CAPITOLO 18 PAG 511 525
I tessuti del dente e il paratodonto
La dentizione umana è difiodonte ed eterodonte: l’uomo sviluppa due dentizioni nel corso della vita –
una decidua o di latte (20 denti) e una permanente (32 denti). I denti, sia decidui che permanenti,
sono di tipi diversi (incisivi, canini, premolari e molari), il che definisce l’eterodonzia. Ogni dente è
infisso in cavità ossee della mascella e della mandibola tramite un’articolazione detta gonfosi, che ne
consente solo lievi movimenti.
Ogni dente è formato da tre tessuti mineralizzati: smalto (origine ectodermica), dentina e cemento
(entrambi di origine mesenchimale), oltre che da un connettivo lasso e riccamente vascolarizzato, la
polpa dentaria, contenuta nella camera pulpare. Strutturalmente, il dente si divide in una corona (la
parte visibile), una radice (infissa nell’alveolo), e un colletto che le separa, punto di giunzione tra
smalto e cemento.
Lo smalto
Lo smalto riveste la corona del dente ed è il tessuto più duro dell’organismo umano, trasparente, e
lascia trasparire il colore sottostante della dentina. È un tessuto acellulare e non rigenerabile, poiché
gli ameloblasti, le cellule che lo producono, muoiono dopo aver completato la formazione della
corona.
Durante lo sviluppo embrionale, lo smalto si forma a partire dall’organo dello smalto, derivato da un
ispessimento epiteliale chiamato lamina dentale, che dà origine a 20 gemme dentarie nei denti
decidui. Le fasi dello sviluppo vanno da quella a gemma, a coppa, fino a campana, e coinvolgono
interazioni complesse tra epitelio e mesenchima.
All’interno dell’organo dello smalto troviamo:
• Epitelio interno: origina gli ameloblasti.
• Reticolo stellato: svolge funzione di supporto e nutrizione.
• Epitelio esterno: da cui derivano i pre-ameloblasti, che si trasformano in ameloblasti
quando iniziano a ricevere segnali dagli odontoblasti sottostanti, i quali cominciano la secrezione
della dentina.
Gli ameloblasti formano lo smalto attraverso due fasi:
1. Secrezione: produzione di amelogenina, che guida la formazione dei primi cristalli di
idrossiapatite.
2. Maturazione: completamento della mineralizzazione con sostituzione progressiva della
amelogenina da parte di enamelina e tuftelina, fondamentali per la crescita strutturata e compatta
dello smalto.
Lo smalto maturo è composto per il 95% da cristalli di idrossiapatite, il 4% da acqua (legata
soprattutto ai cristalli) e solo l’1% da sostanza organica, costituita da proteine strutturali come
l’amelogenina.
Struttura dello smalto
L’unità strutturale fondamentale dello smalto è il prisma dello smalto, visibile in sezione trasversale
con forma a “buco di serratura”, composto da una testa (dove i cristalli sono paralleli all’asse del
prisma) e da una coda (con cristalli disposti obliquamente “a lisca di pesce”). Questi prismi, insieme
ai loro spazi interpismatici (guaine), formano la texture dello smalto.
All’interno dello smalto si osservano:
• Strie di Retzius: linee incrementali che indicano pause nella deposizione dello smalto.
• Linea neonatale: una stria più evidente che segna il passaggio tra smalto prenatale e
postnatale.
• Smalto aprismatico: porzioni prive di prismi, più compatte, osservabili nei denti decidui o
nelle aree usurate di denti anziani.
Giunzioni dello smalto con altri tessuti dentari
1. Giunzione amelo-dentinale: confine tra dentina e smalto, dove i due tessuti si interdigitano
saldamente.
2. Giunzione amelo-cementizia: zona di contatto tra smalto e cemento al colletto del dente. In
circa il 30% dei casi, smalto e cemento sono solo accostati; nel 60%, il cemento sovrappone lo
smalto; nel restante 10%, i due tessuti non si toccano, lasciando scoperta la dentina – condizione
che può predisporre a patologie dentarie.
La dentina
La dentina è un tessuto duro e specializzato, strettamente imparentato con l’osso, ma distinto da
esso per origine, struttura e composizione. Rappresenta la componente principale del dente e
costituisce sia la corona, dove è rivestita dallo smalto, sia la radice, dove è ricoperta dal cemento. È
attraversata da una fitta rete di tubuli dentinali che la percorrono dalla polpa fino alla giunzione con lo
smalto (giunzione amelodentinale), e che ospitano i prolungamenti degli odontoblasti.
Queste cellule, gli odontoblasti, si trovano lungo il margine della camera pulpare, sono di forma
batiprismatica e possiedono lunghi prolungamenti apicali che penetrano nei tubuli dentinali. A
differenza degli ameloblasti (che muoiono al termine dell’amelognesi), gli odontoblasti persistono per
tutta la vita e continuano a produrre dentina, adattandosi alle condizioni fisiologiche e patologiche del
dente.
Predentina e dentina matura
La formazione della dentina inizia con la secrezione della predentina, una sostanza organica non
mineralizzata composta da una componente amorfa (ricca di proteine come DPP, DSP, osteonectina,
osteopontina, proteoglicani e glicosaminoglicani) e una fibrosa (principalmente fibre collagene di tipo
I). In seguito, la predentina subisce un processo di mineralizzazione grazie alla formazione di
calcosferiti (nuclei di cristallizzazione), che avviene in analogia alla mineralizzazione ossea.
La dentina matura è quindi un tessuto minerale costituito per l’80% da componente inorganica
(soprattutto cristalli di idrossiapatite) e per il restante 20% da matrice organica.
Strutture della dentina
Oltre ai tubuli dentinali, che hanno un decorso sinuoso a “S” e contengono fluido dentinale e fibre
nervose amieliniche, la dentina mostra caratteristiche strutturali tipiche:
• Linee di von Ebner: rappresentano linee di accrescimento dovute alla deposizione ritmica
della dentina, con alternanza di strati più e meno calcificati.
• Linee di Owen: indicano disturbi della dentinogenesi e appaiono come strie più scure,
legate a eventi metabolici.
• Linee indotte: derivano da interferenze esterne come l’assunzione di farmaci (es.
tetracicline) durante lo sviluppo del dente.
Tipi di dentina
La dentina può essere classificata in base alla sede, struttura e età:
• Dentina peritubulare: altamente mineralizzata, delimita i tubuli dentinali e può provocarne
l’ostruzione col tempo.
• Dentina intertubulare: tra i tubuli, meno mineralizzata.
• Dentina mantellare: prima dentina formata, con fibre collagene intrecciate.
• Dentina circumpulpare: più interna, si forma successivamente alla mantellare.
• Dentina globulare e interglobulare: caratterizzate da difetti nella mineralizzazione.
Dal punto di vista cronologico:
• Dentina primaria: formata prima dell’eruzione del dente.
• Dentina secondaria: formata dopo l’eruzione.
• Dentina terziaria: prodotta in risposta a stimoli patologici (come carie), ma di qualità
inferiore, più simile all’osso che alla dentina vera.
Il cemento
Il cemento è un altro tessuto mineralizzato che ricopre la radice del dente. Anch’esso deriva dal
mesenchima e, analogamente all’osso, contiene cellule (cementoblasti, cementociti, cementoclasti),
ma non è vascolarizzato, non si rimodella e non si ripara spontaneamente.
Il cemento può essere:
• Acellulare: situato nella parte coronale della radice.
• Cellulare: localizzato più in profondità e contenente cementociti inglobati nella matrice.
La sua componente organica è costituita da proteoglicani, glicoproteine e fibre collagene (entrambe
intrinseche ed estrinseche). Le fibre estrinseche, provenienti dal legamento parodontale, sono le fibre
di Sharpey, che ancorano saldamente il dente all’osso alveolare.
La polpa dentaria
La polpa dentaria è un tessuto connettivo lasso e mucoso, derivato dal mesenchima della papilla
dentale. Si trova nella cavità pulpare, al centro del dente, ed è avvolta dalla dentina. La polpa è ricca
di sostanza fondamentale (contenente acido ialuronico, glicoproteine e proteoglicani), fibre delicate,
vasi sanguigni, nervi e cellule staminali multipotenti.
Zone della polpa dentaria (dalla periferia al centro):
1. Strato degli odontoblasti
2. Zona di Weil: priva di cellule, contiene fibre nervose e capillari.
3. Zona ricca di cellule
4. Polpa centrale: connettivo mucoso, contiene vasi e nervi.
Cellule staminali pulpari
Le cellule staminali della polpa sono multipotenti e possono differenziare in numerosi citotipi:
odontoblasti, osteoblasti, condrociti, neuroni, melanociti, miociti, cellule endoteliali, ecc. Le principali
linee di cellule staminali isolate sono:
• DPSCs (da polpa adulta)
• SHEDs (da denti decidui)
• SCAP (dalla papilla apicale)
• DFCs (dal follicolo dentario)
Oltre al loro potenziale differenziativo, queste cellule hanno proprietà immunosoppressive e
rigenerative, con possibili applicazioni cliniche, ad esempio nella rigenerazione dell’osso
mandibolare.
Il parodonto
Il parodonto (o periodonto) è l’insieme dei tessuti di sostegno e ancoraggio del dente:
• Gengiva
• Cemento
• Osso alveolare
• Legamento parodontale (o alveolo-dentale)
Il legamento parodontale, derivato dall’ectomesenchima del sacco dentario, è un tessuto connettivo
specializzato, ricco di fibre collagene (tra cui le fibre di Sharpey) e fibre elastiche. Questo legamento
svolge un ruolo essenziale nell’assorbire i traumi masticatori e nel mantenere il dente saldamente
inserito nell’alveolo. È anche sede di cellule staminali multipotenti, con grande interesse per
l’ingegneria tissutale.
Le correlazioni cliniche relative alla struttura dei denti offrono una panoramica interessante su diverse
patologie ereditarie e acquisite che possono colpire lo smalto, la dentina, il cemento e persino il
parodonto e la polpa dentaria.
Una delle più importanti malattie dello smalto è l’amelogenesis imperfecta, un gruppo di patologie
genetiche che compromettono la formazione e maturazione dello smalto dentario. Questa condizione
è dovuta a mutazioni nei geni che codificano per alcune proteine fondamentali dello smalto, come
amelogenina, enamelina, tuftelina e ameloblastina. A seconda del gene mutato (AMELX, ENAM,
MMP20, KLK-4), l’ereditarietà può essere autosomica dominante, recessiva o X-linked. Clinicamente
i denti appaiono scoloriti (dal giallo al grigio-marrone), sono ipersensibili e più suscettibili alla carie. Le
due forme principali sono l’ipoplasica (con smalto sottile) e l’ipocalcificata (con smalto normale come
quantità ma fragile e facilmente logorabile). Il trattamento è spesso protesico, con corone protettive.
Anche la dentinogenesi imperfecta è una patologia ereditaria, autosomica dominante, che
compromette la struttura della dentina, spesso associata all’osteogenesi imperfecta. I denti hanno un
aspetto traslucente e colori anomali, come grigio-blu o giallo-marrone. Si riscontrano anche forme di
displasia della dentina, che può essere di tipo I (con radici molto corte e obliterazione della polpa) o
di tipo II (con polpa a forma di “thistle tube”). Simili alterazioni possono essere anche secondarie a
condizioni sistemiche come l’ipofosfatemia dentinale.
Lo smalto può presentare anomalie strutturali come ciuffi e lamelle, zone di minore calcificazione che
possono attraversare parzialmente o interamente lo spessore dello smalto. Un’anomalia curiosa è la
perla dello smalto, una piccola formazione ectopica che si localizza lungo la giunzione amelo-
dentinale o nel connettivo e può essere rimossa per via meccanica.
Per quanto riguarda il cemento, si possono avere casi di ipercementosi, una crescita eccessiva del
cemento radicolare che può essere idiopatica o associata a patologie sistemiche (come acromegalia
o morbo di Paget) o locali (traumi, denti inclusi, ecc.). Esistono anche forme in cui il cemento è
ipomineralizzato.
Il parodonto, invece, è soggetto a vari processi degenerativi e infiammatori legati soprattutto alla
scarsa igiene orale. La formazione di placca e tartaro è una delle principali cause della malattia
parodontale, che comporta retrazione gengivale, esposizione delle radici e progressiva perdita
dentaria. Tuttavia, una certa predisposizione genetica sembra influenzare la gravità del decorso. Tra
le patologie parodontali va ricordata anche l’anchilosi dentale, che si verifica quando il legamento
parodontale scompare e il dente si salda direttamente all’osso, impedendo la normale eruzione del
dente permanente sottostante. È più comune nei denti decidui e spesso richiede l’estrazione del
dente interessato.
Dal punto di vista terapeutico e rigenerativo, l’ingegneria tissutale dentale ha fatto passi avanti,
soprattutto nei modelli animali. Nei roditori, dove la rigenerazione dei denti è un processo fisiologico
continuo, si è riusciti a creare germi dentari artificiali capaci di generare denti completi e funzionanti.
Tuttavia, questi risultati sono ancora lontani dall’essere applicabili all’uomo, anche per le implicazioni
etiche legate all’uso di cellule embrionali.
Infine, la polpa dentaria può rispondere a stimoli lesivi come la carie formando dentina terziaria, una
sorta di tessuto di riparazione fibroso. Quando però l’aggressione è troppo intensa o prolungata, si
può sviluppare una pulpite, ovvero un’infiammazione della polpa spesso accompagnata da dolore
acuto, che può evolvere in necrosi. Le pulpiti possono essere causate da carie, traumi acuti o cronici
(come il bruxismo), e nei casi più gravi richiedono terapia endodontica (devitalizzazione) o estrazione.
