Gli impianti di valvole fonatorie nelle laringectomie totali: complicanze

maggiori e minori.
La Valvola Tracheo – Esofagea è un’opzione riabilitativa sempre più usata, soprattutto nei paesi del
Nord Europa, per il ripristino della fonazione nel paziente laringectomizzato.

Tale voce è ottenuta grazie al posizionamento di una valvola o protesi fonatoria nella parete tra la
trachea e l’esofago, previa creazione chirurgica di una fistola tracheo-esofagea, eseguita in anestesia
totale o in sedazione. Essa sfrutta cosi, come fonte di energia, l’aria proveniente dai polmoni che,
passando attraverso la protesi quando il tracheostoma è occluso, mette in vibrazione il tratto
faringo-esofageo (neoglottide)

Le Valvole fonatorie di ultima generazione sono Indwelling cioè a lunga permanenza e bassa
resistenza al flusso d’aria. Si tratta di valvole unidirezionali che mantengono pervia la fistola,
permettono il passaggio dell’aria espirata dalla trachea in esofago, nel momento in cui il
tracheostoma è chiuso ermeticamente e impediscono il passaggio di alimenti e liquidi dall’esofago
in trachea (evitando il rischio di inalazione), grazie allo sportellino pretensionato.

La protesi in genere ha una durata media di 4-6 mesi. Essa è inseribile subito dopo la creazione della
fistola, è di facile posizionamento e sostituzione e di facile manutenzione, in quanto può essere
pulita dal paziente tramite uno scovolino, di lunghezza variabile e quindi adattabile allo spessore
della fistola. Essa è indeformabile, costruita in silicone medicale di alta qualità, con una quota di
materiale fluoroplastico per ridurre la colonizzazione micotica e una parte in materiale radiopaco
visibile in radiografia in caso di ingestione o inalazione con flangia tracheale ergonomica di forma
ovale.

Esistono in commercio anche protesi con una durata 16 volte maggiore ma vengono proposte solo
a pazienti selezionati che presentino una colonizzazione micotica più rapida oppure una pressione
negativa esofagea. Essa, infatti, è costruita con una maggiore quota di materiale fluoroplastico per
ridurre la colonizzazione micotica e dispone di magneti per tenere vicini la valvola e il corpo
valvolare. Infine si può ovviare a perdite perivalvolari anche con una protesi con aggiunta di una
doppia flangia esofagea utilizzata in caso di perdite perivalvolari per allargamento della fistola.

Si parla di protesizzazione primaria quando la fistola chirurgica viene creata durante l’intervento di
laringectomia totale con simultaneo posizionamento della protesi e di protesizzazione secondaria
quando l’intervento di fistolizzazione e il posizionamento della protesi avvengono in un secondo
momento rispetto all’intervento di laringectomia totale. La dilazione in questo caso permette la
riabilitazione fonatoria con voce esofagea che una volta acquisita non richiede al paziente accessi
ospedalieri, non necessita di presidi e, soprattutto, non presenta complicanze.

La riabilitazione con valvola fonatoria anche se permette l’acquisizione immediata della nuova voce
può presentare delle complicanze, dette complicanze, con l’aiuto dell’otorino e del logopedista
possono essere superate con interventi mirati e personalizzati per ciascun paziente
Complicanze Maggiori: Si tratta di complicanze importanti, legate all’intervento chirurgico di
confezionamento della fistola fonatoria (tracheo-esofagea) necessario per posizionare la valvola
fonatoria. Si tratta di complicanze rare ma temibili riportate anche nel documento di consenso
informato del SIOeChCf (Società Italiana di otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico facciale). Esse
consistono in:

Rischio di Infezione della sede dell’intervento, generalmente ben controllabile con terapia
antibiotica;

Rischio di Emorragie post-operatorie, quale complicanza sia pure infrequente di ogni atto chirurgico;

Rischio di complicanze anestesiologiche come ad es. shock anafilattico;

Rischio di malfunzionamento della protesi, che permette quindi il passaggio di saliva e liquidi
dall’esofago in trachea, con conseguenti possibili polmoniti ab ingestis

Rischio di perforazione della parete posteriore e laterale dell’esofago con pericolo di infezione anche
grave che può estendersi ad altre strutture vicine;

Rischio di Mediastinite o ascesso paraesofageo da rottura o fissurizzazione dell’esofago

Rischio di frattura delle vertebre cervicali;

Rischio di Osteomielite delle vertebre cervicali;

Molte di queste complicanze a breve termine e rischiose per la vita del paziente sono più frequenti
nel caso di protesizzazione secondaria in quanto legate all’esecuzione dell’esofagoscopia rigida in
un esofago che ha già subito un intervento, che può pesentare fibrosi e/o ha subito un trattamento
di radioterapia.

Complicanze Minori o secondarie: si tratta di sequele dovute alla presenza di un corpo estraneo in
una fistola. Consistono in:

Colonizzazione micotica della protesi: è la sequela più comune e può determinare alterazione del
funzionamento dello sportello con possibile perdita intravalvolare e/o blocco della fonazione.
L’incompetenza valvolare per colonizzazione micotica è la causa principale di sostituzione periodica
della protesi. Per ritardare la formazione del biofilm il logopedista mostra al paziente come eseguire
una pulizia quotidiana della protesi utilizzando, eventualmente, sostanze naturali quali l’olio di semi
di zucca che ha proprietà emollienti, antibatteriche, antimicotiche, antiossidanti, cicatrizzanti e
antinfiammatorie.

Allargamento della fistola con perdita perivalvolare: può essere dovuta ad atrofia dei tessuti tra
trachea e faringe e, più raramente, a necrosi dei tessuti da flogosi cronica e infezioni ricorrenti. La
riduzione di spessore della fistola può essere dovuta alla presenza di protesi troppo lunga per troppo
tempo, a condizioni cliniche generali scadenti, a cattiva nutrizione e a reflusso gastroesofageo a cui
il paziente laringectomizzato va più facilmente incontro. E’utile allora prescrivere terapia anti
reflusso per prevenire l’atrofia.
Per controllare dilatazioni minime è spesso sufficiente posizionare una protesi più corta. Se ciò non
risolve il problema si può ricorrere all’iniezione di sostanze eterologhe o autologhe (lipofilling) per
aumentare lo spessore della fistola, oppure al posizionamento di una valvola con doppia flangia
esofagea. Se tali metodiche non risolvono il problema è necessario procedere ad una plastica di
chiusura della fistola.

Granulazioni tracheali ed esofagee: sono eventi abbastanza frequenti e nella maggior parte dei casi
non richiedono trattamento in quanto tendono ad aumentare e ridursi nel tempo spontaneamente.
Se compromettono il funzionamento della protesi il problema si può risolvere posizionando una
protesi più lunga che supera la granulazione.

Mancata fonazione per ipertono o spasmo del muscolo crico-faringeo. La buona vibrazione del
tratto faringo-esofageo può essere verificato con test di Taub o di autoinsufflazione. L’aria
polmonare viene veicolata in espirazione in esofago attraverso un sondino trans-nasale collegato al
tracheostoma tramite un disco adesivo. Il sondino di 50 cm di lunghezza viene introdotto per 25 cm.
Quando c’è una fonazione facile che dura per più di 5 secondi che consente vocalizzi e serie
automatiche il test è positivo e non c’è spasmo o ipertono. Nel caso il test sia negativo si può
facilmente verificare la presenza di spasmo con iniezione di anestetico locale a livello del costrittore
inferiore. Se con tale iniezione il test diventa positivo e c’è produzione della voce se ne deduce che
il problema è lo spasmo ed è risolvibile con iniezioni di tossina botulinica con controllo
elettromiografico. A volte è sufficiente una sola iniezione per sbloccare la fonazione.

Estrusione della protesi con caduta in esofago e più raramente in trachea. E’ importante verificare
che la protesi non abbia imboccato l’albero bronchiale tramite radiografia o tac del torace. Se la
protesi è caduta nel canale digestivo se ne aspetta l’espulsione per le vie naturali.

Alterazioni cutanee dovute a intolleranza ai collanti che si utilizzano per far aderire i supporti delle
valvole fonatorie cioè gli scambiatori di calore e umidità HME. Il logopedista può consigliare di
utilizzare creme a base di acido ialuronico oppure olio di semi di zucca per ridurre l’arrossamento,
l’ irritazione e guarire eventuali ulcere. Può, inoltre, individuare adesivi stomali lenitivi a base di
idrogel. Se la dermatite persiste bisogna rinunciare agli adesivi stomali e consigliare cannule in
silicone corte e fenestrate.

Infezioni peristomali successive a rotture o problematiche infettive della fistola. Sono complicanze
rare ma severe potenzialmente fatali per il rischio di evoluzione in mediastinite. Il trattamento è
farmacologico

Considerata la frequenza di alcune di queste sequele è importante che il logopedista le conosca in

quanto avendo un contatto regolare con il paziente può individuarle subito, avvertire
tempestivamente il medico e insieme trovare la soluzione più idonea.