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MEJORANDO LAS HABILIDADES EN...

Examen neurológico del niño


M. V. SÁNCHEZ LÓPEZ
Pediatra. Centro de Salud Las Lagunas. Mijas (Málaga)

INTRODUCCIÓN (traumatismos, episodios de hipoxia), el reconocimien-


to de los movimientos fetales por parte de la madre.
El examen neurológico tiene por finalidad determinar si el Así mismo se recogerá en detalle la edad en que fue
estado funcional del sistema nervioso es el adecuado, y si no adquiriendo los hitos del desarrollo, y la impresión de
es así, determinar el tipo, la localización y la intensidad del los padres sobre si dicha consecución fue normal o re-
trastorno. Se ha de apoyar en una historia clínica detallada, trasada (suele ser bastante fidedigna la opinión de és-
que permita orientar el diagnóstico, el lugar y la probable tos al respecto).
naturaleza de la lesión antes de realizar el examen físico. Du- • Antecedentes familiares: se recogerá información so-
rante el mismo es prioritario conseguir la colaboración del bre el estado de salud de los padres y los hermanos, la
niño, dado que una fuerte oposición por su parte hará que el presencia de signos similares en otros miembros de la
examen tenga poco valor. familia que sugieran una enfermedad hereditaria, y en
algunos casos se realizará un genograma para clarificar
Además habrá que tener en cuenta el desarrollo psicomo-
el patrón de herencia.
tor, clave en la exploración neurológica, tanto más cuanto
menor sea la edad.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL


ANAMNESIS Desde que entra en la consulta y mientras se realiza la his-
toria clínica se observará el comportamiento espontáneo del
En primer lugar se ha de recoger el principal motivo de niño: interés por el entorno, interacción con sus padres, se-
consulta, tal y como lo expresan los padres o el niño, así destación, postura, marcha…; si además se logra interactuar
como los miedos o las preocupaciones que les asaltan en re- con él a través de determinados juegos, se podrá valorar in-
lación con los síntomas. directamente la visión, la audición, la coordinación, e incluso
A continuación se ha de clarificar y ampliar la informa- la función intelectual.
ción recabada, mediante preguntas dirigidas. Se ha de te- También mediante la inspección se valorará la presencia
ner en cuenta en este punto que a veces emplean los térmi- de dismorfias, signos cutáneos sugestivos (3 o más manchas
nos de forma inapropiada, y así hablan de mareo para en «hoja de fresno» deben orientar hacia una posible escle-
referirse a lo que es una cefalea, o de debilidad para descri- rosis tuberosa, al igual que la presencia de angiofibromas),
bir una marcha inestable. A partir de lo anterior se estará en asimetría de miembros (hemiparesia congénita), signos de
disposición de conocer qué afectación del sistema nervioso espina bífida oculta (decoloración cutánea, hoyuelo por enci-
presenta (focal, difusa, multifocal), cómo ha sido el comien- ma del pliegue interglúteo, mechón de pelo, lipoma subcu-
zo (agudo, insidioso), cuándo se presentaron los primeros táneo, pliegue interglúteo oblicuo...).
síntomas, si hubo relación con algún suceso intercurrente Como parte de la exploración general se realizará la me-
–el por qué– (traumatismo, enfermedad sistémica), y cuál ha dición del peso, la talla y el perímetro craneal (PC), y se com-
sido su evolución en el tiempo (estática, progresiva, si ha parará con los estándares de referencia; en caso de observar
habido regresión). macro o microcefalia debe considerarse el tamaño del niño,
y correlacionar el PC con la edad-talla (edad que se obtiene
• Antecedentes personales: la información a obtener al situar la talla del niño en el percentil 50 de la gráfica de
dependerá de la edad del niño y de los signos o sínto- edad-talla) y el PC medio de los padres.
mas guía que presente. En los más pequeños habrá La exploración general se completará con la palpación ab-
que preguntar por el embarazo (estado de salud de la dominal (se observa hepato-esplenomegalia en enfermeda-
madre, enfermedades infecciosas, ingesta de fármacos des por acúmulo: Gaucher, Niemann-Pick, enfermedades del
o de drogas), el parto y el periodo neonatal inmediato glucógeno), y la auscultación cardíaca (lesiones cardíacas
(test de Apgar), la presencia de sucesos que hayan po- pueden ser origen de abcesos e infartos cerebrales) y del crá-
dido comprometer el flujo y la oxigenación cerebral neo (en busca de soplos).

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA el diapasón sobre el cráneo, en un punto equidistante


de ambos oídos. Si existe lesión unilateral del oido in-
Conviene seguir una sistemática, aunque la secuencia terno ocurrirá lateralización de la prueba hacia el oido
pueda ser modificada, que incluya: estado mental, pares cra- sano (la cóclea normal será estimulada con mayor in-
neales, motor, cerebeloso y sensorial. tensidad), en tanto que cuando la lesión asienta en el
oido externo o medio la lateralización será hacia el lado
enfermo.
Estado mental Otra prueba es la de Rinne; con esta se compara la
transmisión del sonido por vía aérea y ósea, colocando
Comprende una valoración del desarrollo psicomotor, de de foma alternativa el diapasón en la apófisis mastoi-
las habilidades motoras, del desarrollo del lenguaje, y de la des y luego frente al pabellón auditivo. En condiciones
interacción con los padres y con el examinador. normales la percepción será mayor y más prolongada
por vía aérea: Rinne positivo (tras dejar de oirlo en la
mastoide continuará escuchándolo por vía aérea); lo
Pares craneales mismo ocurre cuando existe lesión en el oído interno.
Sin embargo cuando la lesión asienta en el conducto
• Olfatorio (I p): por lo general no se explora; resulta per- auditivo externo o en el oído medio la prueba será ne-
tinente cuando existe sospecha de fractura de la lámina gativa, siendo en estos casos la transmisión ósea supe-
cribosa, hipertensión intracraneal o trastornos del com- rior a la aérea.
portamiento sugestivos de tumor en la base del lóbulo • Glosofaríngeo (IX p) y vago (X p): el componente mo-
frontal. Para ello se emplearán sustancias conocidas no tor de estos nervios tiene a su cargo los músculos que
irritantes (chocolate, jabón, pasta dental…). intervienen en la deglución y la fonación respectiva-
• Óptico (II p): su evaluación comprende el examen de la mente. Ante una lesión unilateral, al decir «aa…» la
agudeza y del campo visual, de la visión de los colores, úvula se desviará hacia el lado sano. Las lesiones aisla-
y la oftlamoscopia. das del nervio vago pueden ocurrir con consecuencia
• Motor ocular común (III p), patético (IV p) y motor ocu- de la sección del nervio laríngeo recurrente en el trans-
lar externo (VI p): son los nervios oculomotores y se ex- curso de una toracotomía, pero también cabe obser-
ploran conjuntamente, pidiendo al niño siga los des- varlas en niños con malformación de Chiari tipo II.
plazamientos de un objeto en todas las direcciones. La • Espinal (XI p): inerva al esternocleidomastoideo y al
parálisis de alguno de estos pares pone de manifiesto trapecio. Se explora comprobando la contracción del
estrabismos. También se ha de valorar la respuesta pu- primero al girar la cabeza, y pidiendo al niño que le-
pilar a la luz (reflejo fotomotor) y a la acomodación vante los hombros.
(miosis al aproximar el dedo del examinador a unos 10 • Hipoglogoso (XII p): se explora pidiendo que saque la
cm de la nariz). lengua y la mueva en todas las direcciones; también
• Trigémino (V p): la rama motriz inerva los músculos solicitándole que repita los fonemas: /k/, /s/, /t/. En la
masticadores y se explora pidiéndole al niño que aprie- parálisis unilateral la lengua al sacarla se desvía hacia el
te los dientes (pueden palparse los maseteros), o que lado afecto.
abra la boca contra resistencia. La rama sensitiva reco-
ge los impulsos sensitivos de la cara (por encima de la
ceja, sobre el labio superior y el mentón), y permite re- Función motora
conocer el estimulo provocado por una torunda de al-
godón mientras se mantienen los ojos cerrados. Fuerza muscular
• Facial (VII p): es el par craneal más fecuentemente lesio-
nado, bien a nivel central o en su recorrido periférico. La valoración cuantitativa de la misma puede realizarse de
Se explora observando la expresión facial espontánea varias formas; la más difundida es la escala de la British Medi-
(asimetrías en la apertura palpebral, la comisura bucal, cal Association, donde se puntúa como 0 la ausencia de con-
o en los surcos nasogenianos). La rama superior se ex- tracción muscular, y 5 la presencia de movimiento normal.
plora pidiéndo al paciente que eleve las cejas, cierre los Desde un punto de vista práctico pueden ser valorada
ojos y frunza la frente. La inferior, pidiéndole que sople, observando cómo juega y camina el niño.
que infle las mejillas, que sonría. La rama sensitiva reco-
ge el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua; • La normalidad del gateo, de la marcha, de la capaci-
para explorarla se podrá aplicar una solución salina o dad para subir escaleras, supone normalidad de la
glucosada a un lado de la lengua extendida. musculatura proximal de las extremidades inferiores y
• Vestibulo-coclear (VIIIp): en los más mayores se podrá de la cintura pélvica.
valorar la audición de cada oído mediante el empleo • En un niño de 4-5 años, el poder caminar de puntillas y
de un diapasón, y se podrá comparar ésta con la del talones, refleja la normalidad de la musculatura distal.
examinador. El tono puro que resulta de su vibración • El poder coger un objeto que está por encima de la ca-
puede ser percibido por vía aérea u ósea. Con la prue- beza, indica que el niño tiene suficiente fuerza en los
ba de Weber se valora ésta última; para ello se aplica miembros superiores como para oponerse a la gravedad.

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• En un lactante se puede valorar si se sostiene de los Reflejos


pulgares del examinador para levantarse (fuerza de
agarre), o puede ser levantado por las axilas (normali- Son respuestas motrices involuntarias a estímulos sensiti-
dad de la cintura escapular). vos. Cabe distinguir dos tipos: los osteotendinosos y los cu-
táneos.
Son maniobras clásicas para examinar la fuerza de dife-
rentes grupos musculares: Reflejos osteotendinosos, de estiramiento
o profundos
• Maniobra de Gowers: se le pide al niño que pase de la
Al aplicar un estímulo sobre un tendón o una prominencia
posición de decúbito supino a la de bipedestación. Los
ósea, se produce una contracción refleja del músculo corres-
niños con miopatías primero giran a prono y luego se
pondiente. Se valora la simetría y la magnitud del mismo (hi-
enderezan apoyándose en las rodillas («trepan por las
per o hiporespuesta). Se aconseja que el examinador apoye
rodillas»).
la articulación en su brazo, y deje caer el martillo de reflejos
• Maniobra de Barré de extremidades superiores: se le
sobre el tendón como si fuera un péndulo.
pide que ponga sus brazos en horizontal, con las pal-
mas hacia arriba, y mantenga dicha postura. Si existe
• Reflejo maseterino: mientras el niño permanece con la
pérdida de fuerza, caerá uno u ambos brazos.
boca abierta, se coloca el pulgar sobre el mentón y se
• Maniobra de Minganizzi: explora la fuerza de las extre-
golpea sobre él con el martillo de reflejos (en el dedo),
midades inferiores. Partiendo de una posición de decú-
lo que provoca el cierre de la boca.
bito supino se le pide que flexione los muslos sobre la
• Reflejo bicipital: con el antebrazo flexionado en ángulo
pelvis y mantenga las piernas elevadas horizontalmente.
recto a nivel del codo, el examinador coloca el índice
(en niños pequeños) o el pulgar (en mayores) sobre el
Ante la presencia de una debilidad muscular se debe va-
tendón del bíceps y percute sobre su propio dedo; la
lorar si es aguda o crónica, generalizada o localizada, de
respuesta es una flexión del antebrazo.
predominio proximal o distal, y si se asocia o no a atrofia
• Reflejo tricipital: con el antebrazo flexionado, forman-
muscular.
do un ángulo de 120 grados con el brazo, se percute
directamente sobre el tendón del músculo tricipital, a
nivel de su inserción en el olécranon. La respuesta con-
Tono
siste en la extensión del antebrazo.
• Reflejo rotuliano: puede explorarse mientras el niño
Se valorará:
está sentado o está en decúbito. En el primer caso las
piernas han de estar péndulas; si está en decúbito se
• La extensibilidad o máxima elongación pasiva de un
pasará el brazo izquierdo por debajo de las rodillas
músculo. En las extremidades inferiores se valora el án-
para conseguir una semiflexión de la pierna. Se percu-
gulo poplíteo (extensión máxima de la pierna sobre el
te el tendón del cuádriceps por debajo de la rotula. La
muslo), y en las extremidades superiores se realiza la
respuesta consiste en la extensión de la pierna sobre el
prueba de la bufanda (pasar el antebrazo por delante
muslo.
del cuello).
• Reflejo aquíleo: doblar la rodilla ligeramente y colocar
• La pasividad o grado de resistencia que se obtiene al
el pie en ángulo recto. Al percutir sobre el tendón de
movilizar pasivamente una articulación en reposo.
Aquiles ocurre flexión plantar del pie.
• La consistencia a la palpación del músculo.
Se conoce como clonus, la sacudida rítmica de un múscu-
En los lactantes el tono puede ser valorado observando la
lo a consecuencia de un estiramiento brusco y sostenido del
postura; en condiciones normales se observa una postura en
mismo. La positividad del mismo tiene el mismo significado
flexión, en tanto que una postura «en piernas de rana» su-
que la exaltación de los reflejos osteotendinosos. Se explora
giere hipotonía.
el clonus rotuliano y el aquíleo. El primero impulsando brus-
Hipotonía y debilidad puede ocurrir de forma separada o
camente hacia abajo la rótula lo que distiende el tendón del
en combinación. Si ambas están presentes, y se asocia a
cuadriceps, y el aquíleo, realizando una flexión dorsal de la
hipo o arreflexia, cabe pensar en una enferrmedad de la uni-
planta del pie, lo que distiende el tendón de Aquiles.
dad motora (astas anteriores, raiz, nervios periféricos, placa
neuromuscular o músculo). En cuanto a las hipertonías, se
Reflejos cutáneos
distinguen dos formas clinicas de presentación: la espastici-
dad, de origen piramidal (neurona superior), en la que se ob- Son producidos por estimulación de la piel o de las mu-
serva el «fenómeno de la navaja de muelle» (la resistencia cosas. En clínica los más útiles son:
del músculo se vence de golpe al comienzo y el movimiento
continua sin esfuerzo), y la rigidez, de origen extrapiramidal, • Reflejo corneal: el contacto con una torunda de algo-
que cursa con resistencia «cerea» (uniforme) o en «fenómeno dón con la córnea provoca el cierre de los párpados.
de rueda dentada», donde la resistencia se va venciendo de • Reflejos abdominales: estando el niño en decúbito su-
forma escalonada. pino, el roce de la piel del abdomen con un depresor

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desde los lados hacia la línea media, provoca una con- En los lactantes y los preescolares el control motor fino
tracción de los músculos abdominales homolaterales. puede ser valorado observando cómo alcanzan un juguete
• Reflejo cremastérico: elevación del testículo cuando se que se les ofrece, o pulsan el botón con el que se recoge la
estimula la piel de la porción supero-interna del muslo. cinta métrica del examinador, sin que se objetive temblor ni
• Reflejo anal: contracción del esfínter anal externo al dismetría.
contacto con la mucosa de la región perianal.
• Reflejo plantar y signo de Babinski: se estimula la plan-
ta del pie siguiendo el borde externo desde el talón Marcha
hacia arriba; la respuesta normal es la flexión de los
dedos de los pies. Cuando existe afectación de la pri- Se dispondrá de un espacio en donde el niño pueda an-
mera motoneurona (respuesta patológica), ocurre fle- dar holgadamente al menos 10 pasos. Primero se le hará ir y
xión dorsal del primer dedo y separación de los demás volver sin instrucción alguna dos o tres veces, luego se le
dedos; es el denominado signo de Babinski. examinará de puntillas, de talones, en tándem, a la «pata
coja» y a la carrera.
A modo de resumen debe recordarse que el déficit motor Es sugestiva de disfunción cerebelosa, la marcha atáxica,
puede deberse a afectación de la primera o de la segunda con una amplia base de sustentación, circunducción arras-
motoneurona. trando los pies, y disminución de braceo; el tronco suele es-
tar inclinado hacia delante.
• Síndrome piramidal o de la primera motoneurona: rigi- Se ha de diferenciar de otros trastornos neurológicos en
dez espástica, hiperreflexia osteotendinosa, Babinski los que también se compromete la marcha: marcha en tijeras
positivo, clonus y reflejos superficiales abolidos. (paraparesia espástica), hemipléjica (la mano del lado afecto
• Síndrome de la segunda motoneurona: hipotonía, re- permanece pegada al tronco, la rodilla se flexiona con difi-
flejos osteotendinosos y superficiales abolidos y atrofia cultad y el pie está rotado hacia dentro, y se apoya en la
muscular. punta), marcha de pato -se inclina hacia los lados en cada
paso- por debilidad de la cintura pélvica (miopatías, distrofia
muscular), marcha con pasos altos (por enfermedad de la
Función cerebelosa neurona motora periférica).

La observación de la sedestación, la marcha y el equilibrio


proporciona importante información al respecto. Movimientos involuntarios anormales

Temblor, mioclonias, corea, atetosis, balismo, tics, disto-


Coordinación nía. Como norma los movimientos involuntarios no ocurren
durante el sueño, aunque existen excepciones como por
La coordinación, la ejecución de un movimiento con exac- ejemplo los tics.
titud, depende fundamentalmente del cerebelo y precisa de Algunos de estos movimientos pueden ser expuestos pi-
información táctil, visual y vestibular. Su examen se realiza diéndole al paciente que extienda los brazos al frente, con
por segmentos: las palmas hacia arriba y los dedos separados.

• Prueba dedo-nariz: partiendo de una posición con los


brazos en cruz, se ha de tocar alternativamente con la Sensibilidad
punta del dedo índice de cada mano, la punta de la
naríz. Se hará tanto con los ojos abiertos como con los El examen sensorial es difícil de realizar e interpretar, al ser
ojos cerrados. En una lesión cerebelosa, el dedo so- la información que se obtiene de él referida, no directa. Se
brepasa su objetivo y tras varias tentativas acaba alcan- procurará por este motivo dejar para el final. Se le pedirá al
zando la nariz (dismetría). paciente que mantenga los ojos cerrados durante el mismo,
• Movimientos alternos de las manos: estando sentado tras asegurarse que ha comprendido lo que se le va a solici-
se le pide al niño que se golpee sus muslos de forma tar. Se comenzará por los miembros inferiores y se continuará
alternativa con la palma y el dorso de sus manos, en un con estímulos ascendentes y simétricos por tronco, extermi-
movimiento rápido de pronación y supinación. Se ob- dades superiores, cuello y cara. La respuesta a las cosquillas,
servará la rapidez y la exactitud del movimiento. la retirada ante un pinchazo, el sentir el roce con una torunda
• Prueba talón-rodilla: estando en decúbito supino se in- de algodón, permiten explorar la sensibilidad superficial (tác-
dica que con el talón de uno de los pies se toque la ro- til, dolorosa y térmica). El sentido de la posición, la vibración
dilla contralateral y a continuación vaya descendiendo de un diapasón sobre las superifices óseas, la diferenciación
lentamente siguiendo el borde de la tibia. cortical de una doble estimulación simultánea, la detección
• Maniobra de Romberg: estando de pie con los brazos de la forma de un objeto mediante el tacto (estereognosis), y
extendidos y los pies juntos, se solicita que cierre los el reconocimiento de una palabra escrita, un número, o un
ojos. Cuando existe una patología cerebelosa habrá di- círculo sobre la piel (grafestesia), exploran la sensibilidad pro-
ficultad para mantener dicha posición. funda, y precisan de un mayor grado de colaboración.

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En presencia de una parálisis distal, un examen sensorial • Fernández Álvarez E. Examen neurológico. En: Fejerman
normal hace poco probable el diagnóstico de compresión me- N, Fernánez Álvarez E (eds.). Neurología pediátrica, 2.ª
dular. La ausencia de sensibilidad vibratoria con conservación ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997;
de la térmica y dolorosa, orienta a procesos que afectan a las pp. 3-24.
raices o a los cordones posteriores, en tanto que la ausencia • Fishman MA, Glaze DG, Hoppin AG. Neurologic examina-
de éstas últimas (termoanestesia y anestesia) con sensibilidad tion in children. En: UpToDate, Rose, BD (ed.), UpToDate,
tactil conservada es propia de la disociación siringomiélica. Waltham, MA, 2008.
Por el contrario, en contra de lo esperable en un trastorno • Romero Ramírez DS, Rodríguez Carrasco E, Duque Fer-
de la sensibilidad, la astereognosia es propia de un trastorno nández R, Cardona Hernández R. Exploración neurológica
cortical, y es frecuente en la hemiplejia infantil congénita. básica del niño. BSCP Can Ped 2007;31:23-9.
• Rodríguez-García PL, Rodríguez-Pupo L, Rodríguez-Gar-
cía D. Técnicas clínicas para el examen físico neurológico I.
LECTURAS RECOMENDADAS Organización general, nervios craneales y nervios raquí-
deos periféricos. Rev Neurol 2004;39:757-66.
• Illingworth RS. Exploración del lactante mayor y del niño. • Rodríguez-García PL, Rodríguez-Pupo L, Rodríguez-Gar-
En: Illingworth RS (ed.). Desarrollo del niño, 9.ª ed. Ma- cía D. Técnicas clínicas para el examen físico neurológico II.
drid: Editorial Churchill Livingstone, 1992; pp. 255-84. Función motora y refleja. Rev Neurol 2004;39:848-59.
• Lyon G, Evrard P. Examen neurológico. En: Lyon G, • Rodríguez-García PL, Rodríguez-Pupo L, Rodríguez-Gar-
Evrard P (eds.). Neuropediatría, 1.ª ed. Barcelona: Edito- cía D. Técnicas clínicas para el examen físico neurológico III.
rial Masson, 1990; pp. 1-17. Función sensitiva. Rev Neurol 2004;39:966-71.

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