Sinusite Poliposi

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Diagnosi e terapia della sinusite e della poliposi nasale.

Dr. Andrea La Torre Centro di Otorinolaringoiatria Roma www.otorinolaringoiatria.it Tel. 06-36381971 348-3814785 Aggiornato il 3-02-2003
Introduzione
Con il termine di "sinusite" definiamo uno stato infiammatorio, acuto o cronico, della mucosa dei seni paranasali, le cavit del massiccio facciale e della base cranica in comunicazione con le fosse nasali. Il sintomo principale di una sinusite il dolore facciale che pu presentarsi molto intenso nelle riacutizzazioni (sinusite acuta), o limitato ad un senso di peso e ad una cefalea subcontinua nelle sinusiti croniche.
Per "polipi nasali" intendiamo estroflessioni patologiche della mucosa del naso e/o dei seni paranasali. L'accrescimento verso la cavit nasale si manifesta principalmente con ostruzione nasale e/o alterazione dell'olfatto. In presenza di formazioni polipoidi di tipo infiammatorio viene spesso usato il termine di "poliposi nasale". Sinusite e poliposi nasale rappresentano due situazioni cliniche affini, che riconoscono, almeno in parte, gli stessi meccanismi fisiopatologici, ovvero un'alterazione a livello della via di comunicazione tra seni paranasali e cavit nasale. La sede primaria dell'alterazione responsabile di entrambe le patologie quindi generalmente nel naso e non all'interno delle cavit paranasali stesse. Sia la sinusite cronica che la poliposi nasale sono erroneamente ritenute di impossibile risoluzione, a causa dell'indisponibilit di trattamenti farmacologici mirati e delle recidive, con benefici transitori e limitati, derivanti dalle complesse, ma inefficaci, tecniche chirurgiche tradizionali. La chirurgia funzionale endoscopica, basata su un diverso approccio chirurgico e sullimpiego di una strumentazione microchirurgica particolare, invece spesso in grado, se correttamente pianificata ed eseguita, di ottenere una risoluzione definitiva, nonostante questi interventi siano ben meno traumatizzanti per le Pag. 1
strutture naso-sinusali e per il paziente stesso (l'intervento pu essere eseguito in anestesia locale ed in day surgery), rispetto alla chirurgia tradizionale, per la quale la ricorrenza o persistenza della patologia invece generalmente la regola. Sulla base delle affinit tra queste diverse situazioni patologiche, sia dal punto di vista dei meccanismi determinanti, che per quanto riguarda l'iter diagnostico e le possibilit di trattamento, affronteremo le sinusiti e la poliposi nasale in un unico documento. Dopo aver fornito le necessarie nozioni anatomiche di base, in questo documento vengono descritti i meccanismi di sviluppo, le modalit di diagnosi e le possibilit di trattamento delle sinusiti acute e croniche e dei "polipi" nasali, oltre a situazioni cliniche particolari tra le quali le "cisti" mascellari, il polipo antro-coanale, i polipi "tumorali", lassociazione tra poliposi nasale, intolleranza all'aspirina e asma bronchiale, il mucocele, le sindromi rino-bronchiali. Affronteremo quindi le cause di fallimento delle tecniche tradizionali (endonasali o con approccio dall'esterno) e le caratteristiche che rendono la chirurgia funzionale endoscopica l'unico trattamento in grado di risolvere definitivamente la sinusite e, almeno nella maggior parte dei casi, la poliposi nasale. Verr quindi presentata in dettaglio la procedura ambulatoriale di asportazione endoscopica dei polipi nasali con microdebrider da noi proposta quale possibile alternativa ai pazienti con poliposi nasale, che ci consente, pur senza poter definitivamente risolvere la patologia, di ottenere l'immediato ripristino della perviet nasale e spesso anche il recupero dell'olfatto. Ci possibile grazie ad un nuovo dispositivo che ci permette di affrontare con sicurezza e senza rischi estese asportazioni dei polipi gi durante la visita specialistica e senza particolari fastidi per il paziente. L'intervento infatti estremamente semplice, viene eseguito in ambulatorio, in anestesia locale e senza necessit di alcun tamponamento nasale e permette di controllare agevolmente le recidive. Nel corso di questo lungo documento accenneremo anche alle ricerche attualmente in corso presso il Centro di Otorinolaringoiatria, tra cui la possibilit di impiegare nella poliposi nasale (quale trattamento complementare allintervento chirurgico) gli antileucotrieni, farmaci gi utilizzati per lasma, e che sembrerebbero avere un ruolo anche nella prevenzione delle recidive dei polipi nasali, oltre al possibile ruolo del reflusso
Sinusite e poliposi nasale ____________________________________________________________________________________
gastro-esofageo, delle infezioni micotiche e delle alterazioni della mucosa nasale. Sul nostro sito internet www.otorinolarimgoiatria.it disponibile anche un documento generale dedicato allostruzione nasale (per chi fosse interessato anche alla chirurgia ambulatoriale del setto nasale e dei turbinati), alle terapie farmacologiche, agli altri sintomi di patologie nasali (cefalea, epistassi, alterazioni dellolfatto, secrezione nasale, allergia, ecc.) ed alla descrizione dettagliata dei diversi accrtamenti diagnostici.
scono a formare, oltre ai seni paranasali, la base cranica (dove alloggia il cervello), le fosse nasali, le orbite oculari e la cavit orale. La conformazione di queste strutture ossee contribuisce a determinare la notevole variabilit interindividuale dei seni paranasali, che rende ragione della necessit di approfondire sempre la conoscenza dell'anatomia specifica di ciascun paziente mediante indagini radiologiche (TAC) prima di affrontare qualunque procedura chirurgica su queste strutture.
Basi anatomiche e fisiopatologiche

Le due fosse nasali, separate tra loro da una parete divisoria in comune, il setto nasale, si aprono all'esterno con due distinti orifizi (narici) e confluiscono posteriormente in un'unica cavit detta rinofaringe. Il loro asse principale orizzontale non corrisponde con il profilo nasale apprezzabile all'esterno.
I seni frontali I seni frontali sono due cavit pari e generalmente simmetriche, di forma approssimativamente triangolare e di dimensione variabile, scavate all'interno dell'osso frontale, nella porzione inferiore della fronte. Lo sviluppo e la pneumatizzazione dei seni frontali possono essere estremamente variabili da individuo ad individuo. Accanto a persone con seni molto sviluppati, vi sono casi in cui le cavit presentano dimensioni molto ridotte (ipogenesia od ipoplasia), e perfino situazioni pi rare in cui i seni frontali possono essere addirittura completamente assenti (aplasia o agenesia). Tale reperto, se riscontrato nel corso di un esame radiologico, magari eseguito per altri motivi, non deve destare alcuna preoccupazione e non pu rappresentare la causa di una cefalea ricorrente o continua, visto che, per definizione, una sinusite frontale non pu essere presente in assenza dei seni frontali. Non si tratta quindi di una patologia ma di una variante rispetto alla norma, che non necessita di alcuna cura, non potendo dare alcun disturbo. I seni mascellari I seni mascellari o "antri mascellari", sono due cavit situate ai lati del naso, scavate in parte all'interno dell'osso mascellare ed in parte all'interno dell'osso zigomatico, con questo confinante. Il loro stretto rapporto con alcune radici dentarie rende ragione della possibilit che, accanto alle pi frequenti sinusiti "rinogene" (di origine nasale), infezioni a carico dei denti corrispondenti (premolare, 1 e 2 molare) possano occasionalmente trasmettersi a livello della cavit sinusale, dando origine ad una cosiddetta "sinusite odontogena", o che l'infiammazione del seno possa derivare da estrazioni che mettano in comunicazione il pavimento del seno con la cavit orale ("fistola oro-antrale").
I seni paranasali sono cavit scavate all'interno delle ossa del massiccio facciale e della base cranica, che si aprono, in condizioni normali, a livello delle fosse nasali. Probabilmente il loro ruolo principale, non ancora ben individuato, quello di alleggerire il peso della scatola cranica e del massiccio facciale stesso. Le pareti di ciascuna delle cavit ossee sono rivestite da una mucosa che si continua, attraverso l'orifizio di comunicazione, con quella della fossa nasale corrispondente. Dettagli sull'anatomia e la fisiologia delle cavit nasali, sul setto nasale e sui turbinati inferiori, sono disponibili nel documento dedicato alla diagnosi ed alla terapia dell'ostruzione nasale. In questo documento approfondiremo, invece, l'anatomia dei seni paranasali e della parete laterale del naso, la cui conoscenza, necessaria per comprendere i meccanismi fisiopatologici attraverso i quali si sviluppano le sinusiti ed i polipi nasali. I seni paranasali Come abbiamo visto, le cavit paranasali rappresentano, dal punto di vista anatomico, un' espansione delle fosse nasali all'interno delle ossa del massiccio facciale e della base del cranio. Alla loro formazione partecipano numerose ossa del cranio che contribui-
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Il labirinto etmoidale L'etmoide un osso del cranio, impari e situato sulla linea mediana, in rapporto con le cavit nasali, le orbite (la cui sottile parete interna formata in gran parte da questosso) e la fossa cranica anteriore (che sostiene la faccia inferiore della parte anteriore del cervello). E' costituito da due porzioni laterali (contenenti il labirinto o seno etmoidale) congiunte tra loro da una sottile lamina ossea (lamina cribrosa), attraverso la quale le terminazioni nervose del nervo olfattivo raggiungono la porzione superiore delle cavit nasali (area olfattiva). Un'altra lamina ossea delletmoide ad orientamento verticale (lamina perpendicolare) viene invece a costituire la parte superiore del setto nasale.
(tumori benigni di questa ghiandola), passando attraverso la cavit nasale ed il seno sfenoidale stesso. La parete laterale del naso La parete laterale di ciascuna fossa nasale presenta una struttura particolarmente complessa, caratterizzata dalla presenza di tre estroflessioni, i "turbinati" (inferiore, medio e superiore).
Gli spazi della parete laterale al di sopra ed al di sotto di ciascun turbinato vengono definiti "meati". A livello del meato medio e del meato superiore si aprono gli orifizi di comunicazione dei seni paranasali. Dall'etmoide originano per ciascun lato due prolungamenti ossei, il turbinato medio ed il processo uncinato, che aggettano nella fossa nasale corrispondente ed assumono, come vedremo tra poco, un ruolo fondamentale nella patologia e nella chirurgia endoscopica dei seni paranasali. Il labirinto etmoidale costituito da numerosi piccoli spazi (celle etmoidali) normalmente contenenti aria e rivestiti da mucosa sottile, derivanti dalla pneumatizzazione dell'etmoide. Il numero e la conformazione di queste cellette estremamente variabile. Nellambito delle celle etmoidali distinguiamo un gruppo anteriore, generalmente pi sviluppato, ed un gruppo posteriore. I due gruppi (etmoide anteriore e posteriore) comunicano con la cavit nasale con distinte aperture. Il seno sfenoidale Il seno sfenoidale, situato posteriormente, sulla linea mediana, una piccola cavit scavata all'interno dell'osso sfenoide (un'importante struttura ossea che contribuisce a formare, tra l'altro, la base del cranio e l'orbita). Il seno in stretto rapporto con la ghiandola ipofisi, e con altre strutture importanti quali il nervo ottico e la carotide interna, il principale vaso cerebrale. Frequentemente il seno sfenoidale costituito, in realt, da due o pi distinte cavit, divise dalla presenza di setti ossei interni. Anche il seno sfenoidale possiede un proprio ostio (uno per lato) che lo mette in comunicazione con la cavit nasale. I rapporti anatomici tra il seno sfenoidale e la ghiandola ipofisi permettono di effettuare delicati interventi di chirurgia endoscopica per la rimozione di adenomi I corpi cavernosi della sottomucosa sono in grado di modificare rapidamente il loro calibro e la quantit di sangue contenuto, passando da uno stato di "vasocostrizione" ad una condizione di "vasodilatazione", e viceversa. A queste variazioni (che avvengono ciclicamente e in modo alternato per le due cavit anche in condizioni normali) corrispondono, ovviamente, modifiche del volume del turbinato stesso che influiscono sulla perviet al passaggio dell'aria attraverso la fossa nasale. L'abnorme sensibilit dei corpi cavernosi del turbinato alla base della cosiddetta rinopatia vasomotoria, definita "specifica" o "allergica", quando la vasodilatazione avvenga solo per esposizione a determinate sostanze, o "aspecifica", quando l'aumento di Turbinato inferiore e meato inferiore L'area del turbinato inferiore e del meato inferiore svolge un ruolo importante ai fini della respirazione nasale. Aumenti di volume del turbinato inferiore (ipertrofia dei turbinati), costituiscono una delle pi frequenti cause di ostruzione nasale. Dal punto di vista strutturale il turbinato inferiore costituito da una sottile lamina ossea, rivestita dalla mucosa, con l'interposizione di sottomucosa ricca di vasi sanguigni (corpi cavernosi).
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volume dei turbinati e la conseguente ostruzione nasale si verifichino in risposta a stimoli diversi, ambientali o interni allo stesso organismo. La rinopatia vasomotoria e l'ipertrofia dei turbinati possono essere corrette chirurgicamente in modo definitivo asportando i corpi cavernosi attraverso un piccoclo intervento ambulatoriale (in anestesia locale e senza tamponi) definito "decongestione sottomucosa dei turbinati inferiori". Al di sotto del turbinato inferiore, nel meato inferiore, si apre l'orifizio del dotto naso-lacrimale, il condotto attraverso il quale la secrezione lacrimale prodotta dall'occhio defluisce nelle fosse nasali dove generalmente evapora senza che ce ne rendiamo conto. Eventuali patologie del dotto nasolacrimale posono pertanto essere trattate chirurgicamente in endoscopia attraverso il naso. Turbinato medio e meato medio Lo spazio tra turbinato inferiore e turbinato medio viene denominato "meato medio". Nel meato medio si aprono gli orifizi del seno frontale, del seno mascellare e delle celle anteriori dell'etmoide. Quest'area rappresenta senza dubbio la zona pi complessa della parete laterale della fossa nasale.
moide. Anch'esso, come il turbinato inferiore costituito da osso rivestito da mucosa, ma a questo livello il tessuto vascolarizzato meno abbondante.
La conformazione del turbinato medio pu presentare diverse varianti anatomiche, che possono talvolta essere responsabili di sinusite o favorire la formazione di polipi nasali. Accanto alla semplice ipertrofia dell'osso, le anomalie pi caratteristiche sono rappresentate dalla conca bullosa, dalla curvatura paradossa e dalla duplicazione. Per "conca bullosa" (i turbinati sono pi raramente definiti con il temine di "conca" o "cornetto") intendiamo un turbinato medio pneumatizzato, ovvero scavato al suo interno a costituire un ulteriore seno paranasale aggiuntivo.
Gli orifizi dei seni paranasali non si aprono direttamente al di sotto del turbinato medio, ma in uno spazio noto come infundibulo, separato dalla restante cavit nasale mediante un prolungamento dell'osso etmoide, il processo uncinato. Durante un intervento chirurgico, solo dopo la rimozione del processo uncinato sar possibile accedere alla restante porzione del meato ed agli orifizi di apertura dei seni paranasali. Questa caratteristica anatomica spiega gi di per s, perch gli interventi tradizionali, che non comportano l'effettiva apertura dell'infundibulo e quindi un corretto accesso a quest'area, siano insufficienti a prevenire le recidive della patologia o la lascino sostanzialmente immodificata. L'anatomia di quest'area presenta un'estrema variabilit, dovuta principalmente alla conformazione ed alla posizione del processo uncinato e del turbinato medio che contribuiscono a determinare posizione e calibro delle aperture dei seni paranasali. Generalmente il seno mascellare si apre direttamente a livello dell'infundibolo, spesso con un ostio principale e uno o due ostii accessori situati posteriormente, mentre l'apertura del seno frontale costituita da un vero e proprio condotto, il recesso frontale. Il turbinato medio un prolungamento dell'osso et-
La chiusura della comunicazione tra la cavit interna di una conca bullosa e la restante cavit nasale pu essere all'origine di dolori tipo "sinusite" anche in assenza di una vera patologia a carico dei seni paranasali. Generalmente il turbinato medio presenta una curvatura simile a quella del turbinato inferiore. Il lato in rapporto con il meato medio si presenta concavo, mentre la parte convessa aggetta verso la restante cavit nasale. Un' inversione congenita di questa curvatura (turbinato medio a "concavit paradossa") pu costituire un fattore di predisposizione, in grado di determinare in caso di infiammazione o rigonfiamento del lato convesso, l'ostruzione dell'infundibolo e delle aperture dei seni paranasali. Tutte le variazioni anatomiche possibili a livello del turbinato e del meato medio comportano la necessit di uno studio anatomico individuale per ogni paziente affetto da sinusite cronica o recidivante e/o poliposi nasale, per poter correttamente identificare i fattori anatomici predisponenti e le strutture che debbano essere modificate dall'intervento chirurgico. Tale valutazione anatomica, come vedremo, viene effettuata integrando le informazioni provenienti dall'endoscopia e dalla tomografia computerizzata (TAC).
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Turbinato superiore e meato superiore Il turbinato superiore costituisce una struttura meno sviluppata, separata dal turbinato medio da una area ristretta denominata meato superiore. A questo livello si aprono le cellette posteriori del labirinto etmoidale. Il seno sfenoidale si apre invece posteriormente al turbinato nel cosidetto recesso sfenoetmoidale. Alterazioni a questo livello possono determinare patologie a carico dell'etmoide posteriore e del seno sfenoidale. Il complesso naso-sinusale Tra cavit nasali e seni paranasali esiste quindi, come abbiamo visto, una continuit anatomica e funzionale che rende le cavit paranasali veri e propri prolungamenti delle fosse nasali stesse. L'insieme delle fosse nasali e dei seni che con queste comunicano viene definito anche come "complesso naso-sinusale", a sottilineare la continuit di queste strutture. Senza alcuna pretesa che i "non addetti ai lavori" riescano a memorizzare tutti i particolari sopra descritti, ci che importante tener presente che seni frontali, mascellari e celle anteriori del labirinto etmoidale (seni paranasali anteriori) comunicano, in condizioni normali, con la fossa nasale corrispondente attraverso determinate aperture (ostii) a livello della parete laterale della fossa nasale stessa, situate a pochi millimetri di distanza l'una dall'altra. Questa zona, i cui confini sono delineati dalletmoide (con il turbinato medio ed il processo uncinato, che da questo originano) e dallosso mascellare, viene definita meato medio Lo sbocco del seno sfenoidale e delle cellule posteriori del labirinto etmoidale avviene invece, mediante aperture indipendenti, posteriormente al turbinato medio. Il turbinato medio rappresenta quindi il confine tra gli sbocchi dei seni anteriori (frontale, mascellare e cellette anteriori del labirinto etmoidale) e quelli dei seni posteriori (cellette posteriori del labinto etmoidale e seno sfenoidale). Da quanto sopra detto quindi evidente come per la particolare posizione e conformazione, l'osso etmoide, con i prolungamenti ossei che da questo originano (turbinati medio e superiore, processo uncinato), costituisce il punto cruciale di quasi tutta la patologia dei seni paranasali e del corretto approccio chirurgico a quest'area. I seni anteriori possono infatti, essere coinvolti in modo totale o parziale dalla patologia, ma il punto dorigine sar quasi sempre a livello del meato medio. Allo stesso modo, sebbene tal evenienza si presenti raramente isolata, un coinvolgimento del seno sfenoidale e del labirinto posteriore delletmoide far supporre un interessamento del meato superiore o del recesso sfeno-etmoidale. Tutte queste considerazioni di carattere anatomico
rappresentano uno dei motivi fondamentali che giustificano le maggiori possibilit di successo della chirurgia endoscopica funzionale (che tiene conto di tali particolarit) nel trattamento della sinusite cronica e della poliposi nasale, rispetto alle tecniche tradizionali, che mirando alla rimozione della patologia direttamente a livello delle cavit paranasali, non possono prevenirne la recidiva. La mucosa del naso e dei seni paranasali In condizioni normali il naso ed i seni paranasali secernono una minima quantit di muco che viene drenata attivamente verso il rinofaringe e la gola, e quindi deglutita insieme alla saliva, senza che ce ne accorgiamo. Il muco prodotto a livello dei seni paranasali viene drenato verso la cavit nasale attraverso gli ostii di comunicazione, la cui perviet quindi, oltre ad essere importante per la corretta ventilazione indispensabile ai fini di un adeguato drenaggio della secrezione mucosa. Questo meccanismo di trasporto attivo reso possibile dalla particolare struttura del tessuto di rivestimento delle cavit nasali (mucosa nasale), le cui cellule possiedono sulla superficie microscopiche estroflessioni mobili (ciglia). Alterazioni di questo "trasporto muco-ciliare", possono essere responsabili di eccessiva secrezione nasale, della formazione di croste o di altri disturbi locali.
Come vedremo in seguito, il blocco del trasporto mucociliare (acquisito o congenito) viene considerato un possibile fattore in causa nello sviluppo di sinusite cronica e poliposi nasale.
La sinusite
Prima di affrontare in dettaglio le patologie dei seni paranasali necessario precisare alcuni concetti spesso oggetto di confusione. La "sinusite" non un sintomo bens una patologia, nonostante, nel linguaggio comune, si tenda spesso ad identificare, con tale termine, ogni forma di dolore facciale nella regione dei seni paranasali. Le sinusiti rappresentano, infatti, solo una delle molteplici cause di cefalea e dolore facciale e quindi non necessariamente tale sintomo corrisponde, sebbene sia l'ipotesi che si tende a verificare per prima, ad una patologia dei seni paranasali. Il dolore facciale pu peraltro riconoscere una origine nasale pur in assenza di una vera sinusite. Definia-
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mo "cefalea rinogena" ogni condizione di dolore facciale o cefalea direttamente causata da alterazioni a livello delle fosse nasali o degli ostii dei seni paranasali, indipendentemente dal fatto che tali alterazioni possano complicarsi con una vera e propria sinusite. Anche una semplice ipertrofia dei turbinati inferiori o medi, od un anomalo contatto tra una cresta od uno sperone del setto nasale e la parete laterale del naso possono essere responsabili di dolore facciale e quindi regredire con un trattamento chirurgico mirato, in assenza di qualunque alterazione dimostrabile all'interno delle cavit paranasali. Parliamo di sinusite acuta in presenza di uno stato infiammatorio acuto della mucosa di uno o pi seni paranasali, limitato ad una semplice infiammazione superficiale o evoluto verso una vera e propria sinusite purulenta, generalmente associato ad una concomitante infiammazione delle fosse nasali (rinosinusite acuta o sinusite acuta rinogena). L'infiammazione del seno mascellare, grazie ai rapporti con alcuni denti dell'arcata superiore pu riconoscere, pi raramente, anche una causa odontogena (sinusite mascellare odontogena). Definiamo sinusite acuta recidivante la ricorrenza di due o pi episodi di sinusite indipendentemente dal fatto che questi abbiano determinato alterazioni stabili della mucosa dei seni paranasali, riservando il termine di sinusite cronica a quadri caratterizzati dall'abnorme sviluppo reattivo della mucosa dei seni paranasali, dimostrabile radiologicamente, indipendentemente o meno dalla presenza di episodi di riacutizzazione. A sua volta una sinusite cronica potr essere sintomatica quando il paziente riferisce disturbi o asintomatica quando tale diagnosi emerga solo da un' indagine radiologica, magari eseguita per tutt'altra ragione. E bene sin d'ora sottolineare che, con poche ecce zzioni, affinch si sviluppi una patologia infiammatoria dei seni paranasali necessaria l'associazione di uno o pi stimoli scatenanti (infezione, allergia o altro ancora) in grado di determinare un rigonfiamento della mucosa del naso e degli ostii dei seni paranasali, con fattori strutturali favorenti (determinati da pregressa patologia o da fattori anatomici predisponenti) che limitino o impediscano la ventilazione od il corretto drenaggio dei seni paranasali. La sinusite acuta La sinusite acuta rappresenta generalmente l'evoluzione di una banale rinite virale (il comune raffreddore) o di una crisi di allergia nasale, si presenta generalmente monolaterale e di per s, se non complicata o evoluta verso una forma purulenta, pu risolversi in poco tempo, spontaneamente con il regredire della rinite, o con idonea terapia medica. Il trattamento (con vasocostrittori, antibiotici, ed altre terapie locali e generali) del singolo episodio acuto in grado generalmente di risolvere rapidamente la situazione, ma in presenza di alterazioni predisponenti sono possibili frequenti recidive (sinusite recidivante) o Pag. 6
l'evoluzione verso una sinusite cronica, con alterazioni permanenti della mucosa dei seni paranasali. Una sinusite acuta purulenta non trattata pu, inoltre, per fortuna raramente, sfociare in gravi complicanze (meningite, ascesso cerebrale, nevrite del nervo ottico). Ogni sospetta sinusite acuta che non si risolva nel giro di uno-due giorni merita comunque unattenta valutazione da parte dello specialista. Le cause della sinusite In occasione di un raffreddore o di una crisi allergica (o, nei bambini, uninfezione a carico delle adenoidi, il tessuto linfatico situato a livello del rinofaringe) il propagarsi dellinfiammazione alla regione del meato medio, soprattutto in presenza di situazioni anatomiche predisponenti, pu causare la chiusura dell'ostio di uno o pi seni paranasali (rinosinusite acuta) ed impedire il ricambio daria allinterno della cavit del seno colpito, determinando lo sviluppo di una pressione negativa a livello della cavit (sinusite ex-vacuo, "da vuoto"), gi di per s in grado di manifestarsi con un dolore estremamente intenso.
Persistendo l'ostruzione si assiste alla successiva formazione di un versamento mucoso (catarrale) a causa del blocco del drenaggio delle secrezioni normalmente prodotte all'interno della cavit, o l'eventuale sviluppo, in presenza di un'infezione batterica rimasta "bloccata" all'interno del seno di una vera e propria "sinusite purulenta". La semplice propagazione dellinfezione, se non associata al blocco del drenaggio e della ventilazione della cavit sinusale, non in grado, di per s, di determinare una sinusite purulenta. Ovvero perch linfezione acuta purulenta dei seni paranasali si renda clinicamente manifesta con il suo sintomo pi tipico, lintenso dolore nella regione del seno colpito, indispensabile che oltre alla propagazione dellinfezione batterica si verifichi la chiusura parziale o totale dellostio del seno o dei seni colpiti, a sua volta favorita da situazioni anatomiche o patologiche predisponenti a livello del meato medio. A sostegno di tale ipotesi sta la considerazione che ogni infezione virale o batterica del naso coinvolge sempre, in un modo o nellaltro, anche la mucosa sinusale (di tutti i seni paranasali), identica strutturalmente e contigua a quella delle cavit nasali, senza che necessariamente debba essere presente in ogni caso, od in
tutti i pazienti, una sinusite clinicamente evidente. Oltretutto estremamente frequente che in pazienti con episodi ricorrenti di sinusite acuta, questa si manifesti sempre dallo stesso lato, a dispetto della bilateralit della patologia nasale scatenante, lasciando supporre limportanza di fattori anatomici predisponenti o di alterazioni venutesi a creare a livello del meato medio, anche in seguito ai precedenti episodi di sinusite acuta. Lefficacia terapeutica dei decongestionanti nasali, che non combattono linfezione ma agiscono sulla congestione della mucosa nasale, fornisce poi ulteriore supporto a tale meccanismo fisiopatologico. In presenza di fattori predisponenti, una sinusite acuta pu essere determinata anche da brusche variazioni pressorie che determinino l'improvvisa chiusura degli ostii dei seni paranasali e l'impossibilit di una rapida compensazione delle pressioni. Parliamo in tal caso di sinusite acuta barotraumatica. Esempi tipici del meccanismo barotraumatrico sono rappresentati dalle improvviso dolore facciale che pu verificarsi durante un volo aereo od un immersione. Anche la sinusite barotraumatica costituisce un ulteriore elemento per supportare l'importanza primaria dell'ostruzione della via di comunicazione naso-sinusale quale meccanismo principale di una sinusite acuta. Tali considerazioni sono rilevanti anche quando, pur non raggiungendo lo stadio di sinusite acuta purulenta, il paziente riferisca la frequente insorgenza di dolore sinusale in occasione di semplici riniti. Ci che vogliamo far comprendere che nel meccanismo fisiopatologico e nellevoluzione di ogni sinusite acuta (ed in particolare quando questi episodi ricorrano frequentemente a livello del medesimo seno paranasale), lostruzione dellostio di comunicazione con la cavit nasale assume unimportanza nettamente maggiore rispetto allinfezione in s stessa. Come vedremo a proposito della terapia tali considerazioni fisiopatologiche ci spingono a proporre la chirurgia endoscopica funzionale, per rimuovere i fattori anatomici predisponenti, per i pazienti frequentemente colpiti da sinusiti recidivanti, anche in assenza di una vera sinusite cronica dimostrabile radiologicamente. La diagnosi della sinusite acuta Il sintomo dominante di una sinusite acuta senza dubbio il dolore facciale, localizzato a livello del seno o dei seni colpiti. La sinusite frontale tender a manifestarsi con dolore sopra l'orbita mentre nelle sinusiti mascellari questo sar avvertito soprattutto sotto l'orbita e lateralmente al naso, fino a propagarsi ai denti dell'arcata superiore. La sinusite etmoidale tender invece a manifestarsi con un intensa sensazione dolorosa a livello della radice del naso ed in prossimit dell'angolo interno dell'occhio. Il coinvolgimento di pi seni modificher ovviamente la sede nella quale il dolore viene riferito, che tende comunque ad essere limitato alla faccia senza e-
stensione ad altre regioni. Generalmente presente anche ostruzione nasale e secrezione pi accentuata dal lato della sinusite. Il dolore facciale pu manifestarsi ancor prima della formazione di una vera e propria sinusite, ed legato allo stiramento delle terminazioni nervose a causa della pressione negativa che si viene a creare nel seno. Caratteristicamente il dolore si presenta di tipo continuo, ben distinguibile dalle forme nevralgiche (ad esempio la nevralgia del trigemino) nelle quali il sintomo riferito piuttosto come una sensazione improvvisa di breve durata tipo "scarica elettrica". La successiva evoluzione verso una forma purulenta pu essere rivelata dal notevole aumento del dolore, e dalla comparsa di febbre o dal suo brusco rialzo se l'episodio si verificato in corso di una forma influenzale. Il dolore tende ad accentuarsi premendo la regione corrispondente in alcuni punti specifici, ma tale parametro non a nostro giudizio sempre affidabile, potendo essere presente anche in altre forme di cefalea. Per una corretta valutazione diagnostica di una sinusite acuta non sufficiente eseguire la tradizionale rinoscopia con speculum nasale, ma necessario effettuare una completa valutazione endoscopica delle cavit nasali, utilizzando delle ottiche rigide di vario calibro e angolazione. Con tale metodica il riscontro di un evidente ostruzione del meato medio, praticamente la regola. Non di rado al momento della visita la rinite iniziale si gi risolta e l'altra fossa nasale pu risultare del tutto nella norma. Le teniche di endoscopia verranno descritte in modo pi approfondito in un apposito capitolo dedicato alla valutazione diagnostica delle sinusiti e della poliposi nasale, che riconoscono strategie diagnostiche comuni. Per confermare la diagnosi, presso il nostro Centro effettuiamo, di fronte ad una sospetta sinusite acuta, una decongestione, sotto controllo endoscopico diretto, del meato medio applicando localmente per contatto e/o per infiltrazione, un decongestionante per ridurre il rigonfiamento delle strutture del meato medio ed un anestetico locale. Generalmente si ottiene in tal modo una riduzione immediata del dolore facciale, che pu confermarci la sede responsabile della sintomatologia (test di decongestione / anestesia meatale). Nelle forme purulente all'applicazione del vasocostrittore segue spesso la fuoriuscita di secrezione purulenta dal meato medio. Ne riparleremo tra poco a proposito della terapia. Non bisogna per dimenticare che una sinusite mascellare pu essere dovuta anche ad una patologia dei denti (sinusite mascellare acuta odontogena) che debbono pertanto essere esaminati, indagando anche su eventuali cure odontoiatriche recenti. Una semplice tecnica diagnostica ambulatoriale in voga molti anni fa (da noi recentemente ripresa per la sua semplicit ed eseguita utilizzando l'endoscopio) la transilluminazione dei seni paranasali, che si basa sul
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principio che un eventuale raccolta liquida o purulenta ed ancor pi la presenza di una iperplasia mucosa nel seno corrispondente renderanno meno visibile la luce trasmessa ai tessuti superficiali attraverso il seno colpito. Tale metodica, sulla quale non ci soffermiamo, per estremamente poco affidabile, isolatamente, e quando necessario, per dirimere ogni dubbio diagnostico o per valutare l'estensione e le condizioni anatomiche sottostanti una sinusite acuta purulenta, ci affidiamo alla TAC del massiccio facciale. La diagnosi di conferma pu essere infatti, talvolta ottenuta solo con la TAC, che mostrer oltre alla raccolta purulenta, le alterazioni nasali che determinano il blocco del seno. Riteniamo il tradizionale esame diretto rx (radiografia del cranio) insufficiente nella valutazione di una sinusite, anche in fase acuta. Il confronto con una TAC di controllo eseguita a distanza dopo la risoluzione dell'episodio acuto ci permetter inoltre di valutare meglio il rischio di successiva recidiva e di programmare un eventuale intervento chirurgico qualora siano evidenti alterazioni predisponenti significative. Il trattamento della sinusite acuta Un semplice risentimento sinusale, in corso di rinite, pu essere trattato con l'uso (moderato) di vasocostrittori nasali (decongestionanti) sotto forma di gocce o spray ed aerosols con cortisone e mucolitici per facil itare la risoluzione dell'ostruzione nasale, oltre ad eventuali anti-istaminici e anti-infiammatori per via g enerale. Inutile in questa fase il ricorso agli antibiotici, se non a scopo profilattico, visto che il problema , per il momento, esclusivamente meccanico e non infettivo. Come in tutte le patologie nasali, utile pu essere l'impiego di lavaggi nasali con soluzione salina, per rimuovere le secrezioni e, in caso di allergia, per allontanare l'allergene responsabile. In caso di sinusite purulenta sar invece necessario effettuare una terapia pi completa sia locale che generale che preveda la somministrazione di antibiotici a dosi piene e protratta fino a totale risoluzione e comunque per almeno 6-7 giorni (sconsigliamo caldamente il ricorso a terapie semplificate tipo quelle che prevedono tre sole compresse in tre giorni, del tutto insufficienti), ma anche vasocostrittori nasali per risolvere lostruzione, cortisonici locali, ed analgesici ed antipiretici per il dolore e la febbre. In presenza di complicanze gi in atto o di un fondato rischio (ad esempio in pazienti con ridotte difese immunitarie) potr perfino rendersi necessario un ricovero urgente ed una terapia per via endovenosa. Sebbene tale evenienza sia rara, in presenza di gravi complicanze oculari o cerebrali che non rispondano alla terapia medica, potr essere perfino necessario intervenire chirurgicamente, anche in corso di sinusite acuta. Nella nostra diretta esperienza non abbiamo invece mai dovuto ricorrere alla trapanazione esterna del seno frontale o del seno mascellare (dal fornice gengivale) Pag. 8
per una sinusite acuta purulenta non complicata, e giudichiamo queste metodiche obsolete, seppur ancora proposte da alcuni specialisti, soprattutto in considerazione della possibilit di effettuare procedure endoscopiche mirate a livello del meato medio, sede primaria di insorgenza della patologia. La decongestione endoscopica ambulatoriale del meato medio per sinusite acuta Come abbiamo pi volte ribadito, la vera causa della sinusite non l'infezione ma il blocco del drenaggio e della ventilazione del seno colpito a livello del meato medio, l'area delimitata dal turbinato inferiore e dal turbinato medio, dove si aprono i seni principali (frontale, mascellare, celle etmoidali anteriori). Da diverso tempo presso il Centro di Otorinolaringoiatria eseguiamo, in caso di sinusite acuta, un trattamento ambulatoriale effettuato in endoscopia utilizzando ottiche rigide. La procedura inizia con la decongestione del turbinato inferiore ottenuta mediante l'inserimento nella fossa nasale di garze imbevute di vasocostrittore. Prima della introduzione delle garze viene somministrata una dose di anestico locale sotto forma di spray per evitare sensazioni dolorose.
Il trattamento consiste nell'applicazione locale a livello del meato medio di decongestionanti e anestestici locali, prima per contatto mediante speciali tamponcini di cotone e poi per infiltrazione diretta, con l'obiettivo di ripristinare la ventilazione ed il drenaggio, e determinare la fuoriuscita del pus dalla cavit sinusale. Successivamente sar possibile aspirare il pus attraverso il meato medio ed instillare soluzioni antibiotiche direttamente a livello del meato e nella cavit sinusale. Abbiamo gi accennato al significato diagnostico di tale procedura, che dal punto di vista terapeutico generalmente in grado di risolvere immediatamente la sintomatologia dolorosa acuta e di prevenire allo stesso tempo le complicanze. Questa metodica in grado in pochi minuti di ottenere una risoluzione pi rapida che non con la sola terapia antibiotica o con la somminitsrazione da parte del paziente di spray nasali, che debbono comunque essere associate alla procedura ambulatoriale, ed evita la necessit di ricorrere alle ben pi complesse e meno efficaci punture diameatiche attraverso il meato inferiore o aperture dall'esterno. La procedura pu essere eventualmente ripetuta nei giorni seguenti fino alla completa risoluzione.
La sinusite cronica La sinusite cronica caratterizzata dall'ipertrofia (eccessivo sviluppo) e dalla degenerazione della mucosa che riveste le cavit paranasali. A differenza delle forme acute che tendono generalmente ad interessare un solo seno per volta, le forme croniche tendono a coinvolgere spesso pi cavit dello stesso lato. In particolare l'etmoide anteriore quasi sempre interessato dalla patologia nelle sinusiti frontali e/o mascellari croniche, mentre le pi rare sinusiti sfenoetmoidali coinvolgono l'etmoide posteriore ed il seno sfenoidale. Accanto a casi sintomatici esistono per situazioni in cui, a dispetto del riscontro di alterazioni evidenziabili radiologicamente, il paziente non riferisce alcun disturbo. Riteniamo che in tali casi, con alcune eccezioni che verranno discusse in seguito, non sia necessario alcun trattamento e siano sufficienti controlli periodici per valutare l'evoluzione, senza eccessivi allarmismi. Ci riferiremo quindi parlando di sinusite cronica ai quadri sintomatici caratterizzati dalla presenza di cefalea frequente o subcontinua, tale da richiedere un trattamento specialistico, e/o da frequenti riacutizzazioni. Le cause della sinusite cronica Ripetuti episodi ricorrenti di sinusite acuta possono determinare linsorgenza di alterazioni stabili a livello del meato medio e dei seni paranasali, ma nella pratica clinica molto frequente il riscontro di sinusite cronica anche in assenza di precedenti episodi acuti, tanto da farci ritenere che alla base delle forme acute ricorrenti e della sinusite cronica ci possano essere due modalit diverse di sviluppo. Lostruzione improvvisa degli ostii dei seni paranasali porterebbe, come gi visto, ad episodi di sinusite acuta mentre lipertrofia progressiva della mucosa a livello del meato e della testa del turbinato medio, le cui cause sottostanti, non sempre individuabili, sono attualmente oggetto di ricerca presso il Centro di Otorinolaringoiatria, porterebbe, anche in assenza di manifestazioni acute, al progressivo blocco del drenaggio e della ventilazione dei seni paranasali e ad alterazioni progressive della mucosa all'interno di queste cavit, che si ipertrofizza fino a determinare, nei casi pi avanzati, la completa obliterazione della cavit sinusale. In entrambi i casi, comunque, le alterazioni anatomiche o patologiche del meato medio svolgono un ruolo predisponente fondamentale. Indipendentemente dalla causa sottostante, ci che importante ribadire che tutte le sinusiti croniche frontali, mascellari od etmoidali di origine rinogena (nasale) vedono la loro prima sede "patologica" a livello del meato medio, dove si aprono gli ostii dei seni, e dell'etmoide che rappresenta, come abbiamo gi visto, per le sue particolari caratteristiche anatomiche, la zona di massima suscettibilit del complesso sinusale. Nelle sinusiti posteriori (etmoide posteriore, sfenoide)
il fattore ostruttivo invece localizzabile a livello del meato superiore e/o del recesso sfeno-etmoidale, posteriormente al turbinato medio. Fattori strutturali predisponenti sono considerati le gi descritte anomalie di conformazione del turbinato medio (conca bullosa, concavit paradossa, ipertrofia della testa del turbinato) e del processo uncinato, l'ipertrofia delle celle del labirinto anteriore, ed altre cause di stenosi ossea dell'infundibolo e del recesso frontale, attraverso i quali i seni mascellare e frontale comunicano con la fossa nasale corrispondente. Anche un' eccessiva deviazione del setto nasale pu talvolta essere responsabile di alterazioni secondarie a livello del meato medio o del meato superiore. Le sole alterazioni "congenite" strutturali non spiegano per l'insorgenza di sinusite cronica in et adulta ed evidente che a tali fattori debbano sovrapporsi altri meccanismi in grado di determinare la chiusura degli ostii e dei canali di comunicazione tra seni e cavit nasali. Oltre allo stimolo infiammatorio diretto rappresentato da riniti e rinosinusiti acute e dall'allergia nasale, numerosi altri meccanismi sono stati indagati o sono attualmente oggetto di studio per spiegare le cause delle sinusiti croniche. Questi stimoli patologici determinerebbero il progressivo rigonfiamento della mucosa degli ostii sinusali che sovrapponendosi ai fattori anatomici-strutturali predisponenti porterebbero al blocco del seno con ristagno cronico delle secrezioni ed iperplasia della mucosa all'interno della cavit sinusale. In particolare sono attualmente oggetto di studio presso il nostro Centro il ruolo svolto dal reflusso gastroesofageo che come per molte altre patologie otorinolaringoiatriche potrebbe essere responsabile di alterazioni della mucosa anche a livello del naso e dei seni paranasali, ed il possibile significato patologico delle infezioni micotiche (da funghi), che addirittura secondo alcuni ricercatori americani costituirebbero la principale causa delle sinusiti croniche. Ci che sembra invece ormai assodato che la sinusite cronica non l'espressione (o almeno non solamente), come si credeva in passato, di una infezione cronica batterica dei seni paranasali e non vi quindi alcuna giustificazione nei trattamenti antibiotici protratti, se non in presenza di una riacutizzazione con sinusite acuta purulenta. Nonostante il fattore od i fattori in grado di stimolare direttamente l'accrescimento della mucosa per significativo il riscontro in quasi tutti i pazienti affetti da sinusite cronica sintomatica di alterazioni strutturali a livello del meato medio. In conclusione la sinusite cronica deriverebbe dalla sovrapposizione di fattori predisponenti strutturali con patologie o stati infiammatori locali, in grado di impedire la corretta ventilazione ed il drenaggio dei seni paranasali. L'alterazione primaria di una sinusite frontale o mascellare cronica non quindi nelle cavit paranasali ma a livello della parete laterale del naso e nell'etmoide che a causa dellle ridotte dimensioni delle sue
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cellette viene quasi sempre coinvolto nella patologia. Queste considerazioni fisiopatologiche spiegano perch gli interventi portati direttamente sul seno mediante accesso esterno non possono risolvere definitivamente una sinusite cronica, poich l'intervento rimuove solo la conseguenza e non la causa della patologia. La chirurgia endoscopica funzionale si prefigge invece la rimozione delle alterazioni strutturali e la crezione di ampie vie di comunicazione tra naso e seni paranasali che pur non corrggendo i fattori stimolanti (infezioni, reflusso, micosi, allergia o altro ancora) riescono generalmente a garantire, se correttamente eseguiti, una tale distanza tra le strutture ossee da rendere improbabile la ripresa dell'ostruzione. Fin qui abbiamo trattato le sole cause rinogene (di origine nasale) delle sinusiti croniche, ma non bisogna dimenticare che, anche per le forme croniche, una sinusite mascellare pu derivare da alterazioni dentarie o essere l'esito di procedure odontoiatriche (sinusite mascellare cronica odontogena) Talvolta l'ipertrofia della mucosa del seno mascellare deriva direttamente dalla presenza di materiali estranei all'interno della cavit, esito, ad esempio, di una complicanza di procedure di devitalizzazione delle radici dentarie o di un impianto. La diagnosi della sinusite cronica Pi che vero dolore acuto il sintomo predominante di una sinusite cronica la cefalea gravativa, spesso subcontinua, pi accentuata al mattino a causa del ristagno delle secrezioni dovuto alla posizione sdraiata, generalmente localizzata alla fronte, all'occhio o lateralmente al naso, a seconda del seno pi colpito. Il paziente descrive spesso tale disturbo come un "senso di peso", alternato alla comparsa di una vera e propria sintomatologia dolorosa. In presenza di episodi recidivanti di sinusite acuta, spesso correlati ad un episodio di rinite acuta (raffreddore), che possono per, come gi visto, mancare nella storia clinica del paziente, si avr ovviamente un netto accentuarsi del dolore facciale. Talvolta, soprattutto quando la patologia non ha ancora determinato l'obliterazione totale del seno colpito, il paziente riferisce anche una ipersecrezione catarrale dalla fossa nasale interessata (rinorrea), espressione di una reazione della mucosa allo stato infiammatorio cronico. La valutazione diagnostica si basa prevalentemente sulla raccolta delle caratteristiche e dell'evoluzione dei sintomi (anamnesi), che non pu per da sola portare ad una diagnosi certa, affiancata dall'endoscopia nasale con ottiche rigide, indispensabile per esaminare accuratamente il meato medio e gli altri spazi della parete laterale del naso e dal ricorso alla diagnostica per immagini (radiologia). Le tradizionali radiografie del cranio sono da noi considerate obsolete non potendo in alcun modo fornirci informazioni dettagliate sulle condizioni anatomiche e patologiche sottostanti. L'indagine pi importante invece la TAC o TC (tomografia computerizzata), esePag. 10
guibile senza mezzo di contrasto, ma con acorgimenti particolari che ci permettano lo studio delle fini strutture del labirinto etmoidale e della parete laterale del naso. La risonanza magnetica invece generalmente meno utile in questo caso, a causa della sua minor risoluzione per le strutture ossee. Se l'anamnesi, l'endoscopia e la TAC ci consentono di porre la diagnosi e di studiare i fattori anatomici predisponenti sui quali dovr agire l'eventuale intervento chirurgico, altre indagini possono per essere utili per cercare di individuare i fattori di stimolo sottostanti. Gli esami batteriologici e micologici (per la ricerca di funghi) sul secreto nasale (tampone nasale) ci permettono di valutare l'eventuale componente infettiva. Ulteriori informazioni possono derivare dall'esame citologico della secrezione nasale e dallo studio della capacit della mucosa nasale di drenare le secrezioni (studio del trasporto muco-ciliare). La presenza di un sottostante reflusso gastroesofageo pu invece essere studiata mediante pHmetria multicanale. Una consulenza odontoiatrica o maxillo-facciale pu essere utile per valutare l'eventuale causa odontogena di una sinusite mascellare isolata. Tests allergometrici possono essere indicati nel sospetto di un' eventuale allergia. La rinomanometria, la rinometria acustica ed il test di decongestione, infine, ci possono dare utili informazioni in presenza di una concomitante ostruzione nasale per valutare separatamente il ruolo del setto nasale e dei turbinati inferiori. Le indagini diagnostiche da noi utilizzate nella valutazione delle patologie nasali sono descritte in dettaglio nel documento dedicato allostruzione nasale. La terapia della sinusite cronica L'unica terapia realmente efficace nei confronti di una sinusite cronica sintomatica rappresentata, al momento, dalla chirurgia endoscopica funzionale, sebbene migliori conoscenze sui fattori scatenanti (micosi, reflusso) potranno probabilmente in futuro costituire la base per possibili trattamenti alternativi o complementari almeno nei casi pi lievi.. Cetramente inutili sono i trattamenti antibiotici protratti e ripetuti che non possono avere alcun beneficio significativo nelle forme croniche, mentre risultati positivi sono stati riportati da alcuni ricercatori con farmaci antimicotici sulla base dell'ipotesi che molte sinusiti croniche riconoscano un' infezione da funghi come fattore scatenante. Cicli periodici di corticosteroidi locali possono agire positivamente sull'ipertrofia della mucosa a livello del meato medio, ma non riescono realmente a far recedere l'ipertrofia della mucosa. Fortunamente le attuali possibilit del trattamento chirurgico permettono una rapida risoluzione con minimo "impegno" da parte del paziente. Gli interventi di chirurgia endoscopica sono, infatti,
praticamente sempre eseguibili in anestesia locale ed in day surgery, con ricovero limitato a poche ore dopo l'intervento stesso e senza necessit di tamponamento nasale, se non limitato all'area del meato medio. Principio base di questo tipo di chirurgia, praticamente sempre risolutiva nel trattamento della sinuiste cronica, il ripristino della corretta ventilazione e del drenaggio delle cavit paranasali. Talvolta necessario nello stesso intervento, effettuare anche la decongestione sottomucosa dei turbinati inferiori o la correzione di una deviazone del setto nasale (settoplastica). Presso il Centro di Otorinolaringoiatria tutte queste procedure possono addirittura essere eseguite a livello ambulatoriale, senza necessit di un vero ricovero. Oltre che in presenza di un'ostruzione nasale, la settoplastica (chirurgia del setto nasale) pu essere necessaria anche per garantire l'accesso chirurgico endoscopico al meato medio. Presso il nostro Centro stata sviluppata una nuova tecnica per la correzione mirata di creste o speroni del setto, che prevede l'impiego di microfrese con le quali possibile ridurre la deviazione senza necessit di effettuare un accesso completo al setto nasale (settoplastica endoscopica con microtrapani). L'intervento deve essere mirato alla risoluzione dei fattori anatomici e strutturali predisponenti, diversi caso per caso, e valutati sulla base dell'endoscopia ambulatoriale e della TAC preoperatoria. Salvo che per le sinusiti mascellari odontogene o in caso di pregressi episodi acuti con complicanze cerebrali od oculari, non quasi mai necessario aprire i seni paranasali dall'esterno. La riabilitazione della naturale via di drenaggio e ventilazione tra naso e seni paranasali determina infatti una regressione della patologia sinusale anche a livello del seno frontale o del seno mascellare senza che sia necessario asportare direttamente la mucosa patologica all'interno delle cavit. Maggiori dettagli sulla chirurgia endoscopica funzionale, indicata oltre che per la sinusite cronica e le sinusiti acute recidivanti, anche per la poliposi nasale, sono forniti pi avanti in questo documento, mentre informazioni approfondite sulla procedure chirurgiche per le deviazioni del setto nasale e l'ipertrofia dei turbinati sono disponibili nel documento sull'ostruzione nasale.
dematosa della mucosa naso-sinusale. Non presentano un'abbondante vascolarizzazione e sono sprovvisti di terminazioni nervose proprie. Possono esse del tutto asintomatici ed essere scoperti occasionalmente nel corso di una visita specialistica, talvolta perfino con la rinoscopia tradizionale, sebbene il sistematico ricorso alle tecniche di endoscopia diagnostica offra certamente pi spesso la possibilit di riscontri inattesi. Il loro accrescimento pu per portare ad ostruzione nasale, riduzione o scomparsa dell'olfatto e sinusite, secondaria, in tal caso, alla chiusura degli sbocchi dei seni paranasali.
Le cause della poliposi nasale Ancora oggi le nostre conoscenze sulle cause della poliposi sono piuttosto limitate e questo spiega le difficolt ad individuare un trattamento farmacologico che possa considerarsi realmente efficace, nonostante siano stati proposti recentemente nuovi farmaci (gli antileucotrieni) apparentemente in grado di prevenire, se associati alla chirurgia, la prevenzione delle recidive. Tradizionalmente, per molti anni, la formazione dei polipi nasali stata attribuita esclusivamente allallergia che, determinando il rigonfiamento della mucosa dei seni paranasali (ed in particolare delletmoide) avrebbe provocato la sua progressiva estroflessione verso le cavit paranasali. Sebbene l'allergia sia certamente uno dei possibili fattori scatenanti, il miglioramento delle tecniche diagnostiche (TAC, endoscopia) ed i risultati ottenuti con la chirurgia endoscopica hanno portato allo sviluppo di una nuova teoria sulla genesi dei polipi nasali che prende in maggior considerazione, pi che una stimolazione diretta della mucosa dei seni paranasali, le alterazioni che lallergia od altri fattori di stimolo vengono a determinare a livello delle aree pi ristrette del meato medio. Secondo questa teoria, che alla base della stessa chirurgia endoscopica funzionale, la formazione dei polipi avviene quando due aree di mucosa nasale vengono in stretto contatto tra loro, a causa di un' ipertrofia della mucosa stessa o di particolari situazioni anatomiche predisponenti, determinando il blocco del drenaggio delle secrezioni e quindi il progressivo "scivolamento" della mucosa degenerata verso le cavit nasali. Le alterazioni intracavitarie dei seni paranasali sarebbero quindi sempre secondarie alla patologia meatale, cos come gi visto a proposito delle sinusiti. A sostegno di tale teoria centrifuga sta la dimostrazione che, rimuovendo, con la chirurgia endoscopi-
La poliposi nasale
In medicina il termine polipo pu indicare molte cose e spesso viene attribuito a neoformazioni tumorali o di altra natura. Con il termine di poliposi nasale non intendiamo in realt una neoformazione (almeno nel senso tradizionale) ma lestroflessione della mucosa del naso e dei seni paranasali, indipendentemente dalla causa scatenante. I polipi nasali sono costituiti dalla degenerazione e-
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ca funzionale, tutte le aree di contiguit e la mucosa patologica a livello delletmoide, dellinfundibolo e del recesso frontale, e creando, con adeguate rimozioni ossee, ununica cavit infundibulo-etmoidale e quindi unampia via di drenaggio e ventilazione, lipertrofia mucosa e la degenerazione polipoide a livello delle cavit sinusali frontali e mascellari, pur perdurando la causa sottostante (sia essa lallergia o altre cause meno note), tendono a regredire progressivamente.. Limpiego sistematico dellendoscopia per lesame obiettivo delle fosse nasali e della TAC ci ha inoltre permesso di verificare in molti casi la presenza occasionale ed asintomatica di poliposi nasale mono- o bilaterale, limitata al meato o al massimo a qualche cellula anteriore del labirinto etmoidale e talvolta persino possibile riscontrare la presenza di piccole neoformazioni polipoidi isolate a livello del naso senza nessun coinvolgimento dei seni paranasali. La sede primaria di insorgenza dei polipi nasali sarebbe quindi il naso e non le cavit paranasali. E evidente che da questa considerazione deriva una similitudine fisiopatologica tra le sinusiti acute ricorrenti, la sinusite cronica vera e propria e la poliposi nasale anche se, soprattutto in considerazione della quasi costante bilateralit di questultima in contrapposizione alla pi frequente monolateralit della sinusite, debbano necessariamente essere presi in causa altri fattori in grado di determinare questa patologia. Le attuali linee di ricerca a livello internazionale (ed anche presso il Centro di Otorinolaringoiatria) sono orientate proprio in questa direzione. Anche per la poliposi come per la sinusite cronica un ruolo importante potrebbe essere svolto dal reflusso gastro-esofageo, di frequente riscontro in pazienti affetti da polipi nasali. Anche le infezioni micotiche (funghi) potrebbero avere un ruolo importante mentre non sembra che le comuni infezioni batteriche svolgano una funzione determinante. Le alterazioni del trasporto mucociliare ovvero della capacit della mucosa naso-sinusale di drenare correttamente le secrezioni mucose, costituiscono invece molto probabilmente un elemento causale significativo, come dimostra la frequente presenza di poliposi in pazienti affetti da patologie specifiche congenite caratterizzate dall'inefficacia dell'azione delle ciglia cellulari, o in altre situazioni cliniche (mucoviscidosi, fibrosi cistica) che interessano pi organi o tessuti. L'ereditariet certamente un elemento importante, sebbene non ancora ben definito, visto che esistono alcune situazioni in cui interi nuclei familiari sono affetti da questa patologia. L'associazione della poliposi nasale con l'asma e con l'intolleranza all'aspirina, presente in alcuni pazienti, certamente ben pi che una semplice coincidenza, tanto da costituire una sindrome autonoma. L'efficacia di una nuova classe di farmaci, gli antileucotrieni, sia sull'asma che sulla poliposi nasale ha portato recentemente l'attenzione su possibili alterazioni specifiche (forse su base genetica) dei processi infiammatori, che potrebbe-
ro spiegare perch le stesse situazioni predisponenti e forse gli stessi agenti in causa sarebbero in grado di determinare in alcuni pazienti prevalentemente una sinusite cronica ed in altri una poliposi nasale. Recentemente la nostra attenzione si diretta anche allo studio di possibili alterazioni del sistema nervoso autonomo neurovegetativo. Certamente significativa la considerazione che, a dispetto di quanto sarebbe logico aspettarsi, l'incidenza di sinusite acuta o di cefalea, sintomo principale di una sinusite cronica, in pazienti affetti da poliposi nasale piuttosto bassa, nonostante l'ostruzione causata dai polipi a livello delle vie di comunicazione tra la fossa nasale e le cavit paranasali, che come abbiamo visto rappresenta il principale fattore responsabile della sinusite. Molti aspetti di questa patologia sono comunque ancora da chiarire. Nonostante quindi i veri elementi della degenerazione polipoide non siano ancora del tutto noti e spesso difficilmente individuabili nella pratica clinica, ci che sappiamo per certo invece che, con qualche eccezione, per lo sviluppo di una poliposi nasale necessario il contatto tra due aree di mucosa contigue favorito dalla presenza di predisposizioni anatomiche a livello degli spazi ristretti dell'etmoide e dei meati medio e superiore. Ci rende ragione delle migliori potenzialit delle tecniche di chirurgia endoscopica funzionale, che mirano a ridurre le possibilit di contatto, eliminando le aree di ristrettezza, rispetto alla chirurgia tradizionale che agisce direttamente a livello dei seni paranasali. Rispetto alle sinusiti croniche rinogene, che necessitano sempre, per il loro sviluppo, del blocco del drenaggio e della ventilazione della cavit sinusale, nel caso della poliposi le alterazioni della mucosa tendono per ad assumere un ruolo predominante sui fattori strutturali. Questa differenza spiega come nel trattamento della sinusite la chirurgia endoscopica funzionale possa essere considerata un trattamento definitivo, che agisce direttamente sulla causa pi importante, mentre nei confronti della poliposi nasale il trattamento chirurgico mira a contrastare, riducendo le possibilit di contatto, la vera causa patologica responsabile del rigonfiamento edematoso della mucosa che, purtroppo, resta ancora oggi spesso non individuabile e quindi spesso non suscettibile di trattamento specifico. Ci nonostante l'associazione della chirurgia endocopica con trattamenti farmacologici locali e generali post-operatori permette oggi nella maggior parte dei casi elevate possibilit di successo a lungo termine. La diagnosi della poliposi nasale Il sintomo pi caratteristico di una poliposi nasale in fase avanzata l'ostruzione nasale progressiva, suscettibile di significativi miglioramenti, ma di breve durata, con l'uso di cortisonici ma con scarsi benefici utilizzando i tradizionali spray nasali decongestionanti. La differente evoluzione dell'ostruzione e la diversa
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risposta a vasocostrittori nasali (decongestionanti) e cortisonici permettono generalmente di indirizzare la diagnosi dell'ostruzione verso la poliposi anzich verso l'ipertrofia dei turbinati inferiori (rinopatia vasomotoria) gi dalla raccolta della storia clinica del paziente, sebbene i due problemi possano spesso coesistere. Altro sintomo rilevante l'alterazione dell'olfatto (iposmia o, quando la percezione olfattiva sia completamente assente, anosmia). Nella maggior parte dei casi questa dovuta all'ostruzione diretta dell'accesso all'area olfattiva della fossa nasale, situata nella porzione pi alta del naso, e si risolve con l'asportazione dei polipi o quando trattamenti con cortisonici riescano a ripristinare una parziale perviet a questo livello. Altre volte per la mucosa dell'area olfattiva coinvolta direttamente dalla patologia e presenta un grado di degenerazione tale da spiegare la persistenza di alterazioni dell'olfatto anche dopo il ripristino di una buona respirazione nasale, per la quale sufficiente la sola perviet dell'area inferiore della fossa nasale, a livello dei turbinati inferiori. Talvolta l'iposmia pu essere per molto tempo l'unico sintomo evidente quando la poliposi sia limitata alla regione pi alta delle fose nasali stesse. La diagnosi si presenta piuttosto agevole in caso di poliposi massiva, quando cio i polipi siano giunti a determinare ostruzione nasale occupando in parte od interamente le fosse nasali.
In questo caso possibile identificare i polipi anche con la sola rinoscopia tradizionale, utilizzando un divaricatore nasale ed una sorgente di luce. I polipi si presentano in tal caso come masse geletinose di aspetto traslucido e di colorito biancastro o giallastro, sebbene il colore possa variare in base al grado di vascolarizzazione (generalmente molto basso) o a precedenti episodi infettivi. In rari casi i polipi arrivano addirittura a protrudere attraverso la narice rendendosi visibili direttamente all'esterno. Pi difficile, e talvolta impossibile, il riscontro di piccole degenerazioni polipoidi a livello dei ristretti spazi meatali con la sola rinoscopia tradizionale.
Si rende in tal caso indispensabile il ricorso all'endo-
scopia nasale, da effettuarsi con ottiche rigide, che permette di estendere l'osservazione in profondit all'interno delle cavit nasali. L'impiego di endoscopi di dimensioni particolarmente ridotte (2,7 mm) permette di addentrarsi addirittura all'interno del meato in profondit e pu rivelare piccole masse polipoidi invisibili perfino ad un esame endoscopico pi superficiale. Con l'endoscopia peraltro possibile eseguire delicate manovre di palpazione strumentale della massa polipoide per studiarne meglio le caratteristiche. Piccole masse polipoidi possono essere in tal modo spostate per individuarne il punto di origine e per valutare meglio le alterazioni anatomiche predisponenti. La palpazione ci permette di ricostruire meglio l'anatomia della fossa nasale, esaminando la sensibilit e la consistenza della massa con un uncino od uno specillo. E' in tal modo possibile distinguere ed identificare un turbinato medio ipertrofico (che conserva la sensibilit al contatto e offre resistenza allo specillo, per l'osso sottostante) dai veri polipi, generalmente insensibili al contatto, in quanto sprovvisti di teminazioni nervose e di consistenza molle. Utile, a tal fine, potrebbe rivelarsi anche l'impiego dell'endoscopia a contatto, una nuova tecnica che permette di eseguire un'esame istologico in vivo direttamente all'interno della cavit nasale, grazie ad un sistema di ingradimento e ad una opportuna colorazione dei tessuti. Purtroppo in presenza di poliposi massiva ed avanzata spesso impossibile esaminare in modo accurato tutta la cavit nasale per escludere altre possibili cause concomitanti di ostruzione. Indispensabile comunque la TAC del massiccio facciale, eseguibile senza mezzo di contrasto, che ci permetter di valutare l'estensione dei polipi, le alterazioni anatomiche concomitanti ed eventuali anomalie, che debbono essere conosciute prima di affrontare qualunque manovra chirurgica. La TAC superiore nella valutazione della poliposi nasale rispetto alla risonanza magnetica, ma deve essere eseguita con caratteristiche particolari per poter fornire informazioni utili alla programmazione di un intervento chirurgico. Nonostante il grado di di evoluzione possa esere differente nelle due fosse nasali, generalmente la poliposi si presenta come una patologia bilaterale. Tale caratteristica conferma l'importanza, accanto a quella dei fattori strutturali predisponenti, della patologia primaria che agisce come fattore di stimolo a livello della mucosa nasale, sebbene questa sia spesso non individuabile. In presenza di patologia esclusivamente limitata ad una fossa nasale, confermata dalla TAC, diventa indispensabile procedere con una biopsia, ovvero un prelievo per esame istologico, allo scopo di escludere una neoplasia del naso o dei seni paranasali. Talvolta, infatti neoformazioni tumorali possono assumere un aspetto molto simile a quello dei normali polipi infiammatori ma ovviamente in tal caso l'approccio terapeutico si presenta completamente differente. La poliposi
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pu anche coesistere con la neoformazione tumorale e pertanto si rendono sempre necessarie biopsie multiple in endoscopia. Con particolare sopetto deve essere guardata una massa in grado di dare ostruzione nasale progressiva a rapida evoluzione e di recente insorgenza. Altro sintomo sospetto pu essere la presenza di epistassi (sangue dal naso), sintomo generalmente assente nella poliposi nasale. L'estensione monolaterale per caratteristica anche di un particolare tipo di polipo, il cosiddetto polipo antro-coanale che originatosi nel seno mascellare del lato corrispondente pu aggettare nella cavit nasale, attraverso l'allargamento dell'ostio del seno o una apertura accessoria, dirigendosi verso la parte posteriore delle cavit nasali (coana). Tale evenienza sospettabile talvolta, gi con l'anamnesi, in presenza di un'ostruzione limitata alla fase espiratoria (e non in inspirazione) per il meccanismo a "valvola" a livello della coana esercitato dalla massa aggettante nel rinofaringe. Affronteremo in dettaglio in seguito le particolarit di questo tipo di polipo, che riconosce un meccanismo di sviluppo differente (origina infatti dalla cavit del seno e non dal naso) e richiede un approccio chirurgico particolare. Se l'endoscopia e la diagnostica per immagini (TAC) sono pi che sufficienti per valutare l'estensione della patologia ed i fattori strutturali predisponenti e per programmare un intervento chirurgico, queste indagini non ci danno per alcuna informazione sulle reali cause sottostanti la formazione dei polipi nasali. Ulteriori indagini complementari possono aiutarci a delineare il quadro clinico e ad escludere o riconoscere altre cause di ostruzione ma anch'esse non forniscono indicazioni specifiche sulle cause. La rinomanometria con test di decongestione o la meno diffusa rinometria acustica possono essere indicate quando in presenza di polipi di piccole dimensioni necessario valutare il ruolo del setto nasale e dei turbinati nel determinare l'ostruzione prima di programmare l'intervento chirurgico. L'olfattometria soggettiva ci consente di verificare le alterazioni della percezione olfattiva. Queste indagini non sono per eseguibili in presenza di una poliposi massiva e vengono semmai riservate ad una fase successiva all'asportazione dei polipi per la verifica del recupero funzionale. La risonanza magnetica, che rispetto alla TAC ci consente di delineare meglio la natura del tessuto polipoide trova indicazione solo in casi particolari quali la poliposi monolaterale o il sospetto di una massa micotica (micetoma). Nel tentativo di individuare, in ciascun paziente i meccanismi sottostanti abbiamo recentemente inserito, nel protocollo diagnostico del Centro di Otorinolaringoiatria, altre indagini specifiche, da affiancare ad una anmnesi (raccolta dei sintomi) allargata alla ricerca di possibili patologie concomitanti. Informazioni importanti sono gi ricavabili dall'anamnesi. Sar necessario indagare la concomitanza con
un'eventuale asma bronchiale o altre patologie a carico delle vie respiratorie inferiori, l'intolleranza all'acido acetilsalicilico (aspirina), o l'eventuale associazione di entrambe queste situazioni patologiche nello stesso paziente. Deve essere valutata la presenza di sintomi di reflusso gastroesofageo sia a carico dell'esofago (bruciore retrosternale, senso di peso al petto o vera e propria esofagite gi diagnosticata), che della gola (quali faringiti ricorrenti, ipersecrezione catarrale od eccessiva produzione di saliva, senso di corpo estraneo o di costrizione in gola, laringiti ricorrenti od altro ancora). Anche sintomi apparentemente meno specifici quali alitosi, aerofagia, frequenti eruttazioni, bronchiti recidivanti, tosse persistente, o la stessa asma bronchiale, sono spesso attribuibili ad un reflusso gastroesofageo misconosciuto. Informazioni sulle condizioni generali della mucosa delle vie aeree e digestive superiori e l'identificazione di possibili alterazioni da reflusso potranno essere ottenute con la fibroscopia. Particolarmente significativa la presenza di una patina biancastra sul dorso e sulla base della lingua o l'edema della porzione posteriore della laringe. La conferma del reflusso gastroesofageo e la valutazione delle sue caratteristiche ai fini di un idoneo trattamento farmacologico potr per essere ottenuta solo con la pHmetria multicanale, un'indagine che richiede l'applicazione di un piccolo sondino per 24 ore e ci consente di registrare tutti gli episodi di reflusso occorsi a livello dell'esofago e della gola nel periodo in esame. Certamente utile pu essere il ricorso a test allergometrici cutanei (le cosidette prove allergiche sulle braccia) o la ricerca di anticorpi specifici con esami di laboratorio, sebbene l'incidenza dell'allergia nei pazienti con poliposi sia probabilmente molto pi bassa di quanto non si ritenesse in passato. Lo studio citologico del secreto nasale, che pu rilevare la prevalenza di cellule eosinofile o di cellule neutrofile, due diversi tipi di leucociti (globuli bianchi), pu fornire importanti informazioni diagnostiche. L'esame colturale del secreto nasale prelevato mediante tampone nasale ci permette di identificare la presenza di particolari batteri o di funghi (miceti). Lo studio del trasporto mucociliare ci consente di valutare la capacit del naso di drenare le secrezioni. Alterazioni a tale livello potrebbero essere importanti nel determinare lo sviluppo della poliposi. Il sistema nervoso autonomo, che potrebbe avere un ruolo nella genesi dei polipi, pu essere studiato con lanalisi della variabilit della frequenza cardiaca (HRV). Uno studio accurato della mucosa nasale pu essere ottenuto con l'esame istologico e la biopsia da eseguire oltre che a livello del polipo, in un area di mucosa "normale", generalmente a livello della testa del turbinato. Ancora in via sperimentale il dosaggio dei leuco-
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trieni (mediatori dell'infiammazione che sembrebbero avere un ruolo importante nello sviluppo dei polipi nasali), da eseguirsi sia a livello del secreto nasale, che sul tessuto polipoide. Informazioni dettagliate sui vari accertamenti effettuabili nel nostro Centro per le patologie nasali sono disponibili nel documento dedicato allostruzione nasale. La terapia della poliposi nasale Transitori benefici nella poliposi nasale possono essere ottenuti solo con i cortisonici per via generale (che non possono per, a causa degli importanti effetti collaterali, esere proposti come terapia di mantenimento a lungo termine) o somministrati sotto forma di spray nasali, in tal caso pi efficaci per nella prevenzione delle recidive che non nel trattamento dei polipi gi presenti. Da qualche anno per disponibile un nuovo trattamento farmacologico (antileucotrieni) che sembrerebbe essere in grado di rallentare lo sviluppo o la ricrescita dei polipi. Gli antileucotrieni costituiscono una nuova classe di farmaci di recente introduzione che agiscono inibendo la produzione di alcuni mediatori (leucotrieni) dell'infiammazione e delle reazioni allergiche. Vengono impiegati prevalentemente nel trattamento dell'asma, ma alcuni studi hanno gi rilevato una possibile efficacia anche nel trattamento della poliposi nasale e della rinite allergica. Presso il Centro di Otorinolaringoiatria abbiamo potuto riscontrare direttamente un beneficio significativo della terapia protratta con montelukast, il principale farmaco di questa classe, nella prevenzione delle recidive di polipi nasali dopo interventi di polipectomia nasale endoscopica ambulatoriale. L'assenza di effetti collaterali significativi consente trattamenti prolungati nel tempo, condizione ideale per la profilassi delle recidive di poliposi nasale. Il trattamento della poliposi nasale resto per principalmente affidato alla chirurgia. Obiettivo ideale di qualunque procedura chirurgica per la poliposi nasale dovrebbe essere quello di ottenere la risoluzione definitiva del problema, con ripristino immediato della respirazione nasale e della percezione olfattiva, garantendo l'assenza di recidive. E' bene per precisare che, a tutt'oggi, nessun intervento chirurgico pu garantire sempre, in tutti i casi, il raggiungimento di tale obiettivo ideale e che sebbene le moderne procedure di chirurgia endoscopica siano in grado "quasi sempre" di prevenire la ricorrenza della patologia o almeno di permettere benefici di lunga durata, vi sono situazioni particolari, non sempre prevedibili preoperatoriamente, nelle quali anche l'intervento pi corretto insufficiente a garantire la definitivit del trattamento. Fino a poco tempo fa ai nostri pazienti proponevamo due diverse soluzioni chirurgiche: la chirurgia endoscopica funzionale, che comportava il ricovero in una
struttura privata di degenza, con costi resi spesso elevati dalla durata della procedura o lasportazione ambulatoriale dei polipi con microdebrider, che accanto a costi pi limitati non pu garantire lassenza di recidive, traguardo raggiungibile invece in molti casi con lintervento maggiore di chirurgia endoscopica funzionale. La differenza tra le due procedure sta, in pratica, nel limitarsi alla sola asportazione dei polipi dallinterno delle cavit nasali o nellestendere lintervento a modifiche strutturali delletmoide e delle altre strutture ossee (chirurgia endoscopica funzionale) tali da impedire le recidive. La decisione di trasferire il nostro Centro in una nuova sede di dimensioni maggiori con la possibilit di una vera e propria sala operatoria interna per la chirurgia in anestesia locale ha modificato, anche in questo caso, come per la chirurgia dei turbinati, il nostro atteggiamento chirurgico, non avendo pi necessit di ricoverare il paziente in una struttura esterna, e potendo limitare pertanto il costo per il paziente anche per interventi di maggior durata. Queste considerazioni di carattere certamente non scientifico, ma solo amministrativo, sono peraltro rilevanti quando il paziente si rivolge ad una struttura privata non convenzionata quale il nostro Centro. Lintervento pu quindi essere allargato dalla semplice asportazione dei polipi alla rimozione di strutture ossee, caso per caso e con entit variabile su decisione congiunta del paziente e del chirurgo, senza dover necessariamente optare tra un intervento ambulatoriale ed un ricovero e senza che questo comporti per il paziente disagi maggiori potendo entrambi i tipi di procedura essere realizzati in anestesia locale, a livello ambulatoriale senza necessit di ricovero, con lassistenza dellanestesista, che somministrando farmaci sedativi ed analgesici in vena pu controllare perfettamente il dolore intra e postoperatorio. Oggi quindi proponiamo al paziente un unico tipo di procedura, la chirurgia endoscopica funzionale ambulatoriale con microdebrider, la cui estensione valutata congiuntamente dal paziente e dal chirurgo, tenendo presente che ad un intervento pi esteso corrisponde una durata maggiore della procedura ma anche minori rischi di recidiva. Descriveremo in dettaglio questa procedura dopo aver analizzato le cause di fallimento della chirurgia tradizionale. Le cause di fallimento della chirurgia tradizionale Gli interventi chirurgici tradizionali, purtroppo ancora diffusi, sono assolutamente anacronistici e si basano su concetti fisiopatologici del tutto errati che portano ad inevitabili recidive e a sacrifici per il paziente assolutamente sproporzionati rispetto all'eficacia stessa della procedura. Vengono eseguiti con la rinoscopia tradizionale, semplicemente divaricando la fossa nasale con uno speculum ed illuminando il campo chirurgico dall'esetrno con la luce frontale. L'impossibilit di una adePag. 15
guata visualizzazione delle fini strutture, considerando i pericolosi rapporti di vicinanza con l'orbita e la base cranica, comporta eccessivi rischi che limitano necessariamente l'estensione dell'intervento e non permettono di eseguire alcuna manovra mirata per impedire le recidive, che debbono anzi essere considerate la regola e non l'eccezione. Spesso a queste procedure, che si limitano in realt all'asportazione della massa polipoide ed all'apertura delle celle anteriori del labirinto etmoidale vengono abbinati interventi diretti, dall'esterno, sul seno mascellare (attraverso il fornice gengivale) per effettuare l'asportazione della mucosa patologica all'interno della cavit. Tale procedura (intervento di Caldwell-Luc), oltre che essere fonte di ulteriori fastidi e complicanze, assolutamente inutile poich, persistendo l'ostruzione al naturale meccanismo di drenaggio e ventilazione della cavit sinusale la patologia tende a ripresentarsi in breve tempo, come logico attendersi, visto che la patologia all'esterno del seno non rappresenta che una conseguenza della poliposi insorta a livello nasale o etmoidale e non la sede primaria di sviluppo dei polipi nasali. Per ripristinare la comunicazione tra fossa nasale e seno mascellare queste procedure prevedono la creazione di un' apertura artificiale attraverso il meato inferiore, ma ormai assodato che le screzioni tendono a "saltare" tale orifizio innaturale e che l'unica via per assicurare la guarigione della patologia a livello della cavit la riabilitazione e l'allargamento dell'ostio naturale. Per ottenere ci necessario rimuovere il processo uncinato ed aprire l'infundibolo, atti chirurgici non eseguibili in modo sicuro senza ricorrere alla chirurgia endoscopica e comunque non previsti dalle tecniche tradizionali. I fastidi per il paziente, la necessit di ricorrere o bbligatoriamente all'anestesia generale ed al tamponamento nasale, e l'assoluta sproporzione tra i benefici limitati e transitori della procedura in contrapposizione ai sacrifici richiesti hanno determinato, almeno nel nostro Centro, gi da numerosi anni, l'abbandono delle procedure tradizionali, soprattutto in considerazione della possibilit di ottenere risultati sostanzialmente sovrapponibili con semplici tecniche ambulatoriali e grazie alla possibilit di eseguire interventi ben pi efficaci con la chirurgia endoscopica funzionale. E' ancora purtroppo molto frequente, nella nostra diretta esperienza, trattare pazienti gi sottoposti a numerosi interventi tradizionali, con ovvia ricorrenza della patologia dopo qualche anno o talvolta dopo appena pochi mesi, nonostante le tecniche di chirurgia endoscopica funzionale ed i principi fisiopatologici che ne giustificano la maggior efficacia siano noti gi da molti anni e non siano certo pi da considerarsi una novit. La chirurgia endoscopica funzionale ambulatoriale con microdebrider La chirurgia endoscopica funzionale (nota anche con l'acronimo F.E.S.S. - Functional Endoscopic Sinus Pag. 16
Surgery), nata in realt in Austria gi negli anni '70, ma diffusasi in tutto il mondo solo negli ultimi dieci anni, ha rappresentato un'importante rivoluzione nella terapia delle sinusiti croniche e delle poliposi nasali, siano esse di natura infiammatoria o allergica. La chirurgia tradizionale non endoscopica viene effettuata mediante osservazione dall'esterno del campo operatorio e della zona nella quale si agisce chirurgicamente, difficilmente illuminabile e profonda, tanto da non permettere manovre "sicure". Con l'endoscopia invece, il chirurgo ha la possibilit di osservare direttamente, e con idonea illuminazione, la zona della fossa nasale dove sta lavorando. Lo strumento principale utilizzato per tale tecnica l'endoscopio rigido, il cui impiego nella valutazione diagnostica gi stato descritto, che viene portato fino in prossimit della zona d'azione.
La disponibilit di endoscopi con angoli di visione differenti permette di poter operare in aree non altrimenti accessibili allesplorazione diretta. Per tale procedura vengono utilizzati strumenti di dimensioni estremamente ridotte (micro-pinze, microaspiratori) che vengono introdotti contemporaneamente all'endoscopio, e manovrati con sicurezza sotto il diretto controllo visivo direttamente attraverso lottica, o su un monitor, grazie al collegamento con una micro-camera, che permette, tra laltro di registrare lintera procedura. Questa tecnica definita "funzionale" poich l'azione chirurgica limitata alla sola risoluzione delle specifiche problematiche in causa, variabili di caso in caso, senza ricorrere ad interventi demolitivi o radicali o ad accessi esterni, con un maggior rispetto della fisiologia nasale. La chirurgia endoscopica richiede per un particolare strumentario, un' ottima conoscenza dell'anatomia della zona che si va a modificare, e anche una notevole manualit ed esperienza a lavorare "in campo piccolo". Non si deve infatti dimenticare che la zona dell'intervento situata a pochi millimetri dall'orbita e a ridosso della base cranica, che separa la fossa nasale dal cervello. Tale pericolose "vicinanze" sono uno dei motivi che impediscono al chirurgo che intervenga in modo tradizionale (ma anche a chi si accinga alla chirurgia endoscopica senza sufficiente preparazione) di spingersi troppo in l, lasciando sostanzialmente le basi per la recidiva. La procedura eseguibile in anestesia locale (con neuroleptoanalgesia) in chirurgia ambulatoriale direttamente presso la sala operatoria del Centro, sebbene
lintervento completo, ove desiderato e necessario, possa durare anche due-tre ore (consigliando l'eventuale suddivisione dell'intervento in due tempi in caso di patologia bilaterale molto estesa) a seconda della situazione. Convalescenza e post-operatorio sono estremamente limitati e non generalmente necessario alcun tamponamento nasale. Un intervento mal eseguito pu per portare a gravi lesioni a livello dell'orbita e perfino a conseguenze ancor pi gravi. Ci nonostante quando la procedura eseguita correttamente i risultati ed i benefici superano di gran lunga i rischi e le possibili complicanze. Limpiego del microdebrider, al quale accenneremo specificatamente tra poco, ha reso peraltro questa chirurgica molto pi sicura, rapida ed affidabile. Come abbiamo gi visto, per, mentre la chirurgia sempre in grado di risolvere in modo definitivo ogni ostruzione determinata dal setto nasale o dall'ipertrofia dei turbinati inferiori, le possibilit di successo definitivo nei confronti di una poliposi nasali, sono legate in parte all'aggressivit della patologia primaria responsabile della formazione dei polipi. La chirurgia endoscopica funzionale in grado, infatti, di rimuovere, oltre ai polipi gi presenti, anche i fattori anatomici e strutturali che favoriscono il contatto mucoso dal quale possono originarsi le recidive, ma esistono purtroppo alcune situazioni nelle quali tutta la mucosa nasale in grado di sviluppare un tale edema (degenerazione polipoide) da rendere possibile ugualmente la ricorrenza dei polipi, sebbene generalmente a distanza di anni. Fortunatamente sono oggi disponibili nuovi trattamenti farmacologici (antileucotrieni), che ci consentono di allontanare ulteriormente il rischio di recidiva e che si sono rivelati in grado di aumentare ancora di pi la gi elevata possibilit di successo (in termini percentuali) di questo tipo di chirurgia. In alcune situazioni particolari la semplicit della procedura di asportazione di eventuali recidive dei polipi con microdebrider, che ci consente di restituire immediatamente la respirazione al paziente, con un intervento minimo, senza fastidi, senza tamponi e praticamente senza alcuna convalescenza, e lefficacia delle nuove terapie farmacologiche pu consigliare di limitare lintervento alla sola asportazione dei polipi senza necessit di estendere lintervento alle strutture ossee. Il microdebrider nella chirurgia endoscopica per poliposi nasale e sinusite cronica Uno dei principali problemi che il chirurgo si trova ad affrontare nel corso degli interventi di chirurgia endoscopica funzionale il sanguinamento intraoperatorio, che rende difficoltosa l'esecuzione di manovre in prossimit di aree delicate. La necessit di rimuovere abbondante tessuto polipoide complica ancora di pi la situazione, e i piccoli strumenti tradizionalmente usati per tale chirurgia costringono il chirurgo ad una lunga e meticolosa azione di rimozione dei polipi. Da qualche anno un nuovo di tipo di tecnologia di-
sponibile per tali situazioni Si tratta di un dissettore rotante - oscillante di pochi millimetri di calibro, collegato ad un motore ad elevata velocit, ed in grado di effettuare una contemporanea azione di taglio ed aspirazione della massa polipoide con assoluta precisione e con sanguinamento minimo ulteriormente ridotto dalla contemporanea aspirazione.
Tale strumento, conosciuto con il nome di microdebrider ("microframmentatore"), permette di ridurre nettamente il tempo chirurgico e per le sue ridotte dimensioni pu essere agevolmente impiegato sotto controllo endoscopico diretto. Ma il vantaggio pi importante senz'altro la sicurezza, quando il dispositivo viene impiegato in prossimit di aree "pericolose". La peculiare conformazione della lama dello strumento (ad apertura laterale e protetta in una apposita camicia esterna) e la disponibilit di lame pi o meno taglienti garantisce infatti un controllo totale del materiale rimosso e l'assoluta protezione delle zone a "rischio".
Nato per la chirurgia artroscopica ortopedica e gi diffuso per la chirurgia endoscopica dei seni paranasali, questo eccezionale strumento, grazie alla disponibilit di lame di diversa forma e con diverse caratteristiche viene da noi impiegato anche per altre procedure: lo abbiamo gi incontrato a proposito della decongestione sottomucosa dei turbinati inferiori, ne riparleremo a proposito della chirurgia delle adenoidi, ma sopratutto, il micrdebrider ci consente, grazie alla combinazione vantaggiosa di sicurezza ed affidabilit, di proporre, l'immediata risoluzione dell'ostruzione nasale da polipi nasale, con una semplice procedura ambulatoriale ove il paziente non desideri o non sia necessario un intervento pi approfondito esteso alle strutture ossee, lunico modo per garantire (non sempre, ma nella maggior parte dei casi) lassenza di recidiva. In realt lesperienza nellultimo anno con numerosi interventi ambulatoriali in anestesia locale limitati alla semplice asportazione dei polipi, seguiti da un trattamento locale con cortisonici e dalla profilassi con una nuova classe di farmaci, gli antileucotrieni o altri particolari accorgimenti quali la terapia antireflusso ci ha permeso finora di assicurare lassenza di recidive sintomatiche ovvero con ostruzione nasale manifesta,
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in tutti i casi finora trattati con questa metodica sebbene necessario ribadire che nessun intervento che non agisca sull'osso, determinando reali modifiche delle strutture predisponenti il contatto mucoso, sar mai in grado (nemmeno la semplice polipectomia endoscopica con debrider) di ottenere una reale risoluzione del problema. In conclusione, le possibilit offerte da questa tecnologia unitamente alla disponibilit di una nostra sala operatoria interna che ci permette di proporre anche la chirurgia endoscopica a livello ambulatoriale (alla fine solo questione di termini, poich anche prima dimettevamo il paziente in giornata pur dovendolo obbligatoriamente ricoverare con ovvie implicazioni economiche in una struttura di degenza) ci consentono di lasciare al paziente, opportunamente consigliato sulla base della situazione specifica, la scelta se limitare la procedura alla sola asportazione dei polipi, affidando il controllo delle recidive alla terapia farmacologica e/o ad ulteriori ritocchi chirurgici periodici, o se puntare alla risoluzione definitiva de problema con un intervento pi esteso.
Protocolli diagnostici e terapeutici per situazioni particolari

Il nostro atteggiamento diagnostico e terapeutico fin'ora esposto per la comuni forme di sinusite e poliposi nasale differisce necessariamente di fronte a particolari patologie dei seni paranasali che meritano di essere trattate diversamente. La "cisti" del seno mascellare La "cisti" del seno mascellare, costituisce un frequente reperto radiologico ma non rappresenta obbligatoriamente una entit patologica. Queste cisti da ritenzione sono generalmente dovute all' ostruzione dei dotti ghiandolari a livello della mucosa della cavit mascellare. Alla TAC queste cisti presentano un caratteristico aspetto "a sole nascente", o evidentemente rotondeggiante, con confini curvilinei ben delineati e senza irregolarit, con insorgenza prevalentemente dalla porzione inferiore del seno, e senza alcuna erosione o assotigliamento della parete ossea, la cui presenza deve invece far sopettare un mucocele, una neoplasia o un polipo antrocoanale.
tutto inavvertita. Se il paziente non riferisce alcun sintomo ed il r eperto quindi del tutto occasionale, ed a condizione che con l'endoscopia e con la TAC si evidenzi la permeabilit dell'ostio del seno e che quindi tale situazione non debba essere considerata come uniniziale sinusite mascellare polipoide, generalmente non necessario alcun trattamento, n medico n chirurgico. Saranno per in tal caso necessari controlli radiologici a distanza (TAC, non semplice RX) per qualche tempo, con il solo scopo di valutare la tendenza alla crescita della cisti. In ogni caso, ovunque se ne ravveda la necessit, possibile effettuare una semplice biopsia del seno mascellare in anestesia locale. Mediante un particolare strumento (trocar) viene eseguito un piccolo foro dal fornice gengivale (sotto il labbro superiore). Lo strumento si compone di due parti, una parte interna appuntita con la quale viene creato il foro d'accesso (mandrino) ed una "camicia" tubulare di 5 mm di diametro (questa la dimensione del foro creato), attraverso la quale pu essere passato un endoscopio per la visualizzazione della massa presente nel seno mascellare. Viene quindi retratto l'endoscopio ed introdotta nel foro una piccolissima pinza da biopsia con la quale possibile prelevare frammenti per l'esame istologico. Nonostante la sua semplicit e le ridotte complicanze rispetto ad accessi pi allargati (Caldwell-Luc), la procedura viene comunque eseguita in sala operatoria, con dimissione immediata del paziente ma non a livello ambulatoriale. Per le cisti che tendano all'accrescimento o in caso di sintomatologia dolorosa l'asportazione pu eseguita agevolmente attraverso la stessa via. Il mucocele dei seni paranasali Si tratta di un particolare tipo di neoformazione (ma non un tumore) a contenuto mucoso che pu infiammarsi e riempirsi di pus (mucopiocele). La sua principale caratteristica rappresentata dalla capacit di comprimere ed erodere l'osso e deve essere pertanto prontamente rimosso chirurgicamente. La sede pi frequente (ma si tratta di una lesione comunque rara) il seno frontale, dal quale il mucocele pu espandersi erodendo l'osso frontale o entrando nell'orbita. Quest'ultima evenienza pu manifestarsi con la comparsa di diplopia (visione doppia) a causa dello spostamento del bulbo oculare. Non possibile aggredire questa lesione con la sola chirurgia endoscopica, e pertanto necessario aggredire il seno frontale dall'esterno per via extracranica crendo uno sportello sulla parete anteriore del seno attraverso un'incisione a livello del sopracciglio o (per nascondere meglio la cicatrice), al di sotto del cuoio capelluto (incisione bicoronale). Dopo la rimozione della lesione e la riparazione di eventuali breccie orbitarie, il seno viene poi obliterato con materiale a rapido indurimento per prevenire le recidive.
Sebbene talvolta queste cisti possano rendersi sintomatiche comprimendo le terminazioni nervose della cavit sinusale, generalmente la loro prsenza resta del
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Pi rara la possibilit che il mucocele si formi nel seno sfenoidale. In tal caso l'intervento pu essere effettuato per via endoscopica, aggredendo il seno direttamente dal naso.. Il mucocele del seno mascellare deve invece essere aggredito dal fornice gengivale crendo una piccola breccia ossea sulla parte anteriore del seno (radicale del seno od intervento di Caldwell-Luc). Si tratta comunque di interventi ben pi complessi rispetto alle tradizionali procedure di chirurgia endoscopica. La "poliposi" monolaterale La poliposi nasale come abbiamo visto, una patologia generalmente bilaterale, sebbene non sia infrequente che situazioni anatomiche particolari determinino la formazione di polipi da un solo lato. Nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni del tutto benigne, ma tale supposizione non lecita (di fronte ad una massa monolaterale) senza aver eseguito un esame istologico. Sebbene tale evenienza non sia frequente, non bisogna infatti dimenticare che anche nelle fosse nasali e nei seni paranasali possono insorgere tumori benigni (ad es.: papilloma invertito), o ancor pi raramente adenocarcinomi maligni, e pertanto il riscontro di una neoformazione isolata in una fossa nasale deve sempre essere seguito dall'effettuazione di una biopsia per la diagnosi istologica di conferma. Il sospetto deve insorgere soprattutto in caso di ostruzione nasale monolaterale "fissa" di recente insorgenza e rapidamente progredita nel corso dei mesi, soprattutto se associata ad epistasi (sangue dal naso). Tali caratteristiche devono sempre portare il paziente ed il medico di base a richiedere urgentemente una valutazione specialistica che includa un'endoscopia nasale, poich piccole alterazioni profonde possono sfuggire all'esame endoscopico. L'esamo istologico richiede il prelievo di frammenti multipli del tessuto "polipoide" (biopsia) che pu essere tranquillamente eseguito in ambulatorio, in endoscopia. Solo dopo l'esito dell'esame istologico (generalmente disponibile dopo qualche giorno) si potr programmare l'intervento. Riteniamo sempre prudente per prima di eseguire la biopsia effettuare una risonanza magnetica con mezzo di contrasto che, oltre a darci informazioni preliminari sulle caratteristiche della lesione ci permetter di valutarne l'estensione ed il coinvolgimento dei seni paranasali Ovviamente quando l'esame, come avviene nella maggior parte dei casi, riveli una "banale" poliposi nasale, sar sufficiente un "normale" intervento di chirurgia endoscopica funzionale, o l'asportazione ambulatoriale con micro-debrider, in tal caso con i limiti gi esposti in precedenza e dopo aver effettuato come di routine una TAC preoperatoria. Le due pi frequenti (si tratta comunque per di pa-
tologie poco comuni) forme atipiche di "polipo" monolaterale sono rappresentate, dal polipo antro-coanale e dal papilloma invertito, sebbene non bisogna dimenticare la possibilit che a livello della fossa nasale o dei seni paranasali insorgano altri tipi di neoformazioni, benigne o maligne. Il polipo antro-coanale Un caso particolare di poliposi nasale monolaterale (anche qui consigliabile eseguire una biopsia preoperatoria, nonostante la diagnosi sia quasi sempre agevole) rappresentato dal cosidetto "polipo antro-coanale", gi citato in precedenza. che si origina a livello del seno o "antro" mascellare, per poi estendersi, nella fossa nasale corrispondente.
Caratteristicamente la massa, dotata di una notevole capacit erosiva nei confronti dell'osso (ma non un mucocele perch istologicamente simile ad un polipo), tende a progredire non verso la parte anteriore ma verso l'apertura posteriore della cavit nasale ("coana"). Generalmente alla TAC non viene evidenziato nessun coinvolgimento dell'etmoide (se non secondario) ma solo una massa polipoide "a clessidra" con un parte ristretta centrale e due porzioni di dimensioni maggiori a livello del seno mascellare e nella fossa nasale corrispondente. L'evoluzione tipica, cone abbiamo visto verso il rinofaringe e non verso la narice, per cui il polipo pu sfuggire ad un esame rinoscopico "superficiale" ( sempre consigliabile effettuare una endoscopia ambulatoriale in tutti i casi di ostruzione nasale). Un sintomo tipico di un polipo che ha gi raggiunto la coana, rappresentato dalla ostruzione "a valvola". Il paziente riferir una miglior inspirazione con la quale il polipo viene allontanato dalla fossa nasale e fluttua nel rinofaringe (spazio pi ampio) ed una reale difficolt respiratoria (fino al blocco totale) soprattutto in espirazione, quando il polipo verr spinto verso la coana corrispondente (apertura posteriore della fossa nasale) occludendola completamente. Tale caratteristica facilmente dimostrabile anche con la registrazione grafica della respirazione nasale mediante rinomanometria. Il trattamento del polipo antrocoanale rappresenta oggi una delle poche indicazioni residue all'accesso esterno al seno mascellare. La tecnica pi idonea l'approccio combinato dal fornice gengivale (sotto il labbro superiore) e dalla fossa nasale con tecnica endoscopica. Dopo aver adeguatamente allargato la comunicazione tra seno mascellare e fossa nasale cerchiamo ove possibile di effettuare una rimozione in monoblocco della massa polipoide dalla fossa nasale, eventualmente
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riducendo adeguatamente la componente mascellare con il micro-debrider attraverso l'apertura del fornice gengivale. E comunque necessario, per prevenire le recidive effettuare una asportazione completa della mucosa del seno mascellare (radicale). Il diverso comportamento del polipo antrocoanale rispetto alla poliposi comune ci fa sostenere che le due situazioni patologiche riconoscano cause differenti nonostante la natura istologica sostanzialmente identica. Il papilloma invertito Il papilloma invertito, un particolare tipo di neoformazione benigna caratteristica del naso e dei seni paranasali con capacit erosive (benigno quindi istologicamente ma pericoloso) e possibilit di successiva degenerazione verso una forma maligna. La terapia chirurgica ma pur trattandosi di una lesione benigna l'intervento dovr essere senz'altro pi radicale, rispetto alla tradizionale chirurgia endoscopica, con estese asportazioni dell'osso circostante. Questo particolare tipo di lesione talvolta pu insorgere anche dal setto nasale. La sinusite mascellare odontogena Una sinusite isolata di un seno mascellare senza alterazioni nasali evidenti n all'endoscopia n alla TAC quasi sempre attribuibile ad una infezione dentaria od a procedure odontoiatriche. Il pavimento del seno mascellare separato infatti come abbiamo gi visto, dalle radici di alcuni denti dell'arcata superiore (premolare, 1 e 2 molare) solo da un sottile strato osseeo. L'aggressione chirugirca del seno mascellare avviene in tal caso con la procedura denominata CaldwellLuc, attraverso una piccola incisione nel fornice gengivale e la creazione di una breccia ossea. Attraverso tale accesso viene effettuata la rimozione di tutta la mucosa del seno mascellare ipertrofica, facilitata dall'impiego dell'endoscopia e del microdebrider (radicale del seno mascellare). Non essendo in tal caso necessario intervenire sul meato medio, se non esistono ostruzioni a questo livello, necessario creare una piccola apertura supplementare nel meato inferiore attraverso la quale viene introdotto un piccolo tubicino di drenaggio. Il drenaggio, che verr rimosso in ambulatorio dopo 3-4 giorni necessario per aspirare eventuali secrezioni patologiche ed instillare soluzioni antibiotiche all'interno della cavit. L'intervento pu essere eseguito con tecnica endoscopica anche a livello ambulatoriale ed in anestesia locale. Poliposi nasale, asma e intolleranza all' aspirina Abbiamo gi accennato a questa particolare sindro-
me clinica, nota anche cone sindrome o triade di Widal, caratterizzata dall'associazione di polipi nasali, asma bronchiale e reazioni allergiche ai salicilati (aspirina) e le cui esatte cause non sono ancora ben conosciute. Dal punto di vista della poliposi questa situazione certamente la pi difficile da trattare, vista l'elevata frequenza, in questa sindrome, di recidive anche con la chirurgia endoscopica, sebbene un intervento corretto permetta tal volta di allontanare la ricorrenza dei polipi per anni. Buoni risultati sono per stati ottenuti associando alla chirurgia il trattamento farmacologico postoperatorio prolungato con anti-leucotrieni la cui indicazione principale proprio rappresentata dall'asma bronchiale. Si ritiene che l'elemento comune di questa associazione di situazioni apparentemente diverse tra loro sia da ricercarsi in un errore nel metabolismo a livello dell'acido arachidonico e dei leucotrieni, il che spiegherebbe lefficacia del trattamento farmacologico specifico. Il problema che in questi pazienti spesso tutta la mucosa nasale in grado di generare neoformazioni polipoidi (rinosinusopatia polipoide diffusa), anche in assenza di contatti mucosi anomali. Fortunamente la possibilit di effettuare rimozioni accurate degli eventuali polipi ricorrenti anche in ambulatorio (con il microdebrider), seguiti dal trattamento con antileucotrieni evita la necessit di ricorrere a numerosi interventi pi cmplessi. La sindrome rinobronchiale Diverso il caso delle cosiddette "sindromi rinobronchiali" dove manca l'intolleranza all'aspirina, e si suppone che talvolta la patologia bronchiale (l'asma) possa essere collegata alla patologia sinusale attraverso un meccanismo riflesso nasale. In questo caso la chirurgia della poliposi nasale potrebbe portare a significativi benefici anche sulla stessa asma bronchiale. In generale, quando la poliposi nasale si associa ad asma possiamo riconoscere due distinte situazioni: asma e poliposi concomitanti a causa di un fattore comune, oppure asma dipendente e sostenuta dalla poliposi nasale (sindrome rinobronchiale). Tra i fattori comuni oltre all'allergia ed alla sensibilit di entrambe le situazioni cliniche ai cortisonici potrebbe esserci il reflusso gastro-esofageo, che oggi sappiamo essere certamente responsabile di molte forme asmatiche e probabilmente anche di poliposi nasale. In questi pazienti riteniamo infatti sempre indicata una pHmetria seguita in caso di riscontro positivo da una idonea terapia farmacologica antireflusso. In generale comunque, riteniamo che il primo a pproccio ai pazienti in cui la poliposi si associ ad una forma asmatica importante, senza intolleranza all'aspirina, debba essere la chirurgia endoscopica vera e propria e non la semplice polipectomia ambulatoriale, senz'altro non in grado di ottenere significativi benefici sul broncospasmo riflesso di una eventuale sindrome rinobronchiale.
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Il Centro di Otorinolaringoiatria un centro medico privato, con sede unica a Roma, fondato e diretto dal Dott. Andrea la Torre. L'attivit del Centro finalizzata alla diagnosi, alla terapia medica e chirurgica ed alla ricerca clinica in Otorinolaringoiatria, con particolare interesse per le malattie ed i disturbi di difficile interpretazione o risoluzione, o che necessitino dell'apporto coordinato di pi specialisti provenienti da aree diverse della medicina, e per l'applicazione di nuove tecnologie ambulatoriali nella chirurgia ORL. Questo documento un file scaricabile allegato al sito www.otorinolaringoiatria.it. dove possibile consultare e scaricare eventuali altri documenti sulle patologie otorinolaringoiatriche. Attraverso il sito inoltre possibile richiedere una consulenza via email, informarsi per eventuali visite, esami o interventi presso il Centro, od iscriversi alla newsletter ORL NEWS per ricevere aggiornamenti automatici via e-mail sulle modifiche di questo od altri documenti, sulle nuove iniziative del Centro di Otorinolaringoiatria, e sulle novit e progressi in campo diagnostico e terapeutico. Questo documento pu essere distribuito pubblicamente in forma cartacea purch in versione integrale e senza alcuna modifica. E espressamente vietata la pubblicazione in altri siti web senza il consenso scritto dellautore.
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