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MATERIALE DIDATTICO

E INFORMATIVO

Il corso rivolto a Chirurghi con poca esperienza personale di chirurgia colorettale laparoscopica
che:
- Desiderino iniziare questo tipo di, chirurgia presso la loro istituzione;
- Desiderino verificare la loro esperienza per incrementare e standardizzare lattivit;
- Desiderino riprendere la chirurgia laparoscopica colo-rettale che hanno abbandonato.
SCOPO DEL CORSO E METODO
Corso per lo sviluppo del learning in chirurrgia laparoscopica avanzata
Insegnamento della chirurgia laparoscopica colorettale con il contatto diretto, interventi chirurgici
e teleconferenza
Programma di contatti successivi con garanzia di assistenza futura di tutoraggio in sala operatoria
nella sede dellallievo, di supporto teorico diretto ed in teleconferenza.
Insegnamento di un argomento importante ma strettamente definito (anatomia e tecnica chirurgica
laproscopica del colon )
Scelta di docenti qualificati nel fare e nellinsegnare.
Rapporto stretto tra docenti ed iscritti ( pochi iscritti e pochi docenti).
Esposizione completa e semplice dellargomento in oggetto 8 lezione, non relazione).
Verifica immediata della percezione dellinsegnamento.
Interventi chirurgici in diretta commentati dagli stessi docenti della parte teorica.
Puntualizzazioni successive di anatomia e chirurgia condotte sulle registrazioni degli interventi del
mattino con i docenti ed i chirurghi in collegamento.
Verifica finale del livello di apprendimento

Docenti ed Operatori
P. Buccianti, Pisa
A. Cagnazzo, Genova
F. Corcione, Napoli
P.C. Giulianotti, Grosseto
C. Huscher, Roma
G. lotti, Alessandria
G. Melotti, Modena
G. Palazzini, Roma
U. Parini, Aosta
G. Pignata, Monfalcone (GO)
R. Pugliese, Milano
F. Ruotolo, Roma
C. A.Sartori, Treviso
Giuseppe Spinoglio, Alessandria

ANATOMIA DEL COLON E DEL RETTO


F. Ruotolo
COLON
In anatomia chirurgica la suddivisione del colon (da io arresto) si diversifica da
quella propria dellanatomia descrittiva e topografica e si basa sullevoluzione
embriologica dellintestino e sulla distribuzione dei tronchi arteriosi mesenterici ad essa
strettamente correlata.
Si distinguono, pertanto, due porzioni:
colon destro, costituito dal colon destro propriamente detto (cieco e colon
ascendente) e dal colon trasverso nei suoi primi due terzi. Esso appartiene allintestino
medio primitivo o ansa ombelicale ed irrorato dallarteria mesenterica superiore (AMS);
colon sinistro, comprendente il colon trasverso rimanente, il colon discendente ed il
colon leopelvico (o sgma). Esso appartiene allintestino posteriore o terminale primitivo
ed irrorato dallarteria mesenterica inferiore (AMI).
CENNI EMBRIOLOGICI
In chirurgia colica laforisma che recita dellatto operatorio, lanatomia la strada,
illuminata dallembriologia si rivela assolutamente vero.
La luce data, come vedremo, dai piani embrionali di accollamento delle varie porzioni
intestinali sui quali si fondano le manovre di derotazione intestinale proposte da Cattell,
Valdoni e Couinaud.
Lintestino primitivo rettilineo, munito di un meso sagittale che contiene il tronco celiaco
(TC) e le arterie mesenteriche superiore (AMS) ed inferiore (AMI). Lo sviluppo dei visceri
si integra strettamente con quello del relativo peritoneo e lo sviluppo di entrambi dipende
dallevoluzione della relativa vascolarizzazione tanto che il TC, lAMS e lAMI vengono
denominati vasi direttivi del peritoneo.
LAMS e il condotto vitellino costituiscono il mozzo attorno al quale gira, in senso
antiorario, come una ruota, lansa intestinale ombelicale o intestino medio. La torsione
dellansa intestinale contemporanea al suo accrescimento e alla sua differenziazione in
duodeno, digiuno, ileo e colon.
Processi di accollamento determinano la disposizione definitiva delle varie porzioni
intestinali.
Si formano in tal modo piani di clivaggio, privi di vasi e di nervi, interposti a organi e visceri
del tutto indipendenti. Linterposizione rappresentata dalle fasce che soppannano il
retroperitoneo.
Fascia di Toldt: essa risulta dal processo di coalescenza tra mesenterio primordiale del
colon e foglietto peritoneale parietale posteriore secondo lo schema seguente:
a)
colon prima di formare lansa e suo mesenterio primitivo: il colon, sospeso
liberamente nella cavit addominale, unito alla colonna vertebrale da una lunga plica
penitoneale, il mesenterio primitivo. Questa piega si compone di due foglietti, luno destro
e laltro sinistro; i due foglietti giungendo alla colonna si separano per tappezzare sui due
lati la parete addorminale posteriore e costituire il peritoneo parietale primitivo;
b)
colon addossato alla faccia anteriore del rene: il colon, dopo aver formato lansa, si
addossato alla faccia anteriore del rene, e questultimo ora coperto da tre foglietti
peritoneali, i quali, procedendo da dietro in avanti, sono il foglietto parietale primitivo, il
foglietto sinistro del mesenterio primitivo, il foglietto destro di questo stesso mesenterio;

c)
foglietto sinistro del mesenterio che si fuso con il foglietto prerenale primitivo per
formare il foglietto di Toldt: i due primi foglietti si fondono e scompaiono come foglietti
sierosi restando in loro luogo una semplice lamina connettiva, la lamina di Toldt.
Il terzo foglietto, il pi superficiale, lantico foglietto destro del mesenterio primitivo,
persiste e costituisce il peritoneo parietale defnitivo.
Fascia di Gerota
Rappresenta il foglietto prerenale della fascia renale: si estende dapprima sulla faccia
anteriore del rene che ricopre in tutta la sua estensione; poi passa dinanzi allilo renale e
ai grossi vasi prevertebrali (vena cava inferiore e aorta) e viene sulla linea mediana a
fondersi con quello del lato opposto. Questo foglietto pi sottile di quello retrorenale di
Zuckerkandl, ma in corrispondenza del colon riceve un rinforzo da una lamina connettivale
speciale, il foglietto di Toldt che risulta dalla coalescenza del mesenterio primitivo del
colon con il peritoneo parietale primitivo.
Il foglietto rinforzato dalla fascia prerenale pi esteso in altezza a sinistra che a destra,
perch il colon discendente in rapporto con i due terzi della faccia anteriore del rene
sinistro, mentre il rene destro ricoperto dal colon ascendente solo sulla parte inferiore
della sua faccia anteriore.
Ci premesso la descrizione che segue si baser ampiamente anche sui dati
dellanatomia topografica.
CONFORMAZIONE ESTERNA E COSTITUZIONE ANATOMICA DEL COLON
Il colon fa seguito al tenue e a livello della terza vertebra sacrale si continua con lintestino
retto. La sua lunghezza varia da 140 a 180 cm. ( 25-35 per lascendente, 50-60 per il
trasverso, 25-35 per il discendente, 45-55 per il sigma). Il suo calibro diminuisce
progressivamente dal cieco al sigma passando da 7-8 cm. a 2,5-3,5 cm. La
conformazione esterna del colon presenta alcune caratteristiche: tenie, benderelle
muscolari longitudinali, larghe circa 1 cm, che in numero di tre originano alla base
dellappendice cecale e percorrono senza interruzione la parete intestinale. Secondo la
loro situazione si distinguono in anteriore, taenia omentalis, postero-mediale, taenia libera,
e postero-laterale, taenia mesocolica. A livello dei colon pelvico esse si riducono a due;
gibbosit, solchi e haustre: la parete intestinale negli intervalli tra le tenie come
increspata in maniera da presentare, nella superficie interna, tasche emisferiche (haustre)
separate da pieghe falciformi (pieghe semilunari), che sono perpendicolar allasse
dellintestino e sporgono in cavit.
Sulla superficie esterna alle tasche corrispondono gibbosit, e alle pieghe corrispondono
solchi.
Se le tenie vengono asportate la descritta disposizione sparisce e lintestino diventa
regolarmente cilindrico;
appendici epiploiche, situate lungo le tenie e costituite da prolungamenti peritoneali pieni
di grasso, pertanto particolarmente sviluppate nei soggetti obesi.
Il colon si compone di quattro tuniche concentriche, sovrapposte nello stesso ordine di
quelle dellintestino tenue e che procedendo dallesterno allinterno sono:
tunica sierosa o peritoneale, che riveste in maniera pressoch completa il cieco, il colon
trasverso e lileo-pelvico, e incompleta il colon ascendente, il discendente e gli angoli colici
contribuendo cos a definire le porzioni mobili e quelle fisse del colon;
tunica muscolare, composta da uno strato longitudinale esterno di cellule muscolari lisce
che si raggruppano in tre strisce nastriformi a costituire le tenie e da uno strato circolare
profondo che abbraccia tutta la circonferenza del colon in un piano continuo. Tra i due
strati muscolari situato il plesso mioenterico di Auerbach;

tunica sottomucosa, costituita da fasci di tessuto connettivo lasso intrecciantisi in tutti i


sensi e a cui si aggiunge un certo numero di fibre elastiche.
In essa situato il plesso sottomucoso di Meissner;
tunica mucosa, costituita da epitelio cilindrico monostratificato intercalato da cellule
caliciformi da un corion mucoso ricco di infiltrazioni linfoidi (tessuto reticolato) e la cui
parte p profonda occupata dalla muscolaris mucosae, ed infine da numerose
ghiandole intestinali (stratum glandulosum).
CIECO
Il cieco con il processo vermiforme (apparato cecale) la porzione iniziale dellintestino
crasso, quella co in cui si apre lintestino tenue mesenteriale. Esso comprende tutta la
porzione dellintestino crasso situata inferiormente ad un piano trasversale condotto
immediatamente sopra la valvola del colon (valvola ileocecale).
Il cieco ha la forma di un diverticolo chiuso o cul di sacco, posto di regola nella fossa iliaca
destra e mantenuto in posizione da due pieghe peritoneali (ligamenti caeci di Tuffier).
Malgrado questi legamenti esso si muove con molta facilit essendo circondato dal
peritoneo in tutta la sua periferia.
Solo raramente il cieco fisso a causa di aderenze con il peritoneo parietale come
avviene, ad esempio, in presenza della membrana paracolica di Jackson.
Esso diretto obliquamente in alto, a destra e indietro, e fa perci angolo con il colon che
sale verticalmente e con il quale si continua senza limiti anatomici precisi anche se tra le
due porzioni riconoscibile un ingrossamento della tonaca muscolare a fibre circolari
(sfintere cecocolico).
Il cieco con la sua faccia anteriore corrisponde alla parete addominale anteriore; con la
faccia posteriore riposa sullaponeurosi lombo-iliaca che la separa dal muscolo psoasiliaco; lateralmente, seguendo langolo tra la parete addominale e la fossa iliaca, arriva
fino alla spina iliaca anterior-superiore; medialmente costeggia il margine mediale del
muscolo psoas e i vasi iliaci esterni.
Lampolla cecale, nella sua superficie esterna, presenta tre tenie muscolari che non
originano nel punto pi declive ma in quello ove si impianta il processo vermiforme e
quindi si allontanano le une dalle altre per raggiungere la propria disposizione.
La superficie interna del cieco presenta sulla parete sinistra e alquanto indietro la valvola
del colon o ileocecale (valvola del Bauhin o barriera degli speziali). Essa prodotta
dallinvaginazione dellileo (ad eccezione delle fibre muscolari longitudinali) nel cieco e ha
la funzione di permettere il libero passaggo delle materie solide, liquide e gassose
dallintestino tenue nel crasso e di opporsi al refluire di queste sostanze dal crasso
nellintestino tenue.
Inferiormente alla valvola, tra questa ed il fondo del cieco, si situa lorifizio, del processo
vermiforme che rappresenta la parte inferiore non sviluppata del cieco primordiale.
I rapporti dellappendice variano secondo la sua situazione rispetto al cieco, cio secondo
che essa sia discendente, ascendente, mediale o laterale.
Il peritoneo circonda tutto il processo vermiforme e in corrispondenza del suo margine
superiore o sinistro forma un vero meso (mesenteriolo) che lo connette al cieco e alla
porzione terminale del mesenterio ileale.
Il mesenteriolo contiene i vasi appendicolari e talora, nella donna, unito agli organi
endopelvici da una piccola piega (legamento appendicolo-ovarico di Clado).

Fossette o recessi ileocecali


La sierosa peritoneale, passando dallintestino tenue mesenteriale sul cieco, forma due
pliche speciali le quali determinano la comparsa di due recessi: la fossetta ileoceale
superiore e la fossetta ileocecale inferiore. Oltre alla due fossette, che sono costanti,
talora tra la faccia posteriore del cieco e la fossa iliaca si trova il recesso retrocecale che,
come le fossette precedenti, pu essere sede di ernie interne (ernie paracecali).
COLON ASCENDENTE ED ANGOLO EPATICO
Il colon ascendente occupa la fossa lombare destra (colon lombare destro) e, talvolta, la
parte superiore della fossa iliaca destra. Esso quasi verticale con leggera obliquit
indietro, cosi che la sua estremit superiore situata pi profondamente dellinferiore. Dal
cieco si estende fino alla faccia inferiore del fegato, ove si piega ad angolo ora acuto, ora
retto, dando luogo alla flessura destra del colon, per formare in seguito il colon trasverso.
Il colon ascendente tenuto in posizione dal peritoneo che lo mantiene applicato contro la
parete addominale posteriore. La coalescenza del mesocolon ascendente con il peritoneo
parietale posteriore genera la fascia di Toldt del lato destro che separa pertanto il colonmesocolon ascendente dagli organi retroperitoneali: il muscolo quadrato dei lombi, il polo
inferiore del rene destro, uretere e i vasi gonadici omolaterali.
Utilzzando questo piano di clivaggio per la mobilizzazione del colon-mesocolon vengono
rispettati sia i vasi colici, che rimangono, anteriori, sia le strutture retroperitoneali, che
rimangono posteriori e coperte dalla fascia di Gerota.
Laccollamento del colon ascendente alla parete addominale posteriore segnato dalla
linea bianca di Toldt; pu avvenire che tale coalescenza, sia lungo il colon ascendente
che discendente, sia incompleta con la formazione di recessi peritoneali (recessi
paracolici di Toldt) possibile sede di ernia interna (ernia mesocolica di Cooper e Peacock).
La flessura destra del colon posta ordinariamente nellipocondrio destro davanti al rene
destro e alla porzione discendente del duodeno, al di sotto e al di dietro del lobo destro
del fegato su cui produce la sua impronta (impressio colica).
Langolo epatico tenuto in sede dal peritoneo e da alcune pliche sierose incostanti che si
inseriscono sullangolo stesso: legamento epato-colico, legamento cistico-colico,
legamento reno-colico e legamento freno-colco destro o sustentaculum hepatis
(aderenza del margine del mesocolon trasverso o del margine del grande omento alla
parete laterale delladdome).
COLON TRASVERSO
Si porta dallipocondrio destro al sinistro con decorso alquanto obliquo dal basso in alto e
da destra a sinistra, descrivendo una curva a concavit posteriore (arco del colon). In alto
corrisponde successivamente alla faccia inferiore del fegato, alla grande curvatura dello
stomaco ed infine alla parte inferiore della milza.
Il peritoneo avvolge il colon trasverso, formando un lungo mesenterio, mesocolon
trasverso, che lo congiunge alla parete addominale posteriore secondo una linea estesa
dal rene destro al sinistro e che suddivide la cavit addominale in due comparti, lo spazio
sopramesocolico e quello sottomesocolico.
La linea dinserzione incrocia dapprima la faccia anteriore del rene destro, la porzione
discendente del duodeno, la testa del pancreas, i vasi mesenterici superiori; passa poi
sopra langolo duodeno-digiunale e termina in corrispondenza del terzo superiore del rene
sinistro dopo aver seguito il margine inferiore del pancreas.

Il mesocolon trasverso appartiene, come il mesentere ed il mesocolon ascendente, al


mesentere comune primitivo e, rispetto al mesocolon ascendente, viene sul lato destro
individualizzato dalla linea di coalescenza estesa dallAMS allangolo destro del colon.
Analogamente, dal lato sinistro il mesocolon trasverso si accolla al peritoneo celomatico
posteriore seguendo una linea obliqua ascendente che va dallAMS allangolo colico
sinistro.
Si forma in tal modo la radice secondaria del mesocolon trasverso.
Il mesocolon trasverso, al di sotto della parte destra della sua radice, si mette in contatto
con il peritoneo preduodenale determinando, al davanti del duodeno, del pancreas e
dellorigine dellAMS, una coalescenza che si estende dallalto n basso: fascia di
accollamento preduodenopancreatca sottomesocolica o fascia di accollamento del
mesocolon trasverso destro di Fredet, che qualche autore impropriamente identifica con la
fascia di Toldt.
Sempre a destra del piano sagittale mediano del corpo, ma in corrispondenza del piano
sovramesocolico, lomento si accolla alla faccia anteriore della seconda porzione
duodenale e della testa del pancreas a generare la fascia prepancreatica
sopramesocolica omentale. Questultima equivale in sede sottomesocolica alla fascia di
Fredet.
Esse, lateralmente al duodeno, si congiungono alla fascia retropancreatica di Treitz che in
basso si continua nella fascia di Toldt.
La porzione destra del mesocolon trasverso molto breve, mentre la porzione sinistra
presenta una lunghezza sempre considerevole.
Per tale disposizione la porzione sinistra del colon presenta uneccessiva mobilit in parte
corretta dal legamento gastrocolico.
Questultimo, costituito dal foglietto anteriore del grande omento, distalmente allarcata
vascolare gastroepiploica di Wnslow presenta unarea sottile e trasparente (zona
circolare traslucida di Bouchet), che rappresenta la via di accesso classica alla retrocavit
degli epiploon, in alternativa allaccesso per distacco colo-epiploico e a quello
sottomesocolico attraverso larca avascolare di Riolano.
ANGOLO SPLENICO E COLON DISCENDENTE
Langolo splenico, pi acuto di quello epatico, situato profondamente nellipocondrio
sinistro ad un livello pi alto di quello dellangolo epatico ed indietro e lateralmente in
rapporto col terzo superiore del rene sinistro, con la capsula surrenale sinistra e con
lestremit inferiore della milza.
Esso collegato alla parete laterale delladdome dal legamento freno-colico sinistro
(sustentaculum lienis) la cui origine paragonabile a quella del legamento frenocolico
destro. La modalit di inserzione del legamento sullangolo colico ne condiziona la
morfologia.
In molti casi una parte del legamento frenocolico proviene anche dallestremit inferiore
della milza, legamento splenocolico, che secondo Tillaux avrebbe nvece una sua precisa
autonomia e sarebbe costituito da un fascicolo fibroso abbastanza resistente rivestito dal
peritoneo e contribuirebbe alla fissit del colon discendente
Il colon discendente si estende dalla flessura sinistra del colon fino al mezzo della cresta
iliaca in corrispondenza della quale si continua nel colon ileopelvico. Esso
profondamente stuato nella fossa lombare, verticale, quasi rettilineo e viene fissato dal
peritoneo alla parete lombare sinistra nello stesso modo che il colon ascendente reso
aderente alla parete lombare destra.
Mentre il colon ascendente riposa sulla faccia anteriore del rene destro, esso corrisponde
piuttosto al margine laterale del rene sinistro.

Anche questa porzione di intestino inizialmente rettilinea e provvista di un meso


sagittale.
Lo sviluppo degli altri segmenti del canale digerente la fa ruotare a sinistra. Subentra il
processo della coalescenza per cui il meso si fissa al peritoneo parietale posteriore
generando cos a sinistra, come a destra, la fascia di accollamento di Toldt che separa il
colon-mesocolon sinistro dal piano retroperitoneale e dagli organi in esso contenuti: rene
snistro, uretere e vasi gonadici omolaterali.
COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO
La porzione iliaca si estende dal mezzo della cresta iliaca sinistra al margine mediale del
muscolo psoas e ai vasi iliac esterni ove si inflette per penetrare nella pelvi e continuarsi
nel colon pelvco.
Le tenie sono meno evidenti che nei segmenti precedenti; i solchi sono pi superficiali e le
gibbost fanno una minore sporgenza. Il processo di coalescenza che interessa il colon
discendente si estende anche a quello iliaco e il meso si fissa al peritoneo parietale
posteriore fino alla linea innominata.
Il colon pelvico si estende dal margine mediale del muscolo psoas di sinistra, al corpo
della terza vertebra sacrale ove si continua nel retto.
Esso ha un calibro quasi uniforme, senza solchi e gibbosit evidenti; le tenie si riducono a
due, anteriore e posteriore, che si continuano nella muscolatura longitudinale del retto.
Con la sua faccia inferiore giace sugli organi del bacino o fra di essi: nelluomo, sulla
vescica o fra la vescica e il retto; nella donna sopra la vescica e lutero oppure nelle due
tasche vescico-uterina o retto-vaginale.
Il peritoneo lo avvolge completamente costituendo il mesocolon pelvico che non si accolla
posteriormente alla parete addomino-pelvica ma mantiene anche nelladulto la propria
mobilit: in sua corrispondenza viene pertanto a mancare la fascia di Toldt. Il mesocolon
pelvico si fissa alla parete posteriore per mezzo di due radici che delimitano fra loro un
angolo acuto quasi retto aperto in basso e a sinistra. La radice primitiva verticale e
mediana e corrisponde al meso primitivo, la radice secondaria trasversale e parallela
alla linea innominata e corrisponde al punto dove laccollamento del colon iliaco si arresta.
A tale livello esiste nel 60-85% dei casi la fossetta intersigmoidea che al pari dei recessi
paracolici risulta da un difetto di coalescenza del primitivo mesocolon pelvico con il
peritoneo parietale posteriore ed visibile allorquando si rovescia in alto il colon
sigmoideo con il relativo mesocolon dopo aver inciso il legamento mesentericomesocolico di Gruber, piega peritoneale tesa dalla porzione inferiore della radice
mesenterica allangolo di inserzione del mesocolon sigmoideo.
La ricerca e lapertura di questa finestra sigmoidea tempo chirurgico fondamentale
nella colectomia sinistra laparoscopica.
Il recesso sigmoideo pu essere sede di ernia interna (ernia di Jonnesco).
Angolo duodeno-digiunale
Si trova posto immediatamente sotto la radice del mesocolon trasverso, a sinistra della
colonna vertebrale e a destra del colon discendente; il suo margine superiore
abbracciato dalla concavit dellarco della vena mesenterica inferiore (VMI) nel momento
in cui essa passa sotto e dietro al pancreas dopo aver costituito assieme allarteria colica
sinistra larco vascolare dei Treitz. Il peritoneo che riveste la porzione ascendente del
duodeno e langolo duodeno digiunale forma pliche semilunari dietro le quali si trovano le
fossette o recessi paraduodenali possibil sedi di emie interne (ernie dei Treitz).

Nella colectomia sinistra, il colon trasverso, portato in basso per lanastomosi, pu


comprimere langolo duodeno-digiunale fino a stenosarlo. E pertanto opportuno
procedere al suo abbassamento attraverso la sezione del muscolo di Treitz o legamento
sospensore del duodeno.
Questo muscolo formato da fibrocellule muscolari lisce (talora rinforzate da un fascio
accessorio) che dal pilastro sinistro del diaframma si inseriscono con variabili modalit alla
flessura duodeno-digiunale e al duodeno, continuandosi con lo strato longitudinale della
muscolatura del viscere.
VASCOLARIZZAZIONE DEL COLON
Il colon destro irrorato dallAMS e il colon sinistro dallAMI; questi due sistemi circolatori
sono collegati dallarcata anastomotica di Riolano.
LAMS origina dalla faccia anteriore dellaorta, 1 o 2 cm al di sotto del TC e circa 8 cm. al
di sopra dellAMI.
Il decorso dellAMS viene suddiviso in quattro segmenti: porzione retropancreatica (al
centro del quadrilatero venoso di Rogie), porzione intraduodenopancreatica (al di sotto
dellistmo pancreatico e poi al davanti della terza porzione duodenale), segmento
mesenterico fisso (a livello dellangolo duodenodgiunale) e segmento mesenterico libero.
La vascolarizzazione del colon destro origina dal fianco destro dellAMS, in
corrispondenza del segmento critico di Reiner attraverso le seguenti arterie:
- a. colica media (o colica destra superiore), che nasce a livello del margine inferiore del
pancreas e passa nella parte destra del mesocolon trasverso dove, ad una distanza
variabile dalla parete del colon, si divide in due rami, uno dei quali decorre verso destra
per anastomizzarsi con il ramo ascendente dell a. colica destra, mentre laltro gira a
sinistra per anastomizzars con il ramo ascendente dell a. colica sinistra, la quale deriva
dallAMI, formando larcata di Riolano;
- a. colica destra (o media), che si dirige orizzontalmente e lateralmente verso destra e si
divide in due rami: uno ascendente che si anastomizza con il ramo destro della. colica
media (o superiore); laltro discendente, che si anastomizza con il ramo ascendente o
colico della. ileocolica;
- a. ileocolica (o colica inferiore destra), che decorre obliquamente in basso e lateralmente
verso langolo fra lileo e il cieco e si divide, poco dopo la sua origine, in due rami: uno,
ascendente o colico, che si anastomizza con il ramo discendente della colica destra o
media; laltro, discendente o ileale, che si ripiega in basso e medialmente per unirsi a
pieno canale con la terminazione dellAMS.
L a. colica media pu essere assente: in tali casi essa rimpiazzata da un tronco colico
medio destro comune o da un ramo dell a. colica sinistra la quale a volte raggiunge la
flessura colica destra.
Considerando che la. colica destra assente nel 18% dei casi e che la colica media pu
anchessa mancare, considerate inoltre le irregolarit dei loro collegamenti, la
vascolarizzazione del colon ascendente e del colon trasverso costituisce una della
situazioni anatomiche pi variabili e imprevedibili.
Nel 10% dei casi presente l a. colica media accessoria che nasce dallaorta o dallAMS,
decorre trasversalmente al davanti della VMI in prossimit del suo sbocco e forma una
corda tesa tra lAMS e langolo colico sinistro. Essa di solito si anastomizza con rami
provenienti dall a. colica sinistra formando nella parte sinistra del mesocolon unarcata di
Riolano secondaria.
LAMI origina dalla faccia anteriore dellaorta, 4 o 5 cm. al di sopra della sua biforcazione
e irrora il colon sinistro e buona parte del retto. Si dirige in basso e leggermente a sinistra

lungo laorta al di dietro del peritoneo parietale, fornisce larteria colica sinistra, e le arterie
sigmoidee e termina, come arteria emorroidaria superiore, nella parete del retto.
Queste arterie in prossimit del colon, per mezzo delle loro divisioni e delle anastomosi
che si stabiliscono tra rami vicini, danno origine ad una serie di arcate paracoliche
analogamente a quanto descritto per il colon destro.
La colica sinistra contribuisce con il suo ramo ascendente alla formazione dellarcata di
Riolano e con la porzone terminale della VMI prende parte alla costituzione dellarco
vascolare di Treitz.
Le arterie sigmoidee, nate isolatamente o come tronco comune, sono contenute nel
mesocolon pelvico e si anastomizzano in alto con l a. colica sinistra e in basso con l a.
emorroidaria superiore.
Questultima anastomosi, definita per la sua precariet punto critico di Sudeck, non ha, in
tempi di exeresi colorettali ampie, che un interesse storico.
La. emorroidaria superiore, continuazione dellAMI si dirige in basso incrociando i vasi
iliaci comuni di sinistra; contenuta dapprima nel mesocolon pelvico, si porta verso la parte
posteriore del retto e, allinizio dellampolla rettale, si divide nelle arterie rettali superiori (ilo
di Mondor) che s anastomizzano in basso con l a. emorroidaria media.
La. marginale d Drummond o arcata anastomotica intermesenterica decorre
parallelamente al margine mesenterico del grosso intestino, dal cieco alla giunzione
rettosigmoidea e si anastomizza, a livello del tratto ileocecale, con larteria parallela di
Dwigt disposta lungo linserzione mesenteriale del tenue. Larcata di Drummond definita
il vaso funzionale del colon e come un cerchio di bicicletta, di cui le aa. coliche
costituiscono i raggi, costeggia il colon sul versante mesocolico.
Essa nel tratto corrispondente al colon trasverso distale, alla flessura splenica e al
discendente prossimale s identifica nellarcata di Riolano.
Lungo il decorso dellarcata marginale possono esservi dei punti nei quali le connessioni
anastomotiche sono poco sviluppate o addirittura assenti:
- punto critico di Jaboulay (arcata di Treves) a livello ileocecale;
- punto critico di Griffiths a livello della flessura splenica;
- punto critico d Sudeck allaltezza del gunto rettosigmoideo.
Larcata di Riolano, detta anche arcata intermesenterica vera, formata dallanastomosi
tra la branca ascendente della. colica sinistra, ramo dellAMI, e il ramo discendente della.
colica media, ramo dellAMS.
La circolazione venosa del colon corrisponde sostanzialmente per distribuzione e per
decorso a quella arteriosa omologa.
La vena mesenterica superiore inizia presso lestremit terminale dellileo, sale quasi
verticalmente nella radice del mesentere, passa davanti alla porzione orizzontale del
duodeno, infine si porta dietro la testa del pancreas per continuarsi nel tronco della vena
porta. Essa decorre a destra dellarteria e in basso ne rimane anche al davanti. Riceve in
alto, sul suo margine destro, il tronco di Henle, costituito dalla confluenza della v. colica
media, della v. gastroepiploica destra e talora della v. pancreatico-duodenale anteroinferiore.
La vena mesenterica inferiore (VMI) facendo direttamente seguito alla vena emorroidaria
superiore, si dirige in alto lungo la parete posteriore delladdome a sinistra dellarteria
omonima.
Nel suo cammino ascendente viene a far parte dellarco vascolare di Treitz, arcata per
met arteriosa e per met venosa, alla cui formazione prendono parte la porzione iniziale
della. colica sinistra e la porzione terminale della VMI. La concavit di questa arcata
guarda le fossette paraduodenali, possibili sedi di ernia interna (ernia duodenale di Treitz).

La VMI dopo aver incrociato il peduncolo renale sinistro, contorna langolo


duodenodigiunale, quindi si porta dietro il pancreas per confluire, a livello del quadrilatero
venoso di Rogie, nellasse venoso portomeseraico o nella vena lienale.
Circolazione linfatica del colon
I vasi linfatici dalla parete intestinale drenano dapprima nei gangli epcolici poi in quelli
intermedi o paracolici e infine in quell centrali o regionali situati attorno ai peduncoli
vascolari principali.
Le stazioni linfonodali centrali per il colon destro sono situate sul fianco destro dellAMS e
della VMS, davanti al tronco venoso gastrocolico.
I gangli centrali del colon trasverso sono prepancreatici a destra della VMS per langolo
destro e i due terzi destri del colon trasverso e retropancreatici per langolo sinistro e per il
terzo sinistro del colon trasverso. La stazione linfonodale centrale per il colon discendente
e per quello sgmoideo a livello dellorigine dellAMI sullaorta (axilla abdominis di
Bacon). Per il terzo superiore del colon discendente esiste anche un peduncolo linfatico
accessorio accollato alla VMI nel tratto in cui essa contorna langolo duodenodigiunale per
poi scomparire sotto il bordo inferiore del pancreas (peduncolo linfatico iuxta meseraico).
Ciascuno di questi relais centrali conduce infine al grande centro collettore lnfatico
retropancreatico o portale.
RETTO
Il retto, porzione terminale del grosso intestino, inizia a livello del corpo della terza
vertebra sacrale e termina alla giunzione muco-cutanea del canale anale.
Si distinguono un segmento superiore, retto pelvico, ed un segmento inferiore, retto
perineale o canale anale. La lunghezza totale del retto di 13-15 cm. dei quali gli ultimi tre
spettano al retto perineale.
Embriologicamente il retto pelvico e la parte superiore del canale anale appartengono
allintestino primitivo posteriore, sono di origine entodermica e sono irrorati dallAMI; la
restante parte del canale anale di origine ectodermica, provenendo dal proctodeo, e la
sua irrorazione origina dallarteria ipogastrica.
RETTO PELVICO
Il peritoneo riveste solo una porzione del retto pelvico cosicch in esso si distinguono una
parte peritoneale e una parte extraperitoneale.
Il retto pelvico peritoneale o rettosigmoideo una zona di passaggio tra colon e retto di
lunghezza variabile da 3 a 6 cm e riconoscibile per la scomparsa del peritoneo dalla sua
faccia posteriore, nonch delle appendici epiploiche e delle benderelle longitudinali che a
questo livello convergono in ununica tonaca muscolare longitudinale. Esso ricoperto dal
peritoneo solo anteriormente e lateralmente mentre posteriormente entra in rapporto, per
mezzo di tessuto cellulare lasso e facilmente clivabile, con la faccia anteriore del sacro
ricoperta dallaponeurosi presacrale. Nel mesoretto posteriore contenuto il peduncolo
emorroidario superiore.
Dalla faccia anteriore del retto il peritoneo si riflette nel maschio sulla faccia posteriore
della vescica, nella femmina sulla faccia posteriore della vagina e dellutero, formando
rispettivamente l cavo retto-vescicale e il cavo retto-uterino del Douglas.
Dalle superfici laterali del retto, il peritoneo si riflette sui lati della piccola pelvi, limitando
da ciascun lato uno spazio a forma di doccia, il recesso pararettale. La riflessione

peritoneale anteriore avviene a un livello pi basso nella donna che nelluomo,


rispettivamente. a 5-7,5 cm. e 7-9 cm. dal margine anale.
Sotto il peritoneo della parete pelvica camminano, ad una certa distanza, i due ureteri.
Il retto pelvico sottoperitoneale descrive una curva a concavit anteriore fino al piano degli
elevatori (curva sacrale); a questo livello il viscere, teso dalla fionda del muscolo
puborettale, cambia direzione piegando in basso e indietro (curva perineale).
Le due curve si continuano luna nellaltra ad angolo quasi retto e questo punto segna il
limite tra il retto pelvico e il retto perneale (angolo anorettale).
Anche sul piano frontale il retto non ha un decorso uniforme presentando tre curvature
delimitate dallinterno del viscere dalle valvole di Houston, di forma semilunare e di scarsa
importanza chirurgica ad eccezione di quella media (piega trasversa di Kohlrausch) punto
di riferimento endoscopico della riflessione peritoneale anteriore.
Nella parte posteriore della cavit pelvica il retto occupa una specie di loggia, la loggia
rettale, che costituita dagli organi e dalle formazioni con cui il retto si trova in rapporto e
da cui separato da una serie di spazi contenenti tessuto areolare pi o meno lasso.
Posteriormente il retto in rapporto con il sacro ed il coccige, i muscoli ischiococcigei, i
vasi sacrali medi, il plesso ipogastrico superiore e le radici del plesso sacrale.
Anteriormente in rapporto nel maschio, dal basso in alto, con la prostata, le vescichette
seminali, i vasi deferenti, gli ureteri e la parete vescicale; nella femmina con la parete
vaginale posteriore.
Lo spazio pelvi-sottoperitoneale, situato tra il peritoneo superiormente e il diaframma
pelvico inferiormente e che una serie di setti divide in logge o spazi secondari, separa il
retto dalle pareti laterali della pelvi e dal muscolo elevatore dellano.
In questo spazio laterorettale sono contenuti gli ureteri, i vasi ipogastrici e i relativi rami
nonch le strutture nervose, in rapporto con i legamenti sacro-retto-genito-pubici (guaine
dellarteria ipogastrica da cui, in un piano frontale, si distaccano i legamenti laterali o ali
dei retto.
La parete del retto pelvico costituita da quattro tuniche: sierosa, muscolare,
sottomucosa e mucosa. Il peritoneo riveste quasi completamente il terzo superiore del
retto ad eccezione di un piccolo tratto della parete posteriore dove la riflessione
peritoneale lascia solo un corto e spesso mesoretto.
La tunica muscolare costituita da due strati, uno esterno longitudinale che deriva dalla
fusione delle tenie coliche ed uno interno circolare che si ispessisce procedendo n senso
caudale fino a formare lo sfintere interno. La sottomucosa, ricca di linfatici e terminazioni
nervose, consente alla mucosa un facile scorrimento sul piano muscolare.
La tonaca mucosa, corredata di pliche trasversali e valvole semilunari presenta una
muscolaris mucosae particolarmente sviluppata; lepitelio cilindrico semplice con
ghiandole intestinali di dimensioni maggiori rispetto a quelle del restante intestino crasso.
Particolare interesse anatomochirurgico rivestono le seguenti strutture:
- mesoretto, il cui significato prescinde da quello strettamente anatomico e riveste quello
chirurgicamente pi importante di tessuto fibro-cellulo-linfatico riccamente vascolarizzato,
che avvolge il retto sottoperitoneale per i tre quarti della sua circonferenza (lasciandone
quasi libera la parete anteriore), e che nel segmento pi distale del viscere, in prossimit
degli elevatori, si assottiglia e infine si risolve. Esso confiene i linfatici e le branche di
divisione dei vasi e dei nervi destinati al retto ed avvolto da una sottile lamina
connettivale densa, la fascia recti, che appartiene al foglietto viscerale della fascia pelvica;
- fascia endopelvica, guaina sottoperitoneale di rivestimento delle pareti della cavit
pelvica, dei visceri, dei vasi e dei nervi in essa contenuti.
Il foglietto parietale membranoso, in continuit con la fascia parietale addominale, si
estende sui muscoli che rivestono le pareti ossee della pelvi e su quelli che costituiscono il
diaframma pelvico e aderisce tenacemente al sacro e al coccige formando la fascia

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presacrale. Questultima ricopre i vasi sacrali medi, le vene presacrali, il plesso sacrale e i
nervi splancnici pelvici.
Il piano di clivaggio per lo scollamento del blocco retto-mesoretto, avvolto dalla fascia recti
corre nel connettivo cellulo-adiposo dello spazio presacrale ed praticamente avascolare
essendo attraversato soltanto da sottili rami dellarteria sacrale media (holy plane di
Heald);
- legamento retto-sacrale, le cui fibre, distaccandosi dalla fascia presacrale a livello della
quarta vertebra sacrale, si fondono con la fascia recti, 3-5 cm. al di sopra dellanello
anorettale, costituendo il pavimento dello spazio retrorettale. Il legamento ha funzione di
supporto e di fissazione per cui la mobilizzazione del retto ne comporta necessariamente
la sezione trasversale;
- aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers nelluomo e fascia retto-vaginale nella
donna.
E una lamina muscolo-aponeurotica che sul piano frontale assume la forma trapezioidale
a base superiore, estesa dalla tasca del Douglas al pavimento pelvico, lateralmente
inserita sulle lamine sacro-retto-genito-pubiche e in continuit con la faccia anteriore del
legamento laterale del retto.
Nelluomo i due foglietti costitutivi, fusi al di sopra della giunzione vescico-prostatica,
delimitano uno spazio potenziale, spazio retroprostatico di Proust, piano di clivaggio
avascolare tra retto e prostata. Limportanza chirurgica di questa fascia prescinde
dallinterpretazione ontogenetica (teoria della fusione peritoneale, pertinenza urogenitale,
accollamento fasciale) e risiede nella possibilit che essa offre di una metodologia
dissettiva corretta;
- legamenti alari dei retto (ali del retto) che contribuiscono a fissare il viscere alle pareti
laterali del piccolo bacino e a mantenerlo in posizione mediana. Essi si distaccano dalle
lamine sacro-retto-genito-pubiche tese dai fori sacrali anteriori al pube, costituite da
tessuto connettivo che, nello spazio pelvi-rettale, si addensa attorno allarteria iliaca
interna e ai suoi rami inglobando le strutture nervose del plesso pelvico. La componente
costante del legamento laterale del retto non larteria rettale media, come
tradizionalmente descritto, ma il plesso pelvico o ipogastrico inferiore, situato tra i vasi
iliaci interni ed il retto, che permette di dividere il legamento suddetto in un segmento
laterale e in uno mediale. In questultimo decorrono i rami del plesso pelvico destinati al
retto e i vasi rettali medi.
RETTO PERINEALE
La porzione perineale del retto corrisponde al canale anale chirurgico, esteso dallanello
anorettale al margine anale. Essa va distinta dal canale anale anatomico compreso fra la
linea dentata e il margine anale.
Invero la linea anorettale, che corrisponde allanorectal ring, anello muscolare costituito
dal complesso sfinteriale alla giunzione dei retto pelvico con il canale anale, situata al di
sopra della linea dentata o linea delle valvole rettali, localizzata in corrispondenza del
punto di mezzo dello sfintere interno.
Nel canale anale chirurgico, che risulta pertanto pi lungo del canale anatomico, si
distinguono, procedendo in senso distale, una zona colorettale, una zona di transizione - il
cui limite inferiore corrisponde alle valvole rettali (valvole semilunari di Clacson) - e una
zona squamosa.
Il canale anale, circondato dagli elevatori e dagli sfinteri, fissato alla punta del coccige
dal rafe o legamento anococcigeo. Anteriormente esso in rapporto nelluomo con il
centro tendineo del perineo (o corpo perineale), il diaframma urogenitale in cui

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contenuta la porzione membranosa delluretra, il bulbo delluretra; nella donna con il corpo
perineale e la parete vagnale posteriore.
Lateralmente il canale anale in rapporto con la fossa ischiorettale la cui parete mediale
costituita dal muscolo elevatore dellano e dallo sfintere esterno e quella laterale
dallischio, ricoperto dal muscolo otturatore interno e dalla sua fascia.
In uno sdoppiamento di detta fascia contenuto il canale di Alcock in cui decorrono il
nervo pudendo e i vasi rettali inferiori.
Alla costituzione dellapparato sfinterico del retto perineale partecipano i muscoli sfintere
interno, longitudinale congiunto, sfintere esterno ed elevatori dellano.
Lo sfintere interno rappresenta la diretta continuazione della muscolatura circolare della
parete rettale che progressivamente si ispessisce fino a costituire un manicotto muscolare
liscio che circonda il rivestimento interno del canale anale.
E innervato dal sistema nervoso autonomo e garantisce la continenza involontaria. Da
esso e dalla muscolaris mucosae deriva il legamento sospensore di Parks situato nel
punto di mezzo del canale anale e costituito da fibre che ancorano il rivestimento mucoso
al piano muscolare.
Il muscolo longitudinale congiunto del canale anale deriva dalla muscolatura longitudinale
del retto che a livello dellanello anorettale si unisce alle fibre striate provenienti dal
muscolo elevatore dellano. Alla sua costituzione partecipano anche strutture
aponeurotiche provenienti dalla fascia pelvica e nel tratto inferiore del canale anale anche
la porzione profonda dello sfintere esterno.
Esso si interpone nel canale anale tra sfintere interno e sfintere esterno ed alcuni suoi
fasci attraversano lo sfintere interno, concentrandosi sulla sua superficie mediale, dove
costituiscono, insieme a fibre della muscolaris mucosae, il muscolo della sottomucosa
dellano. Altre fibre possono attraversare lo sfintere esterno per formare un setto trasverso
che divide la fossa ischiorettale in spazio perianale ed in spazio ischioanale.
Lo sfintere esterno, muscolo striato con una componente liscia, circonda il canale anale,
lateralmente al muscolo sfintere interno e al muscolo longitudinale congiunto. Esso risulta
di tre componenti, una sottocutanea, una superficiale e una profonda.
Le fibre prossimali del muscolo non sono ancorate posteriormente ad alcuna struttura e
avvolgono la parete dorsale dei canale anale delimitando anteriormente, insieme al
muscolo puborettale, lo spazio retrosfinterico di Courtney o spazio postanale profondo
compreso tra le fibre del rafe anococcigeo dellelevatore dellano, superiormente, e quelle
del legamento ano-coccigeo dello sfintere esterno, inferiormente. Questo spazio pone in
comunicazione posteromedialmente lo spazio ischioanale di ciascun lato.
Anteriormente il contingente periferico delle fibre prossimali segue il decorso in avanti del
puborettale, mentre le fibre-centrali si congiungono alle controlaterali per formare un
anello completo sulla parete anteriore dei canale anale.
Il muscolo elevatore dellano separa la cavit pelvica dal perineo e svolge la duplice
funzione di sostenere i visceri e provvedere alla continenza.
Prende inserzione lateralmente sulla superficie interna della parete laterale della pelvi e
medialmente si unisce alle fibre controlaterali per formare la maggior parte del pavimento
pelvico.
Classicamente viene considerato costituito da tre parti: il muscolo leococcigeo che
esercita una funzione d sostegno senza contrarre rapporti diretti con la parete rettale; il
muscolo pubococcigeo le cui fibre incrociandosi anteriormente e posteriormente al retto
formerebbero un sistema ad 8 la cui tensione avrebbe funzione di sospensione e di
chiusura dellorifizio rettale del diaframma pelvico;
il muscolo puborettale le cui fibre formano una fionda che, sospendendo il retto al pube,
costituisce e mantiene langolo anorettale.

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VASCOLARIZZAZIONE DEL RETTO


Lirrorazione del retto dipende dalle arterie emorroidarie superiori, medie e inferiori con il
contributo di piccoli rami della. sacrale media e della. trasversa del perineo.
LAMI, allincrocio con i vasi iliaci comuni di sinistra o distalmente allultima arteria
sigmoidea, diventa arteria rettale superiore. Questa decorre nella radice del mesosigma,
discende nel mesoretto e raggiunge la porzione superiore della parete posteriore del retto
a livello della terza vertebra sacrale dividendosi in due branche, destra e sinistra, che si
portano sulle pareti laterali del viscere (ilo rettale di Mondor).
I suoi rami principali si dividono in rami minori che penetrano nella tonaca muscolare e
nella sottomucosa raggiungendo le colonne di Morgagni a livello delle valvole rettali e
formando anastomosi arterovenose con il plesso emorroidario sottomucoso.
Larteria rettale media, elemento incostante, proviene direttamente dallarteria iliaca
interna e talora da uno dei suoi rami raggiunge la parete rettale decorrendo nello spessore
del legamento laterale del retto e si anastomizza nella sottomucosa con i rami delle arterie
rettali superiore ed inferiore.
Larteria rettale inferiore origina dalla pudenda interna, ramo dellipogastrica, nel canale di
Alcock. Attraversa la fossa ischiorettale e si divide in rami che si distribuiscono agli sfinteri
esterno ed interno e raggiungono la sottomucosa e il sottocutaneo del canale anale.
Le vene che drenano il retto pelvico e il canale anale hanno un decorso simile a quello
delle corrispondenti arterie.
Esse costituiscono nella tonaca sottomucosa un ricco plesso, il plesso emorroidario,
esteso per tutta la lunghezza dei retto ma soprattutto sviluppato nella parte inferiore.
Le vene rettali superiori tributarie dei sistema portale, drenano il retto pelvico e la parte
superiore del canale anale formando il tronco rettale superiore che raggiunge la VMI.
Le vene rettali medie drenano il retto pelvico distale e la parte superiore del canale anale
e confluiscono nelle vene ipogastriche.
Le vene rettali inferiori raccolgono il sangue dal plesso emorroidario sottocutaneo o
esterno e drenano nelle vene pudende interne tributarie delle vene ipogastriche.
Attraverso le vene ipogastriche, quindi, le vene rettali medie ed inferiori sono tributarie del
sistema cavale.
Nella mobilizzazione posteriore del retto si deve evitare la lesione del plesso venoso
presacrale tributario del sistema cavale inferiore e connesso, attraverso le vene
basivertebrali, con il plesso venoso vertebrale interno.
CIRCOLAZIONE LINFATICA DEL RETTO
La rete linfatica del retto organizzata in un plesso linfatico intramurale, costituito da
reticoli linfatici sottomucosi, intermuscolari e mesorettali e in un plesso linfatico
extramurale, in cui si distinguono tre peduncoli.
Il peduncolo superiore drena la linfa del retto intraperitoneale e di parte di quello
sottoperitoneale. Esso raccoglie i linfatici che si portano ai linfonod dellilo di Mondor, a
quelli del gruppo rettosigmoideo e a quelli dei gruppo sigmoidocolico. I linfatici di questo
peduncolo corrispondono, quindi, ai linfonodi situati allorigine dellAMI; da qui la linfa
viene convogliata verso i linfonodi pre e lateroaortici.
Il peduncolo medio drena la linfa del retto sottoperitoneale e del canale anale. Esso
comprende i linfatici che seguono i vasi emorroidari medi decorrendo nel legamento
laterale del retto e si portano ai linfonodi ipogastrici dai quali la linfa viene drenata nei
linfonodi iuxtaortici; linfatici laterali da questa porzione del retto possono drenare anche
nei linfonodi otturatori.

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Il peduncolo inferiore raccoglie la linfa dei retto distale e dei canale anale sovrastante la
linea dentata e, seguendo i vasi rettali inferiori, raggiunge i linfonodi iliaci interni.
I linfatici che raccolgono la linfa della porzione del canale anale sottostante la linea
dentata drenano nei linfonodi inguinali superficiali.
La regola che la linfa del retto intraperitoneale sia drenata esclusivamente dal
peduncolo superiore e quella del retto sottoperitoneale sia raccolta da uno o anche due
dei complessivi tre collettori.
INNERVAZIONE DEL COLON E DEL RETTO
Il plesso simpatico mesenterico superiore emana dal plesso celiaco e accompagna i rami
dellAMS.
Esso contiene anche fibre parasimpatiche del vago ed innerva il cieco e il colon fin verso
la flessura sinistra
Il plesso mesenterico inferiore nasce dal plesso aortico-addominale e accompagna i rami
dellAMI provvedendo alla innervazione del colon sinistro e della parte prossimale del
retto.
Il plesso aortico-addominale, continuazione inferiore del plesso celiaco, si estende al
dinanzi dellaorta fino alla sua biforcazione.
Alla sua formazione concorrono, oltre alle fibre provenienti dal plesso celiaco, anche i
nervi splancnici lombari che derivano come fibre pregangliari dai centri simpatici toracolombari.
Al davanti dellaorta addominale, tra lorigine dellAMI e la biforcazione aortica, le tre
radici, quella mediana proveniente dal plesso preaortico e le due laterali costituite dai
nervi splancnici lombari di ciascun lato, si uniscono a formare il plesso ipogastrico
superiore (o nervo presacrale di Latarjet) che fornisce innervazione simpatica alla parte
medio-distale dei retto, al canale anale, alla vescica e agli organi sessuali.
Il nervo presacrale quindi situato nello spazio interiliaco tra i due ureteri, posteriormente
allarteria rettale superiore, tra la fascia presacrale posteriormente e la fascia mesorettale
anteriormente.
Esso, superato il promontorio, si biforca nei due nervi ipogastrici che, divergendo uno a
destra e uno a sinistra, decorrono adiacenti al versante posterolaterale dei retto e si
dirigono in basso sulle pareti laterali della pelvi dove formano, da ciascun lato, il plesso
pelvico con il contributo del parasimpatico sacrale costituito dai nervi erigentes che
originano dal II, III e IV nervo sacrale.
Il plesso pelvico si trova allaltezza del terzo distale del retto, subito al di sopra del piano
degli elevatori dellano in rapporto con le ali del retto, interposto tra il mesoretto e la parete
laterale della pelvi.
Dalle cellule gangliari di questo plesso originano fibre post-gangliari che si distribuiscono
al retto distale, al canale anale e ad altri visceri pelvici.
Si ritiene che le fibre del plesso pelvico, destinate al retto, decorrano nel segmento
mediale delle ali del retto, mentre nel segmento laterale decorrano i nervi splancnici
pelvici o erigentes, posteriormente ed inferiormente rispetto ai vasi rettali medi.
Alla costituzione dei plesso pelvico partecipano anche fibre provenienti dal contingente
simpatico sacrale, i cui gangl sono localizzati medialmente ai fori sacrali anteriori.
Di particolare interesse il nervo cavernoso che origina dal plesso pelvico. Di aspetto
plessiforme largo 12 mm, si riduce progressivamente fino a 6 mm nel punto in cui
raggiunge il bordo posterolaterale della prostata, al di fuori dellaponeurosi di Denonvilliers
in stretta vicinanza della faccia anterolaterale del retto distale. A questo lvello, data
lestrema sottigliezza delle fibre, il tragitto del nervo reso visibile per la presenza dei vasi
satelliti che con esso formano la benderella neurovascolare di Walsh.

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Lo sfintere anale esterno innervato dal nervo rettale inferiore, ramo del nervo pudendo e
dal ramo perineale del IV nervo sacrale.
Il muscolo elevatore dellano innervato dai rami perineali del III e IV nervo sacrale per le
sue fibre mediali e dal nervo pudendo per i fasci periferici
Linnervazione sensitiva della porzione del canale anale sottostante la linea dentata
dipende da fibre afferenti somatiche dei nervo emorroidario inferiore, mentre la sensibilit
del canale anale sovrastante la linea dentata, come quella del retto, dipende da fibre
afferenti viscerali dirette in senso centripeto attraverso gli stessi nervi in cui decorrono le
fibre efferenti.
Lo sfintere interno innervato dal plesso pelvico.
Linnervazione intrinseca, o plesso enterico, costituita dal plesso mioenterico di
Auerbach e da quello sottomucoso di Meissner, estesi dallesofago fino alla zona di
transizione del canale anale al di sotto della quale tale apparato nervoso scompare
completamente.

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STATO DELLARTE DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA NELLE


ETEROPLASIE COLO-RETTALI
R. Pugliese
Lavvento della chirurgia videolaparoscopica con il subitaneo successo incontrato dalla
colecistectomia condusse i chirughi ad estenderne, in tempi brevi, lapplicazione alla chirurgia
colorettale. Tale chirurgia apparve presto come il campo ideale ove la chirurgia mininvasiva
poteva continuare a svilupparsi.
E infatti ormai passato pi di un decennio da quando nel 1991 Jacobs esegu il primo
intervento laparoscopico sul colon. Durante questi anni chirurghi in tutto il mondo si sono
affacendati al fine di sviluppare ed affinare le tecniche chirurgiche. Da allora molte sono le
casistiche in letteratura che hanno dimostrato la fattibilit e riproducibilit della metodica
ormai giunta, per i vari tipi di intervento, alla codificazione.
I risultati di tali procedure in termini di morbilit e mortalit cos come la qualit della vita ad
esse correlate sono apparse sovrapponibili, se non migliori secondo vari autori. Tuttavia sono
presto sorte profonde controversie circa laffidabilit della procedura, segnatamente in campo
oncologico.
Sulla base della letteratura esistente si pu certamente affermare che oggi le resezioni colorettali palliative e/o radicali sono comunemente eseguite in centri di alta specializzazione ad
opera

di chirurghi pi che sperimentati. Tuttavia mentre le resezioni palliative sono

ubiquitariamente accettate e condivise, perch in grado di assicurare la palliazione riducendo


al minimo il trauma opeartorio, altrettanto non si pu affermare per gli interventi con intento
radicale, a maggior ragione quando il tratto patologico sia rappresentato dal retto.
Quello che ci si domanda se laccesso laparoscopico garantisca in termini di radicalit
oncologica, sottoforma di adeguatezza di resezione e correttezza di linfoadenectomia,
nonch in termini di complicanze e soprattutto di recidive e sopravvivenza a lungo termine, gli
stessi risultati della chirurgia aperta.
La letteratura sullargomento ha sicuramente fornito una risposta adeguata alle prime tre
ipotesi formulate nella domanda precedente.

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E stato cio dimostrato da pi autori come i pezzi chirurgici ottenibili in chirurgia


laparoscopica siano assolutamente sovrapponibili a quelli della chirurgia aperta con morbilit
e mortalit inferiori. Allo stesso modo lipotesi sollevata inizialmente da Wexner della maggior
frequenza di metastasi parietali sui tragitti dei trocar, ha trovato in numerosi e recenti reports
una valida smentita con percentuali di incidenza quantomeno sovrapponibili.
Cos Chapmann in una systematic review del 2001 su Annals of Surgery riportava una
percentuale del11.28% non dissimile da due significative serie pubblicate rispettivamente da
Hughes nel 1983 e da Reilly nel 1996 su Disease of Colon e Rectum dello 0.81 e 0.64%, in
chirurgia aperta. Lo stesso Wexner con Zmora in una ulteriore review sempre del 2001 su
Surgical Endoscopy riportava su 1737 pazienti un tasso di port site metastases dell1%; e
molte ancora sono le testimonianze laparoscopiche con tassi inferiori al 1%.
Nonostante questo dato confortante nel 2002 compariva su Surgical Endoscopy, ad opera di
Wexner e Mavrantonis una ulteriore interessante review basata su un questionario attraverso
il quale si dimostrato un decremento negli ultimi tre anni nella percentuale dei chirurghi
americani appartenenti alla North American members of the Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons ( SAGES ) ed alla American Society of Colon and
Rectal Surgeons che fanno ricorso alla laparoscopica

colorettale. Pur essendo l85% di

questi chirurghi dedito alla chirurgia laparoscopica, solo il 48% di questi esegue resezioni
laparoscopiche nel 21% dei propi pz; nel 74% dei casi lintervento laparoscopico eseguito
per patologia diverticolare, nel 68% per polipi e 61 % per adenomi villosi e nel 36% per M. di
Crohn.
Invece soltanto il15% opera pz con cancro, percentuale che si riduce al l 8.5 e 7% nel
trattamento

del cancro rettale rispettivamente alto e basso, con un numero di interventi

comunque limitato.
Infine sebbene il 56% dei partecipanti si sarebbe esso stesso sottoposto a procedura
laparoscopica per un adenoma villoso del retto, solo il 9% avrebbe fatto altrettanto in caso di
patologia maligna rettale.
La spiegazione in parte nella revisione pubblicata da Chapmann nel 2001 su Annals of
Surgery.

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Egli scrive infatti che Little high-level of evidence was available.The new procedures
advantages revolve around early recovery from surgery and reduced pain.
Cos su 52 voci bibbliografiche evidenziate a tutto il 1999 con 2 strategie di ricerca da
Madline,Current Contents, Embase, Cochrane Library, si evince un livello EBM 2 per 4 di
queste, EBM3-2 per 11, EBM 3-3 in 4 ed infine un livello EBM 4 per 18 ulteriori voci
bibliografiche.
Ancora, del 2002 uno studio randomizzato ( RCT ), pubblicato da Weeks et al. per The
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group su Jama in cui la valutazione della QOL (
Quality of life ) basata su uno score con punteggi predeterminati ( SDS = Symptoms distress
scale e QLI= quality of life index ) riporta: compared with open colectomy, laparoscopic
colectomy for colon cancer results in statistically significant but clinically modest decreases in
the duration of post-operative hospital analgesia and lenght of stay (P<.001). However these
differences do not translate into statistically significant improvements in symptoms or QOL in
immediate postoperative period or over 2 month of follow up..(the only statistically
significant differences observede betwenn groups was the global rating scale score for 2
weeks postsurgery-P=.009.
Ad una attenta analisi tale studio risulta peraltro randomizzato a favore della chirurgia open,
visto che la valutazione della analgesia e della durata del ricovero con un P-value per
entrambi i parametri <.001, viene ottenuto sommando nel gruppo dei laparoscopici anche i
risultati derivanti dai pz convertiti, significativamente peggiori rispetto ai pz vls.
Tuttavia appare evidente come la diffidenza di molti chirurghi verso la laparoscopica venga
alimentata pur in presenza di numerose pubblicazioni di buon livello a favore di questa, ma
in assenza di studi multicentrici prospettici randomizzati e con un follow up adeguato che soli
potranno derimere definitivamente il dubbio sulla validit della tecnica mininvasiva nei
confronti di quella tradizionale.
Vale la pena allora di ricordare un altro dei fattori tanto discussi in questi anni, quello della
risposta immunitaria al trauma chirurgico e la diversa immunodepressione indotta
nellindividuo a seconda del tipo di intervento chirurgico.
Moltissimi sono gli studi sperimentali e non pubblicati infatti sullargomento negli ultimi dieci
anni. Proporzionalmente difficile risulta tuttavia linterpretazione dei dati che ne scaturiscono.

18

Ci per molti fattori come la quantit dei parametri, riflesso della complessit della risposta
immuno-mediata, e la loro misurazione nel periodo postoperatorio con tempistiche diverse, in
presenza di altre significative variabili come differente durata degli interventi in base alla
esperienza degli operatori ed uso di analgesici morfinici.
Il tutto a giustificare lindubbia difficolt nellinterpretare dal punto di vista fisiopatologico le
variazioni dei parametri.
E doveroso a questo proposito sottolineare la recente pubblicazione su Lancet di un primo
studio randomizzato in cui Lacy, autore di altre precedenti pubblicazioni sullargomento,
riporta per i pazienti in stadio III sottoposti ad intervento laparoscopico una sopravvivenza
migliore rispetto a quelli operati con tecnica open, malati in cui si associa anche una minor
incidenza di recidive, una ridotta morbilit perioperatoria ed una pi breve ospedalizzazione.
In particolare lautore ipotizza che tale risultato sia correlato ad una miglior sorveglianza
immunitaria, associata alla laparoscopia, che offrirebbe a lungo termine dei benefici
sostanziali in pazienti con tumore pi avanzato e per questo pi a rischio dal punto di vista
prognostico qualora il sistema immunitario sia maggiormente compromesso dallintervento
chirurgico.
Alla stessa conclusione era precedentemente giunto anche Franklin, Schiedbach con
Kocherling ed altri autori con risultati sulla sopravvivenza decisamente favorevoli, seppur in
lavori retrospettivi e di minor valore dal punto di vista EBM.
Lo stesso Lacy conclude che se questi risultati troveranno conferma in studi multicentrici
attualmente in corso, lapproccio laparoscopico nella chirurgia oncologica colo-rettale potr
divenire il gold standard del trattamento chirurgico stesso.

19

Tecnica Chirurgica della Resezione del Retto e del Mesoretto


(Prof. R. Pugliese e coll.; S.C. di Chirurgia Generale I e Videolaparoscopia,
A.O. Niguarda Ca Granda Milano )

Preparazione del colon


Inizia con una dieta priva di scorie cinque giorni prima dellintervento e prosegue, 48 ore
prima, con la somministrazione di 30 cpr di carbone vegetale e 4 Lt di soluzione di
glicolepolietilenico.
Il giorno prima dellintervento idratazione parenterale
Materiale necessario
-

1 trocar di Hasson

3 trocars da 10-12 mm

2 pinze di Babcok da 10 mm

1 colonna VLS con 1 ottica da 30 treCCD ed insufflatore ad alto flusso

Lunghette di garza orlata (lunghe 10 cm e larghe 3 cm)

ENDOGIA da 45 con cariche sia vascolari che intestinali di vario calibro/spessore

Pinza a rastrello per la borsa da tabacco da confezionare allestremit prossimale


del colon sezionato

EEA meccaniche circolari ad uso laparoscopico

Ultracision (bisturi ad ultrasuoni) con manipolo da 10mm.

Applicatore di clips di tipo large ad uso laparoscopico

Posizione del paziente e dellequipe chirurgica


Fondamentale un adeguato letto operatorio capace di garantire le posizioni di
Trendelemburg ed antiTrendelemburg pi spinte oltre che unagevole variazione della

20

divaricazione delle gambe. Paziente in decubito supino, in posizione litotomica, braccio


destro lungo il corpo ed il sinistro abdotto, gambe divaricate e ginocchia flesse di 15-20.
Indispensabile fissazione con reggi-spalle per sostenere la posizione di Trendelemburg
spinta e rotolo sotto il fianco sinistro. Loperatore si posiziona a destra del paziente, il
primo aiuto a destra delloperatore alla telecamera, il secondo aiuto alla sinistra del
malato, lo strumentista si dispone tra le gambe del paziente
Disposizione dei trocars e degli strumenti
Premessa: nella strategia del posizionamento dei trocars fondamentale considerare la
valutazione del clisma opaco per lo studio della flessura splenica
Si effettua lintervento con quattro trocars:
Il primo trocar da 10 mm posto in sede mediana altoposta, 3-5 cm sovraombelicale
secondo la conformazione brevi-longilinea del paziente: sar laccesso per il trocar di
Hasson; da questa sede sindurr il pneumoperitoneo con tecnica open. Il secondo
trocar da 10-12 mm posto in emiaddome destro appena sopra lombelicale trasversa
e a circa 8-10 cm. dallombelico. Va modulata di volta in volta la posizione; sar la sede
da cui laiuto addetto alla telecamera dovr dare la migliore visione possibile.
Il terzo trocar da 10-12 mm posto in fossa iliaca destra, a circa 9-10 cm dallombelico.
E il trocar operativo per la mano dx delloperatore
Il quarto trocar da 10 mm posto in fossa iliaca sinistra: utilizzato per la Babcok del II
aiuto, sar la sede del successivo ampliamento minilaparotomico per lestrazione del
pezzo mobilizzato e pertanto al centro di unipotetica incisione pararettale sinistra.

21

INTERVENTO
Dopo adeguata esplorazione della cavit addominale, manovra fondamentale che
permette di reperire le strutture anatomiche e di identificare eventuali alterazioni si
procede con lesecuzione dei tempi principali dellintervento che sono: 1) mobilizzazione
dellangolo colico sin con abbassamento della radice del mesocolon trasverso; 2) tempo
vascolare e dissezione della doccia parietocolica sinistra: al contrario della chirurgia
open il mantenimento degli accollamenti parieto-colici fondamentale per una buona
esposizione, pena la medializzazione ed occupazione del campo operatorio da parte del
colon mobilizzato; 4) isolamento del retto con escissione del mesoretto; 5)
esteriorizzazione e resezione del pezzo operatorio; 6) reinduzione del pneumoperitoneo
e confezionamento di anastomosi termino-terminale transanale sec. Knight-Griffen; 7)
eventuale ileostomia di protezione.

Mobilizzazione dellangolo colico sinistro


Necessaria per poter effettuare unanastomosi senza tensione.
Il paziente in antitrendelemburg di 20 e ruotato sul fianco destro. Il grande omento
disposto sopra il colon, cade verso il basso trazionando il colon trasverso stesso in tal
direzione. La procedura inizia con la sezione del legamento gastrocolico da destra verso
sinistra a partire dalla met del colon trasverso in corrispondenza della zona translucida
di Bouchet. La Babcok delloperatore, introdotta dal trocar sovraombelicale con la mano
sinistra, traziona il legamento gastrocolico verso lalto, mentre quella del II aiuto
(introdotta dal trocar in FIS) applica una opportuna controtrazione traendo verso il basso
il colon trasverso, mediante una presa sul legamento gastrocolico stesso in prossimit
del margine colico; il bisturi ad ultrasuoni (introdotto dal trocar in FID), pu cos

22

coagulare e sezionare il legamento gastrocolico sotteso tra le due Babcok, aprendo


ampiamente la retrocavit degli epiploon, mantenendosi con la sezione ad un centimetro
dal colon e salvaguardando accuratamente larcata gastroepiploica controlateralmente.
La manovra si protrae verso sinistra in direzione della milza, fino a sezionare il
legamento splenocolico e frenocolico. Langolo colico sinistro pu quindi essere reclinato
e trazionato verso il basso dalla Babcok in fossa iliaca sinistra (mediante un iniziale
scollamento nel piano di clivaggio al davanti della lamina di Toldt). Medialmente si
identifica il margine inferiore del corpo pancreatico ed inferiormente a questo livello si
apre il peritoneo parietale posteriore, in corrispondenza della inserzione del mesocolon
trasverso. Ci consente di accedere ad un piano limitato posteriormente e medialmente
dalla fascia di Treitz e lateralmente dallaccollamento della lamina di Toldt su quella di
Gerota. Lungo questo piano avascolare si completa, per via smussa, lo scollamento
della radice del mesocolon trasverso e della flessura.
Tempo vascolare
Il paziente posto in Trendelemburg sino a 30, ed inclinato sul fianco dx. Lomento
viene spostato verso lalto, traendo con s il colon trasverso. Le anse ileali vengono
alloggiate nello spazio sovramesocolico destro ed in emiaddome dx.
Si espongono in tal modo il mesocolon e il mesosigma, il promontorio sacrale, il piano
aortico de il Treitz. Dopo il riconoscimento dellarteria iliaca comune di destra e
delluretere destro che la scavalca, si procede alla ampia apertura del foglietto
peritoneale del mesocolon del discendente-sigma da sotto il promontorio in alto fino a
sinistra dellangolo duodeno-digiunale di Treitz. La linea di incisione si mantiene sul
versante anteriore dellaorta. Con questa manovra si attua lapertura di uno spazio aortomesenterico esteso dal promontorio al Treitz e separato dallorigine dellarteria

23

mesenterica inferiore in due porzioni: una parte superiore (la prima ad essere aperta),
o finestra aorto-mesenterica-vena ed una inferiore, o finestra aorto-mesenterica-arteria.
Il bordo inferiore per entrambe le finestre corrisponde al piano aortico. Larcata della
vena mesenterica inferiore, cos come larcata dellarteria mesenterica inferiore,
trazionate dalla pinza delloperatore, formano il bordo superiore delle due rispettive
finestre. In prossimit ed a sinistra dell angolo duodeno-digiunale di Treitz si reperta la
vena mesenterica inferiore. Questa viene sottesa dalla Babcok delloperatore, mentre il
bisturi ad ultrasuoni al di sotto di essa inizia la dissezione a livello della finestra aortomesenterica-vena. La procedura facilitata in parte dalla pneumo-dissezione ma
soprattutto perch a questo livello risulta meglio evidenziabile il piano avascolare Toldt.
Lo scollamento si estende in alto fino allinserzione sotto pancreatica della radice del
mesocolon trasverso, unendosi cos al precedente piano di scollamento allestito nel
tempo di mobilizzazione dellangolo colico sinistro e lateralmente, sul piano avascolare
fra Toldt e Gerota, abbattendo cos luretere ed i vasi gonadici fino a raggiungere la
doccia parietocolica sinistra. Utile in queste fasi una lunghetta sia come tampone che
per mantenere esangue il campo operatorio. Verso il basso la procedura porta allarteria
mesenterica inferiore che viene isolata a due cm dallemergenza aortica. Il passaggio
della lunghetta posteriormente allarteria, dallalto verso il basso consente estendere in
senso caudale la finestra aorto-mesentericavena direttamente nella finestra aortomesenterica-arteria. Anche a questo livello vengono riconosciuti ed abbattuti luretere
con i vasi gonadici, mentre la Babcock delloperatore solleva adesso larcata creata
dallarteria mesenterica inferiore.
Si procede quindi alla sezione di arteria e vena mesenterica inferiori; la legatura
dellarteria verr eseguita a due centimetri dallemergenza aortica prestando attenzione

24

a non ledere i tronchi para-aortici ed in particolare il sinistro, verranno invece sezionati i


rami nervosi per il colon sinistro ed il sigma. La sezione verr effettuata con il bisturi ad
ultrasuoni , dopo il posizionamento di doppie clips. La vena oltre che su clips pu essere
coagulata e sezionata con il bisturi ad ultrasuoni. La legatura dei peduncoli vascolari
consente di completare la manovra di scollamento del colon.
Giunti a livello dell incrocio con i vasi iliaci di sinistra nel 60%-80% dei casi si incontra la
fossetta intersigmoidea, situata nel punto in cui il margine parietale del mesocolon
sigmoideo incrocia il margine mediale del muscolo ileopsoas sinistro. Sollevando in alto
il mesocolon si evidenzier un orifizio circolare di circa 10-15 mm. Tale orifizio porta ad
una cavit imbutiforme circondata da una corona di arterie: al di sotto di esso si trovano
la. iliaca primitiva con le sue branche di biforcazione e luretere sx, al di sopra larteria
emorroidaria superiore e le tre arterie sigmoidee.
Questo un passaggio fondamentale ai fini del riconoscimento delluretere, dei vasi
gonadici, del plesso nervoso ipogastrico
Si completa a questo punto la mobilizzazione del colon sinistro e del sigma sezionando
la riflessione peritoneale della doccia parietocolica sinistra lungo la linea di Monk,
raggiungendo il piano di scollamento precedentemente realizzato.
Isolamento del retto con escissione del mesoretto
Lintervento prosegue verso il basso con lo scollamento del retto e del mesoretto avvolto
dalla fascia rettale propria. Il piano di dissezione della fascia rettale in diretta
continuazione con il piano di scollamento della fascia di Toldt.
A livello del promontorio si riconosceranno cos il plesso ipogastrico superiore, elemento
largo di aspetto laminare ("lamina ipogastrica superiore) a stretto contatto con la
biforcazione aortica e con la prominenza ossea del sacro. Tale struttura si continua a

25

monte con i due tronchi simpatici paraortici, a valle con i due nervi ipogastrici (o
presacrali) che divergono nel piccolo bacino e si accollano alla guaina del mesoretto
prossimale, dal quale sono peraltro embriologicamente distinti e quindi dissociabili. I
rami che originano dal plesso ipogastrico inferiore, possono confluire dapprima in un
unico tronco, il nervo presacrale di Latarjet, che poi si sfibra nei due nervi ipogastrici.
La dissezione del peritoneo pelvico anteriore continua 1-2 cm al davanti della riflessione
rettovescicale (nelluomo) e retto-vaginale (nella donna) per un tratto di 3-4 cm
anteriormente all' aponeurosi di Denonvilliers, a stretto contatto con la parete anteriore
del retto. Anche la dissezione laterale non deve essere spinta troppo distalmente per
non danneggiare i plessi nervosi pelvici situati in corrispondenza delle ali del retto.
La pinza da presa delloperatore attira il retto verso l'alto. Una seconda pinza da presa (
del II aiuto) effettua una controtrazione prendendo il peritoneo che ricopre la vescica.
La riflessione peritoneale incisa da destra verso sinistra. Lo spazio prerettale, limitato
dal colon e dallaponeurosi di Denonvilliers allora aperto e pu essere liberata la
parete anteriore del retto.
Si inizia lo scollamento retrorettale lungo il piano che separa il foglietto parietale della
fascia pelvica posteriormente ed il foglietto viscerale anteriormente. Questultimo
ricopre il mesoretto e bisogna prestare molta attenzione a non lederlo per garantire una
dissezione adeguata dal punto di vista oncologico. In questa fase molto importante
seguire il plesso ipogastrico fino alla sua dicotomizzazione ed identificare a livello della
biforcazione aortica i due nervi ipogastrici. La dissezione viene iniziata a livello della
divisione dei nervi, si continua lungo la linea mediana e per proseguire poi verso il
basso. La buona visualizzazione dei nervi ipogastrici e del plesso pelvico laterale
garantisce una corretta exeresi lungo il piano corretto, senza aprire il foglietto viscerale

26

che avvolge il mesoretto. Le ali del retto non vanno scheletrizzate troppo lateralmente
poich si rischia di danneggiare o di recidere il plesso pelvico laterale.
Lungo le ali del retto decorre larteria rettale media (presente nel 30 % dei casi) che
viene

sezionata direttamente mediante il bisturi ad ultrasuoni. La dissezione di

questultima deve essere eseguita senza trazione poich in stretto rapporto con il
plesso pelvico laterale.
Durante questo tempo il retto con il mesoretto lussato e trazionato in avanti cos da
lasciare i nervi addossati alle pareti della pelvi. La dissezione si estende verso il basso in
direzione del piano degli elevatori fino a sezionare il legamento sacro-rettale che
consente la resezione della parte terminale del mesoretto.
Anteriormente la dissezione viene condotta a contatto con le vescicole seminali, al
davanti allaponeurosi prostatoperitoneale di Denonvilliers sino alla base della prostata.
A questo livello, lungo la linea mediana non vi sono rischi di lesionare i nervi, mentre
lateralmente, al di fuori dellaponeurosi di Denonvilliers, decorrono i nervi cavernosi
che originano dai rami sacrali S2, S3, S4 (nervi erigentes) e che si dirigono verso la
fascia

posterolaterale

della

prostata

(bandelletta

neurovascolare

di

Walsh)

macroscopicamente non evidenziabile.


Nella donna la dissezione viene condotta lungo la parete posteriore della vagina.
Il retto pelvico cos completamente isolato.
Sezione del retto
Attraverso il trocar posto in FID s'introduce una suturatrice lineare Endogia roticulator
che provveder alla sezione del retto. Possono essere necessari pi colpi di suturatrice
ed necessario, per ottenere una sezione ottimale che l'asse del colon e quello della

27

suturatrice siano perpendicolari. La sezione potr essere eseguita a seconda dei casi
con carica blu o verde per i tessuti spessi.
Esteriorizzazione e resezione del colon
Attraverso la minilaparotomia in FIS viene estratto il colon. Essa protetta da un
dispositivo in plastica tipo Vi-drape con anello di 123 mm di diametro o con il sistema
Lap-disc.
E indispensabile controllare l'integrit dell'arcata marginale di Drummond, vaso
funzionale del colon che nel tratto corrispondente al colon trasverso distale, flessura
splenica e discendente prossimale si identifica nell'arcata di Riolano e che pu
presentare punti in cui le connessioni anastomotiche sono poco sviluppate o addirittura
assenti. Essa ha un percorso anastomotico paracolico dal cieco al sigma, lungo il
versante mesenteriale a circa 3 cm dal margine intestinale e pu essere paragonato ad
un "cerchio di bicicletta", di cui le arterie coliche principali costituiscono i raggi (cinque
pilastri: ileocolica, colica destra, colica media, colica sinistra, sigmoidea).
Verificata la vascolarizzazione del colon si procede alla sua resezione. Posizionata la
pinza a rastrello, si confeziona la borsa di tabacco sul moncone colico prossimale. Una
testina di una suturatrice meccanica n 29 introdotta nel colon dopo aver realizzato la
borsa di tabacco. Il colon con la testina riposto in cavit addominale. Seguono la
chiusura a strati della minilaparotomia di servizio e la reinduzione del pneumoperitoneo.
Anastomosi
La suturatrice circolare introdotta per via transanale e

viene confezionata un

anastomosi TT transanale secondo Knight-Griffen. Ricordiamo a tale proposito alcuni


piccoli particolari di tecnica:

28

1) il pistone dellEEA va fatto fuoriuscire a met della linea di sutura del moncone di
resezione distale.
2) indispensabile un buon coordinamento tra chi introduce la stapler e il primo
operatore. Allorch la stapler mette delicatamente in tensione il moncone rettale,
loperatore afferrando con le Babcok le due estremit a cul di sacco della linea di sutura
orienta e dispone correttamente il moncone consentendo il passaggio del pistone della
suturatrice nel punto ideale.
3) prima di serrare definitivamente la EEA va verificata lassenza di torsione del colon
prossimale.
4) lanastomosi deve essere senza tensione e ben vascolarizzata
Lintervento si conclude con il confezionamento di una ileostomia temporanea di
protezione in tutte le resezioni basse per neoplasie del retto medio-distale o in
relazione al giudizio delloperatore nei casi di anastomosi ritenute a rischio.

29

Disposizione degli operatori, assistenti e strumentazione

30

Figure 3 e 4: Rappresentazione schematica della disposizione


dei Trocars e Linea di incisione in FIS per lestrazione del
pezzo

31

Mobilizzazione dellangolo colico sinistro

Vena Mesenterica Inferiore, Uretere e Vasi Gonadici sinistri

32

Arteria Iliaca destra e Uretere destro

Duplice finestra Aorto Mesenterica Arteria-Vena

33

.
Sezione della Vena Mesenterica con bisturi ad Ultrasuoni

Sezione dellArteria Mesenterica Inferiore tra clips

34

Plesso Ipogastrico

Piano degli elevatori

35

Anastomosi Retto-Colica sec. Knight-Griffen

36

Exeresi Totale del Mesoretto


Unampia revisione di studii,ii relativi al drenaggio linfatico del retto ha permesso una pi
approfondita comprensione della diffusione linfatica dei tumori rettali. Infatti, ormai
dimostrato, che le reti linfatiche sottomucose e perimuscolari del retto, confluendo, si
portano nel tessuto adiposo perirettale, definito mesoretto. Questultimo, di aspetto
bilobato e a sviluppo prevalentemente postero-laterale rispetto al viscere rivestito dalla
fascia recti e contiene tutte le stazioni linfonodali tributarie del drenaggio linfatico del
retto. Dal mesoretto i collettori linfatici possono poi portarsi lungo la via di drenaggio
ascendente che decorre verso i vasi emorroidari superiori per salire alla vena
mesenterica inferiore, oppure scivolare lateralmente lungo i vasi rettali medi per
raggiungere i linfonodi ipogastrici, iliaci ed otturatori. In questottica, se la vena
mesenterica inferiore viene definita lascella del retto in quanto rappresenta la via di
fuga linfatica pi battuta nelle neoplasie rettali, alla stregua dellascella nel cancro del
seno, possiamo definire lintero mesoretto come il linfonodo sentinella del retto proprio
perch contiene le prime stazioni linfonodali che drenano la linfa del viscereiii.
Questi presupposti hanno indotto i chirurghi sopracitatii.ii (Heald, Husband. Ryall e coll.)
ad effettuare sistematicamente nei tumori del retto medio-basso, lasportazione
completa del mesoretto, con lobbietivo di ottenere un migliore controllo locale della
malattia, riducendo le recidive locali e migliorando la sopravvivenza. I risultati pubbilcati
da Heald sono stati poi confermati da Enker e coll., e da Aitken e coll, che dimostrarono
la netta riduzione dellincidenza di recidive dal 40% a meno del 10%iv, v .
Lasportazione del mesoretto ha una valenza sia stadiativa che curativavi,vii. Infatti, non
permette soltanto una pi accurata stadiazione della malattia, ma garantendo
unadeguata clearance posteriore permette il miglior controllo locale, con riduzione delle

37

recidive pelviche e conseguente incremento della sopravvivenza a distanzaviii. Linsieme


di queste evidenze suggerisce che lexeresi totale del mesoretto rappresenta il gold
standard nel trattamento chirurgico del cancro del retto.

Bibliografia
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iv

Enker W., Thaler W.et al.; Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum;

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v

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Pikarsky A.J., Rosenthal R., Weiss E.G., Wexner S.D.; Laparoscopic total mesorectal excision;

Surgical Endoscopy 2002; 16: 558-562;

38

Standardizzazione della tecnica dell'emicolectomia sinistra laparoscopica con


Linfoadenectomia radicale
C.A. SARTORI, B. FRANZATO
Divisione di Chirurgia Generale
Chirurgia Generale e Videochirurgia
Ospedale S. Camillo Treviso

Riassunto Viene descritta dettagliatamente una tecnica standardizzata dell'emicolectomia


sinistra laparoscopica sulla base dei principali lavori in letteratura e dell'esperienza personale
degli Autori, maturata in 166 casi operati. Sono menzionati il materiale necessario e tutti i
singoli passaggi per eseguire uno dei pi complessi interventi nell ambito delle tecniche
laparoscopiche
Introduzione
La chirurgia laparoscopica del colon si sta diffondendo sempre di pi, grazie ai vantaggi che
offre in termini di pi rapida ripresa delle condizioni generali, pi breve ospedalizzazione e
probabilmente in un vantaggio relativo alla minor inibizione delle difese immunitarie correlata
con un minor trauma operatorio. Tra le maggiori difficolt relative a questo tipo di approccio
per la patologia del colon-retto, vi la necessit di ottenere e mantenere una buona
esposizione del campo operatorio, la necessita di eseguire una serie di gesti chirurgici
complessi, che comporta, almeno inizialmente una durata complessiva delI'intervento
piuttosto lunga. Fondamentale risulta l'attitudine del chirurgo ad una tecnica anatomicamente
corretta. Fra le varie tecniche di resezione colica, quella pi utilizzata I'emicolectomia
sinistra, a causa della pi frequente incidenza di patologia in questa parte del colon. Nel
presente lavoro viene presentata una tecnica standardizzata dell'emicolectomia sinistra
laparoscopica, facendo riferimento ai dati della letteratura ed all'esperienza personale relativa
a 166 casi operati.
Casistica personale
Da gennaio 1995 a marzo 1999 sono stati eseguiti 166 interventi chirurgici in laparoscopia sul
colon/retto. Si trattava di 79 maschi e 93 femmine, di et compresa tra 17 e 86 anni (media
66.3). 101 pazienti (60.8%) sono stati operati per patologia maligna. La tecnica di seguito
illustrata stata perfezionata nel corso di 75 emicolectomie sinistre (45.2% del totale degli
interventi sul colon in laparoscopia. La durata media dell'intervento chirurgico si
progressivamente ridotta, mano a mano che I'operatore usciva dalla "learning curve",
passando dai 232,3 minuti nel corso dei primi 50 casi agli attuali 140,1 minuti, negli ultimi 10
casi. Analoghi risultati si sono osservati anche per altre procedure chirurgiche. Mano a mano
che la tecnica dell'intervento veniva standardizzata, i tempi operatori tendevano ad
uniformarsi, a testimonianza della progressiva codificazione dei gesti e della successione del
passaggio. Le stesse osservazioni si sono ripetute per I'incidenza della morbilit maggiore
negli interventi laparoscopici sul colon/retto: da una morbilit del 18.0% relativa ai primi 50
casi si passati ad una morbilit del 6.0% relativa ai successivi 116
(Tab. l e Il).

39

Tab. I. Complicanze in 166 interventi sul colon-retto per via laparoscopica


Complicanze maggiori
Deiscenze anastomosi
Raccolte addominali
Sanguinamento
Ischemia colon
Lesione uretere
Lesione A.M.I.
Chiloperitoneo
Complicanze minori
Suppurazione ferita
Complicanze generali
Infezione vie urinarie
Scompenso ascitico
Embolia polmonare
Infarto miocardio

17 (10,2%)
6 (3.6%) (2 rioperati)
3 (1.8%)
2 (1.2%) (1 rioperato)
3 (1.8%) (2 rioperati)
1 (0.6%)
1 (0.6%)
1 (0.6%) (rioperato)
9 (5.4%)
9 (5,4%)
6 (3.6%)
3 (1.8%)
1 (0.6%)
1 (0.5%) (decesso)
1 (0.6%) (decesso)

Tab. Il. Confronto tra la morbilit maggiore nei primi 50 e quella dei successivi 116 casi
Complicanza
Deiscenza anastomosi
Raccolte addominali
Sanguinarnenti
Ischemia colon
Lesione uretere
Lesione a. mes. inf.
Chiloperitoneo
TOTALE

Primi 50 casi
5 (10%)
1 ( 2.0%)
1 ( 2.0%)
1 ( 2.0%)
1 ( 2.0%)
9 (18,0%)

Successivi 116 casi


2 (1,7%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
7 (6,0%)

Preparazione, materiali e tecnica


1. Preparazione del paziente
La preparazione del paziente la. stessa per interventi sul colon in laparoscopia o in
laparotomia: vengono somministrati agenti catartici per os il giorno prima dell'intervento
chirurgico; viene iniziata una chemioprofilassi antibiotica a largo spettro ed una profilassi delle
tromboembolie la mattina delI'intervento chirurgico. Dopo induzione dell'anestesia generale
con intubazione oro-tracheale viene posizionato un sondino naso-gastrico ed un catetere
vescicale. Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio in posizione supina con le
braccia lungo il corpo, le gambe divaricate e le ginocchia flesse non pi di 15" per evitare
limitazioni al movimento degli strumenti laparoscopici durante la procedura chirurgica. Il
vantaggio dato da questa posizione delle gambe del paziente quello di consentire al
chirurgo di porsi tra le gambe del paziente nel corso di alcune fasi dell'intervento quali la
mobilizzazione della flessura splenica ed il confezionamento dell'anastomosi colo-rettale o
coloanale. Il tavolo operatorio dovr consentire posizioni di Trendelemburg, antiTrendelemburg e rotazione laterale molto spinte perch l'esposizione del campo operatorio
affidata quasi esclusivamente alla forza di gravit, il paziente andr saldamente assicurato al
tavolo operatorio a mezzo di una cintura a livello pelvico e a ciascun arto inferiore oltre al
reggi spalle.

40

2. Preparazione del campo chirurgico e posizione della strumentazione


Il campo chirurgico deve essere preparato per un ampio ventaglio di possibilit di accesso e
quindi molto ampio, dal torace al pube e pi lateralmente possibile sui fianchi, lasciando libero
accesso al perineo. E necessario disporre di due monitor, posizionandone uno a fianco della
spalla sinistra del paziente ed uno a fianco dell'arto inferiore sinistro.
Sotto il primo monitor verr sistemata la colonna degli strumenti (insufflatore, fonte luminosa,
dispositivo di lavaggio-aspirazione, telecamera e videoregistratore).
Una volta disposto l'armamentario laparoscopico si induce lo pneumoperitoneo secondo le
preferenze abituali ma tenendo presente che in caso di pregressi episodi di ascesso
diverticolare, di perforazione o di pregressi interventi chirurgici sull'addome preferibile
l'accesso "open" alla cavit peritoneale.
3. Materiale laparoscopico
Sono necessari:
1 trocar da 12 mm con possibilit di riduzione a 5mm
3 trocars da 10 mm.
1 o 2 trocars da 5 mm.
per la manipolazione delle anse intestinali si consiglia I'uso di pinze da presa
atraumatiche tipo "Johann - Microfrance" (almeno 3)
1 portaaghi
1 forbice con possibilit di coagulare con corrente monopolare o bipolare
strumento utilissimo si rivelato il coagulatore ad ultrasuoni, per i noti vantaggi che
comporta il suo uso nella dissezione dei piani.
un'ottica a 30 gradi.
alcune lunghette di garza lunghe circa 10 cm e larghe 9
suturatrici meccaniche lineari endoscopiche da 30 o 60 mm. con caricatori a tipo
intestinale e a tipo vascolare
una pinza applicatrice di clips
sistema di legatura con confezionamento di nodi in extracorporeo e un protettore
parietale in plastica tipo Vi-Drape piccolo con anello di 12 mm di diametro
una pinza "a rastrello" e aghi retti con filo non riassorbibile per il confezionamento della
borsa di tabacco all'estremit prossimale del colon resecato
suturatrici meccaniche circolari
un secondo tavolino per la strumentista con strumentazione tradizionale per la parte
dell'intervento a cielo aperto.
Occorrer avere a disposizione in sala operatoria un colonscopio ed un rettoscopio poich se
la lesione da asportare non fosse visibile dall'interno dell'addome sarebbe necessario
procedere ad una sua accurata localizzazione o controllare l'adeguatezza della resezione
chirurgica, sempre che non si sia proceduto a tatuaggio della lesione con inchiostro o altre
colorazioni, in fase preoperatoria. Fondamentale infine I'uso dell'apparecchiatura ecografica
con sonda laparoscopica per la stadiazione della lesione a livello epatico.

41

4. Posizione degli operatori


L'operatore si pone inizialmente alla destra del paziente, il primo aiuto a sinistra
dell'operatore, il secondo aiuto a sinistra del paziente, la strumentista a destra dell operatore,
a livello dell'arto inferiore destro del paziente.
5. Posizione dei trocars
Dopo aver introdotto il primo trocar da 10 mm a livello ombelicale per l'ottica, si procede
all'introduzione dei successivi sotto diretto controllo visivo: si proceder quindi
all'individuazione di vasi epigastrici di destra ed all'introduzione del trocar da 12 mm
lateralmente ad essi, al 1/3 laterale della linea spina iliaca anteriore superiore-ombelico.
Viene posizionato successivamente il secondo trocar da 10 mm 8-10 cm. cranialmente al
trocar da 19 mm Il terzo trocar da 10 mm. verr posizionato il pi lateralmente possibile in
fianco sinistro del paziente all'altezza dell'ombelicale trasversa. L'utilit della estrema
lateralizzazione di questo trocar verr apprezzata allorch l'operatore si posizioner tra le
gambe del paziente per eseguire il tempo della mobilizzazione della flessura splenica: pi
laterale sar la posizione del trocar pi agevole sar la presa della mano destra dell'operatore
in questa fase. Infine si procede all'introduzione di un trocar da 5 mm a livello della linea
mediana, subito caudalmente alprocesso xifoideo.
Si consiglia di fissare saldamente alla parete addominale, possibilmente con un punto
trasfisso, a tutto spessore, il trocar da 12 mm ed il trocar da 10 mm in fianco destro in quanto
tendono a dislocarsi nel sottocute piuttosto facilmente nel corso dell'intervento, causando non
solo fastidiose perdite di tempo ma anche il passaggio della C02 nel tessuto sottocutaneo
stesso con conseguente aumento della "End-Ti-dal C02" e la comparsa di enfisema
sottocutaneo.
6. Esplorazione addominale e stadiazione intraooeratoria
Prima di iniziare qualsiasi manovra dovr essere eseguita una meticolosa esplorazione della
cavit peritoneale. Tutte le eventuali aderenze che impediscano la mobilizzazione del colon e
delle anse del tenue dovranno essere lisate. Il passo successivo sar quello, ne! caso si tratti
di neoplasia maligna, di stadiare la lesione mediante l'ecografia intraoperatoria laparoscopica
del fegato, il lavaggio intraoperatorio del cavo peritonea!e con l'invio del liquido per esame
citologico estemporaneo e la localizzazione, se visibile, della neoformazione verificando
l'eventuale sconfinamento verso organi circostanti e l'assenza di carcinosi peritoneale. Nella
donna si potr procedere alla sospensione dell'utero alla parete addominale mediante un
agoretto infisso nella parete addominale, a livello sovrapubico, ricuperato con porta-aghi
dall'interno del cavo addominale, passato attraverso il corpo uterino, nuovamente fatto
fuoriuscire per trasfissione della parete addominale dall'interno e annodato all'esterno.
7. Esposizione del campo operatorio
Si posiziona quindi il paziente in posizione di Trendelemburg spinto con rotazione laterale
destra, in modo da far cadere per gravit la matassa intestinale verso il fianco e I'ipocondrio
di destra. Con le pinze da presa atraumatiche introdotte attraverso i trocar inseriti in fianco ed
in fossa iliaca destra I'operatore sposter quindi I'omento cranialmente, in modo da scoprire il

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colon trasverso, e le anse del tenue verso destra in modo che il campo operatorio sia
perfettamente sgombro e I'esposizione costante. Una perfetta preparazione intestinale preoperatoria con intestino tenue completamente vuoto da rnateriale liquido e gassoso sar di
grande aiuto in questa fase, facilitandone notevolmente I'esecuzione. Una volta individuato il
Treitz, questo viene afferrato dal primo aiuto con pinza da presa atraumatica iniserita nel
trocar a livello del processo tifoideo e tenuto sollevato e un poco discosto verso destra. Il
secondo aiuto afferrer il meso del sigma a livello dell'incrocio con i vasi iliaci di sinistra e lo
terr teso caudalmente, sollevando cos l'arteria mesenterica inferiore dalla sua origine a
livello aortico. Queste manovre degli aiuti consentiranno all'operatore di agire con entrambe le
mani libere dalla preoccupazione di mantenere I'esposizione e, in caso di emergenza, di poter
disporre della massima libert di movimento.
8. Individuazione del piano e sezioni vascolari
L'operatore a questo punto provvede a staccare il Treitz da quelle aderenze lasse ed
avascolari che lo tengono unito alla vena mesenterica inferiore. Successivamente viene
aperto tutto il peritoneo, dal Treitz allo scavo pelvico, lungo il decorso dellaorta ed a sinistra
dei vasi iliaci di destra, procedendo poi con la dissezione medio-lateralmente, ricercando il
piano tra la fascia di Toldt (anteriore) e la fascia di Gerota (pesteriore), immediatamente al
disotto dei vasi mesenterici inferiori. Il piano esatto viene ricercato inizialmente e pi
facilmente posteriormente alla vena mesenterica inferiore, che viene sollevata per facilitare Ia
dissezione posteriore. Eseguita questa manovra, il primo aiuto lascia cadere il Treitz e afferra
con la sua pinza la vena mesenterica inferiore, ,mantenendola solleva. In questo modo tutte
le strutture retroperitoneali, tra cui vasi gonadici, uretere, plesso nervoso parasimpatico,
vengono lasciate posteriormente ed il meso del colon anteriormente. Procedendo su questo
piano caudalmente, si incontra l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, che viene isolata,
legata secondo le preferenze individuali (legatura con lacci, uso di clip, uso di suturatrice
meccanica vascolare) e sezionata. Questa una manovra che si consiglia di eseguire
indipendentemente dal tipo di patologia del colon che si affronta in laparoscopia, in quanto la
dissezione risulta molto pi agevole e si limita il numero di legature vascolari da eseguire.
Successivamente I'operatore passa all'isolamento ed alla sezione della vena mesenterica
inferiore. A questo punto il primo aiuto afferra il moncone distale della vena mesenterica
inferiore ed il secondo aiuto il moncone distale dell'arteria mesenterica inferiore, mantenendo
cos la tenda che si viene a formare sollevata dal piano posteriore: questa tenda deve essere
mantenuta sollevata e tesa verso la destra del paziente. L'operatore separa per via smussa la
fascia di Gerota dalla fascia di Toldt da destra verso sinistra fino alla doccia parieto-colica
sinistra ed alla flessura splenica. A questo punto visibile in alto il margine inferiore del
pancreas, e I'operatore passa anteriormente ad esso e da destra verso sinistra, sezionando
la radice del mesocolon trasverso, il che faciliter notevolmente il successivo abbassamento
della flessura sinistra. Pi caudalmente si seguir il piano creato in precedenza rimanendo
sempre strettamente a ridosso e posteriormente all'arteria mesenterica inferiore, sino a
giungere in prossimit della parete addominale laterale sinistra, preparando la fase
successiva del distacco colo-parietale.
9. Distacco colo-parietale
Il peritoneo parietale viene sezionato lungo il margine laterale del colon a partire dal sigma
prossimale per proseguire in direzione della flessura splenica incontrando il piano preparato

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in precedenza con lo scollamento mediale. Il primo aiuto afferrer il colon qualche centimetro
prossimamente rispetto alla presa dell'operatore e terr in tensione il colon spostandolo verso
destra e sollevandolo leggermente, per facilitarne il distacco dal peritoneo parietale.
10. Abbassamento della flessura splenica
L'operatore cambier a questo punto posizione collocandosi tra le gambe del paziente ed
utilizzando con la mano destra il trocar da 10 mm. posto in fianco sinistro e con la mano
sinistra il trocar da 10 mm posto in fianco destro del paziente. Il primo aiuto potr utilizzare,
oltre alla telecamera, il trocar da 12 mm in fossa iliaca destra ed il secondo aiuto il trocar da 5
mm posto a livello del processo xifoideo. Il paziente viene mantenuto in posizione di
Trendelemburg: il primo aiuto afferrer il colon discendente, tenendolo in tensione
caudalmente, il secondo aiuto afferrer il colon trasverso, in prossimit della flessura,
tenendolo in tensione caudalmente e leggermente verso destra. L'operatore proseguir Iungo
il piano creato in precedenza con lo scollamento colo-parietale dirigendosi verso la radice de!
mesocolon traverso staccata in precedenza lungo il margine inferiore del
pancreas. Se necessario si potr eseguire anche un parziale scollamento coloepiploico della
met sinistra del colon trasverso.
11. Sezione del mesoretto e del retto
Ritornato I'operatore nella posizione iniziale, alla destra del paziente, proseguir nella
dissezione, che si consiglia di effettuare con il bisturi ad ultrasuoni, al fine di poter isolare e
sezionare il tesoretto ed infine il retto, sezionando i vasi emorroidali superiori. Il primo aiuto in
questa fase afferrer I'asse dell'arteria mesenterica inferiore; il secondo aiuto il sigma, dalla
sua parte antimesenterica, trazionando il sigma cranialmente ed a destra o a sinistra, a
seconda delle necessit. L'eccellente visione data dal laparoscopio e una buona esposizione
consentono la discesa nello scavo pelvico se necessario fino al piano degli elevatori dell'ano.
Terminata questa fase e avendo avuto cura di preparare il retto per un tratto di 3-4 cm.,
sezionando
il grasso perirettale in modo ortogonale alla futura linea di sezione rettale, senza
scheletrizzare, eccessivamente il moncone rettale distale, si proceder all'introduzione della
cucitrice meccanica lineare attraverso il trocars da 12 mm. posizionato in fossa iliaca destra.
Nella mano sinistra si consiglia l'uso di una pinza da presa atraumatica che possa clampare il
colon subito prossimalmente alla sede prescelta per la sezione, il che comporta il vantaggio di
poter lavare con soluzione acquosa di Betadine dall'ano il retto prima dell'utilizzo della
suturatrice meccanica e di preparare il retto all'ingresso della suturatrice meccanica lineare
laparoscopica. Nella nostra esperienza preferiamo ricorrere all'utilizzo di due successive
applicazioni della suturatrice lineare endoscopica da 30 mm, in quanto possibile introdurla
da un trocar da 12 mm, anzich da 18 mm.
Si posiziona una pinza da presa atraumatica sul moncone colico distale per poterlo reperire
con facilit all'apertura dell'addome e ci si prepara al confezionamento della minilaparotomia
di servizio.
12. Mini-laparotomia di servizio, estrazione del pezzo operatorio e confezionamento
dell'anastomosi colo-rettale

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La sede da noi preferita per il confezionamento della mini-laparotomia la fossa iliaca


sinistra, poich consente in caso di necessit, a differenza di aItri approcci, un suo
"allargamento" con rapido accesso al campo operatorio. Ottime soluzioni si sono comunque
rivelate mini-laparotomie sec. Pfannenstiel o in fossa iliaca destra. Dopo aver aperto i piani
con tecnica di Mc Burney, si introduce il Vi-Drape, per proteggere la parete addominale da
qualsiasi contaminazione da parte di materiale intestinale, insemenzamento da parte di
cellule neoplastiche. Recuperato il pezzo operatorio con pinza ad anelli, lo si estrae e si
sceglie il punto per la sezione del colon prossimale, tenendo
sempre conto della regola che per un'anastomosi soffice, non in tensione e sicura a livello del
retto medio, il moncone distale del colon deve arrivare all'altezza dell'osso pubico.
Posizionata la pinza "a rastrello", si confeziona la borsa di tabacco, si dilata, se necessario,
molto dolcemente il colon con dilatatori di Hegar ben lubrificati e si introduce la testina della
cucitrice meccanica circolare, che dovr avere calibro minimo di 28 mm, per evitare future
stenosi dell'anastomosi.
Reintrodotto il colon in addome, si rimuove il Vi-Drape. La mini-laparotomia potr essere
chiusa, in questa fase, in maniera provvisoria, mediante pinze di Bernard posizionate a tutto
spessore "cute-peritoneo", o in maniera definitiva.
Si induce nuovamente lo pneumoperitoneo e si confeziona I'anastomosi colo-rettale termino
terminale con suturatrice meccanica transanale secondo Knight-Griffen sotto il diretto
controllo del laparoscopio e con I'ausilio di una pinza da presa che guider la testina verso il
mandrino della suturatrice meccanica transanale. L' intervento si conclude con il
posizionamento di 2 drenaggi nello scavo pelvico in aspirazione secondo Redon, con la
sutura a strati di tutte le brecce chirurgiche di almeno 10 mm. di diametro, per evitare il rischio
di laparoceli e con la sutura della
mini-laparotomia di servizio. La seguente letteratura offre un contributo di approfondimento
all' argomento dell'articolo.
Bibliografia
l . Berthou JC. Colestornie par vie coelioscopique pour sigrnoidite diverticulaire. Le Journal de
Coelio-Chirurgie 1996, 18:51-5.
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45

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Analysis of 140 cases. Surg Endosc 1996; 10:133-6.

46

LEmicolectomia sinistra secondo la tecnica


di Cristiano G.S. Huscher

Posizione del paziente

Paziente in decubito dorsale, in posizione litotomica con il braccio destro lungo il corpo, le
gambe divaricate e le ginocchia flesse a non pi di 15 gradi
Il chirurgo si posiziona a destra del paziente, laiuto alla sua destra e la strumentista tra le
gambe del paziente.

Strumentario

3 o 4 trocars da 10-12 mm
Pinze da presa da 10 mm
Dissettore ad Ultrasuoni con manipolo da 10 mm.
Ottica da 30 gradi
Lunghette di garza cm. 20 x 3
Protettore di parete in plastica tipo Vi-Drape con anello da 123 mm. O Lap-disc
Suturatrice laparoscopica da 45-60 mm. con caricatore intestinale e vascolare
Pinza a rastrello per confezione della borsa di tabacco sul colon resecato
Suturatrice meccanica circolare 29 mm.

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Disposizione dei trocars


Il primo trocar posto sopra lombelico e consente di introdurre inizialmente lottica ed
in seguito la pinza da presa o le forbici ad ultrasuoni
Il secondo trocar da 10 mm situato al fianco destro sulla linea emiclaverare ,
qualche cm pi in basso rispetto allombelico; attraverso tale trocar si introduce lottica
Il terzo trocar di 10 mm collocato in fossa
iliaca destra, sullemiclaveare destra.
Attraverso esso si introdurranno lUltracision e la suturatrice lineare laparoscopica. In
tale sede si potr eseguire la minilaparotomia per lestrazione protetta del reperto
mediante V-Drape ad anello.

In caso di necessit un quarto trocar pu essere posto in fianco sinistropsullemiclaveare


allaltezza dellombelico.

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Procedure preliminari
Il paziente posto in anti-Trendelenburg di 10 gradi e ruotato verso destra di circa 20 gradi
Il grande epiploon viene portato sullo stomaco al di sopra del lobo sinistro del fegato,
esponendo il colon traverso. La posizione di anti-Trendelemburg vie aumentata fino a
30gradi. Le anse intestinali sono poste nello spazio sopramesocolico esponendo langolo
duodenodigiunale di Treitz. Per favorire la completa esposizione della pelvi necessario
posizionare verso alto il cieco e lultima ansa ileale.

Mobilizzazione dellangolo colico sinistro


Consente di ottenere lallungamento e labbassamento dellangolo colico di sinistra e di
realizzare unanastomosi senza tensione.
Si apre il legamento gastrocolico distalmente allarcata dei vasi gastropepiplooici di destra e si
accede alla retrocavit degli epiploon.
Si individua il bordo inferiore del pancreas e la radice del mesocolon traverso. Si seziona il
legamento splenocolico con Ultracision e si incide il mesocolon traverso 1 cm inferiormente al
bordo inferiore del pancreas. In tal modo si evitano lesioni iatrogene del pancreas e lepiploon
rimasto adeso alla flessura e al colon discendente sar utilizzato per proteggere lanastomosi
colorettale.
Legatura di arteria e vena mesenterica inferiore
La dissezione prosegue afferrando e sollevando il mesocolon sigmoideo a livello dellincrocio
dei vasi iliaci di sinistra.Il foglietto peritoneale alla radice del mesocolon viene sollevato ed

49

inciso con il bisturi ad ultrasuoni dal basso verso lalto, dal promontorio lungo laorta sino al
terzo duodeno.
Lincisione prosegue per 2-3 cm in direzione dellangolo colico di sinistra scoprendo in tale
maniera la vena mesenterica inferiore.
Il distacco ed il sollevamento del mesocolon sigmoideo creano una finestra attraverso la
quale prosegue la dissezione retroperitoneale verso sinistra, tra la fascia di Toldt(anteriore) e
la fascia renalis (posteriore) composta da un foglietto anteriore(Gerota) ed uno posteriore
(Zuckerkandl).
In tal modo le strutture retroperitoneali, vasi gonadici, uretere, e plessi nervosi simpatici, sono
lasciate posteriormente ed il meso del colon anteriormente. Proseguendo al dissezione
posteriore in direzione craniale

lungo il piano aortico, si incontra larteria mesenterica

inferiore e la si circonda in stretta vicinanza dellaorta senza legarla.


Una legatura troppo a raso pu portare ad una dissezione su un piano troppo profondo
rispetto a quello del tronco simpatico lateroaortico esponendolo alla lesione del ricco intreccio
nervoso preaortico che connette i due tronchi simpatici destro e sinistro. Procedendo in senso
craniale si passa allisolamento ed alla sezione della vena mesenterica inferiore dopo avere
dissecato le aderenze che la tengono unita al Treitz. Essa va interrotta a valle dellarcata
vascolare di Treitz, in vicinanza del margine inferiore del pancreas.Larcata suddetta
formata dalla porzione iniziale dellarteria colica sinistra e dalla porzione terminale della vena
mesenterica inferiore.
Questi due vasi, la.colica che si dirige obliquamente in alto ed a sinistra e la V.M.I. che si
dirige obliquamente in alto e a destra, si incrociano: larteria passa di solito dietro alla vena, in
corrispondenza della parte inferiore della quarta porzione duodenale.
Larteria mesenterica inferiore pu essere sezionata tra clips o per mezzo di suturatrice
meccanica.
La vena mesenterica inferiore pu essere sezionata con la stessa tecnica o coagulata con
bisturi ad ultrasuoni.
Sollevando il mesocolon discendente dal piano posteriore si continua la separazione della
fascia di Toldt da destra verso sinistra sino alla doccia parietocolica sinistra ed alla flessura
Splenica. A tal punto visibile il margine inferiore del pancreas e la met sinistra del

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mesocolon trasverso che viene distaccata dalle inserzioni parietali facilitando il successivo
abbassamento della flessura splenica.
Nella chirurgia laparoscopica del colon non si inizia lintervento con lo scollamento della
doccia parietocolica sinistra per due motivi:
Il colon cos liberato si medializzerebbe occupando il campo operatorio laparoscopico
Lasse di visione dalla destra del paziente e sarebbe necessario andare a vedere da
dietro per scollare il mesocolon a questo livello.
La visione pi semplice si ottiene lasciando il colon connesso alla doccia parietocolica e
prendendo il foglietto peritoneale del mesocolon a livello della legatura dei vasi mesenterici
inferiori si prosegue nel piano di clivaggio tra Toldt e Gerota secondo un asse obliquo da
destra a sinistra e dallalto in basso.
Ne risulta che il mesocolon sinistro viene portato in alto ed in avantim mentre i vasi genitali,
luretere e la loggia renale di sinistra sono disposti in un piano posteriore.
Si crea in tal modo una tenda la cui sommit costituita dalla pinza di prensione,il limite
superiore dello scollamento in bordo inferiore del pancreas ed il limite sinistro la doccia
parietocolica destra. Nel momento della dissezione lungo la fascia di Toldt verso il basso,
prima di giungere alla fascia perirettale, si incontrano le branche del plesso nervoso del colon
discendente e del sigma che bisogna sezionare.
Scollamento della fascia perirettale

A livello del promontorio si inizia la dissezione della fascia recti il cui piano di dissezione in
diretta continuazione del piano di scollamento della fascia di Toldt; ci evita di entrare nello
spazio presacrale. Si prosegue agevolmente fra il foglietto viscerale del mesoretto ed il
foglietto parietale che ricopre i nervi ipogastrici.
La Tecnica Nerve Sparing prevede come primo tempo lisolamento del plesso ipogastrico
superiore , localizzato a livello della biforcazione aortica posteriormente allarteria
emorroidaria superiore. Questo plesso si continua prossimalmente
addominale e distalmente con i nervi ipogastrici.

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con il plesso aortico

Si completa verso il basso il distacco dellinserzione mesocolica sigmoidea e si inizia la


dissezione mesorettale lungo il piano sacrale di Heald, scollando la fascia mesorettale da
quella sacrale.
Si evidenzia cos il plesso ipogastrico superiore che a valle si divide nei due nervi ipogastrici
che nel piccolo bacino divergono accollandosi alla guaina del mesoretto prossimale dal quale
sono dissociabili.
La dissezione del peritoneo pelvico anteriore continua 1-2 cm al davanti della riflessione
rettovescicale per un tratto di 3-4 cm anteriormente allaponeurosi di Denonvilliers, a stretto
contatto con il versante anteriore del retto. Anche la dissezione laterale non deve spingersi
troppo distalmente per non danneggiare i plessi nervosi pelvici situati in corrispondenza della
ali del retto. Durante questo tempo il mesoretto lussato e trazionato in avanti cos da
lasciare i nervi addossati alle pareti della pelvi ed il grasso pararettale sezionato in modo
ortogonale alla futura linea di sezione rettale: in tal modo si asportano con esso i linfonodi
dellilo di Mondor ( biforcazione terminale dellarteria rettale superiore ) tributari dellascella di
Bacon (origine dellarteria mesenterica inferiore).
Incisione della doccia parietocolica di sinistra e della riflessione peritoneale
La pinza presa sposta il sigma in direzione dellipocondrio destro: la riflessione viene incisa
con il bisturi ad ultrasuoni dallaltezza dei vasi iliaci sino alla flessura splenica raggiungendo lo
scollamento della fascia di toldt gia realizzato.
La dissezione verso il basso prosegue lungo la faccia sinistra del retto, fino alla fascia
perirettale: a tale livello occorre individuare e rispettare luretere.
Lincisione della riflessione peritoneale viene effettuata attirando con la pinza il retto verso
lalto. La riflessione viene incisa da destra verso sinistra. Lapertura dello spazio prerettale nel
piano dellaponeurosi di Denonvillier consente di liberare la parete anteriore del retto.

52

Dissezione del mesoretto


Una volta scelto il livello della sezione , il retto viene liberato sino alla muscolatura del
mesoretto.
Tale dissezione viene condotta con il bisturi ad ultrasuoni , utilizzato , utilizzato anche per
coagulare le arterie emorroidarie superiori.
Sezione del retto
Si esegue con suturatrice lineare introdotta nel troca in fossa iliaca destra. Possono essere
necessarie pi caricatura di suturatrice. Per ottenere una sezione ottimale e necessario che
lasse del colon e quello della suturatrice siano perpendicolari.
Sezione del mesocolon sinistro
Scelto il livello di sezione prossimale del colon si incide il mesocolon sino allarcata marginale.
Ci evita la trazione sul meso al momento dellestrazione del pezzo operatorio e aumenta la
lassit del colon che pu dispiegarsi in maniera migliore.
Estrazione e resezione del prossimale del colon
Si esegue una minilaparotomia in fossa iliaca destra e si esegue lestrazione attraverso LapDisc o V-drape. Si identifica larcata marginale che viene sezionata e si esegue la resezione
del colon.
Completata la preparazione del colon si posiziona la pinza a rastrello per il confezionamento
della borsa di tabacco sul moncone colico prossimale.
Si introduce la testina di una suturatrice meccanica circolare 29 e si riposiziona in cavit
addominale.

53

Anastomosi
Introdotta la suturatrice per via transanale si perfora il retto lungo la linea di sutura e si
accompagna il colon con la pinza da presa controllando che lo stesso non si sia ruotato.
Lavvicinamento della testina alla suturatrice e lesecuzione dellanastomosi devono essere
condotte sotto visione diretta del colon e del retto, dopo averne controllato tutta la
circonferenza: lanastomosi deve essere senza tensione, ben vascolarizzata e verificata
mediante prova idropneumatica. Drenaggio aspirativo nello scavo pelvico e sutura a strati di
tutte le breccie chirurgiche, concludono lintervento.
Estratto da :
CHIRURGIA COLORETTALE LAPAROSCOPICA
Cristiano G.S. Huscher
Novembre 2002

54

LANESTESIA E LA VENTILAZIONE
NELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA AVANZATA
Giorgio A. Iotti
Anestesia e Rianimazione
Ospedale Santi Antonio e Biagio
Az. Opedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria

Sommario
1.
2.
3.

Tipo e gestione dellanestesia


Problemi emodinamici
Problemi respiratori
3.1
Problemi respiratori comuni dellanestesia generale
3.2
Condizioni sfavorevoli determinate dal pneumoperitoneo artificiale a CO2
3.3
Corretta impostazione della ventilazione meccanica durante pneumoperitoneo
PEEP
Volume corrente
Frequenza respiratoria
Rapporto I:E
Manovre di reclutamento

3.4

Soluzioni per condizioni particolarmente difficili


Ottimizzazione del pattern ventilatorio
Riduzione dello spazio morto di apparato
Passaggio in circuito aperto
Riduzione-abolizione della PEEP esterna e tolleranza di una PEEP intrinseca
Ipercapnia permissiva
Pazienti con limitazione di flusso espiratorio

3.5
Apparecchiature: presente e futuro
4.
Conclusioni

55

Per affrontare le problematiche anestesiologiche della chirurgia laparoscopica del grosso


intestino opportuno distinguere tra
Tipo e gestione dellanestesia
Problemi emodinamici
Problemi respiratori

1.

Tipo e gestione dellanestesia

Lapproccio anestesiologico della chirurgia laparoscopica del grosso intestino pu


comprendere la convenzionale anestesia generale bilanciata (con vapore anestetico,
oppiaceo ev e miorilassante non-depolarizzate), o una anestesia endovenosa (con
propofol, remifentanil e miorilassante non-depolarizzate), o una blended anesthesia (con
somministrazione combinata di anestestetico locale mediante cateterino peridurale
toracico). In tutti i casi il supplemento di protossido dazoto trova la generale
controindicazione rappresentata da tutte le chirurgie a rischio di embolia gassosa.
Il paziente viene intubato per via oro-tracheale, e sono opportune le incannulazioni di
unarteria e di una vena centrale, che verr utilizzata anche nel postoperatorio per le
infusioni e la nutrizione parenterale. E opportuno predisporre il riscaldamento dei fluidi
infusi, cos come un dispositivo per il riscaldamento diretto del paziente.
Il monitoraggio intraoperatorio comprende lECG, la pulsossimetria, la pressione arteriosa
cruenta, lanalisi del gas inspirati ed espirati (CO2, O2 e vapore anestetico, se utilizzato) e
la temperatura interna. Per le problematiche che verranno sviluppate oltre,
raccomandabile un monitoraggio avanzato della ventilazione.
Lanalgesia postoperatoria pu essere garantita con morfina e un FANS per via ev, con
protocolli di somministrazione pi o meno sofisticata, dallopzione minima dellelastomero
a velocit fissa, a quella della pompa meccanica a velocit modificabile, fino alla PCA.
Alternativamente, quando si sia predisposto un cateterino peridurale toracico, unottima
analgesia pu essere ottenuta mediante somministrazione peridurale continua di
anestetico locale e morfina.

2.

Problemi emodinamici

Laumento della pressione addominale legato al pneumoperitoneo, e i conseguenti


aumenti di pressione pleurica e pericardica, peggiorano i problemi di interferenza
emodinamica normalmente associati alla ventilazione meccanica passiva a pressione
positiva in anestesia generale.
La compromissione emodinamica quantitativamente correlata sia alla pressione
addominale sia alle pressioni sviluppate dalla ventilazione meccanica, e pertanto sar
particolarmente dipendente dal livello di pressione positiva di fine espirazione (PEEP)
applicato dalla ventilazione.
Il problema si estrinseca particolarmente sul cuore destro, che viene portato in una
condizione ipodiastolica dalla compressione estrinseca determinata dallaumento della
pressione pericardica. Da un vista figurato, possiamo immaginarci un cuore letteralmente
preso tra due fuochi, con la pressione di ventilazione che lo schiaccia da una parte, e
quella del pneumoperitoneo che lo schiaccia dallaltra.

56

Il cuore destro, oltre a trovarsi con un precarico ridotto, dovr anche lavorare contro un
postcarico in una certa misura aumentato, per leffetto delle pressioni di ventilazione sul
piccolo circolo.
Il risultato una riduzione della portata cardiaca, limitata da meccanismi compensatori e
da effetti di redistribuzione della volemia dipendenti dal pneumoperitoneo stesso. La
pressione arteriosa tende ad essere mantenuta per meccanismi compensatori da aumento
del tono adrenergico.
Stante il meccanismo alla base della riduzione della portata cardiaca, la risposta pi
razionale consiste in unespansione volemica transitoria, facilmente realizzabile con
plasma expanders con emivita lunga come gli idrossietilmidi. Nei rari casi in cui una
ragionevole espansione volemica apparisse non sufficiente, e in particolare si osservasse
una compromissione rilevante della pressione arteriosa, non bisogner esitare a ricorrere
allinfusione di amine vasoattive, come la dopamina o la noradrenalina.
Curiosamente, il paziente obeso sembra risentire meno di quello normale della
combinazione di pneumoperitoneo artificiale e ventilazione meccanica, probabilmente per
ladattamento a un aumento cronico della pressione addominale e forse per una ridotta
trasmissione toracica delliperpressione addominale sviluppata dal pneumoperitoneo.
Al contrario, la compromissione emodinamica potr essere particolarmente evidente nei
pazienti ipovolemici e in quelli in cui i meccanismi compensatori risulteranno inibiti da
determinati regimi farmacologici abitualmente assunti per patologie croniche.
Leffetto di riduzione della portata cardiaca tipico del pneumoperitoneo rappresenta
purtroppo la principale controindicazione alluso in ventilazione di una PEEP generosa,
che, come si vedr pi avanti, potrebbe antagonizzare alcuni dei problemi respiratori
associati al pneumoperitoneo stesso.

3.

Problemi respiratori

La necessit di sviluppare un pneumoperitoneo a CO2 di durata non breve comporta


ripercussioni importanti e prolungate sulla funzione respiratoria, che devono essere gestite
correttamente per garantire lomeostasi respiratoria del paziente durante lintervento.
3.1

Problemi respiratori comuni dellanestesia generale

La gestione della ventilazione nellanestesia generale per chirurgia elettiva solitamente


molto semplice, con poche eccezioni rappresentate essenzialmente proprio dalla chirurgia
laparoscopica, dalla chirurgia toracica, dalla chirurgia della via aerea, e dal paziente
portatore di gravi patologie respiratorie primitive (come una fibrosi polmonare o una
broncopneumopatia cronica ostruttiva molto avanzata) oppure di patologie ad importante
impatto sulla funzione respiratoria (come lobesit maggiore).
La semplicit deriva dalla bassa produzione di CO2 tipica dellanestesia, dallimpiego di
farmaci miorilassanti che consentono un perfetto adattamento del paziente a una banale

57

ventilazione meccanica passiva, e dallazione broncodilatatrice di alcuni dei farmaci pi


comunemente utilizzati in anestesia generale.
In pratica per ottenere un livello normale di PaCO2 solitamente sufficiente una basso
volume minuto, dellordine di 80 ml/Kg/min rapportato al peso corporeo ideale. Data la
bassa necessit di ventilazione alveolare, e data la bassa impedenza alla ventilazione da
parte del sistema respiratorio, le scelte sul pattern respiratorio da applicare (volume
corrente, frequenza e rapporto inspirazione-espirazione I:E) possono basarsi:
su criteri standard, essenzialmente basati sulla taglia del paziente,
e sullEnd-Tidal CO2 (ETCO2), un semplice parametro che monitorizza in modo non
invasivo ladeguatezza della ventilazione alveolare realizzata.
Lunico problema di un qualche rilievo rappresentato dal fatto che la ventilazione
meccanica passiva, nellanestesia generale con miorisoluzione, tende a generare
atelettasia nelle zone polmonari dipendenti (cio posteriori, nel decubito supino). Anche
questo normalmente un problema abbastanza semplice da affrontare:
per lestensione limitata del parenchima perso alla ventilazione,
per la semplice possibilit di contrastare gli effetti negativi sullossigenazione con un
moderato aumento della frazione inspiratoria di ossigeno (FiO2),
per la possibilit di contrastare o risolvere lo sviluppo di queste atelettasie con una
ventilazione con pressione positiva di fine espirazione (PEEP), con manovre
meccaniche di reclutamento alveolare, ed evitando linalazione di ossigeno al 100%,
e infine per il fatto che queste atelettasie normalmente si risolvono con la ripresa
dellattivit respiratoria spontanea, al termine dellanestesia.
In definitiva, lapproccio ventilatorio nellanestesia per tipi di chirurgia a basso impatto
intraoperatorio sulla funzione respiratoria semplice e non richiede apparecchiature
sofisticate n per lerogazione della ventilazione meccanica, n per il monitoraggio della
funzione respiratoria. Si utilizza una classica ventilazione a volume controllato,
eventualmente con un basso livello di PEEP (dellordine di 5 cmH2O), impostando:
un volume corrente di 8-10 ml/Kg,
una frequenza respiratoria adattata in modo da ottenere un valore di ETCO2 attorno ai
35 mmHg
una FiO2 adattata in modo da ottenere un valore soddisfacente, 95%, di saturazione
arteriosa di ossigeno valutata in modo non invasivo con pulsossimetria (SpO2),
e un rapporto I:E normale, cio di 1:2 (o al massimo 2:3).
3.2

Condizioni sfavorevoli determinate dal pneumoperitoneo artificiale a CO2

Il pneumoperitoneo a CO2 si associa a un certo riassorbimento di CO2, che andr a


sommarsi alla produzione metabolica di CO2. Con linstaurasi di un pneumoperitoneo a
CO2, pertanto, la PaCO2 andrebbe necessariamente ad aumentare, se non si intervenisse
con un aumento della ventilazione alveolare proporzionale allaumento della produzione
complessiva di CO2. Solitamente la compensazione necessaria abbastanza contenuta, e
corrisponde a un aumento di ventilazione del 20-30%. In altri termini, per mantenere una
PaCO2 costante, bisognerebbe passare da una ventilazione minuto di 80 ml/Kg/min a un
valore di 100 ml/Kg/min.
Un tale aumento potrebbe essere senzaltro realizzato con facilit, se non fosse per le
alterazioni meccaniche sfavorevoli determinate dal pneumoperitoneo sul sistema

58

respiratorio. Bisogna a tale proposito ricordare che, da un punto di vista fisiologico, lintero
addome rappresenta una parte della parete toracica. Pertanto, un pneumoperitoneo a
pressione controllata corrisponde, dal punto di vista della meccanica respiratoria, a una
sensibile riduzione della compliance toracica, e quindi:
a una riduzione della capacit funzionale residua e della capacit polmonare totale,
a una riduzione della compliance totale del sistema respiratorio (polmoni pi torace)
a un aumento della abituale tendenza allatelettasia delle zone postero-basali dei
polmoni, tipica dellanestesia generale con miorisoluzione,
a una riduzione della compliance del polmone stesso, di fatto pi piccolo e meno
aperto alla ventilazione,
e a un aumento della resistenza delle vie aeree, particolarmente in fase espiratoria e
nei soggetti patologicamente predisposti al collasso espiratorio bronchiale e alla
limitazione di flusso espiratorio (broncopneumopatici cronici ostruttivi e grandi obesi).
Questo complesso di alterazioni meccaniche del sistema respiratorio, peraltro esacerbato
dalla posizione di Trendelenburg, peggiora le alterazioni della funzione polmonare tipiche
della ventilazione passiva in anestesia generale, disturbando lo scambio gassoso sia in
termini di ossigenazione che di eliminazione di CO2. Si viene cos a realizzare una
condizione di insufficienza respiratoria reversibile che, dal punto di vista puramente
meccanico e funzionale, presenta molti aspetti simili al modello dellARDS secondaria con
compromissione maggiore della compliance toracica. Tale situazione
da una parte pu essere ancora perfettamente compensata con un appropriato utilizzo
della ventilazione meccanica,
e dallaltra, dal punto di vista della gestione della ventilazione, impone una via molto
pi stretta, e perdona molto di meno, rispetto alla facile condizione dellanestesia
generale senza pneumoperitoneo.
3.3

Corretta impostazione della ventilazione meccanica durante pneumoperitoneo

Il polmone, rimpicciolito, irrigidito e reso parzialmente atelettasico e disfunzionante dalla


compressione estrinseca, potrebbe ritornare almeno in parte alloriginaria morfologia e
funzione se sottoposto a una PEEP adeguata. Tuttavia, come nellARDS secondaria con
compromissione maggiore della compliance toracica, nel pneumoperitoneo artificiale un
tale livello di PEEP pu determinare una compromissione emodinamica sensibile, a
maggior ragione in quanto realizzato in combinazione con unanestesia generale.
Daltra parte in una condizione come quella del pneumoperitoneo artificiale a CO2, che
associa
i vincoli meccanici legati a una riduzione della compliance del sistema respiratorio,
gli ulteriori vincoli meccanici legati allimpiego di una PEEP,
e unaumentata richiesta di ventilazione alveolare,
diviene di importanza fondamentale lindividuazione e lapplicazione di un pattern
ventilatorio ottimale, sicuro dal punto di vista del potenziale danno polmonare da
ventilazione, e ritagliato in modo dinamico sul singolo paziente.
Nella maggior parte dei casi sar ancora possibile trovare una combinazione ventilatoria
che garantisca livelli perfettamente soddisfacenti sia di capnia che di ossigenazione, e
simultaneamente risponda a tutti i requisiti di una strategia ventilatoria cosiddetta protettiva
nei confronti del polmone. Tuttavia, a differenza di quanto avviene di solito in anestesia, la
via potrebbe corrispondere a un compromesso piuttosto stretto, e pertanto la scelta
richieder sia solide basi di conoscenze fisiopatologiche, sia la disponibilit di mezzi di

59

valutazione e monitoraggio respiratorio di uso pi comune in terapia intensiva respiratoria


che non in anestesia.
Si discuteranno pertanto di seguito le indicazioni per le varie scelte ventilatorie, basate su
una classica ventilazione a volume controllato con flusso inspiratorio costante.

PEEP.
Per cercare di limitare lazione pro-atelettasia determinata dallaumento della pressione
addominale, indicata lapplicazione di una PEEP di almeno 5 cmH2O. Livelli di PEEP
superiori, fino a 10 cmH2O o oltre, sarebbero sicuramente pi efficaci, ma non vengono
comunemente utilizzati, se non in presenza di disturbi dellossigenazione tali da dover
richiedere una compensazione con una FiO2 superiore a 0.6. La limitazione nel livello
di PEEP applicato discende da problemi, effettivi o potenziali, di interferenza
emodinamica. Sarebbe sicuramente auspicabile poter disporre, in futuro, di maggiori
dati sperimentali sugli effetti della PEEP nel contesto qui considerato, perch un livello
di PEEP insufficiente potrebbe risultare, in linea teorica, un fattore lesionale
significativo per il parenchima polmonare.

Volume Corrente
La riduzione della compliance del sistema respiratorio legata direttamente e
indirettamente allaumento della pressione addominale comporta vincoli stretti nella
scelta del volume corrente. Lo stesso volume di 8-10 ml/Kg che, nella fase precedente
al pneumoperitoneo, coincideva con una pressione alveolare di picco sicuramente non
pericolosa, potrebbe associarsi, nella fase di pneumoperitoneo, a una pressione
alveolare di picco meno tranquillizzante.
Questo argomento presenta tuttavia un margine di incertezza per la mancanza di dati
certi su quale sia il vero limite di sicurezza per la pressione alveolare di picco, in
particolare in un contesto in cui la riduzione di compliance del sistema respiratorio
discende essenzialmente da una riduzione della compliance toracica, piuttosto che di
quella polmonare. Volendo mantenere un certo margine di sicurezza, si potrebbe dire
che bisogna scegliere un volume corrente sufficientemente piccolo da consentire una
pressione alveolare possibilmente non superiore ai 25 cmH2O, e comunque mai
superiore ai 30 cmH2O.
In pratica questo significa che, nella fase di pneumoperitoneo, non potremo pensare di
fronteggiare laumento della richiesta di ventilazione alveolare da assorbimento di CO2
con un aumento di volume corrente al di sopra del valore basale di 8-10 ml/Kg. Anzi, in
alcuni casi, al fine di garantire la sicurezza meccanica della ventilazione, sar
necessario apportare una riduzione del volume corrente basale, eventualmente anche
al di sotto degli 8 ml/Kg, nonostante un pattern respiratorio a volume corrente ridotto
coincida necessariamente con una riduzione di efficienza in termini di eliminazione di
CO2.
Se, come auspicabile, lapparato per anestesia dispone di mezzi per la valutazione
della pressione alveolare di picco (cio della funzione di occlusione manuale di fine
inspirazione), e/o della possibilit di lavorare in ventilazione a pressione controllata,
saranno semplici lindividuazione del massimo volume corrente teoricamente sicuro, e
quindi la scelta individualizzata di un volume corrente che abbia un buon margine di
sicurezza senza per penalizzare leliminazione di CO2.
Se invece lapparecchiatura non dispone di queste funzioni, sar giocoforza optare per
una riduzione di volume corrente essenzialmente alla cieca, operando una scelta di

60

sicurezza meccanica che per potrebbe rendere molto pi difficoltoso il controllo


ottimale della capnia.

Frequenza respiratoria
Laumento della frequenza respiratoria nella fase di pneumoperitoneo rappresenta il
meccanismo fondamentale di compensazione dellaumentata richiesta di ventilazione
alveolare, e dovr essere tanto pi marcato quando i vincoli di sicurezza meccanica del
sistema respiratorio abbiano imposto un volume corrente ridotto.
I comuni apparecchi per anestesia non sono molto tolleranti nei confronti di una
frequenza respiratoria elevata, in quanto la via espiratoria presenta una struttura
piuttosto complessa e quindi una discreta resistenza al flusso. In presenza di un tempo
espiratorio ridotto, lalta resistenza pu comportare facilmente una iperinflazione
polmonare dinamica, con un effetto di PEEP intrinseca che pu sfuggire alloperatore,
quando manchino i mezzi idonei di verifica (funzione di occlusione manuale di fine
espirazione) e monitoraggio (rappresentazione grafica del segnale di flusso-tempo e/o
del loop flusso-volume). La PEEP intrinseca cos generata pu compromettere sia
lemodinamica che la sicurezza meccanica del setting ventilatorio prescelto.
Fortunatamente la ridotta compliance del sistema respiratorio legata al
pneumoperitoneo velocizza considerevolmente lespirazione, rendendo meno probabili
liperinflazione dinamica e la PEEP intrinseca.
Pertanto, con linstaurarsi del pneumoperitoneo, dopo avere eventualmente
riaggiustato al basso il volume corrente, bisogner semplicemente aumentare la
frequenza respiratoria tanto da mantenere adeguati valori di PaCO2, con i seguenti
accorgimenti:
verificare lassenza di iperinflazione dinamica sul tracciato di flusso-tempo, e/o sul
loop flusso-volume, e meglio ancora con una manovra di occlusione di fine
espirazione;
ricordare che le alterazioni indotte dal pneumoperitoneo a CO2 possono modificare
la relazione tra ETCO2 e PaCO2, e che quindi non ci si potr fidare ciecamente del
dato non invasivo di ETCO2, ma bisogner procedere a un controllo
emogasanalitico;
ricordare che la sospensione anche temporanea dellinsufflazione peritoneale (in
particolare in caso di laparotomia di servizio) immediatamente ripristina le
condizioni meccaniche antecedenti al pneumoperitoneo: lespirazione risulter
rallentata, e quindi lelevata frequenza respiratoria generer immediatamente
iperinflazione dinamica e PEEP intrinseca.
A seconda del grado di assorbimento di CO2, delle scelte operate sul volume corrente,
e della compromissione dellefficienza del polmone come scambiatore, laumento
necessario in frequenza respiratoria pu essere considerevole.

Rapporto Inspirazione-Espirazione (I:E)


La necessit di aumentare la frequenza respiratoria e i limiti meccanici dei sistemi per
anestesia sconsigliano di scostare il rapporto I:E dal valore normale di 1:2, tanto in
aumento quanto in riduzione.

Manovre di reclutamento

61

Al termine della fase di pneumoperitoneo, prima del passaggio alla ventilazione


assistita o spontanea, pu essere interessante recuperare precocemente le zone
atelettasiche con manovre di reclutamento alveolare. Queste potranno essere
effettuate in modi diversi, a seconda delle funzioni offerte dal ventilatore, pi o meno
sofisticate. Al contrario da ritenersi poco efficace e/o poco sicura la realizzazione di
manovre di reclutamento in ventilazione manuale.

3.4

Soluzioni per condizioni particolarmente difficili

In caso di sviluppo di un enfisema sottocutaneo esteso, lassorbimento di CO2 aumenta


enormemente, tanto da richiedere, per mantenere valori adeguati di capnia e pH, un
aumento di ventilazione alveolare che potrebbe essere difficile da realizzare con
sicurezza.
45
40
35
30
25

EtCO2 (mmHg)

20

MV (l/min)

15
10
5
0
220
200

V'CO2 (ml/min)

180
160
140
120
100
80

Tempo (ore)

62

Nellesempio riportato nella figura sopra, al termine della 1a ora di anestesia si osserva un
aumento di ETCO2, coincidente con linizio del pneumoperitoneo. Questo primo aumento
di ETCO2, facilmente contenuto con un aumento del 25% della ventilazione minuto (MV),
corrisponde al normale, limitato, assorbimento di CO2 dal pneumoperitoneo, con basso
impatto sul valore di eliminazione di CO2 (VCO2), che si assesta al termine della 2a ora di
anestesia su un aumento del 20% circa.
Ben diversa la situazione che si produce a partire dalla seconda met della 3a ora di
anestesia: per controllare il nuovo aumento di CO2 occorre portare la MV a valori superiori
al doppio del basale, il tutto con un enorme aumento della VCO2.
Quella sopra descritta la tipica situazione che si produce quando da una parte un
importante enfisema sottocutaneo determina un iperassorbimento di CO2, e dallaltra
lanestesista riesce ad ottenere un efficace compenso mediante iperventilazione.
In casi di questo genere la soluzione ideale rappresentata dallidentificazione e dalla
chiusura della breccia attraverso la quale si infiltra la CO2 insufflata. In genere alla base
del problema c un trocar non pi a tenuta. Quando per una soluzione causale sia
impossibile o inopportuna, lanestesista dovrebbe tentare una serie di contromisure, prima
che lequipe consideri una conversione laparotomica dellintervento.

Ottimizzazione del pattern ventilatorio


Il volume corrente pu essere aumentato ai massimi livelli di sicurezza meccanica
predefiniti, e la frequenza respiratoria al massimo valore compatibile con lassenza di
iperinflazione polmonare dinamica.
Se lapparecchio per ventilazione consente una ventilazione a pressione controllata,
questa opzione pu essere unottima soluzione per massimizzare la ventilazione pur
mantenendo con semplicit elevati margini di sicurezza.

Riduzione dello spazio morto di apparato


Il setting abituale di un apparato per anestesia prevede un considerevole spazio morto,
dovuto agli elementi interposti tra il raccordo a Y del circuito respiratorio e il tubo
endotracheale (filtro HME-antimicrobico e tubo corrugato). Questi elementi non sono
indispensabili, quantomeno per un tempo limitato, e possono essere rimossi e sostituiti
da un piccolo raccordo a T per il campionamento dei gas respiratori. Si ottiene cos una
riduzione netta di spazio morto dellordine di 100 ml, e un conseguente enorme
aumento dellefficienza della eliminazione di CO2. La sicurezza antibatterica verr
assicurata da filtri distali, posti in entrata e uscita sul ventilatore.

Passaggio in circuito aperto


Qualora si stesse lavorando con un sistema a ricircolo dei gas, si dovrebbe
considerare il passaggio in circuito aperto. Infatti, in caso di respirazione rapida con
elevata eliminazione di CO2, la calce sodata pu non essere perfettamente efficiente e
comunque pu andare rapidamente incontro ad esaurimento, con conseguente
inopportuno aumento dei livelli della concentrazione inspirata di CO2.

Riduzione-abolizione della PEEP esterna e tolleranza di una PEEP intrinseca


In caso di ventilazione con PEEP, si pu considerare un ulteriore aumento di frequenza
respiratoria, tollerando la generazione di un determinato livello di PEEP intrinseca, che
verr controbilanciato abbassando in misura equivalente la PEEP applicata
esternamente dal ventilatore. Si tratta questa di una misura abbastanza acrobatica,

63

che pu essere attuata con sicurezza solo quando si disponga di un ventilatore idoneo,
con caratteristiche simili a quelle delle macchine dalta gamma per rianimazione.

Insufflazione peritoneale con un gas differente dalla CO2


La sostituzione della CO2 con un altro gas risolverebbe rapidamente le difficolt di
controllo della capnia. Ad oggi lalternativa pi interessante rappresentata dal
protossido dazoto, che assomma anche il vantaggio di una potente azione analgesica,
persistente anche nel primo postoperatorio. Rispetto alla CO2, tuttavia, il protossido
dazoto presenta un maggiore potenziale patogeno in caso di embolia gassosa, e
pertanto il suo utilizzo dovrebbe essere adeguatamente ponderato.

Ipercapnia permissiva
Quando quanto sopra esposto risultasse insufficiente, comunque possibile accettare
con discreta sicurezza un certo grado di ipercapnia, con riduzione del pH fino a 7.25,
sempre che il paziente dimostri una buona tolleranza cardiaca ed emodinamica, che la
potassiemia si mantenga nel range della norma, e che non siano presenti altre
controindicazioni allipercapnia.
In questo contesto di acidosi respiratoria acuta con limitazione nelleliminazione di
CO2, non indicata, ed anzi controindicata, una correzione del pH con infusione di
bicarbonato, che risulterebbe in un immediato ulteriore aumento della PaCO2.

Pazienti con limitazione di flusso espiratorio


I pazienti broncopneumopatici cronici ostruttivi e i grandi obesi presentano una
tendenza al collasso espiratorio bronchiale, con conseguente limitazione del flusso
espiratorio. Su questo substrato, un complesso di fattori che comprendono la pressione
addominale associata al pneumoperitoneo, la posizione di Trendelenburg e la
miorisoluzione comportano un aumento di pressione pleurica e quindi la comparsa o il
peggioramento della limitazione di flusso espiratorio. Il fenomeno, quando presente,
risulter ben evidente dallanalisi del grafico flusso-tempo e del loop flusso-volume.
Questo comporta un rallentamento dellespirazione, e quindi una limitazione alla
possibilit di aumentare con sicurezza la frequenza respiratoria.
Limitatamente agli obesi, lapplicazione di un livello adeguato di PEEP pu risolvere il
problema, rendendo lespirazione pi omogenea e veloce, oltre a recuperare zone
polmonari disventilate e quindi a migliorare gli scambi gassosi.
Per quanto riguarda invece i pazienti broncopneumopatici cronici ostruttivi severi, il
risultato favorevole di una PEEP tuttaltro che scontato. Questo tipo di paziente
difficilmente potr tollerare unelevata frequenza respiratoria. Tuttavia potr tollerare
bene unipercapnia spiccata, partendo gi da una situazione cronica di ipercapnia
compensata da una riserva alcalina aumentata.

3.5

Apparecchiature: presente e futuro

Fino ad oggi lo sviluppo degli apparecchi per anestesia stato focalizzato essenzialmente
sulla sicurezza e leconomia dellerogazione degli anestetici inalatori, sul monitoraggio
strettamente anestesiologico, e sul data management.
Al contrario, dal punto di vista della ventilazione meccanica, la gran parte degli apparecchi
per anestesia rimasta a un livello abbastanza elementare, eventualmente arricchito da
una sovrastruttura di monitoraggio respiratorio, che per a unanalisi attenta appare
spesso pi appariscente che completa.

64

Evidentemente il concetto dellapparecchio per anestesia rimasto ancorato allidea che la


ventilazione in anestesia non sia un problema, se non per quanto riguardi le garanzie di
sicurezza nella composizione della miscela dei gas inalati, e una gestione economica di
anestetici inalatori sempre pi costosi. Da quanto esposto nelle pagine precedenti,
dovrebbe risultare evidente quanto questo concetto sia sbagliato e non al passo con i
tempi. La diffusione sia attuale sia prevedibile della chirurgia laparoscopica ha portato e
sempre pi porter in sala operatoria problematiche di ventilazione polmonare che fino a
ieri erano di dominio quasi esclusivo della rianimazione respiratoria.
Dobbiamo pertanto aspettarci ed augurarci una prossima generazione di apparecchi per
anestesia completamente diversa, con varie funzioni di ventilazione mutuate dai ventilatori
per rianimazione pi avanzati, con estese capacit di misura e monitoraggio della
meccanica respiratoria, e con funzioni di capnometria volumetrica che consentano misure
di spazio morto ed eliminazione di CO2.
Ad oggi gli apparecchi per anestesia che presentano caratteristiche pi favorevoli per
lanestesia in laparoscopia sono rappresentati da adattamenti per anestesia di ventilatori
per rianimazione, come i vecchi Servoventilator 900, nei modelli D e soprattutto C. Chi
dispone di questi apparecchi, per quanto datati, antieconomici per la gestione degli
anestetici e ormai superati per quanto riguarda le applicazioni in rianimazione, dovrebbe
tenerli ben cari, in attesa della comparsa sul mercato di macchine appositamente
concepite per lanestesia in laparoscopia o in altre condizioni di ventilazione difficile.
Uninteressante alternativa rappresentata dallimpiego di moderni ventilatori di alta
gamma per rianimazione, corredati di un dispositivo monouso per anestesia inalatoria, di
un monitor dei gas respiratori di tipo anestesiologico, e di un sistema per levacuazione dei
gas di scarico. Questa possibilit si resa disponibile solo recentissimamente, con la
comparsa sul mercato del dispositivo AnaConDa (Hudson), semplice ed economico, che
consente di erogare vapori anestetici nel circuito esterno di qualsiasi ventilatore, con un
efficienza pari a un circuito anestetico a basso flusso.
Sempre nellattesa della macchina del futuro, sarebbe senzaltro interessante ed utile
abbinare agli apparecchi attuali dei monitor capnometrici avanzati, che combinino misure
volumetriche e consentano pertanto valutazioni di spazio morto, eliminazione di CO2 ed
efficienza dello scambio di CO2.

4.

Conclusioni

La chirurgia laparoscopica maggiore presenta importanti ripercussioni intraoperatorie sulla


funzione respiratoria, legate sia allassorbimento di CO2 che alle modificazioni meccaniche
indotte dal pneumoperitoneo.
Queste ripercussioni meritano sicuramente un approccio attivo da parte dellanestesista,
che, nella fase di pneumoperitoneo, dovr operare le opportune correzioni nella gestione
della ventilazione meccanica. In alcuni casi la compensazione potr risultare semplice, in
altri meno, e in rari casi la problematica respiratoria potr essere cos rilevante da
consigliare la conversione in chirurgia laparotomica.

65

In particolare per affrontare le situazioni pi difficile, e per evitare la necessit di


conversione laparotomica, occorrono sia idee chiare sui meccanismi fisiologici e
fisiopatologici, sia attrezzature appropriate per la ventilazione e il monitoraggio
respiratorio. In questo senso, ad oggi lindustria medicale appare ancora troppo poco
sensibile alle esigenze anestesiologiche particolari legate alla chirurgia laparoscopica.

66

Punti nodali nella chirurgia laparoscopica del colon-retto


Giusto Pignata, Marco Barone

Unit Operativa di Chirurgia generale e Mini-Invasiva


Direttore: dott. G. Pignata
Ospedale S.Polo Monfalcone (Gorizia)

Levidenza scientifica fornita dai trials prospettici randomizzati pubblicati in Letteratura ci


consente di affermare sulla base dellevidence based medicine che la chirurgia
laparoscopica del colon-retto fornisce sul piano oncologico gli stessi risultati della chirurgia
open ed anzi, seppur allo stato attuale senza una significativit statistica, risultati anche
superiori in termini di sopravvivenza per gli stadi pi avanzati, verosimilmente in
conseguenza di un ridotto stress chirurgico ed una minore immunodepressione. Pertanto,
accanto ai vantaggi gi riconosciuti e comuni a tutte le procedure mini-invasive, oggi
possiamo affermare che esiste unevidenza scientifica anche sul piano oncologico
rendendo questo approccio chirurgico pienamente validato sul piano etico-scientifico.
Il problema oggi rendere la tecnica laparoscopica il pi possibile riproducibile attraverso
una standardizzazione delle procedure, poich il limite pi importante alla sua diffusione,
una volta sgombrato il campo dai dogmi sino ad oggi esistenti, la riproducibilit di una
metodica complessa, con una curva di apprendimento superiore alla chirurgia open, che
presuppone una solida conoscenza dellanatomia chirurgica. Daltronde lazione didattica
della chirurgia laparoscopica attraverso le sue possibilit multimediali rappresenta un
ottimo mezzo alla sua stessa diffusione e conoscenza.
Cercheremo pertanto di focalizzare i punti salienti della standardizzazione della nostra
tecnica laparoscopica cercando di evidenziare i possibili vantaggi della nostra Scuola forte
di una consolidata esperienza nella chirurgia colorettale laparoscopica.
Preparazione del paziente
Due sono sostanzialmente le novit a tal proposito: la prima, come emerge da recenti
meta-analisi pubblicate in Letteratura nel corso del 2004, ci permette oggi di affermare che
la preparazione meccanica dellintestino non solo non riduce lincidenza di fistole, sepsi,
infezioni intra-addominali o di ferita ma seppure senza significativit statistica potrebbe
addirittura aumentare lincidenza di fistole attraverso il meccanismo delledema di parete
indotto dalla preparazione stessa. Pertanto nella chirurgia elettiva del colon-retto non
esiste evidenza scientifica di un suo razionale utilizzo. La seconda considerazione
riguarda una moderata restrizione idrica del paziente nel pre e perioperatorio, che se da
un lato permette la prevenzione di un eccessivo effetto nebbia indotto dalluso del
dissettore ad ultrasuoni dallaltro potrebbe favorire ledema della parete intestinale nel
caso di una iperidratazione ipertonica che giocherebbe uninfluenza negativa sui processi
di cicatrizzazione dellanastomosi.
Posizione del paziente
Gioca un ruolo fondamentale per la riuscita dellintervento; sono necessari letti operatori
idonei a determinare posizioni di lavoro anche spinte che risultano fondamentali in
particolare qualora coesista un particolare sviluppo adiposo del paziente associato ad ileo.
E necessario controllare accuratamente la sede di possibili lesioni da compressione
neurologica o dellapparato locomotore.

67

Posizionamento dei trocar


In particolare per il colon sinistro esiste una certa variabilit proposta dalle diverse Scuole
che riconducibile a due diversi approcci; noi siamo soliti optare per una tecnica a tre
trocar posizionati secondo i principi della triangolazione di
lavoro e dellasse operatore-ottica-patologia e ci come
ampiamente dimostrato dalla nostra esperienza permette
nella grande maggioranza dei casi di condurre a termine
lintervento. Non devessere intesa come unimpostazione
dogmatica poich la necessit di un quarto trocar (flessure
spleniche alte, ileo, pazienti obesi, chirurgia del retto) deve
scaturire da una reale necessit. Ci riduce la conflittualit
interna tra gli strumenti e quindi anche la potenziale
incidenza di lesioni iatrogene. Per quanto concerne il trocar
inferiore la sua posizione varia sia in funzione della flessura
splenica che per la sede della neoplasia: nella chirurgia del
retto pertanto la sua posizione risulter lateralizzata. Il primo trocar viene posizionato con
tecnica open e sempre sotto visione diretta, sfruttando quando possibile la
transilluminazione, viene creata la triangolazione di lavoro.
Nella chirurgia laparoscopica del colon destro sempre con tecnica a tre trocar questi sono
sostanzialmente speculari a quelli appena descritti ma nellemiaddome sinistro, in
particolare mantenendo il trocar superiore pi lateralizzato.
Chirurgia laparoscopica del colon destro
-Utilizziamo una tecnica che prevede la preparazione dal basso verso lalto e dallinterno
allesterno: identificata tramite presa sulla valvola ileocecale la tenda sottesa dai vasi
ileocolici essi vengono identificati e sezionati. Da tale livello inizia lo scollamento del
mesocolon ascedente sul piano del duodeno ricoperto dalla fascia di Toldt e lungo i vasi
mesenterici superiori incontrando e sezionando progressivamente larteria colica destra
quando presente e la branca destra dellarteria colica media.
-La magnificazione dellimmagine e laccuratezza della linfadenectomia hanno riproposto
lesecuzione di procedure D3 per la terapia curativa del cancro del colon destro con
sezione tra legature dei vasi gastroepiplooici destri alla loro origine per una
linfadenectomia della stazione 6 e lungo il tronco di Henle ed una asportazione quasi
completa dellepiploon con interruzione dellarcata gastroepiplooica nel punto di Van
Goethem e quindi lungo lo stomaco in direzione da sinistra a destra verso lorigine dei vasi
gastroepiplooici. E un dato di fatto che lincidenza di recidive del cancro del colon destro
sia particolarmente elevata e ci per molti Autori dipenderebbe non solo da un ritardo di
diagnosi ma anche da una sottostadiazione della patologia e quindi da un minor ricorso
alla chemioterapia adiuvante.
-Terzo punto nodale riguarda lesecuzione dellanastomosi che noi eseguiamo allinterno
della cavit addominale; ci non per un puro esercizio tecnico dovendosi eseguire suture
intracorporee ma per non sottoporre a trazioni i monconi d anastomizzare controllandone
con precisione lorientamento e leventuale sanguinamento dai mesi.

68

Chirurgia laparoscopica del colon sinistro


Gi da alcuni anni abbiamo adottato la tecnica della mobilizzazione della flessura splenica
con accesso transomentale dallalto e ci sia per lottima visione
che si ottiene sulla radice del mesocolon al bordo inferiore del
pancreas che per la visione diretta dei rapporti con la milza.
Inoltre la preparazione del mesocolon dal piano della fascia di
Toldt pu essere spinta nei casi pi favorevoli fino alla vena
mesenterica inferiore. E necessario posizionare lottica nel
trocar pi alto, utilizzare la mano sinistra e sfruttare
lantiTrendelemburg per facilitare tale accesso ma il vantaggio di
completare in tempi rapidi la parte pi impegnativa dellintervento
controllando sotto visione diretta la milza ci ha indotto ad
adottare di routine tale procedura.
E necessaria la conoscenza dellapproccio dallesterno
allinterno e dallinterno allesterno in particolare per dominare le flessure complesse.
Altro punto di interesse risulta la riproposizione della tecnica di Valdoni eseguibile anche in
chirurgia laparoscopica e da riservare alla patologia benigna di pazienti anziani: essa
consiste nella scheletrizzazione dellarteria mesenterica inferiore con sezione dellarteria
colica sinistra e delle arterie sigmoidee nellottica di migliorare la vascolarizzazione del
moncone distale del retto. Laccesso al peduncolo dellarteria mesenterica inferiore che
viene sezionata a qualche centimetro dalla sua origine viene da noi proposta dal basso
verso lalto a partire dalla base della plica di Gruber. La minilaparotomia risulta essere
nella stragrande maggioranza dei casi unincisione secondo Pfannenstiel di piccole
dimensioni. Lanastomosi transanale sec.Knight-Griffen viene completata con un controllo
accurato dellorientamento sulla tenia e con una prova idraulica di tenuta. Uneventuale
ileostomia defunzionalizzante provvisoria viene collocata nella sede del trocar pararettale
destro.
Chirurgia laparoscopica del retto
La magnificazione dellimmagine determina indubbiamente un
reale vantaggio nellesecuzione dellexeresi totale del mesoretto
per i tumori del retto medio-inferiore. Partendo dal repere
anatomico del moncone distale dellarteria mesenterica inferiore si
procede con la dissezione del mesoretto lungo il piano sacrale di
Heald, posteriormente fino alla sezione del legamento rettosacrale
che permette di accedere al piano dei muscoli elevatori,
lateralmente senza eseguire uneccessiva scheletrizzazione per il
rischio di lesione del plesso pelvico laterale ed anteriormente
sotto visione diretta nel piano anteriore della fascia
prostatoperitoneale di Denonvilliers. Lausilio di un quarto trocar
ed una posizione spinta di Trendelemburg risultano spesso
necessarie allesecuzione di una TME in particolare per neoplasie
di grandi dimensioni in bacini maschili.

69

Per tutta la chirurgia oncologica necessario applicare tecniche ereditate dalla chirurgia
open: no touch tecnique, dissezione in piani avascolari con minore traumatismo
possibile, protezione di parete, evitare leffetto camino dai trocar. Solo cos possibile
ottimizzare i vantaggi dellapproccio mini-invasivo anche nel campo della chirurgia
oncologica.
In conclusione proponiamo la nostra casistica nel campo della chirurgia colorettale
laparoscopica, aggiornata al settembre 2004.

Resezioni
anteriori di retto
AAP

71

10

74 18
15
45

224

Resezioni parziali
Emicolectomie
destre
Emicolectomie
sinistre
Resezioni del
trasverso
Colectomie totali
Resezioni di
sigma

70

LEmicolectomia destra
G. Spinoglio
Descriviamo la tecnica da noi ormai sempre utilizzata e lo strumentario attualmente in uso.
Esistono, ovviamente , altre varianti di tecnica e di strumentario utilizzate da altri chirurghi.
Posizione del paziente
Il paziente in decubito dorsale, con il braccio sinistro lungo il corpo, le gambe unite, con
letto operatorio in posizione piana e rotazione laterale di 15-20 gradi sul fianco sinistro.
Il chirurgo si colloca alla sinistra del paziente con il primo aiuto alla sua sinistra ed il
secondo alla destra.Lo strumentista alla sinistra del primo aiuto.
Strumentario

Telecamera digitale con due schermi affiancati


Ottica 30 gradi, 10mm.
Insufflatore ad alto flusso con riscaldatore di gas e recupero dello stesso
Apparecchiature di registrazione continua in diverso formato
1 ago di Veress (esclusa la necessit di open laparoscopy con trocar di Hasson)
2 trocars da 10-12 mm di cui uno ottico per la prima introduzione
2 trocars da 5 mm
3 pinze da presa poliuso da 5 mm tipo johannes o Wattiez ( differente lunghezza
del morso con identica presa). Talora vengono utilizzate pinze di Babcock
monouso.
1 o 2 pinze da presa 10mm poliuso ad anelli o, meglio, Babcok monouso
1 dissettore passafili 10mm ad angolo retto
Dissettore ad Ultrasuoni con manipolo da 5 mm preferibilmente.
1 forbice elettrificata 5mm.
1 pinza bipolare poliuso tipo Moueil da 5mm.
Irrigoaspiratore elettrico peristaltico con riscaldatore di liquidi (Tipo Manhes)
Lunghette di garza di tessuto non tessuto
Protettore di parete in plastica tipo Vi-Drape con anello 12 cm.
Suturatrice laparoscopica da 45 mm con caricatore vascolare ed intestinale

Disposizione dei trocar


I trocars si dispongono ad arco di cerchio nellemiaddome di sinistra, con il meridiano sulla
linea xifopubica e lapogeo a livello della linea ombelicale trasversa, allesterno della
mammillare
Il primo trocars da 10 mm. si posiziona lungo la linea ombelico-S.I.A.S allesterno del
margine del muscolo retto, il secondo sullemiclaveare,
4-5 cm. cranialmente
allombelicale trasversa, il terzo, da 5 mm, in regione sovrapubica sulla linea mediana, il
quarto, da 5 mm in sede sottoxifoidea.

71

Esposizione del colon


Si dispone lepiploon cranialmente riponendolo sotto il lobo sinistro delfegato e sullo
stomaco; le anse dsellintestino tenue vengono raccolte nello spazio sottomesocolico
nellemiaddome sinistro.
Loperatore espone a ventaglio
il mesocolon traverso
trazionandolo con due pinze e, con tale manovra, si evidenzia la prima ansa digiunale
allangolo di Treitz.
Preparazione e sezione dei vasi del colon destro
Trazionando il mesocolon traverso cranialmente e la radice del mesentere ileale
caudalmente si evidenziano lorigine ed il decorso dellarteria colica media: si afferra il
mesocolon in tale sede con una pinza da presa che viene affidata al secondo aiuto e
mantenuta in leggera tensione in direzione craniale. Identificata lultima ansa ileale,
loperatore afferra con la pinza da presa nella mano sinistra il meso della stessa,
ponendolo in tensione in direzione caudale: le due trazioni contrapposte creano una
salienza lineare che si identifica con il decorso dei vasi mesenterici superiori e dei vasi
ileocolici che li continuano.

72

Incidendo con il bisturi ad ultrasuoni il peritoneo subito al di sotto della salienza dei vasi
ileocolici si disseca il cellulare lasso che separa la fascia di Toldt dalla fascia di Gerota , o
meglio i due foglietti della fascia di Toldt. La dissezione smussa ed esangue pu essere
estesa in senso caudocraniale dalla riflessione peritoneale sui vasi iliaci esterni alla
porzione orizzontale del duodeno, mentre lateralmente si pu guadagnare spazio sino alla
doccia parietocolica, lasciando uretere e vasi gonadici al di sotto del foglietto profondo
della fascia di Toldt.
Proseguendo cranialmente lincisione del peritoneo si espone la faccia anteriore della
vena mesenterica superiore liberandola dal margine sinistro verso destra in modo da
asportare in blocco tutto il tessuto linfograsso. Si identificano facilmente i vasi ileocolici che
vengono isolati allorigine e sezionati tra clips. Di norma si isola e si seziona per prima la
vena mentre larteria si dispone dietro di essa, alla sua destra, e viene meglio
scheletrizzata dopo la sezione venosa. Nei casi non frequenti in cui larteria ileocolica
appaia per prima davanti ed alla sinistra della vena, lisolamento di entrambi i vasi pi
difficile.

ramo destro dellarteria


colica media

ARTERIA ILECOLICA

Successivamente, esponendo tutta la faccia anteriore della vena mesenterica superiore, si


possono incontrare, identificare e sezionare i vasi colici destri, quando presenti. Queste
manovre consentono di estendere cranialmente lo scollamento del mesocolon ascendente
accollato, fino ad esporre tutta la faccia anteriore della testa pancreatica ed il duodeno. Il
corretto piano di scollamento pu essere pi facilmente seguito conducendo la dissezione
in senso latero-mediale, dal margine esterno della C duodenale alla superficie del
pancreas: I vasi venosi del colon ascendente sono sollevati verso lalto nella tenda
mesocolica e danno la direzione del loro confluire nel tronco di Henle. Il passaggio
caudocraniale diretto sulla superficie della testa pancreatica ha spesso provocato
sanguinamento di vasellini della capsula pancreatica e non ha permesso una
identificazione precoce del tronco di Henle con fastidiose emorragie legate a lesione dei
suoi confluenti.
Identificato il tronco di Henle non sezioniamo, di norma, nessuno dei suoi vasi ma
passiamo alla identificazione, alla radice del mesocolon traverso, dellarteria colica media
che viene scheletrizzata alla sua origine: pratichiamo la legatura e la sezione alla radice in
caso di neoplasie della flessura colica destra, mentre eseguiamo la legatura del ramo
destro di divisione negli altri casi,
Aperto il mesocolon traverso si entra nella retrocavit degli epiploon e, trazionando il
colon traverso verso lalto, si espone il tronco di Henle da entrambi i lati: risulta pi agevole
identificare sia la vena colica (destra o media) sia la vena gastroepiploica destra che

73

possono essere sezionate. Il tempo vascolare si conclude con lidentificazione dellarteria


gastroepiploica destra e con la sua sezione allorigine, per asportare completamente la
catena gastroepiploica. Tale procedura non necessaria nelle neoplasie ciecali, ma data
lalta percentuale di recidiva locoregionale sulla superficie della testa pancreatica riferita in
letteratura nelle neoplasie del colon destro, seconda solo alle recidive del cancro del retto,
riteniamo che una linfadenectomia estesa possa essere corretta.
Si seziona infine il meso ileale fino a ridosso del tubulo intestinale utilizzando il bisturi ad
ultrasuoni, clips o suturatrice con punti vascolari.
Apertura del legamento gastrocolico
Il legamento gastrocolico viene sezionato con Ultracision iniziando dalla sua met
prossimale. Nelle neoplasie del cieco pu essere
conservata larcata vascolare
gastroepiplooica, mentre nelle lesioni dellascendente distale e della flessura colica
destra, larcata grastroeplooica destra viene interrotta a livello del suo ionosculo con la
gastroepiploica sinistra ed asportata completamente rimanendo rasenti alla grande
curvatura gastrica, con la radice vascolare gi sezionata allorigine nel tempo vascolare
appena descritto.

Si mobilizza successivamente la flessura epatica e si giunge al piano precedentemente


realizzato tra il mesocolon e la C duodenale.
Apertura della doccia parietocolica
Lultimo tempo dellintervento il distacco pariietocolico realizzabile con facilit se stata
effettuata la completa liberazione mediolaterale del mesocolon. Viene eseguita al temine
con il duplice scopo di favorire le precedenti manovre di dissezione e di ridurre al minimo
la manipolazione della lesione neoplastica intestinale.

74

Estrazione ed anastomosi
Si pratica una breve laparotomia sottocostale destra trasversale (5-6 cm di lunghezza) e
si introduce un telo ad anello. Si estrae il colon e si procede alla sezione colica con
asportazione dellepiploon ed alla sezione ileale. Si pratica la ricostruzione della continuit
mediante anastomosi extracorporea, secondo la tecnica preferita. Particolare cura va
posta nel controllo della corretta posizione delle anse per evitare la confezione di
anastomosi con torsione del mesentere ileale.. . Non eseguiamo la riperitoneizzazione
della breccia sui mesi.
Una ulteriore esplorazione laparoscopica dopo la sutura della laparotomia di servizio,
completa lintervento. Non posizioniamo drenaggi.

75

La learning curve e lapprendimento della chirurgia laparoscopica del


colon e del retto.
G. Spinoglio

La curva di apprendimento in chirurgia tornata alla ribalta prepotentemente con


lintroduzione e lo sviluppo della tecnica laparoscopica ed in particolare della chirurgia
laparoscopica avanzata. I fattori responsabili dellenfatizzazione sono soprattutto
riconducibili alla grande differenza tra lapproccio laparotomico e quello laparoscopico e ad
una certa diffidenza e contestazione con cui la tecnica laparoscopica stata accolta da
una gran parte del mondo chirurgico nelle tappe del suo sviluppo.
Differenze dapproccio
Le differenze che pi condizionano il chirurgo in laparoscopia possono essere cos
sintetizzate:
Differente campo visivo: si passa da una normale visione binoculare
grandangolare (35) tridimensionale ad una visione bidimensionale con un campo
ristretto da microchirurgia con 20 ingrandimenti sullo schermo. Il vantaggio della
magnificazione dei particolari paga lo scotto di una mancata visione dinsieme di
tutto il campo operatorio. Viene quindi richiesto un nuovo progetto mentale
dellintervento chirurgico che deve essere spezzettato in tappe successive che
fondano la loro correttezza sul perfetto riconoscimento dei particolari anatomici
senza la verifica dello sguardo dinsieme che, tanto spesso, viene in soccorso
nella laparotomia.
Differente approccio operativo e postura:da una visione diretta e verticale con
una operativit dominata dal gesto diretto si passa ad un movimento degli arti che
muovono lunghe leve coordinato da una visione indiretta su uno schermo. Labilit
tecnica dei movimenti corretti e lacquisizione della sensibilit di palpazione con gli
stessi richiede tempo ed esercizio continuo.La visione televisiva obbliga, peraltro,
ad una attenzione continua con postura non abituale, attivazione di muscoli diversi
ed abolizione dellaccomodazione oculare e, di conseguenza, comporta un
aumento di fatica.
Costituzione di equipe affiatata: la preparazione in sala operatoria di un
intervento di chirurgia laparoscopica avanzata pi indaginosa per le tecnologia
impiegate e per la mancanza dabitudine. La possibilit di visione delloperatore
affidata totalmente allaiuto che tiene la telecamera: bisogna raggiungere una
perfetta identit di progetto mentale su ci che si vuole vedere, come lo si vuol
vedere e quando lo si vuol vedere.
Diffidenza nella chirurgia laparoscopica
Per i motivi sopraccitati la chirurgia laparoscopica stata accolta con diffidenza e con
contestazione in alcuni casi. In realt questo atteggiamento deriva, in gran parte, da una
condizione psicologica che ha condotto a definire una unlearning curve che deve integrare
la learning curve. Richard Bettis in Strategic Management Journal evidenzia come esista
una logica dominante che frutto di preconcetti che derivano dalla consuetudine
dellesercizio professionale. Questa logica dominante ostacola il regolare delinearsi della
learnig curve e pone in vantaggio di apprendimento i cosiddetti nuovi competitori, cio
coloro che sono meno esperti. Pu, quindi, risultarne unavversione preconcetta
allinnovazione per la mancanza di risultati gratificanti a breve. In realt una maggiore
esperienza sempre un vantaggio, se opportunamente utilizzata, e non esiste unet

76

limite oltre la quale linnovazione non possa fare breccia, come hanno dimostrato in campi
diversi Albert Einstein e George Bernard Shaw. Pertanto la logica dominante pu essere
controllata con una unlearnig curve, che non altro che un processo di disposizione
allapprendimento rifiutando giudizi preliminari non controllati (pregiudizi). Tutto ci ha
condotto a porre la curva dapprendimento al centro di tutte le discussioni usandola,
talvolta, come una strumento di dissuasione alla diffusione degli interventi pi impegnativi,
piuttosto che considerarla correttamente quale strumento indispensabile della formazione
chirurgica. Le conseguenze di questo atteggiamento estremo sono state soprattutto tre:
La tecnica ed i risultati della laparoscopia sono stati attentamente controllati ed
hanno potuto dimostrare la loro validit e riproducibilit
Molti chirurghi hanno, purtroppo, sviluppato eccessiva sfiducia nelle possibilit del
proprio centro di accedere routinariamente ad interventi di laparoscopia avanzata (
cosiddetta chirurgia per pochi )
E diventato evidente a tutti come la consuetudine dellesercizio della chirurgia
laparotomica abbia fatto dimenticare in questo settore limportanza della curva di
apprendimento, relegandola a strumento di controllo per le innovazioni.
A seguito di queste considerazioni esaminiamo i caratteri che noi riteniamo cruciali nella
nostra curva di apprendimento con lintento di condividere e rivedere le nostre esperienze,
ricordando che un training adeguato il fondamento per il successo di qualunque
chirurgia.
La chirurgia laparoscopica del colon e, ancor pi, del retto difficile per la dissezione dei
piani anatomici, per il controllo di vasi sanguigni importanti, per le numerose porte
daccesso ed il coinvolgimento di diversi quadranti addominali, per la manipolazione di
grosse strutture e per lesecuzione di manovre non abituali quali le resezioni intestinali ed
il confezionamento di anastomosi. Le modalit di apprendimento si fondano su:
Perfetta conoscenza dellanatomia chirurgica
Approfondita cultura oncologica
Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base
Esperienza in chirurgia laparoscopica di base in casi complessi
Approccio graduale alla chirurgia laparoscopica del colon
Perfetta conoscenza dellanatomia chirurgica: le strutture devono essere dissecate
accuratamente con tecnica microchirurgica; per questo indispensabile una perfetta
conoscenza dei peduncoli vascolari nella loro costituzione e suddivisione ed una
conoscenza assoluta dei piani di accollamento.
Approfondita cultura oncologica:legatura allorigine dei vasi scheletrizzati con rispetto
delle strutture nervose, linfadenectomia completa, resezione corretta del tratto colico, no
touch technique, sono mezzi per la cura della malattia ma anche per la facilitazione della
riuscita tecnica dellintervento poich consentono una standardizzazione del metodo ed un
campo operatorio esangue. Per questo motivo non differisce molto la tecnica resettiva per
patologie benigne o maligne.
Adeguato training in chirurgia laparoscopica di base ed esperienza in casi
complessi: occorre familiarizzare con la strumentazione e migliorare il coordinamento
occhio-mano con un buon affiatamento dellequipe; necessario un addestramento per la
scelta corretta dei siti dei trocars, nei diversi tipi di addome, per prevenire la conflittualit;
lesperienza nei casi di base complessi ( viscerolisi, dissezione dei tessuti infiammatori,
riconoscimento degli elementi anatomici sovvertiti, abitudine ad una chirurgia in campo
esangue ) importante per la sicurezza e tranquillit che pu trasmettere.

77

Approccio graduale alla chirurgia del colon: la selezione dei casi deve essere rigorosa,
soprattutto nella fase iniziale; bene iniziare con neoplasie coliche benigne, per passare
successivamente alla malattia diverticolare, dove il fattore infiammatorio pu complicare
lesecuzione tecnica, per finire con le neoplasie maligne. Per quanto riguarda la sede della
resezione abbiamo ritenuto logico iniziare con emicolectomia sinistra con anastomosi
intraperitoneale per passare succesivamente allanastomosi sottoperitoneale,
allemicolectomia destra ed alla chirurgia vera e propria del retto per neoplasia maligna.
Definizione dei termini della curva di apprendimento: una curva di apprendimento
deve essere definita come metodo, come indicatori e come durata. Preferibilmente
lequipe operatoria deve essere la stessa per un certo numero di casi iniziali; la
registrazione dellintervento devessere rivista collegialmente; possono essere
programmate conversioni di controllo ad un momento predeterminato dellintervento; il
tempo operatorio e la disponibilit degli operatori devono essere predefiniti ( lottimale
non porre limiti troppo ristretti).
Gli indicatori, in genere, sono i tempi operatori, il % di conversioni, il % di complicanze
intra e postoperatorie, il numero di linfonodi asportati.
La durata della curva deve essere predeterminata in varie tappe per un controllo obiettivo
del suo delinearsi: occorre almeno un anno di continuit perch i risultati possano essere
significativi e momenti di sfiducia non interferiscano consigliando scelte emotive anzich
razionali.
Considerazioni finali sulla learning curve e sulle conversioni:
la chirurgia laparoscopica del colon faticosa e la curva di apprendimento ,
generalmente, lunga perch necessita di un certo numero di casi, che devono essere
anche selezionati e, quindi, non sempre reperibili in fretta. Questo fattore non deve essere
un elemento negativo determinante, ma uno stimolo cosciente a proseguire con metodo e
rigore. La fatica fisica e mentale, i lunghi tempi operatori che interferiscono con la normale
attivit routinaria, le critiche degli scettici o dei meno volenterosi che esistono allinterno di
ogni equipe sono scotti con cui fare quotidianamente i conti in questo, ma non solo in
questo, cammino dellinnovazione. Le complicanze sono, purtroppo, un bagaglio di
chiunque faccia qualcosa, ed aumentano con la difficolt del fare. Non siamo daccordo,
per, che la curva di apprendimento debba essere caratterizzata da complicanze:
sicuramente possono esser in numero maggiore che non nella fase dellesperienza
matura, ma noi crediamo che la curva di apprendimento debba essere costellata di
conversioni. La conversione non una vergogna o la cartina tornasole tra chi bravo e
chi no: la misura della prudenza del chirurgo ed il momento che precede, e previene,
la complicanza.

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