-TRAUMI-

-TRAUMI: trauma / politrauma insieme di alterazioni anatomiche e funzionali indotte da un evento acuto
all’organismo e dall’applicazione dall’esterno di una forza di varia natura ( meccanica es. incidente stradale, qualsiasi
situazione dove il corpo viene a contatto bruscamente con un oggetto, termica es. le ustioni, chimica es.
avvelenamento, ingestione caustici) in grado di compromettere, in modo più o meno grave, l’integrità fisica e a volte
l’omeostasi sistemica. Quando il danno è grave si parla di trauma maggiore.
-Trauma maggiore definizione : evento acuto in grado di determinare lesioni mono o polidistrettuali tali da causare
almeno in un settore un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del pz. Si hanno così urgenze
immediate, urgenze differite o emergenza in cui non c’è il fattore tempo.
-Politrauma: più organi interessati contemporaneamente, può essere anche un trauma maggiore se si determina
un’alterazione della funzione vita.
-Nel 2004 l’O.M.S.ha riconosciuto il Trauma come principale causa di Morte e di Disabilità al mondo (5.000.000
decessi/anno) e aveva indicato l’ obiettivo di una riduzione delle morti del 50%entro il 2020.
-In Occidente rappresenta la terza causa di morte dopo malattie cardio-vascolari e tumori.
-In Europa Prima causa di morte nella popolazione under 45.
Si parla quindi di malattia trauma., il programma è basato su database ma anche sul campo (mettere in campo PDTA
precisi).
Il trauma va considerato una malattia che mette in atto una serie numerosa di reazioni avverse a questi iniziali
eventi.
-Trauma Grave và inteso come «Malattia Trauma» e necessita di un Trauma Team multidisciplinare diretto dalla
valutazione Leader di uno Specialista (Medico PS/Rianimatore Chirurgo D’Urgenza).
-Mortalità trauma anni 80→ Curva Trimodale di Mortalità viene messa a punto da Donald Trunkey(chirurgo
traumatologo )dopo attenta valutazione dei dati nel 1983 negli USA (divisa in tre picchi): 1)su 100 pz, il 50% erano
morti inevitabili, la morte avveniva in pochissimi secondi/minuti a causa di danni irreparabili (lesione encefalo,
rottura cuore, aorta, vasi principali) in questi pz si può agire solo con la prevenzione.
-2)Il 30% moriva durante la golden hour (ora d’oro, ora in cui le patologie possono essere trattate con metodologie
che si avvalgono damage control resuscitation , della damage control surgery, , triage e altriinterventi sia sul campo,
preospedaliero, che ospedaliero) per emo-pneumotorace, shock emorragico, lesioni fegato-milza (organi
parenchimatosi come anche il rene), ipossiemia (ossigeno circolante che subisce una importante riduzione o perché
il pz non respira o perché O2 circolante non utilizzato dalle cellule come nelle setticemie, oppure O2 non arriva
perché sangue circolante troppo scarso; mancato apporto, mancato assorbimento, mancato utilizzo), ematoma
extradurale, intraddominali e manovre scorrette durante il soccorso.
-3)Il restante 20% moriva nei giorni o settimane successive per sepsi, MOF, problemi respiratori o interventi
inappropriati
-Questi ultimi due gruppi di morti, sono evitabili. Oggi grazie ai protocolli che vengono applicati, la curva di
mortalità è cambiata. Oggi nel secondo picco (Golden Hour) dal 30% si è ridotta al 3% e nel terzo picco dal 20% al
5%. Le morti inevitabili invece sono aumentate perché gli impatti sono più violenti.
-Dal 2004 l’O.M.S.ha promosso la creazione di: 1) Sistema di Sorveglianza e del 2) Trauma Sistem:
1) Progetto di un Sistema di Sorveglianza: progetto culturale multidisciplinare composto da sorveglianza attiva
(analisi di protocolli e linee guida operative nel sistema trauma) e sorveglianza passiva (raccolta dati).
-Attivazione di un registro del trauma: raccolta dati utili a validare linee guida con raccomandazioni di 1 e 2 livello,
ha informazione del pz (età, residenza, ASA (scala per valutazione del rischio anestesiologico.), evento (modalità,
aperto o chiuso, meccanismo, luogo), fase preospedaliera (dati di 118, tempi e trasporto, reviced trauma score),
manovre di pronto soccorso (manovre vitali ATLS e diagnostica 1 e 2 livello), ricovero (stabilizzazione triade killer),
procedure (timing e terapie praticate), gestione clinica (reparto, giorni TOT, tracheotomia, complicazione),
classificazione delle lesioni (per ogni organo, 5 gradi di classificazione), esito e risultati.
2) Progetto di un sistema di Trauma Sistem: in Italia è chiamato sistema integrato di assistenza al trauma(SIAT),
insieme organizzato e integrato di servizi e strutture che garantisce la presa in carico del pz della scena del trauma
alla riabilitazione .
-I SIAT corrispondono ad un determinato territorio con area di competenza riferita alla centrale operativa del 118
e afferente ai dipartimenti emergenza accettazione (DEA di 1° e 2° livello) costituiti da Ospedali CTS(centri trauma
alta specializzazione) e Ospedali CTZ (centri trauma zonali es. Spoleto, Città di Castello), PST (pronto soccorso
trauma), PS attrezzato per la stabilizzazione del pz ma non ha la rianimazione.
-Punto di riferimento regionale -> Hub center e poi Spoke center centri di minore importanza che afferiscono agli
Hub center.
Il modello Hub & Spoke (letteralmente “mozzo e raggi”) è un modello organizzativo, preso in prestito dall’aviazione
civile americana, che parte dal presupposto per cui determinate condizioni e malattie complesse necessitano di
competenze specialistiche e costose. Non possono quindi essere assicurate in modo diffuso e capillare su tutto il
territorio.
Per questo motivo tale organizzazione prevede la concentrazione della casistica più complessa in un limitato
numero di sedi Hub (centri di eccellenza) e di centri periferici Spoke, dove vengono inviate le persone che hanno
una minore complessità.
Gli Spoke sono ospedali di minore grandezza che però possono soccorrere il pz che non arriverebbe vivo all’Hub
center, la presenza o meno di strutture specializzate dipende anche dal territorio oltre che dal n. di abitanti.
TRAUMA MAGGIORE: Nessuna patologia provoca tante modificazioni fisiopatologiche quanto il trauma.
Il trauma è caratterizzato da: ipovolemia ( per emorragia, disidratazione, occlusione intestinale, ustione grave),
emorragia severa, traslocazione batterica intestinale (si ha un ileo paralitico con il trauma, le anse si bloccano, si ha
una distensione), shock .
Lo shock( riduzione della p.a. sistolica < 90 mmHg, differenziale < 40 mmHg ) può essere C.I.T.S.N.A = cardiogeno,
ischemico, traumatico, settico, neurogeno, anafilattico; ma anche secondario o ad ipoafflusso di sangue o a ridotta
consegna periferica di ossigeno, o a causa della della distruzione dei tessuti con rilascio di debris: ovvero tutte quelle
sostanze che vengono prodotte in seguito a un evento trauma (interleuchine e citochine) che hanno azione vaso
attiva, chemiotassica.
Questi debris in seguito alla lesione vengono liberati con uno stimolo infiammatorio e quindi tutte queste azioni
pro-infiammatorie, se protratte nel tempo, portano alla SIRS.
Gli shock da ipoafflusso sono detti shock freddi (vasocostrizione), shock caldo (arrivo di sangue in periferia
elevato, vasodilatazione

LA SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica), - Si devono avere positivi 2 di 4 criteri:1) leucocitosi sopra
12000, oppure sotto 4000, 2) temperatura sopra i 38 o sotto i 36 gradi,3) frequenza respiratoria aumentata sopra i
20 atti respiratori al minuto e 4) frequenza cardiaca sopra i 90 bpm.
La SIRS protratta si può infettare perché si può avere la traslocazione dei batteri intestinali, perché con il trauma
abbiamo un ileo paralitico ovvero una occlusione non meccanica, quindi i batteri colonizzano il peritoneo.
Il peritoneo è un epitelio secernente-assorbente: quando assorbe , assorbe le tossine e queste vengono tutte
drenate, per ragioni pressorie, a livello del diaframma. dove determinano l’a rds ovvero sia una sindrome da distress
respiratorio perché a livello capillare questi debris, in primis proprio qua ma in tutti i microcircoli, provocano vaso
dilatazione, aumento della temperatura, quindi un passaggio di liquidi verso l’interstizio (edema), quindi
peggioramento.

SI VIENE QUINDI A CREARE DISOMEOSTASI ovvero una sindrome pluridisfunzionale , facendo distinzione
distinzione tra → 1) disfunzioni organiche ; 2)disfunzioni di sistema immunitario.
-Disfunzioni di sistema immunitario -Da una risposta infiammatoria massiva e quindi SIRS( sindrome da risposta
infiammatoria sistemica) si può passare a una CARS (controreazione che prevede lo sviluppo di sostanze
antiinfiammatoria anti IL-1 e 6, cortisolo, IL-10, IL-4) ; questo contrasto di reazioni crea uno squilibrio ovvero una
MARS (Mixed-Antagonist-Response-Syndrome) → via di mezzo tra reazioni infiammatorie e antinfiammatorie).

SI HA IPOVOLEMIA- Tutti i traumi sono caratterizzati da perdita del volume circolante (ipovolemia) che può essere da
perdita diretta di sangue, perdita da disidratazione o sequestro di volume plasmatico (perdita nel terzo spazio),
incapacità dei fluidi a circolare.
La perdita del volume circolante è percepita da barocettori presenti su arco dell’aorta, seno carotideo e dell’arteria
renale, recettori a bassa pressione dell’atrio dx, osmocettori ipotalamici sensibili alla concentrazione del plasma, se
si riduce si attivano, chemocettori (glomo carotideo)sensibili alle variazioni dei gas in circolo e nocicettori sia cutanei
che viscerali che scheletrici.
Tutti questi sistemi danno risposte a livello nervoso, questi stimoli sono dati da : variazione del volume della
concentrazione degli elettroliti; da variazione nella concentrazione di O2, CO2, Idrogenioni (PH)-BE e Lattati del
sangue e dei tessuti(Emogas analisi –Saturimetria) ; dal dolore; stimoli dell’ansia; Tc che varia; sepsi.
-Si viene a realizzare una risposta endocrino-metabolica di compenso (per questo trauma definito una malattia),
che serve a produrre sostanze energetiche, il glucosio, che però deve nutrire organi quali il cervello e il cuore, a
discapito del muscolo e della cute, con glicolisi dal fegato e anche di lipolisi e poi con una lisi delle proteine i cui
aminoacidi servono, a livello del fegato, per la produzione di proteine di fase acuta.
C’è una ridotta secrezione di insulina, c’è un aumento della secrezione di glucagone, c’è un aumento della
secrezione di tutti gli ormoni surrenalici, sia della corticale che della midollare quindi adrenalina, noradrenalina,
cortisolo e tutti questi vengono a creare questo effetto metabolico di sostegno e di supporto.
Vi è poi anche la vasopressina che ha un potentissimo effetto vasocostrittore e al tempo stesso va a riassorbire
l’acqua dai tubuli renali per cercare di reintegrare questa volemia che si è persa.
1)Si ha inizialmente la secrezione della renina, ormone prodotto dall’apparato iuxtaglomerulare, quando la
pressione dell’arteria renale si abbassa i barocettori stimolano la produzione di renina.
La renina porta alla formazione di Angiotensina 1 trasformando l’angiotensinogeno, angiotensina 1 a livello
polmonare in angiotensina 2 che a livello surrenale stimola la secrezione di aldosterone che promuove il
riassorbimento di sodio e acqua a livello dei tubuli renali contorti distali con aumento volumi extracellulari. Le
angiotensine servono per la vasocostrizione periferica aumentando la pressione circolante.
2)Stimolazione dei barocettori a bassa pressione a livello atriale e venoso, mettono in atto il sistema ormonale per
dare vasocostrizione periferica, aumentare Fc, azione inotropa positiva .
3)Attivazione asse ipotalamo-ipofisario con induzione di secrezione di ormoni dello stress adrenalina da parte della
midollare del surrene, noradrenalina a livello delle terminazioni nervose, dopamina e cortisolo dalla corticale del
surrene, questi ormoni hanno azioni di vasocostrizione periferica, aumento Fc, effetto sui metabolismi.
Sono ormoni che tendono ad aumentare la concentrazione del glucosio in circolo per renderlo disponibile al
consumo energetico per gli organi nobili (cuore cervello); in più attivano la neoglucogenesi ovvero formare glucosio
dai grassi (ciclo di Krebs), riduzione del flusso splacnico(addominale), aumento flusso livello cuore e cervello, c’è
proteolisi, proteine per formare energia. Prodotta anche vasopressina antidiuretico e vasocostrittore, beta-
endorfine.
-IL PZ CON TRAUMA GRAVE È A RISCHIO DI MORTALITÀ A CAUSA DI: effetti diretti del trauma (sanguinamento,
shock, perdita funzioni di organo-ABCD-), predisposizione aumentata a infezioni e sviluppo di insufficienza
multiorgano(MOF).
-TEORIA DEI DUE COLPI: 1)il primo colpo esogeno è il trauma che provoca un danno tissutale locale da ipossia,
ipotermia e ipotensione queste inducono risposte locali e sistemiche dell’organo, per conservare l’integrità immune
e per stimolare i meccanismi riparatori.
Se tale risposta è prolungata, intensa, ripetuta o associata a Sepsi si passa a una SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome).
Per avere una SIRS deve esserci la presenza di DUE o PIU’ di questi criteri: 1)Temperatura Corporea: > 38°C o <
36°C; 2)F.C : > 90 battiti/min; 3)F.R : > 20atti/mino PaCO2< 32 mmHg; 4)GB> 12.000 o < 4.000 /mm3o presenza di
forme immature >10 .
La SIRS c’è per attivazione immunobiologica con produzione e rilascio locale e sistemico di diversi mediatori quali
citochine pro-infiammatorie, TNF, IL-1-2-8-INF, fattori del complemento, proteine del sistema di coagulazione,
proteine di fase acuta (PCR, Albumina e ferritina), mediatori neuroendocrini, accumulo di cellule immunocompetenti
nella fase locale del danno tissutale, queste sostanze attivano il sistema di cascata plasmatica (sistema del
complemento), si ha la formazione di un coagulo per attivazione della via estrinseca. Si attiva anche il sistema
chinina-callicreina e la cascata coagulativa.

Si passa quindi da una infiammazione a una iperinfiammazione = SIRS, poi ci sarà una risposta antinfiammatoria
(CARS, avviene nel giro di qualche ora o pochi giorni se persiste il problema, sostanze che antagonizzano le sostanze
infiammatorie) che porta a immunosopressione post-traumatica che porta a una alta predisposizione ad infezioni ed
alle complicanze settiche. Uno squilibrio fra queste doppie risposte con un rilascio schiacciante dei mediatori pro- o
antinfiammatori sembrerebbe essere responsabile dell’insufficienza di organo e di una predisposizione aumentata
alle infezioni ed alla sepsi.
SIRS + CARS = MARS(MixedAntagonistResponseSyndrome). Il danno endoteliale delle cellule, l'accumulo dei
leucociti, la coagulazione intravasale disseminata (CID) e la disfunzione microcircolatoria infine conducono alla morte
delle cellule ed alla necrosi delle cellule parenchimali con lo sviluppo di Multiple Organ Failure(MOF).
-2)Il secondo colpo endogeno accade in seguito alla produzione di queste sostanze che nel tempo inducono danni, è
dato da distress respiratorio con ipossia, instabilità cardiocircolatoria, acidosi metabolica, danni da
ischemia/riperfusione, tessuti morti e infezioni.
-3)Il secondo colpo esogeno invece è l’intervento chirurgico che porta a severo danno tissutale (operando,
incidendo), si sviluppa e aumenta l’acidosi, ipotermia per esposizione visceri, perdite di sangue, posizionamento
cateteri o drenaggi contaminati (sepsi), trattamento chirurgico e/o di intensive care inadeguati o ritardati dopo danni
non visti o trascurati oppure dopo trasfusioni massive.
- -Una volta si cercava di operare in modo completo e subito, ora si parla di DAMAGE CONTROL SURGERY,
stabilizzando i parametri della triade killer(acidosi, ipotermia e coagulopatia), si manda il pz in T.I. e poi si procede
all’operazione.
-L’IPOTERMIA E LO STRESS danno infatti un ipossia cellulare perché il metabolismo rallenta e l’O2 arriva poco a
livello cellulare con meno ritorno di Co2 , creando una situazione di acidosi metabolica; l’ipossia provoca il
passaggio da un metabolismo aerobio -ad un metabolismo anaerobio e quindi produzione di lattati e abbassamento
del pH, (un pH sotto 7.21 é un pH ad altissimo rischio nel paziente traumatizzato) che incide a sua volta sulla
coagulazione.

-CATENA DEL SOCCORSO FASI: allarme e dispatch(invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità),
triage preliminare, trattamento pre ospedaliero, secondo triage (trasporto protetto) e trattamento ospedaliero.
-MEZZI DI TRASPORTO-: rete Hub e Spoke con questa rete si ha un miglioramento del soccorso pre-ospedaliero,
efficace centralizzazione dei grossi politraumi, miglioramento dei trattamenti rianimatori determinato dalla
concentrazione della casistica. I mezzi sono elisoccorso, ambulanze. Dipende dal numero di pz che si hanno, il
trasporto dipende dalle tempistiche. Il trasferimento primario deve avvenire entro 20 minuti dalla partenza dal
luogo di percorrenza.
-METODOLOGIA CLINICA TRAUMA MAGGIORE-4 FASI
1) valutazione sicurezza della scena: protezione per soccorritori e assistiti, valutare perciò rischi ambientali e
modalità dell’evento per quantificare la gravità del trauma con indicatori di 3 tipi:1) dinamica dell’incidente, 2)degli
indicatori di impatto (il mezzo, i pedoni, età pz) e della 3) presenza o assenza di sistemi di prevenzione secondaria
del danno (casco, airbag, cintura). Già da questi dati possono essere distinti codice giallo e rosso.
2) sequenza primaria di valutazione: valutazione ATLS (Advanced Trauma Life Support)che segue schemi precisi
ABCDE (vedi sotto), e se necessari vengono eseguiti trattamenti salvavita ( Es. tamponare sanguinamenti, drenare
all’esterno sangue, se pz non respira va disostruito, emotorace sutura a 3 punte). Si esegue quindi il TRIAGE extra-
ospedaliero.
3) sequenza secondaria di valutazione: esame obiettivo testa – piedi che permette di valutare le lesioni cliniche e
istituire il trattamento di cui necessitano. Tale sequenza secondaria in alcuni casi può essere differita nella gestione
in pronto soccorso o all’arrivo in ospedale.
4) scelta della destinazione e trasporto protetto: trasferimento in un centro ospedaliero idoneo secondo le priorità
stabilite e sulla base delle lesioni obiettivabili. Nel caso di più feriti è fondamentale il triage.

-3 CRITERI IDENTIFICATIVI DI TRAUMA MAGGIORE:

a) Criteri Fisiologici: Revised Trauma Score se < 11 si ha trauma severo, valuta i parametri vitali Fc, Fr, Tc, p.a. quindi
il Revised Trauma Score è l’insieme di GCS* + PAS(pressione arteriosa sistolica) + frequenza respiratoria. Nel
bambino Pediatric Trauma Score < 8. Glasgow Coma score < o uguale 13.
Parametri da tenere in considerazione(parametri della scala): funzione vitale circolo (p.a. = PAS) probabilmente
normale se > 89 mmHg, frequenza respiratoria normale se tra 10-24 atti, tra 25-35 forse patologica, > 36 deve essere
intubato, tra 1-9 depressione SN o trauma intervenire con ventilazione assistita.(nella normalità FR normale tra 12-
20)
b) Criteri anatomici: ostruzione vie aeree in atto o potenziale, lesioni penetranti (capo, collo, tronco), lembo mobile
costale (frattura di più costole che fanno uno sportello dissociato dalla gabbia toracica, durante la espirazione questa
parte di parete si introflette, è appunto indicato come RESPIRO PARADOSSO), frattura di due o più ossa lunghe,
presenza di segni di lesioni vertebrali mieliche , amputazione di un arto, ustioni di 2° o 3° (negli adulti 30% e nei
bambini 20% del corpo). Tutto ciò ci fa propendere per un codice rosso piuttosto che un giallo.
c) Criteri anamnestici: (dinamica, indicatori di impatto e caratteristiche della vittima), questi criteri sono il tempo di
estrazione > 20 min (prolungata), eiezione dal mezzo di trasporto, deceduti nello stesso veicolo, ribaltamento auto,
se si tratta di un pedone investito, motociclista/ciclista urtato con velocità > 50 km/h, caduta da più di 5m età > 70 e
< 5 anni, gravidanza e gravi comorbilità es. cardiologiche, respiratorie etc.

*Glasgow Coma score: utilizzata per la valutazione dello stato di coscienza. La prima cosa da fare è chiedere ‘come
stai’ perché si può valutare se il pz apre gli occhi, se ci ha sentito, se è vigile. Si valutano apertura occhi (punteggio da
1 a 4), miglior risposta motoria (da 1 a 6, nessuna risposta – obbedienza ai comandi) e risposta verbale (1 a 5, da
nessuna ad orientata). La GCS è modificata se deve essere applicata al lattante o al bambino.
Un punteggio basso significa che non riesce ad aprire gli occhi, ha una risposta che è come se fosse plegico ed è
incosciente.
-Importante è la funzione vitale respiratoria, chiaramente se la frequenza al minuto è tra 10 e 24, è un respiro
normale ma se abbiamo tachipnea o bradipnea, dobbiamo pensare che questo paziente si sta scioccando e che sta
per sopraggiungere un collasso cardiocircolatorio e respiratorio; e che quindi siamo prossimi ad intubarlo. Per
intubarlo possiamo usare o una sonda nasotracheale o una oro tracheale, oppure addirittura con una tracheotomia.
(Mai mettere una sonda naso o oro-tracheale ad un paziente cosciente perché stimolereste il vomito).

-CRITERI TRIAGE PRE-OSPEDALIERO:

1) CODICE ROSSO: alterazione dei PV, RTS < 11, GCS < 14 o deterioramento neurologico, PAS < 90, Fr < 10 o > 29 o
meccanica alterata.
Presenza di lesioni anatomiche gravi: ferite penetranti a testa, collo, torace, addome, gomito, combinazione di
trauma e ustione, sospetto clinico di instabilità del bacino, sospetto clinico di frattura di due o più ossa lunghe
prossimali, paralisi di uno o più arti, amputazione completa o incompleta prossimale polso/caviglia.
2) CODICE GIALLO: indicatori di impatto violento: •eiezione dal veicolo, •velocità del veicolo > 60 Km/h,
•deformazione esterna > 50 cm, •intrusione delle lamiere > 30 cm*, •rotolamento del veicolo; •morte di un
occupante del medesimo veicolo*, •impatto auto/pedone o auto/ciclista con velocità > 10 Km/h*, •impatto
auto/pedone o auto/ciclista con proiezione o arrotamento dell’investito*, •motociclista caduto con separazione dal
mezzo e/o impatto secondario e/o arrotamento, caduta da altezza superiore a 6 metri, •estrazione > 20 minuti.
*Questi indicatori sono spesso associati a lesioni severe, talvolta mortali.

-PASSAGGI NEL PZ CON TRAUMA : rilevare PV e stato di coscienza, se i PV vanno bene si valutano le lesioni
anatomiche, se i PV sono alterati si avverte il trauma center per fare un piano dando la precedenza ai più gravi, se ci
sono lesioni anatomiche si allerta il trauma center, se non ci sono lesioni anatomiche si valutano altri parametri se
sono negativi si passa a parametri meno importanti e si porta all’ospedale di zona, se si invece si porta in un centro
per il follow-up.
-ATLS-
-Valutazione primaria, prevede in sequenza ABCDE(A = Airways, cervical spine and oxygen- B = Breathing- C =
Circulation- D = Disability = Problemi neurologici- E = Exposure – Esposizione del paziente e successiva protezione
termica): vie aeree, ventilazione, circolo (eventuale sanguinamento), funzione neurologica ed esposizione del pz, non
si passa al punto successivo finché non si è concluso quello precedente. Fino a prova contraria il pz va considerato
con una lesione cervicale va quindi posizionato su un piano rigido (asse spinale), posizione supina e arti allineati.
Importante la manovra di supinazione il corpo del pz quindi ruota mantenendo testa-collo-torace allineati sullo
stesso asse di rotazione (manovra di Log-Roll, avviene facendo scivolare il pz senza sollevarlo su un tappetino
rotante, spostandolo quindi dalla sua posizione all’asse spinale). Se il braccio in posizione più elevata del bacino:
durante la manovra estenderlo al di sopra del capo. Oppure se braccio al sotto il bacino: durante la manovra
conviene avvicinarlo internamente alla superficie anteriore della coscia omolaterale, ciò per evitare anche i minimi
spostamenti.
-Posizione soccorritori (tecnica dei 4 soccorritori): soccorritore 1 Team leader, posteriore alla testa del pz
immobilizza con le 2 mani testa-collo rachide cervicale, ancora a mani aperte occipite e mandibola, facendo
pressione con il primo e secondo dito sulle due parti ossee per bloccare la testa. Si posiziona colare cervicale. Altri 2
soccorritori in posizione laterale al pz, bloccano spalle/bracci e tronco/bacino. Il quarto sempre laterale controlla e
blocca bacino e arti inferiori.
-Il collare cervicale è importante ma non va applicato in alcuni casi quali: spasmo della muscolatura del collo, dolore
alla manovra di posizionamento, peggioramento dei segni neurologici durante la manovra (formicolii-parestesie),
asimmetria del rachide cervicale, corpo estraneo nel collo o grossi ematomi. In questi casi il team leader mantiene la
posizione del capo fino al trasposto all’ospedale (posizionamento capo-collo bimanualmente)
COME CI SI COMPORTA-Scoop and Run(prendi e corri) oppure Stay and Play? - Queste due filosofie
contrapposte per la gestione di un trauma extra ospedaliero significano “caricare il paziente e correre in ospedale”
oppure “restare sulla scena e intervenire con manovre avanzate per stabilizzare il paziente?”

Chiaramente non c’è una risposta univoca, ma bisogna considerare diversi fattori: un team in grado di gestire un
trauma in modo avanzato può investire alcuni minuti sulla scena dell’evento per poter stabilizzare il paziente con
manovre salvavita il cui ritardo comporterebbe un peggioramento del paziente. Un po’ dipende anche dalla distanza
dall’ ospedale.

Oppure un paziente incastrato in un’auto impone ai soccorritori di praticare lo stay and play in attesa che venga
liberato. Ben diverso è il caso in cui i soccorritori si trovino di fronte ad una emorragia interna inarrestabile: in questo
caso l’unica possibilità per la persona è arrivare in sala operatoria nel più breve tempo possibile.

Ultimamente la letteratura ha fuso queste due filosofie in una unica: Run and Play, ovvero “eseguo manovre sul
paziente mentre vado in ospedale, senza perdere tempo sulla scena”. In questo caso anche le condizioni del
paziente e l’esperienza del team sono determinanti per la decisione dell’approccio.

A- VERIFICARE PERVIETÀ VIE AEREE, 85% delle morti da trauma sono evitabili è secondaria a ostruzione vie aeree,
l’ipossia porta a morte in pochi minuti. Ha la priorità assoluta nel soccorso sia di diagnosi che di trattamento. Verifica
verbale domandare ‘come va?’ per valutare se è cosciente.
-Segni sintomi: stridore laringeo (rumore alto come un sibilo legato a restrizione al livello del laringe, il pz ha
difficoltà respiratoria alta), respiro stertoroso (anomalo es. alternanza bradipnea e tachipnea), retrazione della fosse
a livello epigastrio e a livello del giugulo, difficoltà foniatrica, alitamento pinne nasali, impegno dei muscoli
respiratori (es. gli scaleni), difficoltà ventilatorie (triage tracheale), cianosi e apnea.
-Valutazione cavo orale e collo: ricerca di liquidi (sangue e vomito), ricerca corpi estranei, ricerca di edemi evidenti,
avulsione della lingua, ematoma retrofaringeo, lesioni laringee.
-Evitare la iperestensione del capo (si rischiano lesioni spinali), togliere corpi estranei con la manovra ad uncino,
manovra di sub-lussazione della mandibola per sollevare la base della lingua dalla parete posteriore faringea.
-Cannula orofaringea o nasofaringea se emissione di sangue/secreti dalla bocca o pz comatoso, nel pz vigile non
deve essere fatto perché può causare riflesso orofaringeo con vomito e conseguente ab ingestis.
-Il pz non cosciente ha bisogno di assistenza ventilatoria con Ambu Bag (O2 al 100%) e I.O.T (intubazione
orotracheale) o I.N.T (intubazione naso tracheale) l’intubazione deve essere eseguita in 60 secondi, se i tre tentativi
sono negativi si passa a un accesso chirurgico e quindi si esegue una cricotiroidotomia con AGO - mini Track o
chirurgia: incisione a livello tracheale che in posizione pretiroidea, si entra con una cannula in trachea facendo
respirare il pz. Si fa quando si hanno ostruzioni gravi o lesioni gravi del laringe.
Condizioni in cui si deve fare I.O.T o I.N.T.: paziente in arresto respiratorio o cardiorespiratorio, pz in stato di shock,
pz con insufficienza respiratoria acuta (FR > 40, Sat < 95% con maschera per ossigeno), pz con segni/sintomi di
ostruzione, pz privo di coscienza senza riflesso faringeo, pz con trauma cranico e stato neurologico compromesso, pz
che ha inalato fumi, pz con perdita sangue dalla bocca e pz con voluminoso ematoma del collo.
B- VERIFICA/CONTROLLO VENTILAZIONE POLMONARE: diagnosi mediante OPACS ovvero osserva-palpa-ascolta-
conta-saturimetria. Si ha la possibilità di fare diagnosi sulla ventilazione del pz.
-1)Osservo il ritmo respiratorio, guardo se si alza la parete toracica, se si ha un ritmo paradosso e quindi lembo
libero, se ha fratture costali anche esposte, ferite penetranti, muscoli accessori in azione;
-2)palpa ovvero si riesce a sentire con le mani l’enfisema sottocutaneo (se una costola rompe la pleura e del gas
passa nel sottocute, si ha un caratteristico crepitio dato dal gas), con la percussione si può avere una ipofonesi ( si ha
emotorace), o se il suono è plessico si ha aria in torace(pneumotorace -PNX);
-3)ascolto se c’è peristalsi da rottura del diaframma, se la murmure vescicolare è assente (si ha emotorace,
atelettasia o contusione) il parenchima non si espande;
-4)conta il numero degli atti respiratori (apnea ,se normale 10-24, sennò bradichipnea e tachipnea);
-5)saturimetria > 95%.
-La frattura della costa può essere semplice o complicata. 1)Se semplice si chiama in base alla zona anatomica (es.
costovertebrale, costale trasversa, obliqua (più grave della trasversa), costocondrale ovvero dove la costola ha
contatto con apofisi condrale, frattura contrale dove non è più ossea ma è condroide, frattura condro-sternale se si
attacca allo sterno).
2)Fratture complicate: le coste possono fratturarsi in più punti e più costole facendo un lembo che diventa mobile
perché non più unito alla gabbia toracica, questo si muoverà autonomamente portando a un respiro paradosso.
Un frammento della costola può bucare la pleura dando pneumotorace, può dare sanguinamento die vasi
polmonari o vasi intercostali che possono dare emorragia gravissima; lesioni intrapolmonari, lesione diaframma.
-Muscoli della respirazione- Muscoli accessori: sternocleidomastoideo, muscoli scaleni che sollevano le prime coste,
muscoli dell’espirazione forzata ovvero intercostali interni che contraendosi riducono gli spazi intercostali.
Muscoli della parete laterale dell’addome, muscoli obliquo esterno, interno e trasverso e i muscoli retti che con la
-POSSIAMO AVERE POI UNO PNEUMOTORACE PNX IPERTESO O EMOTORACE
-IL PNX quindi è aria nella cavità pleurica che determina collabimento del polmone nei casi gravi o tamponamento
cardiaco nei casi gravissimi a valvola.
-L’ emotorace è sangue nella cavità pleurica
-In entrambi non ho murmure vescicolare, inoltre nel primo caso ho un’iperfonesi, nel secondo ipofonesi

-Diagnosi differenziale tra PNX iperteso ed emotorace: se si ha PNX iperteso, il polmone collassa e non respira più,
se è iperteso vuol dire che l’aria continua ad entrare nel polmone (o nel torace?) nonostante la perforazione e il
polmone continua a schiacciare il cuore, si va in contro a un tamponamento cardiaco perché il cuore non si
contrae più.

-EMOTORACE-Differente è se tra le due pleure c’è del sangue, se si rompe un vaso.

TRATTAMENTO-Le condizioni simili ma diverse nel trattamento, del PNX iperteso si fa una medicazione a tre punte
con drenaggio toracico alto per l’aria, nell’ emotorace si posizione un drenaggio pleurico in basso sull’ascellare
media. All’auscultazione in entrambe le situazioni non ci sono murmuri vescicolari.
-Le vene del collo sono diverse, nel PNX il ritorno venoso dalle vene giugulari del collo è alterato e queste saranno
distese, nell’emotorace le vene del collo sono appiattite proprio per la perdita importante di sangue .
-Nello pneumotorace si ha l’insufficienza respiratoria e poi i segni di shock mentre nell’emotorace ci sono i segni
dello shock e insufficienza respiratoria . Alla percussione si ha iperfonesi nel PNX, nell’emotorace suoni bassi/ ottusi.
Deviazione tracheale nel PNX è presente per la pressione elevata mentre nell’emotorace no. Enfisema sottocutaneo
nel PNX presente, nell’emotorace no.

-COME SI FA LA VENTILAZIONE?- Con Ambu Bag (O2 al 100%) e I.O.T (intubazione orotracheale) o I.N.T (intubazione
naso tracheale) l’intubazione deve essere eseguita in 60 secondi, se i tre tentativi sono negativi si passa a un accesso
chirurgico e quindi si esegue una cricotiroidotomia con AGO - mini Track o chirurgia: incisione a livello tracheale che
in posizione pretiroidea, si entra con una cannula in trachea facendo respirare il pz. Si fa quando si hanno ostruzioni
gravi o lesioni gravi del laringe.
Condizioni in cui si deve fare I.O.T o I.N.T.: paziente in arresto respiratorio o cardiorespiratorio, pz in stato di shock,
pz con insufficienza respiratoria acuta (FR > 40, Sat < 95% con maschera per ossigeno), pz con segni/sintomi di
ostruzione, pz privo di coscienza senza riflesso faringeo, pz con trauma cranico e stato neurologico compromesso, pz
che ha inalato fumi, pz con perdita sangue dalla bocca e pz con voluminoso ematoma del collo

C- VALUTAZIONE E STABILIZZAZIONE DEL CIRCOLO e quindi valutazione di FC. e P.A.

-Viene eseguita la valutazione clinica: se il pz mostra estremità fredde e pallide, vasocostretto, si presume quindi
uno shock ipovolemico ; si controllano poi le vene del collo se sono piatte si ha uno shock ipovolemico se le vene
sono piene si pensa a uno shock ostruttivo dato da PNX, embolia gassosa, IMA, contusione miocardica quindi
condizioni in cui è alterato il ritorno venoso. Valutazione PAS.
Nello SHOCK ipovolemico-emorragico- Si procede gestendo l’emorragia, con l’emostasi mediante diverse tecniche
quali: compressione diretta manuale sul sito dell’emorragia, applicazione di medicazioni compressive, compressione
digitale a distanza del polso arterioso, applicazione di laccio emostatico per arrestare l’emorragia ciò permette di
controllare l’emorragia di un arto amputato, controllo ferite in più pz.
-Distinte 4 classi di shock che corrispondono a una gravità crescente e differente-
-Tipo 1 si hanno perdite fino a 750ml, 15% del volume, PV non alterati, è solo leggermente ansioso. Diuresi >
1-3ml/KG/h.
-Tipo 2 si hanno perdite da 750 a 1500ml, 20-30% del volume, FC > 100, p.a. normale per fenomeni di compenso
(vasocostrizione periferica), pressione differenziale diminuisce, FR tra 20-30 atti, diuresi ridotta perché il pz va verso
oliguria e pz ansioso.
-Tipo 3 e 4 corrispondono a perdite massive > 2000ml corrisponde al 30/40% o anche > 40%, p.a. ridotta,
differenziale ridotta, pz dispnoico anche a riposo, diuresi da oliguria si passa ad anuria, il pz da ansioso e confuso
passa a letargico nel tipo 4.
-Quando arriva un paziente, come faccio a capire che tipo di trattamento devo fargli? si distinguono oggi giorno a
tre categorie di pazienti: A, B e C
-SI FA UNA STIMA DELLA GRAVITA’ DELLA IPOTENSIONE IPOVOLEMICA- 1) Pz stabili (classe A, ritorna in tipo1 dopo
somministrazione di liquidi 1500-2000ml di cristalloidi, dopo 15 minuti è stabile. Si ha una risposta quindi positiva al
ringer lattato).
-2)Pz instabili che tornano ad essere stabili (classe B, risposta transitoria all’infusione di cristalloidi, sembrano
tornare in tipo 1 o 2 dopo infusione, ma dopo 15 min dalla somministrazione tornano ad essere instabili. Questi sono
i pz più pericolosi perché appunto instabili e non hanno riserve, hanno una gravità crescente).
-3) Pz instabili (classe C, nonostante infusione rimane in tipo 3-4 quindi emodinamicamente instabile).

D- STATO NEUROLOGICO: (AVPU) -> A pz sveglio, cosciente collaborante, V pz. Incosciente reagisce a stimolo
verbale, P pz incosciente reagisce a stimolo doloroso, U pz incosciente che non risponde ad alcuno stimolo.
Vengono valutate le pupille (isocoria-isociclia-normoreattività alla luce), valutazione della motilità (risposta motoria e
simmetria dei 4 arti) e valutazione della sensibilità degli arti e corporea.
E- ESPOSIZIONE PZ: valutazione della superficie corporea del pz, soprattutto nuca, superficie posteriore torace,
superficie post. Addome, inguine ascelle. Importante anche la prevenzione dell’ipotermia, il pz va immobilizzato su
asse spinale lunga con sistema di cinghie detto ‘a ragno’ e fermacapo, posizionare telo isotermico.

-IL TRIAGE PREOSPEDALIERO, secondo il ATLS a stabilire la priorità dei pz sono le condizioni cliniche di rischio: età <
12 anni o > 70 anni, gravidanza, malattie croniche gravi, terapia con anticoagulanti.
-Attivazione sala rossa e del personale relativo attraverso la comunicazione alla centrale, DPI, allertamento radio e
S.O., allertare chirurgo.
-LA GESTIONE DEL TRAUMA è orizzontale ovvero è caratterizzata da una collaborazione di un team che agisce
contemporaneamente con dei tempi stabiliti e coordinati.
-Il tempo di sopravvivenza di un pz dipende dai tempi di applicazione di queste metodiche terapeutiche essenziali, da
un momento in cui entra in sala rossa il pz a quando si applicano le terapie deve esserci un tempo di 30-60minuti,
tempo in S.O. max 60 minuti.
Soprattutto nella golden hour ogni 3 minuti che si passa in sala rossa aumenta la mortalità dell’1%.
-TRAUMA TEAM: medico di PS, radiologo, chirurgo d’urgenza, 2 infermieri, OSS. Anestesista rianimatore
interviene se il pz che arriva ha una instabilità cardio-respiratoria, respiratoria o neurologica, se RTS < 11. Poi in
base al pz si potrebbero aggiungere altri specialisti quali neurochirurgico, ortopedico, chirurgico specialista,
angiografista-interventista. IL trauma maggiore caratterizzato per la complessità dell’iter diagnostico e la rapidità
decisionale.
-Procedure in sala rossa: posizionare il pz in sala rossa tramite asse spinale, vengono date le consegne al Team
Leader da parte del personale preospedaliero, si fa l’ aggiornamento della scheda SBAR (situation, background-
anamnesi, assessment- valutazione, recommendation- raccomandazioni) riportando sesso, età, dinamica incidente,
lesioni anatomiche, segni clinici, terapia, evoluzione del pz ( SEDi LA SeTE).
-Team Leader: si deve occupare di ATLS, controlla A.B.D., il medico di PS si occupa di circolazione e lesioni esposte
(C,E). il personale collabora con entrambi. Il medico di pronto soccorso è il team leader se il pz stabile, non c’è più il
rianimatore, andrà ad attivare anche il trauma team, attivando la sala operatoria, raccogliendo dati, collabora con
attività giudiziaria, sutura, profilassi antitetanica, richieste per esami e altro.
Infermiere 1: broncoaspirazione, O2 terapia, spostamento pz su letto-barella, collare cervicale, preparazione
materiale ambu, materiale per ventilazione, Log Roll.
Infermiere 2: rilevazione PV, spostamento pz, preparazione materiale, verifica accessi venosi, infusioni, prelievi, invio
prelievi, preparazione per cateterismo vescicale, svestizione malato e Log Roll.
-FASE INTRAOSPEDALIERA: dipende da ciò che è stato fatto prima. Se non è stata fatta va fatta valutazione primaria
(ATLS, ABCDE, OPACS),e poi la valutazione secondaria per definire le lesioni, raccogliere dati, esami strumentali
quali Rx torace, Rx bacino e ECOfast.
- Valutazione Primaria: Ha lo scopo di individuare i paz. con maggiore gravità ed immediata compromissione delle
funzioni vitali e contemporaneamente di trattare le lesioni che ne pongono immediatamente a rischio la vita, come
l’Ostruzione delle Vie Aeree, il PNX Iperteso, Emorragie incontrollate.
Si avvale dell’esame clinico del paziente attraverso un approccio codificato dall’ATLS: ABCDE e dell’ausilio di presidi
diagnostici e terapeutici effettuabili in Pronto Soccorso direttamente nella Sala Rossa ( Rx torace, Rx bacino, -FAST).
-FASI:
1) pervietà vie respiratorie: se non pervie cannule oro-tracheale, AMBU, intubazione e infine cricotracheotomia
2) esami associati alla valutazione ATLS: Rx torace, Rx bacino e ecoFAST dopo queste si avvia la ricerca e relativo
trattamento emergente di altre cause di possibile instabilità emodinamica: fratture ossee multiple, perdite esterne.
3)B- Breathing controllo della ventilazione, aria drenata posizionando dei piccoli drenaggi sulla linea mammaria
(OPACS, Drenaggio toracico d’emergenza con decompressione per PNX e PNX iperteso). Possono essere usati anche
sistemi di aspirazione che permette il riaccollamento delle due pleure. In caso di emotorace si posiziona un
drenaggio toracico, messo verso il basso perché il liquido tende in basso. Il liquido che esce va misurato, in base alla
quantità va effettuata una toracotomia se perdita elevata perché si avrà una rottura di un grande vaso polmonare. A
volte questo drenaggio può essere causa di ulteriore emorragia.
3b) ECOfast mirata per vedere specifiche aree di sanguinamento in: pericardio, pleura, addome superiore in
particolare spazio del Morrison (tra fegato e rene), pelvi (accumulo sangue anche per rottura organi nella pelvi).
Strutture anaecogene (zone nere) indicano presenza di sangue.
3c) se ci sono fratture di bacino vengono posizionate o fasce (T-POD) o strutture fisse e rigide (C-CLAMP) per
stabilizzare il bacino che potrebbe provocare lesioni vascolari. In alcune condizioni se la frattura instabile e continua
il sanguinamento, è utile eseguire un’angiografia operativa che permette l’embolizzazione di questi vasi.
4) C -VALUTAZIONE E STABILIZZAZIONE DEL CIRCOLO e quindi valutazione di FC. e P.A.
-Viene eseguita la valutazione clinica: se il pz mostra estremità fredde e pallide, vasocostretto, si presume quindi
uno shock ipovolemico ; si controllano poi le vene del collo se sono piatte si ha uno shock ipovolemico se le vene
sono piene si pensa a uno shock ostruttivo dato da PNX, embolia gassosa, IMA, contusione miocardica quindi
condizioni in cui è alterato il ritorno venoso. Valutazione PAS.
Nello SHOCK ipovolemico-emorragico- Si procede gestendo l’emorragia, con l’emostasi mediante diverse tecniche
quali: compressione diretta manuale sul sito dell’emorragia, applicazione di medicazioni compressive, compressione
digitale a distanza del polso arterioso, applicazione di laccio emostatico per arrestare l’emorragia ciò permette di
controllare l’emorragia di un arto amputato, controllo ferite in più pz.
-Distinte 4 classi di shock che corrispondono a una gravità crescente e differente-
-Tipo 1 si hanno perdite fino a 750ml, 15% del volume, PV non alterati, è solo leggermente ansioso. Diuresi >
1-3ml/KG/h.
-Tipo 2 si hanno perdite da 750 a 1500ml, 20-30% del volume, FC > 100, p.a. normale per fenomeni di compenso
(vasocostrizione periferica), pressione differenziale diminuisce, FR tra 20-30 atti, diuresi ridotta perché il pz va verso
oliguria e pz ansioso.
-Tipo 3 e 4 corrispondono a perdite massive > 2000ml corrisponde al 30/40% o anche > 40%, p.a. ridotta,
differenziale ridotta, pz dispnoico anche a riposo, diuresi da oliguria si passa ad anuria, il pz da ansioso e confuso
passa a letargico nel tipo 4.
-Quando arriva un paziente, come faccio a capire che tipo di trattamento devo fargli? si distinguono oggi giorno a
tre categorie di pazienti: A, B e C
-SI FA UNA STIMA DELLA GRAVITA’ DELLA IPOTENSIONE IPOVOLEMICA- 1) Pz stabili (classe A, ritorna in tipo1 dopo
somministrazione di liquidi 1500-2000ml di cristalloidi, dopo 15 minuti è stabile. Si ha una risposta quindi positiva al
ringer lattato).
-2)Pz instabili che tornano ad essere stabili (classe B, risposta transitoria all’infusione di cristalloidi, sembrano
tornare in tipo 1 o 2 dopo infusione, ma dopo 15 min dalla somministrazione tornano ad essere instabili. Questi sono
i pz più pericolosi perché appunto instabili e non hanno riserve, hanno una gravità crescente).
-3) Pz instabili (classe C, nonostante infusione rimane in tipo 3-4 quindi emodinamicamente instabile).
-GESTIONE IPOTENSIONE: trovare accessi venosi possibilmente 2, catetere vescicale per monitorare diuresi, se
possibile CVC sotto ecoguida, se il pz perde pressione è difficile posizionare CVP. ECG, p.a. monitorata
costantemente, liquidi riscaldati prima cristalloidi poi colloidi.
Si ricorre alla DCS- Damage Control Resuscitation (rianimazione con controllo del danno): è un approccio
sistematico alla gestione del paziente traumatizzato con lesioni gravi che inizia nel pronto soccorso e continua
attraverso la sala operatoria e l'unità di terapia intensiva (ICU).
-La DCR prevede la rianimazione emostatica, raggiungere una ipotensione permissiva con infusione di liquidi ( target
pressorio >=90 mm-Hg) e la chirurgia per il controllo dei danni( DAMAGE CONTROL SURGERY).
-La DCR mira a mantenere : il volume circolante, controllare l'emorragia e correggere la 'triade letale' di
coagulopatia, acidosi e ipotermia fino a quando non sia appropriato un intervento definitivo.
Se c’è possibilità cercare cause di shock, appena pz stabile nel tempo, si fanno esami aggiuntivi come angiografia o
TC con m.d.c. per evidenziare sanguinamento e porre dei rimedi.

-DAMAGE CONTROL SURGERY (D.C.S.): La Damage Control Surgery è una metodica operatoria che serve a
contrastare la triade letale, composta da : 1. Acidosi Metabolica, 2. Ipotermia, 3. Coagulopatia
La D.C.S. va a tamponare le forme di emorragie attive, obiettivo recuperare lo stato fisiologico del paziente.
Viene applicata in traumi toracici aperti e chiusi instabili, pz con lesioni pericolose per altri distretti (es. trauma
pelvico o retroperineale).

INDICAZIONI alla DCS-1)TRAUMI PENETRANTI INSTABILI emodinamicamente con soluzione di continuo della parete
addominale-toracica; 2) TRAUMI CHIUSI INSTABILI emodinamicamente con ECOFAST positivo(senza soluzione di
continuo); 3)LESIONI PERICOLOSE PER LA VITA IN ALTRI DISTRETTI (pelvici o retroperineali).
Sono manovre chirurgiche con minima attività, per salvare la vita del paziente e stabilizzarlo, (ad es. se milza
perforata no splenectomia, organo perforato sutura della breccia, lacerazione organo cavo non si fa la resezione +
anastomosi ma solo resezione, se l’addome non è stabile si lascia aperto con una laparostomia, per rioperare più
avanti, se sanguinamento venoso fegato si fa un pecking ovvero pezze che fasciano e comprimono il fegato per
bloccare il sanguinamento)
La DCS è una chirurgia a tempo, deve durare un massimo di 60 minuti, unico scopo bloccare emorragie,
contaminazioni (perforazioni di organi cavi, sedi contaminanti), rimandare riparazione definitiva dell’addome ad
altra data.

Partiamo dall’ipotermia: è causata da una riduzione della temperatura sulla scena del trauma, alimentata dal fatto
che il paziente viene spogliato per esaminarlo e successivamente portato in sala operatoria (secondo colpo esogeno
del trauma) dove possono essere infusi liquidi non riscaldati e può avvenire emodiluizione, si aggiunge inoltre il
passaggio del metabolismo da aerobio ad anaerobio e la vasocostrizione periferica causata dall’emorragia.
Tutto ciò evolve con una riduzione marcata della temperatura. In un paziente traumatizzato i livelli di tolleranza
all’ipotermia si abbassano rispetto a un paziente sano, in cui fino a 32° non si hanno alterazioni della coagulazione e
fino a 28° non si hanno alterazioni della conduzione cardiaca. Nel paziente che ha subito traumi la coagulazione è
alterata a 34° e per quanto riguarda il PH, già a 7.21 avremo alterazioni che incidono sulla mortalità.
Tutti questi meccanismi si autoincentivano per portare ad una coagulopatia, che non è quella causata
dall’emorragia, ma è portata da tutti questi meccanismi fisiopatologici.

RIASSUMENDO- I concetti fondamentali della damage control surgery sono:

1. Chirurgia Veloce: massimo un’ora.

2. Blocco dell’emorragia
3. Controllo delle Contaminazioni: pensate ad esempio alla perforazione di anse intestinali, o della vescica, o
dello stomaco a causa del trauma oppure allo strappo dei mesi.
4. Riparazione della Parete Ritardata: perché il paziente con trauma avrà un’ipoperistaltismo di suo, con
occlusione intestinale di tipo adinamico, la lesione del peritoneo e l’intervento chirurgico accentuano questa
situazione; si aggiunge un sequestro di liquidi.
Tutte queste situazioni causano ipertensione addominale. La chiusura della parete addominale nel paziente
creerebbe una tensione che causa un aumento della pressione e se questa supera i 20 mmHg è patologica (normale
è tra 0 e 5 mmHg), andando a causare una Sindrome compartimentale caratterizzata da ipertensione addominale
più danno d’organo.
Questo causa
• Una ripercussione sull’apparato cardiovascolare (con aumento dell’postcarico e diminuzione

del prelcarico);
• un danno renale, causato dal minor afflusso di sangue, che può portare ad insufficienza renale;
• una compromissione del sistema neurologico per mancato deflusso attraverso le vene giugulari
• una alterata meccanica respiratoria per cui il diaframma risulta sollevato, aumentano le aree di atelettasia,
non ventilate e questo va a compromettere gli scambi.
Tutto ciò gradualmente procede verso la MOF (multi organ failure).
Il secondo motivo per cui la parete non va chiusa subito è il fatto che può essere necessario rioperare il paziente.

ESEMPI DI DAMAGE CONTROL SURGERY( DCS)- IL REBOA: è una tecnica che fa parte della Damage Control in
pazienti di tipo C, per il controllo estremo di emorragie gravi, nella chirurgia di aneurismi aortici, sanguinamenti del
tratto gastro enterico, emorragie postpartum e traumi. (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta).
E’ un palloncino che va a occludere l’ aorta.-
Il REBOA deve essere presente nel carrello delle emergenze di ogni PS con trauma team.
Si esegue: •quando il pz è in arresto cardiaco in PEA (ovvero all’ECG c’è ancora attività cardiaca anche se non si
riescono a rilevare i polsi) da meno di 10 minuti; •shock ipovolemico grave con p.a. < 70 mmHg, • stato agonico.
Non viene posizionato se il pz ha > 70 anni, se è in arresto cardiaco in PEA > 10 minuti, arresto cardiaco da cause
diverse come emorragia subdiaframmatica, in queste condizioni si procede con una toracotomia d’emergenza.
-Il catetere viene inserito tramite l’arteria femorale, entra poi nell’aorta per via radiologica, il palloncino contiene
all’interno un contrasto iodato così da essere visualizzato durante il riempimento, quando si arriva nel punto
interessato si dilata il palloncino chiudendo l’aorta, così facendo si chiudono i vasi importanti che vascolarizzano il
corpo.
-La chiusura viene fatta a monte del sanguinamento così da bloccare dall’origine il sanguinamento.
-L’aorta può essere distinta in 3 zone: zona 1 che va dall’origine della succlavia sx al tronco del tripode celiaco, zona
2 dal tripode al di sotto delle arterie renali, zona 3 da sotto le arterie renali alla biforcazione nelle 2 iliache.
Nella zona 2 non può essere posizionato il palloncino perché si andrebbero a chiudere le arterie renali portando il
pz a una insufficienza renale grave.
-Es. se ho un sanguinamento del bacino in un pz sotto shock, posizioniamo il REBOA a livello della zona 3, così
facendo si blocca l’afflusso di sangue ai vasi che vascolarizzano il bacino, così facendo il pz recupera pressione, si
stabilizza e può essere operato.
-Es. se il sanguinamento è a livello dell’epatica o della mesenterica il pz è in shock si posiziona il REBOA in zona 1,
viene comunque mantenuto l’afflusso a livello degli organi nobili. Il palloncino prende il contorno dell’aorta, si
verifica attraverso l’immagine radiologica. Si cerca di fare un’occlusione parziale, dilatando non del tutto il
palloncino così da non avere un’ischemia completa delle zone irrorare .
Devono essere rispettati anche dei tempi, zona 1 può essere chiusa fino a 30 minuti, di solito 15-20 min; zona 2
non viene occlusa, in zona 3 si può stare oltre 1h.

-ALTRI ESEMOI DI DAMAGE CONTROL SURGERY( DCS)- -TRATTAMENTO EMOPERITONEO PRIMA FASE:
Si deve fare una D.C.S. laparotomia esplorativa più rapidamente possibile. È un pz di tipo C, va immediatamente in
S.O., se il pz perde completamente pressione, si cerca l’aorta addominale a livello diaframmatico, posizione
laterale dx dell’esofago, e la clampiamo con un ferro vascolare atraumatico (clampaggio aorta sopra tripode
celiaco, quello che si farebbe con il REBOA viene fatto dal chirurgo), dopo si esegue il trattamento.
-Ci sono manovre simili che bloccano sanguinamento negli organi-
Es. Manovra di Pringle nel sanguinamento del fegato ha uno scopo sia diagnostico che terapeutico, viene fatto un
blocco dell’ilo del fegato a livello della vena porta e arteria epatica con clamp, si blocca questa emorragia avendo
così modo di operare il fegato, successivamente si declampano le vene se però si ha un sanguinamento delle vene
sovraepatiche o della vena cava retroperitoneale, questo non si arresta. Non più eseguita perché richiede tempo,
fatta con pz ai limiti della sopravvivenza.
-Altra manovra è il Packing , In caso di emorragia andremo a fare un tamponamento: chiudiamo i vasi arteriosi,
mentre per quelli venosi facciamo delle compressioni, cosiddetti Packing, mettendo delle garze laparotomiche
(10cmx30cm), molto più grandi di quelle normali e segnate con un sistema per essere viste a livello radiologico. -
ATTENZIONE- Over-packing: si è stretto troppo il fegato e non si ha ritorno della vena cava.
-Under-packing: le pezze non sono strette a sufficienza.
-Nella prima fase dell’intervento andiamo ad aspirare il contenuto dell’addome con un sistema di ricircolo per far
sì che il sangue venga reimmesso in circolo se non è presente una peritonite perforativa e quindi sono assenti dal
sangue aspirato bile, succhi gastrici, feci ecc.. Una volta aspirato il sangue, viene recuperato e reimmesso in circolo.
-Poi vengono messe garze laparotomiche in quattro punti: doccia parietocolica destra e sinistra, scavi
sottodiaframmatici e pelvici.
-Successivamente vado a togliere queste garze e identifico da dove proviene il sangue vedendo quale garza è
sporca.
-In base alla sede di sanguinamento, varierà il tipo di intervento: Capirò se è la milza a sanguinare in
corrispondenza dell’ilo
-1) Se nel fegato sta sanguinando un’arteria dell’ilo, dovrò clamparla,.
-2) In sanguinamenti venosi epatici, si comprime il fegato fasciandolo con delle garze laparotomiche per tutto il
perimetro; prima si libera il fegato dai suoi legamenti (falciforme, triangolari e coronarici e rotondo) mobilizzandolo e
isolandolo, si posizionano le pezze, 8 pezze in senso antiorario, il sanguinamento così si blocca dal basso verso l’alto,
se sanguinamento arterioso va suturato.
-3) -Lesione del diaframma va suturata.
-4) Se si hanno lacerazioni intestinali, queste vanno resecate e suturate con suturatrice meccanica, si lasciano chiusi
e non si fa la ricostruzione della continuità intestinale.
Se è un’ansa intestinale lacerata dovrò suturarla, se per esempio la lacerazione è molto grande a livello del colon,
non andrò a fare anastomosi e continuità intestinale, ma suturerò i due capi separatamente. Se la lesione è molto
estesa posso pensare di fare una stomia, non l’anastomosi.
-5) Se è leso il pancreas si fa una pancreasectomia ma non si eseguono le anastomosi, viene lasciato chiuso, la via
biliare sfocia all’esterno e si esegue una laparostomia così da andare ad intervenire in un secondo momento.
-ALTRO ESEMPIO DI DCS-LAPAROSTOMIA, PROTEZIONE DEI VISCERI: Non si fa chiusura definitiva dell’addome.
Siccome le DCS non sono riparazioni definitive , non si va a richiudere l’addome(solo dopo 24-72 ore).
Quindi si confezionano delle LAPAROSTOMIE i cui principi sono: P.A.C.S. P= protezione visceri, A= assorbimento
secrezioni con aspirazione negativa, C=controllo drenaggio e aspirazione, S= sintesi cutanea.
ESEMPI-BOGOTA’ BAG-Viene fatta a volte con un semplice sacchetto, come la Bogotà bag, sono le stesse sacche che
servono per il trasporto degli organi, vengono aperte, messe a contatto con le anse, viene fissata a livello della
parete addominale interna e si va a fenestrarla per vedere se esce del liquido, si vanno ad apporre dei pannicoli che
possono essere di poliuretano espanso, si chiude con un telino bagnato e poi si mette un lo steryltape o sterylstrip
(un presidio plastificato, con colla) che sono degli scotch che mettiamo sempre dopo aver chiuso il paziente perché si
accollano a tutta la parete.
Si vanno a mettere dei piccoli drenaggi per creare un sistema chiuso-aperto in cui niente può entrare dall’esterno,
mentre il passaggio di liquido verso l’esterno è consentito.

La parete addominale risulta aperta, ma sigillata da tutto questo sistema che aderisce strettamente.
Tutto ciò perché questa è una parete che andrò a rivisitare, dopo massimo 48-72 h in UTI andrò a rivedere il
paziente che nel frattempo ha bisogno di un’attenta assistenza perché il postoperatorio di questi pazienti è critico.
E questo sistema mi garantisce protezione e aspirazione dei liquidi e vado a raccogliere tutti i liquidi drenati.
Tramite lo steryltape posso vedere le anse intestinali, questo permette di valutare immediatamente un infarto
intestinale o altre complicanze e risulta particolarmente utile in situazioni come peritoniti con perforazione,
settiche o stercoracee (es per perforazione di diverticoli) o a seguito di una pancreatite necroticoemorragica.
Tutte queste situazioni necessitano di una toilet chirurgica molto attenta e dopo averlo drenato, non vado a
richiudere la parete proprio perché molto probabilmente sarà necessario riaprire il paziente.

-SKIN CLOSURE-Chiusura della sola cute cute con filo o pinze

-CHIUSURA CON PROTESI.
-CHIUSURA CON SISTEMA VACUUM-VAC SYSTEM con spugne in poliuretano espanso e medicazione a strati,
drenaggi in aspirazione, pressione negativa che stimola la perfusione, il tessuto di granulazione e riduce le infezioni.

LA SINTESI DELLA LAPAROSTOMIA- Avviene a pz stabile; bisogna stare attenti a non effettuare la chiusura sotto
pressione, sia perché aumenta il rischio di deiscenza ma anche perché c‘è rischio di ACS(sindrome compartimentale
addominale), per aumento della pressione intraddominale > 25 mmHg,(range normale 0-5 mmHg).
In caso di aumento della pressione intraddominale si ha mancato ritorno di sangue venoso al cuore con
conseguente danno d’organo.

!!!!!!!!!!!VALUTARE SE E ‘ IL CASO DI RIPETERE QUESTA PARTE!!!!!FORSE NON C’E’ BISOGNO!!!

INFUSIONE DI LIQUIDI - LIquidi senza eccedere perché potrebbero alterare la permeabilità capillare, attivare il
servizio trasfusionale, somministrare dei boli infusionali (sangue, plasma, piastrine) se il pz presenta pressione
instabile anche con rapporto 1:1:1; si somministra fibrinogeno perché si ha un estremo consumo di fibrinogeno
(fibrinogeno stabilizza i coaguli), acido travexanico che agisce sul plasminogeno non trasformandolo in plasmina e
quindi non andrà a distruggere il fibrinogeno, il crioprecipitato permette di conservare/reintegrare fibrinogeno e
fattore ottavo, meglio del plasma congelato che può portare a problemi di MOF o TRALI = alterazioni polmonari che
portano a distress respiratorio dovuta ad anticorpi dei leucociti nel plasma quando conservato per troppo tempo va
a formare questi anticorpi. È una sindrome che insorge dopo 4-5h, si manifesta con dispnea, febbre, ipotensione, ciò
è risolvibile entro 48-72h con adeguata terapia. Dopo rivalutazione si passa a somministrazione di amine
(noradrenalina, adrenalina + colloidi) continuando anche i liquidi e rivalutando. Somministrata vitamina K usata in pz
che fanno uso di farmaci anticoagulanti, antiaggreganti, servono a ridurre il sanguinamento.
Monitoraggio del pz per la coagulopatia acuta da trauma, è legato a una valutazione della p.a. sistemica, eccesso
di basi e di lattati, emoglobina (< a 9) e coagulazione (INR> 1.5 indice dello stato di coagulazione in questi pz), i pz che
hanno questi valori possono andare verso una coagulopatia da trauma = CID e quindi poi si avrà il pz completamente
scoagulato.
5) D- STATO NEUROLOGICO: (AVPU) -> A pz sveglio, cosciente collaborante, V pz. Incosciente reagisce a stimolo
verbale, P pz incosciente reagisce a stimolo doloroso, U pz incosciente che non risponde ad alcuno stimolo.
Vengono valutate le pupille (isocoria-isociclia-normoreattività alla luce), valutazione della motilità (risposta motoria e
simmetria dei 4 arti) e valutazione della sensibilità degli arti e corporea.
6) E- Exposure ovvero esposizione, se ci sono oggetti penetranti in quel caso vanno lasciati in sede fino a una

FASI:
1) Alla fine della v. primaria il pz classificato in stabile, instabile con risposta transitoria e instabile che non migliora.
2) se c’è possibilità (quindi pz A o al massimo B) si passa a una valutazione secondaria, quindi esame testa-piedi, test
neurologico completo, esame addome con accurata palpazione. -Valutazione Secondaria: Definisce il bilancio delle
principali lesioni del paziente ed i fattori di rischio attraverso un esame obiettivo rapido e rigorosamente sequenziale,
la raccolta dei dati anamnestici del paziente e dinamica dell’evento, individuazione delle tappe successive del
percorso clinico-terapeutico concordato sulla base della diagnostica e consulenze multidisciplinari .
-SUCCESSIVAMENTE-
Rapido accesso alla diagnostica successiva : Destinato ai pazienti che hanno raggiunto la stabilità emodinamica per
completare il bilancio delle lesioni e definire le priorità successive clinico-terapeutiche (TC, AGF, RMN…) .
Rapido e prioritario accesso alla S O : Per i pazienti per i quali non è possibile raggiungere la stabilità emodinamica
senza un atto chirurgico immediato o per i pazienti stabili in cui il primo riscontro diagnostico (E-FAST,Rx…) ha
individuato lesioni suscettibili di terapia chirurgica (emoperitoneo massivo, emotorace massivo, ferite penetranti…),
quando non sia addirittura necessario un Damage Control direttamente in Sala Rossa .
Rapido accesso alla Sala Angiografica: Per i pazienti con lesioni non stabilizzabili emodinamicamente, come alcune
fratture pelviche, con contenimento delle fratture, ad alta probabilità di lesioni vascolari arteriose, per effettuare una
AGF con eventuale embolizzazione o per i pazienti stabilizzati la cui valutazione diagnostica (clinica-strumentale)
evidenzia comunque un’alta probabilità di lesioni vascolari associata -
Completamento trattamento lesioni chirurgiche: Trattamento e stabilizzazione definitiva delle lesioni da trattare in
urgenza . -
Trasferimento in Terapia Intensiva: Qualora le condizioni cliniche del paziente lo richiedano, (shock emorragico,
necessità di VAM, trauma cranico grave…)
- diagnosi certa..
ESAMI STRUMENTALI-

LA TC SI FA SOLO IN PAZIENTE STABILE-La TC riguarda pz emodinamicamente stabili (pz A e al massimo B) dopo la TC

si distinguono 3 categorie di pazienti.
Se non si fa la TC in un pz stabile si ha il rischio di non capire qualcosa di nascosto es. rottura della milza in due tempi
(prima ematoma poi rottura della capsula); allo stesso tempo non deve esserci un over treatment ovvero perdere
tempo e il pz potrebbe peggiorare.
La TC distingue i pz di: tipo 1 quindi se c’è sanguinamento in grande quantità direttamente in peritoneo esempio se
si rompe un’ansa intestinale il pz va portato poi in S.O.
-tipo 2 se sanguinamento del pz in retro peritoneo, si può procedere con una angiografia embolizzando con delle
spirali e bloccando il sanguinamento .
-tipo 3 sanguinamenti in peritoneo dovuti a un sanguinamento primitivo del parenchima di un organo, es. lesione
parete milza il sangue va in peritoneo, si prova ad embolizzare oppure si porta in S.O. (70%). Può essere eseguito
anche un TNO trattamento non operativo (nel pz di tipo 3). Per un sanguinamento dubbio si esegue una angiografia
per classificarlo. Ai pz di classe C non viene fatta la TC perché vengono portati direttamente in sala.
-1)Classe A= Pz stabili , ritorna in tipo1 dopo somministrazione di liquidi 1500-2000ml di cristalloidi, dopo 15 minuti
è stabile. Si ha una risposta quindi positiva al ringer lattato).
-2) Classe B =Pz instabili che tornano ad essere stabili, risposta transitoria all’infusione di cristalloidi, sembrano
tornare in tipo 1 o 2 dopo infusione, ma dopo 15 min dalla somministrazione tornano ad essere instabili. Questi sono
i pz più pericolosi perché appunto instabili e non hanno riserve, hanno una gravità crescente).
-3) Classe C= Pz instabili

Se invece si tratta di una frattura delle ossa del bacino, anche questa retroperitoneale, e il paziente è in stato di
shock, bisogna fare una laparotomia, fare un packing della pelvi e mentre stabilizzo il paziente da un punto di vista
pressorio, chiamo un angiografista in sala ibrida e embolizzo le arterie responsabili del sanguinamento.
La tecnica reBOA è una tecnica di grande aiuto, utilizzata in shock room: in condizioni di grave ipotensione,
instabilità emodinamica e sanguinamento, si può applicare il palloncino che occlude l’aorta in corrispondenza della
zona 1 per i sanguinamenti alti o in zona 3 che si trova al di sotto delle arterie renali.

Riassumendo una volta eseguita la TC si deve vedere in che modo è positiva ovvero: se il sanguinamento è nel
peritoneo deve essere operato, se è in un organo si prova l’embolizzazione, se il sanguinamento è in un organo e
poi va nel peritoneo il pz viene embolizzato e in caso operato. Il trattamento migliore è quello che più in fretta
stabilizza la situazione. Distinzione tra trauma chiuso se parete addominale e toracica non aperte) e trauma
aperto (se presente ferita penetrante).

-ECOfast: focused assessment with sonography for trauma. È un esame mirato ad identificare direttamente la
presenza di liquido libero intra peritoneale intrapleurico o pericardico, evidenzia un versamento.
E’ una metodica che utilizza gli ultrasuoni ed ha una durata di 3-5 minuti.
-La positività depone per emoperitoneo, emotorace e emopericardio. Inoltre consente la diagnosi della natura
dell’emorragia e la sua quantificazione. L’EcoFAST non ha dato falsi positivi o negativi nei pazienti instabili, mentre
tra gli stabili ci sono 5% di falsi negativi e 3% falsi positivi.
-Se ecoFAST negativa si procede con radiografia torace e addome. I tempi devono essere massimo 180 minuti
dall’inizio alla fine, questo se il pz è stabile, entro 30 + 30 minuti il pz instabile deve essere fuori dalla sala rossa e
portato in sala operatoria.
-TRIADE LETALE: motivi per cui muoiono pz con trauma = acidosi metabolica, ipotermia, coagulopatia. Si ha perdita
di sangue, ipotermia se la Tc < 34°, si hanno alterazioni del ritmo, alterazioni delle piastrine e quindi della
coagulabilità. Si ha ipotermia perché spesso i traumi avvengono all’esterno in condizioni climatiche avverse, il pz
viene visitato, operato in S.O. la temperatura è bassa, non si ha tempo di riscaldare adeguatamente gli emoderivati,
quindi l’ipotermia è secondaria a queste condizioni.
In S.O. può essere utilizzato un materassino gonfiato con aria calda per scaldare il pz, si cerca sempre di scaldare i
liquidi somministrati e di utilizzare garze / pezze riscaldate.
Ipotermia determina alterazione di enzimi termodipendenti della coagulazione , di pH e quindi si ha acidosi
metabolica, è legata anche al fatto che a livello periferico il consumo di ossigeno è alterato, si ha produzione di
lattati, l’acidosi porta a coagulopatia che determina ulteriori perdite ematiche e in definitiva si ha un circolo che si
perpetua.
L’acidosi si contrasta con infusione di liquidi, bicarbonati, ossigenando il pz, ventilandolo, trasfondendolo, CID
corretta con fibrinogeno, fattore ottavo, plasma. Queste tre cause determinano insufficienza d’organo e quindi la
morte del paziente. Per contrastare l’emorragia la tecnica più efficace è la compressione diretta che deve essere
tenuta minimo 5 minuti, la fasciatura non è efficace come la pressione diretta, può bloccare solo un sanguinamento
dalla parete. Possono essere applicati anche dei lacci fino a non sentire il polso periferico arterioso.