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FLOWCHART DIAGNOSTICO TERAPEUTICO MALATTIA DIVERTICOLARE

Il paziente non complicato pu avere i seguenti sintomi:


-

Dolore (prevalentemente in fossa iliaca sinistra)


Alterazione dellalvo
Enterorragia
Distensione delle anse addominali (quindi timpanismo alla percussione)

Strumentale
In caso di enterorragia non si chiede mai una colonscopia perch sarebbe inutile dato
che non vedremo nulla e quindi si fa un TC dove si possono notare questi diverticoli.
Successivamente si pu fare una colonscopia.
Terapia
Se il paziente si ferma qui e nnon ci soo complicanze allora faccio:
-

Terapia antibiotica con metronidazolo


Regime alimentare liquido
Sondino nasogastrico se c molto ristagno

Poi si consiglia una dieta ricca di scorie alla paziente nei periodi lontani dalla
sintomatologia di modo da aumentare il volume delle feci e diminuire la pressione a
livello delle pareti intestinali, sempre secondo la legge di Laplace. Tutto questo se il
primo episodio sintomatologico di malattia diverticolare. Se fosse il secondo si
consiglia alla paziente di sottoporsi allintervento chirurgico.
Caso particolare: nel caso che fossimo davanti ad un giovane con malattia
diverticolare localizzata in brevi tratti e di sesso maschile si consiglia subito
lintervento operatorio perch abbiamo visto statisticamente andare pi spesso
incontro a complicanze. Quindi meglio prevenire che curare.
In generale comunque la percentuale di diverticolosi che si complica molto bassa.

COMPLICANZE
Peridiverticolite
Il processo madre di tutte le complicaze la peridiverticolite. Si tratta di
microperforazioni di questi diverticoli che danno poi vita ad un processo di
microoperitonite, ovvero una peritonite localizzata attorno ai divertioli, che viene
chiamata perifrite. A questo punto il quadro clinico cambia:
-

Febbre
Dolore continuo (in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)
Vomito
Bloomberg positivo (difesa in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)
Leucocitosi

Da mettere in dd con una appendicite sinistra.


Generalmente lomento riesce a chiudere questa infiammazione evitando che si
estenda.

La TC ci pu indicare:
-

Presenza di liquido nello scavo pelvico


Presenza di bolle aeree

Terapia
Uguale a prima

Perforazione franca
In questo caso pu dar luogo ad una peritonite circoscritta con un quadro clinico
uguale a quello della peridiverticolite, oppure ad una peritonite generalizzata con un
quadro clinico di addome acuto che richiede lintervento immediato. In addome acuto
avremo quindi:
-

Addome a tavola alla palpazione


Aumentato timpanismo alla percussione, scomparsa dell aia di ottusit epatica,
aumentato timpanismo per distensione delle anse intestinali secondo la legge di
Stokes)
Bloomberg positivo
Ileo paralitico (peristalsi assente)
Dolore diffuso
Febbre
Leucocitosi

La legge di Stokes dice che durante n quadro di infiammazione del peritoneo ho una
contrattura della muscolatura striata, che mi giustifica laddome a tavola, e un
rilasciamento della muscolatura liscia, che mi giustifica laumento del timpanismo.
Strumentale
-

Rx si vedono le falci daria sottodiaframmatiche. Si fa lRX nel caso non sia


possibile fare la TC perch c da aspettare troppo
TC che mi da la diagnosi di certezza

Si va allintervento chirurgico durgenza


Stenosi
Dovuta ad episodi ripetuti di diverticolite e peridiverticolite.
Il quadro clinico quello di una subocclusione. Il paziente pu presentare un quadro
acuto o non acuto.
Acuto:
-

Perdita dellalvo quindi con un quadro di occlusione meccanica

Subacuto:
-

Stitichezza ingravescente su stitichezza abituale dovuta alla presenza di colon


irritabile

Se la valvola ileociecale incontinente si pu avere un reflusso materiale fecaloide e


vomito fecaloide.

Quindi il quadro quello di un ileo meccanico.


Diagnosi con TC. Qui per dobbiamo sempre chiederci se la stenosi sia data dalla
diverticolite o da altre cause.
Terapia:
Intervento chirurgico di rimozione della stenosi.
-

Rimozione della stenosi


Anastomosi latero laterale fra di due monconi perch quello a monte dilatata
quindi difficilmente canalizzabile termino terminale
Ileostomia di protezione
Ricanalizzazione

Ascesso e fistole
Peridiverticoliteascessocontatto con viscere adiacentefistola
La maggior parte delle fistole sono sigmoido vescicali e danno pneumaturia e in
seguito fecaluria (nel Crohn colon cutanee).
Altre fistole sono le colon ileali che per a livello clinico non sono molto rilevanti.
La formazione della fistola sempre comunque preceduta da una quadro
infiammatorio rilevante.

Emorragia
Qui si apre il capitolo dei sanguinamenti del tratto GI inferiore. Quindi si indaga con:
-

TC subito al PS
Angio TC (anche operativa)
Colonscopia (per non molto utile perch si deve fare quando il diverticolo ha
smesso di sanguinare e quindi non vediamo bene il punto. E poi c rischio di
perforazione)

INTERVENTO CHIRURGICO
Viene fatto nella durante le complicanze o in elezione quando il paziente ha avuto pi
volte sintomatologia (indicazioni viste prima)
Elezione: si fa in un tempo. Non importa togliere tutti i diverticoli , limportante
togliere il tratto di colon con maggiore pressione, quindi il sigma.
Urgenza: si fa in due tempi con una stomia intermedia. Possono passare due mesi fra
un intervento e laltro.
Procedura:
-

Resezione del sigma e del colon discendente (o della porzione con diverticoli)
Anastomizzare la flessura colica sinistra con il retto.

Per guidarci se operare o no ci possono aiutare il criteri di HINCHEY:

I.
II.
III.
IV.

Ascesso pericolico localizzato


Ascesso diffuso pelvico e retroperitoneale
Peritonite generalizzata purulenta
Peritonite stercoracea

Quindisi opera in definitiva in :


-

Almeno due episodi di diverticolite


Stadi III IV
Fistole
Occlusione