Data: 25/03/2021

Ora: 1/2
Materia: Otorinolaringoiatria
Professore: Paludetti Gaetano
Sbobinatore: Elena Sofia De Michele
Controllore: Sonia Dargani
Argomenti trattati:Tumefazioni del collo e patologia e ghiandole salivari

L’otorinolaringoiatria è una branca molto vasta - il cui nome non indica esattamente le attività dell’otorino,
che si interessa delle patologie della testa e del collo eccetto l’occhio ed il cervello - ,fatta di subspecialità
che a volte non sono chirurgiche, per es. laringologia, foniatria e branche da lauree brevi come la logopedia,
audio-protesi; tutte consociate con otorinlaringoiatria che però è di base una specialità assolutamente
chirurgica, con in particolare chirurgia della testa e del collo, molto complessa in alcune situazioni, di cui
vedremo le difficoltà.

I distretti di cui si occupa sono:

 Il collo – eccetto o molto spesso con la tiroide;
 L’orecchio, con le sue vie centrali: I neurinomi
dell’acustico, le malattie dell’angolo
pontocerebellare;
 Il naso – annesse problematiche estetiche, I seni
paranasali;
 Il bassicranio (specialità otorinolaringoiatrica
poiché è extracerebrale);
 Il cavo orale, l’orofaringe, l’ipofaringe e la
laringe.
Oggi parliamo delle tumefazioni del collo.
Nel collo abbiamo:
 una serie di muscoli (sternocleidomastoideo il più grosso; gli scaleni; quelli che arrivano o si
dipartono dall’osso ioide: muscoli del pavimento della bocca; muscoli anteriori del collo);
 vasi:
 le arterie carotidi - che portano sangue alla faccia ed al cervello – si separano in due branche
terminali, la carotide esterna che irrora la faccia e quella interna che irrora il cervello che,
se si fa sanguinare, comporta delle conseguenze drammatiche;
 le vene, di cui le principali sono le giugulari interne, che richiamano sangue dal cervello.
Se si chiude una giugulare, non succede granché, poiché si formano dei circoli venosi
collaterali che riescono a drenare il sangue venoso dal cervello e dalla scatola cranica.
Se questo meccanismo avviene lentamente con una carotide, questo lasso di tempo può
essere sufficiente perchè si creino dei circoli collaterali da evitare un’emiparesi.
Talvolta prima di un intervento sul collo dove si prevede di poter ostruire una carotide
interna o comune, si può fare un test del palloncino chiudendo temporaneamente la arteria
e vedere se esiste un circolo collaterale che consente di chiudere con maggiore serenità una
carotide, che irrorino i tessuti a monte evitando l’emiparesi o danni cerebrali rilevanti.

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  Nervi:
o il VII facciale che scorre nelle ghiandole salivari e va ad innervare e fa muovere la
faccia;
o il IX glossofaringeo che dà la sensibilità alla gola;
o il X che innerva le corde vocali, se lesionato porta ad una paralisi ricorrenziale;
o l’XI accessorio-spinale che fa sollevare la spalla;
o il XII ipoglosso che fa muovere la lingua;
o ed il plesso cervicale che non ha funzioni vitali ma che innerva molte strutture del
collo.
 Tiroide; organo mediano con due lobi laterali ed un istmo;
 Ghiandole salivari: la parotide, sottomascellare, sottolinguale, una serie lungo le vie respiratorie
superiori di ghiandole salivari minori;
 Linfonodi (da cui deriva una grande varietà di patologie del collo);
 Sistema linfatico (dotto toracico che si trova a sinistra nel collo, nella regione sovraclaveare, che se
lesionato porta a linforrea che è la fuoriuscita di linfa che deve essere chiuso e può portare a
problemi seri.)
 Laringe ed ipofaringe (organi mediani): la laringe è la sede della respirazione, fonazione e
protezione delle vie aeree (pomo d’Adamo negli uomini è la zona della cartilagine tiroidea, alla cui
altezza circa si trovano le corde vocali); ipofaringe che è l’imbocco dell’esofago;
 Esofago cervicale e
 Vertebre cervicali.
Qualsiasi struttura di queste può dar luogo a patologie più o meno frequentemente.
Le tumefazioni del collo possono essere linfonodali o non linfonodali.
Quelle non linfonodali, per la cui diagnosi sono fondamentali la diagnosi e la storia clinica.
se la tumefazione cresce all’improvviso in seguito ad un evento infiammatorio delle vie aeree, mal di gola,
male ad un dente o se molto dolente, molto probabilmente sarà un problema linfonodale.
Se invece si gonfia senza nessun segno particolare
dobbiamo pensare a qualcosa di non linfonodale ed
anche qui è fondamentale sapere l’anamnesi e la
storia clinica (quanto tempo c’è voluto a crescere,
come si presenta alla palpazione: se mobile, se
morbido/duro, se bernoccoluto, se rivestito da cute
normale) e farsi aiutare da dati strumentali (esami del
sangue - se c’è un evento infettivo, gli esami del sangue
saranno alterati; l’ecografia , esame inflazionato e
soggettivo – se 3 ecografie vengono eseguiti in 3 posti
diversi avremo 3 risposte diverse – con alta variabilità
interindividuale riguardo all’esaminatore, orientativo
ma non definitive; più significativa può essere una RM e TC; agoaspirato – che non è una biopsia
linfonodale; se sospettiamo un tumore che non riusciamo a capire quale sia la sede principale del primitive
si può fare una PET TAC; la scintigrafia è poco utilizzata.)

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 Caso di tumefazione mediana del collo di un
bambino, ma potrebbe essere anche di un
adulto, ha un aspetto infiammatorio, ha la cute
un po’ arrossata al centro, qualche volta tende
a fistolizzare, si gonfia di solito all’improvviso
a seguito delle infiammazioni delle vie aeree;
si trova quasi sempre vicino all’osso ioide –
ossicino nel collo dove si inseriscono molti
muscoli, che si trova sopra al pomo d’Adamo.
Di solito, in ecografia risulta che vi sia
contenuto liquido, pure denso, ma non solido;
la scintigrafia si fa raramente. Queste sono
cisti mediane del collo: sono residui
embrionali del dotto tireoglosso, il tragitto che
la tiroide compie nel passare dalla base della lingua dove è in condizioni fetali fino ad arrivare alla loggia
definitiva, persegue questo percorso che si snoda anche attorno all’osso ioide e qualche volta una parte di
questo dotto che indica il cammino della ghiandola tiroidea non si riassorbe e compaiono queste cisti del
dotto tireoglosso. Qualche volta però queste tumefazioni rappresentano l’unica tiroide che il paziente ha,
perche succede che la tiroide non arrivi in fondo al suo cammino, può anche rimanere alla base della
lingua (tiroide ectopica), quindi bisogna fare attenzione prima di escidere che sia cisti mediana del collo
o residuo tiroideo. La differenza sta soprattutto nell’ecografia, che fa vedere nel primo caso un liquido
denso e una loggia tiroidea abitata, nel secondo un tessuto solido ed una loggia definitiva tiroidea
disabitata. La chirurgia qui in genere è l’unica soluzione: bisogna rimuovere una parete dell’osso ioide,
perché altrimenti il problema si ripresenta. Talvolta queste cisti possono presentarsi in età avanzata.
Tumefazioni mediane possono riguardare la tiroide (affrontate in altra sede).
Le cisti branchiali sono tumefazioni latero-
cervicali; quelle laterali del collo sono molto più
frequenti di quelle mediane. Caso di un
ragazzino di 12 anni con una vistosa cisti
branchiale che può assumere dimensioni molto
estese, può farsi confondere con un linfonodo (è
stato mandato subito dall’ematologo, piuttosto
che dall’otorino e ha perso 4-5 mesi tra aghi-
aspirati, TC e PET), è a contenuto liquido che si
gonfia e si sgonfia periodicamente e a volte può
gonfiarsi anche in alto. In genere queste cisti si
trovano nel terzo medio e inferiore dello
sternocleidomastoideo e talvolta in sede
sopraclaveare. E rappresenta un marcato residuo di riassorbimento dell’epitelio endo- o ectodermico degli
archi, solchi e tasche branchiali.

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 Può essere dolente, elastica alla palpazione, se
c’è una superinfezione si infettano molto.
È importantissimo, più degli esami
strumentali, visitare il paziente e palpare.
(Mostra asportazione di una cisti branchiale)

Talvolta invece delle cisti si possono trovare delle

fistole legate ad eventi malformativi, come la
persistenza del dotto faringo-branchiale e della
mancata obliterazione del lume faringeo. Le
fistole complete che passano dalla faringe
all’esterno della cute o incomplete con un orifizio
solo cutaneo mentre all’interno si sono chiuse.

Un’altra tumefazione latero-cervicale che si

trova abbastanza anteriormente, di solito di
consistenza dura, con una pulsatilità trasmessa
col fonendo, che sarà più intensa dove ci sarà
una neoformazione e di fatto rarissima e
totalmente negativa per il resto, può essere un
tumore del glomo carotideo o detto anche
paraganglioma o chemodectoma e deriva dalle
cellule chemorecettrici del glomo carotideo,
quasi sempre alla biforcazione della carotide
in carotide interna e carotide esterna. Può
crescere verso l’interno e verso l’esterno, può
avvolgere completamente la carotide. Ci
possono essere paragangliomi del vago,
quindi di nervi e diventa più complesso; giugulari o timpano-giugulari, detti anche glomi. Sono
neoformazioni di natura vascolare e le indagini per capirlo sono, oltre ad un’accurata valutazione,
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un’angiografia con cui si evidenzia tutta la vascolarizzazione di questo angioma che può prendere sangue
anche da altre arterie e circoli ed oggi, prima di operarlo si embolizza, riducendo al minimo il
sanguinamento intraoperatorio. Oggi è diventato più semplice asportare questi tumori, quelli carotidei,
quelli del vago sono più complicati perché potrebbero richiedere la recisione del vago che comporta una
paralisi a valle, più complessi sono i glomi timpanico-giugulari molto alti.
Nel collo ci sono spazi cosiddetti parafaringei
che sono laterali in profondità alle tonsille
palatine. Gli spazi parafaringei sono delimitati
dal processo stiloideo che divide queste
malformazioni pre-stiloidee e post-stiloidee e
in questo spazio tra la faringe e i muscoli del
collo laterali si trovano tante strutture: lobo
profondo della ghiandola salivare della
parotide; nervi (vago, glossofaringeo) che
scorrono tutti in questa zona, strutture
vascolari (vene, arterie). Da qui possiamo
avere tante neoformazioni che possono andare
dal lobo profondo della ghiandola salivare, sia
benigni (vedi tumore misto), sia maligni (vedi
tumore adenoidocistico). Tumori del nervo (Schwannomi, neurofibromi); di natura vascolare (angiomi,
linfangiomi); leiomiomi (di natura muscolare) e le analoghe lesioni maligne che riguardano soprattutto la
ghiandola salivare, perché tumori maligni del nervo infatti non ne abbiamo; così come sono rari quelli di
origine vascolare; tumori maligni del muscolo sono rarissimi (es. rabdomiosarcoma); mentre si possono
avere linfomi in questa zona che originano da linfonodi presenti. In genere le formazioni benigne danno
pochi sintomi, se non quando diventano molto grandi; i maligni ne danno da molto più precoci e dipendono
dalla struttura che invadono.

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(Mostra tumore dello spazio parafaringeo: massa che si progetta nella faringe, è sintomatica, quindi dà
fastidio ad ingoiare e respirare, partendo dalla zona latero-cervicale del collo, che si rivela un lipoma.
Altro caso, questa volta di neoformazione in ragazza con neurofibromatosi, partita dalla parte alta del
collo per poi approfondirsi nel torace e aveva iniziato ad invadere il mediastino ed il torace. Ci sono
neurinomi, tumori benigni del nervo, ma la benignità diventa malignità, perché la massa comprime la
trachea, per cui fu necessaria una tracheotomia, ma poiché la cannula batteva sulla tumefazione e latero-
deviazione della trachea, un giorno togliendo la cannula, ebbe un’emorragia gravissima e morì. La massa
era talmente grande che aveva anche deviato la colonna vertebrale creando gravissime difficoltà nella
postura.)

Altre tumefazioni non linfonodali sono le

laringocele: dilatazione cistica del ventricolo di
Morgagni, che però in genere non è cistica, non
ha contenuto liquido, ha contenuto d’aria e si
diceva che fosse più frequente nei soffiatori di
vetro, suonatori di tromba, fagotto o corno
alpino.
Possono essere piccoli ed interni, grandi e
superare il muscolo costrittore faringeo e
manifestarsi nel collo addirittura. Interni od
esterni a seconda che fuoriescano o meno dai
muscoli del collo.

I sintomi sono:

 Disfonia (cambiamento nel timbro di voce);

 Tumefazione laterocervicale comprimibile con le mani (che si accentua con la m. di Valsalva, cioè
quando si fa un’espirazione forzata con naso chiuso);
 Dispnea da sforzo (laringocele interno di dimensioni notevoli);
 Disfagia (l. glosso-epiglottico).

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 Può essere segno di tumore della corda vocale per
un meccanismo a valvola: l’aria entra ma non riesce
ad uscire nel ventricolo di Morgagni. Quando c’è un
laringocele bisogna guardare bene la laringe. Con la
TC il laringocele si vede benissimo nella laringe
come una sacca d’aria molto scura che si
approfonda nel collo. Quelli interni si asportano in
microlaringoscopia, quelli esterni richiedono una
incisione da fuori, con laringotomia.

Ci possono essere lipomi di ogni genere e grado.

Non danno nessun problema, ma danno fastidio
perché ingombrano. Quando si rimuovono
lipomi, si crede sia semplice ma è sempre in
agguato la lesione nervosa, perché i nervi spesso
hanno colore simile a quello del lipoma,
giallastro, il che può avere importanti
conseguenze.

(Rappresentazione di un fenomeno infettivo in un

bambino.)

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 Le fasciti necrotizzanti, potenzialmente pericolose,
invece sono infezioni del collo che derivano da
qualsiasi cosa, ad es. un ascesso dentario, ma sono
Streptococciche con aggiunta di Gram-negativi,
invadono il collo dove si forma aria, andare nel
mediastino e portare all’exitus. Quando il collo si
inizia a gonfiare (collo taurino) e non risponde
all’antibiotico è importante aprire il collo e far
ventilare la zona, perché di solito i Gram-negativi
quando non sono in ambiente chiuso soffrono e si
riesce a guarire.

Le altre tumefazioni del collo invece possono essere

determinate dal gonfiore dei linfonodi :
si suddividono in

 linfoadenopatie primitive:
 determinate da cause specifiche (es.
linfoadeniti tubercolari – la cosiddetta “scrofola”,
infezione linfonodale tubercolare che aderiva alla
pelle e si fistolizzava verso l’esterno, rendendo facile
il prelievo della secrezione, oggi molto rari;
actinomicosi che sono linfoadeniti tubercolari
micotiche atipiche, infezione proveniente dalle
campagne a contatto con gli animali; toxoplasmosi, infezione particolarmente grave nel
primo trimestre gestazionale, con rischio audiologico per il bambino che sarebbe sordo ed
altre problematiche, malformative; ecc.);
 Neoplastiche (linfomi Hodgkin, Non-Hodgkin. Diagnosi di linfoma si fa con asportazione
di linfonodo, ma se si fa prima di una valutazione otorinolaringoiatriche e che venga escluso
un linfonodo metastatico delle prime vie aree superiori e che qualora non fosse linfoma ma
carcinoma determinerebbe uno spread metastatico che potrebbe compromettere la sorte del
paziente.);
 Linfoadenopatie secondarie:
 Linfoadeniti reattive dolenti e insorti rapidamente e che non vanno aggrediti
immediatamente ma prima bisogna fare valutazioni ematologiche, PCR, VES e leucociti
elevati (a processi flogistico-infettivi delle vie aereo-digestive superiori, adenoiditi,
patologie odontogene, EBV (mononucleosi infettiva, definita “angina monocitica” per
aumento dei monociti, con elevate transaminasi per risentimento epatico, non responsiva a
terapia antibiotica, che dà tumefazioni enormi, associate a tonsille ricoperte da croste
bianche. Sarebbe indicato cercare Ab IgG e IgM per EBV. Malattia potenzialmente seria se
intacca le vie aree superiori perché può portare il paziente a non respirare, in quanto le
tonsille si gonfiano tantissimo e il tessuto linfatico si può occludere), Citomegalovirus,
Toxoplasmosi);
 Linfoadenopatie metastatiche (tumore del distretto cervico-facciale che si manifesta insieme
o in primis con tumefazione dei linfonodi).

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 È necessario conoscere i drenaggi delle vie
linfatiche, dal linfonodo si può risalire alla zona
primitiva di infezione o di tumore da cui deriva
la tumefazione linfonodale. Ad es. un linfonodo
situato nella regione parotidea, può derivare
dalla parotide o dalle palpebre o dallo scalpo
anteriore del collo. Un linfonodo nella regione
iugo-digastrica, sostanzialmente nel terzo
superiore del collo, sotto il padiglione
auricolare, quasi sempre deriva dalla
rinofaringe, rarissimamente dalla cavità orale e
molto raramente dalla laringe sopraglottica. Il
linfonodo di Krause Cuneo è di origine
rinofaringeo. Una tumefazione nella regione intermedia della catena latero-cervicale può voler dire
tumore o infezione della tiroide, della laringe, dell’ipofaringe, dell’esofago cervicale. Una tumefazione
della regione sottomascellare può derivare dalla ghiandola sottomascellare, dal cavo orale, dalla
mandibola, dai seni paranasali, naso o viso: possono essere tumori cutanei che nascono sulla guancia e
che danno un’adenopatia sottomascellare. La tumefazione sottomentoniera fa pensare al labbro inferiore,
al pavimento della bocca o a qualcosa di mandibolare. Un’adenopatia del terzo inferiore della colonna
cervicale è dovuta a esofago cervicale, tiroide, laringe, ipofaringe. La conoscenza anatomica mi consente
di risalire alla malattia primitiva che ha determinato la tumefazione del collo.
Anche nel caso delle tumefazioni cervicale ad
origine linfonodale bisogna fare un’anamnesi,
una attenta visita delle vie aree (endoscopia
nasale, orale, orofaringea, ipofaringea con
endoscopio flessibile o rigidi a seconda di
quelli a disposizione); palpazione
dell’adenopatia per stimarne le dimensioni (le
forme neoplastiche di solito crescono
lentamente, mentre quelle acute infiammatorie
molto più rapidamente; N.B.: talvolta anche i
tumori crescono rapidamente per una
colliquazione al suo interno) , la forma, visibile
ecograficamente, di solito è ovalare liscia nelle
linfoadeniti reattive infiammatorie
parenchimatose, mentre nelle linfoadeniti neoplastiche è tondeggiante e più dura-lignea. Le tumefazioni
infiammatorie sono doloranti, mentre quelle neoplastiche non fanno male, a meno che non comprimano o
infiltrino terminazioni nervose. Quelle infiammatorie non sono molto morbide sui piani, mentre quelle
neoplastiche sono molto aderenti ai piani profondi.

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 Abbiamo a disposizione diversi esami clinico-
strumentali: l’ecografia, la TC, la RM, ma
nessuno di questi ci dà una diagnosi di natura, non
facendoci riconoscere le caratteristiche delle
tumefazioni, che invece si può ottenere mediante
agoaspirato. La biopsia in cervicotomia viene
evitato per evitare lo spread tumorale nei tessuti
circostanti. L’ematologo in un sospetto linfoma
non ama l’agoaspirato, maggiormente prediletto
per i carcinomi. Abbiamo casi che stanno per N.
(linfonodo) da T occulto, quando non si sa dove
sia, ma si sa che c’è perché c’è un linfonodo
positivo, che viene approfondito con una PET
TAC. Talvolta si rimane con diagnosi di N. da T occulto, si prosegue con lo svuotamento del linfonodo e
una radioterapia un po' estesa, per cercare di prenderci tutto.

Caso di linfoma, con linfonodi molto gonfi.

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 Materia Otorinolaringoiatria
Professore Gaetano Paludetti
Sbobinatore Vincenzo De Peppo
Revisore Letizia Del Bello
Data 25/03/2021 2a ora

Il professore continua dall’ora precedente

Questa (a dx) è una metastasi di un tumore

dell’ipofaringeo. Per eliminare questa metastasi si
dovrebbe fare un taglio verticale partendo da sotto il
lobo dell’orecchio e togliere tutto il linfonodo.
In questo caso però è stato fatto un taglio orizzontale
perché il paziente prima ha fatto una biopsia che ha
identificato un carcinoma. È stato un errore perché
bisognava prima visitarlo e poi fare la biopsia sul
tumore ipofaringeo primitivo e non su quello
metastatico linfonodale rischiando lo spread delle
cellule tumorali.

Ecco un breve ripasso dei

linfonodi del collo.
(il professore proietta la slide
senza commentarla oltre)

Assieme alla resezione del tumore primitivo è necessario lo svuotamento linfonodale latero-cervicale
che può riguardare anche la parotide e i vasi del collo.

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 Gli svuotamenti radicali sono quelli dove
asportiamo anche il muscolo
sternocleidomastoideo, la giugulare interna ma
non il nervo spinale (di solito).
Esistono poi degli interventi più soft e selettivi
in cui vengono risparmiate le strutture
fondamentali del collo (nervo accessorio, nervo
spinale, arterie, vena giugulare interna e muscoli
del collo).

Queste sono le schematizzazioni dei vari

livelli di escissione

E questa è la sequenza di un intervento di

svuotamento linfonodale latero-cervicale
destro.
Nel secondo riquadro si vede il muscolo
sternocleidomastoideo mentre nel
penultimo si vedono il nervo accessorio e la
sottostante arteria carotide col bulbo e i due
rami.

➔ Take home messages:

- Bisogna valutare bene la sede della tumefazione conoscendo le strutture anatomiche che
potrebbero essere interessate

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 - Prima di tutto va fatta una valutazione
endoscopica dei distretti
otorinolaringoiatri nel sospetto che le
lesioni linfonodali siano secondarie a altre
patologie del distretto
- Valutazione dello stato generale del
paziente, quindi se sono presenti
condizioni infiammatorie generalizzate,
malattie ematologiche o neoplasie di altri
distretti (es. tumore polmonare)
- Bisogna usare la diagnostica per immagini
in modo mirato
- Se tutti gli esami sono negativi bisogna fare un agoaspirato per capire la natura della malattia
- La biopsia in cervicotomia va fatta nel sospetto di linfoma perché l’agoaspirato non basta
all’ematologo per fare diagnosi (a meno che non sia molto significativo).

Caso clinico 1
Questa è una cisti mediana del collo con
fuoriuscita di liquido infiammatorio.

Caso clinico 2
Questo (immagine in basso) è un grosso parafaringioma, in particolare è un neuronima del vago. Lo
si può capire dall’imaging (ultima immagine a destra) perché, osservando il nervo, si vede come
risalendo si slarghi formando una struttura a coppa di champagne.

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Caso clinico 3
Donna, operata alcuni anni prima di tiroidectomia, si è presentata con dispnea molto invalidante.
Palpandola si sentiva una tumefazione sottomascellare.
Alla TC si è vista poi un’infiltrazione quasi completa dalla trachea dal tumore della tiroide.
È stata operata ed è ancora viva anche se adesso le si sono formate metastasi sternali.

PATOLOGIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Abbiamo 3 coppie di ghiandole salivari maggiori:
- Due parotidi (localizzate sotto e avanti
all’orecchio)
- Due sottomascellari (posizionate sotto la
branca orizzontale della mandibola)
- Due sublinguali (posizionate nel pavimento
orale anteriore)
Abbiamo poi altre ghiandole (definite minori)
presenti sulla mucosa del cavo orale.

Questa è la ghiandola parotide. La cosa

fondamentale da ricordare è che in mezzo passa
il nervo facciale che la divide in due lobi
virtuali: superficiale e profondo. Il lobo
profondo è una struttura parafaringea.
Ognuna delle ghiandole maggiori ha un
condotto che trasporta la saliva nel cavo orale:
nelle parotidi si chiama dotto di Stenone, nelle

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 sottomascellari si chiama dotto di Wharton e non
esiste un dotto specifico per le ghiandole
sublinguali che invece secernono direttamente
nel cavo orale.

Qui vedete ancora il facciale che esce dal forame

della mastoide a livello della regione stiloidea,
entra nella parotide e si divide in 3-4 rami che
vanno rispettivamente verso la fronte, la
palpebra, la guancia e la mandibola.

La ghiandola sottomascellare si trova in contatto

con il nervo ipoglosso, il nervo linguale e in
vicinanza del marginalis mandibulae (ovvero il
ramo del facciale che va verso la mandibola,
passando a livello del terzo superiore della
ghiandola per innervare il labbro inferiore). Queste
sono tutte strutture che in un intervento non
bisogna ledere.

Slide proiettata ma non commentata

Noi produciamo 1,5 litri di saliva al giorno. È un

fluido che contiene particolari proteine che la
rendono unica per ogni individuo (come l’impronta
digitale), il che rende difficile l’analisi di questo
liquido.
Contiene inoltre sostanze antibatteriche (lisozima),
enzimi digestivi e riesce ad eliminare anche alcune
sostanze organiche e inorganiche.
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 L’innervazione delle ghiandole salivari è sia di
tipo simpatico che parasimpatico, quindi non è
sotto il nostro controllo.
Ci sono persone che si lamentano di
ipersalivazione o iposalivazione ma in realtà
sono solo fenomeni psicosomatici. In caso di
ipertono parasimpatico si ha la sensazione di
avere più saliva del normale mentre in caso di
di ipertono simpatico si ha la sensazione di
avere una bocca molto asciutta.

Per quanto riguarda la patologia delle ghiandole

salivari, questa si può dividere in:
- Infiammatoria
- Ostruttuiva (scialolitiasi)
- Degenerativa (scialoadenosi)
- Neoplastica

Scialoadeniti
Le malattie infiammatorie (scialoadeniti) sono:
- Parotiti acute
- Parotiti epidemiche (le più conosciute)
- Scialoadenite ricorrente dell’infanzia. È
una patologia che riguarda i bambini e si
presenta come una tumefazione ricorrente delle
ghiandole salivari senza una precisa causa.
Qualcuno suppone come causa sottostante
l’ipertono del massetere o il bruxismo. In questi
casi ci sarebbe una compressione del dotto di
Stenone che determina gonfiore e
infiammazione. In passato si era supposto un
deficit delle IgA (teoria più sensata, secondo il prof).

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 La più comune delle sialoadeniti acuta è la
parotite acuta che può essere sia epidemica che
aspecifica.
Nell’immagine a lato vedete come, dopo il
massaggio salivare, ci sia la fuoriuscita dal
dotto di Stenone di liquido purulento, chiaro
segno di parotite.
In genere chi ha una parotite acuta si presenta
con:
- Gonfiore da quel lato
- Dolore, accentuato dalla masticazione
- Flemmone (solo in rari casi)

Ci sono le submaxillariti acute.

(il prof non aggiunge altro)

La forma più nota è la parotite epidemica, causata

da un mixovirus, che oggi si presenta con minor
frequenza grazie al vaccino.
Ha un’incubazione di 18-21gg e quasi sempre
interessa entrambe le ghiandole. È importante
ricordare che può provocare sordità percettiva
monolaterale completa, orchite (nel 20% dei casi) e
raramente complicanze di tipo meningo-
encefalitico.

Ci possono essere anche delle scialoadeniti

croniche specifiche di tipo tubercolare ma sono
molto rare.

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Altra forma rara è l’actinomicosi che presenta dei granuli caratteristici analizzabili al microscopio.

Scialolitiasi
Le scialolitiasi, ossia i calcoli delle ghiandole
salivari, sono delle patologie abbastanza
frequenti.
Danno una sintomatologia molto chiara: al
momento del pasto o ogni volta che aumenta
la salivazione c’è dolore con la ghiandola che
si gonfia. Generalmente si risolvono
spontaneamente, a meno che non ci sia una
complicanza in senso ascessuale.
Il calcolo che si forma blocca, prima
parzialmente e poi completamente, un dotto
salivare provocando gonfiore e dolore.
La calcolosi è più frequente nelle ghiandole sottomascellari, più rara nelle parotidi. Questo perché il
dotto della sottomascellare è più stretto e va in senso anti-gravitario, al contrario di quello della
parotide.
La motivazione per cui si formano i calcoli non è conosciuta ma potrebbe essere dovuta a
malformazioni a livello del dotto con formazione di restringimenti che favoriscono il rallentamento
del flusso e il deposito di sali di calcio.
La diagnosi non è difficile dato che la
presentazione clinica è molto caratteristica con
tumefazione e dolore pre-prandiale. L’esame
obiettivo è molto importante perché, soprattutto
nelle ghiandole sottomascellari, è possibile
palpare calcoli di almeno 1cm e fare diagnosi già
con la clinica.
Per i calcoli della parotide in genere è necessaria
una TC o RM (in caso di calcoli
radiotrasparenti).

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Anche l’ecografia può essere fatta ma è un esame meno valido della TC.

Questa è una RM che, come già detto, si usa

molto poco in questi casi.

Il trattamento è di solito di tipo chirurgico. Si è

provato ad usare la litrotrissia (stesso approccio
usato nei calcoli renali) ma i dotti sono talmente
stretti che questo approccio non ha funzionato.
Si ricorre quindi alla scialoendoscopia: con dei
piccoli endoscopi si entra nel dotto e mediante dei
cestelli di Dormia si estraggono i piccoli calcoli,
sotto ai 7-8mm. Per calcoli più grandi è necessario
un intervento in chirurgia open.
Bisogna sapere quando usare le varie metodiche.

La scialoendoscopia richiede una dilatazione del

dotto, si entra con l’endoscopio e attraverso il
canale operativo si inserisce il cestello di
Dormia con cui si estrae il calcolo.

È importante ricordare che questa metodica si usa

per calcoli abbastanza piccoli.

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Cisti
Ci possono anche essere cisti delle ghiandole salivari, anche se piuttosto rare. Quelle delle ghiandole
sottomascellari si chiamano ranule. In questo caso basta marsupializzarle, cioè asportare la parte
superiore e suturare le pareti ribaltandole.

Scialoadenosi
Esistono anche delle patologie più complesse come le scialoadenosi, ovvero degenerazioni delle
ghiandole salivari.
Possono venire da voi persone che lamentano
ghiandole che si gonfiano senza un apparente
motivo e in questo caso è molto importante
l’anamnesi.
Le possibili cause sono:
- Farmacologiche. In particolare, la terapia
col con radioiodio per malattie tiroidee perché il
farmaco infiamma le ghiandole e può provocare
tumefazioni delle ghiandole salivari per diversi
anni.
- Carenziali (anoressia)
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 - Disprotidemiche (cirrosi epatica)
- Allergiche
- Endocrine
- Immunitarie. Molto frequentemente si trovano in corso di malattie autoimmuni come la
sindrome di Sjogren che dà come prima manifestazione appunto una tumefazione delle
ghiandole salivari accompagnata da xerostomia (bocca secca) e xeroftalmia (occhi secchi).
Quindi quando abbiamo xerostomia, xeroftalmia e tumefazione delle ghiandole salivari
bisogna pensare a questa sindrome.

La malattia di Mikulicz oggi viene considerata

una fase della malattia di Sjogren, quindi non
esiste più come entità separata.
Nella sindrome si può osservare un aumento
degli autoanticorpi, anche se non sempre.
Molto spesso viene richiesta una biopsia delle
ghiandole salivari minori che però non sempre
dà luogo a diagnosi perché l’infiltrato è di tipo
infiammatorio.

La sarcoidosi può interessare le ghiandole salivari. È

una malattia rara (non ne vedo da anni).

Neoplasie ghiandolari

I tumori ghiandolari sono per l’80% benigni e

la frequenza dei tumori maligni ha un
andamento inverso rispetto alla dimensione
della ghiandola: più è grande la ghiandola e
più frequentemente sono benigni.
La minore incidenza di tumori maligni si ha
quindi nella ghiandola parotide (20% dei
totali), nelle ghiandole sottomascellari i
tumori maligni sono il 50% mentre nelle
ghiandole minori rappresentano il 70-80%.

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I tumori benigni delle ghiandole salivari sono:
- Adenomi, il più frequente è il pleomorfo
(o tumore misto). Comuni sono anche il
monomorfo e il tumore di Warthin. Il
pleomorfo può trasformarsi in maligno
in qualche rarissimo caso, il Warthin
mai.
- Oncocitoma, sempre benigno
- Mioepitelioma, che in alcuni casi può
non essere del tutto benigno.
- Emangiomi
- Linfangiomi

Ripetiamo quindi le incidenze dei tumori

maligni nelle varie ghiandole:
- 20% parotide
- 50% sottomandibolare
- 80% sottolinguale e ghiandole minori.
Qualche rara volta possono dare origine a
metastasi linfonodali e ancor più raramente a
metastasi a distanza.

I tumori maligni più frequenti sono:

- Carcinoma mucoepidermoidale, detto
tipico della ghiandola salivare.
- Carcinoma adenoido-cistico (o
cilindroma). Può essere ad alto, medio,
basso grado di differenziazione e
quindi più o meno aggressivo.
- Carcinoma su adenoma pleomorfo
- Carcinoma squamo-cellulare
- Carcinoma indifferenziato o
anaplastico
Il carcinoma adenoido-cistico ha la caratteristica di infiltrare facilmente i nervi e quindi espandersi
per via perineurale. Questo significa che, anche se il nervo sembri sano, può essere infiltrato e quindi
possa dare metastasi anche a distanza dalla sede primaria. Ad esempio, un carcinoma della parotide
può infiltrare il faciale e può arrivare fino a dentro il cranio, nel ganglio di Gasser (emergenza del
faciale). Inoltre, può dare metastasi polmonari anche a distanza di 15-20 anni dalla guarigione
apparante della malattia ghiandolare. Quindi questi pazienti vanno seguiti per molto tempo.

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 Questa è la classificazione.

Raramente ci sono tumori metastatici parotidei,

ovvero processi metastatici che interessano prima i
linfonodi parotidei e poi la ghiandola stessa. Sono
metastasi di tumori cutanei (carcinomi e melanomi)
e raramente di tumori di altri distretti (tumori
ovarici, tiroidei e endocranici)

Presentazione clinica dei tumori benigni:

- generalmente asintomatici
- non vi è mai sofferenza del 7° nervo
cranico con paralisi del facciale
- insorgono quasi sempre nella porzione
superficiale. Per quanto riguarda la parotide,
più i tumori sono profondi più hanno
possibilità di trasformazione maligna.

Diversa è la clinica per le forme maligne:

- hanno una consistenza duro-lignea e una
superficie irregolare,
- Aderiscono ai piani tissutali profondi e
hanno una crescita rapida
- Coinvolgono spesso il nervo facciale,
determinandone la paralisi. Se c’è una
tumefazione del facciale con paralisi siamo
sicuri che si tratta di un tumore maligno.

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 Inoltre, la paralisi del facciale è un indice prognostico negativo nella guarigione di questa
malattia.
- Adenopatie
- Usure del condotto uditivo esterno
- Estensione alla rocca petrosa
- Ulcerazioni cutanee

Per la diagnosi sono necessari:

- Visita
- RM
- Agoaspirato.

Questi sono vari casi di tumefazione delle

ghiandole salivari.

La terapia è quasi sempre chirurgica con

asportazioni superficiali o totali della parotide o
della ghiandola in questione.
Se non c’’è paralisi del faciale, si deve conservare il
nero. In caso di forme maligne può essere difficile,
perché la paralisi spesso si manifesta quanto è stato
infiltrato più della metà del nervo.

Questa è l’incisione tipica per l’asportazione di tumori

che interessano la parotide.

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 Questo (slide a sinistra) è invece un caso di tumore
della parotide molto profondo. Nella foto in basso
a destra si può vedere come abbiamo cercato di
preservare il nervo spostandolo, insieme alle sue
diramazioni.

In questo altro caso invece siamo stati costretti a

fare uno splitting della mandibola per togliere
tutto.

Il sacrificio del faciale va fatto solo in caso di:

- paralisi
- grave infiltrazione

Nei tumori molto grandi si rende necessaria una

chirurgia demolitiva importante con esecuzioni di
lembi micro-vascolari. È una chirurgia un po’
disperata.

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Quando operiamo la parotide dobbiamo avvisare il
paziente che ci potrebbe avere una paralisi del
facciale, una ipoestesia dell’orecchio e che si
potrebbe sviluppare la sindrome di Frey.
La sindrome di Frey è una rarissima sindrome (5-
7% dei casi) in cui i nervi che innervavano la
parotide, dopo l’asportazione della ghiandola,
vadano ad innervare le ghiandole sudoripare della
stessa regione. È caratteristica per la comparsa di
sudorazione in caso di stimolo gustativo. Si tratta
con infiltrazioni di tossina botulinica.

Quando c’è una forma tumorale maligna

bisogna poi considerare trattamenti radio o
chemioterapici post-operatori. A volte,
soprattutto nelle forme adenoido-cistiche, si
consiglia la adroterapia (ossia la terapia con
protoni) perché molto efficace ma molto
difficile da reperire.

Bisogna fare un follow-up molto prolungato con:

- Ecografia del collo semestrale
- Rx torace annuale per molti anni
- Raramente può essere necessaria anche una
risonanza magnetica

Questo (slide a sinistra) è ciò che dovete

ricordare.

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 Breve commento di alcuni casi clinici
Caso 1
Questo è il caso di una tumefazione parotidea con
incremento volumetrico e dolore in concomitanza
con i pasti dovuta ad una calcolosi del dotto
ghiandola parotidea.

Caso 2
Questa ragazza aveva da due anni una tumefazione
della parotide ed è venuta da noi per l’insorgenza
di paralisi del facciale.
Aveva un tumore maligno che però le è stato
diagnosticato troppo tardi e questo ci ha costretto
a un intervento molto radicale, peggiorando anche
la paralisi pre-esistente.

Questa (slide a sinistra) era la sua RM.

Durante l’intervento, prendendo il surale, abbiamo

ricostruito il facciale. È stata recuperata una minima
parte della funzionalità nervosa, infatti
nell’immagine di lato si vede che la ragazza riesce a
chiudere l’occhio.

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 Questo è il risultato dopo 10 anni in cui sono stati
fatti anche altri interventi di camouflage. La rabbia
di questo caso è che tutto questo si poteva evitare
facendo una diagnosi più precoce, evitando
l’insorgenza della paralisi del facciale.

Caso 4
Questa è una tumefazione del faringe, della
tonsilla. È quindi un caso di parafaringioma.

Nell’immagine sottostante si vede la ghiandola salivare minore asportata in cui era presente il tumore
(benigno in questo caso). È importante però ricordare, che in quella in quella zona (parafaringea)
possono essere presenti anche i tumori profondi della ghiandola parotide (spesso maligni).

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