Diagnostico Algoritmico

Diagnóstico Algorítmico
de Signos y Síntomas:
Un Abordaje Coste-Efectivo
TERCERA EDICIÓN
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Diagnóstico Algorítmico
de Signos y Síntomas:
Un Abordaje Coste-Efectivo
TERCERA EDICIÓN
R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P.

Former Associate Professor of Medicine
Medical University of South Carolina
Former Associate Clinical Professor of Medicine
University of Florida School of Medicine
Chatsworth, CA
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Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edifici D
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
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Traducción
Pablo H. Faudrin
Médico internista por la Universidad de California, Estados Unidos
Médico traductor
Vanesa Papiol Nieves
Doctora en Acuicultura por la Universitat Autònoma de Barcelona, España
Investigadora posdoctoral en el Instituto de Ciencia del Mar y Limnología (UNAM)
Pedro Sánchez Rojas
Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Médico traductor
Revisión científica
Gustavo Mezzano
Cirujano general por la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Traductor y supervisor médico
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información

presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y
el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias
que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía,
explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi-
cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y
asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con
el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no
pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del mate-
rial que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará
en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un
uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación
de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo
que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en
parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí-
fica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de
soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los
correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2014 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams
& Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-16004-08-9
Depósito legal: M-2066-2014
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Algorithmic Diagnosis of Symp-
toms and Signs: A Cost-Effective Approach, 3rd ed, publicada por Lippincott Williams &
Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN edición original: 978-1-4511-7343-7
Composición: Doctores de Palabras
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
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PREFACIO A LA TERCERA EDICIÓN
Estoy muy contento de haber sido invitado a escribir una tercera edición de este
texto.
¿Cómo puede la tercera edición ser más útil para los estudiantes, médicos de
atención primaria y clínicos? Porque añadí el diagnóstico algorítmico de varias
pruebas de laboratorio más útiles. Por otra parte, proporcioné al lector historias
de casos reales para ilustrar cómo se utilizan los algoritmos en la práctica clínica.
Por último, añadí un anexo con una extensa lista de pruebas diagnósticas que
pueden solicitarse cuando se enfrentan los síntomas más frecuentes.
Me gustaría agradecer a mi esposa, Norie Collins, por realizar el tedioso trabajo
de escribir el manuscrito de esta edición. Espero que la tercera edición siga sirviendo
como una herramienta útil para el médico en el frente de la práctica médica.
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ABDOMINAL
PREFACIO A LA
PAIN,
PRIMERA
ACUTEEDICIÓN
El libro de texto de medicina promedio no es muy útil para el ocupado clínico

debido a que toda la información en estos textos se cataloga de acuerdo con
enfermedades específicas. Hasta que el médico tiene un diagnóstico, no puede
buscar pruebas diagnósticas o tratamientos que aborden el problema del paciente.
Este libro aplica algoritmos para el diagnóstico clínico de los síntomas y signos.
Está dirigido a organizar el abordaje diagnóstico y a reducir el costo del estudio
diagnóstico. Para facilitar este proceso, los síntomas y signos están ordenados
alfabéticamente. Una vez que el médico consulta un determinado síntoma o signo,
encontrará no sólo una lista de las enfermedades, sino que las enfermedades
estarán dispuestas en un algoritmo. De un vistazo podrá encontrar qué otros datos
necesita buscar en la anamnesis y la exploración para precisar el diagnóstico.
Luego, en los anexos encontrará las pruebas que puede solicitar para el estudio
diagnóstico.
Un punto a destacar de este libro es un análisis sobre cuándo hacer una deri-
vación al especialista adecuado. Una vez que se ha establecido un diagnóstico
específico, el médico puede pasar al tratamiento. He escrito este libro para ofrecer
a los médicos de atención primaria y especialistas una herramienta útil en el diag-
nóstico rápido de los síntomas y signos que puedan utilizar en sus consultorios,
sala de emergencias o en las salas de los hospitales.
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INTRODUCCIÓN
¿CÓMO UTILIZAR ESTOS ALGORITMOS?

Los algoritmos que se presentan en estas páginas son, cuando menos, una lista
de los trastornos más frecuentes que pueden causar un síntoma o signo deter-
minado. Como tales, sin embargo, no incluyen todo. Se excluyen las condiciones
raras o inusuales. Se remite al lector a otros tratados de diagnóstico diferencial,
como el French’s Index of Differential Diagnosis, editado por I.A.D. Bouchier, H.
Ellis y P.R. Fleming, y el Handbook of Difficult Diagnosis, editado por A.A. Louis,
para una lista más completa de las posibilidades diagnósticas.
La lista de posibilidades diagnósticas es desglosada por la presencia o ausencia
de síntomas y signos adicionales. El lector debe ser consciente de que cualquier
paciente particular puede no presentar un síntoma adicional necesario para este
análisis y, por lo tanto, debe tomarse en cuenta toda la lista de posibilidades.
Alternativamente, el paciente puede presentar el síntoma adicional, pero seguir
teniendo uno de los otros trastornos en el árbol diagnóstico, por lo que, en todo
momento, el médico debe sospechar que el paciente podría tener cualquiera de los
trastornos enumerados en la página y no excluir ninguna de las posibilidades
por completo hasta contar con un diagnóstico positivo de laboratorio, rayos X o
histología. Por ejemplo:
Mujer blanca de 47 años de edad refirió adormecimiento y hormigueo
progresivos y debilidad de las extremidades inferiores. La exploración
mostró pérdida de la sensibilidad vibratoria y de la posición de las extremi-
dades inferiores y signo de Babinski positivo. Se realizó un diagnóstico pre-
liminar de anemia perniciosa. Sin embargo, las pruebas de vitamina B12 y
ácido fólico en suero fueron normales. La RM de la columna torácica mostró
un neurofibroma en el nivel T6-7.
A partir de este ejemplo, se puede ver que, si el médico no hubiera mantenido
una mente abierta sobre la lista completa de posibilidades diagnósticas, no habría
solicitado la resonancia magnética de la columna torácica y se habría perdido el
diagnóstico.
Por último, el texto que acompaña a cada algoritmo contiene información valiosa
sobre la forma de abordar al paciente con cada síntoma y signo y la forma de proceder
con el estudio diagnóstico. Por ejemplo:
Mujer blanca de 35 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor
abdominal agudo y sensibilidad difusa y dolor a la descompresión.
El texto sobre dolor abdominal agudo indica que las pruebas de diagnóstico de
rutina son una radiografía simple de abdomen de pie y decúbito, un hemograma
completo, análisis de orina, amilasa y panel sanguíneo. La mayoría de los médi-
cos recordarían solicitar estas pruebas sin consultar este manual. Sin embargo,
algunos médicos podrían olvidar ordenar una radiografía de tórax o electrocar-
diograma y prueba de embarazo. Por otra parte, hay estudios adicionales que se
pueden pedir en caso de que las pruebas de rutina no sean reveladoras. Se recuerda
al clínico solicitar estudios de rayos X contrastados y ecografía de la vesícula biliar
y la pelvis, así como hacer una punción peritoneal para diagnosticar un embarazo
ectópico roto.
La mayoría de las veces, este pequeño manual no presenta nada nuevo al
clínico experimentado. Sin embargo, los materiales que aquí se exponen refres-
carán la memoria y ayudarán al clínico a proceder con un estudio minucioso.
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CONTENIDO
Introducción ix Convulsiones 78
Cortisol plasmático 80
Crepitación 81
Acidosis (pH disminuido) 1 Deformidades del pie 82
Acropaquia (hipocratismo digital) 2 Deformidades torácicas 83
Acúfenos 4 Demencia 84
Afasia, apraxia y agnosia 6 Depresión 86
Agrandamiento de la frente 8 Diaforesis (sudoración excesiva) 88
Alcalosis (pH elevado) 9 Diarrea aguda 90
Alopecia 10 Diarrea crónica 92
Alteraciones de dientes y encías 11 Diplopía 95
Alteraciones de la respiración 12 Disartria 97
Alteraciones del gusto 13 Disfagia 99
Alteraciones del habla 15 Dismenorrea 101
Alteraciones pupilares 16 Disnea 102
Alteraciones ungueales 18 Dispareunia 104
Alucinaciones 20 Distensión abdominal generalizada 105
Amenorrea 22 Distensión abdominal localizada 107
Amnesia 24 Disuria 110
Anemia 26 Dolor abdominal agudo 112
Anorexia 28 Dolor abdominal crónico recurrente 116
Anosmia o disosmia 30 Dolor articular 118
Ansiedad 32 Dolor cervical 120
Anuria u oliguria 34 Dolor de cadera 122
Apnea del sueño 37 Dolor de cintura 124
Arritmia cardíaca 38 Dolor de espalda 125
Ascitis 40 Dolor de extremidades inferiores 128
Aspartato-aminotransferasa elevada 42 Dolor de extremidades superiores 130
Astenia 44 Dolor de garganta 132
Ataxia 47 Dolor de hombro 134
Atetosis 49 Dolor de labios 137
Atrofia muscular 50 Dolor de pie y de los dedos del pie 138
Atrofia testicular 52 Dolor de rodilla 139
Bilirrubina en suero elevada 54 Dolor en el cuero cabelludo 141
Bocio 55 Dolor en el talón 142
Borborigmos (ruidos hidroaéreos) 57 Dolor facial 144
Bradicardia 58 Dolor lingual 146
Caídas (drop attacks) 60 Dolor lumbar 147
Calambres musculares 61 Dolor mamario 148
Cambios de color de la orina 63 Dolor mandibular 149
Cardiomegalia 64 Dolor musculoesquelético
Cefaleas 66 generalizado 150
Ceguera 69 Dolor ocular 152
Cianosis 71 Dolor pélvico 154
Clono del tobillo 73 Dolor peneano 156
Cólicos menstruales 75 Dolor perineal 158
Coma 76 Dolor rectal 159
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Dolor testicular 161 Hemorroides 247
Dolor torácico 162 Hepatomegalia 248
Edema generalizado 165 Hinchazón articular 250
Edema localizado 167 Hinchazón de labios 252
Edema periorbitario 169 Hinchazón de rodilla 253
Enanismo 171 Hinchazón facial 255
Encías sangrantes 173 Hinchazón mandibular 257
Engrosamiento de la piel 174 Hipercalcemia 258
Enoftalmía 175 Hipercalemia 259
Enuresis 176 Hipercifosis 260
Epífora 178 Hipercinesia 261
Epistaxis 179 Hipercolesterolemia 262
Erupción cutánea (distribución) 180 Hiperglucemia 263
Erupción cutánea (morfología) 182 Hiperlordosis 264
Escalofríos 184 Hipernatremia 265
Escoliosis 186 Hiperpigmentación 266
Escotomas 188 Hipersomnia 267
Espasticidad 190 Hipertensión 268
Esplenomegalia (aguda o subaguda) 191 Hipertrigliceridemia 270
Esplenomegalia (crónica) 193 Hipo 273
Esteatorrea 195 Hipoacusia 275
Estertores 197 Hipoalbuminemia 277
Estornudos 199 Hipocalcemia 278
Estrabismo 200 Hipocalemia 279
Estranguria 201 Hipocondría 280
Estreñimiento 203 Hipoglucemia 281
Estrías 205 Hiponatremia 283
Estridor 206 Hipotensión crónica 284
Estupor 208 Hipotermia 286
Euforia 210 Hipoxemia 288
Exoftalmía 212 Hirsutismo 290
Facies anormal 213 Ictericia 291
Fenómeno de Raynaud 214 Ideas delirantes 294
Fiebre aguda 216 Impotencia (disfunción eréctil) 295
Fiebre crónica 219 Incontinencia de esfuerzo 297
Flatulencias 221 Incontinencia fecal 298
Fosfatasa ácida elevada 223 Incontinencia urinaria 300
Fosfatasa alcalina elevada 224 Indigestión 302
Fotofobia 226 Infertilidad femenina 304
Frémito precordial 227 Infertilidad masculina 306
Frigidez 228 Insomnio 307
Gangrena 229 Lactato-deshidrogenasa elevada 309
Gigantismo 231 Leucocitosis 310
Ginecomastia 232 Leucopenia 311
Glucosuria 234 Linfadenopatías 312
Halitosis 235 Masa axilar 314
Hematemesis 237 Masa en el flanco 316
Hematuria 239 Masa facial 318
Hemianopsia 241 Masa mamaria 319
Hemiparesia/hemiplejia 243 Masa o inflamación femoral 320
Hemoptisis 245 Masa o inflamación lingual 321
xii Contenido
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Masa o Inflamación ósea 322 Púrpura y sangrado anormal 411
Masa pélvica 324 Reflejos hiperactivos 413
Masa rectal 325 Reflejos hipoactivos 415
Masa vulvar o vaginal 327 Reflejos patológicos 417
Melena 328 Regurgitación de alimento por nariz 419
Menorragia 330 Regurgitación esofágica 421
Meteorismo 332 Retraso del crecimiento 422
Metrorragia 333 Retraso mental 424
Micción, dificultades de la 335 Rigidez abdominal (vientre en tabla) 426
Monoplejía 337 Rigidez cervical 428
Movimientos coreiformes 339 Rinorrea 430
Náuseas y vómitos 340 Risa sardónica 432
Neumaturia 342 Ronquera 433
Nicturia 343 Ronquidos 435
Nistagmo 344 Rubor facial 436
Obesidad patológica 346 Ruidos de sucusión 437
Obstrucción nasal 348 Sangrado rectal 438
Olor 350 Secreción mamaria 440
Opistótonos 351 Secreción rectal 441
Ortopnea 352 Secreción uretral 442
Otalgia 353 Secreción vaginal 443
Otorrea 355 Sed 445
Palpitaciones 356 Sensibilidad torácica excesiva 447
Papiledema 358 Sibilancias 449
Parálisis facial 360 Sideremia alterada 450
Parestesias de miembros inferiores 362 Signo de Babinski 451
Parestesias de miembros superiores 365 Síncope 454
Pérdida de memoria 367 Síndrome confusional (delirio) 457
Pérdida de peso 369 Síndrome de Horner 459
Pérdida sensitiva 372 Síndrome de las piernas inquietas 460
Peristaltismo visible 376 Sonambulismo 461
Pesadillas 377 Soplo cardíaco 462
Pigmentación de la boca 378 Soplo intracraneal o cervical 463
Pirosis 379 Taquicardia 465
Piuria 381 Temblor 467
Polaquiuria 382 Tensión premenstrual 469
Policitemia 384 Tialismo (hipersalivación) 470
Polidipsia 386 Tiempo de protrombina prolongado 472
Polifagia 388 Tiroxina libre 473
Poliuria 389 Tos 474
Priapismo 391 Trastornos de la marcha 476
Proteinuria 393 Trismo 478
Prurito anal 395 Trombocitopenia 479
Prurito generalizado 396 Tumoración cervical 480
Prurito vulvar 398 Tumoración escrotal 482
Ptosis palpebral 399 Tumoración inguinal 484
Pubertad precoz 401 Tumoración poplítea 485
Pubertad tardía 403 Tumoración pulsátil 487
Pulso ausente o disminuido 405 Tumoración testicular 489
Pulsos desiguales 407 Tumoraciones o inflamaciones
Pulsos irregulares 409 en el cráneo 490
Contenido xiii
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Ulceración en el miembro inferior 491 Anexo A
Ulceración en el pie 492 Pruebas sugeridas para estudiar
Ulceración lingual 494 los síntomas más frecuentes 507
Ulceración peneana 495
Ulceración vulvar o vaginal 496 Anexo B
Uremia 497 El laboratorio en el tratamiento
Uricemia alterada 498 de la enfermedad 523
Venas varicosas 499
Vértigo y mareos 500 Índice alfabético de materias 539
Visión borrosa 504
xiv Contenido
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ACIDOSIS pH DISMINUIDO
FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. ¿Cuáles son los valores de glucosa sanguínea y acetona sérica? Si son
superiores a los normales, considere acidosis diabética. Si, por el contrario, las
concentraciones son normales, sospeche otras causas de acidosis.
2. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? Un valor elevado de bicarbo-
nato indica acidosis respiratoria, mientras que un valor disminuido sugiere
enfermedad renal, diarrea y el uso de determinados diuréticos.
DIAGNÓSTICO
Debe incluir hemograma, panel químico, análisis de electrolitos, gasometría arte-
rial, análisis de acetonas en suero y orina, análisis de ácido láctico, pruebas de
función pulmonar, electrocardiograma y consulta con un neumólogo o nefrólogo.
ACIDOSIS (PH DISMINUIDO)
GLUCOSA SANGUÍNEA,
ACETONA SÉRICA
ELEVADAS NORMALES
ACIDOSIS BICARBONATO
DIABÉTICA
ELEVADO NORMAL DISMINUIDO
ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICA

RESPIRATORIA (NEFROPATÍA,
TEMPRANA DIARREA, ETC.)
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ACROPAQUIA HIPOCRATISMO DIGITAL
CASO CLÍNICO
Ejecutivo de 42 años de edad presenta acropaquia (hipocratismo digital o dedos en
palillo de tambor) en una exploración física rutinaria. Siguiendo el protocolo diag-
nóstico, usted busca cianosis, soplos cardíacos y cardiomegalia, y no detecta ninguno
de estos síntomas. Hay antecedentes de tos productiva crónica pero no se presentan
fiebre, escalofríos o sudores nocturnos. Una TC de tórax revela bronquiectasias.

1. ¿Se presenta cianosis? La cianosis sugiere una cardiopatía congénita
cianótica y aneurismas arteriovenosos pulmonares.
2. ¿Hay tos o disnea? La tos o la disnea sugieren una afección pulmonar como
bronquiectasias, fibrosis intersticial crónica, asbestosis, enfisema o carcinoma
del pulmón. Los abscesos pulmonares y la tuberculosis también se tienen que
tomar en consideración, aunque son menos frecuentes.
3. ¿Se registra fiebre? La presencia de fiebre junto con acropaquia apunta a
empiema, absceso pulmonar, tuberculosis o endocarditis bacteriana subaguda.
DIAGNÓSTICO
El electrocardiograma yla radiografía torácica identificarán las causas más fre-
cuentes de acropaquia. De forma habitual debe hacer un hemograma, velocidad
de eritrosedimentación y panel químico. Si se presenta fiebre, lleve a cabo un
frotis, cultivo y antibiograma del esputo, así como un hemocultivo. La seriada
gastroduodenal, la esofagografía y el enema de bario identificarán la mayoría de
los trastornos digestivos. Las cardiopatías congénitas cianóticas requerirán un
estudio diagnóstico de mayor profundidad, que incluya una consulta cardiológica,
un cateterismo cardíaco y una angiocardiografía. Puede ser necesaria una tora-
cocentesis para diagnosticar empiema. Si se sospecha una neoplasia, lo primero
que hay que hacer es una citología del esputo, y es posible que se requiera una
broncoscopia para diagnosticar carcinoma pulmonar. Una TC de tórax puede ser-
vir para diagnosticar bronquiectasias.
Si se necesita un diagnóstico más amplio, considere derivar al paciente a un
neumólogo o cardiólogo.

ACROPAQUIA (HIPOCRATISMO DIGITAL)
CIANOSIS SIN CIANOSIS
CARDIOPATÍA TOS O DISNEA SIN TOS O DISNEA

CONGÉNITA,
ANEURISMA
ARTERIOVENOSO
PULMONAR
FIEBRE SIN FIEBRE CIRROSIS HEPÁTICA,

ACROPAQUIA CONGÉNITA,
ENDOCARDITIS BACTERIANA,
EMPIEMA, BRONQUIECTASIAS, ENFERMEDAD ESOFÁGICA,
ABSCESO CARCINOMA CARCINOMA TIROIDEO,
PULMONAR, BRONCOGÉNICO, COLITIS ULCEROSA,
TUBERCULOSIS FIBROSIS ENFERMEDAD DE CROHN,
INTERSTICIAL MIXOMA AURICULAR
CRÓNICA,
ASBESTOSIS,
ENFISEMA Y
OTROS TUMORES
INTRATORÁCICOS
Acropaquia (hipocratismo digital) 3

ACÚFENOS

1. ¿Son subjetivos u objetivos? Los acúfenos objetivos son inusuales, pero
pueden indicar tumores del glomo, malformaciones arteriovenosas, estenosis
carotídea, aneurismas, anemia, trompa faringotimpánica permeable o mio-
clono. El término acúfenos objetivos significa que tanto el paciente como el
examinador pueden oír los ruidos.
2. Si son subjetivos, ¿son unilaterales o bilaterales? Los acúfenos subjetivos
unilaterales probablemente se asocien con un trastorno más grave, como
enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico, colesteatoma o enfermedad
vascular. Dado que la enfermedad de von Recklinghausen se asocia con neu-
rinomas del acústico, busque manchas café con leche.
3. ¿Existen antecedentes de traumatismo? Un antecedente de traumatismo
sugiere que los acúfenos se deben a un latigazo cervical, conmoción o trauma-
tismo en el oído medio o interno.
4. ¿Hay antecedentes de uso de fármacos ototóxicos? Los medicamentos que
pueden causar acúfenos incluyen los aminoglucósidos, las tetraciclinas, la
clindamicina, la cafeína y los antidepresivos tricíclicos. El ácido acetilsalicílico
y la quinina también pueden estar asociadas con acúfenos.
5. ¿Hay anomalías encontradas en el examen del oído? Las anormalidades en
el examen del oído incluyen cerumen, otitis externa, otitis media, mastoiditis
y colesteatomas. La membrana timpánica puede ser de color rojo en los casos
de tumores del glomo.
6. ¿Hay vértigo y sordera? La presencia de vértigo con sordera sugiere
enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico y colesteatoma, así como
esclerosis múltiple, insuficiencia de la arteria basilar y tumores del tronco
encefálico.
7. ¿Hay otros signos neurológicos? La presencia de otros signos neurológicos
junto con vértigo y sordera sugiere esclerosis múltiple, neurinoma del acús-
tico avanzado, oclusión o insuficiencia de la arteria basilar, tumores del tronco
encefálico y sífilis del sistema nervioso central.
DIAGNÓSTICO
El estudio diagnóstico básico incluye un hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, perfil tiroideo, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL), audiometría, pruebas calóricas
(electronistagmografía) y radiografías de las mastoides y los peñascos. Puede
realizarse una audiometría especializada, como la de impedancia o la de Békésy, y
estudios de potenciales evocados de tronco encefálico. Si hay claras sospechas de
un neurinoma del acústico, está indicada una TC con infusión de yoduro o insti-
lación de 4 ml de oxígeno en el espacio subaracnoideo.
La RM reforzada con gadolinio también puede diagnosticar un neurinoma del
acústico temprano. La angiografía y venografía pueden ayudar a diagnosticar
los acúfenos objetivos. La punción lumbar puede ser útil en el diagnóstico de
esclerosis múltiple y sífilis del sistema nervioso central. Una prueba de tolerancia
a la glucosa puede estar indicada para descartar diabetes mellitus.

ACÚFENOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
PULSÁTILES NO PULSÁTILES
TUMOR DEL GLOMO, TROMPA FARINGO-

MALFORMACIÓN TIMPÁNICA
ARTERIOVENOSA, PERMEABLE,
ESTENOSIS O ANEURISMA MIOCLONO
CAROTÍDEO, ANEMIA
UNILATERALES BILATERALES
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

NORMAL DEL OÍDO ANORMAL DEL OÍDO DE TRAUMATISMOS DE TRAUMATISMOS
CERUMEN, LESIÓN CERVICAL

OTITIS EXTERNA, POR LATIGAZO
OTITIS MEDIA,
MASTOIDITIS
VÉRTIGO Y VÉRTIGO PERO SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

SORDERA NO SORDERA DE FÁRMACOS DE FÁRMACOS
OTOTÓXICOS OTOTÓXICOS
SÍNDROME ÁC. ACETILSALICÍLICO, QUININA,

TEMPOROMANDIBULAR MINOCICLINA,
AMINOGLUCÓSIDOS, ETC.
SIN OTROS SIGNOS OTROS SIGNOS

NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN DEL
DEL OÍDO OÍDO ANORMAL
NORMAL
ENFERMEDAD ESCLEROSIS OTITIS

DE MÉNIÈRE, MÚLTIPLE, MEDIA
NEURINOMA DEL NEURINOMA
SIN PÉRDIDA DE PÉRDIDA DE
ACÚSTICO, DEL ACÚSTICO
LA AUDICIÓN LA AUDICIÓN
COLESTEATOMA AVANZADO,
OCLUSIÓN DE
LA ARTERIA HIPERTENSIÓN, OTOSCLEROSIS,
BASILAR, UREMIA, PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN
TUMORES DEL ANEMIA INDUCIDA POR RUIDO,
TRONCO SORDERA NEUROSENSORIAL
ENCEFÁLICO, HEREDITARIA,
SÍFILIS PRESBIACUSIA,
ENFERMEDAD DE PAGET
Acúfenos 5

AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA

1. ¿Se presentan de forma intermitente? La afasia, la apraxia y la agnosia
episódicas sugieren epilepsia, episodios isquémicos transitorios, migrañas o
encefalopatía hipertensiva.
2. ¿Aparecen de forma aguda o gradual? La aparición aguda de afasia, apraxia
o agnosia sugiere un accidente cerebrovascular o, si se presenta fiebre, el
comienzo de un absceso cerebral. También puede indicar el comienzo de una
encefalitis aguda. La aparición gradual de afasia, apraxia y agnosia sugiere
un tumor u otro tipo de lesión ocupante.
3. ¿Se presentan cefaleas o papiledema asociados? Las cefaleas junto con
afasia, apraxia y agnosia sugieren la presencia de migrañas, pero también
considere un tumor cerebral. Evidentemente, el papiledema es signo de
lesión ocupante.
4. ¿Hay demencia significativa? El desarrollo de demencia junto con afasia,
apraxia y agnosia sugiere enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick,
encefalitis herpética, esclerosis múltiple o psicosis de Korsakoff.
DIAGNÓSTICOAFAS
Se deberá realizar un hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel
químico, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y una TC del
encéfalo a todos los pacientes. La TC puede mostrar un infarto, una lesión ocu-
pante, enfermedades degenerativas o esclerosis múltiple. Si los resultados de la
TC son negativos, consulte con un neurólogo antes de solicitar una RM o una
punción lumbar.
Si el paciente presenta afasia, apraxia o agnosia intermitentes, se le realizará
un electroencefalograma (EEG) para descartar epilepsia. Se llevará a cabo una
gammagrafía de la carótida para descartar estenosis carotídea o placas ulceradas
en la carótida. Considere llevar a cabo una arteriografía de cuatro vasos, pero
antes deberá consultar con el neurólogo.

AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA
INTERMITENTE PERSISTENTE
ATAQUES ISQUÉMICOS APARICIÓN APARICIÓN

TRANSITORIOS, REPENTINA GRADUAL
MIGRAÑA,
EPILEPSIA,
ENCEFALOPATÍA ACCIDENTE CEREBRO-
HIPERTENSIVA VASCULAR,
ENCEFALITIS AGUDA
CEFALEAS Y/O SIN CEFALEAS

PAPILEDEMA O PAPILEDEMA
TUMOR CEREBRAL, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,

ABSCESO CEREBRAL ENFERMEDAD DE PICK,
ENCEFALITIS HERPÉTICA,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE,
PSICOSIS DE KORSAKOFF
Afasia, apraxia y agnosia 7

AGRANDAMIENTO DE LA FRENTE
El agrandamiento de la frente en adultos sugiere enfermedad de Paget, displasia

fibrosa, leontiasis ósea y acromegalia. También puede constituir un proceso normal
de desarrollo de los senos paranasales con los años. En pacientes pediátricos,
el agrandamiento de la frente puede deberse a hidrocefalia, raquitismo, sífilis
congénita y un hematoma voluminoso.
DIAGNÓSTICO
En todos los casos se realizarán radiografías del cráneo, análisis de los valores de
calcio, fósforo y fosfatasas ácida y alcalina, y la prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL). Cuando se presenten otros síntomas relacionados con acro-
megalia, se deben determinar las concentraciones de hormona del crecimiento en el
suero. Es necesario derivar a los pacientes al pediatra.

ALCALOSIS pH ELEVADO

1. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? Si el valor es elevado, el paciente
tiene alcalosis metabólica. Si el valor es bajo, padece alcalosis respiratoria
asociada a una intoxicación por salicilatos o al síndrome de hiperventilación.
2. ¿Ha vomitado el paciente? En caso afirmativo, considere una obstrucción
del orificio pilórico, oclusión intestinal u otras causas de vómito. Si no hay
antecedentes de vómitos, la alcalosis puede deberse a diuresis, enfermedad de
Cushing o uso crónico de antiácidos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de alcalosis debe incluir hemograma, panel químico, análisis de orina,
análisis de electrolitos, gasometría arterial, radiografía simple abdominal, radiografía
de tórax y consulta con un endocrinólogo.
ALCALOSIS (pH ELEVADO)
BICARBONATO
ELEVADO DISMINUIDO
ALCALOSIS ALCALOSIS
METABÓLICA RESPIRATORIA
VÓMITOS
PRESENTES AUSENTES SÍNDROME

DE HIPERVENTILACIÓN,
OBSTRUCCIÓN DEL DIURÉTICOS, INTOXICACIÓN
ORIFICIO PILÓRICO, SÍNDROME POR SALICILATOS,
OTRAS CAUSAS DE CUSHING, CHOQUE, ETC.
DE VÓMITOS USO CRÓNICO
DE ANTIÁCIDOS, ETC.

ALOPECIA
El médico que se enfrenta a un paciente con caída de cabello debe decidir si ésta
es localizada o difusa. Si la alopecia es localizada, determine si hay una erupción
cutánea en la zona de caída del cabello. Si se presenta una erupción cutánea,
considere enfermedades tales como tiña del cuero cabelludo, lupus eritematoso,
psoriasis y dermatitis seborreica. Si no se presenta erupción cutánea, sospeche
alopecia areata, sífilis, quemaduras y otras lesiones en la piel.
Si la zona de caída de cabello es difusa, considere la posibilidad de un patrón
masculino de alopecia androgénica o de un patrón femenino en edades avanzadas.
Si no se trata de un patrón masculino de alopecia androgénica típico, entonces se
puede sospechar que la caída de cabello se debe a mixedema, hiperfunción ade-
nohipofisaria, hipertiroidismo, tratamiento con anticoagulantes o quimioterapia.
DIAGNÓSTICO
Si se está tratando de detectar una piodermitis o una infección micótica, debe
llevarse a cabo frotis y cultivo de los raspados para detectar bacterias y hongos. Si
estos análisis son negativos, solicite una biopsia de piel, la cual permitirá identificar
lupus eritematoso, psoriasis y alopecia areata. Para descartar trastornos sistémicos,
se realizarán pruebas de función tiroidea, títulos de anticuerpos antinucleares
(ANA), prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), hemograma y
análisis de hierro y ferritina séricos. Consulte con un dermatólogo en casos com-
plicados.
ALOPECIA
LOCALIZADA DIFUSA
SIN ERUPCIÓN ERUPCIÓN PATRÓN SIN PATRÓN

CUTÁNEA CUTÁNEA MASCULINO MASCULINO
ALOPECIA DERMATITIS PATRÓN MIXEDEMA,

AREATA, SEBORREICA, MASCULINO HIPERFUNCIÓN
SÍFILIS, TIÑA DEL CUERO DE ALOPECIA ADENOHIPOFISARIA,
QUEMADURAS CABELLUDO, ANDROGÉNICA HIPERTIROIDISMO,
LUPUS TRATAMIENTO CON
ERITEMATOSO, ANTICOAGULANTES,
PSORIASIS QUIMIOTERAPIA
10

ALTERACIONES DE DIENTES Y ENCÍAS
Como médicos, a menudo descuidamos la inspección de los dientes, como si

esperáramos a que el dentista haga esta parte de la exploración por nosotros. Pero
a manera de ejemplo, se encuentran múltiples caries en la diabetes melli-tus, en
la anemia perniciosa y en las mujeres multíparas. La separación de los dientes
puede ser un indicio de hipopituitarismo, mientras que los dientes que se van
afinando hasta terminar en un borde delgado son típicos de la apariencia de
destornillador de los dientes de Hutchinson en la sífilis congénita.
¿Quién no ha escuchado de la hipertrofia notable de las encías asociada con el
uso de fenitoína en niños epilépticos? En el escorbuto, las encías se inflaman y los
dientes se aflojan, se caen o se alinean mal. En la displasia ectodérmica dental,
los dientes pueden faltar parcial o totalmente, y a veces no hay evidencia de la
formación del esmalte. La línea azul oscuro situada en el sitio donde las encías se
unen con los dientes es un signo de intoxicación por plomo.
Las madres se quejan con frecuencia de que sus hijos rechinan los dientes,
pero esto rara vez tiene significado patológico. Por supuesto, puede ser un signo de
maloclusión y de síndrome de la articulación temporomandibular, especialmente
en los adultos.
Los dientes amarillos son un signo de que un niño padece los efectos de las
tetraciclinas, ya sea en el útero o en la primera infancia.
11

ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN

1. ¿Es rápida la respiración? La presencia de respiración rápida indica disnea
(pág. 102), y puede ser causada por shock, insuficiencia cardíaca congestiva,
asma, enfisema y otros trastornos.
2. ¿Es lenta la respiración? Una respiración lenta sugiere diabetes mellitus,
estupor alcohólico, uremia, intoxicación por opio, conmoción cerebral y acido-
sis metabólica por otras causas.
3. ¿Es la respiración irregular o alternante entre rápida y lenta? Esto sugeri-
ría respiración de Cheyne-Stokes o respiración de Biot, y las causas por con-
siderar incluyen coma, insuficiencia cardíaca congestiva, uremia, tuberculosis,
meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, corea y muchas otras alteraciones.
4. ¿Son las respiraciones profundas o superficiales? La presencia de respiración
profunda debe sugerir acidosis metabólica debida a diabetes mellitus, insuficien-
cia renal, estupor alcohólico o alcalosis respiratoria por intoxicación con sa-
licilato. La presencia de respiración superficial apunta a uremia, intoxicación
por opio y conmoción cerebral.
DIAGNÓSTICO
El protocolo básico incluye un hemograma completo, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo, electrocardiograma, radiografía
de tórax, examen toxicológico en orina, concentración de alcohol en la sangre,
gasometría arterial y prueba funcional pulmonar. Si hay fiebre, pueden solicitarse
hemocultivos, aglutininas febriles y tuberculina, así como otras pruebas cutáneas.
En caso de coma, pueden encontrarse pruebas diagnósticas adicionales en la
página 76. De haber disnea, hallará más pruebas diagnósticas en la página 102.
ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN
RÁPIDA IRREGULAR O ALTERNANTE LENTA

ENTRE RÁPIDA Y LENTA
PROFUNDA SUPERFICIAL
DISNEA RESPIRACIÓN DE
CHEYNE-STOKES,
RESPIRACIÓN DE BIOT
DIABETES MELLITUS, UREMIA,
ESTUPOR INTOXICACIÓN POR OPIO,
ALCOHÓLICO, CONMOCIÓN
SHOCK, COMA DE TODAS OTRAS CAUSAS DE
INSUFICIENCIA LAS CAUSAS, ACIDOSIS METABÓLICA
CARDÍACA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA, CONGESTIVA,
ASMA, ENFISEMA UREMIA,
(V. PÁG. 102) TUBERCULOSIS,
MENINGITIS BACTERIANA,
FIEBRE TIFOIDEA,
COREA, ETC.
12

ALTERACIONES DEL GUSTO

1. ¿Hay distorsión del gusto? La distorsión del gusto se produce por episo-
dios en las crisis epilépticas uncinadas y es persistente en casos de histeria,
embarazo, esquizofrenia, glositis e ictericia.
2. Si hay distorsión, ¿es constante o intermitente? Si la distorsión del gusto es
episódica, se deben buscar crisis epilépticas uncinadas.
3. ¿Hay antecedentes de ingesta de fármacos o venenos? Este hallazgo sug-
iere intoxicación por penicilamina, mercurio, bismuto, yoduro o bromuro.
4. ¿Es anormal el examen otorrinolaringológico o bucal? Algunas anomalías que
pueden encontrarse en el examen del oído, nariz y garganta u oral incluyen
glositis, gingivitis, caries dental, estomatitis, rinitis y fiebre del heno.
5. ¿Es anormal el examen neurológico? Ciertas anomalías en el examen neu-
rológico pueden sugerir parálisis de Bell, síndrome de la articulación tempo-
romandibular, petrositis y lesiones del tronco encefálico.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen un hemograma completo, veloci-
dad de eritrosedimentación, perfil bioquímico, análisis de orina, examen
toxicológico de orina y una radiografía de tórax. Si el examen de oído, nariz y
garganta o bucal es revelador, el paciente debe ser derivado a un especialista en
otorrinolaringología o un cirujano maxilofacial. Si el examen neurológico es anor-
mal, considere la derivación a un neurólogo. Un electroencefalograma en vigilia y
durante el sueño con electrodos nasofaríngeos y una TC del encéfalo pueden ser
necesarios para determinar la causa o el diagnóstico de crisis uncinadas. Posible-
mente deba consultar a un psiquiatra si se sospecha una neurosis en el paciente.
13

ALTERACIONES DEL GUSTO
PÉRDIDA DISTORSIÓN
EPISÓDICA PERSISTENTE
CRISIS EPILÉPTICAS HISTERIA,

UNCINADAS EMBARAZO,
ESQUIZOFRENIA,
GLOSITIS,
ICTERICIA
ANTECEDENTES POSITIVOS ANTECEDENTES NEGATIVOS
DE FÁRMACOS O INTOXICACIÓN DE FÁRMACOS O INTOXICACIÓN
PENICILAMINA,
MERCURIO, EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN BUCAL
BISMUTO, OTORRINOLARINGOLÓGICA NORMAL
YODUROS, O BUCAL ANORMAL
BROMUROS, ETC.
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
GLOSITIS, ANORMAL NORMAL
GINGIVITIS,
ESTOMATITIS,
PARÁLISIS DE BELL, ANOSMIA (V. PÁG. 30),
CARIES,
SÍNDROME ENFERMEDAD DIGESTIVA,
RINITIS,
TEMPOROMANDIBULAR, ENFERMEDAD PULMONAR,
FIEBRE DEL HENO
PETROSITIS, NEUROSIS
LESIONES DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
14 Alteraciones del gusto

ALTERACIONES DEL HABLA
Aquí se considera un grupo de alteraciones del habla que no encajan en la cate-

goría de afasia (pág. 6) o disartria (pág. 97), y que casi siempre son de origen
psicógeno. La tartamudez se encuentra en personas muy nerviosas y probable-
mente se deba a un trauma psicológico en la infancia. Es común en los niños
zurdos que fueron obligados a usar la mano derecha. El habla arrastrada se
caracteriza por dificultad con las consonantes. Es más común en el retraso mental,
pero puede encontrarse en personas por lo demás normales. La idioglosia es una
sustitución de consonantes que hace que el habla sea muy difícil de entender.
Puede estar asociada con sordera a tonos agudos. La perseveración es la repetición
de una palabra o frase. Cuando un paciente repite una palabra o frase que acaba de
escuchar, se denomina ecolalia. Estas dos últimas alteraciones se presentan en la
esquizofrenia, pero la perseveración puede ocurrir en el síndrome orgánico cer-
ebral, especialmente en la psicosis de Korsakoff. El mutismo frecuentemente se
debe a esquizofrenia o histeria, pero en ocasiones se debe a afasia motora total.
15

ALTERACIONES PUPILARES

1. ¿Están ambas pupilas dilatadas? La presencia de pupilas dilatadas en un
sujeto por lo demás normal sugiere intoxicación con fármacos como el feno-
barbital, la marihuana y la fenciclidina (PCP). Pero también podría ser que el
paciente no recuerde una conmoción cerebral reciente. Asimismo, el glaucoma
puede causar la dilatación de ambas pupilas.
2. ¿Están contraídas ambas pupilas? La presencia de pupilas contraídas sugiere
intoxicación por opiáceos. También debe pensarse en intoxicación por organo-
fosfatos.
3. ¿Está dilatada una sola pupila? La presencia de una pupila dilatada puede
deberse a parálisis del nervio oculomotor, aneurisma o hematoma intracra-
neal. Sin embargo, si la pupila reacciona a la luz y la acomodación, debe con-
siderarse un trastorno local como iritis, glaucoma, anisocoria o irritación de los
nervios cervicales simpáticos. Si la pupila reacciona a la acomodación pero no a
la luz, entonces debe sospecharse sífilis del sistema nervioso central. Si no hay
reacción a la luz o a la acomodación, considere ceguera debida a lesiones del
nervio óptico.
4. Si se ha dilatado una pupila, ¿reacciona a la luz y la acomodación? Este
hallazgo sugiere un trastorno local como iritis, glaucoma, anisocoria o irri-
tación de los nervios simpáticos cervicales.
5. ¿Hay una pupila contraída? La presencia de una pupila restringida sugiere
síndrome de Horner.
6. ¿Hay ptosis? El hallazgo de ptosis con una pupila contraída sugiere síndrome
de Horner. Si no hay ptosis con la pupila contraída, puede pensar en una lesión
encefálica como siringomielia, tumor, absceso o encefalitis.
7. ¿Hay ceguera? La presencia de ceguera con pupilas dilatadas sugiere lesiones
del nervio óptico.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con pupilas dilatadas o contraídas bilaterales deben hacerse un
estudio toxicológico en orina y posiblemente una prueba de alcoholemia. Si hay
fiebre o antecedentes de traumatismo, con pupilas dilatadas o contraídas u otras
anomalías pupilares, debe consultarse de manera inmediata a un neurólogo o a un
neurocirujano antes de ordenar pruebas diagnósticas costosas.
Los trastornos oculares primarios pueden ser excluidos por tonometría, exa-
men con lámpara de hendidura o consulta de oftalmología. Deben excluirse
los aneurismas y neoplasias intracraneales mediante TC, RM y posiblemente
angiografía. La punción lumbar ayudará a diagnosticar sífilis del sistema nervioso
central o esclerosis múltiple. Los estudios de potenciales evocados visuales (VEP)
permitirán diagnosticar esclerosis múltiple. La secuencia para diagnosticar el sín-
drome de Horner puede encontrarse en la página 459.
16

ALTERACIONES PUPILARES
Collins_A_R1_R2_R3.indd 17
AMBAS PUPILAS AMBAS PUPILAS LA PUPILA ANORMAL LA PUPILA ANORMAL LA PUPILA ANORMAL
DILATADAS CONTRAÍDAS ESTÁ DILATADA ES IRREGULAR ESTÁ CONTRAÍDA
GLAUCOMA, NARCÓTICOS, ETC. OFTALMOPATÍAS COMO

CONMOCIÓN IRITIS, COLOBOMA,
CEREBRAL, CIRUGÍA PREVIA POR PTOSIS PARCIAL SIN PTOSIS
FENOBARBITAL, CATARATAS, ETC.
MARIHUANA,
PCP, ETC. SÍNDROME DE HORNER ENCEFALITIS,
(V. PÁG. 459) SIRINGOMIELIA,
ABSCESO
INTRACRANEAL O
NEOPLASIA
REACCIÓN A LA LUZ Y REACCIÓN A ACOMODACIÓN SIN REACCIÓN A LA LUZ

ACOMODACIÓN PERO NO A LA LUZ O ACOMODACIÓN
IRITIS, GLAUCOMA, SÍFILIS DEL SNC

ANISOCORIA, (PUPILA DE ARGYL-ROBERTSON) CEGUERA SIN CEGUERA
IRRITACIÓN DE NERVIOS
SIMPÁTICOS CERVICALES
LESIONES DE PARÁLISIS DEL NERVIO OCULOMOTOR,
NERVIO ÓPTICO
Alteraciones pupilares
HEMATOMA INTRACRANEAL
17
1/27/14 3:41 PM
ALTERACIONES UNGUEALES
FORMULAR LA SIGUIENTE PREGUNTA:

1. ¿Son localizadas o difusasas las anomalías? Las anomalías localizadas
incluyen engrosamiento, generalmente debido a infecciones por hongos; infla-
mación, que suele deberse a paroniquia, oniquia, infección micótica o sífilis;
hemorragias subungueales, debidas a traumatismos, endocarditis bacteriana
subaguda o triquinosis; lesiones punteadas de la uña, causadas por psoria-
sis; y atrofia o distrofia de la uña, provocadas por enfermedades vasculares
periféricas, epidermólisis ampollosa, onicofagia, neuropatía periférica y varias
otras dermatosis. Las anomalías difusas de las uñas pueden incluir engrosa-
miento debido a sífilis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, hipocratismo digital,
enfermedad cardíaca cianótica, bronquiectasias, cáncer de pulmón u otros
trastornos; uñas amarillas causadas por linfedema o trastornos torácicos; y la
coiloniquia, debida a anemia por deficiencia de hierro.
La coiloniquia difusa puede ser causada por anemia por deficiencia de hierro.
Las uñas amarillas pueden deberse a linfedema o trastornos torácicos. El hipo-
cratismo digital puede ser producto de alguna enfermedad cardíaca cianótica,
bronquiectasias o cáncer de pulmón (v. pág. 2). El engrosamiento puede resul-
tar de la sífilis, el hipertiroidismo o el hipotiroidismo. Las hemorragias pueden
deberse a traumatismos, endocarditis bacteriana subaguda o triquinosis; las uñas
punteadas a la psoriasis; el engrosamiento localizado a infecciones por hongos;
la inflamación localizada a la paroniquia, oniquia o sífilis. La atrofia localizada o
distrofia pueden deberse a enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica,
epidermólisis ampollosa, onicofagia u otras dermatosis.
DIAGNÓSTICO
Las anomalías localizadas de la uña obligan a un cultivo y antibiograma de
raspaduras o exudados de la zona, así como a una radiografía de los dedos o la
extremidad. El hemograma y la velocidad de eritrosedimentación ayudarán a
identificar un proceso infeccioso. La prueba de tolerancia a la glucosa puede
diagnosticar diabetes mellitus. Una evaluación cuidadosa de la zona para iden-
tificar insuficiencia vascular incluye una arteriografía y, posiblemente, estudios
ecográficos. El estudio de la velocidad de conducción nerviosa y el electromio-
grama pueden ser necesarios si se sospecha de neuropatía periférica. Una biopsia
de la piel o uñas puede ser útil.
Los exámenes habituales para detectar cambios difusos en las uñas incluyen
un hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel sanguíneo, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL), anticuerpos antinucleares
(ANA), perfil tiroideo, radiografía de tórax y electrocardiograma. La gasometría
arterial y las pruebas de función pulmonar deben realizarse si se sospecha de
hipocratismo digital; otras pruebas para este trastorno se encuentran en la
página 2. Realice una serie de hemocultivos si se sospecha de endocarditis bacte-
riana subaguda. En casos en los que existan uñas astilladas con cultivos negativos
para endocarditis bacteriana subaguda, realice una prueba cutánea o titulación de
anticuerpos de Trichinella. Puede ser útil una biopsia de músculo o de piel no
sólo para triquinosis, sino también para detectar colagenopatías. Los estudios
de velocidad de conducción nerviosa y el electromiograma son una gran ayuda
en el diagnóstico de la neuropatía periférica.
18

ALTERACIONES UNGUEALES
LOCALIZADAS DIFUSAS
ATROFIA O INFLAMACIÓN PUNTEADO ENGROSAMIENTO COILONIQUIA UÑAS AMARILLAS HIPOCRATISMO ENGROSAMIENTO

DISTROFIA DIGITAL
ENFERMEDAD SÍFILIS, PSORIASIS, INFECCIÓN ANEMIA POR LINFEDEMA, CARDIOIPATÍA SÍFILIS,

VASCULAR PARONIQUIA, ETC. MICÓTICA, ETC. DEFICIENCIA TRASTORNOS CIANÓTICA, HIPERTIROIDISMO,
PERIFÉRICA, ONIQUIA, ETC. DE HIERRO TORÁCICOS, ETC. BRONQUIECTASIAS, HIPOTIROIDISMO, ETC.
EPIDERMÓLISIS CÁNCER
AMPOLLOSA, HEMORRAGIA PULMONAR, ETC.
ONICOFAGIA, (V. PÁG. 2)
NEUROPATÍA
PERIFÉRICA, ETC. TRAUMATISMOS,
ENDOCARDITIS
BACTERIANA SUBAGUDA,
TRIQUINOSIS
Alteraciones ungueales
19
1/27/14 3:41 PM
ALUCINACIONES

1. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o drogas? Las alucinaciones
son comunes durante la abstinencia de alcohol, aunque también pueden
observarse en la adicción a la cocaína y a la marihuana, intoxicación por LSD
y fenciclidina (PCP).
2. ¿Las alucinaciones son principalmente visuales? Esto sugeriría una causa
orgánica como síndrome orgánico cerebral, epilepsia, tumor cerebral, etcétera.
3. ¿Las alucinaciones son episódicas? Si las alucinaciones ocurren entre episo-
dios con comportamiento normal, debe considerarse epilepsia o narcolepsia.
4. ¿Las alucinaciones están asociadas a etapas tempranas al dormirse o des-
pertar? Estos tipos de alucinaciones se llaman hipnogógicas y son comunes en
la narcolepsia, pero también pueden observarse en personas normales.
5. ¿Las alucinaciones son principalmente auditivas? Se trata del tipo de alu-
cinación más comúnmente asociado con la esquizofrenia.
DIAGNÓSTICO
Desde el principio son esenciales los exámenes de alcoholemia y toxicológi-
cos. Debe intentarse un ensayo terapéutico con tiamina i.v. si hay sospecha de
encefalopatía de Wernicke o psicosis de Korsakoff. La mayoría de los médicos
preferirán derivar al paciente al psiquiatra si estos estudios son negativos. Sin
embargo, el médico interesado puede proceder con un electroencefalograma de
vigilia-sueño para detectar epilepsia psicomotora, o una TC o RM para identificar
tumores cerebrales y otras causas de síndrome orgánico cerebral. Recuerde:
la RM cuesta el doble de lo que cuesta una TC. La punción lumbar es útil para el
diagnóstico de sífilis en el sistema nervioso central. El estudio del sueño ayuda
a diagnosticar narcolepsia. La valoración psicométrica es valiosa al identificar
esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos.
20

ALUCINACIONES
ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES

INGESTA DE DE INGESTA DE DROGAS
DROGAS O ALCOHOL
ALUCINACIONES ALUCINACIONES
ALCOHOLISMO, VISUALES AUDITIVAS O VISUALES
ADICCIÓN A LA COCAÍNA,
MARIHUANA O LSD, ETC.
SÍNDROME ORGÁNICO
CEREBRAL, EPILEPSIA,
TUMOR CEREBRAL, ETC.
EPISÓDICAS SOSTENIDAS
ESQUIZOFRENIA,
ASOCIADAS CON SIN ASOCIACIÓN OTROS TRASTORNOS
TRASTORNOS CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
DEL SUEÑO DEL SUEÑO
NARCOLEPSIA EPILEPSIA
Alucinaciones 21

AMENORREA

1. ¿Se presenta galactorrea? Por supuesto, la causa más común de galactorrea
es la que ocurre tras el embarazo y el parto. Sin embargo, en caso de galac-
torrea, considere la posibilidad de que la paciente esté tomando medica-
mentos o drogas, incluyendo anticonceptivos orales y marihuana. Además,
deben tomarse en consideración los tumores hipofisarios e hipotalámicos.
2. ¿Se observan caracteres sexuales secundarios anormales o ausentes?
Si se presenta masculinización, considere un tumor ovárico o suprarrenal u
ovarios poliquísticos. Si simplemente se nota la ausencia de caracteres sexuales
secundarios femeninos, deben sospecharse el síndrome de Turner o el sín-
drome de Simmonds y otros trastornos hipofisarios.
3. ¿Revela anomalías el examen de la vagina? La amenorrea puede deberse a
imperforación del himen o la vagina, ausencia de vagina, estenosis del cuello
uterino con hematometra y ausencia de útero, como en la disgenesia testicular.
Si se presentan caracteres sexuales secundarios femeninos normales, el exa-
men de la vagina es normal y no hay galactorrea, considere enfermedades sis-
témicas como anemia, leucemia o enfermedad de Hodgkin, a la vez que causas
psicógenas. La amenorrea puede ser causada por un trastorno neurológico.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer es una prueba de embarazo, dado que éste es la
causa más común de amenorrea secundaria. Si la prueba de embarazo es negativa,
debe derivarse a la paciente a un ginecólogo. Si no hay un especialista al que se
pueda acceder, se procederá con el diagnóstico. Puede realizarse un tratamiento
con acetato de medroxiprogesterona administrado por vía intramuscular u oral.
Si se produce sangrado al retirar la progesterona, queda establecido que el útero
es funcional. Esto también determina que el cuello uterino y la vagina están pre-
sentes. Si no se produce sangrado, es probable que exista una enfermedad uterina,
y es necesario derivar a la paciente a un ginecólogo.
Si no hay galactorrea, se produce una respuesta normal a la progesterona y la
paciente es adolescente, deberán interrumpirse los estudios y considerar el inicio
normal del ciclo menstrual.
Si la paciente con amenorrea primaria ya ha cumplido 20 años o si consulta
por una amenorrea secundaria evidente, se deben llevar a cabo más exámenes
diagnósticos. Si se presenta galactorrea, analice la prolactina sérica. Si ésta fuera
elevada, solicite una TC o RM del encéfalo para detectar un tumor hipofisario o
hipotalámico. Si no hay galactorrea, de todos modos se debe solicitar un análisis de
la prolactina, así como análisis de la folitropina (FSH), la lutropina (LH) y el estra-
diol sérico. Si los valores de FSH y LH son altos y la concentracion de estradiol es
bajo, debe considerarse insuficiencia ovárica prematura. Solicite un frotis bucal
para detectar cromógenos sexuales y poder descartar el síndrome de Turner. Otras
causas de insuficiencia ovárica prematura son la agenesia ovárica y el síndrome de
ovario poliquístico. Los valores de testosterona libre elevados respaldarán el diag-
nóstico de síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal).
Si los valores de FSH, LH y estradiol son bajos, considere insuficiencia adeno-
hipofisaria y trastornos hipotalámicos. Llegado este punto, conviene derivar al
paciente a un endocrinólogo. Cuando se sospeche un tumor de la corteza suprarrenal,
solicite un análisis del cortisol sérico y una prueba de supresión del cortisol.
22

AMENORREA
CARACTERES SEXUALES AUSENCIA DE MASCULINIZACIÓN

SECUNDARIOS FEMENINOS CARACTERES
NORMALES SEXUALES FEMENINOS
SECUNDARIOS
SIN GALACTORREA GALACTORREA MASA SIN MASA

OVÁRICA OVÁRICA
FÁRMACOS, ARRENOBLASTOMA, TUMOR DE LA

TUMORES TUMOR DE CORTEZA
HIPOFISARIOS, CÉLULAS DE LA SUPRARRENAL
ETC. GRANULOSA,
SÍNDROME DE
STEIN-LEVENTHAL
SÍNDROME DE
TURNER,
DISGENESIA
OVÁRICA,
SÍNDROME DE SIMMONDS
EXAMEN EXAMEN
VAGINAL VAGINAL
ANORMAL NORMAL
IMPERFORACIÓN ANEMIA,
DEL HIMEN O LEUCEMIA,
LA VAGINA, ENFERMEDAD
HEMATOMETRA, DE HODGKIN,
EMBARAZO, RETRASO MENTAL,
DISGENESIA HIPERPROLACTINEMIA,
OVÁRICA MENARQUIA
RETARDADA,
CAUSAS PSICOGÉNICAS
Amenorrea 23

AMNESIA

1. ¿La amnesia es transitoria o continua? Si es transitoria, se debe tratar de
hallar indicios de un traumatismo de cráneo. Si no hay indicios de éste, consi-
dere epilepsia, accidentes isquémicos transitorios y migraña. Si sí hay indi-
cios de traumatismo de cráneo, sospeche conmoción y algunos de los cuadros
clínicos más graves del encéfalo que tienen lugar con un traumatismo de cráneo.
2. ¿Hay fiebre? Si la amnesia es continua y se presenta fiebre, considere ence-
falitis, meningoencefalitis, absceso cerebral y encefalomielitis. Si no hay fiebre,
se debe preguntar si ha tenido lugar una pérdida de memoria de acontecimien-
tos recientes. Si se ha perdido la memoria de acontecimientos recientes, se
deben considerar algunas de las enfermedades más graves del encéfalo, tales
como tumores cerebrales, consumo crónico de alcohol y drogas, enferme-
dad de Alzheimer, aterosclerosis cerebral y neurosífilis. Si no se ha perdido
la memoria de acontecimientos recientes, sospeche trastornos psiquiátricos
como histeria, trastorno disociativo o esquizofrenia.
DIAGNÓSTICO
A todos los pacientes con antecedentes de amnesia se les debe realizar una TC o
RM. La TC puede resultar más rentable y ser la prueba diagnóstica porque tam-
bién sirve para detectar hemorragias cerebrales agudas. Los pacientes con fiebre
deben someterse a una punción lumbar. Además, se les debe hacer un hemograma,
análisis de orina, panel químico y probablemente también un hemocultivo. Solicite
un electroencefalograma (EEG) para descartar epilepsia y encefalopatías tóxicas,
metabólicas e inflamatorias.
Si los resultados de todas estas pruebas son negativos y todavía se considera la
posibilidad de una causa orgánica, se deberá derivar al paciente a un neurociru-
jano o neurólogo. Si los resultados de las pruebas anteriores son negativos y se
sospecha un trastorno psiquiátrico, consulte con un psiquiatra.
24

AMNESIA
CONTINUA TRANSITORIA
FIEBRE SIN FIEBRE INDICIOS DE SIN INDICIOS DE

TRAUMATISMO TRAUMATISMO
DE CRÁNEO DE CRÁNEO
ENCEFALITIS, CONMOCIÓN EPILEPSIA,

ABSCESO CEREBRAL ATAQUES ISQUÉMICOS
CEREBRAL, TRANSITORIOS,
ENCEFALO- MIGRAÑA
MIELITIS
PÉRDIDA DE SIN PÉRDIDA DE

MEMORIA DE MEMORIA DE
ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS
RECIENTES RECIENTES
TUMORES HISTERIA,
CEREBRALES, TRASTORNO DISOCIATIVO,
CONSUMO ESQUIZOFRENIA
CRÓNICO DE (CONMOCIÓN CEREBRAL)
DROGAS O
ALCOHOL,
ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER,
ATEROSCLEROSIS
CEREBRAL,
NEUROSÍFILIS
Amnesia 25

ANEMIA
CASO CLÍNICO
Un hombre blanco de 59 años de edad consulta porque ha tenido problemas de
memoria y hormigueo en las manos y pies durante el último año. La exploración
física revela una ligera disminución de la percepción vibratoria por debajo de las
rodillas y una lengua lisa. La hemoglobina del paciente al momento de la consulta
es de 13,1 g. Aunque no se trata de un valor muy llamativo, usted sabe que está por
debajo de los valores normales, situados entre 14-17 g para hombres.
Siguiendo el protocolo diagnóstico, usted se encuentra con que el paciente
niega el consumo excesivo de alcohol y afirma que no ha detectado heces san-
guinolentas o alquitranadas durante el último año. No se encuentra ictérico. Solicita
un hemograma y detecta, entre otras cosas, que su número de leucocitos es bajo.
Sospecha anemia perniciosa y estudios adicionales confirman su diagnóstico.

1. ¿Hay antecedentes de hemorragia crónica? La existencia de antecedentes de
úlcera péptica, colitis ulcerosa u otras causas de hemorragia digestiva crónica
indicarían que la anemia se debe probablemente a la carencia de hierro.
Asimismo, la hipermenorrea o la metrorragia crónicas en mujeres en edad
fértil pueden causar anemia ferropénica.
2. ¿Se presentan signos neurológicos? La parestesia, la pérdida de percepción
vibratoria, la ataxia y la demencia leve sugieren anemia perniciosa.
3. ¿Se observa ictericia? La ictericia clínica debe motivar la sospecha de anemia
hemolítica, pero la ictericia clínica leve también se puede observar en casos de
anemia perniciosa. Las enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis
alcohólica, se asocian a menudo con deficiencia de folato o anemia side-
roblástica.
4. ¿Cuál es el número de leucocitos? Un número de leucocitos bajo debe alertar
sobre la posibilidad de anemia aplásica, mielofibrosis con metaplasia mieloide
o enfermedades infiltrativas de la médula ósea, como carcinomatosis, enferme-
dad de Gaucher o linfoma. También puede estar relacionado con anemia perni-
ciosa. Un número de leucocitos elevado sugiere leucemia, infecciones crónicas,
anemia o bacteriemia.
5. ¿Es positiva la prueba del torniquete? Esto sugiere coagulación intravascular
diseminada (CID) o púrpura trombocitopénica de etiología diversa.
DIAGNÓSTICO
De forma inicial, lo más importante que hay que hacer es examinar un frotis
celular para observar la morfología de los eritrocitos. Si la anemia es micro-
cítica, considere ferropenia o hemorragia crónica. Si es macrocítica, la atención
debe centrarse en la anemia perniciosa o deficiencia de folato. Si se observan
esquistocitos, considere CID. Las pruebas diagnósticas adicionales deben incluir
un panel químico, examen de drepanocitos, electroforesis de hemoglobina, análi-
sis de heces para detección de sangre oculta, pruebas de función hepática,
recuento de reticulocitos, sideremia, capacidad total de fijación de hierro
(TIBC), análisis de cianocobalamina (vitamina B12) y ácido fólico séricos, análi-
sis de haptoglobina y recuento de trombocitos. Un análisis de orina para detectar
ácido metilmalónico ayudará a diagnosticar anemia perniciosa. La presencia de
26

sangre oculta en las heces motivará un diagnóstico digestivo. Si los estudios men-
cionados no son concluyentes, consulte con un hematólogo, quien llevará a cabo
un examen de la médula ósea para un diagnóstico más definitivo. Puede estar
indicado hacer una gammagrafía del hígado y del bazo, una TC del abdomen o un
tratamiento con hierro, cianocobalamina o ácido fólico.
ANEMIA
ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE

CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL
ANEMIA APLÁSICA,
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

HEMORRAGIA CRÓNICA HEMORRAGIA
ANEMIA FERROPÉNICA
ICTERICIA SIN ICTERICIA
HAPTOGLOBINAS LEUCOPENIA NÚMERO DE LEUCOCITOSIS

SÉRICAS ELEVADAS LEUCOCITOS
NORMAL
ESFEROCITOSIS ANEMIA APLÁSICA, LEUCEMIA,

HEREDITARIA, ANEMIA MIELOPTÍSICA, ANEMIA CRÓNICA,
ANEMIA HEMOLÍTICA ANEMIA PERNICIOSA, SEPTICEMIA
ADQUIRIDA, MIELOFIBROSIS
ANEMIA
DREPANOCÍTICA,
TALASEMIA,
ANEMIA HAPTOGLOBINAS
PERNICIOSA SÉRICAS
NORMALES
ENFERMEDAD
HEPÁTICA CRÓNICA ANEMIA
NUTRICIONAL
Anemia 27

ANOREXIA
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 32 años de edad acude a su consulta principalmente por anorexia
y pérdida de peso durante los últimos 3 meses. Siguiendo el protocolo diagnóstico,
le pregunta a la paciente si tiene antecedentes de consumo o abuso de drogas o
alcohol. La paciente no tiene tos ni sudores nocturnos que sugieran tuberculosis,
carcinoma o afecciones pulmonares.
La exploración física no revela ninguna masa abdominal o hepatomegalia.
Usted sospecha anorexia nerviosa e insuficiencia adenohipofisaria y suprarrenal.

1. ¿La anorexia es aguda o crónica? La anorexia aguda seguramente se debería
a una enfermedad febril o a un trastorno psiquiátrico agudos.
2. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol? Los alcohólicos fre-
cuentemente presentan pérdida del apetito. Los pacientes que toman ácido
acetilsalicílico y digitálicos y muchos otros medicamentos pueden perder el
apetito.
3. ¿Se palpa una masa abdominal? Una masa abdominal puede indicar hepa-
tomegalia o presencia de otras masas. Si causa anorexia como único síntoma,
se trata, con mayor probabilidad, de una neoplasia pancreática en fases tem-
pranas. A medida que la neoplasia avanza, puede aparecer ictericia. También
puede haber otras neoplasias y, además, éstas pueden presentar metástasis
hepáticas y provocar hepatomegalia.
4. ¿Se presenta tos? Si hay una tos crónica, considere tuberculosis o carcinoma
pulmonar.
5. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de hepatomegalia sin que se observen
otras masas en el abdomen definitivamente hará pensar en cirrosis, la cual
podría ser de origen cardíaco, de modo que deberá descartarse la insuficiencia
cardíaca congestiva. Además, la hepatomegalia puede estar relacionada con
una enfermedad del tejido conjuntivo o cáncer metastásico.
DIAGNÓSTICO
Si la exploración física general es normal, es recomendable que el paciente sea
derivado a un psiquiatra desde el comienzo. A todos los pacientes con anorexia
como signo principal se les deberá hacer un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel químico, perfil tiroideo [índice de tiroxina libre (FT4I) y
ensayo sensible de tirotropina (S-TSH)] y radiografía de tórax. Si las pruebas
anteriores son negativas, es prudente derivar al paciente a un gastroenterólogo.
Sin embargo, si el clínico desea proceder con el diagnóstico por su cuenta, deberá
buscar una neoplasia mediante una seriada gastroduodenal, un enema de bario,
una TC abdominal y una gammagrafía ósea. Si los resultados de estas pruebas son
negativos, se requerirá una gastroscopia o una colonoscopia.
Si todos los estudios mencionados anteriormente dan resultados negativos,
es recomendable que un endocrinólogo realice un estudio diagnóstico endocrino
completo. Los pacientes que presenten una exploración fìsica y estudios diagnós-
ticos normales deberán ser derivados a un psiquiatra.
28

ANOREXIA
SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

DE CONSUMO DE DE CONSUMO DE
DROGAS O ALCOHOL DROGAS O ALCOHOL
DIGITÁLICOS,
ÁC. ACETILSALICÍLICO
MASA ABDOMINAL SIN MASA ABDOMINAL
ICTERICIA SIN ICTERICIA SIN TOS TOS
NEOPLASIA NEOPLASIA TUBERCULOSIS,

PANCREÁTICA, GASTROINTESTINAL, CÁNCER DE PULMÓN
CÁNCER NEOPLASIA
METASTÁSICO, PANCREÁTICA
CARCINOMA TEMPRANA HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA
DE LAS VÍAS
BILIARES
CIRROSIS, NEFRITIS CRÓNICA,
COLAGENOPATÍA, ANOREXIA NERVIOSA,
CARCINOMA INTOXICACIÓN CON
METASTÁSICO PLOMO O ARSÉNICO,
ANEMIA,
ENFERMEDAD CELÍACA,
INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISARIA,
ENFERMEDAD DE ADDISON
Anorexia 29

ANOSMIA O DISOSMIA

1. ¿Es aguda o crónica? La pérdida de olfato aguda ciertamente sugiere una
infección aguda de las vías respiratorias superiores. También hace pensar en
una exposición a gases tóxicos o traumatismo de cráneo recientes. Si la anos-
mia o los olores inusuales son intermitentes, considere epilepsia psicomotriz.
2. ¿Hay antecedentes de traumatismo? Una fractura de cráneo, particu-
larmente si incluye la lámina cribosa, puede lesionar los nervios olfatorios y
causar anosmia.
3. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos o de uso excesivo de aerosoles
nasales? El captopril y la penicilamina pueden causar anosmia. El consumo exce-
sivo de alcohol o tabaco, así como el consumo de medicamentos antirreumáticos y
antiproliferativos, también pueden ser causa de esta afección.
4. ¿La anosmia es unilateral o bilateral? Si se presenta anosmia unilateral,
considere un meningioma del surco olfatorio.
5. ¿Se presentan otros signos neurológicos? Los signos neurológicos mul-
tifocales sugieren esclerosis múltiple, y la presencia de signos neurológicos
adicionales tales como la pérdida de la memoria sugiere un meningioma del
surco olfatorio o un tumor del lóbulo parietal.
6. ¿Hay signos de enfermedad sistémica? Existen diversas enfermedades
sistémicas que pueden causar anosmia, incluyendo hipotiroidismo, diabetes,
insuficiencia renal, insuficiencia hepática y anemia perniciosa.
DIAGNÓSTICO
Si la anosmia es aguda y está asociada con una infección aguda de las vías respira-
torias superiores, no debe hacerse nada. Sin embargo, si la aparición de la afección
ha sido gradual, el examen nasofaríngeo es negativo y no hay antecedentes de
consumo de fármacos, solicite una TC del encéfalo. Si la TC es normal, realice una
rutina diagnóstica para enfermedades sistémicas, que debe incluir hemograma y
panel químico, perfil tiroideo, análisis de cianocobalamina (vitamina B12) y ácido
fólico séricos, prueba de tolerancia a la glucosa y perfil hepático. Si la anosmia
o disosmia (percepción de olores inusuales) son intermitentes, solicite electro-
encefalogramas de vigilia y sueño.
30

ANOSMIA O DISOSMIA
CONSTANTE INTERMITENTE
UNILATERAL BILATERAL EPILEPSIA
MENINGIOMA ENCEFALOPATÍA,
DEL SURCO OLFATORIO, INFECCIÓN AGUDA DE LAS
FRACTURA DE CRÁNEO VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES,
ENFERMEDADES CONGÉNITAS,
CONSUMO DE SUSTANCIAS TÓXICAS
(CIGARRILLOS, AEROSOLES NASALES, ETC.),
RINITIS Y SINUSITIS CRÓNICAS,
OBSTRUCCIÓN NASAL,
CONSUMO DE FÁRMACOS (CAPTOPRIL),
INSUFICIENCIA RENAL
Anosmia o disosmia 31

ANSIEDAD

1. ¿La ansiedad es intermitente o constante? La ansiedad intermitente sugiere
la posibilidad de epilepsia psicomotriz, feocromocitoma o insulinoma. También
es probable que el paciente esté sufriendo una arritmia cardíaca intermitente,
por ejemplo, taquicardia supraventricular paroxística o fibrilación auricular.
2. ¿Cuál es la edad del paciente? Esté al tanto sobre la posibilidad de abusos
sexuales en niños que presenten ansiedad. Los pacientes jóvenes o de mediana
edad seguramente estarán sufriendo un trastorno psiquiátrico, mientras que
los pacientes mayores pueden estar padeciendo aterosclerosis cerebral u otros
tipos de demencia.
3. Si se presenta taquicardia, ¿se mantiene durante el sueño? La taquicardia
que perdura durante el sueño sugiere hipertiroidismo, efectos de la cafeína o
efectos de otras sustancias.
4. ¿Está asociada con pérdida de peso? La taquicardia que se presenta aso-
ciada con pérdida de peso indica de forma bastante definitiva hipertiroidismo.
5. ¿Qué medicamentos o sustancias adictivas está consumiendo el paciente?
Considere también el alcoholismo o la adicción a la cocaína.
DIAGNÓSTICO
A los pacientes con ansiedad intermitente y largos períodos de calma entre los
ataques de ansiedad se les realizará un electroencefalograma (EEG) de vigilia y
sueño y posiblemente una TC para descartar tumores cerebrales. También deberá
realizar un muestreo de orina de 24 horas para analizar las catecolaminas a fin de
descartar un feocromocitoma. Posiblemente requiera llevar a cabo una monitori-
zación Holter durante 24 horas para descartar arritmia cardíaca paroxística. En
casos difíciles, puede ser necesario un EEG de 24 horas o un EEG con electrodos
nasofaríngeos.
A los pacientes con ansiedad persistente se les hará un perfil tiroideo, un exa-
men toxicológico y un electrocardiograma (ECG). Si estos resultados no son
concluyentes, una monitorización Holter durante 24 horas puede ser útil. Con un
diagnóstico negativo, procede derivar al paciente a un psiquiatra. Seguramente es
preferible consultar con un psiquiatra antes que llevar a cabo un examen diag-
nóstico costoso.
32

ANSIEDAD
EPILEPSIA PSICOMOTRIZ,
FEOCROMOCITOMA,
INSULINOMA
JOVEN O EDAD AVANZADA

MEDIANA EDAD
ATEROSCLEROSIS
CEREBRAL,
ANSIEDAD,
NEUROSIS,
DEPRESIÓN,
DEMENCIA
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
PERMANENTE QUE DESAPARECE
DURANTE EL SUEÑO
PÉRDIDA DE PESO SIN PÉRDIDA DE PESO
ANSIEDAD,
HIPERTIROIDISMO CAFEÍNA O NEUROSIS,
INGESTIÓN DEPRESIÓN,
DE OTRAS SÍNDROME DE DA COSTA,
SUSTANCIAS, ESQUIZOFRENIA
ARRITMIA
CARDÍACA
Ansiedad 33

ANURIA U OLIGURIA

1. ¿Se ha estado medicando el paciente? Las sulfamidas son tristemente céle-
bres por causar insuficiencia renal, pero también deben considerarse la anfo-
tericina B, compuestos de oro administrados para la artritis, el plomo y otros
medicamentos o metales pesados.
2. ¿Cuál es la tensión arterial? Si se presenta hipertensión y anuria, considere
glomerulonefritis aguda, riñones poliquísticos y necrosis tubular aguda. Si la
tensión arterial es baja, sospeche causas prerrenales de anuria como deshi-
dratación, hemorragia, abdominopatía aguda y otras causas de shock.
3. ¿Se presenta cardiomegalia o dolor torácico? En caso de cardiomegalia,
considere insuficiencia cardíaca congestiva. Si se presenta dolor en el tórax,
sospeche infarto de miocardio o infarto pulmonar. De haber dolor torácico o
abdominal junto con hipertensión, entonces deberá considerar un aneurisma
disecante.
4. ¿Hay nefromegalia? La nefromegalia sugerirá hidronefrosis bilateral o
riñones poliquísticos. La nefromegalia unilateral no suele estar asociada con
anuria.
5. ¿Hay hipertrofia vesical? La vejiga hipertrofiada hará pensar en obstruc-
ciones del cuello vesical debidas a hipertrofia o carcinoma prostáticos o en una
estenosis uretral. Algunas veces, lo que se piensa que es una vejiga hipertro-
fiada es en realidad un tumor pélvico que está obstruyendo los uréteres.
6. ¿Presenta hematuria? La hematuria sugiere glomerulonefritis, necrosis
tubular aguda, hemólisis intravascular y nefrolitiasis.
7. ¿Cuánta agua ha consumido el paciente recientemente? La deshidratación
es causa frecuente de anuria y oliguria.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que determinar es si el paciente realmente presenta anu-
ria u oliguria. Deberá colocársele una sonda de Foley conectada a una bolsa de
drenaje para determinar la producción de orina. Si hay una uropatía obstructiva
debida a una obstrucción del cuello vesical, esto determinará el diagnóstico ya que
habrá un gran volumen de orina que deberá ser extraído gradualmente. Luego se
pueden realizar estudios para determinar la naturaleza de la uropatía obstructiva,
como una cistoscopia o una pieloureterografía retrógrada. Si la uropatía obstruc-
tiva se debe a una obstrucción en el uréter, la ecografía renal es un método fiable
para detectar dilataciones en los cálices o uréteres.
Si el paciente presenta anuria e hipotensión, lo principal es restablecer la ten-
sión arterial con un bolo de suero salino normal o goteo de dopamina. Si en este
punto la anuria no cesa, se pueden comenzar a administrar altas dosis de furo-
semida o una infusión de manitol. Mientras tanto, deberá hacerse un hemograma,
panel químico, análisis de orina, análisis de sodio en la orina, electroforesis de
proteínas séricas, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), electrocardiograma
(ECG) y radiografía de tórax. La placa simple de abdomen debe dar una idea
sobre el tamaño del riñón, pero la TC abdominal es todavía mejor. El clínico debe
examinar él mismo el sedimento urinario, el cual le permitirá identificar casos
de glomerulonefritis aguda, lupus eritematoso y necrosis tubular aguda con una
precisión considerable. La relación nitrógeno ureico/creatinina permitirá distin-
guir la azoemia prerrenal de la renal.
34

Si se sospecha una hemólisis intravascular, analice la haptoglobina y hemo-
globina séricas. En casos de nefritis inducida por el consumo de medicamentos,
se detectará eosinofilia en la sangre u orina. Se realizarán una angiografía y una
aortografía renales si se sospecha aneurisma disecante o estenosis bilateral de
las arterias renales. Una ecografía abdominal ayudará a diagnosticar riñones
poliquísticos y tumores pélvicos que puedan estar obstruyendo el uréter. También
puede ser necesaria una TC.
En casos difíciles de diagnosticar, posiblemente requiera una biopsia renal
para diagnosticar las diversas colagenopatías y las distintas formas de glomerulo-
nefritis existentes. La mejor opción a estas alturas sería derivar al paciente a un
nefrólogo.
Anuria u oliguria 35

36
ANURIA U OLIGURIA
SIN ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES DE
CONSUMO DE FÁRMACOS CONSUMO DE FÁRMACOS
COMPUESTOS DE ORO,
TENSIÓN ARTERIAL NORMAL HIPOTENSIÓN ANFOTERICINA B,
Anuria u oliguria
SULFAMIDAS, ETC.
NEFROMEGALIA VEJIGA Y RIÑONES VEJIGA HIPERTRÓFICA

NORMALES
HIDRONEFROSIS LUPUS ERITEMATOSO, HIPERTROFIA O CARDIOMEGALIA SIN CARDIOMEGALIA

BILATERAL DE SÍNDROME DE CÁNCER DE Y/O DOLOR
ETIOLOGÍA DIVERSA APLASTAMIENTO, PRÓSTATA, TORÁCICO
NEFROLITIASIS, OTRAS CAUSAS
CIRROSIS HEPÁTICA DE OBSTRUCCIÓN HIPOVOLEMIA O
INFARTO DE
DEL CUELLO DESHIDRATACIÓN,
HIPERTENSIÓN MIOCARDIO,
VESICAL HEMORRAGIA,
INFARTO
PULMONAR, ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO
INSUFICIENCIA A HEMÓLISIS INTRAVASCULAR
NEFROMEGALIA RIÑONES NORMALES O
PEQUEÑOS CARDÍACA
CONGESTIVA
RIÑONES POLIQUÍSTICOS, GLOMERULONEFRITIS

HIDRONEFROSIS AGUDA Y CRÓNICA,
GLOMERULOESCLEROSIS,
ANEURISMA DISECANTE
1/27/14 3:41 PM
APNEA DEL SUEÑO

1. ¿Hay ronquidos excesivos? El ronquido excesivo indicaría apnea obstructiva
del sueño debida a amigdalitis, desviación del tabique nasal, paladar hendido,
otras anomalías y obesidad.
2. ¿Presenta obesidad? Más del 60 % de los pacientes con apnea del sueño
tienen obesidad, y debe considerarse el síndrome de Pickwick en estos
pacientes, así como la obesidad idiopática.
3. ¿Hay anomalías en el examen neurológico? La presencia de alteraciones
neurológicas debe hacer pensar en poliomielitis, síndrome de Shy-Drager,
tumores del tronco encefálico y otros trastornos neurológicos.
DIAGNÓSTICO
La prueba diagnóstica más importante es un registro poligráfico nocturno (poli-
somnografía). Esto diferencia entre la apnea del sueño obstructiva y no obstruc-
tiva. Si se sospecha de apnea obstructiva del sueño, debe hacerse una derivación
a un otorrinolaringólogo. Ante anomalías en la exploración neurológica debe
consultarse a un neurólogo. Si se sospecha apnea obstructiva del sueño idiopática,
el paciente debe ser derivado a un neumólogo. Se puede hacer un ensayo tera-
péutico con presión positiva continua en la vía aérea. En algunos casos debe
realizarse una evaluación en busca de un tumor hipofisario, un perfil tiroideo y
un ensayo con fármacos tricíclicos y progesterona.
APNEA DEL SUEÑO
RONQUIDO RONQUIDO LEVE

EXCESIVO O AUSENTE
APNEA OBSTRUCTIVA APNEA CENTRAL

DEL SUEÑO DEL SUEÑO
OBESIDAD (70 %) SIN OBESIDAD EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

SIGNIFICATIVA NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
ANORMAL NORMAL
SÍNDROME DE LENGUA GRANDE,

PICKWICK, PALADAR HENDIDO,
OBESIDAD IDIOPÁTICA, OTRAS ALTERACIONES POLIOMIELITIS, IDIOPÁTICA
ETC. NASOFARÍNGEAS SÍNDROME DE
SHY-DRAGER,
TUMORES DEL
TALLO ENCEFÁLICO, ETC.
37

ARRITMIA CARDÍACA

1. ¿Es aguda o crónica? Una arritmia cardíaca aguda debe llevar a considerar,
en primer lugar, un infarto de miocardio.
2. ¿La frecuencia cardíaca es lenta, normal o rápida? La taquicardia puede
estar asociada con hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca congestiva o la toxi-
cidad de ciertos medicamentos. La bradicardia muy probablemente se asocie
con un bloqueo cardíaco y un síncope. Un infarto de miocardio puede producir
tanto taquicardia como bradicardia.
3. ¿El ritmo es regular o irregular? Una taquicardia de ritmo regular proba-
blemente sea supraventricular o ventricular. Se puede usar el masaje del seno
carotídeo para distinguir una taquicardia sinusal de arritmias ventriculares.
Una taquicardia de ritmo irregular puede ser signo de fibrilación auricular,
aunque el aleteo auricular también puede causar un ritmo irregular rápido.
Las extrasístoles irregulares y las ventriculares pueden estar asociadas con
frecuencias cardíacas rápidas, lentas o normales. La bradicardia más o menos
constante está asociada con bloqueo cardíaco completo.
4. ¿Se presenta dolor torácico asociado con la arritmia cardíaca? El dolor
torácico sugiere un infarto de miocardio, una pericarditis o una insuficiencia
coronaria.
5. ¿Hay fiebre? En caso de fiebre, se debe considerar fiebre reumática, endocar-
ditis bacteriana subaguda y crisis hipertiroidea.
6. ¿Hay un soplo cardíaco asociado con la arritmia? Un soplo cardíaco aso-
ciado con arritmia sugiere fiebre reumática, endocarditis bacteriana subaguda,
miocardiopatía o insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
7. ¿Se observan signos de insuficiencia cardíaca congestiva aguda? Los
hallazgos de hepatomegalia, distensión de la vena yugular, crepitantes y
edema con fóvea en las extremidades sugieren que la causa de la arritmia fue
una insuficiencia cardíaca congestiva.
8. ¿Se encuentra agrandada la glándula tiroides? La glándula tiroides agran-
dada definitivamente sugiere hipertiroidismo.
9. ¿Hay hipertensión? La hipertensión es otra causa importante de arritmias
cardíacas que no se debe pasar por alto.
DIAGNÓSTICO
A todos los pacientes se les tiene que hacer un electrocardiograma (ECG), una
radiografía de tórax y un hemograma para descartar anemia. Solicite un perfil
tiroideo para tratar de detectar tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo. En
arritmias agudas, se deben llevar a cabo ECG seriados y pruebas de enzimas
cardíacas para excluir un infarto agudo de miocardio. Determine la presión venosa
y el tiempo de circulación o el péptido natriurético cerebral para descartar insu-
ficiencia cardíaca congestiva; las pruebas de función pulmonar pueden ser útiles,
ya que pueden descartar tanto insuficiencia cardíaca congestiva como enfisema. Se
deben realizar ecocardiogramas para descartar valvulopatías y miocardiopatías.
Si se presentan arritmias paroxísticas, lleve a cabo una monitorización Holter. La
prueba de tolerancia al ejercicio permite registrar arritmias solamente inducidas
por el ejercicio. También se deben considerar un ECG de señal promediada
y pruebas electrofisiológicas. Los pacientes que estén tomando digitálicos, qui-
nidina y otros medicamentos para el corazón, deben someterse a análisis para
medir los valores de estos medicamentos en sangre y así poder determinar si éstos
son tóxicos. Si se presenta fiebre, se tendrán que llevar a cabo hemocultivos para
descartar endocarditis bacteriana. Se puede derivar al paciente a un cardiólogo en
cualquier punto del diagnóstico.
38

ARRITMIA CARDÍACA
BRADICARDIA FRECUENCIA CARDÍACA NORMAL TAQUICARDIA
REGULAR IRREGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR
BLOQUEO DISOCIACIÓN EXTRASÍSTOLES TAQUICARDIA FIBRILACIÓN AURICULAR,

CARDÍACO AURICULOVENTRICULAR, AURICULARES, SUPRAVENTRICULAR, ALETEO AURICULAR
COMPLETO, SÍNDROME DEL EXTRASÍSTOLES TAQUICARDIA CON GRADO DE BLOQUEO
CORAZÓN DE NODO ENFERMO, VENTRICULARES, VENTRICULAR, AURICULOVENTRICULAR
DEPORTISTA BLOQUEO ARRITMIA SINUSAL ALETEO AURICULAR VARIABLE
AURICULOVENTRICULAR
PARCIAL
Arritmia cardíaca
39
1/27/14 3:41 PM
ASCITIS

1. ¿Se presenta disnea asociada con la ascitis? En caso de disnea asociada, se
debe tratar de detectar insuficiencia cardíaca congestiva, enfisema pulmonar
y otras afecciones cardiopulmonares.
2. ¿Se observa hepatomegalia? En caso de hepatomegalia asociada con la asci-
tis, definitivamente la cirrosis debe encabezar la lista de posibilidades, pero
existen causas adicionales de ascitis con hepatomegalia, incluyendo pericardi-
tis constrictiva, miocardiopatías, síndrome de Budd-Chiari, carcinoma metas-
tásico e hidatidosis.
3. ¿Hay edema de las extremidades inferiores o proteinuria significativa?
El edema de las extremidades inferiores junto con proteinuria significativa
en definitiva sugiere un síndrome nefrótico, que puede ser debido a glomeru-
lonefritis, diabetes o una enfermedad del tejido conjuntivo; también sugiere
nefritis terminal. Si no se presenta proteinuria significativa, considere una
enfermedad peritoneal primaria, como peritonitis tuberculosa o carcinomato-
sis peritoneal. Recuerde que un quiste ovárico grande puede emular la ascitis.
4. ¿Existen antecedentes de algún tumor primario en cualquier otra parte
del cuerpo? Los tumores gastrointestinales pueden propagarse a la superficie
peritoneal y causar ascitis, lo mismo que un melanoma maligno.
DIAGNÓSTICO
La ecografía puede ayudar a confirmar la presencia de ascitis y a diferenciarla
de otras situaciones clínicas, tales como embarazo o quistes ováricos. Se deberá
hacer una paracentesis con análisis del líquido para determinar si se trata de un
tra-sudado o un exudado, así como estudios de bloques de células, análisis de ami-
lasa, cultivo y antibiograma. Los valores de amilasa elevados indican enfermedad
pancreática. En todos los casos se debe realizar un hemograma, panel químico,
análisis de orina y velocidad de eritrosedimentación, y el sedimento urinario debe
ser inspeccionado bajo microscopio.
Para descartar insuficiencia cardíaca congestiva, se debe medir la presión
venosa y el tiempo de circulación y realizar un electrocardiograma (ECG), estu-
dios de función pulmonar, ecocardiograma y una radiografía de tórax. Para excluir
enfisema pulmonar, se efectúan estudios de función pulmonar y radiografías de
tórax. Para descartar enfermedad hepática, se llevará a cabo un perfil hepático
junto con una electroforesis de proteínas séricas y una TC del hígado. La prueba
de la tuberculina se puede realizar para descartar peritonitis tuberculosa, pero se
tendrán que analizar los líquidos ascíticos con un frotis y un cultivo para bacilos
ácido-alcohol resistentes (BAAR). A veces se requiere llevar a cabo una inocu-
lación en cobayas para establecer un diagnóstico. La laparoscopia sirve para
diferenciar la carcinomatosis peritoneal de la peritonitis tuberculosa. Deberá
hacerse una TC del abdomen para determinar si hay carcinomatosis peritoneal,
un cáncer primario del tubo gástrico u otras estructuras en el abdomen. Posible-
mente se requieran una seriada esofagogastroduodenal y un enema de bario, así
como una colonoscopia y una gastroscopia.
A medida que las pruebas diagnósticas vayan aumentando los costos, el clínico
deberá derivar al paciente a un gastroenterólogo, nefrólogo o hepatólogo antes de
proceder.
40

ASCITIS
DISNEA SIN DISNEA
INSUFICIENCIA HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA

CARDÍACA
CONGESTIVA,
ENFISEMA PULMONAR
CIRROSIS HEPÁTICA,
PERICARDITIS CONSTRICTIVA,
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI,
CÁNCER METASTÁSICO,
CARDIOPATÍAS,
QUISTE HIDATÍDICO
PROTEINURIA SIN PROTEINURIA

SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA
SÍNDROME NEFRÓTICO, PERITONITIS TUBERCULOSA,

NEFRITIS TERMINAL SÍNDROME DE MEIGS,
CARCINOMATOSIS PERITONEAL,
ASCITIS QUILOSA,
CIRROSIS
Ascitis 41

ASPARTATOAMINOTRANSFERASA ELEVADA

1. ¿El paciente está recibiendo tratamiento con heparina? Se estima que el
27 % de los pacientes que toman heparina tienen la aspartato-aminotrans-
ferasa [AST, o glutámico-oxalacético-transaminasa (GOT)] elevada, y que el
60 % tienen la alanina aminotransferasa (ALT) elevada.
2. ¿Son anormales los resultados de las pruebas de función hepática? Esto
indica que la AST elevada se debe a una enfermedad hepática.
3. ¿Se presentan la creatina-fosfocinasa (CPK) y las troponinas elevadas?
Una CPK elevada indicaría que la AST aumentada está relacionada con daño
o enfermedad muscular o con infarto de miocardio. La ulterior distinción entre
estas dos afecciones se completa solicitando una prueba de isoenzimas de la
CPK y un electrocardiograma.
4. ¿Cuál es el tiempo de circulación brazo-lengua? El tiempo es elevado en
caso de insuficiencia cardíaca congestiva.
5. ¿Se encuentra elevada la amilasa sérica? Esto sugiere que la pancreatitis
es la causa de la elevación de la AST. Si todas las pruebas mencionadas ante-
riormente son normales, la elevación de la AST probablemente se deba a una
enfermedad hepática o a un infarto renal.
6. ¿El paciente tiene comportamientos sexuales de riesgo? En este caso, com-
pruebe si tiene hepatitis B o C.
7. ¿Qué fármacos está tomando el paciente? La isoniazida, las estatinas, el
alcohol y el valproato semisódico causan elevación de la AST.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas adicionales que ayudarán a determinar el diagnóstico incluyen un
hemograma, análisis de amilasa sérica, panel químico, análisis de isoenzimas
de la lactato-deshidrogenasa (LDH), análisis de gγ -glutamiltransferasa, análisis de
orina, electrocardiogramas seriados, ecocardiogramas, pruebas de función pulmo-
nar, radiografías torácicas, placa simple de abdomen, electromiografía y biopsia
hepática y muscular. Es prudente consultar con un cardiólogo o hepatólogo antes
de solicitar pruebas diagnósticas costosas.
42

ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA ELEVADA
PACIENTE SIN PACIENTE BAJO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON HEPARINA
CON HEPARINA
OTRAS PRUEBAS DE HEPARINA

FUNCIÓN HEPÁTICA
ANORMAL NORMAL
ENFERMEDAD HEPÁTICA CPK
ELEVADA NORMAL
ENFERMEDAD TIEMPO DE CIRCULACIÓN

MUSCULAR, BRAZO-LENGUA
INFARTO DE
MIOCARDIO
ELEVADO NORMAL
INSUFICIENCIA CARDÍACA AMILASA

CONGESTIVA SÉRICA
ELEVADA NORMAL
PANCREATITIS ENFERMEDAD HEPÁTICA,

INFARTO RENAL
Aspartato-aminotransferasa elevada 43

ASTENIA

1. ¿Se presenta pérdida de peso? En caso de pérdida de peso, considere neo-
plasias, trastornos endocrinos tales como hipertiroidismo o diabetes mellitus,
malnutrición o malabsorción y enfermedades infecciosas crónicas como
tuberculosis o endocarditis bacteriana subaguda.
2. ¿Hay fiebre? Si se presenta fiebre, considere enfermedades infecciosas,
por ejemplo, tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, toxoplasmosis,
mononucleosis infecciosa y brucelosis.
3. ¿Se observa palidez? Si se observa palidez, la causa más probable de la
astenia es algún tipo de anemia, por ejemplo, la asociada al síndrome de ma-
labsorción, ferropénica, perniciosa o asociada a la pérdida de sangre.
4. ¿La astenia es intermitente o constante? La astenia intermitente sugiere
miastenia grave o síndrome de Eaton-Lambert, mientras que la constante está
relacionada con cualquiera de las enfermedades mencionadas anteriormente.
Sin embargo, la astenia constante sin pérdida de peso asociada sugiere un
trastorno psiquiátrico.
5. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas, medicamentos o alcohol? El
alcoholismo, la adicción a la cocaína y la ingesta crónica de ácido acetilsali-
cílico son solamente algunos de los trastornos que pueden estar asociados con
la astenia crónica. Las estatinas pueden causar mialgia y rabdomiólisis franca.
No olvide el consumo excesivo de cafeína.
6. ¿Se observan signos o síntomas neurológicos asociados con la astenia?
Muchos trastornos neurológicos están asociados con la astenia, incluyendo
la distrofia muscular, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de
Parkinson.
7. ¿Hay poliuria? La presencia de poliuria sugiere hipertiroidismo, diabetes
mellitus, hiperparatiroidismo e insuficiencia renal crónica.
DIAGNÓSTICO
A todos los pacientes se les tienen que hacer las pruebas diagnósticas rutinarias,
incluyendo hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel químico, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y un análisis de orina que con-
temple un estudio de hemoglobina. Debe analizarse la creatina-fosfocinasa,
la lactato-deshidrogenasa (LDH), la aspartato-aminotransferasa y la creatinina
en la sangre y en la orina para descartar una enfermedad muscular. Se tiene que
realizar un perfil tiroideo para excluir hipertiroidismo. La realización de prue-
bas endocrinas adicionales que incluyan el análisis del cortisol sérico permitirá
diferenciar la enfermedad de Addison de hipopituitarismo. Dado que la astenia
está asociada con el aldosteronismo, se debe llevar a cabo la determinación de la
aldosterona en orina de 24 horas.
Se pueden hacer pruebas para enfermedades infecciosas crónicas, como análisis
de las aglutininas febriles, título de anticuerpos para brucelina, título de anticuer-
pos heterófilos o prueba Monospot, cultivos del esputo para bacilos ácido-alcohol
resistentes y diversas pruebas cutáneas para tuberculosis y hongos. Conviene
realizar un análisis del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) si el paciente
tiene antecedentes de conducta sexual de riesgo. Si se presenta fiebre significa-
tiva, los análisis sanguíneos seriados serán de utilidad. Se deben hacer pruebas
para detectar si hay alguna insuficiencia orgánica crónica, tales como análisis del
44

nitrógeno ureico en sangre, de la creatinina y de los electrolitos séricos y pruebas
de función hepática. También es necesario un estudio diagnóstico para anemia que
incluya pruebas para detectar el síndrome de malabsorción. En consecuencia, se
tendrán que realizar análisis cuantitativos de grasa en las heces y pruebas de abs-
orción de la D-xilosa.
La búsqueda de neoplasias incluirá radiografías torácicas, del encéfalo y de los
huesos largos, una gammagrafía ósea, una seriada gastroduodenal y una radiografía
con tránsito de intestino delgado, así como un enema de bario y un pielograma
intravenoso. La biopsia de músculo ayudará a diferenciar ciertas colagenopatías,
distrofia muscular y triquinosis. Solicite un título de anticuerpos antinucleares
(ANA) y un análisis del complemento sérico para detectar colagenopatías. Puede
resultar necesario realizar la prueba de edrofonio o un título de anticuerpos anti-
receptores de acetilcolina para distinguir casos de miastenia grave. Si se sospecha
una enfermedad neurológica, está indicado derivar al paciente a un neurólogo.
Considere llevar a cabo un electromiograma. Si existe la posibilidad de que se
trate del síndrome de apnea obstructiva del sueño, se indica realizar una poli-
somnografía nocturna. La RM del encéfalo o la médula espinal está indicada si se
sospecha esclerosis múltiple.
Si todas las pruebas antes mencionadas presentan resultados negativos, con-
vendrá derivar al paciente a un psiquiatra, aunque puede ser adecuado derivarlo
en etapas anteriores del diagnóstico. A veces se diagnostica el síndrome de fatiga
crónica cuando todas las pruebas diagnósticas son negativas, pero es cuestionable
que se trate realmente de una enfermedad.
Astenia 45

ASTENIA
SIN PÉRDIDA DE PESO PÉRDIDA DE PESO

(PARA UNA LISTA AMPLIADA
VÉASE PÉRDIDA DE PESO)
FIEBRE SIN FIEBRE
TUBERCULOSIS,
ENDOCARDITIS EXAMEN SIGNOS
BACTERIANA NEUROLÓGICO NEUROLÓGICOS
SUBAGUDA, NEGATIVO
COLAGENOPATÍAS,
OTRAS ENFERMEDADES
ENFERMEDAD DE PARKINSON,
INFECCIOSAS,
DISTROFIA MUSCULAR,
MONONUCLEOSIS
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA,
INFECCIOSA
NEUROPATÍA, ETC.
POLIURIA SIN POLIURIA
HIPERTIROIDISMO, NEOPLASIA,
DIABETES MELLITUS, MALNUTRICIÓN,
DIABETES INSÍPIDA, ENFERMEDAD DE ADDISON,
HIPERPARATIROIDISMO, CIRROSIS,
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, SÍNDROME DE MALABSORCIÓN,
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA
PALIDEZ SIN PALIDEZ
ANEMIA DE INTERMITENTE CONSTANTE

ETIOLOGÍA
DIVERSA MIASTENIA GRAVE,
PARÁLISIS ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE
PERIÓDICA CONSUMO DE DROGAS, CONSUMO DE DROGAS,
FAMILIAR MEDICAMENTOS O MEDICAMENTOS O ALCOHOL
ALCOHOL
ANSIEDAD,
ALCOHOLISMO,
DEPRESIÓN,
ADICCIÓN A LA
ALDOSTERONISMO,
COCAÍNA,
FIBROMIALGIA
INGESTIÓN CRÓNICA
DE ASPIRINA, ETC.
46 Astenia

ATAXIA
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 67 años de edad consulta por pérdida del equilibrio que
aumenta durante los últimos meses. Afirma que no tiene cefaleas, vértigo,
acúfenos o sordera. El examen neurológico no revela nistagmo ni papiledema,
pero se detecta una evidente pérdida de la percepción vibratoria y de la sensibi-
lidad postural en las extremidades inferiores y una lengua lisa. Usted sospecha
anemia perniciosa y estaría en lo cierto.

1. ¿Hay vértigo, acúfenos o sordera? Cualquiera de estos tres signos y síntomas
sugiere enfermedad de Ménière u otras enfermedades laberínticas, así como
patología del VIII par craneal.
2. ¿Se presentan cefaleas, nistagmo o papiledema? Estos signos deben sugerir
tumor de cerebelo o neurinoma del acústico.
3. ¿Se informan otros signos neurológicos? Si se presentan signos de las
vías largas, como reflejos hiperactivos y pérdida de percepción vibratoria y
sensibilidad postural, considere esclerosis múltiple, anemia perniciosa e insu-
ficiencia de la arteria basilar. Si se observa hipoestesia en guante y en calcetín
o reflejos hipoactivos, sospeche neuropatía periférica y tabes dorsal.
4. ¿La ataxia empeora en la oscuridad? Esto es signo de que la columna ver-
tebral o los nervios periféricos están afectados, y deberá comprobarse si hay
una neuropatía periférica, anemia perniciosa, esclerosis múltiple o ataxia de
Friedreich. También se debe comprobar la presencia de tabes dorsal.
5. ¿Hay una ganancia secundaria? Los pacientes histéricos o que simulan estar
enfermos presentarán generalmente un examen neurológico completamente
normal, pero serán incapaces de caminar o levantarse sin tambalearse. El
autor ha quedado particularmente sorprendido por pacientes que solicitan
la incapacidad a largo plazo, que se tambalean considerablemente cuando no
tienen un apoyo, pero que tan pronto se les proporciona un bastón para apo-
yarse, la ataxia se resuelve completamente.
DIAGNÓSTICO
Una medida acertada es derivar al paciente a un neurólogo desde el principio. En
caso de vértigo, acúfenos o sordera, solicite audiograma y pruebas calóricas. Si
los resultados de estas pruebas sugieren daño en el VIII par craneal, deberá llevarse
a cabo una TC o RM del encéfalo, al igual que si se presentan cefaleas, nistagmo o
papiledema. Si se sospecha esclerosis múltiple, la RM del encéfalo es muy útil, así
como lo es el análisis de gammaglobulina y proteína básica de mielina en líquido
cefalorraquídeo. Puede ser útil hacer estudios de potenciales evocados visuales
(PEV), potenciales evocados auditivos del tallo ce-rebral (PEATC) y potenciales
evocados somatosensoriales (PESS). Si se sospecha enfermedad vascular, una
angiografía por RM permitirá evaluar las arterias vertebrales y basilares. Si este
tipo de angiografía no está disponible, puede usarse una arteriografía cerebral de
cuatro vasos. Los pacientes con reflejos hipoactivos, hipoestesia en guante y en
calcetín e hipoalgesia requerirán una rutina diagnóstica para neuropatías (v. pág.
362). Cuando se presente ataxia y el examen neurológico sea normal, deberá deri-
varse al paciente a un psicólogo para que le haga pruebas psicométricas.
47

ATAXIA
VÉRTIGO, SIN VÉRTIGO,

ACÚFENOS O ACÚFENOS O
SORDERA SORDERA
ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE, CEFALEAS, SIN CEFALEAS O

LABERINTITIS, NISTAGMO O PAPILEDEMA
INSUFICIENCIA DE LA PAPILEDEMA
ARTERIA BASILAR,
SÍNDROME DE WALLENBERG, TUMOR CEREBRAL
NEUROMA DEL ACÚSTICO
OTROS SIGNOS SIN OTROS

NEUROLÓGICOS SIGNOS NEUROLÓGICOS
REFLEJOS HIPERACTIVOS, REFLEJOS HIPOACTIVOS E

PÉRDIDA DE PERCEPCIÓN HIPOESTESIA E
VIBRATORIA Y DE LA HIPOALGESIA
SENSIBILIDAD POSTURAL EN LAS EXTREMIDADES
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ATAXIA CEREBELAR

ANEMIA PERNICIOSA, TABES DORSAL HEREDITARIA,
INSUFICIENCIA DE LA HISTERIA
ARTERIA BASILAR,
ATAXIA DE FRIEDREICH,
SÍNDROME DEL ROBO
DE LA SUBCLAVIA
48 Ataxia

ATETOSIS
La atetosis es un movimiento involuntario, lento, sinuoso y retorcido de las

extremidades superiores y, de forma menos común, de la cara y las extremidades
inferiores. El temblor de “píldora rodante” de la enfermedad de Parkinson es un
ejemplo. La atetosis se debe a una lesión en los ganglios basales. Puede ser resul-
tado de una parálisis cerebral, encefalitis, enfermedad de Wilson, enfermedad de
Parkinson, distonía idiopática de torsión o infarto cerebral.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes que se presenten con este síntoma deberán someterse a una RM,
análisis de los valores de cobre y ceruloplasmina en suero, hemograma y pruebas
de función hepática. Deberá llevarse a cabo una punción lumbar si se sospecha
neurosífilis en el sistema nervioso central.
49

ATROFIA MUSCULAR

1. ¿Es localizada o difusa? La atrofia muscular localizada sugiere poliomielitis,
atrofia muscular espinal temprana, enfermedad vascular periférica y distro-
fia simpática. Sin embargo, en ocasiones es signo de un tumor temprano de
médula espinal, hernia discal o neuropatía sensorial motora hereditaria. Tam-
bién puede ser signo de un síndrome de atrapamiento de uno de los nervios
periféricos. La atrofia muscular localizada con reflejos hiperactivos sugiere
esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, tumores de la médula espi-
nal o siringomielia.
2. ¿Hay reflejos hipoactivos o hiperactivos? La atrofia muscular con reflejos
hipoactivos sugiere neuropatía periférica, poliomielitis, atrofia muscular de
médula espinal temprana, miastenia grave, enfermedad vascular periférica,
distrofia simpática, hernia discal, tumor temprano de la médula espinal y neu-
ropatía sensomotora hereditaria. La atrofia muscular con reflejos hiperactivos
apunta a siringomielia, tumores de la médula espinal, esclerosis múltiple y
esclerosis lateral amiotrófica.
3. ¿Hay cambios sensoriales asociados? El hallazgo de atrofia muscular con
cambios sensoriales lleva a pensar en neuropatía periférica, síndrome de
Guillain-Barré, ataxia de Friedreich, esclerosis múltiple, mielitis transversa,
hernia discal, tumor de médula espinal y atrofia muscular peronea. También
puede sugerir siringomielia.
4. ¿Son normales los reflejos? La presencia de reflejos normales apunta a
anorexia nerviosa, tuberculosis, cáncer metastásico e hipertiroidismo.
DIAGNÓSTICO
El examen básico incluye un hemograma completo, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo, título de anticuerpos antinucleares
(ANA), electroforesis de proteínas séricas y prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL). Pueden solicitarse pruebas para otras enzimas del músculo,
como la aldolasa y la creatina-fosfocinasa (CPK) séricas. Realizar una prueba de
creatinina y creatina en orina de 24 horas.
En este punto es mejor consultar a un neurólogo, quien probablemente solicitará
estudios de velocidad de conducción nerviosa y electromiogramas de las extremi-
dades afectadas. También estará mejor capacitado para determinar la necesidad
de una TC o RM del encéfalo o la columna vertebral, así como ordenar estudios
específicos según se requiera en cada caso. En ocasiones, pueden ser necesarios
el análisis del líquido cefalorraquídeo y las biopsias musculares para resolver el
problema, al igual que una prueba de edrofonio o título de anticuerpos receptores de
acetilcolina ante la sospecha de miastenia grave.
50

ATROFIA MUSCULAR
LOCALIZADA DIFUSA
REFLEJOS HIPOACTIVOS REFLEJOS HIPERACTIVOS REFLEJOS HIPOACTIVOS REFLEJOS NORMALES REFLEJOS HIPERACTIVOS
CAMBIOS SIN CAMBIOS ANOREXIA NERVIOSA,

SENSORIALES SENSORIALES TUBERCULOSIS,
CÁNCER METASTÁSICO,
HIPERTIROIDISMO,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESCLEROSIS ENFERMEDAD DE
TUMOR DE MÉDULA ESPINAL, LATERAL ADDISON, ETC.
SIRINGOMIELIA AMIOTRÓFICA
CAMBIOS SENSORIALES SIN CAMBIOS CAMBIOS SENSORIALES SIN CAMBIOS CAMBIOS SIN CAMBIOS
SENSORIALES SENSORIALES SENSORIALES SENSORIALES
NEUROPATÍA PERIFÉRICA, POLIOMIELITIS,

HERNIA DE DISCO, ATROFIA MUSCULAR NEUROPATÍA PERIFÉRICA, DISTROFIA MUSCULAR, ESCLEROSIS ESCLEROSIS
TUMOR DE LA ESPINAL PROGRESIVA, SÍNDROME DE POLIOMIELITIS, MÚLTIPLE, LATERAL
CAUDA EQUINA, MIASTENIA GRAVE, GUILLAIN-BARRÉ, ATROFIA MUSCULAR MIELITIS AMIOTRÓFICA
ATROFIA MUSCULAR ENFERMEDAD VASCULAR ATAXIA DE FRIEDREICH PROGRESIVA, TRANSVERSA
PERONEA, ETC. PERIFÉRICA, MIASTENIA GRAVE
Atrofia muscular
DISTROFIA SIMPÁTICA
51
1/27/14 3:41 PM
ATROFIA TESTICULAR

1. ¿Es unilateral? Una atrofia unilateral sugiere la complicación de una hernio-
plastia, una orquitis previa por paperas, gonorrea, sífilis, tuberculosis o elefan-
tiasis, varicocele, hidrocele o criptorquidia.
2. ¿Hay antecedentes de traumatismo o cirugía? Los antecedentes de cirugía
sugieren que la atrofia testicular puede asociarse con una complicación de la
hernioplastia o la orquidopexia, la vasectomía o la prostatectomía. Los ante-
cedentes traumáticos pueden sugerir que el paciente tuvo una orquitis aguda
o una hemorragia por traumatismo.
3. ¿Hay antecedentes de una infección? Los antecedentes de infección apun-
tan a paperas, gonorrea, sífilis, tuberculosis o elefantiasis.
4. ¿Hay una pérdida de los caracteres sexuales secundarios? Estos hallazgos
hacen pensar en síndrome de Klinefelter.
5. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de hepatomegalia u otros signos de dis-
función hepática sugiere cirrosis o hemocromatosis.
6. ¿Hay hallazgos neurológicos anormales? La detección de hallazgos neuro-
lógicos anormales sugiere miotonía atrófica.
DIAGNÓSTICO
La atrofia testicular unilateral generalmente no requiere estudios diagnósticos,
siempre y cuando no se consulte por infertilidad o impotencia sexual. Se deben
hacer un frotis y un cultivo de cualquier secreción uretral. A veces puede ser
necesario un masaje prostático para obtener la muestra adecuada.
El estudio diagnóstico de la atrofia testicular bilateral puede incluir testoste-
rona sérica, folitropina (FSH), gonadotropinas en orina y estudios cromosómicos
para descartar el síndrome de Klinefelter, pruebas de función hepática y
biopsia hepática para descartar cirrosis y hemocromatosis, y electromiografía
y biopsia muscular para excluir miotonía atrófica. En última instancia, puede ser
necesaria una biopsia testicular. Deberá consultar con un urólogo mucho antes de
realizar la mayoría de estas pruebas.
52

ATROFIA TESTICULAR
UNILATERAL BILATERAL
ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES

TRAUMATISMO O CIRUGÍA TRAUMATISMO O CIRUGÍA DE CIRUGÍA DE CIRUGÍA
COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE
HERNIA, CIRUGÍA, ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES VASECTOMÍA BILATERAL,
ORQUIDOPEXIA, DE INFECCIÓN DE INFECCIÓN HERNIOPLASTIA,
PROSTATECTOMÍA PROSTATECTOMÍA
PAPERAS VARICOCELE,
(POSIBLEMENTE BILATERAL), HIDROCELE,
GONORREA, CRIPTORQUIDIA PÉRDIDA DE LAS SIN PÉRDIDA DE LAS
SÍFILIS, CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
TUBERCULOSIS, SEXUALES SECUNDARIAS SEXUALES SECUNDARIAS
ELEFANTIASIS
SÍNDROME DE
HEPATOMEGALIA HALLAZGOS
KLINEFELTER
NEUROLÓGICOS
ANORMALES
Atrofia testicular
CIRROSIS, MIOTONÍA
HEMOCROMATOSIS ATRÓFICA
53
1/27/14 3:41 PM
BILIRRUBINA EN SUERO ELEVADA
FORMULE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1. ¿Está aumentada la fosfatasa alcalina? Una fosfatasa alcalina aumentada
junto con un incremento en la bilirrubina es signo de enfermedad hepática o
ictericia obstructiva. Una elevación de la bilirrubina sin aumento de fosfatasa
alcalina es más probable que se asocie con anemias hemolíticas, enfermedad de
Gilbert o síndrome de Dubin-Johnson.
2. ¿Están elevadas las enzimas hepáticas? Si es así, el paciente probablemente
tenga hepatitis o cirrosis hepática, aunque en ocasiones se observa elevación
de las enzimas del hígado en enfermos con ictericia obstructiva.
3. ¿Cuáles son los niveles de haptoglobina sérica? La haptoglobina sérica
elevada indica anemia hemolítica. Si la haptoglobina sérica es normal, busque
enfermedad de Gilbert o síndrome de Dubin-Johnson.
DIAGNÓSTICO
Se puede hacer un estudio más a fondo de la hepatitis solicitando un perfil para
hepatitis, prueba de anticuerpos heterófilos (Monospot) y pruebas serológicas
para la leptospirosis y otros trastornos hepáticos. Se puede diagnosticar la cirrosis
con una biopsia hepática. La hepatitis colestásica se diagnostica si la bilirrubina
sérica disminuye administrando corticoides. La ecografía, la colangiopancreato-
grafía retrograda endoscópica (ERCP) o la TC de abdomen facilitan el diagnós-
tico de ictericia obstructiva, aunque en ocasiones es necesaria una colangiografía
transhepática. La anemia hemolítica puede seguir evaluándose mediante un
hemograma, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs directa e indirecta y
electroforesis de hemoglobina.
BILIRRUBINA EN SUERO ELEVADA
FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ALCALINA Y

AUMENTADA ENZIMAS HEPÁTICAS NORMALES
ENZIMAS HEPÁTICAS ENZIMAS HEPÁTICAS HAPTOGLOBINA HAPTOGLOBINA

AUMENTADAS NORMALES O SÉRICA SÉRICA
CASI NORMALES AUMENTADA NORMAL
HEPATITIS, ICTERICIA OBSTRUCTIVA, ANEMIA ENFERMEDAD DE GILBERT,

CIRROSIS HEPATITIS COLESTÁSICA, HEMOLÍTICA SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON
CÁNCER METASTÁSICO
54
Collins_B_R1_R2_R3.indd 54 1/27/14 3:46 PM

BOCIO

1. ¿Es localizado o difuso? Las masas localizadas en la glándula tiroides
sugieren quiste tirogloso, adenoma tóxico, quiste coloide, tiroiditis de Riedel,
adenoma no tóxico y tumores malignos.
2. ¿Se mueve al protruir la lengua? Este es un hallazgo típico en los casos de
quiste tirogloso.
3. Si es localizado, ¿hay signos de tirotoxicosis? La presencia de tirotoxicosis
y una masa localizada sugieren adenoma tóxico.
4. Si es difuso, ¿hay signos de tirotoxicosis? El bocio difuso con tirotoxicosis
indica enfermedad de Graves.
5. ¿Hay dolor a la palpación? La presencia de bocio con dolor a la palpación
sugiere tiroiditis subaguda y tiroiditis de Hashimoto.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad de eritrosedimen-
tación, análisis de orina, perfil tiroideo con un inmunoensayo de tirotropina (TSH),
panel sanguíneo, radiografía de tórax y electrocardiograma. Los anticuerpos
tiroideos pueden examinarse si se sospecha tiroiditis de Hashimoto.
El estudio más importante es la gammagrafía con captación tiroidea de
tecnecio-99m o yodo-123. Si los resultados de estas pruebas son anormales, con-
sulte con un endocrinólogo o un cirujano general, quienes pueden ayudarle en la
interpretación. Si el análisis indica un nódulo frío, se puede realizar una ecografía
para determinar si el nódulo es sólido o quístico. De ser quístico, generalmente
puede aspirarse y vigilarse. Si fuera sólido, deben llevarse a cabo una biopsia o
una aspiración y biopsia. Si hay células malignas o las células son cuando menos
sospechosas de malignidad, debe realizarse una cirugía. Cuando el estudio de ima-
gen revela un nódulo caliente y hay evidencias clínicas y de laboratorio de
tirotoxicosis, el paciente debe ser tratado con yodo radiactivo o cirugía. Si el análi-
sis muestra una captación difusa de los materiales radiactivos y no es tirotoxi-
cosis clínica, el paciente también se puede tratar con yodo radiactivo o cirugía.
55

BOCIO
LOCALIZADO DIFUSO
MOVIMIENTO SIN MOVIMIENTO

AL PROTRUIR AL PROTRUIR
LA LENGUA LA LENGUA
QUISTE TIROGLOSO
TIROTOXICOSIS SIN TIROTOXICOSIS
ADENOMA TÓXICO QUISTE COLOIDE,

ADENOMA,
ESTRUMA DE RIEDEL,
CARCINOMA
GENERALMENTE GENERALMENTE
DOLOROSO INDOLORO
TIROIDITIS
SUBAGUDA TIROTOXICOSIS SIN TIROTOXICOSIS
ENFERMEDAD MALIGNIDAD,
DE GRAVES BOCIO NO TÓXICO,
ESTRUMA DE RIEDEL AVANZADO,
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
56 Bocio

BORBORIGMOS RUIDOS HIDROAÉREOS

1. ¿Existe distensión abdominal? Si hay distensión abdominal, considere una
oclusión intestinal.
2. ¿Hay diarrea evidente? En caso de diarrea, se debe tratar de detectar sín-
drome de malabsorción, deficiencia de lactasa o síndrome carcinoide. Se anali-
zan otras posibles causas de diarrea crónica en la página 92.
3. ¿Se observa rubor en la cara? Si se presenta un rubor significativo en la cara
junto con diarrea, lo más probable es que se trate de síndrome carcinoide.
DIAGNÓSTICO
Si se presenta una distensión abdominal significativa, solicite una placa simple de
abdomen en decúbito lateral para descartar una oclusión intestinal. También se
deben analizar las heces para detectar sangre oculta, hacer un cultivo y realizar un
análisis cuantitativo de grasa y de huevos y parásitos. Si se presenta rubor, llevar
a cabo un análisis cuantitativo de ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) en orina
para poder descartar síndrome carcinoide. También está indicada una prueba de
tolerancia a la lactosa. Después de realizar estos estudios, se puede continuar con
el diagnóstico. Las siguientes pruebas serían una serie gastrointestinal superior
con esofagografía, una serie de intestino delgado y un enema de bario. Si los
resultados de todas estos estudios son negativos, derivar al paciente a un gas-
troenterólogo o un psiquiatra. Rara vez se requiere realizar una endoscopia.
BORBORIGMOS (RUIDOS HIDROAÉREOS)
ABDOMEN ABDOMEN NO DISTENDIDO

DISTENDIDO
OCLUSIÓN DIARREA SIN DIARREA

INTESTINAL CRÓNICA
RUBOR FACIAL SIN RUBOR FACIAL DEGLUCIÓN DE AIRE DE

TIPO NERVIOSO,
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS,
SÍNDROME SÍNDROME DE HERNIA HIATAL Y ESOFAGITIS
CARCINOIDE MALABSORCIÓN,
DEFICIENCIA DE
LACTASA,
SÍNDROME DEL
INTESTINO IRRITABLE
57

BRADICARDIA

1. ¿Hay fiebre? Las temperaturas elevadas sugieren fiebre amarilla, difteria,
absceso cerebral o meningitis. Es posible que la fiebre y la bradicardia estén
relacionadas con un aumento de la presión intracraneal derivado de una
apoplejía.
2. ¿Se producen síncopes? Si además se producen síncopes, considere el sín-
drome del nodo enfermo, bloqueo cardíaco total y síncope vasovagal o del seno
carotídeo.
3. ¿Se percibe un soplo cardíaco? Los soplos cardíacos aparecen en casos de
bloqueo cardíaco incompleto, pero también son signo de estenosis aórtica, que
puede causar bradicardia.
4. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? Existen diversos fármacos
que pueden causar bradicardia, de los cuales los más importantes son los digi-
tálicos. El propranolol, la quinidina, los bloqueantes de los canales de calcio, la
amitriptilina y varios fármacos colinérgicos también pueden inducir bradicar-
dia. La intoxicación por opiáceos también puede causar este síntoma.
5. ¿Hay edema sin fóvea? Evidentemente esto es signo de mixedema y debe
analizarse en cualquier paciente que presente bradicardia.
6. ¿Se informa dolor torácico? Un infarto de miocardio agudo puede producir
bradicardia asociada, aunque típicamente se asocia con taquicardia. Una
enfermedad cardíaca (particularmente), la enfermedad de Chagas, la sarcoido-
sis y la enfermedad de Lyme pueden causar un bloqueo de segundo y tercer
grado que puede desembocar en bradicardia. Sin embargo, existen otros tipos
de arritmia que causan la ralentización del pulso dando lugar a bradicardia.
DIAGNÓSTICO
Si se presenta fiebre sin otros síntomas de foco definidos, solicite hemograma,
velocidad de eritrosedimentación, hemocultivo, panel químico, análisis de agluti-
ninas febriles y pruebas para anticuerpos. Estudiar los niveles de digoxina resulta
útil en pacientes que toman este fármaco. En caso de fiebre junto con rigidez en
la nuca, se tendrá que efectuar una punción lumbar, preferiblemente después de
una TC. Realice un electrocardiograma (ECG) en todos estos pacientes, y si mues-
tran bradicardia sinusal simple y no hay antecedentes de consumo de fármacos, se
deberán hacer pruebas de función tiroidea. Si se presenta dolor torácico, deberá
realizar ECG seriados y estudios de enzimas cardíacas. En caso de soplo cardíaco,
la ecocardiografía es un buen estudio secundario. Si el ECG muestra diversos tipos
de arritmia, consulte con un cardiólogo para una evaluación más exhaustiva. Un
tratamiento con glucagón intramuscular o intravenoso es útil en casos de sobre-
dosis de b-bloqueantes.
58

BRADICARDIA
SIN FIEBRE FIEBRE
SÍNCOPE SIN SÍNCOPE MENINGITIS,

FIEBRE AMARILLA,
DIFTERIA,
ABSCESO
CEREBRAL, ETC.
SIN SOPLO SOPLO CONSUMO DE SIN CONSUMO DE

CARDÍACO CARDÍACO FÁRMACOS FÁRMACOS
SÍNDROME DEL ESTENOSIS DIGITALIS,

NODO ENFERMO, AÓRTICA PROPRANOLOL,
BLOQUEO ETC.
CARDÍACO TOTAL,
SÍNCOPE VASOVAGAL,
SÍNCOPE DEL
SENO CAROTÍDEO EDEMA SIN FÓVEA SIN EDEMA
MIXEDEMA SIN DOLOR DOLOR

TORÁCICO TORÁCICO
CORAZÓN DEL INFARTO DE

DEPORTISTA, MIOCARDIO
BLOQUEO
CARDÍACO DE
SEGUNDO GRADO,
PRESIÓN
INTRACRANEAL
ELEVADA
Bradicardia 59

CAÍDAS DROP ATTACKS

1. ¿Hay pérdida de conciencia? En caso de pérdida de conciencia, se debe
tomar en consideración el diagnóstico diferencial para el síncope (v. pág. 454).
2. ¿Se observan otros signos y síntomas neurológicos? Los signos y síntomas
de foco neurológico sugieren insuficiencia de la arteria basilar, aterosclerosis
cerebral, enfermedad de Ménière y atrofia cerebelosa. Si se presentan signos
de foco neurológico, también se tiene que considerar un tumor encefálico.
3. ¿Hay hipotensión, cardiomegalia o soplo cardíaco? Estos hallazgos sugieren
hipotensión ortostática, estenosis e insuficiencia aórticas y arritmia cardíaca.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas básicas para el diagnóstico de las caídas (drop attacks) son un hemo-
grama, velocidad de eritrosedimentación, panel químico, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), radiografía torácica, prueba de la mesa inclinada
y electrocardiograma. Estas pruebas ayudarán a identificar anemia, hipoglucemia y
enfermedades cardiovasculares. Se debe realizar un electroencefalograma para
descartar epilepsia. Si se presentan signos de foco neurológico, solicite una TC o una
RM. Recuerde: una RM cuesta el doble que una TC y el rendimiento diagnóstico
es sólo un poco mayor. Consulte con el neurólogo para que le ayude a decidir
cuál es la prueba más adecuada. Se puede llevar a cabo una prueba de tolerancia a
la glucosa de 5 horas para un mejor diagnóstico de hipoglucemia. Se requiere una
arteriografía de cuatro vasos o una angiografía por resonancia magnética para
diagnosticar una enfermedad de la arteria basilar. La monitorización Holter será
útil en el diagnóstico de bloqueo cardíaco completo u otras arritmias cardíacas. Si
la radiografía torácica o el electrocardiograma han revelado posibles patologías
cardíacas, es recomendable derivar al paciente a un cardiólogo.
CAÍDAS (DROP ATTACKS)
SIN PÉRDIDA DE PÉRDIDA DE LA

LA CONCIENCIA CONCIENCIA
OTROS SÍNTOMAS O SIN OTROS SÍNTOMAS O V. SÍNCOPE (PÁG. 454)

SIGNOS NEUROLÓGICOS SIGNOS NEUROLÓGICOS
INSUFICIENCIA DE HIPOTENSIÓN, SIN HIPOTENSIÓN

LA ARTERIA BASILAR, CARDIOMEGALIA O ANOMALÍAS
ATEROSCLEROSIS O SOPLO CARDÍACO CARDÍACAS
CEREBRAL,
ENFERMEDAD
DE MÉNIÈRE,
ATROFIA CEREBELOSA
ESTENOSIS O HIPOTONÍA TRANSITORIA
INSUFICIENCIA DE LAS EXTREMIDADES
AÓRTICA, INFERIORES EN
HIPOTENSIÓN PERSONAS DE EDAD AVANZADA,
ORTOSTÁTICA, MIGRAÑA
ARRITMIA CARDÍACA
60
Collins_C_R1_R2_R3.indd 60 1/27/14 4:07 PM

CALAMBRES MUSCULARES
CASO CLÍNICO
Hombre de origen afroamericano de 67 años de edad que consulta porque ha
estado teniendo calambres musculares intensos durante el último año, especial-
mente por la noche. Siguiendo el protocolo diagnóstico, usted pregunta al paciente
si consume fármacos o alcohol y éste responde que no.
La exploración física del paciente revela que los pulsos periférico y femoral
son normales y que la tensión arterial es de 110/70 mm Hg. Los calambres no se
restringen a una extremidad y presenta signo de Trousseau. De manera correcta,
usted sospecha de hipoparatiroidismo y otras causas de hipocalcemia.

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? Muchos fármacos pueden
producir calambres musculares. Los que más destacan son los diuréticos.
2. ¿Se registran pulsos periféricos ausentes o disminuidos? Los pulsos perifé-
ricos ausentes o disminuidos sugieren que los calambres se deben a isquemia
derivada de aterosclerosis periférica o embolia arterial.
3. ¿Están disminuidos los pulsos femorales? La presencia de pulsos femorales
disminuidos sugiere síndrome de Leriche o embolia cabalgante de la aorta
terminal.
4. ¿Hay hipertensión? La hipertensión sugiere hiperaldosteronismo y glomeru-
lonefritis crónica.
5. ¿Los calambres están restringidos a una extremidad? La restricción de los
calambres a una extremidad sugiere neurosis ocupacional (calambres ocupa-
cionales).
6. ¿Se presentan signos de Chvostek y/o de Trousseau positivos? Son signos
de tetania, aunque también pueden estar asociados con hipoparatiroidismo,
uremia, alcalosis y otras causas de hipocalcemia.
7. ¿Hay fiebre? La fiebre está asociada con deshidratación, golpe de calor (ter-
moapoplejía) y muchas enfermedades infecciosas que causan calambres.
DIAGNÓSTICO
A todos los pacientes se les tiene que realizar un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel químico, electrolitos y análisis de orina. En caso de pulsos
periféricos disminuidos o ausentes, solicite ecografía Doppler y arteriografía. Si
los calambres aparecen de forma repentina, estos estudios deberán realizarse de
forma inmediata. La angiografía por resonancia magnética representa una alter-
nativa excelente a una angiografía invasiva, pero resulta costosa. Si se presenta
hipertensión asociada con los calambres, realice una prueba de 24 horas de la
aldosterona urinaria y un análisis de la renina plasmática. Si se observan signos de
Trousseau o de Chvostek positivos, se tiene que investigar a fondo la posibilidad
de hipoparatiroidismo. No es suficiente hacer un solo análisis de calcio, fósforo
y fosfatasa alcalina séricos, sino que se tienen que realizar de forma repetida.
Adicionalmente, solicite un muestreo de orina durante 24 horas para analizar el
calcio y las hormonas paratiroideas séricas. Probablemente deba consultar con un
endocrinólogo si existe alguna duda sobre la presencia de hipoparatiroidismo o
cualquier otra causa de hipocalcemia.
61

CALAMBRES MUSCULARES

DE CONSUMO DE FÁRMACOS DE CONSUMO DE FÁRMACOS
DIURÉTICOS, ETC.
PULSOS PERIFÉRICOS PULSOS PERIFÉRICOS

AUSENTES O DISMINUIDOS NORMALES
PULSO FEMORAL PULSO FEMORAL SIN HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN

DISMINUIDO NORMAL
SÍNDROME DE ATEROSCLEROSIS HIPERALDOSTERONISMO,

LERICHE, PERIFÉRICA, GLOMERULONEFRITIS
EMBOLIA EMBOLIA ARTERIAL
CABALGANTE
NO RESTRINGIDOS A RESTRINGIDOS A
UNA EXTREMIDAD UNA EXTREMIDAD
SIGNOS DE SIGNOS DE CALAMBRES OCUPACIONALES

TROUSSEAU O TROUSSEAU O
CHVOSTEK CHVOSTEK
POSITIVOS NEGATIVOS
HIPOPARATIROIDISMO, FIEBRE SIN FIEBRE

UREMIA,
ALCALOSIS, ENFERMEDAD HISTERIA,
OTRAS CAUSAS DE INFECCIOSA CALAMBRES DEPORTIVOS,
HIPOCALCEMIA, CALAMBRES NOCTURNOS,
HIPOMAGNESEMIA HIPONATREMIA,
ESTENOSIS ESPINAL
62 Calambres musculares

CAMBIOS DE COLOR DE LA ORINA
La orina de color rojo puede deberse a hematuria (pág. 239), hemoglobinuria

(anemia hemolítica), mioglobinuria (traumatismos musculares, infarto de mio-
cardio) y coproporfiria o uroporfiria (porfiria). El hidrocloruro de fenazopiridina
también hace que la orina tome una coloración roja o naranja. La ingesta de grandes
cantidades de col o remolacha (betabel) también harán que la orina se torne
rojiza. La orina de color marrón se debe generalmente a hepatitis o ictericia
obstructiva, pero la mioglobina y la melanuria también pueden teñir la orina de
color marrón. La orina de color negro se encuentra en el melanoma maligno. Las
porfirinas también pueden hacer que la orina tome una coloración negra. En la
alcaptonuria, la orina se vuelve de color negro con el tiempo. La orina de color verde o
azul puede encontrarse en pacientes que toman azul de metileno, índigo carmín
o azul índigo. La infección por Pseudomonas aeruginosa también puede teñir la
orina de verde. La clave para el estudio diagnóstico es enviar la orina al laboratorio
para su análisis completo y cultivo. La mayoría de las alteraciones mencionadas
anteriormente tendrán otro síntoma que ofrecerá claves adicionales para el estu-
dio diagnóstico utilizando estas páginas.
63

CARDIOMEGALIA

1. ¿Se percibe un soplo? La cardiomegalia que aparece junto con soplos cardía-
cos sugiere enfermedad valvular, así como insuficiencia cardíaca congestiva y
miocardiopatías en estado avanzado. Asegúrese de que el soplo no se trate de
un roce pericárdico.
2. ¿Hay fiebre? La fiebre junto con una cardiomegalia sugiere cardiopatía
reumática y endocarditis bacteriana. Sin embargo, también puede apuntar a
miocarditis o pericarditis agudas.
3. ¿Se informa dolor torácico? La cardiomegalia que se presenta junto con
dolor torácico definitivamente sugiere un infarto de miocardio, aunque tam-
bién puede indicar una pericarditis aguda.
4. ¿Se observa hepatomegalia? La cardiomegalia que se desarrolla junto con
hepatomegalia sugiere insuficiencia cardíaca congestiva. La hepatomegalia tam-
bién puede apuntar a una de las enfermedades sistémicas que causan miocar-
diopatías, como la amiloidosis.
5. ¿Hay edema? La presencia de edema periférico sugiere insuficiencia cardíaca
congestiva, y si el edema es sin fóvea, indica mixedema.
6. ¿Se presenta hipertensión? La cardiomegalia que se presenta junto con
hipertensión sugiere que la primera se debe a una hipertrofia ventricular
izquierda derivada de hipertensión crónica.
7. ¿Se observa cianosis? La cardiomegalia que se presenta junto con cianosis,
especialmente si hay un soplo asociado, sugiere cardiopatía congénita de tipo
cianótico.
DIAGNÓSTICO
A todos estos pacientes se les debe solicitar hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), panel químico, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL), panel tiroideo, electrocardio-
grama y radiografía de abdomen. El ecocardiograma será útil para diagnosticar
enfermedad valvular, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca congestiva y derrame
pericárdico. Si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, se pueden determinar
el péptido natriurético cerebral, la presión venosa y el tiempo de circulación, y se
deben llevar a cabo pruebas de función pulmonar. Si se presenta fiebre, realice la
prueba de la estreptozima, título de anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO) y
hemocultivos seriados. En caso de hipertensión, se indica llevar a cabo una rutina
diagnóstica dirigida a esta enfermedad (v. pág. 268). Los pacientes con cianosis
requieren un estudio diagnóstico para cardiopatías congénitas, que probablemente
incluirá un cateterismo cardíaco y una angiocardiografía.
Los médicos más prudentes derivarán al paciente con cardiomegalia a un
cardiólogo antes de proseguir con este diagnóstico tan extenso.
64

CARDIOMEGALIA
SOPLOS SIN SOPLOS
FIEBRE SIN FIEBRE DOLOR TORÁCICO SIN DOLOR TORÁCICO
FIEBRE PERICARDITIS EDEMA SIN EDEMA

REUMÁTICA, CRÓNICA,
ENDOCARDITIS INSUFICIENCIA
BACTERIANA CORONARIA,
INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO
HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA INSUFICIENCIA

CARDÍACA
CONGESTIVA,
INSUFICIENCIA MIXEDEMA
CARDÍACA CONGESTIVA,
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
CIANOSIS SIN CIANOSIS
TETRALOGÍA VALVULITIS
DE FALLOT, REUMÁTICA
ANOMALÍA DE CRÓNICA,
EBSTEIN, CARDIOPATÍA
OTRAS FORMAS CONGÉNITA
DE CARDIOPATÍA ACIANÓTICA
CONGÉNITA
CIANÓTICA
MIOCARDIOPATÍA, ENFERMEDAD
DERRAME PERICÁRDICO CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIVA SIN
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
Cardiomegalia 65

CEFALEAS
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años de edad, obesa, latina, gravidez II, paridad II, consulta por
cefalea generalizada durante los últimos 3 meses. Casi siempre empeora por la
mañana y en ocasiones se asocia con náuseas pero sin vómitos. También pre-
senta visión borrosa durante las últimas 6 semanas. Siguiendo el algoritmo, le
pregunta acerca de antecedentes de consumo de fármacos, cafeína o ingestión
de alcohol, con resultados negativos. Asimismo, niega antecedentes de trauma-
tismo. No hay rigidez de nuca ni signos de foco neurológico, pero la exploración
fundoscópica revela papiledema y el examen de campo visual detecta una cua-
drantanopsia nasal inferior y agrandamiento del punto ciego. Usted sospecha un
seudotumor cerebral que se confirma con una RM.

1. ¿Existen antecedentes de ingestión de fármacos, cafeína o alcohol? La
cefalea de la resaca es bien conocida y no debe representar un problema diag-
nóstico. También son comunes las cefaleas por abstinencia a la cafeína, debido
a la gran cantidad de cafeína consumida en varias bebidas gaseosas, el café y
el chocolate. Los medicamentos que pueden inducir dolor de cabeza incluyen
fármacos antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina, antihiper-
tensores como la clonidina, ácido acetilsalicílico, quinidina y bromuros.
2. ¿Existen antecedentes de traumatismo? Los traumatismos pueden causar
conmoción y la cefalea subsiguiente, tumores intracraneales como el hema-
toma subdural, y esguinces cervicales, los cuales pueden provocar cefalea.
3. ¿El dolor de cabeza es agudo o crónico? Una cefalea de inicio súbito puede
indicar un problema grave. Deben tomarse en serio porque puede tratarse
de una hemorragia subaracnoidea o una meningitis, lo cual puede confir-
marse con facilidad buscando una rigidez de la nuca; esto debe hacerse cada
vez que haya una cefalea de inicio agudo. Por otro lado, los dolores de cabeza
crónicos suelen deberse a migraña si ocurren con exacerbaciones o remisiones, o
a cefaleas tensionales si son relativamente constantes, leves y crónicas. La cefalea
por tumores cerebrales rara vez es intensa y casi nunca es el primer síntoma del
tumor. Las cefaleas que se presentan en brotes casi diarios durante 6-8 sema-
nas con interrupciones de varios meses deben hacer pensar en cefaleas en
racimos o brotes (de Horton). Las cefaleas unilaterales en los ancianos con
inicio agudo deben hacer sospechar arteritis temporal.
4. ¿Presenta rigidez de nuca? Ante la presencia de rigidez de nuca, pensar
en hemorragia subaracnoidea o meningitis, pero también puede sospechar
hemorragia o absceso cerebral.
5. ¿Hay fiebre? Si la cefalea está asociada con fiebre, debe considerarse la
posibilidad de sinusitis aguda, y debe efectuar transiluminación de los senos
paranasales. Pueden indagarse otras fuentes de la fiebre, y debe pensarse en
meningitis o encefalitis.
6. ¿Hay papiledema o signos de foco neurológico? Ante dolor de cabeza agudo
y signos de foco neurológico o papiledema, considere absceso o hemorragia ce-
rebral. Con dolor de cabeza crónico y papiledema o signos de foco neurológico,
debe pensarse en lesión ocupante, por ejemplo, un tumor cerebral primario o
neoplasia metastásica.
66

7. ¿Se transiluminan bien los senos? Todo médico que pretenda diagnosticar
la fuente de un dolor de cabeza debe tener un transiluminador sinusal. Si los
senos no transiluminan, sospeche sinusitis aguda como diagnóstico.
8. ¿Resulta dolorosa la palpación de la arteria temporal? El dolor en la arteria
temporal superficial debe hacer pensar en arteritis temporal, sobre todo en
ancianos, pero también puede estar relacionada con un episodio de migraña
prolongado.
9. ¿Se alivia el dolor de cabeza por la compresión de la arteria temporal? El
alivio del dolor de cabeza por la compresión de la arteria temporal superficial
debe sugerir migraña clásica o común. Si se puede aliviar el dolor de cabeza
mediante la compresión de la arteria occipital, considere migraña occipital.
Cuando no haya alivio mediante la compresión de la arteria temporal superfi-
cial, deben considerarse como causas la cefalea tensional, la neuralgia occipi-
tal, la espondilosis cervical y las cefaleas en racimos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen hemograma para descartar anemia
grave, velocidad de eritrosedimentación para excluir arteritis temporal, paneles de
sangre para descartar hepatopatía y renopatía, prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL) para dejar de lado una posible sífilis del sistema nervioso
central, radiografía de los senos paranasales para descartar sinusitis y radiografía
de columna cervical para excluir espondilosis cervical. También debe realizarse
una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de neoplasia metastásica.
Si sospecha glaucoma, solicite un estudio de tonometría. Ordene radiografías o
tomografías computarizadas por emisión de fotón único (SPECT) de las articu-
laciones temporomandibulares y remita al paciente a un cirujano oral si sospecha
síndrome de la articulación temporomandibular.
Si hay signos de foco neurológico, derive al paciente tan pronto como sea posi-
ble a un neurólogo o un neurocirujano. De no haber uno al alcance, solicite una
TC o RM, y si el costo es factor, la TC es el método de elección.
En caso de rigidez de nuca, solicite una TC para descartar una lesión ocupante
antes de proceder con una punción lumbar. Si la exploración por TC es negativa,
puede realizar la punción lumbar para determinar si hay hemorragia intracraneal
o meningitis. Por lo general, si hay rigidez de nuca es mejor derivar al paciente a
un neurólogo o un neurocirujano.
Si los dolores de cabeza son crónicos y episódicos, y no hay signos de foco
neurológico, papiledema o rigidez de nuca, se puede posponer el estudio image-
nológico durante un tiempo hasta que se evalúe la respuesta al tratamiento. Sin
embargo, si ésta es pobre, no dudar en pedir una TC o RM.
Los casos difíciles de cefalea también deben ser estudiados mediante monitori-
zación de 24 horas de la tensión arterial, colección de orina de 24 horas para cate-
colaminas y punción lumbar para diagnosticar sífilis del sistema nervioso central.
La administración de fosfato de histamina 0,5 cc subcutánea puede ayudar a diag-
nosticar las cefaleas en racimos. Si el paciente presenta dolor de cabeza agudo, es
prudente valorar la respuesta al sumatriptán por vía oral o en aerosol nasal. Casi
siempre se logrará alivio en pacientes con migraña o cefalea por histamina. La
respuesta a los betabloqueantes puede ayudar a diagnosticar migraña. Puede ser
necesaria la angiografía cerebral para diagnosticar aneurismas y malformaciones
arteriovenosas. Los pacientes con dolor de cabeza crónico y refractario deben ser
referidos a un psiquiatra.
Cefaleas 67

68
CEFALEAS
SIN ANTECEDENTES DE INGESTIÓN DE ANTECEDENTES DE INGESTIÓN DE
Collins_C_R1_R2_R3.indd 68
FÁRMACOS, CAFEÍNA O ALCOHOL FÁRMACOS, CAFEÍNA O ALCOHOL
Cefaleas
ALCOHOLISMO, CEFALEA POR
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO SIN ANTECEDENTES ABSTINENCIA DE CAFEÍNA,
DE TRAUMATISMO INTOXICACIÓN CRÓNICA CON
CONMOCIÓN, ÁC. ACETILSALICÍLICO, QUININISMO, ETC.
SÍNDROME POSCONMOCIÓN,
HEMATOMA INTRACRANEAL,
AGUDA CRÓNICA
ENSGUINCE CERVICAL
RIGIDEZ DE NUCA SIN RIGIDEZ DE NUCA EXAMEN PAPILEDEMA, SIGNOS

NEUROLÓGICO DE FOCO NEUROLÓGICO
NORMAL
FIEBRE AFEBRIL FIEBRE AFEBRIL LESIÓN OCUPANTE
PAPILEDEMA,
HEMORRAGIA DOLOR DE SIN ALIVIO EN
SIGNOS DE FOCO TRANSILUMINACIÓN SIN SIGNOS
SUBARACNOIDEA ARTERIA ARTERIA TEMPORAL
NEUROLÓGICO DE SENOS DE FOCO
TEMPORAL SUPERFICIAL NEUROLÓGICO
SIN SIGNOS MIGRAÑA, SUPERFICIAL ALIVIO A LA
DE FOCO SIN ARTERITIS COMPRESIÓN DE
NEUROLÓGICO TRANSILUMINACIÓN TEMPORAL, LA ARTERIA TEMPORAL SEUDOTUMOR
CEFALEA SUPERFICIAL CEREBRAL,
DE SENOS ARTERIAS CEFALEA TENSIONAL, LESIÓN OCUPANTE
ABSCESO EN RACIMOS
TEMPORALES GLAUCOMA, TEMPRANA,
CEREBRAL, MENINGITIS, CUALQUIER
ESFUERZO OCULAR, HIPERTENSIÓN
HEMORRAGIA HEMORRAGIA SINUSITIS ENFERMEDAD MIGRAÑA MIGRAÑA OCCIPITAL,
CEREBRAL SUBARACNOIDEA AGUDA INFECCIOSA, CLÁSICA O ESPONDILITIS OCCIPITAL,
ENCEFALITIS COMÚN CEFALEA EN RACIMOS
1/27/14 4:07 PM
CEGUERA
CASO CLÍNICO
Hombre de origen hispano de 72 años de edad llega al servicio de urgencias
porque sufre de ceguera repentina en el ojo izquierdo que ha persistido durante
varias horas. Le realiza un examen que revela debilidad y reflejos hipoactivos
en las extremidades del lado derecho del cuerpo. El examen oftalmoscópico es
normal. Se escucha un soplo en la arteria carótida izquierda, de modo que usted
sospecha de una trombosis en la arteria carótida. Una tomografía dúplex de las
arterias carótidas confirma sus sospechas.

1. ¿La ceguera es transitoria? La ceguera transitoria puede ocurrir debido a
ataques isquémicos transitorios, epilepsia, migraña e hipertensión.
2. ¿Aparece de forma repentina? La aparición repentina de ceguera puede
tener lugar en casos de neuritis óptica, trombosis de la vena retiniana, oclusión
de la arteria central retiniana, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina,
trombosis de la arteria carótida, arteritis de células gigantes, lesiones del nervio
óptico, neuritis retrobulbar, fractura de cráneo, glaucoma, oclusión de la arteria
cerebral posterior, esclerosis múltiple e histeria.
3. ¿Es unilateral o bilateral? La ceguera unilateral puede aparecer en casos de
glaucoma, hemorragia vítrea, neuritis óptica, trombosis de la vena retiniana,
trombosis de la arteria central retiniana, trombosis de la arteria carótida, arte-
ritis de células gigantes, lesión del nervio óptico, fractura de cráneo, tumores
cerebrales, retinoblastomas y meningioma de la cresta esfenoidal. La ceguera
bilateral puede ocurrir en casos de oclusión de la arteria cerebral posterior,
tumores hipofisarios, retinosis pigmentaria, atrofia óptica hereditaria, uveítis,
ambliopía tóxica, cataratas, glaucoma, esclerosis múltiple e iridociclitis. Un
traumatismo craneal puede causar ceguera cortical transitoria en niños.
4. ¿Se presenta papiledema? La presencia de papiledema sugiere neuritis
óptica, trombosis de la vena de la retina y lesiones ocupantes del cerebro.
5. ¿Se registran anomalías en el examen oftalmoscópico? Además del
papiledema, puede haber anomalías en el examen oftalmoscópico en casos de iri-
dociclitis, glaucoma, neuritis óptica intraocular, trombosis de la vena de la retina,
oclusión de la arteria central de la retina, hemorragia vítrea, desprendimiento de
retina y retinoblastoma.
DIAGNÓSTICO
El primer paso en una rutina diagnóstica adecuada es la derivación del paciente
a un oftalmólogo. Si no hay uno disponible, se tendrá que llevar a cabo un
examen minucioso del ojo que incluya un examen con un biomicroscopio,
evaluación de la agudeza visual, tonometría ocular y estudios de campo visual.
Si estos exámenes no son concluyentes, se deberá derivar al paciente a un
oftalmólogo o neurólogo de forma inmediata. Algunos estudios adicionales que
se podrían realizar incluyen TC o RM del encéfalo y las órbitas, gammagrafía
de la carótida, punción lumbar, angiografía por resonancia magnética (ARM),
estudios de potenciales evocados visuales (PEV) y una arteriografía cerebral de
cuatro vasos. La electroencefalografía (EEG) permite detectar ceguera histérica
y también casos en los que los enfermos estén simulando.
69

70
CEGUERA
Ceguera
APARICIÓN REPENTINA APARICIÓN GRADUAL APARICIÓN REPENTINA APARICIÓN GRADUAL
CATARATAS, GLAUCOMA,
TRANSITORIA PERSISTENTE EXAMEN EXAMEN RETINOSIS PIGMENTARIA,
OFTALMOSCÓPICO OFTALMOSCÓPICO TUMOR HIPOFISARIO,
ANORMAL NORMAL AMBLIOPÍA TÓXICA,
ATAQUES EXAMEN EXAMEN ATROFIA ÓPTICA,
ISQUÉMICOS OFTALMOSCÓPICO OFTALMOSCÓPICO QUERATITIS,
TRANSITORIOS, ANORMAL NORMAL GLAUCOMA, MENINGIOMA DE UVEÍTIS
EPILEPSIA, TUMOR CEREBRAL, LA CRESTA
MIGRAÑA, RETINOBLASTOMA ESFENOIDAL
HIPERTENSIÓN
PAPILEDEMA OTROS TRASTORNOS TROMBOSIS DE LA EXAMEN EXAMEN

ARTERIA CARÓTIDA, OFTALMOSCÓPICO OFTALMOSCÓPICO
ARTERITIS DE CÉLULAS ANORMAL NORMAL
NEURITIS DESPRENDIMIENTO GIGANTES,
ÓPTICA, DE RETINA, LESIÓN DEL NERVIO
TROMBOSIS DE OCLUSIÓN DE ÓPTICO, PAPILEDEMA OTROS TRASTORNOS
LA VENA ARTERIA CENTRAL NEURITIS
RETINIANA RETINIANA, RETROBULBAR, NEURITIS ÓPTICA IRIDOCICLITIS AGUDA, OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
HEMORRAGIA FRACTURA DE (BILATERAL), GLAUCOMA AGUDO CEREBRAL POSTERIOR,
VÍTREA CRÁNEO LESIÓN OCUPANTE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
DE CEREBRO (ENFERMEDAD DE DEVIC),
HISTERIA
1/27/14 4:07 PM
CIANOSIS

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? El clorato de potasio, la sulfa-
nilamida y los productos a base de alquitrán de hulla son algunos de los pocos
fármacos que pueden causar metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia.
2. ¿La cianosis está restringida a una extremidad? Si la cianosis está restrin-
gida a una extremidad, se debe sospechar embolia arterial o flebotrombosis.
3. ¿La cianosis se restringe a las extremidades o es generalizada? La cia-
nosis que se restringe a las extremidades solamente sugiere enfermedad de
Raynaud, fenómeno de Raynaud, shock o acrocianosis.
4. ¿Se presenta disnea asociada con la cianosis? Si se presenta disnea sig-
nificativa, se debe considerar un origen cardíaco o pulmonar de la cianosis,
incluyendo cardiopatía cianótica congénita, enfisema pulmonar, fibrosis pul-
monar o embolia pulmonar.
5. ¿El paciente es un niño o un adulto? Algunas causas de cianosis solamente
tienen lugar en los niños, como laringitis estridulosa o espasmódica, larin-
gotraqueítis y laringitis subglótica aguda.
6. ¿Se percibe un soplo cardíaco o cardiomegalia? La presencia de estos sínto-
mas sugiere carditis reumática, cardiopatía congénita o insuficiencia cardíaca
congestiva.
DIAGNÓSTICO
Es recomendable consultar con un cardiólogo desde el principio. La gasometría
arterial, el electrocardiograma, la radiografía torácica y las pruebas de función
pulmonar diagnosticarán la mayoría de los casos que se deban a causas pulmo-
nares o cardíacas. Si hay antecedentes de consumo de fármacos, obtenga sangre
del paciente para analizar la metahemoglobina y la sulfohemoglobina. Si se
sospecha una embolia pulmonar, realice una gammagrafía pulmonar de venti-
lación/perfusión o una TC helicoidal del tórax y una arteriografía pulmonar. Si se
sospecha una embolia periférica, una arteriografía del vaso implicado esclarecerá
el diagnóstico. Los cultivos de esputo o de muestras de la nariz y la garganta ser-
virán para diagnosticar enfermedades infecciosas asociadas con cianosis.
71

CIANOSIS

METAHEMOGLOBINEMIA,
SULFOHEMOGLOBINEMIA
RESTRINGIDA A RESTRINGIDA A GENERALIZADA
UNA EXTREMIDAD LAS EXTREMIDADES
EMBOLIA ARTERIAL, ENFERMEDAD DE

FLEBOTROMBOSIS RAYNAUD,
FENÓMENO DE
RAYNAUD,
SHOCK,
ACROCIANOSIS
DISNEA SIN DISNEA
SOPLO CARDÍACO SIN SOPLO CARDÍACO POLICITEMIA VERA,

O CARDIOMEGALIA O CARDIOMEGALIA CIRROSIS HEPÁTICA,
SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA EPILEPSIA,
INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO
ADULTOS NIÑOS
CARDITIS FIBROSIS LARINGITIS

REUMÁTICA, PULMONAR, ESTRIDULOSA O ESPASMÓDICA,
CARDIOPATÍA ENFISEMA LARINGOTRAQUEÍTIS,
CONGÉNITA, PULMONAR, TOS FERINA,
INSUFICIENCIA EMBOLIA LARINGITIS
CARDÍACA PULMONAR SUBGLÓTICA AGUDA,
CONGESTIVA MASIVA, ASMA BRONQUIAL,
ASMA CUERPO EXTRAÑO
BRONQUIAL,
NEUMOTÓRAX
72 Cianosis

CLONO DEL TOBILLO

1. ¿Qué otros síntomas y signos se presentan? El clono del pie rara vez ocurre
por sí solo. Normalmente hay reflejos patológicos como el signo de Babinski
en las extremidades inferiores. Por lo general el paciente también informará
debilidad y el examen muscular puede confirmarla. Si el clono del tobillo es de
larga duración, se producirá atrofia. A menudo también habrá síntomas y signos
sensitivos. Finalmente, con el clono del tobillo bilateral a menudo tendrán lugar
reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores y a veces en las extremidades
superiores.
2. ¿El clono del tobillo es unilateral o bilateral? Si es unilateral, constituye
un signo de hemiparesia o monoplejía; y si se trata de hemiplejía o hemipa-
resia, considere la posibilidad de una afección cerebral. En casos de cefaleas
o edema de papila, la afección es seguramente una lesión ocupante del ce-
rebro, como un tumor, un absceso o un hematoma cerebrales. Si se presenta
hemiparesia y su aparición es aguda, seguramente hay una oclusión en una de
las arterias cerebrales, mientras que si la aparición de la hemiparesia es gradual,
considere esclerosis múltiple y, de nuevo, tumor cerebral. El clono del tobillo
que está asociado con monoplejía estará más probablemente relacionado con un
tumor de médula espinal, pero también podría haber un tumor parasagital.
Un clono bilateral de tobillo es más probable que se deba a una afección
en la médula espinal, por ejemplo, un tumor de médula espinal, esclerosis
lateral amiotrófica o esclerosis múltiple. El clono bilateral de tobillo también
puede estar relacionado con siringomielia o ataxia de Friedreich. Sin embargo,
si se presentan signos asociados con los pares craneales, deben considerarse
tumores del tronco encefálico y otras enfermedades degenerativas del encé-
falo y el tronco del encéfalo.
DIAGNÓSTICO
El clono del tobillo es un signo clínico significativo, especialmente cuando es
unilateral. Por lo tanto, si se sospecha una afección encefálica deberá llevarse a
cabo una TC o RM. Si se sospecha una lesión en la médula espinal, se debe hacer
una TC en el nivel apropiado de ésta. Si durante la exploración física no se puede
determinar un nivel adecuado de la médula espinal, entonces deberá evaluarse
toda la columna. La RM es una metodología más rentable para los niveles cervi-
cal y torácico de la médula espinal. Solicite una punción lumbar con análisis del
líquido cefalorraquídeo para medir los niveles de proteína básica de mielina
y gammaglobulina si se sospecha esclerosis múltiple. Además, ante esta sospecha
también deberán realizarse potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y
potenciales evocados visuales (PEV). Finalmente, el enfoque más rentable para un
paciente con clono del tobillo consiste en derivarlo a un neurólogo.
73

74
CLONO DEL TOBILLO
Clono del tobillo

HEMIPARESIA MONOPLEJÍA REFLEJOS HIPERACTIVOS, REFLEJOS HIPERACTIVOS,
RESTRINGIDO LAS CUATRO
A LAS EXTREMIDADES EXTREMIDADES
INFERIORES AFECTADAS
CEFALEAS, SIN CEFALEAS O

PAPILEDEMA PAPILEDEMA
LESIÓN OCUPANTE TROMBOSIS O TUMOR DE LA COLUMNA TUMOR DE LA COLUMNA ESCLEROSIS MÚLTIPLE,

DEL CEREBRO EMBOLIA CEREBRAL, VERTEBRAL, VERTEBRAL, LESIÓN EN LA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, TUMOR PARASAGITAL TUMOR PARASAGITAL, PARTE ALTA DE LA
LESIÓN TEMPRANA ESCLEROSIS LATERAL COLUMNA CERVICAL
DE LA COLUMNA CERVICAL AMIOTRÓFICA
1/27/14 4:07 PM
CÓLICOS MENSTRUALES
Generalmente se producen calambres fisiológicos que tienen lugar durante la

menstruación y que no están asociados con patologías de los órganos reproduc-
tivos femeninos. Si se presenta metrorragia asociada, consulte el diagnóstico
diferencial de este síntoma (v. pág. 333).
Los cólicos o calambres menstruales ocurren de forma más frecuente en el
útero de pacientes vírgenes, aunque también pueden aparecer tras el primer
embarazo. Todas las mujeres han experimentado cólicos alguna vez en la vida, los
cuales pueden ser el primer signo de endometriosis, enfermedad pélvica inflama-
toria y embarazo ectópico.
75

COMA
1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos o alcohol? Esta pregunta es
muy importante, ya que en muchos casos el coma se debe a una intoxicación
alcohólica aguda, delirium tremens, intoxicación por opiáceos o por barbitúri-
cos y otros depresores cerebrales tóxicos.
2. ¿Se informan antecedentes de traumatismo? Muchas veces será obvio que
el paciente ha sufrido un golpe en la cabeza. Sin embargo, muchas otras veces
se tiene que contactar a la familia u otras personas que hayan sido testigos del
inicio del coma para determinar si hubo traumatismo.
3. ¿Se presentan signos de foco neurológico? Los signos de foco neurológico
sugieren ictus, absceso o tumor cerebral o hematoma epidural o subdural.
4. ¿Hay papiledema? El papiledema indica la posibilidad de una lesión ocu-
pante, como tumor o absceso cerebrales, o un hematoma subdural.
5. ¿El aliento tiene un olor dulzón? Un aliento con olor dulzón sugiere coma
diabético o alcoholismo.
6. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre apunta a meningitis, hemorragia
subaracnoidea o encefalitis aguda. Sin embargo, la neumonía por aspiración,
la infección urinaria o la septicemia pueden explicar la presencia de fiebre.
7. ¿Se presenta rigidez en la nuca? La rigidez en la nuca sugiere meningitis o
hemorragia subaracnoidea.
8. ¿Se perciben estertores sibilantes o crepitantes al examinar el pulmón? Los
estertores sibilantes sugieren la posibilidad de que un enfisema pulmonar
sea responsable del coma, mientras que los estertores crepitantes indican
que hay insuficiencia cardíaca congestiva o posiblemente neumonía.
DIAGNÓSTICO
Ante un paciente en coma, lo primero que debe hacer es reestablecer la vía aérea
y, a continuación, tomar la tensión arterial. Si hay signos de shock, se debe esta-
blecer una vía intravenosa y tratar el shock de la forma adecuada. Solicite consultas
con cardiología y cirugía. Se deben tomar muestras para hemograma, prueba de
compatibilidad sanguínea, velocidad de eritrosedimentación, panel químico, elec-
trolitos, osmolalidad sérica a fin de descartar coma diabético hipe-rosmolar no
cetósico y niveles de amoníaco y alcohol en sangre. Antes de retirar la jeringa, se
le administrarán 50 cc de dextrosa al 50 % al paciente, excepto si se sospecha de un
coma diabético hiperosmolar no cetósico. También se deben realizar un análisis y
un examen toxicológico de la orina. Administre naloxona intravenosa si sospecha
una intoxicación por opiáceos. Se tiene que realizar una gasometría arterial. En
caso de urgencia, se llevará a cabo una TC del encéfalo antes de que los resultados
del laboratorio estén disponibles. Si los resultados del laboratorio no son concluy-
entes, se debe realizar una TC de todos modos.
Si todos los estudios mencionados anteriormente son negativos, se practicará
una punción lumbar para realizar un recuento celular, análisis proteico, análi-
sis de glucosa, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y frotis,
cultivo y antibiograma del líquido. Lo anterior cobra suma importancia cuando se
presenta fiebre o rigidez en la nuca.
Si el diagnóstico todavía es dudoso, se llevarán a cabo análisis sanguíneos para
determinar los niveles de otras sustancias tóxicas, tales como el plomo, hemo-
cultivos y electroencefalogramas. Generalmente se debe consultar con un neu-
rólogo o un neurocirujano lo más pronto posible.
76

COMA
SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE

DE CONSUMO DE CONSUMO DE
FÁRMACOS O ALCOHOL FÁRMACOS O ALCOHOL
ALCOHOLISMO,
DELIRIUM TREMENS,
INTOXICACIÓN POR
OPIÁCEOS, ETC.
SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS

DE FOCO DE FOCO
NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO
SIN PAPILEDEMA PAPILEDEMA ALIENTO ALIENTO

SIN OLOR CON OLOR
DULZÓN DULZÓN
ICTUS, TUMOR CEREBRAL,
HEMATOMA ABSCESO CEREBRAL, COMA DIABÉTICO,
EPIDURAL O HEMATOMA INTRACRANEAL ALCOHOLISMO
SUBDURAL
FIEBRE SIN FIEBRE
RIGIDEZ SIN RIGIDEZ

DE NUCA EN LA NUCA
MENINGITIS HEMORRAGIA ENCEFALITIS AGUDA,

SUBARACNOIDEA INFARTO CEREBRAL,
INFECCIONES GRAVES
ESTERTORES SIBILANCIAS
NO SIGNIFICATIVOS O CREPITANTES
COMA INSULÍNICO, INSUFICIENCIA

ANEMIA GRAVE, CARDÍACA
COMA HEPÁTICO CONGESTIVA,
O URÉMICO, ENFISEMA GRAVE
CONMOCIÓN CEREBRAL,
ESTADO POSTICTAL,
HISTERIA,
INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO
Coma 77

CONVULSIONES

1. ¿Los episodios de pérdida de conciencia son realmente convulsiones?
Las convulsiones verdaderas, especialmente las convulsiones tónico-clónicas
generalizadas, se presentan junto con incontinencia, mordedura de la lengua
y/o somnolencia postictal. A veces ocurren convulsiones psicógenas con
movimientos tónico-clónicos, pero éstas no presentan mordedura de la lengua,
incontinencia ni somnolencia postictal. Los síncopes no suelen ir acompañados
de movimientos convulsivos, aunque a veces pueden presentarse después de
una caída en la tensión arterial o en una situación de anoxia en el cerebro que
ha perdurado. Si los desmayos no van acompañados de movimientos convul-
sivos, considere la posibilidad de un síncope (v. pág. 454). Cuando no se pre-
senten movimientos convulsivos evidentes, también se deben considerar los
accidentes cerebrovasculares, la narcolepsia y los espasmos de sollozo.
2. ¿Hay antecedentes de alcoholismo o drogodependencia? Las convulsiones
debidas a la abstinencia del alcohol o a la adicción a la cocaína son cada vez
más comunes. Los pacientes suelen mentir sobre las drogas y el alcohol que
consumen. En jóvenes y adolescentes, lleve a cabo un examen toxicológico
urinario.
3. ¿Se presenta fiebre? La fiebre sugiere meningitis o encefalitis. Si la fiebre ha
persistido durante un largo período, considere un absceso cerebral. En niños se
tiene que considerar la posibilidad de convulsiones febriles.
4. ¿De qué tipo de trastorno convulsivo se trata? Si se presentan convulsiones,
¿son focales o de tipo jacksoniano? A diferencia de la convulsión generalizada,
esto sugeriría una lesión ocupante. La pérdida de conciencia sin colapso durante
un minuto o menos sugiere una convulsión de tipo petit mal. En estas convul-
siones, el paciente simplemente se queda con la mirada perdida. Los ataques de
pérdida de conciencia de mayor duración probablemente se deban a ataques
parciales complejos y en ocasiones un observador percibirá un comporta-
miento extraño durante estos episodios. También es posible que el paciente
perciba olores extraños.
5. ¿Hay signos de foco neurológico y papiledema? Estos resultados son más
típicos de una lesión ocupante, por ejemplo, un tumor o absceso cerebral o un
hematoma subdural.
DIAGNÓSTICO
A todos los pacientes se les debe hacer un hemograma, análisis de orina, veloci-
dad de eritrosedimentación, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y panel químico. Analice la pro-
lactina sérica para descartar convulsiones psicógenas (solamente está elevada en
convulsiones verdaderas). Los pacientes con comportamientos sexuales de riesgo
deberán someterse a un análisis del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En pacientes de edad avanzada solicite una radiografía de tórax para descartar
tumores pulmonares. El examen toxicológico de la orina es útil, especialmente en
jóvenes. Además, todos los pacientes requieren un electroencefalograma (EEG)
de vigilia y sueño. El EEG de seguimiento actualmente se puede llevar a cabo en
el hospital o con un paciente ambulatorio equipado con un dispositivo Digitrace®.
En adultos mayores, posiblemente se requiera una tomografía dúplex de las
78

arterias carótidas o una angiografía por resonancia magnética para distinguir
ataques isquémicos transitorios de epilepsia. Actualmente existe cierta polémica
sobre si se debe realizar una TC o una RM a todos los pacientes con convulsiones
evidentes. El autor es de la opinión de que se debe hacer una TC a todos los
pacientes, incluso a los que no presenten signos de foco neurológico o papiledema.
Las gammagrafías cerebrales, arteriografías y neumoencefalografías ya no están
indicadas, excepto si en la TC se observa algo que requiera ser analizado de
forma más exhaustiva. También se tiene que hacer una punción lumbar si se pre-
senta fiebre o si se sospecha neurosífilis del sistema nervioso central o esclerosis
múltiple. Los estudios de potenciales evocados visuales o del tronco encefálico
también pueden ayudar a diagnosticar esclerosis múltiple. Cabe mencionar que
se presentan convulsiones en el 7 % de quienes padecen esclerosis múltiple. En
pacientes con ataques frecuentes, un tratamiento de prueba con antiepilépticos
puede resultar diagnóstico.
Se puede consultar con un neurólogo en cualquier momento del diagnóstico.
Si se presentan signos neurológicos o papiledema, en definitiva conviene llevar a
cabo dicha consulta en una etapa temprana del diagnóstico.
CONVULSIONES – VÉASE TAMBIÉN SÍNCOPE
INCONTINENCIA Y/O SIN INCONTINENCIA O

MORDEDURA DE LA LENGUA MORDEDURA DE LA LENGUA
SIN ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES CONVULSIONES PSICÓGENAS

ALCOHOLEMIA O DE ALCOHOLEMIA O
DROGODEPENDENCIA DROGODEPENDENCIA
SÍNDROME DE
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA,
FIEBRE SIN FIEBRE ADICCIÓN A LA COCAÍNA
CONVULSIONES SIN SIGNOS SIGNOS

FEBRILES, DE FOCO DE FOCO
ENCEFALITIS, NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO O
ABSCESO PAPILEDEMA
CEREBRAL,
MENINGITIS
EPILEPSIA LESIÓN OCUPANTE

IDIOPÁTICA,
ENCEFALOPATÍA
METABÓLICA
Convulsiones 79

CORTISOL PLASMÁTICO
ELEVADO
1. ¿Cuál es la concentración de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH)?
Un aumento de la ACTH ante un cortisol plasmático elevado sugiere un adenoma
basófilo de hipófisis o un tumor productor de ACTH ectópico. La disminución de la
ACTH junto con un cortisol plasmático aumentado apunta a hiperplasia adreno-
cortical, adenoma o carcinoma.
2. ¿Cuáles son los resultados de una prueba de supresión de dosis elevadas
de dexametasona? En caso de supresión, busque hiperplasia suprarrenal. Si
no hay respuesta, busque carcinoma o adenoma suprarrenal.
DISMINUIDO
1. ¿Cuál es la concentración de la ACTH? El aumento de ACTH junto con un
cortisol plasmático bajo sugiere insuficiencia suprarrenal, mientras que una dis-
minución de ACTH combinada con un cortisol plasmático reducido apunta a
hipopituitarismo.
DIAGNÓSTICO
El adenoma basófilo se diagnostica mediante RM encefálica. Las pruebas adicio-
nales para hipopituitarismo incluyen una prueba de metirapona, hormona de cre-
cimiento en suero, folitropina (FSH), lutropina (LH) y tirotropina (TSH), así como
una RM o TC encefálica. La TC de abdomen ayudará a diagnosticar hiperplasia,
carcinoma o adenoma suprarrenal. La prueba de estimulación de ACTH es una
excelente prueba para diagnosticar insuficiencia suprarrenal, pero también es útil
la TC del abdomen.
CORTISOL PLASMÁTICO
AUMENTADO DISMINUIDO
ACTH ACTH
AUMENTADA DISMINUIDA AUMENTADA DISMINUIDA
ADENOMA PRUEBA DE SUPRESIÓN INSUFICIENCIA HIPOPITUITARISMO

BASÓFILO DE DOSIS ELEVADAS DE SUPRARRENAL,
DEXAMETASONA HIPOPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
RESPUESTA POSITIVA RESPUESTA NEGATIVA

(SUPRESIÓN)
HIPERPLASIA ADENOMA O CARCINOMA ADRENOCORTICAL,

ADRENOCORTICAL TUMORES PRODUCTORES DE ACTH ECTÓPICOS
80

CREPITACIÓN
El ejemplo más clásico de crepitación es un enfisema subcutáneo después de una

lesión torácica, especialmente una fractura costal; también pueden ocurrir alrede-
dor de la incisión de una traqueotomía. La crepitación se siente en articulaciones
artríticas, especialmente si hay sinovitis. En caso de tenosinovitis en la muñeca,
generalmente hay crepitación marcada en los tendones flexores. Se puede perci-
bir un sonido chirriante o crepitante en huesos fracturados si se hace un esfuerzo
para mover las dos partes de estos huesos. La palpación de un tumor óseo maligno
producirá crepitación si la corteza ha sido penetrada. En pacientes con gangrena
gaseosa, se podrá sentir crepitación en el área infectada debido a la presencia de gas
subcutáneo.
DIAGNÓSTICO
Dependerá del tipo de crepitación que se perciba. Las radiografías simples con-
firmarán la presencia de gas, fracturas y tumores. Sin lugar a dudas, habrá otros
síntomas y signos que motivarán otras rutinas diagnósticas indicadas en este libro.
81

DEFORMIDADES DEL PIE

1. ¿Se presentan signos de enfermedad neurológica? Muchas deformidades del
pie están asociadas con alguna enfermedad neurológica. Por ejemplo, el pie
cavo puede estar asociado con una atrofia muscular peronea, poliomielitis
y ataxia de Friedreich. La distrofia muscular produce una deformidad tipo
equino varo y la ataxia de Friedreich puede dar lugar al pie equino varo. La
esclerosis lateral amiotrófica y la atrofia muscular progresiva también pueden
causar deformidades en el pie.
DIAGNÓSTICO
En lugar de empezar un protocolo diagnóstico exhaustivo, es recomendable derivar
al paciente al especialista adecuado. Si se presentan signos neurológicos, mande al
paciente a un neurólogo, y si no, derívelo a un cirujano ortopédico o un podólogo.
DEFORMIDADES DEL PIE
ENFERMEDAD SIN ENFERMEDAD

ENFERMEDAD DE PIE EQUINO VARO,

CHARCOT-MARIE-TOOTH, PIE VARO,
ATAXIA DE FRIEDREICH, PIE CALCÁNEO VALGO,
CONTRACTURA ISQUÉMICA METATARSO VARO CONGÉNITO,
DE VOLKMANN, PIE VALGO,
ENFERMEDAD DE REITER, PIE CAVO
DISTROFIA MUSCULAR,
AMIOTONÍA CONGÉNITA,
POLIOMIELITIS, OTRAS
ENFERMEDADES DEL CEREBRO
Y LA MÉDULA ESPINAL
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DEFORMIDADES TORÁCICAS
Muchas deformidades del tórax se pueden observar en la exploración física del

paciente y pueden proporcionar datos importantes sobre posibles enfermedades
pulmonares o sistémicas. La escoliosis se puede deber a siringomielia, una anti-
gua poliomielitis, distrofia muscular o ataxia de Friedreich. El “rosario raquítico”
(rosario costal o escorbútico) que se observa en el raquitismo se debe a una infla-
mación de las articulaciones costocondrales. La expansión de un lado del tórax
sugiere neumotórax agudo, mientras que el tórax en tonel es típico del enfisema.
Un empiema puede producir una inflamación localizada del tórax, y un aneurisma
aórtico puede causar una inflamación pulsátil en la parte anterior y superior
del tórax. La enfermedad de Hodgkin, el carcinoma pulmonar, la tuberculosis,
la actinomicosis y varios tumores pulmonares benignos provocan inflamaciones
localizadas del tórax.
DIAGNÓSTICO
Las radiografías simples de tórax, columna torácica y costillas generalmente
diagnosticarán las deformidades torácicas. El cultivo y antibiograma del esputo,
el análisis y cultivo del líquido pleural y la TC ayudarán en casos dudosos. La
derivación del paciente a un neumólogo también ayudará a esclarecer las dudas.
83

DEMENCIA
CASO CLÍNICO
Hombre de origen hispano de 68 años de edad es llevado a consulta porque su
familia dice que últimamente está muy olvidadizo. Siguiendo el protocolo diagnós-
tico, usted le pregunta si es alcohólico y averigua qué medicación está tomando.
De vez en cuando toma un vaso de vino y no toma ninguna medicación aparte de
ácido acetilsalicílico para cefaleas ocasionales.
El examen no revela papiledema o signos de foco neurológico. La cianocobala-
mina (vitamina B12) y el ácido fólico séricos son normales. Un ensayo terapéutico
con un complejo de vitaminas B no produce mejorías. El paciente sigue diciendo
que está bien. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos o alcohol? La intoxicación por
consumo crónico de barbitúricos, el ergotismo y el consumo de otros fármacos
psicotrópicos o antidepresivos pueden causar demencia. El alcoholismo puede
provocar demencia en forma de psicosis de Korsakoff o encefalopatía de Wernicke.
2. ¿Se presentan cefaleas, papiledema o signos de foco neurológico? La
principal enfermedad que hay que descartar en esta categoría es una lesión
ocupante, aunque la hidrocefalia, la aterosclerosis cerebral, los accidentes
cerebrovasculares agudos y la parálisis general pueden presentarse junto con
signos de foco neurológico.
3. ¿Hay respuesta a la niacina, tiamina, cianocobalamina (vitamina B12) u
hormonas tiroideas? La respuesta a estos fármacos indica que el paciente
tiene pelagra, psicosis de Korsakoff, anemia perniciosa o mixedema. Sin
embargo, se deben hacer pruebas de laboratorio antes de administrar medica-
mentos. Las pruebas de laboratorio incluyen el análisis de la cianocobalamina
(vitamina B12) y el ácido fólico séricos y perfil tiroideo. Lamentablemente,
la mayoría de los laboratorios no disponen de pruebas para la niacina o la
tiamina.
4. ¿El paciente es capaz de hacer introspección? En casos con aterosclerosis
cerebral, el paciente se da cuenta de que le falla la memoria, lo cual también
ocurre en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
5. ¿Hay signos del tracto extrapiramidal? Los signos del tracto extrapiramidal
sugieren corea de Huntington y enfermedad de Parkinson.
6. ¿Se observan signos del tracto piramidal o mioclonía? Los signos del tracto
piramidal se observan en la parálisis general y el síndrome de Creutzfeldt-
Jakob, y en este último también hay mioclonía.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel químico, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL), título de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
título de anticuerpos antinucleares (ANA), concentración de alcohol en la sangre,
examen toxicológico de la orina, perfil tiroideo y cianocobalamina (vitamina B12) y
ácido fólico séricos. Probablemente también se tenga que realizar una TC en todos
los casos. El electroencefalograma puede ayudar a demostrar una intoxicación por
fármacos. Se requiere realizar una punción lumbar para diagnosticar neurosífilis
del sistema nervioso central. La mejor prueba para ello es la de absorción de
84

anticuerpos fluorescentes de treponema. La RM puede servir para distinguir la
enfermedad de Alzheimer de la aterosclerosis cerebral, ya que en esta última es
posible que se observen pequeños infartos. La cisternografía con albúmina sérica
radioyodada sirve para diagnosticar una hidrocefalia normotensiva. La gasometría
arterial es obligada. Las pruebas psiquiátricas ayudarán a diferenciar un tras-
torno mental orgánico de otros trastornos psiquiátricos y de casos en los que los
pacientes están simulando. Consulte con un neurólogo o un psiquiatra antes de
solicitar pruebas diagnósticas costosas. En trastornos cognitivos leves, considere
realizar un ensayo terapé con antidepresivos o un tratamiento hormonal, espe-
cialmente en mujeres posmenopáusicas.
DEMENCIA

O ALCOHOL O ALCOHOL
CEFALEAS, SIN CEFALEAS, INTOXICACIÓN POR

PAPILEDEMA O PAPILEDEMA O BARBITÚRICOS,
SIGNOS DE FOCO SIGNOS DE FOCO ERGOTISMO,
NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO FÁRMACOS PSICOTRÓPICOS
O ANTIDEPRESIVOS,
ALCOHOLISMO, ETC.
LESIÓN RESPUESTA A LA NIACINA, SIN RESPUESTA A LA NIACINA,

OCUPANTE, TIAMINA, CIANOCOBALAMINA TIAMINA, CIANOCOBALAMINA
ACCIDENTE (VITAMINA B12) U (VITAMINA B12) U
CEREBRO- HORMONAS TIROIDEAS HORMONAS TIROIDEAS
VASCULAR,
HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA PELAGRA, INTROSPECCIÓN SIN INTROSPECCIÓN
PSICOSIS DE
KORSAKOFF,
ATEROSCLEROSIS
ANEMIA
CEREBRAL,
PERNICIOSA,
SIDA
MIXEDEMA
SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES SIN SIGNOS DEL TRACTO

EXTRAPIRAMIDAL
COREA DE HUNTINGTON,
ENFERMEDAD DE PARKINSON
SIGNOS DEL TRACTO SIN SIGNOS DEL TRACTO

PIRAMIDAL, PIRAMIDAL O
MIOCLONÍA MIOCLONÍA
PARÁLISIS GENERAL, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,

SÍNDROME DE ENFERMEDAD DE PICK,
CREUTZFELDT-JAKOB DEMENCIA SENIL,
ESQUIZOFRENIA,
DEPRESIÓN
Demencia 85

DEPRESIÓN

1. ¿Se presentan cefaleas, papiledema, demencia o signos de foco neu-
rológico asociados con la depresión? Estos resultados sugieren una lesión
ocupante, lo cual es algo que el médico clínico no debe pasar por alto.
2. ¿Hay cambios endocrinos? Existen diversas enfermedades endocrinas que
se pueden presentar con depresión, incluyendo la enfermedad de Cushing,
mixedema, hipertiroidismo y menopausia.
3. ¿Se observa pérdida marcada del apetito, del peso y de la libido? La
depresión endógena, la depresión unipolar y la fase depresiva del trastorno
bipolar pueden presentarse asociadas con estos síntomas. Por otro lado, las
reacciones neurótico-depresivas no suelen estar asociadas con una pérdida sig-
nificativa del apetito, peso o libido.
4. ¿Qué fármacos o sustancias adictivas toma el paciente? Recuerde: los
pacientes son reacios a admitir que consumen sustancias adictivas.
DIAGNÓSTICO
Si se trata de un paciente suicida, no dude en derivarlo a un psiquiatra o en
planificar su hospitalización de forma inmediata. Para descartar causas orgánicas,
las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación, panel químico, examen toxicológico de la orina, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL) y perfil tiroideo. Si se sospecha síndrome de
Cushing, solicite un examen de cortisol libre en orina de 24 horas y una prueba
de supresión de cortisol. Si sospecha menopausia, pida un análisis de los valores
séricos de folitropina (FSH) y estradiol. El ensayo terapéutico con estrógenos
puede estar justificado en mujeres y el de testosterona, en hombres. Proba-
blemente convenga realizar una TC del encéfalo en todos los casos para excluir
tumor cerebral, sobre todo si no hay respuesta a los tratamientos. Las pruebas
que se pueden hacer en el consultorio para evaluar una depresión no orgánica
incluyen el Inventario de Depresión de Beck (BDI) o la Escala de Hamilton para la
Depresión. Si la depresión es grave o si el paciente tiene ideas suicidas, considere
la derivación al psiquiatra en etapas tempranas del diagnóstico.
86

DEPRESIÓN
CEFALEAS, SIN CEFALEAS,

PAPILEDEMA, PAPILEDEMA,
DEMENCIA O DEMENCIA O
SIGNOS DE FOCO SIGNOS DE FOCO
LESIÓN OCUPANTE CAMBIOS ENDOCRINOS SIN CAMBIOS ENDOCRINOS
ENFERMEDAD DE CUSHING,
MIXEDEMA,
HIPERTIROIDISMO,
MENOPAUSIA
PÉRDIDA SIN PÉRDIDA

MARCADA MARCADA
DE APETITO, DE APETITO,
PESO Y LIBIDO PESO O LIBIDO
DEPRESIÓN REACCIÓN
ENDÓGENA, NEURÓTICO-DEPRESIVA,
DEPRESIÓN DEPRESIÓN SENIL
UNIPOLAR,
FASE DEPRESIVA
DEL TRASTORNO
BIPOLAR
Depresión 87

DIAFORESIS SUDORACIÓN EXCESIVA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol? Muchas sustancias
pueden causar diaforesis, pero la cafeína y la nicotina encabezan la lista. El
alcohol también puede estar asociado con diaforesis significativa. La intoxi-
cación por organofosforados está asociada con una sudoración profusa.
2. ¿Se presenta fiebre asociada con la diaforesis? Evidentemente, las enferme-
dades infecciosas son una causa importante de diaforesis, sobre todo cuando
hay fiebre. Busque tuberculosis, paludismo, fiebre reumática aguda y endocar-
ditis bacteriana. Una crisis hipertiroidea también puede estar asociada con la
fiebre.
3. ¿Se informa dolor torácico o hipotensión asociados con la diaforesis? El dolor
torácico asociado con diaforesis sugiere un infarto de miocardio agudo, aunque
esta combinación también se encuentra en casos de insuficiencia coronaria. El
shock, de la etiología que sea, produce diaforesis significativa.
4. ¿Se registra pérdida de peso, hipertensión o ambas? La pérdida de peso y
la hipertensión sugieren hipertiroidismo o feocromocitoma. Las neuropatías
periféricas también están asociadas con sudoración debido al compromiso del
sistema nervioso autónomo.
5. ¿Se presenta un aumento de peso asociado con la diaforesis? La tríada de
obesidad, diaforesis y apetito aumentado es típica del insulinoma. Los diabé-
ticos que toman insulina en exceso también transpiran.
6. ¿Se observa alguna erupción? Existen varias enfermedades cutáneas que
causan hiperhidrosis.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación, panel químico, electrolitos, perfil tiroideo, alcoholemia, electrocardio-
grama (ECG) y radiografía torácica. Si se sospecha de infarto de miocardio, se
tienen que hacer ECG y enzimas cardíacas seriados. Si sospecha de feocromoci-
toma, solicite una evaluación de orina de 24 horas para catecolaminas. En caso de
insulinoma, se tiene que hacer una prueba de tolerancia a la glucosa, un ayuno
de entre 36 y 72 horas y una prueba de tolerancia a la insulina. Si se sospecha de
una enfermedad infecciosa, se puede llevar a cabo un diagnóstico para fiebre
de origen desconocido (v. pág. 216).
88

DIAFORESIS (SUDORACIÓN EXCESIVA)

DE CONSUMO DE DE CONSUMO DE
SUSTANCIAS
PARASIMPATICOMIMÉTICAS,
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS,
CAFEÍNA, ALCOHOLISMO,
NICOTINA, ETC.
FIEBRE SIN FIEBRE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
AGUDAS Y CRÓNICAS, DOLOR TORÁCICO SIN DOLOR
HIPERTIROIDISMO, O HIPOTENSIÓN TORÁCICO O
PALUDISMO, HIPOTENSIÓN
FIEBRE REUMÁTICA AGUDA,
TUBERCULOSIS, INFARTO DE
ENDOCARDITIS BACTERIANA MIOCARDIO AGUDO,
INSUFICIENCIA
CORONARIA,
SHOCK
PÉRDIDA DE PESO, PESO NORMAL AUMENTO DE PESO

HIPERTENSIÓN
HIPERTIROIDISMO, MENOPAUSIA INSULINOMA,

FEOCROMOCITOMA NEUROSIS, OBESIDAD GENERAL,
GOTA, DIABÉTICOS QUE
ACROMEGALIA TOMAN INSULINA
Diaforesis (sudoración excesiva) 89

DIARREA AGUDA

1. ¿Se observa sangre en las heces? Según el protocolo diagnóstico, la pre-
sencia de sangre en las heces indica que puede haber Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o amebiasis. Si
no hay sangre en las heces, probablemente la diarrea aguda se deba a toxinas
estafilocócicas, giardiasis, diarrea del viajero, un virus o comida contaminada.
2. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre, especialmente con un recuento de leuco-
citos elevado y sangre en las heces, sugiere Salmonella, Shigella, C. jejuni o
colitis ulcerosa en fase aguda. La ausencia de fiebre hace pensar en amebiasis
o giardiasis, aunque en casos graves de amebiasis también puede haber fiebre.
En el mejor de los casos, la diarrea del viajero y la gastroenteritis estafilocócica
por intoxicación alimentaria solamente provocan febrícula. La colitis seudo-
membranosa puede producir un aumento significativo de la temperatura una
vez que el paciente se halla gravemente deshidratado.
3. ¿Se presentan vómitos intensos? Los vómitos intensos aparecen en casos de
gastroenteritis estafilocócica por intoxicación alimentaria; se producen entre 2
y 4 horas después de ingerir la comida contaminada con la toxina. La diarrea
del viajero y la gastroenteritis vírica también pueden causar vómitos intensos,
así como la comida contaminada. Por otro lado, en casos de giardiasis y colitis
seudomembranosa hay vómitos escasos o nulos.
4. ¿También tuvieron diarrea aguda otros miembros de la familia? Esta es una
pregunta clave porque indica la posibilidad de gastroenteritis estafilocócica
por intoxicación alimentaria, botulismo u otras enfermedades contagiosas
como Salmonella, Shigella o Campylobacter. Si sólo un miembro de la familia
tiene diarrea y toda la familia ha comido lo mismo, es menos probable que se trate
de una enfermedad infecciosa y deberá considerar colitis ulcerativa, colitis
seudomembranosa y las enfermedades enumeradas en la diarrea crónica.
5. ¿El paciente viajó al extranjero recientemente? Si el paciente viajó al
extranjero de forma reciente, considere diarrea del viajero, cólera, shigelosis,
salmonelosis y giardiasis.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer es un análisis de las heces para detectar san-
gre oculta. Esto permitirá distinguir a los pacientes que tienen una enfermedad
in-fecciosa evidente del intestino grueso o tal vez del intestino delgado; también
hará sospechar de colitis ulcerosa. A todos los pacientes se les tienen que hacer
cultivos y análisis de heces para huevos y parásitos, así como señales de Giardia.
Los estudios serológicos no serán de mucha ayuda en la diarrea aguda, pero
pueden ser útiles más adelante en casos de salmonelosis y amebiasis. El médico
clínico debe llevar a cabo un frotis con azul de metileno para detectar leucocitos
y examinar una preparación salina húmeda de las heces. Si hay antecedentes de
consumo de antibióticos, se debe hacer un análisis de heces para la toxina B de
Clostridium difficile. La presencia de leucocitos en el frotis sugiere una causa
bacteriana, por lo que se tiene que hacer un cultivo. Debe avisar al laboratorio si
sospecha Campylobacter o Yersinia, porque estos microorganismos requieren un
medio de cultivo especial. Si la diarrea persiste o si hay sangre en las heces, solicite
una sigmoidoscopia o colonoscopia. Es importante examinar el recto para ver si
90

hay hemorroides y fisuras anales que puedan estar dando un resultado positivo
en la prueba de sangre oculta en las heces. Si la diarrea persiste y se cronifica, el
diagnóstico deberá incluir los estudios mencionados en diarrea crónica (v. pág. 92).
DIARREA AGUDA
SANGRE EN LAS HECES SIN SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE SIN FIEBRE VÓMITOS VÓMITOS ESCASOS

INTENSOS O NULOS
SALMONELLA, AMEBIASIS
SHIGELLA, GIARDIASIS,
CAMPYLOBACTER COLITIS
JEJUNI, SEUDOMEMBRANOSA
COLITIS
ULCEROSA
SIN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
GASTROENTERITIS ESTAFILOCÓCICA CLOSTRIDIUM

POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA, BOTULINUM
DIARREA DEL VIAJERO,
COMIDA CONTAMINADA,
GASTROENTERITIS VÍRICA
Diarrea aguda 91

DIARREA CRÓNICA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos o alcohol? Es bien sabido que
tanto el alcohol como los fármacos de uso frecuente, tales como digitálicos, diu-
réticos, b
β -bloqueantes, ácido acetilsalicílico, colchicina y otros antiinflamatorios
no esteroideos, pueden causar diarrea. Otra posibilidad es un consumo exce-
sivo de laxantes. Recuerde que los pacientes pueden mentir sobre el consumo
de estos últimos.
2. ¿Se observa sangre en las heces? La presencia de sangre en las heces defi-
nitivamente sugiere colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, carcinoma y diver-
ticulitis, aunque también puede hallarse en casos de amebiasis y el síndrome
de Zollinger-Ellison.
3. ¿Se presenta mucha mucosidad en las heces? El moco generalmente se
encuentra en casos de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y síndrome del
intestino irritable.
4. ¿Hay indicios de esteatorrea? La presencia de grandes volúmenes de heces
parcial o totalmente formadas y que flotan en el inodoro sugiere esteatorrea.
Se pueden analizar las heces, tal y como se describe más adelante.
5. ¿Se percibe una masa abdominal? La presencia de una masa abdominal
en el cuadrante inferior izquierdo sugiere carcinoma o diverticulitis. Si se
informa dolor en el cuadrante inferior izquierdo con o sin una masa significa-
tiva, considere colitis ulcerosa, diverticulitis y síndrome del intestino irritable.
Las masas en el área del colon ascendente, descendente o transverso sugieren
carcinoma.
6. ¿Hay signos de enfermedad sistémica? Existen muchas enfermedades sis-
témicas que pueden causar diarrea, entre las cuales está el hipertiroidismo, en
cuyo caso se tratará de detectar un tumor tiroideo y temblores y taquicardia;
síndrome carcinoide, que causa secreciones considerables; enfermedad de
Addison, que produce hiperpigmentación cutánea; y pelagra, que puede provo-
car dermatitis y demencia.
7. ¿La diarrea significativa persiste en condiciones de ayuno? La diarrea que
persiste después de ayunar sugiere diarrea secretora derivada de un tumor
secretor de polipéptidos, por ejemplo, un adenoma velloso, un gastrinoma o un
tumor carcinoide.
DIAGNÓSTICO
Se podrá diagnosticar a la mayoría de los pacientes mediante cultivo y análisis de
heces para detectar sangre oculta y huevos y parásitos, junto con una sigmoidosco-
pia y un enema de bario. La giardiasis se diagnostica con el hallazgo del antígeno
de Giardia en las heces. Si sospecha intolerancia a la lactosa, realice una prueba
respiratoria de hidrógeno. En pacientes que han estado tomando antibióticos, ana-
lice la sangre para detectar la toxina B de C. difficile. Si sospecha una enfermedad
sistémica, solicite hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel químico
y perfil tiroideo. Un análisis de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) puede estar indicado según los antecedentes del paciente. El análi-
sis de orina para cuantificar el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) puede ayudar
a diagnosticar el síndrome carcinoide, mientras que el análisis de la gastrina sérica
revelará un gastrinoma. Si las pruebas anteriores no proporcionan un diagnóstico,
la opción más rentable en este punto es derivar al paciente a un gastroenterólogo,
92

quien, sin lugar a dudas, llevará a cabo una colonoscopia como parte del diagnós-
tico. Un aspirado y una biopsia del intestino delgado servirán para diagnosticar una
infección por Giardia o celiaquía, mientras que la angiografía confirmará isquemia
o infartos mesentéricos. La prueba del hilo puede detectar la Giardia, y cuando
todo lo demás fracase, un ensayo con metronidazol resultará diagnóstico.
Si no hay un gastroenterólogo al alcance, el médico clínico puede proceder con
un análisis cuantitativo de grasa fecal de 24 horas. Si hay 10 g de grasa fecal o
más en un día, se puede diagnosticar esteatorrea y seguidamente proceder con la
rutina diagnóstica para esteatorrea (v. pág. 195). De haber menos de 7 g de grasa
fecal por día, se tiene que determinar el volumen de heces después del ayuno.
Si el volumen es grande y ya hemos descartado un uso subrepticio y excesivo
de laxantes, se debe considerar un tumor secretor de polipéptidos. De nuevo, en
este momento lo mejor será derivar al paciente a un gastroenterólogo. En caso de
que el volumen de heces tras el ayuno sea pequeño, la afección más probable es
la intolerancia a la lactosa u otros alimentos o el síndrome del intestino irritable.
Algunas veces el problema es una disfunción del esfínter anal. Como hemos dicho,
la mejor opción es consultar con un gastroenterólogo para que diagnostique un
esfínter anal no funcional.
Diarrea crónica 93

DIARREA CRÓNICA
SANGRE EN SIN SANGRE EN

LAS HECES LAS HECES
MOCO SIN MOCO GRANDES PEQUEÑAS

CANTIDADES CANTIDADES
DE MOCO DE MOCO
COLITIS CARCINOMA, SÍNDROME

ULCEROSA, DIVERTICULITIS, DEL INTESTINO
ENFERMEDAD AMEBIASIS, IRRITABLE
DE CROHN, SÍNDROME DE
COLITIS ZOLLINGER-ELLISON
SEUDO-
MEMBRANOSA
SIGNOS DE SIN SIGNOS DE

ENFERMEDAD ENFERMEDAD
SISTÉMICA SISTÉMICA
HIPERTIROIDISMO,
HIPERPARATIROIDISMO,
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA,
PELAGRA,
SÍNDROME CARCINOIDE,
ENFERMEDAD DE ADDISON,
AMILOIDOSIS,
DIABETES MELLITUS,
ANEMIA PERNICIOSA
GRAN VOLUMEN
DE DIARREA
PERSISTE TERMINA CON

DURANTE EL AYUNO
EL AYUNO
SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE LACTASA,

ZOLLINGER-ELLISON, ESTEATORREA,
TUMOR SECRETOR DEFICIENCIAS DE
DE PÉPTIDO INTESTINAL OTRAS DISACARIDASAS
VASOACTIVO,
BACTERIAS TOXIGÉNICAS,
GIARDIASIS,
INGESTIÓN SUBREPTICIA
DE MEDICAMENTOS
94 Diarrea crónica

DIPLOPÍA

1. ¿Es unilateral? La diplopía unilateral es rara, pero se puede encontrar en casos
de ectopia del cristalino asociada con el síndrome de Marfan así como con la
pupila doble congénita, cataratas u opacidades en la córnea.
2. ¿Es intermitente? La diplopía intermitente sugiere miastenia grave, pero
recuerde que también puede sugerir el síndrome de Eaton-Lambert.
3. ¿Se presenta proptosis asociada con la diplopía? En caso afirmativo, con-
sidere hipertiroidismo o exoftalmia hipofisaria, especialmente si la proptosis
con diplopía es bilateral. Sin embargo, si está asociada con quemosis o equi-
mosis, sospeche un proceso infeccioso.
4. ¿Hay quemosis, equimosis o edema periorbitario? Estos resultados tienen
que llevar inmediatamente a considerar trombosis del seno cavernoso, aunque
también un aneurisma arteriovenoso puede producir quemosis, equimosis y
exoftalmia unilaterales.
5. ¿Se observan signos neurológicos de las vías largas asociados con la
diplopía? La presencia de signos del tracto piramidal u otra vía larga sugiere
un tumor o un infarto del tronco encefálico. La presión intracraneal aumen-
tada presionará el nervio abducens y causará diplopía. La esclerosis múltiple
y una trombosis o insuficiencia de la arteria basilar pueden dar lugar a signos
de las vías largas junto con parálisis de los músculos extraoculares.
6. ¿Hay fiebre o escalofríos? La presencia de fiebre o escalofríos junto con
diplopía sugiere un absceso orbitario o cerebral o una trombosis del seno
cavernoso. También existe la posibilidad de que se trate de un caso de difteria.
DIAGNÓSTICO
Se puede evitar un diagnóstico costoso derivando al paciente a un oftalmólogo
o a un neurólogo desde el principio. Si se presenta exoftalmia asociada con la
diplopía, solicite análisis de tiroxina (T4) libre y tirotropina (TSH). Si la diplopía es
intermitente, realice la prueba de edrofonio. En caso de fiebre o escalofríos, soli-
cite hemograma, velocidad de eritrosedimentación, posiblemente hemocultivos,
radiografía de cráneo y radiografías de los senos. Sin embargo, bajo estas circuns-
tancias generalmente también será necesario llevar a cabo una TC de cerebro,
senos y cavidades orbitarias. Si se presenta quemosis o equimosis, seguramente
se trata de un caso de trombosis del seno cavernoso, por lo que procede la hos-
pitalización inmediata del paciente así como la administración de antibióticos
después de haber extraído sangre para hemocultivos. Para diagnosticar esclerosis
múltiple y algunos de los infartos del tronco encefálico, puede ser necesaria una
RM del cerebro.
95

DIPLOPÍA
BINOCULAR UNIOCULAR
INTERMITENTE CONSTANTE ECTOPIA DEL CRISTALINO,

PUPILA DOBLE CONGÉNITA,
CATARATAS,
MIASTENIA GRAVE, PROPTOSIS SIN OPACIDADES EN LA CÓRNEA
SÍNDROME DE PROPTOSIS
EATON-LAMBERT
QUEMOSIS Y SIN QUEMOSIS HIPERTIROIDISMO,

EQUIMOSIS O EQUIMOSIS EXOFTALMIA
HIPOFISARIA
TROMBOSIS DEL TUMOR O

SENO CAVERNOSO, ABSCESO SIGNOS SIN SIGNOS
ANEURISMA ORBITARIO NEUROLÓGICOS DE NEUROLÓGICOS DE
ARTERIOVENOSO, LAS VÍAS LARGAS LAS VÍAS LARGAS
EXOFTALMIA
HIPOFISARIA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, NEUROPATÍA DIABÉTICA,
SÍNDROME DIFTERIA,
DE WALLENBERG, BOTULISMO,
TUMOR CEREBRAL, FRACTURA ORBITARIA
SÍNDROME DE
MILLARD-GUBLER,
SÍNDROME DE FOVILLE
96 Diplopía

DISARTRIA

1. ¿Es intermitente? La disartria intermitente sugiere miastenia grave, epilepsia
y episodios isquémicos transitorios.
2. ¿Se presentan ataxia o nistagmo asociados con la disartria? La presencia
de nistagmo o ataxia sugiere un trastorno cerebeloso, por ejemplo, esclerosis
múltiple, intoxicación por fármacos o ataxia cerebelosa.
3. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos o alcohol? El alcohol y la feni-
toína son sólo dos de las sustancias tóxicas que pueden afectar el habla.
4. ¿Se perciben temblores o rigidez? Si se presentan temblores o rigidez, se
debe sospechar enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson y toxicidad
por fenotiazina.
DIAGNÓSTICO
Los resultados diagnósticos para la disartria que se obtienen mediante análisis de la
alcoholemia y examen toxicológico de la orina son muy buenos. Si la disartria es
intermitente, solicite un electroencefalograma y una prueba de edrofonio o títulos
de anticuerpos anti-receptores de acetilcolina. Si se sospechan episodios isquémi-
cos transitorios, se hará una gammagrafía de la carótida, aunque la única forma
de excluir totalmente esta posibilidad es realizando una arteriografía cerebral de
cuatro vasos. En todos los casos de disartria persistente se tiene que hacer una TC
o RM. Un neurólogo le puede ayudar a decidir cuál es la prueba más adecuada.
Si se sospecha enfermedad de Wilson, analice el cobre y la ceruloplasmina séri-
cos. Una punción lumbar puede contribuir al diagnóstico de esclerosis múltiple y
hemorragia intracraneal.
97

DISARTRIA
INTERMITENTE CONSTANTE
MIASTENIA GRAVE,
EPILEPSIA,
EPISODIOS ISQUÉMICOS
TRANSITORIOS
ATAXIA O NISTAGMO SIN ATAXIA O NISTAGMO
ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES TEMBLORES O SIN TEMBLORES

DE CONSUMO DE CONSUMO RIGIDEZ O RIGIDEZ
DE FÁRMACOS DE FÁRMACOS
O ALCOHOL O ALCOHOL
INTOXICACIÓN ESCLEROSIS ENFERMEDAD PARÁLISIS SEUDOBULBAR

POR FÁRMACOS MÚLTIPLE, DE PARKINSON, DE ETIOLOGÍA VASCULAR,
O ALCOHOL ATAXIA ENFERMEDAD NEOPLÁSICA O DEGENERATIVA,
CEREBELOSA DE WILSON, PARÁLISIS BULBAR POR
TOXICIDAD DE POLIOMIELITIS,
LA FENOTIAZINA SÍNDROME DE
GUILLAIN-BARRÉ, ETC.
98 Disartria

DISFAGIA

1. ¿Se presentan anomalías en el examen bucofaríngeo? Si es así, obviamente
la causa puede ser local, sobre todo si se presentan ulceraciones dolorosas en la
boca, glositis o anginas. Es posible que haya neoplasias en la bucofaringe o laringe
que obstruyan la garganta y no permitan deglutir o que causen dolor al tragar.
2. ¿La disfagia es constante o intermitente? La disfagia intermitente sugiere
miastenia grave, que sería el diagnóstico más probable si además se detectan
otros signos o síntomas neurológicos que sugieran esta enfermedad, pero si no
es así, es posible que se trate de un anillo de Schatzki.
3. ¿El paciente tiene dificultades para deglutir tanto líquidos como sólidos, o
solamente sólidos? Si el paciente tiene dificultades para deglutir tanto líquidos
como sólidos, piense en acalasia, esclerodermia y espasmo esofágico difuso. En
aquéllos que tengan dificultades para deglutir solamente sólidos, se debe consi-
derar la presencia de un carcinoma esofágico hasta que se demuestre lo contrario.
4. ¿Hay pirosis? La presencia de pirosis junto con disfagia sugiere esofagitis por
reflujo con o sin hernia hiatal. Existen varias enfermedades, incluyendo acala-
sia, espasmo esofágico difuso y hasta carcinoma esofágico en estado avanzado,
que pueden cursar asociadas con dolor al deglutir o dolor torácico.
5. ¿El paciente es hombre o mujer? La disfagia en el hombre sugiere carci-
noma esofágico, especialmente si hay antecedentes de tabaquismo o consumo
de alcohol significativos. La disfagia en la mujer sugiere membrana esofágica,
como se presenta por ejemplo en el síndrome de Plummer-Vinson.
6. ¿Se registra pérdida de peso significativa? La pérdida de peso significativa
a menudo está asociada con carcinoma esofágico, aunque solamente cuando
éste ya es avanzado. Es común olvidar que la pérdida de peso también está
asociada con la acalasia.
7. ¿Hay antecedentes de sífilis? Obviamente esto sugiere aneurisma aórtico,
en cuyo caso también se tienen que tomar en consideración otras masas del
mediastino que pueden estar asociadas con esta dolencia.
8. ¿Se observan otros signos o síntomas cutáneos? Esto supone la posibilidad
de escleroderma.
DIAGNÓSTICO
En un paciente con disfagia evidente es recomendable consultar con un gas-
troenterólogo desde el comienzo. La prueba diagnóstica más útil (y también la
más costosa) es una esofagografía, y también se puede solicitar una seriada gas-
troduodenal. La esofagografía a menudo mostrará rasgos bastantes definitivos de
carcinoma del esófago, divertículo esofágico, acalasia, hernia hiatal y esofagitis;
sin embargo, frecuentemente debe ir seguida de una esofagoscopia, que permitirá
obtener un diagnóstico más definitivo, y una biopsia de tejido, especialmente en
caso de carcinoma esofágico. Si ambas pruebas son negativas, considere la posi-
bilidad de miastenia grave, para la cual se tiene que llevar a cabo una prueba de
edrofonio. La manometría esofágica puede detectar acalasia o espasmo esofágico
difuso. Cuando se sospeche una masa del mediastino, se debe hacer una TC del
mediastino. Si todas las pruebas son negativas, considere la histeria. Se pueden
usar ecografías para diagnosticar movimientos anómalos de la lengua y la laringe.
La videofluoroscopia también sirve para diagnosticar causas bucofaríngeas. La
99

esofagitis por reflujo se puede diagnosticar con una monitorización ambulatoria
del pH. Un ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones puede
resultar útil para el diagnóstico.
DISFAGIA
CRÓNICA AGUDA
CUERPO EXTRAÑO,
BOTULISMO, INTOXICACIÓN
POR FLUORURO SÓDICO,
POLIOMIELITIS,
HIDROFOBIA,
INTOXICACIÓN POR
CÁUSTICOS
EXAMEN BUCOFARÍNGEO EXAMEN BUCOFARÍNGEO

NORMAL ANÓMALO
GENERALMENTE INTERMITENTE GLOSITIS,

CONSTANTE PALADAR HENDIDO,
ESTOMATITIS,
LARINGITIS, ETC.
SOLAMENTE PARA
PARA SÓLIDOS LÍQUIDOS
Y SÓLIDOS SIN OTROS SIGNOS O OTROS SIGNOS O
SÍNTOMAS SÍNTOMAS
PIROSIS SIN PIROSIS NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS
O DOLOR
SIGNIFICATIVOS ANILLO DE MIASTENIA GRAVE,
ESOFAGITIS SCHATZKI PARÁLISIS BULBAR
POR REFLUJO O SEUDOBULBAR
ANTECEDENTES PACIENTE PACIENTE

DE SÍFILIS MASCULINO FEMENINO
ANEURISMA CARCINOMA MEMBRANA

AÓRTICO ESOFÁGICO ESOFÁGICA
PÉRDIDA DE PESO, SIN PÉRDIDA DE

VÓMITOS PESO SIGNIFICATIVA
ACALASIA,
TUMOR DEL
MEDIASTINO
SIGNOS SIN SIGNOS
CUTÁNEOS CUTÁNEOS
ESCLERODERMA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO,

DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
100 Disfagia

DISMENORREA
1. ¿Se presentan anomalías en el examen pélvico? La presencia de una masa
tuboovárica en el examen pélvico sugiere salpingooforitis, endometriosis con
quiste achocolatado del ovario o embarazo ectópico. Posiblemente el útero sea
anómalo, en cuyo caso se debe sospechar mioma uterino, carcinoma del endo-
metrio, embarazo uterino, retroflexión uterina, molde decidual o endometrial, o
un pólipo cervical. Un examen pélvico normal sugiere una disfunción ovárica, un
desequilibrio endocrino o causas psicógenas.
2. ¿Cuál es la edad de la paciente? Si la paciente es joven, probablemente tenga
un útero virgen y se puede considerar que tiene dismenorrea primaria. Estos
casos generalmente son debidos a hipoplasia uterina, malformaciones congéni-
tas o disfunción ovárica o causas psicógenas.
3. ¿La paciente tiene un dispositivo intrauterino (DIU)? Éste puede ser la causa
de la dismenorrea.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas rutinarias incluyen hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación, panel químico y perfil tiroideo. Si se presentan secreciones vaginales,
solicite frotis y cultivo para gonorrea y clamidia. También puede que se requie-
ran cultivos cervical y rectal para estos mismos microorganismos. Si se presenta
una masa tuboovárica o el útero agrandado, una ecografía o una TC abdominales
ayudarán a distinguir la causa. Es necesario llevar a cabo una prueba de embarazo,
de las cuales la más adecuada es el radioinmunoensayo de subunidad β de la gonado-
trofina coriónica humana, que será positivo una semana después de la fertilización.
Si se sospecha embarazo ectópico roto, la paracentesis o culdocentesis pueden
ayudar si la ecografía abdominal no es concluyente. La laparoscopia también puede
ser útil en el diagnóstico. La prueba del helecho y la determinación de la tempera-
tura basal pueden ayudar a diagnosticar endometriosis. En ocasiones, la laparotomía
exploratoria puede ser la única vía para llevar a cabo un diagnóstico en casos de
masa pélvica. Si el examen pélvico es perfectamente normal, a veces un ciclo con
progesterona sirve para solucionar el problema. También se puede tratar el pro-
blema llevando a cabo dilatación y raspado. Normalmente se deriva al paciente a un
ginecólogo antes de realizar pruebas diagnósticas costosas.
DISMENORREA
EXAMEN PÉLVICO ANÓMALO EXAMEN PÉLVICO NORMAL
MASA TUBOOVÁRICA ÚTERO ANÓMALO DISFUNCIÓN OVÁRICA,

HIPOPLASIA UTERINA,
CAUSAS PSICÓGENAS
SALPINGOOFORITIS, MIOMA,
ENDOMETRIOSIS, CARCINOMA
EMBARAZO ECTÓPICO DEL ENDOMETRIO,
EMBARAZO UTERINO,
RETROFLEXIÓN UTERINA,
MOLDE DECIDUAL,
PÓLIPO CERVICAL
101

DISNEA

1. ¿Es aguda la disnea? Si la disnea aparece de forma repentina, el médico debe
averiguar si hay antecedentes de consumo de fármacos, particularmente antece-
dentes de consumo de opiáceos por vía intravenosa. Si es así, se debe considerar
el síndrome de distrés respiratorio del adulto. Más aún: ¿hay motivos para
pensar en una posible embolia pulmonar? Si la aparición es gradual, se tienen
que considerar enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca congestiva
o enfisema y fibrosis pulmonar. La exposición a metales pesados como el cad-
mio o el mercurio puede causar daños graves en los pulmones, mientras que
la lejía y el ácido fosfórico pueden provocar síndrome de distrés respiratorio
del adulto.
2. ¿Se presenta fiebre o esputo purulento? Obviamente la fiebre y el esputo
purulento sugieren neumonía.
3. ¿Qué tipo de estertores se perciben? Si se presentan crepitantes, considere
insuficiencia cardíaca congestiva. Si se perciben sibilancias, roncus o jadeos,
se debe considerar asma bronquial o enfisema pulmonar.
4. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de hepatomegalia es signo de insufi-
ciencia cardíaca congestiva. Sin embargo, en etapas agudas, puede que no se
manifieste de forma inmediata. La hepatomegalia también puede sugerir otras
enfermedades sistémicas que están asociadas con enfermedades pulmonares
o cardíacas, especialmente las colagenopatías.
5. ¿Es anómalo el examen neurológico? Trate de hallar miastenia grave o dis-
trofia muscular.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas básicas para la disnea de aparición repentina incluyen
un hemograma para descartar anemia; una radiografía de tórax y una gasometría
arterial para excluir neumotórax, neumonía y otras enfermedades pulmonares;
y un electrocardiograma y series de enzimas cardíacas para descartar infarto de
miocardio y algunas de las causas de insuficiencia cardíaca congestiva. Siempre
que haya una cantidad de esputo adecuada, solicite frotis y cultivo del esputo.
Asimismo, se deben cuantificar los eosinófilos. Es importante asegurarse de que
tenga una muestra adecuada a fin de registrar los leucocitos en el cultivo.
En caso de dolor torácico acompañado de hemoptisis, solicite un análisis de
dímero D, gasometría arterial y gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
o una TC helicoidal del tórax para descartar embolia pulmonar. Incluso ante
ausencia de dolor torácico y hemoptisis, se deberá descartar una embolia pulmo-
nar. Si la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión no es concluyente, en
casos difíciles quizá deba realizar una angiografía pulmonar. Trate de hallar una
fuente de embolia en las extremidades o la pelvis. Si los frotis y cultivos rutinarios
son negativos, se tienen que hacer cultivos para bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) y agentes micóticos, especialmente si hay esputo purulento continuo.
El médico clínico puede considerar llevar a cabo pruebas cutáneas para estas
enfermedades.
Si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, busque determinar el tiempo
de circulación brazo-lengua y el péptido natriurético cerebral y llevar a cabo
pruebas de función pulmonar. La ecocardiografía también puede resultar diag-
nóstica. Un ensayo terapéutico con diuréticos también puede ser útil. Cuando se
102

presenten sibilancias significativas, un tratamiento de prueba con 0,3 cc de epine-
frina subcutánea puede aclarar el diagnóstico. Si se sospecha síndrome de
distrés respiratorio del adulto, trate de detectar sepsis abdominal o consumo
de drogas por vía intravenosa.
En casos de disnea crónica, complemente la radiografía torácica y el electro-
cardiograma con pruebas de función pulmonar, la prueba del ejercicio y una
gasometría arterial. Las pruebas de función pulmonar serán muy útiles para diag-
nosticar asma y distinguir enfisema pulmonar de fibrosis pulmonar. El diagnóstico
de fibrosis pulmonar se confirma con la reducción de la prueba de capacidad de
difusión del monóxido de carbono. Solicite asesoría a un neumólogo cuando re-
quiera determinar los resultados de ciertas pruebas de función pulmonar, como la
distensibilidad y la capacidad de difusión. Se puede necesitar una broncoscopia
para excluir cuerpos extraños, neoplasias o bronquiectasias, y un cateterismo
cardíaco y una angiografía pulmonar para identificar embolia pulmonar recurrente
crónica, fístulas intracardíacas e hipertensión pulmonar. La presencia de disnea
sin signos o síntomas objetivos en la exploración física obliga a la derivación al
psiquiatra.
DISNEA
DOLOR TORÁCICO SIN DOLOR TORÁCICO
HEMOPTISIS SIN HEMOPTISIS FIEBRE O SIN FIEBRE O

ESPUTO ESPUTO
EMBOLIA PULMONAR PURULENTO PURULENTO
NEUMONÍA
SIBILANCIAS SIN SIBILANCIAS

TRÁQUEA TRÁQUEA
DESVIADA NO DESVIADA ASMA,
ENFISEMA,
NEUMOTÓRAX INFARTO DE ASMA CARDÍACA
MIOCARDIO,
PERICARDITIS
HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDÍACA

CARDÍACA CONGESTIVA,
CONGESTIVA FIBROSIS PULMONAR,
SÍNDROME DE
HIPERVENTILACIÓN,
CHOQUE,
METAHEMOGLOBINEMIA,
SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO DEL ADULTO
Disnea 103

DISPAREUNIA

1. ¿La historia clínica indica que la dificultad se halla en la penetración?
Las dificultades en la penetración generalmente indican que el problema tiene
su origen en la vulva o la vagina. En ese caso, se debe sospechar bartolinitis,
vulvitis, distrofia de la vulva, cistitis, uretritis y carúncula uretral.
2. ¿Es anómalo el análisis de orina? Un análisis de orina anómalo puede indi-
car cistitis o cálculos vesicales.
3. ¿Se presentan anomalías en el examen del recto? Las hemorroides, las
fisuras anales y los bolos fecales pueden causar dispareunia.
4. ¿Es totalmente normal el examen pélvico? Si es así, se debe considerar
dispareunia funcional, aunque también es posible que la paciente no tenga
ningún tipo de dispareunia y que simplemente no tenga deseo sexual o le
desagrade el acto sexual.
DIAGNÓSTICO
Es extremadamente importante determinar si hay signos de abuso sexual en la
historia clínica o la exploración física antes de comenzar a realizar un estudio
diagnóstico costoso. Las pruebas de rutina incluyen hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, cultivo y prueba de sensibilidad de la orina
y frotis y cultivo vaginal. También se tiene que hacer la prueba de Papanicoláu. Si
se sospecha que la paciente está embarazada, se tiene que hacer una prueba de
embarazo. En caso de masa pélvica, una ecografía de la pelvis puede resultar útil.
Sin embargo, antes de solicitar esta prueba generalmente se deriva al paciente a
un ginecólogo. Ante sospecha de distrofia de la vulva, puede ser útil llevar a cabo
una biopsia vulvar. Si el examen vaginal es normal, quizá convenga consultar con
el psiquiatra.
DISPAREUNIA
EXAMEN PÉLVICO ANÓMALO EXAMEN PÉLVICO

NORMAL
PENETRACIÓN DIFICULTAD EXAMEN RECTAL

DIFÍCIL DURANTE ANÓMALO
EL COITO
ORIFICIO HIMENEAL SALPINGOOFORITIS, HEMORROIDES,

INFLAMADO, RETROFLEXIÓN FISURA ANAL,
BARTOLINITIS, UTERINA, BOLO FECAL
VULVITIS, ENDOMETRIOSIS,
DISTROFIA DE QUISTE OVÁRICO
LA VULVA,
CISTITIS,
URETRITIS, DESEO SEXUAL SIN DESEO SEXUAL
CARÚNCULA URETRAL
DISPAREUNIA FALSA DISPAREUNIA

FUNCIONAL
104

DISTENSIÓN ABDOMINAL GENERALIZADA

1. ¿Se presenta hepatomegalia? Si se presenta hepatomegalia, sospeche de
insuficiencia cardíaca congestiva, enfisema, pericarditis constrictiva, trombo-
sis de la vena suprahepática y cirrosis hepática.
2. ¿Hay disnea o cardiomegalia? Si se presentan disnea o cardiomegalia,
sospeche insuficiencia cardíaca congestiva o enfisema.
3. ¿Se presenta hipertensión o proteinuria? La presencia de hipertensión o
proteinuria debe hacer sospechar nefritis o nefrosis.
4. ¿Se informa dolor abdominal difuso a la palpación y a la descompresión?
Estos síntomas sugieren peritonitis tuberculosa, rotura de vísceras, quiste
pancreático, oclusión intestinal en estado avanzado, trombosis o embolia
mesentérica, pancreatitis aguda y embarazo ectópico roto.
DIAGNÓSTICO
mentación, examen microscópico del sedimento urinario, análisis de orina, panel
químico, análisis de amilasa y lipasa, prueba de la tuberculina, análisis de las
heces para detectar sangre oculta, radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG)
y radiografía simple abdominal en posición decúbito lateral. En mujeres en edad
fértil se debe hacer una prueba de embarazo.
Se puede establecer la presencia de ascitis o de pequeñas cantidades de líquido
con una ecografía o una TC. Si se detecta líquido peritoneal, se debe realizar una
paracentesis y hacer cultivos y análisis del líquido. Solicite cultivos tanto sistemá-
ticos como para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se puede centrifugar el
líquido y hacerse una prueba de frotis de Papanicoláu o un estudio de bloques de
células. Las radiografías de contraste pueden ayudar a identificar una neoplasia
primaria o un foco primario de infección. Se puede usar una gammagrafía con galio
para identificar el foco de infección. La laparoscopia y la laparotomía exploradora
son técnicas útiles para establecer diagnósticos. Deberá consultar con un cirujano
general o un gastroenterólogo en fases tempranas de la evaluación diagnóstica.
105

DISTENSIÓN ABDOMINAL GENERALIZADA
DISNEA O SIN DISNEA O HIPERTENSIÓN

CARDIOMEGALIA CARDIOMEGALIA O PROTEINURIA
INSUFICIENCIA PERICARDITIS NEFRITIS,

CARDÍACA CONGESTIVA, CONSTRICTIVA, NEFROSIS
ENFISEMA TROMBOSIS DE
VENA SUPRAHEPÁTICA,
CIRROSIS HEPÁTICA
SIN HIPERTENSIÓN
O PROTEINURIA
DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR A LA PALPACIÓN

DIFUSO A LA PALPACIÓN ABDOMINAL DIFUSO
Y DOLOR A LA NI DOLOR A LA
DESCOMPRESIÓN DESCOMPRESIÓN
PERITONITIS VEJIGA, OCLUSIÓN INTESTINAL,

TUBERCULOSA, QUISTE OVÁRICO AVANZADO,
ROTURA VISCERAL, EMBARAZO AVANZADO,
QUISTE PANCREÁTICO, MALABSORCIÓN,
OCLUSIÓN INTESTINAL MEGACOLON CONGÉNITO,
EN ESTADO AVANZADO, NEUMOPERITONEO,
TROMBOSIS O EMBOLIA DILATACIÓN GÁSTRICA,
MESENTÉRICA, CARCINOMA METASTÁSICO,
EMBARAZO FIBROMA DEL OVARIO
ECTÓPICO ROTO (SÍNDROME DE MEIGS)
106 Distensión abdominal generalizada

DISTENSIÓN ABDOMINAL LOCALIZADA

1. ¿Está ubicada en el cuadrante superior derecho? Una masa en el cuadrante
superior derecho frecuentemente indica hepatomegalia. Sin embargo, es posi-
ble que haya un absceso subfrénico que empuje el hígado y también puede
haber una vesícula biliar dilatada debido a colecistitis o a una obstruc-
ción de las vías biliares. Puede haber abscesos perirrenales, tumores de colon,
renales o adrenales, edema de la vesícula biliar, bolo fecal o un hematoma en
la pared abdominal.
2. ¿Está ubicada en el epigastrio? Una masa en el epigastrio también puede
indicar hepatomegalia, pero deben considerarse otros tipos de masas, inclu-
yendo una hernia epiploica, tumor pancreático, quiste pancreático, carcinoma
gástrico, estenosis pilórica, aneurisma aórtico y sarcoma retroperitoneal.
3. ¿Se sitúa en el cuadrante superior izquierdo? Las masas localizadas en el
cuadrante superior izquierdo generalmente indican una esplenomegalia, pero
en esta zona también se forman hematomas de la pared abdominal así como
tumores y quistes pancreáticos, tumores de colon y renales o nefromegalia y
fecaloma.
4. ¿Está localizada en el cuadrante inferior derecho? Una masa en el cuadrante
inferior derecho normalmente se trata de un carcinoma de colon, absceso del
apéndice o del psoas, piosalpinge, ileítis regional, invaginación intestinal o
tumor ovárico.
5. ¿Se encuentra en el hipogastrio? Una masa en el hipogastrio puede tratarse
de la vejiga, un útero grávido, un mioma uterino, una ileítis regional, un quiste del
uraco o epiploico y, rara vez, un carcinoma del endometrio.
6. ¿Está ubicada en el cuadrante inferior izquierdo? Una masa en el cuadrante
inferior izquierdo suele tratarse de un colon sigmoide palpable, pero también
puede indicar otras patologías, como diverticulitis con absceso, carcinoma de
colon y tumores ováricos.
7. ¿La masa es dolorosa? La presencia de una masa dolorosa a la palpación
en el cuadrante superior derecho a menudo apunta a insuficiencia cardíaca
congestiva, hígado doloroso debido a hepatitis, vesícula biliar dolorosa debido a
colecistitis, absceso subfrénico o absceso perirrenal, o un hematoma en la pared
abdominal. Una masa dolorosa en el epigastrio puede tratarse de un quiste pan-
creático; en el cuadrante superior izquierdo puede ser un hematoma en la pared
abdominal o un absceso perirrenal; en el cuadrante inferior derecho puede
indicar un absceso del apéndice o del psoas, piosalpinge, ileítis regional o
una invaginación intestinal; y en el cuadrante inferior izquierdo puede ser
diverticulitis o piosalpinge.
8. ¿Se observa sangre en la orina o las heces? La presencia de sangre en la
orina, por supuesto, sugiere un tumor del riñón, por ejemplo, un carcinoma de
células renales o un tumor de Wilms. El hallazgo de sangre en el tubo digestivo
sugiere un carcinoma gástrico o del colon, pero también puede significar una
invaginación intestinal, diverticulitis o ileítis regional. Ocasionalmente, puede
observarse sangre en el tubo gástrico en caso de un carcinoma de la ampolla
de Vater.
9. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere que la masa es un absceso, que
puede ser subfrénico, perirrenal, diverticular, del apéndice o piosalpinge. La
fiebre también sugiere hepatitis, colecistitis o colangitis.
107

DIAGNÓSTICO
mentación, análisis de orina, panel químico con electrolitos, análisis de amilasa
y lipasa, análisis de las heces para detectar sangre oculta, electrocardiograma
(ECG), radiografía de tórax y una radiografía simple de abdomen. El examen de
antígeno carcinoembrionario (CEA) puede diagnosticar cáncer de colon, mientras
que la prueba de la βa-1-fetoproteína puede hacer lo propio con el carcinoma
hepático. Si se presentan escalofríos y fiebre, solicite cultivos de sangre. A partir
de este punto, las siguientes técnicas diagnósticas a tener en cuenta son los es-
tudios radiográficos de contraste, tales como una seriada esofagogastroduodenal,
un enema de bario, una seriada del intestino delgado, una pielografía intravenosa
o una colecistografía.
En este punto, antes de solicitar pruebas más costosas, consulte con un ciru-
jano o gastroenterólogo. Una ecografía abdominal ayudará a distinguir colecistitis
y otras masas quísticas del páncreas, riñones y órganos reproductivos.
Los procedimientos endoscópicos ayudarán a diagnosticar carcinoma del
estómago y del colon y diverticulitis. Una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) puede servir para diagnosticar carcinoma del páncreas y de
las vías biliares.
La linfoangiografía ayudará a diferenciar tumores retroperitoneales. Las TC de
abdomen y pelvis sirven para distinguir todos los tipos de masas. Las gammagrafías
con galio ayudarán a diagnosticar abscesos subdiafragmáticos, perirrenales, diver-
ticulares y pélvicos. La paracentesis ayudará a diferenciar ascitis, pancreatitis y
hemorragia peritoneal. Una biopsia por punción del hígado o de cualquier otra
lesión de masa bajo guía laparoscópica puede ser una buena herramienta de
diagnóstico. La laparoscopia también sirve para diferenciar varios tipos de masas.
Finalmente, la laparotomía exploradora sigue siendo una excelente técnica para
establecer el diagnóstico.
108 Distensión abdominal localizada

DISTENSIÓN ABDOMINAL LOCALIZADA
Collins_D_R1_R2_R3.indd 109
SUPERIOR INFERIOR
DERECHA EPIGASTRIO IZQUIERDA
IZQUIERDA
DOLOR ESPONTÁNEO SIN DOLOR ESPONTÁNEO ESPLENOMEGALIA,

O A LA PALPACIÓN O A LA PALPACIÓN HERNIA EPIPLOICA, HEMATOMA DE LA COLON SIGMOIDE,
TUMOR O QUISTE PARED ABDOMINAL, DIVERTICULITIS,
PANCREÁTICO, TUMOR O QUISTE CÁNCER DE COLON,
HÍGADO DOLOROSO HEPATOMEGALIA, CARCINOMA GÁSTRICO, PANCREÁTICO,
EN HEPATITIS E TUMOR RENAL O TUMOR OVÁRICO,
ESTENOSIS PILÓRICA, TUMOR GÁSTRICO, PIOSALPINGE
INSUFICIENCIA DE LA GLÁNDULA ANEURISMA AÓRTICO, DEL COLON O RENAL,
CARDÍACA CONGESTIVA, SUPRARRENAL, SARCOMA NEFROMEGALIA,
VESÍCULA BILIAR DOLOROSA SÍNDROME DE RETROPERITONEAL, FECALOMA
EN COLECISTITIS, COURVOISIER-TERRIER, HEPATOMEGALIA DERECHA EPIGASTRIO
ABSCESO SUBFRÉNICO O EDEMA DE LA
PERIRRENAL, VESÍCULA BILIAR,
TUMOR DEL COLON, FECALOMA
HEMATOMA DE LA
DOLOR SIN DOLOR VEJIGA, ÚTERO GRÁVIDO,
PARED ABDOMINAL
MIOMA UTERINO,
ABSCESO DEL APÉNDICE ILEÍTIS REGIONAL,
O DEL PSOAS, QUISTE DEL URACO
PIOSALPINGE, CÁNCER DE
ILEÍTIS REGIONAL, COLON,
INVAGINACIÓN INTESTINAL TUMOR OVÁRICO
Distensión abdominal localizada

109
1/27/14 4:09 PM
DISURIA

1. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre significativa sugiere pielonefritis, espe-
cialmente en mujeres, o prostatitis aguda en hombres.
2. ¿Hay hematuria excesiva y presenta un número significativo de eritroci-
tos en el examen microscópico? La hematuria excesiva en una mujer joven
sugiere cistitis aguda, sobre todo si acaba de regresar de una luna de miel. En
pacientes de más edad, puede indicar carcinoma vesical, pero generalmente
presentan la hematuria antes de desarrollar disuria. Cuando la hematuria sea
realmente excesiva, se debe sospechar esquistosomiasis o cistitis tuberculosa.
La disuria y hematuria también pueden presentarse cuando hay cálculos
renales o vesicales.
3. ¿Se observa secreción uretral o vaginal? Si se presenta cualquiera de estos
signos, se debe considerar que la paciente tiene gonorrea hasta que se de-
muestre lo contrario. Ante reiterados resultados negativos de frotis y cultivos
para gonococos, se debe considerar que la paciente tiene síndrome uretral
femenino o uretritis inespecífica por infección por clamidia.
4. ¿Es muy intenso el dolor? El dolor intenso, especialmente si crea la necesi-
dad de quedarse cerca del baño para poder vaciar la vejiga, puede indicar
tabes dorsal, aunque en la actualidad se trata de una enfermedad rara.
DIAGNÓSTICO
Obviamente se debe solicitar un análisis de orina y una tinción de Gram urinaria
sin centrifugar en todos los casos. Si esta última prueba es positiva, se puede ini-
ciar el tratamiento. Los cultivos de orina sólo son necesarios si se producen episo-
dios refractarios o resistentes. Si se puede obtener suficiente material de análisis,
también se recomienda un frotis uretral y un frotis y cultivo vaginal, lo cual
puede implicar que se tenga que masajear la próstata para obtener una mues-
tra adecuada. La presencia de sólo cuatro leucocitos por campo de visión a gran
aumento en un frotis uretral puede indicar uretritis. Se tienen que hacer cultivos
para gonorrea y clamidia. Las sondas de ADN se han convertido en una herra-
mienta útil para detectar clamidia y gonorrea. En casos de disuria persistente,
realizar TC helicoidal, ecografía y cistoscopia. En niños resulta esencial realizar
una cistografía miccional. Antes de solicitar estas pruebas, debe consultar con el
urólogo. En casos de pielonefritis aguda se deben hacer hemocultivos. En casos de
piuria persistente, se requieren cultivos para bacilos anaeróbicos y tuberculosis.
No hace falta mencionar que en todos los casos se tiene que llevar a cabo examen
rectal y vaginal. Sin embargo, estas pruebas a menudo quedan desatendidas. Un
tratamiento de prueba con antibióticos puede ser útil; de forma particular, un ciclo
de ciprofloxacino puede servir para diagnosticar prostatitis.
110

DISURIA
FIEBRE SIN FIEBRE
PIELONEFRITIS, HEMATURIA SIN HEMATURIA

CISTITIS,
PROSTATITIS
AGUDA CISTITIS AGUDA, SECRECIÓN SIN SECRECIÓN
ESQUISTOSOMIASIS, URETRAL O URETRAL
CISTITIS TUBERCULOSA, VAGINAL
CARCINOMA VESICAL
MUJERES HOMBRES
SÍNDROME GONORREA,
URETRAL PROSTATITIS,
FEMENINO, URETRITIS
GONORREA INESPECÍFICA,
SÍNDROME
DE REITER
DOLOR INTENSO DOLOR AL DOLOR AL

INICIAR FINALIZAR
LA MICCIÓN LA MICCIÓN
TABES DORSAL URETRITIS CISTITIS AGUDA,

CISTITIS INTERSTICIAL,
CÁLCULOS EN LA VEJIGA,
PROSTATITIS
Disuria 111

DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CASO CLÍNICO
Mujer de raza blanca de 67 años se presenta al servicio de urgencias con dolor
abdominal generalizado que inició en la mañana. Siguiendo el protocolo diag-
nóstico, usted comprueba si tose, si presenta disnea o si su aliento tiene un olor
anormal, y no detecta ninguno de estos signos. La mujer no es consciente de que le
haya picado alguna araña y usted no encuentra ninguna picadura en su cuerpo. Su
tensión arterial es de 95/60 mm Hg y su pulso es de 100 pulsaciones por minuto,
de modo que usted considera la posibilidad de un infarto de miocardio de la pared
inferior.
El examen abdominal revela dolor a la descompresión, defensa generalizada y dis-
minución en la frecuencia de los ruidos hidroaéreos. Realiza un tacto rectal y detecta
sangre en las heces. Sospecha trombosis mesentérica y estaría en lo cierto.

1. ¿Dónde se localiza el dolor? Si el dolor es difuso, se debe considerar pan-
creatitis, oclusión de la arteria mesentérica o úlcera péptica perforada. Además,
otras vísceras podrían estar perforadas, como en un embarazo ectópico roto, y
podría haber peritonitis. Un dolor desproporcionado respecto de las sospechas
clínicas objetivas sugiere oclusión arterial mesentérica. Si el dolor es localizado,
es necesario saber en qué cuadrante se ubica. Por ejemplo, la colecistitis aguda
se localiza en el cuadrante superior derecho, mientras que la diverticulitis nor-
malmente se ubica en el cuadrante inferior izquierdo.
2. ¿Cuál es la naturaleza del dolor? El dolor abdominal de tipo cólico sugiere
oclusión intestinal, cálculos renales y colelitiasis o cálculos en el colédoco,
mientras que el dolor persistente es característico de pancreatitis, una úlcera
péptica perforada, apendicitis, diverticulitis y un embarazo ectópico roto.
3. ¿El dolor se irradia a otras partes del cuerpo? El dolor de la colecistitis
aguda se irradia normalmente a la escápula o el hombro derechos; el de una
úlcera péptica perforada también puede irradiarse al hombro. El dolor de
un cálculo renal agudo puede irradiarse al testículo.
4. ¿Cuáles son los signos y síntomas asociados? La presencia de shock y dolor
a la palpación y a la descompresión generalizados y la reducción o ausencia
de los ruidos hidroaéreos intestinales sugiere una úlcera péptica perforada
o pancreatitis aguda. Sin embargo, un dolor agudo en el cuadrante superior
derecho acompañado de náuseas y vómitos sugiere colecistitis aguda. Por
otro lado, la apendicitis puede comenzar en una forma insidiosa y se asocia
con anorexia, náuseas, rara vez vómitos y estreñimiento. El cólico nefrítico se
presenta con hematuria.
5. ¿Es posible que el dolor abdominal del paciente se deba a una afección
extraabdominal? Recuerde que la neumonía lobular, el infarto de miocardio,
la acidosis diabética y la porfiria pueden causar dolor abdominal agudo. Existe
un gran número de otras enfermedades que deben tomarse en consideración.
6. Si el paciente es un lactante, ¿se presentan vómitos explosivos o heces en
mermelada de grosella? Los vómitos explosivos sugieren estenosis pilórica,
mientras que las heces sanguinolentas, invaginación intestinal.
112

DIAGNÓSTICO
Es recomendable consultar con un cirujano general desde el principio. Todos los
pacientes con dolor abdominal agudo deben hacerse una radiografía simple del
abdomen en posición vertical; una radiografía de tórax para descartar neumonía;
un electrocardiograma (ECG) para descartar infarto de miocardio; y hemograma
completo, análisis de orina, amilasa, lipasa y ácido láctico y panel químico. A veces
se requieren radiografías del abdomen en decúbito lateral para poder observar
el patrón en pila de monedas de una oclusión intestinal. No olvide solicitar una
prueba de embarazo cuando la edad y el sexo así lo requieran.
Si las pruebas anteriores no confirman el diagnóstico clínico, se necesitarán
radiografías de contraste o ecografías. Por ejemplo, se puede llevar a cabo una TC
del abdomen si se sospechan cálculos renales. Un control seriado de las enzimas
cardíacas puede confirmar un infarto de miocardio. La ecografía de la vesícula biliar
puede realizarse para confirmar un caso de colecistitis y colelitiasis. La gammagrafía
de la vesícula biliar con derivados del ácido iminodiacético es una técnica muy
precisa para detectar una colecistitis aguda. El angiograma se lleva a cabo cuando
se sospecha trombosis mesentérica. La ecografía también puede ayudar a diag-
nosticar una rotura inminente de un aneurisma abdominal, una apendicitis o un
embarazo ectópico. La paracentesis puede diagnosticar un embarazo ectópico
roto. La realización de una laparoscopia también debe tomarse en consideración.
El análisis de los valores de porfobilinógeno en la orina ayuda a excluir la porfiria. El
enema opaco de doble contraste puede contribuir al diagnóstico de una obstrucción
intestinal. Se puede obtener una RM cuando el diagnóstico no sea claro, pero es más
económico consultar antes con un cirujano general.
Si el diagnóstico es dudoso, solicite una laparotomía exploradora antes de que
el estado general del paciente se deteriore. Esto resultaría arriesgado solamente
en caso de pancreatitis aguda. Si se sospecha pancreatitis aguda y los valores de
amilasa sérica se encuentran repetidamente dentro de los parámetros normales,
un análisis cuantitativo de amilasa urinaria o una paracentesis pueden confirmar
el diagnóstico. Es posible que se requiera una endoscopia para diagnosticar úlcera
péptica, gastritis, tumor gástrico o esofagitis por reflujo. En casos de apendicitis
y diverticulitis difíciles de detectar, un enema de contraste con bario podría con-
tribuir a confirmar el diagnóstico. La angiografía puede diagnosticar un aneu-
risma o un infarto mesentérico.
Dolor abdominal agudo 113

114
Dolor abdominal agudo
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EXTRAABDOMINAL ABDOMINAL
ALIENTO DULCE TOS SHOCK Y ANTECEDENTES ASCENDENCIA PICADURA DE

PRODUCTIVA FALTA DE FAMILIARES O AFROAMERICANA VIUDA NEGRA
ALIENTO PERSONALES
DE EPILEPSIA O
MIGRAÑA
ACIDOSIS NEUMONÍA INFARTO DE EPILEPSIA, DREPANOCITOS DOLOR

DIABÉTICA MIOCARDIO MIGRAÑA, PERSISTENTE
ANEMIA
FROTIS Y CULTIVO ECG, CONTROL ELECTRO- PREPARACIÓN DE GENERALIZADO CON DOLOR A LA PALPACIÓN
DE ESPUTO, SERIADO DE ENCEFALO- DREPANOCITOS DOLOR A LA Y A LA DESCOMPRESIÓN
Rx DE TÓRAX ENZIMAS GRAMA DESCOMPRESIÓN LOCALIZADOS
CARDÍACAS
1/27/14 4:09 PM
CUADRANTE CUADRANTE
INFERIOR SUPERIOR
DERECHO
DOLOR INTERMITENTE
DE TIPO CÓLICO
APENDICITIS, COLECISTITIS
SALPINGITIS, AGUDA
EMBARAZO
RUIDOS CUADRANTE SUPERIOR DOLOR LUMBAR, ABDOMEN ECTÓPICO,
HIDROAÉREOS DERECHO, HEMATURIA EN TABLA DIVERTICULITIS,
INTESTINALES ICTERICIA LEVE U ILEÍTIS REGIONAL, ECOGRAFÍA,
AUMENTADOS, ORINA OSCURA MITTELSCHMERZ COLESCINTIGRAFÍA
TIMPANISMO
OCLUSIÓN COLELITIASIS O NEFROLITIASIS ÚLCERA CHOQUE HECES

INTESTINAL COLEDOCOLITIASIS PERFORADA SANGUINOLENTAS
PLACA SIMPLE PANCREATITIS TROMBOSIS O

ABDOMINAL Y EN AGUDA EMBOLIA
POSICIÓN VERTICAL MESENTÉRICAS,
ECOGRAFÍA DE EN BUSCA DE AIRE INVAGINACIÓN
PLACA SIMPLE LA VESÍCULA BILIAR, PIELOGRAFÍA BAJO EL DIAFRAGMA ANÁLISIS DE INTESTINAL
DE ABDOMEN COLESCINTIGRAFÍA INTRAVENOSA, AMILASA SÉRICA
Dolor abdominal agudo

TC
115
1/27/14 4:09 PM
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO RECURRENTE

1. ¿Hay antecedentes familiares de migraña o epilepsia? La migraña y la
epilepsia se presentan con dolor abdominal.
2. ¿El dolor es de tipo cólico o persistente? El dolor abdominal crónico de tipo
cólico puede ser debido a colecistitis crónica, colelitiasis, cálculos renales u
oclusión intestinal parcial.
3. ¿Dónde se localiza el dolor? Si el dolor se localiza en el abdomen superior,
considere úlcera péptica, pancreatitis, colecistitis y colelitiasis. Si el dolor está
localizado en los flancos, sospeche cálculos renales y pielonefritis. Si el dolor se
ubica en el abdomen inferior, debe considerarse diverticulitis, salpingitis, endo-
metritis y apendicitis crónica. La ileítis regional también puede localizarse en
el abdomen inferior, particularmente en el cuadrante inferior derecho.
4. ¿Cuál es la relación entre el dolor y las ingestas? El dolor abdominal que
se alivia comiendo puede deberse a una úlcera péptica. El dolor abdominal
que se manifiesta al comer puede ser causado por una angina abdominal. Si el
dolor aparece entre 2 y 3 horas después de comer, puede estar asociado a una
úlcera péptica. Por otro lado, el dolor que aparece entre 1 y 2 horas después
de las comidas, especialmente si se trata de una comida grasosa, puede estar
asociado a colecistitis y colelitiasis.
5. ¿Se presenta fiebre asociada al dolor abdominal? La fiebre junto con el
dolor abdominal pueden ser debidas a pielonefritis, diverticulitis o apendicitis.
6. ¿Tiene antecedentes de alcoholismo crónico? Los antecedentes de al-
coholismo crónico sugieren pancreatitis aguda y crónica.
7. ¿Hay sangre en las heces? La presencia de sangre en las heces sugeriría, por
supuesto, úlcera péptica y diverticulitis.
8. ¿Se percibe una masa abdominal? La presencia de una masa abdominal,
particularmente en la zona media del epigastrio, sugiere un quiste pancreático
relacionado con pancreatitis crónica. Una masa en el cuadrante inferior dere-
cho puede estar vinculada con ileítis regional o salpingitis. Una masa en el
cuadrante inferior izquierdo puede estar relacionada con diverticulitis o sal-
pingitis.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio rutinarias incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis y cultivo de orina, antibiograma, bacteriuria cuantitativa,
análisis de amilasa y lipasa séricas, y análisis de heces para detección de sangre
oculta y de huevos y parásitos. También solicite una radiografía de tórax, un
electrocardiograma (ECG) y una radiografía simple abdominal. El análisis de los
valores de porfobilinógeno en la orina ayudará a excluir la porfiria.
Si las pruebas anteriores dan resultados negativos, solicite una radiografía con
contraste seriada gastroduodenal, una esofagografía y una ecografía de la vesícula
biliar en caso de dolor abdominal superior; se puede realizar una pielografía
intravenosa o una TC si se presenta dolor en los flancos; y un colon por enema y
una sigmoidoscopia en caso de dolor abdominal inferior. En este punto, también
puede resultar apropiado un ensayo con antagonistas H2 o con inhibidores de la
bomba de protones.
Si los estudios anteriores no son concluyentes, consulte con un gastro-
enterólogo sobre posibles procesos endoscópicos. Si se presenta dolor abdominal
superior, se llevarán a cabo una esofagoscopia, una gastroscopia y una endosco-
pia duodenal. Posiblemente se requiera una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) para diagnosticar colangitis o cálculos en el colédoco. Si se
presenta dolor abdominal inferior, se llevará a cabo una colonoscopia. Una TC
116

del abdomen y la pelvis también es una buena herramienta de diagnóstico. La
gammagrafía con galio puede detectar un absceso diverticular u otra zona locali-
zada de inflamación crónica. La ecografía es una técnica útil para diagnosticar una
oclusión arterial mesentérica, y la ecografía pélvica puede servir en casos de dolor
abdominal inferior, especialmente en mujeres. La aortografía y la angiografía
serán útiles en el diagnóstico de angina intestinal. La linfografía puede ayudar
a descubrir tumores retroperitoneales. Finalmente, quizá se requiera todavía una
laparotomía exploradora en algunos casos.
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO RECURRENTE
ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES

FAMILIARES DE FAMILIARES DE
EPILEPSIA O MIGRAÑA EPILEPSIA O MIGRAÑA
MIGRAÑA, DE TIPO CÓLICO PERSISTENTE

EPILEPSIA
DOLOR EN LOS PARTE MEDIA CUADRANTE

FLANCOS, SE PUEDE DEL ABDOMEN SUPERIOR DERECHO,
IRRADIAR AL TESTÍCULO SE IRRADIA AL
HOMBRO
CÁLCULOS OCLUSIÓN COLELITIASIS

RENALES INTESTINAL
PARCIAL
LOCALIZADO DIFUSO
ABDOMEN SUPERIOR EN LOS FLANCOS
PIELONEFRITIS
ASOCIADO SE ALIVIA ANTECEDENTES SÍNDROME DEL
CON ICTERICIA, CON LA DE INTESTINO IRRITABLE,
SE IRRADIA INGESTIÓN ALCOHOLISMO ÍLEO PARALÍTICO,
A LA DE ALIMENTOS PERITONITIS
ESCÁPULA
DERECHA
COLELITIASIS ÚLCERA PANCREATITIS ABDOMEN

PÉPTICA CRÓNICA INFERIOR
DERECHO HIPOGASTRIO MEDIO IZQUIERDO
ILEÍTIS CISTITIS CRÓNICA, DIVERTICULITIS,

REGIONAL, CÁLCULOS VESICALES, SALPINGITIS,
SALPINGITIS, OBSTRUCCIÓN DEL ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS CUELLO VESICAL,
ENFERMEDAD
PÉLVICA
INFLAMATORIA,
APENDICITIS
Dolor abdominal crónico recurrente 117

DOLOR ARTICULAR
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 23 años de edad consulta por dolor de muñecas y rodillas de
4 días de duración. Siguiendo el algoritmo, busca determinar si hay fiebre y su
temperatura asciende a 38,5 °C.
La exploración confirma que la conjuntiva derecha está enrojecida y que
presenta una secreción uretral purulenta que en el examen microscópico exhibe
diplococos grampositivos. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. ¿El dolor de articulaciones está localizado en una sola articulación?
La localización en una sola articulación debe sugerir artritis séptica, gota,
tuberculosis, hemofilia, drepanocitosis, traumatismo, necrosis avascular y
seudogota. La monoartritis de inicio súbito debe hacer pensar en articulación
séptica hasta que se demuestre lo contrario.
2. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre debe hacer pensar en artritis séptica,
fiebre reumática, artritis gonocócica, síndrome de Reiter, lupus eritematoso,
artritis de Lyme, polimialgia reumática, enfermedad de Still y artritis reu-
matoide.
3. ¿Hay secreción uretral? La presencia de un exudado uretral debe hacer pen-
sar en síndrome de Reiter o artritis gonocócica.
4. ¿Tiene dolor de espalda? El dolor lumbar apunta a espondilitis reumatoide,
ocronosis y gota.
5. ¿La artritis es migratoria? La presencia de artritis migratoria debe hacer
pensar en fiebre reumática y fiebre por mordedura de rata. La afección
de múltiples articulaciones junto con úlceras bucales o genitales sugiere
enfermedad de Bechet.
6. ¿Cuál es la edad del paciente? Los pacientes más jóvenes pueden tener
drepanocitosis, hemofilia, traumatismo, fiebre reumática, enfermedad de Still
o artritis gonocócica. Los pacientes de edad avanzada son más propensos a
padecer polimialgia reumática, artrosis y gota. Cabe señalar que la edad no es
excluyente y hay muchas superposiciones.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
títulos de anti-estreptolisina O (ASO), anticuerpos antinucleares (ANA), pruebas
de reactividad cruzada (CRP), análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artri-
tis y radiografías de las articulaciones implicadas. El anticuerpo de la proteína
anticitrulinada (ACPA) es más específico para la artritis reumatoide que la titu-
lación de factor reumatoide. En ocasiones también es prudente solicitar estudios
óseos. Asimismo, ordene un cultivo y análisis del líquido sinovial si hay suficiente
efusión articular. Llegado este momento, puede comenzar ensayos terapéuticos
que pueden ayudar con el diagnóstico; por ejemplo, puede administrar un ciclo de
colchicina para descartar gota.
Si persisten las dudas, consulte con un reumatólogo. Otras pruebas que se
pueden realizar incluyen anticuerpos gonocócicos y perfil de coagulación. En caso
de secreción uretral, solicite frotis y cultivo del exudado; y si hay fiebre, aglutininas
febriles, pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme, títulos de anticuerpos para
brucelina, cultivos de sangre y la prueba de anticuerpos heterófilos (Monospot). Si se
118

sospecha de alguna colagenopatía, solicite anticuerpos antinucleares y los anticuerpos
anti-ADN, y si sospecha anemia de células falciformes, busque células falciformes. La
gammagrafía ósea ayudará a diagnosticar ocronosis y espondilitis reumatoide. Una
prueba de orina para ácido homogentísico también diagnosticará ocronosis. La RM
puede diagnosticar un menisco roto y otros trastornos.
DOLOR ARTICULAR
UNA ARTICULACIÓN VARIAS ARTICULACIONES
FIEBRE SIN FIEBRE FIEBRE SIN FIEBRE
ARTRITIS GOTA, ARTROSIS,

SÉPTICA TUBERCULOSIS, SÍNDROME DE
HEMOFILIA, EHLERS-DANLOS,
ANEMIA DE CÉLULAS ARTRITIS REUMATOIDE
FALCIFORMES,
TRAUMATISMO,
NECROSIS AVASCULAR,
SEUDOGOTA,
OSTEOARTRITIS
SECRECIÓN SIN SECRECIÓN

URETRAL URETRAL
SÍNDORME FIEBRE REUMÁTICA,

DE REITER, ARTRITIS DE LYME,
ARTRITIS POLIMIALGIA REUMÁTICA,
GONOCÓCICA LUPUS ERITEMATOSO,
ENFERMEDAD DE STILL,
ARTRITIS REUMATOIDE
Dolor articular 119

DOLOR CERVICAL

1. ¿Hay irradiación del dolor a una o ambas extremidades superiores? El
hallazgo de irradiación del dolor a una o ambas extremidades superiores
sugiere la presencia de una lesión ocupante, como hernia discal, tumor de la
médula espinal, fractura o espondilosis cervical.
2. ¿Hay signos de foco neurológico? La presencia de signos de foco neurológico
hace aún más probable una lesión ocupante, y los trastornos que deben con-
siderarse son fractura, hernia discal, tumor de la médula espinal y espondilo-
sis cervical. No debe olvidarse el tumor de Pancoast.
3. ¿Presenta rigidez de nuca? La rigidez de nuca sugiere meningitis o hemorragia
subaracnoidea.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
análisis de orina, panel sanguíneo, panel para artritis y placas simples de columna
cervical. En este punto es mejor observar los resultados de un tratamiento con-
servador antes de comenzar un estudio costoso. Si hay signos de foco neurológico,
solicite RM de la columna cervical, así como exámenes electromiográficos, estu-
dios de velocidad de conducción nerviosa y estudios de potenciales evocados
somatosensoriales (SSEP).
Es aconsejable consultar con un neurólogo o neurocirujano antes de ordenar
estos exámenes costosos. En caso de rigidez de nuca, solicite una TC del encéfalo
antes de realizar una punción lumbar a menos que existan hallazgos clínicos cla-
ros de meningitis. En estas circunstancias, si es posible, consulte primero con un
neurólogo.
120

DOLOR CERVICAL
IRRADIACIÓN A UNA O SIN IRRADIACIÓN A UNA O

AMBAS EXTREMIDADES AMBAS EXTREMIDADES
SUPERIORES SUPERIORES
SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS DE FOCO EXPLORACIÓN SIGNOS DE FOCO

NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO NEUROLÓGICA NEUROLÓGICO
NORMAL
FRACTURA, NEURALGIA DE FRACTURA,

HERNIA DE DISCO, PLEXO BRAQUIAL, HERNIA DE DISCO,
TUMOR DE ESGUINCE TUMOR DE COLUMNA
MÉDULA ESPINAL, CERVICAL, VERTEBRAL,
ESPONDILITIS SÍNDROME SIN RIGIDEZ RIGIDEZ ESPONDILITIS CERVICAL
CERVICAL, FACETARIO, DE NUCA DE NUCA
NEUROPATÍA DE SÍNDROME DEL
PLEXO BRAQUIAL OPÉRCULO
TORÁCICO, ESGUINCE MENINGITIS,
DISTROFIA CERVICAL, HEMORRAGIA
SIMPÁTICA SÍNDROME SUBARACNOIDEA
FACETARIO,
MIGRAÑA
OCCIPITAL,
CEFALEA TENSIONAL,
CELULITIS,
FRACTURA
Dolor cervical 121

DOLOR DE CADERA
CASO CLÍNICO
Mujer hispana de 62 años de edad consulta por dolor en región lumbar y cadera
de 6 semanas de duración. Ha limitado sus actividades y usa bastón. Siguiendo el
algoritmo, usted solicita un examen neurológico y realiza una prueba de elevación
con la pierna recta, con resultados negativos. De hecho, encontrará que todo el
dolor se limita a su cadera derecha. Se aprecia signo de Patrick positivo y dolor a la
palpación sobre el trocánter mayor. Usted diagnostica bursitis del trocánter mayor,
e infiltra la bolsa con lidocaína al 1 % para aliviar el dolor y restaurar el rango de
movimiento de la cadera derecha.

1. ¿La prueba de la elevación con la pierna recta positiva u otros signos
neurológicos son positivos? La presencia de una prueba de elevación con la
pierna recta positiva u otros signos neurológicos sugieren hernia de disco, un
tumor de cauda equina u otros trastornos neurológicos de la columna lumbar.
La meralgia parestésica causará una pérdida característica de la sensibilidad
a lo largo del nervio cutáneo femoral lateral.
2. ¿Es positiva la prueba de Patrick o hay limitación de la amplitud de
movimiento de la cadera? Estos resultados sugieren bursitis del trocánter
mayor o alteración de la articulación de la cadera, por ejemplo, fractura, artro-
sis, artritis reumatoide, metástasis, epífisis femoral desplazada, enfermedad de
Legg-Perthes, fiebre reumática o sinovitis transitoria. El síndrome de banda
iliotibial es causa común de dolor en la cadera en corredores.
3. ¿Hay dolor a la palpación de la bolsa del trocánter mayor? El dolor a la
palpación de la bolsa del trocánter mayor ayudará a diferenciar la bursitis del
trocánter mayor. También se observa en la histeria.
4. ¿El paciente es un niño o un adulto? Si el paciente es pediátrico, considere
sinovitis transitoria, deslizamiento de la epífisis femoral, enfermedad de
Legg-Perthes y fiebre reumática. Si el paciente es adulto, es más probable que
el problema sea artrosis, fractura, artritis reumatoide, metástasis o necrosis
avascular.
5. ¿Hay antecedentes de traumatismo? Los antecedentes de traumatismo
sugieren fractura o esguince de la articulación de la cadera, pero el médico
debe recordar que las fracturas en los ancianos a menudo ocurren sin ante-
cedentes de traumatismo.
DIAGNÓSTICO
El hemograma, la velocidad de eritrosedimentación, los paneles de sangre, el panel
de artritis, la prueba de tuberculina y la radiografía de columna lumbosacra y
cadera permitirán hacer el diagnóstico en el 90 % de los casos. Estas pruebas
son relativamente económicas en comparación con la RM. Puede ser necesaria
una gammagrafía ósea para diagnosticar fracturas ocultas. La electroforesis de
proteínas en suero ayudará a confirmar mieloma múltiple. Una inyección en pun-
tos desencadenantes de la bolsa del trocánter mayor o de la bolsa isquioglútea
ayudará en el diagnóstico de estos trastornos. Consulte con un cirujano ortopédico
antes de ordenar una RM de la región lumbar o de cadera. Sin embargo, la RM es
especialmente importante si se sospecha necrosis avascular.
122

DOLOR DE CADERA
PRUEBA DE ELEVACIÓN EXPLORACIÓN

DE PIERNA RECTA POSITIVA NEUROLÓGICA
U OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS NEGATIVA
DISCO LUMBAR HERNIADO,

OTROS TRASTORNOS PRUEBA DE PATRICK POSITIVA PRUEBA DE PATRICK NEGATIVA,
NEUROLÓGICOS DE O LIMITACIÓN DE LA SIN LIMITACIÓN DE LA
LA COLUMNA VERTEBRAL AMPLITUD DE MOVIMIENTO AMPLITUD DE MOVIMIENTO
(VÉASE PÁG. 125),
MERALGIA PARESTÉSICA
HERNIA DEL OBTURADOR
(ESPECIALMENTE EN ANCIANOS),
BURSITIS ISQUIOGLÚTEA,
SACROILEÍTIS
SENSIBILIDAD DE SIN SENSIBILIDAD DE

LA BOLSA DEL LA BOLSA DEL
TROCÁNTER MAYOR TROCÁNTER MAYOR
BURSITIS DEL
TROCÁNTER MAYOR,
HISTERIA
PRINCIPALMENTE PRINCIPALMENTE
EN NIÑOS EN ADULTOS
SINOVITIS FRACTURA O ARTROSIS,

TRANSITORIA, NECROSIS AVASCULAR,
EPÍFISIS TEMPORAL ARTRITIS REUMATOIDE,
DESPLAZADA, METÁSTASIS
ENFERMEDAD
DE LEGG-PERTHES,
FIEBRE REUMÁTICA
Dolor de cadera 123

DOLOR DE CINTURA

1. ¿Se asocia con eritema cutáneo? La presencia de una erupción, sea macular
o vesicular, sobre todo en distribución por dermatomas, sugiere herpes zóster,
que en ocasiones se presenta sin erupción y todavía se tendría que considerar
en el diagnóstico diferencial.
2. ¿Se observan signos de alteración de vías piramidales o de vías largas?
Los signos de alteración de las vías largas indican compresión, degeneración o
inflamación de la médula espinal, y deben considerarse trastornos como escle-
rosis múltiple, mielitis transversa aguda, tumor de médula espinal, hernia de
disco y anemia perniciosa. Si no hay signos de vías largas y ninguna erupción,
debe tomarse en consideración y de manera temprana un tumor de la médula
espinal, hernia de disco, neuralgia intercostal, costillas fracturadas y en oca-
siones una fractura por compresión de las vértebras.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con eritema cutáneo, particularmente si es vesicular y con dis-
tribución por dermatomas, pueden tratarse por herpes zóster antes de completar
el diagnóstico. Sin embargo, debe recordarse que el herpes zóster puede asociarse
con una neoplasia subyacente, en particular con la enfermedad de Hodgkin. Si un
paciente no tiene eritema cutáneo, las pruebas de laboratorio de rutina incluyen
un hemograma completo, paneles sanguíneos, velocidad de eritrosedimentación,
prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), y B12 y ácido fólico en
suero. Además, deben hacerse radiografías de tórax, costillas y columna vertebral
torácica. Si son normales y el diagnóstico es aún dudoso, consulte a un neurólogo.
Si no hay uno disponible, solicite una RM de la espina dorsal torácica. La punción
lumbar puede ayudar a descartar esclerosis múltiple y tabes dorsal, y pueden
hacerse estudios de potenciales evocados somatosensoriales para establecer el
diagnóstico de esta enfermedad. En ocasiones el mielograma torácico es necesario
en casos dudosos.
DOLOR DE CINTURA
EXANTEMA SIN EXANTEMA
HERPES ZÓSTER SEÑALES DE SÓLO SEÑALES

VÍAS PIRAMIDALES SENSITIVAS
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA, TABES DORSAL,

ESCLEROSIS MÚLTIPLE, EN OCASIONES TUMOR
TUMOR EN ESPINA DORSAL, DE ESPINA DORSAL O
HERNIA DE DISCO, HERNIA DE DISCO,
ANEMIA PERNICIOSA, ETC. NEURALGIA INTERCOSTAL,
FRACTURA COSTAL
124

DOLOR DE ESPALDA
CASO CLÍNICO
Hombre de 72 años de edad de origen afroamericano consulta con antecedentes
de 3 meses de dolor lumbar. Siguiendo el protocolo diagnóstico, comprueba que no
hay antecedentes de traumatismo, fiebre o escalofríos. El dolor se irradia hacia la
parte posterior de ambas piernas y el paciente ha orinado con dificultad durante
el último mes.
El examen médico revela una masa suprapúbica, un pequeño nódulo en el
lóbulo derecho de la próstata, hipoestesia en silla de montar, hipoalgesia y
ausencia bilateral del reflejo aquiliano. La masa suprapúbica desaparece después
de cateterizar al paciente y extraer 625 mililitros de orina. Usted sospecha tumor de
la cauda equina y estaría en lo cierto.

1. ¿El dolor aparece de forma repentina o gradual? Si el dolor aparece de
repente, considere la posibilidad de un absceso epidural, pielonefritis u otras
afecciones abdominales que causan dolor de espalda. Si aparece de forma
gradual, se tienen que tomar en consideración distintos tumores, particular-
mente de la médula espinal o la cauda equina, tumor pélvico o aneurisma aór-
tico que esté comprimiendo una raíz nerviosa. Además, debe tener en cuenta
enfermedades crónicas como espondilosis lumbar, espondilitis reumatoide y
prostatitis.
2. ¿Hay antecedentes de traumatismo? En caso afirmativo, considere una
fractura por compresión vertebral, una distensión o esguince o una hernia
discal, así como una espondilolistesis. Si no hay antecedentes de traumatis-
mos, deben sospecharse tumores, herpes zóster o un aneurisma disecante. Es
posible que la espondilosis lumbar no cause dolor hasta que se produzca un
traumatismo.
3. ¿El dolor se irradia alrededor del tronco o por las extremidades? La irra-
diación del dolor probablemente significa una lesión ocupante de la columna
vertebral, por ejemplo, un tumor, un absceso epidural o una hernia de disco. Si
el dolor no se irradia, considere osteoartritis o espondilosis lumbar y espondili-
tis reumatoide.
4. Finalmente, ¿se presentan síntomas vesicales asociados con el dolor? Si
se presentan, considere la posibilidad de un tumor de la médula espinal, un
tumor de la cauda equina o enfermedad renal.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer es descartar que el paciente esté simulando. Con
el paciente de pie y una de sus manos sobre un hombro y la otra en la cadera
opuesta, rote el cuerpo del paciente. Si se queja de dolor, probablemente esté
fingiendo. A continuación, mida la longitud de la pierna. Al menos una cuarta
parte de los individuos con dolor de espalda tienen una pierna más corta que la
otra. Todos estos pacientes deben realizarse un hemograma, análisis de orina y,
probablemente, cultivo de orina, así como un panel químico. Si se sospecha artritis
reumatoide, deberán hacerse análisis de la velocidad de eritrosedimentación
y pruebas funcionales para la artritis. También se deben tomar radiografías
simples torácicas y/o de la columna lumbar a todos los pacientes. Es muy impor-
tante obtener imágenes con vista anteroposterior y también con vistas oblicuas y
125

laterales. La radiografía en posición vertical anteroposterior también ayudará a
diagnosticar el síndrome de pierna corta. Llegados a este punto, se recomienda
observar qué resultados se obtienen mediante un tratamiento conservador antes
de solicitar pruebas diagnósticas con un costo más elevado. Si el diagnóstico
todavía es dudoso, deberá consultar con un neurólogo o un ortopedista. Si el
dolor se irradia a las extremidades o alrededor del tronco y observa síntomas
neurológicos evidentes, solicite una TC o RM inmediatamente. Una TC cuesta
alrededor de la mitad que una RM y generalmente permitirá visualizar hernias
de disco y tumores primarios o metastásicos. Incluso sin que el dolor se irradie a
las extremidades o sin síntomas neurológicos evidentes, un paciente con dolor de
espalda persistente deberá realizarse una TC o RM. Una electromiografía servirá
para identificar radiculopatías.
Si todos los resultados de todas las pruebas anteriores son negativos, es reco-
mendable llevar a cabo una gammagrafía ósea, ya que mostrará un aumento en la
recaptación en las articulaciones sacroilíacas en casos de espondilitis reumatoide.
Además, conviene realizar un análisis del antígeno leucocitario humano B-27
(HLA B27). En caso de que los resultados de todas las pruebas anteriores sean ne-
gativos, deberá contemplarse la posibilidad de que el dolor de espalda sea causado
por una enfermedad que no es neurológica ni ortopédica. Quizá se deba realizar
una ecografía abdominal para descartar un aneurisma aórtico, o considerar un
tumor pélvico o prostático. También es posible que haya un tumor pancreático
que cause el dolor de espalda. En ocasiones la única forma de identificar una
lesión consiste en el uso combinado de una mielografía y una TC. Rara vez se re-
quiere cirugía exploratoria. A los pacientes de edad avanzada se les debe hacer una
electroforesis de proteínas séricas (para detectar mieloma múltiple) y un análisis
de la fosfatasa ácida o del antígeno prostático específico (APE) para descartar un
carcinoma prostático.
126 Dolor de espalda

DOLOR DE ESPALDA
APARICIÓN REPENTINA APARICIÓN GRADUAL
FIEBRE SIN FIEBRE GENERALMENTE, CON IRRADIACIÓN GENERALMENTE, SIN

DEL DOLOR Y HORMIGUEO IRRADIACIÓN DEL DOLOR
ALREDEDOR DEL TRONCO O
EN EXTREMIDADESES
ABSCESO EPIDURAL, GENERALMENTE, SIN ANTECEDENTES SÍNTOMAS VESICALES SIN SÍNTOMAS ESPONDILOSIS LUMBAR,
PIELONEFRITIS ANTECEDENTES DE DE TRAUMATISMO VESICALES ESPONDILITIS REUMATOIDE,
TRAUMATISMO PROSTATITIS, ESGUINCE,
DEFECTO POSTURAL,
ESCOLIOSIS, OSTEOPOROSIS
ESGUINCE, HERPES ZÓSTER, TUMOR DE MÉDULA BROTE DE ARTRITIS,

FRACTURA POR ANEURISMA ESPINAL, TUMOR PÉLVICO,
COMPRESIÓN DISECANTE TUMOR DE CAUDA ANEURISMA AÓRTICO,
VERTEBRAL, EQUINA, HERNIA DE DISCO
HERNIA DE DISCO, TUMOR METASTÁSICO
ESPONDILOLISTESIS, (RARA VEZ HERNIA DE
SACROILEÍTIS AGUDA, DISCO GRANDE)
SÍNDROME FACETARIO,
ETC.
Dolor de espalda
127
1/27/14 4:09 PM
DOLOR DE EXTREMIDADES INFERIORES

1. ¿El dolor de la extremidad comienza de forma repentina o gradual? La
aparición repentina sugiere embolia arterial, tromboflebitis venosa profunda
y celulitis. Si hay antecedentes de traumatismo, considere la posibilidad de
fractura, esguince o ligamento desgarrado.
2. ¿Está limitada la movilidad de las articulaciones? Un resultado positivo
de la prueba de Patrick sugiere patología de la cadera, incluyendo bursitis
trocantérea. Un resultado positivo de la prueba de McMurray apunta a que el
menisco está desgarrado.
3. ¿Se presentan signos o síntomas neurológicos? Un resultado positivo en la
prueba de estiramiento del nervio femoral sugiere una hernia de disco en L2-3
o L3-4, mientras que un resultado positivo del signo de Lasègue indica que
hay una hernia de disco en L4-5 o L5-S1. La presencia de déficits motores y
sensoriales combinados indica que hay una radiculopatía o una neuropatía.
4. ¿Se observa signo de Homans positivo? Resulta un examen muy importante,
ya que no se quiere pasar por alto una tromboflebitis venosa profunda.
5. ¿Hay pulsos periféricos disminuidos o ausentes? Los pulsos disminuidos
o ausentes sugieren embolia arterial, aterosclerosis periférica o síndrome de
Leriche (trombosis de la aorta terminal).
6. ¿Se presenta dolor a la palpación, hinchazón o eritema localizados en
la extremidad? La presencia de estos signos sugiere celulitis, tromboflebitis
superficial, osteomielitis, linfangitis y otros tipos de infecciones. La presencia
de dolor a la palpación sin hinchazón o eritema significativos sugiere bursitis
y tromboflebitis venosa profunda.
DIAGNÓSTICO
A menudo la bursitis y la miofascitis se pueden diagnosticar por el alivio drástico del
dolor que se obtiene con una inyección de lidocaína. Si se trata de un caso claro de
patología articular, una radiografía de las articulaciones, un perfil artrítico y análisis
del líquido sinovial generalmente permitirán obtener un diagnóstico. La RM es útil
para diagnosticar un desgarro del menisco. Si se sospecha tromboflebitis venosa
profunda, ordene una ecografía Doppler venosa, una pletismografía de impe-
dancia o una venografía con contraste. Solicite un título de anticuerpos antifos-
folípidos en pacientes con episodios frecuentes de tromboflebitis. A menudo un
análisis de dímeros D determinará si se trata de tromboflebitis. Si se sospecha
que la pelvis es la fuente de embolia, solicite una RM, y si piensa que puede ser
una embolia arterial o una enfermedad arterial periférica crónica, pida una angio-
grafía femoral. Ante indicios de hernia de disco u otra enfermedad de la columna
lumbar, se deben obtener radiografías de la zona. En este punto es recomendable
solicitar un hemograma, velocidad de eritrosedimentación y panel químico para
determinar fosfatasa alcalina, calcio y fósforo. En hombres mayores, se deben
analizar la fosfatasa ácida y el antígeno prostático específico (APE).
Si las pruebas mencionadas anteriormente no resultan concluyentes, es reco-
mendable derivar al paciente a un neurólogo antes de solicitar más pruebas cos-
tosas. El neurólogo probablemente mande realizar una TC o RM de la columna
lumbar, y posiblemente solicite pruebas de velocidad de conducción nerviosa, elec-
tromiografías o potenciales evocados somatosensoriales de dermatomas, según
128

proceda. En problemas neurológicos difíciles de diagnosticar, es preferible com-
binar una mielografía y una TC que realizar una RM. Las gammagrafías óseas
ayudarán a diagnosticar fracturas y osteomielitis, tanto de la columna lumbar
como de las extremidades inferiores.
DOLOR DE EXTREMIDADES INFERIORES
APARICIÓN GRADUAL APARICIÓN REPENTINA
HINCHAZÓN EDEMA O PULSOS AUSENTES

FOCAL SIGNO DE
HOMANS POSITIVO
CELULITIS TROMBOSIS EMBOLIA O TROMBOSIS

VENOSA ARTERIALES AGUDAS
PROFUNDA
MOVILIDAD LIMITADA MOVILIDAD LIMITADA SIN MOVILIDAD LIMITADA

DE LA ARTICULACIÓN DE ARTICULACIÓN DE ARTICULACIÓN
DE LA CADERA DE RODILLA DE CADERA O RODILLA
BURSA DEL BURSA DEL PRUEBA DE PRUEBA DE

TROCÁNTER TROCÁNTER McMURRAY McMURRAY
MAYOR MAYOR POSITIVA NEGATIVA
DOLOROSA NO DOLOROSA
BURSITIS ARTRITIS DE MENISCO BURSITIS O

TROCANTÉREA ARTICULACIÓN DESGARRADO ARTRITIS
DE CADERA
PRUEBA DE ESTIRAMIENTO PRUEBA DE ESTIRAMIENTO

DEL NERVIO FEMORAL O DEL NERVIO FEMORAL O
SIGNO DE LASÈGUE POSITIVOS, SIGNO DE LASÈGUE NEGATIVOS,
OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS SIN OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS
HERNIA DE DISCO LUMBAR,

NEUROPATÍA,
ESTENOSIS ESPINAL, SIGNO DE SIGNO DE HOMANS
TABES DORSAL, HOMANS POSITIVO NEGATIVO
ARTROSIS,
TUMOR TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
PULSOS PULSOS PERIFÉRICOS

DISMINUIDOS NORMALES
ATEROSCLEROSIS PERIFÉRICA, PATOLOGÍA PÉLVICA,

SÍNDROME DE LERICHE SIMULACIÓN,
LINFANGITIS,
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL,
OSTEOMIELITIS,
FRACTURA,
TUMORES ÓSEOS
Dolor de extremidades inferiores 129

DOLOR DE EXTREMIDADES SUPERIORES
1. ¿Está limitada la movilidad de las articulaciones? La limitación de la movili-
dad de una articulación no solamente sugiere varios tipos de artritis, fracturas o
ligamentos desgarrados, sino que también revela inflamación de las estructuras
circundantes tales como la bursa o tendones. Por ejemplo, la limitación de la
movilidad del hombro sugiere síndrome de compresión, capsulitis adhesiva, artri-
tis reumatoide, artrosis, bursitis subacromial y desgarro del manguito rotador.
2. ¿La limitación de la movilidad es tanto activa como pasiva o solamente
activa? Si la limitación de la movilidad es solamente activa, se debe sospechar
tendinitis o bursitis, pero si es tanto activa como pasiva, se deben sospechar diver-
sas formas de artritis, así como tumores óseos, osteomielitis y capsulitis adhesiva.
3. ¿Hay debilidad o parestesia? La debilidad y sobre todo la parestesia sugieren
dolor de origen neurológico, por lo que se debe considerar neuritis del plexo
braquial, síndrome del túnel carpiano, atrapamiento cubital o radiculopatía.
4. ¿Hay cambios vasomotores o tróficos? Los cambios vasomotores sugieren el
fenómeno de Raynaud y distrofia simpática. Los cambios tróficos junto con cam-
bios vasomotores también apuntan a una neuropatía periférica.
5. ¿Se observan signos neurológicos positivos en las extremidades inferiores?
La presencia de reflejos hipoactivos difusos junto con déficits sensitivos en cal-
cetín en las extremidades inferiores sugiere una neuropatía periférica, mientras
que los reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores llevan a pensar en
tumor de la columna cervical, espondilosis cervical y esclerosis múltiple.
6. ¿Hay signo de Tinel positivo en la muñeca o el codo? El signo de Tinel en la
muñeca sugiere síndrome del túnel carpiano, mientras que en el codo apunta a
atrapamiento cubital o síndrome del pronador si aparece sobre el nervio mediano.
7. ¿Son positivos los resultados de las pruebas de Adson? Las pruebas de Adson
son positivas en el síndrome del opérculo torácico, ya sea por una costilla cervi-
cal, el síndrome del escaleno anterior, el síndrome de Wright (síndrome de hiper-
abducción) o una compresión costoclavicular.
DIAGNÓSTICO
Se deben hacer radiografías de las articulaciones afectadas si se presenta dolor
o limitación de la movilidad. En la página 118 se puede encontrar una rutina
diagnóstica más extensa para el dolor articular. Cuando se presentan signos neu-
rológicos anómalos, se deben hacer radiografías de la columna cervical (siempre
con vistas anteroposterior, lateral y oblicua), pruebas de velocidad de conducción
nerviosa y electromiografías. Para estas pruebas se tiene que derivar al paciente al
neurólogo. Si se presenta un dolor radicular típico y se sospecha fuertemente de una
hernia de disco cervical, se debe llevar a cabo una RM de la columna cervical. La RM
es una prueba costosa, pero cuando se presentan signos evidentes de radiculopatía,
vale la pena. Quizá convenga realizar estudios somatosensoriales de dermatomas
si no está claro si hay una hernia de disco. Si se sospecha una lesión vascular,
solicite una angiografía y una venografía. Los títulos de anticuerpos antinucleares
(ANA), una capilaroscopia del pliegue ungueal y un estudio con agua fría pueden
diagnosticar el fenómeno de Raynaud; una pequeña inyección local de lidocaína
y esteroides puede resultar diagnóstica en casos de síndrome del túnel carpiano.
Cuando se presenta dolor intermitente, se debe llevar a cabo una prueba de
tolerancia al ejercicio para excluir insuficiencia coronaria. El bloqueo del ganglio
estrellado puede ayudar a diagnosticar distrofia simpática refleja. Recuerde que se
pueden bloquear otros nervios y que no se debe dudar en llamar a un anestesiólogo
para que ayude con estas pruebas. Se pueden diagnosticar varias formas de bursitis
con un ensayo terapéutico con inyecciones de lidocaína y corticoides.
130

DOLOR DE EXTREMIDADES SUPERIORES
LIMITACIÓN DE LA LIMITACIÓN DE SIN LIMITACIÓN DE

MOVILIDAD DEL HOMBRO LA MOVILIDAD LA MOVILIDAD
DEL CODO DEL HOMBRO O
EL CODO
CODO DE DEBILIDAD O SIN DEBILIDAD O

TENISTA, PARESTESIA PARESTESIA
FRACTURA,
BURSITIS
OLECRANIANA
ANGINA DE PECHO,
SOLAMENTE RESISTENCIA ACTIVA FIBROMIALGIA,
RESISTENCIA Y PASIVA TROMBOFLEBITIS
AL MOVIMIENTO
ACTIVO
CAPSULITIS UNILATERAL BILATERAL
SÍNDROME DE ADHESIVA,
POLINEUROPATÍA,
COMPRESIÓN, BURSITIS ADHERENTE,
ARTRITIS REUMATOIDE, ENFERMEDAD
BURSITIS
DE RAYNAUD
SUBACROMIAL, ARTROSIS,
DESGARRO TUMOR ÓSEO,
DEL MANGUITO OSTEOMIELITIS,
ROTADOR LUXACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR
SIN CAMBIOS VASOMOTORES CAMBIOS VASOMOTORES

O TRÓFICOS SIGNIFICATIVOS O TRÓFICOS SIGNIFICATIVOS
DISTROFIA SIMPÁTICA,
FENÓMENO DE RAYNAUD
(V. PÁG. 214),
DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
REFLEJOS PRUEBA DE SIGNO DE TINEL SIGNO DE

HIPERACTIVOS ADSON EN LA MUÑECA TINEL POSITIVO
EN LAS POSITIVA O SIGNO DE EN EL CODO
EXTREMIDADES PHALEN POSITIVOS
INFERIORES
SÍNDROME ATRAPAMIENTO
DEL SÍNDROME DEL CUBITAL
OPÉRCULO TÚNEL CARPIANO,
TUMOR DE LA SÍNDROME DEL
COLUMNA, TORÁCICO PRUEBA DE
RADIOGRAFÍA PRONADOR
ESPONDILOSIS COMPRESIÓN
CERVICAL, TORÁCICA CERVICAL O
ESCLEROSIS POSITIVA PRUEBA DE SPURLING
MÚLTIPLE POSITIVAS
TUMOR DEL HERNIA DE

VÉRTICE SUPERIOR DISCO CERVICAL
Dolor de extremidades superiores 131

DOLOR DE GARGANTA

1. ¿Hay exudados? Esta es una pregunta clave en la evaluación del dolor de
garganta. Se encontrará que la mayoría de los casos de dolor de garganta con
exudados tienen faringitis estreptocócica. Sin exudados, se puede todavía tener
dolor de garganta por estreptococos, pero es menos probable.
2. ¿Hay elevación de la temperatura? Una elevación significativa de la tem-
peratura, con o sin exudados, también es característico de la faringitis estrep-
tocócica.
3. ¿Hay adenomegalias? Si los ganglios linfáticos están agrandados en el área
periamigdalina, a menudo es un signo de angina estreptocócica, pero sin duda
no es diagnóstico. De manera interesante, el 90 % de los pacientes con mono-
nucleosis infecciosa tienen adenopatía cervical posterior.
4. ¿Hay síntomas y signos sistémicos? En los pacientes que se presentan con
amigdalitis exudativa y esplenomegalia, sin duda debe considerarse la mono-
nucleosis infecciosa mientras no se demuestre lo contrario. Además, una amig-
dalitis exudativa acompañada de fiebre y soplo cardíaco debe hacer sospechar
la fiebre reumática. Algunos síntomas sistémicos, como tos seca, secreción
nasal y malestar generalizado o cansancio, deben hacer pensar en una infec-
ción de vías respiratorias superiores viral.
DIAGNÓSTICO
En un dolor de garganta con exudados típicos muy sugerentes de faringitis estrep-
tocócica, un cultivo faríngeo puede ser todo lo que se necesita antes de comenzar
el tratamiento definitivo con antibióticos.
En los casos más difíciles, la detección de antígenos de estreptococos (prueba
de estreptozima y título de anti-estreptolisina O [ASO]) podría estar indicada. La
titulación de ASO es particularmente importante cuando se sospecha de fiebre
reumática. Si la faringitis estreptocócica del paciente persiste, solicite una prueba
de anticuerpos heterófilos y un cultivo para gonorrea. Aunque casi no hay falsos
negativos en las pruebas de anticuerpos heterófilos, hay 10 % de falsos positivos, lo
cual debe tenerse en cuenta. En estos casos un frotis de sangre para linfocitos atí-
picos puede ser útil, así como un título de anticuerpos heterófilos.
132

DOLOR DE GARGANTA
EXUDADOS SIN EXUDADOS
ESPLENOMEGALIA O SIN ESPLENOMEGALIA O CORIZA SIN CORIZA

ADENOPATÍAS CERVICALES ADENOPATÍAS CERVICALES
POSTERIORES POSTERIORES
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA, INFECCIÓN VIRAL DE FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA,

DIFTERIA, VÍAS RESPIRATORIAS TIROIDITIS SUBAGUDA
GONORREA, SUPERIORES
CLAMIDIA
Dolor de garganta
133
1/27/14 4:09 PM
DOLOR DE HOMBRO
CASO CLÍNICO
Un pintor de 29 años de edad consulta por dolor que aumenta de intensidad en
el hombro derecho. Siguiendo el algoritmo, usted encuentra que el dolor no se
irradia y que es constante. No se alivia con nitroglicerina. El examen neurológico
se encuentra dentro de los límites normales. El rango de movimiento es normal.
Por otra parte, encuentra que el dolor sólo se produce con el movimiento activo.
Sospecha bursitis subacromial y desgarro del manguito rotador, y una RM del
hombro confirma su sospecha.

1. ¿Hay irradiación significativa del dolor hacia el brazo? La presencia
de irradiación significativa del dolor hacia el brazo sugiere síndrome de la
abertura torácica superior, herpes zóster, hernia de disco cervical, tumor de
la médula espinal, neuritis del plexo braquial, infarto de miocardio, distrofia
simpática, tumor de Pancoast y aneurisma aórtico.
2. ¿La irradiación hacia el brazo es transitoria? La presencia de irradiación
transitoria del dolor hacia el brazo sugiere insuficiencia coronaria.
3. ¿Hay reflejos hipoactivos o pérdida significativa de la sensibilidad der-
matómica en la extremidad afectada? Estos hallazgos sugieren un tumor en
la médula espinal, hernia de disco cervical y neuritis del plexo braquial, entre
otros trastornos.
4. ¿Hay dolor sólo con el movimiento activo? El dolor que se produce sólo con
el movimiento activo se encuentra con más frecuencia en la bursitis sub-
acromial, la tendinitis calcificada y el desgarro del manguito rotador. La flexión
del bíceps causará dolor en la tendinitis bicipital. La inflamación acromiocla-
vicular por lo general es de origen traumático.
5. ¿Hay dolor con el movimiento activo y pasivo? Este hallazgo sugiere artro-
sis, artritis reumatoide, gota, luxación del hombro, capsulitis adhesiva, sín-
drome hombro-mano, necrosis ósea aséptica y osteomielitis.
6. ¿El rango de movimiento del hombro y el examen neurológico son
normales? Estos hallazgos sugieren que se trata de dolor referido por
enfermedad de la vesícula biliar, pancreatitis, úlcera péptica perforada,
pleuritis o tuberculosis.
7. ¿Hay disminución del pulso en la extremidad involucrada? Estos hallazgos
apuntan a oclusión de la arteria subclavia, síndrome de la abertura torácica
superior o aneurisma disecante.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que debe hacer es una radiografía del hombro. Si ésta es normal,
puede iniciarse un ensayo terapéutico conservador antes de ordenar un estudio
diagnóstico costoso. Si el dolor persiste, los estudios de diagnóstico de rutina
incluyen un hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, análisis de
orina, panel sanguíneo, panel de artritis que incluya anticuerpos antinucleares
(ANA), radiografías de hombro y de tórax y electrocardiograma. Puede ser
necesario realizar una RM del hombro para descartar un desgarro del manguito
rotador; también se puede utilizar una artrografía del hombro para diagnosticar
esta alteración. Si hay hallazgos neurológicos anormales, posiblemente deba
solicitar una electromiografía, estudios de velocidad de conducción nerviosa y RM
134

de la columna cervical. Consulte a un neurólogo antes de ordenar estas pruebas de
diagnóstico costosas.
Si hay puntos desencadenantes focales en la bursa o en las articulaciones del
hombro, debe realizarse un ensayo terapéutico con inyecciones de clorhidrato
de lidocaína y corticoides si las radiografías del hombro son negativas o sólo
muestran tendinitis calcificada.
El bloqueo del ganglio estrellado puede ser diagnóstico y terapéutico para la dis-
trofia simpática. Si hay anomalías de los pulsos braquial o radial, puede ser necesario
hacer una angiografía. En caso de dolor intermitente hacia el brazo, posiblemente
deba ordenar una prueba de tolerancia al ejercicio. Sin embargo, puede ser aconse-
jable remitir al paciente a un cardiólogo antes de ordenar esta prueba. Consulte con
un gastroenterólogo para descartar colecistitis, pancreatitis y enfermedad por úlcera
péptica.
Dolor de hombro 135

136
DOLOR DE HOMBRO
IRRADIACIÓN SIGNIFICATIVA SIN IRRADIACIÓN SIGNIFICATIVA
DEL DOLOR HACIA EL BRAZO DEL DOLOR HACIA EL BRAZO
Dolor de hombro
INTERMITENTE PERSISTENTE DISMINUCIÓN DEL RANGO RANGO DE MOVIMIENTOS
DE MOVIMIENTOS DEL HOMBRO DEL HOMBRO NORMAL
INSUFICIENCIA REFLEJOS HIPOACTIVOS, SIN REFLEJOS HIPOACTIVOS

CORONARIA PÉRDIDA SENSITIVA NI PÉRDIDA SENSITIVA
DERMATÓMICA DERMATÓMICA DOLOR SÓLO CON EL DOLOR CON EL DOLOR REFERIDO POR
SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA MOVIMIENTO ACTIVO MOVIMIENTO ACTIVO COLECISTITIS,
Y PASIVO PANCREATITIS,
PLEURITIS,
TUBERCULOSIS, ETC.
BURSITIS ARTROSIS,
DISCO CERVICAL HERNIADO, SÍNDROME DE LA SUBACROMIAL, ARTRITIS REUMATOIDE,
TUMOR DE LA MÉDULA ABERTURA TORÁCICA TENDINITIS GOTA,
ESPINAL, SUPERIOR, HERPES CALCIFICADA, LUXACIÓN DEL HOMBRO,
NEURITIS DEL PLEXO ZÓSTER, DISCO CERVICAL DESGARRO DEL CAPSULITIS ADHESIVA
BRAQUIAL HERNIADO, MANGUITO ROTADOR
TUMOR DE LA
MÉDULA ESPINAL,
NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL,
INFARTO DE MIOCARDIO,
DISTROFIA SIMPÁTICA,
TUMOR DE PANCOAST,
ANEURISMA DE LA AORTA
1/27/14 4:09 PM
DOLOR DE LABIOS

1. ¿Existe ulceración o inflamación? La presencia de ulceración apunta a
herpes simple, sífilis y carcinoma. La inflamación sugiere que hubo trauma-
tismo, ántrax, picaduras o mordeduras de insectos y edema angioneurótico.
2. ¿Hay exantema? Sugiere la presencia de una erupción de herpes zóster,
particularmente si es unilateral.
3. ¿Hay antecedentes de traumatismo o picadura de insecto o de algún otro
tipo? Estos hallazgos en los antecedentes son importantes para determinar
si la inflamación se debe a traumatismo o picaduras de insectos o de algún
otro tipo.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
análisis de orina, panel sanguíneo, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL) y cultivo de cualquier material que pueda obtenerse de la ulceración, si
está presente. En este punto puede realizarse un ensayo terapéutico con antibió-
ticos o medicamentos antivirales. Si esto no funciona, el paciente debe ser deri-
vado a un cirujano oral o un dermatólogo.
DOLOR DE LABIOS
ULCERACIÓN O SIN ULCERACIÓN

INFLAMACIÓN O INFLAMACIÓN
HERPES SIMPLE, EXANTEMA SIN EXANTEMA

CARCINOMA,
URTICARIA,
ÁNTRAX, HERPES ZÓSTER NEURALGIA DEL
PICADURAS TRIGÉMINO,
DE INSECTOS O DE DOLOR REFERIDO
ALGÚN OTRO TIPO DESDE LOS DIENTES
137

DOLOR DE PIE Y DE LOS DEDOS DEL PIE

1. ¿Se presenta fiebre o eritema localizado? La presencia de eritema locali-
zado sugiere flebitis, gota, osteomielitis, celulitis, uña del pie encarnada y paro-
niquia. La bursitis retrocalcánea y la tendinitis aquílea pueden estar asociadas
con el síndrome de Reiter y espondilitis anquilosante. La presencia de fiebre
hace sospechar osteomielitis y celulitis.
2. ¿Se observa una deformidad del pie asociada con el dolor? El hallux
abductus valgus, el dedo en martillo, el hallux rigidus, la artritis y una fractura
desplazada son las principales causas de deformidad en el pie.
3. ¿Son evidentes los pulsos periféricos? Los pulsos arteriales disminuidos
sugieren embolia arterial, aterosclerosis periférica y diabetes.
4. ¿Hay signos neurológicos asociados con el dolor? La pérdida de sensibili-
dad al tacto junto con dolor sugiere que se trata de una neuropatía periférica
o del síndrome del túnel tarsiano.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas rutinarias incluyen un hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, panel químico, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL) y una radiografía del pie. Si los pulsos periféricos están disminuidos,
solicite ecografía Doppler y angiografía. En caso de inflamación difusa y eritema,
se tendrá que hacer una flebografía. Si se observan signos neurológicos, puede ser
útil realizar estudios de la velocidad de conducción nerviosa y electromiogramas.
Si las pruebas anteriores son negativas, considere solicitar gammagrafía ósea,
TC y artroscopia. La RM puede servir para diagnosticar fracturas por sobrecarga
o por esfuerzo, las cuales, junto con la tendinitis aquílea y el síndrome del túnel
tarsiano, son trastornos comunes en corredores. La distribución anómala del peso
se diagnostica mediante gammagrafías cuantitativas. Se recomienda derivar al
paciente a un cirujano ortopédico o un podólogo antes de solicitar pruebas diag-
nósticas costosas.
DOLOR DE PIE Y DE LOS DEDOS DEL PIE
FIEBRE O ERITEMA SIN FIEBRE O ERITEMA
FLEBITIS,
GOTA, DEFORMIDAD SIN DEFORMIDAD
OSTEOMIELITIS,
CELULITIS, HALLUX ABDUCTUS VALGUS, EMBOLIA ARTERIAL,
UÑA ENCARNADA, DEDO EN MARTILLO, FASCITIS PLANTAR,
PARONIQUIA HALLUX RIGIDUS, NEUROMA DE MORTON,
ARTRITIS, ATEROSCLEROSIS PERIFÉRICA,
FRACTURA DESPLAZADA ESGUINCE, FRACTURA NO DESPLAZADA,
NEURALGIA PLANTAR,
TENDINITIS AQUÍLEA,
METATARSALGIA,
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO
138

DOLOR DE RODILLA

1. ¿Es transitorio? El dolor de rodilla transitorio puede deberse a fiebre
reumática, sarcoidosis, reumatismo palindrómico o traumatismo.
2. ¿Es unilateral o bilateral? El dolor de rodilla unilateral sugiere gota, artri-
tis séptica, bursitis, hemofilia, seudogota, sarcoma osteogénico y trastornos
traumáticos como desgarro de menisco, hemartrosis, esguince de ligamentos
colaterales y fractura.
sugieren esguince, menisco desgarrado, contusión o fractura. Realice la prueba
de McMurray. En los atletas considere los síndromes de banda iliotibial, el de
compartimento y el rotuliano-femoral, especialmente en los gimnastas y
bailarines del ballet.
4. ¿Hay síntomas sistémicos prominentes? En caso afirmativo, considere lupus
eritematoso, enfermedad de Reiter, artritis reumatoide, otras colagenopatías,
escorbuto y fiebre reumática.
5. ¿Cuál es la edad del paciente? Los pacientes más jóvenes son más propen-
sos a sufrir trastornos traumáticos como fracturas, esguinces, hematomas o
meniscos desgarrados. La enfermedad Osgood-Schlatter es más común en
la adolescencia temprana. Los pacientes en la tercera década de la vida son
más propensos a padecer artritis reumatoide, enfermedad de Reiter y lupus
eritematoso, mientras que aquéllos en la cuarta o quinta década son más pro-
pensos a tener artrosis, gota o seudogota.
DIAGNÓSTICO
de reactividad cruzada (CRP), análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artritis
y radiografías de la articulación afectada. Las radiografías pueden mostrar frac-
turas, cambios artrósicos y lesiones perforadas de la gota o condrocalcinosis (lo
que sugiere seudogota). Las fracturas por estrés generalmente no serán evidentes
en las placas simples. También es aconsejable realizar estudios óseos. Asimismo,
ordene un cultivo y análisis del líquido sinovial si hay suficiente líquido en la
articulación. El anticuerpo de la proteína anticitrulinada (ACPA) es una nueva
prueba más sensible que la prueba de factor reumatoide. También puede iniciarse
un ensayo terapéutico que podría ser diagnóstico.
Si es necesario ampliar el diagnóstico en este momento, es más económico que
el paciente sea referido a un reumatólogo o un cirujano ortopédico antes de orde-
nar una RM u otros estudios. Tal vez quiera hacer un examen artroscópico antes
de proceder con otras pruebas para artropatías. Si quiere consultar más análisis
para el dolor de rodilla, véase la página 253.
139

DOLOR DE RODILLA
TRANSITORIO PERSISTENTE
FIEBRE REUMÁTICA,
SARCOIDOSIS,
REUMATISMO
PALINDRÓMICO
ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS

DE TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO SISTÉMICOS SISTÉMICOS
PROMINENTES PROMINENTES
MENISCO GOTA,
DESGARRADO, ARTRITIS, ARTROSIS
HEMARTROSIS, BURSITIS, LUPUS ERITEMATOSO,
ESGUINCE DEL HEMOFILIA, ENFERMEDAD DE REITER,
LIGAMENTO SEUDOGOTA, ARTRITIS REUMATOIDE,
COLATERAL SARCOMA OTRAS COLAGENOPATÍAS,
OSTEOGÉNICO, ESCORBUTO,
ARTROSIS FIEBRE REUMÁTICA,
ARTRITIS GONOCÓCICA
140 Dolor de rodilla

DOLOR EN EL CUERO CABELLUDO
La causa del dolor en el cuero cabelludo suele ser evidente cuando hay dermatitis
o trastornos inflamatorios de la piel, como herpes zóster, pediculosis, tiña de la
cabeza, quiste sebáceo infectado e impétigo.
El dolor es más leve en la arteritis temporal, a menos que se asocie con
ceguera homolateral o con un agrandamiento evidente de la arteria temporal
superficial. El dolor en el área occipital generalmente se debe a compresión occi-
pital leve o grave de los músculos cervicales posteriores, situación común después
de las lesiones de flexión-extensión de la columna cervical o en una espondilosis
cervical. Puede presentarse dolor referido por neuralgia del trigémino, sinusitis,
oti-tis media, mastoiditis y trastornos en los dientes. Cuando un paciente consulta
por dolor del cuero cabelludo, sobre todo en la parte superior de la cabeza, y la
exploración física es normal, debe considerarse el diagnóstico de psiconeurosis.
DIAGNÓSTICO
Cuando hay lesiones cutáneas evidentes, los cultivos, preparados con hidróxido
de potasio o biopsias suelen establecer el diagnóstico. Debe realizarse una radio-
grafía de cráneo para excluir fracturas, raquitismo, periostitis sifilítica y tumores
primarios y secundarios del cráneo. Solicite una velocidad de eritrosedimentación
para excluir una arteritis temporal, especialmente en los ancianos. Si la explo-
ración física y el estudio diagnóstico son normales y el paciente persiste con los
síntomas, debe ser derivado a un psiquiatra.
141

DOLOR EN EL TALÓN

1. ¿Hay anomalías en la inspección del talón? La inspección del talón
puede revelar una úlcera, un cuerpo extraño, celulitis, verruga plantar y
otros trastornos.
2. ¿Se trata de un paciente pediátrico? Los niños a menudo padecen la
enfermedad de Sever (osteocondritis del talón).
3. ¿Hay dolor o deformidad del tendón de Aquiles? El dolor o deformidad del
tendón de Aquiles debe sugerir tendinitis de Aquiles, rotura o bursitis.
4. ¿Se observan anomalías radiográficas? La radiografía puede revelar fractura
del calcáneo, osteomielitis, un tumor o espolón calcáneo. Si la radiografía es
negativa, el diagnóstico más probable es fascitis plantar, pero también debe
considerarse la gota.
DIAGNÓSTICO
Además de una radiografía simple del pie, debe realizarse hemograma, velocidad
de eritrosedimentación, paneles de sangre y panel para artritis. La gammagrafía
ósea puede revelar una fractura oculta. Se debe evaluar la respuesta a una inyec-
ción en los puntos gatillo o desencadenantes. Si el diagnóstico todavía está en
duda, derive al paciente a un cirujano ortopédico o podólogo antes de ordenar
pruebas diagnósticas costosas como la TC o la RM.
142

DOLOR EN EL TALÓN
EXAMEN EXTERNO EXAMEN EXTERNO

DE TALÓN ANORMAL DE TALÓN NORMAL
ÚLCERA,
CUERPO EXTRAÑO, NIÑO ADULTO
CELULITIS,
VERRUGA PLANTAR, ETC.
ENFERMEDAD DE SEVER
(OSTEOCONDRITIS)
DOLOR O TENDÓN
DEFORMIDAD DEL DE AQUILES
TENDÓN NORMAL
DE AQUILES
TENDONITIS,
ROTURA,
BURSITIS DEL
TENDÓN DE AQUILES
Rx POSITIVA Rx NEGATIVA
FRACTURA DEL CALCÁNEO, FASCITIS PLANTAR,

OSTEOMIELITIS, GOTA
TUMOR,
ESPOLÓN CALCÁNEO
Dolor en el talón 143

DOLOR FACIAL

1. ¿El dolor es constante o intermitente? El dolor intermitente sugiere neu-
ralgia del trigémino, cefaleas en racimos o migraña atípica. El dolor constante
apunta a cualquier anomalía local en las estructuras subyacentes de la cara,
por ejemplo, senos o dientes abscedados o una neoplasia en estas zonas.
2. ¿El dolor aumenta al masticar? El dolor que aumenta al masticar suele estar
relacionado con el síndrome de la articulación temporomandibular, pero tam-
bién podría estar vinculado con una neuralgia del trigémino o caries dental.
Un proceso estiloide alargado puede causar dolor facial (síndrome de Eagle).
3. ¿Se presenta secreción nasal asociada con el dolor facial? La secreción
nasal sanguinolenta asociada con dolor facial lleva a pensar en carcinoma
nasofaríngeo. En cambio, una secreción purulenta sugiere sinusitis aguda o
crónica. Una secreción nasal acuosa generalmente acompaña las cefaleas en
racimos y la migraña atípica.
4. ¿Se observan signos neurológicos anómalos? El dolor facial a veces está
asociado con esclerosis múltiple, el síndrome de Wallenberg agudo y neu-
rinomas en estado avanzado. El dolor en la zona de distribución del nervio
trigémino asociado con esclerosis múltiple suele ser intermitente y sugiere
neuralgia del trigémino.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer es determinar si debajo de las estructuras de la cara
hay una infección o un proceso neoplásico. Para esto se requieren radiografías de
los senos y dentales, y TC de los senos y el encéfalo. Una radiografía de la articu-
lación temporomandibular también puede ser de ayuda. La RM de la articulación
mandibular es la prueba diagnóstica más adecuada para descartar la presencia de
una patología en esta articulación. Puede resultar necesario derivar al paciente
a un dentista para que realice una evaluación dental o a un otorrinolaringólogo
para una evaluación de los senos.
Para descartar casos de cefaleas en racimos o migraña atípica, se pueden analizar
los valores de histamina. Es recomendable observar al paciente durante un episo-
dio para poder llevar a cabo la compresión de la arteria temporal y así descartar
migraña y/o para poder administrarle sumatriptán, que revelaría de forma inme-
diata si hay cefaleas en racimos o migraña atípica.
Se puede realizar una prueba con carbamazepina si se sospecha neuralgia del
trigémino. Sin embargo, la derivación del paciente a un neurocirujano para que
le administre una inyección de alcohol en las ramas maxilares o mandibulares
del nervio trigémino seguramente proporcionará un diagnóstico y resolverá el
problema del paciente.
144

DOLOR FACIAL
SECRECIÓN NASAL SIN SECRECIÓN NASAL AUMENTA AL MASTICAR NO AUMENTA AL MASTICAR
SINUSITIS AGUDA DIENTE ABSCEDADO SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR, SECRECIÓN NASAL SIN SECRECIÓN NASAL
O CRÓNICA, NEURALGIA DEL TRIGÉMINO,
NEOPLASIA DE CARIES DENTAL EXAMEN NEUROLÓGICO
LA NASOFARINGE CEFALEAS EN ANÓMALO
RACIMOS,
MIGRAÑA INSUFICIENCIA DE
ATÍPICA LA ARTERIA BASILAR,
SÍNDROME DE
WALLENBERG,
SCHWANNOMA
DEL ACÚSTICO EN
ESTADO AVANZADO
Dolor facial
145
1/27/14 4:09 PM
DOLOR LINGUAL
El dolor lingual es rara vez un síntoma aislado. Generalmente hay una tumoración
localizada o difusa de la lengua o una lesión ulcerada. El agrandamiento difuso
se produce en la glositis por antibióticos, la glositis por avitaminosis (anemia per-
niciosa), la estomatitis aftosa, la candidiasis, la glositis estreptocócica y la glositis
difusa aguda. Las lesiones localizadas incluyen cortes y ulceraciones por trauma-
tismos, como mordedura o quemadura de la lengua (pizza caliente, etc.), o la lesión
por un diente afilado o una placa dental irregular.
Otras lesiones localizadas dolorosas incluyen carcinoma, tuberculosis, sífilis
(a menudo sin dolor) y las úlceras del herpes simple. Cuando la lengua es com-
pletamente normal, considere neuralgia del trigémino, polimiositis, triquinosis y
cálculo de la glándula submaxilar.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las lesiones responderán al tratamiento conservador y el tiempo.
En los pacientes con signos de enfermedad sistémica y deficiencia de vitaminas,
el diagnóstico diferencial incluye concentraciones de vitamina B12 y folato séricas,
seriada gastroduodenal, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuer-
pos a Trichinella. Las lesiones localizadas persistentes deben obligar a derivar
al odontólogo o cirujano bucal.
146

DOLOR LUMBAR

1. ¿Se presenta fiebre asociada con el dolor? La presencia de fiebre junto con
dolor torácico sugiere que hay un absceso perinefrítico o una pielonefritis. Sin
embargo, en ocasiones tanto un hipernefroma como la hidronefrosis bilateral
pueden causar fiebre y dolor lumbar.
2. ¿Hay una masa lumbar o en el flanco? La presencia de dolor lumbar junto con
una masa en el flanco sugiere hipernefroma, hidronefrosis, riñones poliquís-
ticos o absceso perinefrítico.
3. ¿Se observa hematuria? La presencia de dolor y hematuria sugiere que se
trata, en primer lugar, de cálculos renales, aunque también se debe considerar
la posibilidad de que sea un infarto renal, riñones poliquísticos o tuberculosis
de los riñones. La hematuria también se observa en casos de hipernefroma.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas rutinarias incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel químico y análisis y cultivo de la orina. Una TC helicoidal
sin contraste del abdomen es el próximo paso lógico. Si ésta no proporciona un
diagnóstico definitivo, se debe solicitar una ecografía abdominal. Alternativamente,
un tratamiento de prueba con antibióticos puede estar indicado. Si se sospecha un
infarto renal, solicite una aortografía y una angiografía renal. Si todas las pruebas
mencionadas son negativas, se tienen que hacer radiografías de la columna lumbo-
sacra y RM de la columna torácica y lumbar. Se considera prudente consultar con
un urólogo antes de solicitar pruebas diagnósticas costosas.
DOLOR LUMBAR
FIEBRE SIN FIEBRE
SIN MASA MASA HEMATURIA SIN HEMATURIA
PIELONEFRITIS ABSCESO PERIRRENAL, CÁLCULOS RENALES, INFARTO SUPRARRENAL

HIPERNEFROMA, INFARTO RENAL, AGUDO
HIDRONEFROSIS RIÑÓN POLIQUÍSTICO,
TUBERCULOSIS
147

DOLOR MAMARIO

1. ¿El dolor es unilateral o bilateral? El dolor mamario unilateral sugiere un
proceso infeccioso o un carcinoma en estado avanzado. El dolor mamario
bilateral sugiere embarazo, que puede ser normal o ectópico.
2. ¿Se presenta una masa asociada con el dolor? Una masa mamaria dolorosa
seguramente se trata de una mastitis o absceso, pero un carcinoma en estado
avanzado también puede dar lugar a una masa mamaria dolorosa. Si se pre-
sentan masas dolorosas en ambas mamas, considere mastitis quística crónica.
3. ¿Hay secreción? Una secreción sanguinolenta asociada con una mama
dolorosa sugiere carcinoma. Una masa no sanguinolenta sugiere absceso
mamario.
4. ¿Se registra fiebre? La fiebre asociada con una mama dolorosa o una masa
mamaria dolorosa significa seguramente mastitis o absceso agudos.
DIAGNÓSTICO
Si se presenta fiebre y secreción, solicite un cultivo y una prueba de sensibilidad
de la secreción antes de comenzar un tratamiento con antibióticos. Cuando se pre-
sente una masa dolorosa localizada se deberá derivar a la paciente a un cirujano
general. Las pacientes con dolor mamario bilateral sin masas identificadas ten-
drán que hacerse una prueba de embarazo. Si esta prueba es negativa y el dolor
está asociado con el ciclo menstrual, se deberá tratar a la paciente por tensión
premenstrual en las mamas. Puede ser necesario consultar con un ginecólogo. Si
se presenta dolor mamario bilateral persistente en una mujer joven no casada, tal
vez tenga que consultar con un psiquiatra.
DOLOR MAMARIO
MASA LOCALIZADA MASA NO LOCALIZADA SIN MASA MASA
CARCINOMA, MASTITIS AGUDA EMBARAZO ECTÓPICO, MASTITIS QUÍSTICA

ABSCESO MAMARIO, O CRÓNICA EMBARAZO NORMAL,
QUISTE, TENSIÓN PREMENSTRUAL,
MASTITIS QUÍSTICA MASTALGIA
148

DOLOR MANDIBULAR

1. ¿Hay anomalías en el examen de los dientes o las encías? Un minu-
cioso examen de los dientes y encías puede revelar caries dentales, gingivitis,
tumores bucales o absceso alveolar.
2. ¿Es un dolor intermitente? El dolor intermitente debe sugerir una neuralgia
del trigémino o del glosofaríngeo.
3. ¿Hay exantema? La presencia de exantema sugiere herpes zóster. Asegúrese
de examinar el tímpano en busca del síndrome de Ramsay Hunt.
DIAGNÓSTICO
Los estudios habituales de diagnóstico incluyen hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, panel sanguíneo, panel de artritis y radiografía de dientes y
mandíbula. Puede ser útil una radiografía de los senos paranasales. En este punto,
derive al paciente a un dentista o un cirujano bucal si aún hay dificultades en el
diagnóstico. Éste puede ordenar una RM de la articulación temporomandibular,
que representa el procedimiento de elección en la evaluación de esta articulación.
Si todas las pruebas son negativas o ambiguas, tal vez se requiera una consulta
con el psiquiatra.
DOLOR MANDIBULAR
DE DIENTES Y ENCÍAS DE DIENTES Y ENCÍAS
ANORMAL NORMAL
CARIES DENTAL,
GINGIVITIS, DOLOR INTERMITENTE DOLOR CONSTANTE
TUMORES BUCALES,
ABSCESO ALVEOLAR
NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO EXANTEMA SIN EXANTEMA
HERPES FRACTURA DE MANDÍBULA,

ZÓSTER TUMOR MANDIBULAR,
OSTEOMIELITIS,
SÍNDROME DE ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR,
TERCER MOLAR IMPACTADO,
PAPERAS
149

DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO GENERALIZADO

1. ¿Tiene fiebre? El dolor musculoesquelético con fiebre sugiere dengue,
también conocido como “fiebre rompehuesos”, poliomielitis, enfermedad de
Bornholm, triquinosis aguda, mialgia epidémica, gripe viral y meningitis, así
como casi cualquier otra enfermedad febril.
2. ¿Hay parálisis? La presencia de parálisis, sobre todo si es localizada, sugiere
poliomielitis, pero la porfiria, la polineuritis, el síndrome de Guillain-Barré, la
dermatomiositis y otras enfermedades del colágeno pueden presentarse con
dolor musculoesquelético generalizado y parálisis. En caso de dolor difuso sin
parálisis, debe considerarse triquinosis y fibromiositis crónica; también puede
presentarse polimialgia reumática.
3. ¿Es transitoria? El dolor musculoesquelético transitorio puede presentarse
en caso de fiebre, pero también después de lesiones, fatiga, ansiedad y espe-
cialmente en entrenamientos físicos extenuantes.
4. ¿Se registran anomalías electrolíticas? Recuerde siempre que las anomalías
electrolíticas, como hipocalemia, hiponatremia e hipocalcemia, provocarán
dolor musculoesquelético generalizado.
5. ¿Qué medicamentos toma el paciente? Las estatinas y otros fármacos
pueden causar mialgia y franca necrosis muscular.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, panel sanguíneo con electrolitos, prueba de anticuerpos antinu-
cleares (ANA), electroforesis de proteínas séricas, aglutininas febriles, radiografía
de tórax y electrocardiograma.
Si sospecha miopatía, recolectar orina de 24 horas para determinar creatina y
creatinina, y analizar enzimas musculares en serie. Solicite un estudio de mioglo-
bina en orina para excluir lesiones musculares. Posiblemente sea útil una prueba
cutánea o titulación de anticuerpos de Trichinella. También pueden ser de utili-
dad un electromiograma y estudios de velocidad de conducción nerviosa en las
enfermedades musculares y neuropatías periféricas.
Puede ser necesaria una biopsia del músculo para diagnosticar dermatomio-
sitis, triquinosis, cisticercosis y distintas colagenopatías. También deben realizarse
pruebas para medir porfirinas y porfobilinógeno en casos de diagnóstico difícil.
El estudio cuantitativo en orina de 24 horas para determinar calcio, sodio o
potasio en casos de trastornos electrolíticos puede ser de utilidad, puesto que
los electrolitos séricos no siempre reflejan la disminución de electrolitos intra-
celulares.
La punción lumbar ayudará a diagnosticar poliomielitis, meningitis y síndrome
de Guillain-Barré. Posiblemente sea necesario buscar la ayuda de un especialista
en enfermedades infecciosas, un neurólogo o un reumatólogo. Si sospecha fibro-
miositis crónica, consulte con un psiquiatra. No hay pruebas convincentes de que
esto sea una enfermedad orgánica.
150

DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO GENERALIZADO
FIEBRE SIN FIEBRE
PARÁLISIS SIN PARÁLISIS TRANSITORIO PERSISTENTE

LOCALIZADA
O DIFUSA
POLIOMIELITIS DENGUE, LESIÓN,

ENFERMEDAD DE ANSIEDAD,
BORNHOLM, FATIGA, ETC.
TRIQUINOSIS AGUDA,
MIALGIA EPIDÉMICA,
GRIPE VIRAL
O CUALQUIER
ENFERMEDAD FEBRIL,
MENINGITIS
DEBILIDAD O PARÁLISIS SIN DEBILIDAD O PARÁLISIS
PORFIRIA,
POLINEURITIS,
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ,
DERMATOMIOSITIS,
OTRAS COLAGENOPATÍAS, ETC.
ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS SIN ANOMALÍAS ELECTROLÍTICAS
HIPOCALEMIA, FIBROMIOSITIS CRÓNICA,

HIPONATREMIA, CISTICERCOSIS,
HIPOCALCEMIA, ETC. TRIQUINOSIS,
POLIMIALGIA REUMÁTICA,
ESTATINAS,
OTROS FÁRMACOS, ETC.
Dolor musculoesquelético generalizado 151

DOLOR OCULAR

1. ¿Se presenta enrojecimiento del ojo? El enrojecimiento del ojo sugiere una
patología ocular evidente. Además de la conjuntivitis y escleritis, asegúrese de
considerar el glaucoma de ángulo cerrado (pupila dilatada), que se presenta
asociado con náuseas y vómitos y constituye una emergencia médica. Es por
esta enfermedad que siempre se debe comprobar la agudeza visual. Si no se
presenta enrojecimiento, se debe sospechar de una enfermedad en las estruc-
turas adyacentes o de neuritis retrobulbar. Asimismo, la gente que lleva lentes
de contacto puede presentar dolor ocular sin enrojecimiento, pero mostrará
puntos blancos sobre la córnea.
2. En caso de enrojecimiento, ¿hay también edema periorbitario? El edema
periorbitario sugiere trombosis del seno cavernoso o herpes zóster.
3. En caso de edema periorbitario, ¿se presenta una erupción? Una erupción,
especialmente si es vesicular, sugiere herpes zóster.
4. En casos sin enrojecimiento del ojo, ¿se observan anomalías en el exa-
men ocular a simple vista y con el oftalmoscopio? Una pupila dilatada
definitivamente sugiere glaucoma; un examen oftalmoscópico puede permitir
la detección de neuritis óptica o desprendimiento de retina. El examen del
campo visual puede detectar neuritis óptica, neuritis retrobulbar y oclusión
de la arteria retiniana. La comprobación de la agudeza visual puede detectar
ametropía.
5. Finalmente, ¿se presentan cefaleas asociadas con el dolor ocular? Esto
sugiere migraña o cefalea en racimos.
6. ¿Hay fiebre? En niños con fiebre y conjuntivitis, considere el sarampión o la
enfermedad de Kawasaki.
DIAGNÓSTICO
El médico de atención primaria puede tratar casos evidentes de conjuntivitis sin
llevar a cabo cultivo ni antibiogramas. Sin embargo, un frotis y cultivo son útiles,
especialmente si se sospecha infección por Neisseria. Un frotis también puede
revelar la presencia de eosinófilos, sugiriendo que el paciente tiene conjuntivitis
alérgica. El médico realizará una tinción con fluoresceína para diagnosticar un
cuerpo extraño. Muchos médicos de atención primaria se sienten capaces de usar
la tonometría para diagnosticar glaucoma, y puede que también se sientan capaces
de usar un biomicroscopio. Si todas las pruebas mencionadas anteriormente son
negativas, un tratamiento de prueba con sumatriptán administrado por vía oral
puede ayudar a diagnosticar migraña o cefaleas histamínicas. Sin embargo, si en
algún momento se presenta alguna duda sobre el diagnóstico, el enfoque más
rentable es derivar al paciente a un oftalmólogo.
152

DOLOR OCULAR
ENROJECIMIENTO SIN ENROJECIMIENTO
EDEMA PERIORBITARIO SIN EDEMA EXAMEN EXAMEN

OCULAR OCULAR
NORMAL ANÓMALO
ERUPCIÓN SIN ERUPCIÓN IRITIS, CONJUNTIVITIS,

QUERATITIS,
CUERPO EXTRAÑO,
GLAUCOMA,
ESCLERITIS,
CEFALEA EN
HERPES TROMBOSIS DEL RACIMOS MIGRAÑA, GLAUCOMA,
ZÓSTER SENO CAVERNOSO, GRIPE, NEURITIS ÓPTICA,
CELULITIS ORBITARIA SINUSITIS AMETROPÍA,
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Dolor ocular 153

DOLOR PÉLVICO
CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años de edad, gravidez III, paridad II, se presenta a su consultorio
con antecedentes de dolor abdominal recurrente. Siguiendo el algoritmo, busca
y descarta posible secreción vaginal y fiebre. Hay antecedentes de sangrados
menstruales profusos y en la exploración se encuentra un útero aumentado de
tamaño y asimétrico. La prueba de embarazo es negativa, por lo que sospecha
endometriosis o fibromas uterinos. La ecografía pélvica confirma el diagnóstico
de fibromas uterinos.

1. ¿Hay una masa pélvica? La presencia de una masa pélvica sugiere salpin-
gooforitis, embarazo ectópico, endometriosis, mioma uterino o torsión de tumor
ovárico. Asegúrese de realizar un tacto rectal y vaginal, ya que puede haber
una masa o líquido en el fondo de saco.
2. ¿Hay fiebre o secreción vaginal purulenta? La presencia de fiebre o flujo
vaginal purulento sugiere enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), diverticulitis
y apendicitis.
3. ¿Hay antecedentes de metrorragia o menorragia? Los antecedentes de
metrorragia o menorragia sugieren embarazo ectópico, amenaza de aborto,
secundinas retenidas, fibromas uterinos y endometriosis.
4. ¿Hay prueba de embarazo positiva? Una prueba de embarazo positiva
podría sugerir embarazo ectópico o amenaza de aborto.
5. ¿El dolor está relacionado con el ciclo menstrual? Si el dolor se relaciona
con el ciclo menstrual, pensar en dolor intermenstrual (Mittelschmerz).
DIAGNÓSTICO
Los estudios habituales incluyen un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
prueba de embarazo, análisis de orina, urocultivo, panel sanguíneo, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y Papanicoláu. También debe
hacerse un frotis vaginal y cultivo.
El siguiente paso sería una ecografía pélvica o transvaginal, pero es acon-
sejable consultar con un ginecólogo antes de ordenar pruebas costosas. El
ginecólogo puede proceder con una laparoscopia, culdocentesis y, en última
instancia, una laparotomía exploratoria. También puede ser necesaria una TC de
abdomen y pelvis. Si hay fiebre, puede estar indicada una prueba con antibióticos,
incluso si el examen es negativo.
154

DOLOR PÉLVICO
MASA PÉLVICA SIN MASA PÉLVICA
FIEBRE, SECRECIÓN VAGINAL SIN FIEBRE NI SECRECIÓN

PURULENTA O AMBAS VAGINAL PURULENTA
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PÉLVICA,
DIVERTICULITIS,
APENDICITIS
METRORRAGIA SIN METRORRAGIA

O MENORRAGIA O MENORRAGIA
TORSIÓN DE
TUMOR OVÁRICO
PRUEBA DE PRUEBA DE
EMBARAZO EMBARAZO
POSITIVA NEGATIVA
EMBARAZO ECTÓPICO, FIBROMA UTERINO,

AMENAZA DE ABORTO ENDOMETRIOSIS
IINTERMITENTE, SIN RELACIÓN

RELACIONADO CON CON CICLO
CICLO MENSTRUAL MENSTRUAL
MITTELSCHMERZ CONGESTIÓN PÉLVICA,

DOLOR REFERIDO
Dolor pélvico 155

DOLOR PENEANO

1. ¿El dolor es casi siempre durante la micción? Si el dolor ocurre la mayoría
de las veces durante la micción, considere como posibilidades uretritis, cistitis,
cálculo vesical, prostatitis, estenosis uretral, vesiculitis seminal, carcinoma de
la vejiga, fisura anal y hemorroides.
2. En caso de dolor durante la micción, ¿aparece sobre todo al final de ésta?
Si el dolor de pene ocurre al final de la micción, sospeche prostatitis crónica,
vesiculitis seminal, cálculos de vejiga, hemorroides y fisura anal.
3. ¿El dolor se presenta casi siempre durante la erección? Si el dolor aparece
casi siempre durante la erección, considere enfermedad de Peyronie.
4. ¿El dolor no está relacionado con la micción o la erección? Si el dolor no
está relacionado con la micción o la erección, puede pensar en cólico renal,
epitelioma, apendicitis, ansiedad, chancro blando y herpes simple.
5. ¿Hay secreción? La presencia de un exudado uretral debe hacer pensar en
gonorrea y uretritis inespecífica.
DIAGNÓSTICO
El procedimiento diagnóstico más importante incluye análisis de orina, urocultivo
y antibiograma, frotis y cultivo de cualquier exudado uretral. Puede ser necesario
masajear la próstata para obtener una muestra adecuada. Solicite una pielografía
intravenosa o una TC de abdomen si sospecha de uropatía obstructiva o cálculos
renales o vesicales. Si los estudios mencionados son negativos, refiera al paciente
a un urólogo, quien probablemente hará una cistoscopia y pielografía retrógrada,
así como otras pruebas diagnósticas.
156

DOLOR PENEANO
CASI SIEMPRE DURANTE CASI SIEMPRE DURANTE NO NECESARIAMENTE

LA MICCIÓN LA ERECCIÓN RELACIONADO CON
MICCIÓN O ERECCIÓN
ENFERMEDAD CÓLICO RENAL,

DE PEYRONIE EPITELIOMA,
APENDICITIS,
ANSIEDAD,
CHANCRO BLANDO,
HERPES SIMPLE
SIGNIFICATIVA
URETRITIS
DURANTE TODA AL FINAL DE

LA MICCIÓN LA MICCIÓN
PROSTATITIS AGUDA, PROSTATITIS CRÓNICA,

CISTITIS AGUDA, VASCULITIS SEMINAL,
CÁLCULO VESICAL, FISURA ANAL,
URETRITIS, HEMORROIDES,
CONSTRICCIÓN DE URETRA, CÁLCULO VESICAL
CARCINOMA VESICAL
Dolor peneano 157

DOLOR PERINEAL

1. ¿Hay secreción vaginal o uretral o disuria? Estos resultados sugieren
prostatitis, uretritis, cistitis, cálculos vesicales, carcinoma de vejiga, vaginitis y
abscesos de glándulas de Cowper.
2. ¿Hay tumoración o secreción rectal o anal? Estos hallazgos sugieren
hemorroides hemorrágicas, absceso perianal o perirrectal, fisura anal, úlcera
anal, cáncer de recto y condiloma lata.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, cultivo, análisis de orina y frotis y cultivo de cualquier secreción
que esté disponible. Si se sospecha prostatitis, solicite antígeno prostático espe-
cífico (APE) en suero. La anoscopia y proctoscopia ayudarán a diagnosticar la
mayoría de los trastornos rectales. La ecografía pélvica será útil en el diagnóstico
de endometriosis, embarazo ectópico y apendicitis pélvica. En algunos casos,
puede ser necesario derivar al o la paciente a un urólogo o un ginecólogo.
DOLOR PERINEAL
DISURIA O SECRECIÓN SIN DISURIA NI SECRECIÓN

VAGINAL O URETRAL VAGINAL O URETRAL
PROSTATITIS,
URETRITIS,
CISTITIS, TUMORACIÓN O SIN TUMORACIÓN O
CÁLCULO VESICAL, SECRECIÓN RECTAL SECRECIÓN RECTAL
CARCINOMA VESICAL,
VAGINITIS, HEMORROIDES, EMBARAZO ECTÓPICO,
ABSCESO EN GLÁNDULA ABSCESO PERIRRECTAL, ENDOMETRIOSIS,
DE COWPER FISURA ANAL, APENDICITIS,
ÚLCERA ANAL, DIVERTICULITIS
CÁNCER DE RECTO,
CONDILOMA LATA
158

DOLOR RECTAL

1. ¿Hay sangrado? La presencia de sangrado con dolor sugiere fisura anal,
hemorroides, carcinoma, prolapso rectal e invaginación intestinal.
2. ¿Presenta una masa? La presencia de dolor en el recto junto con una masa
sugiere hemorroides internas y externas, carcinoma rectal y absceso perianal
o perirrectal o isquiorrectal. Sin embargo, en las mujeres, las masas en el fondo
de saco, tales como una salpingitis aguda, embarazo ectópico o endometriosis,
causarán dolor en el recto. En los hombres el absceso prostático, los cuerpos
extraños y la vesiculitis seminal pueden producir dolor rectal.
3. ¿Hay una secreción purulenta? Las fístulas anales, el absceso perirrectal,
el absceso isquiorrectal y el absceso submucoso pueden causar secreción
purulenta.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de diagnóstico de rutina incluyen un hemograma completo, veloci-
dad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba serológica
de enfermedades venéreas (VDRL), anoscopia, sigmoidoscopia y enema de
bario. En las mujeres debe realizarse una prueba de embarazo y frotis y cultivo
vaginal. Finalmente, pueden ser necesarias pruebas como la culdocentesis, la
ecografía pélvica, la TC de la pelvis y la laparoscopia, pero debe consultarse con
un ginecólogo antes de considerar estas pruebas. En los hombres, el masaje pros-
tático puede producir una secreción uretral para frotis y cultivo. Una pielografía
intravenosa o cistoscopia con pielografía retrógrada también pueden ser útiles.
159

160
DOLOR RECTAL
SANGRADO SANGRADO LEVE
O AUSENTE
Dolor rectal
MASA SIN MASA
MASA SIN MASA
HEMORROIDES, FISURA ANAL,

CARCINOMA, INVAGINACIÓN PROSTATITIS AGUDA, FÍSTULA ANAL,
PROLAPSO RECTAL ABSCESO PERIRRECTAL, ÚLCERA ANAL,
CUERPO EXTRAÑO, CISTITIS,
PÓLIPO, DOLOR DE MITAD DEL
VESICULITIS SEMINAL, CICLO MENSTRUAL,
ENDOMETRIOSIS, EMBARAZO ECTÓPICO ROTO,
SALPINGITIS AGUDA, ETC. ESTENOSIS RECTAL,
PROCTITIS, ETC.
1/27/14 4:09 PM
DOLOR TESTICULAR
Es raro que se produzca dolor en el testículo si no hay una masa presente. Por
lo tanto, el algoritmo diagnóstico es esencialmente el mismo que el de la tumo-
ración testicular (pág. 489). Tenga en cuenta que hay casos de orquitis, epidi-
dimitis y torsión no asociados con una tumoración testicular. Además, en los
casos de cólico renal (litiasis renal, etc.) y hernia de disco lumbar, el dolor puede
irradiarse al testículo.
161

DOLOR TORÁCICO

1. ¿El dolor torácico es agudo o crónico? Si es agudo, considerar infarto agudo
de miocardio, aneurisma disecante, embolia pulmonar, neumotórax, pericar-
ditis y fracturas. Si el dolor torácico es crónico, tomar en consideración insu-
ficiencia coronaria crónica, esofagitis, hernia hiatal y diversas afecciones de
la pared torácica. El endocardio es el origen del dolor torácico en un prolapso
mitral.
2. ¿El dolor es constante o intermitente? El dolor constante sugiere infarto
agudo de miocardio, infarto pulmonar, aneurisma disecante y neumonía. El
dolor intermitente apunta a insuficiencia coronaria, costocondritis y síndrome
de Da Costa. El dolor torácico intermitente en reposo puede deberse a una
angina de Prinzmetal.
3. ¿Se presenta hipertensión significativa asociada con el dolor? La hiper-
tensión significativa sugiere aneurisma disecante, pero ocasionalmente tam-
bién se observa en el infarto agudo de miocardio.
4. ¿El dolor se alivia con antiácidos? El alivio del dolor con antiácidos sugiere
esofagitis por reflujo y hernia hiatal.
5. ¿El dolor disminuye o aumenta al respirar? El dolor por pleuritis, costo-
condritis, fracturas de las costillas y neumotórax disminuye o aumenta con
la respiración. En la costocondritis se presenta dolor en las articulaciones
costocondrales.
6. ¿Se presenta hemoptisis asociada con el dolor? La hemoptisis sugiere
embolia pulmonar.
7. ¿Hay fiebre y esputo purulento? Estos síntomas sugieren neumonía.
8. ¿Hay disnea? La disnea apunta a neumotórax, embolia pulmonar y neumonía,
así como a insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a un infarto agudo de
miocardio.
9. ¿El dolor se agrava con el movimiento? El dolor torácico que se agrava con
el movimiento sugiere pericarditis. Recuerde que los infartos de miocardio
pueden extenderse al pericardio, por lo que deben tenerse en cuenta.
10. ¿Se alivia con trinitrato de glicerol (nitroglicerina)? El alivio del dolor
torácico con trinitrato de glicerol sugiere insuficiencia coronaria, aunque el
espasmo esofágico también se alivia con este fármaco. El alivio del dolor con
5-10 cc de lidocaína viscosa señala esofagitis por reflujo.
DIAGNÓSTICO
Todos los pacientes deben hacerse un hemograma, velocidad de eritrosedimen-
tación, panel químico, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL),
radiografía torácica y electrocardiograma (ECG). Si se presenta esputo, realizar
un frotis y cultivo lo antes posible.
Si se sospecha infarto de miocardio y en caso de que el ECG y las enzimas
iniciales no hayan sido reveladores, se deben realizar ECG seriados y pruebas de
la isoenzima de la creatina-cinasa. Los valores de troponina cardíaca en suero
también pueden diagnosticar infarto de miocardio. La gammagrafía con talio es
útil para diagnosticar tanto infarto de miocardio como insuficiencia coronaria,
mientras que las pruebas de tolerancia al ejercicio ayudarán a diagnosticar insufi-
ciencia coronaria. Se tiene que llevar a cabo una arteriografía coronaria inmediata
si la condición clínica del paciente se deteriora y en casos de infarto de miocardio
162

con elevación del segmento ST. La arteriografía coronaria inmediata puede ir
seguida de una angioplastia inmediata con balón, terapia de revascularización o
revascularización quirúrgica.
Si se sospecha una embolia pulmonar, realizar una gasometría arterial y una
gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión o una TC helicoidal del tórax, que
también puede identificar un aneurisma disecante. El análisis de los dímeros D
en sangre permite identificar embolia pulmonar. Si las pruebas anteriores son
negativas y todavía se sospecha de una embolia pulmonar, posiblemente deba
realizarse una arteriografía pulmonar. La ecografía de las extremidades inferiores
ayudará a identificar una fuente de embolia, tal y como lo haría una RM pélvica.
Si se sospecha una enfermedad esofágica, se tiene que hacer una seriada
gastroduodenal con esofagografía, que puede ir seguida de una esofagoscopia
o gastroscopia si es necesario. La prueba de Bernstein (perfusión esofágica de
ácido) puede reproducir el dolor de forma exacta permitiendo distinguir el dolor
del reflujo esofágico de aquél de origen cardíaco. El control ambulatorio del pH
también puede diagnosticar esofagitis por reflujo.
Si se sospecha pericarditis, posiblemente se requiera una ecocardiografía y
una TC de tórax y pericardio. También se puede necesitar una arteriografía coro-
naria para diagnosticar insuficiencia coronaria. La ecocardiografía también ayuda
a diagnosticar prolapso mitral y diversas miocardiopatías. La monitorización
Holter durante 24 horas sirve para diagnosticar varias causas de dolor torácico
intermitente.
La derivación del paciente a un cardiólogo o neumólogo resultará adecuada en
cualquier fase del diagnóstico. Una TC, una ecocardiografía transesofágica o una
RM torácica pueden confirmar un aneurisma disecante.
Dolor torácico 163

DOLOR TORÁCICO
SIN HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN DISMINUYE NO AFECTADO POR LA

SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA O AUMENTA RESPIRACIÓN Y SE ALIVIA
CON LA CON TRINITRATO
RESPIRACIÓN DE GLICEROL
ANEURISMA PLEURITIS,
DISECANTE, FRACTURA COSTAL,
INFARTO DE COSTOCONDRITIS,
MIOCARDIO, NEUMOTÓRAX
CONSUMO
DE COCAÍNA
SE ALIVIA CON NO SE ALIVIA CON DURA DURA

ANTIÁCIDOS ANTIÁCIDOS 2 MINUTOS MÁS DE
O MENOS 2 MINUTOS
ESOFAGITIS Y
HERNIA HIATAL
ANGINA INSUFICIENCIA
DE PECHO CORONARIA
HEMOPTISIS SIN HEMOPTISIS
EMBOLIA PULMONAR FIEBRE Y ESPUTO SIN FIEBRE O

PURULENTO ESPUTO PURULENTO
NEUMONÍA
SE AGRAVA NO SE AGRAVA
CON EL CON EL
MOVIMIENTO MOVIMIENTO
PERICARDITIS INFARTO DE MIOCARDIO
164 Dolor torácico

EDEMA GENERALIZADO
1. ¿El edema deja fóvea al ejercer presión? El edema que deja una depresión
o fóvea al ejercer presión sobre él seguramente se debe a una enfermedad
cardíaca, hepática o renal. Aquél que no deja fóvea puede deberse a mixedema
o linfedema.
2. ¿Hay hepatomegalia? Si se presenta hepatomegalia, se debe considerar una
enfermedad hepática como la cirrosis o una enfermedad cardíaca.
3. ¿Se presenta ascitis? En caso de ascitis junto con hepatomegalia, la cirrosis
hepática es la causa más probable del edema. Sin embargo, no debe olvidar la
pericarditis constrictiva. Si no hay ascitis junto con la hepatomegalia, se debe
considerar una insuficiencia cardíaca congestiva.
4. ¿Hay distensión de la vena yugular? La distensión de la vena yugular defini-
tivamente sugiere una insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, existen
otras causas de distensión de la vena yugular, que incluyen el síndrome de la
vena cava superior debido a masas en el mediastino, por ejemplo, un cáncer
del pulmón o una pericarditis constrictiva. La insuficiencia cardíaca derecha
secundaria a enfisema y fibrosis pulmonares también puede dar lugar a la
distensión de la vena yugular.
5. ¿Se detecta un sedimento urinario anómalo? Si se presenta un sedimento
urinario anómalo, considere nefritis, que se puede deber tanto a una glomeru-
lonefritis crónica como ser secundaria a diabetes mellitus o colagenopatías.
6. ¿El paciente toma algún medicamento que pueda causar edema? Entre los
medicamentos que se deben tomar en consideración están los corticoides, la
progesterona, los estrógenos, medicamentos antiinflamatorios como el napro-
xeno y el ibuprofeno, medicamentos antihipertensores como la metildopa y la
clonidina, bloqueantes de los canales de calcio, bloqueantes βb-adrenérgicos y
medicamentos antidepresivos.
DIAGNÓSTICO
Se tiene que hacer un hemograma para descartar anemia, que puede ser la
causa del edema. Si el paciente tiene anemia, es necesario determinar su causa
(v. pág. 26). Solicite pruebas de función hepática para descartar enfermedades del
hígado, y electroforesis de proteínas séricas y análisis del nitrógeno ureico en san-
gre y la creatinina para excluir enfermedades renales. El análisis de orina es muy
importante tanto para las pruebas diagnósticas rutinarias como para examinar el
sedimento urinario, que permitirá detectar enfermedades como la glomerulone-
fritis y colagenopatías. Si hay una pérdida significativa de proteínas en la orina,
se tiene que considerar nefrosis. Un electrocardiograma, una radiografía torácica y la
determinación del péptido natriurético cerebral, la presión venosa y el tiempo de
circulación serán pruebas extremadamente útiles para diagnosticar insuficiencia
cardíaca congestiva. Para esto también servirán las pruebas de función pulmonar,
ya que la capacidad vital se reduce de forma significativa en esta enfermedad.
Cuando se sospeche fuertemente de insuficiencia cardíaca congestiva, se deben
hacer una ecocardiografía y una gammagrafía sanguínea compartimentada con
radionúclidos para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Un valor por debajo del 45 % se considera anómalo. Se tiene que hacer un perfil
tiroideo para diagnosticar mixedema. Una TC torácica ayudará en el diagnóstico
de pericarditis. Ocasionalmente, el edema se debe a un tumor abdominal, en cuyo
caso la TC de abdomen y pelvis será útil. Se requiere una linfografía para diag-
nosticar linfedema.
165
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EDEMA GENERALIZADO
FÓVEA SIN FÓVEA
MIXEDEMA
ASCITIS SIN ASCITIS
CIRROSIS, INSUFICIENCIA
PERICARDITIS CARDÍACA
CONSTRICTIVA CONGESTIVA
SEDIMENTO URINARIO SEDIMENTO URINARIO

ANÓMALO NORMAL
SÍNDROME NEFRÓTICO, MALNUTRICIÓN,

GLOMERULONEFRITIS BERIBERI,
ENFERMEDAD DE MILROY,
TUMOR PÉLVICO,
OBESIDAD,
EDEMA IDIOPÁTICO
166 Edema generalizado

EDEMA LOCALIZADO

1. ¿El edema es agudo o crónico? El edema agudo, si está localizado, defini-
tivamente sugiere tromboflebitis. Trate de hallar un quiste de Baker que
esté obstruyendo la vena. El edema agudo también sugiere linfangitis aguda,
especialmente si se presenta eritema en la zona. Finalmente, también apunta
a traumatismo o la presencia de una infección localizada como la celulitis.
El edema crónico localizado, por otro lado, está relacionado de forma más
probable con venas varicosas o linfedema.
2. ¿El edema se presenta con o sin fóvea? El edema con fóvea probablemente
está relacionado con inflamación o insuficiencia venosas. Si el edema es sin
fóvea, seguramente se debe a una obstrucción del sistema linfático, es decir,
linfedema.
3. ¿Se observa eritema, erupción, dolor a la palpación localizado o estos
tres síntomas a la vez? La presencia de eritema y de dolor a la palpación
sugiere celulitis, linfangitis, tromboflebitis, angioedema, picadura de insecto
o mordedura de serpiente; también sugiere torcedura o contusión. El dolor
localizado que se asocia con edema con fóvea pero sin eritema o erupción
significativos apunta a tromboflebitis venosa profunda. En un caso de edema
con fóvea localizado en el que no se presenten eritema o dolor a la palpación, se
debe considerar la presencia de venas varicosas o, en las extremidades infe-
riores, de un quiste poplíteo que pueda estar obstruyendo las venas de forma
crónica.
4. Si el edema es de las extremidades inferiores, ¿se observa signo de Homans
positivo? Siempre se debe comprobar la presencia de un signo de Homans, ya
que sugiere tromboflebitis venosa profunda. En estos casos se debe actuar de
forma inmediata.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de tromboflebitis venosa profunda son muy útiles una eco-
grafía venosa, una pletismografía de impedancia y una venografía con contraste.
El análisis de los dímeros D también es un indicador sensible de tromboflebitis
venosa profunda activa y de la necesidad de anticoagulantes. Si se sospecha una
trombosis de la vena pélvica, es recomendable hacer una RM de la pelvis, que
diagnosticará osteomielitis y fracturas. La linfografía ayudará a diagnosticar car-
cinomatosis o un linfedema con otra etiología. La TC abdominal o pélvica también
puede mostrar un cáncer en los ganglios linfáticos. El perfil tiroideo diagnosticará
casos de mixedema pretibial debidos a tirotoxicosis. Los pacientes con edema
en la extremidad superior se deben hacer una radiografía torácica y una TC del
mediastino para determinar las causas del síndrome de la vena cava superior.
167

EDEMA LOCALIZADO
FÓVEA SIN FÓVEA
ERITEMA O SIN ERITEMA O LINFEDEMA,

DOLOR A LA DOLOR A LA ENFERMEDAD DE MILROY,
PALPACIÓN PALPACIÓN FILARIASIS,
LOCALIZADO CARCINOMATOSIS,
MIXEDEMA PRETIBIAL
CELULITIS, VENAS VARICOSAS, DE TIROTOXICOSIS
CONTUSIÓN, QUISTE POPLÍTEO
TORCEDURA,
OSTEOMIELITIS,
TROMBOFLEBITIS,
ANGIOEDEMA,
PICADURA DE INSECTO,
LINFANGITIS AGUDA
168 Edema localizado

EDEMA PERIORBITARIO

1. ¿Hay exantema periorbitario o erupción facial? La presencia de exantema
periorbitario o eritema facial debe sugerir dermatitis de contacto, edema
angioneurótico, triquinosis y herpes zóster. Recuerde: el herpes zóster suele
ser unilateral.
2. ¿Presenta edema generalizado? La presencia de edema generalizado apunta
a mixedema, cirrosis, glomerulonefritis aguda y crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva y otros trastornos.
3. ¿Hay fiebre? La fiebre sugiere sinusitis aguda, celulitis orbitaria, trombosis
del seno cavernoso, meningitis y neurosífilis.
4. ¿Qué fármacos toma el paciente? Los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina
pueden causar edema angioneurótico.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, perfil tiroideo, radiografía de
tórax, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y radiografía de los
senos nasales y las órbitas. En caso de fiebre, hacer cultivo de nariz, garganta y de
sangre e iniciar antibióticos de manera inmediata. En estos casos está indicada la
TC encefálica y de senos paranasales, pero ¿por qué no consultar primero con un
otorrinolaringólogo o neurólogo?
Si observa edema generalizado, el diagnóstico debe proceder como se indica
en la página 165.
Se puede diagnosticar la triquinosis mediante prueba cutánea, estudios
serológicos o una biopsia del músculo. En muchos casos el síndrome de la vena
cava superior puede diagnosticarse con una radiografía de tórax, pero puede ser
necesaria una TC de mediastino.
169

EDEMA PERIORBITARIO
EXANTEMA PERIORBITARIO O FACIAL SIN EXANTEMA PERIORBITARIO O FACIAL
DERMATITIS DE CONTACTO,
EDEMA GENERALIZADO SIN EDEMA GENERALIZADO
EDEMA ANGIONEURÓTICO,
TRIQUINOSIS,
HERPES ZÓSTER
MIXEDEMA,
CIRROSIS,
NEFRITIS,
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA, ETC.
(V. EDEMA GENERALIZADO,
PÁG. 165)
FIEBRE SIN FIEBRE
SINUISITIS AGUDA, CEFALEA POR HISTAMINA,

TROMBOSIS DEL SÍNDROME DE
SENO CAVERNOSO, VENA CAVA SUPERIOR,
CELULITIS ORBITARIA, ESCORBUTO INFANTIL
MENINGITIS,
ERISIPELA
170 Edema periorbitario

ENANISMO

1. ¿Están desproporcionados el tronco y las extremidades? Estos resultados
sugieren acondroplasia.
2. ¿Hay obesidad? La presencia de obesidad sugiere síndrome de Fröhlich, sín-
drome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl e infantilismo de Brissaud.
3. ¿El paciente aparenta debilidad o malnutrición? La presencia de debilidad
y otros signos de malnutrición sugiere nefritis crónica, cardiopatía congénita,
progeria (envejecimiento prematuro), malnutrición y raquitismo.
4. ¿Tienen una apariencia extraña el cráneo o la cara? Esto sugiere síndrome
de Down, cretinismo, microcefalia, hidrocefalia y disostosis cleidocraneal,
entre otras enfermedades.
5. ¿Se presentan caracteres sexuales secundarios anómalos? El desarrollo de
caracteres sexuales secundarios se ve afectado por el síndrome de Turner y el
enanismo hipofisario.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina deben incluir hemograma, velocidad de eritrosedimen-
tación, análisis de orina, panel químico, perfil tiroideo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), análisis cuantitativo de grasa fecal, prueba de
sudoración y radiografías del cráneo y los huesos largos.
Si se sospecha síndrome de Turner, se puede hacer un frotis bucal para
cromógenos sexuales. Si se sospecha enanismo hipofisario, la TC de cerebro
puede ser útil. El hipotiroidismo se puede distinguir por una edad ósea retrasada.
Las pruebas endocrinas que se pueden realizar de forma adicional incluyen
la determinación de los valores de hormona del crecimiento en suero antes y
después de hacer ejercicio y de los niveles de reposo de la somatomedina-C y una
prueba de supresión de la dexametasona durante la noche. En pacientes en los
que se sospeche raquitismo e hipoparatiroidismo, se puede hacer una prueba de
24 horas de calcio en la orina. Sin embargo, la mejor opción es consultar con un
pediatra, un endocrinólogo o un cirujano ortopédico antes de proceder con prue-
bas diagnósticas costosas.
171

ENANISMO
TRONCO Y TRONCO Y
EXTREMIDADES EXTREMIDADES
DESPROPORCIONADOS PROPORCIONADOS
ACONDROPLASIA
OBESIDAD SIN OBESIDAD
SÍNDROME DE DEBILIDAD SIN DEBILIDAD

FRÖHLICH,
INFANTILISMO NEFRITIS CRÓNICA,
DE BRISSAUD, CARDIOPATÍA
SÍNDROME DE CONGÉNITA,
LAURENCE-MOON- PROGERIA,
BARDET-BIEDL MALNUTRICIÓN,
RAQUITISMO
RASGOS CRANEALES SIN RASGOS

Y FACIALES CRANEALES Y
INUSUALES FACIALES
INUSUALES
DISOSTOSIS ENANISMO PRIMORDIAL,

CLEIDOCRANEAL, ENANISMO HIPOFISARIO,
SÍNDROME DE DOWN, SÍNDROME DE TURNER,
CRETINISMO, SÍNDROME DE LORAIN-LÉVI
MICROCEFALIA,
HIDROCEFALIA, ETC.
172 Enanismo

ENCÍAS SANGRANTES

1. ¿Revela anomalías el examen de los dientes y las encías? Las encías
pueden estar inflamadas, tal como ocurre cuando se consume fenitoína o en
etapas tempranas del escorbuto, y sangrar cuando se les aplica una ligera
presión, como en la piorrea u otras afecciones. Puede haber aftas en la lengua,
encías o mucosa bucal, o caries aisladas que causen el sangrado. También
puede haber un exceso de sarro en los dientes.
2. ¿Se presenta esplenomegalia o una erupción sistémica? La esplenomegalia
sugiere enfermedad de Hodgkin, leucemia, lupus eritematoso, púrpura trom-
bocitopénica y anemia aplásica. Una erupción sistémica debida a petequias es
común en todo trastorno que cause trombocitopenia.
3. ¿Es positiva la prueba de torniquete? Esta prueba detecta fragilidad capilar,
y si es positiva, sugiere escorbuto, púrpura trombocitopénica, leucemia y otros
trastornos que disminuyen el número de plaquetas. Esta prueba también es
positiva en alteraciones de la función plaquetaria, como la enfermedad de von
Willebrand.
DIAGNÓSTICO
Se realiza de forma rutinaria un hemograma, panel químico, títulos de anticuerpos
antinucleares (ANA) y pruebas de coagulación. Si los resultados de estas prue-
bas son negativos, conviene derivar al paciente a un odontólogo o periodontista.
Solicite radiografías de los dientes para detectar caries, abscesos y piorrea. Estas
radiografías también ayudarán a identificar escorbuto. Además, se deben analizar
los valores de ácido ascórbico en plasma o plaquetas si se sospecha escorbuto. Si
cree que puede ser sífilis, se requiere una prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL).
ENCÍAS SANGRANTES
SIN ESPLENOMEGALIA O ESPLENOMEGALIA O

ERUPCIÓN SISTÉMICA ERUPCIÓN SISTÉMICA
EXAMEN DENTAL EXAMEN DENTAL LEUCEMIA, TROMBOCITOPENIA,

ANORMAL NORMAL ANEMIA APLÁSICA,
ENFERMEDAD DE HODGKIN,
ERITEMA MULTIFORME,
CARIES, SARRO, LESIÓN CON EL HEMOFILIA
PIORREA, CEPILLO DE DIENTES,
ESTOMATITIS FASE TEMPRANA
AGUDA Y CRÓNICA DE ESCORBUTO,
CONSUMO DE FENITOÍNA
173

ENGROSAMIENTO DE LA PIEL
El engrosamiento de la piel se ve más comúnmente en casos de mixedema y

esclerodermia. La asociación con fenómeno de Raynaud ayudará a distinguir esta
última. El engrosamiento de la piel de las extremidades inferiores también puede
observarse en el linfedema, el síndrome carcinoide y la insuficiencia vascular. El
engrosamiento localizado en el área pretibial se halla en el hipertiroidismo, mien-
tras que el de la piel de la cara se ve en la enfermedad de Chagas y la porfiria
cutánea tardía.
DIAGNÓSTICO
En los casos de engrosamiento difuso de la piel, debe realizarse un perfil tiroideo
con triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y tirotropina (TSH). Esto también debe
identificar el hipotiroidismo. Una titulación de anticuerpos antinucleares (ANA)
positiva con un patrón moteado ayudará a identificar la esclerodermia, pero
también debe realizarse una biopsia de piel. Un título de anticuerpos antiescle-
rodermia también es útil si está disponible. Los estudios de motilidad esofágica
ayudarán en el diagnóstico precoz. La biopsia de piel permitirá identificar muchas
de las otras alteraciones mencionadas anteriormente. Las porfirinas en orina
ayudarán con el diagnóstico de la porfiria.
174

ENOFTALMÍA
Si la enoftalmía es unilateral, casi siempre se debe a la parálisis de los ganglios

cervicales simpáticos y suele estar asociada con el síndrome de Claude Bernard-
Horner, el cual incluye enoftalmía, ptosis palpebral parcial, miosis, ausencia de
sudoración y presencia de rubor en el lado de la parálisis simpática. Las diversas
causas del síndrome de Horner se pueden hallar en la página 459. La endoftalmi-
tis prolongada puede causar enoftalmía unilateral debido a una contracción del
globo ocular.
La enoftalmía bilateral se puede deber a inanición o caquexia (en cuyo caso la
causa sería obvia), o puede ser congénita.
175

ENURESIS

1. ¿Moja la cama frecuentemente o sólo de forma ocasional? Si moja la cama
frecuentemente, puede tener una patología en el tracto urogenital o el sis-
tema endocrino. Si sólo la moja ocasionalmente, se debe considerar epilepsia.
2. ¿Se detectan anomalías en el examen urogenital? Existen muchas causas
de enuresis que se pueden detectar durante la exploración física, tales como
fimosis, balanitis, estenosis meatal, vulvitis o parásitos intestinales.
3. ¿Se registran anomalías en el análisis de orina? Generalmente, un análisis
de orina por sí solo es inadecuado y también se debe hacer un cultivo de orina a
fin de descartar cistitis y pielonefritis. El simple examen del sedimento urinario
para detectar bacterias también es útil. La presencia de azúcar en la orina puede
indicar diabetes mellitus, aunque también puede ser indicativa del síndrome
de Fanconi.
4. ¿Hay poliuria? La poliuria puede indicar diabetes insípida, diabetes mellitus,
hipertiroidismo e hipoparatiroidismo.
5. ¿Se presentan anomalías en el examen neurológico? En este punto, trate de
detectar parálisis cerebral o anomalías congénitas de la médula espinal.
6. Finalmente, si el examen neurológico y urogenital y el análisis de orina son
normales, es posible que el paciente tenga una neurosis o alguna inadaptación
situacional.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes susceptibles de tener una enfermedad urinaria que cause enuresis
deben someterse a un análisis de orina, pielograma intravenoso y cistograma
miccional con cultivo de orina y número de colonias. Derive al paciente al urólogo
para las pruebas cistométricas. Si se presenta poliuria, solicite una prueba de
tolerancia a la glucosa, un perfil tiroideo y análisis para calcio, fósforo, fosfatasa
alcalina y paratohormona. Si se sospecha epilepsia, se debe pedir un electroen-
cefalograma. Si el examen neurológico es anómalo, procede derivar al paciente al
neurólogo, y si todas las pruebas y exámenes están dentro de los límites normales,
derive al paciente a un psiquiatra o psicólogo. Sin embargo, un niño puede tener
enuresis simple, en cuyo caso todo lo que se requiere hacer es tranquilizar a los
padres y explicarles que la enuresis cesará en la pubertad. La enuresis que se
desarrolla después de un período prolongado en el que no se ha mojado la cama
puede indicar abuso sexual.
176

ENURESIS
FRECUENTE INFRECUENTE
EXAMEN UROGENITAL EXAMEN UROGENITAL EPILEPSIA

ANÓMALO NORMAL
FIMOSIS, ANÁLISIS DE ANÁLISIS DE

BALANITIS, ORINA ANÓMALO ORINA NORMAL
ESTENOSIS
MEATAL,
VULVITIS,
PARÁSITOS
INTESTINALES
CISTITIS, POLIURIA SIN POLIURIA
PIELONEFRITIS,
DIABETES MELLITUS
DIABETES
INSÍPIDA
EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN NEUROLÓGICO

ANÓMALO NORMAL
ANOMALÍAS CONGÉNITAS ENURESIS SIMPLE,

DE LA MÉDULA ESPINAL INADAPTACIÓN
SITUACIONAL
Enuresis 177

EPÍFORA

1. ¿La epífora es unilateral o bilateral? Si es bilateral, seguramente se debe
a un llanto emocional o a los efectos de sustancias como bromuros, arsénico o
mercurio.
2. ¿Es normal el examen ocular? Si el examen ocular es anómalo, seguramente
se hallarán signos o síntomas obvios de conjuntivitis, cuerpos extraños, úlcera
corneal u otras afecciones. Un cuerpo extraño puede ser difícil de localizar,
tal y como puede ocurrir con una úlcera corneal, por lo que procede derivar
al paciente al oftalmólogo. En cualquier caso, la conjuntiva estará roja e infla-
mada. Además, es posible que haya problemas en los párpados, particular-
mente en adultos mayores, incluyendo ectropión o entropión. También existe
la posibilidad de que se trate de una parálisis de Bell que cause un cierre
incompleto del ojo, por lo que éste sufrirá una inflamación crónica debida a la
exposición constante al aire.
3. Si el examen ocular es normal, debe considerar la posibilidad de que se trate
de una obstrucción del conducto nasolagrimal debida a un traumatismo,
causas congénitas, cálculo, neoplasias o dacriocistitis. El síndrome de las lágri-
mas de cocodrilo puede hallarse cuando, debido a la regeneración aberrante
de algunos nervios tras una parálisis facial, la glándula lagrimal es estimulada
y produce lágrimas en exceso mientras se come.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer en un caso de epífora bilateral es determinar si el
paciente ha estado tomando algún medicamento en particular o si tiene proble-
mas emocionales. Si el examen ocular es anómalo o si hay problemas en los pár-
pados, procede derivar al paciente a un oftalmólogo. Incluso si el examen ocular
es normal, será necesaria la derivación al oftalmólogo para que determine si el
problema es una obstrucción del conducto nasolagrimal.
EPÍFORA
EXAMEN OCULAR EXAMEN OCULAR CAUSAS PSICÓGENAS,

ANÓMALO NORMAL SUSTANCIAS
PROBLEMAS EN PROBLEMAS EN OBSTRUCCIÓN

EL GLOBO OCULAR EL PÁRPADO CONGÉNITA
DEL CONDUCTO
NASOLAGRIMAL,
CONJUNTIVITIS CRÓNICA, ECTROPIÓN,
CÁLCULO,
CUERPO EXTRAÑO, ENTROPIÓN,
NEOPLASIA,
ÚLCERA CORNEAL PARÁLISIS
DACRIOCISTITIS,
DE BELL
LESIÓN
178

EPISTAXIS
1. ¿Hay hipertensión? El paciente puede tener hipertensión tanto esencial
como sintomática. Vuelva a medir la tensión arterial porque otros profesio-
nales de la salud pueden haber pasado por alto el intervalo de silencio auscul-
tatorio. Luego trate la hipertensión y examine al paciente para detectar las
causas de hipertensión sintomática más adelante (v. pág. 268).
2. ¿El sangrado se produce desde el área de Little o más allá de las fosas
nasales? El 90 % de las epistaxis son el resultado de un sangrado en el
área de Little (plexo de Kiesselbach), y esta área se controla fácilmente.
Asegúrese de preguntar sobre el consumo de cocaína o el uso de aerosoles
nasales. El sangrado del área de Little no suele estar asociado con proble-
mas graves. Sin embargo, cuando la hemorragia se produce en áreas nasales
posteriores, siempre se debe considerar la posibilidad de carcinoma.
3. ¿Hay antecedentes o signos clínicos de trastornos de la coagulación? Es
posible que haya antecedentes de hemofilia o leucemia, o puede haber esple-
nomegalia. Posiblemente haya otras partes del cuerpo que sangren, hecho
que indicaría que existe un trastorno sistémico asociado con la epistaxis. Se
puede llevar a cabo una prueba de Rumpel-Leede para determinar si hay
una deficiencia o disfunción plaquetarias.
4. ¿Qué medicamentos está tomando el paciente? El ácido acetilsalicílico, la
warfarina sódica y numerosos medicamentos más pueden causar epistaxis.
DIAGNÓSTICO
La rutina diagnóstica para la epistaxis debe incluir un perfil de coagulación con
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de
sangría, número de trombocitos, prueba de Rumpel-Leede y hemograma. Si estas
pruebas sugieren un trastorno de la coagulación, puede derivar al paciente a un
hematólogo para un diagnóstico más exhaustivo.
Se debe hacer un frotis nasal para detectar eosinófilos y así poder determinar
si el paciente tiene rinitis alérgica crónica.
Cuando se sospeche un carcinoma de la nasofaringe o los senos nasales, se
pueden llevar a cabo radiografías de los senos paranasales y una nasofaringosco-
pia. Una TC de los senos también es útil en diagnósticos complicados.
EPISTAXIS
HIPERTENSIÓN SIN HIPERTENSIÓN
HIPERTENSIÓN ESENCIAL, ANTECEDENTES O SIN ANTECEDENTES O

HIPERTENSIÓN SINTOMÁTICA SIGNOS DE COAGULOPATÍA SIGNOS DE
COAGULOPATÍA
HEMOFILIA, TUMORES NASALES,

LEUCEMIA, IRRITACIÓN DEL
PÚRPURA ÁREA DE LITTLE,
TROMBOCITOPÉNICA CONSUMO EXCESIVO
IDIOPÁTICA DE FÁRMACOS,
CARCINOMA, ENFISEMA
179

ERUPCIÓN CUTÁNEA DISTRIBUCIÓN
1. ¿Es localizada o difusa? La erupción cutánea localizada sugiere dermatofi-
tosis, escabiosis, dermatitis actínica, herpes zóster, verrugas, dermatitis de
contacto, eritema nudoso, dermatosis actínica, dishidrosis, tumores de la piel,
eccema numular, dermatitis por estasis, pioderma, acné vulgar, herpes simple,
impétigo y esclerosis tuberosa. La erupción cutánea difusa sugiere xantoma,
eritema multiforme, psoriasis, liquen plano, eccema, erupciones por fárma-
cos, dermatitis herpetiforme, sífilis secundaria, dermatitis exfoliativa y pénfigo.
Una erupción cutánea difusa también puede deberse a pitiriasis rosada y tiña
versicolor.
2. Si es difusa, ¿están afectadas principalmente las extremidades? Una
erupción cutánea difusa que afecta sobre todo las extremidades sugiere viruela
y eritema multiforme, eccema, acné miliar, liquen plano y psoriasis.
3. Si es difusa, ¿afecta principalmente la cara y el tronco? Una erupción
cutánea difusa que afecta sobre todo la cara y el tronco sugiere varicela, fiebre
tifoidea, rubéola, pitiriasis rosada, tiña versicolor y pénfigo.
4. Si es localizada, ¿afecta principalmente las extremidades? Una erupción
cutánea localizada que afecta sobre todo las extremidades sugiere dermatofi-
tosis, eritema nudoso, dermatitis de contacto, verrugas, lupus discoide, der-
matosis actínica, escabiosis, dishidrosis, tumores de la piel, eccema numular,
dermatitis por estasis y pioderma.
5. Si es localizada, ¿afecta principalmente la cara y la cabeza? Una erupción
cutánea que afecta sobre todo la cara y la cabeza debe sugerir acné vulgar,
rosácea, dermatitis seborreica, herpes simple, dermatosis actínica, carcinoma,
impétigo, dermatitis de contacto, síndrome de Sturge-Weber, esclerosis
tuberosa y tiña de la cabeza.
6. ¿Se distribuye igualmente en el tronco y las extremidades? Una erupción
cutánea que se distribuye por igual en el tronco y las extremidades sugiere
herpes zóster, neurofibromatosis, escarlatina, erupciones por fármacos, der-
matitis herpetiforme, sífilis secundaria, sarampión y dermatitis exfoliativa.
DIAGNÓSTICO
Antes de iniciar un proceso diagnóstico costoso, busque síntomas y signos sis-
témicos. Por ejemplo, una erupción cutánea con diarrea sanguinolenta sugiere
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Una erupción cutánea con dolor en las
articulaciones apunta a lupus eritematoso o gonorrea. En caso de exudados, debe
realizarse un frotis y cultivo para hongos y bacterias de rutina. Los frotis de la piel
pueden examinarse al microscopio con una preparación de solución salina o de
hidróxido de potasio para descartar escabiosis y hongos. El examen con lámpara
de Wood es muy útil en el diagnóstico de diversos hongos. Debe realizarse una
biopsia de todas las lesiones aisladas.
Las erupciones difusas requieren hemograma, velocidad de eritrosedimen-
tación, análisis de orina, panel sanguíneo, anticuerpos antinucleares (ANA) y
la prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL). En caso de fiebre,
probablemente deba realizarse un hemocultivo. Las biopsias de piel en la consulta
dermatológica deben llevarse a cabo de forma oportuna, al igual que las pruebas
de parche y pruebas cutáneas intradérmicas cuando corresponda. Posiblemente
también se requiera un examen de campo oscuro. Una seriada gastroduodenal, una
TC de abdomen y un enema de bario pueden ser necesarios para descartar neo-
plasias digestivas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
180

ERUPCIÓN CUTÁNEA (DISTRIBUCIÓN)
Collins_E_R1_R2_R3.indd 181
DIFUSA LOCALIZADA
PRINCIPALMENTE EN PRINCIPALMENTE EN
EN TRONCO Y
LAS EXTREMIDADES LA CARA Y EL TRONCO
EXTREMIDADES
FIEBRE SIN FIEBRE FIEBRE SIN FIEBRE

ESCARLATINA,
ERUPCIONES POR
FÁRMACOS, VARICELA, PITIRIASIS ROSEA,
SUPERFICIES SIN SELECTIVIDAD SUPERFICIES
DERMATITIS FIEBRE TIFOIDEA, TIÑA VERSICOLOR,
FLEXORAS POR SUPERFICIES EXTENSORAS
HERPETIFORME, RUBÉOLA PÉNFIGO
SÍFILIS SECUNDARIA,
SARAMPIÓN,
ECCEMA, PSORIASIS, DERMATITIS EXFOLIATIVA
ACNÉ MILIAR, PORFIRIA
LIQUEN PLANO
VIRUELA, SÍFILIS SECUNDARIA,
ERITEMA DERMATITIS ALÉRGICA, PRINCIPALMENTE EN EN CUALQUIER SITIO PRINCIPALMENTE EN
MULTIFORME PÚRPURA LAS EXTREMIDADES LA CARA Y LA CABEZA
DERMATOFITOSIS, HERPES ZÓSTER, ACNÉ VULGAR, ROSÁCEA,

ERITEMA NUDOSO, NEUROFIBROMATOSIS DERMATITIS SEBORREICA,
DERMATITIS DE CONTACTO, HERPES SIMPLE,
VERRUGAS, LUPUS DISCOIDE, DERMATOSIS ACTÍNICA,
DERMATOSIS ACTÍNICA, CARCINOMA, IMPÉTIGO,
Erupción cutánea (distribución)

ESCABIOSIS, DISHIDROSIS, DERMATITIS DE CONTACTO,
TUMORES DE LA PIEL, SÍNDROME DE STURGE-WEBER,
ECCEMA NUMULAR, ESCLEROSIS TUBEROSA,
DERMATITIS POR ESTASIS, TIÑA DE LA CABEZA
181
PIODERMA
1/27/14 4:10 PM
ERUPCIÓN CUTÁNEA MORFOLOGÍA

1. ¿La erupción cutánea es macular o papular? Una erupción cutánea macu-
lar o papular sugiere escarlatina, sarampión, eritema multiforme, dermatitis
exfoliativa, pitiriasis rosada, eccema, dermatitis de contacto, sífilis secundaria,
erupción cutánea y dermatosis actínica.
2. ¿La erupción cutánea es pustulosa? Una erupción cutánea pustulosa sugiere
estafilococo, sarna, sífilis secundaria, acné, foliculitis y dermatofitosis.
3. ¿La erupción cutánea es vesicular o ampollosa? Una erupción cutánea
ampollosa o vesicular sugiere varicela, viruela, dermatitis herpetiforme, der-
matitis de contacto, pénfigo, herpes zóster, impétigo bulloso, herpes simple,
dishidrosis y eccema numular. La fiebre aftosa se asocia con una erupción
cutánea vesicular de las manos y los pies junto con una estomatitis. Es causada
por virus Coxsackie.
4. ¿La erupción cutánea es escamosa? Una erupción cutánea escamosa
sugiere ictiosis, psoriasis, liquen plano, neurodermatitis, dermatofitosis, der-
matitis exfoliativa y erupciones por fármacos. La dermatitis seborreica es
generalmente escamosa con una base eritematosa. El inicio repentino de esta
alteración debe dirigir a una investigación para HIV.
5. ¿Hay úlceras? La presencia de úlceras en las lesiones sugiere carcinoma
basocelular, sífilis, lupus eritematoso, úlceras diabéticas, úlceras isquémicas,
pioderma gangrenoso y ectima.
6. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere escarlatina, sarampión, eritema
multiforme, dermatitis exfoliativa, enfermedad del suero, varicela y viruela.
7. ¿Podría la erupción cutánea complicarse por una sobreinfección? Siempre
es bueno hacerse esta pregunta.
8. ¿Produce prurito? El prurito está asociado con urticaria, dermatitis de con-
tacto y eccema. No es común con la psoriasis, el liquen plano y el herpes zóster.
DIAGNÓSTICO
El protocolo diagnóstico puede encontrarse en Erupción cutánea (distribución)
(pág. 180).
182

ERUPCIÓN CUTÁNEA (MORFOLOGÍA)
LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS
MÁCULAS O PÁPULAS PÚSTULAS VESÍCULAS O AMPOLLAS
FIEBRE SIN FIEBRE ESTAFILOCOCOS, FIEBRE SIN FIEBRE

ESCABIOSIS,
SÍFILIS SECUNDARIA,
ESCARLATINA, PITIRIASIS ROSADA, ACNÉ, FOLICULITIS, VARICELA, DERMATITIS HERPETIFORME,
SARAMPIÓN, ECCEMA, DERMATOFITOSIS VIRUELA DERMATITIS DE CONTACTO,
ERITEMA MULTIFORME, DERMATITIS DE PÉNFIGO, HERPES ZÓSTER,
DERMATITIS EXFOLIATIVA, CONTACTO, IMPÉTIGO AMPOLLOSO,
ENFERMEDAD DEL SUERO SÍFILIS SECUNDARIA, HERPES SIMPLE, DISHIDROSIS,
ERUPCIÓN POR FÁRMACOS, ECCEMA NUMULAR
DERMATOSIS ACTÍNICA
ESCAMAS ÚLCERAS
ICTIOSIS, PSORIASIS, CARCINOMA

LIQUEN PLANO, BASOCELULAR,
NEURODERMATITIS, SÍFILIS,
DERMATOFITOSIS, LUPUS ERITEMATOSO,
DERMATITIS EXFOLIATIVA, ÚLCERA DIABÉTICA,
Erupción cutánea (morfología)

ERUPCIONES POR FÁRMACOS ÚLCERA ISQUÉMICA,
PIODERMA
GANGRENOSO, ECTIMA
183
1/27/14 4:10 PM
ESCALOFRÍOS

1. ¿Se presenta soplo cardíaco? La presencia de soplo cardíaco sugiere endo-
carditis bacteriana.
2. ¿Se observa ictericia? La presencia de ictericia sugiere colangitis aguda
ascendente o colecistitis. La hepatitis viral no suele estar asociada con escalo-
fríos.
3. ¿El paciente orina con mayor frecuencia o se presenta ardor al orinar?
Una mayor frecuencia o ardor al orinar sugieren pielonefritis, absceso periné-
frico o absceso prostático.
4. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de hepatomegalia, generalmente sin icteri-
cia, es indicativa de absceso amebiano. En casos de absceso subdiafragmático, el
hígado puede ser palpable, pero no estar significativamente agrandado.
5. ¿Se registran signos neurológicos? Los signos neurológicos indican absceso
cerebral, trombosis de los senos, varias formas de encefalitis o absceso epi-
dural. No olvide que un absceso epidural de la columna puede comenzar con
escalofríos. En diabéticos se debe buscar este tipo de absceso.
6. ¿Hay tos o estertores? Estos síntomas deben dar lugar a la búsqueda de
abscesos pulmonares, neumonía lobular, bronquiectasias y tuberculosis.
7. ¿Se informa dolor o masa óseos? Estos síntomas son típicos de osteomielitis.
8. ¿No se presentan signos localizados de infección? Sin signos localizados de
infección, debe sospechar septicemia, paludismo, anemias hemolíticas agudas,
fiebre recurrente, absceso subdiafragmático o absceso dental. Sin embargo, los
escalofríos pueden ocurrir al principio de cualquier infección aguda.
DIAGNÓSTICO
Es idéntico al diagnóstico para fiebre aguda descrito en la página 216.
184

ESCALOFRÍOS
SOPLO CARDÍACO ICTERICIA ELEVADA FRECUENCIA SIGNOS NEUROLÓGICOS TOS, ESTERTORES DOLOR O MASA
DE ORINA Y ÓSEOS
ARDOR AL ORINAR
ENDOCARDITIS COLANGITIS PIELONEFRITIS, ABSCESO CEREBRAL, ABSCESO PULMONAR, OSTEOMIELITIS

BACTERIANA AGUDA ABSCESO PERINÉFRICO, TROMBOSIS DE LOS SENOS, NEUMONÍA LOBULAR,
ASCENDENTE, ABSCESO PROSTÁTICO ENCEFALITIS JAPONESA, BRONQUIECTASIAS,
COLECISTITIS ABSCESO EPIDURAL TUBERCULOSIS
SIN SIGNOS LOCALIZADOS HEPATOMEGALIA
SEPTICEMIA, ABSCESO AMEBIANO

PALUDISMO,
ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA,
FIEBRE RECURRENTE,
ABSCESO SUBDIAFRAGMÁTICO,
ABSCESO DENTAL,
AL COMIENZO DE CUALQUIER
INFECCIÓN AGUDA
Escalofríos
185
1/27/14 4:10 PM
ESCOLIOSIS

1. ¿Hay antecedentes de traumatismo? En los pacientes con escoliosis y ante-
cedentes de traumatismo se debe sospechar esguince torácico o lumbosacro,
fractura o hernia de disco.
2. ¿Es anormal el examen neurológico? Los hallazgos neurológicos anormales
sugieren poliomielitis, distrofia muscular, esclerosis múltiple, siringomielia,
ataxia de Friedreich y muchos otros trastornos.
3. Si el examen neurológico es anormal, ¿hay hallazgos motores o hallazgos
tanto sensitivos como motores? Los hallazgos motores anormales apuntan a
poliomielitis o distrofia muscular, mientras que los hallazgos sensitivos y motores
anormales en conjunto sugieren esclerosis múltiple, siringomielia y ataxia de
Friedreich, entre otros trastornos.
4. ¿Las radiografías muestran enfermedad ósea? Las enfermedades óseas que
pueden causar escoliosis son enfermedad de Paget, osteoporosis, enferme-
dades destructivas de las vértebras como la tuberculosis, osteogénesis imper-
fecta, raquitismo, hemivértebras congénitas y síndrome de Klippel-Feil.
5. Si la radiografía muestra enfermedad ósea, ¿el paciente es un niño o un
adulto? Los niños con escoliosis y enfermedad ósea pueden tener raquitismo,
osteogénesis imperfecta, hemivértebras congénitas y síndrome de Klippel-
Feil. Los adultos con cambios radiográficos de enfermedades óseas pueden
tener enfermedad de Paget, osteoporosis, enfermedades destructivas de las
vértebras y otros trastornos.
6. ¿Una pierna es más corta que la otra? Una pierna corta sugiere un síndrome
congénito o adquirido de pierna corta.
DIAGNÓSTICO
Clínicamente, el diagnóstico de la escoliosis puede hacerse con el paciente encor-
vado. En esta posición, habrá una asimetría en la altura de las escápulas (prueba
de Adam). La gran mayoría de los casos leves de escoliosis requieren sólo radio-
grafías y observación o la derivación a un cirujano ortopédico o traumatólogo. El
estudio diagnóstico de rutina puede incluir un hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artritis con
anticuerpos antinucleares (ANA) y antígeno HLA B27, prueba de tuberculina
y estudios de imagen de la columna vertebral, incluyendo vistas de pie y en
decúbito. También puede ser necesario hacer un estudio óseo. Una gammagrafía
ósea permite detectar enfermedades óseas sutiles. Si estas pruebas son negativas,
el paciente debe ser derivado a un cirujano ortopédico. Posiblemente requiera
solicitar estudios de electromiografía, de velocidad de conducción nerviosa, TC y
RM. Recuerde: la escoliosis rara vez causa dolor de espalda a menos que la angu-
lación de la columna supere los 40 grados.
186

ESCOLIOSIS

DE TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO
ESGUINCE TORÁCICO O
LUMBOSACRO,
FRACTURA, HERNIA DE DISCO
EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN
ANORMAL NEUROLÓGICO NORMAL
Rx MUESTRA Rx NO MUESTRA
ENFERMEDAD ÓSEA ENFERMEDAD ÓSEA
SÓLO HALLAZGOS HALLAZGOS

MOTORES SENSITIVOS Y
MOTORES
POLIOMIELITIS, ESCLEROSIS
DISTROFIA MÚLTIPLE,
MUSCULAR SIRINGOMIELIA,
ATAXIA DE
FRIEDREICH, ETC.
NIÑOS ADULTOS
RAQUITISMO, ENFERMEDAD
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA, DE PAGET,
HEMIVÉRTEBRAS CONGÉNITAS, OSTEOPOROSIS,
SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL ENFERMEDAD
DESTRUCTIVA DE
LAS VÉRTEBRAS
(TUBERCULOSIS,
ETC.)
PIERNA CORTA SIN PIERNA CORTA
SÍNDROME DE ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA,

PIERNA CORTA FIBROSIS PULMONAR
CONGÉNITO O
ADQUIRIDO
Escoliosis 187

ESCOTOMAS

1. ¿Son transitorios? Si los escotomas son transitorios, entonces debe sospe-
charse de migraña, episodio isquémico transitorio y neuritis retrobulbar.
2. ¿Existen anomalías en el examen ocular que no sean del nervio óptico?
En un examen ocular minucioso, el clínico puede encontrar opacidades en la
córnea, moscas volantes, cataratas, coroiditis, glaucoma, retinitis, hemorragia
retiniana y desprendimiento de retina.
3. ¿Hay otros signos neurológicos? La presencia de otros signos neurológi-
cos puede sugerir esclerosis múltiple, trombosis o insuficiencia de la arteria
carótida, trombosis o insuficiencia de la arteria basilar, y seudotumor cerebral,
entre otros trastornos.
DIAGNÓSTICO
El proceso diagnóstico debe incluir un examen ocular minucioso con lámpara de
hendidura, tonometría y exámenes del campo visual. Si los resultados iniciales
sugieren un trastorno ocular, debe hacerse una derivación al oftalmólogo. Si el
examen neurológico es anormal, el paciente debe ser remitido a un neurólogo, en
lugar de ordenar exámenes costosos, como una TC, RM, estudios de potenciales
evocados visuales (PEV), angiografía o exámenes del líquido cefalorraquídeo.
188

ESCOTOMAS
TRANSITORIOS PERSISTENTES
MIGRAÑA,
EPISODIO ISQUÉMICO
TRANSITORIO,
NEURITIS SIN ALTERACIONES EN ALTERACIONES EN
RETROBULBAR EL EXAMEN OCULAR EL EXAMEN OCULAR
EXCEPTO EL NERVIO ÓPTICO DISTINTAS AL NERVIO ÓPTICO
OPACIDADES DE LA CÓRNEA,
MOSCAS VOLANTES,
CATARATAS, COROIDITIS,
OTROS SIGNOS SIN OTROS SIGNOS GLAUCOMA, RETINITIS,
NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS HEMORRAGIA RETINIANA,
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, TUMOR DEL LÓBULO OCCIPITAL,

TROMBOSIS DE LA TROMBOSIS DE LA ARTERIA
ARTERIA CARÓTIDA, CEREBRAL POSTERIOR,
SEUDOTUMOR CEREBRAL ATROFIA ÓPTICA HEREDITARIA,
COMIENZOS DE TUMOR HIPOFISARIO,
CEGUERA POR ECLIPSE,
INTOXICACIÓN POR TABACO O ALCOHOL
Escotomas 189

ESPASTICIDAD
La espasticidad puede surgir de lesiones del tracto piramidal en cualquier parte,

desde la médula espinal hasta la corteza cerebral. En consecuencia, el diagnóstico
diferencial y el protocolo diagnóstico de este tipo de espasticidad son los mis-
mos que los de la hemiplejía (pág. 243). La espasticidad puede deberse también a
trastornos extrapiramidales como el parkinsonismo. El diagnóstico diferencial
y protocolo diagnóstico de este tipo de espasticidad pueden encontrarse bajo
Temblor (pág. 467). En el síndrome de hombre rígido, hay rigidez muscular per-
sistente que suele ser dolorosa y que aumenta poco a poco durante meses o años.
Se desconoce la causa, pero se sabe que hay una forma hereditaria.
190

ESPLENOMEGALIA AGUDA O SUBAGUDA

1. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere mononucleosis infecciosa,
hepatitis infecciosa, leptospirosis, leucemia aguda, linfoma, paludismo y
endocarditis bacteriana, entre otras.
2. ¿Hay exantema? El hallazgo de exantema debe sugerir púrpura tromboci-
topénica, leucemia aguda, fiebre tifoidea, septicemia y lupus eritematoso.
3. ¿Hay ictericia? La presencia de ictericia apunta a hepatitis infecciosa, lep-
tospirosis, paludismo, esferocitosis hereditaria y otras anemias hemolíticas, y
trombosis de la vena portal secundaria a enfermedad hepática crónica.
4. ¿Hay linfadenopatías? El hallazgo de adenopatías lleva a pensar en mono-
nucleosis infecciosa, leucemia linfática aguda, linfoma, brucelosis y reticu-
loendoteliosis.
5. ¿Se informan antecedentes de traumatismo? Los antecedentes de trauma-
tismo sugieren una rotura traumática del bazo.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen un hemograma completo, recuento de plaquetas,
velocidad deeritrosedimentación, panel sanguíneo, aglutininas febriles, haptoglobinas
séricas, título de anticuerpos antinucleares (ANA), prueba de anticuerpos heterófilos,
electroforesis de proteínas del suero, prueba de tuberculina, radiografía de tórax,
electrocardiograma y la radiografía simple de abdomen en decúbito. En caso de
ictericia, solicite un perfil de hepatitis, prueba de fragilidad eritrocitaria y frotis
de sangre para parásitos. Si hay fiebre, ordene hemocultivos en serie, título de
anticuerpos de leptospirosis y frotis para parásitos del paludismo. Si observa un
exantema petequial, se debe hacer un perfil de coagulación. Posiblemente requiera
biopsias de los ganglios linfáticos y exámenes de la médula ósea. Debe realizarse
una TC del abdomen y gammagrafía con radionúclidos para proporción del
tamaño del hígado y el bazo. Busque la ayuda de un hematólogo o experto en
enfermedades infecciosas. Puede ser necesario consultar con un cirujano para una
laparotomía exploratoria.
191

ESPLENOMEGALIA (AGUDA O SUBAGUDA)
192
FIEBRE SIN FIEBRE
EXANTEMA SIN EXANTEMA EXANTEMA SIN EXANTEMA
PÚRPURA LUPUS ERITEMATOSO

TROMBOCITOPÉNICA, ICTERICIA SIN ICTERICIA
LEUCEMIA AGUDA,
FIEBRE TIFOIDEA,
HEPATITIS INFECCIOSA,
SEPTICIEMIA, ETC.
LEPTOSPIROSIS, PALUDISMO ICTERICIA SIN ICTERICIA
Esplenomegalia (aguda o subaguda)

ESFEROCITOSIS SÍNDROME
LINFADENOPATÍAS SIN LINFADENOPATÍAS
HEREDITARIA, DE FELTY,
IMPORTANTES
OTRAS ANEMIAS POLICITEMIA VERA,
HEMOLÍTICAS, TRAUMATISMO,
TROMBOSIS DE LA VENA ANEURISMA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, TUBERCULOSIS MILIAR,
PORTAL, ETC. ESPLÉNICO
LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA, INFARTO ESPLÉNICO,
ROTO, ETC.
LINFOMA, ENDOCARDITIS BACTERIANA
BRUCELOSIS
1/27/14 4:10 PM
ESPLENOMEGALIA CRÓNICA

1. ¿Es masiva? La esplenomegalia masiva es característica de la enfermedad
de Gaucher, la leucemia mieloide crónica, el kala-azar y la metaplasia mieloide
agnogénica.
2. ¿Hay ictericia? La presencia de ictericia con esplenomegalia masiva sugiere
paludismo crónico, mientras que aquélla con esplenomegalia leve a moderada
apunta a cirrosis alcohólica, hepatitis crónica y esferocitosis hereditaria.
3. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de esplenomegalia masiva y hepato-
megalia es característica de la enfermedad de Gaucher, la leucemia mieloide
crónica, el kala-azar y la metaplasia mieloide agnogénica.
4. ¿Hay palidez? El hallazgo de palidez, por supuesto, sugiere anemia y haría
pensar en esferocitosis hereditaria y otras anemias hemolíticas, colagenopatías
y paludismo crónico.
5. ¿Hay linfadenopatías? La presencia de adenopatías debe hacer pensar en
leucemia linfática crónica, linfomas y sarcoidosis.
DIAGNÓSTICO
El protocolo diagnóstico de esplenomegalia crónica es similar al de la espleno-
megalia aguda (pág. 191). Un esplenoportograma puede ser útil en el diagnóstico
de trombosis de la vena portal. La angiografía ayudará en el diagnóstico de un
aneurisma esplénico. Una biopsia del hígado, aspiración y biopsia esplénicas y
biopsia de médula ósea pueden permitir el diagnóstico de reticuloendoteliosis
como la enfermedad de Gaucher.
193

ESPLENOMEGALIA (CRÓNICA)
194
MASIVA LEVE A MODERADA
ICTERICIA SIN ICTERICIA HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA
PALUDISMO CRÓNICO CIRROSIS ALCOHÓLICA,

ESQUISTOSOMIASIS,
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA,
Esplenomegalia (crónica)
AMILOIDOSIS,
HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA SARCOIDOSIS
PALIDEZ, ICTERICIA, SIN PALIDEZ
O AMBAS NI ICTERICIA
ENFERMEDAD DE GAUCHER,
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA,
KALA-AZAR,
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA, ESFEROCITOSIS HEREDITARIA, ANEURISMA ESPLÉNICO,
TALASEMIA MAYOR OTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS, LINFOMA,
COLAGENOPATÍAS, POLICITEMIA VERA,
PALUDISMO CRÓNICO ANEMIA PERNICIOSA
LINFADENOPATÍAS SIN LINFADENOPATÍAS
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA TROMBOSIS DE VENA PORTAL
1/27/14 4:10 PM
ESTEATORREA

1. ¿El paciente es un niño o un adulto? Los niños con esteatorrea pueden tener
enfermedad celíaca, fibrosis quística o esprúe tropical.
2. ¿Hay síntomas respiratorios asociados? La presencia de síntomas de las vías
respiratorias sugiere fibrosis quística, independientemente de si el paciente es
un adulto o un niño.
3. ¿Hay ictericia? Este hallazgo sugiere ictericia obstructiva, como la debida a la
cirrosis biliar y otros trastornos.
4. ¿Hay palidez y anemia? La presencia de palidez o anemia apunta a síndrome
de malabsorción, síndrome del asa ciega, parásitos intestinales como Diphy-
llobothrium latum, esclerodermia, amiloidosis e ictericia obstructiva crónica.
5. ¿Se observan signos de enfermedad sistémica? En este caso deben con-
siderarse la esclerodermia, la amiloidosis y la fibrosis quística.
6. ¿Hay una masa abdominal? El hallazgo de una masa abdominal sugiere
ictericia obstructiva, cáncer de páncreas y hemocromatosis. La pancreatitis
crónica también puede presentar una masa abdominal en caso de seudoquiste
del páncreas.
DIAGNÓSTICO
El protocolo diagnóstico básico incluye hemograma completo, frotis de sangre para
morfología celular, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel san-
guíneo, vitamina B12 y ácido fólico en suero, amilasa y lipasa séricas, sangre oculta
en heces, coproparasitoscópico, grasa y tripsina en heces y ácido 5-hidroxindolacé-
tico (5-HIAA) en orina.
Se debe hacer una prueba de sudor si se sospecha fibrosis quística. La prueba
de absorción de D-xilosa ayudará a diferenciar enfermedades primarias del intes-
tino delgado. Una producción anormal de dióxido de carbono marcada después
de la ingesta de una comida con 14C-glicocolato radiacttivo ayudará a diagnosticar
sobrecrecimiento bacteriano. Una seriada gastroduodenal y tránsito del intestino
delgado puede ser útil. La colocación de una sonda y el análisis de la secreción
pancreática de enzimas después de la inyección de pancreozimina o secretina
ayudarán a diferenciar trastornos pancreáticos. Una TC y endoscopia del abdo-
men pueden ser útiles. La biopsia intestinal con cápsula de Crosby también puede
ayudar a diferenciar enfermedades intestinales primarias. Consulte con un gas-
troenterólogo antes de ordenar muchas de estas pruebas diagnósticas costosas.
Un ensayo terapéutico con enzimas pancreáticas, antibióticos, o incluso una
dieta sin gluten, también pueden ayudar en el diagnóstico.
195

ESTEATORREA
NIÑOS ADULTOS
SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS PALIDEZ SIN PALIDEZ

RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS O ANEMIA O ANEMIA
FIBROSIS ENFERMEDAD
QUÍSTICA CELÍACA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
SIGNOS SISTÉMICOS SIN SIGNOS SISTÉMICOS

SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVOS
ESCLERODERMIA, SÍNDROME DE
AMILOIDOSIS MALABSORCIÓN,
SÍNDROME DE
ASA CIEGA
MASA ABDOMINAL SIN MASA ABDOMINAL
CÁNCER PANCREÁTICO, PANCREATITIS CRÓNICA

HEMOCROMATOSIS
196 Esteatorrea

ESTERTORES

1. ¿Son crepitantes, sibilantes o roncus? Los estertores crepitantes son signo
de insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, tuberculosis, embolia pulmo-
nar, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y neumonitis por aspiración.
El carcinoma pulmonar también puede presentar estertores crepitantes. Por
otro lado, los estertores sibilantes y los roncus son signo de bronquiectasias,
asma, enfisema, neumoconiosis y cuerpos extraños. El carcinoma pulmonar
es más probable que esté asociado con estertores sibilantes y roncus que con
crepitantes.
2. ¿Son localizados o difusos? Los estertores crepitantes localizados pueden ser
signo de embolia pulmonar, neumonía lobar (lobular) o tuberculosis, mientras
que los difusos es más probable que estén asociados con insuficiencia cardíaca
congestiva, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y neumonitis por
aspiración. Es más probable que los estertores sibilantes y roncus localizados
estén asociados con cuerpos extraños, bronquiectasias y carcinoma pulmonar,
mientras que los estertores sibilantes y roncus difusos con asma, enfisema o
neumoconiosis.
3. ¿Hay dolor torácico asociado? La presencia de estertores crepitantes con
dolor torácico sugiere embolia pulmonar, pero también puede estar aso-
ciado con insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a un infarto agudo
de miocardio.
4. ¿Hay cardiomegalia? La presencia de cardiomegalia sugiere insuficiencia
cardíaca congestiva o derrame pericárdico.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, perfil bioquímico, título de anticuerpos
antinucleares (ANA), prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL),
radiografía de tórax, electrocardiograma y prueba funcional pulmonar. Si puede
obtenerse esputo, debe realizarse un frotis y cultivo. También puede ser necesario
realizar una prueba de eosinófilos en esputo si se sospecha asma.
Si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, deben realizarse pruebas de
presión venosa y tiempo de circulación o péptido natriurético cerebral. Puede
solicitarse una ecocardiografía para determinar la fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo (FEVI). Si se sospecha embolia pulmonar, puede necesitarse una
gammagrafía de ventilación-perfusión y posiblemente una angiografía pulmonar.
La gasometría arterial también es útil. Si se sospecha de tuberculosis, puede ser
necesario realizar las pruebas cutáneas correspondientes y cultivo de bacilos
ácido-alcohol resistentes (BAAR) e inoculación en cobayos. Las pruebas cutáneas
y los cultivos de diversos hongos pueden ser útiles. La broncoscopia y la biopsia
ayudarán en el diagnóstico del carcinoma pulmonar. Una consulta con un neu-
mólogo, si no se ha llevado a cabo, sin duda es necesaria en este punto.
197

ESTERTORES
CREPITANTES SIBILANTES
Y RONCUS
LOCALIZADOS DIFUSOS
CUERPO EXTRAÑO, ASMA, ENFISEMA,

BRONQUIECTASIAS, NEUMOCONIOSIS,
CARCINOMA PULMONAR ASMA CARDÍACO
LOCALIZADOS DIFUSOS
DOLOR SIN DOLOR CARDIOMEGALIA SIN CARDIOMEGALIA

TORÁCICO TORÁCICO
SIGNIFICATIVO
EMBOLIA NEUMONÍA, INSUFICIENCIA SÍNDROME DE DIFICULTAD

PULMONAR, ETAPAS INICIALES CARDÍACA CONGESTIVA, RESPIRATORIA DEL ADULTO,
PLEURESÍA DE INSUFICIENCIA DERRAME PERICÁRDICO NEUMONÍTIS POR ASPIRACIÓN
CARDÍACA
CONGESTIVA,
TUBERCULOSIS,
CARCINOMA PULMONAR
198 Estertores

ESTORNUDOS
Los estornudos agudos se ven a menudo en la etapa temprana del resfriado común y
pueden encontrarse en casi todas las infecciones de vías aéreas superiores. También
se ven en el sarampión y otras enfermedades infecciosas. Los estornudos crónicos
son otra cuestión. Cuando se han eliminado los irritantes ambientales, como
tabaco (especialmente tabaco en polvo), amoníaco y otros gases irritantes, los
estornudos son casi invariablemente causados por alergia. La única excepción son
los estornudos repetitivos, que suelen ser psicológicos.
DIAGNÓSTICO
El estudio diagnóstico es el mismo que para la secreción nasal (pág. 430). Los
pacientes con estornudos repetitivos prolongados y un estudio diagnóstico nega-
tivo para alergia deben ser derivados a un psiquiatra.
199

ESTRABISMO
Estrabismo significa simplemente que los ojos no se alinean uniformemente. En

otras palabras, un ojo se desvía hacia la izquierda o la derecha en comparación
con el otro. El estrabismo puede ser concomitante, en cuyo caso la alineación sigue
siendo la misma durante los movimientos extraoculares, o puede ser no concomi-
tante, en cuyo caso la alineación o la cantidad de desviación cambia con el mo-
vimiento de los ojos.
El estrabismo concomitante es casi siempre congénito y surge como resultado
de traumatismos o anoxia al nacimiento. En lugar de realizar un estudio diagnós-
tico, el médico simplemente debe derivar al paciente a un oftalmólogo.
El estrabismo no concomitante se debe a la parálisis de los músculos extraocu-
lares. El diagnóstico diferencial de este trastorno se analiza en Diplopía (pág. 95).
200

ESTRANGURIA

1. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere pielonefritis aguda o prostatitis
aguda.
2. ¿Hay secreción uretral? En caso de presentar secreción uretral, sospeche
uretritis, gonorrea o prostatitis.
3. ¿Hay hematuria? Esto hace muy probable la presencia de cistitis, cálculo
vesicular, tumor vesicular o tuberculosis.
4. ¿Presenta una masa pélvica? En este caso considere fibromas uterinos,
quistes de ovario o tumor que oprime la vejiga.
5. Si ninguno de los signos asociados anteriores está presente, considere
hemorroides, fisura anal, tabes dorsal u obstrucción del cuello de la vejiga
como la causa más probable.
DIAGNÓSTICO
El protocolo diagnóstico incluirá un hemograma completo, análisis de orina,
panel sanguíneo, urocultivo, recuento de colonias y urocultivo, frotis uretral, ci-
tología y cultivo vaginal en las mujeres, y cultivos para gonorrea o clamidia si los
antecedentes lo indican. Si estas pruebas no pueden detectar la causa, consulte
con un urólogo para que lleve a cabo una cistoscopia y pielografía intravenosa o
retrógrada. Debe realizarse un tacto vaginal y rectal en todos los casos.
201

ESTRANGURIA
FIEBRE
PRESENTE AUSENTE
SECRECIÓN URETRAL
PIELONEFRITIS,
PROSTATITIS AGUDA
PRESENTE AUSENTE
HEMATURIA
URETRITIS,
GONORREA,
PROSTATITIS
PRESENTE AUSENTE
CISTITIS, MASA PÉLVICA

CÁLCULOS VESICULARES,
TUMOR VESICULAR,
TUBERCULOSIS
PRESENTE AUSENTE
FIBROSIS UTERINA, HEMORROIDES,

QUISTE OVÁRICO, FISURA,
TUMOR OVÁRICO TABES DORSAL
202 Estranguria

ESTREÑIMIENTO

1. ¿El estreñimiento es agudo o crónico? Si el estreñimiento es agudo y se
presentan dolor abdominal o vómitos, considere la posibilidad de una oclusión
intestinal. El examen puede revelar un recto vacío, indicando que seguramente
hay una oclusión intestinal completa; o puede haber algunas heces en el recto,
hecho que señalaría una oclusión incompleta. Si el estreñimiento es un problema
crónico, investigue la dieta y el estado emocional del paciente, así como sus
hábitos al ir al baño a lo largo de su vida.
2. ¿Qué tipo de dieta tiene el paciente? Muchos pacientes hoy en día comen
apresuradamente y en su mayoría comen comida rápida, que tiene un bajo
contenido en fibra. Además, a menudo no se toman tiempo para ir al baño.
Algunos pacientes se están sometiendo a dietas especiales para perder peso o
temen ganarlo, por lo que no comen nada bien. Si lo que el paciente denomina
“estreñimiento” son simplemente deposiciones poco frecuentes y de consisten-
cia normal, no estamos frente a un verdadero caso de estreñimiento.
3. ¿El paciente toma algún tipo de fármaco? En primer lugar debe pregun-
tar a los pacientes si toman laxantes de forma crónica. Los norteamericanos
tienen la idea equivocada de que tienen que defecar todos los días, por lo que
adquieren el hábito de usar algún método que estimule sus defecaciones. Esto
puede llevarles a pensar que tienen estreñimiento crónico. El consumo crónico
de opiáceos así como el consumo de medicamentos antiespasmódicos para las
úlceras o la incontinencia urinaria pueden causar estreñimiento.
4. ¿Se presentan síntomas asociados? Ya hemos mencionado que el dolor
abdominal y los vómitos pueden ser signo de una oclusión intestinal aguda
y, ocasionalmente, de oclusión intestinal crónica. En caso de diarrea y estre-
ñimiento alternos, se debe considerar el síndrome del colon irritable o cáncer
de colon. La presencia de sangre en las heces junto con defecaciones dolorosas
indica hemorroides y fisura anal. Una persona que esté sufriendo estas afec-
ciones puede retrasar sus defecaciones por temor al dolor que acompaña a esa
situación, y las heces duras que causaron las hemorroides y la fisura anal en un
primer momento perpetuarán la dolencia porque contribuyen al estreñimiento.
Si se detecta sangre en las heces, bien mezclada con éstas, y la defecación es
indolora, considere cáncer de colon y diverticulitis. La presencia de sangre y
moco en las heces indica síndrome del colon irritable.
5. ¿Cuáles son los resultados de la exploración física? Si se halla un recto
vacío, se debe contemplar una oclusión intestinal. En caso de masa abdominal
o rectal, definitivamente estaremos frente a un cáncer de colon. El examen
rectal puede revelar que la presencia de hemorroides o una fisura anal están
causando el estreñimiento crónico y permite el análisis para detectar sangre
oculta.
DIAGNÓSTICO
Si el estreñimiento es agudo, una placa simple de abdomen y un hemograma
pueden ser útiles para determinar si el paciente tiene una oclusión intestinal. La
rutina diagnóstica para casos de estreñimiento crónico debe incluir un análisis
de heces para detectar sangre oculta, sigmoidoscopia, enema de bario o colonos-
copia. Posiblemente requiera un panel químico y otros estudios diagnósticos para
203

descartar causas sistémicas de estreñimiento, tales como diabetes, hipotiroidismo
y varias enfermedades asociadas con hipercalcemia. Si las pruebas diagnós-
ticas no proporcionan resultados positivos, conviene derivar al paciente a un
psiquiatra o un ginecólogo. Un tratamiento de prueba con una dieta rica en fibra
puede ayudar. Al mismo tiempo, se debe cancelar el uso crónico de laxantes. La
manometría anorrectal ayudará a diagnosticar una disfunción de los esfínteres
anal y rectal, mientras que la proctografía también ayudará a diagnosticar una
disfunción anorrectal. Consulte con un neurólogo si también se produce retención
urinaria.
ESTREÑIMIENTO
DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR ABDOMINAL

O VÓMITOS O VÓMITOS
RECTO VACÍO HECES EN SANGRE EN SIN SANGRE EN

EL RECTO LAS HECES LAS HECES
OCLUSIÓN OCLUSIÓN FÁRMACOS,

INTESTINAL INTESTINAL DIETA,
COMPLETA INCOMPLETA HÁBITOS,
SÍNDROME DEL
INTESTINO IRRITABLE
DEFECACIÓN DEFECACIÓN
DOLOROSA INDOLORA
HEMORROIDES, CÁNCER DE COLON,

FISURA ANAL DIVERTICULITIS
204 Estreñimiento

ESTRÍAS
Las estrías son comunes en los pacientes obesos o durante el embarazo, en cuyo
caso no son de importancia patológica. Sin embargo, las estrías violáceas del
abdomen, especialmente cuando se asocian con facies de luna llena o cuello
de bisonte, deben hacer sospechar de inmediato el síndrome de Cushing. Los
pacientes en tratamiento prolongado con corticoides también desarrollan estrías
de color púrpura. El estudio diagnóstico es el mismo que para el síndrome de
Cushing (pág. 346).
205

ESTRIDOR

1. ¿El paciente es un adulto o un niño? Si el paciente es un niño, considere epi-
glotitis aguda, laringotraqueítis aguda, cuerpo extraño, estridor laríngeo con-
génito, laringismo estriduloso y absceso retrofaríngeo. La difteria se encuentra
rara vez hoy en día. Si el paciente es un adulto, considere miastenia grave,
parálisis bulbar y seudobulbar, parálisis laríngea recurrente, faringitis,
laringotraqueítis, carcinoma de la laringe o la tráquea, edema angioneurótico,
cuerpos extraños y trastornos de la tiroides y del mediastino.
2. ¿La aparición es aguda o gradual? La presencia de estridor de inicio agudo
sugiere epiglotitis aguda, faringitis aguda, laringotraqueítis, edema angioneu-
rótico, absceso retrofaríngeo, laringismo estriduloso y cuerpos extraños.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere laringotraqueítis aguda, difteria,
tiroiditis subaguda, absceso retrofaríngeo y mediastinitis.
4. ¿Hay anomalías en la exploración otorrinolaringológica? En la exploración
del oído, nariz y garganta, el médico puede encontrar faringitis, epiglotitis
aguda, cuerpo extraño, dolor en la glándula tiroides sugerente de tiroiditis y
masas tiroideas.
5. ¿Hay alteraciones neurológicas en la exploración? Pueden encontrarse
anomalías en casos de miastenia grave, parálisis bulbar y seudobulbar, paráli-
sis del nervio laríngeo recurrente bilateral y estados comatosos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina pueden incluir un hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentación, frotis y cultivo de material de la nariz, garganta y esputo,
radiografía de tórax y senos; en adultos agregue un electrocardiograma. En los
adultos, también podría ser conveniente pedir un panel sanguíneo, perfil tiroideo
y prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), dependiendo del
cuadro clínico. La laringoscopia directa ahora puede hacerse en el consultorio con
el laringoscopio de fibra óptica; también la broncoscopia de fibra óptica puede
ser valiosa. Puede ser necesario hacer una prueba del edrofonio. Consulte con
un otorrinolaringólogo antes de ordenar pruebas de diagnóstico costosas. Si hay
signos neurológicos, debe consultar con un neurólogo.
206

ESTRIDOR
NIÑOS ADULTOS
INICIO AGUDO INICIO GRADUAL
SIALORREA SIN SIALORREA CUERPO EXTRAÑO EN

Y DISFAGIA O DISFAGIA TRÁQUEA O BRONQUIOS,
SIGNIFICATIVAS LARINGISMO ESTRIDULOSO,
ABSCESO RETROFARÍNGEO
EPIGLOTITIS AGUDA
FIEBRE SIN FIEBRE
DIFTERIA, CUERPO EXTRAÑO,

LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA ESTRIDOR LARÍNGEO
CONGÉNITO
ANORMAL NORMAL
MIASTENIA GRAVE,
PARÁLISIS BULBAR EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
Y SEUDOBULBAR, OTORRINOLARINGOLÓGICA OTORRINOLARINGOLÓGICA
PARÁLISIS LARÍNGEA ANORMAL INCLUYENDO NORMAL INCLUYENDO
RECURRENTE BILATERAL, BRONCOSCOPIA BRONCOSCOPIA
COMA
FARINGITIS, TIROIDITIS,
LARINGOTRAQUEÍTIS, CARCINOMA ESOFÁGICO,
CARCINOMA DE LA ANEURISMA AÓRTICO,
LARINGE O TRÁQUEA, MEDIASTINITIS,
EDEMA ANGIONEURÓTICO, ENFERMEDAD DE HODGKIN
CUERPO EXTRAÑO
Estridor 207

ESTUPOR

1. ¿Es intermitente? El estupor intermitente sugiere epilepsia, uso crónico de
fármacos, episodios isquémicos transitorios, migraña e insulinoma.
2. ¿Hay antecedentes positivos de drogas o alcohol? Este hallazgo sugiere
abuso de cocaína, barbitúricos, alcohol, morfina, dietilamida del ácido lisérgico
(LSD) o fenciclidina (PCP).
3. ¿Hay signos de foco neurológico? La presencia de signos de foco neu-
rológico puede significar enfermedad cerebrovascular, tumor cerebral avan-
zado, absceso cerebral, encefalitis, hematoma subdural, sífilis del sistema
nervioso central, encefalopatía de Wernicke y hemorragia subaracnoidea o
meningitis.
4. ¿Hay rigidez de nuca? La presencia de rigidez de nuca sugiere una hemorragia
subaracnoidea o meningitis, pero ocasionalmente puede indicar una hemorra-
gia intracerebral.
5. ¿Hay un olor distintivo del aliento? Además del alcohol, la uremia, la aci-
dosis diabética y la insuficiencia hepática pueden sospecharse por un olor
característico del aliento.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo de electrolitos, gasometría arte-
rial, detección en sangre y orina de drogas y alcohol, electroencefalograma y TC
encefálica. Se puede realizar una punción lumbar si la TC es negativa para una
lesión ocupante. En este punto debe haber consultado con un neurólogo o neuro-
cirujano. Una enfermedad cerebrovascular puede necesitar una investigación más
a fondo, que incluya ecografía dúplex carotídea y angiografía cerebral.
208

ESTUPOR
INTERMITENTE NO INTERMITENTE
EPILEPSIA,
USO DE DROGAS ILEGALES,
EPISODIOS ISQUÉMICOS TRANSITORIOS,
MIGRAÑA,
INSULINOMA
ANTECEDENTES DE DROGAS ANTECEDENTES DE DROGAS

O ALCOHOL POSITIVOS O ALCOHOL NEGATIVOS
COCAÍNA, BARBITÚRICOS,
ALCOHOL, MORFINA,
LSD, PCP, ETC. SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS DE FOCO
RIGIDEZ DE NUCA SIN RIGIDEZ DE NUCA OLOR CARACTERÍSTICO SIN OLOR CARACTERÍSTICO
EN EL ALIENTO EN EL ALIENTO
HEMORRAGIA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR,

SUBARACNOIDEA, TUMOR CEREBRAL AVANZADO, UREMIA, ACIDOSIS CONMOCIÓN,
MENINGITIS ABSCESO CEREBRAL, DIABÉTICA, ETC. ESQUIZOFRENIA,
Estupor
ENCEFALITIS, HEMATOMA ESTADOS DEPRESIVOS,
SUBDURAL, SÍFILIS DEL SNC, HISTERIA,
ATEROSCLEROSIS CEREBRAL, DEMENCIA AVANZADA,
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE OTROS TIPOS DE ENCEFALOPATÍA
209
METABÓLICA E INFLAMATORIA,
CHOQUE, MIXEDEMA
1/27/14 4:10 PM
EUFORIA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas? Frecuentemente, el paciente
mentirá sobre el uso de drogas, por lo que se debe consultar a familiares y
amigos acerca del consumo de drogas ilícitas, tales como dietilamida de ácido
lisérgico (LSD), marihuana o cocaína, por parte del paciente. También existen
medicamentos que pueden causar euforia, tales como los corticoides y diver-
sos narcóticos.
2. ¿Es anómalo el examen neurológico? El paciente puede mostrar una sim-
ple desorientación, alteraciones en los procesos de pensamiento o hilaridad
excesiva, tal y como se observa en casos de Witzelsucht. Todos estos sínto-
mas sugieren un tumor del lóbulo frontal, parálisis general u otras formas de
demencia. Cuando aparecen signos de tracto longitudinal, tales como compro-
miso de la columna dorsal o del tracto piramidal, considere esclerosis múltiple
o glioma pontino.
3. ¿Hay incoherencia significativa, ideas delirantes o alucinaciones? Estos
síntomas sugieren, de forma bastante definitiva, esquizofrenia.
4. ¿La euforia se mantiene durante largos períodos o tiene una vida corta?
Si es intermitente y muy breve, se debe considerar epilepsia del lóbulo tempo-
ral. Si la euforia se mantiene durante períodos largos, se considerará trastorno
bipolar.
DIAGNÓSTICO
Un examen toxicológico es imperativo en todos los pacientes, ya que pueden
mentir sobre el uso de sustancias. Si el examen toxicológico es negativo, se puede
proceder con pruebas más costosas, como una RM o al menos una TC para descar-
tar un tumor cerebral. Si estas pruebas también son negativas y el problema per-
siste, debe derivar al paciente a un psiquiatra.
210

EUFORIA

CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE DROGAS
O MEDICAMENTOS O MEDICAMENTOS
ANFETAMINAS, EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN NEUROLÓGICO

LSD, MESCALINA, ANÓMALO NORMAL
CORTICOIDES, ETC.
SIGNOS O SÍNTOMAS SIGNOS O SÍNTOMAS

CORTICALES FOCALES DIFUSOS DEL TRACTO
LONGITUDINAL
ASOCIADA CON NO ASOCIADA CON
INCOHERENCIA INCOHERENCIA
TUMOR DEL ESCLEROSIS ESQUIZOFRENIA

LÓBULO FRONTAL, MÚLTIPLE,
PARÁLISIS GENERAL GLIOMA
PONTINO EUFORIA QUE EUFORIA
SE MANTIENE INTERMITENTE
LARGOS PERÍODOS Y BREVE
MANÍA E EPILEPSIA DEL

HIPOMANÍA LÓBULO TEMPORAL
Euforia 211

EXOFTALMÍA
1. ¿La exoftalmía es bilateral o unilateral? La exoftalmía bilateral sugiere
hipertiroidismo, mientras que la unilateral apunta a tumor, absceso o aneurisma
orbitarios.
2. Si es bilateral, ¿se presentan signos de hipertiroidismo? Si se presentan
otros signos de hipertiroidismo, se diagnosticará la enfermedad de Graves.
3. Si es unilateral, ¿el globo ocular palpita? Un globo ocular palpitante sugiere
fístula arteriovenosa, y debe buscarse un soplo intenso sobre la órbita ocular.
4. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere celulitis o sinusitis agudas, perios-
titis o trombosis del seno cavernoso.
5. ¿Se observa quemosis o equimosis? Estos signos sugieren una trombosis del
seno cavernoso.
DIAGNÓSTICO
En casos de exoftalmía bilateral, especialmente si no hay fiebre, quemosis o
equimosis, el perfil tiroideo es la prueba más útil. También se puede hacer una
RM orbitaria. Se puede tratar de un caso de enfermedad de Graves, aunque las
pruebas de función tiroidea sean normales. En estos casos se tiene que hacer un
análisis de anticuerpos anti-receptores de tirotropina o de anticuerpos de peroxidasa.
Cuando se haya excluido hipertiroidismo, se necesitarán otros estudios endo-
crinológicos. En casos de exoftalmía unilateral, las ecografías y radiografías de
las órbitas y los senos pueden resultar de ayuda, aunque la TC del encéfalo y los
senos es la prueba diagnóstica más valiosa. Se tendrá que realizar una angiografía
de la carótida para diagnosticar una fístula arteriovenosa.
EXOFTALMÍA
BILATERAL UNILATERAL
TEMBLORES, SIN TEMBLORES, NO PALPITANTE PALPITANTE

TUMOR, TUMOR O
HIPERTIROIDISMO TROMBOSIS DEL SENO ANEURISMA

CAVERNOSO, ARTERIOVENOSO
EXOFTALMÍA HIPOFISARIA
FIEBRE SIN FIEBRE
QUEMOSIS Y SIN QUEMOSIS O NEOPLASIA,

EQUIMOSIS EQUIMOSIS HEMORRAGIA,
MENINGOCELE
TROMBOSIS CELULITIS ORBITARIA,

DEL SENO SINUSITIS AGUDA,
CAVERNOSO PERIOSTITIS ORBITARIA
212

FACIES ANORMAL
En ocasiones los médicos clínicos tienen la satisfacción de alcanzar un diagnóstico

con sólo ver la cara de su paciente. La cara redonda y ruborizada del síndrome de
Cushing, los ojos saltones asociados con el hipertiroidismo o la inexpresiva cara
de la enfermedad de Parkinson enseguida acuden a la mente. Existen muchas
otras facies anormales que usted querrá recordar. Vamos a enumerarlas:
1. En casos de glomerulonefritis, la cara está pálida e hinchada y se presentan
ojeras edematosas bajo los ojos.
2. En casos de mixedema, los rasgos faciales se vuelven toscos; en consecuencia,
las narinas se ensanchan y los labios se tornan gruesos. La cara deviene inex-
presiva e hinchada.
3. En el síndrome de Down, se presenta epicanthus medialis, la apariencia de la
cara es oriental y la lengua, protuberante.
4. En casos de retraso mental, la cara a menudo es inexpresiva.
5. En el tétanos observamos la sonrisa sarcástica correspondiente a la máscara
sardónica.
6. En casos de miastenia grave, la cara también es inexpresiva pero los dife-
rentes grados de ptosis deben servir de alerta.
7. En pacientes con estenosis mitral, el rubor malar es muy útil para el diagnóstico.
8. El rubor facial en casos de alcoholismo, síndrome carcinoide y menopausia
también es de gran utilidad.
9. En casos de acromegalia, los rasgos son toscos, las cejas, agrandadas y la man-
díbula, protuberante. Los espacios entre los dientes inferiores se ensanchan.
10. En los pacientes de distrofia miotónica, la cara se denomina “de cuchillo”,
debido a la atrofia y debilidad musculares, y se presenta ptosis bilateral
parcial.
11. En casos de parálisis bulbar y seudobulbar, sin importar su causa, la cara es
inexpresiva, la boca casi siempre permanece abierta y el individuo babea.
12. En la parálisis de Bell, cuando el individuo sonríe la boca se desplaza hacia
el lado no afectado y el pliegue nasolabial desaparece. El ojo no se cierra
completamente.
13. En la enfermedad de Paget, la frente sobresale y la cara parece desproporcio-
nadamente pequeña.
14. En casos de escleroderma, se alisan todas las arrugas de la cara y la piel se
afina, proporcionando un aspecto ceroso.
15. En estados caquécticos, la cara comienza a parecer una calavera con piel
encima.
16. En casos de hipertelorismo, los ojos están muy separados.
17. En la enfermedad de Wilson, parece que el individuo está a punto de esbozar
una sonrisa, la boca está abierta y el individuo babea con frecuencia.
18. Es difícil pasar por alto la cianosis asociada con la insuficiencia cardíaca con-
gestiva.
Existen muchas otras facies raras que no se olvidarán una vez que se hayan visto.
213
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1. ¿Hay antecedentes farmacológicos? La ergotamina, la metisergida y los blo-
queantes del receptor adrenérgico son sólo algunos de los medicamentos que
pueden provocar el fenómeno de Raynaud.
2. ¿Hay afección de una sola extremidad superior? Cuando existe afectación
de una sola extremidad superior, considere síndrome de la abertura torácica
superior, particularmente una costilla cervical, aterosclerosis de la arteria sub-
clavia y embolia.
3. ¿Hay engrosamiento de la piel? El engrosamiento de la piel sugiere
esclerodermia.
4. ¿Hay hipertensión? La presencia de hipertensión podría sugerir periarteritis
nudosa y otras colagenopatías, policitemia vera, macroglobulinemia, aglu-
tininas frías y anemia de células falciformes.
5. ¿Se observan alteraciones de las células sanguíneas, masa eritrocitaria o
proteínas del suero? Estos hallazgos sugieren policitemia vera, macroglobu-
linemia, aglutininas frías y anemia de células falciformes.
DIAGNÓSTICO
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, electroforesis de pro-
teínas séricas, título de anticuerpos antinucleares (ANA), radiografía de tórax y
electrocardiograma.
Si se sospecha macroglobulinemia, puede realizarse una prueba de Sia y una
inmunoelectroforesis sérica. Si está pensando en aglutininas frías, se puede hacer
una prueba para aglutininas frías. Posiblemente requiera un preparado para
células falciformes si el paciente es de raza negra. Las colagenopatías pueden
evaluarse además mediante biopsia de piel y muscular y manometría esofágica.
El fenómeno de Raynaud puede demostrarse mediante la inmersión de las
manos en agua a una temperatura de 10-15 °C. La exposición de todo el cuerpo al
frío es una manera aún mejor de demostrar el fenómeno de Raynaud verdadero.
El hallazgo de dilatación capilar en el pliegue ungueal también puede ayudar
a diagnosticar el fenómeno de Raynaud. Si se sospecha esclerodermia, debe
realizarse un título de anticuerpos antiesclerodermia.
214

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ANTECEDENTES DE INGESTIÓN DE FÁRMACOS SIN ANTECEDENTES DE INGESTIÓN DE FÁRMACOS
ERGOTAMINA, UNA EXTREMIDAD SUPERIOR AMBAS EXTREMIDADES SUPERIORES

ALCALOIDES, ETC.
COSTILLA CERVICAL, ENGROSAMIENTO DE LA PIEL SIN ENGROSAMIENTO DE LA PIEL

ATEROSCLEROSIS DE
LA ARTERIA SUBCLAVIA,
EMBOLIA, ETC. HIPERTENSIÓN Y SIN HIPERTENSIÓN U
ESCLERODERMIA
OTROS SIGNOS SISTÉMICOS OTROS SIGNOS SISTÉMICOS
ALTERACIONES DE SIN ALTERACIONES DE ENFERMEDAD DE RAYNAUD

LAS CÉLULAS O LAS CÉLULAS O
PROTEÍNAS SANGUÍNEAS PROTEÍNAS SANGUÍNEAS
POLICITEMIA VERA, PERIARTERITIS NUDOSA,

MACROGLOBULINEMIA, OTRAS COLAGENOPATÍAS
AGLUTININAS FRÍAS,
ANEMIA DE CÉLULAS
FALCIFORMES
Fenómeno de Raynaud
215
1/27/14 4:11 PM
FIEBRE AGUDA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de medicamentos por vía oral o inyectados?
Esto ayudará a diagnosticar si se trata de la reacción a un medicamento o de
la enfermedad del suero, trastornos comunes y fácilmente detectables en la
anamnesis. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
presentan fiebre después de recibir determinados fármacos.
2. ¿Se observa una erupción? La presencia de una erupción sugiere la reac-
ción a un medicamento, meningococemia, los diversos exantemas existentes o
endocarditis bacteriana subaguda.
3. ¿Se informa dolor localizado? En caso de dolor de garganta, probablemente
se trate de una faringitis estreptocócica o de una infección respiratoria alta de tipo
viral. Si se presentan cefaleas, se deben considerar meningitis o encefalitis. Ante
informes de dolor torácico, sospeche un infarto pulmonar, un infarto de mio-
cardio o la enfermedad de Bornholm. En caso de dolor abdominal, se puede
pensar en pielonefritis, colecistitis y apendicitis, entre otras enfermedades, y si
el dolor es articular, considere fiebre reumática, artritis reumatoide o artritis
séptica.
4. ¿Se presenta una secreción localizada? La tos productiva sugiere neumonía;
la secreción rectal, absceso perirrectal; y la secreción de la uretra, gonorrea.
5. ¿Hay otros signos localizadores? La micción frecuente lleva a pensar en
pielonefritis. Una tos productiva sugiere neumonía, mientras que la presencia
de ictericia, hepatitis.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina deben incluir un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, panel químico, análisis de orina, radiografías torácicas,
prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y prueba cutánea de
la tuberculina. Una velocidad de eritrosedimentación normal sugiere fiebre
facticia. Se deben llevar a cabo hemocultivos en serie en todos los pacientes.
Generalmente hay que hacer análisis de aglutininas febriles. Solicite un título de
anticuerpos anti-estreptolisina O o la prueba de la estreptozima para descartar
fiebre reumática. El análisis de ARN, ADN y un título de anticuerpos antinuclea-
res (ANA) permite detectar lupus u otras enfermedades del tejido conjuntivo.
Se puede solicitar un título de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme también
pueden estar indicadas. El análisis de la procalcitonina sérica a menudo permitirá
distinguir infecciones bacterianas de infecciones virales.
El siguiente paso es hacer cultivos de cualquier secreción o de los líquidos
corporales que se puedan considerar implicados en la enfermedad sospechada.
Por lo tanto, debe solicitar un análisis y un cultivo de la orina, así como cultivos
de nariz y garganta. Puede resultar necesario hacer un frotis y cultivo del esputo. Lo
siguiente que hay que hacer son pruebas serológicas. En adolescentes se debe pedir
un título de anticuerpos heterófilos. También será necesario llevar a cabo análi-
sis de las aglutininas febriles y análisis virales del suero en la fase aguda y la de
convalecencia de la enfermedad. En casos de fiebre persistente asociada con tos,
solicite un análisis urinario para antígenos de Legionella.
Después vienen las pruebas cutáneas. En pacientes con tos se deben hacer
pruebas para histoplasmina, coccidioidina y blastomicina. Es posible que se re-
216

quieran pruebas cutáneas para Trichinella y brucelina. Si se sospecha sarcoidosis,
se deberá realizar la prueba de Kveim-Siltzbach.
El paso siguiente es hacer radiografías simples de las áreas en las que se sospe-
che enfermedad. Por ejemplo, las radiografías dentales pueden revelar la presen-
cia de un absceso dentario, y las de los huesos largos un carcinoma metastásico.
A continuación procede llevar a cabo estudios radiológicos de contraste de varios
sistemas. El pielograma intravenoso puede mostrar un hipernefroma; la colecis-
tografía, cálculos en la vesícula; la seriada gastroduodenal y un edema de bario,
la presencia de pancreatitis crónica o diverticulitis; y la angiografía, poliarteritis
nudosa, aortitis o arteritis de células gigantes.
Lo que hay que hacer después es una TC del abdomen y la pelvis. Si es nega-
tiva, considere realizar una TC de tórax y mediastino. Una ecocardiografía puede
revelar vegetaciones valvulares o un mixoma ventricular.
Acto seguido, considere tomar biopsia de varios sistemas. Por ejemplo, una
biopsia de ganglio linfático puede revelar un linfoma o sarcoidosis, y una de tejido
muscular, poliarteritis nudosa, polimiositis o triquinosis.
Después, se deben hacer gammagrafías simples y con galio de los huesos para
detectar una posible metástasis, osteomielitis o abscesos localizados.
Si todos estos procedimientos no hacen posible la identificación de una lesión,
será necesario realizar una laparotomía exploratoria. El análisis de la fibrina
puede indicar fiebre mediterránea familiar y el análisis de la etiocolanolona en la
orina, la presencia de fiebre de tipo recurrente. El análisis del porfobilinógeno en
la orina puede diagnosticar porfiria.
La opción más inteligente es la de llevar a cabo esta investigación con la ayuda
de un especialista en enfermedades infecciosas o un especialista en el aparato o
sistema que probablemente albergue la infección.
Fiebre aguda 217

FIEBRE AGUDA

CONSUMO DE MEDICAMENTOS CONSUMO DE MEDICAMENTOS
POR VÍA ORAL O INYECTADOS
REACCIÓN A MEDICAMENTOS,
ERUPCIÓN SIN ERUPCIÓN ENFERMEDAD DEL SUERO
MENINGOCOCEMIA,
REACCIÓN A DOLOR SIN DOLOR
MEDICAMENTOS,
EXANTEMA,
ENDOCARDITIS SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS
BACTERIANA RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS
SUBAGUDA, DE VÍAS SUPERIORES DE VÍAS SUPERIORES
FIEBRE POR
MORDEDURA INFECCIÓN
DE RATA RESPIRATORIA
ALTA DE TIPO VIRAL,
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA,
FARINGITIS
ESTREPTOCÓCICA
MICCIÓN FRECUENTE SIN MICCIÓN FRECUENTE

O ARDOR AL ORINAR O ARDOR AL ORINAR
PIELONEFRITIS VIREMIA,
BACTERIEMIA,
REACCIÓN A MEDICAMENTOS
(EN CASO DE QUE PERSISTA,
V. FIEBRE CRÓNICA)
DOLOR DE OTALGIA DOLOR TORÁCICO DOLOR

GARGANTA DOLOR ABDOMINAL ARTICULAR
OTITIS ENFERMEDAD
MEDIA DE BORNHOLM, FIEBRE REUMÁTICA,
INFARTO ARTRITIS REUMATOIDE,
PULMONAR, ARTRITIS SÉPTICA,
ETC. LUPUS ERITEMATOSO,
COLECISTITIS,
(V. DOLOR ARTRITIS GONOCÓCICA,
PIELONEFRITIS,
TORÁCICO) ETC. (V. DOLOR ARTICULAR)
APENDICITIS,
CEFALEA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PÉLVICA,
FARINGITIS MENINGITIS, DIVERTICULITIS,
ESTREPTOCÓCICA, ENCEFALITIS, PANCREATITIS,
INFECCIÓN ETC. (V. CEFALEA) ETC. (V. DOLOR
RESPIRATORIA ABDOMINAL)
ALTA DE
TIPO VIRAL
218 Fiebre aguda

FIEBRE CRÓNICA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de medicamentos por vía oral o inyectados?
Por supuesto, la anamnesis debe revelar que el paciente ha estado tomando
ciertos medicamentos o ha recibido determinadas antitoxinas, sueros o
vacunas.
2. ¿Se observa una erupción? En caso de una erupción, sospeche endocarditis
bacteriana aguda, fiebre de las Montañas Rocosas, sífilis secundaria, fiebre por
mordedura de rata, pénfigo, reacción a un medicamento, lupus eritematoso,
dermatomiositis o fiebre tifoidea. Existen otras enfermedades asociadas con
la presencia de una erupción.
3. ¿La fiebre sigue algún patrón regular? Las diversas formas de paludismo
existentes cursan con un patrón de fiebre característico. Lo mismo ocurre
con la fiebre ondulante en la enfermedad de Hodgkin.
4. ¿Se informa dolor localizado? El dolor abdominal sugiere colecistitis, absceso
hepático, diverticulitis, entre otros. El dolor de garganta lleva a pensar en
mononucleosis infecciosa, leucemia y tiroiditis subaguda. El dolor articular
apunta a artritis reumatoide, fiebre reumática y artritis gonocócica. El dolor
de oído sugiere otitis media y mastoiditis, y el torácico, tuberculosis, pleuritis o
empiema.
5. ¿Se presenta una secreción localizada? La presencia de esputo purulento
sugiere neumonía, tuberculosis o enfermedad micótica crónica en el pulmón.
Una secreción uretral apunta a gonorrea o enfermedad de Reiter.
6. ¿Se observan una masa o una inflamación localizadas? Una masa abdomi-
nal sugiere absceso hepático, quiste pancreático o absceso diverticular, mientras
que una en el flanco apunta a hipernefroma o absceso perinefrítico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es similar al de fiebre aguda que figura en la página 216.
219

FIEBRE CRÓNICA
220
Collins_F_R1_R2_R3.indd 220
CONSUMO DE MEDICAMENTOS CONSUMO DE MEDICAMENTOS
POR VÍA ORAL O INYECTADOS POR VÍA ORAL O INYECTADOS
REACCIÓN A MEDICAMENTOS,
ERUPCIÓN SIN ERUPCIÓN ENFERMEDAD DEL SUERO
Fiebre crónica
ENDOCARDITIS DOLOR SIN DOLOR
BACTERIANA
SUBAGUDA,
FIEBRE DE LAS DOLOR DE DOLOR DOLOR DOLOR DE MASA SIN MASA
MONTAÑAS GARGANTA ABDOMINAL ARTICULAR OÍDO
ROCOSAS, DOLOR
SÍFILIS TORÁCICO
MONONUCLEOSIS COLECISTITIS, FIEBRE ABDOMINAL TOS SIN TOS
SECUNDARIA,
INFECCIOSA, ABSCESO HEPÁTICO, REUMÁTICA,
FIEBRE POR
LEUCEMIA, ABSCESO ARTRITIS TUBECULOSIS, ABSCESO TUBERCULOSIS, DESHIDRATACIÓN,
MORDEDURA
TIROIDITIS SUBDIAFRAGMÁTICO, REUMATOIDE, PLEURITIS, HEPÁTICO, MICOSIS PACIENTE
DE RATA,
SUBAGUDA DIVERTICULITIS, LUPUS, EMPIEMA ABSCESO PULMONAR, QUE FINGE,
PÉNFIGO,
ABSCESO PERIRRENAL, ARTRITIS RENAL, CARCINOMA COLAGENOPATÍA
REACCIÓN A
PIELONEFRITIS, GONOCÓCICA, ABSCESO BRONCOGÉNICO
MEDICAMENTOS,
ENFERMEDAD ENFERMEDAD PERIRRENAL,
LUPUS ERITEMATOSO,
INFLAMATORIA DEL SUERO, HIPERNEFROMA,
DERMATOMIOSITIS,
PÉLVICA ETC. (VÉASE ENFERMEDAD
FIEBRE TIFOIDEA
DOLOR OTITIS MEDIA, DE HODGKIN
ARTICULAR) MASTOIDITIS
1/27/14 4:11 PM
FLATULENCIAS

1. ¿Las flatulencias están asociadas con pirosis o regurgitación? La presencia
de flatulencias con pirosis o regurgitación sugiere esofagitis por reflujo, úlcera
gástrica o duodenal o colecistitis crónica.
2. ¿El paciente se ha sometido a una gastrectomía en el pasado? Si el
paciente tiene antecedentes de gastrectomía previa, es posible que haya una
dilatación gástrica debido al hecho de que el estómago no se puede vaciar
adecuadamente.
3. ¿Hay dolor o distensión abdominal? La presencia de dolor o disten-
sión abdominal indica una posible oclusión intestinal parcial, esteatorrea o
diverticulitis.
4. ¿Se presentan otros signos de un trastorno nervioso? Si hay antecedentes
de trauma emocional o si se observa hiperquinesia, hiperhidrosis, insomnio,
pérdida de apetito u otros signos de trastornos nerviosos, se debe considerar la
posibilidad de aerofagia.
DIAGNÓSTICO
Si el paciente eructa el gas, se tiene que solicitar un análisis de las heces para
detectar sangre oculta, una seriada gastroduodenal y un esofagograma. Estas
pruebas pueden revelar la presencia de una hernia hiatal y esofagitis, una
úlcera gástrica o duodenal y otros trastornos del tracto intestinal superior. Si la
seriada gastroduodenal no es concluyente, se puede llevar a cabo una serie de
la vesícula biliar. Posiblemente requiera una gastroscopia y una esofagoscopia,
así como un análisis gástrico.
Si el gas excesivo sale por el recto, solicite análisis de las heces para detectar
sangre oculta y huevos y parásitos, y realice cultivos de las heces. Una placa simple
de abdomen puede aportar evidencias de una oclusión intestinal. Si las pruebas
mencionadas son negativas, se hará un enema de bario que puede ir seguido de
una radiografía con tránsito de intestino delgado. Puede estar indicado realizar una
colonoscopia. La determinación del volumen de flato y de la composición de los
gases intestinales puede ayudar en el diagnóstico. Se debe llevar a cabo un análisis
cuantitativo de grasa en las heces para determinar si hay esteatorrea, en cuyo caso
procederá solicitar la rutina diagnóstica para este trastorno (v. pág. 195). Si se sospe-
cha deficiencia de lactasa, se tiene que hace una prueba de tolerancia a la lactosa.
La prueba respiratoria de hidrógeno sirve para detectar la deficiencia de lactasa y
otras intolerancias a carbohidratos, así como la proliferación excesiva de bacte-
rias. Es posible que lo único que haya que hacer sea un tratamiento de prueba con
inhibidores de la bomba de protones. Cuando haya un amplio abanico de pruebas
diagnósticas con resultados negativos, se deberá consultar con un psiquiatra.
221

FLATULENCIAS
GÁSTRICAS INTESTINAL
PIROSIS O SIN PIROSIS O

REGURGITACIÓN REGURGITACIÓN
ESOFAGITIS GASTRECTOMÍA SIN GASTRECTOMÍA

POR REFLUJO, PREVIA PREVIA
ÚLCERA GÁSTRICA
O DUODENAL,
DILATACIÓN AEROFAGIA,
COLECISTITIS
GÁSTRICA GASTRITIS,
CRÓNICA
OBSTRUCCIÓN
PILÓRICA
DOLOR O SIN DOLOR O

DISTENSIÓN DISTENSIÓN
ABDOMINALES ABDOMINALES
OBSTRUCCIÓN AEROFAGIA,
INTESTINAL PARCIAL, DETERMINADOS ALIMENTOS
ESTEATORREA, (FRIJOL, COL, ETC.)
DIVERTICULITIS
222 Flatulencias

FOSFATASA ÁCIDA ELEVADA

1. ¿Se presenta una masa prostática o una elevación del antígeno prostático
específico (APE)? Estos dos signos apuntan a un diagnóstico de carcinoma
prostático. Si además se presenta una elevación de la fosfatasa alcalina, puede
haber metástasis ósea. Si no se encuentra una masa prostática o una ele-
vación del APE, considere la enfermedad de Gaucher, enfermedad hepática, la
enfermedad de Niemann-Pick o varios trastornos hemáticos.
2. ¿Se registra una elevación de la fosfatasa alcalina? Como se menciona
previamente, una fosfatasa alcalina elevada junto con una masa prostática o el
APE elevado indican un carcinoma prostático con metástasis ósea. Si ambas
fosfatasas, alcalina y ácida, están aumentadas a la vez que la masa prostática
está ausente o el APE elevado, debe sospecharse enfermedad de Paget, sar-
coma osteogénico y enfermedad de Gaucher avanzada.
3. ¿No se observa masa prostática, elevación del APE ni elevación de la
fosfatasa ácida? Este cuadro puede darse en caso de enfermedad hepática,
enfermedad de Gaucher temprana o mieloma múltiple.
DIAGNÓSTICO
Inicialmente, el diagnóstico debe incluir examen prostático, hemograma, valores
de APE, panel químico, electroforesis proteica, pruebas funcionales hepáticas,
análisis esquelético y gammagrafía ósea. Si el diagnóstico todavía es dudoso, con-
sulte con un urólogo, quien posiblemente solicitará una ecografía de la próstata,
una TC del abdomen y la pelvis y una biopsia prostática.
FOSFATASA ÁCIDA ELEVADA
MASA PROSTÁTICA O ELEVACIÓN DEL APE
PRESENTE AUSENTE
FOSFATASA FOSFATASA
ALCALINA ALCALINA
ELEVADA NORMAL ELEVADA AUSENTE
CARCINOMA CARCINOMA ENFERMEDAD ENFERMEDAD HEPÁTICA,

PROSTÁTICO CON PROSTÁTICO DE PAGET, ENFERMEDAD DE
METÁSTASIS ÓSEA POSIBLEMENTE SARCOMA GAUCHER TEMPRANA,
CONFINADO OSTEOGÉNICO, ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK,
EN LA PRÓSTATA, ENFERMEDAD MIELOMA MÚLTIPLE
PROSTATITIS DE GAUCHER
AVANZADA, ETC.
223

FOSFATASA ALCALINA ELEVADA

1. ¿Cuál es la concentración de calcio? Si se presenta elevado, considere
hiperparatiroidismo primario y metástasis ósea. Estas dos enfermedades se
pueden diferenciar mediante un análisis de la hormona paratiroidea (PTH).
Si la concentración de calcio es baja, el paciente puede tener deficiencia de
vitamina D, síndrome de malabsorción, síndrome de Fanconi u otras enferme-
dades renales.
2. ¿Se presentan anomalías en las pruebas de la función hepática? Si la
concentración de calcio es normal pero las pruebas de la función hepática son
anormales, considere enfermedad hepática, ictericia obstructiva y metástasis
hepática. Si la paciente no está embarazada, considere sepsis, enfermedad de
Paget, sarcoma osteogénico, cánceres ginecológicos y metástasis hepática y
ósea.
3. ¿Cuál es la concentración de fosfato? Una concentración baja de fosfato junto
con un valor de calcio reducido permitirán distinguir la deficiencia de vitamina D,
el síndrome de malabsorción y el síndrome de Fanconi de otras enfermedades
renales en las que el valor del fosfato será alto.
4. ¿Se registra una concentración elevada de 5’-nucleotidasa o γ-glutamil-
transferasa? Esto permitirá distinguir enfermedad hepática de enfermedad
de Paget, metástasis ósea y sarcoma osteogénico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe incluir hemograma, velocidad de eritrosedimentación, análisis
de orina, panel químico, electroforesis proteica, perfil hepático, análisis de la PTH,
análisis esquelético, gammagrafía ósea, TC abdominal, valores de isoenzimas de
fosfatasa alcalina y de fosfatasa ácida y concentraciones de antígeno prostático
específico (APE) para descartar carcinoma prostático.
224

FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
CALCIO
ELEVADO DISMINUIDO
PTH FOSFATOS
ELEVADA NORMAL DISMINUIDO ELEVADO
HIPER- METÁSTASIS DEFICIENCIA NEFROPATÍA

PARATIROIDISMO ÓSEA DE VITAMINA D,
PRIMARIO SÍNDROME DE
MALABSORCIÓN,
SÍNDROME DE FANCONI,
ETC.
NORMAL
PRUEBA DE FUNCIÓN
HEPÁTICA
ANORMAL NORMAL
ENFERMEDAD HEPÁTICA, EMBARAZO,

ICTERICIA OBSTRUCTIVA, SEPSIS,
METÁSTASIS HEPÁTICA, ENFERMEDAD DE PAGET,
INSUFICIENCIA CARDÍACA SARCOMA OSTEOGÉNICO,
CONGESTIVA, ETC. CÁNCERES GINECOLÓGICOS,
METÁSTASIS HEPÁTICA Y ÓSEA
Fosfatasa alcalina elevada 225

FOTOFOBIA

1. ¿Existen antecedentes de exposición a medicamentos o toxinas? La
quinina, cocaína, atropina y clorhidrato de hidralazina son tan sólo algunos de
los medicamentos que pueden causar fotofobia.
2. ¿Hay anomalías en el examen ocular? Casi cualquier trastorno ocular puede
provocar fotofobia, incluyendo conjuntivitis, blefaritis, queratitis, iritis, úlceras
corneales y retinitis.
3. ¿Presenta resultados anormales en la tonometría? El ojo puede parecer
normal, pero la tonometría puede revelar glaucoma.
4. ¿Hay rigidez de nuca? La presencia de rigidez de nuca, especialmente con
fiebre, sugiere meningitis. En caso de fiebre baja o ausente, pero con rigidez
de nuca, sospeche hemorragia subaracnoidea.
DIAGNÓSTICO
Realice un examen oftalmológico minucioso que incluya tonometría y examen
con lámpara de hendidura. Para tales efectos tal vez deba derivar al paciente
a un oftalmólogo. En caso de rigidez de nuca, solicite una TC, seguida de una
punción lumbar y una consulta neurológica. Si hay fiebre sin rigidez de nuca,
el diagnóstico puede proceder como se indica en la página 216. La prueba de
histamina puede ser útil en el diagnóstico de migraña.
FOTOFOBIA

DE EXPOSICIÓN A DE EXPOSICIÓN A
FÁRMACOS O TOXINAS FÁRMACOS O TOXINAS
INTOXICACIÓN POR QUININA,

COCAÍNA, ATROPINA,
OCULAR ANORMAL OCULAR NORMAL
CLORHIDRATO DE HIDRALAZINA,
DISULFURO DE CARBONO, ETC.
TONOMETRÍA TONOMETRÍA
NORMAL ANORMAL
CONJUNTIVITIS, GLAUCOMA
BLEFARITIS,
QUERATITIS,
IRITIS, RIGIDEZ DE NUCA SIN RIGIDEZ DE NUCA
ÚLCERA CORNEAL,
RETINITIS, ETC.
MENINGITIS, MIGRAÑA,
HEMORRAGIA CUALQUIER ENFERMEDAD FEBRIL,
SUBARACNOIDEA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO,
ENCEFALITIS,
FIEBRE DEL HENO
226

FRÉMITO PRECORDIAL
Debido a que el frémito es básicamente un soplo lo suficientemente intenso que

puede sentirse con la mano colocada sobre la región precordial, el diagnóstico
diferencial de este signo es el mismo que el de los soplos (pág. 462). Las altera-
ciones más comúnmente asociadas con el frémito son el defecto septal ventricular,
la estenosis pulmonar y la combinación de estas dos que se encuentran en la
tetralogía de Fallot. La batería diagnóstica es igual que la de los soplos.
227

FRIGIDEZ

1. ¿Se presentan anomalías en el examen vaginal? La imperforación del himen,
una masa delimitada en el fondo de saco, un útero en retroversión, el embarazo,
la enfermedad inflamatoria pélvica y la cistitis son sólo unas cuantas de las
muchas condiciones anormales que pueden producir frigidez.
2. ¿Se informan anomalías en el examen rectal? El examen rectal puede
revelar fisuras anales, hemorroides o un absceso perirrectal.
3. ¿Muestran anomalías los caracteres sexuales secundarios? El síndrome de
Turner y la feminización testicular son dos de las enfermedades que pueden
estar asociadas con estas anomalías.
4. ¿Hay antecedentes de trauma emocional? El abuso sexual en la infancia y
los problemas conyugales se hallan entre los factores que se pueden identifi-
car en un análisis minucioso de los antecedentes del paciente.
DIAGNÓSTICO
En primer lugar, se deben hacer exámenes pélvicos y rectales. Si estos exámenes
revelan alguna anomalía, se debe derivar al paciente a un ginecólogo o proctólogo.
Si los exámenes pélvicos y rectales son normales, probablemente se debe derivar
al paciente a un psiquiatra o un psicólogo. Si se presentan anomalías en los carac-
teres sexuales secundarios, el clínico puede proceder con los estudios indicados
para estos trastornos, aunque seguramente la opción más rentable sea derivar al
paciente a un endocrinólogo.
FRIGIDEZ
EXAMEN VAGINAL EXAMEN VAGINAL

ANÓMALO NORMAL
IMPERFORACIÓN DEL HIMEN,

MASA DELIMITADA EN EXAMEN RECTAL EXAMEN RECTAL
FONDO DE SACO, NORMAL ANÓMALO
ÚTERO RETRODESVIADO,
ENFERMEDAD FISURA ANAL,
INFLAMATORIA CARACTERES CARACTERES HEMORROIDES
PÉLVICA, SEXUALES SEXUALES
EMBARAZO, SECUNDARIOS SECUNDARIOS
CISTITIS ANÓMALOS NORMALES
SÍNDROME DE TURNER ANSIEDAD CRÓNICA,

DEPRESIÓN,
HOMOSEXUALIDAD,
TEMOR AL EMBARAZO,
VAGINISMO,
ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA,
PROBLEMAS CONYUGALES
228

GANGRENA

1. ¿Involucra las extremidades superiores o inferiores? La participación de
las extremidades superiores sugiere enfermedad de Raynaud, esclerodermia
y otras enfermedades del colágeno. Puede ser útil la prueba de Allen para el
diagnóstico de la enfermedad de Raynaud.
2. ¿Hay buenos pulsos periféricos? La ausencia total de pulsos periféricos,
sobre todo si es repentina, sugiere una embolia arterial. Si su inicio es gradual,
considere aterosclerosis o úlcera diabética.
3. ¿Hay signos de enfermedad sistémica? Si hay otros signos de enfermedad
sistémica, sospeche colagenopatías, macroglobulinemia y crioglobulinemia.
4. ¿Tiene la gangrena un inicio súbito? Un inicio repentino de la gangrena
debe hacer pensar en infecciones por clostridios o embolia arterial.
5. ¿Es positivo el cultivo? El cultivo será positivo en infecciones por clostridios,
carbunco y estomatitis gangrenosa (cancrum oris).
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio incluyen un hemograma completo, velocidad de eri-
trosedimentación, paneles sanguíneos, prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL), electroforesis de proteína sérica, titulación de anticuerpos
antinucleares (ANA) y prueba de tolerancia a la glucosa. Debe hacerse cultivo de
la zona gangrenosa. En ocasiones son útiles las radiografías de la zona. Si el inicio
es agudo con pulsos disminuidos, conviene realizar una angiografía. Una biopsia de
músculo o de piel será útil en el diagnóstico de enfermedades del colágeno. La inmu-
noelectroforesis sérica y la prueba de precipitación de Sia-euglobulina ayudarán
en el diagnóstico de macroglobulinemia y crioglobulinemia.
229
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GANGRENA
EXTREMIDADES EXTREMIDADES
INFERIORES SUPERIORES
SIN SÍNTOMAS SÍNTOMAS

GENERALIZADOS GENERALIZADOS
ENFERMEDAD COLAGENOPATÍAS,
DE RAYNAUD MACROGLOBULINEMIA,
CRIOGLOBULINEMIA
PULSOS PULSOS
PERIFÉRICOS PERIFÉRICOS
BUENOS MALOS
CULTIVO CULTIVO INICIO INICIO

POSITIVO NEGATIVO SÚBITO GRADUAL
INFECCIÓN POR TRASTORNOS

EMBOLIA ATEROSCLEROSIS,
CLOSTRIDIOS, NEUROLÓGICOS,
ARTERIAL ÚLCERA DIABÉTICA,
CARBUNCO, TROMBOSIS
ENFERMEDAD DE BUERGER
GANGRENA VENOSA,
MAXILOFACIAL COLAGENOPATÍAS,
FÁRMACOS
230 Gangrena

GIGANTISMO

1. ¿Son anormales los caracteres sexuales secundarios? Los pacientes con
síndrome de Klinefelter, supermacho, superhembra, precocidad sexual y viri-
lismo tienen caracteres sexuales secundarios anormales y estatura alta.
2. ¿Hay aracnodactilia? La aracnodactilia se asocia con síndrome de Marfan y
homocistinuria.
3. ¿Hay antecedentes familiares? Los pacientes con antecedentes familiares de
estatura elevada a menudo tienen estatura constitucional alta, no gigantismo
hipofisario.
DIAGNÓSTICO
Las radiografías y la TC de cráneo ayudan a identificar adenoma hipofisario
eosinófilo, pero la hormona sérica del crecimiento del suero también se encuentra
elevada de manera temprana, y posteriormente la folitropina (FSH) y la lutropina
(LH) pueden estar deprimidas. Será necesaria la RM para localizar microadeno-
mas. La FSH y la LH en suero se encontrarán elevadas en el síndrome de Kline-
felter. Solicite estudios para identificar el síndrome de Klinefelter, supermacho y
superhembra. Puede ser útil el estudio de sulfato de dehidroepiandrosterona, tes-
tosterona y dihidrotestosterona en suero en el diagnóstico de precocidad sexual
y virilismo ocasionados por tumores e hiperplasia de las glándulas suprarrenales.
La ecocardiografía e hidroxiprolina urinaria ayudarán a identificar el síndrome
de Marfan, tomando en consideración que la homocistina en orina ayudará a
diagnosticar la homocistinuria. Realizar perfil tiroideo para descartar tirotoxicosis.
GIGANTISMO
CARACTERES SEXUALES CARACTERES SEXUALES

SECUNDARIOS ANORMALES SECUNDARIOS NORMALES
SÍNDROME DE KLINEFELTER, ARACNODACTILIA SIN ARACNODACTILIA

SUPERHOMBRE,
SUPERMUJER,
PRECOCIDAD SEXUAL,
VIRILISMO
SÍNDROME DE MARFAN, ADENOMA PITUITARIO,

HOMOCISTINURIA LIPODISTROFIA,
DAÑO CEREBRAL AL NACER,
TIROTOXICOSIS,
ESTATURA CONSTITUCIONAL ALTA
231

GINECOMASTIA

1. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o fármacos? Los digitálicos,
la fenotiazina, las anfetaminas, la marihuana y muchos otros medicamentos
pueden causar ginecomastia.
2. ¿Se encuentra presente una masa testicular? La célula de Leydig y los
tumores de células de Sertoli pueden causar ginecomastia.
3. ¿Hay caracteres sexuales secundarios anormales? El síndrome de Klinefel-
ter, el seudohermafroditismo masculino y el síndrome de feminización testicu-
lar pueden causar ginecomastia.
4. ¿Se observa piel bronceada? En caso de piel bronceada, debe pensarse en
hemocromatosis, pues puede estar asociada con ginecomastia.
5. ¿Hay otras anomalías endocrinas? El síndrome de Cushing, la enfermedad
de Addison y el hipertiroidismo pueden causar ginecomastia.
6. ¿Se observan anomalías durante el examen neurológico? La distrofia
miotónica, varios tipos de paraplejía y la ataxia de Friedreich se encuentran
entre los muchos trastornos neurológicos que pueden estar asociados con
ginecomastia.
DIAGNÓSTICO
Realice desde el principio un perfil toxicológico y de tiroides en orina. Solicite
estudios de funcionamiento y biopsia hepáticos y de hierro sérico y de capacidad
de unión del hierro para descartar hemocromatosis y cirrosis hepática. La deter-
minación de folitropina (FSH), lutropina (LH), gonadotropina coriónica humana
(HCG) y estradiol en suero ayudará a diagnosticar tumores testiculares, síndrome
de Klinefelter y síndrome de feminización testicular. Otra prueba del síndrome de
Klinefelter se obtiene mediante un frotis bucal (cuerpos de Barr). Las concentra-
ciones normales de la gonadotropina y las hormonas sexuales hacen poco probable
una patología grave. El cortisol en suero, la prueba de supresión de cortisol y la
prueba rápida de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) ayudarán a diagnos-
ticar el síndrome de Cushing y la enfermedad de Addison. Puede efectuarse un
análisis de la fracción b de la HCG para descartar un tumor secretor de HCG, como
el cáncer pulmonar.
232

GINECOMASTIA

INGESTIÓN DE FÁRMACOS INGESTIÓN DE FÁRMACOS
ESTEROIDES, MASA SIN MASA

DIGITÁLICOS, TESTICULAR TESTICULAR
FENOTIAZINA,
ANFETAMINA, TUMOR
MARIHUANA, ETC. TESTICULAR

SECUNDARIOS SECUNDARIOS
ANORMALES NORMALES
PIEL BRONCEADA PIEL NORMAL
HEMOCROMATOSIS SÍNDROME DE KLINEFELTER,

SEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO,
SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR
OTRAS ANOMALÍAS OTRAS ANOMALÍAS

ENDOCRINAS ENDOCRINAS
NO PRESENTES
SÍNDROME DE CUSHING,
CARCINOMA PULMONAR, ETC.
EXAMEN EXAMEN
ANORMAL NORMAL
DISTROFIA OBESIDAD,
MIOTÓNICA, CIRROSIS,
PARAPLEJÍA, INSUFICIENCIA RENAL
ATAXIA DE
FRIEDREICH, ETC.
Ginecomastia 233

GLUCOSURIA

1. ¿La prueba era específica para la glucosa? Las pruebas de glucosa oxi-
dasa (Clinistix®, etc.) son específicas para la glucosa, mientras que otras
pruebas (Benedict®, etc.) no lo son. Por lo tanto, estas últimas darán falsos
positivos de lactosa, fructosa, galactosa y salicilatos.
2. ¿Cuál es la concentración de glucosa en la sangre? Si la glucosa en la san-
gre está elevada o la prueba de tolerancia a la glucosa es positiva, debe sospe-
charse diabetes mellitus. En cambio, si estas pruebas son normales, apuntan a
glucosuria renal, embarazo o acidosis tubular renal.
DIAGNÓSTICO
La investigación de la glucosuria debe incluir una prueba de tolerancia a la glu-
cosa, paneles sanguíneos y electrolitos. Si hay señales clínicas de trastorno endo-
crino, solicite las diferentes pruebas para estos trastornos.
GLUCOSURIA
GLUCOSA EN SANGRE
ELEVADA NORMAL
DIABETES MELLITUS, GLUSOSURIA RENAL,

TRASTORNOS ENDOCRINOS EMBARAZO,
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
234

HALITOSIS

1. ¿Existen antecedentes de ingesta o uso de alguna sustancia maloliente?
Estos antecedentes pueden sugerir que la causa es la cebolla, ajo, alcohol,
tabaco, paraldehído, mercurio u otras sustancias. Es común un olor a ajo en el
aliento en muchas intoxicaciones (arsénico, organofosforados, etc.).
2. ¿Hay anomalías durante la exploración de la boca, nariz y garganta? Las
anomalías que pueden encontrarse durante la exploración de la boca, nariz
y garganta incluyen gingivitis, dientes cariados, piorrea, estomatitis, sinusitis,
faringitis y amigdalitis.
3. ¿Hay tos productiva crónica? La presencia de tos productiva crónica sugiere
bronquiectasias, absceso pulmonar, gangrena pulmonar, tuberculosis y otras
infecciones pulmonares.
4. ¿Se presenta reflujo esofágico? Los antecedentes de reflujo esofágico deben
sugerir esofagitis por reflujo, úlcera péptica, obstrucción intestinal parcial y
divertículos esofágicos. Si alguno de estos hallazgos no está presente, indagar
uremia o cirrosis.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de rutina incluyen hemograma completo y velocidad de eritro-
sedimentación para descartar inflamación crónica; paneles de sangre para excluir
uremia y cirrosis; y cultivos de esputo, nariz y garganta para descartar infecciones
crónicas de senos paranasales, nariz, garganta y pulmones. Solicite cultivos de
cualquier zona sospechosa de inflamación en boca, nariz y garganta. También
deben tomarse radiografías de los dientes, senos paranasales y tórax. La seriada gas-
troduodenal y el esofagograma ayudan a diagnosticar esofagitis, úlcera péptica,
obstrucción intestinal parcial y divertículos esofágicos.
La recolección de esputo de 24 horas ayuda a diferenciar bronquiectasias y
abscesos pulmonares. La prueba de la tuberculina y del esputo para frotis de
bacilo acidorresistente, cultivo y posible inoculación de cobaya pueden identificar
la tuberculosis.
235
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HALITOSIS

INGESTA O USO INGESTA O USO DE
DE SUSTANCIAS SUSTANCIAS MALOLIENTES
MALOLIENTES
CEBOLLA, AJO, EXPLORACIÓN ANORMAL EXPLORACIÓN NORMAL

ALCOHOL, TABACO, DE BOCA, NARIZ Y DE BOCA, NARIZ Y
PARALDEHÍDO, ETC. GARGANTA GARGANTA
GINGIVITIS,
DIENTES CARIADOS,
PIORREA, ESTOMATITIS,
SINUSITIS, FARINGITIS,
AMIGDALITIS, ETC.
TOS PRODUCTIVA SIN TOS

CRÓNICA
BRONQUIECTASIAS,
ABSCESO PULMONAR,
GANGRENA PULMONAR,
TUBERCULOSIS,
OTRAS INFECCIONES
PULMONARES
REGURGITACIÓN SIN REGURGITACIÓN

ESOFÁGICA ESOFÁGICA
ESOFAGITIS POR RELUJO, BUSCAR UREMIA O CIRROSIS

ÚLCERA PÉPTICA,
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL PARCIAL,
DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
236 Halitosis

HEMATEMESIS
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 44 años de edad es llevada a media noche a la sala de urgencias
con antecedentes de vómito sanguinolento de color rojo brillante. Siguiendo el
algoritmo, usted indaga antecedentes de fiebre y escalofríos, y no confirma nin-
guno. La temperatura es de 36,5 °C. No hay antecedentes de ingesta de alcohol o
drogas, pero la tarde previa a la hospitalización comió fuera de casa y la comida no
le sentó bien. No hay dolor abdominal. Al seguir con la anamnesis, descubre que
no había sangre en los episodios iniciales de vómito. Usted sospecha un desgarro de
Mallory-Weiss y con la esofagoscopia confirma su sospecha.

1. ¿Hay fiebre? La fiebre sugiere la presencia de escarlatina, sarampión,
paludismo, leptospirosis, fiebre amarilla y otras enfermedades infecciosas
agudas y crónicas.
2. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol, fármacos o veneno? El
veneno, ciertos fármacos y el alcohol pueden desencadenar gastritis aguda,
úlcera gástrica y esofagitis corrosiva.
3. ¿Se informa dolor abdominal asociado? El dolor abdominal asociado con
hematemesis sugiere la posibilidad de úlcera gástrica o duodenal, hernia
hiatal y esofagitis o carcinoma del estómago. Por supuesto, cualquiera de estos
trastornos puede ocurrir sin dolor abdominal.
4. ¿La hematemesis estuvo precedida por vómitos sin sangre? Si al principio
el vómito no contenía sangre, considere el síndrome de Mallory-Weiss, que
consiste en el desgarro del esófago distal debido a vómitos intensos.
5. ¿Hay hepatomegalia o esplenomegalia? La hepatomegalia sugiere cirrosis
hepática, mientras que la trombosis de la vena porta puede ocurrir sin hepa-
tomegalia pero seguramente está asociada con esplenomegalia. Ésta debe
sugerir el síndrome de Banti, con depresión de plaquetas y leucocitos más
anemia. La esplenomegalia también sugiere otras discrasias sanguíneas.
6. ¿Son positivos la prueba del torniquete o el tiempo de sangría de Ivy?
Estas pruebas pueden indicar trombocitopenia y otras discrasias sanguíneas.
Si son negativas y no hay hepatomegalia, esplenomegalia ni dolor abdominal,
considere telangiectasias hemorrágicas hereditarias, aneurisma de la aorta y
seudoxantoma elástico.
DIAGNÓSTICO
La hematemesis, no importa cuán pequeña sea, es indicación de consulta
inmediata con un gastroenterólogo y de realizar esofagoscopia, gastroscopia y
duodenoscopia. El retraso en estas indicaciones mientras se ordena un tránsito
esofagogastroduodenal u otras pruebas diagnósticas puede poner al paciente en
un grave peligro. Lo que sí sería prudente es que el médico ordene un hemograma,
perfil de coagulación y tipo sanguíneo, y compararlos con varias unidades de san-
gre mientras esperan que el gastroenterólogo vea al paciente. Si la endoscopia no
localiza el sitio de la hemorragia, posiblemente lo logre una arteriografía. Puede
explorar el tubo digestivo mediante gammagrafía con tecnecio-99m para detectar
la hemorragia, pero no para localizar el sitio exacto. En todos los casos, solicite
pruebas de función hepática para descartar cirrosis.
237

HEMATEMESIS
FIEBRE SIN FIEBRE
ESCARLATINA, ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE

SARAMPIÓN, INGESTA DE VENENO, INGESTA DE VENENO,
PALUDISMO, DROGAS O ALCOHOL DROGAS O ALCOHOL
LEPTOSPIROSIS, ETC.
GASTRITIS AGUDA,
ÚLCERA GÁSTRICA,
ESOFAGITIS CORROSIVA,
VÁRICES ESOFÁGICAS
DOLOR SIN DOLOR

ABDOMINAL ABDOMINAL
ÚLCERA GÁSTRICA
O DUODENAL,
HERNIA HIATAL
Y ESOFAGITIS,
CARCINOMA GÁSTRICO
NO PRECEDIDO POR PRECEDIDO POR

VÓMITOS SIN SANGRE VÓMITOS SIN SANGRE
SÍNDROME DE MALLORY-WEIS
HEPATOMEGALIA O SIN HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA O ESPLENOMEGALIA
CIRROSIS,
TROMBOSIS
DE VENA PORTA, ETC. PRUEBA DE TORNIQUETE PRUEBA DE TORNIQUETE
O TIEMPO DE SANGRÍA DE IVY, O TIEMPO DE SANGRÍA DE IVY
ETC. POSITIVOS NEGATIVOS
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA, TELANGIECTASIAS HEMORRÁGICAS

OTRAS DISCRASIAS SANGUÍNEAS HEREDITARIAS,
ANEURISMA DE AORTA,
SEUDOXANTOMA ELÁSTICO
238 Hematemesis

HEMATURIA
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 28 años de edad que presenta hematuria en una exploración
física de rutina. Su evaluación sigue el algoritmo. Aunque el paciente niega ante-
cedentes de dolor abdominal o disuria, usted solicita un urocultivo. Tampoco
hay antecedentes de fiebre o escalofríos.
El examen revela hipertensión y masa en ambos flancos. Sospecha enfermedad
poliquística renal y sería el diagnóstico correcto.

1. ¿Hay dolor abdominal? La presencia de dolor abdominal con hematuria en
primer lugar sugiere cálculos renales, pero también deben considerarse otras
causas, como embolia renal, contusión o laceración renal.
2. ¿Se presenta disuria o polaquiuria asociada con hematuria? La presencia
de disuria y polaquiuria con hematuria apunta a cálculo vesical, enfermedad
benigna de la próstata o infección urinaria.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre con hematuria sugiere pielonefritis.
4. ¿Existe una tumoración en los flancos? La presencia de masas o tumora-
ciones con hematuria en los flancos sugiere riñones poliquísticos e hidrone-
frosis, mientras que una masa o tumoración unilateral lleva a pensar en un
hipernefroma o una hidronefrosis unilateral. También pueden presentarse
un quiste solitario o trombosis de la vena renal con tumoración en el flanco y
hematuria.
5. ¿Se registra hipertensión? El hallazgo de hipertensión con hematuria sugiere
glomerulonefritis, riñones poliquísticos y colagenopatía.
6. ¿Hay otros signos y síntomas sistémicos? Si hay otros signos y síntomas sis-
témicos, debe pensar en colagenopatías, trastornos de la coagulación, leucemia
y anemia drepanocítica. Cuando no hay hipertensión u otros signos y síntomas
de enfermedades generalizadas, busque un tumor benigno o maligno de la
vejiga, tuberculosis o infección parasitaria.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico comienza con un análisis de orina y examen microscópico del
sedimento urinario. El médico puede hacerlo fácilmente en su consultorio. Si hay
proteinuria o cilindros granulares y eritrocitarios, se debe sospechar alguna cola-
genopatía o glomerulonefritis. Solicite cultivo, antibiograma y recuento de colonias
si se sospecha infección de vías urinarias; puede hacerse la prueba de los tres tubos.
De haber sangre en la muestra inicial, la causa se encuentra más probablemente
en la uretra o los órganos genitales masculinos. Si se observa sangre en las mues-
tras finales, la causa más probable es una lesión en la vejiga. La microscopía de
contraste de fase también puede ser útil en la identificación de hematuria por una
lesión glomerular. Si ésta es negativa, pida también un cultivo anaeróbico, un frotis
para detectar Mycobacterium tuberculosis e inoculación a cobaya para descartar
tuberculosis. En lugar de hacer una pielografía intravenosa, en este momento se
hace una tomografía helicoidal del abdomen porque proporciona más información.
El hemograma completo, la velocidad de eritrosedimentación, los paneles de sangre,
el perfil de coagulación y una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) pueden
ayudar a descartar discrasias sanguíneas, colagenopatías y otras enfermedades sis-
témicas. La ecografía puede ayudar a diagnosticar un quiste renal.
239

Si las pruebas anteriores no son concluyentes, está indicado derivar al paciente
a un urólogo, quien podrá hacer una cistoscopia y una pielografía retrógrada. Tam-
bién puede ordenarse una biopsia renal. Posiblemente necesite una aortografía y
angiografía renal para evaluar hipertensión renovascular y embolia renal.
HEMATURIA
SIN DOLOR ABDOMINAL, DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR ABDOMINAL,

PERO CON DISURIA O CON DISURIA O SIN DISURIA NI POLAQUIURIA
POLAQUIURIA POLAQUIURIA
FIEBRE SIN FIEBRE CÁLCULO RENAL,

EMBOLIA RENAL,
CONTUSIÓN O
PIELONEFRITIS CISTITIS, LACERACIÓN RENAL
CÁLCULO
VESICAL,
ENFERMEDAD
PROSTÁTICA
TUMORACIÓN BILATERAL SIN TUMORACIÓN TUMORACIÓN UNILATERAL

EN FLANCO E HIPERTENSIÓN EN FLANCO EN FLANCO E HIPERTENSIÓN
RIÑÓN POLIQUÍSTICO, HIPERNEFROMA,

HIDRONEFROSIS HIDRONEFROSIS,
QUISTE SOLITARIO,
TROMBOSIS DE VENA RENAL
SIN HIPERTENSIÓN U OTROS SIGNOS Y HIPERTENSIÓN

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS
SÍNTOMAS SISTÉMICOS
TUMOR BENIGNO O COLAGENOPATÍAS, GLOMERULONEFRITIS,

MALIGNO DE VEJIGA, TRASTORNO DE COLAGENOPATÍA,
TUBERCULOSIS O LA COAGULACIÓN, ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL
PARÁSITOS LEUCEMIA,
ANEMIA DREPANOCÍTICA
240 Hematuria

HEMIANOPSIA

1. ¿Es intermitente? La hemianopsia intermitente, ya sea bitemporal u
homónima, sugiere migraña, insuficiencia carotídea o insuficiencia de la arte-
ria basilar vertebral.
2. ¿La hemianopsia es de aparición repentina o gradual? El inicio súbito de
hemianopsia apunta a un trastorno vascular como trombosis cerebral, embolia
o hemorragia, pero también puede sugerir aneurisma roto o esclerosis múlti-
ple. El inicio gradual de la hemianopsia es indicio de lesión ocupante.
3. ¿De qué tipo de hemianopsia se trata? La hemianopsia bitemporal a menudo
sugiere un tumor hipofisario, especialmente si hay cambios endocrinos, pero
también puede deberse a un aneurisma que comprime el quiasma óptico. La
hemianopsia homónima sugiere afección del tracto óptico o la corteza occipi-
tal, lo cual se puede deber a una lesión ocupante, aneurisma, trombosis arte-
rial, embolia o hemorragia.
4. ¿Hay signos de vías largas? Los signos neurológicos de afección de las vías
piramidales o de la columna posterior sugieren oclusión anterior o media de
la arteria cerebral, hematoma epidural o esclerosis múltiple si es aguda, y
compresión de la corteza por un hematoma subdural o tumor cerebral si es
crónica.
5. ¿Se observan cambios endocrinos? La pérdida de peso o de cabello o la dia-
betes insípida sugieren un adenoma cromófobo de la hipófisis. Por otra parte,
una mandíbula protuberante, el crecimiento de manos y dedos y la hipertrofia
de los otros tejidos sugieren acromegalia.
6. ¿Se retiene la función macular? La retención de la función macular sugiere
que la lesión está en la corteza óptica, lesión que por lo general es ocupante.
DIAGNÓSTICO
Desde el inicio se sugiere derivar al paciente a un oftalmólogo para un examen
exhaustivo del campo visual. También debe obtenerse una consulta con neu-
rología. El neurólogo probablemente ordenará una TC del encéfalo para descartar
una lesión ocupante, a menos que se sospeche esclerosis múltiple. En este
caso, el estudio de elección es la RM, aunque es más costosa. Además, puede
ordenarse un estudio de potenciales visuales evocados y un análisis del líquido
cefalorraquídeo para descartar esclerosis múltiple.
Una gammagrafía dúplex de la carótida ayudará a diagnosticar insuficien-
cia vascular carotídea, pero la vía diagnóstica más probable es una angiografía
encefálica de cuatro vasos o una angiografía por RM a fin de evaluar enferme-
dades tanto de la carótida como de la arteria basilar vertebral. Si se registran
cambios endocrinos, consulte a un endocrinólogo.
Si sospecha una embolia cerebral, busque una fuente de embolia. El cardiólogo
puede determinar de mejor manera qué pruebas hacer a fin de encontrar el
origen de la embolia.
241

242
HEMIANOPSIA
Collins_H_R1_R2_R3.indd 242
INICIO SÚBITO INICIO GRADUAL INTERMITENTE
Hemianopsia
MIGRAÑA,
INSUFICIENCIA
HEMIANOPSIA HEMIANOPSIA BITEMPORAL HOMÓNIMA
DE ARTERIA BASILAR
BITEMPORAL HOMÓNIMA
ROTURA DE CAMBIOS SIN CAMBIOS RETENCIÓN DE SIN RETENCIÓN DE

SIN SIGNOS SIGNOS DE
ANEURISMA, ENDOCRINOS ENDOCRINOS FUNCIÓN MACULAR FUNCIÓN MACULAR
DE VÍAS LARGAS VÍAS LARGAS
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
TROMBOSIS DE OCLUSIÓN TUMOR ANEURISMA, TUMOR DE TUMOR DE VÍA ÓPTICA,

ARTERIA CEREBRAL DE ARTERIA HIPOFISARIO MENINGITIS CORTEZA ÓPTICA, ANEURISMA
POSTERIOR, CEREBRAL MEDIA BASILAR HEMATOMA
EMBOLIA O O ANTERIOR, SUBDURAL, ETC.
HEMORRAGIA, ESCLEROSIS
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MÚLTIPLE
1/27/14 4:14 PM
HEMIPARESIA/HEMIPLEJÍA

1. ¿Es intermitente? La hemiparesia o hemiplejía intermitente sugiere migraña
o ataques isquémicos transitorios de la arteria basilar o enfermedad de la arte-
ria carótida.
2. ¿El inicio es repentino o gradual? El inicio súbito de la hemiparesia
sugiere trombosis cerebral, hemorragia o embolia. Sin embargo, la conmoción
o contusión de la médula espinal ocasionalmente puede producir un inicio
repentino de la hemiparesia o hemiplejía. Si hay antecedentes de traumatismo,
debe sospecharse hematoma subdural o epidural. El inicio gradual de la hemi-
paresia o hemiplejía sugiere una lesión ocupante.
3. ¿Hay parálisis facial u otros signos de nervios craneales? En ese caso, se
debe buscar una lesión por encima del agujero magno (es decir, en el encéfalo).
Si se observan signos de nervios craneales, sospeche lesión de la médula espinal.
4. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere absceso cerebral, trombosis del
seno venoso o encefalitis.
5. ¿Se informan antecedentes de traumatismo? Los antecedentes de trau-
matismo con hemiparesia o hemiplejía sugieren un hematoma subdural o
epidural o una hemorragia cerebral.
6. ¿Hay antecedentes de hipertensión? Los antecedentes de hipertensión
arterial junto con hemiparesia o hemiplejía sugieren hemorragia cerebral.
Sin embargo, también pueden ocurrir trombosis o aneurismas cerebrales con
antecedentes de hipertensión.
7. ¿Se presenta fibrilación auricular u otra fuente de embolia? La presencia de
fibrilación auricular, soplo cardíaco u otros signos de fuente embólica apunta a
una embolia cerebral.
DIAGNÓSTICO
Al inicio consulte con un neurólogo porque él puede determinar de mejor
manera qué estudio imagenológico debe realizarse y si está indicada la terapia
trombolítica. Ya no se realiza una punción lumbar sin primero hacer un estu-
dio por imagen, pero puede detectar una hemorragia subaracnoidea cuando la
exploración por TC es negativa. Se pueden explorar las carótidas para descartar
insuficiencia carotídea, o se puede indicar una angiografía cerebral de cuatro
vasos, especialmente en los ataques isquémicos transitorios. La angiografía por
RM se ha convertido en una técnica no invasiva aceptable para evaluar el flujo
sanguíneo del encéfalo, especialmente en las arterias basilares vertebrales. El
electrocardiograma, el ecocardiograma y los hemocultivos ayudarán a identificar
una fuente de embolia, pero debe consultarse con un cardiólogo para investigar
esto más a fondo. La realización de estudios de potenciales evocados somato-
sensoriales, del tronco encefálico y visuales, junto con una punción lumbar,
ayudará a diagnosticar esclerosis múltiple.
243

HEMIPARESIA/HEMIPLEJÍA
244
INICIO SÚBITO INICIO GRADUAL INTERMITENTE
MIGRAÑA,
ISQUEMIA
PARÁLISIS FACIAL U SIN PARÁLISIS FACIAL U FIEBRE SIN FIEBRE
TRANSITORIA,
OTROS SIGNOS DE OTROS SIGNOS DE
CRISIS
NERVIOS CRANEALES NERVIOS CRANEALES
EPILÉPTICAS
ABSCESO CEREBRAL, TUMOR CEREBRAL,
TROMBOSIS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Hemiparesia/hemiplejía
SENO VENOSO,
CONTUSIÓN O ENCEFALITIS SUBAGUDA,
CONMOCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
DE TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO
MÉDULA ESPINAL SUBAGUDA
HEMATOMA
SUBDURAL O
DE HIPERTENSIÓN DE HIPERTENSIÓN
EPIDURAL
HEMORRAGIA
FIBRILACIÓN SIN FIBRILACIÓN
CEREBRAL,
AURICULAR U AURICULAR O
TROMBOSIS,
OTRA FUENTE FUENTE DE
ANEURISMA
DE EMBOLIA EMBOLIA
EMBOLIA TROMBOSIS CEREBRAL,

CEREBRAL ANEURISMA,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ETC.
1/27/14 4:14 PM
HEMOPTISIS
CASO CLÍNICO
Mujer afroamericana de 32 años de edad que consulta por tos recurrente que
recientemente se ha convertido en productiva con esputo teñido de sangre. No se
queja de dolor en el pecho. Niega fiebre y escalofríos y la enfermera registra una
temperatura de 36,6 °C, haciendo poco probables la neumonía, el absceso pulmo-
nar o la tuberculosis. Sin embargo, la paciente presenta disnea de esfuerzo.
El examen revela estertores crepitantes bilaterales en bases y soplo pre-
sistólico con un primer ruido cardíaco agudo. Sospecha estenosis mitral e insufi-
ciencia cardíaca congestiva. Otros estudios confirman sus sospechas.

1. ¿Tiene dolor torácico? Si hay dolor torácico junto con hemoptisis, debe
sospechar embolia pulmonar.
2. ¿Hay fiebre o esputo purulento? La presencia de fiebre y esputo purulento
sugiere neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis y bronquiectasias. Sin
embargo, las bronquiectasias generalmente no presentan fiebre.
3. ¿Presenta soplo cardíaco, disnea o cardiomegalia? Estos resultados sugieren
insuficiencia cardíaca congestiva o estenosis mitral.
4. ¿Hay esputo abundante? La presencia de esputo abundante sugiere bron-
quiectasias o absceso pulmonar. Si hay fiebre agregada, es más probable un
absceso pulmonar. El esputo espumoso abundante apunta a insuficiencia
cardíaca congestiva.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes diagnósticos de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, paneles de sangre, perfil de coagulación, baciloscopia, cultivo y
antibiograma del esputo, radiografía de tórax y electrocardiograma.
Si sospecha embolia pulmonar o infarto, ordene gasometría arterial, dímero D
y gammagrafía de ventilación-perfusión o TC helicoidal del tórax. En algunos
casos puede ser necesario un angiograma pulmonar. La prueba objetiva para
la trombosis venosa profunda con ecografía o pletismografía por impedancia
puede ayudar a confirmar la sospecha de embolia pulmonar.
Si se sospecha tuberculosis, solicite un examen de esputo o lavado gástrico
para cultivo y frotis para tuberculosis e inoculación de cobaya. También debe
hacerse una prueba de tuberculina. Tome placas lordóticas apicales del pulmón,
así como laterales y oblicuas para identificar cavernas tuberculosas. Asimismo,
se dispone de pruebas serológicas para anticuerpos contra antígenos específicos
de micobacterias.
Solicite cultivos de esputo y pruebas cutáneas para diversos hongos. Si se
sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, mida la presión venosa y el tiempo
de circulación, y realice una prueba de función pulmonar. La ecocardiografía
ayudará a diagnosticar estenosis mitral.
Programe una consulta con el neumólogo y solicite una broncoscopia si
sospecha carcinoma broncogénico o bronquiectasias. Otros estudios útiles en
el diagnóstico de carcinoma broncogénico son los análisis de esputo con
Papanicoláu, biopsia transbronquial con aguja y TC. La RM puede confirmar
la etiología vascular de distintas hemorragias, por ejemplo, el aneurisma pul-
monar. Los estudios serológicos [anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos
245

anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), etc.] pueden ser útiles en la detección
de colagenopatías.
El broncograma puede ayudar en el diagnóstico de bronquiectasias y cuerpos
extraños.
HEMOPTISIS
DOLOR TORÁCICO SIN DOLOR TORÁCICO
EMBOLIA
PULMONAR FIEBRE, SIN FIEBRE
ESPUTO PURULENTO
DISNEA, SIN DISNEA,

CARDIOMEGALIA, CARDIOMEGALIA,
ABSCESO PULMONAR,
O SOPLO O SOPLO
TUBERCULOSIS,
NEUMONÍA,
BRONQUIECTASIAS
INSUFICIENCIA CARCINOMA PULMONAR,
CARDÍACA CONGESTIVA, BRONQUIECTASIAS,
ESTENOSIS MITRAL TUBERCULOSIS,
INFECCIÓN PARASITARIA,
INFECCIÓN MICÓTICA,
ADENOMA BRONQUIAL
246 Hemoptisis

HEMORROIDES
Las hemorroides son venas dilatadas perianales que se trombosan o pueden

romperse, produciendo hematomas subcutáneos o submucosos. Casi siempre
se deben al estreñimiento crónico, pero pueden ser también la causa del estre-
ñimiento. Aunque generalmente se consideran una enfermedad, es importante
recordar que pueden ser un signo de cirrosis hepática y otros trastornos aso-
ciados con hipertensión portal. Como tal, pueden orientar al diagnóstico de
várices esofágicas en casos con hematemesis, y su ausencia haría improbable
este diagnóstico.
247

HEPATOMEGALIA
1. ¿Se observa ictericia? La hepatomegalia con ictericia permite sospechar ane-
mias hemolíticas; hepatitis tóxica o infecciosa; obstrucción del conducto biliar
debido a cálculos, carcinoma pancreático o ampolla de Vater; y cirrosis biliar.
2. ¿Hay fiebre? La hepatomegalia con fiebre sugiere hepatitis viral, mononucleo-
sis infecciosa, colangitis ascendente y otras enfermedades infecciosas.
3. ¿Presenta esplenomegalia? La hepatomegalia y esplenomegalia llevan a
pensar en cirrosis alcohólica, amiloidosis, reticuloendoteliosis, varias anemias
hemolíticas, cirrosis biliar y metaplasia mieloide. También debe hacer sospechar
varias enfermedades parasitarias.
4. ¿Hay hipertrofia de la vesícula biliar? La hepatomegalia con ictericia e
hipertrofia de la vesícula biliar es característica de la obstrucción del conducto
biliar debido a cáncer del páncreas, las vías biliares o la ampolla de Vater. El
clínico debe recordar que la hidropesía de la vesícula biliar con un cálculo en
el colédoco puede simular la misma presentación clínica.
5. ¿Es masiva la esplenomegalia? De ser así, es característica de la enfermedad
de Gaucher, el kala-azar y la metaplasia mieloide. A veces también pueden aso-
ciarse otras formas de reticuloendoteliosis con esplenomegalia masiva.
6. ¿Existe otra tumoración abdominal? La presencia de otra tumoración abdo-
minal sugiere carcinoma metastásico.
7. ¿Es sensible el hígado? Un hígado sensible al tacto se observa con hepatitis
tóxicas o virales, insuficiencia cardíaca congestiva y colangitis ascendente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico incluye hemograma, velocidad de eritrosedimentación, anticuer-
pos antinucleares (ANA), anticuerpos heterófilos (Monospot), paneles de sangre,
radiografía de tórax, electrocardiograma y placa simple de abdomen.
Si se sospecha hepatitis viral, solicite un perfil hepático, y si sospecha insu-
ficiencia cardíaca congestiva, determine presión venosa y tiempo de circulación
o péptidos natriuréticos cerebrales y pruebas de función pulmonar. La TC de
abdomen ayudará a diagnosticar carcinoma metastásico y a menudo encontrar
una fuente primaria para la metástasis. Los tumores metastásicos y las diversas
formas de cirrosis pueden ser diagnosticados mediante biopsia hepática, pero
considere que el procedimiento resulta peligroso si se sospecha cirrosis biliar.
La ecografía de la vesícula biliar o la colecistografía deben realizarse si se
sospecha colecistitis y colelitiasis. Posiblemente requiera una colangiografía
transhepática o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La
cirugía exploratoria puede ser la única manera de obtener un diagnóstico,
especialmente en enfermos con ictericia obstructiva.
Pueden diagnosticarse las diversas enfermedades infecciosas mediante titu-
lación de anticuerpos y pruebas cutáneas para precisar el diagnóstico. Por ejem-
plo, se puede hacer una titulación de anticuerpos contra brucelina o una prueba de
anticuerpos heterófilos, además de pruebas dérmicas para hongos y tuberculosis.
Las diversas anemias hemolíticas pueden diagnosticarse por frotis sanguí-
neos, preparados de células falciformes, haptoglobina sérica y electroforesis de
hemoglobina. Las reticuloendoteliosis requieren de biopsia hepática. Asimismo,
la hemocromatosis se diagnostica por biopsia hepática, pero también debe hacerse
una prueba de sideremia y de capacidad de unión del hierro. La enfermedad de
Wilson se diagnostica analizando valores séricos de cobre y pruebas de cerulo-
plasmina. La venografía diagnosticará trombosis de las venas suprahepáticas.
La mayoría de los médicos prefieren derivar al paciente con hepatomegalia a
un gastroenterólogo una vez que se han realizado los estudios preliminares, lo
cual representa el enfoque más económico.
248

HEPATOMEGALIA
FIEBRE SIN FIEBRE ESPLENOMEGALIA SIN

ESPLENOMEGALIA
VESÍCULA SIN VESÍCULA VESÍCULA SIN VESÍCULA MODERADA MASIVA CARCINOMA

AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA PRIMARIO O
DE TAMAÑO DE TAMAÑO DE TAMAÑO DE TAMAÑO METASTÁSICO,
CIRROSIS, ENFERMEDAD CIRROSIS,
AMILOIDOSIS, DE GAUCHER, ENFERMEDAD
CARCINOMA INSUFICIENCIA KALA-AZAR, HIDATÍDICA,
PANCREÁTICO, ESPLENOMEGALIA SIN CARDÍACA METAPLASIA INSUFICIENCIA
CONDUCTOS ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA, MIELOIDEA, CARDÍACA
COLECISTITIS Y HEPATITIS BILIARES O LINFOMA, OTRAS CONGESTIVA,
COLANGITIS INFECCIOSA, AMPOLLA LEUCEMIA RETICULO-
CIRROSIS CARCINOMA PERICARDITIS
ASCENDENTE PALUDISMO, DE VATER ENDOTELIOSIS ADHESIVA,
MONO- ALCOHÓLICA PRIMARIO O
AVANZADA, METASTÁSICO, ENFEREMDAD
NUCLEOSIS
ANEMIA CIRROSIS TEMPRANA, DE WILSON,
INFECCIOSA
HEMOLÍTICA, HEPATITIS TÓXICA, ENFERMEDAD POR
CIRROSIS BILIAR HEMOCROMATOSIS, ALMACENAMIENTO
TROMBOSIS DE DE GLUCÓGENO,
VENA HEPÁTICA TROMBOSIS DE
VENA HEPÁTICA
Hepatomegalia
249
1/27/14 4:14 PM
HINCHAZÓN ARTICULAR

1. ¿Es indolora? La presencia de hinchazón articular sin dolor, especialmente
durante el movimiento, sugiere la enfermedad de Charcot.
2. ¿La hinchazón es en las articulaciones grandes o pequeñas? La afección de
las articulaciones pequeñas es característica de la artritis reumatoide, artritis
gonocócica y síndrome de Reiter. La implicación de las articulaciones más
grandes es más característica de la gota y la artrosis. Sin embargo, la artrosis y
la artritis reumatoide pueden comprometer articulaciones tanto grandes como
pequeñas.
3. ¿La hinchazón es simétrica o asimétrica? La hinchazón asimétrica es
más típica de gota, fiebre reumática, hemofilia, neoplasias, artritis séptica y
traumatismos; la simétrica es más característica de la artritis reumatoide y la
artrosis.
4. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre debe hacer pensar en fiebre reumática,
artritis gonocócica u otros tipos de artritis séptica, síndrome de Reiter, artritis
reumatoide y lupus eritematoso.
5. ¿Cuál es la edad del paciente? Los pacientes jóvenes con hinchazón articular
probablemente tengan una artritis gonocócica, lupus eritematoso, artritis reu-
matoide o hemofilia. La gota, la artrosis y las neoplasias son más comunes en
pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la edad no es excluyente y puede
haber superposiciones.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
de reactividad cruzada (CRP), análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artritis y
radiografías de las articulaciones implicadas. También conviene realizar estudios óseos
cuando se vean afectadas varias articulaciones. Puede hacerse un análisis y cultivo
del líquido sinovial en caso de haber suficiente líquido en la articulación. Puede
probar con un ensayo terapéutico, que puede ser especialmente diagnóstico en la
artritis gonocócica. A partir de este momento, es prudente derivar al paciente a un
reumatólogo para realizar una evaluación más a fondo. Otras pruebas que se pueden
ordenar se mencionan en la página 118. La microscopía de luz polarizada revela los
cristales birrefringentes de la seudogota.
250

HINCHAZÓN ARTICULAR
DOLOROSA INDOLORA
ARTICULACIONES ARTICULACIONES ENFERMEDAD

PEQUEÑAS GRANDES DE CHARCOT
SIMÉTRICA ASIMÉTRICA
FIEBRE SIN FIEBRE GOTA,

TRAUMATISMO
ARTRITIS GONOCÓCICA,
ARTRITIS REUMATOIDE,
LUPUS ERITEMATOSO, ARTICULACIONES ARTICULACIONES
SÍNDROME DE REITER TERMINALES TERMINALES
INTERFALÁNGICAS INTERFALÁNGICAS
COMÚNMENTE COMÚNMENTE
INVOLUCRADAS NO INVOLUCRADAS
ARTROSIS ARTRITIS
REUMATOIDE
SIMÉTRICAS ASIMÉTRICAS
ARTRITIS REUMATOIDE, ARTRITIS SÉPTICA,

ARTROSIS, FIEBRE REUMÁTICA,
RIQUETSIA, GOTA,
ACROMEGALIA TUBERCULOSIS,
HEMOFILIA,
NEOPLASIAS,
TRAUMATISMO,
SEUDOGOTA
Hinchazón articular 251

HINCHAZÓN DE LABIOS

1. ¿Es dolorosa o indolora? La hinchazón dolorosa del labio probablemente
se deba a herpes zóster, herpes simple, pioderma granulomatoso, picaduras de
insectos o de algún otro tipo, absceso alveolar o traumatismo. La hinchazón sin
dolor es más probable que se deba a sífilis, urticaria alérgica, edema angio-
neurótico, dermatitis de contacto, carcinoma, mixedema o cretinismo.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio habituales incluyen un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL) y cultivo de cualquier material que pueda
obtenerse de una úlcera, si está presente. Una radiografía de dientes y man-
díbula también puede ser necesaria. Considere realizar un ensayo terapéutico
con antibióticos o terapia antiviral. Si esto no funciona, debe hacerse una
derivación a un cirujano bucal o maxilofacial, o a un dermatólogo.
HINCHAZÓN DE LABIOS
DOLOROSA INDOLORA
HERPES ZÓSTER, SÍFILIS,

HERPES SIMPLE, URTICARIA ALÉRGICA,
PIODERMA GRANULOMATOSO, DERMATITIS DE CONTACTO,
PICADURA DE INSECTO O DE CARCINOMA,
ALGÚN OTRO TIPO, MIXEDEMA,
ABSCESO ALVEOLAR, CRETINISMO
TRAUMATISMO
252

HINCHAZÓN DE RODILLA

1. ¿Es indolora? La hinchazón indolora de la rodilla es probablemente una
artropatía de Charcot.
2. ¿Es unilateral o bilateral? La inflamación unilateral de la rodilla se debe
más probablemente a traumatismos, gota, seudogota, hemofilia, artritis séptica,
tuberculosis, sarcoma osteogénico, menisco u osteomielitis. Se observa más a
menudo inflamación bilateral de la rodilla en casos de artrosis, lupus eritema-
toso, enfermedad de Reiter y artritis reumatoide.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere enfermedad de Reiter, fiebre
reumática, artritis reumatoide, osteomielitis, lupus eritematoso y artritis
séptica.
4. ¿Tiene síntomas sistémicos? Los síntomas sistémicos apuntan a lupus
eritematoso, artritis reumatoide y enfermedad de Reiter, así como fiebre
reumática.
5. ¿Cuál es la edad del paciente? La hinchazón de rodilla en pacientes jóvenes
es más probable que se deba a fiebre reumática, artritis séptica, lupus eritema-
toso, enfermedad de Reiter o artritis reumatoide. Los pacientes mayores son
más propensos a padecer gota, seudogota o artrosis. El sarcoma osteogénico
parece ocurrir entre las edades de 5 y 25 años en la mayoría de los casos.
DIAGNÓSTICO
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artritis, prueba serológica
para enfermedades venéreas (VDRL) y radiografías de la articulación o articu-
laciones comprometidas. También es aconsejable realizar estudios óseos. Si hay
inflamación significativa, debe hacerse una artrocentesis para analizar el líquido
sinovial y hacer cultivos. Además, puede iniciarse un ensayo terapéutico en este
momento, el cual puede ayudar en el diagnóstico.
Si todavía hay dudas sobre el diagnóstico, derive al paciente con un reu-
matólogo o un cirujano ortopédico antes de ordenar una RM u otras pruebas
diagnósticas costosas. El cirujano ortopédico puede realizar una artroscopia de
fibra óptica para diagnosticar el problema. En la página 118 pueden encontrarse
otras pruebas diagnósticas para la hinchazón de la rodilla.
253

HINCHAZÓN DE RODILLA
DOLOROSA INDOLORA
UNILATERAL BILATERAL ARTICULACIÓN

DE CHARCOT
DE LA TABES
DORSAL, ETC.
ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS

DE TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO SISTÉMICOS SISTÉMICOS
MENISCO DESGARRADO, LUPUS ERITEMATOSO, ARTROSIS

HEMARTROSIS, ENFERMEDAD DE REITER,
ESGUINCE DE LIGAMENTOS, ARTRITIS REUMATOIDE
FRACTURA
FIEBRE SIN FIEBRE
ARTRITIS SÉPTICA, GOTA,

FIEBRE REUMÁTICA, SEUDOGOTA,
OSTEOMIELITIS HEMOFILIA,
BURSITIS,
TUBERCULOSIS,
SARCOMA OSTEOGÉNICO
254 Hinchazón de rodilla

HINCHAZÓN FACIAL

1. ¿La hinchazón facial es localizada o difusa? Si es localizada, se debe con-
siderar una afección local en las estructuras subyacentes de la cara, como las
glándulas salivales, los dientes o los senos. Las paperas son una enfermedad
común, especialmente en niños, por supuesto. Si se trata de una hinchazón
facial difusa, se debe tomar en cuenta una enfermedad sistémica, por ejemplo,
glomerulonefritis, mixedema o síndrome de Cushing.
2. ¿La hinchazón está asociada con edema generalizado? Si se presenta edema
generalizado, considere glomerulonefritis, síndrome nefrótico, insuficiencia
cardíaca congestiva o cirrosis. Si el edema generalizado es sin fóvea, sospeche
mixedema y cretinismo. Si no se presenta edema generalizado, se deben tomar
en consideración enfermedades como el síndrome de Cushing, dermatomiositis,
acromegalia, síndrome de Down y enfermedad de Paget.
3. Si se presenta edema generalizado, ¿se trata de un edema con o sin fóvea?
La presencia de edema sin fóvea sugiere mixedema y cretinismo.
4. ¿Se observa rubor asociado con la hinchazón? En caso de rubor se deben
considerar el síndrome de Cushing, la dermatomiositis y el síndrome de la
vena cava superior. Si no se presenta rubor, sospeche acromegalia, el síndrome
de Down y la enfermedad de Paget.
5. ¿Hay fiebre asociada con la hinchazón? En caso de fiebre asociada con la
hinchazón, trate de hallar infecciones en las estructuras subyacentes de la cara,
como paperas, absceso de la glándula salival, absceso dentario, sinusitis o sífilis.
DIAGNÓSTICO
En los casos de hinchazón localizada solicite hemograma rutinario y velocidad de
eritrosedimentación. Se deben realizar radiografías de los senos y los dientes.
Si se sospechan paperas, se puede hacer una prueba cutánea o un título de anti-
cuerpos para paperas. Si todas las pruebas anteriores son negativas y se pre-
senta hinchazón localizada, conviene derivar al paciente a un cirujano bucal en
este punto del protocolo diagnóstico.
Si la hinchazón es difusa, las pruebas diagnósticas rutinarias incluyen un hemo-
grama, panel químico y análisis de orina. Si se sospecha glomerulonefritis, se puede
pedir la prueba de la estreptozima o un título de anticuerpos anti-estreptolisina O
(ASO), aunque para esta enfermedad es de suma importancia realizar un examen
microscópico de la orina. Si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, solicite
radiografía torácica, electrocardiograma, determinación del tiempo de circulación
brazo-lengua y pruebas de función pulmonar. En los casos en los que se sospeche
el síndrome de Cushing, ordene un examen de cortisol libre en orina de 24 horas
y una prueba de supresión de cortisol. Se deben tomar radiografías del encéfalo y
los huesos largos si se sospecha acromegalia o enfermedad de Paget.
255

HINCHAZÓN FACIAL
DIFUSA LOCALIZADA
FIEBRE SIN FIEBRE
PAPERAS, TUMORES DE LA
ABSCESO DE GLÁNDULA PARÓTIDA,
GLÁNDULA ÓSEOS O CUTÁNEOS,
SALIVAL, CÁLCULO EN EL
DIENTE CONDUCTO DE STENSEN
ABSCEDADO,
SINUSITIS,
ERISIPELA
EDEMA SIN EDEMA

GENERALIZADO GENERALIZADO
FÓVEA SIN FÓVEA
GLOMERULONEFRITIS MIXEDEMA,
AGUDA, CRETINISMO
SÍNDROME NEFRÓTICO,
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA,
CIRROSIS
RUBOR SIN RUBOR
SÍNDROME DE ACROMEGALIA,
CUSHING, SÍNDROME DE DOWN,
DERMATOMIOSITIS, ENFERMEDAD DE PAGET
SÍNDROME DE
LA VENA CAVA
SUPERIOR
256 Hinchazón facial

HINCHAZÓN MANDIBULAR

1. ¿Es localizada o difusa? La hinchazón localizada de la mandíbula sugiere
absceso alveolar, gingivitis, adamantinoma, actinomicosis, epitelioma, un
quiste, osteoma, odontoma o épulis.
2. ¿Es dolorosa? La hinchazón dolorosa de la mandíbula debe sugerir absceso
alveolar, gingivitis, actinomicosis, adamantinoma, celulitis, fractura, hematoma,
necrosis de la mandíbula u osteomielitis.
3. ¿Hay agrandamiento de las manos y los pies? El aumento de tamaño de las
manos y los pies debe sugerir acromegalia.
4. ¿Es intermitente? Esto indicaría un cálculo en el conducto de Stensen.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes habituales incluyen hemograma completo, análisis de orina, velo-
cidad de eritrosedimentación, panel sanguíneo y radiografía de mandíbula y
dientes. Si se sospecha acromegalia, deben realizarse radiografías del cráneo y los
huesos largos y estudios de hormona de crecimiento del suero. Solicite un ensayo
de hormona paratiroidea (PTH) y radiografías de cráneo y huesos largos si se
sospecha de osteítis fibrosa quística. En caso de duda diagnóstica todavía en este
punto, derive al paciente a un dentista o cirujano bucal.
HINCHAZÓN MANDIBULAR
LOCALIZADA DIFUSA
DOLOROSA INDOLORA DOLOROSA INDOLORA
ABSCESO ALVEOLAR, ÉPULIS, CELULITIS,

GINGIVITIS, EPITELIOMA, HEMATOMA,
ADAMANTINOMA, QUISTE, FRACTURA,
ACTINOMICOSIS OSTEOMA, NECROSIS
ODONTOMA MANDIBULAR,
OSTEOMIELITIS
AUMENTO DE SIN AUMENTO

TAMAÑO DE DE TAMAÑO DE
MANOS Y PIES MANOS Y PIES
ACROMEGALIA ENFERMEDAD DE PAGET,

LEONTIASIS ÓSEA,
OSTEÍTIS FIBROSA
CÍSTICA GENERALIZADA
257

HIPERCALCEMIA

1. ¿Se encuentra elevada la hormona paratiroidea (PTH)? Esto señalaría un
tumor paratiroideo o hiperplasia y secreción ectópica de PTH. En cualquier
caso de PTH elevada, busque un síndrome de neoplasia endocrina múltiple
tipo I o tipo II.
2. ¿Está elevada la fosfatasa alcalina? La hipercalcemia y un aumento de la fos-
fatasa alcalina sin un aumento en la PTH sugieren carcinoma metastásico del
hueso, enfermedad de Paget y otros tumores óseos. La hipercalcemia sin fosfatasa
alcalina elevada apunta a mieloma múltiple e hiperproteinemia debido a otras
causas. Una electroforesis de proteínas en suero ayudará a definir esto más a
fondo.
DIAGNÓSTICO
El hemograma completo, los paneles de sangre, el calcio urinario de 24 horas, los
valores de PTH, la 25(OH) vitamina D3 sérica, la tetrayodotironina (tiroxina) (T4)
libre, la electroforesis de proteínas en suero, estudios óseos, la gammagrafía ósea
y la consulta endocrinológica son parte de todo examen de hipercalcemia.
HIPERCALCEMIA
NIVELES DE PTH
AUMENTADOS NORMALES
HIPERPARATIROIDISMO, FOSFATASA ALCALINA

SECRECIÓN ECTÓPICA DE PTH
AUMENTADA NORMAL
NEOPLASIA ÓSEA MIELOMA MÚLTIPLE,

METASTÁSICA, HIPERPROTEINEMIA
ENFERMEDAD DE PAGET, ETC.
258

HIPERCALEMIA

1. ¿Se observa hemólisis en el tubo de ensayo? Se trata de una de las causas de
seudohipercalemia. La leucocitosis, la trombocitosis y el uso de un torniquete
excesivamente apretado para extraer sangre también pueden ser la causa.
2. ¿Cuál es la concentración de nitrógeno úrico en la sangre (BUN)? La
causa más común de aumento del potasio es la insuficiencia renal, especial-
mente cuando es aguda. La hipercalemia se observa en algunas enfermedades
renales, incluso sin BUN elevado.
3. ¿Cuál es la concentración de cortisol plasmático? La hipercalemia con
cortisol plasmático bajo sugiere como causa la enfermedad de Addison. El
síndrome genitosuprarrenal y la enfermedad renal crónica pueden estar aso-
ciadas con un defecto en la síntesis de aldosterona, causando la misma imagen.
4. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? La acidosis metabólica, especial-
mente la acidosis diabética, a menudo se asocia con hipercalemia.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas adicionales incluyen hemograma, análisis de orina, paneles de san-
gre, electrolitos, cortisol y renina plasmáticos, aldosterona en orina de 24 horas,
pruebas de función renal y consulta de endocrinología y de nefrología. Como
medida de precaución, puede ser aconsejable suspender todos los medicamentos
innecesarios hasta confirmar el diagnóstico.
HIPERCALEMIA
HEMÓLISIS EN EL TUBO DE ENSAYO
PRESENTE NORMAL
FALSA HIPERCALEMIA BUN
AUMENTADO NORMAL
INSUFICIENCIA RENAL CORTISOL

PLASMÁTICO
DISMINUIDO NORMAL
ENFERMEDAD BICARBONATO
DE ADDISON
DISMINUIDO NORMAL
ACIDOSIS DIABÉTICA, EXCESO DE POTASIO I.V.,

DIURÉTICOS, ETC. FÁRMACOS
259

HIPERCIFOSIS

1. ¿Hay antecedentes de tos crónica? Los antecedentes de tos sugieren
tuberculosis de la columna vertebral, enfisema y carcinoma metastásico.
2. ¿Cuál es el sexo del paciente? Si la paciente es mujer en su quinta década
de la vida, se debe sospechar osteoporosis menopáusica.
3. ¿Cuál es la edad del paciente? Los niños son más propensos a tener hiper-
cifosis debido a raquitismo, leucopolisacaridosis, enfermedad de Hurler, enfer-
medad de Scheuermann, enfermedad de Pott o enfermedad de Morquio. Los
adultos son más propensos a sufrir artrosis, enfermedad de Paget, enfermedad
de Parkinson, osteomalacia, osteoporosis y espondilitis anquilosante.
DIAGNÓSTICO
sedimentación, análisis de orina, panel químico, panel de artritis, prueba de
tuberculina y radiografías de tórax, columna torácica, columna lumbar y pelvis.
Si hay tos productiva, solicite un frotis para bacilos acidorresistentes y cultivo
del esputo.
Si se sospecha enfermedad muscular, realice una biopsia de músculo, y si los
síntomas apuntan a menopausia, puede hacer pruebas de folitropina (FSH), lutropina
(LH) y estradiol en suero. La gammagrafía ósea puede identificar fracturas
patológicas y espondilitis anquilosante. Si se sospecha esta última, solicite una
prueba de antígeno HLA B27. La biopsia del hueso puede resolver el dilema
diagnóstico.
HIPERCIFOSIS
ANTECEDENTES DE TOS SIN ANTECEDENTES DE TOS
TUBERCULOSIS,
ENFISEMA,
CARCINOMA METASTÁSICO
MUJERES AMBOS SEXOS NIÑOS SOBRE TODO HOMBRES
OSTEOPOROSIS POSTURA INCORRECTA, RAQUITISMO, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

MENOPÁUSICA ARTROSIS, ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DE HURLER,
MUSCULAR, ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN,
DE PAGET, ENFERMEDAD DE POTT
ENFERMEDAD
DE PARKINSON,
ACROMEGALIA,
OSTEOMALACIA
260

HIPERCINESIA

1. ¿Existen antecedentes positivos? Pueden causar hipercinesia las fenotia-
zinas, las anfetaminas, los fármacos tricíclicos, el litio y otras sustancias.
2. ¿Hay temblor, bocio o taquicardia? Estos hallazgos sugieren hipertiroidismo.
3. ¿Hay otros signos y síntomas neurológicos? La presencia de signos y sínto-
mas neurológicos sugiere enfermedad de Wilson, corea de Huntington, corea
de Sydenham y enfermedad de Parkinson. Si no hay otros signos ni síntomas
neurológicos, busque un trastorno por déficit de atención o el síndrome de
Gilles de la Tourette.
DIAGNÓSTICO
titulación de anti-estreptolisina O (ASO), paneles de sangre, examen toxicológico
de orina y panel tiroideo. El cobre en suero y la ceruloplasmina generalmente
diagnostican la enfermedad de Wilson. Si todos los estudios mencionados son
negativos, puede hacerse una RM del encéfalo para descartar tumores o enferme-
dad degenerativa del sistema nervioso, pero ¿por qué no consultar primero con un
neurólogo? El electroencefalograma puede identificar epilepsia y daño cerebral.
Derive al paciente a un psiquiatra o psicólogo si todos los estudios mencionados
son normales.
HIPERCINESIA

DE FÁRMACOS DE FÁRMACOS
FENOTIAZINAS,
TRICÍCLICOS, TEMBLOR, BOCIO O SIN TEMBLOR,
LITIO, ANFETAMINAS, ETC. TAQUICARDIA BOCIO O TAQUICARDIA
HIPERTIROIDISMO OTROS SIGNOS TRASTORNO POR

NEUROLÓGICOS DÉFICIT DE ATENCIÓN,
SÍNDROME DE GILLES
DE LA TOURETTE
ENFERMEDAD DE WILSON,
ENFERMEDAD DE PARKINSON, ETC.
261

HIPERCOLESTEROLEMIA

1. ¿Cuál es la concentración de albúmina sérica? Una albúmina sérica dis-
minuida asociada con un aumento de colesterol sugiere fuertemente síndrome
nefrótico o enfermedad hepática. Estos dos trastornos pueden diferenciarse
aún más por el hallazgo de proteinuria en el síndrome nefrótico.
2. ¿Cuál es la concentración de T4 libre? La hipercolesterolemia asociada a una
baja T4 apunta a mixedema.
3. ¿Cuál es la concentración de triglicéridos? Un colesterol elevado junto con
un marcado aumento de los triglicéridos es típico de la lipoproteinemia tipo I
y tipo II. Las lipoproteinemias tipo IIB, III y IV se asocian con un colesterol
elevado pero sólo un leve aumento de triglicéridos. El uso de anticonceptivos
orales, la aterosclerosis y la xantomatosis pueden presentar el mismo cuadro,
pero pueden diferenciarse mediante la electroforesis de lipoproteínas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la hipercolesterolemia debe incluir un hemograma, análisis
de orina, paneles de sangre, congelación plasmática nocturna, valores de T4
libre y tirotropina y electroforesis de lipoproteínas. Si estas pruebas sugieren
hepatopatía, están indicadas las pruebas de función hepática y biopsia de hígado;
y si sugieren enfermedad renal, consulte con un nefrólogo para realizar prue-
bas de función renal o biopsia renal. Asimismo, consulte con un especialista en
enfermedades metabólicas o un endocrinólogo para profundizar en el diagnóstico
y tratamiento.
HIPERCOLESTEROLEMIA
ALBÚMINA BAJA ALBÚMINA NORMAL
PROTEÍNAS URINARIAS T4 LIBRE
AUMENTADAS NORMALES DISMINUIDA NORMAL
SÍNDROME HEPATOPATÍA MIXEDEMA TRIGLICÉRIDOS

NEFRÓTICO
MUY ELEVADOS MODERADAMENTE

ELEVADOS
LIPOPROTEINEMIAS LIPOPROTEINEMIAS
TIPO I Y II TIPO IIB, III Y IV,
DIABETES,
ANTICONCEPTIVOS ORALES,
XANTOMATOSIS
262

HIPERGLUCEMIA

1. ¿Cuáles son los valores de T4 libre? Si son elevados, piense en hiperti-
roidismo.
2. ¿Cuáles son los valores plasmáticos de cortisol? Si se encuentran aumen-
tados, sugiere síndrome de Cushing.
3. ¿Cuáles son los valores plasmáticos de la hormona del crecimiento? En
caso de ser elevados, piense en acromegalia o gigantismo.
4. ¿Cuál es la concentración de catecolaminas en orina de 24 horas? Si es
alta, apunta a feocromocitoma.
Si todas las pruebas anteriores son normales, casi siempre el diagnóstico es

diabetes mellitus, aunque algunos de estos pacientes podrían tener un gluca-
gonoma o una enfermedad pancreática. Ciertos medicamentos también pueden
causar una seudohiperglucemia.
DIAGNÓSTICO
Un examen diagnóstico más a fondo puede incluir un hemograma, análisis de
orina, paneles de sangre, prueba de tolerancia a la glucosa, cortisol plasmático,
T4 libre, tirotropina, catecolaminas en plasma y orina, radiografía de cráneo, ácido
vanilmandélico en orina de 24 horas y consulta endocrinológica.
HIPERGLUCEMIA
T4 LIBRE
AUMENTADA NORMAL
CORTISOL
HIPERTIROIDISMO
PLASMÁTICO
AUMENTADO NORMAL
HORMONA DEL
SÍNDROME CRECIMIENTO
DE CUSHING EN PLASMA
AUMENTADA NORMAL
ACROMEGALIA, CATECOLAMINAS
GIGANTISMO EN ORINA
AUMENTADAS NORMALES
FEOCROMOCITOMA DIABETES MELLITUS,

GLUCAGONOMA,
FÁRMACOS,
ENFERMEDAD PANCREÁTICA
263

HIPERLORDOSIS
Curvatura sagital de concavidad posterior de la columna, a menudo congénita,

que causa que el paciente tenga una apariencia “aristocrática”. Sin embargo,
también se puede observar en casos de luxación bilateral congénita de la cadera
no tratada, distrofia muscular, tuberculosis y espondilolistesis, así como en casos
de condrodistrofia o albuminuria ortostática.
La radiografía de columna lumbosacra y caderas generalmente podrá esta-
blecer el diagnóstico en los casos de luxación congénita de cadera y espon-
dilolistesis. Los antecedentes familiares y la biopsia muscular pueden ser útiles
en el diagnóstico de distrofia muscular.
264

HIPERNATREMIA

1. ¿Cuál es la concentración de cloruro? La hiponatremia con cloruro elevado
casi siempre se debe a deshidratación, pero también puede ser responsable la
diabetes insípida renal o hipotalámica, el agotamiento por calor y la adminis-
tración hipertónica de líquidos. Se observa una baja concentración de cloruro
con hiponatremia en casos de aldosteronismo y síndrome de Cushing.
2. ¿Cuál es la concentración de hormona antidiurética (ADH) en suero? Si la
ADH se encuentra disminuida o ausente, considere diabetes insípida hipota-
lámica. Si es normal, las causas más probables son deshidratación, agotamiento
por calor, vómitos prolongados, diabetes insípida renal o administración de
solución salina hipertónica.
DIAGNÓSTICO
El examen debe incluir un hemograma, análisis de orina, paneles de sangre,
osmolalidad sérica y urinaria, cortisol plasmático, ADH en suero, estudios de
volumen plasmático, electrolitos y consulta con un endocrinólogo o un nefrólogo.
HIPERNATREMIA
CLORURO
PRUEBA DE ADH SÉRICA SÍNDROME DE CUSHING,

ALDOSTERONISMO
DISMINUIDA NORMAL
DIABETES INSÍPIDA DESHIDRATACIÓN,

AGOTAMIENTO POR CALOR,
DIABETES INSÍPIDA RENAL,
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDO HIPERTÓNICO
265

HIPERPIGMENTACIÓN

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de fármacos? Cuando se investigan los ante-
cedentes farmacológicos, las preguntas deben orientarse hacia la argiria por
ingesta de productos con plata, intoxicación por arsénico y metahemoglobinemia.
2. ¿Hay hepatomegalia? La presencia de hepatomegalia hace pensar en hemo-
cromatosis.
3. ¿Se registra pérdida de peso significativa? La pérdida significativa de peso
sugiere enfermedad de Addison, pelagra, hipertiroidismo o tumor secretor de
hormonas ectópico.
4. ¿Hay antecedentes de convulsiones o neuropatía? Los antecedentes de
convulsiones o neuropatía deben hacer pensar en porfiria.
5. ¿La hiperpigmentación es localizada? Además del cáncer cutáneo melanótico,
la hiperpigmentación localizada debe hacer sospechar de acantosis nigricans y las
manchas café con leche de neurofibromatosis.
DIAGNÓSTICO
Debe determinarse la concentración de hierro en el suero y la capacidad de
transporte del hierro para descartar hemocromatosis. Un perfil tiroideo excluirá
hipertiroidismo. El cortisol sérico y la prueba de estimulación con hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) permitirán identificar la enfermedad de Addison.
Las porfirinas y el porfobilinógeno en orina llevan al diagnóstico de porfiria. La
N-metilniacinamida en orina ayudará a diagnosticar la pelagra.
Si persisten las dudas después de realizados estos estudios, se puede efectuar
una biopsia de piel o del hígado para descartar hemocromatosis, y la TC de abdo-
men ayudará a identificar la enfermedad de Addison.
HIPERPIGMENTACIÓN

INGESTA DE FÁRMACOS INGESTA DE FÁRMACOS
HEPATOMEGALIA SIN HEPATOMEGALIA ARGIRIA,

INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO,
METAHEMOGLOBINEMIA, ETC.
HEMOCROMATOSIS

PÉRDIDA DE PESO PÉRDIDA DE PESO
ENFERMEDAD ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE

DE ADDISON, CONVULSIONES O CONVULSIONES O
PELAGRA, NEUROPATÍA NEUROPATÍA
HIPERTIROIDISMO,
TUMORES SECRETORES
DE HORMONA ECTÓPICOS PORFIRIA CLOASMA,
TIÑA VERSICOLOR,
CÁNCER MELANÓTICO AVANZADO
266

HIPERSOMNIA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol? La intoxicación por
barbitúricos y el alcoholismo son sólo dos de las causas de hipersomnia.
2. ¿Se informan alucinaciones, parálisis del sueño y cataplejía? Estos hallaz-
gos sugieren narcolepsia.
3. ¿Hay asociados pérdida del apetito o la libido? Estos resultados apuntan a
depresión endógena.
4. ¿Hay anomalías en la exploración neurológica? Los resultados neurológi-
cos anormales sugieren esclerosis múltiple, encefalitis, neurosífilis y otros
trastornos.
DIAGNÓSTICO
El protocolo habitual incluye un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
paneles de sangre, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y exa-
men toxicológico de orina. En caso de signos neurológicos anormales, puede
hacerse una RM del encéfalo y punción lumbar, pero se recomienda consultar
primero con un neurólogo. Completan el examen el electroencefalograma y un estu-
dio de sueño.
Si todos los estudios mencionados son normales, derive al paciente a un psiquiatra.
HIPERSOMNIA

USO DE DROGAS O ALCOHOL USO DE DROGAS O ALCOHOL
ASOCIADA CON SIN ASOCIACIÓN CON ALCOHOLISMO,

ALUCINACIONES, ALUCINACIONES, INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS, ETC.
PARÁLISIS DEL SUEÑO PARÁLISIS DEL SUEÑO
Y CATALEPSIA O CATALEPSIA
NARCOLEPSIA
ASOCIADA CON PÉRDIDA NO ASOCIADA CON LA PÉRDIDA

DE APETITO O LIBIDO DE APETITO O LIBIDO
DEPRESIÓN ENDÓGENA EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

ANORMAL NORMAL
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, HISTERIA,

ENCEFALITIS, SIMULACIÓN,
NEUROSÍFILIS, ETC. MIXEDEMA,
EPILEPSIA
267

HIPERTENSIÓN
CASO CLÍNICO
Mujer blanca, obesa, de 34 años de edad consulta con antecedentes de 2 años de
hipertensión no controlada. Siguiendo el algoritmo, usted detecta elevación de la
tensión arterial sistólica y diastólica, que asciende a 180/115 mm Hg. La tensión
arterial es ligeramente superior en las extremidades inferiores. No hay ninguna
tumoración palpable en el flanco. El examen del sedimento urinario no es con-
cluyente. Sin embargo, se pueden observar estrías abdominales púrpuras. Una
medición de la concentración de cortisol plasmático confirma la sospecha de
síndrome de Cushing.

1. ¿Hay solamente hipertensión sistólica? Si únicamente la tensión sistólica
se encuentra elevada, sospeche hipertiroidismo, insuficiencia aórtica y aortitis
aterosclerótica. La hipertensión sistólica en ancianos siempre debe ser tomada
en serio.
2. ¿Hay hipertensión paroxística? La presencia de hipertensión sugiere feocro-
mocitoma.
3. ¿Existe una tensión arterial normal o baja en las extremidades inferiores?
Estos hallazgos apuntan a coartación de la aorta.
4. ¿Se detecta tumoración en algún flanco? Una masa en el flanco sugiere
hipernefroma, hidronefrosis y riñones poliquísticos.
5. ¿Hay anomalías en el sedimento urinario? Ello sugeriría glomerulonefritis,
colagenopatías, púrpura de Schönlein-Henoch y nefritis crónica. Todos los
médicos de atención primaria deben poder detectar estas anomalías en su con-
sultorio. ¿El paciente está ingiriendo grandes cantidades de cocaína, cafeína u
otros estimulantes? Este tema representa una preocupación creciente entre la
mayoría de los médicos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, paneles de sangre, colesterol total y de lipoproteínas de alta den-
sidad (HDL), prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), análisis de
orina incluyendo microscopía, urocultivo con recuento de colonias y antibiograma,
examen toxicológico de orina, electrocardiograma, radiografía de tórax y placa
simple de abdomen para evaluar el tamaño del riñón. Recuerde que el excesivo
uso de diuréticos es causa de hipertensión refractaria.
Si los resultados de estas evaluaciones son normales, consulte con el nefrólogo
antes de solicitar pruebas costosas. También puede ser prudente observar los
resultados del tratamiento antes de pedir pruebas adicionales.
Otros exámenes que se pueden solicitar incluyen la pielografía intravenosa o la
TC del abdomen, catecolaminas en orina de 24 horas, cortisol sérico, concentración
de renina plasmática, determinación de aldosterona en orina de 24 horas, cis-
toscopia y pielografía retrógrada. El cortisol libre en orina de 24 horas puede ser
más útil en el diagnóstico del síndrome de Cushing que el cortisol libre del suero.
La ecografía puede detectar una estenosis de la arteria renal. La angiografía renal
solía hacerse más a menudo, pero aún se debe considerar ante el inicio repentino
de la hipertensión en ancianos y en la hipertensión refractaria al tratamiento.
La monitorización de la tensión arterial durante 24 horas puede ser útil tanto
para el diagnóstico como para evaluar los resultados de la terapia. La angiografía
por RM es una buena alternativa no invasiva a la angiografía renal.
268

HIPERTENSIÓN
SISTÓLICA Y DIASTÓLICA SÓLO SISTÓLICA
HIPERTIROIDISMO,
CONSTANTE PAROXÍSTICA INSUFICIENCIA AÓRTICA,
AORTITIS ATEROSCLERÓTICA
FEOCROMOCITOMA
TENSIÓN SANGUÍNEA TENSIÓN SANGUÍNEA MÁS BAJA

IGUAL O MÁS ALTA EN EXTREMIDADES INFERIORES
EN EXTREMIDADES INFERIORES
COARTACIÓN AÓRTICA
TUMORACIÓN EN FLANCO SIN TUMORACIÓN EN FLANCO
HIPERNEFROMA, SEDIMENTO URINARIO SEDIMENTO URINARIO

HIDRONEFROSIS, ANORMAL NORMAL
RIÑÓN POLIQUÍSTICO
GLOMERULONEFRITIS, HIPERTENSIÓN ESENCIAL,

COLAGENOPATÍAS, SÍNDROME DE CUSHING,
PÚRPURA DE ALDOSTERONISMO,
Hipertensión
HENOCH-SCHÖNLEIN, ALGUNOS FEOCROMOCITOMAS
NEFRITIS CRÓNICA
269
1/27/14 4:14 PM
HIPERTRIGLICERIDEMIA

Algoritmo A
1. ¿Cuál es la concentración de T4 libre? Si está disminuida, sospeche hipoti-
roidismo.
2. ¿Cuál es la concentración de albúmina sérica y de proteinuria? Si la
albúmina sérica es baja y hay proteinuria, considere síndrome nefrótico.
3. ¿Cuál es la concentración de glucosa en la sangre en ayunas? La hiper-
glucemia junto con triglicéridos elevados indica que la diabetes mellitus es
la causa más probable. La hipoglucemia debe hacer pensar en insulinoma y
enfermedad por almacenamiento de glucógeno.
4. Si todas las pruebas anteriores son normales, considere un trastorno familiar
del metabolismo de los lípidos (v. Algoritmo B).
Algoritmo B
1. ¿Se encuentran aumentados los quilomicrones? Los triglicéridos elevados
junto con un aumento en los quilomicrones apuntan a lipoproteinemia
tipos I y V. Los quilomicrones normales sugieren la posibilidad de lipopro-
teinemia tipo III.
2. ¿Cuál es la concentración de colesterol? El aumento en los triglicéridos y
quilomicrones indica lipoproteinemia tipo V. Concentraciones normales de
colesterol con aumento de triglicéridos y un marcado incremento de quilomi-
crones permiten identificar la lipoproteinemia tipo I. Un aumento del coles-
terol con incremento de triglicéridos pero con quilomicrones normales señala
lipoproteinemia tipo III. Un leve a moderado aumento de triglicéridos con una
elevación del colesterol pero con quilomicrones normales permite diagnosticar
lipoproteinemia tipo IIB sin quilomicrones, y un colesterol normal o ligera-
mente elevado apunta a lipoproteinemia tipo IV.
3. Si ni los quilomicrones ni los triglicéridos están elevados, considere lipo-
proteinemia tipo IIA o hipercolesterolemia familiar. Recuerde: el consumo
habitual de alcohol, la terapia con estrógenos y los tratamientos con ácido
nicotínico y fenitoína también pueden ocasionar trigliceridemia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de trigliceridemia incluye un hemograma, análisis de orina, paneles
de sangre, T4 libre, prueba de tolerancia a la glucosa, proteínas en orina de 24 horas,
electroforesis de lipoproteínas, ultracentrifugación, biopsia renal y hepática y la
consulta con un especialista en enfermedades metabólicas.
270

HIPERTRIGLICERIDEMIA (ALGORITMO A)
T4 LIBRE
BAJA NORMAL
ALBÚMINA BAJA
HIPOTIROIDISMO Y PROTEINURIA
PRESENTE AUSENTE
GLUCOSA EN SANGRE EN AYUNAS

SÍNDROME NEFRÓTICO
AUMENTADA NORMAL DISMINUIDA
DIABETES TRASTORNOS ENFERMEDAD POR

MELLITUS FAMILIARES ALMACENAMIENTO
DEL METABOLISMO DE GLUCÓGENO,
DE LÍPIDOS INSULINOMAS
(ALGORITMO B)
Hipertrigliceridemia 271

HIPERTRIGLICERIDEMIA (ALGORITMO B)
INCREMENTO INCREMENTO LEVE

MARCADO A MODERADO
QUILOMICRONES COLESTEROL
AUMENTADOS NORMALES AUMENTADO NORMAL
COLESTEROL COLESTEROL LIPOPROTEINEMIA LIPOPROTEINEMIA

AUMENTADO TIPO IIB TIPO IV
LIPOPROTEINEMIA
TIPO III
AUMENTADO NORMAL
LIPOPROTEINEMIA LIPOPROTEINEMIA
TIPO V TIPO I
AUSENTE
COLESTEROL
AUMENTADO
LIPOPROTEINEMIA
TIPO IIA
272 Hipertrigliceridemia

HIPO

1. ¿Existen antecedentes de alcoholismo? La gastritis alcohólica es causa fre-
cuente de hipo.
2. ¿Tiene fiebre? La presencia de fiebre debe hacer pensar en neumonía con
pleuritis, pericarditis, absceso subdiafragmático y peritonitis. También debe
hacer sospechar hipo epidémico.
3. ¿Hay pirosis o reflujo? La presencia de acidez y reflujo debe hacer pensar en
una hernia hiatal y esofagitis.
4. ¿Hay una tumoración mediastínica? Puesto que irritan el nervio frénico, las
tumoraciones mediastínicas como la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma
broncogénico y el carcinoma de esófago pueden causar hipo.
5. ¿Hay anomalías en el examen neurológico? El hipo puede ocurrir en casos
de tabes dorsal, siringomielia, encefalitis, corea y hemorragia cerebral.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico básico incluye un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
paneles de sangre, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), prueba
de tuberculina, electrocardiograma, radiografía de tórax y placa simple de abdo-
men. Si éstos son negativos, solicite una seriada gastroduodenal y un esofagograma.
Si también son negativos, evalúe la respuesta con salicilato de bismuto o lidocaína
viscosa. En caso de alivio con uno de éstos, el paciente puede padecer también
esofagitis por reflujo.
Si todavía hay confusión en este punto, consulte con un gastroenterólogo antes
de ordenar otros exámenes diagnósticos costosos. El gastroenterólogo probable-
mente solicite una esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia, y también puede
pedir una TC de abdomen y mediastino. La prueba de Bernstein puede ayudar
a diagnosticar esofagitis por reflujo. En este sentido también pueden ayudar la
manometría esofágica y la monitorización del pH del esófago distal.
273

HIPO

DE ALCOHOLISMO DE ALCOHOLISMO
GASTRITIS
ALCOHÓLICA FIEBRE SIN FIEBRE
NEUMONÍA CON PLEURESÍA,

PERICARDITIS,
ABSCESO SUBDIAFRAGMÁTICO,
PERITONITIS,
HIPO EPIDÉMICO
PIROSIS O PIROSIS O
REGURGITACIÓN REGURGITACIÓN
HERNIA HIATAL Y
ESOFAGITIS POR REFLUJO
TUMORACIÓN SIN TUMORACIÓN

MEDIASTÍNICA MEDIASTÍNICA
ENFERMEDAD UREMIA,
DE HODGKIN, HISTERIA,
CARCINOMA HIPO POSOPERATORIO,
BRONCOGÉNICO TABES DORSAL
O ESOFÁGICO
274 Hipo

HIPOACUSIA
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 48 años de edad consulta por pérdida de audición progresiva y
acúfenos en el oído derecho durante los últimos 2 años.
Siguiendo el protocolo diagnóstico, usted averigua que ha tenido ataques
esporádicos de vértigo durante este tiempo. Existen antecedentes familiares de
neurofibromatosis. El examen no revela otros signos neurológicos pero la paciente
presenta áreas de descoloración de color marrón en el abdomen y tórax. ¿Cuál es
su diagnóstico?

1. ¿La hipoacusia es unilateral o bilateral? La sordera unilateral se puede
deber a afecciones locales como cerumen, cuerpos extraños, otitis media o
tímpano perforado, o puede deberse a enfermedades neurológicas como
la enfermedad de Ménière, schwannoma del acústico o esclerosis múltiple. La
sordera bilateral seguramente se debe a otoesclerosis, traumatismos acústicos,
presbiacusia o toxicidad farmacológica.
2. ¿Se observan anomalías en el examen otoscópico del oído? Es muy impor-
tante llevar a cabo un examen minucioso del oído, ya que puede encontrar
cerumen, cuerpos extraños, otitis media, colesteatoma o un tímpano perforado.
3. ¿Hay vértigo asociado con la hipoacusia? La presencia de vértigo sugiere
enfermedad de Ménière o alguna enfermedad neurológica, por ejemplo,
schwannoma del acústico, esclerosis múltiple o insuficiencia de la arteria
basilar.
4. ¿Cuáles son los resultados de la prueba de Rinne? Normalmente, la prueba
de Rinne debe mostrar una relación de 2:1 entre la vía aérea y la ósea. En la
otoesclerosis, la relación se acerca a 1:1, pero en la hipoacusia neurosensorial
la relación sigue siendo de 2:1. En la hipoacusia unilateral, la prueba de Weber
resulta de utilidad. Esta prueba se lateralizará al oído afectado si el problema
es una hipoacusia conductiva, y al oído funcional si el problema es una
hipoacusia neurosensorial.
DIAGNÓSTICO
En casi todos los casos en los que el examen del oído es normal, se realiza una
audiometría y pruebas calóricas o una electronistagmografía. Probablemente
convenga consultar con un otorrinolaringólogo en este punto. La timpanografía
ayudará a diagnosticar casos sutiles de otitis media serosa. Se deben realizar radio-
grafías de las apófisis mastoides, los peñascos y el conducto auditivo interno si se
sospecha una otitis media crónica, un colesteatoma o un schwannoma del acús-
tico. En este último caso, sin embargo, también se tiene que hacer una RM del
encéfalo y los conductos auditivos. Si se sospecha una insuficiencia de la arteria
basilar, se tiene que llevar a cabo una arteriografía cerebral de cuatro vasos. Una
angiografía por resonancia magnética es una excelente alternativa no invasiva
para diagnosticar una enfermedad de la arteria basilar. Si se sospecha esclerosis
múltiple, se puede hacer una RM del encéfalo, estudios de potenciales evocados
visuales y auditivos del tronco encefálico y una punción lumbar para analizar el
líquido cefalorraquídeo.
En vez de realizar todas estas pruebas, en caso de que se hallen otros síntomas
o signos neurológicos evidentes el enfoque más rentable sería derivar al paciente
con un neurólogo.
275

HIPOACUSIA
EXAMEN DEL EXAMEN DEL

OÍDO ANÓMALO OÍDO NORMAL
CERUMEN, VÉRTIGO SIN VÉRTIGO

CUERPO
EXTRAÑO,
OTITIS MEDIA,
COLESTEATOMA,
TÍMPANO ROTO
SIN OTROS OTROS TRAUMATISMO,

SIGNOS SIGNOS PAROTIDITIS
NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS EPIDÉMICA
ENFERMEDAD ESCLEROSIS
DE MÉNIÈRE, MÚLTIPLE,
FASE TEMPRANA ENFERMEDAD DE
DE NEURINOMA LA ARTERIA BASILAR,
DEL ACÚSTICO FASE AVANZADA
DE SCHWANNOMA
DEL ACÚSTICO
EXAMEN DEL EXAMEN DEL

OÍDO ANÓMALO OÍDO NORMAL
CERUMEN, RINNE 1:1 RINNE 2:1

OTITIS NEGATIVO POSITIVO
MEDIA
OTOESCLEROSIS HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL,
TRAUMATISMO ACÚSTICO,
PRESBIACUSIA,
TOXICIDAD DE FÁRMACOS
276 Hipoacusia

HIPOALBUMINEMIA

1. ¿Cuáles son los valores de proteinuria? Una cantidad significativa de pro-
teína en la orina sugiere como causa probable síndrome nefrótico u otros
trastornos renales crónicos.
2. ¿Hay anomalías de las pruebas de función hepática? Esto señala como
posibles causas la cirrosis, la hepatitis viral y otras enfermedades hepáticas.
3. ¿Qué muestra la prueba de absorción de D-xilosa? La disminución en la
absorción de D-xilosa hace pensar en síndrome de malabsorción.
4. Si todas las pruebas anteriores son normales, busque signos de inanición,
enteropatía perdedora de proteínas, quemaduras agudas, estados de hemodi-
lución como insuficiencia cardíaca congestiva y estados hipermetabólicos
como hipertiroidismo y neoplasia metastásica. Las enfermedades infecciosas
crónicas también pueden reducir las concentraciones de albúmina.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de rutina incluyen hemograma, análisis de orina, proteínas en
orina de 24 horas, paneles de sangre, electroforesis de proteínas, velocidad
de eritrosedimentación, radiografía de tórax y electrocardiograma. También se
puede recurrir a pruebas de función renal, biopsia hepática y renal, TC de abdo-
men y consulta con nefrólogo y hepatólogo.
HIPOALBUMINEMIA
PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA
PRESENTE AUSENTE
SÍNDROME NEFRÓTICO PRUEBAS DE

FUNCIÓN HEPÁTICA
ANORMALES NORMALES
HEPATITIS, ABSORCIÓN DE
CIRROSIS D-XILOSA
POSITIVA NEGATIVA
SÍNDROME DE INANICIÓN,
MALABSORCIÓN ENTEROPATÍA PERDEDORA
DE PROTEÍNAS,
QUEMADURAS AGUDAS,
ESTADOS DE HEMODILUCIÓN,
ESTADOS HIPERMETABÓLICOS
277

HIPOCALCEMIA

1. ¿Cuáles son los valores de hormona paratiroidea (PTH)? Si son bajos, el
diagnóstico más probable es hipoparatiroidismo. Si son normales o elevados,
se deben investigar otras causas de hipocalcemia.
2. ¿Cuál es la concentración de fósforo? La baja concentración de fósforo
debe llevar a indagar síndrome de malabsorción, raquitismo, osteomalacia,
acidosis tubular renal, cirrosis y síndrome nefrótico. La concentración elevada
de fósforo sugiere enfermedad renal, pero también considere seudohipopara-
tiroidismo.
3. ¿Cuál es la concentración de fosfatasa alcalina? Ésta podría estar elevada
en casos de hipocalcemia debido a síndrome de malabsorción, raquitismo,
osteomalacia, acidosis tubular renal y otras enfermedades renales crónicas.
Se encuentra normal en casos de cirrosis, nefrosis, alcalosis y seudohipopara-
tiroidismo.
DIAGNÓSTICO
Considere en el diagnóstico un hemograma, análisis de orina, paneles de sangre,
calcio en orina de 24 horas, valores de PTH, electroforesis de proteínas en suero,
25-OH vitamina D3 en suero, gammagrafía ósea, prueba de absorción de D-xilosa,
1,25-(OH)2 vitamina D en suero y una consulta endocrinológica. El seudohi-
poparatiroidismo puede diferenciarse del hipoparatiroidismo primario mediante
la prueba de Ellsworth-Howard, que consiste en inyectar por vía intravenosa la
hormona paratiroidea. Los valores sanguíneos de calcio y fósforo mejorarán en
el hipoparatiroidismo primario, pero seguirán siendo los mismos en el seudo-
hipoparatiroidismo. En el hipoparatiroidismo primario se presenta diuresis de
fosfato.
HIPOCALCEMIA
PRUEBA DE PTH
DISMINUIDA NORMAL O AUMENTADA
HIPOPARATIROIDISMO
FÓSFORO
DISMINUIDO AUMENTADO
FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ALCALINA
AUMENTADA NORMAL AUMENTADA NORMAL
SÍNDROME DE CIRROSIS, RENOPATÍA SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

MALABSORCIÓN, NEFROSIS,
RAQUITISMO, ALCALOSIS
OSTEOMALACIA,
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
278

HIPOCALEMIA

1. ¿Cuál es la concentración de sodio? Si el sodio es normal o está aumentado,
sospeche aldosteronismo, síndrome de Cushing, parálisis periódica o adminis-
tración i.v. de líquidos sin potasio suplementario. Si la concentración de sodio
está disminuida, como posibilidades considere obstrucción pilórica, diuréticos,
vómitos intensos, acidosis diabética, diarrea, acidosis tubular renal, inanición
y síndrome de malabsorción.
2. ¿Cuál es la concentración de cortisol plasmático? Si se encuentra elevado,
investigue un síndrome de Cushing.
3. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? Si hay un incremento con bajo
contenido de sodio y potasio, puede deberse a obstrucción pilórica, vómitos
persistentes y administración de diuréticos. Si se encuentra disminuido con un
bajo contenido de sodio y potasio, sospeche acidosis diabética, acidosis tubular
renal, diarrea, inanición, efectos diuréticos y síndrome de malabsorción.
DIAGNÓSTICO
Se puede establecer el diagnóstico con un hemograma, análisis de orina, potasio
en orina de 24 horas, electrolitos, paneles de sangre, renina plasmática, aldos-
terona en orina de 24 horas, prueba de absorción de D-xilosa y cortisol plasmático,
y mediante consulta endocrinológica o con nefrología.
HIPOCALEMIA
SODIO
NORMAL O DISMINUIDO
AUMENTADO
BICARBONATO
CORTISOL
EN PLASMA
AUMENTADO NORMAL OBSTRUCCIÓN ACIDOSIS DIABÉTICA,

PILÓRICA, DIARREA,
SÍNDROME DE CUSHING, ALDOSTERONISMO, DIURÉTICOS ACIDOSIS RENAL TUBULAR,
CORTICOIDES EXÓGENOS PARÁLISIS PERIÓDICA, MERCURIALES, SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
ADMINISTRACIÓN I.V. VÓMITOS
DE LÍQUIDOS SIN INTENSOS
POTASIO
279

HIPOCONDRÍA

1. ¿Hay pérdida de la libido o del apetito? Los hallazgos de pérdida de la libido
y el apetito sugieren depresión endógena. También puede haber insomnio.
2. ¿Hay pérdida de la memoria o de la concentración? Ello sugiere la posi-
bilidad de síndrome orgánico cerebral o aterosclerosis cerebral. La epilepsia
también puede estar implicada.
3. ¿Las pruebas no convencen al paciente de que se encuentra bien? Si las
pruebas no convencen al paciente de que se encuentra bien, considere el diag-
nóstico de delirio hipocondríaco y esquizofrenia.
DIAGNÓSTICO
La batería diagnóstica no tiene que ser amplia, pero deben realizarse algunos
exámenes habituales, incluyendo hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
paneles de sangre, perfil tiroideo, electrocardiograma, radiografía de tórax y
placa simple de abdomen. Si el paciente consulta por pérdida de memoria o
falta de concentración, puede solicitar electrocardiograma y TC del encéfalo. No
olvide consultar con un neurólogo. Si las pruebas anteriores no son suficientes
para detectar una causa orgánica de los motivos de consulta y el paciente aún no
está convencido de que está bien, se indica derivación a un psiquiatra.
HIPOCONDRÍA
PÉRDIDA DE APETITO O LIBIDO SIN PÉRDIDA DE APETITO O LIBIDO
DEPRESIÓN
ENDÓGENA
PÉRDIDA DE MEMORIA SIN PÉRDIDA DE MEMORIA
O CONCENTRACIÓN O CONCENTRACIÓN
ATEROSCLEROSIS CEREBRAL,
SÍNDROME ORGÁNICO CEREBRAL,
EPILEPSIA
NUMEROSAS PRUEBAS NUMEROSAS PRUEBAS

NO CONVENCEN AL CONVENCEN AL PACIENTE
PACIENTE QUE ESTÁ BIEN QUE ESTÁ BIEN
HIPOCONDRÍA DELIRANTE, HIPOCONDRÍA OBSESIVA

ESQUIZOFRENIA
280

HIPOGLUCEMIA
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 36 años de edad se presenta a la sala de urgencias con debili-
dad generalizada y cansancio que repentinamente ha empeorado en las últimas
24 horas. La glucosa en la sangre es de 48 mg· %.
Siguiendo el algoritmo, usted averigua que no es diabético y, en consecuencia,
no toma agentes hipoglucemiantes orales o insulina. No hay antecedentes de
aumento de peso y de hecho lo ha estado perdiendo durante los últimos 3 meses.
Niega cualquier episodio de pérdida de la conciencia. Muestra un bronceado con
hiperpigmentación en los pliegues palmares. El cortisol en plasma disminuido
confirma la sospecha de enfermedad de Addison.

1. ¿El paciente toma medicamentos hipoglucemiantes orales o insulina? Si
es así, la dosis puede ser demasiado elevada.
2. ¿Existe un historial de aumento de peso o episodios de pérdida de con-
ciencia? Esto sugiere fuertemente que la causa es un insulinoma.
3. ¿Cuál es la concentración de cortisol plasmático? Si está disminuida, inda-
gar enfermedad de Addison.
4. ¿Cuál es la concentración de hormona del crecimiento plasmática? Si está
disminuida, busque confirmar enfermedad de Simmonds.
5. ¿Qué muestra la prueba de absorción de D-xilosa? Si es anormal, busque
un síndrome de malabsorción. Si el diagnóstico todavía está en duda, el
paciente puede tener cirrosis, enfermedad por almacenamiento de glucógeno,
hipotiroidismo o hipoglucemia funcional.
DIAGNÓSTICO
El hallazgo de hipoglucemia en un análisis de sangre de rutina no requiere más estu-
dios en un paciente asintomático. Si hay duda, debe repetir el análisis. Si el paciente
se encuentra sintomático, solicite una prueba de tolerancia a la glucosa de 5 horas o
monitorización de glucosa en sangre en ayuno de 72 horas en el hospital. Si son nega-
tivos, lo más probable es que el paciente tenga hipoglucemia funcional. Las pruebas
adicionales incluyen T4 libre, cortisol en plasma, hormona de crecimiento en plasma,
proinsulina plasmática, péptido C, insulina en plasma, TC de abdomen y prueba de
tolerancia a la tolbutamida. Solicite una consulta de endocrinología.
281

HIPOGLUCEMIA
PACIENTE TOMA HIPOGLUCEMIANTES

ORALES O INSULINA
SÍ NO
SOBREDOSIS ANTECEDENTES DE AUMENTO DE

PESO Y EPISODIOS DE PÉRDIDA
DE LA CONCIENCIA
PRESENTE AUSENTE
INSULINOMA CORTISOL
EN PLASMA
DISMINUIDO NORMAL
ENFERMEDAD DE ADDISON HORMONA DEL

CRECIMIENTO EN PLASMA
DISMINUIDA NORMAL
HIPOPITUITARISMO ABSORCIÓN DE
D-XILOSA
ANORMAL NORMAL
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN CIRROSIS,

ENFERMEDAD POR
ALMACENAMIENTO
DE GLUCÓGENO,
HIPOTIROIDISMO
282 Hipoglucemia

HIPONATREMIA

1. ¿Cuál es la concentración de cloruro? Un aumento del cloruro indica acido-
sis diabética, enfermedad de Addison, acidosis tubular renal, nefritis y uso de
ciertos diuréticos. La disminución del cloruro sugiere como posible causa insu-
ficiencia cardíaca congestiva, síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH), obstrucción pilórica, vómitos, síndrome de malabsor-
ción y uso de diuréticos. El SIADH se encuentra en el carcinoma pulmonar, la
porfiria y numerosas afecciones pulmonares y neurológicas.
2. ¿Cuál es la concentración de glucosa en la sangre? Una concentración
elevada de glucosa en la sangre indica acidosis diabética o coma hiperosmolar.
3. ¿Cuál es la concentración de cortisol plasmático? El cortisol plasmático
disminuido, junto con un bajo contenido de sodio y cloruro elevado, sugiere
enfermedad de Addison. Un bajo contenido de sodio y cloruro elevado pero
cortisol plasmático normal lleva a pensar en el uso de ciertos diuréticos, aci-
dosis tubular renal y nefritis.
4. ¿Cuál es el volumen sanguíneo? La hiponatremia con hipervolemia se asocia
con insuficiencia cardíaca congestiva y SIADH.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe incluir un hemograma, paneles de sangre, medición de elec-
trolitos, cortisol en plasma, análisis de hormona antidiurética en suero, renina
plasmática, gasometría arterial y consulta con un endocrinólogo y un nefrólogo.
HIPONATREMIA
CLORURO
NORMAL O AUMENTADO DISMINUIDO
VOLUMEN SANGUÍNEO
GLUCOSA EN SANGRE
AUMENTADA NORMAL O
DISMINUIDA INSUFICIENCIA OBSTRUCCIÓN PILÓRICA,
ACIDOSIS DIABÉTICA, CARDÍACA VÓMITOS,
COMA HIPEROSMOLAR CORTISOL CONGESTIVA, SÍNDROME DE MALABSORCIÓN,
PLASMÁTICO SIADH CIERTOS DIURÉTICOS
DISMINUIDO NORMAL
ENFERMEDAD ACIDOSIS TUBULAR RENAL,

DE ADDISON NEFRITIS,
CIERTOS DIURÉTICOS
283

HIPOTENSIÓN CRÓNICA

1. ¿Sólo hay hipotensión en posición vertical? El hallazgo de hipotensión en
posición vertical sugiere hipotensión ortostática, que puede deberse a varias
causas, incluyendo hipopituitarismo, neuropatía diabética, anemia y diversos
trastornos cardiovasculares.
2. ¿Existen antecedentes de ingesta de fármacos? Muchos fármacos inducen
hipotensión, entre ellos la nitroglicerina y sus análogos, vasodilatadores, qui-
nidina y tricíclicos.
3. ¿Se confirma cardiomegalia o soplo cardíaco? Estos resultados sugieren
valvulopatía mitral, estenosis aórtica e insuficiencia cardíaca congestiva.
4. ¿Hay palidez? El hallazgo de palidez sugiere anemia.
5. ¿Hay hiperpigmentación? La presencia de hiperpigmentación apunta a
enfermedad de Addison.
DIAGNÓSTICO
paneles de sangre, análisis de orina, panel tiroideo, electrocardiograma y radio-
grafía de tórax. Una prueba de la mesa inclinada es la mejor manera de establecer
el diagnóstico de hipotensión ortostática. Pueden ser útiles el volumen sanguíneo
y la gasometría de sangre arterial. Realice examen toxicológico de orina. Si se
encuentra cardiomegalia o soplo, solicite ecocardiografía y tiempo de circulación
y presión venosa. También debe consultarse a un cardiólogo.
En caso de hiperpigmentación, ordene una prueba de estimulación con hor-
mona adrenocorticotrópica (ACTH) y cortisol en suero. Puede hacerse una radio-
grafía del cráneo para descartar tumores hipofisarios. También puede ser útil un
examen del campo visual por parte de un oftalmólogo calificado y una monitori-
zación de tensión arterial de 24 horas.
284

HIPOTENSIÓN CRÓNICA
INDEPENDIENTE DE LA POSICIÓN SÓLO EN POSICIÓN VERTICAL
SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

DE INGESTIÓN DE FÁRMACOS INGESTIÓN DE
FÁRMACOS
NITROGLICERINA Y
OTROS VASODILATADORES,
QUINIDINA,
TRICÍCLICOS, ETC.
CARDIOMEGALIA, SIN CARDIOMEGALIA

SOPLO CARDÍACO NI SOPLO CARDÍACO
VALVULOPATÍA MITRAL, PALIDEZ SIN PALIDEZ

ESTENOSIS AÓRTICA,
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA ANEMIA HIPERPIGMENTACIÓN PIGMENTACIÓN
NORMAL DE PIEL
ENFERMEDAD DE ADDISON EMBARAZO,

VARIANTE NORMAL,
HIPOTIROIDISMO,
HIPOPITUITARISMO
Hipotensión crónica 285

HIPOTERMIA

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de alcohol o fármacos? La intoxicación
alcohólica o por opio, antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas puede causar
hipotermia.
2. ¿Hay antecedentes de vómitos abundantes o diarrea? Los vómitos abun-
dantes o la diarrea pueden provocar deshidratación y trastornos electrolíticos,
que inducirán la hipotermia. La peritonitis, el cólera y la obstrucción intestinal
se encuentran entre los muchos trastornos que pueden conducir a vómitos
abundantes o diarrea.
3. ¿Se detectan anomalías endocrinas? Los signos de hipotiroidismo y la
enfermedad de Addison pueden resultar obvios, pero el hipopituitarismo,
la hipoglucemia y la diabetes mellitus también pueden ser la causa de la
hipotermia.
4. ¿Se observan anomalías en la exploración neurológica? Los hallazgos de
foco neurológico pueden observarse en caso de accidente vascular cerebral o
hematoma epidural o subdural. Sin embargo, la deficiencia de tiamina también
puede producir hipotermia.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma y recuento diferen-
cial, bioquímica sanguínea y velocidad de eritrosedimentación, electrolitos, perfil
tiroideo, hemocultivos, análisis de orina y examen toxicológico de orina. También
debe tomarse una radiografía de tórax y un electrocardiograma. La TC del encéfalo
se realiza en caso de trastornos de foco neurológico o trastornos de la conciencia.
Administre una infusión de dextrosa y tiamina por vía intravenosa en cuanto
extraiga la sangre necesaria para los estudios en caso de deficiencia de tiamina o
hipoglucemia.
Si los estudios mencionados son normales, está indicado un examen endocrino
minucioso, incluyendo pruebas de cortisol, folitropina (FSH), lutropina (LH) y hor-
mona del crecimiento en suero. Puede ser necesario consultar con un cardiólogo,
neurólogo o endocrinólogo para ayudar a resolver el dilema diagnóstico.
286

HIPOTERMIA

INGESTA DE ALCOHOL INGESTA DE ALCOHOL
O FÁRMACOS O FÁRMACOS
INTOXICACIÓN ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE

ALCOHÓLICA O VÓMITOS ABUNDANTES VÓMITOS ABUNDANTES
POR OPIO, O DIARREA O DIARREA
SOBREDOSIS DE
TRICÍCLICOS O DESHIDRATACIÓN,
FENOTIAZINA, ETC. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL,
CÓLERA,
PERITONITIS, ETC.
ANOMALÍAS ENDOCRINAS SIN ANOMALÍAS ENDOCRINAS
DIABETES MELLITUS, EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

HIPOTIROIDISMO, NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
ENFEREMDAD DE ADDISON, ANORMAL NORMAL
HIPOPITUITARISMO,
HIPOGLUCEMIA
ACCIDENTE EXPOSICIÓN AL FRÍO,
CEREBROVASCULAR, DESNUTRICIÓN,
DEFICIENCIA DE TIAMINA CHOQUE,
UREMIA,
INSUFICIENCIA HEPÁTICA, ETC.
Hipotermia 287

HIPOXEMIA

1. ¿Cuál es la concentración de dióxido de carbono? Una concentración
elevada de dióxido de carbono sugiere enfisema pulmonar, asma, síndrome
de Pickwick, parálisis respiratoria, enfermedad del sistema nervioso central,
cifoescoliosis, efectos farmacológicos y trastornos de la pared del tórax y la
columna vertebral.
2. ¿Qué muestra la espirometría? Si la espirometría muestra una disminución
de 1 segundo en la capacidad vital cronometrada con concentración cre-
ciente de dióxido de carbono, considere enfisema y asma. Si la capacidad vital
cronometrada es normal, debe pensarse en síndrome de Pickwick, parálisis
respiratoria, enfermedad del sistema nervioso central, efectos farmacológicos
y trastornos de la pared torácica y de la columna vertebral.
3. Si la concentración de dióxido de carbono es normal o está disminuida,
¿qué aparece en la radiografía de tórax? Un infiltrado focalizado sugiere
infarto pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o neumonía. Un infiltrado
difuso o una radiografía de tórax negativa sugieren insuficiencia cardíaca
congestiva, fibrosis pulmonar, shock, cortocircuito pulmonar o intracardíaco,
sarcoidosis, neumoconiosis o proteinosis alveolar.
4. ¿Qué muestra la gammagrafía de perfusión? Si la prueba es positiva, pensar
en infarto pulmonar.
5. ¿Qué muestra la presión capilar pulmonar en cuña? Si aumenta, considere
insuficiencia cardíaca congestiva. Si disminuye, el paciente puede tener shock
hipovolémico. Si es normal, apunta a cortocircuito de derecha a izquierda,
fibrosis pulmonar, neumoconiosis o sarcoidosis.
DIAGNÓSTICO
Realice una gasometría arterial de forma repetida. Solicite un hemograma,
análisis de orina, paneles de sangre, metahemoglobina, sulfohemoglobina, carbo-
xihemoglobina, presión venosa y tiempo de circulación, volumen sanguíneo,
electrocardiogramas seriados, TC de tórax, biopsia pulmonar, pruebas adicionales
de función pulmonar y en muchos casos será necesaria la consulta con un neu-
mólogo o un cardiólogo.
288

HIPOXEMIA
CO2
AUMENTADO NORMAL O DISMINUIDO
ESPIROMETRÍA Rx DE TÓRAX
CAPACIDAD CAPACIDAD INFILTRADO CAMBIOS DIFUSOS

VITAL VITAL FOCAL O NEGATIVOS
CRONOMETRADA CRONOMETRADA
REDUCIDA NORMAL GAMMAGRAFÍA
DE PERFUSIÓN PRESIÓN CAPILAR
PULMONAR EN CUÑA
ENFISEMA, SÍNDROME DE
ASMA PICKWICK,
PARÁLISIS
RESPIRATORIA,
DISMINUIDA AUMENTADA NORMAL
ENFERMEDAD
DE SNC,
CIFOESCOLIOSIS, SHOCK INSUFICIENCIA CORTOCIRCUITO DE
DROGAS CARDÍACA DERECHA A IZQUERDA,
CONGESTIVA FIBROSIS PULMONAR, ETC.
POSITIVA NEGATIVA
INFARTO PULMONAR PRESIÓN CAPILAR

PULMONAR EN CUÑA
AUMENTADA NORMAL
INSUFICIENCIA NEUMONÍA
CARDÍACA
CONGESTIVA
Hipoxemia 289

HIRSUTISMO

1. ¿Hay aumento de tamaño del clítoris u otros signos de virilización? Estos
resultados sugieren un tumor ovárico, tumor suprarrenal o hiperplasia, mosai-
cismo cromosómico y hermafroditismo verdadero, lo cual es poco común.
2. ¿Presenta obesidad? La presencia de obesidad e hirsutismo debe traer a la
mente el síndrome de Cushing. Sin embargo, también es un signo de ovarios
poliquísticos.
3. ¿Hay antecedentes de consumo de esteroides u otros fármacos? Los
esteroides adrenocorticales, la testosterona, la fenitoína, el minoxidil y los cor-
ticoides son sólo algunos de los medicamentos que pueden causar hirsutismo.
4. ¿Hay tumoración ovárica? La presencia de tumoración ovárica debe hacer
pensar en ovarios poliquísticos, arrenoblastoma o tumor de células de la
granulosa. Recuerde: no puede haber tumores ováricos en el síndrome de
ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal).
DIAGNÓSTICO
Los exámenes diagnósticos de rutina incluyen testosterona libre en suero, cortisol
libre, prolactina, radiografía del cráneo (mucho más económica que la TC o RM
encefálica) y un análisis de orina para detectar gonadotropina. Si se tiene la firme
sospecha de tumor o lesión hipofisarios, analice la folitropina (FSH) y la lutropina
(LH) sin importar los resultados de los exámenes de rutina. La prueba de supresión
nocturna de dexametasona es más precisa que una de cortisol libre en el diagnóstico
de síndrome de Cushing. También puede utilizarse una prueba de cortisol libre
en orina de 24 horas. La ecografía de la pelvis y la TC del abdomen completan la
exploración, pero ¿por qué solicitar estas costosas pruebas de diagnóstico antes
de consultar con un endocrinólogo o un ginecólogo?
HIRSUTISMO
CLÍTORIS HIPERTRÓFICO SIN CLÍTORIS HIPERTRÓFICO

Y OTROS SIGNOS DE VIRILISMO O VIRILISMO
TUMORES OVÁRICOS,
TUMOR O HIPERPLASIA OBESIDAD SIN OBESIDAD
SUPRARRENAL,
MOSAICISMO CROMOSÓMICO,
HERMAFRODITISMO FÁRMACOS,
VERDADERO (RARO) MENOPAUSIA,
HIRSUTISMO
IDIOPÁTICO,
ACROMEGALIA, ETC.
TUMOR OVÁRICO SIN TUMOR OVÁRICO
OVARIOS POLIQUÍSTICOS SÍNDROME DE CUSHING
290

ICTERICIA
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 42 años de edad se presenta a su consultorio porque su familia
observó un tinte amarillento en su piel y ojos. Le pregunta si ha presentado fiebre
y escalofríos o dolor abdominal, pero responde que no.
A la exploración, muestra esclerótica ictérica y hepatomegalia leve, pero sin
hipertrofia de vesícula biliar o del bazo. No hay ascitis ni edema maleolar. Según
el algoritmo, aún hay otras tres posibilidades: el carcinoma primario o metastásico,
la hepatitis tóxica o la cirrosis biliar. A medida que avanza la anamnesis, descubre
que usa ranitidina para una esofagitis por reflujo. La suspensión del medicamento
tiene como resultado la desaparición de la ictericia.

1. ¿La ictericia está asociada con hepatomegalia? Las anemias hemolíticas, la
anemia perniciosa, la enfermedad de Gilbert y el síndrome de Dubin-Johnson
casi nunca se asocian con hepatomegalia.
2. ¿Es masiva la hepatomegalia? La hepatomegalia masiva se asocia con
enfermedad de Gaucher.
3. ¿Hay fiebre asociada, dolor en el cuadrante superior derecho o un hígado
doloroso a la palpación? Estos hallazgos sugieren hepatitis viral, colecistitis,
mononucleosis infecciosa, leptospirosis, colangitis ascendente, trombosis de
las venas suprahepáticas y hepatitis tóxica.
4. ¿Se encuentra agrandada la vesícula biliar? El hallazgo de una vesícula biliar
agrandada e ictericia sugiere ictericia obstructiva, carcinoma de páncreas o
cáncer de los conductos biliares o de la ampolla de Vater.
5. ¿Tiene pigmentada la piel? La presencia de pigmentación de la piel que no
sea por bilirrubina sugiere hemocromatosis.
6. ¿Hay esplenomegalia? La presencia de esplenomegalia importante sugiere
mononucleosis infecciosa, cirrosis hepática, anemia hemolítica, enfermedad
de Gaucher, kala-azar o metaplasia mieloide agnogénica.
7. ¿Hay edema y ascitis? La presencia de edema y ascitis sugiere cirrosis
alcohólica.
DIAGNÓSTICO
El examen básico incluye un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
recuento de reticulocitos, prueba de fragilidad de eritrocitos, análisis de orina,
panel sanguíneo, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), electro-
cardiograma, radiografía de tórax y placa simple de abdomen.
Si se sospecha una hepatitis infecciosa, solicite un perfil de hepatitis, aglutini-
nas febriles, prueba de Monospot y titulación de anticuerpos de citomegalovirus
y de anticuerpos de leptospirosis. Si los signos apuntan a hepatitis lupoide,
realice una prueba de anticuerpos antinucleares y anticuerpos del músculo liso.
La hepatitis tóxica, como en el caso anterior, puede ser confirmada por la prueba
de supresión de esteroides.
Si se sospecha hemocromatosis, estudie los concentraciones de hierro en suero,
la capacidad de transporte del hierro y la ferritina.
Al sospechar anemia hemolítica, puede estudiar haptoglobinas en suero y
realizar electroforesis de la hemoglobina y preparados de células falciformes.
291
Collins_I_R1_R2_R3.indd 291 1/27/14 4:15 PM

Si sospecha de ictericia obstructiva, entonces realice ecografía de la vesícula
biliar para descartar cálculos biliares y una TC de abdomen para buscar neopla-
sias digestivas. De manera similar, una seriada gastroduodenal puede ayudar en
la búsqueda de una neoplasia primaria en el tubo digestivo.
La colangiografía transhepática percutánea o la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (ERCP) pueden ayudar a determinar de manera definitiva
si hay ictericia obstructiva y si ésta es debida a una lesión resecable quirúrgica-
mente. También puede ser útil la peritoneoscopia. Probablemente será necesaria
una laparotomía exploratoria, independientemente de si se realizan las pruebas
anteriores. Dos nuevos métodos que pueden utilizarse para evaluar el árbol biliar
y los conductos pancreáticos, especialmente cuando se sospecha de una neoplasia,
son la colangiopancreatografía endoscópica y la ecografía endoscópica.
Con frecuencia la ictericia hepatocelular requiere una biopsia hepática con
aguja para precisar el diagnóstico. Deberá solicitarse una prueba de detección de
anticuerpos antimitocondriales para la cirrosis biliar. Una prueba de a
α -1-fetoproteína
ayudará a diagnosticar el carcinoma hepatocelular. Llegado este punto, ha hecho gas-
tos considerables en el diagnóstico. Sería mucho más prudente pedir una consulta
de gastroenterología antes de ordenar todas estas costosas pruebas de diagnóstico.
292 Ictericia

ICTERICIA
HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA
REDUCIDA O AUSENTE
LEVE A MASIVA PALIDEZ, SIN PALIDEZ

MODERADA ANEMIA O ANEMIA
ENFERMEDAD ANEMIA ENFERMEDAD DE GILBERT,

DE GAUCHER HEMOLÍTICA, SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON
ANEMIA
PERNICIOSA
FIEBRE, DOLOR O SIN DOLOR O

HÍGADO SENSIBLE SENSIBILIDAD
HEPÁTICA
HEPATITIS VIRAL,
COLECISTITIS, HIPERTROFIA SIN HIPERTROFIA
MONONUCLEOSIS VESICULAR VESICULAR
INFECCIOSA,
LEPTOSPIROSIS,
COLANGITIS
ASCENDENTE, ICTERICIA
TROMBOSIS DE OBSTRUCTIVA, SIN PIGMENTACIÓN PIGMENTACIÓN
VENA HEPÁTICA, CARCINOMA DÉRMICA DÉRMICA
HEPATITIS TÓXICA DE PÁNCREAS,
CARCINOMA DE
VÍAS BILIARES O
HEMOCROMATOSIS
AMPOLLA DE VATER
EDEMA O SIN EDEMA

ASCITIS O ASCITIS
CIRROSIS NEOPLASIA METASTÁSICA

ALCOHÓLICA O PRIMARIA,
HEPATITIS TÓXICA,
CIRROSIS BILIAR
Ictericia 293

IDEAS DELIRANTES

1. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol? Muchas drogas están
asociadas con las ideas delirantes, especialmente la cocaína, la fenciclidina
(PCP) y la dietilamida de ácido lisérgico (LSD). Las confabulaciones de la
psicosis de Korsakoff se pueden confundir con las ideas delirantes.
2. ¿Se presentan trastornos en la memoria? Si se presentan disfunciones en
la memoria, sospeche de psicosis orgánica, por ejemplo, demencia senil o pre-
senil o parálisis general. Cuando no se produzcan trastornos de la memoria,
probablemente se trate de una enfermedad psiquiátrica como la esquizofrenia
o el trastorno bipolar.
DIAGNÓSTICO
Si hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol, se deben hacer exámenes
toxicológicos de la sangre y la orina. A menudo se realiza una TC, electroen-
cefalograma y análisis de líquido cefalorraquídeo antes de derivar al paciente a
un psiquiatra para una evaluación más exhaustiva.
IDEAS DELIRANTES

CONSUMO DE ALCOHOL CONSUMO DE ALCOHOL
O DROGAS O DROGAS
ENCEFALOPATÍA TÓXICA, TRASTORNOS DE SIN TRASTORNOS DE

PSICOSIS DE KORSAKOFF LA MEMORIA LA MEMORIA
PARÁLISIS GENERAL, ESQUIZOFRENIA PARANOIDE,

DEMENCIA SENIL Y TRASTORNO BIPOLAR,
PRESENIL EPILEPSIA
294

IMPOTENCIA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

1. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o drogas? La impotencia
puede ser ocasionada por una gran cantidad de fármacos antihipertensores,
incluyendo los b-bloqueantes. Además, la intoxicación por alcohol, nicotina y
fármacos tricíclicos también puede causarla.
2. ¿Existe pérdida de los caracteres sexuales secundarios? Este hallazgo
sugiere síndromes de Fröhlich o de Klinefelter y otros trastornos congénitos.
3. ¿Hay anomalías en la exploración urológica? En la exploración urológica se
pueden encontrar varios trastornos, como la enfermedad de Peyronie, testícu-
los atrofiados, prostatitis y el síndrome de Leriche.
4. ¿Hay anomalías en el examen neurológico? La exploración neurológica
puede revelar neuropatía diabética, tumor de la médula espinal, esclerosis
múltiple y otros trastornos neurológicos.
DIAGNÓSTICO
Es necesaria una cuidadosa anamnesis psiquiátrica y sexual antes de ordenar
costosas pruebas de laboratorio. Sin embargo, estudios recientes sugieren que
los problemas emocionales son la causa de impotencia en menos del 10 % de los
casos. Se aconseja entrevistar al cónyuge o la pareja sexual también porque el
paciente puede exagerar los síntomas. No dude en pedir un examen toxicológico.
Los exámenes habituales incluyen hemograma y recuento diferencial, análisis de
orina, urocultivo y recuento de colonias, panel sanguíneo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), perfil tiroideo, testosterona sérica y ensayo de
gonadotropina. Lo mejor en este momento es remitir al paciente a un urólogo,
quien lo evaluará más a fondo con un estudio de tumescencia nocturna, ecografía
Doppler y estudios de tensión arterial del pene. Además, conviene hacer una cis-
toscopia. Puede ser aconsejable realizar la prueba de la estampilla antes de la
remisión de un estudio formal de tumescencia. También puede ser diagnóstico el
ensayo terapéutico con sildenafilo.
Posiblemente requiera estudios de velocidad de conducción nerviosa y electro-
miogramas para descartar neuropatía diabética. La RM de la columna dorsal,
estudios cistométricos y estudios de potenciales evocados (SSEP) ayudarán a
descartar esclerosis múltiple y otras lesiones de la médula espinal. Puede ser muy
útil el tiempo de latencia del reflejo sacro en el diagnóstico de lesión del nervio sacro.
La punción lumbar puede ayudar a descartar sífilis del sistema nervioso central, y
puede ser necesaria la angiografía para excluir el síndrome de Leriche.
295

IMPOTENCIA (DISFUNCIÓN ERÉCTIL)

INGESTA DE ALCOHOL DE INGESTA DE
O DROGAS DROGAS
NICOTINA,
INTOXICACIÓN PÉRDIDA DE CARACTERES SEXUALES
ALCOHÓLICA, CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS NORMALES
EFECTOS DE SECUNDARIOS
BETABLOQUEANTES,
OTROS SÍNDROMES DE FRÖHLICH,
ANTIHIPERTENSORES, KLINEFELTER, ETC.
FÁRMACOS
TRICÍCLICOS, ETC.
EXAMEN UROLÓGICO EXAMEN UROLÓGICO

ANORMAL NORMAL
ENFERMEDAD
DE PEYRONIE, EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
TESTÍCULOS NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
ATRÓFICOS, ANORMAL NORMAL
PROSTATITIS,
SÍNDROME NEUROPATÍA IMPOTENCIA PSICOGÉNICA,
DE LERICHE, DIABÉTICA, ENVEJECIMIENTO
ETC. TUMOR DE
MÉDULA ESPINAL,
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE, ETC.
296 Impotencia (disfunción eréctil)

INCONTINENCIA DE ESFUERZO
La incontinencia de esfuerzo es más frecuente en mujeres que han tenido muchos

embarazos o que están en la menopausia. La paciente pierde el control de la vejiga
cuando tose, se ríe o estornuda y, en consecuencia, se pierden pequeñas canti-
dades de orina. La nicturia es rara en la incontinencia de esfuerzo. Frecuente-
mente hay un cistocele asociado. En las mujeres posmenopáusicas, a menudo hay
vaginitis atrófica debida a deficiencia de estrógenos. Los hombres ocasionalmente
desarrollan incontinencia de esfuerzo después de una prostatectomía.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos, el diagnóstico será obvio. Usted puede pedir a la
paciente que tosa durante un examen vaginal, y habrá pérdida de orina. Si esto
no establece el diagnóstico, pídale que beba mucha agua y que no orine hasta
que regrese al consultorio. A continuación, puede pedirle que tosa en posición de
decúbito o de pie, y habrá pérdida de orina. Esto se denomina prueba de esfuerzo.
En la prueba del hisopo, se introduce un hisopo en el extremo de la uretra y se
pide a la paciente que tosa o puje. El hisopo se moverá al menos 30 grados sobre
la horizontal en los casos de incontinencia de esfuerzo. Un ensayo terapéutico
con estrógenos locales o sistémicos puede ser útil. Para mayor información sobre
incontinencia, véase la página 300.
297

INCONTINENCIA FECAL

1. ¿El volumen de heces es abundante o escaso? Un escaso volumen de heces
sugiere fisura anal, hemorroides, diarrea o incontinencia posoperatoria de una
fistulectomía, u otros tipos de cirugía en la zona perirrectal.
2. ¿Es intermitente la incontinencia? La incontinencia intermitente apunta a
epilepsia o síndrome cerebral orgánico.
3. ¿Hay reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores? La presencia de
reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores sugiere un tumor o trau-
matismo de la médula espinal, esclerosis múltiple, meningioma parasagital,
mielitis transversa y siringomielia.
4. ¿Hay reflejos hipoactivos en las extremidades inferiores? De ser así,
sospeche de tabes dorsal, tumor de cauda equina, estenosis de columna verte-
bral y otros trastornos de la zona lumbar de la espina dorsal y lumbosacra.
DIAGNÓSTICO
panel sanguíneo y prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL).
Solicite una sigmoidoscopia y enema de bario para excluir tumores malignos.
Debe inspeccionarse cuidadosamente con un tacto rectal el área anorrectal en
busca de lesiones y para establecer el nivel de competencia del esfínter. Si estos
resultados son normales, sería prudente consultar a un neurólogo. Si no hay uno
disponible, se pueden realizar otros estudios.
En caso de reflejos hiperactivos con signos de los nervios craneales, realice
una TC o una RM del encéfalo. Si hay reflejos hiperactivos en las cuatro extremi-
dades sin signos de los nervios craneales, debe hacerse una RM de la columna
cervical. Con reflejos hiperactivos sólo de las extremidades inferiores, pida RM
de la columna torácica. Ante reflejos hipoactivos en las extremidades inferiores,
realice RM o TC de columna lumbar. Si se ha descartado un aumento de la presión
intracraneal, lleve a cabo una punción lumbar para ayudar a diagnosticar escle-
rosis múltiple o tabes dorsal. Para detectar disfunciones del músculo anal y rectal,
pueden ser necesarias una defecografía y una manometría anorrectal.
Si la exploración física general y el examen neurológico son negativos, con-
sidere causas psicógenas, y podrían ser de utilidad los estudios cistométricos. El
paciente debe ser derivado a un psiquiatra.
298

INCONTINENCIA FECAL
HECES ABUNDANTES HECES ESCASAS
FISURA ANAL,
INTERMITENTES CONSTANTES U HEMORROIDES,
OCURREN CON DIARREA,
REGULARIDAD FISTULECTOMÍA
POSOPERATORIA, ETC.
EPILEPSIA, REFLEJOS REFLEJOS

SÍNDROME HIPERACTIVOS HIPOACTIVOS
CEREBRAL EN EXTREMIDADES EN EXTREMIDADES
ORGÁNICO, ETC. INFERIORES INFERIORES
TUMOR O TABES DORSAL,

TRAUMATISMO DE TUMOR EN CAUDA EQUINA,
COLUMNA VERTEBRAL, ESTENOSIS DE COLUMNA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, VERTEBRAL, ETC.
MENINGIOMA
PARASAGITAL,
MIELITIS TRANSVERSA,
SIRINGOMIELIA
Incontinencia fecal 299

INCONTINENCIA URINARIA

1. ¿El volumen de orina es abundante o escaso? Si el volumen de orina elimi-
nado es pequeño, considere una fístula vesicovaginal o una incontinencia de
esfuerzo. Si las cantidades eliminadas son grandes, debe suponer que la causa
puede ser un trastorno neurológico o una hipertrofia prostática con obstruc-
ción del cuello vesical.
2. ¿Hay anomalías en la exploración neurológica? Los trastornos neurológi-
cos por considerar incluyen vejiga neurogénica espástica debido a esclerosis
múltiple, tumor y traumatismo de médula espinal, así como esfínter incom-
petente debido al síndrome de cauda equina, estenosis de columna vertebral,
poliomielitis, neuropatía diabética o tabes dorsal. La demencia y la enferme-
dad de Parkinson son causas importantes de una vejiga hiperactiva.
3. ¿Se observan reflejos hiperactivos? Esto ayuda a distinguir los trastornos de
la médula espinal y el área parasagital, tales como vejiga neurogénica espás-
tica debido a esclerosis múltiple, tumor o traumatismo de médula espinal y
meningioma parasagital.
4. ¿Se observan reflejos hipoactivos? Los reflejos hipoactivos sugieren tabes
dorsal, síndrome de cauda equina, estenosis espinal, neuropatía diabética y
poliomielitis.
5. ¿Hay hipertrofia vesical o prostática? Si se palpa un agrandamiento vesical
o prostático, considere incontinencia por rebosamiento debida a obstrucción
del cuello vesical, hipertrofia prostática y tuberculosis de la vejiga.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, análisis y cultivo de
orina, cultivo y antibiograma, panel sanguíneo y prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL). Pueden ser útiles un pielograma intravenoso y un cis-
tograma miccional, así como la prueba con hisopo o una prueba de estrés para
diagnosticar incontinencia. Se puede cateterizar la vejiga o realizar una ecografía
abdominal para evaluar la orina residual. Se considera anormal un valor de 50 ml
o más. También puede ser necesaria la cistoscopia para determinar si hay infla-
mación vesical crónica u obstrucción del cuello de la vejiga. Otra opción es la
cistometrografía en el consultorio, pero generalmente es mejor derivar al paciente
a un urólogo para estudios cistométricos. El tamaño prostático puede determi-
narse mediante ecografía prostática transrectal.
El enfoque más simple y más económico consiste en derivar al paciente a un
neurólogo si se detectan anomalías en la exploración neurológica, o en su defecto
a un urólogo. Si hay incontinencia de esfuerzo y se observa un cistocele en la
exploración vaginal, la paciente debe ser derivada a un ginecólogo. No es rentable
comenzar a ordenar imágenes de RM o TC del encéfalo y la columna vertebral sin
la ayuda de estos especialistas.
300

INCONTINENCIA URINARIA
ABUNDANTE ESCASA
INCONTINENCIA
EXLORACIÓN EXPLORACIÓN POR ESTRÉS
ANORMAL NORMAL
REFLEJOS REFLEJOS
HIPERACTIVOS HIPOACTIVOS
VEJIGA POLIOMIELITIS,
NEUROGÉNICA SÍNDROME DE
ESPÁSTICA DEBIDA CAUDA EQUINA,
A ESCLEROSIS ESTENOSIS MEDULAR,
MÚLTIPLE, NEUROPATÍA DIABÉTICA,
TUMOR DE TABES DORSAL
MÉDULA ESPINAL,
TRAUMATISMO DE
MÉDULA ESPINAL,
MENINGIOMA HIPERTROFIA SIN HIPERTROFIA
PARASAGITAL DE VEJIGA O DE VEJIGA O PRÓSTATA
PRÓSTATA
HIPERTROFIA INCONTINENCIA
PROSTÁTICA, POR ESTRÉS
OBSTRUCCIÓN
DE CUELLO DE
VEJIGA,
TUBERCULOSIS
VESICAL
Incontinencia urinaria 301

INDIGESTIÓN

1. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o drogas? Algunos de los
medicamentos que pueden irritar el estómago son el alcohol, el tabaco, el ácido
acetilsalicílico, otros antiinflamatorios no esteroideos, los esteroides, la cafeína
y los antibióticos.
2. ¿La supuesta indigestión comenzó con un esfuerzo? Los antecedentes
de indigestión después de un esfuerzo deben hacer sospechar una angina de
pecho.
3. ¿Hay pérdida de apetito y de peso? Estos resultados sugieren no sólo una
neoplasia digestiva, sino también anemia perniciosa, pancreatitis crónica y
obstrucción pilórica, o gastritis crónica. También debe pensarse en una insu-
ficiencia orgánica crónica, como una uremia, cirrosis o insuficiencia cardíaca
congestiva.
4. ¿La indigestión o el dolor se alivian con las comidas o con antiácidos?
Estos hallazgos sugieren una úlcera duodenal, hernia hiatal y esofagitis.
5. ¿La indigestión o el dolor son causados por los alimentos? Estos hallazgos
apuntan a colecistitis, úlcera gástrica o toxinas en alimentos como el glutamato
monosódico (MSG) o los sulfitos.
6. ¿La indigestión o el dolor no están relacionadas con las comidas? Esto
sugiere apendicitis crónica, obstrucción intestinal crónica o tabes dorsal. Tam-
bién puede hacer pensar en deglución de aire por ansiedad crónica o habla
excesiva.
7. ¿Existe dolor asociado con la indigestión? Este hallazgo podría sugerir dis-
pepsia funcional.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen hemograma, análisis de orina, panel químico, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL), perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido
fólico en suero, seriada esofagogastroduodenal, esofagograma y sangre oculta en
materia fecal, búsqueda de huevecillos y parásitos. Puede ser útil la prueba de
tolerancia a la lactosa. El siguiente paso es una colecistografía o una ecografía
de vesícula biliar.
Si estos estudios son negativos, consulte con un gastroenterólogo, quien
realizará una esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia. Puede realizar tam-
bién estudios de motilidad esofágica o determinación del pH esofágico. Puede ser
útil la prueba de Bernstein para resolver el dilema diagnóstico, o tal vez solicite
una TC de abdomen o una serie de intestino delgado.
302

INDIGESTIÓN

DE INGESTA DE DE INGESTA DE
NO PROVOCADA PROVOCADA ESTEROIDES,

POR FATIGA POR FATIGA CAFEÍNA,
ANTIBIÓTICOS,
ALCOHOL, ETC.
ANGINA DE PECHO
PÉRDIDA DE SIN PÉRDIDA DE
APETITO O PESO APETITO O PESO
CARCINOMA GÁSTRICO,
CARCINOMA PANCREÁTICO,
OBSTRUCCIÓN PILÓRICA,
GASTRITIS CRÓNICA,
ANEMIA PERNICIOSA,
PANCREATITIS,
UREMIA,
CIRROSIS
INDIGESTIÓN O INDIGESTIÓN O SIN DOLOR INDIGESTIÓN O

DOLOR NO DOLOR CAUSADOS DOLOR ALIVIADO
RELACIONADOS POR ALIMENTOS POR ALIMENTOS
CON ALIMENTOS O ANTIÁCIDOS
APENDICITIS CRÓNICA, ÚLCERA GÁSTRICA, DISPEPSIA ÚLCERA DUODENAL,

OBSTRUCCIÓN COLECISTITIS, FUNCIONAL HERNIA HIATAL,
INTESTINAL CRÓNICA TOXINAS EN ESOFAGITIS
ALIMENTOS
(MSG, SULFITOS, ETC.)
Indigestión 303

INFERTILIDAD FEMENINA

1. ¿Hay anomalías en el examen pélvico? Las anomalías encontradas en el
examen pélvico incluyen cervicitis, estenosis del cuello uterino, fibromas,
retroversión del útero, abscesos tuboováricos y ovarios poliquísticos.
2. ¿Existen caracteres sexuales secundarios anormales? Las pacientes con
síndrome de Turner, enfermedad de Simmonds, síndrome de Fröhlich y viri-
lismo pueden mostrar caracteres sexuales secundarios anormales.
3. ¿Se detectan otras anomalías en el examen endocrino? El examen endo-
crino puede revelar hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Simmonds
o acromegalia.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de rutina incluyen hemograma, análisis de orina, urocultivo y
recuento de colonias, panel sanguíneo, perfil tiroideo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL) y un frotis y cultivo vaginal. En caso de cervici-
tis, tratarla y hacer biopsias. El siguiente paso lógico es obtener una muestra de
semen de su cónyuge o pareja sexual para el recuento de espermatozoides.
Si las pruebas anteriores son negativas, derive a la paciente a un ginecólogo.
Si no hay uno disponible, se pueden hacer más análisis, incluyendo valores de
folitropina (FSH) y lutropina (LH) en suero, estradiol y progesterona séricos
para determinar la presencia de causas hipofisarias u ováricas de disfunción
ovulatoria. Otra opción es realizar una histerosalpingografía. La paciente puede
elaborar una gráfica de la temperatura para determinar si se produce la ovulación.
También se pueden solicitar estudios del moco cervical, por ejemplo, la prueba
de la filancia (Spinnbarkeit) y la prueba del helecho (ferning), y se debe destacar
la presencia significativa de leucocitos. Se puede solicitar una ecografía pélvica
y posiblemente sea necesaria una laparoscopia para descartar otros trastornos
que puedan afectar la fertilidad. Otra alternativa es hacer un ensayo con citrato
de clomifeno, y la biopsia de endometrio también contribuye a resolver el dilema
diagnóstico.
304

INFERTILIDAD FEMENINA
PÉLVICA ANORMAL PÉLVICA NORMAL
CERVICITIS,
ESTENOSIS CERVICAL, CARACTERES SEXUALES SIN CARACTERES SEXUALES
FIBROIDES UTERINOS, SECUNDARIOS ANORMALES SECUNDARIOS ANORMALES
ÚTERO RETROVERTIDO,
ABSCESO TUBOOVÁRICO,
OVARIOS POLIQUÍSTICOS
SÍNDROME DE TURNER,
ENFERMEDAD DE SIMMONDS,
SÍNDROME DE FRÖHLICH,
VIRILISMO
OTRAS ANOMALÍAS EXPLORACIÓN

A LA EXPLORACIÓN ENDOCRINA NORMAL
ENDOCRINA
HIPOTIROIDISMO, OBESIDAD,
HIPERTIROIDISMO, ETC. MENOPAUSIA,
AMENORREA FUNCIONAL,
NUTRICIÓN
Infertilidad femenina 305

INFERTILIDAD MASCULINA

1. ¿Hay anomalías en el examen de los genitales externos y la próstata? Las
anomalías que deben determinarse son el síndrome de Klinefelter, epididimi-
tis, atrofia testicular, uretritis y prostatitis.
2. ¿Se detectan anomalías en el examen endocrino? El examen general endo-
crino puede revelar hipopituitarismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo.
3. ¿Hay factores de estrés que deban considerarse, como dificultades mari-
tales o exceso de trabajo? El exceso de trabajo y los problemas matrimoniales
pueden llevar a la drogadicción y el alcoholismo, entre otros problemas, los
cuales afectan la fertilidad.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, análisis de orina,
panel sanguíneo, perfil tiroideo, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL) y recuento espermático. En caso de secreción uretral, realizar frotis y
cultivo. Si el recuento espermático revela oligospermia en dos muestras separa-
das, derive al paciente a un urólogo o endocrinólogo para realizar estudios más
a fondo.
Pueden solicitarse pruebas adicionales, por ejemplo, valores séricos de lutropina
(LH), folitropina (FSH) y testosterona, o en su caso estudios adicionales de la fun-
ción hipofisaria. También podrían ser necesarias las pruebas de cariotipo y función
espermática. Si estos estudios son normales, puede solicitar una biopsia testicular.
La ecografía testicular también puede ser útil.
INFERTILIDAD MASCULINA
EXPLORACIÓN DE EXPLORACIÓN DE
GENITALES EXTERNOS GENITALES EXTERNOS
Y PRÓSTATA ANORMAL Y PRÓSTATA NORMAL
SÍNDROME DE
KLINEFELTER,
ANOMALÍAS EN EXAMEN ENDOCRINO
EPIDIDIMITIS,
EL EXAMEN ENDOCRINO ANORMAL
ATROFIA TESTICULAR,
URETRITIS,
PROSTATITIS HIPOTIROIDISMO, ENFERMEDAD
HIPERTIROIDISMO, CONSTITUCIONAL
HIPOPITUITARISMO
ALCOHOLISMO,
EXCESO DE TRABAJO,
DEFICIENCIA NUTRICIONAL,
DIFICULTADES MARITALES
306

INSOMNIO

1. ¿Hay disnea? Si hay antecedentes de disnea, sospeche enfermedad cardíaca
o pulmonar.
2. ¿Existen antecedentes de consumo de alcohol o fármacos? Hay muchos
medicamentos que pueden causar insomnio, incluyendo anfetaminas, teo-
filina, cafeína, anticonvulsivos, nicotina, hormonas tiroideas y los simpatico-
miméticos. El alcohol puede inducir el sueño, pero los pacientes se quejan de
despertar temprano por la mañana.
3. ¿Hay antecedentes de un trastorno doloroso? Los abscesos dentarios, la
artritis, la ciática, las metástasis en hueso, la hernia hiatal y la esofagitis son
sólo algunos de los trastornos que pueden mantener a un paciente despierto a
causa del dolor.
4. ¿Hay otros síntomas psiquiátricos? La ansiedad, la pérdida de la libido o del
apetito y la depresión pueden asociarse con hipertiroidismo, parálisis general
progresiva, síndrome orgánico cerebral, ansiedad crónica y depresión endó-
gena. En los ancianos, busque el síndrome de piernas inquietas y el trastorno
del movimiento periódico de las extremidades.
DIAGNÓSTICO
Lo primero es eliminar el chocolate y las bebidas con cafeína. Los estudios de
rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina
y toxicológico, panel sanguíneo, perfil tiroideo, prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL), electrocardiograma y radiografía de tórax. Solicite una
gasometría arterial y pruebas de función pulmonar para descartar enfermedad
pulmonar. El tiempo de circulación y la presión venosa ayudarán a excluir la insu-
ficiencia cardíaca congestiva. El control de la tensión arterial permite descartar
la hipertensión paroxística. Si se sospecha síndrome orgánico cerebral, ordene
una TC o una RM de encéfalo. Si se presentan síntomas psiquiátricos, el paciente
debe ser derivado a un psiquiatra. De manera alternativa, puede iniciarse un
ensayo terapéutico con agentes psicoterapéuticos si el paciente no es suicida.
Cuando todas las pruebas diagnósticas anteriores son negativas, realice un estu-
dio del sueño. Sin embargo, también se encuentran disponibles monitores caseros
para evaluar la desaturación de oxígeno, los cuales pueden ser una alternativa
económica para descartar apnea obstructiva del sueño.
307

INSOMNIO
DISNEA SIN DISNEA
CARDIOPATÍA,
ENFERMEDAD
PULMONAR
CONSUMO DE CONSUMO DE
ALCOHOL O FÁRMACOS ALCOHOL O FÁRMACOS
ALCOHOL,
CAFEÍNA, ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES
ANFETAMINAS, DE TRASTORNOS DE TRASTORNOS
BARBITÚRICOS, DOLOROSOS DOLOROSOS
BENZODIAZEPINAS
ABSCESO DENTAL,
ARTRITIS,
CIÁTICA,
METÁSTASIS ÓSEA,
HERNIA HIATAL, ETC.
SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS

PSIQUIÁTRICOS PSIQUIÁTRICOS
ANSIEDAD CRÓNICA, APNEA DEL SUEÑO,

DEPRESIÓN ENDÓGENA, HIPERTENSIÓN,
HIPERTIROIDISMO, UREMIA,
PARESIA GENERAL CIRROSIS
308 Insomnio

LACTATODESHIDROGENASA ELEVADA

1. ¿Cuál es la concentración de isoenzimas de la creatina-fosfocinasa que con-
tiene subunidades M y B (CPK-MB)? Una prueba de CPK-MB elevada junto
con una lactato-deshidrogenasa (LDH) aumentada muy probablemente se deba
a un infarto de miocardio, aunque la miocarditis y la pericarditis pueden pro-
ducir un cuadro similar.
2. ¿Cuál es la concentración de aspartato-aminotransferasa (AST)? Si la
CPK-MB o la CPK tampoco están elevadas, el aumento de la LDH y la AST
señalaría enfermedad hepática.
3. ¿Cuáles son las concentraciones de creatina en suero y orina? Si se
encuentran elevadas, debe considerarse probable enfermedad muscular.
4. ¿Qué muestra la gammagrafía pulmonar? Si es positiva, la gammagrafía
del pulmón permite diferenciar el infarto pulmonar de los demás trastornos de
este tipo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe incluir un hemograma, análisis de orina, panel sanguíneo,
velocidad de eritrosedimentación, anticuerpos antinucleares (ANA), creatina en
orina y suero, mioglobina en orina, electrocardiogramas seriados, gasometría arte-
rial, isoenzimas de LDH, troponina C, radiografía de tórax, gammagrafía pulmonar,
electromiograma y consultas de cardiología y neurología. Pueden ser necesarias
la exploración hepática, la TC del abdomen y del hígado y la biopsia del músculo.
LACTATO-DESHIDROGENASA ELEVADA
CPK-MB
INCREMENTO NORMAL O CON

CONSIDERABLE INCREMENTO MÍNIMO
INFARTO DE ASPARTATO-AMINOTRANSFERASA
MIOCARDIO,
PERICARDITIS,
MIOCARDITIS
AUMENTADA NORMAL
CREATINA GAMMAGRAFÍA
DE PULMÓN
AUMENTADA NORMAL POSITIVA NORMAL
MIOPATÍA HEPATOPATÍA INFARTO ANEMIA

PULMONAR MEGALOBLÁSTICA,
ANEMIA HEMOLÍTICA
309
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LEUCOCITOSIS

1. ¿Es elevado el recuento de eritrocitos y plaquetas? Esto apunta a policitemia
vera o hemoconcentración.
2. ¿Están elevados los neutrófilos? Esto sugiere una terapia con corticoides,
leucemia o infección bacteriana.
3. ¿Existe un aumento del porcentaje de linfocitos? En caso afirmativo, con-
sidere una infección viral, mononucleosis infecciosa o leucemia linfática.
4. ¿Existe un aumento del porcentaje de monocitos? Evidentemente en esta
situación debe considerar una leucemia monocítica, pero las infecciones graves
también pueden simular esta enfermedad.
5. ¿Se encuentra elevado el porcentaje de eosinófilos? Los trastornos alérgi-
cos (asma, etc.) y las parasitosis pueden simular este trastorno.
6. ¿Se encuentra aumentado el porcentaje de basófilos? Esto sugiere leuce-
mia crónica mielógena y otras discrasias hemáticas.
DIAGNÓSTICO
Durante la exploración física, debe buscar la fuente de infección. A menudo se pasa
por alto el absceso prostático y el absceso tuboovárico. En caso de una hipertrofia
esplénica masiva, considere la posibilidad de metaplasia mieloide. Realice cultivos
de todos los líquidos del cuerpo y observe una gota de orina no centrifugada bajo
microscopio; si hay bacterias móviles, seguramente habrá más de 100 000 colo-
nias/cc, lo cual es un claro indicio de infección urinaria. Se puede ordenar una
prueba de velocidad de eritrosedimentación, panel sanguíneo, frotis sanguíneo
y de médula ósea, hemocultivos seriados, frotis para parásitos palúdicos y prueba de
anticuerpos heterófilos (Monospot), pero antes de realizar pruebas más costosas
es prudente solicitar una consulta con hematología.
LEUCOCITOSIS
RECUENTO DE ERITROCITOS
Y DE PLAQUETAS
AUMENTADO NORMAL
RECUENTO
POLICITEMIA VERA, DIFERENCIAL
HEMOCONCENTRACIÓN
NEUTRÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS

AUMENTADOS AUMENTADOS AUMENTADOS AUMENTADOS AUMENTADOS
INFECCIÓN INFECCIÓN VIRAL, INFECCIONES TRASTRONOS LEUCEMIA

BACTERIANA, MONONUCLEOSIS GRAVES, ALÉRGICOS, MIELÓGENA
LEUCEMIA, INFECCIOSA, LEUCEMIA ENFERMEDAD CRÓNICA,
TERAPIA CON LEUCEMIA MONOCÍTICA PARASITARIA DISCRASIAS
CORTICOIDES, LINFÁTICA HEMÁTICAS
CIRUGÍA O
TRAUMATISMO
310
RECIENTES,
TABACO

LEUCOPENIA

1. ¿Están disminuidos las plaquetas y los eritrocitos? En caso afirmativo,
esto sugiere hiperesplenismo, anemia aplásica, leucemia aleucémica, anemia
mieloptísica, anemia megaloblástica o hemoglobinuria paroxística nocturna.
En caso contrario, busque infecciones virales, agranulocitosis o leucopenia
idiopática.
2. ¿Hay esplenomegalia? Un bazo hipertrofiado debe sugerir hiperesplenismo
de diversas causas, aunque en ocasiones puede estar asociado con los trastor-
nos antes mencionados.
3. ¿Cuál es la concentración de vitamina B12 en suero? La disminución de
vitamina B12 en suero permite distinguir a la anemia perniciosa de los otros
trastornos en la lista.
DIAGNÓSTICO
Se puede realizar hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel químico,
electroforesis de proteínas séricas, análisis de orina, recuento de plaquetas,
haptoglobinas en suero, vitamina B12 y ácido fólico en suero y prueba de Donath-
Landsteiner. Consulte con un hematólogo antes de ordenar estudios de médula
ósea, gammagrafía esplenohepática, TC u otros métodos costosos.
LEUCOPENIA
ERITROCITOS Y
PLAQUETAS
NORMALES DISMINUIDOS
INFECCIÓN VIRAL, BAZO

AGRANULOCITOSIS,
LEUCOPENIA IDIOPÁTICA
HIPERTROFIADO NORMAL
VITAMINA B12
HIPERESPLENISMO EN SUERO
DISMINUIDA NORMAL
ANEMIA PERNICIOSA ANEMIA APLÁSICA,

LEUCEMIA ALEUCÉMICA,
ANEMIA MIELOPTÍSICA,
HEMOGLOBINURIA
PAROXÍSTICA NOCTURNA
311

LINFADENOPATÍAS

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de fármacos? Muchos fármacos pueden causar
agrandamiento de los ganglios linfáticos; el más notable es la fenitoína, pero
los antibióticos, el ácido acetilsalicílico, los yoduros y ciertos fármacos antihi-
pertensores también pueden producirlo.
2. ¿Es una linfadenopatía localizada o el agrandamiento es difuso? Si la
adenopatía es localizada, busque un proceso infeccioso inspeccionando el área
correspondiente al drenaje linfático. Por ejemplo, si hay una hipertrofia de un
ganglio occipital, busque una tiña, dermatitis del cuero cabelludo, forunculosis,
pediculosis o celulitis. Sin embargo, la mononucleosis infecciosa y la rubéola
pueden comenzar con un agrandamiento de estos mismos ganglios.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre debe hacer pensar en mononucleosis
infecciosa, brucelosis, dengue, toxoplasmosis y enfermedad de Still, entre otras
enfermedades. Si las adenopatías se encuentran sobre todo en el área cervical,
considere una faringitis estreptocócica, mononucleosis infecciosa y enferme-
dad de Kawasaki.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de diagnóstico de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, cultivo nasofaríngeo y del material de cualquier área de infla-
mación de los ganglios linfáticos. En caso de linfadenopatías generalizadas, están
indicados los hemocultivos. Además, solicite hemograma completo, así como titu-
lación de anticuerpos heterófilos, anticuerpos contra brucelina, aglutininas febriles
y prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL). Pueden ser útiles una
radiografía de tórax y una placa simple de abdomen en el diagnóstico de linfadeno-
patías generalizadas. La prueba del VIH se realiza en pacientes con antecedentes
de conducta sexual de riesgo elevado.
Una radiografía de huesos largos puede identificar un carcinoma metastásico,
y la de manos puede detectar sarcoidosis. El examen de médula ósea puede diag-
nosticar leucemia o linfoma. Si se ha descartado un proceso infeccioso, la biopsia
del ganglio local puede permitir diagnosticar carcinoma metastásico, enferme-
dad de Hodgkin y sarcoidosis. Se debe realizar una prueba cutánea de tuberculina;
también puede ser necesaria una prueba dérmica de Brucellergen (suspensoide
de nucleoproteínas derivado de Brucella) y una de Kveim. Solicite pruebas de
anticuerpos antinucleares (ANA) y de factor de artritis reumatoide para descartar
colagenopatías. Una linfangiografía puede revelar un linfosarcoma o múltiples
ganglios linfáticos metastásicos. En ocasiones también es necesaria la biopsia del
hígado y los estudios de imagen del abdomen, pelvis y mediastino. La medias-
tinoscopia puede facilitar el diagnóstico tisular. Antes de ordenar estos estudios,
será prudente consultar con un hematólogo o un especialista en enfermedades
infecciosas.
312

LINFADENOPATÍAS

LOCALIZADAS DIFUSAS FENITOÍNA,

ANTIBIÓTICOS,
ÁC. ACETILSALICÍLICO,
YODUROS, ETC.
FIEBRE SIN FIEBRE
MONONUCLEOSIS ENFERMEDAD DE HODGKIN,

INFECCIOSA, LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA,
DENGUE, POLICITEMIA,
TOXOPLASMOSIS, SARCOIDOSIS,
ENFERMEDAD RETICULOENDOTELIOSIS,
DE STILL, ETC. SÍFILIS SECUNDARIA,
LINFOSARCOMA
GANGLIO GANGLIO GANGLIO AXILAR GANGLIO INGUINAL

OCCIPITAL SUPRACLAVICULAR
RUBÉOLA, CARCINOMA PULMONAR, ABSCESO O CÁNCER INFECCIÓN DE

TIÑA, NEOPLASIA DE DE MAMA, EXTREMIDAD
DERMATITIS DE TUBO DIGESTIVO, INFECCIÓN DE INFERIOR Y
CUERO CABELLUDO, INFECCIONES DE CUELLO EXTERMIDAD GENITALES,
CELULITIS, Y EXTREMIDAD SUPERIOR, SUPERIOR, NEOPLASIAS
MONONUCLEOSIS LARINGE O TIROIDES TUBERCULOSIS, GENITALES,
INFECCIOSA ENFERMEDAD ENFERMEDAD
DE HODGKIN VENÉREA,
SARCOMA
MELANÓTICO
Linfadenopatías 313

MASA AXILAR

1. ¿Es unilateral o bilateral? Las masas unilaterales normalmente son ganglios
linfáticos axilares agrandados debidos a procesos infecciosos en la extremidad
o el pecho a los que drenan los ganglios axilares. La masa unilateral también
puede tratarse de un absceso tuberculoso, lipoma, quiste sebáceo, carcinoma
metastásico o enfermedad de Hodgkin. Rara vez se debe a un aneurisma.
Cuando las masas sean bilaterales, considere infección sistémica, leucemia o
linfoma en etapas avanzadas. La artritis reumatoide y la tuberculosis pueden
estar asociadas con ganglios axilares bilaterales.
2. ¿Es dolorosa o indolora? Una masa axilar dolorosa suele tratarse de un absceso
agudo o una inflamación aguda del ganglio linfático debido a una infección
en la extremidad o el brazo a los que los ganglios linfáticos drenan o a una
hidradenitis supurativa.
3. ¿Se presenta alguna secreción de la masa? La secreción de una masa axilar
normalmente significa hidradenitis supurativa.
4. ¿Hay fiebre? La fiebre junto con una masa axilar bilateral sugiere una infec-
ción sistémica aguda o mononucleosis infecciosa. La fiebre junto con una
masa axilar unilateral sugiere mastitis, un absceso mamario o linfangitis en la
extremidad a la que drenan los ganglios axilares.
5. Si la masa es unilateral, ¿hay signos de infección en la extremidad o la
mama a los que drenan los ganglios? En la tularemia se presentará un
bubón en la extremidad a la que drenan los ganglios y en la linfadenitis debe-
ría haber una lesión infecciosa en la extremidad implicada. Si la linfadenitis
se debe a mastitis, suele haber secreciones mamarias o dolor a la palpación y
agrandamiento extremos de la mama.
6. ¿Palpita la masa? Una masa palpitante en la axila suele tratarse de un
aneurisma.
DIAGNÓSTICO
Si la masa es fluctuante o exuda una secreción, solicite una punción aspirativa
y realice un cultivo y una prueba de sensibilidad con el material muestreado.
También se pueden hacer cultivos de la secreción para detectar microorganismos.
Deberá consultar con un cirujano para el diagnóstico y tratamiento. Todos los
pacientes con masa axilar bilateral se deberán hacer un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, panel químico y análisis de orina. También se deberán hacer
pruebas cutáneas de la tuberculina, sarcoidosis y diversos agentes micóticos. Se
tendrá que hacer una radiografía de tórax para detectar tuberculosis o cáncer. En
casos de masas axilares unilaterales que sugieran una linfadenopatía, solicite una
mamografía. Por último, posiblemente deba realizar una biopsia de la masa para
completar el diagnóstico.
314
Collins_M_R1_R2_R3.indd 314 1/27/14 4:17 PM

MASA AXILAR
Collins_M_R1_R2_R3.indd 315
DOLOROSA INDOLORA DOLOROSA INDOLORA
SECRECIÓN SIN SECRECIÓN LIPOMA, TUBERCULOSIS, ENFERMEDAD

QUISTE SEBÁCEO, MONONUCLEOSIS, DE HODGKIN,
ANEURISMA, OTRAS INFECCIONES LINFOMA,
CARCINOMA METASTÁSICO, SISTÉMICAS AGUDAS, LEUCEMIA,
HIDRADENITIS LINFADENITIS SECUNDARIAS ENFERMEDAD DE HODGKIN, ARTRITIS REUMATOIDE SARCOIDOSIS
SUPURATIVA DE INFECCIONES EN EL ABSCESO TUBERCULOSO,
SENO O EN EXTREMIDADES HIGROMA QUÍSTICO
SUPERIORES,
TULAREMIA
Masa axilar
315
1/27/14 4:17 PM
MASA EN EL FLANCO

1. ¿Se presentan masas bilaterales en los flancos? Si las masas son bilaterales,
considere la presencia de riñones poliquísticos o una etapa temprana de
hidronefrosis bilateral.
2. ¿Se detecta hipertensión asociada con la presencia de la masa? En caso de
hipertensión, considere riñones poliquísticos, hipernefroma, feocromocitoma
o carcinoma adrenocortical.
3. ¿Es dolorosa la masa? Una masa en el flanco que cursa con dolor sugiere
absceso perinefrítico, hidronefrosis con obstrucción parcial o tuberculosis.
4. ¿Se observa sangre en la orina? La presencia de hematuria apunta a
hipernefroma, tumor de Wilms, tuberculosis, cálculos renales o riñones
poliquísticos.
DIAGNÓSTICO
Si la masa es unilateral, la opción más rentable es derivar al paciente a un urólogo
desde el principio. Si no hay un urólogo disponible o si la masa es bilateral, se
puede proceder con el diagnóstico, el cual debe incluir un hemograma, panel
químico, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), análisis y cultivo
de la orina y una placa simple abdominal. Se tiene que cateterizar al paciente para
obtener la orina residual y determinar si hay una obstrucción del cuello vesical con
hidronefrosis asociada. El siguiente paso sería realizar un pielograma intravenoso.
Si las pruebas mencionadas no proporcionan un diagnóstico definitivo, es
posible que una ecografía abdominal ayude a diagnosticar un quiste renal. La TC
de abdomen sería el siguiente paso lógico en casos complicados. Generalmente
no es necesario realizar una angiografía renal ni una cistoscopia con pielografía
retrógada.
316

MASA EN EL FLANCO
BILATERAL UNILATERAL
ASOCIADA CON NO ASOCIADA CON

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN
RIÑÓN POLIQUÍSTICO, ETAPA TEMPRANA DE

HIPERPLASIA HIDRONEFROSIS BILATERAL
ADRENOCORTICAL
GENERALMENTE NO GENERALMENTE
ASOCIADA CON ASOCIADA CON
HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN
HIPERNEFROMA,
FEOCROMOCITOMA,
CARCINOMA
ADRENOCORTICAL,
DOLOROSA INDOLORA QUISTE
HIDRONEFROSIS ANOMALÍAS CONGÉNITAS,

CON OBSTRUCCIÓN LINFOMA,
PARCIAL, ESPLENOMEGALIA,
TUBERCULOSIS, CARCINOMA DEL COLON,
ABSCESO PERIRRENAL, TUMOR DE WILMS
NEFROPTOSIS,
INVAGINACIÓN DEL
COLON
Masa en el flanco 317

MASA FACIAL
Una masa facial puede originarse a partir de la piel, el tejido subcutáneo, los
dientes, los senos, los huesos o las glándulas salivales. En la piel puede haber
lunares, nevos simples, quistes sebáceos, papilomas, carcinomas, comedones y
urticaria. En el tejido subcutáneo puede observarse edema angioneurótico, trau-
matismos y erisipela y actinomicosis.
La hinchazón derivada de los dientes puede atribuirse a un absceso o quiste
dental. Los senos se pueden infectar y causar hinchazón en la superficie. Los
huesos pueden desarrollar odontomas, sarcomas o quistes dermoides. Los huesos
pueden estar fracturados y puede haber hematomas e hinchazón considerable. Si
los huesos de los senos están rotos, puede tratarse de enfisema subcutáneo.
Las paperas y el síndrome de Heerfordt-Waldenstrom pueden causar infla-
mación de las glándulas salivales. Los tumores mixtos de la glándula parótida dan
lugar a una inflamación unilateral de la cara. Puede haber un cálculo que obstruya
los conductos de Stensen o de Wharton, causando inflamación intermitente. La
inflamación inespecífica de las glándulas parótidas ocurre en personas de edad
avanzada y en personas malnutridas.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las lesiones cutáneas serán obvias, pero se puede hacer una biopsia
cutánea cuando haya alguna duda. Solicite frotis y cultivos cuando se sospeche
una infección. Se puede llevar a cabo un ensayo terapéutico con epinefrina o
antihistamínicos si se sospecha angioedema o urticaria. Posiblemente requiera
radiografías de cráneo, mandíbula y senos, o una TC, para identificar ciertas frac-
turas e infecciones sinusales. En casos complicados se debe derivar al paciente a
un cirujano bucal o a un otorrinolaringólogo.
318

MASA MAMARIA

1. ¿Es dolorosa la masa? Una masa dolorosa probablemente se deba a un pro-
ceso infeccioso como la mastitis o un absceso. Sin embargo, también puede
estar asociada con una mastitis quística crónica. Además, un cáncer de mama
en estado avanzado suele producir una masa dolorosa.
2. ¿Se presenta secreción? Una secreción sanguinolenta de la mama significa
que la masa probablemente se deba a un tumor maligno. Si la secreción es
purulenta, considere absceso o mastitis. Una secreción acuosa suele estar
asociada con mastitis quística crónica y, ocasionalmente, puede devenir san-
guinolenta.
3. ¿Se transilumina la masa? Los quistes mamarios y los galactoceles general-
mente muestran transiluminación positiva. Una masa que no muestra trans-
iluminación probablemente se trate de un tumor benigno o maligno.
4. ¿Se presenta deformidad mamaria asociada con la masa? Si la piel sobre
el tumor tiene apariencia de piel de naranja, definitivamente se trata de un
carcinoma. La retracción de la piel o el pezón sugiere carcinoma. Asimismo,
en un carcinoma puede presentarse necrosis y ulceración de los tejidos que
están sobre el tumor.
5. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere mastitis o absceso agudos.
DIAGNÓSTICO
Una masa mamaria es una indicación absoluta para derivar a la paciente a un ciru-
jano general, el cual probablemente llevará a cabo una mamografía y una biopsia
antes de proceder con una cirugía. Si se sospecha una lesión quística, se puede hacer
una ecografía, que irá seguida de una punción aspirativa y una biopsia de aguja
fina. Cuando se halle una masa definida en la exploración física, está indicado
llevar a cabo una cirugía de todos modos, aunque la mamografía u otras pruebas
sean negativas.
MASA MAMARIA
SANGUINOLENTA PURULENTA MASTITIS QUÍSTICA CRÓNICA
CARCINOMA, MASTITIS O
MASTITIS ABSCESO AGUDOS
QUÍSTICA
CRÓNICA
TRANSILUMINACIÓN TRANSILUMINACIÓN
POSITIVA NEGATIVA
QUISTE, GALACTOCELE CARCINOMA,

FIBROMAS,
CISTOADENOMA
319

MASA O INFLAMACIÓN FEMORAL

1. ¿Es reducible? Si la masa es reducible, seguramente se trata de una hernia
crural o una variz de la vena safena.
2. ¿Se presenta una curvatura cifótica en la columna? La presencia de una
curvatura cifótica en la columna sugiere absceso del psoas, que suele ser
tuberculoso.
3. ¿La masa es duroelástica y ovoide? La presencia de una masa duroelástica
y ovoide sugiere un ganglio linfático hipertrófico o un testículo ectópico.
4. ¿Hay resonancia o borborigmos sobre la masa? En caso afirmativo, con-
sidere una hernia crural.
5. ¿Hay una mitad del escroto vacía? Esto sugiere un testículo ectópico.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda llevar a cabo una consulta quirúrgica al comienzo del diagnóstico.
Una masa reducible sugiere una hernia crural, y una seriada gastroduodenal
que incluya una radiografía con tránsito de intestino delgado confirmaría este
diagnóstico. Por supuesto, si se percibe que la hernia crural es irreducible, no hay
que llevar a cabo la seriada gastroduodenal sino que resulta indicada una cirugía
exploratoria. Si se sospecha que la masa es un ganglio linfático, se debe hacer
una biopsia, y si se piensa que es un absceso, lleve a cabo incisión y drenaje. Si
se sospecha tuberculosis, se deberá realizar una prueba de la tuberculina y un
frotis y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes. Si considera que la masa es
una variz en la vena safena, una flebografía confirmará el diagnóstico. La cirugía
exploratoria de la ingle esclarecerá el diagnóstico en casos complicados.
MASA O INFLAMACIÓN FEMORAL
REDUCIBLE IRREDUCIBLE
CURVATURA SIN CURVATURA

CIFÓTICA DE CIFÓTICA DE
LA COLUMNA LA COLUMNA
ABSCESO DEL HERNIA FEMORAL,

PSOAS (TUBERCULOSO) VARIZ EN VENA SAFENA
FIRME, OVOIDE NI FIRME NI

OVOIDE
GANGLIO LINFÁTICO LIPOMA,

HIPERTRÓFICO, HERNIA FEMORAL
TESTÍCULO IRREDUCIBLE
ECTÓPICO
320

MASA O TUMORACIÓN LINGUAL

1. ¿Es dolorosa? Las causas de tumoración dolorosa de la lengua incluyen trau-
matismos, quemaduras, herpes simple, pénfigo, eritema ampolloso, carcinoma,
angina de Ludwig, edema angioneurótico, picadura de abeja y hemorragia
debida a trastornos de la coagulación.
2. ¿La masa o tumoración es localizada o difusa? Las causas de masas
localizadas incluyen traumatismos, herpes simple, pénfigo, eritema ampolloso,
carcinoma, angioma, fibromas, lipomas, quistes mucosos, papiloma o gomas
sifilíticas; las causas de masas o agrandamientos difusos incluyen angina de
Ludwig, edema angioneurótico, picadura de abeja, hemorragia, mixedema,
acromegalia, cretinismo, mongolismo, amiloidosis primaria, linfoma difuso y
deficiencia de riboflavina.
DIAGNÓSTICO
Las lesiones localizadas de la lengua deben ser derivadas a un cirujano bucal
o maxilofacial o a un dermatólogo para una biopsia o resección. El crecimiento o
la inflamación difusa requieren un estudio que incluya hemograma completo,
velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, panel
tiroideo, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y título de
anticuerpos antinucleares (ANA). Si se sospecha un trastorno de la coagulación,
se puede hacer un perfil de coagulación. Si desea indagar una deficiencia de
vitamina A, está indicado un ensayo terapéutico de vitaminas. Si considera que
puede tratarse de amiloidosis, puede realizar una biopsia. Otros trastornos tam-
bién pueden requerir una biopsia y puede ser necesario un ensayo con antibió-
ticos o corticoides.
MASA O TUMORACIÓN LINGUAL
DOLOROSA INDOLORA
LOCALIZADA DIFUSA (AGRANDAMIENTO LOCALIZADA DIFUSA (AGRANDAMIENTO

GLOBAL DE LA LENGUA) GLOBAL DE LA LENGUA)
TRAUMATISMO, ANGINA DE LUDWIG, ANGIOMA, MIXEDEMA,

HERPES SIMPLE, EDEMA ANGIONEURÓTICO, FIBROMA, ACROMEGALIA,
PÉNFIGO, PICADURA DE ABEJA, LIPOMA, CRETINISMO,
ERITEMA AMPOLLOSO, HEMORRAGIA EN QUISTE MUCOSO, MONGOLISMO,
CARCINOMA TRASTORNOS DE PAPILOMA, AMILOIDOSIS PRIMARIA,
LA COAGULACIÓN SÍFILIS LINFOMA DIFUSO,
DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA
321

MASA O INFLAMACIÓN ÓSEA

1. ¿Hay antecedentes de traumatismos? Un traumatismo, por supuesto, puede
causar fracturas y hematomas subperiósticos.
2. ¿El paciente es un niño o un adulto? Los niños son más proclives a tener
sarcoma de Ewing, escorbuto, raquitismo, sífilis, síndrome del niño maltratado,
osteosarcoma, osteomas u osteocondromas. Los adultos son más propensos a
padecer tumores de células gigantes, metástasis, osteomielitis, sarcoma osteo-
génico, fibrosarcoma, mieloma múltiple, enfermedad fibroquística generali-
zada, enfermedad de Paget, acromegalia y condromas.
3. ¿Las lesiones son únicas o localizadas o son múltiples o difusas? Las
lesiones múltiples y difusas en niños a menudo se deben a escorbuto, raqui-
tismo, sífilis y al síndrome del niño maltratado. Las lesiones múltiples o difu-
sas en adultos suelen deberse a metástasis, mieloma múltiple, enfermedad
fibroquística generalizada, enfermedad de Paget, acromegalia y condroma.
Las lesiones únicas en niños probablemente se deban a fracturas, osteomie-
litis, hematomas, tumores de Ewing, osteosarcomas, osteomas u osteocondro-
mas. Las lesiones únicas en adultos comúnmente se atribuyen a tumores de
células gigantes, osteomielitis, fracturas, hematomas, sarcomas osteogénicos
y fibrosarcomas, pero también pueden ser debidas a una metástasis.
4. Generalmente, ¿son dolorosas las lesiones? Las lesiones dolorosas en
niños suelen deberse a fracturas, osteomielitis, hematomas, tumores de Ewing,
escorbuto, sífilis, síndrome del niño maltratado y raquitismo. Las lesiones
dolorosas en adultos pueden ser causadas por tumores de células gigantes,
metástasis, osteomielitis, fracturas, hematomas, sarcomas osteogénicos, fibro-
sarcomas o mieloma múltiple.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos rutinarios incluyen un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel químico, pruebas funcionales para la
artritis, electroforesis de proteínas séricas y radiografías simples de los huesos
afectados. Posiblemente requiera una evaluación esquelética. Si el diagnóstico
sigue siendo dudoso, consulte con un cirujano ortopédico. Las gammagrafías
óseas suelen ser útiles. La detección de un tumor primario puede requerir una
radiografía torácica, serie gastrointestinal superior, enema de bario, pielografía
intravenosa, TC abdominal, mamografía, examen prostático, títulos del antígeno
prostático específico (APE), gammagrafías tiroideas, biopsia de ganglio linfático
o examen de la médula ósea.
Las TC de la zona pueden ayudar a distinguir entre una masa y una infla-
mación. Posiblemente se requiera una biopsia con aguja o cirugía exploratoria
y una biopsia del hueso antes de decidir qué aproximación quirúrgica se llevará
a cabo.
322

MASA O INFLAMACIÓN ÓSEA
NIÑOS ADULTOS
ÚNICA O MÚLTIPLES O ÚNICA O MÚLTIPLES O

LOCALIZADA DIFUSAS LOCALIZADA DIFUSAS
SUELE SER SUELE SER SUELE SER SUELE SER SUELE SER SUELE SER DOLOR
DOLOROSA INDOLORA DOLOROSAS DOLOROSA INDOLORA DOLOROSA SUELE SER
MÍNIMO
FRACTURA, OSTEOSARCOMA, ESCORBUTO, TUMOR DE SÍFILIS METÁSTASIS, ENFERMEDAD

OSTEOMIELITIS, OSTEOMA, SÍFILIS, CÉLULAS MIELOMA FIBROQUÍSTICA
HEMATOMA, OSTEOCONDROMA SÍNDROME DEL GIGANTES, MÚLTIPLE GENERALIZADA,
TUMOR DE EWING NIÑO MALTRATADO, METÁSTASIS, ENFERMEDAD DE PAGET,
RAQUITISMO OSTEOMIELITIS, ACROMEGALIA,
FRACTURA, CONDROMA
HEMATOMA,
SARCOMA OSTEOGÉNICO,
FIBROSARCOMA
Masa o inflamación ósea

323
1/27/14 4:17 PM
MASA PÉLVICA

1. ¿Presenta dolor abdominal? La presencia de dolor abdominal lleva a pensar
en enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), embarazo ectópico y endometriosis,
entre otros trastornos. También puede sugerir apéndice pélvico.
2. ¿Tiene fiebre o secreción vaginal? La presencia de fiebre o secreción vagi-
nal sugiere EIP con mayor seguridad.
3. ¿Hay antecedentes de menorragia o metrorragia? Los antecedentes de
menorragia o metrorragia apuntan a embarazo ectópico, endometriosis y ame-
naza de aborto, así como secundinas retenidas.
4. ¿Es positiva la prueba de embarazo? Una prueba de embarazo positiva es la
clave para un diagnóstico de embarazo ectópico cuando hay dolor abdominal
junto con masa abdominal. Si no hay dolor, la prueba de embarazo ayudará a
diagnosticar un embarazo normal.
DIAGNÓSTICO
sedimentación, prueba de embarazo, análisis de orina, urocultivo, panel sanguí-
neo, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y Papanicoláu. En
caso de secreción vaginal, deben realizarse frotis y cultivo de la muestra. Si se
sospecha distensión de vejiga, solicite un cateterismo para la orina residual. Con
frecuencia será útil una ecografía pélvica o una TC, pero ¿por qué no consultar
con un ginecólogo antes de ordenar estas pruebas costosas? El ginecólogo podrá
realizar una laparoscopia, una culdocentesis y, en última instancia, una laparoto-
mía exploratoria.
MASA PÉLVICA
TUMOR OVÁRICO,
FIEBRE, SECRECIÓN SIN FIEBRE NI FIBROMA UTERINO,
VAGINAL O AMBAS SECRECIÓN VAGINAL CARCINOMA ENDOMETRIAL,
CARCINOMA METASTÁSICO,
ENFERMEDAD ANTECEDENTES DE CÁNCER DE COLON O RECTO,
INFLAMATORIA PÉLVICA, MENORRAGIA O VEJIGA DISTENDIDA,
DIVERTICULITIS, METRORRAGIA ÚTERO GESTANTE
APENDICITIS
PRUEBA DE EMBARAZO PRUEBA DE EMBARAZO

POSITIVA NEGATIVA
EMBARAZO ECTÓPICO, ENDOMETRIOSIS

AMENAZA DE ABORTO
324

MASA RECTAL

1. ¿Es dolorosa? Una masa rectal dolorosa sugiere absceso perianal o perirrectal,
trombosis hemorroidal, úlcera anal, rotura de un embarazo ectópico, absceso
tuboovárico y apéndice pélvico.
2. ¿Es suave o quística? La presencia de una masa blanda o quística apunta a
hemorroides internas, pólipos, invaginación intestinal, tumor velloso, proctitis
granular, quiste ovárico y sangre o pus en el fondo de saco.
3. ¿Es dura? La presencia de una lesión dura sugiere fecaloma, cuerpo extraño,
retroversión uterina, hipertrofia prostática, depósitos malignos en el fondo de
saco de Douglas, estenosis y carcinoma.
4. ¿Hay sangrado asociado? La presencia de sangrado sugiere un carcinoma
por encima de todo, pero puede deberse a hemorroides internas, pólipos,
invaginación intestinal, tumores vellosos o proctitis granular.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen un hemograma completo, veloci-
dad de eritrosedimentación y análisis de orina. Debe realizarse un frotis y cultivo
de cualquier secreción rectal o vaginal. La mayoría de los casos se diagnostican
mediante anoscopia y proctoscopia. La ecografía pélvica y la TC del abdomen y la
pelvis pueden ser útiles en la evaluación de un embarazo ectópico y otros trastor-
nos ginecológicos; también se puede llevar a cabo una ecografía prostática para
evaluar una masa en la próstata. En los casos difíciles, consulte con un ginecólogo,
proctólogo o urólogo.
325

326
MASA RECTAL
DOLOROSA INDOLORA
Masa rectal
ABSCESO PERIANAL O
BLANDA O QUÍSTICA DURA
PERIRRECTAL,
TROMBOSIS HEMORROIDAL,
ÚLCERA ANAL,
ROTURA DE EMBARAZO SANGRADO SIN SANGRADO SANGRADO SANGRADO LEVE
ECTÓPICO, O SIN SANGRADO
ABSCESO TUBOOVÁRICO,
APÉNDICE PÉLVICO
HEMORROIDES INTERNAS, QUISTE OVÁRICO, CARCINOMA FECALOMA,
PÓLIPOS, SANGRE O PUS EN CUERPO EXTRAÑO,
INVAGINACIÓN INTESTINAL, EL FONDO DE SACO RETROVERSIÓN UTERINA,
TUMOR VELLOSO, HIPERTROFIA PROSTÁTICA,
PROCTITIS GRANULAR DEPÓSITOS MALIGNOS
EN EL FONDO DE SACO
DE DOUGLAS,
ESTENOSIS
1/27/14 4:17 PM
MASA VULVAR O VAGINAL

1. ¿Es sensible? Una masa vulvar o vaginal dolorosa al tacto sugiere vulvitis,
hematoma, bartolinitis aguda o carúncula uretral.
2. ¿Es reducible? Una masa vulvar o vaginal reducible sugiere hernia vulvar,
varicocele, cistocele, rectocele y prolapso uterino.
3. ¿Es anómalo el tacto rectal? El tacto rectal es anómalo cuando hay un bolo
fecal o un carcinoma rectal.
DIAGNÓSTICO
La referencia a un ginecólogo o urólogo puede obviar un estudio diagnóstico
costoso en la mayoría de los casos. Sin embargo, un médico de atención primaria
podría tratar la bartolinitis aguda o la vulvitis. Un cultivo y antibiograma son los
únicos procedimientos que se requieren en estos casos.
MASA VULVAR O VAGINAL
AL TACTO AL TACTO
VULVITIS, REDUCIBLE NO REDUCIBLE

HEMATOMA,
BARTOLINITIS AGUDA,
CARÚNCULA URETRAL HERNIA VULVAR, CARCINOMA,
VARICOCELE, CONDILOMAS,
CISTOCELE, EDEMA, FIBROMA,
RECTOCELE, LIPOMA,
PROLAPSO UTERINO QUISTE DE BARTOLINO,
QUISTE SEBÁCEO,
BOLO FECAL,
CARCINOMA RECTAL
327

MELENA

1. ¿Se trata de melena verdadera o falsa? La melena falsa puede ser inducida
por la ingesta de hierro, bismuto, carbón de leña, vino tinto y muchas otras
sustancias.
2. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o fármacos? Es sorprendente
cómo la ingesta de alcohol suele pasarse por alto. El ácido acetilsalicílico, los
AINE, la cafeína, los anticoagulantes y la reserpina son otros fármacos que
pueden causar la melena.
3. ¿Hay hematemesis asociada? La presencia de hematemesis amerita una
búsqueda de várices esofágicas, úlcera péptica, gastritis y muchos otros tras-
tornos. Para un análisis más profundo de este tema, diríjase a la sección de
hematemesis (pág. 237).
4. ¿Hay dolor abdominal? La presencia de dolor abdominal y acidez debe hacer
pensar en úlcera duodenal, esofagitis, gastritis, úlcera gástrica, embolia
mesentérica o trombosis y divertículo de Meckel. Por otro lado, la ausencia de
dolor abdominal sería más coherente con discrasias hemáticas o telangiecta-
sias hereditarias.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, tiempo de coagulación, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y heces para sangre oculta.
También debe examinarse una muestra de heces para detectar huevecillos y
parásitos. Si estas pruebas no son concluyentes, el siguiente paso sería una seria-
da gastroduodenal y un esofagograma. Posiblemente deba agregar un tránsito de
intestino delgado a los estudios mencionados.
Si todas estas pruebas son negativas o no concluyentes, derive al paciente a
un gastroenterólogo, quien probablemente realizará una panendoscopia para
resolver el dilema diagnóstico. En ocasiones puede ser útil la prueba del hilo con
inyección de fluoresceína. Una gammagrafía con cromo o tecnecio-99 puede mos-
trar el sitio de sangrado en casos difíciles. Cuando la hemorragia continúa a pesar
de la terapia, pueden ayudar en el diagnóstico una angiografía mesentérica o
una venografía esplénica. En algunos casos puede ser necesaria una laparotomía
exploratoria. No hace falta decirlo, pero debe consultarse a un gastroenterólogo
antes de realizar este procedimiento.
328

MELENA
FALSA VERDADERA
INGESTA DE SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

HIERRO, BISMUTO, DE INGESTA DE DE INGESTA DE
CARBÓN O VINO TINTO ALCOHOL O FÁRMACOS ALCOHOL O FÁRMACOS
HEMATEMESIS SIN HEMATEMESIS ALCOHOLISMO,

ÁC. ACETILSALICÍLICO,
ANTICOAGULANTES,
VÁRICES ESOFÁGICAS, CAFEÍNA,
ÚLCERA PÉPTICA, RESERPINA, ETC.
GASTRITIS, ETC.
(V. HEMATEMESIS)

SIGNIFICATIVO
ÚLCERA DUODENAL CÁNCER GÁSTRICO,

O GÁSTRICA, DISCRASIAS HEMÁTICAS,
ESOFAGITIS, FIEBRE TIFOIDEA,
TROMBOSIS O CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER,
EMBOLIA MESENTÉRICA, TELANGIECTASIAS HEREDITARIAS
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Melena 329

MENORRAGIA

1. ¿Presenta dolor abdominal o pélvico persistente o recurrente? La presen-
cia de dolor con la menorragia debe hacer sospechar una enfermedad inflama-
toria pélvica (EIP), endometriosis o embarazo ectópico.
2. ¿Hay anomalías en el examen pélvico? El examen pélvico general será
positivo en casos de fibroma uterino, embarazo, pólipo cervical, enfermedad
inflamatoria pélvica y embarazo ectópico. La endometriosis no siempre puede
ser detectada en la exploración pélvica.
3. ¿Hay anemia u otros síntomas o signos sistémicos? El médico debe
recordar que la anemia ferropénica, el hipotiroidismo, el lupus eritematoso y
la cirrosis hepática son sólo algunas de las enfermedades sistémicas que se
pueden presentar con menorragia.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, prueba de embarazo, panel sanguíneo y titulación de anti-
cuerpos antinucleares (ANA), prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL), perfil de coagulación, perfil tiroideo y placa simple de abdomen. Solicite
una prueba de Papanicoláu y frotis vaginal y un cultivo.
Si estas pruebas son negativas, derive a la paciente a un ginecólogo antes de
efectuar pruebas costosas como la ecografía pélvica o la TC de abdomen y pelvis.
Algunos médicos probablemente ignorarán este consejo. A menudo el ginecólogo
es capaz de resolver el problema de diagnóstico con un buen examen pélvico. La
laparoscopia, la culdocentesis, la biopsia endometrial y la dilatación y legrado son
sólo algunas de las herramientas de diagnóstico a su disposición.
330

MENORRAGIA
DOLOR PÉLVICO EL DOLOR PÉLVICO PERSISTENTE

PERSISTENTE Y Y RECURRENTE NO ES EL
RECURRENTE SÍNTOMA PROMINENTE
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

PÉLVICA ANORMAL PÉLVICA NORMAL PÉLVICA PÉLVICA NORMAL
ANORMAL
ENDOMETRIOSIS, CONGESTIÓN FIBROMA UTERINO,

ENFERMEDAD PÉLVICA EMBARAZO,
INFLAMATORIA PÓLIPO CERVICAL,
PÉLVICA, CARCINOMA
EMBARAZO ENDOMETRIAL
ECTÓPICO
ANEMIA U OTROS SIGNOS SIN SIGNOS O

O SÍNTOMAS SISTÉMICOS SÍNTOMAS SISTÉMICOS
ANEMIA POR DEFICIENCIA SANGRADO ANOVULATORIO,

DE HIERRO, HEMORRAGIA UTERINA
HIPOTIROIDISMO, DISFUNCIONAL,
VALVULOPATÍA CARDÍACA, TERAPIA HORMONAL,
CIRROSIS, ENFISEMA, CARCINOMA ENDOMETRIAL
ALCOHOLISMO CRÓNICO,
EXANTEMAS
Menorragia 331

METEORISMO

1. ¿Hay ruidos hidroaéreos abdominales hiperactivos? Estos hallazgos
sugieren obstrucción intestinal, y en ese caso se debe buscar una hernia
estrangulada, adherencias o bridas, vólvulo, embolia o trombosis mesentérica
y otros trastornos. Quizá el problema sea un fecaloma.
2. ¿Hay sangre en las heces? La sangre en las heces junto con los ruidos
hidroaéreos hiperactivos sugieren embolia o trombosis mesentérica o intu-
suscepción.
3. ¿Hay síntomas sistémicos? El médico debe tener en cuenta que algunas
enfermedades sistémicas pueden presentarse con meteorismo, entre ellas la
diabetes mellitus, la neumonía lobular, la fiebre tifoidea, la pancreatitis aguda
y la esteatorrea.
4. ¿Hay signos neurológicos? El traumatismo de la médula espinal y la mielitis
transversa se encuentran entre los muchos trastornos que pueden presentarse
con meteorismo.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma inmediato, velocidad de
eritrosedimentación, amilasa y lipasa séricas, análisis de orina, panel sanguíneo,
análisis de sangre oculta en materia fecal, búsqueda de huevecillos y parásitos, y
cuantificación de la grasa fecal. También puede hacerse una radiografía de tórax
y una placa simple del abdomen. Si estas pruebas son negativas, derive al paciente
con un gastroenterólogo o un cirujano general antes de ordenar una TC, una eco-
grafía o una radiografía de contraste.
METEORISMO
RUIDOS HIDROAÉREOS RUIDOS HIDROAÉREOS INTESTINALES

INTESTINALES HIPERACTIVOS DISMINUIDOS O AUSENTES
SANGRE SIN SANGRE SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS

EN HECES EN HECES SISTÉMICOS SISTÉMICOS
EMBOLIA O FECALOMA, DIABETES MELLITUS,

TROMBOSIS OBSTRUCCIÓN NEUMONÍA LOBULAR,
MESENTÉRICA INTESTINAL DEBIDA A FIEBRE TIFOIDEA,
HERNIA ESTRANGULADA, PANCREATITIS AGUDA,
ADHERENCIAS O BRIDAS, ESTEATORREA
VÓLVULO, ETC.
SIGNOS NEUROLÓGICOS SIN SIGNOS NEUROLÓGICOS
MIELITIS TRANSVERSA, ÍLEO PARALÍTICO,

TRAUMATISMO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
MÉDULA ESPINAL AVANZADA,
PERITONITIS
332

METRORRAGIA
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 26 años de edad, gravidez III, paridad III, llega a su consultorio
por exploración física anual. En el examen, usted nota una pequeña cantidad de
sangrado vaginal, sin otras anomalías. Al comentarle, ella reconoce que ha tenido
menstruaciones irregulares y manchado entre períodos durante cierto tiempo. No
está tomando píldoras anticonceptivas.
Siguiendo el algoritmo, busca palidez, sin éxito. Sin embargo, ella tiene un ligero
temblor intencional y su pulso es de 110 por minuto. Examina el cuello y palpa una
glándula tiroides considerablemente aumentada de tamaño. Las mediciones de
tirotropina (TSH) y tiroxina (T4) libre confirmarán su sospecha de hipertiroidismo.
1. ¿Hay anomalías en la exploración vaginal? Un útero hipertrófico sugiere
embarazo, fibromas, secundinas retenidas, mola hidatiforme, coriocarcinoma y
carcinoma o pólipo endometrial. Una tumoración en los anexos apunta a un tumor
de células de la granulosa, salpingitis o embarazo ectópico. Las lesiones cervicales
que causan metrorragia son cervicitis, carcinoma del cuello uterino y pólipo cervi-
cal. Las lesiones vaginales incluyen carcinoma vaginal y vaginitis senil.
2. ¿Hay antecedentes de terapia hormonal? Si el paciente ha estado tomando
estrógenos o progesterona, debe considerar un sangrado por suspensión o la
presencia de pérdidas intermenstruales.
3. ¿Se observa palidez u otros signos de anemia? La mayoría de los tipos de
anemia, pero sobre todo la anemia ferropénica, están asociados con metrorragia.
4. ¿Hay antecedentes de temblores, taquicardia o edema? Tanto el hiper-
tiroidismo como el hipotiroidismo pueden asociarse con metrorragia.
5. ¿Presenta hirsutismo o virilización? En estos casos busque una neoplasia
ovárica o suprarrenal y síndrome de ovario poliquístico.
Si en ninguna de estas preguntas hay una respuesta positiva, considere un san-
grado uterino disfuncional, una colagenopatía o un trastorno de la coagulación.
6. ¿La paciente ya pasó la menopausia? De ser así, entonces debe pensarse en
un carcinoma de endometrio.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, prueba de embarazo, panel sanguíneo, prueba de antígenos anti-
nucleares (ANA), perfil de coagulación, perfil tiroideo y placa simple de abdomen.
También puede hacerse una prueba de Papanicoláu, frotis vaginal y cultivo para
gonorrea y clamidia.
Si éstos son negativos, derive a la paciente a un ginecólogo antes de hacer prue-
bas diagnósticas costosas, tales como una ecografía pélvica o transvaginal o una TC
de abdomen y pelvis. De manera alternativa, antes de derivar a la paciente se puede
realizar un ensayo de estrógenos y progesterona cíclicos si se sospecha sangrado
disfuncional. El ginecólogo puede resolver el problema diagnóstico con un buen exa-
men pélvico, y si esto no es suficiente, puede realizar laparoscopia o culdocentesis.
Entre los procedimientos adicionales a disposición del ginecólogo se encuentran la
dilatación y el legrado, o la biopsia de endometrio de consultorio. Un endocrinólogo
puede ayudar a decidir si la causa de la metrorragia proviene de la hipófisis o de una
disfunción ovárica. Los valores de folitropina (FSH) mayores de 40 mIU/ml sugieren
insuficiencia ovárica. El endocrinólogo puede distinguir hirsutismo y ordenar prue-
bas de testosterona libre y 17-hidroxiprogesterona para descartar una neoplasia
ovárica o suprarrenal.
333

METRORRAGIA
334
EXPLORACIÓN VAGINAL ANORMAL EXPLORACIÓN VAGINAL NORMAL
Metrorragia
ANEXOS ÚTERO LESIONES EROSIÓN/INFLAMACIÓN ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE
HIPERTRÓFICO VAGINALES CERVICALES, ETC. TERAPIA HORMONAL TERAPIA HORMONAL
TUMOR DE EMBARAZO, CARCINOMA CERVICITIS, SUSPENSIÓN DE

CÉLULAS DE LA FIBROMA, VAGINAL, ETC. CARCINOMA DEL ESTRÓGENOS O
GRANULOSA, SECUNDINAS CUELLO UTERINO, PROGESTERONAS PALIDEZ SIN PALIDEZ
EMBARAZO RETENIDAS, PÓLIPO CERVICAL O PÉRDIDAS
ECTÓPICO, MOLA INTERMENSTRUALES
ANEMIA ¿HAY ANTECEDENTES
OTRAS HIDATIFORME,
DE TEMBLORES,
NEOPLASIAS CORIOCARCINOMA,
TAQUICARDIA O EDEMA?
OVÁRICAS CARCINOMA ENDOMETRIAL
(ÚTERO RARA VEZ
AUMENTADO DE TAMAÑO),
PÓLIPO ENDOMETRIAL
SÍ NO
HIPERTIROIDISMO, SANGRADO UTERINO

HIPOTIROIDISMO DISFUNCIONAL,
COLAGENOPATÍA,
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN
1/27/14 4:17 PM
MICCIÓN, DIFICULTADES DE LA

1. ¿Siente dolor al orinar? La presencia de dolor al orinar sugiere cistitis, ure-
tritis, carúncula uretral, cálculos vesicales, estenosis uretral o prostatitis aguda.
2. ¿Se presentan signos de foco neurológico? La presencia de signos de foco
neurológico sugiere esclerosis múltiple, poliomielitis, tumor de la cauda equina,
lesión aguda de la médula espinal, tabes dorsal y neuropatía diabética.
3. ¿La próstata está agrandada? Una próstata agrandada sugiere hipertrofia
prostática benigna o un cáncer avanzado. Una próstata pequeña y nodular
sugiere una etapa temprana del carcinoma prostático. La prostatitis crónica se
presenta con una próstata duroelástica de tamaño normal o pequeño.
DIAGNÓSTICO
No hace falta decir que, en primer lugar, hay que hacer una exploración física
completa, tacto rectal y evaluación neurológica. En mujeres, el examen pélvico
resulta esencial. Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma,
velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), cultivo de orina, evaluación cuantitativa de la
bacteriuria y antibiograma. Si se presenta una secreción uretral, solicite una tin-
ción de Gram y un cultivo para gonococos, y si son negativos, se tiene que hacer
un cultivo para clamidias. Es necesario cateterizar al paciente para eliminar la
orina residual o, en su defecto, realizar una ecografía para ver si existe. Ante
una cantidad significativa de orina residual, se derivará al paciente al urólogo
para realizar cistoscopia y cistometría. Se puede indicar una TC pélvica, pero no
sin antes consultar al urólogo.
Si se presentan signos de foco neurológico, consulte con el neurólogo. Una
próstata agrandada o nodular indica que debe consultar con el urólogo y solicitar
un título del antígeno prostático específico (APE).
335

DIFICULTADES DE LA MICCIÓN
DOLOROSA INDOLORA
CISTITIS, SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS DE FOCO

URETRITIS, NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO
CARÚNCULA
URETRAL,
CÁLCULOS
VESICALES,
ESTENOSIS
URETRAL,
PROSTATITIS
AGUDA
ESCLEROSIS PRÓSTATA PRÓSTATA
MÚLTIPLE, AGRANDADA PEQUEÑA
POLIOMIELITIS,
TUMOR DE LA
CAUDA EQUINA, HIPERTROFIA PROSTATITIS CRÓNICA,
LESIÓN AGUDA DE PROSTÁTICA ESTENOSIS URETRAL
LA MÉDULA ESPINAL, BENIGNA,
TABES DORSAL CÁNCER
AVANZADO
336 Micción, dificultades de la

MONOPLEJÍA

1. ¿Hay reflejos hiperactivos o patológicos de la extremidad involucrada?
Estos hallazgos sugieren tumor de la médula espinal, tumor parasagital, escle-
rosis lateral amiotrófica, oclusión de la arteria cerebral anterior, lesión de la
médula espinal, mielitis transversa y esclerosis múltiple.
2. ¿Hay disminución o ausencia de reflejos de la extremidad involucrada?
Estos hallazgos sugieren hernia discal, tumor de la cauda equina o de médula
cervical temprano, atrofia muscular progresiva, neuropatía del plexo braquial,
neuritis ciática o neuropatía periférica.
3. ¿El inicio es súbito o gradual? El inicio súbito sugiere lesión vascular, por
ejemplo, oclusión de la arteria cerebral anterior, lesión de la médula espinal,
mielitis transversa y esclerosis múltiple. El inicio gradual apunta a una lesión
ocupante, por ejemplo, un tumor de la médula espinal, un tumor parasagital o
enfermedades degenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica.
4. ¿Hay exacerbaciones o remisiones? La presencia de exacerbaciones o remi-
siones sugiere esclerosis múltiple, accidente isquémico transitorio y migraña.
DIAGNÓSTICO
La monoplejía de las extremidades superiores con reflejos hiperactivos indica la
necesidad de ordenar una TC o RM de encéfalo o de columna cervical.
La monoplejía de las extremidades inferiores con reflejos hiperactivos o refle-
jos patológicos sugiere la necesidad de solicitar una RM de la columna dorsal.
Sin embargo, debido a que la oclusión de la arteria cerebral anterior o el tumor
parasagital pueden producir resultados similares, puede ser necesaria una TC
encefálica. En lugar de tomar esta difícil decisión por su cuenta, debe consultar
con el neurólogo, quien posiblemente realice un análisis del líquido cefalorraquídeo
o estudios de potenciales evocados. Si piensa en la posibilidad de lesión vascular,
entonces es probable que solicite una angiografía de cuatro vasos, angiograma por
RM o simplemente una exploración de la carótida.
El hallazgo de monoplejía con reflejos hipoactivos, especialmente de inicio
gradual, sugiere radiculopatía, neuropatía periférica o plexopatía. En las extremi-
dades inferiores, estos hallazgos hacen necesaria una TC o una RM de la columna
lumbosacra, y en extremidades superiores, una RM de la espina dorsal cervical.
También está indicada la búsqueda de neuropatías en casos de monoplejía de
la extremidad superior o inferior (pág. 362). Asimismo, son extremadamente valio-
sos los estudios de velocidad de conducción nerviosa y los electomiogramas de las
extremidades comprometidas. El camino más económico consiste en derivar al
paciente a un neurólogo desde el principio.
337

MONOPLEJÍA
REFLEJOS HIPERACTIVOS REFLEJOS AUSENTES

O PATOLÓGICOS DE LA O DISMINUIDOS DE LA
EXTREMIDAD INVOLUCRADA EXTREMIDAD INVOLUCRADA
HERNIA DE DISCO,
TUMOR DE LA CAUDA EQUINA,
ATROFIA MUSCULAR PROGRESIVA,
NEUROPATÍA DE PLEXO BRAQUIAL,
INICIO SÚBITO EXACERBACIONES INICIO GRADUAL
NEURITIS CIÁTICA,
Y REMISIONES
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
OCLUSIÓN DE ESCLEROSIS TUMOR DE MÉDULA

ARTERIA CEREBRAL MÚLTIPLE, ESPINAL,
ANTERIOR, ATAQUE ISQUÉMICO TUMOR PARASAGITAL,
LESIÓN DE LA TRANSITORIO, ESCLEROSIS LATERAL
MÉDULA ESPINAL, MIGRAÑA AMIOTRÓFICA
ABSCESO EPIDURAL
338 Monoplejía

MOVIMIENTOS COREIFORMES

1. ¿Qué edad tiene el paciente? Los niños son proclives a desarrollar corea de
Sydenham, síndrome de Tourette o enfermedad de Wilson. La corea de Hun-
tington y la corea senil generalmente ocurren en adultos.
2. ¿Hay fiebre o dolores articulares asociados? La presencia de fiebre o
dolores articulares sugiere corea de Sydenham, encefalitis letárgica o lupus
eritematoso sistémico.
3. ¿Existen antecedentes familiares? Hallará antecedentes familiares en pacientes
con corea de Huntington, síndrome de Tourette y enfermedad de Wilson.
4. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? Existen diversos fármacos
que pueden causar movimientos coreiformes, incluyendo las fenotiazinas, la
levodopa, los antiepilépticos y las píldoras anticonceptivas.
DIAGNÓSTICO
Generalmente, lo primero que hay que hacer es un examen toxicológico. La veloci-
dad de eritrosedimentación, el título de anticuerpos anti-estreptolisina O, la prueba
de la estreptozima y el electrocardiograma ayudarán a diagnosticar la corea de
Sydenham. Los valores de cobre y ceruloplasmina séricos pueden auxiliar con el
diagnóstico de la enfermedad de Wilson, mientras que los títulos de anticuerpos anti-
nucleares (ANA) se analizan en pacientes en los que se sospeche lupus eritema-
toso. A los jóvenes con una conducta sexual de riesgo se les tiene que hacer un
análisis del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Si estas pruebas no son
concluyentes, consulte con un neurólogo.
MOVIMIENTOS COREIFORMES
FIEBRE O SIN FIEBRE O

DOLORES ARTICULARES DOLORES ARTICULARES
COREA DE SYDENHAM, ANTECEDENTES FAMILIARES SIN ANTECEDENTES

ENCEFALITIS LETÁRGICA, FAMILIARES
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
SÍNDROME DE TOURETTE,
ENFERMEDAD DE WILSON

LEVODOPA, UNILATERALES DIFUSOS

TOXICIDAD DE LA FENOTIAZINA
O PROCLORPERAZINA,
ANTIEPILÉPTICOS, HEMIBALISMO COREA SENIL,
PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS COREA BENIGNA
339

NÁUSEAS Y VÓMITOS

1. ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol o fármacos? El alcohol y
muchos medicamentos, como los digitálicos, el ácido acetilsalicílico, los antiin-
flamatorios no esteroideos, los antihipertensores y antibióticos, pueden causar
irritación gástrica o gastritis.
2. ¿Hay fiebre? La fiebre puede señalar una afección abdominal localizada,
como colecistitis o apendicitis aguda, así como un trastorno sistémico como
tuberculosis, brucelosis, fiebre amarilla y otras enfermedades febriles.
3. ¿Hay dolor abdominal? El hallazgo de dolor abdominal sugiere la posibilidad
de colecistitis o apendicitis aguda, pielonefritis, pancreatitis, cálculos renales y
peritonitis.
4. ¿Presenta una tumoración abdominal? La presencia de una tumoración
abdominal sugiere obstrucción pilórica o intestinal, neoplasia pancreática, cole-
cistitis aguda, enfermedad de Crohn, absceso perirrenal, diverticulitis y otros
abscesos y neoplasias.
5. ¿Presenta vértigo? El médico debe recordar que las enfermedades del oído
interno, como la enfermedad de Ménière y la laberintitis, pueden estar asocia-
das con vómitos y en ocasiones el paciente no menciona el vértigo.
6. ¿Tiene dolor de cabeza? La migraña, la conmoción cerebral, los tumores
cerebrales u otras lesiones ocupantes, la meningitis y la hemorragia subarac-
noidea se asocian con dolores de cabeza, náuseas y vómitos. La migraña puede
ocasionar vómitos sin dolor de cabeza.
DIAGNÓSTICO
Un paciente que presenta náuseas, vómitos y diarrea casi siempre tiene una gas-
troenteritis viral o bacteriana. Sin embargo, siempre se debe tener en mente la
apendicitis, la pancreatitis y la colecistitis, así como el botulismo. El examen básico
incluye un hemograma, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, análi-
sis toxicológico en orina, panel sanguíneo y electrolitos, amilasa sérica, gasometría
arterial, sangre oculta en heces, radiografía de tórax, electrocardiograma y placa
simple de abdomen. El inicio agudo de náuseas y vómitos con ataxia exige una TC
encefálica inmediata para descartar una hemorragia cerebral. Debe ser rutinaria
la prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. En caso de fiebre, solicite una
prueba de aglutininas febriles y titulación de anticuerpos heterófilos; y en caso de
tumoración abdominal, ordene un pielograma intravenoso y ecografía de vesícula
biliar. La gammagrafía con derivados del ácido iminodiacético es extremadamente
útil para detectar la colecistitis aguda. Si hay dolor abdominal y vómitos crónicos,
el diagnóstico puede realizarse a menudo con una seriada gastroduodenal con
tránsito de intestino delgado o enema de bario.
Considere una laparotomía exploradora en caso de vómitos con dolor abdomi-
nal persistente. Ante la presencia de una tumoración abdominal o la sospecha de
enfermedad biliar o pancreática, tome en cuenta realizar una TC. Sin embargo,
antes de ordenar pruebas diagnósticas costosas, consulte con un gastroenterólogo
o un cirujano general. La laparoscopia, gastroscopia, esofagoscopia, duodenos-
copia y colonoscopia deben ser consideradas en el estudio diagnóstico. La gastro-
paresia y la seudoobstrucción intestinal pueden descartarse mediante estudios
con radioisótopos y manometría gástrica e intestinal. La angiografía es útil para
diagnosticar isquemia de la arteria mesentérica.
340
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NÁUSEAS Y VÓMITOS
SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE

DE INGESTA DE INGESTA DE ALCOHOL
ALCOHOL O FÁRMACOS O FÁRMACOS
FIEBRE SIN FIEBRE ALCOHOLISMO,

INTOXICACIÓN POR DIGITÁLICOS,
ÁC. ACETILSALICÍLICO, AINE,
ANTIHIPERTENSORES, ETC.
DOLOR DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR ABDOMINAL

ABDOMINAL INTERMITENTE
CONSTANTE O
CASI CONSTANTE
CÓLICO RENAL,
CÓLICO BILIAR,
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
TUMORACIÓN SIN TUMORACIÓN VÉRTIGO SIN VÉRTIGO

ABDOMINAL
OBSTRUCCIÓN PANCREATITIS SÍNDROME

INTESTINAL O AGUDA O CRÓNICA, DE MÉNIÈRE,
PILÓRICA, GASTRITIS, LABERINTITIS
ABSCESO ÚLCERA,
PERINEFRÍTICO, APENDICITIS AGUDA,
COLECISTITIS ACIDOSIS DIABÉTICA
AGUDA,
EMBARAZO,
NEOPLASIA
PANCREÁTICA
DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR ABDOMINAL CEFALEA SIN CEFALEA
COLECISTITIS AGUDA, GASTROENTERITIS, MIGRAÑA, INTOXICACIÓN POR ALIMENTOS,

APENDICITIS AGUDA, FARINGITIS CONMOCIÓN, HIPERCALCEMIA,
PERITONITIS, ESTREPTOCÓCICA TUMOR UREMIA,
PIELONEFRITIS EN NIÑOS, CEREBRAL ANEMIA PERNICIOSA,
FIEBRE AMARILLA, U OTRAS EDEMA ANGIONEURÓTICO,
CUALQUIER TUMORACIONES SIMULACIÓN
ENFERMEDAD FEBRIL
Náuseas y vómitos 341

NEUMATURIA
Este trastorno consiste en la salida de gas a través de la uretra. En primer lugar se

debe sospechar de una fístula rectovesical. En estos casos, casi siempre también
hay heces en la orina. La fístula es producto de una diverticulitis, una rotura del
apéndice o una neoplasia formadora de absceso pélvico que poco a poco encuen-
tra camino hacia la vejiga.
En segundo lugar, puede haber una infección urinaria con microorganismos
productores de gas, generalmente Escherichia coli. Los pacientes son por lo
general mujeres diabéticas ancianas.
El análisis de orina a menudo muestra sangre y pus en ambos tipos de neuma-
turia. Se puede diagnosticar una fístula por medio de una pielografía intravenosa,
un enema de bario o cistoscopia. Un cultivo de orina puede mostrar E. coli, Entero-
bacter aerogenes o levaduras en los casos sin fístula comunicante. Un ensayo tera-
péutico con antibióticos generalmente solucionará la infección urinaria y detendrá
la neumaturia. Si no es así, debe continuar la búsqueda de la fístula.
342

NICTURIA

1. ¿También hay polaquiuria diurna? En caso de polaquiuria durante el día,
considere el diagnóstico diferencial de poliuria (pág. 389).
2. ¿Presenta dolor asociado o dificultad para orinar? Estos hallazgos sugieren
cistitis, prostatitis y uretritis.
3. ¿Hay disnea, ortopnea o edema periférico? Estos hallazgos apuntan a insu-
ficiencia cardíaca congestiva. Si no hay edema ni disnea, considere nefritis
crónica.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina deben incluir un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo y urocultivo y antibio-
grama. Determine el volumen cuantitativo de orina en 24 horas. Si está por encima
de lo normal, haga diagnóstico diferencial con poliuria. Los análisis adicionales
pueden encontrarse en la página 389.
El cateterismo o sondaje para la orina residual ayudará a determinar si hay
obstrucción del cuello de la vejiga. Si sospecha insuficiencia cardíaca congestiva,
solicite una radiografía de tórax y electrocardiograma y determine el tiempo de
circulación y la presión venosa. Para un estudio más a fondo, consulte con un
nefrólogo o urólogo.
NICTURIA
AUMENTO DE POLAQUIURIA AUMENTO DE POLAQUIURIA

O VOLUMEN CONSIDERABLE SOBRE TODO POR LA NOCHE
DÍA Y NOCHE
V. POLIURIA, PÁG. 389 DISURIA SIN DISURIA
CISTITIS,
PROSTATITIS,
URETRITIS
DISNEA, EDEMA SIN DISNEA

O AMBAS O EDEMA
INSUFICIENCIA NEFRITIS CRÓNICA

343

NISTAGMO

1. ¿El nistagmo es pendular? El nistagmo pendular sin componente rápido o
lento sugiere nistagmo ocular debido a albinismo, ceguera parcial u otros tras-
tornos oculares.
2. ¿Es intermitente o fatigable? El nistagmo intermitente o fatigable sugiere
trastornos óticos como neurinoma del acústico, enfermedad de Ménière, neu-
ronitis vestibular o laberintitis aguda.
3. ¿Está asociado con acúfenos o hipoacusia? La presencia de nistagmo con
acúfenos o hipoacusia también sugiere trastornos óticos como neurinoma del
acústico, enfermedad de Ménière o colesteatoma. Si hay signos de vías largas,
considere esclerosis múltiple y tumores del tronco encefálico.
4. ¿Es provocado por el cambio de posición? El nistagmo provocado por cier-
tos cambios de posición sugiere vértigo postural benigno. Sin embargo, esto
también se puede encontrar en la laberintitis postraumática y el síndrome
posconmoción.
5. ¿Se encuentra asociado con signos de vías largas? La presencia de signos de
vías largas sugiere insuficiencia de la arteria basilar, esclerosis múltiple, sirin-
gomielia y ataxia de Friedreich. Ciertos tumores de tronco encefálico también
pueden asociarse con signos de vías largas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico básico incluye pruebas de agudeza visual, campos visuales, audio-
grama, prueba calórica y radiografías de cráneo, hueso temporal y mastoideo. Si
son negativas o no concluyentes, será necesaria una TC o RM del encéfalo. Un
análisis del líquido cefalorraquídeo ayudará a diagnosticar sífilis del sistema
nervioso central y esclerosis múltiple. Posiblemente se requiera un estudio de
potenciales evocados de tronco encefálico (BSEP) o visuales (VEP) para diagnosticar
esclerosis múltiple. En ocasiones son necesarias la cisternografía, la tomografía
y la angiografía vertebral-basilar para establecer el diagnóstico. La angiografía por
RM es un excelente medio no invasivo para visualizar la circulación vertebral-
basilar.
344

NISTAGMO
PENDULAR, SIN COMPONENTE COMPONENTE RÁPIDO Y LENTO

RÁPIDO O LENTO
NISTAGMO OCULAR DEBIDO INTERMITENTE MÁS CONSTANTE

A ALBINISMO, O FATIGABLE Y NO FATIGABLE
CEGUERA PARCIAL, ETC.
TUMORES CEREBELARES,
TUMOR DE TRONCO ENCEFÁLICO,
TROMBOSIS O ANEURISMA
DE ARTERIA BASILAR,
MENINGITIS BASILAR,
SIRINGOMIELIA,
ATAXIA DE FRIEDREICH
ACÚFENOS O SIN ACÚFENOS

HIPOACUSIA O HIPOACUSIA
NEURINOMA DEL ACÚSTICO,

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE, APARECE NO NECESARIAMENTE
COLESTEATOMA, REGULARMENTE RELACIONADO
OTRAS ENFERMEDADES POR CAMBIOS CON CAMBIOS
DEL OÍDO DE POSICIÓN DE POSICIÓN
VÉRTIGO POSICIONAL NEURONITIS VESTIBULAR,

BENIGNO LABERINTITIS AGUDA
(EN OCASIONES
ENFERMEDAD CEREBELOSA
O DEL TRONCO ENCEFÁLICO)
Nistagmo 345

OBESIDAD PATOLÓGICA

1. ¿Hay hiperfagia asociada? Si el paciente reconoce que tiene un apetito voraz
o come más de lo necesario, considere la posibilidad de un insulinoma o sín-
drome de Fröhlich.
2. ¿La obesidad es centrípeta? La presencia de obesidad centrípeta, especial-
mente con facies de luna, debe sugerir síndrome de Cushing.
3. ¿Se localiza principalmente en las extremidades inferiores? Este hallazgo
sugiere lipodistrofia.
4. ¿Hay retraso mental? El retraso mental apunta a síndrome de Laurence-
Moon-Bardet-Biedl.
5. ¿Cuál es el sexo del paciente? En los pacientes masculinos, considere sín-
drome de Klinefelter y en pacientes femeninos, ovario poliquístico.
6. ¿Qué medicamentos usa el paciente? Muchos medicamentos pueden causar
obesidad, pero destacan los antidepresivos tricíclicos y los corticoides.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, análisis de orina, panel
sanguíneo, glucosa posprandial de 2 horas y perfil tiroideo. Si se sospecha insuli-
noma, se puede realizar un ayuno de 24 a 36 horas, una prueba de tolerancia a
la glucosa de 5 horas y la prueba de tolerancia a la tolbutamida. Si se sospecha
síndrome de Cushing, solicite una prueba de cortisol libre en orina de 24 horas y
prueba de supresión de cortisol. La ecografía de la pelvis le ayudará a diagnosticar
ovarios poliquísticos, y un análisis cromosómico el síndrome de Klinefelter. En
ocasiones deberá consultar con un psiquiatra.
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OBESIDAD PATOLÓGICA
HIPERFAGIA DESEO POR COMER

APARENTEMENTE NORMAL
GENITALES POCO GENITALES

DESARROLLADOS NORMALES
SÍNDROME INSULINOMA
DE FRÖHLICH
OBESIDAD CENTRÍPETA, OBESIDAD DE OBESIDAD NO CENTRÍPETA,

FACIES DE LUNA LLENA EXTREMIDADES AUSENCIA DE FACIES DE
INFERIORES LUNA LLENA
SÍNDROME DE CUSHING LIPODISTROFIA
RETRASO MENTAL SIN RETRASO MENTAL
SÍNDROME DE
LAURENCE–MOON–BARDET–BIEDL
VARÓN MUJER
HIPOGONADISMO, OVARIO POLIQUÍSTICO,

SÍNDROME DE HIPOTIROIDISMO,
KLINEFELTER, FÁRMACOS
HIPOTIROIDISMO,
FÁRMACOS
Obesidad patológica 347

OBSTRUCCIÓN NASAL

1. ¿Es aguda o crónica? Una obstrucción nasal aguda sugiere sinusitis aguda,
rinitis aguda, infección de vías respiratorias superiores (IRS) viral, rinitis alér-
gica, difteria nasal, cefalea en racimos, migraña, cuerpo extraño y traumatismo.
El hallazgo de obstrucción nasal crónica, especialmente si es unilateral, apunta
a sinusitis, cuerpos extraños, neoplasias, tabique desviado, pólipos, granuloma-
tosis de Wegener, mucormicosis y goma nasal; si es bilateral, rinitis alérgica,
rinitis vasomotora, hipertrofia adenoidea, rinitis medicamentosa e ingesta de
fármacos como la reserpina.
2. ¿Es unilateral o bilateral? Una obstrucción nasal unilateral sugiere sinusitis
aguda purulenta, cuerpo extraño, mucormicosis, granulomatosis de Wegener,
pólipos y neoplasias, así como un tabique desviado. El hallazgo de obstrucción
nasal bilateral apunta a rinitis alérgica, IRS viral aguda, difteria nasal, rinitis
medicamentosa, adenoides y rinitis vasomotora.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre con obstrucción nasal unilateral sugiere
sinusitis aguda, y con obstrucción nasal bilateral, rinitis aguda e IRS viral
aguda. La difteria nasal a veces puede presentarse con estas características,
incluso hoy en día.
DIAGNÓSTICO
sedimentación, panel sanguíneo, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL), anticuerpos antinucleares (ANA), frotis nasal y cultivo de bacterias y
hongos y radiografías de los senos paranasales. Solicite frotis nasal de eosinófilos
y anticuerpos IgE séricos si se sospecha de alergia. Una prueba con antibióticos o
antihistamínicos puede ayudar en el diagnóstico. Si se sospecha granulomatosis de
Wegener, realice una prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
en suero.
Si persiste la duda respecto al diagnóstico, conviene remitir al paciente a un
otorrinolaringólogo o alergólogo. El primero puede realizar una nasofaringoscopia y
se encuentra en mejor posición para determinar cuándo solicitar una TC o gamma-
grafía ósea. El segundo puede evaluar mejor al paciente mediante pruebas cutáneas
de alergia, pruebas de inhalación o estudios de radioalergoabsorbencia (RAST).
348

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OBSTRUCCIÓN NASAL
AGUDA CRÓNICA
UNILATERAL BILATERAL UNILATERAL BILATERAL
FIEBRE SIN FIEBRE FIEBRE SIN FIEBRE SINUSITIS, RINITIS ALÉRGICA,

CUERPO EXTRAÑO, RINITIS VASOMOTORA,
NEOPLASIA, HIPERTROFIA ADENOIDEA,
TABIQUE DESVIADO, RINITIS MEDICAMENTOSA,
SINUSITIS AGUDA CUERPO EXTRAÑO, RINITIS AGUDA, RINITIS ALÉRGICA PÓLIPO, INGESTA DE FÁRMACOS
TRAUMATISMO, INFECCIÓN DE GRANULOMATOSIS
CEFALEA EN RACIMOS, VÍAS RESPIRATORIAS DE WEGENER,
MIGRAÑA SUPERIORES VIRAL, MUCORMICOSIS,
DIFTERIA NASAL, GOMA NASAL
EN OCASIONES
SINUSISTIS AGUDA
Obstrucción nasal
349
1/27/14 4:20 PM
OLOR
1. ¿Hay coma o alteraciones de la conciencia? La presencia de coma o altera-
ciones de la conciencia debe sugerir alcoholismo, acidosis diabética, uremia y
coma hepático.
2. ¿El olor es dulce? La presencia de un olor dulce en el aliento debe sugerir
acidosis diabética, alcoholismo o enfermedad del jarabe de arce.
3. ¿Es desagradable o fétido? La presencia de un olor desagradable o fétido
sugiere uremia, coma hepático, infecciones por anaerobios en la nasofaringe y
boca o aciduria isovalérica.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, análisis de orina,
panel sanguíneo y pruebas de alcoholemia y acetona y aminoácidos en suero. La
cromatografía de la orina puede ayudar a detectar ciertos cetoácidos. Puede ser
necesario un cultivo de boca, encías y nasofaringe para diagnosticar infecciones
anaerobias.
OLOR
COMA O ESTADO SIN COMA

SEMICONSCIENTE
DULCE NO DULCE OLOR DULCE

DESAGRADABLE
ACIDOSIS UREMIA, INFECCIÓN POR ENFERMEDAD

DIABÉTICA, COMA ANAEROBIOS, DEL JARABE DE ARCE
ALCOHOLISMO HEPÁTICO ACIDURIA
ISOVALÉRICA
350

OPISTÓTONOS

1. ¿Son agudos? Si son agudos, debe pensar en intoxicación por estricnina, téta-
nos e intoxicación por fenotiazina. También considere meningitis y uremia.
2. ¿Existen antecedentes de consumo de fármacos orales o intravenosos o
una herida reciente infectada? En caso de infección de herida reciente, debe
considerar el tétanos. Si no hay infección de herida reciente, sino antecedentes
de consumo de medicamentos orales o intravenosos, puede ser tétanos o intoxi-
cación por estricnina. También considere la intoxicación por fenotiazina.
3. ¿Son crónicos o recurrentes? La presencia crónica o recurrente de opistótonos
debe sugerir histeria, epilepsia y síndrome del hombre rígido.
4. Si son crónicos y recurrentes, ¿hay incontinencia o mordedura de lengua?
La presencia de incontinencia o mordedura de lengua en caso de opistótonos
recurrentes y crónicos debe sugerir epilepsia.
5. ¿Hay fiebre? Si los opistótonos son agudos y hay fiebre significativa, considere
meningitis. Sin embargo, la intoxicación por estricnina y el tétanos también
pueden inducir fiebre en las etapas tardías.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, panel sanguíneo, incluyendo electrolitos, hemocultivos, examen
toxicológico de orina y prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL).
Solicite análisis, frotis y cultivo del líquido cefalorraquídeo si sospecha de menin-
gitis, así como un electroencefalograma en la forma crónica recurrente.
OPISTÓTONOS
AGUDOS CRÓNICOS RECURRENTES
INCONTINENCIA, SIN INCONTINENCIA,

MORDEDURA DE MORDEDURA DE
LENGUA O AMBAS LENGUA O AMBAS
EPILEPSIA SÍNDROME DEL HOMBRE RÍGIDO,

HISTERIA

ABUSO DE FÁRMACOS VO O IV ABUSO DE FÁRMACOS VO O IV
O HERIDA RECIENTE O HERIDA RECIENTE
RISA SARDÓNICA SIN RISA SARDÓNICA FIEBRE SIN FIEBRE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN MENINGITIS HISTERIA,

POR ESTRICNINA, POR FENOTIAZINA, ETC. TÉTANOS,
TÉTANOS UREMIA
351

ORTOPNEA
Un paciente con ortopnea puede respirar sin dificultad subjetiva significativa en

la posición sentada o de pie pero casi invariablemente presenta disnea en posición
de decúbito. Este síntoma es más característico de la insuficiencia cardíaca
congestiva, sobre todo la insuficiencia ventricular izquierda. El diagnóstico
diferencial y la batería diagnóstica son los mismos que para la disnea (pág. 102).
352

OTALGIA

1. ¿Se presentan anomalías en el examen del oído? El examen del oído puede
revelar otitis media externa, epitelioma del pabellón auricular, cuerpo extraño
o tapón de cerumen. También puede mostrar una inflamación o abombamiento
del tímpano. Asegúrese de realizar una otoscopia neumática para comprobar la
movilidad de la membrana timpánica. Una erupción vesicular en el tímpano y
el conducto auditivo externo puede indicar herpes zóster.
2. ¿Se informa dolor al mover el pabellón auricular? La presencia de dolor
al mover el pabellón auricular sugiere otitis externa, cuerpo extraño, tapón de
cerumen o queratosis obturans.
3. ¿Hay pérdida de audición? La pérdida de audición junto con un tímpano
anómalo sugiere otitis media serosa o bacteriana. También puede sugerir coles-
teatoma. La pérdida auditiva junto con un examen del oído normal sugiere
aerootitis.
4. ¿Es posible que el dolor sea radiado? La caries y los abscesos dentales, los
dientes retenidos, las anginas y el síndrome de la articulación temporomandibular
pueden radiar el dolor al oído.
DIAGNÓSTICO
No hace falta decir que el diagnóstico comienza con un examen adecuado del
oído. Si el tímpano está oculto por cerumen, un lavado suave después de apli-
car peróxido de carbamida generalmente dejará el conducto limpio. En caso de
exudado, solicite cultivo y antibiograma de éste; también es recomendable llevar
a cabo un cultivo de la garganta. Si se sospecha que el exudado tiene un origen
más profundo, pida radiografías de las apófisis mastoides y los peñascos; posi-
blemente requiera también una TC. Si hay una pérdida de la audición, realice un
audiograma y un timpanograma, que serán útiles para diagnosticar otitis media
serosa. Un ensayo terapéutico con carbamazepina o fenitoína puede servir para
diagnosticar neuralgia glosofaríngea o tic doloroso. En niños, vale la pena llevar
a cabo un tratamiento de prueba con antibióticos, particularmente si no se ve el
tímpano. Si se sospecha que la secreción es líquido cefalorraquídeo, solicite una
TC y un estudio con albúmina sérica radioyodada.
Derive al paciente al otorrinolaringólogo antes de solicitar pruebas diagnós-
ticas costosas.
353

OTALGIA
EXAMEN DEL OÍDO NORMAL CONDUCTO EXTERNO

O TÍMPANO ANÓMALOS
PÉRDIDA DE SIN PÉRDIDA DE EXUDADO SIN EXUDADO

AUDICIÓN AUDICIÓN
OTITIS MEDIA SEROSA
AEROOTITIS, SÍNDROME O BACTERIANA PREVIA
OTITIS MEDIA TEMPOROMANDIBULAR, A LA PERFORACIÓN,
SEROSA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA, HERPES ZÓSTER
CARIES DENTAL,
NEURALGIA GLOSOFARÍNGEA,
TIC DOLOROSO
DOLOR AL MOVER SIN DOLOR AL MOVER

EL PABELLÓN AURICULAR EL PABELLÓN AURICULAR
E ÍNFIMA PÉRDIDA NI PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN
DE LA AUDICIÓN
OTITIS MEDIA CON PERFORACIÓN,

OTITIS EXTERNA, MASTOIDITIS,
CUERPO EXTRAÑO, OTORREA DE LÍQUIDO
TAPÓN DE CERUMEN, CEFALORRAQUÍDEO,
QUERATOSIS OBTURANS COLESTEATOMA
354 Otalgia

OTORREA
1. ¿Es aguda la secreción? La secreción del oído súbita sugiere otitis media aguda
con rotura timpánica u otitis externa, especialmente si es dolorosa. Si el paciente
es diabético, probablemente haya una otitis externa maligna derivada de una
infección por Pseudomonas. Una secreción crónica sugiere colesteatoma, otitis
media crónica y posiblemente secreción de líquido cefalorraquídeo.
2. ¿Hay dolor? Un dolor de oído con secreción seguramente significa que hay
otitis media aguda con rotura timpánica. Sin embargo, también se puede deber
a una otitis externa, un cuerpo extraño u otitis media serosa.
3. ¿La secreción se presenta asociada con fiebre? La secreción del oído con
fiebre sugiere otitis media, mastoiditis y petrositis.
4. ¿Cuál es la naturaleza de la secreción? Una secreción mucopurulenta
sugiere otitis media crónica o mastoiditis, mientras que una secreción fétida con
residuos blanquecinos sugiere colesteatoma. Si la secreción es transparente, se
debe sospechar una otorrea de líquido cefalorraquídeo.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas más importantes que hay que realizar son frotis, cultivo y antibiograma
de la secreción. Si se presenta fiebre, solicite hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación y panel químico. Se deben examinar los oídos después de irrigarlos minu-
ciosamente. Si se sospecha que el origen de la secreción es profundo, se tienen que
llevar a cabo radiografías de las apófisis mastoides y los peñascos. En caso de pér-
dida de audición, los audiogramas pueden ser útiles. Si se sospecha que la secreción
es de líquido cefalorraquídeo, mande hacer un estudio con albúmina sérica radio-
yodada y una TC encefálica. Consulte con un otorrinolaringólogo antes de solicitar
pruebas diagnósticas costosas.
OTORREA
AGUDA CRÓNICA
DOLOROSA INDOLORA
FIEBRE SIN FIEBRE CERUMEN,

INFECCIÓN
OTITIS AGUDA OTITIS EXTERNA, MICÓTICA
CON ROTURA CUERPO EXTRAÑO,
TIMPÁNICA OTITIS MEDIA SEROSA
SECRECIÓN SECRECIÓN FÉTIDA SECRECIÓN

MUCOPURULENTA CON RESIDUOS TRANSPARENTE
BLANQUECINOS
OTITIS MEDIA COLESTEATOMA OTORREA DE

CRÓNICA, LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
MASTOIDITIS
355

PALPITACIONES
CASO CLÍNICO
Estenógrafa de 27 años de edad consulta por presentar palpitaciones. Siguiendo el
algoritmo, se buscan soplos, cardiomegalia, palidez y fiebre, sin hallazgos. La tensión
arterial es de 135/85 mm Hg y el pulso de 120 por minuto. No hay tiromegalia, pero
sus manos están sudorosas y temblorosas. Al continuar con la anamnesis, averigua
que ha estado bebiendo una jarra entera de café al día y ha trabajado horas extras
durante varios meses. Al eliminar el café, té y otras bebidas cafeinadas, se alivió su
sintomatología.

1. ¿Las palpitaciones son constantes o intermitentes? Las palpitaciones
constantes pueden ser taquicardia, y eso sugeriría hipertiroidismo o consumo
excesivo de cafeína u otras sustancias. Las palpitaciones intermitentes están
más relacionadas con la arritmia cardíaca, sobre todo extrasístoles. Deben
tomarse en consideración el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y otros
trastornos del sistema de conducción. Además, las palpitaciones constantes
pueden indicar una fiebre de origen desconocido.
2. ¿Hay síntomas asociados? Las palpitaciones con poliuria, aumento del apetito
y pérdida de peso sugieren hipertiroidismo. Aquéllas con disnea y edema con
fóvea apuntan a insuficiencia cardíaca congestiva.
3. ¿Hay hallazgos positivos a la exploración física? En caso de cardiomegalia,
piense en la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad
cardíaca valvular. Si se encuentra un soplo cardíaco, es más probable que
exista valvulopatía cardíaca, por ejemplo, fiebre reumática aguda o crónica.
El prolapso de válvula mitral también es causa de palpitaciones. La cardio-
megalia, el soplo o la fiebre sugieren endocarditis bacteriana, mientras que
la cardiomegalia sin soplo apunta a miocardiopatía, insuficiencia cardíaca
congestiva e hipotiroidismo. Las palpitaciones sin cardiomegalia pero con
hipertensión sugieren feocromocitoma, particularmente si hay hipertensión
sistólica, pero también puede encontrarse en casos de hipertiroidismo. Las
palpitaciones persistentes o intermitentes con una exploración física normal
llevan a pensar en sensibilidad a la cafeína o el uso de otros fármacos.
DIAGNÓSTICO
Antes de iniciar estudios costosos, el paciente debe suspender, si es posible, todos los
fármacos, alcohol, cafeína y nicotina durante varios días. Si esto no elimina las palpita-
ciones, debe hacerse una cuidadosa investigación sobre los hábitos alimenticios y un
hemograma para descartar anemia. En presencia de taquicardia, aumento del apetito
y pérdida de peso, es obvio que debe realizarse un perfil tiroideo. En caso de palpi-
taciones y fiebre, realice estudios en busca de enfermedades infecciosas, sobre todo
fiebre reumática y endocarditis bacteriana. Son útiles los hemocultivos, la titulación
de anti-estreptolisina O (ASO), la velocidad de eritrosedimentación y la ecocardio-
grafía. Si las palpitaciones son intermitentes, debe sospechar un feocromocitoma y
recolectar orina de 24 horas para ácido vanilmandélico (VMA) o metanefrinas. Puede
ser necesario un examen toxicológico para asegurar la cooperación del paciente en
la eliminación de todos los medicamentos. También es útil la monitorización de la
tensión arterial durante 24 horas, así como la monitorización Holter de 24 o 48 horas
en caso de palpitaciones intermitentes. Las nuevas tecnologías permiten grabar
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eventos de manera ininterrumpida hasta durante 2 semanas. El análisis de los
tiempos de circulación brazo-lengua así como la espirometría permiten diagnosticar
de manera temprana la insuficiencia cardíaca congestiva.
PALPITACIONES
CARDIOMEGALIA SIN CARDIOMEGALIA
SOPLO SIN SOPLO PALIDEZ SIN PALIDEZ
MIOCARDIOPATÍA, ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA,
FIEBRE SIN FIEBRE
HIPOTIROIDISMO
FIEBRE SIN FIEBRE ENFERMEDAD

INFECCIOSA,
HIPERTIROIDISMO
VALVULOPATÍA FIEBRE
CRÓNICA REUMÁTICA,
ENDOCARDITIS
BACTERIANA,
CUALQUIER
ENFERMEDAD FEOCROMOCITOMA, CAFEÍNA,
INFECCIOSA HIPERTIROIDISMO OTROS FÁRMACOS,
HIPOGLUCEMIA,
PROLAPSO DE
VÁLVULA MITRAL,
MENOPAUSIA
Palpitaciones 357

PAPILEDEMA

1. ¿El inicio es agudo o gradual? Un inicio agudo sugiere neuritis óptica,
encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, hematoma extradural, absceso
cerebral, trombosis de los senos durales, meningitis y hemorragia subarac-
noidea. Por otro lado, el inicio gradual apunta a una lesión ocupante, por ejem-
plo, tumor cerebral, absceso o hematoma subdural.
2. Si el inicio es agudo, ¿hay coma o signos de foco neurológico? El hallazgo
de coma o signos de foco neurológico sugiere hemorragia cerebral, hema-
toma extradural, absceso cerebral, trombosis de los senos de la duramadre,
meningitis y hemorragia subaracnoidea. Un inicio agudo sin signos de foco
neurológico o coma apunta a encefalopatía hipertensiva y neuritis óptica.
3. Si el inicio es gradual, ¿hay signos de foco neurológico? Un inicio gradual
de papiledema con signos de foco neurológico sugiere tumor cerebral, absceso
o hematoma subdural.
4. ¿Hay hipertensión? La presencia de hipertensión y papiledema sugiere
encefalopatía hipertensiva, glomerulonefritis aguda y ciertas enfermedades
del colágeno. Si no hay hipertensión ni signos de foco neurológico, sospeche el
diagnóstico de seudotumor cerebral o seudopapiledema.
DIAGNÓSTICO
Independientemente de si existen signos de foco neurológico o hipertensión,
debe hacerse una TC o RM y consultar con un neurólogo cuando se sospeche
papiledema.
En caso de hipertensión significativa y TC y RM negativas, debe realizarse un
estudio de hipertensión (v. pág. 268).
Ante TC y RM normales y sin signos de foco neurológico o hipertensión, la
punción lumbar y la campimetría visual ayudarán en el diagnóstico de seudotumor
cerebral. Sin embargo, deben estudiarse las concentraciones de plomo en sangre
para descartar intoxicación por este elemento. Asimismo, la prueba del campo
visual puede mostrar neuritis óptica cuando el examen clínico no sea concluyente.
El oftalmólogo le puede ayudar a diagnosticar seudopapiledema y neuritis
óptica.
358

PAPILEDEMA
INICIO AGUDO INICIO GRADUAL
COMA O SIGNOS SIN COMA NI SIGNOS

DE FOCO NEUROLÓGICO DE FOCO NEUROLÓGICO
HEMORRAGIA CEREBRAL,
HEMATOMA EXTRADURAL,
ABSCESO CEREBRAL,
TROMBOSIS DE SENO DURAL,
MENINGITIS,
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HIPERTENSIÓN, SIN HIPERTENSIÓN,

HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS
O EXUDADO O EXUDADO
ENCEFALOPATÍA NEURITIS ÓPTICA

HIPERTENSIVA,
GLOMERULONEFRITIS
AGUDA
SIGNOS SIN SIGNOS
DE FOCO DE FOCO
TUMOR CEREBRAL,
ABSCESO,
HEMATOMA
SUBDURAL
HIPERTENSIÓN, SIN HIPERTENSIÓN,

HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS O
O EXUDADOS EXUDADOS
ENCEFALOPATÍA SEUDOTUMOR CEREBRAL,

HIPERTENSIVA ENFISEMA PULMONAR,
TUBERCULOSIS,
MENINGITIS,
INTOXICACIÓN POR PLOMO,
SEUDOPAPILEDEMA
Papiledema 359

PARÁLISIS FACIAL

1. ¿Aparece de forma repentina o gradual? Si su aparición es repentina, con-
sidere la parálisis de Bell, neuropatía diabética o accidente cerebrovascular. Si
su aparición es gradual, sospeche schwannoma del acústico, petrositis pro-
gresiva o tumor o absceso cerebrales.
2. ¿Hay hemiplejía o hemiparesia asociadas con la parálisis facial? En caso
de hemiplejía o hemiparesia asociadas con parálisis facial y de aparición
repentina, se debe considerar un accidente vascular y un hematoma epidural o
subdural. Sin embargo, si la hemiparesia es contralateral, considere una trom-
bosis o una hemorragia del tronco encefálico. Existen dos síndromes clínicos
causados por lesiones en la arteria basilar: el síndrome de Foville y el síndrome
de Millard-Gubler. Si la aparición de la hemiparesia es gradual, sospeche
tumor, absceso o enfermedad degenerativa cerebrales.
3. ¿Se informa dolor de oído o pérdida de audición? La presencia de dolor
de oído o de pérdida de audición asociados con la parálisis facial sugiere
schwannoma del acústico, petrositis, mastoiditis, herpes zóster y colesteatoma.
DIAGNÓSTICO
Está indicado derivar al paciente de forma inmediata a un neurólogo. Examine
completamente oídos, nariz y garganta para determinar si hay rotura del tím-
pano, secreciones, signos de otitis media, etcétera. Acto seguido se deben tomar
radiografías de las apófisis mastoides y los peñascos junto con tomografías. Si se
sospecha schwannoma del acústico, se tiene que realizar una TC del encéfalo con
énfasis en los orificios auditivos internos. Si se presentan signos de un proceso
infeccioso asociados con la parálisis facial, solicite un cultivo de la secreción de
los oídos y un hemocultivo. También puede estar indicado realizar pruebas para
detectar la enfermedad de Lyme. Se debe analizar el líquido cefalorraquídeo
para descartar el síndrome de Guillain-Barré. Si se sospecha miastenia grave, se
puede hacer una prueba de edrofonio. En casos de absceso cerebral, pida un cul-
tivo de líquido cefalorraquídeo, y en casos de accidente cerebrovascular se tienen
que realizar gammagrafías de la carótida y completar el estudio diagnóstico para
detectar fuentes de embolia. Por supuesto, cuando haya un tumor o un absceso
cerebrales o se sospeche un accidente cerebrovascular, solicite TC del encéfalo. Si
éstas no son de ayuda o no son concluyentes, se puede hacer una RM encefálica.
Se tiene que realizar una prueba de tolerancia a la glucosa para descartar neu-
ropatía diabética. Si se sospecha una intoxicación por plomo, se debe analizar la
concentración de este metal en sangre.
360

PARÁLISIS FACIAL
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ,
PARÁLISIS FACIAL BILATERAL CONGÉNITA,
DISTROFIA MIOTÓNICA, MIASTENIA GRAVE
HEMIPARESIA SIN HEMIPARESIA
DOLOR DE OÍDO SIN DOLOR DE OÍDO O

O HIPOACUSIA PÉRDIDA DE AUDICIÓN
SCHWANNOMA PARÁLISIS DE BELL,

DEL ACÚSTICO, NEUROPATÍA DIABÉTICA,
PETROSITIS, INTOXICACIÓN POR PLOMO,
MASTOIDITIS, HEMIATROFIA FACIAL
HERPES ZÓSTER
(SÍNDROME DE
RAMSAY HUNT),
COLESTEATOMA
CONTRALATERAL HOMOLATERAL
SÍNDROME APARICIÓN APARICIÓN

DE FOVILLE, REPENTINA GRADUAL
SÍNDROME DE
MILLARD-GUBLER ACCIDENTE TUMOR O
CEREBROVASCULAR, ABSCESO CEREBRAL,
HEMATOMA ENFERMEDAD
EPIDURAL O CEREBRAL
SUBDURAL DEGENERATIVA
Parálisis facial 361

PARESTESIAS DE MIEMBROS INFERIORES

1. ¿Están disminuidos los pulsos? El hallazgo de pulsos disminuidos sugiere
aterosclerosis periférica o síndrome de Leriche.
2. ¿Presenta dolor asociado en la extremidad afectada? La presencia de dolor en
la extremidad asociado apunta a espondilosis lumbar, estenosis de columna ver-
tebral, tumor de la cauda equina, espondilolistesis, hernia de disco y tumores
pélvicos.
3. ¿Se observa prueba de elevación de la pierna recta positiva o disminución del
reflejo aquiliano? Estos hallazgos sugieren hernia de disco de L4 a L5 o de L5
a S1, espondilosis lumbar, estenosis de columna vertebral, tumor de la cauda
equina o espondilolistesis.
4. ¿Hay prueba de estiramiento femoral positiva o disminución del reflejo
rotuliano? Estos hallazgos hacen pensar en una hernia de disco de L3 a 4 o
de L2 a 3 o espondilosis lumbar.
5. ¿Hay reflejos hiperactivos difusos? Este hallazgo sugiere esclerosis múlti-
ple, anemia perniciosa, enfermedades degenerativas de médula espinal como
siringomielia, tumor de la médula espinal u otras lesiones ocupantes. También
puede sugerir la oclusión de la arteria espinal anterior.
6. ¿Hay reflejos hipoactivos difusos? La presencia de reflejos hipoactivos
difusos sugiere poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré, lesión de la cauda
equina, tumor metastásico de la columna lumbar y, en ocasiones, anemia per-
niciosa o neuropatía peronea. Además, la neuropatía periférica se presentará
con reflejos hipoactivos difusos.
7. ¿Hay incontinencia asociada con los reflejos hipoactivos? La presencia de
incontinencia con reflejos hipoactivos puede indicar poliomielitis, tumor de la
cauda equina o tumores metastásicos de columna lumbar.
8. Las parestesias que se limitan a los pies y dedos de los pies pueden ser señal
de neurinoma de Morton o síndrome del túnel tarsiano.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico básico incluye un hemograma completo, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo, panel de artritis, prueba serológica
para enfermedades venéreas (VDRL) y radiografía de columna lumbosacra.
Deben realizarse pruebas de vitamina B12 y ácido fólico en suero si se sospecha
anemia perniciosa. Si los resultados son negativos, consulte con un ortopedista o
neurólogo. Para el diagnóstico puede ser necesaria una TC de la columna lumbo-
sacra, un estudio de la velocidad de conducción nerviosa y un electromiograma.
La RM es más costosa y a menudo resulta innecesaria.
La combinación de mielografía y TC es a menudo útil en la evaluación de la
necesidad de cirugía. La gammagrafía ósea puede ayudar en el diagnóstico de
osteomielitis, fracturas ocultas o metástasis.
Si se sospecha de esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré o sífilis del
sistema nervioso central, puede realizar una punción lumbar. Los estudios de poten-
ciales evocados somatosensoriales (SSEP) son útiles en el diagnóstico de esclerosis
múltiple.
Puede ser necesaria una batería diagnóstica para neuropatía. Se trata de una
prueba de tolerancia a la glucosa para descartar diabetes; análisis de orina de
porfirinas y porfobilinógeno para excluir porfiria; examen cuantitativo de orina,
362

niacina, tiamina, piridoxina y otras vitaminas del grupo B poscarga, titulación de
anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-dsDNA para descartar alguna enferme-
dad del colágeno; electroforesis de proteínas séricas e inmunoelectroforesis para
diagnosticar diversas colagenopatías y macroglobulinemia; biopsia de ganglio
linfático y prueba de Kveim para sarcoidosis; estudios de velocidad de conduc-
ción nerviosa y electromiograma a fin de establecer la presencia de una neu-
ropatía; perfil tiroideo para descartar hipotiroidismo o hipertiroidismo; titulación
de anticuerpos de VIH; concentraciones de metales pesados en sangre, como el
plomo, para excluir neuropatía por plomo o arsénico; y biopsias de piel y músculo
para descartar varias enfermedades del colágeno. Un ensayo terapéutico a menudo
es necesario para descartar neuropatías nutricionales.
La punción lumbar, como ya se mencionó, es útil en el diagnóstico del síndrome
de Guillain-Barré. La biopsia del nervio puede ser necesaria cuando todos los
procedimientos anteriores sean negativos. En el beriberi, la actividad de la trans-
cetolasa eritrocitaria está disminuida y las concentraciones de piruvato y lactato
séricos se encuentran elevadas.
Parestesias de miembros inferiores 363

PARESTESIAS DE MIEMBROS INFERIORES
PULSOS NORMALES PULSOS DISMINUIDOS
SÍNDROME DE LERICHE,
ATEROSCLEROSIS PERIFÉRICA
DOLOR EN LA SIN DOLOR EN LA

EXTREMIDAD EXTREMIDAD
INVOLUCRADA INVOLUCRADA
EXAMEN PRUEBA DE EXAMEN EXAMEN

NEURO- ESTIRAMIENTO NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO
LÓGICO FEMORAL POSITIVA, DE RUTINA DE RUTINA
NORMAL DISMINUCIÓN DE NORMAL ANORMAL
REFLEJO
TUMOR ROTULIANO
PÉLVICO SÍNDROME DEL
TUNEL CARPIANO,
HERNIA DE NEUROPATÍA DEL
PRUEBA DE
DISCO PLEXO SACRO,
ELEVACIÓN DE
L3-4 O L2-3, MERALGIA
PIERNA RECTA O
ESPONDILOSIS PARESTÉSICA,
SIGNO DE
LUMBAR SÍNDROME DE LAS
LASÈGUE
PIERNAS INQUIETAS
POSITIVOS,
REFLEJO AQUILIANO
DISMINUIDO
HERNIA DE DISCO L4-5 O L5-S1,

ESPONDILOSIS LUMBAR,
ESTENOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL,
TUMOR DE LA CAUDA EQUINA,
ESPONDILOLISTESIS
REFLEJOS HIPERACTIVOS REFLEJOS HIPOACTIVOS

O NORMALES
ANEMIA PERNICIOSA,
TUMOR DE COLUMNA VERTEBRAL INCONTINENCIA GENERALMENTE SIN
U OTRA LESIÓN OCUPANTE, INCONTINENCIA
SIRINGOMIELIA,
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
ESPINAL ANTERIOR POLIOMIELITIS, NEUROPATÍA PERIFÉRICA,
TUMOR DE LA CAUDA EQUINA, NEUROPATÍA PERONEA,
TUMOR METASTÁSICO DE ANEMIA PERNICIOSA,
COLUMNA LUMBAR SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
364 Parestesias de miembros inferiores

PARESTESIAS DE MIEMBROS SUPERIORES

1. ¿Hay signos de parestesias de cara o signos de los nervios craneales? Estos
hallazgos sugieren un diagnóstico de enfermedad vascular cerebral, lesión ocu-
pante del cerebro, migraña o esclerosis múltiple.
2. ¿Presenta dolor en la extremidad afectada? El dolor en la extremidad afec-
tada, sobre todo radicular, sugiere una hernia de disco cervical, tumor de la
médula espinal o espondilosis cervical. Sin embargo, también deben tomarse
en consideración muchos otros trastornos, como neuropatía del plexo braquial,
síndrome de la abertura torácica superior, costilla cervical, tumor de Pancoast,
enfermedad de Raynaud y distrofia simpática. Por último, deben considerarse
los diversos síndromes de atrapamiento, como el síndrome del túnel carpiano y el
atrapamiento del nervio cubital en el codo.
3. ¿Las pruebas de Adson son positivas? Si el pulso radial disminuye en ciertas
posiciones del cuello y los hombros, sospeche síndrome de la abertura torácica
superior o costilla cervical.
4. ¿El signo de Tinel es positivo en la muñeca o el codo? Un signo de Tinel
positivo en la muñeca podría sugerir síndrome del túnel carpiano, que se puede
confirmar por una prueba de Phalen positiva. Si fuera positivo a nivel del codo,
apuntaría a síndrome de atrapamiento cubital. El nervio cubital también puede
estar atrapado en el canal de Guyon, y el nervio mediano puede quedar atra-
pado en el codo en el síndrome del pronador.
5. ¿Es positiva la prueba de compresión cervical? Una prueba de compresión
cervical positiva o una prueba de Spurling positiva sugiere espondilosis cervical
y hernia de disco cervical.
6. ¿Hay reflejos hiperactivos? La presencia de reflejos hiperactivos en extremidad
superior o inferior sugiere un tumor de la médula espinal, esclerosis múltiple,
enfermedad degenerativa de la médula espinal, como siringomielia o esclerosis
lateral amiotrófica, oclusión de la arteria espinal anterior y espondilosis cervical.
7. ¿Se observan reflejos normales o hipoactivos? El hallazgo de reflejos nor-
males o hipoactivos en la extremidad involucrada debe hacer pensar en neu-
ropatía periférica, anemia perniciosa y neuropatía del plexo braquial.
DIAGNÓSTICO
El examen básico de parestesias de las extremidades incluye hemograma, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, vitamina B12 y ácido
fólico en suero, pruebas para artritis y placas simples de columna cervical. Si estas
pruebas son negativas, el siguiente paso lógico es consultar con un neurólogo o un
neurocirujano.
En caso de parestesias en la cara o signos de los nervios craneales, la prueba
más lógica será la RM o TC encefálica o, en su defecto, una RM de columna cervi-
cal. En la mayoría de los casos, los estudios de velocidad de conducción nerviosa,
electromiogramas y estudios de potenciales evocados sensomotores (SSEP) com-
pletan el examen. Quizá se requieran estudios SSEP y una punción lumbar para
diagnosticar esclerosis múltiple. Si se sospecha de tabes dorsal, puede solicitar una
prueba con anticuerpos fluorescentes para Treponema pallidum en sangre o líquido
cefalorraquídeo. La inmunoelectroforesis puede diagnosticar una gammapatía
monoclonal. Se puede hacer un ensayo terapéutico con vitamina B6 o corticoides
para diagnosticar síndrome del túnel carpiano si no hay un neurólogo disponible.
365

PARESTESIAS DE MIEMBROS SUPERIORES
ASIMÉTRICAS SIMÉTRICAS
NEUROPATÍA PERIFÉRICA,
DOLOR RADICULAR SIN DOLOR RADICULAR
ENFERMEDAD DE RAYNAUD,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
DEBILIDAD, EXAMEN NEUROLÓGICO

REFLEJOS HIPERACTIVOS DE EXTREMIDADES
EN EXTREMIDADES INFERIORES NORMAL
INFERIORES
TUMOR DE MÉDULA DISCO CERVICAL

ESPINAL, HERNIADO,
ESPONDILOSIS, HERPES ZÓSTER,
DISCO CERVICAL NEUROPATÍA DE
HERNIADO PLEXO BRAQUIAL
PRUEBAS SIGNO DE TINEL SIGNO DE TINEL

DE ADSON POSITIVO EN MUÑECA POSITIVO EN CODO
POSITIVAS O PRUEBA DE PHALEN
SÍNDROME SÍNDROME DEL ATRAPAMIENTO

DE LA TUNEL CARPIANO CUBITAL
ABERTURA
TORÁCICA
SUPERIOR
366 Parestesias de miembros superiores

PÉRDIDA DE MEMORIA
CASO CLÍNICO
Lo llaman a la sala de urología para evaluar a un hombre hispano de 52 años de
edad que presenta confusión y desorientación después de una prostatectomía
radical por carcinoma de próstata hace 4 semanas.
Siguiendo el algoritmo, no encuentra antecedentes de traumatismo. Su familia
niega que alguna vez haya abusado de alcohol o fármacos. Tras revisar la lista
de fármacos que está tomando, no encuentra algo que pueda causar pérdida de
memoria o delirio. Sin embargo, ha tenido frecuentes heces sueltas posoperatorias
y la exploración de sus extremidades revela una erupción maculopapular. Sospecha
pelagra y le administra al paciente vitaminas del complejo B, lo que resuelve sus
síntomas.

1. ¿Existen antecedentes de traumatismo? Los antecedentes de traumatismo
sugieren conmoción, hematoma intracraneal y epilepsia postraumática, entre
otros trastornos.
2. ¿Hay antecedentes de ingesta de alcohol o de drogas? El alcoholismo se
asocia con el síndrome de Korsakoff y la encefalopatía de Wernicke. Algunos
fármacos, como LSD, cocaína, barbitúricos y bromuros, pueden inducir la pér-
dida de memoria. Los metales pesados como el plomo pueden causar ence-
falopatía crónica con pérdida de memoria.
3. ¿Hay síntomas y signos generalizados? En caso de anemia y pérdida de
memoria, considere anemia perniciosa. También pueden asociarse con pér-
dida de memoria la pelagra, el beriberi, el mixedema, el lupus eritematoso, la
uremia y la insuficiencia hepática.
4. ¿Hay otros signos de foco neurológico? Se observan síntomas extrapirami-
dales en la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y la enfermedad
de Wilson. También pueden encontrarse signos de vías largas en la esclerosis
múltiple, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la paresia general y la hidro-
cefalia de presión normal. En caso de pérdida de memoria sin signos de foco
neurológico, debe considerarse enfermedad de Alzheimer y enfermedad de
Pick, así como la simulación de una enfermedad.
DIAGNÓSTICO
Es prudente comenzar con simples pruebas de estado mental como las pruebas
cognitivas de Kendrick para la tercera edad o el Mini-Mental Status Examination.
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo, anticuerpos antinucleares (ANA),
vitamina B12 y ácido fólico en suero y prueba serológica para enfermedades vené-
reas (VDRL). En ancianos debe realizarse una radiografía de tórax para buscar
neoplasias primarias. Resulta esencial un examen toxicológico de orina.
Si estos estudios son negativos, el paciente puede ser referido a un neurólogo
o se puede solicitar una TC o RM. La consulta de neurología es mucho menos
costosa. En última instancia, se debe hacer una punción para esclerosis múltiple
y sífilis del sistema nervioso central. Ordene una cisternografía isotópica lum-
bar para descartar hidrocefalia normotensa. Puede derivarse al paciente a un
psicólogo para las pruebas psicométricas.
367

PÉRDIDA DE MEMORIA

TRAUMATISMO DE TRAUMATISMO
CONMOCIÓN, ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES

HEMATOMA INGESTA DE DE INGESTA DE
INTRACRANEAL, ALCOHOL O FÁRMACOS ALCOHOL O FÁRMACOS
EPILEPSIA
POSTRAUMÁTICA
BROMUROS,
BARBITÚRICOS,
ALCOHOL,
COCAÍNA, LSD,
INTOXICACIÓN POR PLOMO
SIGNOS SISTÉMICOS SIN SIGNOS

DE EXANTEMA, SISTÉMICOS
EDEMA, ANEMIA, ETC.
OTROS SIGNOS SIN OTROS SIGNOS

PELAGRA, NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS
BERIBERI,
MIXEDEMA,
ANEMIA
ENFERMEDAD DE WILSON, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,
PERNICIOSA,
COREA DE HUNTINGTON, ENFERMEDAD DE PICK,
UREMIA, ETC.
ENFERMEDAD DE PARKINSON, DEPRESIÓN ENDÓGENA,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, SIMULACIÓN,
ENFERMEDAD DE SÍNDROME DE KORSAKOFF
CREUTZFELDT-JAKOB,
HIDROCEFALIA CON
PRESIÓN NORMAL,
PARESIA GENERAL,
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
368 Pérdida de memoria

PÉRDIDA DE PESO

1. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre sugiere una enfermedad infecciosa, como
tuberculosis, sida, brucelosis y fiebre tifoidea, pero no deben olvidarse las
enfermedades del colágeno y las neoplasias.
2. ¿Presenta anorexia? La anorexia puede relacionarse con un proceso febril,
pero si no hay fiebre, considere la posibilidad de enfermedad de Addison, anorexia
nerviosa, enfermedad de Simmonds, abuso de drogas, intoxicación (como la
provocada por arsénico), escorbuto, síndrome de malabsorción, uremia e insu-
ficiencia hepática. También puede haber una neoplasia.
3. ¿Hay linfadenopatías? La presencia de linfadenopatías generalizadas apunta
a leucemia, sarcoidosis y linfoma, así como a procesos infecciosos.
4. ¿Se detecta una masa abdominal? Una masa abdominal puede deberse a
agrandamiento del bazo, carcinoma pancreático, agrandamiento hepático o
una masa renal. Estas masas sugieren la enfermedad de estos órganos. La
masa también puede ser un carcinoma gástrico o intestinal.
5. ¿Hay hiperpigmentación? Ello sugiere enfermedad de Addison.
6. ¿El apetito es normal o está aumentado? El hallazgo de un apetito normal o
aumentado ante la pérdida de peso del paciente debe sugerir hipertiroidismo
y diabetes mellitus. El paciente también puede estar tomando medicación hor-
monal tiroidea en grandes cantidades.
7. ¿Hay agrandamiento de la glándula tiroides? Una tiroides agrandada
sugiere hipertiroidismo. También debe buscarse una masa tiroidea focal, que
podría ser un adenoma tóxico.
8. ¿Es anormal la radiografía de tórax? Las anomalías radiográficas que
pueden inducir pérdida de peso son el carcinoma pulmonar, la tuberculosis, la
insuficiencia cardíaca congestiva, el enfisema pulmonar y la fibrosis.
9. ¿Hay antecedentes de conductas sexuales de riesgo? Esto siempre debe
llevar a considerar la posibilidad de sida.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos de rutina incluyen hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, panel tiroideo, amilasa y
lipasa séricas, aglutininas febriles, pruebas de tuberculina, título de anticuerpos
antinucleares (ANA), electroforesis de proteínas séricas, vitamin B12 y ácido
fólico en suero, radiografía de tórax, electrocardiograma y una radiografía simple
de abdomen. Es necesario realizar la titulación de anticuerpos anti-VIH en cir-
cunstancias clínicas seleccionadas.
Debe realizarse una prueba de grasa en heces, tripsina, sangre oculta en
materia fecal, y huevos y parásitos. En la página 195 se mencionan pruebas adi-
cionales para diagnosticar esteatorrea. Si estas pruebas se encuentran dentro de
límites normales o no son orientadoras, es mejor derivar al paciente a un gastro-
enterólogo u oncólogo para una evaluación más a fondo. En ocasiones, los signos
clínicos sugieren también la necesidad de un endocrinólogo o un psiquiatra. Sin
embargo, si el médico de atención primaria desea continuar, puede solicitar una
seriada gastroduodenal y un esofagograma, un tránsito del intestino delgado,
enema de bario y un examen sigmoidoscópico. Una TC de abdomen y pelvis puede
ser útil, pero es un procedimiento costoso. La recolección de orina de 24 horas
para pruebas de cortisol libre o estimulación rápida de hormona adreno-
369

corticotrópica (ACTH) diagnosticarán la enfermedad de Addison. Los estudios
cuantitativos de grasa en las heces y absorción de D-xilosa o una simple prueba
de tolerancia a la glucosa permitirán diagnosticar algunos casos de síndrome de
malabsorción. Los procedimientos endoscópicos, incluyendo la laparoscopia e
incluso una laparotomía exploratoria, tienen su lugar en el diagnóstico diferencial.
No obstante, siempre es mejor contar con la ayuda de especialistas antes de con-
siderar estos procedimientos, incluso si se encuentra en una comunidad aislada. Si
un ensayo con un suplemento nutricional detiene la pérdida de peso, la depresión
es la causa más probable.
370 Pérdida de peso

PÉRDIDA DE PESO
Collins_P_R1_R2_R3.indd 371
ANOREXIA APETITO NORMAL O AUMENTADO
FIEBRE SIN FIEBRE

TIROIDES TIROIDES
AUMENTADA NORMAL
TUBERCULOSIS,
OTRAS ENFERMEDADES EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA
FEBRILES, SIDA, ANORMAL NORMAL HIPERTIROIDISMO DIABETES MELLITUS,
COLAGENOPATÍAS, HIPERTIROIDISMO
LINFOMA IATROGÉNICO,
Rx TORÁCICA NORMAL Rx TORÁCICA ANORMAL BULIMIA
HIPERPIGMENTACIÓN LIMFADENOPATÍAS MASA

ABDOMINAL ANOREXIA NERVIOSA, CARCINOMA PULMONAR,
ENFERMEDAD DE TUBERCULOSIS,
ENFERMEDAD DE LEUCEMIA, SARCOIDOSIS, SIMMONDS, FÁRMACOS, INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA,
ADDISON LINFOMA ESCORBUTO, SÍNDROME DE ENFISEMA O FIBROSIS PULMONAR
MALABSORCIÓN, UREMIA
ESPLENOMEGALIA EPIGASTRIO HEPATOMEGALIA MASA RENAL
LEUCEMIA, CARCINOMA GÁSTRICO CIRROSIS HEPÁTICA, HIPERNEFROMA,
Pérdida de peso
LINFOSARCOMA, O INTESTINAL, CÁNCER HEPÁTICO, TUMOR DE WILMS,
ENFERMEDAD CARCINOMA PANCREÁTICO CÁNCER METASTÁSICO HIDRONEFROSIS,
DE HODGKIN, RIÑÓN POLIQUÍSTICO
COLAGENOPATÍAS
371
1/27/14 5:03 PM
PÉRDIDA SENSITIVA

1. ¿Es intermitente? La presencia de alteraciones sensitivas intermitentes
sugiere un episodio isquémico transitorio, migraña y epilepsia.
2. ¿Hay pérdida sólo de la sensibilidad vibratoria y de la posición? El
hallazgo aislado de pérdida de la sensibilidad vibratoria y de la posición,
sobre todo si involucra las cuatro extremidades, sugiere anemia perniciosa. Si la
pérdida de la sensibilidad vibratoria y de la posición se presenta solamente en
un lado del cuerpo, debe sospecharse de un tumor en el lóbulo parietal. La pér-
dida generalizada sólo de la sensibilidad vibratoria y de la posición también
puede observarse en la esclerosis múltiple, la espondilosis cervical y la ataxia
de Friedreich.
3. ¿Hay pérdida sólo de la sensibilidad al dolor o la temperatura? La pérdida
aislada de la sensibilidad al dolor y la temperatura en un lado del cuerpo se
debe más probablemente a una oclusión de la arteria cerebelosa postero-
inferior. En raras ocasiones, la siringomielia puede causar pérdida de la sensi-
bilidad al dolor y la temperatura de las extremidades inferiores cuando se
encuentra en la médula dorsal, y en las extremidades superiores si se ubica en
la médula cervical. Las oclusiones de la arteria espinal anterior pueden pro-
vocar pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en las extremidades
inferiores. La esclerosis múltiple en ocasiones puede producir pérdida del dolor
y la temperatura de manera difusa.
4. ¿Hay pérdida de todas las modalidades sensitivas en conjunto? Si se
pierden todas las modalidades en un hemicuerpo, se debe considerar sín-
drome talámico debido a oclusión vascular de la arteria talamogeniculada o de
sus ramas. La pérdida de todas las modalidades en las extremidades inferiores,
y hasta un cierto nivel sensitivo, podría deberse a traumatismo de la médula
espinal, lesión ocupante o mielitis transversa. Sin embargo, esta alteración
también puede observarse en la esclerosis múltiple. La pérdida de todas las
modalidades en las extremidades superiores se observa en la neuropatía o
lesiones del plexo braquial, y también en casos de simulación. La pérdida
de todas las modalidades en una distribución en guante y calcetín sugiere
neuropatía periférica, y si aparece en una distribución dermatómica, apunta a
radiculopatía debida a hernia de disco, tumor o espolones artríticos. La plati-
basia y los tumores del agujero magno pueden causar la pérdida selectiva de
la sensibilidad vibratoria y posicional, o incluso de todas las modalidades, en
una o más extremidades.
DIAGNÓSTICO
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, anticuerpos antinucleares
(ANA), electroforesis de proteínas séricas, prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL) y radiografías de tórax y de columna vertebral. Una pérdida de
la sensibilidad bien definida es una buena razón para consultar con un neurólogo
en este punto. Cuando no haya uno disponible, los estudios adicionales dependen de
qué parte del cuerpo se encuentre afectada.
Si sólo están implicadas las extremidades inferiores, se puede realizar una
TC o RM de la columna lumbar o torácica. La electromiografía y los estudios de
372

velocidad de conducción nerviosa de las extremidades inferiores complementarán
la evaluación diagnóstica.
Si las extremidades tanto superiores como inferiores se ven afectadas, una
RM de la columna cervical resultaría la mejor opción, pues la TC en esta zona no
es tan precisa. En estos casos se debe realizar un examen electromiográfico de las
extremidades superiores y, posiblemente, de las inferiores. También puede ser
necesario llevar a cabo estudios de velocidad de conducción nerviosa.
Si la cara está involucrada junto con las extremidades, solicite una TC o RM del
encéfalo. Las radiografías de cráneo no son muy útiles a menos que se sospeche
una fractura craneal.
Los estudios de las carótidas, una angiografía por RM y la angiografía de
cuatro vasos son muy útiles en la evaluación de la enfermedad cerebrovascular.
Si se sospecha neuropatía periférica, debe realizarse un estudio diagnóstico de
neuropatía (v. pág. 362). Si se sospecha esclerosis múltiple, una punción lumbar
y estudios de potenciales evocados somatosensoriales o de potenciales evocados
visuales ayudarán en el diagnóstico. La punción lumbar también será útil en el
diagnóstico de sífilis del sistema nervioso central. Si se sospecha anemia perniciosa,
se debe estudiar la concentración sérica de vitamina B12 y ácido fólico y posible-
mente realizar una prueba de Schilling. El síndrome de Guillain-Barré se diagnos-
tica mediante un examen del líquido cefalorraquídeo, que mostrará una elevación
marcada de las proteínas en el líquido espinal frente a un recuento celular normal.
Pérdida sensitiva 373

PÉRDIDA SENSITIVA
INTERMITENTE SENSIBILIDAD VIBRATORIA

Y POSICIONAL

MIGRAÑA
SÓLO EXTREMIDADES SÓLO EXTREMIDADES

EXTREMIDADES INFERIORES Y EXTREMIDADES INFERIORES Y
INFERIORES SUPERIORES INFERIORES SUPERIORES
MASA O INFARTO TUMOR, TUMOR DE LA TUMOR DEL

PARASAGITAL, ABSCESO O MÉDULA ESPINAL, AGUJERO
ESCLEROSIS INFARTO DEL MIELITIS MAGNO,
MÚLTIPLE LÓBULO TRANSVERSA, MIELITIS
PARIETAL, ESCLEROSIS TRANSVERSA,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE TABES DORSAL,
MÚLTIPLE ANEMIA
PERNICIOSA,
ATAXIA DE
FRIEDREICH,
ESPONDILOSIS
CERVICAL
UNILATERAL
EXTREMIDAD SUPERIOR
PÉRDIDA DERMATÓMICA PÉRDIDA NO DERMATÓMICA PÉRDIDA DERMATÓMICA
DISCO HERNIADO, SIMULACIÓN, DISCO HERNIADO,

TUMOR (INICIAL), NEUROPATÍA DEL ESPOLÓN
ESPOLÓN ARTRÍTICO PLEXO BRAQUIAL,
MONONEURITIS
374 Pérdida sensitiva

DOLOR Y TEMPERATURA TODAS LAS
FORMAS
JUNTAS
SÓLO LAS EXTREMIDADES SÓLO LAS EXTREMIDADES

EXTREMIDADES SUPERIORES E EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES INFERIORES INFERIORES INFERIORES
ETAPAS INICIALES OCLUSIÓN DE LA SIRINGOMIELIA, TUMOR DEL

DE TUMOR DE ARTERIA OCLUSIÓN DE LA TRONCO
MÉDULA ESPINAL, CEREBELOSA ARTERIA ESPINAL ENCEFÁLICO,
ESCLEROSIS POSTERO- ANTERIOR, SIRINGOMIELIA,
MÚLTIPLE INFERIOR, TUMOR DE LA OCLUSIÓN DE
ESCLEROSIS MÉDULA ESPINAL LA ARTERIA
MÚLTIPLE BASILAR
BILATERAL
EXTREMIDADES INFERIORES SÓLO EXTREMIDADES

EXTREMIDADES INFERIORES Y
INFERIORES SUPERIORES
PÉRDIDA NO DERMATÓMICA
NEUROPATÍA
PERIFÉRICA,
SIMULACIÓN, ATROFIA DEL SÍNDROME DE
NEURITIS DEL CIÁTICO, MÚSCULO GUILLAIN-BARRÉ
MONONEURITIS PERONEO,
TUMOR O DISCO DE
LA CAUDA EQUINA
Pérdida sensitiva 375

PERISTALTISMO VISIBLE
El peristaltismo visible puede ser de origen gástrico o intestinal, pero invariable-

mente se asocia con vómitos y otros signos de obstrucción intestinal.
En lactantes con obstrucción pilórica, el vómito explosivo o en escopetazo y la
deshidratación grave subsiguiente, junto con la tumoración del cuadrante supe-
rior derecho (píloro hipertrofiado), ayudan a determinar el diagnóstico.
En adultos con obstrucción pilórica, el estómago aumentado de volumen con
ondas peristálticas hacia abajo de izquierda a derecha y una ligera sucusión,
son signos útiles para hacer el diagnóstico. Una placa simple de abdomen (para
ver el estómago dilatado) y la presencia de alteraciones electrolíticas significa-
tivas, como alcalosis metabólica y depleción de potasio, ayudarán a confirmar el
diagnóstico, pero la laparotomía exploratoria acabará con todas las dudas.
El peristaltismo intestinal también se asocia con vómitos. La peristalsis es
transversa en la obstrucción del intestino delgado y vertical en la obstrucción del
intestino grueso. El abdomen se encuentra muy distendido. Una vez más, será una
placa simple de abdomen la que confirme el diagnóstico.
376

PESADILLAS

1. ¿Son agudas o crónicas? La presencia de pesadillas agudas debe hacer
pensar en enfermedades infecciosas, inadaptabilidad situacional aguda o un
traumatismo de cráneo. Recuerde: puede haber amnesia de un traumatismo de
cráneo. Las pesadillas crónicas pueden estar asociadas con el uso de alcohol o
drogas, epilepsia y neurosis o psicosis.
2. ¿Existen antecedentes de trauma? Las pesadillas después de un episodio
traumático pueden deberse a la ansiedad aguda asociada con el trauma o a una
verdadera lesión en la cabeza.
3. ¿Existen antecedentes de consumo de drogas o alcohol? La intoxicación
alcohólica aguda puede desencadenar alucinaciones y pesadillas. El alco-
holismo crónico puede conducir a delirium tremens. Las benzodiazepinas y
numerosos otros fármacos pueden provocar pesadillas.
4. ¿Existen antecedentes de morderse la lengua o incontinencia? Estos hallaz-
gos sugieren epilepsia tipo gran mal. Las pesadillas pueden ocasionar convul-
siones parciales complejas sin mordedura de lengua o incontinencia.
DIAGNÓSTICO
Solicite un hemograma, velocidad de eritrosedimentación y panel sanguíneo para
ayudar a descartar enfermedades infecciosas. El examen toxicológico en orina
permitirá excluir la posibilidad de pesadillas inducidas por fármacos. Un electro-
encefalograma puede llevar al diagnóstico de epilepsia. Si se sospecha epilepsia,
puede ser necesaria una prueba terapéutica con anticonvulsivos. Si el examen es
negativo, derive al paciente a un psiquiatra o psicólogo.
PESADILLAS
AGUDAS CRÓNICAS
ENFERMEDAD INFECCIOSA, ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES DE

INADAPTACIÓN CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE DROGAS
SITUACIONAL AGUDA, O ALCOHOL O ALCOHOL
LESIÓN CEFÁLICA
BENZODIAZEPINAS,
DELIRIUM TREMENS,
ETC.
MORDEDURA DE LENGUA, SIN MORDEDURA DE LENGUA

INCONTINENCIA NI INCONTINENCIA
EPILEPSIA MAYOR NEUROSIS Y OTRAS

(GRAN MAL) CAUSAS EMOCIONALES,
CONVULSIONES PARCIALES
COMPLEJAS
377

PIGMENTACIÓN DE LA BOCA

1. ¿Presenta pigmentación generalizada? Una pigmentación generalizada
sugiere enfermedad de Addison, intoxicación por arsénico y en ocasiones
hemocromatosis. Cuando no hay pigmentación generalizada, sospeche sín-
drome de Peutz-Jeghers, trastornos caquécticos crónicos y acantosis nigricans.
2. ¿Hay hipotensión o pérdida de peso? Estos hallazgos sugieren enfermedad
de Addison e intoxicación por arsénico. Si no hay hipotensión o pérdida de
peso, entonces la pigmentación de la boca y la pigmentación generalizada
pueden asociarse con ascendencia africana o enfermedad de Fabry.
DIAGNÓSTICO
Los análisis de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo y prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL). Si se sospecha intoxicación por arsénico, ana-
lice las concentraciones de este elemento en el cabello. Si considera que puede
ser enfermedad de Addison, solicite una recolección de orina de 24 horas para
buscar 17-hidroxiesteroides y 17-cetoesteroides. Una opción puede ser la prueba
rápida de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), pero suele ser más costosa.
Si se sospecha síndrome de Peutz-Jeghers o acantosis nigricans, puede ser nec-
esaria una seriada gastroduodenal con tránsito del intestino delgado y un enema
de bario. En ciertos casos los procedimientos endoscópicos también pueden ser
útiles.
PIGMENTACIÓN DE LA BOCA
PIGMENTACIÓN GENERALIZADA SIN PIGMENTACIÓN GENERALIZADA
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS,
TRASTORNOS CAQUÉCTICOS CRÓNICOS,
ACANTOSIS NIGRICANS
HIPOTENSIÓN, SIN HIPOTENSIÓN
PÉRDIDA DE PESO NI PÉRDIDA DE PESO
ENFERMEDAD DE ADDISON, ASCENDENCIA AFRICANA,

INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO ENFERMEDAD DE FABRY
378

PIROSIS
CASO CLÍNICO
Un técnico de laboratorio blanco de 52 años de edad es llevado a la sala de urgen-
cias con dolor torácico agudo y dolor al deglutir. Refiere un largo período de ardor
que se alivia con antiácidos. Siguiendo el algoritmo, se administra nitroglicerina,
sin alivio. La pirosis se asocia con reflujo, por lo que se debe recetar un “coctel
digestivo”, que incluye lidocaína viscosa para aliviar el dolor. Se sospecha esofa-
gitis por reflujo y confirma el diagnóstico mediante determinaciones del pH
esofágico y esofagoscopia.

1. ¿Hay reflujo frecuente? Si hay reflujo frecuente, el diagnóstico más probable
es esofagitis por reflujo y hernia hiatal. La gastritis y la gastrectomía previa
también producen reflujo frecuente.
2. ¿Son recurrentes las náuseas o vómitos? Si hay náuseas o vómitos recurrentes,
el diagnóstico más probable es la colecistitis o colelitiasis. Sin embargo, la pan-
creatitis crónica puede causar los mismos síntomas.
3. ¿El dolor es causado por ejercicio o se alivia con nitroglicerina? Estos
resultados sugieren insuficiencia coronaria.
4. ¿Hay hematemesis o heces negras recurrentes asociadas? La presencia de
hematemesis o heces negras recurrentes sugiere úlcera péptica.
5. ¿Se informa alivio con clorhidrato de lidocaína (lidocaína viscosa)? El
alivio del dolor con lidocaína viscosa sugiere esofagitis por reflujo, hernia
hiatal o gastrectomía previa con esofagitis biliar. La gastritis por lo general no
se alivia con la lidocaína viscosa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico comienza con un tránsito esofagogastroduodenal y un esofago-
grama y análisis de heces en busca de sangre oculta. Si estos estudios son nega-
tivos, será prudente administrar al paciente inhibidores de la bomba de protones.
En caso de vómitos recurrentes y dolor en el cuadrante superior derecho, solicite
una ecografía de la vesícula biliar o colecistograma. Si éstos son negativos, es
mejor derivar al paciente a un gastroenterólogo para que realice una esofagos-
copia y una gastroscopia. El gastroenterólogo puede hacer la prueba de Bernstein,
la cual reproduce los síntomas mediante la infusión de ácido clorhídrico diluido
en el esófago distal, o llevar a cabo una manometría esofágica o control del pH
del esófago distal. La prueba de tolerancia al ejercicio y la angiografía coronaria
también tienen su lugar en el arsenal diagnóstico. En casos refractarios deberá
solicitarse una prueba de aliento o de heces para detectar Helicobacter pylori.
379

PIROSIS
NÁUSEAS Y PRECIPITADA POR HEMATEMESIS O

VÓMITOS EJERCICIO, HECES NEGRAS
RECURRENTES ALIVIO CON RECURRENTES
NITROGLICERINA
REGURGITATIÓN
COLECISTITIS Y INSUFICIENCIA ÚLCERA PÉPTICA

COLELITIASIS CORONARIA
ALIVIO CON SIN ALIVIO

LIDOCAÍNA CON LIDOCAÍNA
VISCOSA VISCOSA
ESOFAGITIS POR REFLUJO, GASTRITIS

HERNIA HIATAL,
GASTRECTOMÍA PREVIA
380 Pirosis

PIURIA

1. ¿Hay una cantidad significativa de eritrocitos en la orina? Si es así, considere
glomerulonefritis, enfermedad del colágeno, tuberculosis, neoplasia, trauma-
tismo, cálculos renales y riñón poliquístico. Si no, la etiología más probable es
una infección urinaria.
2. ¿Hay cilindros leucocitarios en la orina? Esto haría más probable una
pielonefritis o nefritis intersticial.
3. ¿Hay cilindros eritrocitarios en la orina? Esto ayudaría a diferenciar la
glomerulonefritis y las colagenopatías de los otros trastornos asociados con
hematuria.
DIAGNÓSTICO
Primero, observe el sedimento urinario al microscopio. Los estudios adicionales
deben incluir un cultivo de orina y recuento de colonias, frotis y cultivo de bac-
terias acidorresistentes (AFB), hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
anticuerpos antinucleares (ANA), panel sanguíneo, electroforesis de proteínas
séricas, pielografía intravenosa y una consulta urológica. El urólogo puede hacer
cistoscopia y pielografía retrógrada, y deberá ser consultado en todos los casos
difíciles. Este especialista puede ordenar una TC de abdomen para descartar car-
cinomas renales y otras enfermedades del riñón. Además, puede ser útil en todos
los casos de piuria persistente o recurrente
PIURIA
ERITROCITOS
NORMALES AUMENTADOS
CILINDROS CILINDROS
LEUCOCITARIOS ERITROCITARIOS
PRESENTES AUSENTES PRESENTES AUSENTES
PIELONEFRITIS, CISTITIS, GLOMERULONEFRITIS, TUBERCULOSIS,

NEFRITIS INTERSTICIAL URETRITIS, COLAGENOPATÍA NEOPLASIA,
PROSTATITIS CÁLCULOS RENALES,
CISTITIS,
TRAUMATISMO,
RIÑÓN POLIQUÍSTICO
381

POLAQUIURIA

1. ¿El volumen urinario en 24 horas está aumentado? Si el volumen urinario
en 24 horas está aumentado, considere una poliuria. El diagnóstico diferencial
para esta afección se encuentra en la página 389.
2. ¿Se presenta disuria? En caso de disuria, considere cistitis, uretritis, prostati-
tis, cálculos vesicales y tuberculosis vesical. Si no se presenta disuria, sospeche
una obstrucción del cuello vesical derivada de otras afecciones, tales como
hipertrofia prostática o constricción uretral. También se tiene que tomar en
consideración un posible caso de vejiga neurógena espástica.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre asociada con una micción frecuente
puede deberse a una enfermedad sistémica, aunque es más importante ver si
se trata de pielonefritis.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que hay que hacer es un análisis de orina y un examen del sedimento
urinario. Esto permitirá diferenciar si hay una infección del tracto urinario y si hay
diabetes o alguna de las otras causas de poliuria. Se debe mandar una muestra
estéril de la orina a un laboratorio para que hagan un cultivo, aunque el análisis
de orina sea normal.
Si las pruebas anteriores no revelan ningún resultado, se determinará el volu-
men urinario en 24 horas. Si éste se encuentra aumentado sustancialmente, se
procederá con el estudio diagnóstico para poliuria (v. pág. 389). Si el volumen
urinario de 24 horas es normal, se debe hacer examen pélvico y rectal para ver si
hay una masa que pueda estar presionando la vejiga. Incluso si estos exámenes
son negativos, es posible que una ecografía pélvica revele la presencia de una
masa en esta región.
El siguiente paso es cateterizar la orina residual. Si hay mucha orina residual,
es probable que el problema sea una obstrucción del cuello vesical, por lo que
debe considerar hipertrofia prostática y del lóbulo medio y constricción uretral.
Las siguientes pruebas a realizar incluyen un pielograma intravenoso, cisto-
grama, cistoscopia y pielografía retrógrada, aunque éstas no se deben llevar a
cabo sin consultar con un urólogo. Si se sospecha una vejiga neurógena espástica,
solicite pruebas cistométricas y una consulta con el neurólogo.
382

POLAQUIURIA
VOLUMEN URINARIO VOLUMEN URINARIO EN

EN 24 HORAS NORMAL 24 HORAS AUMENTADO
VÉASE POLIURIA (PÁG. 389)

DOLOR SIN DOLOR
AL ORINAR AL ORINAR
CISTITIS,
URETRITIS, SIN MASA PÉLVICA MASA PÉLVICA
PROSTATITIS, (EXCEPTO LA VEJIGA)
CÁLCULOS
VESICALES,
PIELONEFRITIS, EMBARAZO,
TUBERCULOSIS
OBSTRUCCIÓN MIOMA UTERINO,
VESICAL
DEL CUELLO VESICAL QUISTE OVÁRICO,
(HIPERTROFIA RETRODESVIACIÓN
PROSTÁTICA, ETC.), UTERINA,
VEJIGA NEURÓGENA SALPINGITIS
Polaquiuria 383

POLICITEMIA
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 36 años de edad acude a su examen médico anual, e inmediata-
mente llama la atención la cara tan sonrojada de ésta. Se indaga sobre el consumo
crónico de alcohol y ella asegura que rara vez bebe. Tras revisar sus antecedentes
clínicos, se encuentra resultados de laboratorio que muestran aumento en la
hemoglobina y el hematocrito. Según el algoritmo, es necesario buscar signos
clínicos de deshidratación, sin hallazgos de consideración. La saturación de
oxígeno es del 96 %, por lo que la fibrosis o enfisema pulmonar son poco probables.
Se solicita una prueba de concentración de eritropoyetina sérica y es normal. Ini-
cialmente se piensa en policitemia vera, pero se observa que la paciente es obesa
y tiene estrías abdominales violáceas. Hay sospecha de síndrome de Cushing y el
cortisol plasmático confirma su diagnóstico.

1. ¿Cuál es el volumen plasmático? Si disminuye el volumen plasmático, piense
en deshidratación, consumo de diuréticos u otros factores.
2. ¿Cuál es la saturación arterial de oxígeno? Una saturación de oxígeno dis-
minuida sugiere enfisema, fibrosis pulmonar o enfermedad cardiovascular.
3. ¿La concentración de eritropoyetina en sangre se encuentra elevada?
Un aumento de la eritropoyetina en sangre sugiere un tumor secretor de
eritropoyetina, como el cáncer renal o el feocromocitoma. Una eritropoyetina
normal o disminuida apunta a policitemia vera, tabaquismo considerable o
metahemoglobinemia.
DIAGNÓSTICO
Además de una gasometría arterial, estudios de volumen de sangre, hemograma,
recuento de plaquetas, panel sanguíneo, análisis de orina y velocidad de eritro-
sedimentación, la mayoría de los pacientes deberán realizarse una pielografía
intravenosa o una TC del abdomen y pruebas de función pulmonar y radiografía de
tórax. Antes de solicitar cualquiera de los estudios más costosos, conviene una
consulta con hematología.
384

POLICITEMIA
VOLUMEN
PLASMÁTICO
DISMINUIDO NORMAL O AUMENTADO
DESHIDRATACIÓN, OXÍGENO ARTERIAL

DIURÉTICOS,
QUEMADURAS, ETC.
DISMINUIDO NORMAL
ENFISEMA, ERITROPOYETINA
FIBROSIS PULMONAR,
NEUMOCONIOSIS,
TRASTORNO
CARDIOVASCULAR, ETC.
AUMENTADA NORMAL O DISMINUIDA
TUMOR SECRETOR POLICITEMIA VERA,

DE ERITROPOYETINA TABAQUISMO CONSIDERABLE,
(CARCINOMA RENAL, ETC.) METAHEMOGLOBINEMIA,
SÍNDROME DE CUSHING
Policitemia 385

POLIDIPSIA

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de fármacos? Los diuréticos y la intoxicación
por arsénico están entre las muchas causas de sed excesiva.
2. ¿Hay polifagia y pérdida de peso asociadas? La presencia de estos síntomas
sugiere diabetes mellitus e hipertiroidismo.
3. ¿Presenta poliuria masiva? Una poliuria masiva es señal de diabetes insípida
o polidipsia psicógena.
4. ¿Presenta poliuria moderada? Una poliuria moderada sugiere insuficiencia
renal crónica, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo y enfermedades
febriles.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, recolección de orina de 24 horas, osmolalidad de suero y orina,
perfil tiroideo y radiografías de cráneo y huesos largos.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo puede hacerse mediante un estudio de
concentración de hormona paratiroidea sérica y recolección de orina de 24 horas
para concentración de calcio. La exploración microscópica del sedimento uri-
nario ayuda a diagnosticar enfermedad renal, al igual que las biopsias renales.
Si se sospecha diabetes insípida hipofisaria, puede solicitar TC del encéfalo y
exámenes de sangre para hormona de crecimiento en suero, folitropina (FSH),
lutropina (LH), corticotropina (ACTH) y tirotropina (TSH). La prueba de Hickey-
Hare y la prueba de vasopresina serán útiles para distinguir la diabetes insípida
hipofisaria de la nefrógena. Las concentraciones de vasopresina en la circulación
sanguínea pueden medirse mediante inmunoensayo. Consulte a un endocrinólogo
antes de ordenar estas costosas pruebas diagnósticas.
386

POLIDIPSIA

DIURÉTICOS,
POLIURIA, POLIFAGIA SÓLO POLIURIA
INTOXICACIÓN
Y PÉRDIDA DE PESO
POR ARSÉNICO, ETC.
DIABETES MELLITUS,
HIPERTIROIDISMO
MASIVA MODERADA
DIABETES INSÍPIDA, INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA,

POLIDIPSIA PSICOGÉNICA ACIDOSIS TUBULAR RENAL,
ENFERMEDADES FEBRILES
Polidipsia 387

POLIFAGIA

1. ¿Hay polidipsia, poliuria y pérdida de peso asociadas? La presencia de estos
síntomas sugiere diabetes mellitus o hipertiroidismo.
2. ¿Hay aumento de peso asociado? Este síntoma indica que el paciente tiene
un insulinoma, enfermedad de Cushing u obesidad idiopática.
3. ¿Hay ansiedad, depresión u otros problemas emocionales asociados? Estos
síntomas son señal de que la polifagia está relacionada con bulimia, histeria u
otro trastorno psíquico.
4. ¿Hay diarrea asociada? Esto sugiere que el trastorno está relacionado con un
síndrome de malabsorción, derivación intestinal o fístula gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO
El examen básico de polifagia debe incluir un hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel sanguíneo, perfil tiroideo y análisis de heces para hueve-
cillos y parásitos.
Si se sospecha diabetes mellitus, puede ordenarse la prueba de tolerancia a la
glucosa. Si se inclina por la enfermedad de Cushing, solicite una prueba de cor-
tisol libre en suero. Si sospecha insulinoma, puede ordenarse insulina en plasma
o concentraciones de péptido C, o el paciente puede ser hospitalizado para un
ayuno de 72 horas con mediciones frecuentes de glucemia. Si ya descartó hiper-
tiroidismo, diabetes mellitus, insulinoma y trastornos intestinales, quizá convenga
derivar al paciente a un psiquiatra.
388

POLIURIA

1. ¿Es transitoria? La migraña, el asma y los medicamentos como los diuréticos
pueden producir poliuria transitoria.
2. ¿Es masiva? La poliuria masiva generalmente se debe a diabetes insípida
hipofisaria o nefrógena y polidipsia psicógena. También puede tener como
origen la diabetes mellitus.
3. ¿Hay polifagia y polidipsia? La presencia de polifagia y polidipsia sugiere la
posibilidad de diabetes mellitus e hipertiroidismo.
4. ¿Es moderada? La poliuria moderada sugiere nefritis crónica, acidosis tubu-
lar renal, hiperparatiroidismo, síndrome de Fanconi y diabetes mellitus leve.
5. ¿Hay glucosuria? En ese caso sugiere diabetes mellitus, hipertiroidismo y
síndrome de Fanconi.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
análisis de orina, cultivo de orina y recuento de colonias, panel sanguíneo, panel
tiroideo y radiografías de cráneo y huesos largos. Deben medirse las entradas y
salidas de líquidos de 24 horas. Serán útiles la osmolalidad de suero y orina, así
como la detección de sodio en orina.
Si se sospecha diabetes insípida hipofisaria, solicite una TC encefálica y
pruebas para evaluar las hormonas hipofisarias. El ingreso y egreso de líquidos
pueden determinarse antes y después del uso de vasopresina.
Si se inclina por enfermedad renal, puede que ser necesario examinar el sedi-
mento urinario microscópicamente, además de biopsia renal. Consulte a un endo-
crinólogo o nefrólogo antes de solicitar pruebas diagnósticas costosas.
389

POLIURIA
TRANSITORIA CONSTANTE
MIGRAÑA,
ASMA,
CONSUMO DE ABUNDANTE MODERADA
DIURÉTICOS, ETC.
POLIFAGIA, POLIDIPSIA SÓLO CON

Y GLUCOSURIA POLIDIPSIA
DIABETES MELLITUS, DIABETES INSÍPIDA

ESPECIALMENTE HIPOFISARIA O
INSULINODEPENDIENTE, NEFROGÉNICA,
HIPERTIROIDISMO POLIDIPSIA
PSICÓGENA
GLUCOSURIA SIN GLUCOSURIA
SÍNDROME NEFRITIS CRÓNICA,

DE FANCONI, ACIDOSIS TUBULAR RENAL,
DIABETES HIPERPARATIROIDISMO
MELLITUS
MODERADA
390 Poliuria

PRIAPISMO

1. ¿Hay paraplejía u otros signos neurológicos? Los hallazgos neurológicos
sugieren traumatismo, tumor o inflamación de la médula espinal y esclerosis
múltiple, entre otros trastornos.
2. ¿Presenta esplenomegalia o linfadenopatías? Estos hallazgos son signos de
leucemia y otras discrasias hemáticas.
3. ¿Tiene ascendencia africana? Este antecedente sugiere anemia de células
falciformes.
4. ¿Hay anomalías en la exploración urológica? Los tumores uretrales, los
hematomas traumáticos del pene, la trombosis de los cuerpos cavernosos y el
prostatismo pueden causar priapismo.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, urocultivo y recuento de colonias, preparado para células falci-
formes, perfil de coagulación, panel sanguíneo y electroforesis de las proteínas
séricas. También debe consultarse con un urólogo.
En caso de haber signos neurológicos, probablemente deba realizarse una RM
del encéfalo o del nivel implicado de la médula espinal. Sin embargo, debe consul-
tarse a un neurólogo antes de ordenar estas pruebas costosas. La punción lumbar
será útil en el diagnóstico de esclerosis múltiple y sífilis del sistema nervioso central.
391

PRIAPISMO
PARAPLEJÍA U EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NORMAL

OTROS SIGNOS
NEUROLÓGICOS
TRAUMATISMO, ESPLENOMEGALIA, SIN ESPLENOMEGALIA

TUMOR O LINFADENOPATÍAS NI LINFADENOPATÍAS
INFLAMACIÓN
DE MÉDULA ESPINAL,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE LEUCEMIA, ETC.
ASCENDENCIA SIN ASCENDENCIA

AFRICANA AFRICANA
ANEMIA DE CÉLULAS
FALCIFORMES
EXPLORACIÓN UROLÓGICA EXPLORACIÓN UROLÓGICA

ANORMAL NORMAL
TUMORES URETRALES, PRIAPISMO INTERMITENTE CRÓNICO,

HEMATOMA TRAUMÁTICO DEL PENE, DIABETES MELLITUS,
PROSTATISMO PÓLIPOS NASALES
392 Priapismo

PROTEINURIA

1. ¿Hay un número significativo de leucocitos en la orina? Este hallazgo
sugiere una infección urinaria. Si hay cilindros leucocitarios o conglomerados
de leucocitos, la infección puede ser una pielonefritis. Solicite un cultivo de
orina y recuento de colonias. La orina estéril con proteinuria y piuria persis-
tentes se ve en casos de nefritis tóxica.
2. ¿Se registra un aumento de los eritrocitos en la orina? Este hallazgo sugiere
glomerulonefritis, enfermedades del colágeno, riñón poliquístico, tuberculosis,
cálculos renales, traumatismo o neoplasia. La presencia de cilindros eritroci-
tarios haría de la enfermedad del colágeno o la glomerulonefritis el diagnóstico
más probable.
3. ¿Hay glucosa en la orina? Esto lleva a pensar en nefritis o nefrosis diabética.
4. Si no aparece ninguno de los hallazgos asociados mencionados, busque signos
y síntomas de hipertensión, toxemia del embarazo, fiebre, cardiopatía, intoxi-
cación, proteinuria ortostática, mieloma múltiple o amiloidosis.
DIAGNÓSTICO
Ante un informe de proteinuria, lo primero que debe hacerse es un examen
microscópico de la orina. Si se observa una cantidad significativa de bacterias y
leucocitos, solicite urocultivo y recuento de colonias e inicie la terapia. Las infec-
ciones recurrentes de vías urinarias obligan a ordenar una pielografía intravenosa
y derivar al paciente a un urólogo, sobre todo en el caso de los varones. Si no
se encuentra infección, está justificado un examen más minucioso, que incluya
hemograma, panel sanguíneo, electroforesis de proteínas séricas, anticuerpos
antinucleares (ANA), velocidad de eritrosedimentación, proteína de Bence Jones en
orina, recuento de Addis, titulación de anti-estreptolisina O (ASO), proteína C reac-
tiva (PCR) y TC de abdomen. Es necesario consultar a un urólogo para que lleve
a cabo cistoscopia y pielografía retrógrada, y también al nefrólogo para realizar
biopsia renal y una evaluación más a fondo.
393

PROTEINURIA
LEUCOCITOS
AUMENTADOS NORMALES O LIGERAMENTE

AUMENTADOS
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

ERITROCITOS
AUMENTADOS NORMALES
GLOMERULONEFRITIS, GLUCOSA
RIÑÓN POLIQUÍSTICO,
TUBERCULOSIS,
CÁLCULO RENAL,
TRAUMATISMO,
NEOPLASIA, PRESENTE AUSENTE
COLAGENOPATÍA
NEFRITIS Y NEFROSIS HIPERTENSIÓN,

DIABÉTICAS TOXEMIA DEL EMBARAZO,
FIEBRE,
CARDIOPATÍA,
INTOXICACIÓN,
PROTEINUIRA ORTOSTÁTICA,
MIELOMA MÚLTIPLE
394 Proteinuria

PRURITO ANAL
El prurito anal casi siempre se debe a trastornos anales o rectales, de los cuales el
más probable son las hemorroides. Si hay presencia frecuente de sangre roja ruti-
lante en las heces junto con defecación dolorosa, se debe buscar una fisura anal.
En caso de secreción crónica, sospeche fisura anal o prolapso rectal. En los niños
es obligatorio el coprocultivo en busca de oxiuros. Por último, siempre serán una
posibilidad la dermatitis de contacto y la candidiasis. Si esta última es la causa,
indague la posibilidad de diabetes mellitus.
DIAGNÓSTICO
Si la exploración física es normal, resulta indispensable el examen anoscópico.
También debe hacerse una sigmoidoscopia, aun cuando no sea adecuada para
detectar hemorroides, fisuras anales o fístulas. Si estas pruebas son negativas,
lleve a cabo un ensayo terapéutico con cremas antimicóticas antes de ordenar
otros exámenes diagnósticos costosos. En este sentido, resultan útiles las pruebas de
la cinta Scotch y de heces en busca de huevecillos y parásitos, especialmente en
los niños.
395

PRURITO GENERALIZADO

1. ¿Está asociado el prurito con una erupción generalizada? Casi todo
exantema generalizado puede estar asociado con prurito, pero los más comunes
son la urticaria, la dermatitis herpetiforme, el eccema, la sarna y el pénfigo.
2. ¿Hay hepatomegalia o ictericia? La presencia de hepatomegalia o ictericia
debe llevar a pensar en ictericia obstructiva, hepatitis, carcinoma metastásico
en hígado y cirrosis biliar. Sin embargo, casi cualquier forma de enfermedad
hepática puede asociarse con prurito.
3. ¿Hay poliuria, polidipsia y polifagia? Estos hallazgos sugieren diabetes
mellitus, hipertiroidismo y embarazo. El prurito durante el primer trimestre se
conoce como pruritus gravidarum, de origen desconocido.
4. ¿Hay un olor poco común? La presencia de un olor poco común debe hacer
pensar en uremia, insuficiencia hepática o acidosis diabética.
5. ¿Se observa facies pletórica? La facies pletórica sugiere policitemia vera.
DIAGNÓSTICO
En caso de erupción cutánea asociada, resulta conveniente la observación
microscópica de un preparado con hidróxido de potasio del legrado de las
lesiones. Otros exámenes incluyen la evaluación con lámpara de Wood, prueba
de parche y biopsias de piel. Los ensayos terapéuticos para sarna, enfermedad
micótica u otros trastornos se justifican si las pruebas no son económicamente
viables. Las pruebas de laboratorio habituales para las diversas enfermedades
generalizadas que pueden causar prurito incluyen un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, anticuerpos antinucleares
(ANA), perfil tiroideo y electroforesis de proteínas séricas. No olvide pedir titu-
lación de anticuerpos antimitocondriales para descartar cirrosis biliar primaria.
Pueden ser útiles la biopsia de médula ósea y de los ganglios linfáticos. Un der-
matólogo, un hematólogo o un endocrinólogo pueden ayudar a resolver el prob-
lema diagnóstico. Los estudios adicionales pueden incluir radiografía simple de
tórax o de abdomen y TC de abdomen y pelvis. La gammagrafía ósea puede ser
útil en el diagnóstico de carcinoma metastásico. Puede estar indicada la prueba
del VIH si el paciente tiene antecedentes de conducta sexual de riesgo elevado.
396

PRURITO GENERALIZADO
EXANTEMA GENERALIZADO SIN EXANTEMA PERO

CON EXCORIACIONES
POR RASCADO
URTICARIA,
DERMATITIS HERPETIFORME,
SARNA, ETC. (V. PÁG. 180)
HEPATOMEGALIA, SIN HEPATOMEGALIA

ICTERICIA O AMBAS NI ICTERICIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA,
HEPATITIS, ETC.
POLIURIA, SIN POLIURIA,

POLIDIPSIA, POLIDIPSIA
POLIFAGIA O POLIFAGIA
DIABETES MELLITUS,
HIPERTIROIDISMO,
EMBARAZO
OLOR INUSUAL SIN OLOR INUSUAL
UREMIA
FACIES PLETÓRICA SIN FACIES

PLETÓRICA
POLICITEMIA VERA BUSCAR PRURITO PSICÓGENO,

LINFOMA O LEUCEMIA,
URTICARIA INVERNAL
Prurito generalizado 397

PRURITO VULVAR

1. ¿Hay flujo vaginal? La presencia de secreción vaginal sugiere vaginitis bac-
teriana o por tricomoniasis y candidiasis.
2. ¿Se observa exantema? El hallazgo de exantema apunta a eccema, herpes
simple, foliculitis, sarna y tiña.
3. ¿Hay lesiones vulvares o vaginales? La presencia de lesión vulvar o vaginal
lleva a pensar en craurosis vulvar, leucoplasia o carcinoma vulvar, condiloma
lata y condiloma acuminado.
DIAGNÓSTICO
En caso de secreción, se requiere una observación microscópica de un preparado
con hidróxido de potasio y solución salina. Realice frotis y cultivo de la secreción
en busca de bacterias y hongos. Pueden ser útiles las raspaduras de los túneles
para diagnosticar la sarna. La biopsia de piel puede ayudar a diagnosticar la causa
del exantema; también se debe hacer biopsia de las lesiones. Si se sospecha vagi-
nitis senil, la determinación de los valores de folitropina (FSH) y de estradiol en
suero pueden ser útiles para determinar si hay deficiencia de estrógenos, al igual
que una prueba de Papanicoláu. Debe consultarse a un ginecólogo en todos los
casos de diagnóstico difícil.
PRURITO VULVAR
SECRECIÓN VAGINAL SIN SECRECIÓN VAGINAL
CASEOSA PURULENTA, EXANTEMA SIN EXANTEMA

ESPUMOSA
CANDIDIASIS
TRICOMONIASIS, ECCEMA,
VAGINITIS HERPES SIMPLE,
BUSQUE
BACTERIANA FOLICULITIS,
DIABETES
SARNA, ETC.
MELLITUS
LESIONES VULVARES SIN LESIONES

O VAGINALES VAGINALES
CRAUROSIS VULVAR, MENOPAUSIA,

LEUCOPLASIA, DERMATITIS DE CONTACTO
CARCINOMA VAGINAL,
CONDILOMA LATA,
CONDILOMA ACUMINADO
398

PTOSIS PALPEBRAL
1. ¿Hay anomalías en la exploración del ojo? La seudoptosis ocurre cuando se
presenta inflamación de los párpados, de la córnea u otras estructuras ocu-
lares. El tracoma, la conjuntivitis y el edema periorbitario se encuentran
entre los muchos trastornos por considerar.
2. ¿Es intermitente? La ptosis intermitente sugiere miastenia grave, migraña
oftalmopléjica y ataques isquémicos transitorios.
3. ¿Es parcial? La presencia de ptosis parcial apunta a síndrome de Horner, espe-
cialmente si hay una pupila constreñida. Sin embargo, la distrofia miotónica, la
miastenia grave y la atrofia muscular progresiva son sólo tres de los trastornos
que pueden presentarse con ptosis parcial.
4. ¿Está dilatada la pupila? El hallazgo de pupila dilatada, especialmente con
una ptosis unilateral, sugiere aneurisma cerebral. Sin embargo, si la pupila
dilatada se asocia con muchos otros signos neurológicos, entonces habrá
muchos otros trastornos por analizar.
5. ¿Está constreñida la pupila? Una pupila constreñida con ptosis completa
unilateral sugiere neuropatía diabética. Sin embargo, debe tomarse en cuenta
si hay ptosis completa bilateral, oftalmoplejía externa progresiva crónica y
miastenia grave.
6. ¿Hay otros nervios craneales involucrados? La presencia de otros signos
de afección de los nervios craneales lleva a pensar en trombosis de los senos
cavernosos, aneurisma cerebral, meningitis tuberculosa, meningitis sifilítica,
encefalopatía de Wernicke, difteria y hematoma subdural.
7. ¿Hay reflejos hiperactivos? El hallazgo de reflejos hiperactivos sugiere sirin-
gomielia, platibasia, tumores de tronco encefálico, oclusión o insuficiencia
basilar vertebral, esclerosis múltiple, encefalitis epidémica y parálisis general
progresiva.
8. ¿Hay reflejos hipoactivos? La presencia de reflejos hipoactivos puede sugerir
distrofia miotónica, tabes dorsal y atrofia muscular progresiva.
DIAGNÓSTICO
Si existen condiciones locales que expliquen la ptosis, se puede realizar un frotis
y cultivo del exudado, examen con lámpara de hendidura y tonometría, o derivar
al paciente a un oftalmólogo. Si se sospecha una enfermedad neurológica, debe
consultar al neurólogo, sobre todo si el inicio es agudo.
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen un hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba de tolerancia a la
glucosa, anticuerpos antinucleares (ANA), prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL) y radiografías de cráneo y los senos paranasales. En la mayoría
de los casos debe realizarse una TC o RM del encéfalo. Si cree que pueda ser mias-
tenia grave, solicite una prueba de edrofonio y anticuerpos contra los receptores
de la acetilcolina.
Si se sospecha encefalitis, meningitis, sífilis del sistema nervioso central o
esclerosis múltiple, puede ser útil una punción lumbar. En casos de encefalopatía
de Wernicke se administra tiamina intravenosa, y si se inclina por el síndrome de
Horner, el procedimiento recomendado se encuentra en la página 459. Si se
sospecha distrofia muscular, puede hacerse una recolección de orina de 24 horas
para creatinina y creatina y biopsia del músculo. Se requiere una angiografía
encefálica para diagnosticar aneurismas cerebrales y enfermedades cerebro-
vasculares, incluyendo los ataques isquémicos transitorios.
399

PTOSIS PALPEBRAL
SIN ANOMALÍAS EN ANOMALÍAS EN LA

LA EXPLORACIÓN OCULAR EXPLORACIÓN OCULAR
EDEMA PERIORBITARIO,
INTERMITENTE CONSTANTE CONJUNTIVITIS,
TRACOMA, ETC.
MIASTENIA GRAVE,
MIGRAÑA OFTAMOPLÉJICA,
ATAQUES ISQUÉMICOS
TRANSITORIOS
PARCIAL COMPLETA
SÍNDROME DE HORNER,
DISTROFIA MIOTÓNICA,
MIASTENIA GRAVE,
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
PUPILA DILATADA PUPILA CONTRAÍDA
NEUROPATÍA DIABÉTICA,
OTROS SIGNOS SIN OTROS SIGNOS OFTALMOPLEJÍA EXTERNA
NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS PROGRESIVA CRÓNICA,
MIASTENIA GRAVE,
SÍNDROME DE HORNER
ANEURISMA
CEREBRAL ROTO
SÓLO NERVIOS NERVIOS CRANEALES

CRANEALES Y EXTREMIDADES
ANEURISMA
CEREBRAL,
REFLEJOS REFLEJOS
TROMBOSIS
HIPOACTIVOS HIPERACTIVOS
CAVERNOSA,
MENINGITIS
TUBERCULOSA, DISTROFIA MIOTÓNICA, SIRINGOMIELIA, PLATIBASIA,
ENCEFALOPATÍA TABES DORSAL TUMORES DEL TRONCO ENCEFÁLICO,
DE WERNICKE, OCLUSIÓN O INSUFICIENCIA
DIFTERIA, VERTEBRAL BASILAR,
HEMATOMA SUBDURAL ESCLEROSIS MÚLTIPLE,
ENCEFALITIS EPIDÉMICA,
PARÁLISIS GENERAL PROGRESIVA
400 Ptosis palpebral

PUBERTAD PRECOZ

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de esteroides anabólicos? Las niñas pueden
estar tomando píldoras anticonceptivas a edad temprana, y los jóvenes esteroides
anabólicos para aumentar su masa muscular.
2. ¿Hay cefalea, papiledema u otros signos neurológicos? Estos hallazgos
sugieren tumor cerebral, pero debe descartarse el pinealoma.
3. ¿Hay hiperpigmentación unilateral? Esto sugiere síndrome de McCune-
Albright.
4. ¿Hay una tumoración testicular? La presencia de una masa testicular sugiere
tumor de células de Leydig o hiperplasia.
5. ¿Hay una masa anexial? Las masas anexiales sugieren un tumor de células
de la granulosa o arrenoblastoma.
6. ¿Hay una masa suprarrenal? Las masas suprarrenales apuntan a hiperplasia
o tumor suprarrenal.
7. ¿Hay masculinización? Este hallazgo sugiere un arrenoblastoma.
8. ¿Hay alguna masa en la exploración física? La ausencia de masas sugiere
pubertad precoz constitucional.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos de rutina incluyen un hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), prueba rápida de estimulación con hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), testosterona, dihidrotestosterona, dehidroepian-
drosterona en suero y una placa simple de abdomen. Si sospecha un tumor
cerebral, solicite una TC encefálica, y si sospecha un tumor suprarrenal, puede
realizarse una TC de abdomen y pelvis. La ecografía o TC pélvicas pueden identi-
ficar un tumor ovárico, y la ecografía puede ayudar a evaluar una masa testicular.
Es mejor consultar con un endocrinólogo, un urólogo o un ginecólogo antes de
ordenar estas costosas pruebas de diagnóstico.
401

PUBERTAD PRECOZ

INGESTA DE ANABÓLICOS INGESTA DE ANABÓLICOS
EFECTOS ESTROGÉNICOS
O ANDROGÉNICOS
CEFALEAS, PAPILEDEMA SIN CEFALEAS, PAPILEDEMA

Y OTROS SIGNOS U OTROS SIGNOS
NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS
TUMOR CEREBRAL
HIPERPIGMENTACIÓN SIN HIPERPIGMENTACIÓN

UNILATERAL UNILATERAL
SÍNDROME DE
McCUNE–ALBRIGHT
SIN MASA TESTICULAR, MASA TESTICULAR MASA SUPRARRENAL MASA ANEXIAL

ANEXIAL O
SUPRARRENAL
TUMOR DE HIPERPLASIA O
PUBERTAD PRECOZ CÉLULAS DE TUMOR
CONSTITUCIONAL LEYDIG O ADRENOCORTICAL
HIPERPLASIA
SANGRADO VAGINAL MASCULINIZACIÓN
TUMOR DE CÉLULAS ARRENOBLASTOMA

DE LA GRANULOSA
402 Pubertad precoz

PUBERTAD TARDÍA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? Los niños y las niñas a veces
toman esteroides anabólicos o andrógenos y hormonas tiroideas. Estas hormonas
pueden causar un retraso de la pubertad.
2. ¿Se presenta pérdida de peso significativa? La pérdida de peso significativa
sugiere anorexia nerviosa, hipertiroidismo, celiaquía (enfermedad celíaca), fibro-
sis quística y diabetes incontrolada, entre otras enfermedades.
3. ¿El paciente es de estatura baja? Si el paciente es de estatura baja, considere
tumores hipofisarios, síndromes hipotalámicos, disgenesia gonadal, tumores
suprarrenales, hiperplasia, hipotiroidismo o tumores ováricos.
4. ¿Se registra defecto hemianópsico? La presencia de defectos hemianópsicos
sugiere que hay un tumor hipofisario. Ante una estatura normal o alta, sospeche
una pubertad tardía constitucional, entre otras enfermedades más raras.
DIAGNÓSTICO
Antes de proceder con una rutina diagnóstica costosa, lo mejor es consultar con
un endocrinólogo. Si no hay uno al alcance, las pruebas de rutina realizadas son un
hemograma, panel químico y perfil tiroideo. Solicite análisis de sangre para la foli-
tropina (FSH), lutropina (LH) y testosterona o estradiol, aunque el análisis de las
gonadotropinas en la orina puede resultar una prueba más económica.
Las ecografías pélvicas y las TC del abdomen y la pelvis ayudarán a identifi-
car tumores ováricos y suprarrenales y una configuración anómala del útero. La
TC encefálica permitirá identificar tumores hipofisarios. Si todos los estudios
anteriores son negativos, será necesario consultar con un psiquiatra. Recuerde: es
posible que la familia tenga mayor necesidad de un psiquiatra que el niño.
403

PUBERTAD TARDÍA
404
NIÑAS QUE TOMAN PÉRDIDA DE SIN PÉRDIDA DE
Pubertad tardía
ESTEROIDES PESO SIGNIFICATIVA PESO SIGNIFICATIVA
ANABÓLICOS O
ANDRÓGENOS,
NIÑOS Y NIÑAS ANOREXIA NERVIOSA, ESTATURA BAJA ESTATURA NORMAL O ALTA
QUE TOMAN HIPERTIROIDISMO,
HORMONAS CELIAQUÍA,
TIROIDEAS FIBROSIS QUÍSTICA,
DIABETES
NO CONTROLADA, DEFECTO SIN DEFECTO
ETC. HEMIANÓPSICO HEMIANÓPSICO
TUMOR HIPOFISARIO SÍNDROME HIPOTALÁMICO, DEFICIENCIA AISLADA DE

DISGENESIA GONADAL, LUTROPINA,
TUMORES SUPRARRENALES, PUBERTAD TARDÍA
HIPERPLASIA SUPRARRENAL, CONSTITUCIONAL,
HIPOTIROIDISMO, CASTRACIÓN,
TUMORES OVÁRICOS RADIOTERAPIA,
ANOMALÍAS DE LOS
CONDUCTOS DE MÜLLER
1/27/14 5:04 PM
PULSO AUSENTE O DISMINUIDO
CASO CLÍNICO
Un hombre blanco de 62 años de edad consulta porque durante los últimos 6 meses
siente dolor, falta de sensibilidad y hormigueo en ambas extremidades inferiores
que aumentan cuando camina más de media cuadra. También informa una dis-
función eréctil. La exploración física revela que la tensión arterial es de 110/80 mm
Hg, pero presenta pulso débil en las arterias dorsal del pie, tibial posterior, poplítea
y femoral de ambas extremidades. Se escucha claramente un soplo en ambas
arterias femorales. Siguiendo el protocolo diagnóstico, se sospecha síndrome de
Leriche, el cual sería cierto.
1. ¿El pulso disminuido se presenta en las extremidades superiores o infe-
riores? El pulso disminuido en las extremidades superiores sugiere aneu-
risma disecante, embolia, fractura, fístula arteriovenosa, coartación aórtica,
aneurisma aórtico, síndrome de la abertura torácica superior y síndrome del
robo de la subclavia. El pulso reducido en las extremidades inferiores indica
embolia, fractura, fístula arteriovenosa, aterosclerosis periférica, síndrome de
Leriche y coartación aórtica, así como aneurisma disecante. El pulso reducido
en las cuatro extremidades sugeriría shock o pericarditis constrictiva.
2. ¿La disminución o ausencia de pulso es unilateral o bilateral? Un pulso
ausente o disminuido unilateral en una extremidad superior sugiere aneurisma
disecante, embolia, fractura, fístula arteriovenosa, algunos casos de coartación
aórtica, aneurisma aórtico, síndrome de la abertura torácica superior y sín-
drome del robo de la subclavia. En las extremidades inferiores, la disminución
unilateral del pulso puede estar asociada con aterosclerosis o embolia arterial.
La presencia de pulsos reducidos bilaterales sugiere síndrome de Leriche,
émbolo cabalgante, aneurisma disecante y coartación aórtica si se produce en
las extremidades inferiores; y si se presenta en las extremidades superiores,
también puede estar relacionada con un aneurisma disecante y rara vez con
aterosclerosis.
3. ¿Comienza de forma repentina? El inicio de un pulso disminuido de forma
repentina sugiere embolia o aneurisma disecante, independientemente de
dónde se halle el pulso disminuido o ausente. Sin embargo, si el comienzo
repentino se restringe a las extremidades inferiores, podría tratarse del sín-
drome de Leriche. Si se produce en las cuatro extremidades, evidentemente
podría tratarse de shock.
DIAGNÓSTICO
mentación, análisis de orina, panel químico, prueba serológica para enfermedades
venéreas (VDRL), electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax. Si hay ante-
cedentes de traumatismo, solicite radiografías de la(s) extremidad(es) afectada(s). Si
el pulso disminuido comienza de forma aguda y con fiebre, realice un cultivo para
descartar endocarditis bacteriana. Debido a que un inicio agudo sugiere embolia,
debe llevarse a cabo una búsqueda de la fuente de los émbolos. Esta búsqueda
incluye ECG seriados y un control también seriado de las enzimas cardíacas
para descartar infarto de miocardio, una ecocardiografía para excluir trombo en
la aurícula o ventrículo y monitorización Holter durante 24 horas para descartar
fibrilación auricular paroxística. Consulte con un cardiólogo para mayor orientación
a fin de determinar la presencia de una fuente de embolia.
En caso de ataques isquémicos transitorios, solicite una arteriografía de cuatro
vasos para determinar si existe robo de la subclavia. Si se sospecha un aneurisma
405

PULSO AUSENTE O DISMINUIDO
406
EXTREMIDAD SUPERIOR
ANEURISMA DISECANTE, COARTACIÓN AÓRTICA, SHOCK ATEROSCLEROSIS,

EMBOLIA, FRACTURA, ANEURISMA AÓRTICO, PERICARDITIS
Pulso ausente o disminuido

FÍSTULA ARTERIOVENOSA SÍNDROME DE LA ABERTURA CONSTRICTIVA
servirá para paliar la enfermedad.
TORÁCICA SUPERIOR,
ROBO DE LA SUBCLAVIA
EXTREMIDAD INFERIOR
EMBOLIA, ATEROSCLEROSIS SHOCK, SÍNDROME DE LERICHE,

FRACTURA, ÉMBOLO CABALGANTE, ATEROSCLEROSIS,
FÍSTULA ARTERIOVENOSA ANEURISMA DISECANTE COARTACIÓN AÓRTICA
más adecuados, y deben llevarse a cabo de forma inmediata. Las ecografías Doppler
dónde se halle, pero en última instancia se debe realizar una angiografía para
pueden ayudar a diagnosticar aterosclerosis periférica, independientemente de
determinar la localización exacta del bloqueo y si un procedimiento quirúrgico

disecante, una TC de tórax o una angiografía son los procedimientos diagnósticos
1/27/14 5:04 PM
PULSOS DESIGUALES

1. ¿La manifestación es aguda? La reducción aguda del pulso en una extremi-
dad puede deberse a una embolia arterial, un aneurisma disecante o una
fractura de la extremidad.
2. ¿Afectan sólo las extremidades superiores? Las extremidades superiores
están involucradas selectivamente en el síndrome del robo de la subclavia,
la enfermedad de Takayasu, algunos casos de coartación aórtica, anomalías
congénitas, síndrome de la abertura torácica superior, aneurisma del cayado
aórtico y estenosis supravalvular aórtica.
3. ¿Hay antecedentes de ataques isquémicos transitorios? La presencia de
ataques isquémicos transitorios sugiere síndrome del robo de la subclavia o
enfermedad de Takayasu.
4. ¿Hay hipertensión? La presencia de hipertensión sugiere coartación de la
aorta.
5. ¿Afectan sólo las extremidades inferiores? La participación de extremi-
dades inferiores solamente sugiere aterosclerosis periférica, enfermedad de
Buerger, fístula arteriovenosa y síndrome de Leriche.
6. ¿Están disminuidos los pulsos tanto proximales como distales en las
extremidades inferiores? Estos hallazgos sugieren síndrome de Leriche.
7. ¿Afectan las extremidades superiores e inferiores? La participación de las
extremidades tanto superiores como inferiores sugiere coartación aórtica y
aneurisma disecante.
DIAGNÓSTICO
Si el inicio es agudo, debe realizarse una angiografía inmediatamente. Con ante-
cedentes de traumatismo, las radiografías simples de la extremidad involucrada
serán necesarias para descartar una fractura. Si el inicio es gradual, pueden
hacerse los estudios de Doppler antes de la angiografía, pero debe recordarse que
en la mayoría de los casos ésta siempre será necesaria. Resulta aconsejable consul-
tar con un cirujano cardiovascular desde el principio. Si se sospecha una embolia
arterial, debe buscarse su origen. Los electrocardiogramas y las pruebas de enzimas
cardíacas seriadas pueden ser útiles para confirmar un infarto agudo de miocardio
con un trombo parietal. El electrocardiograma puede mostrar fibrilación auricular.
Los cultivos de sangre permiten detectar endocarditis bacteriana subaguda.
407

PULSOS DESIGUALES
EN AGUDO PÉRDIDA GRADUAL
EMBOLIA
ARTERIAL, EXTREMIDADES EXTREMIDADES EXTREMIDADES
ANEURISMA SUPERIORES SUPERIORES E INFERIORES INFERIORES
DISECANTE,
FRACTURA DE COARTACIÓN AÓRTICA,
BRAZO O PIERNA ANEURISMA DISECANTE
SÓLO DISTAL PROXIMAL Y DISTAL
ATEROSCLEROSIS PERIFÉRICA, SÍNDROME DE LERICHE

ENFERMEDAD DE BUERGER,
EMBOLIA ARTERIAL,
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
ATAQUES ISQUÉMICOS SIN ATAQUES ISQUÉMICOS

TRANSITORIOS TRANSITORIOS
ROBO DE LA SUBCLAVIA,
ENFERMEDAD DE
TAKAYASU
COARTACIÓN DE LA AORTA, ANOMALÍA CONGÉNITA,

VARIANTE NORMAL SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR,
ANEURISMA DEL CAYADO AÓRTICO,
ESTENOSIS AÓRTICA SUPRAVALVULAR
408 Pulsos desiguales

PULSOS IRREGULARES

1. ¿La frecuencia es normal, rápida o lenta? Un ritmo rápido sugiere taqui-
cardia supraventricular, taquicardia ventricular, aleteo auricular y fibrilación
auricular. Una frecuencia lenta sugiere ritmo nodal auriculoventricular (AV),
bloqueo AV de tercer grado, bloqueo sinoauricular, fenómeno de Wenckebach
y síndrome del seno enfermo. Una frecuencia normal sugiere extrasís-
toles auriculares y ventriculares, disociación AV, ritmo bigeminado y aleteo o
fibrilación controlados.
2. Si el ritmo es rápido, ¿es regular o irregular? Una frecuencia regular y
rápida sugiere una taquicardia supraventricular o ventricular, mientras que
una frecuencia irregular y rápida sugiere un aleteo o una fibrilación auricular.
3. Si el ritmo es lento, ¿es regular o irregular? Una frecuencia lenta regular
sugiere un ritmo nodal AV, bloqueo AV de tercer grado o bloqueo sinoauricular.
Una frecuencia lenta irregular es signo del fenómeno de Wenckebach o del
síndrome del seno enfermo.
DIAGNÓSTICO
Desde el principio algunos médicos querrán derivar al paciente con pulso irregu-
lar a un cardiólogo. Otros prefieren estudiar al enfermo más a fondo. Las pruebas
de rutina incluyen, en orden, hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
análisis de orina, panel sanguíneo, enzimas cardíacas seriadas, perfil tiroideo,
anticuerpos antinucleares (ANA), radiografía de tórax, electrocardiograma y radio-
grafías con vistas lateral y oblicua anterior. En caso de fiebre, solicite una prueba
de estreptozima o una titulación de anti-estreptolisina O (ASO) para descartar
fiebre reumática, y realice cultivos de sangre para descartar endocarditis bacteriana.
Si el electrocardiograma es normal y los síntomas son intermitentes, efectúe una
monitorización Holter de 24 horas. El paciente también puede ser internado unos
días para realizar una telemetría. La nueva tecnología incluye el uso de un graba-
dor de eventos continuos para permitir la monitorización durante 2 semanas.
La ecocardiografía revelará miocardiopatías y valvulopatías. En algunos casos
pueden ser necesarios los estudios del haz de His, así como estudios de angio-
grafía y cateterismo en casos difíciles. Antes de ordenar pruebas costosas, resulta
aconsejable consultar con un cardiólogo.
409

PULSOS IRREGULARES
FRECUENCIA FRECUENCIA NORMAL FRECUENCIA LENTA

RÁPIDA
EXTRASÍSTOLES
AURICULARES,
RITMO REGULAR RITMO IRREGULAR
EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES,
DISOCIACIÓN AV RITMO NODAL AV, FENÓMENO DE WENCKEBACH,
CON BLOQUEO, BLOQUEO AV SÍNDROME DEL SENO ENFERMO
RITMO BIGEMINADO, DE TERCER GRADO,
ALETEO AURICULAR, BLOQUEO
FIBRILACIÓN SINOAURICULAR
AURICULAR
CONTROLADA,
ARRITMIA SINUSAL,
PULSO ALTERNANTE,
PULSO PARADÓJICO
REGULAR IRREGULAR
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR,
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
IRREGULARIDAD COMPLETAMENTE
REGULAR IRREGULAR
ALETEO AURICULAR ALETEO AURICULAR
410 Pulsos irregulares

PÚRPURA Y SANGRADO ANORMAL

1. ¿Hay erupción petequial? La presencia de una erupción petequial sugiere
púrpura trombocitopénica, que puede ser idiopática o secundaria a leuce-
mia, anemia aplásica, colagenopatías o fármacos. Además, las petequias
pueden sugerir disfunción plaquetaria, en cuyo caso el recuento de plaquetas
será normal, o vasculitis, tales como las producidas por enfermedades del
colágeno, telangiectasias hereditarias, escorbuto o fármacos.
2. ¿Hay equimosis o moretones? Estos hallazgos sugieren hemofilia, enferme-
dad de Christmas u otros defectos de coagulación importantes, pero que tam-
bién pueden estar relacionados con trastornos de las plaquetas o coagulación
intravascular diseminada (CID).
3. En caso de erupción petequial, ¿es normal el recuento de plaquetas? La
presencia de un recuento de plaquetas normal lleva a pensar en tromboci-
topatías o vasculitis.
4. ¿Es significativa la hemorragia de la mucosa? La presencia de hemorragia
de la mucosa junto con equimosis y moretones sugiere trastornos de las pla-
quetas o CID.
DIAGNÓSTICO
Si se sospecha de un trastorno de la coagulación, consulte primero con un
hematólogo. Los estudios diagnósticos de rutina incluyen un hemograma, recuento
de plaquetas, velocidad de eritrosedimentación, frotis de sangre para estudiar la
morfología del eritrocito, análisis de orina, panel sanguíneo, perfil de coagulación,
factor de artritis reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), electroforesis
de proteínas séricas, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL),
electrocardiograma, radiografía de tórax y placa simple de abdomen. El perfil de
coagulación debe incluir un recuento de plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo
de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de protrombina.
En caso de fiebre, deben hacerse hemocultivos. Pueden ser útiles el examen y
cultivo de médula ósea. Si se sospecha CID, solicite una prueba de fibrinógeno
y evaluación de los productos de degradación de la fibrina. La función plaque-
taria puede evaluarse mediante pruebas de retracción del coágulo. Pueden ser
necesarias las exploraciones del bazo y el hígado, así como una gammagrafía ósea
y una TC de abdomen y pelvis. Para completar el estudio, a menudo se realizan
biopsias de piel, músculo y riñón.
Por lo anterior, puede verse que se debe consultar con un hematólogo desde el
comienzo. Pueden confirmarse diversas formas de vasculitis mediante biopsia de
la piel o del músculo.
411

PÚRPURA Y SANGRADO ANORMAL
PETEQUIAS EQUIMOSIS Y MORETONES
RECUENTO BAJO RECUENTO NORMAL

DE PLAQUETAS DE PLAQUETAS
PÚRPURA PÚRPURA VASCULAR

TROMBOCITOPÉNICA DEBIDA A COLAGENOPATÍA,
IDIOPÁTICA, TELANGIECTASIAS
ANEMIA APLÁSICA, HEREDITARIAS,
LEUCEMIA, ESCORBUTO,
COLAGENOPATÍAS, TROMBOCITOPATÍA,
TROMBOCITOPENIA FÁRMACOS, ETC.
INDUCIDA
POR FÁRMACOS
SANGRADO SIN SANGRADO

DE MUCOSA SIGNIFICATIVO
DE MUCOSA
TRASTORNOS PLAQUETARIOS, HEMOFILIA,

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR ENFERMEDAD DE CHRISTMAS,
DISEMINADA OTROS DEFECTOS MAYORES
DE LA COAGULACIÓN
412 Púrpura y sangrado anormal

REFLEJOS HIPERACTIVOS

1. ¿Son persistentes o intermitentes? Si los reflejos hiperactivos son inter-
mitentes, debe considerarse esclerosis múltiple e insuficiencia vascular
cerebral.
2. ¿Son focalizados? Si los reflejos hiperactivos son focalizados y principal-
mente unilaterales, considere enfermedades vasculares, lesiones ocupantes
o esclerosis múltiple. Ciertas enfermedades degenerativas, como la esclerosis
lateral amiotrófica, también pueden presentarse con reflejos hiperactivos
focalizados.
3. Si los reflejos hiperactivos son focalizados, ¿son unilaterales? Los reflejos
hiperactivos unilaterales son característicos de la hemiplejía. Ésta suele estar
asociada con enfermedad vascular cerebral o lesión ocupante del cerebro,
sobre todo si hay signos de nervios craneales. Sin embargo, los tumores tem-
pranos de la médula se pueden presentar con reflejos hiperactivos unilaterales.
4. ¿Hay signos de alteración de nervios craneales? De ser así, sugiere que la
lesión está por arriba del agujero magno, y lo primero que debe considerarse
es un tumor cerebral o de tronco encefálico. También apunta a una lesión vascu-
lar cerebral o a esclerosis múltiple.
5. ¿Presenta demencia? La presencia de demencia junto con reflejos hiperactivos,
especialmente si son difusos, sugiere enfermedad de Alzheimer, enfermedad de
Pick, parálisis general progresiva y síndrome de Korsakoff. Sin embargo, hay
muchas otras causas de demencia que tomar en cuenta.
6. ¿Hay otros signos de vías largas? La presencia de reflejos hiperactivos con
cambios sensoriales debe sugerir anemia perniciosa, siringomielia y ataxia
de Friedreich. También puede indicar esclerosis múltiple, tumor de la médula
espinal, tumor cerebral o insuficiencia de la arteria basilar.
DIAGNÓSTICO
Los reflejos hiperactivos, especialmente los unilaterales, son una clara indicación
de estudio por imagen. Conviene consultar a un neurólogo o un neurocirujano
antes de determinar qué estudio imagenológico debe solicitar. Si hay hallazgos de
alteración de nervios craneales y demencia, pida una TC o una RM del encéfalo.
Si hay reflejos hiperactivos de las cuatro extremidades sin demencia o signos
de nervios craneales, probablemente la RM de la espina dorsal cervical sea el
procedimiento más indicado. Sin embargo, puede ser necesario obtener una TC o
una RM del encéfalo.
Si únicamente se trata de las extremidades inferiores, la RM de la médula
torácica probablemente sea la prueba más indicada, pero después debe hacerse
una RM de la columna cervical si la primera es negativa. El análisis del líquido
cefalorraquídeo ayudará a diagnosticar esclerosis múltiple, sífilis del sistema
nervioso central y hemorragias o abscesos cerebrales. Un hemograma, los valores
séricos de B12 y ácido fólico y la prueba de Schilling ayudarán a diagnosticar anemia
perniciosa. Las placas simples del nivel adecuado de la columna vertebral son
necesarias en casos de traumatismos. Solicite un electroencefalograma y prue-
bas psicométricas en los casos de demencia. Los estudios de potenciales evocados
(SSEP, VEP, BSEP) son útiles en el diagnóstico de esclerosis múltiple. Puede ser
necesario un estudio ecográfico vascular y una angiografía de cuatro vasos para
el diagnóstico de enfermedad vascular cerebral.
413
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REFLEJOS HIPERACTIVOS
PERSISTENTES INTERMITENTES
FOCALES DIFUSOS INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR
EXTREMIDADES UNILATERAL UNA EXTREMIDAD

INFERIORES
TUMOR DE ACCIDENTE
MÉDULA ESPINAL VASCULAR
CERVICAL O TORÁCICA, CEREBRAL,
MENINGIOMA TUMOR CEREBRAL
PARASAGITAL, O DE MÉDULA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESPINAL
ENFERMEDADES
DEGENERATIVAS,
OCLUSIÓN DE DEMENCIA SIN DEMENCIA
LA ARTERIA ESPINAL
ANTERIOR
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,
ENFERMEDAD DE PICK,
PARESIA GENERAL, ETC.
PARÁLISIS FACIAL U SIN PARÁLISIS FACIAL U

OTROS SIGNOS DE OTROS SIGNOS DE
NERVIOS CRANEALES NERVIOS CRANEALES
DE VÍAS LARGAS DE VÍAS LARGAS
ACCIDENTE TUMOR TEMPRANO
VASCULAR CEREBRAL, DE MÉDULA CERVICAL,
LESIÓN OCUPANTE ESCLEROSIS MÚLTIPLE,
TUMOR DE VARIANTE NORMAL
DE CEREBRO, ENFERMEDADES
TRONCO (PERO PUEDE SER
ESCLEROSIS MÚLTIPLE DEGENERATIVAS
ENCEFÁLICO, ESCLEROSIS MÚLTIPLE
TEMPRANAS
ESCLEROSIS TEMPRANA),
MÚLTIPLE, ESCLEROSIS
TUMOR DE PRIMARIA LATERAL
MÉDULA ESPINAL,
INSUFICIENCIA DE
ARTERIA BASILAR
VERTEBRAL,
ANEMIA PERNICIOSA,
SÍFILIS,
ATAXIA DE FRIEDREICH
414 Reflejos hiperactivos

REFLEJOS HIPOACTIVOS

1. ¿Son focalizados? Los reflejos hipoactivos limitados a una extremidad
sugieren hernia de disco, plexopatía o tumor temprano de cauda equina o
médula espinal.
2. ¿Si son focalizados, los reflejos hipoactivos involucran tanto las extremi-
dades superiores como las inferiores? Si los reflejos en extremidades supe-
riores e inferiores en un lado son hipoactivos, esto puede ser un fenómeno
normal y sugeriría que el lado opuesto se encuentra enfermo. También puede
ser un hallazgo de accidente cerebrovascular temprano.
3. Si los reflejos hipoactivos son difusos, ¿hubo inicio súbito? El inicio repen-
tino de los reflejos hipoactivos sugiere trastornos agudos de médula espinal,
tales como fracturas de columna, mielitis transversa, síndrome de Guillain-
Barré o poliomielitis, o en su defecto trastornos agudos del sistema nervioso
central, por ejemplo, trastorno tóxico-metabólico, conmoción cerebral, hema-
toma subdural o aumento agudo de la presión intracraneal. La trombosis tem-
prana de la arteria basilar también puede asociarse con reflejos hipoactivos.
4. ¿Hay otros signos neurológicos? La presencia de otros signos neurológicos,
particularmente la afección de nervios craneales, sugiere una trombosis tem-
prana de la arteria basilar, accidente cerebrovascular o hematoma subdural.
Si no hay otros hallazgos neurológicos o se observa un estado alterado de
consciencia, se puede sospechar lesión cefálica o trastorno tóxico-metabólico
del sistema nervioso central, aumento de la presión intracraneal o poliomielitis.
DIAGNÓSTICO
Los reflejos hipoactivos focalizados de la extremidad inferior requieren radio-
grafías simples de la columna vertebral lumbosacra, TC o RM de columna lum-
bosacra y estudios de velocidad de conducción del nervio y electromiográficos.
En ocasiones los estudios de potenciales evocados por dermatomas mostrarán
radiculopatía cuando los electromiogramas sean negativos.
Se pueden estudiar los reflejos hipoactivos de extremidades superiores con
radiografías y RM de la columna cervical, estudios de velocidad de conducción
nerviosa, electromiogramas y estudios de potenciales evocados por dermatomas.
Las radiografías de tórax son útiles para descartar tumores de Pancoast.
Los reflejos hipoactivos difusos asociados con otros signos o síntomas neuro-
lógicos requieren estudios de neuropatía (v. pág. 362). Quizá requiera una deter-
minación de vitamina B12 y ácido fólico en suero y tal vez prueba de Schilling
para descartar anemia perniciosa. Además, se puede realizar una biopsia muscu-
lar y electromiograma para excluir distrofia muscular. En casos de poliomielitis
y síndrome de Guillain-Barré, puede ser útil la punción lumbar. Si los reflejos
hipoactivos son parte de una enfermedad inflamatoria o tóxico-metabólica del
sistema nervioso, la batería de pruebas será similar a la del coma (pág. 76).
415

REFLEJOS HIPOACTIVOS
LOCALIZADOS DIFUSOS
UNA EXTREMIDAD EXTREMIDAD SUPERIOR INICIO SÚBITO INICIO GRADUAL

E INFERIOR
SUPERIOR INFERIOR NORMAL NEUROPATÍA PERIFÉRICA,

(O REFLEJOS EN ATAXIA DE FRIEDREICH,
LADO OPUESTO ANEMIA PERNICIOSA,
HERNIA DE HERNIA DE PROBABLEMENTE DISTROFIA MUSCULAR (TARDÍA),
DISCO, DISCO, INACTIVOS), TABES DORSAL
NEURITIS DE TUMOR DE ACCIDENTE
PLEXO CAUDA EQUINA CEREBROVASCULAR
BRAQUIAL, TEMPRANO
TUMOR
TEMPRANO
DE COLUMNA
VERTEBRAL
OTROS HALLAZGOS SIN OTROS

NEUROLÓGICOS HALLAZGOS
NEUROLÓGICOS
TROMBOSIS TEMPRANA TRASTORNO TÓXICO-METABÓLICO

DE LA ARTERIA BASILAR, DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL,
HEMATOMA SUBDURAL, TRAUMATISMO CEFÁLICO,
TRASTORNO TÓXICO- PRESIÓN INTRACRANEAL ELEVADA,
METABÓLICO DE SISTEMA POLIOMIELITIS
NERVIOSO CENTRAL,
ENCEFALITIS,
SÍNDROME DE
GUILLAIN-BARRÉ,
FRACTURAS DE COLUMNA,
MIELITIS TRANSVERSA
416 Reflejos hipoactivos

REFLEJOS PATOLÓGICOS

1. ¿Son intermitentes los hallazgos? Si los reflejos patológicos son inter-
mitentes, en el diagnóstico diferencial deben considerarse los episodios
isquémicos transitorios, esclerosis múltiple, migraña, epilepsia e hipoglucemia.
2. ¿Son unilaterales o bilaterales? Los reflejos patológicos unilaterales obli-
gan a pensar en un tumor cerebral o lesión vascular. Los bilaterales sugieren
enfermedad inflamatoria o degenerativa. Sin embargo, la esclerosis múltiple
puede presentarse con reflejos patológicos, sean unilaterales o bilaterales. Las
lesiones vasculares en la circulación basilar también se pueden presentar con
reflejos patológicos bilaterales. Cabe señalar que no hay reglas absolutas.
3. ¿Existe parálisis facial asociada u otros signos de afección de los nervios
craneales? La presencia de parálisis facial u otros signos de los nervios cra-
neales debe hacer pensar en lesión cerebral o de tronco encefálico.
4. ¿Presenta cefalea o papiledema? La presencia de cefalea o papiledema
obliga a detectar una lesión ocupante cerebral o del tronco encefálico.
5. ¿Existe hipertensión o una posible fuente para una embolia? Estos hallazgos
sugieren un accidente cerebrovascular, como hemorragia cerebral o embolia.
6. ¿Es normal la exploración sensitiva? El hallazgo de reflejos patológicos
bilaterales o unilaterales con un examen sensitivo normal y sin signos de los
nervios craneales sugiere esclerosis lateral amiotrófica o esclerosis lateral
primaria.
DIAGNÓSTICO
análisis de orina, panel sanguíneo, anticuerpos antinucleares (ANA), vitamina B12
y ácido fólico en suero, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL),
radiografía de tórax y electrocardiograma. Si hay signos de los nervios craneales,
será necesaria una TC o RM del encéfalo. Sin embargo, es aconsejable obtener
una consulta neurológica antes de realizar estas pruebas costosas. Puede hacerse una
punción lumbar si el estudio por imágenes es negativo.
Si sospecha enfermedad vascular, debe hacerse una inspección de la carótida
para descartar estenosis o placa carotídea y localizar una fuente de embolia me-
diante ecocardiografía y cultivo de sangre; el cardiólogo le puede ayudar en esta
búsqueda. Puede ser necesaria la angiografía cerebral de cuatro vasos o una
resonancia. De hecho, si se ha descartado una hemorragia cerebral y no hay hiper-
tensión significativa, probablemente deba solicitar un estudio angiográfico cere-
bral de cuatro vasos. También pueden hacerse estudios de potenciales evocados
y titulación de anticuerpos del VIH. Si no hay señales de afección de los nervios
craneales, solicite una RM de columna cervical o de la columna dorsal torácica,
dependiendo del nivel de la lesión. También puede ser útil la mielografía. La elec-
troforesis de proteínas séricas y la inmunoelectroforesis pueden ser necesarias para
obtener un diagnóstico.
417

REFLEJOS PATOLÓGICOS
418
INTERMITENTES CONSTANTES
Collins_R_R1_R2_R3.indd 418
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, MIGRAÑA, UNILATERALES BILATERALES
EPILEPSIA, HIPOGLUCEMIA
PARÁLISIS FACIAL Y SIN PARÁLISIS FACIAL PARÁLISIS FACIAL Y SIN PARÁLISIS FACIAL
Reflejos patológicos
OTROS SIGNOS DE LOS NI OTROS SIGNOS DE OTROS SIGNOS DE LOS NI OTROS SIGNOS DE
NERVIOS CRANEALES LOS NERVIOS CRANEALES NERVIOS CRANEALES LOS NERVIOS CRANEALES
TUMORES DEL TRONCO

CEFALEA O SIN CEFALEA CAMBIOS SIN CAMBIOS
ENCEFÁLICO,
PAPILEDEMA O PAPILEDEMA SENSITIVOS SENSITIVOS
TROMBOSIS DE LA ARTERIA
BASILAR, PLATIBASIA,
TUMOR CEREBRAL U ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESCLEROSIS MENINGITIS DE ARTERIA BASILAR,
OTRA LESIÓN OCUPANTE, TUMOR DE LATERAL ENCEFALITIS
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA MÉDULA ESPINAL, AMIOTRÓFICA
TRAUMATISMO,
CAMBIOS SIN CAMBIOS
TUMOR PARASAGITAL
SENSITIVOS SENSITIVOS
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESCLEROSIS LATERAL

HIPERTENSIÓN FUENTE EMBÓLICA SIN HIPERTENSIÓN TUMOR DE MÉDIULA ESPINAL, AMIOTRÓFICA
SIGNIFICATIVA O FUENTE EMBÓLICA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
ESPINAL ANTERIOR, TRAUMATISMO,
FRACTURA, SIRINGOMIELIA,
HEMORRAGIA EMBOLIA ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ATAXIA DE FRIEDREICH,
CEREBRAL CEREBRAL ENFERMEDAD DEGENERATIVA, ANEMIA PERNICIOSA,
TROMBOSIS CEREBRAL TUMOR PARASAGITAL
1/27/14 5:05 PM
REGURGITACIÓN DE ALIMENTO POR NARIZ

1. ¿Hay anomalías en el examen nasofaríngeo? Las anomalías estructurales
del paladar indican paladar hendido, paladar blando corto congénito, trauma-
tismo, tuberculosis, sífilis, carcinoma, lepra y cicatrización posamigdalectomía.
2. ¿Las anomalías son congénitas o adquiridas? Las anomalías congénitas
del paladar incluyen paladar hendido y paladar blando corto congénito. Las
anomalías adquiridas del paladar incluyen traumatismos, sífilis, tuberculosis,
carcinoma, lepra y cicatrización posamigdalectomía.
3. ¿Presenta parálisis del paladar blando? El hallazgo de parálisis del paladar
blando puede sugerir miastenia grave, poliomielitis, síndrome de Guillain-
Barré, parálisis seudobulbar, tumor cerebral, insuficiencia de la arteria basilar
y meningitis sifilítica.
4. ¿La parálisis del paladar blando es constante o intermitente? La parálisis
intermitente del paladar blando sugiere miastenia grave.
5. ¿Hay reflejos hipoactivos o hiperactivos asociados? La presencia de reflejos
hipoactivos sugiere poliomielitis o síndrome de Guillain-Barré. La presencia
de reflejos hiperactivos o hallazgos sensitivos apunta a parálisis seudobulbar,
tumor cerebral, insuficiencia de la arteria basilar y meningitis sifilítica, entre
otros trastornos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), frotis y cultivo de las lesiones en la nasofaringe
y una prueba de tuberculina. También debe realizarse una radiografía de tórax si
se sospecha tuberculosis. El examen neurológico consiste en una RM encefálica,
estudios electromiográficos y de velocidad de conducción nerviosa, análisis del
líquido cefalorraquídeo, titulación de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
y pruebas de edrofonio. Es mejor consultar con un otorrinolaringólogo o un neu-
rólogo antes de ordenar pruebas diagnósticas costosas.
419

REGURGITACIÓN DE ALIMENTO POR NARIZ
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES SIN ANOMALÍAS

DEL PALADAR ESTRUCTURALES
PARÁLISIS
CONGÉNITAS ADQUIRIDAS
PALADAR HENDIDO, TRAUMATISMO,

PALADAR BLANDO SÍFILIS,
CORTO CONGÉNITO TUBERCULOSIS,
CARCINOMA,
LEPRA,
CICATRIZACIÓN
POSAMIGDALECTOMÍA
MIASTENIA REFLEJOS HIPOACTIVOS REFLEJOS HIPERACTIVOS

GRAVE O HALLAZGOS SENSITIVOS
POLIOMIELITIS, PARÁLISIS SEUDOBULBAR,

SÍNDROME DE TUMOR CEREBRAL,
GUILLAIN-BARRÉ INSUFICIENCIA DE ARTERIA BASILAR,
MENINGITIS SIFILÍTICA, ETC.
420 Regurgitación de alimento por nariz

REGURGITACIÓN ESOFÁGICA

1. ¿Hay disfagia? Las dificultades para deglutir deben sugerir cáncer de esófago,
estenosis esofágica, divertículo esofágico, acalasia, aneurisma de la aorta y
otras masas mediastínicas.
2. ¿Hay pérdida de peso significativa? La pérdida de peso significativa sugiere
cáncer de esófago y estenosis esofágica. También se encuentra en las últimas
etapas de la acalasia.
3. ¿Hay pirosis? Varios de los trastornos asociados con la regurgitación esofágica
pueden acompañarse de pirosis, pero la esofagitis por reflujo y úlcera gástrica
son los más comunes.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los trastornos se diagnostican mediante una seriada gastroduo-
denal superior con un esofagograma y esofagoscopia con biopsia. La prueba de
Bernstein, la monitorización del pH esofágico y la manometría esofágica pueden
ser útiles en el diagnóstico de la esofagitis por reflujo. Un hemograma completo
y pruebas de hierro sérico, ferritina y capacidad de unión del hierro ayudarán a
diagnosticar el síndrome de Plummer-Vinson. Un título de anticuerpos antinucleares
(ANA) y una biopsia de la piel permitirán diagnosticar la esclerodermia. Una TC
del mediastino hará posible diagnosticar la mayoría de las masas mediastínicas, y
la angiografía será útil en el diagnóstico de un aneurisma aórtico.
REGURGITACIÓN ESOFÁGICA
DISFAGIA GENERALMENTE
SIN DISFAGIA
PÉRDIDA DE PESO SIN PÉRDIDA DE PESO

SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA ESOFAGITIS POR REFLUJO,
DESPUÉS DE GASTRECTOMÍA PARCIAL,
ESCLEROSIS SISTÉMICA,
EMBARAZO,
CÁNCER DE ESÓFAGO, DIVERTÍCULO ESOFÁGICO,
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO,
ESTENOSIS ESOFÁGICA, ANEURISMA AÓRTICO,
ÚLCERA GÁSTRICA
ACALASIA MASA MEDIASTÍNICA
421

RETRASO DEL CRECIMIENTO

1. ¿Hay antecedentes de embarazo anormal? Puede haber antecedentes de
que la madre era alcohólica o ingería fármacos como fenitoína, trimetadiona u
opiáceos. Es posible que la madre haya tenido toxoplasmosis, rubéola, herpes
simple u otras enfermedades durante su embarazo.
2. ¿Es anormal el ambiente del niño? Una investigación minuciosa puede re-
velar que el niño ha sido desatendido o que existen circunstancias económicas
que indiquen que no está comiendo lo suficiente. La investigación también
puede revelar que el niño no está recibiendo el amor adecuado o que no man-
tiene buenos hábitos de higiene.
3. ¿Se observan anomalías en el examen neurológico? El examen neurológico
puede revelar signos o síntomas que sugieran microcefalia, atrofia muscular,
hidrocefalia, diplejía espástica y otras causas neurológicas de retraso mental.
4. ¿Se presentan anomalías endocrinas? El examen endocrino puede sugerir
cretinismo, tumores hipofisarios y anomalías genitales.
5. ¿Hay signos o síntomas que sugieran un trastorno gastrointestinal? La
caquexia y un abdomen distendido sugieren un caso de síndrome de malab-
sorción. Una historia médica de neumonía frecuente indica enfermedad fibro-
quística. La presencia de cataratas apunta a galactosemia.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina deben incluir un hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, análisis de orina, cultivo de orina, panel químico, perfil tiroideo,
prueba de sudoración, análisis cuantitativo de grasa en las heces, radiografía
torácica y un electrocardiograma. Las radiografías para determinar la edad ósea
generalmente sirven para identificar un retraso del crecimiento.
Si se presentan signos de foco neurológico o se sospecha un tumor hipofisario,
solicite una TC del encéfalo. Las pruebas endocrinas adicionales que se pueden
realizar incluyen el análisis de la concentración de la hormona del crecimiento en
suero antes y después del ejercicio, análisis del valor de somatomedina-C y una
prueba de supresión nocturna con dexametasona. Sin embargo, se debe consultar
con un endocrinólogo, un pediatra o un cirujano ortopédico antes de llevar a cabo
estudios costosos. Cuando las pruebas mencionadas no proporcionen un diagnós-
tico claro, considere un retraso constitucional del crecimiento.
422

RETRASO DEL CRECIMIENTO
EMBARAZO EMBARAZO
ANORMAL NORMAL
FÁRMACOS,
ALCOHOL, AMBIENTE AMBIENTE
ENFERMEDAD ANORMAL NORMAL
GRAVE, ETC.
ABANDONO,
MALTRATO INFANTIL,
ALIMENTACIÓN
INSUFICIENTE, ETC.
EXAMEN EXAMEN
ANÓMALO NORMAL
MICROCEFALIA,
ATROFIA MUSCULAR,
HIDROCEFALIA,
DIPLEJÍA ESPÁSTICA,
OTRAS CAUSAS
DE RETRASO MENTAL
EXAMEN EXAMEN
ENDOCRINO ENDOCRINO
ANÓMALO NORMAL
CRETINISMO,
TUMOR HIPOFISARIO,
ANOMALÍAS GENITALES, ETC.
EXAMEN EXAMEN
GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL
ANÓMALO NORMAL
SÍNDROME DE ENFERMEDAD CARDÍACA Y RENAL

MALABSORCIÓN,
REFLUJO ESOFÁGICO,
ESPASMO PILÓRICO, ETC.
Retraso del crecimiento 423

RETRASO MENTAL

1. ¿Hay disminución del pigmento de la piel y del pelo? De ser así, sugiere
fenilcetonuria.
2. ¿Se observan caracteres sexuales secundarios anormales? Estos hallaz-
gos apuntan a síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner y síndrome de
Laurence-Moon-Bardet-Biedl.
3. ¿Se presentan anomalías del cráneo? La presencia de deformidades o
ampliación del cráneo debe sugerir raquitismo, microcefalia, hipertelorismo,
oxicefalia e hidrocefalia, entre otros.
4. ¿Hay hepatoesplenomegalia? La hepatoesplenomegalia sugiere galacto-
semia, enfermedad de Hurler y enfermedad de Gaucher, entre otras posibili-
dades diagnósticas.
5. ¿Hay cambios en la piel? El síndrome de Sturge-Weber, la esclerosis tuberosa,
la neurofibromatosis y el cretinismo pueden presentar alteraciones de la piel.
El kernícterus se asocia con ictericia.
6. ¿Se observan otros signos neurológicos? La enfermedad de Tay-Sachs, la
sífilis congénita, la malformación de Arnold-Chiari y la diplejía cerebral son
sólo algunas de las causas de retraso mental que se pueden presentar con otros
signos neurológicos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio habituales incluyen hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, panel sanguíneo, galactosa en suero, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), perfil tiroideo y detección de carbohidratos, ami-
noácidos y ácidos orgánicos en orina. El análisis cromosómico puede detectar el
síndrome de Klinefelter, el de Turner, mongolismo y otros trastornos. De encontrar
deformidades craneanas presentes, realice una radiografía de cráneo.
Con frecuencia tendrá que hacerse un electroencefalograma, una TC encefálica
y una evaluación psicométrica, pero debe derivar al paciente a un neurólogo antes
de ordenar estas pruebas costosas.
424

RETRASO MENTAL
PIGMENTO DISMINUIDO SIN DISMINUCIÓN

EN PELO Y PIEL DEL PIGMENTO
(CABELLO RUBIO, ETC.) EN PELO Y PIEL
FENILCETONURIA

SECUNDARIOS ANORMALES SECUNDARIOS NORMALES
SÍNDROMES DE KLINEFETLER,
TURNER Y
LAURENCE-MOON-BARDET-BIEDL
ANOMALÍAS DE CRÁNEO SIN ANOMALÍAS DE CRÁNEO
RAQUITISMO,
MICROCEFALIA,
HIPERTELORISMO,
OXICEFALIA,
HIDROCEFALIA, ETC.
HEPATOESPLENOMEGALIA SIN HEPATOESPLENOMEGALIA
GALACTOSEMIA,
ENFERMEDADES CAMBIOS DÉRMICOS SIN CAMBIOS DÉRMICOS
DE HURLER
Y DE GAUCHER
SÍNDROME DE STURGE-WEBER,
ESCLEROSIS TUBEROSA,
NEUROFIBROMATOSIS,
CRETINISMO,
KERNÍCTERUS

NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS
ENFERMEDAD DE TAY-SACHS, MONGOLISMO,

SÍFILIS CONGÉNITA, RETRASO MENTAL O
MALFORMACIÓN FRONTERIZO,
DE ARNOLD-CHIARI, RETRASO FAMILIAR E
DIPLEJÍA CEREBRAL INDIFERENCIADO
Retraso mental 425

RIGIDEZ ABDOMINAL VIENTRE EN TABLA

1. ¿Se presenta dolor a la palpación y a la descompresión? Si estos síntomas
no se presentan, considere una contracción abdominal voluntaria. En caso
contrario, se trata de un hallazgo grave.
sugieren una rotura del bazo o una rotura o laceración de otro órgano
abdominal.
3. ¿Hay antecedentes de dolor abdominal recurrente? En caso afirmativo,
considere úlcera péptica, divertículo o vesícula biliar perforados, aunque
la apendicitis ocasionalmente puede ir precedida de episodios de dolor
abdominal. Si no hay antecedentes de traumatismo o dolor abdominal, tome
en consideración una rotura del apéndice, enfermedad inflamatoria pélvica,
embarazo ectópico roto, peritonitis, pancreatitis, trombosis mesentérica y una
rotura de aneurisma abdominal.
DIAGNÓSTICO
De forma inmediata solicite un hemograma, panel químico, análisis de amilasa y
lipasa séricas, radiografía simple de abdomen y radiografía abdominal en posición
vertical. Procede consultar con un cirujano general de forma inmediata. En caso
de que la cirugía deba posponerse o cuando la causa exacta de la contractura
abdominal sea dudosa, considere solicitar una radiografía de tórax para descartar
neumonía y una paracentesis para excluir embarazo ectópico roto y peritonitis
generalizada, o en su defecto una laparoscopia. Para el diagnóstico de colecisti-
tis, diverticulitis, aneurisma aórtico y diversas neoplasias asociadas con roturas,
pueden requerirse cultivos de sangre, una ecografía abdominal y TC del abdomen.
Cuando el diagnóstico esté en duda, considere realizar una laparotomía explora-
toria si se presentan dolor a la palpación y contractura abdominal inexplicables.
426

RIGIDEZ ABDOMINAL (VIENTRE EN TABLA)
DOLOR A LA PALPACIÓN Y DOLOR A LA DESCOMPRESIÓN
AUSENTE PRESENTE
CONTRACCIÓN ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO

VOLUNTARIA
PRESENTES AUSENTES
ROTURA DEL BAZO, ANTECEDENTES DE DOLOR

ROTURA O DAÑO EN ABDOMINAL RECURRENTE
OTRO ÓRGANO ABDOMINAL
PRESENTES AUSENTES
ÚLCERA PÉPTICA NEUMONÍA LOBULAR,

PERFORADA, ROTURA DEL APÉNDICE,
DIVERTÍCULO ROTO, ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA,
VESÍCULA BILIAR PICADURA DE VIUDA NEGRA,
PERFORADA EMBARAZO ECTÓPICO ROTO,
PERITONITIS INFECCIOSA,
PANCREATITIS,
TROMBOSIS MESENTÉRICA,
ANEURISMA DISECANTE, ETC.
Rigidez abdominal (vientre en tabla) 427

RIGIDEZ CERVICAL

1. ¿Es aguda o crónica? La rigidez aguda del cuello debe hacer pensar en rigi-
dez de nuca (signo meníngeo). En caso de rigidez de nuca, la meningitis y la
hemorragia subaracnoidea encabezan la lista de posibilidades diagnósticas. Si
la rigidez de cuello es crónica, sospeche artritis reumatoide, espondilosis cer-
vical y tortícolis idiopática. Con antecedentes de traumatismo, la opción más
probable es una lesión por flexión-extensión o una fractura.
2. ¿Hay rigidez de nuca o fiebre? La presencia de rigidez de nuca o fiebre debe
hacer pensar en meningitis, hemorragia subaracnoidea o meningismo por una
enfermedad infecciosa sistémica. También debe considerarse un absceso retro-
faríngeo.
3. ¿Es congénita o adquirida? La presencia de rigidez congénita del cuello debe
hacer pensar en tortícolis congénita o síndrome de Klippel-Feil. La rigidez del
cuello adquirida crónica sugiere espondilosis cervical, enfermedad de Parkinson,
tortícolis idiopática, artritis reumatoide, tuberculosis, fracturas de columna
vertebral, lesiones de flexión-extensión e inflamación de los ganglios linfáticos.
4. ¿Se observan cambios radiográficos? Las placas de la columna cervical a
menudo revelarán tuberculosis, fracturas y espondilosis cervical. Sin embargo,
no se debe concluir de manera precipitada que ésta sea la causa del trastorno.
DIAGNÓSTICO
Si hay fiebre y rigidez de nuca, debe realizarse una TC encefálica para descartar
una lesión ocupante y, acto seguido, una punción lumbar para análisis, frotis y
cultivo del líquido cefalorraquídeo.
Si no hay fiebre ni rigidez de nuca, las radiografías de columna cervical son
una buena opción para empezar el proceso diagnóstico. También pueden ser
útiles un hemograma, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel
sanguíneo y perfil de artritis. Si la rigidez está asociada con dolor que se irradia a
las extremidades superiores, conviene realizar estudios de velocidad de conduc-
ción nerviosa y electromiográficos. Si persiste la rigidez, puede ser necesaria una
RM de columna cervical. La gammagrafía ósea puede identificar fracturas sutiles
u osteomielitis. Es necesario consultar con un neurólogo antes de ordenar pruebas
diagnósticas costosas.
428

RIGIDEZ CERVICAL
AGUDA CRÓNICA
RIGIDEZ DE SIN RIGIDEZ DE CONGENITA ADQUIRIDA

NUCA O FIEBRE NUCA O FIEBRE
MENINGITIS, EXPOSICIÓN A FRÍO O

HEMORRAGIA DORMIR EN POSICIÓN
SUBARACNOIDEA, INCÓMODA,
MENINGISMO DEBIDO MIALGIA EPIDÉMICA
A ENFERMEDAD
INFECCIOSA
(TUMOR CEREBRAL
DE LAS MENINGES),
ABSCESO
RETROFARÍNGEO FALTA DE DESCENSO SIN FALTA DE
DE LA ESCÁPULA DESCENSO
DE LA ESCÁPULA
SÍNDROME TORTÍCOLIS
DE KLIPPEL-FEIL
CAMBIOS SIN CAMBIOS

RADIOGRÁFICOS RADIOGRÁFICOS
ARTRITIS REUMATOIDE, LESIÓN POR

ESPONDILITIS CERVICAL, FLEXIÓN-EXTENSIÓN,
TUBERCULOSIS ESPINAL, ENFERMEDAD DE PARKINSON,
FRACTURA INFLAMACIÓN DE
GANGLIOS LINFÁTICOS,
TORTÍCOLIS IDIOPÁTICA
Rigidez cervical 429

RINORREA

1. ¿Es unilateral o bilateral? La secreción nasal unilateral, sobre todo si es
purulenta, sugiere sinusitis aguda, granulomatosis de Wegener, neoplasia,
cuerpo extraño y sífilis. Si la secreción es transparente o mucoide, podría
tratarse sólo de sinusitis crónica. La rinorrea bilateral apunta a una infección
de vías respiratorias superiores (IRS), especialmente si es de inicio agudo. En
caso de afección crónica y si es transparente o mucoide, debe sospecharse
rinitis alérgica, sinusitis crónica o rinitis vasomotora. En raras ocasiones el
problema es rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
2. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre hace más probable la sinusitis aguda si la
secreción es unilateral, pero si es bilateral, sospeche una IRS viral aguda. Sin
embargo, en caso de dolor significativo asociado con fiebre, indague la posibi-
lidad de que haya una sinusitis aguda.
3. ¿Es transparente, mucoide o purulenta? La presencia de una secreción
purulenta sugiere sinusitis aguda, sinusitis bacteriana crónica, mucormicosis,
granulomatosis de Wegener, neoplasia, cuerpo extraño y sífilis. El hallazgo de
secreción mucoide apunta a rinitis alérgica o sinusitis crónica. Una secreción
transparente sugiere rinorrea de líquido cefalorraquídeo y rinorrea senil,
especialmente si el paciente es mayor. En caso de dolor facial unilateral, con-
sidere cefalea en racimos o migraña.
4. ¿Hay dolor? La presencia de dolor con fiebre o secreción purulenta sugiere
sinusitis aguda. Sin embargo, cuando hay dolor y secreción transparente,
sospeche cefalea en racimos o migraña.
5. ¿Hay estornudo o antecedentes de alergia? El hallazgo de estornudos o
antecedentes de alérgica siguiere sinusitis y rinitis alérgica. Sin embargo, éstas
también pueden expresarse sin estornudos o antecedentes alérgicos.
6. ¿Abusa el paciente de cocaína o aerosoles nasales? Se trata de causas
comunes de secreción nasal crónica.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina para evaluar secreciones nasales incluyen un hemo-
grama, velocidad de eritrosedimentación, panel sanguíneo, prueba serológica
para enfermedades venéreas (VDRL), frotis y cultivo de la secreción nasal y
radiografía de los senos paranasales. El estudio de imágenes preferido es la TC
de los senos paranasales para diagnosticar sinusitis. Si la secreción es crónica y
mucoide o transparente, solicite un frotis nasal en busca de eosinófilos y concen-
tración de inmunoglobulina E (IgE) en busca de rinitis alérgica. En estos casos
también puede indicarse un ensayo terapéutico. Si se sospecha granulomatosis
de Wegener, ordene una prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) en suero. Asimismo, solicite un estudio de albúmina radioyodada en
suero (RISA) para descartar rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
Si aun después de haber realizado las pruebas anteriores hay duda diagnóstica,
derive al paciente a un otorrinolaringólogo o alergólogo. El especialista realizará
una nasofaringoscopia y estará en mejor posición para decidir si se necesita una
TC o gammagrafía ósea. Además, el especialista puede evaluar mejor al paciente
al someterlo a pruebas cutáneas de alergia, estudios de inhalación o pruebas de
radioalergoabsorbencia (RAST). La rinitis vasomotora idiopática puede ser diag-
nosticada mediante un ensayo con bromuro de ipratropio.
430

RINORREA
PURULENTA TRANSPARENTE FIEBRE SIN FIEBRE

O MUCOIDE
SINUSITIS AGUDA, SINUSITIS CRÓNICA,

GRANULOMA RINORREA DE
DE WEGENER, LÍQUIDO
NEOPLASIA, CEFALORRAQUÍDEO
CUERPO EXTRAÑO,
SÍFILIS,
MUCORMICOSIS INDOLORA DOLOROSA
INFECCIÓN VIRAL SINUSITIS

DE VÍAS AGUDA
RESPIRATORIAS
SUPERIORES,
SARAMPIÓN, ETC.
PURULENTA TRANSPARENTE
O MUCOIDE
SINUSITIS CRÓNICA, INDOLORA DOLOROSA

GRANULOMA DE WEGENER,
SÍFILIS
CEFALEA EN RACIMOS,
MIGRAÑA
ESTORNUDOS O SIN ESTORNUDOS O
ANTECEDENTES ANTECEDENTES
ALÉRGICOS ALÉRGICOS
RINITIS ALÉRGICA, SINUSITIS CRÓNICA,

SINUSITIS RINITIS VASOMOTORA,
RINORREA SENIL,
AEROSOLES NASALES,
ABUSO DE COCAÍNA
Rinorrea 431

RISA SARDÓNICA

1. ¿Hay antecedentes de infección de heridas reciente o de uso de drogas
por vía intravenosa? La presencia de estos hallazgos debe sugerir tétanos.
2. ¿Hay antecedentes de psicosis o ideación suicida? Estos hallazgos sugieren
intoxicación por estricnina y cataplejía.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de diagnóstico de rutina incluyen hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, examen toxicológico en orina, panel
sanguíneo, cultivos de sangre, radiografía de tórax y electrocardiograma. Debe
llevarse a cabo una búsqueda minuciosa de heridas punzantes o evidencia de
inyecciones intravenosas frecuentes y obtener cultivos de cualquier exudado. Si
se ha descartado el tétanos, consulte a un psiquiatra.
RISA SARDÓNICA
ANTECEDENTES DE HERIDAS RECIENTES SIN ANTECEDENTES DE HERIDAS RECIENTES

O USO DE DROGAS INTRAVENOSAS O USO DE DROGAS INTRAVENOSAS
TÉTANOS ANTECEDENTES DE PSICOSIS SIN ANTECEDENTES DE PSICOSIS

O IDEACIÓN SUICIDA O IDEACIÓN SUICIDA
INTOXICACIÓN POR ESTRICNINA, HISTERIA,

CATAPLEJÍA SIMULACIÓN,
TÉTANOS AGUDO
432

RONQUERA

1. ¿Es aguda? La ronquera aguda se debe casi siempre a una infección viral
de vías respiratorias, pero la laringitis aguda simple y la laringitis aguda en la
región subglótica o difteria laríngea rara vez son la causa. Una sola cepa puede
ser responsable, dependiendo de la ocupación del paciente.
2. ¿Es intermitente? La ronquera intermitente sugiere miastenia grave, urti-
caria, causas ocupacionales, esofagitis por reflujo, tabaco y alcoholismo.
3. ¿Hay anomalías en la exploración neurológica? De haber otras anomalías
en la exploración neurológica, considere neuropatía periférica, poliomielitis,
síndrome de Guillain-Barré, tumores de tronco encefálico y enfermedad cerebro-
vascular.
4. ¿Hay anomalías en los exámenes laringoscópicos? La laringoscopia per-
mitirá identificar muchas lesiones intrínsecas de las cuerdas vocales, tales
como carcinoma, nódulos del cantante, pólipos, tuberculosis o sífilis. También
identificará parálisis de las cuerdas vocales debido a carcinoma pulmonar,
aneurisma aórtico, hipertrofia cardíaca u otros tumores mediastínicos.
Un examen laringoscópico normal sugiere histeria, mixedema o acromegalia.
DIAGNÓSTICO
La ronquera aguda solo requiere un hemograma, velocidad de eritrosedimentación
y cultivo nasofaríngeo y de esputo si se dispone de éste. También se puede solicitar
una radiografía de tórax. La exploración laringoscópica es rara vez necesaria, a
menos que la ronquera aguda se convierte en crónica.
La exploración laringoscópica es la prueba más importante para la ronquera
crónica, pues identificará la mayoría de las lesiones intrínsecas. En caso de parálisis
de cuerdas vocales, puede ordenarse una radiografía de tórax y, posiblemente, una
TC del mediastino. Como siempre, debe consultarse con un otorrinolaringólogo
antes de pedir pruebas costosas. Si las cuerdas están edematosas, la causa puede ser
hipotiroidismo o edema angioneurótico, los cuales se pueden descartar solicitando
los valores del inhibidor de la C1-esterasa. Puede hacerse una seriada gastroduode-
nal o una esofagoscopia para excluir hernia hiatal o esofagitis por reflujo. De encon-
trarse otras anomalías neurológicas, derive al paciente con un neurólogo antes de
ordenar una TC o una RM del encéfalo. En los casos de ronquera intermitente, solicite
la prueba de edrofonio y títulos de anticuerpos contra receptores acetilcolínicos.
433

RONQUERA
CRÓNICA AGUDA
INFECCIÓN RESPIRATORIA
INTERMITENTE CONSTANTE SUPERIOR VIRAL,
LARINGITIS AGUDA SIMPLE,
DIFTERIA LARÍNGEA,
MIASTENIA GRAVE, LARINGITIS AGUDA SUBGLÓTICA
URTICARIA,
CAUSAS OCUPACIONALES,
ESOFAGITIS POR REFLUJO,
TABAQUISMO,
ALCOHOLISMO EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
ANORMAL NORMAL
NEUROPATÍA PERIFÉRICA,
POLIOMIELITIS,
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ, ETC.
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

LARINGOSCÓPICA LARINGOSCÓPICA LARINGOSCÓPICA
CON LESIONES CON PARÁLISIS DE NORMAL
INTRÍNSECAS CUERDAS VOCALES
CARCINOMA LARÍNGEO, CARCINOMA PULMONAR, HISTERIA,

NÓDULOS DEL ANEURISMA AÓRTICO, MIXEDEMA,
CANTANTE, CARDIOMEGALIA, ACROMEGALIA
PÓLIPOS, OTROS TUMORES
TUBERCULOSIS, MEDIASTÍNICOS
SÍFILIS, ETC.
434 Ronquera

RONQUIDOS

1. ¿Hay anomalías en la exploración otorrinolaringológica? Una exploración
cuidadosa de oído, nariz y garganta puede revelar amígdalas y adenoides
hipertróficas, tabique desviado, úvula bífida, paladar blando agrandado y cor-
netes hipertróficos, entre otros trastornos.
2. ¿Hay alteraciones en la exploración neurológica? Un examen neurológico
cuidadoso puede revelar parálisis bulbar o seudobulbar, miastenia grave y
enfermedad cerebrovascular, entre otras alteraciones.
DIAGNÓSTICO
El paciente y su cónyuge deben llevar un diario de sueño; también será útil una
grabación de audio durante el sueño. La polisomnografía es la prueba diagnóstica
más importante. Suele confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño.
En caso de anomalías en oído, nariz y garganta, debe hacerse una referencia con
un otorrinolaringólogo, y si son neurológicas, con el neurólogo. Un ensayo terapéu-
tico con presión positiva continua en la vía aérea puede ser útil (v. pág. 37).
RONQUIDOS
EXPLORACIÓN DE OÍDOS, EXPLORACIÓN DE OÍDOS,

NARIZ Y GARGANTA ANORMAL NARIZ Y GARGANTA NORMAL
AMÍGDALAS Y ADENOIDES
HIPERTRÓFICAS, EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
TABIQUE DESVIADO, NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
ÚVULA BÍFIDA, ANORMAL NORMAL
PALADAR BLANDO GRANDE,
CORNETES HIPERTRÓFICOS
PARÁLISIS BULBAR, OBESIDAD,
PARÁLISIS SEUDOBULBAR, IDIOPÁTICO
MIASTENIA GRAVE, (V. APNEA DEL SUEÑO)
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
435

RUBOR FACIAL
1. ¿El rubor es constante o intermitente? El rubor intermitente sugiere
menopausia, síndrome carcinoide, mastocitosis sistémica, feocromocitoma
y síndrome de Zollinger-Ellison. En cambio, el rubor constante sugiere
alcoholismo, policitemia o rubor malar asociado con estenosis mitral.
2. ¿Hay obesidad asociada con el rubor facial? La obesidad que se pre-
senta asociada con rubor facial definitivamente sugiere que se trata de un
caso de síndrome de Cushing, aunque también puede estar asociada con
alcoholismo.
3. ¿Se observa una erupción en la cara o en otros lugares del cuerpo aso-
ciada con el rubor facial? Una erupción en la cara sugiere muy probable-
mente rosácea, pero si la erupción se localiza en otro lugar del cuerpo, se
debe considerar mastocitosis sistémica o dermatomiositis.
4. ¿Hay signos y síntomas sistémicos asociados con el rubor facial? La
presencia de diarrea sugiere síndrome carcinoide o síndrome de Zollinger-
Ellison. Si hay cefaleas asociadas con el rubor, considere la posibilidad de
una mastocitosis sistémica. Si el paciente se desmaya, puede ser feocromoci-
toma o epilepsia.
DIAGNÓSTICO
Pida un análisis cuantitativo de ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) en orina si
sospecha síndrome carcinoide. En casos de duda sobre los antecedentes de con-
sumo de drogas o alcohol, tome muestras de orina para realizar exámenes toxico-
lógicos de estas sustancias. En pacientes en quienes se sospeche menopausia,
pida análisis de folitropina (FSH) y estradiol séricos. En quienes se sospeche feo-
cromocitoma, solicite muestreo de orina de 24 horas para analizar las catecolami-
nas. En aquéllos en los que se sospeche el síndrome de Zollinger-Ellison, analice
la gastrina sérica. En enfermos con mastocitosis sistémica o dermatomiositis se
puede hacer una biopsia cutánea o muscular, y en quienes se sospeche síndrome
de Cushing, analice el cortisol sérico y realice una prueba de supresión de cortisol.
RUBOR FACIAL
OBESIDAD SIN OBESIDAD SIN ERUPCIÓN ERUPCIÓN
SÍNDROME MASTOCITOSIS
CARCINOIDE, SISTÉMICA
SÍNDROME DE (URTICARIA PIGMENTOSA),
ZOLLINGER-ELLISON, ACNÉ ROSÁCEA
FEOCROMOCITOMA,
MENOPAUSIA,
EPILEPSIA,
DIABETES MELLITUS
INSULINODEPENDIENTE
SÍNDROME
DE CUSHING, ERUPCIÓN SIN ERUPCIÓN
ALCOHOLISMO
DERMATOMIOSITIS, POLICITEMIA,
URTICARIA, ESTENOSIS MITRAL,
ROSÁCEA HIPERTIROIDISMO
436

RUIDOS DE SUCUSIÓN
La mayoría de nosotros hemos escuchado estos ruidos en nosotros mismos

después de consumir una gran cantidad de líquido. Si se escuchan con el este-
toscopio en un paciente con trastorno abdominal, tienen significado patológico.
Cuando están asociados con ruidos intestinales hiperactivos o agudos, considere
una obstrucción intestinal. Cuando haya ruidos intestinales hipoactivos, debe
sospechar íleo paralítico o peritonitis.
Los ruidos de sucusión de origen torácico se deben a hidroneumotórax o
hemoneumotórax. La radiografía de tórax debe hacer el diagnóstico evidente.
Otras causas raras de ruidos de sucusión son la dilatación gástrica aguda, la
obstrucción pilórica crónica, el absceso subdiafragmático y el neumoperitoneo. El
estudio diagnóstico será determinado por los síntomas y signos asociados (vómi-
tos, pág. 340; dolor abdominal, pág. 112, masa abdominal, pág. 107).
437

SANGRADO RECTAL

1. ¿Es intenso? La presencia de sangrado rectal intenso sugiere colitis ulce-
rosa, disentería amebiana, disentería bacilar, invaginación intestinal, trombo-
sis o embolia mesentérica, diverticulitis, colitis isquémica y trastornos de la
coagulación.
2. ¿Hay diarrea, moco o ambos? La presencia de diarrea con o sin moco apunta
a colitis ulcerosa, disentería amebiana o disentería bacilar.
3. ¿Hay signos de obstrucción intestinal? La presencia de signos de obstrucción
intestinal sugiere invaginación intestinal, trombosis mesentérica o embolia.
4. Si la hemorragia es leve, ¿el sangrado está bien mezclado con las heces?
El sangrado rectal que se mezcla bien con las heces sugiere carcinoma de
colon, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, divertículo de Meckel, diverticu-
litis y trastornos de la coagulación.
5. ¿Hay dolor al defecar? El hallazgo de defecación dolorosa, sobre todo con
sangrado de color rojo brillante, sugiere fisura anal o trombosis hemorroidal.
6. ¿Hay una masa rectal? La presencia de una masa rectal lleva a pensar en
pólipos, carcinoma o hemorroides internas.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los casos pueden diagnosticarse mediante anoscopia, sigmoi-
doscopia y enema de bario. También lleve a cabo un coprocultivo y un examen de
huevos y parásitos. Si el diagnóstico es incierto después de estos estudios, derive
al paciente a un gastroenterólogo para colonoscopia y otros estudios de diagnós-
tico. Una TC del abdomen es mucho más costosa que una consulta con el espe-
cialista. El gastroenterólogo puede ordenar una angiografía o una enteroscopia
del intestino delgado, así como estudios de radioisótopos.
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SANGRADO RECTAL
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INTENSO LEVE
CON DIARREA, SIN DIARREA O MOCO NO MEZCLADO BIEN MEZCLADO

MOCO O AMBOS SIGNIFICATIVOS CON LAS HECES CON LAS HECES
COLITIS ULCERATIVA, CARCINOMA DE COLON,

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN SIN SIGNOS DE
DISENTERÍA AMEBIANA, COLITIS ULCEROSA,
INTESTINAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DISENTERÍA BACILAR ENFERMEDAD DE CROHN,
DIVERTÍCULO DE MECKEL,
DIVERTICULITIS,
INVAGINACIÓN, DIVERTICULITIS,
TRASTORNOS DE LA
TROMBOSIS O COLITIS ISQUÉMICA,
COAGULACIÓN
EMBOLIA MESENTÉRICA TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN
DEFECACIÓN DOLOROSA DEFECACIÓN NO DOLOROSA
FISURA ANAL,
TROMBOSIS HEMORROIDAL
MASA RECTAL FÍSTULA RECTAL, PROCTITIS
Sangrado rectal
PÓLIPO, CARCINOMA,
439
HEMORROIDES INTERNAS
1/27/14 5:08 PM
SECRECIÓN MAMARIA

1. ¿La secreción es unilateral o bilateral? Si es unilateral y acuosa o sanguino-
lenta, trate de hallar una neoplasia mamaria. Si es bilateral y lechosa, busque las
diversas afecciones que causan hiperprolactinemia o un embarazo.
2. ¿Es sanguinolenta? Una secreción sanguinolenta unilateral sugiere carci-
noma mamario. También hay otras lesiones mamarias que dan lugar a secre-
ciones sanguinolentas, como enfermedad de Paget, cistoadenoma papilar y
epitelioma del pezón.
3. ¿Hay una masa localizada en la mama? Si se presenta secreción sanguinolenta
junto con una masa localizada, es casi seguro una neoplasia. En caso de masa
localizada, fiebre y secreción no sanguinolenta, considere un absceso.
4. ¿Hay fiebre? La fiebre o escalofríos junto con una secreción purulenta de la
mama sugieren mastitis o absceso agudos.
DIAGNÓSTICO
Si se presenta una secreción sanguinolenta, no dude en derivar a la paciente a un
cirujano general, que probablemente solicitará una mamografía y llevará a cabo
una biopsia. La biopsia puede ser una punción aspirativa, una biopsia con aguja
fina o una biopsia por escisión, y el cirujano general decidirá cuál es la adecuada
para la paciente. Una secreción unilateral no sanguinolenta se puede estudiar
de forma más exhaustiva antes de derivar a la paciente solicitando análisis para
detectar sangre oculta, una citología y una mamografía. Si se sospecha de una
infección, solicite un hemograma, un cultivo de la secreción y un tratamiento de
prueba con antibióticos. Recuerde que la cirugía exploratoria puede resultar la
única manera de obtener un diagnóstico.
Si la secreción es bilateral y lechosa, se tiene que solicitar un análisis de la pro-
lactina sérica. Si la prolactina está elevada, la mejor opción es derivar a la paciente
a un endocrinólogo. El endocrinólogo probablemente solicitará una TC encefálica
y de la hipófisis y realizará pruebas diagnósticas más exhaustivas basándose en
los resultados del examen que realice.
SECRECIÓN MAMARIA
SANGUINOLENTA NO SANGUINOLENTA ACUOSA O LECHOSA

SANGUINOLENTA
ENFERMEDAD DE MASA SIN MASA

PAGET, MASTITIS HIPERPROLACTINEMIA,
CARCINOMA, QUÍSTICA EMBARAZO
SARCOMA,
CISTOADENOMA
PAPILAR,
EPITELIOMA ABSCESO, MASTITIS AGUDA,
DEL PEZÓN ETAPA MAMILITIS
TEMPRANA
DE CARCINOMA
440

SECRECIÓN RECTAL

1. ¿Es mucopurulenta o turbia? Una secreción mucopurulenta sugiere fístula
anal, absceso perianal o perirrectal, proctitis, úlcera anal o prolapso rectal. Una
secreción turbia apunta a incontinencia anal, hemorroides internas, fisura o
úlcera anal crónica.
2. ¿Es dolorosa? La secreción dolorosa sugiere absceso perianal o perirrectal,
proctitis, úlcera anal o prolapso rectal.
3. ¿Hay un examen neurológico anormal? Un examen neurológico anormal
sugiere la existencia de incontinencia anal debida a una lesión de la moto-
neurona superior o inferior. Esto puede deberse a traumatismo de la médula
espinal, esclerosis múltiple, tumor de la médula espinal, mielitis transversa y
muchos otros trastornos.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo y cultivo y frotis de la
secreción. Posiblemente se requiera una prueba de Frei para descartar linfogra-
nuloma venéreo. La sigmoidoscopia, la colonoscopia y el enema de bario pueden ser
necesarios en casos seleccionados. Debe consultarse con un proctólogo o gastroen-
terólogo en casos de diagnóstico difícil. Si hay anomalías en el examen neurológico,
consulte con un neurólogo.
SECRECIÓN RECTAL
MUCOPURULENTA TURBIA
INDOLORA DOLOROSA EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN NEUROLÓGICO

ANORMAL NORMAL
FÍSTULA ABSCESO PERIANAL

O PERIRRECTAL, INCONTINENCIA ANAL HEMORROIDES INTERNAS,
PROCTITIS DE FISURA O ÚLCERA ANAL CRÓNICA
MÚLTIPLES CAUSAS,
ÚLCERA ANAL,
PROLAPSO RECTAL
441

SECRECIÓN URETRAL
La mayoría de los casos de secreción uretral en hombres y mujeres se deben a

gonorrea o Chlamydia trachomatis. Cuando el frotis y el cultivo son negativos
para gonorrea, se puede administrar un ciclo de tetraciclina como ensayo
terapéutico para el diagnóstico de la infección por Chlamydia. Alternativamente,
puede hacerse un urocultivo para esta bacteria. Recientemente se cuenta con la
prueba de sonda de ADN y la prueba rápida de antígenos en orina para gonorrea
y clamidia. Si hay dolor en las articulaciones o uveítis, busque el síndrome de
Reiter. Otras etiologías de la uretritis no gonocócica son Ureaplasma genitalium
y Trichomonas vaginalis. Avise al laboratorio con antelación si sospecha de estos
microorganismos, ya que pueden requerir medios de cultivo especiales para el
aislamiento. En los hombres siempre se debe hacer un examen de próstata, ya
que la prostatitis aguda y crónica son causas comunes de secreción uretral. En
los adolescentes puede desarrollarse secreción uretral durante la abstinencia
prolongada o por masturbación excesiva. Algunas causas más raras de secreción
uretral incluyen sífilis, tuberculosis, cuerpo extraño y herpes. El carcinoma uretral
es extremadamente raro. Toda persona con una secreción uretral necesita una
prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y título de anticuerpos
del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También debe estudiarse a las
parejas sexuales.
442

SECRECIÓN VAGINAL

1. ¿Es purulenta? Una secreción vaginal purulenta indica vaginitis bacteriana
inespecífica y gonorrea. En contraste, el flujo de la vaginitis bacteriana es
blanco y tiene un olor semejante al pescado.
2. ¿Es espumosa y amarillenta? Este tipo de secreción es a menudo causado
por tricomoniasis vaginal.
3. ¿Es caseosa y produce comezón? Estos hallazgos sugieren candidiasis vaginal.
4. ¿Es acuosa y teñida en sangre? Este tipo de flujo sugiere cáncer del cuello o
del endometrio, pólipos, mola hidatiforme y cervicitis crónica. Si se observa un
flujo sanguíneo franco, consulte los diagnósticos diferenciales analizados en la
página 333.
5. ¿Tiene un olor desagradable? Un flujo con olor desagradable podría indicar
un cuerpo extraño en la vagina.
6. ¿Existe inflamación del cuello uterino? Una inflamación cervical es indica-
tiva de cervicitis crónica.
DIAGNÓSTICO
La prueba más importante es el examen microscópico de una preparación salina y
de hidróxido de potasio, que permitirá diagnosticar la mayoría de los casos de tri-
comoniasis y candidiasis. Gardnerella vaginalis puede diagnosticarse si se encuen-
tran células clave, y el pH del flujo será mayor de 4,7. Si esto no es concluyente,
se puede preparar una tinción de Gram para detectar gonorrea, y medios de cultivo
para tricomoniasis, candidiasis, clamidia, G. vaginalis y gonorrea. Recientemente,
se ha podido utilizar una sonda de ADN o examen rápido de antígeno de la orina
para diagnosticar gonorrea o clamidia. Si los resultados de estas pruebas son
negativos, solicite la prueba de oxiuros. Se deberá efectuar un frotis de Papanicoláu
para descartar una enfermedad maligna. Solicite una biopsia de los pólipos o áreas
inflamadas del cuello. La colposcopia puede ayudar a diferenciar una lesión cervi-
cal. La dilatación y legrado pueden ser necesarios para diagnosticar el carcinoma
endometrial y la mola hidatiforme. En ocasiones se requiere una ecografía pélvica y
una TC. Sin embargo, antes de solicitar estas costosas pruebas diagnósticas, se debe
consultar a un ginecólogo. Las pacientes con evidencia documentada de gonorrea
deben hacerse la prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y la de
HIV. Un ensayo terapéutico con tetraciclina o metronidazol puede tener éxito en
caso de vaginitis bacteriana.
443

444
SECRECIÓN VAGINAL
PURULENTA SECRECIÓN ESPUMOSA SECRECIÓN SECRECIÓN ACUOSA SECRECIÓN CON
AMARILLENTA CASEOSA, SANGUINOLENTA OLOR FÉTIDO
CON PRURITO
Secreción vaginal
INFLAMACIÓN SIN INFLAMACIÓN
ERITEMATOSA ERITEMATOSA
DEL CUELLO UTERINO DEL CUELLO UTERINO VAGINITIS POR VAGINITIS POR CÁNCER DEL CUERPO EXTRAÑO
TRICOMONAS CÁNDIDA CUELLO UTERINO EN LA VAGINA
O ENDOMETRIO,
GONORREA VAGINITIS PÓLIPOS,
INESPECÍFICA MOLA HIDATIFORME,
CERVICITIS CRÓNICA
1/27/14 5:09 PM
SED VÉASE TAMBIÉN POLIDIPSIA

1. ¿Hay antecedentes de ingestia alcohólica o de fármacos? El alcohol, la ami-
triptilina, los diuréticos y muchos otros fármacos pueden causar sed excesiva.
2. ¿Hay fiebre? Este hallazgo sugiere una enfermedad infecciosa (v. pág. 216).
3. ¿Hay palidez o shock? La palidez y el shock deben hacer pensar en hemorragia
digestiva, rotura de embarazo ectópico, traumatismo y otros trastornos asocia-
dos con anemia o shock.
4. ¿Hay poliuria importante? La poliuria importante o masiva sugiere diabetes
insípida, diabetes mellitus o tirotoxicosis. La poliuria leve o insignificante
puede deberse a hipercalcemia, hiperparatiroidismo o ingesta excesiva de sal.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, perfil bioquímico, panel tiroideo, prueba de tolerancia
a la glucosa, concentración de alcoholemia y orina de 24 horas para sodio, potasio
y calcio. Si se sospecha de diabetes insípida hipofisaria, puede ser necesario realizar
una TC encefálica, la prueba de Hickey-Hare y una inyección de vasopresina. Si
cree que puede tratarse de hiperparatiroidismo, se puede llevar a cabo un ensayo
de hormona paratiroidea en suero y radiografías de cráneo y de los huesos largos.
Puede ser necesario consultar con un endocrinólogo.
445

SED

DE FÁRMACOS O ALCOHOL DE FÁRMACOS O ALCOHOL
ALCOHOL,
AMITRIPTILINA, FIEBRE SIN FIEBRE
DIURÉTICOS, ETC.
ENFERMEDAD
INFECCIOSA PALIDEZ, SIN PALIDEZ
CHOQUE O CHOQUE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA,
EMBARAZO
ECTÓPICO ROTO,
TRAUMATISMO, ETC.
POLIURIA POLIURIA LEVE

SIGNIFICATIVA O INSIGNIFICANTE
DIABETES INSÍPIDA, HIPERCALCEMIA,

DIABETES MELLITUS, HIPERPARATIROIDISMO,
TIROTOXICOSIS INGESTA EXCESIVA DE SAL
446 Sed

SENSIBILIDAD TORÁCICA EXCESIVA

1. ¿Hay antecedentes de traumatismo? Las fracturas o hematomas costales
encabezan la lista de alteraciones traumáticas que pueden dar lugar a una
excesiva sensibilidad en el tórax. La miositis intercostal y las quemaduras
también pueden causar dolorimiento.
2. ¿Se presentan signos significativos de enfermedades sistémicas? Las
petequias o las equimosis en otras partes del cuerpo sugieren discrasias
sanguíneas. La esplenomegalia y hepatomegalia apuntan a una enfermedad
sistémica. Los cambios artríticos de las articulaciones indican espondilitis
anquilosante.
3. ¿Se observa una erupción en el área sensible? Una erupción en la zona
adolorida sugiere herpes zóster. A veces sólo habrá unas pocas vesículas o
ampollas, y es fácil pasar por alto este diagnóstico en etapas tempranas.
4. ¿Se registran anomalías a la auscultación y percusión del pulmón? La
pleura y el pericardio pueden hacer un roce que indica pericarditis o pleu-
ritis. La matidez a la percusión indica derrame pleural, neumonía lobular o
empiema. Es posible que se presente un soplo debajo del área sensible, lo que
sugiere un aneurisma aórtico.
DIAGNÓSTICO
En cualquier caso de dolorimiento torácico sin explicación, las radiografías de
tórax y de las costillas serán extremadamente útiles en el diagnóstico. Si se sospe-
cha una enfermedad sistémica, se debe hacer un hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, panel químico y pruebas de función artrítica. Si se inclina por
una enfermedad cardíaca, quizá requiera electrocardiogramas seriados y pruebas
de enzimas cardíacas. Una gammagrafía ósea puede diagnosticar fracturas sutiles
o neoplasias metastásicas de las costillas, mientras que la TC puede ayudar con
los tumores del mediastino. Las inyecciones en puntos desencadenantes pueden
ayudar a diagnosticar costocondritis. En casos dudosos, consulte con un cardiólogo.
447

SENSIBILIDAD TORÁCICA EXCESIVA
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO SIN ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
FRACTURAS O SIN SIGNOS DE SIGNOS DE

HEMATOMAS COSTALES, ENFERMEDAD ENFERMEDAD SISTÉMICA
MIOSITIS INTERCOSTAL SISTÉMICA
LEUCEMIA,
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
ERUPCIÓN SIN ERUPCIÓN
HERPES ANOMALÍAS A LA SIN ANOMALÍAS A LA

ZÓSTER AUSCULTACIÓN Y AUSCULTACIÓN Y
PERCUSIÓN PULMONAR PERCUSIÓN PULMONAR
PLEURITIS, ENFERMEDAD DE BORNHOLM,

PERICARDITIS, COSTOCONDRITIS AGUDA,
NEOPLASIA, NEURITIS INTERCOSTAL,
ABSCESO, TUMOR DEL MEDIASTINO,
NEUMONÍA LOBULAR, NEUROSIS CARDÍACA
EMPIEMA,
ANEURISMA AÓRTICO
448 Sensibilidad torácica excesiva

SIBILANCIAS
Las sibilancias suelen deberse a asma bronquial, pero existe riesgo en llegar
a esta conclusión de manera anticipada, ya que también se presentan en otras
alteraciones. Las sibilancias del asma bronquial se escuchan principalmente en la
espiración, mientras que las sibilancias de la obstrucción traqueal o laríngea se
escuchan en la inspiración, como en la traqueobronquitis en niños. Las sibilan-
cias del asma cardíaca (en la insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmo-
nar agudo) se asocian con esputo rosado y espumoso, mientras que el esputo del
asma bronquial es espeso y pegajoso. La bronquitis infecciosa aguda puede simu-
lar el asma bronquial, pero la respuesta a la epinefrina es escasa. Esto es cierto
también para el enfisema pulmonar, pero la historia clínica suele diferenciar esta
alteración del asma bronquial. Un cuerpo extraño puede a menudo distinguirse
porque las sibilancias son unilaterales. Busque causas de asma ocupacional, tales
como exposición a metano y caspa animal.
DIAGNÓSTICO
El hemograma completo, la velocidad de eritrosedimentación, el péptido natriu-
rético cerebral, la deficiencia de a-1 tripsina sérica, la prueba del sudor, la radio-
grafía de tórax, el electrocardiograma, el análisis y cultivo de esputo y las pruebas
de función pulmonar usualmente ayudarán con el diagnóstico clínico. El edema
angioneurótico hereditario puede diagnosticarse por deficiencia del inhibidor
de la esterasa C1. La broncoscopia también puede ser necesaria, especialmente
cuando hay hemoptisis (v. pág. 245).
449

SIDEREMIA ALTERADA
ELEVADA
1. ¿Cuál es el número de eritrocitos? Si es alto, considere anemia aplásica
y anemia hemolítica. Si es normal, considere hemocromatosis o un efecto
secundario de la terapia con piridoxina (vitamina B6).
DISMINUIDA
2. ¿Cuál es la concentración de ferritina sérica? Si está aumentada, con-
sidere infección crónica o cáncer. Si está disminuida, se confirma la anemia
ferropénica.
DIAGNÓSTICO
La anemia aplásica, así como la anemia ferropénica y el cáncer, se confirmarán
con el análisis de la médula ósea. La hemocromatosis se diagnostica mejor con
una biopsia de hígado. La anemia hemolítica se asocia con haptoglobinas séricas
y número de reticulocitos elevados.
SIDEREMIA ALTERADA
AUMENTADA DISMINUIDA
NÚMERO DE ERITROCITOS FERRITINA SÉRICA
DISMINUIDO NORMAL
ANEMIA APLÁSICA, HEMOCROMATOSIS,

ANEMIA HEMOLÍTICA TRATAMIENTO CON
HIERRO EXCESIVO,
PIRIDOXINA (VITAMINA B6)
INFECCIÓN CRÓNICA, ANEMIA FERROPÉNICA

CÁNCER
450

SIGNO DE BABINSKI

1. ¿Aparece de forma repentina? El signo de Babinski que aparece de forma
repentina se debe a un traumatismo o a enfermedades vasculares en la mayo-
ría de los casos. Si se presenta fiebre, considere un proceso infeccioso, segura-
mente un absceso cerebral. La esclerosis múltiple también puede causar signo
de Babinski de aparición reciente o aguda.
2. ¿El signo de Babinski es unilateral o bilateral? El signo de Babinski uni-
lateral sugiere una lesión ocupante del encéfalo, por ejemplo un hematoma,
absceso o tumor. También sugiere un accidente vascular cerebral. Si los signos
de Babinski son bilaterales, pueden ser debidos a una enfermedad degenera-
tiva del encéfalo, como encefalitis, o también a un tumor u otra lesión ocupante
de la médula espinal.
3. ¿Se presentan signos de lesión de los pares craneales asociados con el
signo de Babinski? Si se observa parálisis facial central en el lado homolateral
de la cara asociada con el signo de Babinski, considere un infarto o una lesión
ocupante del hemisferio cerebral opuesto. Si aparecen signos de lesión de
los pares craneales aparte de parálisis cerebral, sospeche lesiones del tronco
encefálico, especialmente si los signos son contralaterales.
4. ¿Hay reflejos hipoactivos? El signo de Babinski de aparición aguda que se
presenta con reflejos hipoactivos indica lesión traumática o vascular del encéfalo,
si es unilateral, y lesión vascular o traumática aguda de la médula espinal, si es
bilateral. Los reflejos hipoactivos de comienzo relativamente insidioso sugieren
anemia perniciosa o ataxia de Friedreich.
5. ¿Hay reflejos hiperactivos? Los reflejos hiperactivos unilaterales de las
extremidades superiores e inferiores que aparecen junto con signos de lesión
de los pares craneales sugieren trombosis o hemorragia de la arteria cerebral
media, estenosis de la carótida o una lesión ocupante del encéfalo. Los reflejos
hiperactivos de las extremidades superiores e inferiores sin signos de lesión
de los pares craneales asociados indican un tumor de la parte alta de la médula
espinal o una hernia de disco cervical, especialmente si son unilaterales. Los
reflejos hiperactivos unilaterales que solamente tienen lugar en la extremi-
dad inferior señalan hacia una trombosis de la arteria cerebral anterior o un
meningioma parasagital. Los reflejos hiperactivos en todas las extremidades
asociados con signos de lesión de los pares craneales sugieren trombosis de
la arteria basilar y tumor u otras lesiones del tronco encefálico. Si se presenta
debilidad junto con reflejos hiperactivos en todas las extremidades y no se
observan signos de lesión de los pares craneales ni alteraciones sensoriales,
considere una esclerosis lateral primaria, aunque algunas veces la esclerosis
múltiple también puede presentarse de este modo.
6. ¿Se observan alteraciones sensoriales? Los reflejos hiperactivos que se pre-
sentan junto con alteraciones sensoriales confinadas al tronco y las extremi-
dades sugieren una lesión en la médula espinal, como esclerosis múltiple,
anemia perniciosa o ataxia de Friedreich. Además, y especialmente si las
alteraciones son unilaterales, considere una lesión ocupante de la médula
espinal. Otras afecciones que se deben tener en cuenta son mielitis transversa
y oclusión de la arteria espinal anterior.
451

7. ¿Se halla afectada solamente la extremidad inferior? Esta es una pregunta
importante, ya que sugeriría un tumor de la médula espinal a nivel torácico o
un meningioma parasagital.
8. ¿Se informa dolor radicular? La asociación con dolor radicular en el área
cervical o torácica sugiere un tumor de la médula espinal u otras lesiones
ocupantes de la médula espinal.
9. ¿Se presenta asociado con fiebre? Si se presenta fiebre junto con un signo
de Babinski unilateral, se debe considerar un absceso cerebral o epidural en
algún tramo de la columna vertebral. Si se registra fiebre junto con signos de
Babinski bilaterales, se puede pensar en encefalitis, especialmente si se obser-
van alteraciones de conciencia. Sin embargo, la fiebre puede estar asociada
con un accidente vascular cerebral, por lo que resulta importante evitar
las confusiones.
DIAGNÓSTICO
Es recomendable consultar con un neurólogo desde el principio. El diagnóstico
depende de los síntomas y signos acompañantes, que ayudan al médico a deter-
minar el nivel de la lesión neurológica. Si se presenta un signo de Babinski agudo
unilateral junto con hemiplejía y signos de lesión de los pares craneales, considere
lesiones ocupantes o una lesión vascular del encéfalo. En ese caso, solicite una TC
o RM encefálica que deberá ir seguida de una punción lumbar y gammagrafías de
la carótida si se sospecha una lesión vascular. No se realizará una punción lumbar
si existe alguna posibilidad de que la presión intracraneal esté elevada.
Si se sospecha una enfermedad vascular cerebral, se deberá buscar una fuente
de embolia. Para esto son útiles diversos estudios, que incluyen ecocardiografías
y posiblemente cultivos de sangre y electrocardiogramas (ECG). Si la enfermedad
del paciente comienza de forma lenta y silenciosa y no hay signos de lesión de los
pares craneales asociados, solicite una RM a nivel cervical o torácico para detectar
tumores, esclerosis múltiple o enfermedades degenerativas.
La detección del signo de Babinski asociado con un traumatismo y sin signos
de lesión de los pares craneales asociados es indicación de radiografías de la
columna cervical, torácica y lumbar, para detectar fracturas y otras lesiones
traumáticas. Si se detectan alteraciones de conciencia asociadas, se tendrá que
buscar una lesión cerebral y llevar a cabo una RM si ha habido un traumatismo.
El hecho de que la enfermedad de Babinski sea un signo definitivo de
enfermedad neurológica es razón suficiente para consultar con un neurólogo
antes de llevar a cabo cualquier estudio diagnóstico. Una consulta neurológica es
mucho menos cara que una TC o una RM.
452 Signo de Babinski

SIGNO DE BABINSKI
REFLEJOS REFLEJOS REFLEJOS DEBILIDAD Y DEBILIDAD Y DEBILIDAD Y REFLEJOS

HIPERACTIVOS EN HIPERACTIVOS HIPERACTIVOS REFLEJOS REFLEJOS HIPERACTIVOS REFLEJOS HIPERACTIVOS HIPOACTIVOS
LAS EXTREMIDADES EN LAS SOLAMENTE HIPERACTIVOS EN TODAS EN TODAS
SUPERIORES E EXTREMIDADES EN LAS SOLAMENTE LAS EXTREMIDADES LAS EXTREMIDADES
INFERIORES Y SUPERIOR E EXTREMIDADES EN LAS CON SIGNOS DE LESIÓN SIN SIGNOS DE LESIÓN ANEMIA PERNICIOSA
SIGNOS DE LESIÓN INFERIOR SIN INFERIORES EXTREMIDADES DE LOS PARES DE LOS PARES O ATAXIA
DE LOS PARES SIGNOS DE INFERIORES CRANEALES CRANEALES DE FRIEDREICH
CRANEALES LESIÓN
DE LOS PARES
CRANEALES
TROMBOSIS O TROMBOSIS TUMOR DE PARÁLISIS
HEMORRAGIA DE TUMOR DE LA DE LA ARTERIA MÉDULA ESPINAL, SEUDOBULBAR, PARESTESIA Y SIN PARESTESIA NI
LA ARTERIA PARTE ALTA DE CEREBRAL MENINGIOMA TROMBOSIS DE ALTERACIONES SENSORIALES ALTERACIONES SENSORIALES
CEREBRAL MEDIA, LA MÉDULA ANTERIOR, PARASAGITAL, LA ARTERIA
ESTENOSIS DE ESPINAL O MENINGIOMA ESCLEROSIS BASILAR,
LA CARÓTIDA, HERNIA DE PARASAGITAL, LATERAL TUMOR DEL ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA
LESIÓN OCUPANTE DISCO ETAPA AMIOTRÓFICA, TRONCO TUMOR DE LA FOSA
DEL ENCÉFALO TEMPRANA SIRINGOMEGALIA, ENCEFÁLICO POSTERIOR,
DE TUMOR DE MIELITIS ANEMIA PERNICIOSA,
LA MÉDULA TRANSVERSA, ATAXIA DE FRIEDREICH,
ESPINAL U OCLUSIÓN DE SIRINGOMEGALIA,
OTRA LESIÓN ARTERIA ESPINAL TUMOR DE LA PARTE ALTA
OCUPANTE ANTERIOR, DE LA MÉDULA ESPINAL,
HIPOGLUCEMIA MIELITIS TRANSVERSA,
Signo de Babinski
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
ESPINAL ANTERIOR
453
1/27/14 5:09 PM
SÍNCOPE
CASO CLÍNICO
Mujer blanca de 32 años de edad es llevada a su consultorio por su marido, que
está muy preocupado por sus frecuentes episodios de desmayos durante los últi-
mos 3 meses. Siguiendo el algoritmo, es necesario preguntar sobre movimientos
convulsivos, incontinencia o laceraciones en la lengua después de estos episodios,
y no hay ninguno de estos síntomas.
La exploración muestra un pulso normal, sin soplos o cardiomegalia, y las con-
juntivas no están pálidas. La exploración neurológica es negativa. Al seguir la anam-
nesis la paciente dice que presenta adormecimiento y hormigueo en los labios
y los dedos justo antes de desmayarse. El esposo confirma que la paciente tiene
respiración rápida y profunda durante estos episodios, que confirman la sospecha
de síndrome de hiperventilación.

1. ¿Hay movimientos convulsivos o incontinencia? La presencia de movimien-
tos convulsivos sugiere convulsiones y su diagnóstico diferencial se analiza en
la página 78. Sin embargo, los movimientos convulsivos pueden ocurrir con
otras formas de síncope. Una fase de recuperación lenta o parálisis de Todd
hace pensar en epilepsia.
2. ¿El pulso está lento o ausente? Un pulso lento o ausente apunta a bloqueo
cardíaco, síncope vasovagal y síncope del seno carotídeo.
3. ¿La frecuencia del pulso es normal? Un pulso normal sugiere anemia, este-
nosis aórtica, insuficiencia aórtica y cardiopatía congénita cianótica.
4. ¿El pulso es rápido? Un pulso rápido sugiere distintos tipos de taquicardias
ventriculares y supraventriculares, incluyendo la fibrilación auricular y el
aleteo, y también lleva a pensar en agotamiento por calor o golpe de calor.
5. Si el pulso es rápido, ¿es normal? Un pulso rápido y regular debe sugerir
taquicardia supraventricular o ventricular, agotamiento por calor o golpe de
calor. El masaje del seno carotídeo puede ayudar a distinguir la taquicardia
supraventricular de la taquicardia sinusal.
6. ¿Hay un soplo cardíaco? El hallazgo de soplo cardíaco permite sospechar
estenosis aórtica, insuficiencia aórtica y cardiopatía congénita cianótica.
7. ¿Se observa palidez? La palidez apunta a shock o anemia grave y hemorragia
aguda.
8. ¿Hay signos de foco neurológico? La presencia de signos de foco neurológico
sugiere insuficiencia vascular cerebral, hipoglucemia y episodios isquémicos
transitorios.
9. ¿Qué medicamentos está tomando el paciente? Muchos fármacos anti-
hipertensivos están asociados con síncope.
DIAGNÓSTICO
El protocolo diagnóstico incluye un hemograma completo, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, prueba de embarazo, prueba
serológica para enfermedades venéreas (VDRL), perfil tiroideo, prueba de to-
lerancia a la glucosa, electrocardiograma y radiografía de tórax. Se deben hacer
varias mediciones de la tensión arterial en decúbito y de pie. Si se sospecha hipo-
glucemia, se debe realizar una prueba de tolerancia a la tolbutamida con ayuno de
72 horas. Siempre se deben revisar los antecedentes farmacológicos.
454

Un examen toxicológico puede ser útil. Se puede estudiar la prolactina sérica
para diferenciar las convulsiones histéricas de la epilepsia verdadera.
La mayoría de los casos requerirán monitorización Holter de 24 horas o Holter
de eventos, el cual puede registrar no sólo el bloqueo cardíaco y las taquiarritmias,
sino también el síncope inducido por ejercicio o el síndrome de QT prolongado.
Además, puede ser necesario realizar otros estudios cardiovasculares, como eco-
cardiografía y estudios del haz de His. Las pruebas de tolerancia al ejercicio son
útiles cuando el síncope parece ser inducido por ejercicio. La prueba de incli-
nación resulta de gran ayuda en caso de síncope vasodepresor, especialmente
cuando se combina con infusión de isoproterenol. El electrocardiograma con
promediación de señales puede ser útil si se sospecha una arritmia ventricular. Si
quiere indagar sobre episodios isquémicos transitorios, puede ser necesaria una
exploración de la carótida y angiografía cerebral. Si se cree que los síncopes se
deben a epilepsia, puede ser necesario hacer un electroencefalograma en sueño
y vigilia. Quizá también requiera una TC o RM del encéfalo. Consulte con un
cardiólogo o neurólogo antes de ordenar pruebas diagnósticas costosas; posible-
mente deba consultar también con un psiquiatra.
Síncope 455

SÍNCOPE
456
SIN MOVIMIENTOS CONVULSIVOS MOVIMIENTOS CONVULSIVOS
V. CONVULSIONES, PÁG. 78
Síncope
PULSO LENTO O AUSENTE PULSO NORMAL PULSO RÁPIDO IRREGULAR PULSO RÁPIDO REGULAR
FRECUENCIA FRECUENCIA SOPLO CARDÍACO SIN SOPLO CARDÍACO FIBRILACIÓN AURICULAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR,
GENERALMENTE GENERALMENTE TAQUICARDIA VENTRICULAR,
MENOR DE 45 MAYOR DE 50 AGOTAMIENTO POR CALOR O
GOLPE DE CALOR
BLOQUEO SÍNCOPES ESTENOSIS PALIDEZ SIN PALIDEZ
CARDÍACO VASOVAGALES, AÓRTICA,
SÍNCOPE DEL INSUFICIENCIA
SENO CAROTÍDEO AÓRTICA, ANEMIA O
CARDIOPATÍA SANGRADO GRAVE
CONGÉNITA
CIANÓTICA
SIGNOS DE FOCO NEUROLÓGICO SIN SIGNOS DE FOCO NEUROLÓGICO
INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR, HISTERIA, HIPOGLUCEMIA,

HIPOGLUCEMIA, HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA,
EPISODIOS ISQUÉMICOS TRANSITORIOS SÍNDROME DE HIPERVENTILACIÓN,
MIGRAÑA, EPILEPSIA,
SÍNCOPE DE LA MICCIÓN,
INFARTO DE MIOCARDIO,
SÍNCOPE POR TOS
1/27/14 5:09 PM
SÍNDROME CONFUSIONAL DELIRIO

1. ¿Se presenta fiebre asociada? El síndrome confusional agudo con fiebre sim-
plemente indica un proceso infeccioso autolimitado, aunque también sugiere
encefalitis, meningitis, absceso cerebral y hemorragia cerebral.
2. ¿Hay antecedentes de traumatismo? Si se informan antecedentes de un
traumatismo de cráneo, hay que considerar la posibilidad de un hematoma
subdural o epidural y de conmoción cerebral.
3. ¿Hay antecedentes de consumo de drogas o alcohol? Ésta es seguramente
la pregunta más importante a formular en la mayoría de los casos que se
presentan al servicio de urgencias hoy día. A menudo el problema es el alco-
holismo o el consumo de diversas drogas populares, como la cocaína, la dieti-
lamida de ácido lisérgico (LSD) o la fenciclidina (PCP).
4. ¿Se observan signos de foco neurológico? Los signos de foco neurológico
que aparecen junto con el síndrome confusional agudo sugieren un hematoma
subdural o epidural, un absceso cerebral o una hemorragia cerebral. Recuerde:
la trombosis cerebral o la embolia también pueden presentar delirio.
5. ¿Se presenta rigidez en la nuca? En caso de rigidez en la nuca, el paciente
debe de tener una meningitis o una hemorragia subaracnoidea.
6. ¿Se percibe un aliento dulzón? Este hallazgo sugiere coma diabético o
alcoholismo.
7. ¿Cuál es la respuesta a una inyección de tiamina intravenosa? Si el
paciente responde a la tiamina intravenosa, el diagnóstico generalmente será
una encefalopatía de Wernicke o el síndrome de Korsakoff.
8. El delirio intermitente sugiere epilepsia psicomotriz o amnesia global tran-
sitoria.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), panel químico
que incluya electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y la prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL), concentración de alcohol en sangre, análisis de
orina y examen toxicológico de la orina. También está indicado realizar una TC
del encéfalo y electroencefalogramas. El delirio agudo puede indicar la necesi-
dad de administrar glucosa y tiamina intravenosas. Si se presenta fiebre, solicite
hemocultivos y una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. Tam-
bién debe realizar una gasometría arterial y determinar la carboxihemoglobina.
Normalmente se debe consultar con un neurólogo o un neurocirujano en etapas
tempranas del diagnóstico.
457

SÍNDROME CONFUSIONAL (DELIRIO)
FIEBRE SIN FIEBRE
SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS

NEUROLÓGICO DE FOCO
NEUROLÓGICO
ABSCESO SIN RIGIDEZ RIGIDEZ

CEREBRAL, EN LA NUCA EN LA NUCA
HEMORRAGIA
CEREBRAL ENCEFALITIS MENINGITIS
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO SIN ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
SIGNOS DE FOCO SIN SIGNOS ANTECEDENTES SIN ANTECEDENTES

NEUROLÓGICO DE FOCO DE CONSUMO DE CONSUMO
NEUROLÓGICO DE DROGAS O DE DROGAS O
ALCOHOL ALCOHOL
HEMATOMA CONMOCIÓN ENCEFALOPATÍA

SUBDURAL O CEREBRAL TÓXICA
EPIDURAL
RESPUESTA A SIN RESPUESTA A

LA TIAMINA LA TIAMINA
ENCEFALOPATÍA ENCEFALOPATÍA METABÓLICA,

DE WERNICKE, NEUROSÍFILIS DEL SISTEMA
SÍNDROME DE NERVIOSO CENTRAL,
KORSAKOFF PSICOSIS FUNCIONAL,
DEMENCIA SENIL Y PRESENIL,
EPILEPSIA
458 Síndrome confusional (delirio)

SÍNDROME DE HORNER

1. ¿Presenta dolor en la extremidad superior homolateral? En ese caso, con-
sidere neuritis del plexo braquial, síndrome de la abertura torácica superior,
tumor de Pancoast y tumor de la médula espinal.
2. ¿Padece hemiplejía o muestra otros signos neurológicos de vías largas?
En caso de hemiplejía u otros signos de vías largas, considere trombosis de la
arteria carótida, síndrome de Wallenberg o siringomielia.
3. ¿Hay tumoración mediastínica? Puede ser necesaria una radiografía de
tórax o un estudio por imagen para revelar una tumoración mediastínica, lo
cual establecerá el diagnóstico de síndrome de Horner y carcinoma de pulmón,
linfoma, aneurismas aórticos y mediastinitis. Si no hay dolor en las extremi-
dades, la exploración neurológica es normal y no hay tumoración mediastínica,
debe considerarse la posibilidad de migraña y cefaleas por histamina.
DIAGNÓSTICO
Probablemente deba consultarse a un neurólogo desde el comienzo. Si hay dolor
en las extremidades superiores junto con síndrome de Horner, solicite radio-
grafías de tórax para descartar un tumor de Pancoast, y radiografías de la columna
cervical para excluir costilla cervical. Los estudios de velocidad de conducción
nerviosa, de potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) y electromiogramas
de las extremidades superiores pueden ayudar a diagnosticar neuralgia del plexo
braquial. Será necesaria la RM para diagnosticar un tumor de la médula espinal
cervical.
En caso de hemiplejía u otros signos neurológicos de vías largas, debe hacerse
una TC o RM de encéfalo o médula espinal cervical. Si estas pruebas son negativas
y no hay síndrome de Horner aislado, solicite una TC del mediastino. La mediasti-
noscopia, la aortografía y el esofagograma pueden ser necesarios para establecer
el diagnóstico en casos difíciles.
SÍNDROME DE HORNER
DOLOR EN EXTREMIDAD SIN DOLOR EN

SUPERIOR EXTREMIDAD SUPERIOR
NEURITIS DEL
PLEXO BRAQUIAL, HEMIPLEJÍA Y EXPLORACIÓN
SÍNDROME DE OTROS SIGNOS NEUROLÓGICA
SALIDA TORÁCICA, DE VÍAS LARGAS NORMAL
TUMOR DE PANCOAST,
TUMOR DE MÉDULA
ESPINAL TROMBOSIS DE
TUMORACIÓN SIN TUMORACIÓN
ARTERIA CARÓTIDA,
MEDIASTÍNICA MEDIASTÍNICA
SÍNDROME
DE WALLENBERG,
SIRINGOMIELIA
CARCINOMA MIGRAÑA,
PULMONAR, CEFALEAS POR HISTAMINA
LINFOMA, ETC.
Síndrome de Horner 459

SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

1. ¿Hay antecedentes de consumo de fármacos? Muchos medicamentos,
incluyendo los barbitúricos y las benzodiazepinas, pueden causar síndrome de
las piernas inquietas.
2. ¿Hay alteraciones en la exploración neurológica? Varias formas de neu-
ropatía periférica y esclerosis múltiple pueden estar asociadas con el síndrome
de las piernas inquietas. La enfermedad de Parkinson también puede estar
relacionada con el síndrome de las piernas inquietas.
3. ¿Hay palidez? Diversos tipos de anemia también pueden estar asociados con
el síndrome de las piernas inquietas.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad de eritro-
sedimentación, análisis de orina, examen toxicológico en la orina, panel sanguíneo,
prueba de tolerancia a la glucosa y estudios de velocidad de conducción nerviosa.
Los estudios de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) pueden ser útiles en
la detección de esclerosis múltiple. Los estudios Doppler pueden detectar la enferme-
dad vascular periférica. Se debe realizar una prueba de embarazo en las mujeres en
edad reproductiva. Un ensayo terapéutico con una combinación de levodopa y carbi-
dopa puede ser útil.
SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS
ANTECEDENTE DE ANTECEDENTE DE
FÁRMACOS POSITIVO FÁRMACOS NEGATIVO
BARBITÚRICOS, EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN NEUROLÓGICO

BENZODIAZEPINAS, ETC. POSITIVO NEGATIVO
NEUROPATÍA PALIDEZ SIN PALIDEZ

URÉMICA,
NEUROPATÍA
DIABÉTICA,
ANEMIA IDIOPÁTICO,
ESCLEROSIS
EMBARAZO,
MÚLTIPLE, ETC.
ENFERMEDAD VASCULAR
PERIFÉRICA
460

SONAMBULISMO
El sonambulismo ocasional es normal en los niños y no tiene ninguna signifi-

cación patológica. Se ha informado en al menos el 15 % de los niños normales.
Debe distinguirse de los terrores nocturnos, que se producen en las etapas III y IV
del sueño no REM. Cuando es frecuente, es una señal de problemas emocionales
significativos y debe ser derivado a un psiquiatra. Antes de hacer una derivación,
se debe realizar un electroencefalograma en sueño y vigilia, preferiblemente con
electrodos nasofaríngeos, para descartar crisis parciales complejas (epilepsia
psicomotora).
461

SOPLO CARDÍACO

1. ¿Es posible que el soplo tenga un origen extracardíaco? Los soplos extra-
cardíacos incluyen el roce pericárdico y los soplos cardiorrespiratorios.
2. ¿El soplo es continuo? Un soplo continuo a menudo se debe a un conducto
arterioso persistente o a una combinación de estenosis e insuficiencia valvular.
Sin embargo, también se deben considerar aneurismas arteriovenosos y aneu-
rismas del seno de Valsalva rotos.
3. ¿El soplo es sistólico o diastólico? Los soplos diastólicos pueden deberse a
insuficiencia aórtica y estenosis mitral, y siempre son orgánicos. Muchos soplos
sistólicos son de naturaleza funcional.
4. ¿Se presenta cardiomegalia asociada con los soplos? Un corazón agran-
dado asociado con un soplo sugiere que éste es patológico. Considere para el
diagnóstico insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, estenosis aórtica y varias
enfermedades cardíacas congénitas.
5. ¿Se observa hepatomegalia? La hepatomegalia asociada con soplo apunta a una
insuficiencia cardíaca congestiva o una insuficiencia o estenosis tricuspídeas.
6. ¿Hay fiebre asociada con los soplos? Los soplos cardíacos que cursan con
fiebre sugieren fiebre reumática aguda y endocarditis bacteriana subaguda.
7. ¿Se presenta disnea? La disnea asociada con un soplo cardíaco sugiere insu-
ficiencia cardíaca congestiva.
8. ¿Hay dolor torácico? La presencia de dolor torácico asociado con un soplo
cardíaco sugiere pericarditis o infarto de miocardio.
9. ¿Se observa una glándula tiroides agrandada o temblores intencionales?
Estos síntomas sugieren hipertiroidismo.
10. ¿Se presenta cianosis o acropaquia (hipocrastismo digital)? Estos sínto-
mas sugieren la presencia de una cardiopatía congénita.
DIAGNÓSTICO
Si se sospecha que el soplo es orgánico, la aproximación más eficaz consiste en
consultar con un cardiólogo desde el comienzo. Si el médico desea proseguir con
el diagnóstico, para comenzar tiene que solicitar hemograma, velocidad de eri-
trosedimentación, panel químico, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL) y panel tiroideo. Además, se deben llevar a cabo radiografías torácicas
que incluyan imágenes oblicuas, para descartar insuficiencia cardíaca congestiva,
fonocardiogramas y electrocardiogramas. Estas pruebas pueden proporcionar un
diagnóstico. Si se presenta fiebre, se realizan pruebas de estreptozima, título de
anticuerpos anti-estreptolisina O y hemocultivos seriados. Si se sospecha insufi-
ciencia cardíaca congestiva, se tienen que determinar la presión venosa, el tiempo
de circulación y el péptido natriurético cerebral. Las pruebas de función pulmonar
también son útiles. Un ecocardiograma será extremadamente útil para diagnos-
ticar varias formas de enfermedad valvular y también ayudará a identificar un
derrame pericárdico, una insuficiencia cardíaca congestiva o miocardiopatías. El
cateterismo cardíaco, la angiografía y la angiocardiografía identificarán diversas
lesiones cardíacas congénitas y enfermedades vasculares. Sin embargo, estos
estudios cobran mayor importancia cuando se está considerando llevar a cabo
una cirugía.
462

SOPLO CARDÍACO
SISTÓLICO DIASTÓLICO CONTINUO EXTRACARDÍACO
CONDUCTO ROCE PERICÁRDICO,

ARTERIOSO SOPLOS
PERSISTENTE, CARDIORRESPIRATORIOS
ENFERMEDAD
VALVULAR
COMBINADA,
ANEURISMA
ARTERIOVENOSO,
ANEURISMA DEL
SENO DE
VALSALVA ROTO

CLÍNICA CLÍNICA
INSUFICIENCIA
AÓRTICA
ESTENOSIS ESTENOSIS MITRAL,

TRICUSPÍDEA INSUFICIENCIA PULMONAR
(RARA VEZ
SOLA)
HEPATOMEGALIA O SIN HEPATOMEGALIA SOPLOS FUNCIONALES,

EDEMA SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVA ANEMIA,
PROLAPSO MITRAL,
HIPERTIROIDISMO
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA MITRAL,

TRICUSPÍDEA, ESTENOSIS AÓRTICA,
INSUFICIENCIA COMUNICACIÓN
CARDÍACA INTERVENTRICULAR,
CONGESTIVA ESTENOSIS PULMONAR,
COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR
Soplo cardíaco 463

SOPLO INTRACRANEAL O CERVICAL
El soplo intracraneal puede deberse a una fístula del seno cavernoso carotídeo
o a un angioma cerebral. También puede deberse a una anomalía arteriovenosa
congénita. Rara vez el aneurisma cerebral es lo suficientemente grande como para
provocar un soplo. La anemia grave puede causar soplos intracraneales sin que
haya patología localizada responsable. Los soplos intracraneales deben investi-
garse con RM y angiografía si no se encuentra una enfermedad generalizada
(p. ej., anemia) que pudiera explicar el signo.
Los soplos cervicales pueden deberse a estenosis de la carótida, hiperti-
roidismo, zumbido venoso o estenosis aórtica con la transmisión del soplo a
los vasos en el cuello. En caso de descartar hipertiroidismo y estenosis aórtica,
debe hacerse ecografía dúplex y angiografía de carótidas para buscar estenosis
carotídea significativa. Aún hay polémica en cuanto a operar la estenosis carotídea
asintomática. No obstante, el médico debe hacer un examen minucioso para saber
a lo que se está enfrentando.
464

TAQUICARDIA

1. ¿Hay antecedentes de consumo de alcohol o fármacos? Es bien sabido que
el alcohol puede causar miocardiopatía. La atropina, la cafeína y muchas otras
sustancias pueden producir taquicardia.
2. ¿La frecuencia cardíaca es menor de 160 o disminuye al dar masaje al
seno carotídeo? Este hallazgo podría ayudar a confirmar el diagnóstico de
taquicardia sinusal, y sugiere fiebre, tirotoxicosis, shock, anemia, infarto de mio-
cardio y otros trastornos como la causa de la taquicardia.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre y taquicardia debe hacer sospechar
enfermedades infecciosas agudas, fiebre reumática y tormenta tiroidea.
4. ¿Hay temblor, masa en el cuello o hipertensión sistólica? Estos hallazgos
sugieren hipertiroidismo.
5. ¿Hay dolor torácico? La presencia de dolor torácico debe hacer sospechar de
infarto de miocardio, embolia pulmonar y pericarditis aguda.
6. ¿Hay palidez o sudoración? El hallazgo de palidez o sudoración debe hacer
pensar en anemia y shock.
7. ¿Hay estertores crepitantes, hepatomegalia o edema periférico? Estos
hallazgos sugieren insuficiencia cardíaca congestiva.
8. ¿Hay hipotensión? La presencia de hipotensión puede sugerir un aumento
patológico del ritmo cardíaco, como taquicardia supraventricular, aleteo auricu-
lar o fibrilación auricular. Esta última se asocia en general con hipotensión
significativa.
9. ¿Es irregular la frecuencia? La presencia de un ritmo cardíaco irregular debe
hacer sospechar de fibrilación auricular o aleteo y fibrilación alternantes.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina deben incluir un hemograma completo,
velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, examen
toxicológico, perfil tiroideo, título de anticuerpos antinucleares (ANA), pruebas
serológicas de enfermedades venéreas (VDRL), radiografía de tórax y electrocar-
diograma. Si hay fiebre, entonces solicite título de anti-estreptolisina O (ASO) y
proteína C reactiva (PCR), aglutininas febriles y hemocultivos seriados.
Si se sospecha de un infarto de miocardio, es necesario solicitar electrocardio-
gramas seriados y enzimas cardíacas. Si piensa que puede tratarse de una embo-
lia pulmonar o un infarto, ordene una gasometría arterial y estudios de imagen
pulmonar y, finalmente, puede ser necesario realizar una angiografía pulmonar.
Si se sospecha insuficiencia cardíaca congestiva, se pueden llevar a cabo estu-
dios de presión venosa y tiempo de circulación, péptido natriurético cerebral y
posiblemente estudios de función pulmonar. Puede realizarse una ecocardiografía
para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Si la taquicardia es paroxística, posiblemente se requiera una monitorización
Holter de 24 horas o internación para telemetría y observación. Debe consultarse a
un cardiólogo. Finalmente, puede ser necesario también consultar a un psiquiatra.
465
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TAQUICARDIA
ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES DE
FÁRMACOS O ALCOHOL FÁRMACOS O ALCOHOL
POSITIVOS NEGATIVOS
ALCOHOL,
ATROPINA FRECUENCIA GENERALMENTE FRECUENCIA GENERALMENTE
CAFEÍNA, MENOR DE 160 Y RESPONDE MAYOR DE 160 Y NO RESPONDE
ETC. A MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO A MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO
FIEBRE TEMBLOR, PALIDEZ, DOLOR TORÁCICO

MASA CERVICAL, DIAFORESIS
HIPERTENSIÓN
SISTÓLICA
ENFERMEDAD
INFECCIOSA INFARTO DE MIOCARDIO,
AGUDA, TIROTOXICOSIS ANEMIA, EMBOLIA PULMONAR,
TORMENTA CHOQUE PERICARDITIS
TIROIDEA
ESTERTORES CREPITANTES, SIN OTROS SÍNTOMAS

HEPATOMEGALIA O
EDEMA PERIFÉRICO
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA,
NEUROSIS,
INSUFICIENCIA COMIENZOS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA CARDÍACA CONGESTIVA
RITMO IRREGULAR RITMO REGULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
HIPOTENSIÓN HIPOTENSIÓN LEVE
SIGNIFICATIVA A MODERADA
VENTRICULAR, SUPRAVENTRICULAR,
SHOCK ALETEO AURICULAR
466 Taquicardia

TEMBLOR
CASO CLÍNICO
Se pide asistencia para una mujer blanca de 46 años de edad que consulta por
creciente temblor de sus manos durante el último año. Siguiendo el algoritmo,
interroga sobre pérdida de peso, palpitaciones y sudoración, y la paciente no pre-
senta ninguno de estos síntomas.
En la exploración física no hay temblor en reposo y el temblor es más pronun-
ciado en la prueba dedo-nariz bilateralmente. No hay otros signos neurológicos,
por lo que se descarta esclerosis múltiple y enfermedades hereditarias y neo-
plásicas del cerebelo. Al profundizar más en la anamnesis, descubre que la madre
de la paciente tiene un trastorno similar, por lo que sospecha de temblor familiar
o esencial y estaría en lo cierto.

1. ¿Cuándo se produce el temblor? El temblor intencional, lo que significa
que el temblor se produce con el movimiento, sugiere que el paciente padece
un temblor familiar o senil o provocado por esclerosis múltiple, enfermedad
de Wilson o ataxia familiar hereditaria. También puede sugerir alcoholismo.
No hay nada más aparatoso que el temblor intencional de la abstinencia de
alcohol. Un temblor que aparece en reposo sugiere enfermedad de Parkinson
o intoxicación por manganeso. Un temblor fino de las manos extendidas, que
se describe a veces como “temblor de tensión”, sugiere hipertiroidismo.
2. ¿Están asociados estos hallazgos neurológicos? Un temblor con hallazgos
de vías largas, como hiperreflexia o signo de Babinski, sugiere esclerosis
múltiple, mientras que un temblor bastante simétrico, sin signos piramidales u
otros hallazgos neurológicos, apunta a temblor familiar o senil. Un temblor con
deterioro mental sugiere enfermedad de Wilson.
3. ¿Hay hallazgos sistémicos asociados? Si el paciente presenta taquicardia y
bocio, se debe considerar hipertiroidismo. Sin embargo, la taquicardia sola
simplemente podría indicar que el paciente es muy sensible a la cafeína. La
presencia del anillo de Kayser-Fleischer y hepatomegalia sugiere enfermedad
de Wilson. La hepatomegalia sola sugeriría alcoholismo.
DIAGNÓSTICO
Sin duda debe hacerse un perfil tiroideo en todos los casos que se presentan sólo
con temblor. Además, deben realizarse análisis de sangre para cobre y ceruloplas-
mina séricos cuando se sospecha la enfermedad de Wilson. También debe llevarse
a cabo una detección de drogas y alcohol. Si se sospecha de esclerosis múltiple,
enfermedad de Wilson o un tumor cerebeloso, solicite una TC o RM encefálica.
Cuando existan dudas en cuanto a si el temblor ocurre en reposo o en actividad,
se puede hacer una electromiografía para diferenciar ambos. La mayoría de los
pacientes que se presentan con un temblor intencional leve que es simétrico y que
no está asociado con otros hallazgos neurológicos probablemente tienen temblor
familiar o senil, y puede determinarse la respuesta a los b-bloqueantes.
467

TEMBLOR
CON EL MOVIMIENTO (INTENCIONAL) TEMBLOR DE TENSIÓN EN REPOSO
OTROS SIGNOS SIN OTROS SIGNOS ENFERMEDAD DE PARKINSON,

NEUROLÓGICOS NEUROLÓGICOS ENFERMEDAD DE WILSON,
INTOXICACIÓN POR
MANGANESO
ESCLEROSIS TEMBLOR FAMILIAR
MÚLTIPLE, O SENIL,
ATAXIAS ALCOHOLISMO
HEREDOFAMILIARES
TIROMEGALIA SIN TIROMEGALIA
HIPERTIROIDISMO ANSIEDAD,
INTOXICACIÓN POR
CAFEÍNA, ETC.
468 Temblor

TENSIÓN PREMENSTRUAL
Se trata del síndrome constituido por tensión emocional, insomnio, depresión e

irritabilidad la semana previa a la menstruación. Las sensaciones somáticas aso-
ciadas a este síndrome son similares a las del embarazo e incluyen meteorismo,
calambres, dolor a la palpación de los senos, hinchazón de las manos y los pies y
aumento temporal de peso. La asociación habitual de estos síntomas con un cierto
período del ciclo menstrual hace del diagnóstico casi una certeza.
469

TIALISMO HIPERSALIVACIÓN

1. ¿Hay antecedentes de ingesta de fármacos? El mercurio, los yoduros y el
enjuague bucal son algunas de las sustancias que pueden causar tialismo.
2. ¿Es anormal el examen bucal? Un absceso periamigdalino, un diente cariado,
tumores ulcerados, el herpes simple, la estomatitis aftosa y las prótesis den-
tales mal adaptadas son algunos trastornos que pueden causar tialismo, así
como las fracturas y las luxaciones de la mandíbula.
3. ¿Es intermitente? El hallazgo de tialismo intermitente sugiere miastenia
grave.
4. ¿Hay anomalías a la exploración neurológica? La detección de anomalías
en el examen neurológico sugiere parálisis seudobulbar, parálisis bulbar, par-
kinsonismo, demencia, idiocia, rabia y parálisis faciales.
5. ¿Presenta lengua atrofiada? La atrofia de la lengua distinguirá la parálisis
bulbar de la seudobulbar.
DIAGNÓSTICO
Si se encuentran anomalías en el examen de la boca, debe considerarse la deri-
vación a un odontólogo o un cirujano bucal o maxilofacial. Sin embargo, muchas
de estas afecciones pueden ser tratadas por el médico familiar. En caso de anoma-
lías neurológicas, considere derivar al paciente a un neurólogo antes de ordenar
una TC o RM encefálica u otras pruebas diagnósticas costosas. Además de los
estudios por imágenes, el examen básico de tialismo incluye una punción lumbar,
pruebas de velocidad de conducción nerviosa, pruebas con edrofonio, electromio-
grama y estudios de potenciales evocados. El neurólogo estará en mejor posición
para determinar cuál de estos estudios es el adecuado en cada caso.
470

TIALISMO (HIPERSALIVACIÓN)

MERCURIO,
YODUROS,
ENJUAGUES
BUCALES, ETC. EXPLORACIÓN DE EXPLORACIÓN DE
LA BOCA ANORMAL LA BOCA NORMAL
ABSCESO PERIAMIGDALINO,
DIENTE CARIADO,
TUMOR ULCERADO,
HERPES SIMPLE,
ESTOMATITIS AFTOSA, INTERMITENTE CONSTANTE
PRÓTESIS DENTAL
MAL ADAPTADA, ETC.
MIASTENIA GRAVE
CONSIDERE DERIVAR
A UN ODONTÓLOGO
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

ANORMAL NORMAL
SIALORREA HISTÉRICA,
ATROFIA DE LA SIN ATROFIA FALTA DE CONTROL CEREBRAL
LENGUA DE LA LENGUA EN ANCIANOS
PARÁLISIS BULBAR DEMENCIA,

PARKINSONISMO,
PARÁLISIS
SEUDOBULBAR,
RABIA, IDIOCIA,
PARÁLISIS FACIAL, ETC.
Tialismo (hipersalivación) 471

TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO

1. ¿Muestran anomalías las pruebas de función hepática? La cirrosis hepática
y la ictericia obstructiva se asocian con un tiempo de protrombina prolongado.
2. ¿Está prolongado el tiempo de trombina? El tiempo prolongado de pro-
trombina y trombina debe llevar a sospechar coagulación intravascular
diseminada (CID), terapia con heparina o policitemia vera.
3. ¿Cuál es el recuento de plaquetas? El recuento disminuido de plaquetas
asociado con un tiempo prolongado de protrombina es señal de leucemia
aguda y anemia mieloptísica y, ocasionalmente, CID.
DIAGNÓSTICO
Los estudios adicionales que requiere un paciente que presenta un tiempo de
protrombina prolongado incluyen un hemograma y recuento de plaquetas para
descartar leucemia aguda y policitemia vera, pruebas para los productos de
degradación de la fibrina para detectar la coagulación intravascular diseminada, y
examen de médula ósea o biopsia de hígado.
TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO
ANORMALES NORMALES
CIRROSIS HEPÁTICA, TIEMPO DE TROMBINA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
AUMENTADO NORMAL
TERAPIA CON HEPARINA, RECUENTO DE PLAQUETAS

CID, POLICITEMIA VERA
DISMINUIDO NORMAL
LEUCEMIA AGUDA, TERAPIA CON WARFARINA SÓDICA,

ANEMIA MIELOPTÍSICA SALICILATOS
472

TIROXINA LIBRE
AUMENTADA
1. ¿Es elevada la velocidad de eritrosedimentación? Una velocidad de eri-

trosedimentación elevada junto con una T4 libre elevada sugiere tiroiditis
subaguda.
2. ¿Está aumentada la absorción de yodo radiactivo? Esto indica que se
puede tratar de un caso de enfermedad de Graves o de bocio nodular tóxico.
Si la absorción de yodo radiactivo es normal o disminuida, busque hiperti-
roidismo iatrogénico.
DISMINUIDA
1. ¿Cuál es la concentración de tirotropina (TSH)? Si la TSH está aumentada,

el paciente tiene mixedema (hipotiroidismo).
2. ¿Cuáles son los resultados de una prueba de estimulación del factor
liberador de tirotropina (TRF)? Si no hay una respuesta a esta prueba, el
paciente tiene insuficiencia hipofisaria, pero si sí la hay, el paciente proba-
blemente padezca hipotiroidismo terciario (una lesión en el hipotálamo) o
tirotoxicosis por triyodotironina (T3).
DIAGNÓSTICO
Para evaluar un caso de tiroxina elevada de forma más exhaustiva, es recomen-
dable solicitar una TC del encéfalo y la tiroides, así como una consulta endocrina
o un tratamiento de prueba. Lo mismo sirve para casos en los que la tiroxina libre
esté disminuida, excepto que, de forma adicional, se tiene que solicitar ecografía
de la tiroides, biopsia por punción o cirugía exploratoria.
TIROXINA LIBRE
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN TSH
AUMENTADA NORMAL AUMENTADA NORMAL O

DISMINUIDA
TIROIDITIS ABSORCIÓN DE
SUBAGUDA YODO RADIOACTIVO MIXEDEMA ESTIMULACIÓN DEL TRF
AUMENTADA DISMINUIDA O SIN RESPUESTA RESPUESTA

NORMAL
ENFERMEDAD DE HIPERTIROIDISMO INSUFICIENCIA HIPOTIROIDISMO TERCIARIO,

GRAVES, IATROGÉNICO HIPOFISARIA TIROTOXICOSIS
NÓDULO TÓXICO POR T3
473

TOS

1. ¿Es aguda o crónica? La aparición repentina de tos sugiere una infección
aguda de vías respiratorias superiores, neumonía viral o bronconeumonía.
Una tos crónica sugiere neumoconiosis, bronquitis crónica, enfisema, bron-
quiectasias, tuberculosis, cáncer de pulmón y asma bronquial.
2. ¿Hay antecedentes de exposición a gases tóxicos? El gas tóxico más común
es el humo de los cigarrillos. Sin embargo, si se pregunta al paciente sobre su tra-
bajo, puede que se entere que se trata de un minero y enseguida se considera
la posibilidad de neumoconiosis. También puede que el paciente trabaje en la
fabricación de aviones o de buques, hecho que le llevará a pensar en beriliosis
o asbestosis; asimismo, el paciente puede ser granjero, sugiriendo la posibili-
dad del “pulmón del granjero”.
3. ¿Se presenta una producción de esputo significativa? En caso afirmativo,
¿cuál es la naturaleza del esputo? Un esputo purulento sugiere neumonía,
absceso, tuberculosis o bronquiectasias; un esputo sanguinolento apunta a
cáncer de pulmón, tuberculosis y bronquiectasias; un esputo mucoso sugiere
asma. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida en estado avanzado se
puede manifestar en forma de tos productiva debida a Pneumocystis jirovecii.
Si el esputo es espumoso, considere insuficiencia cardíaca congestiva, esteno-
sis mitral o inhalación de gas tóxico.
4. ¿Hay fiebre? Si se presenta fiebre asociada con la tos, obviamente se debe
sospechar de la presencia de un proceso infeccioso, que puede ser tanto vírico
como bacteriano. Seguramente el paciente tiene bronconeumonía, aunque no
se puede descartar la posibilidad de un absceso o un infarto pulmonar.
5. ¿Qué otros signos o síntomas asociados con la tos se observan? El
primero que hay que considerar es la disnea. En casos agudos, la disnea es
signo de insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar y, por supuesto,
neumonía en estado avanzado. En casos crónicos, la disnea indica enfisema,
fibrosis pulmonar crónica e insuficiencia cardíaca congestiva crónica. Las sibi-
lancias pueden ser signo de asma o insuficiencia cardíaca congestiva, aunque,
por supuesto, también aparecen en casos de enfisema pulmonar. La cardio-
megalia sugiere insuficiencia cardíaca congestiva, y si se presenta asociada con
un soplo cardíaco, es todavía más probable que se trate de este trastorno. Si
se observa hepatoesplenomegalia, sospeche de una enfermedad sistémica que
incluya los pulmones, por ejemplo, panarteritis nudosa u otras enfermedades
del tejido conjuntivo.
6. ¿El paciente está tomando algún tipo de fármaco? Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), como el captopril, son conocidos
por causar tos.
DIAGNÓSTICO
Si se presenta congestión nasal y secreción mucosa retronasal crónica, está
indicado un ensayo terapéutico con medicamentos antihistamínicos o descon-
gestivos antes de comenzar con un estudio diagnóstico costoso. Realice hemo-
grama y fórmula leucocítica, velocidad de eritrosedimentación y panel químico
a todos los pacientes. Para tos crónica, determine el volumen de esputo durante
24 horas. También se tiene que hacer un frotis y cultivo rutinario de esputo y, en
casos crónicos, un frotis y un cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).
474

En niños, tome una muestra por aspiración gástrica para un cultivo para BAAR.
Durante el diagnóstico, mantenga un alto nivel de sospecha sobre la presencia de
Mycoplasma pneumoniae o legionelosis, en cuyo caso un tratamiento de prueba
con macrólidos puede ser útil. En casos crónicos también se debe llevar a cabo
un cultivo de esputo para agentes micóticos. Para diagnosticar tuberculosis, se
puede hacer una prueba cutánea, aunque recientemente la prueba de liberación
de interferón-g está recibiendo mucha atención.
El asma se puede diagnosticar con mayor certeza haciendo un estudio de
esputo para eosinófilos, mientras que el cáncer de pulmón se puede confirmar
con una prueba de Papanicoláu del esputo. En caso de fiebre, puede ser útil
realizar hemocultivos, y también se tienen que analizar las aglutininas febriles.
Solicite radiografías torácicas con vistas anteroposterior, lateral y apical lordótica,
y cuando se sospeche un tumor, se debe realizar una TC o una RM. En casos de
tos crónica, se deben hacer pruebas cutáneas para coccidioidomicosis, histoplas-
mosis, tuberculosis y blastomicosis. También es necesario llevar a cabo la prueba
de Kveim-Siltzbach para descartar sarcoidosis. Cuando las pruebas anteriores no
confirmen un diagnóstico, realice una broncoscopia y posiblemente broncogramas
para descartar bronquiectasias. Además, puede ser necesaria una biopsia del pul-
món. Se deben llevar a cabo pruebas de función pulmonar si se sospecha de enfisema
y asma. En casos de asma, las pruebas cutáneas de alergia son muy útiles. En casos
difíciles, compruebe si hay deficiencia de a1-antitripsina. Si se sospecha una insu-
ficiencia cardíaca congestiva, una ecocardiografía puede ser útil. Un ensayo con
diuréticos puede contribuir al diagnóstico. Si se sospecha esofagitis por reflujo,
la monitorización prolongada del pH esofágico puede resultar diagnóstica. Los
tratamientos de prueba con antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de pro-
tones también pueden llevar al diagnóstico.
TOS
ESPUTO POCO ESPUTO O

SIN ESPUTO
PURULENTO NO PURULENTO DISNEA SIN DISNEA
FIEBRE SIN FIEBRE ENFISEMA, INFECCIÓN VIRAL

FIBROSIS DE VÍAS RESPIRATORIAS
PULMONAR SUPERIORES,
NEUMONÍA, BRONQUITIS CRÓNICA, TUMOR DE PULMÓN,
ABSCESO, CRÓNICA, EMBOLIA ESOFAGITIS POR REFLUJO
TUBERCULOSIS BRONQUIECTASIAS, PULMONAR CON ASPIRACIÓN,
CUERPO EXTRAÑO, TEMPRANA, TABAQUISMO,
CÁNCER DE INSUFICIENCIA GASES TÓXICOS,
PULMÓN, CARDÍACA FIEBRE DEL HENO
TUBERCULOSIS CONGESTIVA, (RINITIS ALÉRGICA
TUMOR DEL ESTACIONAL),
MEDIASTINO NEUMONÍA PRIMARIA
ATÍPICA TEMPRANA,
SILICOSIS
SANGUINOLENTO MUCOIDE ESPUMOSO
V. HEMOPTISIS ASMA INSUFICIENCIA

(PÁGINA 245) CARDÍACA
CONGESTIVA
Tos 475

TRASTORNOS DE LA MARCHA

1. ¿Se detectan anomalías durante el examen neurológico? Cuando se
detectan anomalías durante el examen neurológico, debe pensarse en esclero-
sis múltiple, neuropatía periférica, distrofia muscular, enfermedad de Parkinson,
corea de Huntington y una serie de trastornos neurológicos degenerativos.
2. ¿Hay una cojera dolorosa? Una cojera dolorosa debe hacer sospechar un
trastorno de la cadera, la rodilla o el tobillo. En niños, se debe tener en cuenta
el abuso infantil. Una hernia de disco lumbar también puede causar una mar-
cha antálgica característica.
3. ¿La marcha es característica de un tipo particular? Las marchas carac-
terísticas incluyen la marcha arrastrando los pies y con pasos cortos de la
enfermedad de Parkinson, el paso atáxico de la esclerosis múltiple y los tras-
tornos cerebelosos, la marcha vacilante bufonesca de la corea de Huntington,
la inclinación pélvica en la distrofia muscular y la marcha polineurítica de la
neuropatía periférica.
4. ¿El trastorno de la marcha podría ser un caso de simulación o histeria?
La marcha de la histeria de conversión es muy notable. El paciente presenta
un examen neurológico normal y no tiene dificultad en mantener el equilibrio
mientras se encuentra sentado, pero existe total incapacidad para caminar o
estar de pie sin vacilar.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes habituales de laboratorio incluyen hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, paneles sanguíneos, prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL) y análisis de orina. Si hay cojera dolorosa, deben realizarse
radiografías de la cadera, rodilla o tobillo del lado afectado. Sin embargo, la placa
de la columna dorsal lumbar no siempre resulta de gran ayuda. Si las radiografías
simples son negativas, para el diagnóstico se puede recurrir a una TC o RM de
columna lumbar, cadera, rodilla o tobillo. La gammagrafía ósea puede detectar
fracturas ocultas y otras enfermedades.
Si se detectan anomalías durante la exploración neurológica, realice una RM
o TC del nivel adecuado de la enfermedad sospechada. La marcha espástica con
resultados anormales en los nervios craneales sugiere un tumor cerebral u otra
enfermedad del cerebro, y debe realizarse una TC o una RM del encéfalo. Tenga en
cuenta que la RM cuesta casi el doble que una TC, y el rendimiento diagnóstico
en general no es mucho mayor.
Una marcha espástica sin señales de afección de los nervios craneales o
papiledema sugiere trastorno de la médula espinal, y debe hacerse una RM o TC
del nivel correspondiente de la médula espinal. La TC de la columna cervical no
es muy útil y se prefiere la RM. Solicite punción lumbar para proteína básica de
mielina o concentraciones de gammaglobulina si se sospecha esclerosis múltiple.
Serán útiles en el diagnóstico de esclerosis múltiple un estudio de potenciales
evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco encefálico o también
potenciales evocados somatosensoriales.
476

En caso de marcha atáxica, sospeche trastorno cerebeloso y para descartarlo
realice una tomografía del encéfalo. Sin embargo, la marcha atáxica también
puede sugerir esclerosis múltiple, anemia perniciosa y tabes dorsal. Si la prueba
VDRL es negativa, entonces se debe solicitar una prueba de sífilis (FTA-ABS).
La anemia perniciosa se puede diagnosticar con la ayuda de las concentraciones
de vitamina B12 y ácido fólico. Sin embargo, a veces es necesaria una prueba de
Schilling para facilitar este diagnóstico. Ante la sospecha de distrofia muscu-
lar, solicite una electromiografía y biopsia muscular para ayudar a confirmar el
diagnóstico. Si el paciente presenta marcha polineurítica, efectúe el examen de la
neuropatía periférica como se indica en la página 362.
TRASTORNOS DE LA MARCHA
EXAMEN EXAMEN
ANORMAL NORMAL
COJERA DOLOROSA COJERA INDOLORA
CADERA, RODILLA, SÍNDROME DE

PATOLOGÍA DE PIERNA CORTA,
ARTICULACIÓN DE LUXACIÓN DE
TOBILLO, CADERA CONGÉNITA,
DISCO LUMBAR CUELLO FEMORAL VARO,
HERNIADO CUELLO FEMORAL VALGO,
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE,
HISTERIA,
SIMULACIÓN
MARCHA MARCHA VASCULACIÓN MARCHA

ESPÁSTICA ATÁXICA PÉLVICA POLINEURÍTICA
TRASTORNOS DISTROFIA
TUMORES DE
CEREBELARES, MUSCULAR, NEUROPATÍA PERIFÉRICA,
MÉDULA ESPINAL,
ESCLEROSIS ETC. TABES DORSAL,
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE ANEMIA PERNICIOSA
MÚLTIPLE,
DIPLEJÍA MARCHA A MARCHA
ESPÁSTICA, PASOS CORTOS TAMBALEANTE
SIRINGOMIELIA, ARRASTRANDO
ENCEFALOPATÍA LOS PIES
DEGENERTATIVA, COREA DE
TUMOR HUNTINGTON
PARASAGITAL ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Trastornos de la marcha 477

TRISMO
El trismo verdadero o rigidez de la mandíbula se encuentra en el tétanos, la rabia

y la triquinosis. En la intoxicación por estricnina, se desarrolla tardíamente, ya
que los espasmos y convulsiones están bien establecidos antes de que aparezca.
El trismo intermitente puede encontrarse en la epilepsia y la cataplejía, y puede
ser simulado por la impactación de las muelas del juicio, el síndrome de la articu-
lación temporomandibular, la esclerodermia y la simulación intencional o la his-
teria. El estudio diagnóstico será obvio en los casos de trismo verdadero. Los casos
no asociados a una enfermedad sistémica deben tener un electroencefalograma y
radiografías de los dientes y las articulaciones temporomandibulares. La referen-
cia a un especialista dental a menudo será necesaria.
478

TROMBOCITOPENIA

1. ¿A cuánto asciende el recuento de leucocitos? La trombocitopenia con
un recuento de leucocitos alto sugiere metaplasia mieloide o leucemia; con un
recuento normal apunta a púrpura trombocitopénica idiopática o reacción a
fármacos; y con un recuento bajo sugiere lupus eritematoso, anemia aplásica,
mielofibrosis, fármacos, anemia mieloptísica o anemia perniciosa.
2. ¿Cuál fue el resultado de la titulación de anticuerpos antinucleares
(ANA)? Un título de ANA positivo con trombocitopenia y un recuento bajo de
leucocitos sugiere lupus eritematoso.
DIAGNÓSTICO
La evaluación diagnóstica debe incluir un hemograma completo, frotis de sangre,
velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, vitamina B12 en suero, perfil
bioquímico, ANA, haptoglobinas séricas, supervivencia eritrocitaria, estudios de
imagen del hígado y bazo, TC abdominal y consulta con hematología para estudio
de la médula ósea.
TROMBOCITOPENIA
RECUENTO DE LEUCOCITOS
AUMENTADO NORMAL DISMINUIDO
METAPLASIA MIELOIDE, PÚRPURA ANA

LEUCEMIA, TROMBOCITOPÉNICA
ANEMIA DE CÉLULAS IDIOPÁTICA,
FALCIFORMES FÁRMACOS
POSITIVO NEGATIVO
COLAGENOPATÍA, ANEMIA APLÁSICA,

LUPUS, ETC. MIELOFIBROSIS,
FÁRMACOS,
ANEMIA MIELOPTÍSICA,
ANEMIA PERNICIOSA
479

TUMORACIÓN CERVICAL

1. ¿Es localizada o difusa? Las tumoraciones o inflamaciones localizadas
pueden tratarse de un quiste del tirogloso, quiste epitelial congénito, aneu-
risma, ganglio linfático hipertrofiado debido a enfermedad de Hodgkin, car-
cinoma metastásico, sarcoidosis, higroma quístico, tumor del cuerpo carotídeo,
estruma de Riedel, adenomas tiroideos y carcinomas. Las tumoraciones
difusas hacen pensar en enfermedad de Graves, tiroiditis subaguda, bocio no
tóxico, distensión venosa de insuficiencia cardíaca congestiva o síndrome de la
vena cava superior y enfisema subcutáneo. La inflamación aguda difusa del
cuello debe considerarse como angina de Ludwig (extensión a cuello de un
diente abscedado) hasta que se demuestre lo contrario.
2. Si la lesión es localizada, ¿está en la línea media o lateral a ésta? Las
masas de la línea media pueden ser quistes tiroglosos, adenomas tiroideos,
estrumas de Riedel o quistes tiroideos. Las tumoraciones laterales incluyen
una bolsa faríngea, quiste bronquial, divertículo por pulsión, cálculo del con-
ducto de Wharton, nódulo de Virchow, costilla cervical, ganglios metastásicos
o linfoma de Hodgkin, carcinoma metastásico, higroma quístico, tumor del
cuerpo carotídeo y algunas tumoraciones tiroideas.
3. ¿La inflamación es intermitente? La presencia de inflamación intermitente
sugiere un divertículo por pulsión, distensión venosa de la insuficiencia
cardíaca congestiva, quiste bronquial, cálculo del conducto de Wharton y
aneurismas.
4. ¿Hay crepitación? La crepitación subcutánea está presente en el enfisema
subcutáneo.
5. ¿La inflamación se encuentra asociada con temblor o taquicardia? La
presencia de temblor o taquicardia hace pensar en enfermedad de Graves y
tiroiditis subaguda.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritrosedimentación,
análisis de orina, panel sanguíneo, perfil tiroideo, radiografía de tórax y elec-
trocardiograma. Si éstos son negativos, el siguiente paso es una exploración del
cuello mediante TC.
La determinación de la presión venosa y el tiempo de circulación, el péptido
natriurético cerebral y la función pulmonar ayudan a diferenciar la insuficiencia
cardíaca congestiva. La captación de yodo radiactivo y la gammagrafía permiten
distinguir hipertrofias y tumores tiroideos. Para diferenciar adenomas quísticos
serán necesarias la ecografía y la aspiración con aguja. Una biopsia del gan-
glio linfático será útil en el diagnóstico de sarcoidosis, linfomas y carcinoma
metastásico. El esofagograma ayudará a detectar un divertículo de Zenker. La
angiografía será útil en el diagnóstico de los aneurismas aórticos, innominados y
subclavios. La TC del mediastino ayudará a diagnosticar el síndrome de la vena
cava superior.
480

TUMORACIÓN CERVICAL
LOCALIZADA DIFUSA
LÍNEA MEDIA LATERAL CREPITACIÓN SIN CREPITACIÓN
QUISTE TIROGLOSO,
ADENOMA TIROIDEO, ENFISEMA
ESTRUMA DE REIDEL, SUBCUTÁNEO
QUISTE TIROIDEO
BOLSA FARÍNGEA,
QUISTE BRONQUIAL,
CÁLCULO EN
CRÓNICA AGUDA
CONDUCTO
DE WHARTON,
DISTENSIÓN LINFADENITIS, ANGINA
VENOSA, CARCINOMA DE LUDWIG
ANEURISMA METASTÁSICO
DE HODGKIN,
COSTILLA CERVICAL,
HIGROMA QUÍSTICO,
TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO,
TUMORACIÓN TIROIDEA
DISTENSIÓN VENOSA ASOCIADA CON NO ASOCIADA CON

DE INSUFICIENCIA TEMBLOR O TAQUICARDIA TEMBLOR O TAQUICARDIA
ENFERMEDAD DE GRAVES BOCIO ENDÉMICO,

SÍNDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR NO TÓXICA,
ANGINA DE LUDWIG
Tumoración cervical 481

TUMORACIÓN ESCROTAL
CASO CLÍNICO
Hombre blanco de 32 años de edad se presenta en la clínica con antecedentes
de 3 semanas de tumoración del escroto. Siguiendo el algoritmo, encuentra que
sólo el escroto izquierdo se encuentra afectado, por lo que pueden descartarse
enfermedades sistémicas como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y nefro-
sis. Es indoloro, por lo que es poco probable que presente torsión testicular, o una
hernia inguinal encarcelada o estrangulada.
En la exploración se encuentra que la masa no se transilumina, descartando
un hidrocele. Sin embargo, se puede reducir, por lo que sospecha de una hernia
inguinal por deslizamiento o un varicocele y estaría en lo correcto.

1. ¿Es difusa o localizada? La tumoración escrotal difusa sugiere insuficiencia
cardíaca congestiva, nefrosis, uremia y cirrosis, así como enfermedades locales
como filariosis o hidrocele bilateral. La tumoración escrotal localizada sugiere
hernia, hidrocele, torsión testicular, abscesos, epididimitis, orquitis, varicocele
y tumores testiculares.
2. Si es difusa, ¿hay ascitis o edema generalizado? La presencia de edema
difuso del escroto con ascitis o edema generalizado sugiere insuficiencia
cardíaca congestiva, nefrosis, uremia o cirrosis.
3. Si es localizada, ¿es dolorosa? La presencia de tumoración escrotal dolorosa
apunta a una hernia inguinal encarcelada o estrangulada, torsión testicular,
hematoma, orquitis, epididimitis, forúnculo o absceso.
4. ¿Se transilumina? Si la masa se transilumina, es muy probable un hidrocele
testicular o un espermatocele.
5. ¿Es reducible? Si la masa es reducible, lo más probable es una hernia inguinal
o un varicocele.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen un hemograma completo, velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, cultivo de orina y frotis uretral. Si sospe-
cha enfermedad prostática, solicite el antígeno prostático específico (APE), y si
sospecha obstrucción intestinal, debe ordenar una radiografía simple de abdomen
en decúbito y decúbito lateral. La gammagrafía testicular con radionúclidos con
tecnecio-99m es útil para diferenciar entre la torsión testicular y la epididimitis.
Puede realizarse un ultrasonido escrotal para evaluar cualquier tipo de masa tes-
ticular o escrotal. Sin embargo, es mucho menos costoso derivar al paciente a un
urólogo.
482

TUMORACIÓN ESCROTAL
Collins_T_R1_R2_R3.indd 483
LOCALIZADA DIFUSA
ASCITIS O EDEMA GENERALIZADO SIN ASCITIS O EDEMA GENERALIZADO
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA, FILARIOSIS, HIDROCELE BILATERAL

CIRROSIS, ETC.
DOLOROSA INDOLORA
DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR ABDOMINAL SE TRANSILUMINA NO SE TRANSILUMINA

Y VÓMITOS O VÓMITOS
HERNIA INGUINAL ENCARCELADA HEMATOMA, ORQUITIS, HIDROCELE

O ESTRANGULADA QUE CAUSA EPIDIDIMITIS,
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, FORÚNCULO, ABSCESO REDUCIBLE NO REDUCIBLE
Tumoración escrotal
TORSIÓN TESTICULAR
HERNIA INGUINAL, TUMORES TESTICULARES,
VARICOCELE EPITELIOMA,
483
QUISTE SEBÁCEO
1/27/14 5:11 PM
TUMORACIÓN INGUINAL

1. ¿Es reducible? Si la tumoración inguinal es reducible, sospeche hernia crural
o hernia inguinal.
2. ¿Se transilumina? Si la masa se transilumina, probablemente se trate de un
hidrocele, que puede ser del cordón o del canal de Nuck.
3. ¿Es dolorosa? El dolor en la ingle puede ser un absceso, un hematoma, lin-
fadenitis o una hernia estrangulada o atascada.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas de rutina incluyen hemograma, velocidad de eritro-
sedimentación, panel sanguíneo, prueba serológica para enfermedades venéreas
(VDRL) y radiografía de cadera y pelvis. Una gammagrafía ósea ayudará a descar-
tar un absceso del psoas. La arteriografía es útil para el diagnóstico de aneurisma,
mientras que la venografía y la ecografía Doppler permiten determinar la presencia
de várices de la safena. Puede ser necesaria la aspiración con aguja para diag-
nosticar un absceso. Sin embargo, en la mayoría de los casos se requerirá una
cirugía exploratoria para realizar el diagnóstico y tratamiento.
TUMORACIÓN INGUINAL
REDUCIBLE NO REDUCIBLE
SE ORIGINA POR ARRIBA SE ORIGINA POR

DEL LIGAMENTO DEBAJO DEL
DE POUPART LIGAMENTO DE POUPART
HERNIA INGUINAL HERNIA FEMORAL
TRANSILUMINA NO TRANSILUMINA
HIDROCELE
DOLOROSA INDOLORA
ABSCESO, VARIZ DE SAFENA,

HEMATOMA, TESTÍCULO NO
LINFADENITIS, DESCENDIDO,
HERNIA ANEURISMA
ESTRANGULADA,
HERNIA DEL
OBTURADOR
484

TUMORACIÓN POPLÍTEA

1. ¿Es blanda o duroelástica? Una tumoración poplítea blanda puede deberse
a un absceso, venas varicosas, quiste de Baker, aneurisma poplíteo o bursa
inflamada. La tumoración duroelástica puede tratarse de un osteosarcoma, perios-
titis, tumor de células gigantes, exostosis, linfadenitis, lipoma o fibroma.
2. Si la tumoración es duroelástica, ¿está adherida a los huesos? Las masas
adheridas a los huesos probablemente sean exostosis, osteosarcoma, perios-
titis o tumores de células gigantes; también pueden ser un hematoma sub-
perióstico.
3. ¿Hay fiebre? La presencia de fiebre con una tumoración poplítea sugiere un
absceso agudo.
4. ¿Es reducible? Si la tumoración poplítea es reducible, es muy probable que se
trate de una variz.
5. ¿Está asociada a la artritis de la rodilla? La presencia de artritis de la rodilla
sugiere un quiste de Baker.
6. ¿Es pulsátil? Si la tumoración es pulsátil, debe sospechar aneurisma poplíteo.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de rutina incluyen una radiografía de la rodilla, hemograma y
velocidad de eritrosedimentación. Si éstos son negativos, conviene ordenar una
RM o TC de rodilla. Se puede realizar una aspiración de la tumoración si ésta no es
pulsátil o no produce ruido. Sin embargo, es más económico consultar a un ortope-
dista o un traumatólogo antes de ordenar estas pruebas o de hacer una aspiración
de la tumoración. Si la masa es pulsátil, puede realizarse una ecografía o angio-
grafía. Si se sospecha de osteomielitis, puede ser útil una gammagrafía ósea.
485

486
TUMORACIÓN POPLÍTEA
Collins_T_R1_R2_R3.indd 486
BLANDA DUROELÁSTICA
FIEBRE SIN FIEBRE ADHERIDA A HUESO NO ADHERIDA

A HUESO
Tumoración poplítea
ABSCESO AGUDO
REDUCIBLE NO REDUCIBLE EXOSTOSIS, OSTEOSARCOMA, LINFADENITIS,
PERIOSTITIS, TUMOR DE LIPOMA,
CÉLULAS GIGANTES, ETC. FIBROMA, ETC.
VARIZ
ASOCIADA CON ARTRITIS SIN ASOCIACIÓN CON

DE LA RODILLA ARTRITIS DE LA RODILLA
QUISTE DE BAKER
PULSÁTIL NO PULSÁTIL
ANEURISMA POPLÍTEO TUMORACIÓN DE LA BOLSA
1/27/14 5:11 PM
TUMORACIÓN PULSÁTIL
Toda tumoración pulsátil en cualquier parte del cuerpo debe ser considerada
un aneurisma hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, con frecuencia
simplemente se trata de un tumor benigno o maligno sobre una arteria grande
que da la falsa impresión de que la masa es un aneurisma, cuando en realidad
no lo es. En el abdomen, una aorta abdominal normal puede confundirse con un
aneurisma aórtico, especialmente en pacientes delgados. En el cuello, los troncos
braquiocefálicos, las carótidas y las arterias humerales normales pueden pulsar
vigorosamente en casos de insuficiencia aórtica. Un ruido semejante a la rotura
de un huevo junto con la pulsación de una tumoración sugiere la presencia de
un osteosarcoma. Una tumoración pulsátil en el cuadrante superior derecho del
abdomen probablemente se trate de un hígado aumentado de tamaño debido a
una insuficiencia o una estenosis tricuspídea. La presencia de ascitis y edema
dependiente apoya el diagnóstico. Un tumor palpitante de la órbita probable-
mente sea una fístula cavernosa carotídea.
DIAGNÓSTICO
En caso de sospechar aneurismas aórticos abdominales, la ecografía abdominal
ayudará a diferenciar la aorta normal o un tumor de un aneurisma verdadero.
Ante la duda, debe realizarse una TC o una aortografía. De cualquier forma será
necesario antes de llevar a cabo una cirugía.
Todos los demás casos de inflamaciones pulsátiles que sugieran un aneurisma
deben ser sometidos a una angiografía de la arteria o arterias que irrigan el área.
487

TUMORACIÓN TESTICULAR

1. ¿Hay dolor espontáneo o a la palpación en el testículo? El dolor espontáneo
o a la palpación sugiere torsión testicular, orquitis, epididimitis o una hernia
inguinal estrangulada.
2. ¿El testículo se encuentra ascendido o la elevación del testículo agrava
el dolor? Estos hallazgos sugieren torsión testicular. Un reflejo cremastérico
ausente también debe sugerir torsión.
3. ¿Se puede transiluminar la inflamación? Si la inflamación se transilumina,
la masa o inflamación es más probablemente un hidrocele o un espermatocele.
4. ¿Es reducible la inflamación? Si la inflamación es reducible, la masa es
probablemente una hernia inguinal o un varicocele. Una masa que no se reduce
podría seguir siendo una hernia inguinal encarcelada o atascada.
DIAGNÓSTICO
Se solicita de forma rutinaria un hemograma completo, velocidad de eritrosedi-
mentación, análisis de orina, panel sanguíneo y prueba serológica para enferme-
dades venéreas (VDRL). Si se sospecha un tumor testicular, deben solicitarse
concentración de gonadotropinas en orina de 24 horas y de a-fetoproteína. Si hay
secreción uretral, se debe realizar un frotis y cultivo para gonorrea y clamidia. Si
se sospecha fuertemente una hernia, debe consultarse a un cirujano general. Las
exploraciones testiculares con tecnecio-99m y la ecografía ayudan a diferenciar
la torsión testicular de la orquitis o la epididimitis. La ecografía escrotal también
puede ser útil en la diferenciación de un hematoma, absceso o rotura por orquitis;
también puede ser útil en la evaluación de los tumores testiculares. La TC del
abdomen y la pelvis puede ser necesaria para descartar metástasis.
El costo de algunos o todos estos exámenes se puede evitar mediante la con-
sulta con un urólogo al iniciar el proceso diagnóstico.
488

TUMORACIÓN TESTICULAR
GENERALMENTE DOLOROSA GENERALMENTE INDOLORA
EL TESTÍCULO ESTÁ EL TESTÍCULO NO ESTÁ

RETRAÍDO O SU ELEVACIÓN RETRAÍDO O SU ELEVACIÓN
AGRAVA EL DOLOR NO AGRAVA EL DOLOR
TORSIÓN DEL TESTÍCULO ORQUITIS,

EPIDIDIMITIS,
HERNIA INGUINAL
ESTRANGULADA O
ATASCADA
SE TRANSILUMINA NO SE TRANSILUMINA
HIDROCELE,
ESPERMATOCELE
REDUCIBLE NO REDUCIBLE
HERNIA INGUINAL, TUMOR TESTICULAR,

VARICOCELE SÍFILIS,
HERNIA INGUINAL
ENCARCELADA O ATASCADA
Tumoración testicular 489

TUMORACIONES O INFLAMACIONES EN EL CRÁNEO
Las tumoraciones más pequeñas, localizadas y móviles pueden ser quistes sebá-
ceos, hematomas, lipomas o ganglios linfáticos. Las tumoraciones que parecen
estar adheridas al cráneo suelen ser osteomas, quistes dermoides o sarcomas.
El tejido tumoral cerebral puede, en ocasiones, sobresalir del cuero cabelludo a
través de un defecto en la craneotomía. La mastoiditis puede extenderse también
a tejidos subcutáneos. En el recién nacido, puede haber edema del cuero cabelludo
(llamado tumor del parto o caput succedaneum) después de un parto con presen-
tación cefálica por amoldamiento, o un gran hematoma sobre uno o ambos huesos
parietales (llamados cefalohematomas) debido al traumatismo durante el parto.
Puede haber meningoceles o encefalomeningoceles a causa del cierre imperfecto
del cráneo (cráneo bífido). Pueden encontrarse anomalías vasculares de la piel, que
incluyen angiomas, telangiectasias y fístulas arteriovenosas.
DIAGNÓSTICO
La radiografía del cráneo ayuda a distinguir lesiones óseas, mientras que la
aspiración o biopsia ayudará a distinguir a las demás. La remisión al especialista
adecuado sería el enfoque más recomendable.
490

ULCERACIÓN EN EL MIEMBRO INFERIOR

1. ¿Los pulsos periféricos se encuentran disminuidos o ausentes? Encontrar
pulsos periféricos débiles sugiere aterosclerosis, diabetes mellitus, enferme-
dad de Buerger y trombosis de la arteria femoral.
2. ¿Hay anomalías en el examen neurológico? Los trastornos neurológicos
asociados con úlceras de la pierna incluyen tabes dorsal, neuropatía diabética,
hemiplejía y muchos otros trastornos.
3. ¿Se reporta frotis o cultivo positivo del material de la úlcera? Esto ocurre
en casos de osteomielitis, tuberculosis, sífilis, carbunco y otras enfermedades
causadas por agentes micóticos.
DIAGNÓSTICO
Los estudios diagnósticos de rutina incluyen hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentación, preparado de células falciformes, análisis de orina, panel
sanguíneo, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), frotis y cultivo
del material de la úlcera y radiografías del área comprometida. Puede ser necesaria
una biopsia para establecer el diagnóstico. En raras ocasiones se requiere un exa-
men de campo oscuro. La arteriografía o venografía puede establecer el nivel de
obstrucción arterial o venosa. Para precisar el diagnóstico de osteomielitis, solicite
una gammagrafía ósea o una RM.
ULERACIÓN EN EL MIEMBRO INFERIOR
PULSOS PERIFÉRICOS DÉBILES PULSOS PERIFÉRICOS NORMALES
ATEROSCLEROSIS, EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

DIABETES MELLITUS, NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
ENFERMEDAD DE BUERGER, ANORMAL NORMAL
TROMBOSIS DE
ARTERIA FEMORAL TABES DORSAL,
NEUROPATÍA DIABÉTICA,
HEMIPLEJÍA, ETC.
CULTIVO O FROTIS CULTIVO O FROTIS

POSITIVO NEGATIVO
OSTEOMIELITIS, EPITELIOMA,
TUBERCULOSIS, PIODERMA GANGRENOSO,
SÍFILIS, OTRAS NEOPLASIAS,
CARBUNCO, ETC. TROMBOSIS VENOSA,
ÚLCERA VARICOSA
491
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ULCERACIÓN EN EL PIE

1. ¿Los pulsos periféricos se presentan disminuidos o ausentes? La presen-
cia de pulsos periféricos disminuidos sugiere que la lesión es secundaria a
isquemia derivada de aterosclerosis, enfermedad de Buerger, esclerosis arteriolar
diabética, hiperlipidemia familiar o crioproteinemia.
2. ¿Se registran anomalías en el examen neurológico? El hallazgo de pulsos
periféricos normales debe llevar a buscar una explicación neurológica para
la úlcera, y si se presenta una sensibilidad al tacto y al dolor disminuida en la
periferia, es probable que se trate de una neuropatía periférica. También se
pueden formar úlceras en asociación con paraplejía de cualquier etiología,
lepra o tabes dorsal.
3. ¿Hay antecedentes de diabetes? Los antecedentes de diabetes hacen que la
esclerosis arteriolar diabética sea un diagnóstico muy probable. Recuerde que
en esta enfermedad los pulsos pueden ser normales.
4. ¿Hay algún frotis o cultivo positivo? La presencia de pulsos periféricos
normales debe dar lugar a la realización de frotis y cultivos de la lesión. Si el
frotis o el cultivo son positivos, ya tiene un diagnóstico. Se deben considerar,
adicionalmente a las bacterias habituales, blastomicosis, esporotricosis, madu-
romicosis y sífilis.
DIAGNÓSTICO
Los pulsos disminuidos indican claramente que se debe solicitar ecografía
Doppler. Las pruebas de rutina incluyen un hemograma, prueba de velocidad
de eritrosedimentación, análisis de orina, panel químico, prueba serológica para
enfermedades venéreas (VDRL) y una prueba de tolerancia a la glucosa. Se debe
hacer una radiografía del pie implicado para descartar osteomielitis. Una gamma-
grafía ósea o una TC son pruebas todavía más sensibles a la osteomielitis y a otros
trastornos del hueso que pueden estar causando la úlcera. Se deben hacer frotis
y cultivos de la úlcera para los patógenos típicos y también para bacilos ácido-
alcohol resistentes y hongos. Quizá requiera un preparado para un microscopio de
campo oscuro. Se deben hacer pruebas cutáneas para blastomicosis y otros agentes
micóticos. Un estudio de velocidad de conducción nerviosa de las extremidades
inferiores servirá para diferenciar los casos con causas neurológicas. La angio-
grafía femoral puede servir para determinar la profundidad exacta de la lesión y
si es posible acceder a ella quirúrgicamente.
492

ULCERACIÓN EN EL PIE
PULSOS PERIFÉRICOS NORMALES PULSOS PERIFÉRICOS DISMINUIDOS
ATEROSCLEROSIS,
EXAMEN NEUROLÓGICO EXAMEN NEUROLÓGICO ENFERMEDAD DE BUERGER,
ANÓMALO NORMAL ESCLEROSIS ARTERIOLAR DIABÉTICA,
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR,
CRIOPROTEINEMIA,
NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ESCLERODERMIA
PARAPLEJÍA DE
CUALQUIER ETIOLOGÍA,
LEPRA, TABES DORSAL
FROTIS O FROTIS O
CULTIVO CULTIVO
POSITIVOS NEGATIVO
BLASTOMICOSIS, CARCINOMA,
ESPOROTRICOSIS, BERIBERI,
MADUROMICOSIS, ÚLCERA VARICOSA
SÍFILIS,
CALLO QUE SUPURA
Ulceración en el pie 493

ULCERACIÓN LINGUAL
Las ulceraciones de la lengua se deben más comúnmente a estomatitis aftosa (afta),

pero pueden aparecer en varias etapas de la sífilis, en el herpes zóster, como resultado
de un traumatismo repetitivo de un diente cariado o con aristas, en la tuberculosis
y en el carcinoma. El chancro de la sífilis primaria rara vez causa dolor intenso, por
lo que éste frecuentemente distinguirá esta lesión de otras. Para diferenciar las
otras causas, solicite un frotis y un cultivo y, finalmente, una biopsia. La mayoría
de los médicos encontrarán que la derivación a un odontólogo o cirujano bucal
resulta la mejor opción cuando la úlcera es persistente.
494

ULCERACIÓN PENEANA

1. ¿Es dolorosa? La presencia de una úlcera dolorosa del pene sugiere chan-
cro blando, herpes simple, herpes zóster y balanitis. Por otro lado, una úlcera
indolora del pene debe sugerir chancro, linfogranuloma venéreo, epitelioma,
granuloma inguinal y papiloma.
2. ¿Hay adenopatías inguinales? En caso de adenopatías inguinales, debe
sospecharse linfogranuloma venéreo, epitelioma y chancro.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de rutina incluyen frotis y cultivo del material de la úlcera y un exa-
men de campo oscuro. Todos los pacientes deben hacerse una prueba para el VIH,
especialmente si hay conductas sexuales de riesgo. Solicite una prueba serológica
para enfermedades venéreas (VDRL) si se sospecha de sífilis. Muchos casos
requieren una biopsia de la lesión o del ganglio linfático.
La prueba de Frei le ayudará a diagnosticar linfogranuloma venéreo. Las prue-
bas de Tzanck, serológica y de aislamiento viral permiten diagnosticar el herpes
zóster y el herpes simple. También existen pruebas serológicas para linfogranu-
loma venéreo, en caso de ser necesario. Una prueba de Lygranum puede ayudar a
diagnosticar el linfogranuloma inguinal. Los casos de diagnóstico difícil deben ser
derivados a un urólogo.
ULCERACIÓN PENEANA
GENERALMENTE GENERALMENTE
DOLOROSA INDOLORA
CHANCRO BLANDO,
HERPES SIMPLE, ADENOPATÍAS INGUINALES SIN LINFADENOPATÍAS
HERPES ZÓSTER,
BALANITIS LINFOGRANULOMA VENÉREO, GRANULONA INGUINAL,
EPITELIOMA, PAPILOMA
CHANCRO
495

ULCERACIÓN VULVAR O VAGINAL

1. ¿La lesión o los ganglios linfáticos que la rodean son dolorosos a la
palpación? La presencia de dolor en la lesión o en los ganglios linfáticos cir-
cundantes sugiere chancro blando, linfogranuloma venéreo, herpes genital y
carcinoma. Por otro lado, si la lesión o los ganglios linfáticos circundantes no
son dolorosos, podría sospecharse chancro, pian, condiloma lata y lupus.
2. ¿Sólo hay prurito y eritema? Busque candidiasis u oxiuros.
DIAGNÓSTICO
El estudio incluye hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, análi-
sis de orina y la prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL). Solicite
un frotis y cultivo del material de la ulceración. También puede ser necesario un
examen en campo oscuro. La prueba de Frei puede diagnosticar el linfogranu-
loma venéreo, pero también puede solicitarse una prueba serológica para este
trastorno. Finalmente, puede ser necesario realizar una biopsia. Es aconsejable
solicitar la ayuda de un urólogo o ginecólogo en los casos difíciles.
ULCERACIÓN VULVAR O VAGINAL
LESIONES O GANGLIOS LESIONES O GANGLIOS

LINFÁTICOS GENERALMENTE LINFÁTICOS GENERALMENTE
DOLOROSOS NO DOLOROSOS
CHANCROIDE, CHANCRO, PIAN,

LINFOGRANULOMA VENÉREO, CONDILOMA LATA,
HERPES GENITAL, LUPUS
CARCINOMA
496

UREMIA

1. ¿Cuál es la relación BUN/creatinina? Si esta relación es de 20:1 o mayor,
se debe buscar azoemia prerrenal. La confirmación con la osmolalidad del
suero y la orina será útil. Si esta relación es de 10:1 o menor, se deben buscar
enfermedades renales o uropatía obstructiva.
2. ¿Está la vejiga agrandada, o hay orina residual significativa? Estos hallaz-
gos apuntan a uropatía obstructiva, en particular obstrucción del cuello de la
vejiga. Si estos resultados están ausentes, la causa más probable de la uremia
es la enfermedad renal en los casos en los que la relación BUN/creatinina es
de 10:1 o menor.
3. ¿Qué medicamentos está tomando el paciente? Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), los diuréticos y los antiinflama-
torios no esteroideos (AINE) pueden causar insuficiencia renal.
DIAGNÓSTICO
Dos estudios se deben llevar a cabo inicialmente: un examen microscópico de la
orina y una ecografía renal y vesical. Además, el diagnóstico diferencial debe incluir
un hemograma completo, análisis de orina, urocultivo y recuento de colonias, osmo-
lalidad del suero y la orina, panel sanguíneo, velocidad de eritrosedimentación,
gasometría arterial, volumen sanguíneo, cistoscopia y pielografía retrógrada, así
como consulta con nefrología y urología. Otros estudios incluyen la TC abdominal
y una biopsia renal.
UREMIA
RELACIÓN BUN/CREATININA
20:1 O 10:1 O
MAYOR MENOR
AZOEMIA PRERRENAL ENFERMEDAD RENAL O

(DESHIDRATACIÓN, CHOQUE) UROPATÍA OBSTRUCTIVA
CRECIMIENTO DE LA VEJIGA,
ORINA RESIDUAL SIGNIFICATIVA
PRESENTES AUSENTES
UROPATÍA OBSTRUCTIVA ENFERMEDAD RENAL
497

URICEMIA ALTERADA

AUMENTADA
1. ¿El paciente es un lactante o niño? En caso afirmativo, el paciente puede

tener el síndrome de Lesch-Nyhan (SLN) o el síndrome de Down.
2. ¿Es elevado el nitrógeno ureico en sangre (BUN)? Bajo estas circunstan-
cias, considere insuficiencia renal, uropatía obstructiva o mieloma múltiple.
3. ¿El ácido úrico sérico elevado se presenta asociado con un número de
leucocitos o eritrocitos elevado? Esto indicaría leucemia o policitemia.
4. Si ninguna de las preguntas anteriores se responde de manera afirmativa, el
paciente probablemente tenga gota. Deben considerarse también los efectos
de ciertos fármacos (tiazidas, medicamentos citotóxicos y etambutol) y varias
enfermedades hemáticas (linfoma, anemia megaloblástica, etc.).
DISMINUIDA
La uricemia disminuida se halla cuando hay acidosis tubular renal y asociada con
el consumo de diuréticos y otros medicamentos.
DIAGNÓSTICO
Solicite un hemograma para diagnosticar leucemia y policitemia. La artrocentesis
está indicada para el diagnóstico de gota, aunque un tratamiento con colchicina
será útil si se presentan síntomas artríticos significativos. El panel químico y el
análisis de orina permitirán precisar un diagnóstico de enfermedad renal. Debe
solicitarse una electroforesis de proteínas séricas si se sospecha mieloma múlti-
ple. Consulte con un hematólogo o nefrólogo si el diagnóstico todavía es dudoso.
URICEMIA ALTERADA
ELEVADA DISMINUIDA
LACTANTE O NIÑO ADULTO DEFECTOS TUBULARES RENALES,

EFECTOS FARMACOLÓGICOS
SÍNDROME DE LESCH –NYHAN,
SÍNDROME DE DOWN
BUN ELEVADO BUN NO ELEVADO
NEFROPATÍA,
MIELOMA MÚLTIPLE
NÚMERO DE LEUCOCITOS O NÚMERO DE LEUCOCITOS O

ERITROCITOS ELEVADO ERITROCITOS NORMAL
LEUCEMIA, POLICITEMIA GOTA, EFECTOS DE FÁRMACOS, ETC.
498

VENAS VARICOSAS
Las venas varicosas son comunes en las extremidades inferiores y no suelen ser
señal de otra enfermedad. Las varices del recto se denominan hemorroides y
pueden ser un signo de cirrosis hepática u obstrucción de la vena portal por otras
causas. La distensión de las venas abdominales puede deberse a cirrosis hepática,
trombosis de la vena cava inferior o distensión abdominal debida a un tumor de
gran tamaño (p. ej., quiste de ovario), ascitis o hepatomegalia o esplenomegalia
masivas. Las venas varicosas del tórax y las extremidades superiores se ven en
tumores malignos mediastínicos (primarios o metastásicos), aneurismas de la aorta
torácica y mediastinitis fibrosa crónica.
DIAGNÓSTICO
Obviamente, un perfil hepático será importante. La radiografía de tórax y una
radiografía de abdomen en decúbito deben ser rutinarias. Cuando éstas no logran
identificar una lesión –e incluso cuando lo hacen–, frecuentemente se requiere
obtener una TC de tórax o abdomen. La cirugía exploratoria puede ser necesaria
para establecer un diagnóstico tisular, ya que la biopsia puede ser peligrosa.
499
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VÉRTIGO Y MAREOS

1. ¿Se trata de vértigo verdadero? El vértigo verdadero se caracteriza por el
hecho de que el sujeto siente que él o su ambiente giran. Otra forma de vértigo
verdadero es la lateropulsión, en la que el sujeto siente que se está moviendo a
la izquierda o la derecha o puede estar moviéndose hacia adelante y hacia atrás.
El vértigo verdadero es un signo de enfermedad neurológica u ótica, mientras
que los mareos que no son vértigo verdadero son, con mayor probabilidad,
signo de enfermedad cardiovascular, toxicidad farmacológica o hipoglucemia.
2. ¿Se presentan acúfenos o sordera asociados con los mareos? La presencia
de acúfenos o sordera, especialmente si el examen del oído es negativo, es
signo de una enfermedad neurológica u ótica más grave. Se tienen que con-
siderar trastornos como colesteatoma, schwannoma del acústico y enfermedad de
Ménière. Por otro lado, la presencia de vértigo sin acúfenos o hipoacusia debe
llevarlo a considerar vértigo postural benigno y neuritis vestibular.
3. ¿Se observan otros signos o síntomas neurológicos? La presencia de
anomalías de otros pares craneales o de vías largas, como los tractos pirami-
dales, sugiere esclerosis múltiple, tumor del tronco encefálico en fase avan-
zada, schwannoma del acústico o insuficiencia de la arteria basilar.
4. ¿Se detectan signos o síntomas en el examen otoscópico? Una evaluación
neurológica normal con un examen del oído anómalo sugiere otitis media,
colesteatoma o petrositis.
5. ¿Hay taquipnea durante los mareos? Si se presenta hiperventilación durante
los mareos, considere el síndrome de hiperventilación.
6. ¿Hay antecedentes de traumatismo? Si hay antecedentes de traumatismo, se
tiene que considerar el síndrome posconmoción cerebral.
7. ¿Se presentan anomalías de la tensión arterial? Si realmente se trata
de mareos o seudovértigo, puede haber hipertensión, aunque ésta también
puede causar vértigo verdadero. Es más probable que la hipotensión sea la
que provoque los mareos, que no son vértigo verdadero. Asegúrese de tomar
la tensión arterial mientras el paciente esté en decúbito y luego otra vez justo
después de que se ponga en posición erecta.
8. ¿Se registran signos o síntomas cardíacos anómalos? Se tiene que llevar a
cabo un examen cardiovascular minucioso. Las irregularidades en los latidos,
la presencia de soplos cardíacos o la cardiomegalia sugieren arritmia cardíaca,
estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis mitral, prolapso mitral e insufi-
ciencia cardíaca congestiva. Un pulso lento puede indicar bloqueo cardíaco o
síndrome del nodo enfermo.
9. ¿Hay palidez? La anemia moderada o grave puede causar mareos o seudo-
vértigo, pero generalmente no produce vértigo verdadero.
DIAGNÓSTICO
Si se trata de vértigo verdadero, solicite un audiograma y pruebas calóricas o
una electronistagmografía. También se tiene que realizar la maniobra de Dix-
Hallpike para excluir vértigo postural benigno. Si estas pruebas son anómalas,
pida radiografías de la apófisis mastoides, los peñascos y el conducto auditivo
interno. En este punto debe consultar con el neurólogo. Si se sospecha fuerte-
mente un schwannoma del acústico, se tiene que llevar a cabo una RM encefálica
y de los conductos auditivos. Si la resonancia del cerebro es negativa, se puede
500

examinar el líquido cefalorraquídeo para excluir trastornos como neurosífilis del
sistema nervioso central o esclerosis múltiple. En este caso se debe hacer una
RM encefálica para distinguir la esclerosis múltiple. Los estudios de potenciales
evocados visuales, auditivos del tronco encefálico y somatosensoriales, junto con
el análisis del líquido cefalorraquídeo mencionado anteriormente, ayudarán a
diagnosticar esclerosis múltiple. Se debe hacer un electroencefalograma de sueño
y vigilia para excluir epilepsia del lóbulo temporal. Si se sospecha migraña o sus
equivalentes, un tratamiento de prueba con b-bloqueantes puede ayudar con el
diagnóstico. Si se sospecha isquemia de la arteria vertebrobasilar, resulta indicado
hacer una angiografía por resonancia magnética.
Si los mareos no constituyen vértigo verdadero, al comenzar el diagnóstico se
debe solicitar hemograma, panel químico, perfil tiroideo y prueba de tolerancia a
la glucosa de 5 horas. Otros estudios, como la monitorización de la tensión arte-
rial durante 24 horas, una monitorización Holter y una ecocardiografía, también son
valiosos para el diagnóstico de mareos sin vértigo verdadero. Quizá convenga
solicitar una prueba de la mesa inclinada para descartar hipotensión ortostática.
Sin embargo, se recomienda derivar al paciente a un cardiólogo antes de llevar
a cabo estas pruebas tan costosas. Si todas las pruebas son negativas, quizá deba
consultar con un psiquiatra.
Vértigo y mareos 501

VÉRTIGO Y MAREOS
502
VÉRTIGO VERDADERO VÉRTIGO NO VERDADERO
Collins_V_R1_R2_R3.indd 502
ACÚFENOS Y/O SORDERA SIN ACÚFENOS SIN TAQUIPNEA TAQUIPNEA DURANTE
O SORDERA DURANTE LOS MAREOS LOS MAREOS
Vértigo y mareos
SÍNDROME DE
EXAMEN OTROS SÍNTOMAS EXAMEN EXÁMENES HIPERVENTILACIÓN
NEUROLÓGICO O SIGNOS NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO Y
NORMAL EXCEPTO NEUROLÓGICOS NORMAL, DEL OÍDO
NERVIO EXAMEN DEL NORMALES SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES
AUDITIVO ESCLEROSIS OÍDO ANÓMALO DE TRAUMATISMOS DE TRAUMATISMOS
MÚLTIPLE,
SCHWANNOMA INSUFICIENCIA OTITIS LABERINTITIS TÓXICA SÍNDROME
DEL ACÚSTICO, DE LA ARTERIA MEDIA O VÍRICA, POSCONMOCIÓN
ENFERMEDAD BASILAR, NEURITIS VESTIBULAR, CEREBRAL
DE MÉNIÈRE TUMOR DEL ETAPA TEMPRANA
TRONCO DE LA ENFERMEDAD
ENCEFÁLICO O DE MÉNIÈRE,
FASE AVANZADA SÍNDROME
DE SCHWANNOMA TEMPOROMANDIBULAR,
DEL ACÚSTICO EQUIVALENTE
DE MIGRAÑA,
EPILEPSIA,
VÉRTIGO POSTURAL
BENIGNO
1/27/14 5:14 PM
TENSIÓN ARTERIAL TENSIÓN TENSIÓN ARTERIAL ALTA
BAJA O NORMAL ARTERIAL
BAJA EN
POSICIÓN VERTICAL
HIPOTENSIÓN HIPERTENSIÓN
ORTOSTÁTICA (V. PÁG. 268)
(V. PÁG. 284)
PALIDEZ LATIDOS SOPLO CARDIOMEGALIA RESULTADOS

IRREGULARES CARDÍACO CARDIOVASCULARES
NORMALES
ANEMIA ARRITMIA ESTENOSIS O ESTENOSIS INSUFICIENCIA NEUROSIS,

CARDÍACA INSUFICIENCIA MITRAL CARDÍACA ESQUIZOFRENIA,
AÓRTICA CONGESTIVA EFECTOS SECUNDARIOS
DE FÁRMACOS
Vértigo y mareos
503
1/27/14 5:14 PM
VISIÓN BORROSA

1. ¿La visión borrosa es unilateral o bilateral? La presencia de visión borrosa
unilateral sugiere afecciones oculares locales tales como cataratas, ametropía,
iridociclitis, glaucoma, queratitis, desprendimiento de retina, cuerpo extraño
y neuritis óptica. La visión borrosa transitoria puede tener lugar en casos de
migraña e insuficiencia de la arteria carótida. Una fractura orbitaria y una
hemorragia vítrea también pueden causar visión borrosa unilateral.
2. La visión borrosa bilateral puede resultar del consumo de cocaína o intoxi-
cación con metanol, tabaco, barbitúricos, quinina y otros fármacos. Sin embargo,
también debe tener en cuenta cataratas, glaucoma, coriorretinitis, retinosis pig-
mentaria, atrofia óptica, papiledema, neuritis óptica intraocular, neuritis óptica,
ametropía, tumores hipofisarios, oclusión de la arteria cerebral posterior, con-
moción cerebral, migraña e histeria.
3. ¿Existen antecedentes de consumo de fármacos o alcohol? Si hay ante-
cedentes de consumo de fármacos o alcohol, la cocaína, el tabaco, los barbitúri-
cos, el metanol, la quinina y otros fármacos pueden ser responsables de la
visión borrosa.
4. ¿Aparece de forma repentina? La aparición repentina de la visión borrosa
hará sospechar migraña, neuritis óptica, hemorragia vítrea, iridociclitis, quera-
titis, glaucoma, desprendimiento de retina, cuerpo extraño, neuritis retro-
bulbar, fractura orbitaria, insuficiencia de la arteria carótida e histeria.
5. ¿El examen ocular es anormal? El médico de atención primaria debe detec-
tar enfermedades oculares locales, tales como cataratas, ametropía, iridociclitis,
queratitis, glaucoma, desprendimiento de retina, cuerpos extraños, retinosis
pigmentaria, coriorretinitis y papiledema.
DIAGNÓSTICO
En una rutina diagnóstica, el primer paso debe ser derivar al paciente a un
oftalmólogo. Si no hay uno disponible, se tendrá que llevar a cabo un examen
minucioso del ojo que incluya una inspección con biomicroscopio o lámpara de
hendidura, tonometría ocular, evaluación de la agudeza visual y estudios de campo
visual. Los antecedentes del paciente pueden dar lugar a la realización de un exa-
men toxicológico. Si las pruebas anteriores no son reveladoras, deberá derivarse
al paciente a un neurólogo. Otros estudios útiles podrían ser una TC o RM del
encéfalo y las órbitas, gammagrafías de la carótida, punción lumbar, estudios de
potenciales evocados visuales (PEV) y una arteriografía cerebral de cuatro vasos.
504

VISIÓN BORROSA
APARICIÓN REPENTINA APARICIÓN GRADUAL ANTECEDENTES DE SIN ANTECEDENTES

CONSUMO DE DE CONSUMO DE
FÁRMACOS Y ALCOHOL FÁRMACOS Y ALCOHOL
EXAMEN OCULAR EXAMEN OCULAR CATARATAS,

ANORMAL NORMAL AMETROPÍA, COCAÍNA, METANOL,
IRIDOCICLITIS, TABACO, BARBITÚRICOS, ETC.
GLAUCOMA
NEURITIS ÓPTICA, MIGRAÑA,

HEMORRAGIA VÍTREA, FRACTURA ORBITARIA, EXAMEN OCULAR EXAMEN OCULAR
IRIDOCICLITIS, NEURITIS RETROBULBAR, ANORMAL NORMAL
QUERATITIS, INSUFICIENCIA DE
GLAUCOMA, LA ARTERIA CARÓTIDA,
DESPRENDIMIENTO HISTERIA QUERATITIS, IRIDOCICLITIS, AMETROPÍA,
DE RETINA, CATARATAS, GLAUCOMA, NEURITIS RETROBULBAR,
CUERPO EXTRAÑO CORIORRENITIS, TUMOR HIPOFISARIO,
RETINOSIS PIGMENTARIA, OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
ATROFIA ÓPTICA, CEREBRAL POSTERIOR,
PAPILEDEMA, CONMOCIÓN CEREBRAL,
NEURITIS ÓPTICA MIGRAÑA,
INTRAOCULAR HISTERIA
Visión borrosa
505
1/27/14 5:14 PM
ANEXO A
Pruebas sugeridas para estudiar los síntomas más frecuentes

El autor quiere enfatizar que estos estudios son únicamente sugerencias y no sig-
nifica que sólo deban copiarse automáticamente en el formato de solicitudes del
hospital o consultorio. En vez de esto, el médico debe seleccionar los estudios más
adecuados, de forma individualizada para adaptarse a cada paciente.
Estos estudios se dividen en los que pueden ser rentables para el médico de
atención primaria sin la ayuda de un especialista y los que deben solicitarse sólo
después de consultar con un especialista. Casi siempre es más económico consultar
con un especialista antes de ordenar una tomografía computarizada, una resonan-
cia magnética u otras pruebas de diagnóstico costosas.
Por ejemplo, no se debe solicitar una resonancia magnética de encéfalo para
un paciente con dolor de cabeza y sin signos de foco neurológico, sin consultar
primero con un neurólogo.
Arritmia cardíaca 9. Tonometría
10. Ensayo terapéutico con
A. Estudio inicial
sumatriptán
1. Hemograma completo
11. Prueba de histamina
2. Velocidad de eritrosedimentación
3. Proteína C reactiva
4. Título de anti-estreptolisina O B. Estudio ampliado
5. Panel químico sanguíneo 1. Consulta con neurología
6. Análisis de orina 2. Consulta con oftalmología
7. Enzimas cardíacas seriadas 3. TC o RM encefálica
8. Troponinas 4. Ensayo terapéutico con
9. Dímero D b-bloqueantes
10. Perfil tiroideo 5. Inyecciones en los puntos
11. Electrocardiograma desencadenantes
12. Radiografía de tórax 6. Bloqueo del nervio occipital
13. Péptido natriurético cerebral 7. Análisis del LCR
8. Consulta con psiquiatría
B. Estudio ampliado
1. Consulta con cardiología Coma
2. Ecocardiografía 1. Hemograma completo
3. Monitorización Holter 2. Velocidad de eritrosedimentación
4. Gasometría arterial 3. Panel químico sanguíneo
5. Espirometría 4. Análisis de orina
6. Hemocultivos 5. Examen toxicológico en orina
7. Catecolaminas en orina de 6. Gasometría arterial
24 horas 7. Nivel de amoníaco sanguíneo
8. Prueba de tolerancia al ejercicio 8. Osmolaridad sérica y urinaria
9. Cateterismo cardíaco y 9. Dextrosa IV o glucógeno IM
angiocardiografía 10. Tiamina IV
11. Consulta con neurología
12. TC encefálica
Cefalea 13. Análisis del líquido
A. Estudio inicial cefalorraquídeo
1. Hemograma completo 14. Nivel de plomo sanguíneo
2. Velocidad de eritrosedimentación 15. Electroencefalograma
3. Panel químico sanguíneo 16. RM encefálica
4. VDRL 17. Porfobilinógeno en orina
5. Análisis de orina 18. Ensayo con naloxona IV
6. Radiografía de senos 19. Ensayo con un antagonista de
7. Radiografía de la columna cervical benzodiazepinas
8. Agudeza visual
507
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Convulsiones 9. Antígeno para Giardia en heces
10. Toxinas de clostridios en heces
A. Estudio inicial
11. Sigmoidoscopia
12. Enema de bario
13. Consulta con gastroenterología
3. Panel químico sanguíneo
4. Análisis de orina
5. Examen toxicológico en orina Diarrea crónica
6. VDRL
7. TC A. Estudio inicial
8. Análisis del líquido 1. Hemograma completo
cefalorraquídeo 2. Velocidad de eritrosedimentación
9. Electroencefalograma en vigilia 3. Panel químico sanguíneo
y sueño 4. Electrolitos
5. VDRL
6. Título de anticuerpos a VIH
B. Estudio ampliado
8. Sangre oculta en heces x3
2. RM encefálica
9. Coproparasitoscópico
3. Ecografía dúplex carotídea
10. Coprocultivo y frotis fecal
4. Anticuerpos antinucleares
11. Antígeno de Giardia en heces
12. Toxina de C. difficile en heces
13. Sigmoidoscopia
7. Electroforesis de proteínas
14. Enema de bario
séricas
15. Ensayo terapéutico de
metronidazol
anticonvulsivo
B. Estudio ampliado
Depresión 1. Consulta con gastroenterología
1. Hemograma completo 2. Colonoscopia
2. Velocidad de eritrosedimentación 3. Perfil tiroideo
3. Panel químico sanguíneo 4. Prueba de tolerancia a la lactosa
4. VDRL 5. Ác. 5-hidoroxindolacético
5. Perfil tiroideo (5-HIAA) en orina
6. Análisis de orina 6. Prueba de absorción de D-xilosa
7. Examen toxicológico en orina 7. Gastrina sérica
8. Eliminar tantos medicamentos 8. Grasa y tripsina cuantitativas en
como sea posible heces
9. Cortisol sérico 9. Volumen de heces después de
10. FSH sérica ayuno
11. Estradiol sérico 10. Seriada esofagogastroduodenal
12. Ensayo terapéutico de estróge- 11. TC abdominal
nos si se sospecha menopausia 12. Consulta con neurología y
13. Consulta con psiquiatría búsqueda de incompetencia
14. Consulta con endocrinología del esfínter anal
15. Electroencefalograma
16. TC encefálica Disnea
17. RM encefálica
A. Estudio inicial
Diarrea aguda 2. Panel químico sanguíneo
1. Hemograma completo 3. Velocidad de eritrosedimentación
2. Velocidad de eritrosedimentación 4. Péptido natriurético cerebral
3. Panel químico sanguíneo 5. Dímero D
4. Electrolitos 6. Análisis de orina
5. Sangre oculta en heces 7. Gasometría arterial
6. Coprocultivo y frotis fecal 8. Radiografía de tórax
7. Leucocitos en heces 9. Electrocardiograma
8. Coproparasitoscópico 10. Enzimas cardíacas seriadas
508 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 508 1/27/14 3:42 PM

11. Troponinas 8. Radiografía de tórax
12. Espirometría 9. Electrocardiograma
B. Estudio ampliado B. Estudio ampliado

1. Consulta con cardiología 1. Consulta con un cirujano o
2. Ecocardiografía gastroenterólogo
3. Estudio ventilación-perfusión 2. Ecografía de vesícula y vías
4. TC helicoidal del tórax biliares
5. Frotis y cultivo del esputo 4. TC del abdomen con contraste
6. Eosinófilos en esputo 5. Radiografías en decúbito lateral
7. Consulta con neumología 6. Enzimas cardíacas seriadas
8. Cateterismo cardíaco y 7. Paracentesis
cardioangiografía 8. Enema doble
9. Broncoscopia 9. Gastroscopia
10. Ensayo con diuréticos 10. Laparoscopia
11. Ensayo con epinefrina 11. Gammagrafía con galio
12. Laparotomía exploradora
Disuria
Dolor abdominal crónico
A. Estudio inicial
1. Hemograma completo A. Estudio inicial
2. Velocidad de eritrosedimentación 1. Hemograma completo
3. Panel químico sanguíneo 2. Velocidad de eritrosedimentación
4. Análisis de orina con microscopía 3. Panel químico sanguíneo
5. Urocultivo y recuento de 4. Análisis de orina
colonias 5. Urocultivo y recuento de colonias
6. Frotis y cultivo uretral 6. Amilasa y lipasa séricas
7. Frotis y cultivo vaginal 7. Prueba de embarazo
8. Masaje prostático y examen de 8. Sangre oculta en heces x3
los exudados 9. Coproparasitoscópico
10. Antígeno de Giardia en heces
11. Seriada esofagogastroduodenal
B. Estudio ampliado
12. Radiografía de tórax
1. Consulta con urología
13. Electrocardiograma
2. Consulta con ginecología
3. Ecografía pélvica
antibióticos, amebicidas o
4. TC del abdomen y la pelvis
antihelmínticos
5. Pielografía intravenosa y
cistograma
6. Cistoscopia y pielografía B. Estudio ampliado
retrógrada 1. Consulta con gastroenterología
7. Cultivos para Neisseria 2. TC del abdomen y la pelvis
gonorrhoeae, Chlamydia y 3. Enema de bario
Mycobacterium tuberculosis 4. Seriada gastroduodenal y
8. Ensayo terapéutico con cipro- esofagograma
floxacino o sulfamidas 5. Tránsito de intestino delgado
6. Ecografía de vesícula y vías
biliares
Dolor abdominal agudo 7. Pielografía intravenosa
8. Esofagoscopia, gastroscopia
A. Estudio inicial
9. Colonoscopia
10. Gammagrafía con galio o indio
11. Angiografía mesentérica
12. Linfangiografía
13. Laparotomía exploradora
5. Amilasa y lipasa séricas
6. Prueba de embarazo
7. Radiografía simple de abdomen
de pie y decúbito
Pruebas sugeridas para estudiar los síntomas más frecuentes 509
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 509 1/27/14 3:42 PM

Dolor/inflamación de articulaciones 2. Consulta con neurología
3. TC de la cadera
A. Estudio inicial
4. TC de la columna vertebral
lumbosacra
5. RM de la columna vertebral
lumbosacra
6. Gammagrafía ósea
5. Título de factor reumatoide
7. Electroforesis de proteínas
séricas
7. PCR
8. Antígeno prostático específico
8. Título de anti-estreptolisina O
9. Electromiografía y estudios de
9. Radiografías de las articulaciones
conducción nerviosa
involucradas
10. Análisis y cultivo de líquido
sinovial Dolor de cuello
colchicina o AINE A. Estudio inicial
12. Ensayo terapéutico con 1. Hemograma completo
esteroides intraarticulares 2. Velocidad de eritrosedimentación
B. Estudio ampliado 5. Panel de artritis
1. Consulta con ortopedia 6. Radiografías simples de la
2. Consulta con reumatología columna cervical
3. RM de la articulación 7. Radiografía de tórax
4. Gammagrafía ósea 8. Electrocardiograma
5. Artroscopia 9. Perfil tiroideo
6. Artrografía
7. Título de anticuerpos gonocócicos
8. Perfil de coagulación B. Estudio ampliado
9. VDRL 1. Consulta con neurología
10. Pruebas serológicas para 2. RM de la columna cervical
enfermedad de Lyme 3. RM del cuello
11. Prueba de anticuerpos 4. Inyección a puntos
heterófilos desencadenantes
12. Preparación para células 5. Bloqueos nerviosos
falciformes 6. Inyecciones en las facetas
13. Antígeno HLA B27 7. Ensayo terapéutico con AINE
14. Ácido homogentísico en orina
Dolor de espalda
Dolor de cadera A. Estudio inicial
A. Estudio inicial 1. Hemograma completo
1. Hemograma completo 2. Análisis de orina
2. Velocidad de eritrosedimentación 3. Velocidad de eritrosedimentación
3. Panel químico sanguíneo 4. Panel químico sanguíneo
4. Análisis de orina 5. Radiografías de la columna
5. Pruebas de artritis reumatoide torácica o lumbar
6. Prueba de anticuerpos antinucleares
7. Radiografía de ambas caderas B. Estudio ampliado
8. Radiografía de la columna 1. Consulta con ortopedia o
vertebral lumbosacra neurología
9. Inyección de lidocaína en la 2. TC o RM de la columna vertebral
bursa o la cadera 3. Electromiograma o velocidad
10. Inyecciones en puntos de conducción nerviosa de
desencadenantes extremidades inferiores
4. Gammagrafía ósea
B. Estudio ampliado 5. Antígeno HLA B27
1. Consulta con ortopedia 6. Pruebas para artritis reumatoide
510 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 510 1/27/14 3:42 PM

7. Anticuerpos antinucleares 7. Análisis de orina
8. Antígeno prostático específico 8. Radiografía de las extremidades
(en hombres) y articulaciones
9. Electroforesis de proteínas 9. Radiografía de la columna
séricas vertebral cervical
10. Consulta con ginecología 10. Radiografía de tórax
11. TC de abdomen y pelvis 11. Gammagrafía ósea
12. Ecografía de la pelvis 12. Electrocardiograma
13. Aortografía
14. Urocultivo y recuento de colonias
B. Estudio ampliado
15. Ensayo terapéutico con AINE
1. Consulta con ortopedia
16. Inyección en puntos desenca-
denantes o bloqueo nervioso
3. TC de la extremidad y
articulaciones
Dolor de extremidad inferior 4. RM del hombro
A. Estudio inicial cervical
1. Hemograma completo 6. Electromiografía y velocidad
2. Velocidad de eritrosedimentación de conducción nerviosa de
3. Panel químico sanguíneo extremidades superiores
4. VDRL 7. Prueba de tolerancia al ejercicio
5. Dímero D 8. Bloqueo del ganglio estrellado
6. Anticuerpos antinucleares, 9. Inyecciones en puntos
pruebas para artritis reumatoide desencadenantes
7. Radiografía de las extremidades 10. Bloqueos nerviosos
y articulaciones 11. Venografía
8. Ecografía venosa 12. Angiografía
9. Índice tobillo/brazo
10. Radiografía de la columna
vertebral lumbosacra Dolor de garganta
11. Gammagrafía ósea 1. Hemograma completo
B. Estudio ampliado 3. Panel químico sanguíneo
1. Consulta con ortopedia 4. Análisis de orina
2. Consulta con neurología 5. Cultivo nasofaríngeo
3. TC o RM de la columna 6. Análisis de orina
vertebral lumbar 7. Título de anti-estreptolisina O
4. Electromiografía y velocidad o estreptozima
de conducción nerviosa de 8. Prueba de anticuerpos heterófilos
extremidades inferiores 9. Cultivo para Neisseria
5. Angiografía femoral gonorrhoeae
6. Venografía contrastada 10. Cultivo para bacilos de la
7. Análisis y cultivo del líquido difteria
sinovial 11. Panel tiroideo
8. Inyección en puntos 12. Consulta con ORL
desencadenantes
9. Bloqueo nervioso
10. Bloqueo epidural Dolor de hombro
A. Estudio inicial
Dolor de extremidad superior
A. Estudio inicial 3. Panel químico sanguíneo
1. Hemograma completo 4. Panel de artritis
2. Velocidad de eritrosedimentación 5. Radiografías del hombro
3. Panel químico sanguíneo 6. Radiografías del tórax
4. VDRL 7. Radiografías de la columna
5. Anticuerpos antinucleares cervical
6. Prueba de artritis reumatoide
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 511 1/27/14 3:42 PM

8. Inyección en puntos 2. Velocidad de eritrosedimentación
desencadenantes 3. Panel químico sanguíneo
9. Inyección de lidocaína en la bursa 4. Análisis de orina
o articulación del hombro 5. Enzimas cardíacas seriadas
6. Troponinas
7. Dímero D
B. Estudio ampliado
8. Péptido natriurético cerebral
1. Consulta con ortopedia
9. Electrocardiograma seriado
2. RM del hombro
10. Frotis y cultivo del esputo
11. Gasometría arterial
4. RM de la columna cervical
5. Ecografía de la vesícula biliar
13. Respuesta a la nitroglicerina
6. Prueba de tolerancia al ejercicio
14. Respuesta a la lidocaína viscosa
7. Artrograma
8. Artroscopia
9. Electromiografía y estudios de B. Estudio ampliado
velocidad de conducción nerviosa 1. Consulta con cardiología
2. Estudio de ventilación-perfusión
3. TC helicoidal de tórax
Dolor ocular 4. Gammagrafía con talio-201
1. Hemograma completo 5. Ecocardiografía
2. Velocidad de eritrosedimentación 6. Monitorización Holter de
3. Agudeza visual 24 horas
4. Tonometría 7. Prueba de tolerancia al ejercicio
5. Exploración con lámpara de 8. Cateterismo cardíaco y
hendidura angiografía coronaria
6. Prueba con fluoresceína para 9. Consulta con gastroenterología
cuerpo extraño o abrasión 10. Esofagoscopia y gastroscopia
corneal 11. Ecografía de la vesícula biliar
7. Cultivo y antibiograma de 12. Prueba de Bernstein
exudados 13. Inyección en puntos
8. Ensayo con sumatriptán desencadenantes
9. Consulta con oftalmología
10. Ensayo con corticoides
Edema
A. Estudio inicial
Dolor ótico
A. Estudio inicial 2. Velocidad de eritrosedimentación
1. Hemograma completo 3. Panel químico sanguíneo
2. Velocidad de eritrosedimentación 4. Análisis de orina
3. Cultivo y antiobiograma de 5. Electroforesis de proteínas séricas
exudados 6. Perfil tiroideo
4. Timpanograma 7. Osmolaridad del suero y la orina
5. Audiograma 8. Recuento de Addis
6. Radiografía de las mastoides y 9. Anticuerpos antinucleares
los peñascos 10. Péptido natriurético cerebral
7. Prueba rápida de estreptococos 11. Dímero D
B. Estudio ampliado
14. Proteínas en orina de 24 horas
1. Consulta con ORL
2. TC encefálica
3. RM encefálica B. Estudio ampliado
4. Consulta con neurología 1. Consulta con cardiología
5. Ensayo con antibióticos 2. Ecocardiografía
3. Estudios de función pulmonar
Dolor torácico 4. TC de tórax
A. Estudio inicial 6. Ecografía venosa
512 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 512 1/27/14 3:42 PM

7. Linfangiografía B. Estudio ampliado
8. Biopsia muscular 1. Consulta con dermatología
9. Ensayo con diuréticos 2. Biopsia de piel
3. Pruebas del parche
4. Prueba de radioalergo-
Estreñimiento absorbencia
A. Estudio inicial 5. Pruebas de alergia cutáneas
1. Hemograma completo intradérmicas
2. Panel químico sanguíneo 6. Hemocultivos
3. Radiografías simples de abdomen 7. Serología para enfermedad de
4. Análisis de orina Lyme
5. Sangre oculta en heces x3 8. Reacción de Weil-Felix
6. Coproparasitoscópico 9. Examen en campo oscuro
7. Grasa cuantitativa en heces 10. Consulta con gastroenterología
8. Perfil tiroideo 11. Enema de bario
9. Paratohormona (PTH) 12. Biopsia muscular
10. Antígeno prostático específico 13. Perfil de coagulación
11. Prueba de tolerancia a la 14. Frotis sanguíneo para parásitos
glucosa
12. Anoscopia y sigmoidoscopia
Fatiga
13. Enema de bario
14. VDRL A. Estudio inicial
B. Estudio ampliado
4. Electrolitos
2. Colonoscopia
5. VDRL
4. Consulta con endocrinología
5. Consulta con psiquiatría
8. Título de anticuerpos de factor
reumatoide
7. Ensayo terapéutico de Plantago
psyllium o ablandador de heces
11. Perfil tiroideo
Exantema 12. Cortisol sérico
13. Prueba de anticuerpos
A. Estudio inicial heterófilos
1. Hemograma completo 14. Prueba cutánea PPD, intermedio
2. Sedimentación 15. Electrocardiograma
3. Panel químico sanguíneo 16. Respuesta a vitaminas y dieta
4. Análisis de orina corregida
5. VDRL 17. Pruebas psicométricas
6. Frotis y cultivo rutinario de 18. Ensayo terapéutico con
exudados medicamentos tiroideos
7. Examen microscópico de 19. Ensayo terapéutico con terapia
preparado con KOH para de reemplazo hormonal
hongos y escabiosis
8. Examen con lámpara de Wood
9. Anticuerpos antinucleares B. Estudio ampliado
10. Ensayo terapéutico con 1. Consulta con endocrinología
antibióticos locales 2. Consulta con infectología
11. Ensayo terapéutico con 3. Consulta con reumatología
preparados antimicóticos 4. Interrumpir todos los
12. Ensayo terapéutico con medicamentos si es posible
escabicidas 5. Detección de medicamentos
13. Ensayo terapéutico con 6. Prueba de tolerancia a la
corticoides glucosa de 5 horas
14. Sangre oculta en heces x3 7. Serología para enfermedad de
Lyme
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 513 1/27/14 3:42 PM

8. Aglutininas febriles 7. Esofagoscopia, gastroscopia y
9. Título de anticuerpos a Brucella duodenoscopia
10. Vigilancia ósea 8. Ecografía de várices esofágicas
11. Gammagrafía ósea 9. TC del abdomen y tórax
13. Biopsia muscular
14. TC del abdomen y tórax Hematuria
15. Título de anticuerpos al A. Estudio inicial
receptor de acetilcolina 1. Hemograma completo
Fiebre de origen desconocido
4. Análisis de orina con
A. Estudio inicial microscopía
1. Hemograma completo 5. Urocultivo y recuento de colonias
2. Velocidad de eritrosedimentación 6. Tamizado de orina para cálculos
3. Panel químico sanguíneo 7. Título de anti-estreptolisina O
4. VDRL 8. Radiografía de abdomen en
5. Título de anticuerpos a VIH decúbito
6. Anticuerpos antinucleares 9. Ecografía renal
7. Título de factor reumatoide 10. Prueba cutánea PPD, intermedio
8. Título de anticuerpos para
enfermedad de Lyme
B. Estudio ampliado
9. Aglutininas febriles
10. Título de anticuerpos a Brucella
2. Consulta con nefrología
11. Prueba cutánea PPD, intermedio
4. Pielografía intravenosa
5. Cistoscopia y pielografía
retrógrada
15. Hemocultivos
6. Urocultivo para microorganis-
16. Título de anti-estreptolisina O
mos anaeróbicos
17. PCR
7. Urocultivo para BAAR
18. Prueba de anticuerpos
8. Angiografía renal
heterófilos
9. RM
10. Biopsia renal
B. Estudio ampliado
1. Consulta con infectología
2. Cultivo de todos los líquidos Hemoptisis
corporales disponibles A. Estudio inicial
3. Análisis y cultivo de LCR 1. Hemograma completo
4. TC de tórax, abdomen y pelvis 2. Velocidad de eritrosedimentación
5. Gammagrafía ósea 3. Panel químico sanguíneo
6. Gammagrafía con galio o indio 4. Análisis de orina
7. Ecografía pélvica 5. Frotis y cultivo del esputo
8. Ecocardiografía 6. Dímero D
9. Prueba de fibrina 7. Gasometría arterial
10. Etiocolanolona en orina 8. Radiografía de tórax
11. Porfobilinógeno en orina 9. Electrocardiograma
12. Consulta con oncología 10. Estudios de función pulmonar
Hematemesis B. Estudio ampliado

1. Hemograma completo 1. Consulta con neumología
2. Panel químico sanguíneo 2. TC helicoidal de tórax
3. Análisis de orina 3. Gammagrafía ventilación-
4. Perfil de coagulación perfusión
5. Tipo y cuatro unidades de 4. Broncoscopia
sangre cruzadas 5. Consulta con cardiología
6. Consulta con gastroenterología 6. Ecocardiografía
514 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 514 1/27/14 3:42 PM

7. Perfil de coagulación 5. Anticuerpos antimitocondriales
8. RM de tórax 6. Aglutininas febriles
9. Biopsia con aguja de las lesiones 7. Prueba de anticuerpos heterófilos
8. Título de anticuerpos de
leptospirosis
Hipertensión 9. Coproparasitoscópico
A. Estudio inicial 10. Hierro y capacidad de fijación
1. Hemograma completo del hierro en suero
2. Velocidad de eritrosedimentación 11. Frotis sanguíneo para parásitos
3. Panel químico sanguíneo 12. Anticuerpos antinucleares
4. Electrolitos en serie 13. Título de anticuerpos a
5. Análisis de orina con músculo liso
microscopía 14. Título de anticuerpos del VIH
6. Urocultivo y recuento de colonias 15. Biopsia hepática
7. Anticuerpos antinucleares 16. Prueba de bilirrubina con
8. Electrocardiograma esteroides
9. Radiografía de tórax 17. Peritoneoscopia
10. Radiografías simples de 18. Laparotomía exploradora
abdomen
11. Índice tobillo/brazo
Indigestión
A. Estudio inicial
B. Estudio ampliado
1. Consulta con nefrología
2. TC de abdomen
3. Angiografía con TC helicoidal o
con RM
5. Seriada gastroduodenal y
4. Renina y aldosterona plasmáticas
esofagograma
y potasio después de carga de sal
6. Ecografía de la vesícula biliar
5. Cortisol en orina de 24 horas
6. Metanefrina o catecolaminas en
8. B12 y ácido fólico en suero
plasma y orina de 24 horas
7. RM de tórax
8. Ecografía renal B. Estudio ampliado
12. Angiografía renal 1. Consulta con gastroenterología
2. Interrumpir tantos fármacos
como sea posible
Ictericia 3. Evitar el alcohol y la cafeína
A. Estudio inicial 4. Ensayo terapéutico con inhibi-
1. Hemograma completo dores de la bomba de protones
2. Velocidad de eritrosedimentación 5. Perfil tiroideo
3. Panel químico sanguíneo 6. Perfil de hepatitis
4. Perfil de hepatitis 7. Esofagoscopia, gastroscopia y
5. Análisis de orina duodenoscopia
6. Haptoglobulinas séricas 8. Prueba de Bernstein
7. Radiografía de tórax 9. TC de abdomen
8. Radiografía simple de abdomen 10. Manometría esofágica
en decúbito 11. Grasa cuantitativa en heces
9. Ecografía de la vesícula biliar 12. Prueba de absorción de
10. Amilasa y lipasa séricas D-xilosa
Inflamación escrotal
B. Estudio ampliado 1. Hemograma completo
1. Consulta con gastroenterología 2. Velocidad de eritrosedimentación
2. TC de abdomen 3. Panel químico sanguíneo
3. Seriada gastroduodenal 4. Análisis de orina
4. Colangiopancreatografía 5. Antígeno prostático específico
retrógrada endoscópica 6. Frotis y cultivo de exudados
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 515 1/27/14 3:42 PM

prostáticos 2. Biopsia
7. Urocultivo y recuento de colonias 3. Prolactina sérica
8. Ecografía del escroto 4. Prueba de embarazo
9. Gammagrafía con radionúclidos 5. Radiografía de cráneo o
del testículo TC encefálica
10. Biopsia testicular 6. FSH y LH séricas
11. Radiografía de abdomen en 7. Consulta con endocrinología
decúbito
Melena
Mareo A. Estudio inicial
A. Estudio inicial 1. Hemograma completo
1. Hemograma completo 2. Velocidad de eritrosedimentación
2. Velocidad de eritrosedimentación 3. Panel químico sanguíneo
3. Panel químico sanguíneo 4. Análisis de orina
4. Análisis de orina 5. Sangre oculta en heces x3
5. VDRL 6. Coproparasitoscópico
6. Audiometría 7. Seriada gastroduodenal y
7. Pruebas calóricas esofagograma
8. Electrocardiograma 8. Pruebas serológicas de inmuno-
9. Radiografía de cráneo y globulina G para H. pylori
mastoides 9. Perfil de coagulación
B. Estudio ampliado B. Estudio ampliado

1. Consulta con neurología 1. Consulta con gastroenterología
2. Consulta con ORL 2. Esofagoscopia, gastroscopia y
3. TC encefálica duodenoscopia
4. RM encefálica 3. Tránsito de intestino delgado
5. Electroencefalograma 4. Pruebas de función hepática
6. Electronistagmografía 5. Prueba de fluoresceína
7. Consulta con cardiografía 6. Gammagrafía después de inyec-
8. Electrocardiograma ción intravenosa de eritrocitos
9. Monitorización Holter marcados con cromo
10. Ecografía dúplex carotídea 7. Ecografía de várices esofágicas
11. Angiografía por RM y sistema venoso portal
12. Análisis de líquido 8. Angiografía mesentérica
cefalorraquídeo 9. Laparotomía exploradora
13. Monitorización de tensión
arterial de 24 horas
14. Prueba de la mesa inclinada Náuseas y vómitos
15. Prueba de tolerancia a glucosa A. Estudio inicial
de 5 horas 1. Hemograma completo
16. Monitorización de glucosa con 2. Velocidad de eritrosedimentación
72 horas de ayuno 3. Panel químico sanguíneo
17. Insulina y péptido C en plasma 4. Análisis de orina
5. Examen toxicológico
Masa mamaria 6. Nivel de plomo sanguíneo
A. Estudio inicial 8. Electrolitos
1. Hemograma completo 9. Amilasa y lipasa séricas
2. Velocidad de eritrosedimentación 10. Ecografía de la vesícula biliar
3. Cultivo de la secreción 11. Radiografía simple de abdomen
4. Mastografía 12. Radiografía de tórax
5. Ecografía 13. Sangre oculta en heces x3
6. Consulta con cirugía 14. Coprocultivo y frotis fecal
B. Estudio ampliado
1. Aspiración del líquido quístico
516 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 516 1/27/14 3:42 PM

B. Estudio ampliado 2. TC encefálica y de los senos
1. Consulta con gastroenterología 3. RM encefálica
2. Esofagoscopia, gastroscopia, 4. Refracción
duodenoscopia, colangiopan- 5. Protocolo de uveítis (solicitado
creatografía retrógrada endos- por el oftalmólogo)
cópica 6. Pruebas cutáneas de alergia
3. Colecentellografía HIDA 7. Determinación del tipo de HLA
4. Tránsito de intestino delgado
5. TC de abdomen
6. Consulta con neurología Palpitaciones
7. Consulta con oftalmología A. Estudio inicial
8. Consulta con psiquiatría 1. Hemograma completo
Obesidad
A. Estudio inicial 5. Título de anti-estreptolisina O
1. Hemograma completo 6. PCR
2. Velocidad de eritrosedimentación 7. Péptido natriurético cerebral
3. Panel químico sanguíneo 8. Perfil tiroideo
4. Análisis de orina 9. Electrocardiograma
5. Perfil tiroideo incluyendo TSH 10. Radiografía de tórax
6. Ayuno de 72 horas con monito- 11. Examen toxicológico
rización de glucosa 12. Evitar cafeína, alcohol y nicotina
13. Interrumpir todos los fárma-
cos innecesarios si es posible,
B. Estudio ampliado
preferiblemente uno a la vez
1. Consulta con endocrinología
2. TC encefálica y del abdomen
3. Cortisol sérico B. Estudio ampliado
4. Insulina plasmática 1. Consulta con cardiología
5. Péptido C 2. Ecocardiografía
6. Análisis cromosómico 3. Monitorización Holter
7. Consulta con psiquiatría 4. Prueba de tolerancia al ejercicio
5. Metanefrinas o catecolaminas en
orina de 24 horas
Ojo rojo 6. Espirometría
A. Estudio inicial 7. Gasometría arterial
1. Hemograma completo 8. Angiografía coronaria
2. Velocidad de eritrosedimentación 9. Ensayo terapéutico con
3. Panel químico sanguíneo diuréticos
4. Análisis de orina 10. Ensayo terapéutico con
5. Frotis y cultivo de exudados b-bloqueantes
6. Prueba de fluoresceína para
cuerpos extraños o abrasiones
corneales
Parestesias de extremidades inferiores
7. Búsqueda de secreción uretral A. Estudio inicial
8. Cultivo nasofaríngeo 1. Hemograma completo
9. Radiografía de los senos 2. Velocidad de eritrosedimentación
10. Tonometría 3. Panel químico sanguíneo
11. Examen con lámpara de 4. Análisis de orina
hendidura 5. VDRL
12. Frotis de exudados para 6. Panel de artritis
eosinófilos 7. B12 y ácido fólico en suero
13. Agudeza visual 8. Radiografías de la columna
14. Ensayo con gotas de antibiótico vertebral lumbosacra
9. Prueba de tolerancia a la glucosa
B. Estudio ampliado
11. Ensayo terapéutico con inyec-
ciones de vitamina B12
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 517 1/27/14 3:42 PM

12. Ensayo terapéutico con 2. Velocidad de eritrosedimentación
vitaminas del complejo B 3. Panel químico sanguíneo
5. VDRL
B. Estudio ampliado
6. B12 y folato séricos
7. Perfil tiroideo
lumbar
9. Examen toxicológico
3. Electromiografía y velocidad de
10. Interrumpir tantos medicamen-
tos como sea posible, preferi-
4. Nivel de plomo sanguíneo
blemente uno a la vez
5. Porfobilinógeno en orina
6. Tiamina, niacina y piridoxina
complejo de vitamina B
cuantitativas en orina después
12. Ensayo terapéutico con terapia
de carga
de reemplazo hormonal
7. Electroforesis de proteína
séricas
8. Viscosidad sanguínea B. Estudio ampliado
9. Título de anticuerpos a VIH 1. Consulta con neurología
10. Biopsia de ganglio linfático 2. RM encefálica
11. Prueba de Kveim 3. Electroencefalograma en sueño
12. Biopsia muscular y vigilia
4. Pruebas psicométricas
5. Análisis del líquido
Parestesias de extremidades superiores cefalorraquídeo
A. Estudio inicial 6. Cisternografía con radionúclidos
1. Hemograma completo 7. Ensayo terapéutico de extracción
2. Velocidad de eritrosedimentación del líquido cefalorraquídeo
3. Panel químico sanguíneo 8. Consulta con psiquiatría
Pérdida de peso
6. Radiografías de la columna
vertebral cervical y tórax A. Estudio inicial
7. B12 y ácido fólico en suero 1. Hemograma completo
8. VDRL 2. Velocidad de eritrosedimentación
9. Electroforesis de proteínas 3. Panel químico sanguíneo
séricas 4. Análisis de orina
5. Perfil tiroideo
6. Amilasa y lipasa séricas
B. Estudio ampliado
8. Pruebas de factor reumatoide
2. Electromiografía y velocidad de
9. Prueba de tuberculina
10. Aglutininas febriles
3. RM de la columna cervical
11. Electroforesis de proteína séricas
4. RM encefálica
12. Grasa cuantitativa en heces
5. RM del cuello
15. Radiografía de abdomen en
8. Prueba de tolerancia el ejercicio
decúbito
vitaminas del complejo B
cabestrillo o collarín cervical B. Estudio ampliado
11. Bloqueo del ganglio estrellado 1. Consulta con gastroenterología
12. Bloqueos nerviosos 2. Seriada gastroduodenal
Pérdida de la memoria 4. Enema de bario
5. TC de abdomen y pelvis
A. Estudio inicial 6. Coproparasitoscópico
518 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 518 1/27/14 3:42 PM

7. 5-HIAA en orina 7. Urocultivo para microorganis-
8. Consulta con endocrinología mos anaeróbicos
9. Cortisol plasmático 8. Frotis y cultivo para BAAR en
10. Prueba rápida de estimulación orina
con ACTH 9. Pielografía intravenosa
11. Hormona de crecimiento en 10. Cistoscopia y pielografía
suero retrógrada
12. FSH, LH en suero 11. Consulta con endocrinología
13. Laparotomía exploradora 12. Hormona antidiurética
plasmática
13. Prueba de Hickey-Hare
Pirosis 14. TC encefálica
A. Estudio inicial 15. PTH sérica
1. Hemograma completo 16. Consulta con psiquiatría
2. Análisis de orina 17. Ensayo con antibióticos
Retraso del desarrollo
6. Título de anticuerpos de A. Estudio inicial
Helicobacter pylori 1. Hemograma completo
7. Seriada esofagogastroduodenal y 2. Velocidad de eritrosedimentación
esofagograma 3. Panel químico sanguíneo
8. Ensayo terapéutico con lidocaína 4. Electroforesis de proteínas
viscosa séricas
9. Ensayo terapéutico con inhibi- 5. Perfil tiroideo
dores de la bomba de protones 6. Perfil hepático
10. Prueba de Bernstein 7. Prueba del sudor
8. Grasa cuantitativa en heces
B. Estudio ampliado
2. Esofagoscopia, gastroscopia y
12. Edad ósea
biopsia
3. Consulta con cardiología
4. Prueba de tolerancia al ejercicio B. Estudio ampliado
5. Ecografía de la vesícula biliar 1. Consulta con endocrinología
6. Manometría esofágica 2. TC encefálica
7. Monitorización del pH esofágico 3. Análisis de hormona del
crecimiento en suero
4. Análisis de cromosomas
Polaquiuria 5. Somatomedina C
A. Estudio inicial 6. Prueba de supresión nocturna
1. Hemograma inicial con dexametasona
2. Velocidad de eritrosedimentación 7. Gammagrafía ósea
4. Análisis de orina y microscopía
Ronquera
6. Radiografía de abdomen en A. Estudio inicial
decúbito 1. Hemograma completo
B. Estudio ampliado
1. Ecografía vesical y de la pelvis
5. Cultivo faríngeo
6. Prueba rápida de estreptococos
7. Prueba de antígeno viral para
5. Masaje prostático y microscopía
gripe
6. Cateterismo para orina residual
8. Cultivo del esputo
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 519 1/27/14 3:42 PM

9. Radiografía de tórax ginal y frotis de Papanicoláu
10. Radiografía de senos 2. Hemograma completo
B. Estudio ampliado
1. Consulta con ORL
2. Laringoscopia de fibra óptica
7. Hierro y capacidad fijadora
3. TC del tórax, cuello y mediastino
de hierro en suero
4. Perfil tiroideo
8. Perfil tiroideo
5. Frotis y cultivo para BAAR
9. Perfil de coagulación
6. Título de anticuerpos al receptor
de acetilcolina
11. Radiografía de abdomen en
7. Prueba de edrofonio
decúbito
8. RM de tórax
9. Consulta neurología
13. Frotis y cultivo vaginal
10. Esofagograma
14. Sonda de ADN o prueba
11. Monitorización del pH
de antígenos rápida para
esofágico
gonorrea y clamidia
12. Pruebas cutáneas de alergia
antibióticos B. Estudio ampliado
14. Ensayo terapéutico con 1. Consulta con ginecología
antihistamínicos 2. TC del abdomen y la pelvis
15. Ensayo terapéutico con 3. Laparoscopia
corticoides 4. VDRL
5. Título de anticuerpos de VIH
6. Biopsia endometrial
Sangrado rectal 7. Dilatación y legrado
A. Estudio inicial 8. Ensayo con progesterona cíclica
1. Hemograma completo 9. Consulta con endocrinología
2. Panel químico sanguíneo 10. Prueba de CA-125
Secreción vaginal
6. Anoscopia A. Estudio inicial
7. Sigmoidoscopia 1. Hemograma completo
8. Enema de bario 2. Velocidad de eritrosedimentación
9. Coprocultivo 3. Análisis de orina
10. Coproparasitoscópico 4. Urocultivo y recuento de colonias
5. Sonda de ADN o prueba de
antígenos rápida en orina para
B. Estudio ampliado
gonorrea y clamidia
6. Examen microscópico de pre-
2. Colonoscopia
parados con solución salina y
3. TC del abdomen y pelvis
de KOH de la secreción
4. Perfil de coagulación
7. Frotis y cultivo endocervical
5. Angiografía mesentérica
8. Búsqueda de células clave en
6. Seriada gastroduodenal
exudados
7. Gastroscopia y duodenoscopia
9. Frotis de Papanicoláu
8. Gammagrafía después de
10. Cultivo para Candida
inyección de eritrocitos
11. VDRL
marcados con cromo
10. Prueba de Frei B. Estudio ampliado
1. Consulta con ginecología
Sangrado vaginal 3. Título de anticuerpos de
A. Estudio inicial Treponema pallidum
1. Exploración vaginal y rectova- 4. Título de anticuerpos de VIH
520 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 520 1/27/14 3:42 PM

5. TC de abdomen y pelvis mentos si es posible
6. Dilatación y legrado 2. Hemograma completo
Síncope 5. Frotis y cultivo del esputo
A. Estudio inicial 6. Frotis y cultivo de bacilos ácido-
1. Hemograma completo alcohol resistentes (BAAR)
2. Velocidad de eritrosedimentación 7. Aglutininas frías
3. Panel químico sanguíneo 8. Prueba rápida de detección de
4. Análisis de orina influenza
5. Examen toxicológico en orina 9. Radiografía de tórax
6. Perfil tiroideo 10. Cultivo para Legionella
7. Prueba de tolerancia a la glucosa 11. Prueba de tuberculina
8. Péptido C o insulina en plasma 12. Ensayo terapéutico de anti-
9. Electrocardiograma bióticos o antihistamínicos
11. Múltiples lecturas de tensión B. Estudio ampliado
arterial en decúbito y de pie 1. Consulta con neumología
12. Prueba de la mesa inclinada 2. Espirometría
3. Gasometría arterial
B. Estudio ampliado 4. Ecocardiografía
1. Consulta con cardiología 5. Broncoscopia
2. Monitorización Holter 6. TC de tórax
3. Ecocardiografía 7. Pruebas cutáneas y cultivo para
4. Consulta con neurología hongos
5. Electroencefalograma 8. Electrocardiograma
6. RM y angiografía con RM 9. Prueba de Kveim
encefálica 10. Anticuerpos antinucleares
7. Ecografía dúplex carotídea 11. Prueba de a-1-antitripsina
8. Monitorización electroen- 12. Pruebas alérgicas cutáneas
cefalográfica ambulatoria 13. Volumen de esputo en 24 horas
9. Hospitalización para telemetría 14. Eosinófilos en esputo
y monitorización en video 15. Broncografía
10. Consulta con psiquiatría 16. Prueba del sudor
11. Ensayo con anticonvulsivos
Ulceración en el pene
Temblor 1. Hemograma completo
1. Hemograma completo 2. Química
2. Velocidad de eritrosedimentación 3. Velocidad de eritrosedimentación
3. Panel químico sanguíneo 4. Frotis y cultivo de exudados
4. Análisis de orina 5. Examen en campo oscuro
5. Examen toxicológico en orina 6. Prueba de Frei
6. Nivel de alcohol en sangre 7. Biopsia de la lesión
7. Perfil tiroideo 8. Prueba de Tzanck
8. Cobre y ceruloplasmina séricos 9. Biopsia de ganglio linfático
9. Pruebas de función hepática 10. Pruebas serológica para
10. Consulta con neurología linfogranuloma venéreo
11. RM encefálica 11. Título de anticuerpos de VIH
12. Electroencefalograma 12. Consulta con urología
13. Análisis del líquido 13. Consulta con dermatología
cefalorraquídeo 14. Anticuerpo fluorescente de
Treponema pallidum
15. Ensayo terapéutico con aciclovir
Tos
penicilina
A. Estudio inicial 17. Ensayo terapéutico con otros
1. Retiro de todos los medica- antibióticos
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 521 1/27/14 3:42 PM

Visión borrosa o ceguera
2. Agudeza visual
3. Exploración del campo visual
4. Tonometría
5. Exploración con lámpara de
hendidura
globular y VDRL
9. TC o RM encefálica
10. Angiografía por resonancia
magnética
11. Análisis de líquido
cefalorraquídeo
12. Angiografía cerebral
13. Pruebas de función pituitaria
14. Estudios para uveítis
522 Anexo A
73437_AppA_R1_R2_R3.indd 522 1/27/14 3:42 PM

ANEXO B
El laboratorio en el tratamiento de la enfermedad

A Agranulocitosis idiopática: hemograma
Aborto, amenaza de: gonadotropina completo, examen de médula ósea,
coriónica humana B (hCG) en suero, gammagrafía del bazo
valor de progesterona en suero, orina, Alcaptonuria: ácido homogentísico uri-
hCG, pregnandiol, ecografía nario, radiografías de la columna
Absceso cerebral: tomografía computari- vertebral
zada (TC), resonancia magnética (RM) Alcoholismo: concentración de alco-
Absceso hepático: gammagrafía hepática hol en sangre, pruebas de función
con tecnecio o galio, aspiración y biop- hepática, biopsia hepática
sia hepáticas, TC, título de inhibición Aldosteronismo primario: electrolitos
de hemaglutinina amebiana, copro- antes y después de espironolactona,
parasitoscópico renina plasmática, aldosterona en
Absceso pulmonar: radiografía de tórax, orina de 24 horas, TC, laparotomía
TC, cultivo de esputo, broncoscopia, exploradora
citología del esputo, aspiración con Alergia a la penicilina: pruebas cutáneas
aguja, biopsia y cultivo con peniciloil polilisina
Absceso subdiafragmático: radiografía Amebiasis: coproparasitoscópico, biop-
de tórax, gammagrafía con galio, gam- sia rectal, prueba de inhibición de
magrafía con indio, TC, aspiración con hemaglutinina
aguja, cirugía exploradora Amigdalitis: véase Faringitis
Absceso subfrénico: véase Absceso Amiloidosis: prueba con rojo Congo,
subdiafragmático biopsia rectal, biopsia hepática, biop-
Abuso de sustancias: valor de alcohol sia gingival, aspiración y tinción de
en sangre, examen toxicológico en grasa subcutánea
orina, cuestionario CAGE Anemia aplásica: médula ósea, biopsia
Abuso infantil: evaluación ósea, radio- de ganglio linfático, inmunoelectro-
grafía de tórax, frotis y cultivo vaginal foresis
Acalasia: esofagografía, prueba de me- Anemia de células falciformes
colil, esofagoscopia y manometría (drepanocitosis): hemograma com-
esofágica pleto, frotis sanguíneo, preparado
Acidosis tubular renal: electrolitos, para células falciformes, electrofore-
calcio, fósforo, fosfatasa alcalina séri- sis de hemoglobina
cos, calcio urinario, fosfatasa y bicar- Anemia hemolítica: haptoglobinas
bonato, pH urinario después de carga séricas, supervivencia de eritrocitos
con cloruro de amonio marcados con cromo radiactivo, uro-
Acromegalia: radiografía de cráneo, TC, bilinógeno en orina y heces, prueba
hormona de crecimiento en suero, de Coombs, frotis sanguíneo
RM Anemia megaloblástica: véase Anemia
Actinomicosis: frotis para gránulos de perniciosa
sulfuro, cultivo de las lesiones cutáneas Anemia mieloptísica: hemograma com-
Adenoma hipofisario: TC, RM, tiro- pleto, médula ósea, gammagrafía ósea,
tropina (TSH), corticotropina (ACTH), biopsia de ganglio linfático
lutro-pina (LH) y folitropina (FSH), T4 Anemia perniciosa: hemograma com-
libre en suero, cortisol sérico, hormona pleto, frotis sanguíneo, B12 y ácido fólico
de crecimiento en suero, prueba de Schilling, análisis
Agammaglobulinemia: electroforesis gástrico con histamina, médula ósea
sérica, inmunoelectroforesis, grupo Anemia por deficiencia de hierro:
sanguíneo, biopsia de ganglio lin- ferritina sérica, hierro y capacidad
fático, recuento de linfocitos B y transportadora de hierro en suero,
linfocitos T protoporfirina eritrocitaria libre
523
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 523 1/27/14 4:05 PM

Aneurisma aórtico: ecografía, TC, aor- Botulismo: cultivo de los alimentos y
tografía las heces, ensayo de la toxina en ratón
Aneurisma cerebral: TC, RM, angio- Bronconeumonía: frotis y cultivo del
grafía por RM (ARM), arteriografía esputo, radiografía de tórax, hemo-
Aneurisma disecante: radiografía de grama completo, aglutininas frías
tórax, ecografía, TC o RM de la aorta, Bronquiectasias: broncograma, bron-
aortografía coscopia, TC pulmonar
Angina de pecho: prueba graduada de Bronquitis: cultivo del esputo, radio-
tolerancia al ejercicio (GXT), gam- grafía de tórax
magrafía con talio-201, angiograma Brucelosis: hemocultivos, pruebas
coronario, ensayo con nitroglicerina serológicas, prueba cutánea
Apendicitis: hemograma completo,
radiografía de abdomen en decúbito, C
TC, ecografía Cálculo biliar: véase Colelitiasis
Arritmias auriculares: tiroxina libre, Candidiasis: frotis o cultivo vaginal, ras-
tirotropina, electrocardiograma (ECG), pado de piel y preparado con KOH,
monitorización Holter, estudio del haz biopsia
de His Carbunco: frotis y cultivo de las lesiones,
Arritmias cardíacas: ECG, monitori- biopsia de piel, prueba serológica
zación Holter, ecocardiograma, estu- Carcinoma de cuello uterino: frotis de
dio electrofisiológico Papanicoláu (Pap), biopsia cervical,
Arteritis temporal: velocidad de eritro- colposcopia
sedimentación, biopsia de la arteria Carcinoma colónico: sangre oculta
temporal en heces, sigmoidoscopia, enema de
Artritis reumatoide (AR): prueba de bario, colonoscopia, antígeno carci-
AR, velocidad de eritrosedimentación, noembrionario (ACE), TC
ANA, radiografía de las articulaciones, Carcinoma endometrial: frotis Pap,
análisis de líquido sinovial biopsia endometrial, dilatación y
Artrosis: véase Osteoartritis legrado
Ascaris lumbricoides: coproparasi- Carcinoma esofágico: esofagografía,
toscópico, recuento de eosinófilos en esofagoscopia, biopsia
heces Carcinoma gástrico: seriada gas-
Asma: espirometría, eosinófilos en esputo, troduodenal, gastroscopia y biopsia,
anticuerpos de IgE sérica, prueba ra- citología gástrica
dioalergosorbente (RAST), pruebas Carcinoma laríngeo: laringoscopia
cutáneas Carcinoma mamario: mamografía, eco-
Ataque (episodio) isquémico transi- grafía, aspiración con aguja fina, biopsia
torio (AIT): gammagrafía carotídea, Carcinoma ovárico: antígeno de cáncer
angiografía de sustracción digital, TC, (CA)-125 sérico, ecografía pélvico, TC
RM, angiografía cerebral de 4 vasos, de abdomen y pelvis
Ataxia cerebelosa: TC, RM
Carcinoma pancreático: ecografía, TC de
Ataxia de Friedreich: diagnóstico clínico
abdomen, pruebas de función hepática,
Atrofia óptica: TC cerebral y orbitaria,
colangiopancreatografía endoscópica
campos visuales, punción lumbar, B12
sérica, radiografía de cráneo y de los retrógrada (CPER), laparotomía explo-
forámenes ópticos radora, CA 19-9
Carcinoma prostático: fosfatasa ácida
B y alcalina en suero, antígeno pros-
Balantidiosis: coproparasitoscópico tático específico (APE), examen del
Beriberi: tiamina en orina poscarga, coe- esqueleto, gammagrafía ósea, biopsia
ficiente de actividad de transcetolasa, de próstata
ensayo terapéutico Carcinoma pulmonar: radiografía de
Blastomicosis: preparado con hidró- tórax, TC, frotis Pap del esputo, bron-
xido de potasio (KOH), cultivo, prueba coscopia y biopsia, biopsia con aguja,
cutánea, prueba serológica, radiografía biopsia de pulmón abierta, biopsia de
de tórax ganglio escaleno
524 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 524 1/27/14 4:05 PM

Carcinoma tiroideo: calcitonina sérica, colangiografía transhepática, eco-
captación y gammagrafía con yoduro grafía
radiactivo (RAI), TC de cuello Colelitiasis: ecografía, colecisto-
Cardiomiopatía: véase Miocarditis/ grafía, pruebas de función hepática,
miocardiopatía CPER
Cefalalgia por histamina: respuesta al Cólera: frotis y cultivo de las heces,
sumatriptán, ensayo de prueba con microscopía de campo oscuro
histamina subcutánea, Colitis seudomembranosa: toxina B
Celulitis: frotis y cultivo de los exu- de Clostridium difficile
dados de las heridas, título de anti- Colitis ulcerosa: enema de bario, sig-
estreptolisina O (ASO) moidoscopia o colonoscopia, biopsia
Chancro blando: frotis y cultivo de Coma hiperosmolar no cetósico:
la lesión, biopsia de piel, pruebas glucosa sanguínea, osmolaridad del
serológicas plasma
Chlamydia pneumoniae: radiografía Conducto arterioso persistente: cate-
de tórax, pruebas serológicas terismo cardíaco, angiocardiografía,
Cirrosis: pruebas de función hepática, ecocardiograma
gammagrafía hepática, TC, biopsia Conmoción: TC, RM, electroencefalo-
hepática grama (EEG), potenciales evocados,
Cirrosis biliar: pruebas de función pruebas psicométricas
hepática, anticuerpos mitocondriales, Corea de Huntington: diagnóstico clínico,
ácidos biliares en suero, CPER, biop- marcadores genéticos, TC
sia hepática Coriocarcinoma: subunidad B de la hGC
Cirrosis de Laennec: véase Cirrosis plastmática, gonadotrofina coriónica
Cirrosis portal: véase Cirrosis en orina, dilatación y legrado
Cisticercosis: prueba serológica, TC Costocondritis (síndrome de Tietze):
cerebral, RM, búsqueda de cisticercos infiltración con lidocaína
subcutáneos Craneofaringioma: radiografía de crá-
Cistinosis: examen con lámpara de neo, TC, RM
hendidura, biopsia hepática Cretinismo: T4 libre, tirotropina, cap-
Cistinuria: cistina y arginina en suero y tación y gammagrafía con RAI, radio-
orina, prueba de cianuro-nitroprusiato, grafía para edad ósea
cromatografía de capa fina Crioglobulinemia: electroforesis de pro-
Cistitis intersticial: cistoscopia y biopsia teínas séricas e inmunoelectroforesis,
Coagulación intravascular diseminada prueba de Sia, aglutininas frías, prueba
(CID): disminución de fibrinógeno, de AR, título de anticuerpos de hepa-
aumento de los productos de degra- titis C
dación de la fibrina, ensayo de dímero D Criptococosis: frotis y cultivo de
Coartación de la aorta: radiografía de líquido cefalorraquídeo (LCR), cul-
tórax, evaluación clínica, aortografías tivo del esputo o sangre, antígeno de
rara vez requeridas criptococos en LCR
Coccidioidomicosis: frotis, serología,
inoculación en animales, prueba D
cutánea, radiografía de tórax Defectos del tabique ventricular: ECG,
Colangioma: pruebas de función hepática,
ecocardiografía, cateterismo cardíaco
colangiografía transhepática, CPER, TC
Deficiencia de ácido fólico: ácido fólico
de abdomen, laparotomía exploradora
sérico, ensayo terapéutico
Colangitis: pruebas de función hepática,
colangiografía transhepática, CPER, Deficiencia de antitripsina: electro-
laparotomía exploradora foresis de proteínas séricas
Colecistitis: ecografía, colecistografía, Deficiencia de lactasa: prueba de tole-
pruebas de función hepática, gam- rancia a la lactosa, biopsia de mucosa,
magrafía con prueba de ácido imino- prueba de hidrógeno en el aliento
diacético hepatobiliar (HIDA) Deficiencia de niacina: véase Pelagra
Coledocolitiasis: pruebas de función Deficiencia de piridoxina: hierro y
hepática, drenaje duodenal, CPER, capacidad transportadora de hierro
El laboratorio en el tratamiento de la enfermedad 525
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 525 1/27/14 4:05 PM

en el suero, piridoxina sanguínea, men, gammagrafía con galio, eco-
ácido piridóxico en orina grafía, laparotomía exploradora
Deficiencia de riboflavina: coeficiente Dracunculosis: presencia de gusanos
de actividad de glutatión reductasa en los tejidos subcutáneos, IgE sérica,
eritrocitaria título de anticuerpos antifilaria
Deficiencia de vitamina A: vitamina A
o caroteno en suero, biopsia de piel
Deficiencia de vitamina B: véase Beriberi E
Deficiencia de vitamina C: véase Eccema: valores séricos de IgE
Escorbuto Eclampsia: ácido úrico, pruebas de
Deficiencia de vitamina D: véase Raqui- función renal, biopsia renal
tismo Edema angioneurótico: inhibidor de
Deficiencia de vitamina K: perfil la esterasa C1
de coagulación, incluyendo tiempo de Embarazo ectópico: β-hCG sérica
protrombina por inmunoensayo, ecografía, lapa-
Degeneración hepatolenticular: véase roscopia, culdocentesis, laparotomía
Enfermedad de Wilson exploradora, valores séricos de pro-
Dengue: aislamiento viral de la sangre, gesterona
prueba serológica Embarazo: prueba de embarazo en
Dermatomiositis: anticuerpos antinu- sangre u orina
cleares (ANA), aspartato-aminotrans- Embolia cerebral: TC, hemocultivo, eco-
ferasa (AST), lactato-deshidrogenasa cardiografía, ecografía carotídea, angio-
(LDH), creatina-fosfocinasa (CPK), grafía cerebral de cuatro vasos, ECG
aldolasa, electromiografía (EMG), Embolia pulmonar: véase Infarto pul-
biopsia muscular monar
Deshidratación: ingreso y egreso de Émbolo en silla de montar de la aorta:
líquidos, electrolitos, relación nitrógeno oscilometría, estudio de flujo Doppler,
de urea en sangre (BUN) a creatinina, aortografía
osmolaridad en suero/orina Empiema: radiografía de tórax, cul-
Diabetes insípida: prueba de Hickey- tivos del esputo, gammagrafía con
Hare, osmolaridad del suero/orina, galio, toracocentesis
ingresos y egresos antes y después de
Enanismo: radiografías de los huesos;
vasopresina, TC, hormona antidiuré-
pruebas de función endocrina, renal
tica (ADH) en suero
y GI
Diabetes mellitus: prueba de toleran-
Encefalitis: aislamiento viral de tejido
cia a la glucosa, prueba de tolerancia
cerebral y el líquido cefalorraquídeo,
a la glucosa con cortisona, hemoglo-
RM, pruebas serológicas
bina glucosilada (HbA1c)
Difteria: cultivo de nariz y garganta Encefalomielitis: aislamiento viral en
Diphyllobothrium latum: coproparasi- tejido cerebral y líquido cefalorra-
toscópico, valor sérico de B12 quídeo, RM, pruebas serológicas
Disentería bacilar: frotis fecal (para Encefalopatía de Wernicke: respuesta
leucocitos) y coprocultivo, aglutininas a la tiamina intravenosa
febriles Endocarditis bacteriana subaguda:
Disfunción eréctil: presión sanguínea hemocultivo, cultivos de médula ósea,
peneana, prueba de la tumescencia ecocardiografía, prueba de AR, FTA-
nocturna, ecografía ABS, ecocardiografía transesofágica
Distrofia muscular: EMG, biopsia Endometriosis: ecografía, concen-
muscular, creatina urinaria, análi- tración de CA-125
sis de cromosomas, enzimas séricas Enfermedad celíaca: absorción de
(creatina fosfocinasa, etc.) D-xilosa, biopsia de mucosa, ácido
Divertículo de Meckel: gammagrafía 5-hidroxindolacético (5-HIAA) en
con tecnecio, ecografía, laparotomía orina, tránsito del intestino delgado,
exploradora título de anticuerpos a transglutami-
Diverticulosis: sigmoidoscopia, enema nasa tisular por ensayo por inmuno-
de bario, colonoscopia, TC de abdo- absorción ligado a enzimas (ELISA)
526 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 526 1/27/14 4:05 PM

Enfermedad de Addison: cortisol sérico Enfermedad de Ménière: TC, audio-
antes y después de corticotropina, grama, pruebas calóricas, electronis-
TC de abdomen, prueba de meta- tagmografía (ENG)
pirona Enfermedad de Mikulicz: hemograma
Enfermedad de Alzheimer: TC o RM completo, médula ósea, prueba de
Enfermedad de Brill-Symmers: biop- tuberculina, biopsia de las lesiones,
sia de ganglio linfático ANA, biopsia de ganglios linfáticos
Enfermedad de Buerger: flebografía, Enfermedad de Milroy: diagnóstico
arteriografía, biopsia de los vasos afec- clínico
tados, ecografía Enfermedad de Niemann-Pick: de-
Enfermedad de Chagas: frotis y cultivo mostración de esfingomielina en
sanguíneo, frotis y cultivo de líquido células reticuloendoteliales, biopsia
cefalorraquídeo, biopsia de médula de médula ósea, biopsia de tejido,
ósea o tejido, inoculación en animales, examen del esqueleto, cultivo de
pruebas serológicas fibroblastos cutáneos
Enfermedad de Gaucher: ensayo de leu- Enfermedad de Oppenheim: EMG,
cocitos para β-glucosidasa, examen biopsia muscular
de la médula ósea, radiografías de Enfermedad de Paget: véase Osteítis
huesos largos deformante
Enfermedad de Gilbert: pruebas de fun- Enfermedad de Pott: radiografía de
ción hepática, biopsia hepática columna vertebral, aspiración y cul-
Enfermedad de Glanzmann: recuento tivo del líquido sinovial, biopsia
de plaquetas, retracción del coágulo, sinovial u ósea, prueba cutánea con
tiempo de protrombina, tiempo de derivado de proteína purificada (PPD)
sangría, prueba de fragilidad capilar, Enfermedad de Raynaud: ANA, pre-
paración para lupus eritematoso,
véase también Trombocitemia
inmunoelectroforesis, prueba del frío
Enfermedad de Graves: véase Hiper-
biopsia de piel o músculo aglutininas
tiroidismo
frías, crioglobulinas,
Enfermedad de Guglielmo: estudio de
Enfermedad de Reiter: tipo de HLA,
médula ósea, sangre periférica
gammagrafía ósea, análisis sinovial
Enfermedad de Hand-Schuller-Chris-
Enfermedad de Schilder: EEG, TC,
tian: radiografía de cráneo, biopsia
RM, punción lumbar, biopsia cerebral
ósea, examen de médula ósea
Enfermedad de Schuller-Christian:
Enfermedad de Hansen: véase Lepra
véase Enfermedad de Hand-Schuller-
Enfermedad de Hartnup: aminoáci- Christian
dos, indicano y ácido indolacético en Enfermedad de Simmonds: véase
orina; índice de FT4, tirotropina Hipopituitarismo
Enfermedad de Hashimoto: índice de Enfermedad de Still: prueba de AR,
FT4, tirotropina, anticuerpos de tiroglo- velocidad de eritrosedimentación,
bulina sérica PCR, análisis sinovial
Enfermedad de hemoglobina C: fro- Enfermedad de Takayasu: TC de la
tis sanguíneo para células en diana, aorta, aortografía, electroforesis de
electroforesis de hemoglobina proteínas séricas
Enfermedad de Hirschsprung: biopsia Enfermedad de Tay-Sachs: biopsia
rectal o de colon cortical
Enfermedad de Letterer-Siwe: radio- Enfermedad de von Gierke: véase
grafía de los huesos, médula ósea, Enfermedad por depósito de glucógeno
biopsia de ganglio linfático Enfermedad de von Willebrand: per-
Enfermedad de los legionarios: cul- fil de coagulación, prueba de gene-
tivo del esputo, serología, ensayo de ración de tromboplastina, ensayo de
Ag en orina factor VIII
Enfermedad de los sileros: radiografía Enfermedad de Weil: examen de san-
de tórax, observaciones clínicas gre en campo oscuro, inoculación en
Enfermedad de Lyme: pruebas seroló- cobayas, pruebas serológicas, pun-
gicas ción lumbar
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 527 1/27/14 4:05 PM

Enfermedad de Whipple: tránsito del Esclerosis múltiple: potenciales evo-
intestino delgado, biopsia de ganglio cados somatosensoriales (PESS),
linfático, biopsia yeyunal, pruebas de potenciales evocados visuales (PEV),
malabsorción globulinas en líquido cefalorraquídeo
Enfermedad de Wilson: aminoácidos (IgG) y proteína básica de mielina,
y cobre en orina, cobre y ceruloplas- RM
mina séricos, biopsia hepática, exa- Esclerosis tuberosa: radiografía de
men con lámpara de hendidura de la cráneo, TC, biopsia de piel, biopsia
córnea, ácido úrico cortical, EEG
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Escorbuto: ácido ascórbico en suero,
laparoscopia, laparotomía exploradora, fragilidad capilar, radiografía de
cultivo de moco cervical huesos, ensayo terapéutico
Enfermedad por arañazo de gato: Esferocitosis hereditaria: hemo-
prueba cutánea, biopsia de ganglio grama completo, frotis sanguíneo,
linfático prueba de fragilidad de eritrocitos,
Enfermedad por inclusión citomegálica: recuento de reticulocitos, haptoglo-
frotis sanguíneo para linfocitos atípi- binas séricas, bilirrubina
cos, citomegalovirus (CMV), título de Esofagitis por reflujo: véase Esofagitis
anticuerpos IgM, inoculación de cul- Esofagitis: prueba de Bernstein, eso-
tivo celular de fibroblastos humanos, fagoscopia y biopsia, manometría
técnica de inmunofluorescencia para esofágica, monitorización ambulato-
demostración viral ria del pH
Enfisema: pruebas de función pulmo- Espondilitis anquilosante: antígeno
nar, radiografía de tórax, gasome- tisular al antígeno leucocitario humano
tría arterial, valor de α-antitripsina, (HLA) B27
capacidad de difusión de monóxido Espondilitis de Marie-Strümpell:
de carbono en espiración radiografía de la columna lumbosa-
Enfisema pulmonar: véase Enfisema cra, gammagrafía ósea, tipo de HLA
Enteritis regional: velocidad de eritro- Espondilosis cervical: radiografía de la
sedimentación, tránsito del intestino columna vertebral cervical, EMG, RM,
delgado, sigmoidoscopia o colonosco- mielografía con TC simultánea
pia y biopsia, TC de abdomen, explo- Esporotricosis: cultivos de los exuda-
ración quirúrgica dos de las úlceras, pruebas serológi-
Enteropatía perdedora de proteínas: cas, pruebas cutáneas, radiografía de
prueba con 131I polivinilpirrolidona, tórax
electroforesis de proteína séricas Esquistosomiasis: detección de huevos
Epididimitis: ecografía, gammagrafía en orina o heces, biopsia rectal, biop-
con radionúclidos sia hepática, pruebas serológicas,
Epilepsia: EEG en sueño y vigilia, TC o heces o sedimento urinario para
RM, tomografía por emisión de posi- huevos
trones (PET), monitorización de EEG Esteatorrea: véase Enfermedad celíaca
ambulatorio Estenosis espinal: TC, RM, mielo-
Equinococosis: TC, radiografía de grafía
huesos largos, pruebas serológicas, Estenosis pilórica: seriada gastroduo-
prueba cutánea de Casoni, biopsia denal, gastroscopia, ecografía
hepática Estenosis subaórtica hipertrófica
Eritema multiforme: biopsia de piel, idiopática: ECG, ecocardiograma
prueba de parche Estrongiloidosis: heces o aspirado
Eritroblastosis fetal: bilirrubina directa, duodenal para huevos y parásitos
prueba de Coombs, amniocentesis
Escabiosis: preparado con KOH F
Esclerodermia: ANA, prueba de AR, Faringitis: cultivo de nariz y garganta,
título de anticuerpos anticentrómero, prueba de aglutinación rápida de
biopsia de piel, esofagograma, estu- exudado faríngeo (Abbott test pack
dio de malabsorción
528 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 528 1/27/14 4:05 PM

strep A, Abbott Laboratories, Abbott G
Park, IL), prueba de estreptozima Galactosemia: ensayo de Paigon de
Faringitis estreptocócica: véase Farin- galactosa sanguínea, ensayo en eri-
gitis trocitos de transferasa (GAL-1-PUT)
Feocromocitoma: catecolaminas en Gargolismo: ácido condroitín-sulfúrico
plasma y orina, ácido vanililman- urinario, cultivo tisular, ensayo en
délico en orina de 24 horas, TC, RM suero de α-L-iduronidasa, ensayo
Fibroelastosis endocárdica: ECG, enzimático
radiografía de tórax, ecocardiograma, Gastritis: serología para Helicobacter
angiocardiografía pylori, gastroscopia, biopsia
Fibrosis pulmonar: capacidad de Gastroenteritis: heces para cultivo,
difusión, broncoscopia, biopsia pul- frotis y coproparasitoscópico
monar, TC Giardia lamblia: coproparasitoscópico,
Fibrosis quística: iontoforesis cuantita- análisis duodenal, antígeno de
tiva de pilocarpina, prueba del sudor Giardia, prueba del hilo
Fibrosis uterina: ecografía, TC, RM Gigantismo: TC o RM cerebral, hor-
Fiebre amarilla: aislamiento viral, mona de crecimiento en suero
pruebas serológicas, biopsia hepática Glaucoma: tonometría, gonioscopia,
Fiebre de Haverhill: título de agluti- campos visuales
nación, aspiración de la articulación Glomerulonefritis: complemento sérico,
afectada o de absceso en busca de prueba de estreptozima, ANA, biopsia
Streptobacillus moniliformis renal
Fiebre del heno: véase Rinitis alérgica Glositis: cultivo, biopsia, ensayo tera-
Fiebre escarlatina: cultivo de nariz y péutico con vitaminas y hierro
garganta, prueba de estreptozima, Goma granulomatosa: FTA-ABS
reacción de Schultz-Charlton Gonorrea: frotis y cultivos ureteral,
Fiebre manchada de las Montañas rectal, vaginal o faríngeo; sondas
Rocosas: pruebas serológicas especí- de ADN y reacción en cadena de la
ficas, prueba de Weil-Felix, tinción polimerasa (PCR)
con anticuerpos fluorescentes de las Gota: ácido úrico en suero, análisis
lesiones cutáneas del líquido sinovial, radiografías de
Fiebre por flebótomos: pruebas huesos y articulaciones
serológicas Granuloma inguinal: tinción de Wright
Fiebre por mordedura de rata: exa- de raspados de la lesión y biopsia
men en campo oscuro, cultivo de Granulomatosis de Wegener: radio-
lesión, aspiración y cultivo de ganglio grafía o TC de nariz, senos y tórax;
linfático regional, inoculación en ani- análisis de orina; biopsia renal; biop-
males, pruebas serológicas sia pulmonar; biopsia nasal; antígeno
Fiebre Q: pruebas serológicas citoplásmico antineutrófilos (ANCA)
Fiebre recurrente: frotis de sangre
periférica para Borrelia, inoculación H
en animales, pruebas serológicas, leu- Haemophilus influenzae: cultivo de
cocitos totales, punción lumbar nariz, garganta y esputo o frotis y cul-
Fiebre reumática: cultivo faríngeo, tivo de líquido cefalorraquídeo
prueba de estreptozima, proteína C Hemangioblastoma: TC o RM
reactiva (CRP), velocidad de eritro- Hematoma extradural: radiografía de
sedimentación, ECG, ecocardiografía, cráneo, TC, RM
título de ASO seriado Hematoma subdural: TC, RM, arte-
Fiebre tifoidea: cultivo de las heces, riografía
sangre o médula ósea; aglutininas Hemocromatosis: ferritina sérica, biop-
febriles sia hepática o cutánea, hierro y capaci-
Filariosis: frotis sanguíneo para micro- dad transportadora de hierro en suero
filarias, prueba de fijación de comple- Hemofilia: perfil de coagulación,
mento, prueba cutánea prueba de generación de trombo-
Flebitis: véase Tromboflebitis plastina, ensayo de los factores VIII,
IX, XI
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 529 1/27/14 4:05 PM

Hemoglobinuria paroxística noc- médula ósea, prueba de epinefrina,
turna: hemograma completo, prueba laparotomía exploradora
hemolítica con sacarosa prueba de Hiperlipidemia idiopática: electro-
Ham foresis de lipoproteínas, ultracen-
Hemoglobinuria paroxística por frío: trifugación
hemograma completo, prueba de Hipernefroma: pielografía intravenosa
Coombs, pruebas de Donath-Land- o pielografía retrógrada, TC, angio-
steiner, FTA-ABS, haptoglobinas grafía
séricas Hiperparatiroidismo: calcio, fósforo
Hemorragia cerebral: TC, RM y fosfatasa alcalina en suero; calcio
Hemorragia subaracnoidea: TC ce- urinario; paratohoromona (PTH) en
rebral, punción lumbar, arteriografía suero; 1,25-(OH)2D; prueba de reab-
Hepatitis: pruebas de función hepática, sorción de fosfato; cirugía explora-
perfil de hepatitis, IgM anti-virus de la toria
hepatitis A (HAV), antígeno de super- Hiperprolactinemia: TC, RM cerebral,
ficie de la hepatitis B (HBsAG), biop- prolactina sérica (PEL), médula ósea,
sia hepática, antivirus de la hepatitis ensayo terapéutico
C (HCV) Hipertensión pulmonar idiopática:
Hepatitis crónica activa: HBsAG, gasometría arterial, pruebas de fun-
pruebas de función hepática, ANA, ción pulmonar, cateterismo cardíaco,
biopsia hepática, anticuerpos anti- angiografía pulmonar
músculo liso Hipertiroidismo: tirotropina (TSH), T3
Hepatitis lupoide: véase Hepatitis libre, índice de FT4, T4 libre
crónica activa Hipertrofia prostática: ecografía, cis-
Hepatoma: ecografía,TC, α-fetoproteína, toscopia, pielografía intravenosa
biopsia hepática, arteriografía, RM Hipoparatiroidismo: calcio y fósforo
Hernia de disco: EMG, RM, TC, mielo- séricos, calcio en orina de 24 horas,
grafía, discografía radiografía de cráneo, reabsorción de
Hernia diafragmática: véase Hernia fosfato, ensayo terapéutico, ensayo
hiatal con PTH , monofosfato de adenosina
Hernia hiatal: prueba de Bernstein, cíclico (AMP) en orina
esofagograma, esofagoscopia y biop- Hipopituitarismo: cortisol sérico, tirox-
sia, manometría esofágica, ensayo ina sérica, hormona folículo estimu-
terapéutico lante, corticotropina sérica, hormona
Herpangina: pruebas serológicas, ais- de crecimiento sérica, tirotropina,
lamiento viral hormona luteinizante, TC, RM
Herpes genital: examen de raspado de Hipotensión idiopática postural:
piel, prueba de Tzanck, cultivo, prue- observación clínica, prueba de la
bas serológicas mesa inclinada, respuesta a la inyec-
Herpes simple: pruebas serológicas, ción de vasopresina, pruebas para
aislamiento viral, prueba de Tzanck descartar causas de hipotensión
Herpes zóster: pruebas serológicas, secundaria
prueba de Tzanck Hipotermia: ECG [ondas J (ondas de
Hidrocéfalo normotensivo: TC, estu- Osborn)]
dio de flujo nuclear [albúmina yodada Hipotiroidismo: T4 libre, ensayo tiro-
radiactiva (RISA)] tropinsensitivo, anticuerpos microso-
Hidronefrosis: TC del abdomen, pielo- males tiroideos, ensayo terapéutico
grafía intravenosa, ecografía Histoplasmosis: cultivo del esputo, cul-
Hiperaldosteronismo: véase Aldoste- tivo de médula ósea, inoculación en
ronismo primario animales, prueba cutánea, pruebas
Hipercolesterolemia familiar: elec- serológicas, radiografía de tórax
troforesis de lipoproteínas, perfil de
lípidos I
Hiperesplenismo: hemograma com- Ileítis: véase Enteritis regional
pleto, frotis sanguíneo, supervivencia Infarto de miocardio: enzimas seria-
de eritrocitos, relación bazo/hígado, das [MB, creatina fosfocinasa, y así
530 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 530 1/27/14 4:05 PM

sucesivamente], ECG seriados, tro- espectrometría infrarroja, biopsia
ponina-1 sérica, gammagrafía con hepática, tetracloruro de carbono en
talio-201, imágenes con pirofosfato, sangre
ecocardiograma
Infarto pulmonar: gasometría arterial, K
gammagrafía pulmonar V/Q, angio- Kala-azar: frotis sanguíneo, aspirado
grafía pulmonar, pletismografía de de médula ósea o bazo para parásitos,
impedancia, TC helicoidal, ensayos cultivo, pruebas serológicas (ELISA)
rápidos de dímero D Kwashiorkor: albúmina sérica, hemo-
Infecciones por helmintos: copro- grama completo
parasitoscópico, pruebas serológicas,
pruebas cutáneas, pruebas de fun- L
ción hepática Laringitis: cultivo nasofaríngeo, lavados
Infecciones por tenia: coproparasi- para estudios virales, laringoscopia
toscópico, serología, ecografía, TC Larva migrans visceral: grupo sanguí-
Infecciones por VIH: véase Síndrome neo, pruebas serológicas, recuento de
de inmunodeficiencia adquirida eosinófilos, globulina sérica, pruebas
Influenza viral: cultivo de lavado naso- cutáneas, pruebas serológicas, biop-
faríngeo, pruebas de fijación de com- sia hepática
plemento, prueba rápida de antígeno Leishmaniosis: hemograma com-
Insuficiencia cardíaca congestiva: ECG, pleto, frotis sanguíneo, bazo, médula
radiografías de tórax, espirometría, ósea para parásitos, biopsia, pruebas
tiempo de circulación, gasometría arte- serológicas
rial, péptido natriurético cerebral, eco- Lepra: cultivo de las lesiones, procedi-
cardiograma, miento de incisión-raspado de Wade,
Insuficiencia coronaria: véase Angina prueba cutánea de lepromina, biop-
de pecho sia de nervios cutáneos, radiografías
Insuficiencia de la arteria basilar: de las manos y pies, pruebas de his-
angiografía de cuatro vasos, angio- tamina,
grafía por RM Leptospirosis: véase Enfermedad de Weil
Insuficiencia o estenosis mitral: Leucemia: frotis sanguíneo, médula
ECG, radiografía de tórax, ecocardio- ósea, ácido úrico, concentración sérica
grama, fonocardiograma, cateterismo de B12, capacidad transportadora de
cardíaco hierro, cromosoma Filadelfia
Insulinoma: véase Tumor de células Linfangitis: hemograma completo,
insulares velocidad de eritrosedimentación
Intoxicación con barbitúricos: bar- Linfogranuloma inguinal: pruebas de
bitúricos en sangre u orina, EEG Ligranum, frotis teñido con Giemsa,
Intoxicación con bromuro: concen- pruebas serológicas, biopsia de tejido
tración de bromuro sanguíneo o ganglio linfático
Intoxicación por digitálicos: valor Linfogranuloma venéreo: pruebas
sérico de digoxina, ECG serológicas, biopsia de ganglio lin-
Intoxicación por monóxido de car- fático, aspiración de bubones para
bono: determinación de carboxi- cultivo
hemoglobina Linfoma de Hodgkin: biopsia de ganglio
Intoxicación por plomo: contenido de linfático, linfangiografía de médula
plomo en el suero y la orina, ácido ósea, TC, gammagrafía del hígado y
γg-aminolevulínico (AAL) en orina, bazo, laparotomía exploradora
PEL de coproporfiria, prueba de Linfoma: véase Enfermedad de Hodgkin
dosis de ácido diaminoetanetetraacé- Linfosarcoma: TC, radiografías de
tico (EDTA), radiografía de huesos tórax y abdomen, linfangiografía
largos Listeriosis: frotis de sangre o LCR y
Intoxicación por salicilato: salicilatos título de aglutinación en LCR, biopsia
en suero u orina, electrolitos de médula ósea
Intoxicación por tetracloruro de car- Litiasis renal: pielografía intravenosa,
bono: pruebas de función hepática, TC helicoidal no contrastada, cis-
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 531 1/27/14 4:05 PM

toscopia, pielografía retrógrada, eco- eritrosedimentación para descartar
grafía, análisis de los cálculos arteritis temporal
Lupus eritematoso: ANA, título de Miocarditis/miocardiopatía: ecocardio-
anticuerpos anti-ADN de doble grama, biopsia de endomiocardio, cate-
cadena (usualmente no positivo en terismo cardíaco
lupus inducido por fármacos), prueba Miotonía atrófica: EMG, creatinina y
de Coombs, preparación para lupus creatina en orina, biopsia muscular
eritematoso, perfil de coagulación, Mixoma cardíaco: ecocardiograma,
biopsia de piel, músculo, ganglio lin- angiocardiografía
fático o riñón Mononucleosis infecciosa: prueba
de anticuerpos heterófilos, título de
M anticuerpos heterófilos, frotis para
Macroglobulinemia: electroforesis e linfocitos atípicos, pruebas de fun-
inmunoelectroforesis del suero, ultra- ción hepática, pruebas seriadas, título
centrifugación, prueba de agua de Sia, de anticuerpos al virus de Epstein-
médula ósea Barr (EBV)
Malaria: véase Paludismo Mucormicosis: cultivo de nariz y gar-
Mastocitosis: biopsia de piel, signo de ganta, biopsia
Darier, radiografía de huesos largos, Mucoviscidosis: véase Fibrosis quística
biopsia de médula ósea Muermo: cultivo de las lesiones cutáneas,
Mastoiditis: radiografía de mastoides, pruebas cutáneas, pruebas serológicas,
TC inoculación en animales
Mediastinitis: TC o RM de tórax, me- Mycoplasma pneumoniae: aglutini-
diastinoscopia, cirugía exploradora nas frías (MG), aglutininas estrep-
Meduloblastoma: TC, RM tocócicas, cultivo
Melanoma: melanina en suero u orina,
biopsia N
Meningioma: TC, RM, radiografía de Narcolepsia: estudio del sueño, EEG,
cráneo o columna, mielografía HLA DR2
Meningitis: examen del líquido cefa- Nefritis: véase Glomerulonefritis
lorraquídeo, frotis y cultivo, suero Nefrocalcinosis: PTH, calcio, fósforo
para estudios serológicos virales, séricos, fosfatasa alcalina en suero,
hemocultivo pielografía intravenosa, TC de abdo-
Meningococcemia: hemocultivo, examen, biopsia renal
men del LCR, frotis y cultivo, tinción Nematodos: análisis gástrico, biop-
de Gram de las punciones de las sia muscular, recuento de eosinófilos,
petequias prueba cutánea, pruebas serológicas,
Metahemoglobinemia: metahemoglobina coproparasitoscópico, aspiración duo-
eritrocitaria, gasometría arterial, diafo- denal para huevos y parásitos, seriada
rasa I en sangre, espectrofotometría gastroduodenal, hisopado rectal con
Metaplasia mieloide agnogénica: cinta adhesiva
morfología de eritrocitos, hemograma Neumoconiosis: radiografía de tórax,
completo, médula ósea, fosfatasa pruebas de función pulmonar, gaso-
alcalina leucocitaria, eritropoyetina metría arterial, frotis del esputo, biop-
en orina y suero sia pulmonar, gammagrafía pulmonar,
Miastenia grave: EMG, prueba de biopsia del ganglio escaleno
edrofonio, título de anticuerpos al Neumonía: frotis del esputo, cultivo,
receptor de acetilcolina, TC de tórax hemocultivos, radiografía de tórax
para descartar timoma Neumonía atípica primaria: véase
Micosis fungoide: biopsia de piel Mycoplasma pneumoniae
Mieloma múltiple: electroforesis de Neumonía de Friedlander: frotis
proteínas séricas y de orina de 24 horas, y cultivo del esputo, hemocultivos,
médula ósea, radiografía de cráneo y punción pulmonar, radiografías de
columna, RM tórax seriadas
Migraña: prueba con nitroglicerina, Neumonía estafilocócica: frotis y cul-
prueba con histamina, velocidad de tivo del esputo, radiografía de tórax
532 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 532 1/27/14 4:05 PM

Neumonía neumocócica: véase Neu- esqueleto, gammagrafía ósea, biopsia
monía de hueso, hidroxiprolina urinaria
Neumotórax: radiografía de tórax, Osteoartritis: radiografías de la
gasometría arterial, TC columna y articulaciones, exclusión
Neurinoma del acústico: véase Neu- de otras formas de artritis
roma del acústico Osteomalacia: calcio, fósforo, fosfatasa
Neuritis óptica: título de anticuer- alcalina en suero, radiografía de huesos
pos FTA-ABS, campos visuales, RM largos, respuesta a la vitamina D y cal-
encefálica cio, nvalores séricos de vitamina D
Neuritis periférica: véase Neuropatía Osteomielitis: velocidad de eritrosedi-
Neuroblastoma: ácido vanililmandélico mentación, hemocultivo, cultivo de
en orina y ácido homovanílico, TC, biopsia de hueso, radiografías óseas,
médula ósea, laparotomía exploradora gammagrafía ósea, TC, título de
Neurofibromatosis: biopsia, vigilancia anticuerpos a ácido teicoico (TAAB)
ósea, TC, análisis del LCR, mielo- Osteopetrosis: médula ósea, radio-
grafía grafía de huesos, biopsia de hueso
Neuroma del acústico: radiografía de Osteoporosis: calcio, fósforo, fosfatasa
cráneo, TC, mielografía de la fosa alcalina en suero, biopsia de hueso,
posterior, RM radiografías de columna vertebral,
Neuropatía: prueba de tolerancia a la glu- TC cuantitativa, densidad mineral
cosa, valor sanguíneo de plomo, porfo- ósea, densitometría ósea
bilinógeno en orina, concentración de Otitis media: frotis y cultivo nasofa-
arsénico en sangre y orina, N-metilni- ríngeo u ótico, hemograma completo,
cotinamida en orina, ANA, B12 y ácido velocidad de eritrosedimentación,
fólico séricos, examen del LCR, VCN, timpanometría, audiograma
EMG, coeficiente de actividad sérica de Otosclerosis: audiometría
transcetolasa, biopsia de nervio Ovario poliquístico: véase Síndrome
Neuropatía nutricional: véase Neu- de Stein-Leventhal
ropatía Oxiuros: hisopado con cinta adhe-
Neurosífilis: FTA-ABS en sangre y siva del área perianal con examen
LCR microscópico para huevos
Nocardiosis: frotis y cultivo de esputo,
examen, frotis y cultivo de LCR P
Nódulo tiroideo: captación y gamma- Paludismo: frotis sanguíneo para
grafía de RAI, aspiración con aguja parásitos, médula ósea, pruebas
fina, biopsia, índice de FT4, ecografía, serológicas
ensayo de supresión de tratamiento Pancreatitis aguda: amilasa y lipasa
tiroideo séricas, glucosa sanguínea, calcio
sérico, paracentesis, radiografía de
O abdomen en decúbito, amilasa en
Obstrucción intestinal: radiografía de orina de 2 horas
abdomen en decúbito y decúbito late- Pancreatitis crónica: amilasa y lipasa
ral, enema doble, ecografía, TC, seria- en suero y orina antes y después
da gastroduodenal con diatrizoato de de secretina, prueba de tolerancia
meglumina y diatrizoato de sodio, a la glucosa, análisis duodenal para
laparotomía exploradora bicarbonato y concentración de enzi-
Ocronosis: análisis de orina (solución mas, TC, CPER, grasa fecal, captación
de Benedict, aislamiento de ácido de 131I-trioleína
homogentísico), radiografía de la Paniculitis: médula ósea, biopsia de
columna piel y tejido subcutáneo
Oligofrenia fenilpirúvica: orina para Paperas: prueba cutánea, pruebas
fenilcetonuria y fenilalanina, prueba serológicas, aislamiento viral de lava-
de Guthrie, fenilalanina sérica dos faríngeos
Osteítis deformante: calcio, fósforo, fos- Parálisis agitante: diagnóstico clínico
fatasa alcalina en suero, examen del Parálisis de Bell: TC de la mastoides y
huesos petrosos, EMG
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 533 1/27/14 4:05 PM

Parálisis general: prueba de absor- Polimialgia reumática: velocidad de
ción de anticuerpo de treponema eritrosedimentación
fluorescente en sangre y líquido Polineuritis: véase Neuropatía
cefalorraquídeo (FTA-ABS) Poliomielitis: aislamiento viral de las
Parálisis periódica familiar: potasio heces, pruebas serológicas, análisis de
sérico, ECG, EMG, respuesta a la LCR
glucosa Porfiria: porfirinas en orina y porfo-
Pediculosis: lámpara de Wood, examen bilinógeno
microscópico del pelo Preeclampsia: véase Eclampsia
Pelagra: N-metilnicotinamida en orina, Proteinosis alveolar: LH, esputo para
niacina en orina después de un material positivo a ácido peryódico
ensayo terapéutico con dosis de carga de Schiff (PSP), biopsia pulmonar
Pénfigo: biopsia de piel, prueba de Psitacosis: radiografía de tórax, prue-
Tzanck, estudios de inmunofluores- bas serológicas, aislamiento del
cencia microorganismo
Pequeño mal: EEG en sueño, TC Pubertad precoz: radiografía de cráneo,
Periarteritis nudosa: ANA, recuento TC, 17-cetoesteroides y 17-hidroxies-
de eosinófilos, hemograma completo, teroides en orina, cortisol plasmático,
análisis de orina, biopsia de músculo, prueba con metirapona, cirugía
piel, tejido subcutáneo y testicular, exploradora
biopsia de nervio, angiografía Púrpura de Schönlein-Henoch: análi-
Pericarditis: ECG, ecocardiograma, sis de orina, recuento de plaquetas,
tórax radiografía, angiocardiografía, perfil de coagulación, tiempo de san-
punción periférica, TC o RM gría, fragilidad capilar
Peritonitis: hemograma completo, radio- Púrpura trombocitopénica idiopática:
grafía de abdomen en decúbito, TC, perfil de coagulación, recuento de
ecografía, punción peritoneal, lapa- plaquetas, título de anticuerpos pla-
rotomía exploradora quetarios, médula ósea, gammagrafía
Pertussis: hemograma completo, frotis del hígado y bazo, fragilidad capilar
y cultivo nasofaríngeo
Peste bubónica: cultivo de los bubones, R
sangre o esputo, inoculación en ani- Rabia: observación o autopsia de los
males, prueba serológica animales infectados, aislamiento del
Pian: examen en campo oscuro, prue- virus de la saliva, título de anticuer-
bas serológicas pos en el suero y LCR, tinción con
Pielonefritis: urocultivo, recuento de anticuerpos fluorescentes de las
colonias, pielografía intravenosa, cis- células de la córnea o la piel
toscopia, biopsia renal Raquitismo: calcio, fósforo, fosfatasa
Pinealoma: TC o RM alcalina séricos, calcio urinario, radio-
Placenta previa: ecografía grafías de los huesos, PTH sérica,
Platelmintos: coproparasitoscópico, prue- 25-OHD sérica, biopsia de hueso
bas serológicas, pruebas cutáneas, sedi- Reacción transfusional: hemoglobina
mento urinario para huevos, recuento sérica y metahemalbúmina, prueba
de eosinófilos de Coombs
Pleuresía: radiografía de tórax, toraco- Reticuloendoteliosis: radiografía, hemo-
centesis, biopsia pleural, broncosco- grama completo, contenido tisular de
pia, TC, ecografía colesterol, biopsia de lesión esquelé-
Pleurodinia epidémica: pruebas serológi- tica, médula ósea o ganglios linfáticos
cas, cultivo fecal y de garganta para virus Retraso mental: TC o RM, EEG, prue-
Coxsackie B bas psicométricas, radiografía de crá-
Policitemia vera: hemograma completo, neo, fenilcetonuria, índice de FT4,
recuento de plaquetas, ácido úrico, tirotropina, aminoácidos en orina,
gasometría arterial, pruebas de fun- análisis de cromosomas
ción pulmonar, eritropoyetina sérica, Rickettsiosis pustulosa: pruebas
médula ósea serológicas
534 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 534 1/27/14 4:05 PM

Rinitis alérgica: frotis nasal para urinario, prueba de Ellsworth-Howard,
eosinófilos, anticuerpos de inmuno- PTH, biopsia de tejido paratiroideo
globulina sérica (IgE), RAST, prueba Seudotumor cerebral: TC, RM, pun-
cutánea ción lumbar
Riñón esponjoso medular: pielografía Shigelosis: examen fecal para leucoci-
intravenosa, TC tos, coprocultivo
Riñón poliquístico: ecografía, TC SIDA: véase Síndrome de inmunodefi-
Rubéola: aislamiento viral, ensayo ciencia adquirida
de aglutinación en látex en tarjeta, Sífilis: prueba serológica para enferme-
otras pruebas serológicas dades venéreas (VDRL) en sangre o
líquido cefalorraquídeo o FTA-ABS,
S microscopía en campo oscuro
Salmonelosis: coprocultivo, aglutininas Silicosis: radiografía de tórax, prue-
febriles bas de función pulmonar, gasometría
Salpingitis: frotis y cultivo vaginal, arterial, biopsia pulmonar, TC
ecografía, TC de pelvis, laparoscopia, Síndrome adrenogenital: cortisol sérico,
cirugía exploratoria hidroxiprogesterona, 11-desoxicortisol,
Sangrado uterino disfuncional: dilata- 17-cetoesteroides y pregnantriol en
ción y legrado, biopsia endometrial, orina, prueba de supresión con dexa-
evaluación con progesterona metasona, TC de abdomen
Sarampión: frotis de secreciones nasa- Síndrome carcinoide: serotonina séri-
les para células gigantes, pruebas ca, 5-HIAA en orina, laparotomía
serológicas exploradora, broncoscopia
Sarcoide de Boeck: radiografía de Síndrome de Albright: radiografía de
tórax, biopsia pulmonar transbron- huesos largos, biopsia ósea
quial, biopsia de ganglio linfático, Síndrome de Bianti: pruebas de función
prueba de Kveim, biopsia hepática, hepática, gammagrafía del hígado-
enzima convertidora de angiotensina, bazo, examen de la médula ósea, cate-
gammagrafía hepática con galio terismo de vena suprahepática
Sarcoidosis: radiografía de tórax, Síndrome de Crigler-Najjar: véase
prueba de Kveim, biopsia de gan- Enfermedad de Gilbert
glio linfático, elevación de la enzima Síndrome de Cushing: cortisol libre en
convertidora de angiotensina, gam- orina de 24 horas, cortisol en plasma,
magrafía con galio prueba de supresión nocturna con
Sarcoma de células reticulares: fosfa- dosis única de dexametasona, TC
tasa alcalina, biopsia de ganglio lin- encefálica o del abdomen
fático, radiografía de tórax, examen Síndrome de dificultad respiratoria del
del esqueleto, seriada gastroduo- adulto: radiografía de tórax, cultivo
denal, pielografía intravenosa, exa- de esputo, hemocultivo, cateterismo
men citológico del líquido pleural o Swan-Ganz, gasometría arterial (GA)
ascítico Síndrome de dificultad respiratoria:
Sarcoma de Kaposi: título de anticuer- relación PaO2 a FiO2, cateterismo de
pos al herpesvirus humano 8 (HHV8), la arteria pulmonar
biopsia Síndrome de Down: estudio de cromo-
Sarcoma osteogénico: fosfatasa alca- somas, ácido β-aminoisobutírico en
lina y ácida, radiografía de huesos, orina
gammagrafía ósea, biopsia de hueso Síndrome de Dubin-Johnson: pruebas
Secreción inadecuada de ADH: osmo- de función hepática, biopsia hepática
laridad del plasma y orina, sodio uri- Síndrome de Eaton-Lambert: EMG,
nario, ADH sérica prueba de edrofonio, biopsia muscu-
Seminoma: hCG en orina, ecografía, lar, radiografía de tórax
cirugía exploradora, α-fetoproteína Síndrome de Ehlers-Danlos: prueba
Septicemia: hemocultivo de fragilidad capilar, tiempo de san-
Seudogota: análisis del líquido sinovial gría, biopsia de piel
Seudohipoparatiroidismo: calcio, fós- Síndrome de Fanconi: radiografías
foro, fosfatasa alcalina en suero, calcio (pelvis, escápula, fémur, costillas),
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 535 1/27/14 4:05 PM

aminoácidos urinarios, glucosa, elec- Síndrome de Pickwick: pruebas de
trolitos, ácido úrico sérico, fosfatasa función pulmonar, gasometría arte-
alcalina, biopsia renal rial, estudio del sueño
Síndrome de Gilles de la Tourette: Síndrome de Sjogren: prueba de
catecolaminas urinarias Schirmer para producción de lágri-
Síndrome de Goodpasture: anticuerpos mas, título de AR, tipo de HLA, título
antiglomerulares circulantes, radio- de anticuerpos de tiroglobulina, ANA,
grafía de tórax, biopsia renal título de anticuerpos anti-síndrome B
Síndrome de Guillain-Barré: EMG, de Sjogren (La)
análisis del líquido cefalorraquídeo Síndrome de Stein-Leventhal: cul-
Síndrome de Hamman-Rich: radio- doscopia, laparoscopia, LH sérica,
grafía de tórax, pruebas de función 17-cetoesteroides en orina, eco-
pulmonar, biopsia pulmonar grafía, cirugía exploradora, biopsia
Síndrome de Hurler: véase Gargolismo de ovarios
Síndrome de inmunodeficiencia ad- Síndrome de Stevens-Johnson: prueba
quirida (SIDA): título de anticuer- de estreptozima, cultivo nasofaríngeo
pos del virus de la inmunodeficiencia Síndrome de Stokes-Adams: ECG,
humana (VIH), ELISA, Western blot, monitorización Holter, monitori-
carga viral, recuento de CD4 zación de los eventos, pruebas elec-
Síndrome de intestino irritable: diag- trofisiológicas
nóstico clínico Síndrome de Sturge-Weber: radio-
Síndrome de Klinefelter: patrón de grafía de cráneo, TC, RM
cromatina sexual, biopsia testicular, Síndrome de Tourette: diagnóstico
FSH y LH séricas clínico
Síndrome de leche y alcalinos: calcio Síndrome de Turner: frotis oral para
sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, cal- cromatina (cuerpos de Barr), análisis
cio y fosfatos en orina de cromosomas, FSH
Síndrome de Loeffler: recuento de Síndrome de Waterhouse-Friderichsen:
eosinófilos, eosinófilos en esputo, hemocultivos, examen del LCR, cultivo
coproparasitoscópico nasofaríngeo, cortisol plasmático
Síndrome de los escalenos: radio- Síndrome de Zollinger-Ellison: pro-
grafía de la columna cervical, arte- ducción cuantitativa y basal de ácido
riografía gástrico de 12 horas, gastrina sérica,
Síndrome de malabsorción: prueba seriada gastroduodenal, gastroscopia,
de absorción de D-xilosa, 5-HIAA en laparotomía exploradora
orina, biopsia de mucosa, tránsito del Síndrome del túnel del carpo: estudio
intestino delgado de velocidad de conducción nerviosa
Síndrome de Mallory-Weiss: esofa- (VCN), RM
goscopia Síndrome menopáusico: LH sérica,
Síndrome de Marfan: radiografía de FSH, estradiol sérico, frotis vaginal
huesos largos y costillas, examen para efectos estrogénicos, ensayo
ocular con lámpara de hendidura, terapéutico
pielografía intravenosa, hidroxipro- Síndrome nefrótico: análisis de orina,
lina urinaria, TC de la aorta complemento en suero, velocidad de
Síndrome de McArdle: biopsia eritrosedimentación, electroforesis
hepática, ensayo enzimático de fos- de proteínas séricas, pruebas de fun-
forilasa muscular, biopsia muscular, ción renal, ANA, biopsia renal
mioglobina en orina Sinusitis: radiografía de senos, TC de
Síndrome de Meigs: toracocentesis, senos, cultivo de nariz y garganta,
culdoscopia, laparoscopia, laparoto- velocidad de eritrosedimentación
mía exploradora, ecografía globular, PCR
Síndrome de Peutz-Jeghers: tránsito Siringomielia: TC, mielografía, RM
del intestino delgado, laparotomía Sulfohemoglobinemia: agitación de
exploradora sangre venosa en un tubo de ensayo,
examen espectroscópico de la sangre
536 Anexo B
73437_AppB_R1_R2_R3.indd 536 1/27/14 4:05 PM

T Tuberculosis: frotis y cultivo de esputo
Tabes dorsal: sangre y líquido cefa- y lavado gástrico, inoculación en
lorraquídeo, FTA-ABS cobaya, prueba cutánea, radiografía
Talasemia: hemograma completo, frotis de tórax, TC
sanguíneo, recuento de reticulocitos, Tularemia: frotis y cultivo de úlceras,
haptoglobina sérica, electroforesis de ganglios linfáticos o nasofaringe;
hemoglobina prueba cutánea de Foshay; pruebas
Tétanos: diagnóstico clínico, el cultivo serológicas
positivo no establece el diagnóstico Tumor cerebral: TC, RM
Tifo epidémico: pruebas serológicas, Tumor de células insulares: prueba
reacción de Weil-Felix de tolerancia a la glucosa, ayuno de
Tifo exantemático: aislamiento de la 72 horas, insulina plasmática, pép-
sangre, pruebas serológicas, reacción tido C, prueba de tolerancia a la tol-
de Weil-Felix butamida, arteriografía pancreática,
Timoma: radiografía de tórax, TC de laparotomía exploradora
mediastino, mediastinoscopia, tora- Tumor de la médula espinal: radio-
cotomía exploradora grafía de columna, TC de columna, RM
Tiroiditis subaguda: índice de FT4,
captación de RAI y gammagrafía, U
autoanticuerpos antitiroideos, veloci- Úlcera: véase Úlcera péptica
dad de eritrosedimentación, Úlcera duodenal: véase Úlcera péptica
Torsión testicular: ecografía, gamma- Úlcera gástrica: véase Úlcera péptica
grafía con radionúclidos Úlcera péptica: seriada gastroduo-
Torulosis: véase Criptococosis denal, sangre oculta en heces, gas-
Tos ferina: véase Pertussis troscopia y duodenoscopia, análisis
Toxemia del embarazo: véase Eclampsia gástrico, serología para H. pylori
Toxoplasmosis: título de anticuerpos Uretritis: frotis y cultivo uretral, frotis
fluorescentes indirecto, prueba de y cultivo vaginal, urocultivo, cultivo
hemaglutinación pasiva, inoculación para Chlamydia, cistoscopia
en animales, prueba cutánea, Urticaria: RAST, pruebas cutáneas
Tracoma: frotis de raspado conjuntival, alérgicas, eliminación de la dieta,
cultivo para Chlamydia, anticuerpos inhibidor de la esterasa C1
microinmunofluorescentes Uveítis: examen con lámpara de hendi-
Trastorno por déficit de atención: dura, ANA, tipo de HLA B27, VDRL,
diagnóstico clínico serología de Lyme
Tripanosomiasis: frotis y cultivo de
sangre, LCR, aspirado de ganglio lin- V
fático para parásitos, inoculación en Valvulopatía aórtica: ecocardiograma,
animales, serología TC, RM, cateterismo cardíaco
Triquinosis: recuento de eosinófilos, Varicela: pruebas serológicas
prueba cutánea, pruebas serológicas, Várices esofágicas: esofagoscopia,
biopsia muscular esplenovenograma, ecografía
Tromboangeítis obliterante: véase Venas varicosas: flebografía, termo-
Enfermedad de Buerger grafía
Trombocitemia (trombastenia): recuen- Viruela: frotis del líquido vesicular
to de plaquetas, tiempo de sangría, para partículas virales, aislamiento
tiempo de coagulación, retracción del del virus, prueba serológica
coágulo, fragilidad capilar
Tromboflebitis: pletismografía de
inoperancia, ecografía de compresión,
gammagrafía con fibrinógeno 125I,
venografía, termografía, ecografía
Trombosis cerebral: TC, RM, ARM,
ecografía carotídea, angiografía de
sustracción digital, angiografía cere-
bral de cuatro vasos
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73437_AppB_R1_R2_R3.indd 538 1/27/14 4:05 PM

Diagnostico Algoritmico

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Diagnóstico Algorítmico

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R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P.

73437_FM_R1_R2_R3.indd 3 1/27/14 5:27 PM

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

73437_FM_R1_R2_R3.indd 4 1/27/14 5:27 PM

R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P.

73437_FM_R1_R2_R3.indd 5 1/27/14 5:27 PM

El libro de texto de medicina promedio no es muy útil para el ocupado clínico

R. Douglas Collins, M.D., F.A.C.P.

73437_FM_R1_R2_R3.indd 7 1/27/14 5:27 PM

¿CÓMO UTILIZAR ESTOS ALGORITMOS?

73437_FM_R1_R2_R3.indd 9 1/27/14 5:27 PM

73437_FM_R1_R2_R3.indd 11 1/27/14 5:27 PM

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73437_FM_R1_R2_R3.indd 13 1/27/14 5:27 PM

73437_FM_R1_R2_R3.indd 14 1/27/14 5:27 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

ACIDOSIS (PH DISMINUIDO)

ELEVADO NORMAL DISMINUIDO

ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICA

Collins_A_R1_R2_R3.indd 1 1/27/14 3:41 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Collins_A_R1_R2_R3.indd 2 1/27/14 3:41 PM

CIANOSIS SIN CIANOSIS

CARDIOPATÍA TOS O DISNEA SIN TOS O DISNEA

FIEBRE SIN FIEBRE CIRROSIS HEPÁTICA,

Acropaquia (hipocratismo digital) 3

Collins_A_R1_R2_R3.indd 3 1/27/14 3:41 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Collins_A_R1_R2_R3.indd 4 1/27/14 3:41 PM

TUMOR DEL GLOMO, TROMPA FARINGO-

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

CERUMEN, LESIÓN CERVICAL

VÉRTIGO Y VÉRTIGO PERO SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES

SÍNDROME ÁC. ACETILSALICÍLICO, QUININA,

SIN OTROS SIGNOS OTROS SIGNOS

ENFERMEDAD ESCLEROSIS OTITIS

Collins_A_R1_R2_R3.indd 5 1/27/14 3:41 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Collins_A_R1_R2_R3.indd 6 1/27/14 3:41 PM

ATAQUES ISQUÉMICOS APARICIÓN APARICIÓN

CEFALEAS Y/O SIN CEFALEAS

TUMOR CEREBRAL, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,

Afasia, apraxia y agnosia 7

Collins_A_R1_R2_R3.indd 7 1/27/14 3:41 PM

El agrandamiento de la frente en adultos sugiere enfermedad de Paget, displasia

Collins_A_R1_R2_R3.indd 8 1/27/14 3:41 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

ALCALOSIS (pH ELEVADO)

PRESENTES AUSENTES SÍNDROME

Collins_A_R1_R2_R3.indd 9 1/27/14 3:41 PM

SIN ERUPCIÓN ERUPCIÓN PATRÓN SIN PATRÓN

ALOPECIA DERMATITIS PATRÓN MIXEDEMA,

Collins_A_R1_R2_R3.indd 10 1/27/14 3:41 PM

Como médicos, a menudo descuidamos la inspección de los dientes, como si

Collins_A_R1_R2_R3.indd 11 1/27/14 3:41 PM

FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

RÁPIDA IRREGULAR O ALTERNANTE LENTA

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FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

Collins_A_R1_R2_R3.indd 13 1/27/14 3:41 PM