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Alitosi: eziopatogenesi, diagnosi e trattamento (Prof.

Silvio Abati)
Introduzione
Con i termini alitosi o foetor ex ore o bromopnea o, pi comunemente, alito cattivo si indica generalmente lodore sgradevole o spiacevole dellaria emessa dal cavo orale (1). Lalitosi una condizione che pu interessare gli individui di ogni sesso ed et: femmine e maschi, bambini, adulti e anziani. Essa pu manifestarsi transitoriamente come caratteristica parafisiologica correlata a taluni momenti o situazioni della vita quotidiana oppure essere persistente e/o patologica, provocata da affezioni orali o sistemiche. Lalitosi un problema umano di cui si ha nozione fino dai tempi pi antichi: possibile trovare scritti sulle cause e sui rimedi al cattivo odore orale risalenti ai tempi dei Greci e dei Romani ed esistono riferimenti storicoreligiosi, morali e terapeutici allalito cattivo, nellAntico Testamento e in altri testi sacri ebraici, islamici e orientali (2). La prima monografia dellera moderna sul tema stata pubblicata da Howe nel 1898 con lintento di riportare i contributi pi aggiornati di diversi esperti dellepoca (8). La ricerca scientifica sperimentale sullalitosi inizia con alcuni contributi intorno al 1930 (4, 5), per trovare principalmente dagli anni settanta in poi definitiva organizzazione con approfondimento dei differenti aspetti eziopatologici, clinici e terapeutici del problema, con il lavoro dei gruppi coordinati da Joe Tonzetich alla University of British Columbia di Vancouver (Canada) (6) e da Mel Rosenberg alla University of Tel Aviv (Israele) (7). Diversi aspetti scientifici relativi allalitosi sono ancora poco conosciuti, ma lattuale rilevanza sociale ed economica del problema sicuramente notevole. Ci non solo per quanto concerne la richiesta di esami e cure mediche e odontoiatriche finalizzate alla diagnosi e al trattamento dellalitosi, ma anche per quanto riguarda lenorme consumo di prodotti generici o specifici, quali collutori, dentifrici, spazzolini, gomme da masticare e caramelle, con lobiettivo di correggere il cattivo odore dellalito. Lodore sgradevole proveniente dalla bocca ha inoltre importanti implicazioni psicologiche personali e collettive: per molti individui causa di notevole preoccupazione nei momenti della vita di relazione in cui si intrattengono rapporti sociali o affettivi (8). Lalitosi infatti notoriamente un disturbo molto fastidioso, non solo per coloro che percepiscono quella dei propri simili ma soprattutto per coloro che vengono informati, sempre dai propri simili, di soffrirne. In relazione ai progressi delle conoscenze scientifiche e allaumentata considerazione individuale per la cura della propria immagine, si osservato negli ultimi anni laumento dellinteresse degli odontoiatri e dei pazienti riguardo a questo problema. In particolare nei paesi anglosassoni si sono diffusi centri specializzati nella diagnosi e trattamento dellalitosi e nel world wide web attualmente presente una grande quantit di siti informativi e pubblicitari sullalitosi e sulle tecniche e prodotti per trattaria. Questa monografia ha come obiettivo la trattazione delle cause prevalenti dellalitosi e limpostazione di un corretto iter diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti che si rivolgono allattenzione dellodontoiatra.

Epidemiologia
Non sono ad oggi disponibili dati definitivi di prevalenza dellalitosi, soprattutto in relazione alla difficolt della valutazione obiettiva della presenza del disturbo. Se lesperienza quotidiana personale tuttavia consentisse di esprimere un giudizio, potremmo affermare che lalito cattivo, come manifestazione transitoria o permanente, una condizione molto, molto frequente tra gli umani e anche in alcune specie animali domestiche. Alcuni studi tuttavia hanno valutato la prevalenza di alito cattivo in gruppi pi o meno rappresentativi della popolazione generale: una ricerca realizzata in Giappone ha evidenziato che fino al 23% della popolazione esaminata presentava odore sgradevole dellalito che superava la soglia socialmente accettabile (9). In uno studio del 1049 stato osservato che il 50% circa dei soggetti era affetto da alitosi al risveglio mattutino (10). Negli Stati Uniti il 24% dei soggetti al di sopra dei 60 anni di et dichiar di avere subito osservazioni spiacevoli sul proprio alito (11). Un rilevamento professionale effettuato nel 1995 tra gli odontoiatri americani ha evidenziato che il 50% di essi riceve richieste riguardanti lalitosi da 67 pazienti per settimana (12).

Segno, sintomo o malattia?


Le origini del cattivo odore dellalito possono essere molteplici e correlabili a diverse condizioni fisiologiche e patologiche, orali e non orali. Il cavo orale una entit anatomofunzionale con diverse funzioni e caratteristiche ecologiche, fisiopatologiche e cliniche, e prende parte strutturale e funzionale agli apparati respiratorio e digerente, di cui costituisce il tratto iniziale. Laria emessa dal cavo orale quindi costituita dallatmosfera propria degli spazi orale, oro e nasofaringeo, tracheale e polmonare, talvolta con contributo del contenuto aereo esofageo e gastrico in caso di beanza o incontinenza dello sfintere cardiale. Teoricamente quindi, le possibili cause di alitosi sono tutte le condizioni e malattie orali, otorinolaringoiatriche, polmonari, gastroesofagee o sistemiche in cui vengono prodotti localmente o sistemicamente e immessi nellaria espirata composti volatili con odore percepibile pi o meno sgradevole (Tab. 1) (1, 7, 18). Sar quindi opportuno considerare lalitosi: una entit parafisiologica o patologica a s stante quando provocata da eventi fisiologici o patologici locali di origine strettamente orale, che conferiscono cattivo odore allaria espirata in transito dalla bocca, oppure un sintomo o segno espressione di eventi o patologie extraorali o sistemici quando le sostanze con odore sgradevole non vengono prodotte a livello orale.

Cause di alitosi
Cause orali Patina batterica linguale Igiene orale scadente Gengivite, parodontiti A.n.u.g. Cavit carnose non trattate Protesi totali Xerostomia Infezioni orali Stomatiti ulcerative Cancro orale Cause non orali Cibi alitogeni: aglio, cipolla Fumo di tabacco Bevande alcoliche Farmaci Malattie o.r.l. Malattie gastroenteriche Epatopatie Nefropatie con uremia Trimetilaminuria Alitofobia

Come ovvio quantitativamente differente il contributo delle diverse possibili sedi di produzione di composti maleodoranti e delle diverse condizioni patologiche alla genesi dellalitosi comunemente evidenziabile nella popolazione. Contrariamente a quanto si ritiene in genere, la ricerca scientifica dei recenti decenni ha dimostrato che le cause dellalitosi sono prevalentemente orali: il disturbo infatti provocato nella maggior parte dei casi dalla presenza nellaria espirata di composti volatili con cattivo odore, principalmente composti volatili solforati (VSC), prodotti nel cavo orale da microrganismi in grado di metabolizzare residui alimentari e cellulari (6, 14, 15). Il contributo epidemiologico delle malattie e condizioni patologiche sistemiche o comunque non orali estremamente basso e non considerabile in caso di alitosi senza altri sintomi o segni specifici extraorali o sistemici. Una esaustiva revisione di Delanghe e coli. sullattivit svolta presso un centro multidisciplinare universitario per il trattamento dellalitosi ha evidenziato che in 406 pazienti trattati lalitosi era nell87% dei casi di origine strettamente orale. Tra le cause non orali documentate nello studio vi erano al primo posto le affezioni di origine otorinolaringoiatrica (8%) e nell1% solamente i disturbi gastroenterici (16).

Alitosi da alimenti, abitudini voluttuarie e farmaci


Alcune abitudini voluttuarie e lassunzione di alcuni cibi, bevande e farmaci possono conferire particolari odori allaria espirata, in modo transitorio o continuo. universalmente noto che il consumo di alcuni alimenti come aglio, cipolle, porri e di alcune spezie pu causare la presenza di odori sgradevoli dellalito per periodi fino a 72 ore dopo lassunzione. Questo fenomeno in gran parte dovuto alla volatilizzazione nellaria alveolare, attraverso il circolo polmonare, di metaboliti maleodoranti circolanti nel torrente ematico in seguito allassorbimento e metabolismo di tali cibi; lescrezione di tali composti pu verificarsi anche attraverso la saliva (1, 17). Lassunzione di alcol etilico, sia contenuto in bevande per uso voluttuario sia in alcune preparazioni farmacologiche, una comune causa di alitosi tipicamente riconoscibile. Anche labitudine al fumo di tabacco, sia esso di sigaretta, di pipa o di sigaro, conferisce allalito dei soggetti che ne fanno uso un odore caratteristico e persistente, parzialmente dovuto a composti volatili solforati; anche il fumo passivo in grado di alterare lalito di soggetti non fumatori (1, 10). Alcuni farmaci possono provocare, come effetto secondario indesiderato, situazioni transitorie di alitosi dovute a cataboliti terminali rilasciati nella circolazione sistemica ed eliminati attraverso diverse vie, tra cui quella polmonare. I farmaci di cui noto leffetto alitogeno sono il dimetilsulfossido, che pu conferire allalito un odore simile a quello dellaglio, il disulfiram, i nitrati come lisosorbide dinitrato e alcuni farmaci citostatici (18, 18). La riduzione del flusso salivare provocata da alcune terapie farmacologiche (farmaci psicoattivi, antiipertensivi) influisce negativamente sullalitosi diminuendo le capacit autodetersive orali e favorendo la proliferazione dei biofilm orali.

Alitosi da cause orali


Eziopatogenesi dellalitosi e alitosi fisiologica Come gi affermato, le cause pi frequenti di alitosi risiedono in condizioni ed eventi fisiologici, parafisiologici o patologici con sede orale (15, 16). Lalitosi da cause orali caratterizzata dalla presenza nellalito di composti prodotti a livello della superficie delle strutture orali e nella saliva, che per le condizioni fisicochimiche locali volatilizzano nellatmosfera orale e vengono raccolti e

trasportati allesterno della bocca durante gli atti espiratori e la fonazione. Essi comprendono i composti solforati volatili (VSC = volatile sulphur compounds), in particolare il solfuro di idrogeno o idrogeno solforato (H,S), il metilmercaptano o metantiolo (CH,SH), gli acidi grassi a catena alifatica corta come lacido butirrico, lacido valerico, lacido isovalerico e lacido propionico ed anche composti diaminici, poliaminici e indolici come lo scatolo, la metilamina, la putrescina e la cadaverina (6, 14). I composti non solforati hanno verosimilmente un ruolo secondario nella genesi dellalitosi, comportandosi come agenti modificatorimodulatori. I composti volatili solforati vengono prodotti nel cavo orale ad opera dellazione metabolica dei microrganismi che provocano la putrefazione delle sostanze organiche, principalmente proteiche, contenute nella saliva, nei residui alimentari, nelle cellule di sfaldamento della mucosa orale, nel fluido crevicolare, nel sangue libero eventualmente presente in caso di gengivite, parodontite o soluzioni di continuo delle mucose (14). I livelli di tali composti presenti nellatmosfera orale sono correlati con lintensit dellalitosi valutabile organoletticamente, ossia quantificabile direttamente fiutando laria emessa dal cavo orale del paziente (14, 19). I composti volatili dello zolfo erano stati gi individuati come causa di cattivo odore dellalito in sperimentazioni eseguite in vitro su campioni di saliva incubata a temperatura fisiologica (87 C), nei quali si osservava lattivit metabolica putrefattiva su substrati proteici di diversa origine, attribuibile ad alcune specie batteriche normalmente presenti come comuni commensali del cavo orale (6). Negli anni settanta il gruppo di Tonzetich ottenne valutazioni qualitative e quantitative mediante lutilizzo della gascromatografia con spettrometria a fiamma su campioni di aria espirata dai soggetti in esame e su campioni della loro saliva opportunamente incubati; dai dati ricavati emerso che lodore generato dallattivit proteolitica batterica era dovuto in massima parte alla produzione di composti solforati che, in quanto volatili, abbandonano il substrato acquoso e si accumulano nellaria dello spazio aereo orale. Il 90% circa di essi era costituito da metilmercaptano e solfuro di idrogeno (6). Con studi biochimici e microbiologici stato confermato che i microrganismi orali in grado di produrre composti volatili solforati sono soprattutto le specie batteriche gram negative facoltative o anaerobe obbligate (20). Esistono diverse vie metaboliche batteriche in grado di dare origine ai composti volatili solforati a livello orale: sono principalmente le reazioni riduttive dei solfati e il catabolismo degli aminoacidi contenenti zolfo metionina, cisteina e cistina, che derivano dallattivit proteolitica della flora orale (21); dalla degradazione di questi aminoacidi risulta la produzione di solfuro di idrogeno e metilmercaptano (Fig. 1). Le diverse specie di Peptostreptococcus, Euba,cterium, Selenomonas, Centipeda, Bacteroides e Fusobacterium sono risultate particolarmente attive nella capacit di produrre solfuro di idrogeno dalla Lcisteina, mentre alcune specie di Fusobacterium, Bccteroides, Porpkyromonas e Eubacterium sono in grado di produrre metilmercaptano dalla Lmetionina (22). Le caratteristiche fisicochimiche, biochimiche ed ecologiche locali influiscono sulla qualit, la quantit e la volatilizzazione dei composti alitogeni prodotti dal metabolismo putrefattivo che avviene nei biofilm orali, rendendo ragione delle variazioni osservabili nella qualit e nellentit dellalitosi nei diversi soggetti e nelle diverse situazioni fisiologiche e patologiche individuali. In particolare stato dimostrato che la produzione e la volatilizzazione dei composti solforati diminuiscono in caso di variazione in senso acido del pH orale, di aumento del tenore di ossigeno locale e in presenza di glucidi fermentabili (6, 14, 21). Tra le diverse nicchie ecologiche abitate dai biofilm orali, i siti di colonizzazione batterica che maggiormente contribuiscono alla produzione dei composti volatili alitogeni sono principalmente la superficie dorsale della lingua e, in minor misura, i solchi gengivali.

La superficie dorsale della lingua rivestita dalla cosiddetta mucosa specializzata, differenziata nelle estroflessioni epitelioconnettivali costituenti le papille gustative filiformi e fungiformi, le quali hanno la funzione principale di aumentare enormemente la superficie disponibile per favorire la sensibilit gustativa e propriocettiva di ausilio alle attivit fisiologiche alimentari. La presenza di queste irregolarit superficiali rende il dorso della lingua un habitat ideale per una ricca e complessa flora batterica, che, insieme alle cellule superficiali in sfaldamento e ai detriti alimentari, forma una patina il cui spessore risulta variabile nelle diverse aree del dorso della lingua e in relazione ai periodi della giornata, alle maggiori o minori attivit funzionali, al livello di igiene orale individuale (Fig. 2). Secondo diversi autori, la superficie dorsale della lingua, in particolare il suo terzo posteriore, la sede principale dei processi orali di putrefazione batterica, sia negli individui con buona salute orale sia in quelli affetti da gengiviti e parodontiti (6, 15, 18, 23, 24). I risultati preliminari di uno studio in corso presso la nostra Clinica hanno evidenziato con la microscopia elettronica a scansione gli aspetti morfologici dei biofilm che rivestono la mucosa della lingua, che nei pazienti affetti da alitosi risultano anche morfologicamente simili a quelli delle superfici radicolari dentali in corso di parodontite attiva (Fig. 8) (25). Un fattore importante che contribuisce al mantenimento della salute dei tessuti e garantisce le attivit fisiologiche dellambiente orale la saliva, prodotta dalle ghiandole salivari maggiori e minori. La saliva ha differenti ruoli nei meccanismi di sviluppo dellalitosi: essa apporta ossigeno ai biofilm orali inibendo la crescita dei microrganismi anaerobi, i maggiori responsabili della produzione dei composti volatili solforati; ne contempo la saliva trasporta allinterno dei biofilm i substrati ossidabili che sono causa del maggiore consumo di ossigeno e della sua conseguente deplezione, con facilitazione delle attivit metaboliche batteriche alitogene. Quando il flusso salivare abbondante lapporto di ossigeno ai tessuti orali maggiore e viene facilitato lallontanamento meccanico dei residui alimentari e dei detriti cellulari; quando invece la quantit di saliva risulta essere relativamente scarsa, prevalgono le condizioni favorenti lo sviluppo del cattivo odore (21). Le considerazioni eziopatogenetiche espresse spiegano i livelli variabili di alitosi di origine orale, considerabile fisiologica o parafisiologicc, che si possono manifestare anche nei soggetti in buone condizioni di salute orale, in particolare al risveglio mattutino, dopo periodi di fonazione prolungata, al termine dei periodi di digiuno tra un pasto e il successivo (Fig. 4) (6, 26). Al risveglio mattutino infatti la concentrazione orale di volatili solforati risulta maggiore a causa della diminuzione dei movimenti attivi orali e del flusso salivare durante il sonno, con conseguente compromissione dellequilibrio biochimico, dellattivit autodetersiva orale e dellattivit putrefattiva batterica. Fattori aggravanti queste condizioni sono la respirazione orale o prevalentemente orale notturna e la riduzione dellumidit atmosferica negli ambienti domestici, ad esempio nei mesi invernali quando sono attivi gli impianti di riscaldamento. Dopo i pasti, in particolare se non vengono applicate opportunamente le manovre igieniche orali, aumenta il metabolismo batterico dei nutrienti proteici contenenti aminoacidi solforati: nel periodo di digiuno successivo, a distanza di tempo variabile dallultimo pasto, quindi accentuata la volatilizzazione dei composti alitogeni. Le abitudini alimentari influiscono sullo sviluppo dellalitosi del digiuno postprandiale: oltre agli alimenti che provocano alitosi con meccanismi nonorali (aglio, cipolle e simili), pu essere causa di alitosi lelevata assunzione di cibi proteici contenenti aminoacidi solforati, come carni e prodotti caseari, che forniscono in misura maggiore le fonti ed i substrati principali per il metabolismo batterico putrefattivo. La frequenza dei pasti importante perch i movimenti masticatori e la frizione del bolo alimentare consentono lallontanamento autodetersivo di substrati e cellule batteriche. Inoltre, prima e durante il pasto viene stimolato laumento del flusso salivare.

Limmissione di carboidrati fermentabili nel cavo orale induce invece il viraggio del pH verso valori pi bassi, mediante produzione di acidi organici da parte dei batteri aerobici che colonizzano le superfici dentali. Questa condizione di relativa acidit risulta essere inibitoria nei confronti della sintesi di VSC (21), pur ovviamente favorendo lo sviluppo della carie dentale. Alitosi e condizioni patologiche orali Tutte le condizioni orali in cui aumentano lentit della colonizzazione batterica e/o la quantit di materiali proteici come residui alimentari, essudato, pus, tessuti necrotici, sono una comune causa di alitosi accentuata (1, 6, 15). I soggetti in condizioni di scarsa igiene orale (Fig. 5), i pazienti con ampie lesioni cariose aperte non trattate, i pazienti affetti da gengivite, da gengivite acuta ulcerativanecrotizzante (ANUG), da parodontiti, da infezioni odontogene e non odontogene dei tessuti molli, acute e croniche, da stomatiti acute o croniche ulcerative non trattate come le malattie bollose, leritema multiforme orale, le gengivastomatiti erpetiche, le candidasi acute presentano solitamente alitosi persistente di variabile intensit. Nei pazienti portatori di neoplasie maligne vegetanti e/o ulcerate lalitosi principalmente dovuta al ristagno di residui alimentari e alla presenza di tessuto necrotico, con conseguente accentuazione della putrefazione proteica batterica. I pazienti nel periodo postoperatorio conseguente a interventi chirurgici endorali possono presentare accentuata alitosi se non vengono messe in atto misure per la detersione delle ferite e per il controllo della loro superinfezione da parte dei microrganismi dei biofilm orali. Le irregolarit strutturali della superficie dorsale della lingua, quali le fissurazioni pi o meno profonde e pi o meno numerose, esemplificate nella figura 6, costituiscono un fattore favorente il ristagno di residui proteici e microrganismi con produzione di composti alitogeni (28). Similarmente, tutte le situazioni iatrogene che favoriscono lintasamento e la ritenzione di placca batterica, di detriti organici e alimentari e che rendono inefficaci le manovre di igiene orale personale sono favorenti linsorgenza di alitosi pi o meno accentuata: ad esempio la presenza di restauri incongrui senza rispetto del punto di contatto o del profilo anatomico degli elementi dentali (Fig. 7) e le superfici dei materiali da restauro non adeguatamente levigate. Un discorso a parte merita la considerazione del ruolo delle protesi parziali o totali rimovibili; in uno studio condotto da Goldberg e coli. su un campione di soggetti portatori di protesi totale rimovibile si individu la presenza di microrganismi appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae nellecosistema orale; queste forme microbiche non fanno parte della comune flora del cavo orale ma presentano una grande affinit di legame con il materiale acrilico dei manufatti protesici. Questi batteri sono in grado di provocare la produzione di composti maleodoranti nella coltivazione in vitro, da qui lipotesi che essi potessero essere corresponsabili della genesi dellalitosi da protesi (2g(. Alitosi, gengivite e parodontiti Il riscontro di microrganismi gram negativi e anaerobi nei biofilm linguali di soggetti affetti da alitosi, ad esempio Treponema Denticola, Porpkiromoncs Gin,giva,lis e Bacteroides Forsytkus, noti parodontopatogeni, e la dimostrazione della loro attivit come produttori di VSC rende ragione del fatto che lalitosi sia uno dei sintomi principali associati alle gengiviti e alle parodontiti: le medesime specie batteriche colonizzano infatti i solchi gengivali patologici (Fig. 8). Yaegaki e coli. hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra le condizioni patologiche parodontali e il sintomo alitosi: in soggetti affetti da parodontite sono stati riscontrati strumentalmente nellatmosfera orale livelli di composti volatili sulforati otto volte superiori a quelli del gruppo di controllo con condizioni di buona salute dei tessuti parodontali; la produzione di VSC tendeva ad aumentare secondo un rapporto di proporzionalit diretta con la misura della profondit delle tasche parodontali presenti; il medesimo studio inoltre stabil che oltre il 60% dei VSC aveva origine dalla superficie dorsale della lingua e che la quantit di placca linguale era circa quattro volte maggiore di quella presente nei soggetti del gruppo di controllo (24).

Lanalisi dei composti volatili solforati orali nei soggetti con patologia parodontale evidenzia una frazione maggiore costituita da metilmercaptano derivante dalla metionina presente nel fluido crevicolare, la cui essudazione aumentata in caso di malattia attiva (14, 24). Anche il sanguinamento gengivale contribuisce a fornire in questi pazienti ulteriori fonti di substrati proteici per i microrganismi produttori di VSC (20). Secondo alcuni recenti studi, i composti volatili solforati avrebbero un ruolo patogeno favorente linsorgenza di patologia parodontale. stato infatti evidenziato che elevati livelli orali di H,S e CH,SH aumentano la permeabilit della mucosa, stimolano la produzione di citochine proinfiammatorie e modulano le funzioni dei fibroblasti parodontali (Fig. 9) (28)

Alitosi da cause extraorali e sistemiche


Tra le cause non orali di alitosi devono essere riportate alcune serie patologie che in fase di scompenso sono associate a disturbi metabolici sistemici: esse possono conferire caratteristici odori allalito dei pazienti affetti. Le principali di esse sono il diabete mellito, linsufficienza renale cronica e le epatopatie gravi (18). Il diabete mellito pu essere caratterizzato da un tipico odore chetonico dellalito (respiro chetonico) dovuto al passaggio nellaria alveolare polmonare di acetone ed altri corpi chetonici prodotti in eccesso in conseguenza del metabolismo glucidico anomalo (20). Nellinsufficienza renale cronica con uremia lalito del paziente pu avere un caratteristico odore di pesce avariato (alito uremico) causato dallemissione di composti chimici quali la dimetilamina [(CH,) 2NH] e la trimetilamina [(CH,) 8NH]. (80) Il paziente affetto da cirrosi epatica pu avere il cosiddetto foetor hepaticus risultante dalleliminazione respiratoria di acidi alifatici a catena corta, e di composti solforati quali metilmercaptano, etantiolo e dimetilsolfuro (81). Come accade per le affezioni orali, lalitosi pu essere pi o meno marcata nelle malattie delle strutture in comunicazione con il cavo orale appartenenti agli apparati respiratorio e gastroenterico, dove fenomeni infiammatori, infettivi o neoplastici causano lo sviluppo di microrganismi putrefattivi in presenza di substrati proteici, quali essudati, secrezioni patologiche, pus o tessuti necrotici. Le pi frequenti tra le cause non orali di alitosi sono le affezioni infettivoinfiammatorie di interesse otorinolaringoiatrico, principalmente le sinusiti acute e croniche, le tonsilliti acute e croniche con essudato purulento nelle cripte tonsillari (Fig. 10) o tonsilloliti, la presenza di cripte tonsillari anormalmente profonde e lostruzione respiratoria nasale da alterata dinamica dei flussi aerei. A questo proposito, stato proposto e dimostrato da Rosenberg che uno dei contributi principali alla alitogenicit dei biofilm e della patina linguali consiste nel cosiddetto postnasal drip cio nello scolo dalle coane di secrezioni mucose ricche di proteine e microrganismi che si depositano sulla superficie del terzo posteriore della lingua (7, 16). Tra le malattie broncopolmonari e gastroenteriche, in modo pi rilevante sono in grado di contribuire allo sviluppo di alitosi le bronchiectasie, gli ascessi polmonari, le malattie esofagee con incontinenza sfinterica gastroesofagea, le malattie neoplastiche maligne esofagee, gastriche e polmonari (15). In pazienti affetti da carcinoma broncogeno sono stati eseguiti studi accurati mediante utilizzo di tecniche di misurazione gascromatografica volti a valutare la composizione dellaria espirata, con rilevamento di composti volatili che non erano rilevabili nei gruppi di controllo. Sono stati specificamente individuati composti quali acetone, metiletilchetone, npropanolo ed elevate e caratteristiche concentrazioni di otoluidina (32). Contrariamente a quanto si ritiene comunemente, lalitosi da cause gastriche risulta estremamente rara; nei soggetti sani, infatti, lesofago normalmente collassato e lo sfintere cardiale chiuso. Mentre gli episodi di eruttazione possono provocare loccasionale presenza di cattivo odore nel cavo orale, la possibilit di un continuo passaggio di aria proveniente dallapparato gastroenterico non realistica (17, 21).

Nei recenti anni linfezione gastrica da Helicoba,cter pylori (HP) stata ritenuta responsabile di alitosi nei pazienti affetti (33). Un recente studio ha confermato lassociazione dimostrando la correzione dellalitosi dopo trattamento dellinfezione da HP (88). I pareri in letteratura non sono tuttavia concordi, soprattutto in relazione alla prospettata difficolt di evitare bias rilevanti in considerazione delleffetto sulla flora orale della terapia antibiotica per leradicazione dellHP (1). La trimetilaminuria o fish odor syndrome una malattia metabolica di origine genetica in cui nellurina, nel sangue, nellaria espirata dei soggetti affetti sono presenti quantit patologiche di trimetilamina, composto volatile che conferisce alle secrezioni corporee odore di pesce avariato molto sgradevole (35). La trimetilamina deriva dalla degradazione di colina e carnitina, presenti nei cibi ingeriti, ad opera della flora batterica intestinale: in condizioni normali questa amina terziaria, assorbita dalla mucosa intestinale, va incontro ad un processo di nossidazione e viene escreta come composto ossidato inodore; nei pazienti affetti dalla malattia questa reazione non avviene a causa di un difetto enzimatico e il composto viene eliminato come tale. Il difetto enzimatico ha trasmissione genetica autosomica recessiva e ha espressione completa nei soggetti portatori dellanomalia omozigote, situazione peraltro molto rara. Un recente studio ha per evidenziato che i soggetti eterozigoti, molto pi frequenti e normalmente non sintomatici, se sottoposti ad un carico anomalo di precursori per eccessiva introduzione alimentare, possono manifestare odore anomalo dellalito e delle secrezioni corporee (36).

Alitofobia
Lalitosi immaginaria o alitofobia una condizione su base psicopatologica in cui il paziente lamenta la presenza persistente di cattivo odore dellalito, che non invece oggettivamente rilevata n riferita da altri (8, 15). Tipicamente, i pazienti affetti considerano inutili ed infruttuosi i trattamenti rivolti alla correzione dellalitosi tramite ladozione delle opportune misure di igiene orale e spesso si rivolgono a diversi specialisti sottoponendosi a numerose indagini cliniche. Essi percepiscono spesso erroneamente i significati dei comportamenti altrui, come se fossero causati dal proprio sgradevole odore: ad esempio lallontanamento relativo dellinterlocutore durante una conversazione, il gesto di coprirsi il volto da parte dello stesso, o particolari atteggiamenti della mimica facciale. I soggetti alitofobici possono essere distinti in due principali sottogruppi: i pazienti affetti da alitosi immaginaria, in cui non esiste un rilievo oggettivo del cattivo odore del loro alito; essi non accettano come plausibile la spiegazione che la loro convinzione sia priva di fondamento. Del secondo gruppo fanno parte invece individui che sono realmente affetti da alitosi ma che presentano forti tendenze alla psicosomatizzazione sistemica della condizione; questi ultimi non credono che il loro problema possa essere ridotto o addirittura eliminato dopo i trattamenti locali prescritti e persistono nel lamentare la continua presenza del loro sintomo (87). Uno studio di Rosenberg e coli. ha delineato le caratteristiche psichiche principali dei pazienti alitofobici: si tratta di soggetti con accentuati complessi di inferiorit, estremamente emotivi e con scarse propensioni alle relazioni sociali; alcuni manifestano caratteristiche ansioso/depressive e, nei casi pi seri, atteggiamenti ossessivocompulsivi. Lo stile di vita di questi individui fortemente condizionato dal disturbo, tanto da condurli frequentemente allisolamento sociale e, nei casi pi gravi, a propositi suicidi (8). Il trattamento di questi pazienti complesso e necessita di valutazione e intervento dello psicologo o dello specialista psichiatra.

Diagnosi
Nellambito di un corretto svolgimento delliter diagnostico e terapeutico del paziente, la valutazione della presenza e delle caratteristiche dellalitosi dovrebbe essere parte integrante della valutazione comprensiva del paziente odontoiatrico. Lalitosi riferita dal paziente o riscontrata dallodontoiatra rappresenta un segno e un sintomo diretto della presenza di anomalie o condizioni patologiche orali talora misconosciute o sottovalutate o, pi raramente, di malattie generali; lalitosi inoltre evidenzia indirettamente la qualit e lefficacia delle pratiche di igiene orale personale. Per il paziente, lattenzione del proprio odontoiatra verso lalitosi, spesso erroneamente medicalizzata in senso sistemico oppure confinata ad ambiti puramente cosmetici e non scientifici, pu rappresentare un segno di qualificazione del professionista. Lapproccio al soggetto affetto da alitosi implica la discussione e la valutazione di aspetti corporci e argomentazioni personali e/o intime, quali gli stili di vita e limmagine pubblica del s, quindi necessita da parte dellodontoiatra una particolare disposizione e attenzione per stabilire con il paziente una adeguata alleanza terapeutica, da cui sicuramente pu trarre giovamento la qualit del rapporto odontoiatrapaziente. La sequenza clinica qui proposta, utile per la valutazione diagnostica dei pazienti che si rivolgono allodontoiatra per un problema di alitosi, basata sulle informazioni affrontate e sistematizzate in una serie di pubblicazioni (7, 19, 88) e viene adottata nellUnit clinica per la Diagnosi e la Terapia dellAlitosi attiva presso la Clinica Odontostomatologica del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dellUniversit degli Studi di Milano. Esame clinico del paziente affetto da alitosi La valutazione clinica odontostomatologica del paziente che riferisce problemi di alitosi inizia con un approfondito colloquio anamnestico finalizzato a chiarire le caratteristiche dellalitosi nel caso specifico e le eventuali correlazioni con stili o abitudini di vita e con anomalie o malattie orali, extraorali o sistemiche pregresse o in corso. In particolare opportuno indagare: se la nozione di presenza di alitosi che il paziente riferisce deriva da una sensazione individuale o dalle valutazioni di un familiare o di una persona comunque confidente di cui il paziente abbia fiducia, anche per la verifica degli eventuali risultati terapeutici conseguiti; leventuale comparsa del sintomo alitosi dopo delusioni sociali o affettive indicativa di una probabile componente alitofobica della condizione; la persistenza nel tempo o la transitoriet dellalitosi e la relazione tra presenza della condizione e momenti e attivit quotidiani, quali il risveglio mattutino, il digiuno tra un pasto e il successivo, i pasti stessi, la fonazione prolungata se il paziente opera in alcuni settori professionali, ad esempio linsegnamento o le professioni legali; lassunzione abitudinaria di alimenti alitogeni e le caratteristiche della dieta, in termini di relativa prevalenza di alimenti proteici favorenti lalitosi orale postprandiale; le abitudini voluttuarie quali assunzioni di tabacco e/o alcolici; lassunzione abituale di farmaci che possono direttamente provocare alitosi o influire negativamente su di essa riducendo la secrczione: salivare, quali ad esempio gli antiipertensii. gli ansiolitici e i neurolettici; le caratteristiche delle manovre igieniche orali che il paziente effettua abitualmente, luso di filo interdentale, lutilizzo di collutori e di presidi vari (caramelle, chewinggum) a scopo correttivo dellalito ed i risultati ottenuti.

Lanamnesi patologica remota e prossima dovr tenere in considerazione tutte le condizioni di alterazione della salute orale di specifica pertinenza odontoiatrica, quali la presenza di sintomi indicativi di patologia dentale, parodontale, stomatologica e ladeguatezza o inadeguatezza dei manufatti presenti. Per quanto riguarda i quadri clinici extraorali e sistemici, particolare attenzione deve essere rivolta allindagine su disturbi, malattie, interventi terapeutici delle vie aeree superiori (rinofaringe, cavit nasali e paranasali), pregressi traumi facciali, chirurgia estetica (rinoplastica) o patologie tumorali otorinolaringoiatriche. Deve inoltre essere specificamente indagata la presenza di malattie respiratorie, gastroenteriche e metaboliche che possono avere influenza sulle caratteristiche dellalito. stato dimostrato che in oltre l85% dei casi lalitosi di origine orale (16): pertanto, senza dilungarci nella descrizione delle modalit e delle tecniche note di esecuzione dellesame obiettivo odontostomatologico, si puntualizza lattenzione che dovr essere dedicata alla valutazione obiettiva del livello di igiene orale, delle condizioni cliniche dei tessuti parodontali con rilevamento dei relativi indici, e delle possibili cause orali dirette di ristagno di detriti, di accumulo di placca e di conseguente aumentata putrefazione batterica intraorale, quali la presenza di cavit cariose occulte interprossimali, di restauri incongrui, di protesi a margini inadeguati. Lesame clinico orale dovr necessariamente comprendere lesame clinico dei tessuti molli e delle mucose orali, da compiersi tramite lispezione e la palpazione di tutte le sedi mucose. Molto importante per la rilevanza eziopatogenetica la valutazione della presenza e della quantit di patina che riveste la superficie dorsale della lingua. Sono stati proposti diversi indici di patina linguale visibile, per la registrazione clinica delle caratteristiche di estensione e spessore della patina stessa (89). Riteniamo proponibile nellattivit clinica una versione semplificata in quattro unit, come illustrato nella tabella.

Valore 0 1 2 3

Descrizione Assenza di patina visibile sul dorso della lingua Patina presente solo al III posteriore del dorso della lingua Patina presente su tutta la superficie dorsale della lingua, che non maschera completamente il colore della mucosa sottostante Patina presente su tutta la superficie dorsale della lingua, di elevato spessore

Valutazione obiettiva dellalitosi La valutazione clinica del cattivo odore dellalito una componente fondamentale nella diagnosi del paziente che lamenta alitosi. Nellattivit clinica routinaria non risultano facilmente utilizzabili le metodiche di analisi strumentale qualitativa e quantitativa impiegate nella ricerca scientifica, quali la gascromatografia, la spettrometria a fiamma, la cromatografia liquida ad alta pressione (HPLC), molto costose e di lunga esecuzione (19). Nei recenti anni sono stati tuttavia studiati e proposti strumenti analitici relativamente economici che consentono la misurazione quantitativa dei composti volatili solforati contenuti nellaria orale, basati sulla tecnologia dei sensori elettrochimici industriali. Un monitor elettrochimico portatile stato prodotto e commercializzato per uso specifico clinico nella valutazione dellalitosi, lHalimeter (Interscan Co. Chatworth, Ca. USA). Anche se apparentemente complesso e poco obiettivo, come tutte le tecniche di misurazione di entit psicosensoriali (dolore, gusto, olfatto), il metodo di valutazione considerato pi utile nellattivit clinica risulta quello organolettico, definito anche edonico (19). Esso consiste essenzialmente nellapprezzamento olfattivo da parte del clinico dellodore dellaria espirata dal

paziente (sniff test). Per la sua corretta esecuzione necessario un certo addestramento e preferibilmente dovrebbe essere condotto da pi di un operatore, per esempio dallodontoiatra e dallassistente, mediando i risultati, per la minimizzazione delle differenz percettive individuali ed una migliore riproducibilit. necessario che il paziente venga esaminato in condizioni standard, cio preferibilmente al mattino, dopo essersi astenuto dallassunzione di cibi e bevande e senza aver effettuato manovre di igiene orale o utilizzato chewinggum o caramelle o fumato nelle tre ore precedenti. anche in questo caso utile ladozione di una scala semidiscreta di quattro valori, che si propone nella tabella, semplificata rispetto a quella pi accurata in sei valori riportata in letteratura (19, 88).
Valore 0 1 2 3 Descrizione Non evidenza di odore sgradevole Odore lieve evidente allolfatto Odore sgradevole Odore estremamente sgradevole

Il test organolettico pu essere pi adeguatamente effettuato valutando olfattivamente una serie di parametri, utili per indirizzare il clinico nella diagnosi causale dellalitosi dello specifico paziente. Rosenberg (19) ha proposto la valutazione di quattro diversi parametri edonici specifici, cio laria emessa dalla bocca durante la fonazione (count-to-twenty test), lodore prodotto dai biofilm della parte anteriore (wristlick test) e della parte posteriore del dorso della lingua, dopo collezione della patina con un cucchiaino monouso (spoon test), lodore generato dai microrganismi nelle aree dentali interprossimali, mediante passaggio del filo interdentale (floss test). La combinazione dei risultati dei diversi test organolettici consente di esprimere un giudizio clinico sia sullentit dellalitosi sia sulle condizioni di salute delle diverse aree orali e sul loro contributo relativo alla condizione di alito cattivo nel caso considerato.
Test Wrist-lick test Descrizione Valuta lodore generato dai biofilm del terzo anteriore della lingua. Il paziente lecca il proprio polso e dopo 5 secondi si procede a valutazione organolettica a 5 cm di distanza. Valuta lodore prodotto dallaria espirata durante leloquio. Il paziente conta ad alta voce fino a venti. Il clinico rileva lodore a 10 cm dalla bocca del paziente e annota il numero in corrispondenza di cui lodore viene percepito. Valuta lodore prodotto dai biofilm del terzo posteriore del dorso della lingua. Viene strofinato un cucchiaino monouso sul dorso della lingua davanti al V linguale e dopo 5 secondi di incubazione viene valutato lodore a 5 cm di distanza. Valuta lodore prodotto dai microrganismi della placca dentogengivale. Viene utilizzato il filo interdentale negli spazi interprossimali posteriori e valutato lodore dopo 5 secondi a 5 cm di distanza dal naso dellesaminatore.

Count-to-twenty test

Spoon test

Floss test

Valutazione strumentale dellalitosi Lutilizzo di un sensore commerciale di composti volatili solforati consente di misurare strumentalmente il contenuto di VSC nellatmosfera emessa dalla bocca con metodo obiettivo e riproducibile alla poltrona durante la visita ambulatoriale (40). Lo strumento, collegato ad unapposita stampante, consente di produrre un grafico che riporta la concentrazione di VSC in funzione del tempo di misurazione.

Lo strumento costituito da una pompa aspirante a pressione negativa costante che convoglia laria aspirata al sensore allo zinco in cui viene catalizzata una reazione elettrochimica, con produzione di una corrente direttamente proporzionale alla concentrazione dei composti volatili solforati, che viene successivamente amplificata e rivelata su display. Lo strumento esprime la concentrazione aerea dei VSC in ppb, ovvero parti per miliardo, con risoluzione di 1 ppb e 9999 ppb a fondo scala. Il prelievo dellaria viene effettuato tramite una cannula monouso collegata al tubo aspirante dellapparecchio, inserita nella bocca del paziente, dopo un tempo standard di incubazione dei VSC a bocca chiusa compreso tra 8 e 5 minuti. La tecnica di misurazione pi utile a fini diagnostici prevede quattro tipi di misurazione e consente di valutare la sede di origine principale dellalitosi: VSC intraorali generati sulla superficie dorsale della lingua, tramite inserzione della cannuccia aspirante per 4 cm circa nel cavo orale mantenuto semichiuso; VSC prodotti nellorofaringe, indicativi di colonizzazione da parte di batteri alitogeni in corrispondenza delle logge tonsillari e/o della tonsilla linguae, inserendo la cannuccia nellorofaringe oltre i pilastri palatini anteriori; VSC prodotti nelle cavit nasali, inserendo la cannuccia negli orifizi nasali, bilateralmente, mentre il paziente respira dalla bocca;

VSC di origine polmonare presenti nellaria espirata dopo inspirazione piena e successiva espirazione forzata e prolungata dalla bocca (41). Una serie di studi ha dimostrato la concordanza e la correlazione significativa tra le valutazioni organolettiche, anche effettuate da pannelli di valutatori esperti, e i rilevamenti effettuati con il sensore commerciale (40). I valori di VSC evidenziabili nei pazienti affetti da alitosi clinicamente significativa risultano superiori a 75100 ppb (24). Come per i test edonici, la valutazione alitometrica strumentale deve essere effettuata in condizioni basali per assicurare la riproducibilit dei risultati. In particolare, nelle ore precedenti al test alitometrico il paziente non deve avere introdotto nel cavo orale bevande o collutori alcolici o contenenti oli essenziali, che altererebbero la risposta del sensore (19, 88). necessario sottolineare che limpiego dello strumento non da solo sufficiente per la corretta valutazione del paziente affetto da alitosi: esso consente di misurare unicamente il contributo al cattivo odore orale fornito dai VSC, che, pur essendo i maggiori contributori, non sono gli unici composti volatili coinvolti nelleziopatogenesi dellalitosi. Lo strumento fornisce tuttavia un importante supporto per la diagnosi e la motivazione del paziente, rendendo possibile il confronto tra misurazioni effettuate in siti e momenti diversi, quindi la valutazione, ad esempio, degli effetti della terapia.

Trattamento
Il trattamento dei casi in cui viene ritenuta rilevante lorigine extraorale o sistemica dellalitosi necessita dellintervento dellopportuno specialista. Le strategie terapeutiche disponibili per affrontare il problema dellalitosi di origine orale sono fondate sui seguenti aspetti principali: modifica degli stili di vita per leliminazione del contributo alitogeno delle sostanze voluttuarie; correzione della dieta, se ricca di alimenti alitogeni; risulta utile anche evitare lunghi periodi di digiuno interprandiale;

adeguamento del regime di igiene orale, con ladozione di schemi e manovre opportunamente mirate alla prevenzione dellalitosi e appuntamenti periodici per il controllo delligiene e lesecuzione delligiene orale professionale; trattamento delle condizioni patologiche orali e dentoparodontali eventualmente presenti; controllo chimico della placca batterica, con lobiettivo di diminuire la presenza relativa delle specie alitogene, in particolare a livello delle aree rilevanti per la produzione di composti volatili solforati (1, 7, 15, 88). Durante i periodi di digiuno nellarco della giornata pu essere indicato il consumo di gomme da masticare o caramelle senza zuccheri fermentabili, per favorire la secrezione salivare e lautodetersione orale. A questo proposito stato scientificamente dimostrato che gli ioni zinco, contenuti in forma variamente salificata (citrato, cloruro, acetato) in alcuni chewinggum, caramelle, collutori e paste dentifricie, sono in grado di neutralizzare i composti volatili solforati diminuendone la volatilizzazione (42, 48). Il controllo della proliferazione e della composizione dei biofilm orali riveste il ruolo preminente nella correzione dellalitosi di origine orale (38). Dal momento che i composti maleodoranti alitogeni vengono prodotti da numerose specie batteriche (in particolare le anaerobie gram negative) che colonizzano le superfici dentali e mucose, necessario il raggiungimento della massima razionalit ed efficienza con le tecniche igieniche personali. Questo obiettivo pu essere raggiunto dal paziente con un adeguato intervento di formazione, counselling e verifica dei risultati raggiunti da parte dellodontoiatra e/o delligienista dentale. opportuno ricordare come gli strumenti per ligiene orale oltre alla loro specifica funzione possano avere un importante ruolo nella soluzione del problema dei pazienti con scarsa compliance. La compliance estremamente determinante per il successo degli interventi che agiscono su comportamenti attivi individuali e buona parte della ricerca nel campo delligiene orale da sempre rivolta a migliorare la compliance. Nel campo dellalitosi, dove il coinvolgimento e la motivazione del paziente sono cos determinanti al risultato, pu essere utile considerare tali strumenti nel loro duplice aspetto funzionale e motivazionale. Lo spazzolino sicuramente uno dei presidi di profilassi pi validi per la sua azione meccanica di rimozione dei residui alimentari e dei biofilm orali dalle superfici. Gli studi e gli sviluppi pi recenti dellergonomia degli spazzolini da denti rendono non solo pi efficace la loro azione, ma soprattutto pi utile e attuabile il loro uso. Lutilizzo di dentifrici con adeguate caratteristiche organolettiche contribuisce inoltre al miglioramento dei risultati igienici individuali: la presenza di aromi adeguati determina sensazioni di freschezza e pulizia che persistono variabilmente dopo luso. Levoluzione dei dentifrici ha comportato che essi siano oggi un veicolo di componenti attive, con azioni specifiche di aiuto a contrastare lo sviluppo batterico e quindi della carie, della placca, dellinfiammazione gengivale o della ipersensibilit dentale. di foncamentale importanza che il paziente inserisca tra le manovre quotidiane di igiene orale la pratica della pulizia della superficie dorsale della lingua. Questa una misura igienica storicamente nota e normalmente praticata in realt culturali rurali o esotiche, ma poco considerata nella cultura igienica occidentale convenzionale. Il trattamento meccanico mediante spazzolamento o sfregamento della superficie dorsale della lingua rimuove i detriti cellulari e alimentari e una elevata quantit di microrganismi orali; la pratica determina una drastica riduzione della carica batterica locale e orale totale, come gi dimostrato (Fig. 15) (7, 44). stato evidenziato scientificamente che la concentrazione orale di composti volatili solforati orali viene abbattuta di oltre la met con la semplice rimozione meccanica della placca presente sulla superficie della lingua (9). La pulizia della lingua risulta quindi di estrema utilit al fine di ridurre il problema dellalitosi; essa pu essere effettuata mediante lutilizzo di strumenti appositamente ideati allo scopo (tongue scraper, o grattalingua) oppure con un comune

spazzolino da denti con testa piccola e setole artificiali morbide. necessario agire con delicatezza per evitare traumi alla mucosa e minimizzare il riflesso del vomito che spesso si produce con la stimolazione della parte pi posteriore del dorso della lingua, spazzolando una decina di volte da dietro in avanti. Un efficace mezzo rivolto al controllo e alla riduzione della formazione del cattivo odore nel cavo orale, in particolare nella fase iniziale del trattamento del paziente con valori organolettici e strumentali di alitosi molto elevati, risiede nellutilizzo di collutori contenenti antisettici efficaci (45). Luso dei collutori antisettici utile per il controllo della proliferazione batterica orale, quando necessario convertire la microflora a composizioni relative meno patogene e il paziente nella fase di apprendimento delle manovre igieniche meccaniche (45, 46). Per essere utilmente impiegato nei pazienti affetti da alitosi, il prodotto antisettico ideale dovrebbe avere una serie di caratteristiche favorevoli: essere efficace sui microrganismi della placca orale produttori di composti volatili solforati; poter essere utilizzato con modalit adeguate al raggiungimento dei siti in cui i microrganismi alitogeni sono attivi, cio la superficie dorsoposteriore della lingua; essere privo di effetti collaterali in modo da consentire al paziente un utilizzo a medio termine o per fasi ripetute di assunzione (88). Leffetto del principio attivo antisettico sui biofilm del terzo posteriore del dorso della lingua e delle logge tonsillari viene ottenuto in modo pi efficace se il paziente associa al collutorio orale il gargarismo con il prodotto prescritto per circa 20-30 secondi, anche per leffetto meccanico di asportazione e allontanamento dei microrganismi. Non tutti i prodotti in commercio sono idonei per leffettuazione di gargarismi: utilizzando collutori fortemente aromatizzati con oli essenziali o ad elevato contenuto alcolico il gargarismo pu risultare fastidioso (47). Da un punto di vista pratico, regimi terapeutici per il controllo chimico della placca finalizzati al trattamento dellalitosi possono essere suddivisi in differenti livelli: controllo a breve termine, con collutori contenenti clorexidina gluconato; controllo a medio termine, con utilizzo di spray alla clorexidina localmente sul dorso della lingua, in modo da ridurre la dose totale e quindi gli effetti collaterali; controllo chimico a lungo termine, adiuvante, nel caso non risulti sufficiente il controllo meccanico della placca batterica, mediante prodotti contenenti antisettici meno efficaci ma senza effetti collaterali importanti, come il triclosan, il cloruro di cetilpiridinio, la listerina o molecole contrastanti i composti alitogeni come i sali di zinco (45). In uno studio di Rosenberg e col. stata comparata lefficacia di riduzione dellalitosi di due collutori contenenti principi attivi differenti versus un prodotto placebo. Uno dei due presidi utilizzati era una soluzione contenente clorexidina gluconato allo 0,2%, laltro era costituito da un collutorio bifasico di nuova formulazione, costituito cio da una fase acquosa ed una oleosa da miscelare, mediante agitazione manuale, prima delluso in modo tale da ottenere unemulsione, contenente cetilpiridinio come principio attivo. Entrambi i collutori testati si mostrarono efficaci nella riduzione dellemissione di cattivo odore specialmente se confrontati con i livelli ottenuti dal gruppo di controllo che utilizzava il placebo; i migliori risultati sono stati forniti dalla clorexidina, sia in termini di riduzione della carica batterica orale sia nei valori di alitosi misurati (48). Nonostante lelevata efficacia dimostrata, la frequenza di effetti collaterali quali pigmentazioni dentali e mucose, disgeusia e desquamazione mucosa dopo somministrazione prolungata non rendono indicata la clorexidina gluconato ad elevata concentrazione per il controllo dellalitosi a lungo termine o per tempi indefiniti (18, 88). A causa delle diverse possibilit di eziologia sistemica o extraorale e della difficolt diagnostica, la definitiva diagnosi di alitosi di origine orale pu venire effettuata con sicurezza solo

exadiuvantibus, dopo la correzione professionale dei fattori patologici orali, la somministrazione di adeguate istruzioni igieniche ed un ciclo di due settimane con collutori e gargarismi utilizzando un prodotto di provata efficacia antiplacca (88).

Conclusioni
Il problema dellalitosi solo apparentemente ha rilevanza in esclusivo ambito cosmetico. La diagnosi e il trattamento dellalitosi possono avere una notevole importanza in termini di promozione della salute orale in senso lato, poich il regime di trattamento essenzialmente fondato sul miglioramento delle condizioni igieniche generali del cavo orale; il trattamento adeguato dei problemi di alitosi pu inoltre incidere notevolmente sul benessere psicologico del paziente e risolvere disagi di natura emotiva incontrati nel rapporto del paziente con i propri simili. Lapproccio terapeutico utile per la maggior parte dei pazienti che lamentano il problema dellalitosi consiste essenzialmente nellimplementazione di un programma di miglioramento delle pratiche di igiene orale personale, particolarmente finalizzato al trattamento della patologia parodontale se presente e alla limitazione della proliferazione dei microrganismi alitogeni della superficie dorsale della lingua con pratiche igieniche specifiche e di semplice esecuzione. Il ruolo motivazionale del sanitario, insieme alla somministrazione di opportune istruzioni e alla prescrizione di adeguati presidi, riveste ovviamente una importanza primaria per ottenere la necessaria compliance da parte del paziente. A questo proposito si segnala lutilit della indagine quantitativa alitometrica: luso di uno strumento oggettivo come il monitor elettrochimico di VSC consente di fornire adeguate informazioni al paziente per quanto riguarda i quesiti eziopatogenetici sullalitosi. La misurazione obiettiva consente inoltre di informare il paziente sui progressi ottenuti con le fasi terapeutiche igieniche, rinforzando obiettivamente la motivazione al mantenimento di adeguati livelli di igiene orale (88). Uno dei principali problemi nella gestione clinica del paziente affetto da alitosi rimane infatti la difficolt di autostima delle condizioni del proprio alito da parte del paziente non adeguatamente istruito. Un utile metodo individuale rimane quello proposto da un grande maestro dellodontoiatria italiana. In un editoriale di alcuni anni fa, Carlo Guastamacchia consigliava, per autovalutare il proprio alito, di effettuare uno sciacquo e un gargarismo orale con 50 ml di acqua tiepida, per un minuto, eliminare lacqua in un bicchiere, coprire per qualche minuto per consentire lincubazione, e quindi odorare (49). semplice, ma funziona. Bibliografia 1) Scully C, ElMaaytah M, Porter S, Greenman J.Breath odor: etiopathogenesis, assessment and management. European Journal of Orai Sciences 1997; 105: 287293. 2) Geist H. Halitosis in ancient literature. Dent Abstr 1957; 2: 417418. 3) Howe JW. The breath and the diseases which give it a fetid odor. 4th ed., New York: D. Appleton and Co., 1898. 4) Grapp GL. Fetor oris (halitosis). A medicai and den tal responsibility. Northwest Med 1933; 32: 37580. 5) Prinz H. Offensive breath, its causes and its pre ention. Dent Cosmos 1930; 72: 700707. 6) Tonzetich J. Production and origin of orai malodor: a review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol 1977; 48: 1320.

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