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Inclusioni dentarie L'inclusione dentaria una condizione in cui possibile apprezzare l'assenza di uno o pi elementi dentari nella cavit

it orale. E' importante e necessario distinguere tra dente incluso e dente ritenuto: nel primo caso c' una mancata eruzione oltre i tempi fisiologici, ma la radice del dente formata, nel secondo caso abbiamo una mancata eruzione entro i tempi fisiologici e la radice per immatura, per cui c' ancora una residua possibilit di eruzione. L'inclusione pu essere endossea, se l'elemento incluso completamente circondato da osso, o sottomucosa, se invece ricoperto dalla mucosa del cavo orale. el caso di un dente ritenuto, se su!ciente rimuovere l'ostacolo per favorire la sua eruzione si parla di ritenzione ortologica, altrimenti di paraortologica se oltre a rimuovere l'ostacolo necessaria una terapia. " denti c#e pi facilmente vanno incontro ad inclusione sono, in ordine di fre$uenza:


Cause

terzo molare inferiore terzo molare superiore canino superiore incisivo centrale superiore canino inferior primo e secondo premolare superiore.

Le cause di $uesto fenomeno vanno ricercate in problemi sia di ordine locale c#e generale. %&ab.'(. Tabella 1 Cause locali )ermanenza del dente deciduo anc#ilosato 2 +dontomi o denti sovrannumerari 3 ,alposizioni 1 4 &raumi diretti e.o indiretti 5 )roblemi di spazio 6 /indromi malformative genetic#e 7 Evoluzioni filogenetic#e 8 )atologie orali specific#e %cisti( +gnuna di $ueste condizioni, attraverso processi patogenetici diversi, favorisce l'instaurarsi dell'inclusione: Cause generali *lterazioni endocrine %insu!cienza tiroidea, nanismo ipopituitario( ,alattie specific#e %tubercolosi, lue congenita( -ac#itismo e malnutrizione

1. La permanenza di un dente deciduo anc#ilosato una situazione c#e determina


l'inclusione del permanente corrispondente: sono soprattutto i canini superiori decidui e i secondi molaretti c#e vanno maggiormente incontro ad anc#ilosi, interferendo ad esempio con il processo di cavitazione del secondo premolare superiore e determinando conseguenti problemi di allineamento. La presenza di odontomi %neoformazioni benigne delle ossa mascellari di origine odontogena( e di denti soprannumerari rappresenta un ostacolo alla crescita e all'eruzione dentaria. " denti c#e sono pi colpiti sono gli incisivi centrali superiori, i premolari superiori e i terzi molari sia superiori c#e inferiori. La malposizione pu interessare sia il dente deciduo c#e il permanente, il $uale pu trovarsi in una posizione non favorevole per l'eruzione, a causa magari di un percorso lungo e tortuoso c#e lo lascia incluso e ne determina l'eruzione ectopica. " denti pi colpiti sono i canini superiori e i terzi molari inferiori.

2.

3.

4. 0n trauma c#e agisce direttamente sul dente deciduo pu bloccare l'eruzione del
permanente: $uello c#e accade spesso agli incisivi superiori in seguito ad un trauma al dente deciduo corrispondente. el caso di una frattura ossea %trauma indiretto( la formazione di un callo osseo di!cile da riassorbire pu ostacolare l'eruzione del permanente. *d esempio, l'avulsione precoce, prima dei 1 anni, del secondo molaretto inferiore porta alla formazione di un tetto osseo sopra al secondo premolare inferiore c#e ne ostacola la normale eruzione. La carenza di spazio rappresenta una delle principali cause di inclusione e i denti c#e ne sono maggiormente interessati sono i terzi molari inferiori e i canini superiori. L'inclusione del terzo molare pu derivare da una riduzione dello spazio distalmente al secondo molare, mentre $uella del secondo premolare inferiore dovuta alla mesializzazione del primo molare per perdita precoce del secondo molaretto deciduo. )er $uanto riguarda i canini superiori, a seconda delle dimensioni del mascellare, potremo avere un'inclusione vestibolare nel caso di ridotte dimensioni, mentre un'inclusione palatale in caso di dimensioni aumentate. &ra le sindromi malformative genetic#e opportuno ricordare la disostosi cleido2cranica, caratterizzata da assenza unilaterale o bilaterale delle clavicole, anomalie cranic#e, anomalie della pelvi, inclusioni multiple e anomalie delle dita della mano e degli alluci. 3on l'evoluzione filogenetica si assistito ad una progressiva riduzione delle dimensioni delle ossa della faccia, in particolar modo della mandibola e del mascellare superiore con conseguente ipoma4illia e ipomandibolia. 5uesto iposviluppo per #a interessato soltanto le basi ossee e non i denti, c#e avendo mantenuto le loro dimensioni e il loro numero si trovano cos6 in una situazione di carenza di spazio al momento dell'eruzione. L'inclusione dentaria pu dipendere anc#e dalla presenza di patologie orali specific#e come cisti, neoplasie e fattori intrinseci dentali %radici incuneate, anomalie della corona, rotazione primaria del germe(.

5.

6. 7.

8.

Classificazione dei denti inclusi E' possibile classificare i denti inclusi seguendo dei criteri c#e valgono prevalentemente per i terzi molari, dal momento c#e sono $uelli pi interessati, ma c#e possono essere comun$ue applicati anc#e ad altri elementi c#e risultano inclusi. " criteri di classificazione sono i seguenti: ". )osizione verticale del dente rispetto al piano occlusale. La corona pu trovarsi: 1. a livello del piano occlusale 2. tra il piano occlusale e la giunzione amelo2cementizia del secondo molare 3. a livello o sotto la giunzione amelo2cementizia. "". -apporto con la branca montante della mandibola %solo per il terzo molare inferiore(. 1. /olo il 78 distale del dente in rapporto con tale struttura 2. ,et della corona in rapporto con la branca montante 3. &utta la corona coperta dalla branca montante. """. )osizione dell9asse maggiore del terzo molare rispetto all9asse degli altri denti. "l terzo molare pu essere: 1. mesioangolato %:;< dei casi( 2. distoangolato %raro, '=2'>< dei casi( 3. verticale, con l9asse maggiore parallelo all9asse del secondo molare 4. orizzontale, con l9asse maggiore perpendicolare all9asse del secondo molare. "n $uesto caso pu essere in vestiboloversione o in linguoversione. Esistono anc#e terzi molari c#e risultano invertiti di '?=8.

Diagnosi La diagnosi di inclusione viene formulata dopo aver eseguito un9accurata anamnesi, un esame clinico e degli esami radiografici. L9anamnesi va sostanzialmente alla ricerca di eventuali traumi verificatisi a carico della dentatura decidua, mentre l9esame clinico volto alla raccolta di segni e sintomi clinici indicativi dell9inclusione. "mportante la valutazione dei tempi di eruzione, e l9osservazione di segni clinici conclamati come la presenza di una sintomatologia acuta e sub2acuta, caratterizzata da tumefazione e rossore dei tessuti molli, trisma e nevralgie da compressione dei tronc#i nervosi. /egni clinici di presunta inclusione, con un dente silente per tutta la vita, sono invece:

la scomparsa dello spazio in cui dovrebbe erompere il dente incluso la tumefazione dura ed indolente ricoperta da mucosa normale sia nel vestibolo c#e nel
palato l9anomala persistenza del deciduo una malposizione isolata la deviazione della linea mediana la presenza in arcata di denti sovrannumerari.

La diagnosi di certezza per necessita di esami radiografici convenzionali, rappresentati da:

1. Ortopanto ografia !O"T#


)ermette di e@ettuare la diagnosi di@erenziale tra agenesia ed inclusione, di evidenziare la presenza di elementi soprannumerari, di patologie orali, di denti decidui anc#ilosati e malposizioni dentarie. +sservando l9+)& possiamo anc#e ipotizzare il percorso eruttivo dell9elemento interessato. $adiografie endorali iu%ta&gengi'ali Aengono eseguite con la tecnica di 3larB, c#e prevede di e@ettuare 7 radiografie periapicali senza modificare la posizione della pellicola ma spostando la sorgente di raggi. "n tal modo avremo una valutazione della posizione palatale %se nelle 7 riprese il dente si sposta rispetto ai denti adiacenti nella stessa direzione del tubo radiogeno( o vestibolare %se lo spostamento in senso contrario(. $adiografie occlusali Teleradiografia latero&laterale Cornisce informazioni sul percorso di eruzione dei canini superiori, la $uantit di spazio distale ai primi molari superiori, la posizione del terzo molare inferiore incluso rispetto al piano occlusale. T(C standard: &*3 7D o >D T(C non con'enzionali) 3E&3 e *30"&+, *sa e dei odelli, su cui calcolare gli indici dentali come il Eallard FGlie, il Eolton ed e@ettuare l9analisi dello spazio secondo la tecnica di &Heed.

2.

3. 4.

5. 6. 7.

Terapia el trattare le modalit di intervento divideremo i denti inclusi per gruppi, prendendo in esame gli elementi c#e sono pi fre$uentemente interessati. T*$+O ,O-($* I./*$IO$* E9 un dente c#e va molto pi spesso incontro ad inclusione c#e a ritenzione. La diagnosi si avvale dell9+)&, della teleradiografia latero2laterale e della &*3 %7D e >D(, $uest9ultima per valutare i rapporti con il canale mandibolare. Dopo i >; anni in presenza di apici radicolari c#iusi possibile fare diagnosi di certezza di inclusione del dente in $uestione. La terapia prevede l9a'ulsione c0irurgica, il recupero ortodontico oppure nessun tipo di inter'ento. '. Le indicazioni all9estrazione del dente incluso sono: a. la presenza di processi Iogistici ricorrenti, come la pericoronarite, cio una complicanza infettiva per seminclusione o inclusione mucosa

b. la rimozione del dente associata all9eliminazione di cisti follicolari e tumori


odontogeni la necessit di e@ettuare movimenti ortodontici %discrepanze dento2alveolari( necessit protesic#e la comparsa di dolori di origine sconosciuta %algie facciali( per evitare danni a formazioni anatomic#e vicine la presenza di una morfologia alterata di corona o radice la presenza di problemi ortodontici la presenza di gengiva esuberante la mancanza dell9antagonista B. neuropatie

c. d. e. f. g. h. i. j.

La tecnica c#irurgica pu essere:

intraorale, la pi di@usaJ e4traorale, di rara applicazione. La letteratura riporta l9esecuzione di $uesta procedura
solo in alcuni casi di dislocazione occasionale dei premolari inferiori a livello del bordo osseo inferiore della mandibola. Esistono per anc#e delle controindicazioni all9avulsione:

un9elevata probabilit di ledere strutture importanti adiacenti l9et avanzata il possibile recupero ortodontico controindicazioni generali all9intervento c#irurgico danni all9*&, ella pianificazione della terapia c#irurgica necessario eseguire un9attenta valutazione preoperatoria c#e vada ad esaminare:

l1accessibilit2, ovvero l9ampiezza della rima orale, l9apertura della bocca e


la collaborazione del pazienteJ

3attori legati al dente, come la sua posizione rispetto alle ossa e agli altri
denti, la morfologia radicolare e l9eventuale anc#ilosiJ

3attori legati a strutture circostanti, come la morfologia del canale


mandibolare, l9innervazione e la vascolarizzazione generica e lo spessore delle strutture ossee circostanti.

2. Disinclusione del dente incluso e recupero ortodontico. 3. (stenersi dall1inter'enire e monitorare periodicamente con +)&.
T*$+O ,O-($* 45"*$IO$* La diagnosi di inclusione si avvale dell9+)&, della teleradiografia latero2laterale, sulla $uale si va a misurare la distanza tra la verticale pterigoidea %)&A( e la superficie distale del primo molare superiore per avere una stima dello spazio disponibile all9eruzione del terzo molare superiore %valore standard 7 mm K et del paziente(, e della &*3 7D. La terapia prevede o l1a'ulsione c0irurgica oppure nessun tipo di inter'ento. Le pi importanti indicazioni all9a'ulsione c0irurgica sono rappresentate dalla presenza del secondo molare superiore cariato e la mancanza del dente antagonista. Le controindicazioni invece, sono le stesse considerate per il terzo molare inferiore:

l9aumentato risc#io di ledere le strutture circostanti l9et avanzata controindicazioni di natura generale danni all9*&,.

ella valutazione preoperatoria necessario prendere in considerazione gli aspetti gi menzionati prima, considerando c#e in $uesto caso siamo a livello dell9arcata superiore, per cui sar necessario valutare la morfologia della fossa pterigoidea, del seno mascellare, il decorso dell9arteria palatina e la sottigliezza della corticale vestibolare. el caso in cui si decidesse di non inter'enire c0irurgica monitorare periodicamente con +)& l9elemento interessato. /(TTO$I CO,"-IC(.TI ente sar necessario per

"l terzo molare si trova al di sotto della giunzione amelo2cementizia La corona coperta dalla branca montante della mandibola "l dente disto2angolato ,aturazione radicolare completa )resenza di radici divergenti, lung#e e curve )resenza di un legamento parodontale ridotto Collicolo piccolo &essuto osseo anelastico e denso 3ontatto con il secondo molare /carsa o nulla distanza dal nervo mandibolare.

C(.I.I 45"*$IO$I " canini superiori possono rimanere inclusi sia in sede vestibolare c#e palatale. "n condizioni di permuta fisiologica risultano apprezzabili alla palpazione all9et di ?2L anni e se all9et di '> anni non sono ancora erotti necessario eseguire la serie di indagini diagnostic#e presentate in precedenza al fine di valutarne la possibile inclusione. Le cause dell9eventuale inclusione possono essere:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

il mancato riassorbimento del canino deciduo l9anc#ilosi del canino deciduo un9arcata mascellare contratta un9arcata mandibolare ipersviluppata l9assenza dell9incisivo laterale superiore e la mancata guida all9eruzione la presenza di patologie orali %es. denti sovrannumerari( un trauma c#e potrebbe aver provocato un9alterazione e una dislocazione dell9asse lungo del germe dentale.

DI(6.O4I /i avvale dell9esame clinico e radiologico. 5uesto ultimo prevede l9esecuzione di:

1. O"T. /u $uesta radiografia si pu valutare %fig.'(: l9angolo a, dato dall9asse lungo del canino e la linea mediana, c#e ci fornisce indicazioni
sull9inclinazione mesiale del canino rispetto alla linea medianaJ

l9angolo M, formato dall9asse lungo del canino e dell9incisivo lateraleJ la posizione della cuspide del canino rispetto all9area compresa tra la linea mediana e
l9incisivo centrale %area '(, tra l9incisivo centrale e laterale %area >( e rispetto all9area distale al laterale %area 7(. /e la cuspide del canino cade nel settore 7 c9 il L'< di possibilit c#e si verific#i un9eruzione spontanea, se cade nel settore > la percentuale scende al :N<, per ridursi ulteriormente al '>< nel caso in cui cada nel settore 'J la distanza in millimetri tra la cuspide del canino e il piano occlusale

2. T*-*$(DIO6$(/I( -(T*$O&-(T*$(-*. )ermette di valutare: a. l9altezza dell9inclusione b. la posizione in senso antero2posteriore


c. l9angolo tra l9asse lungo del canino superiore e il piano di Crancoforte:

3. 4.

5.

N=8 norma '=82>;8 c9 un9aumentata probabilit di dover ricorrere allo sbrigliamento >;82N;8 necessario ricorrere allo sbrigliamento ON;8 prognosi riservata ed eventuale estrazione. $(DIO6$(/I( *.DO$(-*, eseguita secondo la tecnica di 3larB. $(DIO6$(/I( *.DO$(-* D*- "I(.O OCC-54(-* 45"*$IO$* !"O4#: viene eseguita usando una pellicola di dimensioni maggiori rispetto a $uelle usate per le endorali periapicali %NP; o ;P1( posizionata tra le arcate in occlusione e con il tubo radiogeno a livello della gabella e perpendicolare alla pellicola stessa %fig. >(. T(C

on necessario eseguire la &*3 se l9elemento interessato basso, se l9incisivo laterale superiore in buona posizione e se possibile stabilire con radiografie endorali standard la sua posizione. E9 invece indicata la &*3 se non soddisfatta nessuna delle precedenti condizioni, se ci sono possibili riassorbimenti radicolari e nel caso di inclusione bilaterale.

/igura 1 Ortopanto ografia delle arcate dentarie !O"T#

/igura 2 $adiografia endorale del piano occlusale superiore !"O4#

C(.I.I 45"*$IO$I I.C-54I I. 4*D* 7*4TI8O-($*

/igura 3 T(C) canino superiore di sinistra incluso in sede 'estibolare

Le possibilit di intervento sono le seguenti:

A. la terapia ortodontica B. lasciare in situ l9elemento C. l9avulsione D. il trapianto.


el caso in cui si decida per la terapia ortodontica necessario e@ettuare la preparazione dell9ancoraggio con il bandaggio dell9arcata superiore, lo sbrigliamento del canino, ovvero il recupero ortodontico2c#irurgico, la trazione in arcata e la rifinitura dell9occlusione una volta allineato l9elemento. Esistono per dei problemi, rappresentati dalla $ualit del parodonto, poic#Q prevista un9incisione lungo il margine gengivale, una semilunare e la tunnellizzazione La scelta di lasciare in situ l1ele ento potrebbe creare in futuro dei problemi dal punto di visto protesico, mentre l9a'ulsione permetter di preparare con il trattamento ortodontico lo spazio per l9inserimento di un impianto. La possibilit di e@ettuare un autotrapianto deve essere attentamente valutata considerando i seguenti aspetti:

la possibilit di estrarre l9elemento integro, basandosi anc#e sulla morfologia della


radice,

il grado di maturazione della radice, l9a@ollamento presente in arcata e l9eventuale sostituzione con il primo premolare
superiore l9entit della dislocazione del canino superiore, il livello di collaborazione previsto e di igiene orale.

L9autotrapianto #a una prognosi pari al 7=< dopo L anni, con il risc#io di riassorbimenti interni, esterni e infezione durante l9esposizione.

C(.I.I 45"*$IO$I I.C-54I I. 4*D* "(-(T(-* *nc#e in $uesto caso le possibilit di intervento sono:

1. il trattamento ortodontico, c#e prevede la preparazione dell9ancoraggio, lo 2. 3.


sbrigliamento del canino e la sua trazione e allineamento in arcataJ lasciare in situ l9elemento senza intervenireJ procedere all9avulsione.

on indicato invece l9autotrapianto perc#Q risulta estremamente di!cile estrarre integro l9elemento dentario. /igura 4 T(C) canini superiori inclusi in sede palatale

0n altro elemento c#e risulta spesso in inclusione l9incisivo centrale superiore. Le cause di $uesta mancata eruzione vanno ricercate in un certo a@ollamento dell9arcata superiore e nell9eruzione anticipata dell9incisivo laterale, nell9anc#ilosi del dente deciduo o nella presenza di un soprannumerario o di una patologia orale. La diagnosi si avvale degli esami radiografici convenzionali %+)&, piano occlusale superiore e radiografie endorali iu4ta2gengivali( e le possibilit terapeutic#e sono:

A. l9avulsione del dente deciduo e l9attesa della permuta B. il recupero ortodontico2c#irurgico dell9incisivo centrale superiore, C. la rimozione dell9elemento soprannumerario.
/igura 5 Incisi'o superiore di destra ritenuto

Elementi dentari c#e vanno invece pi raramente incontro ad inclusione sono i canini inferiori e i premolari superiori. )er $uanto riguarda i canini, il loro recupero c#irurgico2ortodontico risulta molto pi di!cile rispetto a $uelli dell9arcata superiore, soprattutto per la diversa $ualit dell9osso mandibolare.

/igura 6 T(C) canino in3eriore di destra incluso

/igura 7 T(C) pri o pre olare superiore di sinistra incluso in sede palatale

L9inclusione dentaria una condizione clinica di fre$uente riscontro in ambito odontostomatologico e come abbiamo visto pu creare complicanze meccanic#e, infettive e nervose, nonc#Q malocclusione e alterazione estetica. 0na diagnosi precoce ed accurata e un approccio multidisciplinare garantiscono comun$ue il ripristino sia estetico c#e funzionale.