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Lezione n°43 del 14/04/2016 Anatomia II

FEGATO, PANCREAS, MILZA

Argomenti: Fegato: numerazione segmenti e fessure, vie biliari, dotto cistico e colecisti, rapporti col peritoneo. Pancreas:
rapporti posteriori e anteriori, dotti pancreatici. Milza: rapporto col peritoneo

1. FEGATO
Nella lezione precedente abbiamo parlato dei legamenti che si inseriscono sul fegato, in particolare quel grande
Legamento Falciforme che lo divide in lobo destro e sinistro. Questa però è una descrizione anatomica di superficie.
Dal punto di vista chirurgico non è possibile affidarsi allo stesso ragionamento usato per la suddivisione in lobi dei
Polmoni. Per suddividere in modo efficace il Fegato si usa il decorso delle vene epatiche o sovra-epatiche (in quanto
sboccano a livello della vena cava inferiore, sul margine superiore del fegato). Normalmente le vene epatiche sono 3,
che lo suddividono in 4 “settori” (con un taglio verticale); a loro volta suddivisi in due parti (con un taglio orizzontale)
da altri vasi, ottenendo 8/9 zone o “segmenti”. Dal Fegato originano le Vene epatiche, che operano la divisione in
settori, mentre le strutture che arrivano al Fegato, responsabili della divisione in segmenti, sono: l’Arteria epatica, la
Vena Porta e il Dotto epatico (attraverso il peduncolo epatico). Il IV segmento può essere suddiviso funzionalmente
in 2 sotto-segmenti: IV a e IV b; poiché questa divisione non è universalmente accettata, nei libri ci possono essere 8
o 9 zone. L’unità microscopica del fegato è il Lobulo. Perciò riassumendo, dal punto di vista anatomico strettamente
funzionale il fegato presenta 4 settori, ciascuno diviso in segmenti, il cui parenchima è suddiviso in lobuli.

NUMERAZIONE dei SEGMENTI e FESSURE:

Il primo segmento è l'unico che corrisponde ad un lobo anatomico di superficie, cioè al Lobo caudato. Del Lobo
sinistro fanno parte il secondo, terzo e quarto segmento (che non vengono tagliati orizzontalmente come nel lobo di
destra). Girando i senso orario rispetto al paziente si passa al Lobo destro, con quinto, sesto, settimo e ottavo
segmento. Sulla faccia diaframmatica poggiano II, III, IV, VIII e VII segmento, vicino al margine inferiore abbiamo
sempre II, III, IV, V e VI. Le tre vene sovra-epatiche dividono: il segmento laterale sinistro ( II ), il mediale sinistro ( III e
IV ), il mediale destro ( VIII e V ) e il laterale destro ( VI e VII ). Il mediale sinistro è oltrepassato da un ramo, che però
non essendo una vena sovra-epatica non lo divide in settori (immagine nella pagina seguente, il professore ha
tracciato una X per identificare il ramo). Questo ramo della vena epatica corrisponde al punto di inserzione del
Legamento Falciforme.
I tre “tagli” dati dal decorso delle vene sovra-epatiche sono definiti le 3 Fessure
principali o portali, che non sono visibili sulla superficie dell'organo in quanto
non sono presenti dei limiti anatomici, ma possono essere identificabili
funzionalmente. Es: avendo iniettato un mezzo di contrasto in una vena, con la
radiografia sarei in grado di vedere illuminato il segmento vascolarizzato da essa
(non avendo limiti anatomici si riesce a capire solo grossolanamente la
posizione).
Ci sono anche 3 Fessure minori, che suddividono alcuni settori in 2 parti:

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- Fessura minore principale o Fessura ombelicale: chiamata in questo modo perché su di essa si impianta il
Legamento falciforme (in relazione con il Legamento ombelicale del fegato) e la sua prosecuzione, il
Legamento rotondo. Questa fessura non suddivide un settore dall'altro, ma un segmento dall'altro (III e
IV) del settore mediale sinistro.
- Fessura venosa: in posizione ventrale, con una visione del Fegato dal basso, nella superficie posteriore
(opposto al legamento falciforme che si trova sulla superficie anteriore). Nel solco creato dal Legamento
rotondo subentra il Legamento venoso, sotto cui si vede la fessura venosa, che separa il primo dal secondo
segmento.
- Fessura di Gans: si trova nel letto cistico, sotto la Colecisti nel punto in cui poggia sul Fegato, ed è una
fessura poco profonda.

VIE BILIARI

Il fegato presenta epatociti, spazi portali e al centro del lobulo la Vena centro lobulare, che è l'inizio dello scarico
della vena epatica. Mentre il sangue della vena porta e dell'arteria epatica giungono all'organo passando per il
Peduncolo, da quest'ultimo fuoriesce la bile prodotta dal Fegato, attraverso i dotti epatici prima e il dotto biliare
poi.

- Le vie biliari intra-epatiche (sulle quali il


professore non si sofferma) confluiranno in dotti
sempre maggiori fino ad uscire dal fegato, ogni
segmento ha un proprio dotto collettore, il quale
confluisce nel dotto collettore del settore (ci sono
3 dotti per 4 settori). Sopra la linea tratteggiata in
figura vale il discorso della divisione in settori e
segmenti, sotto di essa osservando il dotto Epatico
di destra ed il dotto Epatico di sinistra torniamo
alla divisione anatomica in lobi. Questo perché per
avere la prima divisione i 3 dotti sopra citati
dovrebbero confluire in un unico tronco, invece
due vanno nel dotto epatico di destra e uno nel
dotto di sinistra.
- Le vie biliari extra-epatiche iniziano con i due
condotti epatici, che si trovano a livello dell'ileo del
Fegato (appena fuori da esso), e dalla loro fusione si
crea il dotto Epatico Comune, che ricevendo lo sbocco
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del dotto Cistico (collegato alla Cistifellea) va a formare
il dotto Coledoco. Il dotto coledoco scende, passando dietro la testa del Pancreas, sposandosi col dotto Pancreatico
Principale e termina affacciandosi alla papilla del Vater, strutture del Duodeno. Il dotto coledoco è costituito da 3
porzioni:
 Sopradudenale: sopra il duodeno, a livello del piccolo omento
 Retroduodenale: dietro al duodeno
 Pancreatica: dietro alla testa del pancreas
Per dare un'idea delle misure, le vie biliari sono di 10-11 cm: dotti epatici destro e sinistro: 0,5-2 cm, dotto
epatico comune: 2-3 cm, dotto coledoco + parte intramurale: 6-8 cm.

DOTTO CISTICO e COLECISTI

Il dotto cistico in sezione presenta delle pieghe, che stanno ad


indicare che la cavità interna è fatta a spirale. Mentre il dotto
coledoco è contratto o aperto, la muscolatura del dotto cistico
ha una sorta di peristalsi anterograda e retrograda, che si
contrae a spirale mimando la troclea (è definito dal professore
“un capolavoro di ingegneria”). La colecisti è lunga circa 8-10
cm, con un contenuto di 30-70 ml di bile. La sua parete presenta
delle areole che hanno la funzione di aumentare la superficie
(non come un villo) di contatto tra bile e mucosa della Colecisti;
questo perché essa non è solamente un sacchetto di raccolta, in
quanto si ha un’ulteriore elaborazione della bile (viene assorbita
l'acqua oppure concentrata).

Cosa succede a digiuno? La bile viene prodotta dal Fegato, esce raccolta dai canalicoli biliari, confluisce nei dotti
biliari prima segmentali e poi settoriali, ecc. fino ad arrivare nel dotto epatico comune. A questo punto può scendere
verso il dotto Coledoco oppure risalire il dotto Cistico per portarsi nella Colecisti. La bile viene prodotta anche a
digiuno, e viene concentrata ed accumulata nella Colecisti, questo vuol dire che ci sarà un sistema di regolazione
viscerale in grado di far si che il Coledoco si contragga e che si dilati il dotto Cistico. Dopo aver ingerito un pasto si
attiva un arco riflesso che fa dilatare il Coledoco e contrarre la Colecisti, cosi da liberare la bile.
Calcoli biliari: essendo la bile una sospensione di grassi in acqua, essi possono addensarsi e
precipitare intorno a molecole o agglomerati di calcio, andando a costituire i calcoli.
Nell’ecografia riportata a lato, la Colecisti appare a forma di pera, nera rispetto alle zone
circostanti perché contenente liquido, e presenta 4 calcoli. Calcoli biliari e tumori non possono
essere confusi perché i primi presentano delle ombre (sbavature verticali) in ecografia (sono più
duri). I calcoli asintomatici non vengono operati, quelli cronici vengono asportati insieme alla
colecisti. Esistono anche terapie mediche (che però non riescono a eliminare il calcolo) e da non
sottovalutare è l'importanza della dieta (non cosa mangiare, ma quanto e quando).

RAPPORTI col PERITONEO

I rapporti della Colecisti col Peritoneo sono variabili, dipendono quindi dal singolo soggetto:
 la colecisti di alcuni può essere rivestita solo sulla faccia viscerale (l’altra è direttamente a contatto col
fegato)
 altri hanno anche il fegato rivestito (oltre che la Colecisti)
 la maggior parte delle persone ha la colecisti il cui fondo (la parte più larga, vicina al margine anteriore del
fegato) è quasi tutto Intra-peritoneale, per cui solo questa parte si può muovere (come colon e cieco che
sono più o meno avvolti dal peritoneo).

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- La faccia superiore della colecisti poggia sul letto cistico, che altro non è che la sua impronta sul fegato, tralasciando i
primi due casi estremi in cui il letto è tutto nudo o rivestito, normalmente è per i 3/5 nudo e per i 2/5 più vicini al
margine rivestito.
- La faccia inferiore della colecisti, che è in rapporto col duodeno e con la Fessura colica di destra, è sempre e
completamente rivestita dal peritoneo, per cui i rapporti sono indiretti. Il fondo è in rapporto con la parete
addominale, a livello del punto cistico, che è l'incrocio dell'emiclaveare con l'arcata costale (decima costa).
→ Triangolo di Calot: Per rimuovere la colecisti in sicurezza bisogna essere in grado di individuare l’arteria cistica e di
legarla. In anatomia dissettoria per trovare l'arteria cistica basterebbe cercare l'aorta e poi seguire la vena epatica, la
procedura chirurgica richiede invece la conoscenza di alcuni punti di riferimento, come il triangolo di Calot. Il fegato
deve essere sollevato (in quel punto non è attaccato al peritoneo), cosi da poter vedere il dotto epatico
comune, nel 98% dei casi seguendolo si troverà l'origine del dotto cistico. Quindi l'insieme dei due dotti
crea il triangolo, anche se esiste 2% dei casi in cui l'arteria cistica non è presente lì (in cui il chirurgo sarà
costretto ad allargare l'incisione e impiegare più tempo per cercarla).

2. PANCREAS

È l'altra ghiandola esocrina annessa all'apparato digerente, lunga 12-15 cm, spessa 2-3 cm e alta 4-5 cm. Ha una testa
accolta nella C duodenale, un collo appena più ristretto, un corpo e una coda. È Retroperitoneale, si trova a livello
della linea trans-pilorica, che corrisponde al punto di passaggio tra L1 e L2 (a livello della proiezione del rachide). È
uno degli organi arrivati dopo nel retroperitoneo, poiché il pancreas è nato nel Mesogastrio dorsale, che quando si è
poggiato alla parete addominale posteriore è rimasto incollato; potrebbe essere definito “Sottoperitoneale” come il
Duodeno. Davanti al pancreas abbiamo lo stomaco (rapporto indiretto), separati dal Peritoneo e dalla borsa omentale
o retrocavità degli epiploon. Questo stretto rapporto tra pancreas e stomaco è usato da alcuni chirurghi: la
formazione di una cisti pancreatica renderebbe necessario svuotarla utilizzando un catetere, passando dall’esterno.
L’altra tecnica, proposta da questi specialisti, comprende l’entrata dallo stomaco con una gastroscopia per bucare la
parete gastrica e l’ascesso pancreatico, drenandolo così nello stomaco (procedura ritenuta da molti pericolosa e
inutile, da altri preferibile all'incisione di cute e peritoneo).
- Rapporti posteriori:
Testa: sebbene non ci sia un lobo essa termina con un processo uncinato (una sorta di lobo pancreatico), è in
rapporto con il dotto Coledoco e con i grossi vasi, soprattutto con la vena cava inferiore.
Collo: è in rapporto con l’aorta e con l’origine della vena porta (a volte con la testa).
Corpo: è in rapporto con l'aorta, i vasi renali di sinistra, il rene
Coda: è in rapporto con la milza (peduncolo splenico).
- Rapporti anteriori:
Si deve tener conto che il pancreas sezionato ha testa e coda schiacciati (che
quindi presentano una porzione anteriore e posteriore); mentre il corpo ha
una forma triangolare, con una porzione antero-superiore che guarda in alto
e una antero-inferiore che guarda in basso.
Una porzione di testa e corpo si trova sopra l'inserzione del mesocolon
trasverso, che si trova sotto l'inserzione del grande omento e per questo si
dice che il pancreas abbia una parte sopramesocolica e una sottomesocolica
(senza tener conto che il
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mesocolon ha 4 foglietti ed è
raddoppiato rispetto al grande omento).
Quindi la faccia superiore guarda verso la
loggia sopramesocolica e la faccia
inferiore guarda la loggia
sottomesocolica, mentre il margine
anteriore e vertice del triangolo è
l'inserzione del peritoneo.

Davanti al pancreas c’è lo stomaco


separato dalla borsa omentale, inoltre
davanti al processo uncinato della testa
passano i vasi mesenterici (la vena
costituirà la porta, l'altra un ramo
dell'aorta).
- Il margine laterale inferiore della
testa è in rapporto con il duodeno
- Il margine superiore con l’arteria
splenica ( lienale per la milza)
- Il margine inferiore del collo con i vasi
mesenterici precedentemente citati
- Il margine inferiore del corpo con la flessura duodeno-digiunale.

DOTTI PANCREATICI

Sono due: dotto Pancreatico maggiore e dotto Pancreatico minore o accessorio.


Il sistema dei dotti è descritto come una “lisca di pesce”, dove l'asse è il dotto principale e ci sono dei dotti secondari
ortogonali che si portano ciascuno ai diversi gruppi degli adenomeri del pancreas (stressando la componente
esocrina). Il dotto principale si porta al Duodeno, ma prima dà origine ad un ramo collaterale più piccolo. Ci sono 2
dotti per un organo, questo perché all’inizio i pancreas erano due.
Guardando l'immagine: retroperitoneo, si vede lo
stomaco (e la prima parte del duodeno) attaccato al
fegato, che sta nel piccolo omento (che era il primitivo
mesogastrio ventrale, che coinvolgeva anche lo
stomaco). Dal mesogastrio dorsale, che connette lo
stomaco alla parete posteriore, originano due organi:
vicino alla parete il Pancreas dorsale, più avanti tra
questo e lo stomaco gemma la Milza (che non fa parte
dell'apparato digerente, ma è un organo linfatico con
stretti rapporti col fegato). Nel mesogastrio ventrale,
che collega stomaco-duodeno al fegato, gemma il
Fegato e un secondo Pancreas, detto ventrale (il pallino
verde). Si vede inoltre il legamento falciforme.

I due meso inizialmente sono abbastanza verticali, poi il fegato cresce così tanto che impone una rotazione allo
stomaco e questo, essendo vincolato alla parete dal meso, non può spostarsi. Ruotando però fa aderire il proprio
meso alla parete posteriore, causandone la fusione, tant'è che il pancreas diventa retroperitoneale. La milza non si
appoggia alla parete e quindi resta intraperitoneale. Lo stomaco ruota e anche il duodeno, durante questo
movimento il pancreas ventrale finisce al di sotto del pancreas dorsale. Il Pancreas ventrale nasce come gemma del
dotto Coledoco, e manterrà sempre uno stretto legame con quest'ultimo. Il Pancreas dorsale da prima rimane
indipendente
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scaricando il suo prodotto nel duodeno, poi però un suo dotto si anastomizza con un dotto in uscita del pancreas
ventrale, mantenendo però anche un proprio scarico indipendente, il dotto accessorio. Quindi il dotto pancreatico
principale era quello del primitivo pancreas ventrale, mentre il dotto accessorio era il dotto del primitivo pancreas
dorsale. Studi recenti affermano che le isole di Langherans del processo uncinato del pancreas (primitivo pancreas
ventrale) sono diverse da quelle della testa del pancreas, le quali sono meno durature. Ciò perché di fatto si tratta di
due organi embriologicamente distinti.

Il “matrimonio” tra i 2 pancreas, che spiega l'origine dei dotti, ha un’importanza clinica
rilevante: se analizzando un pancreas usando l’imaging per evidenziare la struttura
interna dei dotti (“a lisca di pesce”), e questa non fosse completamente evidente, si
potrebbe ipotizzare la presenza di qualcosa che la comprime (un tumore per esempio).
Ma questa situazione per alcuni soggetti può essere fisiologica: semplicemente i due dotti
non si sono uniti e, riprendendo la nomenclatura dell'organogenesi, si ha un dotto
ventrale e dotto dorsale. Questi sono i soggetti, circa 3/4% della popolazione, che hanno
un Pancreas divisum.

3. MILZA

Organo ovoidale, con la faccia mediale più schiacciata e la laterale più


convessa, dimensioni: lunghezza di 12-13 cm, larghezza 8 cm, spessore di
3 cm (superati i 13 cm si parla di splenomegalia).
Normalmente, palpando il paziente, la milza non è percepibile perché
sotto le coste. Quando questa è palpabile le sue dimensioni sono
raddoppiate o triplicate; se però fosse ancora più ingrossata essa non
sarebbe definibile. Trovandosi nell’ipocondrio di sinistra contribuisce
insieme al fegato a delimitare l’area di Traube, utile per valutare la
splenomegalia. Tra gli organi parenchimatosi della cavità addominale, è il
più solido (II rene, III fegato). Come si fa a sentire la Milza? Per palparla è
consigliabile iniziare dalla fossa iliaca di destra e risalire in diagonale
intercettando l’eventuale splenomegalia. Il suo asse maggiore segue
l’orientamento delle coste, la sua faccia viscerale presenta il peduncolo
splenico ed è in rapporto superiormente con lo Stomaco, posteriormente con il Rene e inferiormente la flessura colica
di sinistra. Inoltre tutta la faccia esterna è in rapporto intimo con le coste, tant'è che
non è raro trovare l'impronta costale sulla Milza. Quindi la milza è in rapporto con:
Rene, Stomaco, flessura colica e l'ileo della milza con la coda del Pancreas.

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RAPPORTO col PERITONEO

Quando si descrive la milza di descrivono un legamento Renolienale e uno Gastrolienale, il termine legamento è
improprio perché entrambi contengono dei vasi per cui si dovrebbe definire meso e omento. Si parla di meso perché
il Pancreas è poggiato alla parete posteriore dell'addome, stiamo parlando del mesogastrio dorsale tra stomaco e
milza e tra milza e parete addominale posteriore. Il nome Reno-lienale deriva dall'attaccamento della milza al rene,
ma siccome la milza è legata anche a una parte alta del peritoneo (dove non c'è il rene), un pezzetto tra il diaframma
prende il nome di legamento Freno-lienale mentre il pezzetto tra rene e milza dove si interpone il Pancreas prende il
nome di legamento Pancreatico-lienale.
Quindi dal basso all'alto il la milza si lega al Pancreas, cranialmente al Rene e sopra ancora al diaframma, i tre
legamenti prima citati ne formano uno unico, il Renolienale.
Contenuti nel Renolienale ci sono i vasi splenici, i vasi nutritizi della milza (arteria e vena lienale), dopo essere
passati sopra al margine superiore del pancreas.
Nel legamento Gastrolienale decorrono le arterie gastriche brevi e le rispettive vene, che
vascolarizzano il fondo dello stomaco e sono rami dell'arteria e vena lienale.
È il legamento reno-lienale, la faccia viscerale della milza che chiude a sinistra la retrocavità degli epiploon.