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LA SALIVA

La saliva è un liquido chiaro, viscoso e filante composto


da:

95% acqua
3% elementi inorganici (Cl, H2CO3 , Na, Ca, K, Fl, I,
Mg, fosfati, sulfati, tiocianato)
2% proteine (ptialina, mucina, albumina, cistatina,
fibronectina, IgA, IgG, IgM, callicreina, lattoferrina,
lisozima, EGF, perossidasi salivare) e piccole molecole
organiche (creatinina, glucosio, acido sialico, urea, acido
urico).
Concentrazione dei fattori immunitari
specifici ed aspecifici nella saliva

BAMBINI (7-12) ADULTI (51-75)


PROTEINE 343,4 mg/dl 223 mg/dl ↓
ALBUMINE 10,6 “ N.D.
IgA 10,7 “ 35,1 “ ↑
IgG 4,9 “ 2,1 “ ↓
IgM 0,5 “ 0,4 “ ↓
C3 1,1 “ 0,5 “ ↓
LF 0,9 “ 2,4 “ ↑
l2 30,9 “ 18,6 “ ↓

(Bolleyn A., 1986)


FUNZIONI DELLA SALIVA

1. Chimica → digestione dei polisaccaridi


2. Meccanica → lubrificazione delle mucose e detersione
dei denti
3. Immunitaria → antimicrobica, antivirale, antifunginea
4. Umidificazione del cavo orale
5. Stimolazione delle papille gustative
6. Potere tampone (su placca e su denti)
7. Potere ossidoriducente (resistenza alla carie)
La secrezione salivare

 90% dalle ghiandole


parotidi e
sottomandibolari
 5% dalle sottolinguali
 5% dalle ghiandole
minori
Ghiandola parotide
Parte superficiale: margine
anteriore in relazione con il m.
massetere, margine posteriore
con il m. sternocleidomastoideo,
la base corrisponde alla parte
cartilaginea del meato acustico
Loggia esterno, l’apice in rapporti con la
g. sottomandibolare
parotidea:
parotidea
piramide Parte profonda:
profonda faccia
anteriore in rapporto con il
triangolare muscolo massetere; la faccia
posteriore con il processo
mastoideo, il m.
sternocleidomastoideo, il ventre
posteriore del m. digastrico e i
m. stiliani; la faccia superiore
con l’articolazione
temporomandibolare
Cenni di anatomia

Dotto di Stenone: struttura


tubulare, origina dalla faccia
superficiale della ghiandola
e decorre sopra la superficie
esterna del m. massetere,
perfora poi il m. buccinatore
fuoriuscendo dalla mucosa
geniena al livello della
superficie vestibolare del
secondo molare superiore.
Cenni di anatomia
Rapporti con altre
strutture anatomiche:
Arteria carotide esterna: rami
parotidei auricolari posteriore
Vena giugulare esterna
Strutture linfonodali: superficiali
profonde, lungo il decorso della vena
giugulare esterna

Strutture nervose:nervo facciale


auricolo temporale
Cenni di istologia
Acini prevalentemente sierosi:
cellule con citoplasma ricco di un
abbondante reticolo endoplasmatico
rugoso con granuli di secreto costituito da
proteine e mucosostanze. Presenza di uno
stipite cellulare di forma stellata- cellule
mioepiteliali- che se stimolate si
contraggono inducendo la secrezione di
saliva. A volte vi sono gli “oncociti”,
cellule molto grandi che aumentano di
numero con l’età.

Dotti intercalari: epitelio cubico


circondato da cellule mioepiteliali

Dotti striati: cellule cilindriche che


forniscono energia grazie alla presenza
delle pompe Ca++-ATPasi e (Na+K+)-
ATPasi
Ghiandola sottomandibolare
Cenni di
anatomia Parete supero-
laterale: faccia
interna della
mandibola
Loggia
Parete supero-
sottomandibolare mediale: m.
miloioideo posto
anteriormente e m.
ioglosso
posteriormente
Parete infero-
laterale: cute,
sottocutaneo, m.
platisma, fascia
sopraioidea
Cenni di anatomia

Dotto di Wharton: origina


dalla faccia mediale della
gh. ed arriva al solco
sottolinguale seguendo un
percorso parallelo all’arteria
sottolinguale e nervo
linguale. Si apre all’apice
della caruncola
sottolinguale.
Cenni di anatomia

Rapporti con altre strutture


anatomiche:

Arteria facciale:
ramo sottomentale
Vena sottomentale
Linfonodi sottomandibolari,
afferenti ai l. laterocervicali
profondi
Cenni di istologia

Ghiandola mista con acini sierosi


e mucosi
La componente sierosa è del 92%
Il rapporto tra acini sierosi e mucosi è
di 12 a 1
Dotti escretori presentano a volte
delle cellule caliciformi simili a
quelle del tratto respiratorio o
digerente, soprattutto quando la
gh. è infiammata o in presenza di
calcoli salivari.
Ghiandola sottolinguale
Cenni di anatomia
Parete superiore:
mucosa orale
Parete antero-
Loggia sottolinguale laterale: faccia
interna del corpo
mandibolare
Parete postero-
mediale: m.
ioglosso
Parete
inferiore: m.
miloioideo

Dotto di Bartholin: sbocca sulla caruncola sottolinguale lateralmente al dotto


sottomandibolare
Cenni di istologia

Ghiandola mista
i tubuli mucosi superano gli acini
sierosi
le cellule mioepiteliali sono molto
rappresentate

Tubuli mucosi con cellule


mucose alte e con molto muco
Ghiandole minori

Labiali superficie interna del labbro, si


sviluppano nella sottomucosa. Vi sono alte
concentrazioni di lisozima ed IgA
Vestibolo buccale sottomucosa del vestibolo,
hanno un volume maggiore rispetto alle altre
(ghiandole molari)
Ghiandole minori

Palatine zona posteriore e laterale del palato


duro
Linguali ghiandole miste della punta della
lingua: Blandin-Nuhn
ghiandole linguali posteriori sierose:
Von Ebner spiccata produzione
di lipasi
La secrezione salivare
Parasimpatico: nervo glosso-
faringeo con partenza dal nucleo
salivatorio inferiore per la
CONTROLLO DEL SNC parotide; corda del timpano e
nervo linguale che raggiunge il
ganglio sottomandibolare per la
g. sottomandibolare;

Ortosimpatico: sistema
nervoso autonomo dal
ganglio cervicale superiore

In condizioni di riposo ≅ 0,4 ml/min


In condizioni di stimolazioni (olfattive,
gustative, masticatorie, psichiche) fino a
2ml/min
PROFILO DELLA SECREZIONE
SALIVARE GIORNALIERA
Ore/minuti Secrezione Totale
(ml/min) (ml/giorno)
Sonno 8/240 0 0

Secrezione non 14/840 0,4 336


stimolata
Secrezione 3/180 2 360
stimolata
Totale 696

Sreebny L. M.,1989
Età e secrezione salivare

14

12

10

Secrezione 8
ml/5 min. 6

0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70

Età
ALTERAZIONE COMPOSIZIONE
PATOLOGIA
SALIVARE CONCOMITANTE
Neoplasie maligne ↑ proteine totali, ↑ IgA, ↑ lisozima
Neoplasie benigne ↓ proteine totali, ↓ IgA, ↓ lisozima
Scialoadenosi ↑ K+, ↓ Na+
Scialoadeniti croniche ↑ albumina, ↑ proteine sieriche, ↑ lattoferrina, ↑
ed acute lisozima, ↑ IgA, ↑ IgG, ↑ IgM
Sindrome di Sjogren Valori Sindrome di
Parametro
normali Sjogren
Proteine totali 230 265
IgA 3,5 5,9
IgG 0,5 1,0
Albumina (unità
(unità ml) 0,8 1,3
Amilasi (unità
(unità ml) 1400 1500
Sodio 25 60
Potassio (mEq
(mEq/ml)
/ml) 20 18
Cloro (mEq
(mEq/ml)
/ml) 20 71
Tasso di flusso 0,50 0,17
(ml/min
(ml/min))
LE GHIANDOLE SALIVARI

Con il passare degl’ anni vanno incontro a

Degenerazione adiposa
Atrofia XEROSTOMIA
Fibrosi Secchezza delle fauci
Bruciori
Accumulo di linfociti
Alitosi
Alterazione gusto
Lesioni cariose
IPOFUNZIONE GHIANDOLARE
Non è automaticamente accompagnata da
iposcialia.
Esiste un cut off :
0,1-0,2 ml/min per la secrezione non
stimolata
0,5-0,7 ml/min per la secrezione stimolata

Screebny L. M.,1988
IPOFUNZIONE ED IPOSCIALIA
Attività ghiandolare Secrezione ml/min.

Ghiandole funzionanti 0,4

25% perdita attività 0,3

50% perdita attività O,2

75% perdita attività 0,1

Screebny L. M.,1987
IPOSCIALIA ED ETA’ DI COMPARSA
Indagine effettuata su 527 soggetti

50
40

% Soggetti 30
con iposcialia 20

10
0
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70
Età

Screebny L. M.,1988
XEROSTOMIA
Con il termine xerostomia (o
aptialismo) si indica :
una condizione clinica riferita dal
paziente come sintomo soggettivo,
realizzata da una diminuizione o
mancanza completa del flusso
salivare
EPIDEMIOLOGIA
indagine su 18.389 soggetti 27% soffre di
“bocca secca” (Sreebny L. M., 1989)
ricerca su 529 adulti 29% è affetto da
xerostomia
studio su un campione di popolazione adulta
di New York 2% soffre di xerostomia (Edgar
W. M.,1992)

DATI ESTREMAMENTE
RIDOTTI E DISCORDANTI
EZIOLOGIA
Le cause sono:

Terapia farmacologica
Radioterapia
Patologie sistemiche

N.B.
Nei pazienti anziani la diminuizione del flusso salivare è
riconducibile, non tanto a modificazioni fisiologiche delle
ghiandole, quanto a condizioni iatrogene
TERAPIA FARMACOLOGICA
430 farmaci xerostomizzanti

Anticolinergici
Gastrointestinali
Anoresizzanti
Antidepressivi, antipsicotici, sedativi ed ipnotici
Antistaminici
Antiparkinsoniani
Antipertensivi e diuretici
Correlazione tra farmaci e secrezione
salivare: Studio Clinico su 529 soggetti
FARMACI IPOSCIALIA
Alcool 14,6%
Antidepressivi 8,6%
Antistaminici 14,6%
Antipertensivi 32,1%
Antiparkinsoniani 2%
Antipsicotici 9,3%
Beta-bloccanti 17,9%
Diuretici 21,2%

Sreebny L. M., 1989


RADIOTERAPIA
Le ghiandole salivari sono estremamente sensibili
alle radiazioni ionizzanti:

Una dose da 4000 a 6000 Rads :


diminuizione permanente delle cellule ad attività
secretiva Fibrosi ghiandolare

Una dose da 1000 a 3000 Rads :


riduzione del secreto Scialoadeniti acute
Restitutio ad
integrum
PATOLOGIE SISTEMICHE
Numerose sono le patologie sistemiche associate alla
xerostomia:
Collagenopatie
Reumopatie
Sindrome di Sjögren (degenerazione ed
MALATTIE AUTOIMMUNI atrofia degli acini, metaplasia duttale…)
LES
Sclerosi sistemica
dermatomiosite

Cirrosi biliare
CONDIZIONI DA Gastrite atrofica
IPOSECREZIONE Reazione trapianto- contro- ospite
Insufficienza pancreatica
Ipoprotinemie
Anemia sideropenica
SINDROMI CARENZIALI Anemia perniciosa
Deficit vit.A
Anoressia

Emorragie
Sudorazioni profuse
Uremia
BILANCIO ELETTOLITICO Nefropatie Xerostomia
transitoria
Diarrea
Vomito
Scompenso
cardiaco

CARENZE ORMONALI Prima infanzia


AVVELENAMENTO METALLI PESANTI Mercurio
CLINICA
Mucosa orale : Secca, liscia, aspetto lucente o
pergamenaceo

Lingua: Liscia, arrossata con fissurazioni e


spaccature sanguinanti, candidosi

Tessuti molli: Candidosi, viscosi alla palpazione

Commessure labiali: Ragadi ed ulcerazioni sanguinanti

Gh. Salivari: Esposte alle infezioni

Denti: Carie (prima: superfici occlusali,


palatine, incisali; poi: colletto)
SINTOMI SOGGETTIVI
bruciori e dolenzie sulla lingua e labbra
Difficoltà di masticazione
Disfagia
Difficoltà di fonazione
Anoressia
Disgeusia
Scarsa ritenzione delle protesi totali
Ingestione frequente di acqua durante la
conversazione a causa di secchezza labiale
Viscosità tra lingua e palato
DIAGNOSI
In una fase iniziale:
Disturbi soggettivi
Esame del cavo orale: atrofie delle mucose…
Aumento di volume della parotide
Test rapido del rullino di cotone
Poche gocce di acido citrico al 2% sulla lingua e poi
si raccoglie la saliva

In un secondo tempo:
Scialografia
Scintigrafia con tecnezio pertecnato (99m Tc)
DIAGRAMMA DIAGNOSTICO-
TERAPEUTICO
Il paziente presenta secchezza della bocca, ragadi,
dolenzia, candidosi, carie

Diagnosi di xerostomia

Il paziente è stato irradiato al collo o alla testa per tumori?


SI NO
Xerostomia da Il paziente prende farmaci con
irradiazione effetti collaterali xerostomici?
NO
SI
Saliva artificiale, Sono presenti xeroftalmia,
Sospendere l’ assunzione e xerostomia e poliartride
prevenzione carie controllare il flusso salivare reumatoide?
SI NO
Fare esami per la S. di Ci sono alterazioni sistematiche?
Sjögren: NO
SI
•Dosaggio IgA Terapia della malattia Fare test di stimolazione
primitiva con acido citrico al 2%
•Scintigrafia Tc 99 m

Risposta negativa Risposta positiva

Saliva artificiale Modulare la terapia con dieta,


colluttori,stimolatori salivari,
farmaci scialogoghi
TERAPIA
Nei pazienti “responders” la scelta terapeutica è orientata
verso presidi atti a stimolare la secrezione del tessuto
ghiandolare residuo
Farmaci scialogoghi:
il più utilizzato è la pilocarpina, ammina
terziaria con azione colinergica (1mg/ml in
soluzione)
L’ aneol-tritione (sulfarlem)
Betanecolo, analogo dell’ acetilcolina
La piridostigmina, inibitore delle colinesterasi
TERAPIA
Nei pazienti “non responders” si somministrano gli
stessi farmaci scalogoghi.

Si possono utilizzare anche dei sostituti artificiali della


saliva (Oral Balance –presenta il sistema enzimatico
glucosio ossidasi-latto perossidasi -, Va-Oralube,
Xerolube, Salisynt).
Contengono:
Mucina, come lubrificante
Xilitolo, come dolcificante
Sostanze saline che mimano l’ azione degli elettroliti
Agenti profumanti
Ca, fosfati e Fl
preservanti
Sindrome della bocca che brucia (SBB)

Definita dalla IASP:


“sensazione di tipo urente che interessa la
lingua e/o altre mucose del cavo orale in
assenza di patologie e lesioni locali “
DOLORE OROFACCIALE NON DI ORIGINE DENTARIA,
NON RICONDUCIBILE A PATOLOGIE D’ ORGANO

Diversi sono i termini utilizzati per descrivere


tale affezione:
Glossodinia
Glossopirosi
Stomatodinia
Stomatopirosi
Bocca che brucia
Disestesia orale
LA BMS DEVE ESSERE
INCLUSA TRA LE
PATOLOGIE
SOMATOFORMI?
patologie i cui sintomi sono di origine
psichiatrica.
Sono rappresentati da:
Somatizzazione
Afflizione
Ipocondria
Alterazioni della personalità
O TRA LE NEUROPATIE
PERIFERICHE?
DOLORE OROFACCIALE NON DI ORIGINE DENTARIA, NON
RICONDUCIBILE A PATOLOGIE D’ORGANO
Semin Neurol 1996 Mar; 16 (1): 63-74

Le “dinie” sono delle sindromi caratterizzate da


dolore cronico e locale (orocervicale e urogenitale).
Includono:
•Carotidinia
•Vulvodinia
•Glossodinia
•Prostatodinia
•Coccigodinia
Epidemiologia:
Epidemiologia 2,5 -5.1 %

Età: 50-60 aa.

Sesso:
Sesso femminile (M/F=1/3)
Bruciore

Sensazione puntoria

Dolore (forse secondario al


rilascio di sostanze alogene –
Sintomatologia sostanza P e CGRP)

Xerostomia soggettiva

Disgeusia

Dolore atipico
Tutto il cavo orale

Punta lingua Sede Labbra

Dorso lingua
SOTTOTIPI DI BMS
L’insorgenza e la durata della sintomatologia possono variare da
paziente a paziente

TIPO FREQUENZA SINTOMI


RELATIVA
1 35% Presenti tutti i giorni, ma non al risveglio.
Insorgono durante la giornata e aumentano fino a
raggiungere la massima intensità alla sera
2 55% Presenti tutti i giorni fin dal risveglio

3 10% Presenti solo alcuni giorni e localizzati in sedi


inusuali, come la gola
EZIOLOGIA

Sconosciuta
Il paziente, negli anni, si
sottopone ad un
“pellegrinaggio” fra internisti,
neurologi, dentisti,
dermatologi, i quali non
riescono a fornire indicazioni
sulla natura del disturbo.
IPOTESI
EZIOLOGICHE
Fattori locali
Fattori sistemici
Natura psichica
FATTORI LOCALI
Candida
Xerostomia
Allergie a materiali di uso odontoiatrico
Protesi inadaguate
Abitudini viziate (bruxismo…)
FATTORI SISTEMICI
Deficit ematici: sideropenia
Anemia
Carenza di folati e/o vit. B12, B6, B1, B2
Carenza ormonale (peri-/post-menopausa)
Diabete mellito non diagnosticato
Neuropatie
FATTORI PSICOSOMATICI

Ansietà
Depressione
Disturbi somatici conseguenti a stress
emotivo e psicosociale

Tuttavia possono essere assenti nei


pazienti con BMS
dall’ipotesi multifattoriale

“BMS” organica
“BMS” essenziale
… ma, in realtà, la BMS organica (da carenza
e/o alterazioni locali o sistemiche) è una
sintomatologia urente secondaria ad altra
condizione patologica (diabete; sideropenia;
anemia; xerostomia)

difatti, il bruciore scompare dopo il trattamento


della condizione patologica di base
? ?
? ?
Come “gestire” il paziente
? con B.M.S.
? ?
? ?
?
BMS
Con alterazioni Senza alterazioni
morfologiche morfologiche

Procedure diagnostiche- Valutazioni di


terapeutiche laboratorio

positive negative
Diagnosi di Natura

Terapia Terapia
sostitutiva sintomatica
FASI CLINICHE
•Localizzato in profondità
nella mucosa
•Continuo per un minimo
di 4-6 mesi
ANAMNESI
•A volte interferisce con il
descrizione del dolore sonno
•Non peggiora mai
ESAME OBIETTIVO

ASSENZA di LESIONI PRESENZA di LESIONI


sospettare disordine sistemico trattare la patologia locale

eseguire test di laboratorio


TEST DI LABORATORIO
Esami ematochimici
emocromo con formula
glicemia
sideremia
ferritina
vit. B12 /folati

Test allergologici

Esame citologico
QUALORA I PARAMETRI DI
LABORATORIO RISULTINO NORMALI,
ED IN ASSENZA DI LESIONI
Management
Informare il paziente (no patologia neoplastica) con
pazienza ed atteggiamento empatico
Cercare di comprendere se l’ansia/depressione
siano la causa o la conseguenza della BMS
Trattamento combinato con quello prescritto dal
neurologo
MANAGEMENT

ODONTOIATRA

alleviare la sintomatologia
MANAGEMENT
TERAPIA SINTOMATICA:

Sostituti salivari
Benzidamina HCl soluzione al 3%
Antiistaminico uso topico
Sucralfato uso topico
Lidocaina
Capsaicina (3-4 volte al giorno, uso topico)
possibile epigastralgia
MANAGEMENT
PSICOFARMACI:

Benzodiazepine (Clonazepam-1o2 compresse al


giorno-, Diazepam)
Antidepressivi tridiclici (Amisulpride)
Serotoninergici
Neurolettici antipsicotici
MANAGEMENT
TERAPIA NELLA BMS SECONDARIA:
Tecniche di rilassamento in presenza di
dolore muscolare e temporomandibolare
Visita ginecologica per le donne in pre-/o
post-menopausa
Assunzione del complesso di vit. B in pazienti
con carenza nutrizionale
Somministrazione di insulina o ipoglicemici
nei diabetici
FOLLOW-UP

Controlli regolari dalle 2 alle 4 volte al mese


durante il periodo sintomatico, analizzando
ogni volta:
• Il livello del dolore

• La personalità

• L’andamento psicologico

• La qualità di vita
NOVITA’ IN CAMPO
DIAGNOSTICO

Negli ultimi dieci anni è aumentato l’ interesse


scientifico verso il possibile utilizzo della
saliva come mezzo per far diagnosi
SALIVA COME MEZZO
DIAGNOSTICO

Per confermare diagnosi


patologiche
Per monitorare i livelli ormonali
Per valutare la presenza di
farmaci e sostanze d’ abuso
Per confermare diagnosi
patologiche

Fibrosi cistica
Malattia celiaca
Sindrome di Sjögren
Markers tumorali (p53, defensina α e β, c-erb-1,
fibronectina, HSP27, telomerasi, CEA…)

Infezioni batteriche e virali


Per valutare la funzione
endocrina

Ormoni steroidei: cortisolo,


aldosterone, testosterone, estradiolo,
progesterone, insulina
Ormoni proteici: prolattina,
tirotropina, gonadotropine
Per valutare la presenza di
farmaci
Litio
Carbamazepina
Fenobarbitale e fenitoina
Ciclosporina
Teofillina
Irinotecan, cisplatino
Da uno studio clinico effettuato nel
nostro Istituto
di Scienze Odontostomatologiche

La saliva può essere utilizzata per attestare


la presenza di droghe, utilizzando dei kit
già in commercio