PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Esse sono di origine ECTODERMICA sono localizzate soprattutto nel cavo orale, ma ci sono ghiandole
salivari minori localizzate soprattutto lungo l’apparato TRACHEO-BRONCHIALE.

E’ importante ricordare che le ghiandole salivari sono ghiandole RAMIFICATE COMPOSTE TUBULO-
ALVEOLARI che sono caratterizzata dalla presenza di elementi cellulari particolari per quanto riguarda la
secrezione, infatti noi riconosciamo ghiandole salivari:

1. a secrezione sierosa
2. a secrezione mucinosa
3. a secrezione mista (siero-mucinasa).

Queste ghiandole sono tutte caratterizzate dalla presenza di un dotto principale, questo ovviamente
riguarda le ghiandole salivari maggiori. I dotti principali di queste ghiandole sono il DOTTO DI STENONE, IL
DOTTO DI WHARTON, IL DOTTO DI RIVINO detto anche di Bartolino che corrispondono alla parotide, alla
sottomandibolare e alla sottolinguale in pratica questi dotti principali sono tutti caratterizzati dall’avere un
epitelio di rivestimento pavimentoso (caratteristica importante).

Le cellule che rivestono le strutture terminali, l’acino o l’alveolo della ghiandola sono tutte caratterizzata
dalla presenza di un monostrato di cellule che poggia su CELLULE MIOEPITELIALI sottostanti che ritroviamo
anche nella mammella. Queste cellule mioepiteliali sottostanti hanno una funzione importante che serve a
favorire il passaggio del secreto mucinoso o sieroso nel lume alveolare. Queste cellule mioepiteliali di base
sono molto importanti perché sono positive ad alcuni marcatori immunoistochimici, come l’S100, e ad una
serie di marcatori che servono ad individuare questa componente cellulare, da cui può prendere origine un
tumore.

Le ghiandole salivari hanno la funzione di secernere la saliva. È un liquido prevalentemente alcalino che ha
la funzione di:

- Lubrificare l’apparato buccale;

- Favorire e inziare nella bocca i processi di digestione;

- Funzione battericida, serve a preteggere il cavo orale da eventuali infezioni;

Le ghiandole salivari ramificate composte tubulo alveolari a differente secrezione sierosa, mucinosa o siero-
mucinosa devono essere distinte in due classi:

- GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI

- GHIANDOLE SALIVARI MINORI

Ricordare le ghiandole salivari minori è importante perché da queste possono prendere origine neoplasie
con le stesse caratteristiche che noi osserviamo nelle ghiandole salivari maggiori.

Le ghiandole salivari minori hanno anche un’altra caratteristica cioè quella di essere tutte a secrezione
mucinosa mentre quelle maggiori possono essere a secrezione sierosa, o mucinosa, o siero-mucinosa.

Quali sono le ghiandole salivari maggiori: sono tre

-PAROTIDE

-SOTTOMANDIBOLARE

- SOTTOLINGUALE
La ghiandola salivare maggiore, per eccellenza, la più importante è, quella con secrezione SIEROSA PURA è
la PAROTIDE. Tutte queste ghiandole sono doppie, bilaterali, il che significa che se una delle due si ammala
per ad esempio una malattia neoplastica c’è sempre l’altra che riesce a funzionare e a svolgere la funzione
di secrezione salivare.

1. La PAROTIDE è la ghiandola più grande, la più voluminosa, pesa circa 25 gr ed ha una sede ben
precisa: si trova davanti all’orecchio ma un’altra caratteristica peculiare della parotide è che essa è
attraversata da strutture nervose: NERVO FACIALE.

Questa situazione è molto particolare perché quando il medico chirurgo va ad operare sulla ghiandola
parotide la prima cosa che deve cercare di fare è salvare il più possibile il nervo faciale per evitare
deformità della bocca, degli occhi e di tutte le problematiche che poi ne derivano. Questa situazione crea
stress al chirurgo (otorino).
Infatti, qui è organizzato dal professor Quaranta un master di chirurgia otorino-laringoiatria proprio sulla chirurgia delle ghiandole
salivari e quindi anche sulla parotide; per questo sono arrivate dall’America teste umane congelate, perché in America è possibile
quando il soggetto muore donare parte dei propri organi per la scienza, questo permette di congelare le varie parti del corpo che
può essere la testa il braccio ecc. e chi dona non paga il funerale. Sono arrivate perciò qui circa dodici, tredici teste e i vari otorini si
sono esercitati sulla ghiandola parotide cercando di risparmiare il nervo faciale.

La ghiandola salivare parotide è quella che ha un dotto principale che è il dotto di Stenone situato in
corrispondenza del secondo molare superiore. Questa situazione l’odontoiatra la conosce benissimo perché
qualsiasi malattia che interessa il secondo molare può estendersi al dotto principale di Stenone e dare
reazioni infiammatorie anche importanti con anche dolore, gonfiore faciale legato al coinvolgimento
appunto del dotto di Stenone.

2. Le SOTTOMANDIBOLARI sono anche queste pari, simmetriche e molto più piccole, pesano la metà
della parotide quindi 8-10gr. È una ghiandola a secrezione MISTA SIERO-MUCINOSA, questo lo si
può vedere benissimo istologicamente, perché riusciamo a riconoscere i due tipi di cellule che
rivestono gli acini. Il secreto è prevalentemente sieroso piuttosto che mucinoso. Sede: tra lingua e
mandibola ed essa ha come dotto principale il DOTTO DI WHARTON che è localizzato, sfocia nella
bocca al lato del frenulo linguale questo significa anche qui che qualsiasi flogosi che coinvolge il
pavimento buccale può estendersi al dotto principale di Wharton e creare, soprattutto in caso di
infiammazioni, quei gonfiori sottomandibolari che possono raggiungere anche le dimensioni di un
uovo e che risultano essere dolenti e che addirittura possono estendersi ai tessuti perisalivari
creando veri e propri ascessi che necessitano l’intervento chirurgico di bonifica, cosa che succede in
caso di calcolosi o di scarsa igiene del cavo orale.

3. LE SOTTOLINGUALI : 2-3 gr sono le più piccole: queste sono pari e simmetriche si trovano anche
queste sul pavimento buccale. Il dotto principale sbuca dove sbuca il dotto della sottomandibolare
e anche questa è una ghiandola a secrezione mista ma con prevalente secrezione mucinosa rispetto
alla secrezione sierosa.

Quando una ghiandola salivare si ammala, a prescindere del processo che causa la malattia, da un pdv
clinico queste si presentano con segni di malattie comuni:

- XEROSTOMIA: secchezza delle fauci come accade in corso di processi infiammatori di varia natura;
- SCIALORREA: aumento secrezione salivare, anche questo nel corso di patologie di vario tipo;
- AUMENTO DI VOLUME DELLE GHIANDOLE: un aumento delle dimensioni che può accadere per una
serie di patologie infiammatorie e non infiammatorie;

Quali sono le malattie a cui vanno incontro le ghiandole salivari?

 1. MALATTIE NON NEOPLASTICHE malattie infiammatorie, sono sicuramente le prevalenti. Le
malattie infiammatorie sono divise, come tutte le malattie infiammatorie in due classi in base
all’eziologia in
 EZIOLOGIA INFETTIVA
 EZIOLOGIA NON INFETTIVA
a seconda del tempo della malattia in:
 ACUTE
 CRONICHE

Le malattie infettive sono sicuramente prevalenti e noi chiamiamo SIALOADENITI se è convolto il dotto e la
struttura terminale della ghiandola, o semplicemente SIALODOCHITE se la flogosi è limitata solo al dotto
come accade nei dotti principali.

Gli agenti infettivi di scialoadeniti e scialodochiti possono essere i virus, ma anche i batteri; qualsiasi
processo batterico purulento come un ascesso dentale può infettare il dotto salivare e via via anche la
ghiandola. Quindi possono essere ad eziologia batterica o virale, le forme micotiche sono anche da
ricordare ma questi come anche la tubercolosi sono processi ad eziologia infettiva cronici meno comuni.

Quando noi parliamo di infiammazioni scialoadeniti o scialodochiti ad eziologia infettiva, sicuramente

dobbiamo considerare che i fattori predisponenti allo sviluppo di queste flogosi:

- Scarsa igiene orale;

- Tutti i processi che riguardano le strutture dentarie;
- La calcolosi salivare;
La formazione di calcoli salivari, quindi la produzione di una saliva particolarmente ricca di Sali di
Calcio che causa la formazione di calcoli è sicuramente un fattore che predispone allo sviluppo di
una flogosi, perché se c’è un calcolo all’interno del dotto, ovviamente c’è RISTAGNO DI SALIVA e se
c’è ristagno di secreto salivare, questo secreto salivare sieroso o mucinoso, soprattutto se è un
secreto siero-mucinoso, è un ottimo terreno di coltura per lo sviluppo di batteri che provengono
sempre da un cavo orale non adeguatamente trattato dal pdv igienico.

Capiterà di trovarsi di fronte a un paziente, che arriva con un volto gonfio, dolente, arrossato e in tutti i
pazienti che sono distrutti da questo dolore molto forte, dicono che c’è qualcosa che punge in bocca, poi
con l’apertura della bocca si vede sporgere il calcolo che attraverso l’utilizzo di sistemi di ingrandimento
sarà tirato fuori. Alcuni calcoli vengono fuori quasi spontaneamente e quindi questo sta ad indicare che
quell’aumento di volume della ghiandola era nient’altro che una reazione infiammatoria, che si stava
estendendo per la presenza di un calcolo salivare che aveva ostruito il lume, quindi lo toglierete e poi
copertura antibiotica per almeno una settimana per bonificare la parte malata.

Le FORME INFETTIVE ACUTE sono prevalentemente AD EZIOLOGIA BATTERICA e tra i batteri sono chiamati
in causa prevalentemente stafilococchi e streptococchi, provenienti da infezioni dentarie e quindi da carie e
da ascessi dentari.

Queste scialoadeniti batteriche sono frequenti nei pazienti nel post-operatorio, che per esempio hanno
subito estrazioni dentarie o trattamenti dentari particolari, dopo eliminazione di ascessi o di malattie a
carico della radice del dente. Queste forme acute sono per lo più SUPPURATIVE, quindi creano delle vere e
proprie raccolte ascessuali, con dolore e aumento del volume della ghiandola salivare tanto che questi
rapporti ascessuali possono estendersi ai tessuti molli perisalivari, creando dei veri e propri ascessi latero-
cervicali se si considera la ghiandola sottomandibolare tanto da richiedere l’intervento chirurgico quasi di
urgenza con l’asportazione della ghiandola e bonifica dei tessuti molli perisalivari, terapia antibiotica
importante in vena per bonificare l’area infetta.

Tra le scialoadeniti acute AD EZIOLOGIA VIRALE c’è la parotite epidemica (orecchioni).

La PAROTITE EPIDEMICA può coinvolgere una sola parotide oppure entrambe le ghiandole, quindi ci si
sveglia la mattina da bambini con le due ghiandole aumentate di volume tanto da far sembrare l’orecchio
voluminoso. Questa parotite epidemica che crea dolore, che crea aumento di volume della ghiandola
parotide perché si localizza prevalentemente a livello parotideo, è importante perché può dare luogo a
delle complicanze (il bimbo è tenuto a riposo, in isolamento per evitare la diffusione della malattia, malattia
che oggi viene prevenuta con il vaccino), come per esempio un’estensione della flogosi A LIVELLO
MENINGEO dando origine a meningiti, oppure a pancreatite (il pancreas che è una ghiandola a secrezione
sierosa pura come la parotide, può essere coinvolto in corso di parotite epidemica).

Se andiamo a vedere istologicamente una ghiandola salivare asportata per la presenza di un processo
infiammatorio acuto infettivo:

- SE L’INFEZIONE È BATTERICA, ci aspettiamo di trovare un infiltrato infiammatorio ricco di

granulociti, perché i granulociti sono l’elemento cellulare caratteristico di una flogosi batterica;
- SE A DETERMINARE LA REAZIONE INFIAMMATORIA SONO VIRUS, i granulociti neutrofili ed eosinofili
non li troveremo mai, ma troveremo sempre un infiltrato linfocitario (cosi come abbiamo detto per
le polmoniti interstiziali virali in età pediatrica).

In entrambi i casi assistiamo a una distruzione delle strutture acinari, che vengono aggredite dalla reazione
infiammatoria, delle strutture duttulari o addirittura del dotto principale se la flogosi è localizzata
prevalentemente a livello del dotto salivare (come la scialodochite batterica pura).

Le FLOGOSI CRONICHE della ghiandola salivare vengono distinte in vario tipo. Possono essere indotte da:

- AGENTI INFETTIVI, come succede per esempio nella tubercolosi localizzata a livello salivare, quindi
la tubercolosi dà luogo a una reazione flogistica cronica granulomatosa con tutte le caratteristiche
conosciute;
- MICOSI, CANDIDA, MICETI, FUNGHI possono dare luogo a processi infettivi cronici. Le micosi sono
frequenti soprattutto nei soggetti che hanno sistema immunitario poco reattivo. La candida buccale
è sinonimo di un’immunodeficienza pure momentanea nel soggetto o in tutti quei soggetti che
fanno chemioterapia si può avere candidosi del cavo orale e l’oncologo indica la somministrazione
di sciroppo antimicotico per evitare l’accumulo di questo materiale biancastro;
- CALCOLOSI RICORRENTE DELLE GHIANDOLE SALIVARI, cioè così come si formano calcoli a livello del
rene in continuazione nei soggetti che hanno un alterato metabolismo del calcio o dei salati, la
stessa cosa succede a livello delle ghiandole salivari nel soggetto che presenta calcoli pur
utilizzando terapia per modificare le caratteristiche del secreto salivare e tendono a fare
continuamente calcoli salivari e quindi la calcolosi salivare dà luogo a flogosi croniche ricorrenti.
- SOGGETTI CHE FANNO RADIOTERAPIA (la radioterapia è obbligatoria quasi nei soggetti con tumori
maligni del cavo orale, si utilizza perché non si hanno trattamenti farmacologici adeguati a questi
tumori, quindi la radioterapia ha un ruolo importantissimo insieme alla chirurgia), questa può
essere responsabile di flogosi cronica ad eziologia non infettiva.
- C’è una reazione infiammatoria cronica che coinvolge una ghiandola in particolare ed è la
SOTTOMANDIBOLARE, questa flogosi cronica la cui eziologia non è nota dà origine a una fase di
distruzione della ghiandola sottomandibolare con una REAZIONE FIBROSA, per cui la ghiandola
sottomandibolare diventa dura, non produce il secreto andando in atrofia e questa situazione viene
 scambiata per le sue caratteristiche per un tumore maligno, quindi si parla di: SCIALOADENITE CRONICA
DI KUTTNER O TUMORE DI KUTTNER DELLA GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE proprio perché a causa
della fibrosi spiccata questa scialoadenite può essere confusa con un tumore maligno. Esso spesso è
unilaterale, il che rappresenta un criterio diagnostico utile.

Le SCIALOADENITI CRONICHE determinate dalla frequente presenza di calcoli, danno luogo a dotti ectasici:
il dotto presenta un rivestimento pavimentoso che persiste finché il materiale è amorfo, sono circondati da
infiltrato flogistico cronico linfocitario plasmacellulare, quindi l’aspetto morfologico della ghiandola salivare
è quello di un infiltrato infiammatorio cronico linfo-plasmacellulare e atrofia acinare della struttura
ghiandolare.

Esiste una PAROTITE CRONICA RICORRENTE probabilmente legata alla formazione di calcoli (ma non si sa
bene a cos’altro) e compare nei giovani dai 2 ai 15 anni oppure può colpire adulti tra i 40 e i 50 anni, ma
sono soprattutto le donne che possono essere colpite.

Il TRATTAMENTO di queste reazioni infiammatorie croniche è chirurgico, se non si risponde alla terapia
farmacologica, quindi dobbiamo necessariamente prendere in considerazione che di fronte a un tumore di
Kuttner, di fronte a una malattia cronica recidivante, di fronte a calcolosi ricorrente possiamo intervenire
chirurgicamente.

2. EZIOLOGIA NON INFETTIVA

Quella prevalente in Italia, sono reazioni infiammatorie AD EZIOLOGIA AUTOIMMUNE.

Tra le flogosi ad eziologia immunitaria la più importante è quella che osserviamo nella SINDROME DI
SJÖGREN, ma pare che la lesione che precede lo sviluppo di una sindrome di Sjögren sia proprio la lesione
linfoepiteliale benigna. Noi possiamo trovarci di fronte a una parotide che aumenta di volume, quando
andiamo ad osservare la biopsia o l’intera ghiandola che è aumentata di volume, è dolente, avremo un
infiltrato infiammatorio costituito da linfociti e plasmacellule, che si organizzano a formare follicoli linfatici
con centro germinativo, la ghiandola via via va in atrofia.

La lesione linfoepiteliale benigna entra a sua volta in diagnosi differenziale con un linfoma primitivo della
ghiandola salivare, pare sia la lesione che precede lo sviluppo della malattia di Sjögren (caratterizzata da
secchezza delle fauci e tutta una serie di sintomi extrasalivari).

La MALATTIA DI SJOGREN CONCLAMATA, quando la osserviamo già in fase conclamata, può essere distinta
in:

- UNA FORMA PRIMARIA, cioè la forma che si localizza primariamente a livello della ghiandola
salivare maggiore, ma anche minore;
- UNA FORMA SECONDARIA, perché si associa ad una localizzazione in altri distretti che non siano le
ghiandole salivari maggiori o minori, come le ossa, le articolazioni, le ghiandole lacrimali, tanto da
creare un quadro piuttosto complesso con associate altre malattie su base autoimmune, come
l’artrite reumatoide, la sclerosi sistemica, il lupus eritematoso sistemico, la malattia di Raynaud
(cioè le mani che diventano nere in inverno per vasocostrizione in persone particolarmente
sensibili), fibromialgie;
Abbiamo quindi come sintomi: secchezza delle fauci, della congiuntiva e una serie di manifestazioni dolenti
alle mani, ginocchia, gambe, difficoltà nella deambulazione che fa pensare alla sclerosi multipla, possiamo
avere anche associate manifestazioni lupoidi, lupus sistemico o cutaneo.

Questa malattia colpisce donne intorno ai 40 anni, donne giovani anche dai 25/30 anni.
La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, ma anche ematochimici che dimostrano un aumento della ves,
quindi degli indici di flogosi, la presenza di autoanticorpi anti SSA e anti SSB.

Si fanno farmaci chemioterapici particolari associati agli immunosoppressori, e poi si usano sostanze che
lubrificano la congiuntiva, quindi colliri lubrificanti e per ridurre la secchezza delle fauci si stimola la
secrezione salivare, con utilizzo di gomme da masticare affinché le ghiandole del cavo orale non ancora
coinvolte dalla malattia possano secernere secreto salivare.

Questa è una malattia particolare perché può coinvolgere anche vari organi, ed avere una forma diffusa
secondaria che crea dei grossi problemi di diagnostica differenziale con altre malattie come la sclerosi
multipla.

PATOLOGIA NEOPLASTICA

La patologia neoplastica delle ghiandole salivari vede coinvolte prevalentemente le ghiandole salivari
maggiori, tra cui quella che spicca per incidenza è la PAROTIDE.

I tumori salivari sono definiti tumori relativamente rari perché in realtà rappresentano nelle varie casistiche
il 2,6% di tutti i tumori della testa-collo, inclusi i tumori non solo del cavo orale, ma anche i linfonodi latero
cervicali, l’occhio e tutte le ghiandole. Sono particolarmente presenti in alcuni paesi come nel continente
asiatico, ma in Europa e in Italia non sono poi neoplasie così rare.

La difficoltà dei tumori salivari riguarda quelli maligni sia dal punto di vista diagnostico, sia del trattamento
chemioterapico perché non esistono chemioterapie specifiche per questi tumori. Estremamente utile è una
ottima chirurgia, la radioterapia associata e i follow up dei pazienti.

Questi tumori colpiscono prevalentemente il sesso femminile e sembra che l’età media sia tra i 40 e i 70
anni. Abbiamo però anche tumori benigni in soggetti di 20 anni, 18 o 30 anni. La variabilità è quindi
abbastanza alta.

Si localizzano prevalentemente nella parotide oltre il 60%, in particolare NEL LOBO SUPERFICIALE, quello
attraversato dal nervo faciale. Questa sede è quella che crea problematiche al chirurgo perché deve togliere
il lobo, cercando di risparmiare il più possibile il nervo. In sala operatoria è presente un bisturi che segnala
quando il chirurgo si trova davanti ad una struttura nervosa. Attraverso l’utilizzo di questi strumenti
particolarmente sensibili si cerca di risparmiare le strutture nervose.

Questi tumori possono essere benigni o maligni. Sicuramente quelli benigni sono quelli più frequenti.

Non si sa quale sia il fattore predisponente lo sviluppo di questi tumori. Si parla di EZIOLOGIA
MULTIFATTORIALE: varie sono le condizioni che messe insieme possono causare la formazione di questi
tumori salivari. Si parla di:

- INFEZIONI VIRALI, tra cui il virus di Epstein Barr, il citomegalovirus, il simian virus 40 (SV40) (famoso
virus di cui abbiamo parlato nel caso del mesotelioma perché è un virus che infetta le scimmie del
genere macacus che sono scimmie che mordono e possono trasmettere questo virus che è
particolarmente aggressivo e oncogeno nell’individuo. Questa infezione virale induce tumori
cerebrali, tumori sulla pleura, sarcomi in vari distretti e anche tumori salivari);
- LE RADIAZIONI fatte per varie condizioni sul cavo orale;
- FATTORI OCCUPAZIONALI (alcuni lavoratori sono a maggior rischio, come parrucchieri, profumieri,
lavoratori della gomma o del nichel. Ciò significa che un fattore di rischio è l’ammina aromatica che
troviamo nella gomma, nelle lacche, nei coloranti.)
 - ORMONI come estrogeno e progesterone ma anche gli androgeni perché alcuni tumori maligni
delle ghiandole salivari come il carcinoma del dotto salivare, che è identico al carcinoma del dotto
mammario, esprimono sensibilità al recettore per estrogeno e progesterone. Alcuni tumori salivari
come il tumore oncocitario esprime positività agli androgeni, così come quello del dotto salivare. La
positività a questi ormoni e spesso anche all’oncogene HER2/neu che è un oncogene che favorisce
la metastatizzazione, fa sì che oggi si utilizzino dei farmaci che bloccano il recettore estrogeno, il
recettore androgeno, il recettore del progesterone o addirittura bloccano l’attività dell’oncogene
HER2/neu. Abbiamo farmaci che possono essere usati nei carcinomi dei dotti salivari in fase
avanzata. Si dà molta importanza alla terapia ormonale nella cura dei pazienti con tumori salivari in
fase avanzata.
- DIETA E STILI DI VITA (come ipercolesterolemia, obesità): soggetti che mangiamo cibi ricchi di
grasso sono a maggior rischio

I tumori benigni delle ghiandole salivari sono così classificati:

1. L’ADENOMA PLEOMORFO:

È quello più frequente e di questo ci può essere una recidiva e può dar luogo a trasformazione maligna;
quindi avremmo un carcinoma ex adenoma pleomorfo. Solitamente sono lesioni di diametro tra i 4 e i 6 cm,
mobili alla palpazione.

È un tumore occupante spazio, non dolente, palpabile, non dolorabile, con cute superficiale normale: è un
tumore che crea massa, ma non dà sintomatologia dolorosa, non dà problemi di secchezza delle fauci,
ecograficamente ben demarcato, mobile rispetto ai piani di superficie e sottostanti.

Questa lesione, però, aumenta di volume nel tempo, per cui diventa necessario rimuoverla. È più frequente
nella parotide, con maggiore prevalenza nel sesso femminile. Questa lesioni, esteticamente non belle,
devono essere rimosse chirurgicamente da mani esperte perché, se incidiamo il nervo faciale durante
l’intervento, possiamo provocare paralisi, con bocca deviata verso l’alto, la palpebra superiore leggermente
abbassata, mentre la palpebra inferiore è stirata verso il basso. Alla rimozione del nodulo salivare, si chiede
SEMPRE l’esame estemporaneo, intraoperatorio, perché rioperare o riaprire i tessuti molli di una
ghiandola, già rimaneggiata dalla reazione infiammatoria della precedente nodulectomia, è davvero
complicato: se dovesse essere maligno, seduta stante si asporta la ghiandola, il lobo superiore e parte del
lobo profondo e linfoadenectomia, in un’unica seduta, perché riaprire quei tessuti 15-20 giorni dopo
aumenta il rischio di complicanze post-chirurgiche. L’intraoperatoria è, in genere, eseguita da patologi
dedicati alla patologia salivare perché ci sono delle caratteristiche morfologiche, ad esempio di benignità,
che possono mimare una lesione maligna; quindi, ci vuole “occhio” per far diagnosi intraoperatoria di
neoplasia maligna o benigna.

La diagnosi dell’adenoma pleomorfo è già MACROSCOPICA: quando tagliamo un nodulo salivare, possiamo
già pensare che si tratti di un adenoma pleomorfo. IL NODULO È TRASLUCIDO, ASSOMIGLIA A
CARTILAGINE: infatti, in questo tumore benigno, ci si trova spesso davanti ad una commistione di elementi
epiteliali e mioepiteliali immersi in uno stroma, spesso, cartilagineo e mixoide. Questo adenoma pleomorfo
è un tumore misto perché la componente neoplastica è SIA EPITELIALE E MIOEPITELIALE e sia
MESENCHIMALE, con una reazione mesenchimale cartilaginea e mixoide.
Questo aspetto, con tutti i componenti visibili, rende la diagnosi facile, ma esistono degli adenomi
pleomorfi a prevalente componente epiteliale o prevalente componente mioepiteliale, con scarsa reazione
stromale di supporto e quindi con minima componente cartilaginea, mixoide e questo può complicare la
diagnosi, perché, soprattutto se in presenza di atipie e mitosi, si potrebbe pensare ad una neoplasia maligna
e si indirizza il chirurgico all’asportazione della parotide, con tutte le complicanze che possono verificarsi.

In questo tumore, ci può essere attività mitotica e se è prevalentemente epiteliale, questo può crearci
problemi. Tra l’altro, l’ultima classificazione WHO ha snellito e semplificato la classificazione dell’adenoma
pleomorfo che prima aveva numerose varianti, tuttavia, non bisogna dimenticare questi aspetti,
fondamentali per fare una diagnosi certa.

Quindi, in sintesi, se l’esame istologico rileva una componente epiteliale e uno stroma cartilagineo, la
diagnosi è semplice. Se, invece, c’è prevalenza di elementi epiteliali, non bisogna essere affrettati, ma
ragionarci di più, campionare il nodulo per mettere in evidenza le parti mixoidi, infatti l’esame
intraoperatorio può essere condizionato dal punto in cui si fa il prelievo. In alcuni casi, il tumore può essere
MULTINODULARE, cosa che aumenta il rischio di recidiva.
L’adenoma pleomorfo è l’unico tumore benigno che può andare incontro a TRASFORMAZIONE MALIGNA
ed avviene nei tumori di vecchia data, che si sono accresciuti nel tempo e li osserviamo in età avanzata. Il
tumore raggiunge grosse dimensioni e la trasformazione maligna è più frequente nei casi in cui l’adenoma
pleomorfo colpisce la sottomandibolare, ma è un dato relativo. Comunque, la trasformazione dell’adenoma
pleomorfo prevede un carcinoma squamoso, perché nell’adenoma squamoso si può avere metaplasia
squamosa, oppure un carcinoma mucoepidermoide. Se la trasformazione maligna è confinata nel nodulo, è
sufficiente la chirurgia ed eventualmente anche radioterapia; se, invece, vede lo sfondamento della capsula
e l’invasione vascolare, la situazione è più complicata e si può fare solo una chemioterapia palliativa, in caso
di metastasi, ed è sempre obbligatoria la radioterapia, che deve essere fatta in centri dedicati.

Un elemento della trasformazione maligna è la PERMEAZIONE PERINEURALE: i tumori maligni salivari, oltre
che a dare invasione ematica o linfatica, ha come prerogativa anche l’infiltrazione perineurale, ovvero dei
nervi, che è l’elemento che ci permette di distinguere se il tumore è benigno, maligno o se ha subito
trasformazione maligna.

2. ADENOMA A CELLULE BASALI e MIOEPITELIOMA

 3. IL TUMORE DI WARTHIN:

È un tumore anche di tipo ONCOCITARIO: cellule con citoplasma eosinofilo, ricco di mitocondri, in quanto
hanno un ruolo importante nella replicazione cellulare.

Danno ovviamente massa, è un nodulo, non dolente, palpabile e mobile; la sede più frequente è la
parotide, rapporto M:F=5:1, maggiore incidenza maggiore tra i 50 e i 70 anni, spesso unifocale, ma può
essere multifocale e bilaterale, per cui, in questi casi, richiede una particolare attenzione chirurgica per il
rischio di recidive.

La diagnosi è facilissima, soprattutto quella al congelatore: il nodulo è ben demarcato, quando lo si taglia,
ha un’area cistica centrale, talvolta anche purulenta e all’esame istologico abbiamo commistione di cellule
oncocitarie e linfoidi di sostegno. I nuclei delle cellule appaiono tutti uguali: si vede bene un nucleolo
piccolo, tondeggiante; il citoplasma appare quasi granuleggiante per via dei mitocondri (tanto che se
facessimo la colorazione per i mitocondri, avremmo un elevata positività).

4. ONCOCITOMA O ADENOMA OSSIFILO: tumore benigno e raro, che è caratterizzato dalla presenza
di un aggregato di cellule oncocitarie, sempre ricche di mitocondri, che danno luogo a queste
lesioni nodulari oncocitarie. Questo oncocitoma può avere una variante maligna: CARCINOMA A
CELLULE ONCOCITARIE, che, da un punto di vista prognostico, ha una prognosi migliore rispetto al
carcinoma dei dotti salivari. Un’altra sede di oncocitoma è il rene. Poiché esiste una variante
maligna, viene definito come tumore a basso grado di malignità, a malignità intermedia e
francamente maligno ed è quindi inquadrato tra i tumori a differente potenziale di malignità.

TUMORI MALIGNI
La classificazione istologica WHO del 2017 dei tumori salivari ha aggiunto un supporto molecolare ed
immunoistochimico alla diagnostica di questi tumori. La diagnosi delle forme maligne di questi è molto
complicata, quindi occorre spesso ricorrere ad indagini immunoistochimiche e molecolari per distinguere le
varianti, poiché è estremamente importante stabilire il GRADO DI MALIGNITÀ del tumore salivare: BASSO
GRADO, bassa tendenza a dare nel tempo recidive e metastasi e lunga sopravvivenza; ALTO GRADO, alta
tendenza, bassa sopravvivenza.

Quali sono le terapie che ci possono aiutare nell’iter prognostico? La CHIRURGIA RISOLUTIVA, obbligatoria
soltanto nelle varianti di tumore salivare maligno di alto grado, la RADIOTERAPIA LOCALE, applicata sia nelle
forme di basso grado di malignità sia in quelle di alto grado, ma per quest’ultime bisogna aggiungere anche
delle TERAPIE PALLIATIVE, poiché non abbiamo ancora farmaci specifici per controllare il progresso della
malattia. In questi ultimi tempi si stanno facendo piccoli passi di progressione, infatti si è scoperto che
alcuni farmaci possono esprimere marcatori degli oncogeni. Ad esempio, alcuni tumori salivari esprimono
recettori per gli androgeni. In alcune varianti (come i tumori della mammella definiti “triplonegativi”), in
caso di metastasi, si può tentare di utilizzare farmaci specifici per bloccare l’attività del recettore
androgenico (ad esempio, il recettore androgenico della prostata) per rallentare la progressione tumorale.

Ancora, piccoli passi di progressione nella classificazione sono riferiti allo STUDIO MOLECOLARE: parliamo
sempre più di TERAPIE PERSONALIZZATE, ad hoc sulle caratteristiche biologiche del tumore. È un
argomento che abbiamo già visto affrontando il carcinoma polmonare, quando abbiamo detto che, a
seconda dell’espressione di biomarcatori, esiste una terapia specifica. Lo scopo di queste terapie
personalizzate è ovviamente allungare la sopravvivenza del paziente di 9 o 10 o 12 mesi (ci stiamo ancora
lavorando, ma in ogni caso lo consideriamo un guadagno). Se confrontiamo lo studio dei carcinomi
polmonari con lo studio dei carcinomi salivari, per quanto riguarda questi ultimi siamo ancora molto
indietro nella ricerca, poiché lo studio molecolare ha evidenziato alcune alterazioni specifiche di alcuni
tumori salivari, ma sono ancora considerate come alterazioni genetiche che inducono l’insorgenza della
neoplasia, ma non si sa ancora se, una volta corrette, queste alterazioni potrebbero avere un impatto nella
terapia.

Si parla molto dell’IMMUNOTERAPIA, che ha lo scopo di riattivare l’attività del sistema immunitario per
contrastare lo sviluppo del cancro. Questa è stata ampiamente studiata nei soggetti affetti da carcinoma
polmonare, che esprimono un’alterazione del gene PDL1, un biomarcatore del sistema immunitario
tumorale di piena crescita (ossia, ci dice che il tumore è in piena crescita). Questi soggetti sono stati trattati
con una combinazione di farmaci specifici. L’IMMUNOTERAPIA si sta standardizzando anche nel tumore
squamoso della laringe (che colpisce anche corde vocali e mucosa orale), ma non ha ancora il consenso per
essere applicata nei carcinomi salivari.

Un altro esempio di progresso lo abbiamo nello studio dell’MESOTELIOMA (tumore delle sierose), che non
ha terapie specifiche, ma solo palliative. Contro di esso, non è stata usata l’IMMUNOTERAPIA ANTI-PDL1,
ma ad oggi il patologo può riferire all’oncologo se c’è un’alterazione e espressione immunoistochimica di
PDL1, per iniziare il farmaco specifico. Dal punto di vista diagnostico, possiamo dare info anche su un altro
gene () che lo ritroviamo alterato più frequentemente nei MELANOMI.

Andiamo a vedere quali sono i TUMORI EPITELIALI MALIGNI delle ghiandole salivari più frequenti
(evidenziamo il fatto che hanno espressioni istologiche a volte molto diverse e altre molto simili tra di loro,
per cui la diagnosi è molto complicata. Se si sbaglia la diagnosi, cambia la possibilità di sopravvivenza dei
nostri pazienti):

 CARCINOMA MUCO-EPIDERMOIDE, la variante più frequente. Costituito da una DOPPIA

componente epiteliale maligna, una che produce muco e una epiteliale squamosa. Nella variante di
alto grado è un tumore molto insidioso: ha una componente epidermoidale prevalente sulla
mucosa e va in diagnosi differenziale con un altro istotipo di carcinoma delle ghiandole salivari, che
(se anche di minor frequenza) è il carcinoma squamoso salivare;
  ADENOIDO-CISTICO, anch’esso insidioso perché si presenta con pattern morfologici diversi: quando
il pattern morfologico è diverso dal pattern classico “a formaggio svizzero”, esso va in diagnosi
differenziale con TUTTE le altre varianti di neoplasia. È un tumore che fa paura, perché, rispetto a
tutti gli altri, prevede infiltrazione peri-nervosa e metastasi veloce, per cui è estremamente
importante riconoscerlo in tempo;
 CARCINOMA DEI DOTTI SALIVARI, neoplasia che prende origine dal dotto salivare. È un tumore che
ha somiglianze con il carcinoma duttale della mammella (che prende origine dai grossi e piccoli
dotti della mammella). Può avere diversi aspetti morfologici, da un aspetto solido ad uno pseudo-
papillare fino a diventare infiltrativo. Per procedere con la diagnosi, bisogna fare uno studio dei
recettori androgenici, proprio perché, se è un carcinoma dei dotti salivari, può essere trattato come
un carcinoma duttale della mammella;
 CARCINOMA EPITELIALE-MIOEPITELIALE;
 CARCINOMA A CELLULE ACINICHE: Quando mi ritrovo al microscopio una variante salivare di cui
non capisco nulla (né se è benigno, né se è maligno, e, se è maligno) devo supporre che si tratti di
un carcinoma a cellule aciniche. Esso è, infatti, una variante piuttosto bizzarra, perché dà aspetti
morfologici che variano, da cellule oncocitarie a cellule ad atteggiamento lamellare o trabecolare,
ecc. Dunque, inizio a studiare tutti i pattern: quando mi ritrovo un insieme di pattern che
coincidono, allora posso affermare che quel carcinoma è acinico;

La problematica diagnostica che si pone per i tumori salivari, ci indica di cosa dobbiamo servirci per la
diagnosi di lesione maligna:

1. Visita richiesta dall’otorino con allegata ANAMNESI del paziente (tutte le info anamnestiche mi
aiutano a capire se mi trovo di fronte ad una lesione benigna o ad una che può avere carattere
di malignità);
2. Descrizione Ecografica o di una Risonanza Magnetica (per riconoscere se ci sono, ad esempio,
linfonodi aumentati di volume);

Tutte queste informazioni, che sono fornite dall’otorino, devono essere associate alla condotta
dell’anatomopatologo in merito a:

3. Campionamento dell’INTERO nodulo (proprio perché, a seconda delle varianti, i noduli possono
avere caratteristiche diverse, quindi è importante studiare anche l’intera capsula del nodulo per
ricercare indici prognostici sfavorevoli).

MA non sempre i pazienti arrivano “studiati” con una BIOPSIA PREOPERATORIA. Inoltre, mentre nel caso
della mammella la biopsia ci fornisce info sulla malignità, nel caso delle ghiandole salivari è solo orientativa,
dunque il chirurgo di sala operatoria dovrà richiedere un esame di urgenza per stabilire se il tumore è
chiaramente benigno, oppure se è un tumore a basso grado di malignità, oppure se è totalmente maligno.

Ora andiamo ad analizzare le forme più importanti una per una.

1. CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE.

É la più frequente neoplasia maligna delle ghiandole salivari, costituita da una doppia componente
epiteliale, MUCINOSA e SQUAMOIDE. Colpisce più frequentemente la parotide (nel 60-70% dei casi), più
raramente il palato molle (nel 18% dei casi colpisce le ghiandole palatine, per cui noduli sul palato molle
non devono essere trascurati dall’odontoiatra, ma devono essere di indicazione alla chirurgia orale, perché
c’è il rischio di trovarsi di fronte a tumori maligni delle salivari minori). Le donne caucasiche sono
maggiormente colpite. Origina dai GROSSI DOTTI.

ASPETTI MACROSCOPICI:

 Nodulo ben circoscritto, talvolta con aspetto cistico, non capsulato.

  Tumore solido con spazi cistici a contenuto mucoide (la consistenza è, dunque, molliccia)
 Istologicamente, ho una doppia componente neoplastica di cellule epidermoidi e mucosecernenti.

ASPETTI ISTOLOGICI:

La bizzarria della componente istologica risulta nel fatto che la componente mucosa e quella sierosa
possono variare, ossia l’una può prevalere sull’altra o viceversa, oppure possono essere bilanciate.

La prevalenza delle cellule muco-secernenti sulle cellule squamosa definisce il CARCINOMA

MUCOEPIDERMOIDE di BASSO GRADO di malignità, quindi evidentemente la componente aggressive è
quella PAVIMENTOSA (come lo è per tutte le neoplasie). Gli spazi cistici saranno evidenti, le cellule mature,
le mitosi scarse. (Ricorda: fare diagnosi estemporanea di un Carcinoma Epidermoide non è semplice,
perché possiamo trovarci di fronte ad un campione in cui vedo solo la componente mucosa o solo la
componente squamosa, quindi il patologo procede accordandosi con il chirurgo telefonicamente)

In questo caso il chirurgo deve ponderare bene la decisione di intervenire chirurgicamente o meno.

Nel GRADO INTERMEDIO la componente mucipara e la componente pavimentosa sono equamente

espresse, quindi tenderà a prevalere la componente pavimentosa nel rischio di metastasi. Vado dunque a
rimuovere chirurgicamente anche l’intorno per evitare di lasciare tumore in sede. Il carcinoma
mucoepidermoide di grado intermedio è caratterizzato da un aumentato polimorfismo cellulare e
aumentata mitosi, con spazi cistici piccoli.

Nel Carcinoma Mucoepidermoide con rischio di recidive e metastasi elevato, ossia di ALTO GRADO di
malignità, le cellule pavimentose PREVALGONO sulle mucinose. Dobbiamo immediatamente differenziare
un carcinoma epidermoide da un carcinoma squamocellulare, ed eventualmente ipotizzare una metastasi
di carcinoma squamoso delle ghiandole salivari. Bisogna sezionare l’intero nodulo, procedure con
colorazione per la componente mucosa (perché bastano 2/3 cellule mucose per avere diagnosi di
Carcinoma Mucoepidermoide di Alto Grado. È importante perché lo Squamocellulare ha una prognosi
decisamente peggiore.

Oggi , in realtà, si dà molta più importanza alle ATIPIE CITOLOGICHE e INDICE MITOTICO elevato.

In entrambi i casi, come si procede? Con lo svuotamento linfonodale latero-cervicale, radioterapia e follow-
up stretti. Il Carcinoma Mucoepidermoide di Alto Grado, quindi, va in diagnosi differenziale con il carcinoma
squamoso non cheratinizzante: utilizziamo tutta l’immunoistochimica che è in grado di riconoscere la
componente squamosa (P40, P63, CITOCHERATINE), ma si è visto che il tumore squamoso può essere
evidenziato anche con l’immunoterapia (PDL1). Purtroppo, possiamo sfruttare l’immunoterapia solo per
trattare il carcinoma squamoso, ma non il mucoepidermoide di alto grado (probabilmente, presto sarà
autorizzata anche per i carcinomi salivari).

In aggiunta a quanto detto, l’ultima classificazione WHO ha fornito una serie di indicazioni di tipo
molecolare, ed è stato osservato che nel carcinoma muco-epidermoide è presente una TRASLOCAZIONE
11-19 nei cromosomi q21 e p13, che provoca una riduzione della funzione del gene MECT1-MAML2,
importante nella patogenesi, ma non nella terapia. Siamo ancora alla ricerca di alterazioni geniche che
inducono la proliferazione neoplastica, ma non si parla ancora di approccio terapeutico, siamo ancora in un
ambito abbastanza nebuloso da questo punto di vista.

Le cellule muco-secretorie, inoltre, sono PAS+ E Alcian+.

Per giungere ad una buona PROGNOSI, è veramente importante essere in possesso di una diagnosi corretta
della variante istologica.

La forma intermedia la poniamo verso le forme di alto grado (rischio alto di recidive, bassa probabilità
di sopravvivenza), perché tutti i tumori G2 (di grado intermedio) oggi tendon ad essere accumulati nelle
forme di alto grado.
 2. CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO

Possiamo trovarlo in diverse sedi del nostro corpo (a livello cutaneo, a livello della mammella dove viene
considerato carcinoma di alto grado). Dal punto di vista prognostico, deve essere considerato con molta
attenzione: in particolare, a livello salivare colpisce allo stesso modo tutte le ghiandole salivari, comprese
quelle bronchiali e quelle maggiori e minori, del palato molle, dell’apparato buccale, della lingua, del naso,
ecc. Colpisce maschi e femmine senza differenza di incidenza, ma lo osserviamo principalmente nei soggetti
di età compresa fra i 40-50 anni (ma, dato che in medicina non esiste nulla di standardizzato, lo ritroviamo
anche in soggetti di 20-30 anni).

ASPETTI MACROSCOPICI:

 Nodulo ben circoscritto (tanto da essere assimilabile ad un adenoma pleomorfo)

 Tumore solido, manca della componente cartilaginea traslucida (tipica del pleomorfo)
 Colorito grigiastro (come quello del pleomorfo)

Fino ad ora, dal punto di vista macroscopico è simile ad altre forme di tumore, ma

 È inesorabilmente INFILTRANTE (quando eseguiamo l’esame istologico del nodulo, è importante

verificare la zona periferica e pseudocapsulare del nodulo, oltre che quella centrale, perché è un
tumore che si infiltra rapidamente nei vari punti, anche se macroscopicamente possiamo non
notare questa caratteristica. È importante considerarlo come un tumore di ALTO GRADO).

ASPETTI ISTOLOGICI:

L’aspetto A FORMAGGIO SVIZZERO è tipico ed è definito PATTERN CLASSICO COMUNE morfologico del
carcinoma adenoido-cistico. É il pattern più comune e più facile da diagnosticare. Quando il pattern è
cistico, può essere scambiato per un Pleomorfo, ma l’adenoido-cistico è un tumore che va ad accerchiare le
strutture nervosa, perciò può essere riconosciuto. Deve essere considerate un tumore di alto grado, per cui
ha senso proseguire chirurgicamente con la linfoadenectomia.

Oltre al pattern più comune che abbiamo appena visto, esistono altri diversi tipi di pattern che possono
deviarci nella diagnosi, perché somigliano morfologicamente ad altri tipi di tumori. Dunque, ricorriamo
all’indagine immunoistochimica, che ci aiuta a diagnosticare il carcinoma adenoido-cistico con pattern
meno comune (ad esempio, con le colorazioni con il CDI17, che è un marcatore). Abbiano quindi:

- pattern TUBULARE: con strutture simil-duttali e sostanza basofila mucinosa;

- pattern SOLIDO, a nidi solidi(o formante cisti al centro delle quali c’è materiale proteico e
mucopolisaccaridico come membrane basali, ovvero accumulo di materiale basaloide debolmente
pas +)

Per quanto riguarda la PROGNOSI, il rischio di recidiva è molto elevato (42%); è un tipo di tumore che dà
metastasi a distanza, soprattutto a livello di ossa, polmone, ma anche fegato ed encefalo; è caratterizzata
da un’alta affinità alle strutture nervose; la probabilità di sopravvivenza a 5 anni è del 75%, a 20 anni è del
13%. Per contrastare la neoplasia, innanzitutto si fa una SCINTIGRAFIA OSSEA, in seguito FOLLOW-UP
postchirurgico ai primi 5 anni con TAC TESTA-TORACE, che sono le possibili localizzazioni da controllare
obbligatoriamente. Possiamo proiettare lo stesso discorso sul caso della MAMMELLA: quando insorgeva il
carcinoma, si diceva che la prognosi fosse buona e non ci si avvaleva della terapia antiestrogenica, ma, in
realtà, le recidive locali e le metastasi nell’adenoido-cistico purtroppo ci sono. Oggi, infatti, viene trattato
come un tumore di alto grado con tutte le problematiche legate al tipo di trattamento, che non è quello
classico del carcinoma duttale della mammella.
Tra i FATTORI PROGNOSTICI del Carcinoma Adenoido-Cistico, è importante la valutazione del KI67: con
l’immunoistochimica si individuano i nuclei in fase proliferativa (ossia, quelli che sono di passaggio dalla
fase 0 alla fase G1 di proliferazione). Questo marcatore non va di pari passo con le mitosi: possiamo avere,
ad esempio, tumori con bassa conta mitotica ed elevato KI67; che vuol dire? La cellula ha capacità
proliferanti, ma la mitosità da osservare è più bassa rispetto alla preparazione della cellula ad entrare in
mitosi. Quindi, il KI67, quando ha una percentuale di espressione molto bassa (10-15%), aiuta nel giudizio
prognostico rispetto ad un valore di KI67 maggiore del 20%. Il KI67 è, quindi, visto come un marcatore
prognostico per il rischio di recidive e di metastasi.

3. CARCINOMA A CELLULE ACINICHE

È un tipo di tumore che colpisce soprattutto le ghiandole salivari maggiori. È caratterizzato dal fatto di avere
PATTERN MORFOLOGICI BIZZARRI (pattern a cellule chiare, pattern solido, pattern tiroideo, pattern
linfocitario, ecc.); ha una PROGNOSI severa, è molto aggressivo ed è difficile da diagnosticare. Per tutte
queste caratteristiche, la scelta chirurgica è sempre lo svuotamento latero-cervicale.

I tumori salivari possono anche essere METASTATICI: il carcinoma metastatico più frequentemente salivari
è il CARCINOMA SQUAMOSO (ad esempio, della cute, del padiglione auricolare). A livello della parotide è
frequente un altro tipo di carcinoma metastatico, che è il MELANOMA, ma possiamo avere anche LINFOMI
salivari. In genere, linfomi primitivi salivari insorgono in soggetti affetti da Sindrome di Sjogren, cioè con un
difetto del sistema immunitario.

La STADIAZIONE dei tumori salivari, come tutti i tumori, segue il TNM del 2017:

T: indica il tipo di tumore primitivo, in particolare: T indica il diametro tumorale, ossia la dimensione del
tumore, in un organo parenchimatoso (polmone, fegato, mammella, rene, ghiandola salivare, ecc.); T indica
l’infiltrazione del tumore in un organo cavo (stomaco, bronchi, ecc.)

N: indica quali linfonodi sono stati colpiti, dove sono posti, ecc.

M: indica le metastasi a distanza.

Nei tumori salivari è importante riconoscere il GRADO (di malignità) della neoplasia, perché questo
condiziona la prognosi, soprattutto nella variante mucoepidermoide.

La DIAGNOSI di tumore salivare si basa sulla presenza di SEGNI e SINTOMI, ma non è detto, perché
possiamo avere un tumore maligno che, morfologicamente, se lo andiamo a palpare, non ha caratteristiche
di malignità, ossia non è una neoplasia fissa che arrossa la cute o dà dolore. Quindi, è vero che ci sono segni
e sintomi caratteristici dei tumori benigni, o dei tumori maligni, ma non costituiscono lo standard. Infatti, la
DIAGNOSI si avvale dell’utilizzo di altri esami strumentali, oltre che clinici, come l’ecografia o la risonanza
magnetica; come indagine di secondo livello: PET, PET-TAC, perché bisogna monitorare l’eventuale
comparsa di metastasi.