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UNIVERSIT DEGLI STUDI DI MILANO

CATTEDRA DI CHIRURGIA TORACICA


Direttore: Prof. Luigi Santambrogio

MASTER IN FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

Revisione e formulazione di una nuova cartella


riabilitativa respiratoria per lAzienda Ospedaliera
S. Anna-Como

tutor:Elena Repossini

Dott.FTR Angelo

Longoni

Matricola n. A01190

Anno Accademico 2007/2008

INDICE

pag.2

1.0 Abstract

pag.5

1.1 Prefazione

pag.5

1.2 Introduzione

pag.6

2.0 Cenni storici

pag.7

3.0 Definizione

pag.8

3.1 Natura

pag.8

3.2 Funzioni della documentazione clinica

pag.9

3.3 Requisiti formali

pag.10

3.4 Suggerimenti

pag.11

3.5 Compilazione

pag.11

3.6 Cosa documentare

pag.13

3.7 Cosa non si deve documentare

pag.13

3.8 Come limitare gli errori di lettura e interpretazione dati

pag.14

3.9 Errori frequenti da evitare

pag.15

3.10 Struttura

pag.15

4.0 Gli aspetti giuridici della cartella

pag.17

4.1 Responsabilit penale

pag.17

5.0 Finalit

pag.19

6.0 Le informazioni della cartella

pag.20

6.1 Principi

pag.21

6.2 Obiettivo finale

pag.22

7.0 Tipologia delle cartelle cliniche

pag.23

7.1 Cartelle tradizionali SOR

pag.23

7.2 Cartella informatizzata

pag.23

7.3 The problem Oriented Medical Record

pag. 25

8.0 Progetto iniziale di una cartella respiratoria 2004-05

pag.27

9.0 Progetto Aziendale di formazione sul campo 2006

pag. 30

10.0 Progetto di rielaborazione di una nuova cartella 2009

pag.36

10.1 Data base

pag.38

10.2 Analisi

pag.39

10.3 Lista dei problemi

pag.39

10.4 Piani iniziali di trattamento per Obiettivi

pag.40

10.5 Trattamento

pag.40

10.6 Annotazioni sucessive (SOAP)

pag.41

10.7 Dimissione

pag.41

11.0 Progetto della nuova cartella

pag.42

12.0 Allegati

pag.46

12.1 Allegato A: Scala FIM

pag.46

12.2 Allegato B: Triage paziente respiratorio

pag.48

12.3 Allegato C: Test del cammino 6 minuti

pag.50

12.4 Allegato D: Scheda ventilatori

pag.52

12.5 Allegato E: Protocollo svezzamento tracheo

pag.53

12.6 Allegato F: Triage pazienti in ventilazione invasiva

pag.54

12.7Allegato G: Protocollo weaning dal ventilatore

pag. 55

12.8 Allegato H: Indici di outcome

pag.56

12.9 Allegato J: Lavoro in autonomia

pag.57

12.10AllegatoI: Dati strumentali

pag.58

12.11Allegato L: Diario giornaliero

pag.59

12.12Allegato M:Tabella di riadattamento allo sforzo

pag.60

12.13AllegatoN: Programma di dimissione

pag.61

13.0 Conclusioni

pag.62

14.0 Bibliografia

pag.63

15.0 Ringraziamenti

pag.65

1.0 Abstract

The changes in the types of illnesses, that have occurred in recent years in the
department of pneumology rehabilitation of Mariano Comense hospital, has led to the
passing of the folder respiratory physiotherapy used so far. The need to update this
important document has prompted me, exploiting the opportunities of the master of
respiratory rehabilitation at the University of Milan, to its reworking in the effort to
adapt it to new and real needs of the department, in a more comprehensive and
specialized mode.

1.1 Prefazione
Cosa e perch una cartella riabilitativa respiratoria?
E proprio necessario ricorrere a questo strumento? Perch dobbiamo documentare?
Quale lo scopo?
La cartella riabilitativa respiratoria lo strumento per rendere visibile, osservabile,
misurabile ed evidente il processo di riabilitazione e lapplicazione del contenuto
specifico del profilo professionale del fisioterapista respiratorio. Con essa possiamo e
dobbiamo documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi
riabilitativi che abbiamo deciso, quali abbiamo realizzato e che risultati si sono ottenuti.

1.2 Introduzione

La documentazione clinica, ovvero cartelle di ricovero ordinario, cartelle ambulatoriali,


copie di esami, reperti di laboratorio o radiologia, prescrizioni, certificati, ecc.,
appartiene alla classe di documenti che nei sistemi di qualit vengono chiamati
DOCUMENTI DI REGISTRAZIONE, ovvero documenti che forniscono evidenza
delle attivit svolte e/o ne registrano i risultati.
La cartella clinica , o meglio dovrebbe essere, la storia scritta del paziente con
particolare riferimento al periodo del ricovero ospedaliero.
Proprio per tali ragioni la sua compilazione deve essere eseguita puntualmente e
correttamente.
Essa assume varie definizioni: strumento utile allassistenza del malato,atto giuridico
dovuto, atto ricognitivo consistente in una attestazione.
Questo per renderci conto di quanta importanza rivesta questo documento, soprattutto in
questi ultimi anni dove sembra essere diventata pi uno strumento per giudici e avvocati
, legata per lo pi a situazioni di marcata negligenza, imperizia o imprudenza. Mi
riferisco alla scrittura spesso indecifrabile, alle sigle note solo agli addetti ai lavori, per
non parlare di cancellazioni errate, se non addirittura a sequenze a dir poco illogiche
nella cronologia o nel ragionamento 1-(Gianmario Monza, 2005).
E vero che, generalmente, questo succede in perfetta buona fede, ma dobbiamo poterlo
dimostrare.
La cartella pu essere un valido aiuto, se compilata in modo esatto e veritiero.

2.0 Cenni storici

La cartella clinica, come documento sanitario, avente per fine la raccolta dei dati clinici,
uno dei pi vecchi atti della professione medica.La storia della cartella clinica si perde
nei tempi. Gi nellepoca paleolitica in alcune caverne della Spagna sono stati ritrovati
in alcuni graffiti tracce emblematiche di cartelle cliniche, cos nellera delle piramidi nel
3000-2000 A.C. ci fu chi occup di registrare la sua attivit medica e poi ai tempi di
Ippocrate furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro
affezioni e, infine, nella Roma antica Galeno fond la sua scuola sulla casistica con
pubblicazioni dei resoconti nei Romana Acta Diurna affissi nel foro.Anche durante il
periodo bizantino, presso gli antichi ebrei e mussulmani, le principali informazioni
sanitarie venivano tratte dalle attivit dei singoli medici.
Ricordiamo, poi i consulti di illustri medici: Redi, Morgagni, Valsala, Lancisi, Malpigli.
E pero nellOttocento e alla fine del secolo che si trovano le prime disposizioni
regolamentari. Nel Regio decreto numero 99 del 5 Febbraio 1891 allart. 21 del Titolo
III Capo I si dispone la conservazione dei documenti del ricoverato.
Solo nel 1938 col Regio Decreto numero 1631 allart. 24 si fa carico al primario , sotto
la propria responsabilit, della regolare tenuta delle cartelle cliniche.
In seguito allart. 2 del DPR 27 Marzo 1969 numero 128, si rammenda che la direzione
sanitaria deve essere fornita di un archivio clinico, e tra i compiti del Direttore sanitario
vi anche quello di vigilare sullarchivio.

3.0 Definizione

Nonostante la sua importanza non esiste un'unica definizione della Cartella clinica
ospedaliera. Secondo Gattai la cartella un documento o meglio un insieme di
documenti, nei quali viene registrato, un complesso eterogeneo di informazioni,
soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche, sociali, ecc., concernenti un determinato
paziente ricoverato in ospedale, allo scopo di poterne rilevare, il pi acutamente
possibile, ci che lo riguarda in senso diagnostico terapeutico, nel particolare momento
dellospedalizzazione, ed in tempi successivi anche ambulatorialmente, al fine di
predisporre gli opportuni interventi sanitari e per poterne usufruire anche per le varie
indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale. LAmerican Hospital Medical
Record Association sintetizza la cartella clinica come raccolta di chi, che cosa, perch,
quando e come del paziente curato durante la ospedalizzazione.2- (Regione lombardia,
2007)

3.1 Natura
La cartella clinica ospedaliera, pur rivestendo una notevole importanza quale migliore
fonte di informazioni sui singoli pazienti, orfana di norme legislative.
Ogni sua definizione la si pu recuperare sostanzialmente dal tenore delle varie
sentenze che in maniera sono state pronunziate dallautorit giudiziaria nel tempo.
Per questo buona parte della dottrina in accordo con numerose pronunce della Suprema
Corte, riconosce alla cartella il possesso di tutti i requisiti propri dellatto pubblico.
Il definirla come atto pubblico comporta sul piano giuridico una serie di conseguenze
di non lieve portata, grazie agli articoli 479 e 476 del Codice Penale per il falso
ideologico e materiale qualora vi siano riportate notizie non veritiere o appaiono

manomissioni e cancellazioni che volontariamente nascondono il primo originale


contenuto.

3.2 Funzioni della documentazione clinica


Secondo il Comprehensive Accreditation manual for Hospitals della JCAHO degli
U.S.A. 1997 3-(Porta, 2005) la cartella clinica deve contenere sufficienti informazioni
per:

Identificare il paziente

Gestione clinica , registrando i rilievi clinici, gli indirizzi diagnostici e i


dispositivi terapeutici riabilitativi

Documentare accuratamente il decorso ed i risultati

Facilitare la continuit di assistenza tra operatori

Ricerca

Amministrazione con informazioni circostanziate

Managment generale (gestione apparecchiature)

La sua circolazione e utilizzo

Infatti mediante la raccolta e lorganizzazione dei dati si giunge allinformazione che


viene valutata e quindi al suo utilizzo; in particolare, la qualit, la completezza, la
disponibilit e la leggibilit dellinformazione rappresentano uno dei principali elementi
della qualit delle cure.

3.3 Requisiti formali

Pur essendo un documento sanitario di estremo interesse, ancora oggi, non esiste una
norma che definisca come deve essere la cartella, n specifiche regole scritte sulle
modalit di compilazione, di contenuto e formato.
E, certamente, il polimorfismo della cartella trova giustificazione anche nelle esigenze
diverse di documentazione clinica da parte di ciascun operatore secondo la propria
specializzazione.
Inoltre, da un documento di semplice registrazione di dati del paziente e della sua
malattia si passati, ad una raccolta di sempre pi numerosi atti sanitari e informazioni
che nella loro articolazione organica e logica a devono soddisfare numerose necessit.
Ci dovuto, da una parte, allincalzante sviluppo tecnologico ( vedi cartella
informatizzata) ed ai consistenti progressi scientifici, dallaltra allevoluzione di una
serie di sistemi, quali quello politico, economico e sociale cui strettamente legata
quella che prima era semplicemente considerata assistenza sanitaria e che oggi
diventata un vero e proprio sistema sanitario articolato e complesso.
I principali requisiti formali sono connessi:
-

Alla compilazione

Alla tutela del segreto

Alla conservazione

Alla circolazione

Per la cartella redatta su supporto cartaceo, i fogli contenuti devono, salvo eccezioni
autorizzate della direzione sanitaria, essere in formato A4. Numerati e intestati. 4-(Santi
Antonio, 2004)

3.4 Suggerimenti

10

Scrivere diligentemente e correttamente la cartella, come suggerisce la


Commissione Nazionale di Bioetica, in una sua decisione del 1992, rappresenta
un valido ed indispensabile aiuto in caso si debba essere chiamati in giudizio per
laccertamento di una eventuale responsabilit sia in sede civile che penale.
Infatti il primo documento che viene richiesto dallAutorit Giudiziaria nel corso
di eventuali indagini, proprio la cartella clinica e se questa testimonia
fedelmente tutti i passaggi e le modalit del percorso del paziente il medicoinfermiere-fisioterapista si trover nelle condizioni di poter attuare una valida
difesa.

Riportare in cartella tutti gli incontri avuti col paziente, come suggerisce la
Convenzione sui diritti delluomo e la biomedicina Consiglio dEuropa 1996, in
quanto ogni persona ha il diritto di venire a conoscenza di ogni dato raccolto
sulla propria salute.

Secondo quanto previsto dalla circolare del Ministero della salute n.61 del
19/12/1986 le cartelle cliniche unitamente ai referti vanno conservate
illimitatamente poich rappresentano un atto ufficiale e preziosa fonte
documentale per ricerche di carattere storico sanitario.

3.5 Compilazione
Criteri generali
La cartella nella sua totalit ( informazioni e documenti riportati) deve rispondere ai
criteri di:
-

Chiarezza e accuratezza: la cartella un documento ufficiale e pertanto deve


essere redatto con grafica chiara e in modo intelleggibile.

11

Veridicit: Poich la cartella clinica il diario del decorso della malattia e di


altri eventi che possono manifestarsi i deve rappresentare il loro reale
verificarsi. Una mancata compilazione si pu considerare come omissione di
atti dufficio (art.328 cp), mentre una compilazione non veritiera come falso
ideologico ( art.479 cp ) e una sua correzione postuma come un falso materiale (
art. 476-493 cp ). Ricordiamo che punibile il falso in atto pubblico informatico
(art.491/bis cp) e che il falso ideologico sono ravvisabili anche quando la
fabbricazione, ad opera di un pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio,
avviene a mezzo di supporto informatico ( Cassazione sentenza 20723 del 14
maggio 2003).

Completezza:La cartella viene aperta al momento dellaccettazione del paziente


e viene chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua parte senza correzioni
o aggiunte postume. Eventualmente correzioni tardive devono essere evidenziate
come tali. Se il documento clinico incompleto possono essere ammesse
presunzioni logiche come fonti di prova (cassazione 11316/2003). Il mancato
inserimento di dati da parte4 del personale sanitario non costituisce una difesa
dei diritti del sanitario , anzi si pu configurare come una omissione di atti di
ufficio ( art.328 cp).

Tempestivit: Il ritardo o la mancata compilazione possono costituire


lelemento materiale del reato di omissione di atti dufficio, sanzionato dallart.
328 cp. In particolare, lannotazione postuma di un fatto clinico rilevante
violerebbe lobbligo di contestualit della compilazione ( Cassazione 9623/1983
e Cassazione 227/1990).

12

Cronologia: ogni registrazione deve avvenire secondo un ordine e una sequenza


cronologica ( ricordarsi che eventuali spazi e tempi vuoti sono difficilmente
giustificabili.

3.6 Cosa documentare


-Le informazioni correnti ( data e ora delle azioni e delle decisioni)
- Il razionale delle decisioni: scrivere le ragioni di una decisione specie nei casi
in cui la cartella suggerirebbe un altro procedimento.
- La raccolta del consenso informato ( documentare la discussione col paziente,
eventuali dubbi o rifiuti).
- le istruzioni alla dimissione: oltre alla lettera scritta registrare eventuali
richieste di informazioni avvenute alla consegna delle dimissioni.
- il piano di follow-up: dettagliare per iscritto le eventuali segnalazioni di segni
dallarme che il paziente deve conoscere.
- Le interruzioni del rapporto sanitario-paziente: dettagliare per iscritto il
momento in cui il paziente ha segnalato di non voler pi eseguire le cure.
- Mancato follow-up: perch il paziente non si presenta agli appuntamenti(
dettagliare per iscritto i tentativi di contatto.

3.7 Cosa non si deve documentare


-

I commenti o i giudizi sul paziente.

I conflitti/discussioni personali con i colleghi.

13

Le affermazioni personali riguardanti precedenti terapie o cattivi risultati delle


cure.

In caso di danno o incidente non scrivere annotazioni giustificative.

In caso di cure ambulatoriali non cancellare la documentazione degli


appuntamenti.

3.8 Come limitare gli errori di lettura e interpretazione dati


Per evitare che una cartella illeggibile renda difficile linterpretazione dei dati e possa
creare danno al paziente, necessario usare alcuni accorgimenti:
-

Evitare annotazioni illeggibili.

Scrivere a computer, evitando un eccesso di fonts, colori, formati.

Usare nella dimensione dei caratteri un corpo adeguato.

Non comporre righe troppo lunghe o troppo corte.

Spaziare adeguatamente le righe tra loro.

E consigliabile usare un linguaggio testuale chiaro.

Evitare eccessi o difetti di informazione.

Evitare parole ambigue come: talvolta, spesso, probabile.

Usare quando possibile i grafici.

Non appesantire il testo con termini generici ma limitarsi alle sole informazioni
importanti.

3.9 Errori frequenti da evitare

14

Incompletezza:

-Spesso, alcune parti della cartella, soprattutto per quanto riguarda la raccolta
anamnestica sono bianche! Significa che non si avuto tempo per scriverla, ci si
dimenticati o peggio, non si interrogato il paziente?

Compilazione superficiale:

-Se il paziente ha gi avuto un ricovero nello stesso reparto, spesso labitudine e la


fretta ci fanno scrivere vedi cartella ricovero precedente. Attenzione che i dati riferiti
dal paziente corrispondano alle due cartelle.

Lacunosit:

-Non sempre le abbreviazioni sono note a tutti, tanto meno al paziente che ha diritto di
prendere visione in qualsiasi momento.

Cancellazioni:

-Correzioni sbagliate e corrette. Le eventuali cancellazioni, devono comunque far


intravedere quanto scritto anche per errore. Non ammessa una cancellazione con
completo annerimento n tanto meno luso dello sbianchetto. Utile sempre siglare la
parte cancellata. 5-(Sacco, 2006)

3.10 Struttura
Il contenuto della cartella ospedaliera variabile in base alle diverse aree di patologia e
alle singole specialit o indirizzi dei terapeuti.
Ogni unit operativa pu scegliere la struttura della sua cartella pur dovendo rispettare
alcune regole generali:
-

Dati anamnestici generali

15

Obiettivit.

Diario clinico.

Esami effettuati.

Terapie eseguite.

Pur essendo assai difficoltoso, data la complessit e la variet delle attivit riabilitative
che vengono coinvolte spesso anche nellassistenza ad un unico paziente, prevedere una
cartella standard e comunque omnivalente, sarebbe tuttavia auspicabile una
impostazione generale comune per la compilazione di questo documento cos da rendere
la consultazione maneggevole 6-(Penelope, 2006).
La struttura della cartella dovrebbe prevedere i seguenti punti in sequenza cronologica:
-

Apertura del ricovero.

Processo di cura.

Documenti allegati.

Chiusura del ricovero.

4.0 Gli aspetti giuridici della cartella

16

La cartella rappresenta lespressione primaria del rapporto terapeuta-paziente-struttura


ospedaliera. Costituisce il diario clinico che accompagna tutto il periodo di degenza ed i
dati che vi sono registrati sono di estrema utilit non solo per il paziente ma anche per
tutta la comunit scientifica
Proprio per tali ragioni lattivit di compilazione della cartella, in generale, compito non
particolarmente amato dal personale sanitario, deve essere puntualmente e
correttamente eseguita.
Secondo la dottrina giuridica ( vedi Messineo, Sandulli, Giannini) tale documento deve
essere considerato come un atto giuridico dovuto, un atto ricognitivo consistente in una
dichiarazione di scienza (attestazione) ; un atto pubblico a pieno effetto, secondo un
orientamento ormai consolidato della giurisprudenza a sezione unite della Corte di
Cassazione.
Latto pubblico, ai sensi dellart. 2699 del codice civile, il documento redatto, con le
richieste formalit, da un notaio o da un altro pubblico ufficiale autorizzato ad
attribuirgli pubblica fede nel luogo dove latto formato. Il medico e il personale
sanitario sono pubblici ufficiali quando redigono una cartella.

4.1 Responsabilit penale


Gli aspetti che interessano il codice penale:

Falsit in atti dufficio- CP art.476

La cartella , della cui compilazione responsabile il primario, adempie la funzione di


descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e tutti gli altri fattori
clinici rilevanti e, tra questi, rientrano le informazioni che il paziente fornisce al
sanitario ai fini della ricostruzione dellanamnesi.

17

La cartella, inoltre, acquista il carattere della definitivit una volta compilata e


sottoscritta, ed in relazione ad ogni singola annotazione, con la conseguenza che ogni
successiva alterazione del suo contenuto costituisce il reato di falso materiale in atto
pubblico.

Falso ideologico CP art. 479

Quando non vi alterazione del contenuto della cartella bens nella stessa vengono
riportati dati coscientemente non veritieri, o vengono riportate attestazioni non
corrispondenti alla verit.

Articolo 622 del Codice Penale punisce tutte le rivelazioni dei segreti
professionali stabilendo che chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio
stato o ufficio,di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a
proprio o altrui profitto, viene punito.

5.0 Finalit

18

Una cartella ben strutturata e tempestivamente aggiornata diventa uno strumento che
incide direttamente su due profili: quello della comunicazione dei dati tra differenti
operatori e quello della supervisione degli stessi, entrambi fattori con diretta incidenza
sugli errori e sulla loro correzione tempestiva.
Le funzioni primarie della cartella riguardano la gestione del paziente costituendo la
base per programmare e garantire la continuit del trattamento del soggetto,
consentendo la comunicazione fra gli operatori sanitari che partecipano alla cura.
Spesso , infatti, ha aspetti collaborativi interprofessionali e, nel caso in cui, pi persone
intervengono sullo stesso paziente, laccuratezza e la disponibilit delle informazioni
divengono di importanza capitale.

6.0 Le informazioni della cartella

19

La raccolta dei dati, la loro organizzazione e registrazione deve essere funzionale


allinformazione che si vuole originare.
La cartella uno strumento di lavoro e deve documentare le diverse fasi del rapporto col
paziente.
Per ognuna delle fasi si deve registrare specifici dati e aspetti del rapporto col paziente.
Per ogni fase poniamoci il quesito se la nostra documentazione in grado di dare
evidenza dei dati relativi.

Fase accettazione

Dati anagrafici

Dati relativi alle modalit di ricovero e/o presa in carico

Fase raccolta dati in entrata

Dati anamnestici (anamnesi familiare,patologica, remota)

Dati clinici (esame obiettivo, autonomia,stato del paziente, esami)

Fase gestionale

Definizione dei bisogni riabilitativi

Definizione del problema terapeutico riabilitativo

Definizione del piano di lavoro

Registrazione degli atti e degli effetti

Monitoraggio della progressione delliter riabilitativo

20

Fase della comunicazione

Comunicazioni al paziente

Comunicazioni ai familiari

Fase della dimissione

Relazione completa su ci che stato fatto

Gestione della documentazione

Origine dei dati


Attenzione, i dati riportati in cartella possono originare:

Direttamente dal paziente

Dai servizi diagnostici

Dalle carte precedenti

Dai medici

Deve essere data evidenza dellorigine del dato riportato.

6.1 Principi
Una sola cartella fisioterapica respiratoria per tutta la struttura ospedaliera, che possa
garantire laderenza alla grande variabilit che la casistica clinica presenta ed in
particolare alle diverse intensit assistenziali delle persone assistite.
Deve consentire di non perdere la ricchezza che la realt possiede e che pu essere
raccolta solo a fatica in una struttura predefinita.

21

In molte realt esiste solo la cartella riabilitativa ambulatoriale o il fisioterapista scrive


nel diario della cartella clinica e non sempre ha una sua scheda dove annotare i dati sul
paziente importanti per il suo lavoro.
Occorre imparare fin dora che costruire una cartella riabilitativa respiratoria
unoperazione che aiuta il terapista a essere scientifico e a lavorare con qualit seconde
le linee guida internazionali della riabilitazione.

6.2 Obiettivo finale


Il punto di arrivo una scheda con parte comune per tutte le realt e una parte
intercambiabile a seconda della realt assistenziale.
Non in gioco il miglioramento dellutilizzazione della documentazione ma di rendere
reale il concetto di miglioramento continuo dellassistenza fisioterapica respiratoria al
paziente tramite la buona gestione di ogni singola persona assistita.

22

7.0 Tipologia delle cartelle cliniche


Sono in uso diversi tipi di cartelle cliniche:

Cartelle tradizionali (SOR);

Cartelle orientate per problemi (POMR);

Cartelle computerizzate.

7.1 Cartelle tradizionali SOR


Nelle cartelle tradizionali le informazioni sono registrate secondo la loro fonte,
indipendentemente dal loro significato clinico.
Il loro ordine cio, source oriented; dalla storia, dallesame fisico, dagli esami di
laboratorio, dal decorso. Questordine non corrisponde a quello mentale di un medico.
La prima cosa che questi si chiede infatti qual il problema del paziente, e come le
informazioni, dalla storia, dallesame fisico, dagli esami, dal decorso, possono
contribuire a ottenere la soluzione. Questo il principio su cui si basa la cartella
orientata per problemi. 7-(Pagliaro, 2008)

7.2 Cartella informatizzata


La informatizzazione della cartella non va vista come una semplice sostituzione della
cartella cartacea, ma piuttosto come uno strumento utile per garantire ai pazienti un
maggior livello qualitativo delle prestazioni: possibilit di avere gli esami in tempo
reale da tutte le postazioni di lavoro, aiuto ad evitare errori quale efficace mezzo per una

23

corretta gestione del rischio clinico, eseguire rapidi consulti, raccolta e archiviazione dei
dati. Quindi deve essere qualcosa pi della videoscrittura.
Tuttavia linformatizzazione della cartella , nellattualit, non una innovazione banale
e priva di rischi. In particolare deve essere garantita la identificazione del compilatore,
la sicurezza controre manomissioni, la tutela alla violazione della sicurezza. A questo
proposito il decreto legislativo 196/2003 (Codice in materia di trattamento dei dati) al
titoloV prevede che i dati personali siano custoditi e controllati mediante le tecniche pi
sicure e aggiornate atte a ridurre al minimo i rischi di accesso non autorizzato.
Le modalit tecniche da adottare sono:

Autenticazione informatica

Adozione di procedure di gestione delle credenziali di autentificazione

Utilizzazione di un sistema di autorizzazione

Adozione di sistemi per il backup

Non vanno inoltre sottovalutate le difficolt per avere modelli omogenei che, pur
partendo da basi comuni, con una serie di specifiche minime, possano includere modelli
orientati a soddisfare le esigenze delle singole specialit. Vanno poi evitate le
strutturazioni complesse atte a soddisfare maggiormente gli scopi amministrativi , a
scapito di quelli clinici.
In conclusione bisogna ricordare che la tecnologia una opportunit non un vettore e
che laspetto fondamentale luomo non la tecnologia12-(Mori, 2000).

24

7.3 The Problem Oriented Medical Record


Nel 1968 il Dr Weed, del dipartimento di medicina dellUniversit della Pensilvenia,
introdusse il concetto della cartella clinica basata sulla persona, P.O.M.R.

8-

(Laurence B. Gardner, 1972).


Centrato sul paziente, il concetto si basava su quattro punti fondamentali:

Lista dei problemi (personali e sociali del paziente);

Informazioni di base ( informazioni anagrafiche);

Il piano iniziale( richieste di esami, trattamenti);

Le note di aggiornamento.

Il formato nel 1969 fu rinominato SOAP o SOAPIE 9-(Teresa V. Hurley MSN):

Subjective
Objective
Assessment
Plan
Implementation
Evaluation
Lidea fu quella di migliorare la struttura della cartella clinica per poter incoraggiare un
nuovo modo di approcciarsi alla compilazione della cartella, in modo meno prolisso ma
pi chiaro per comunicare informazioni dei pazienti ai colleghi.

25

La critica maggiore che fu espressa a questo modo di pensare fu che era un sistema
molto complesso per patologie meno gravi e complesse

10-(BRIEFING PAPER,

Ottobre 1999). Esiste un solo studio di raffronto tra cartella con modalit SOR e POMR,
eseguito nellospedale di Baltimora. In quello studio la POMR aumentava la velocit e
laccuratezza del reperimento dei dati, anche se non era sufficiente a ridurre lincidenza
di errori. 11-(RH, 1974)
La maggior parte dei fautori di questa metodologia ammette che anche se questo modo
di ragionare non pu migliorare di molto la qualit delle cure che vengono effettuate di
riscontro eleva il significato che assume la cartella da un semplice diario clinico a uno
strumento basato su una logica e su rigorosi principi per risolvere i problemi del
paziente.

26

8.0 Progetto iniziale di una Cartella respiratoria: ANNO 2004-05


Risale allinizio del 2004 lidea di creare un progetto di cartella respiratoria dovuta
allun aumento delle richieste di prescrizione di fisioterapia respiratoria che
provenivano nell ambulatorio di riabilitazione neuromotoria. Lavere un documento
pi preciso e dettagliato, rispetto alla cartella fisioterapica ortopedica, dove annotare le
valutazioni, le informazioni raccolte e i trattamenti fatti poteva essere una guida e un
valido aiuto nellespletamento del lavoro con quella tipologia di pazienti senza affidarsi
allintuizione o al caso. (Fig.1),(Fig.2).

27

(Fig.1)

28

10

(Fig. 2)
Il lavoro era nato dallelaborazione degli appunti di un corso di riabilitazione
respiratoria fatto dallAzienda parecchi anni prima. Come si pu notare sono
evidenti diversi errori strutturali e di formulazione:
1. Diagnosi ma nessun accenno a patologie secondarie.
2. Valutazione soggettiva appena accennata e inglobata nella valutazione
oggettiva.

29

3. Gli esami strumentali senza data di effettuazione.


4. Nessun accenno allescreato.
5. La valutazione della scala di Borg non si capisce se riferita a qualche
attivit specifica del paziente o in relazione con il walking test
segnalato successivamente.
6. Il walking test non considera la pressione arteriosa pre e post esame.
7. Rieducazione allo sforzo non viene specificato la modalit di esecuzione:
tempo di esercizio o eventuali resistenze.
8. Ventilazione posturale non viene specificato in che modalit: a labbra
socchiuse, a bassa frequenza..
9. Le registrazioni delle sedute quotidiane non sono contemplate.
10. La data di compilazione

e di chiusura della cartella non sono

contemplate.
Nonostante tutti questi errori, con locchio di quei tempi, sembrava bella e funzionale.

30

9.0 Progetto Aziendale di formazione sul campo 2006


Il reparto di Fisiopatologia respiratoria dellOspedale Felice Villa di Mariano
Comense, presidio dellAzienda Ospedaliera S. Anna di Como, nasce ufficialmente nel
Maggio 2004.
Dopo mesi di rodaggio, per permettere a tutto il personale fisioterapico del presidio
Mariano-Cant ( 12 fisioterapisti)di ruotare e prendere confidenza col nuovo reparto, si
sentita l esigenza di avere un documento comune dove registrare la nuova attivit.
Risale allinizio del 2005 lidea di progetto aziendale di formazione sul campo per
poter creare questo nuovo documento, con lapporto delle idee ed esperienza del
personale coinvolto.
Il progetto, partendo dal prototipo creato e gi utilizzato in ambulatorio e tenuto conto
della tempistica necessaria legata alle esigenze di reparto, si conclude nel mese di
Ottobre 2005 con la stesura di una cartella riabilitativa respiratoria da utilizzare sia per
il reparto di fisiopatologia respiratoria sia per eventuali trattamenti ambulatoriali.
(Fig.3; Fig.4; Fig.5; Fig.6)

31

1
2

Fig. (3)

32

(Fig.4)

33

(Fig.5)

34

(Fig.6)

Anche nella nuova cartella possiamo ritrovare alcuni dei precedenti errori di
impostazione:
1. Mancanza della data di compilazione della cartella.
2. Mancanza del nome del fisioterapista che compila la cartella.

35

3. Valutazione soggettiva molto limitata e inserita con la valutazione


oggettiva.
4. I crepitii toracici, inseriti con lintenzione di segnalare rumori patologici
polmonari mentre il termine rappresenta le aderenze della pleura.
5. Il grafico dei polmoni con cui si voleva segnalare la presenza e
localizzazione di rumori patologici che nella pratica non possibile
schematizzare se non attraverso una serie di annotazioni.
6. La mancanza di uno schema per linserimento dei dati per la ventilazione
invasiva e non invasiva.
7. La data in cui si svolge lesame di MIP e MEP.
8. Il programma riabilitativo, anche se chiaro dal punto di vista grafico non
da indicazioni chiare su quello che il paziente st facendo .

36

10 Progetto di rielaborazione di una nuova cartella respiratoria 2009


Nel Gennaio 2006 il reparto di fisiopatologia respiratoria del presidio di Mariano
Comense stato accreditato dalla regione Lombardia e trasformato in reparto di
Riabilitazione Cardio-Respiratoria.
Da questo momento si sono modificate le modalit di ricovero dei pazienti. Soprattutto
si avuto un cambiamento nella tipologia dei pazienti ricoverati. Tralasciando le
patologie di interesse cardiaco, che non fanno parte di questa trattazione, oltre alle
classiche patologie legate allinsufficienza respiratoria acuta o cronica, ai disturbi del
sonno (Osas), agli accertamenti diagnostici di chi alle prime manifestazioni dei
disturbi del respiro si incominciato a ricoverare pazienti con problematiche
neuromuscolari, soprattutto S.L.A. e pazienti provenienti dalla Terapia intensiva o
semintensiva per il processo di weaning dal ventilatore o dalla cannula tracheotomia.
Di contro queste modificazioni hanno comportato una inadeguatezza della cartella
respiratoria utilizzata fin ora.
Loccasione data dal master di fisioterapia e riabilitazione respiratoria dellUniversit di
Milano con la creazione di questo elaborato ha permesso di rielaborare una nuova
cartella respiratoria.
Seguendo le indicazioni apprese nei seminari del master stesso, attraverso il
chiarimento di vecchi concetti o con lintroduzione di nuove nozioni si cercato di
ricreare un nuovo strumento che potesse adattarsi alla nuova realt dellambiente idi
lavoro e che potesse rappresentare totalmente la tipologia e la modalit di lavoro
espresso verso i pazienti che afferiscono al reparto .
Come anticipato in precedenza lidea guida a cui mi sono riferito quella della
struttura:P.O.M.R. (Fig.7)

37

Nella cartella orientata per problemi i dati raccolti sono organizzati in base ai problemi
dei pazienti. Ogni membro del team raccoglie e riferisce dati in base al medesimo
problema.
Il centro del problema il paziente non la persona che raccoglie i dati.

P.O.M.R.
Fig.7

Analizziamo nel particolare la struttura di questo modo di analizzare la successione di


eventi centrati sulla persona:

38

10.1 Database
E la raccolta dei dati principali di identificazione del paziente. Non importante che
siano esaustivi in quanto rintracciabili dalla cartella clinica. Di pi significato
indagatore la raccolta di tutto ci che il paziente pu riferire e di quello che il
compilatore obiettivamente nota.

Raccolta dati:
-Dati personali del paziente come nome, cognome, data di nascita, residenza,
stato civile e professione, medico referente, terapista che compila la cartella e
data di compilazione.Contiene inoltre diagnosi, altre patologie correlate,
esordio del problema.
-Lanamnesi patologica recente raccoglie i problemi pi recenti che hanno
condotto il paziente alla nostra osservazione.
-Lanamnesi patologica remota tiene conto dei problemi medici e chirurgici
avuti in passato.
-La lista dei farmaci che assume di norma, la posologia e la modalit di
somministrazione.

Anamnesi soggettiva:
-Tutto ci che viene riferito dal paziente durante il colloquio riguardo: ai suoi
problemi e sintomi soggettivi, come tosse e dispnea ma anche trattamenti
fisioterapici fatti in precedenza, abitudini di vita quotidiana o fisico sportiva.

39

Anamnesi oggettiva:
-Tutto ci che proviene dallosservazione diretta del paziente: livello di
coscienza, la postura e corporatura, la rilevazione dei parametri vitali, la
meccanica respiratoria, lanalisi degli esami strumentali di fisiopatologia
respiratoria.

10.2 Analisi
E lopinione (giudizio) professionale del fisioterapista su ci che emerso dai dati
raccolti. Lanalisi uno dei punti fondamentali ed forse il punto pi debole per chi
non ha una esperienza in campo respiratorio.Le conoscenze sono importanti ma vanno
confrontate con la realt.
Lanalisi non una diagnosi ma vuol dire cercare di capire:
-

Le cause che hanno portato il paziente alla situazione per cui si deve intervenire.

Se la fisioterapia respiratoria pu essere utile, in questo momento, per il


paziente.

Qual la strategia terapeutica migliore e se fattibile.

Se il rapporto costo-beneficio a favore del secondo.

10.3 Lista dei problemi


Una volta fatta lanalisi viene elencata una lista dei problemi che il paziente ha
in quel dato momento.
Nella lista dei problemi vanno inclusi anche quelli non specifici, familiari, sociali,
psicologici, che possono precludere il beneficio del trattamento e per poter

40

determinare le migliori strategie operative, il miglior rapporto col paziente e con gli
altri operatori.
La lista deve comprende, non necessariamente in ordine, problemi di tipo :
-

Organico

Comprensione da parte della persona

Economico, lavorativo

Psicologici (es. il desiderio di..)

Familiari e sociali

10.4 Piani iniziali di trattamento per Obiettivi


In base alla lista dei problemi si stabiliscono degli obiettivi che possano rispondere
allintervento del fisioterapista respiratorio. La caratteristica degli obiettivi che devono
essere:
- Raggiungibili
- Misurabili
- Pragmatici
- Legati al fattore tempo. Per questo possiamo distinguere in Obiettivi:

A breve termine: da poche ore ad alcuni giorni/settimane

A lungo termine: da alcuni giorni/settimane a mesi

10.5 Trattamento
Una volta stabiliti gli obiettivi viene steso un piano di trattamento personalizzato, come
se fosse un abito, su quel paziente.

41

10.6 Annotazioni sucessive (S.O.A.P.)

Valutazione del risultato del trattamento

E necessario capire se la situazione :

Migliorata

E stazionaria

E peggiorata

La causa delleventuale peggioramento

Raggiungimento dellobiettivo:
-Si: Altri obiettivi da raggiungere?
-No: Dimissione

Altri obiettivi da raggiungere:


-Si: Continua con nuovo trattamento

10.7 Dimissione
Alla dimissione vengono segnalati i risultati ottenuti. Questa parte importante per il
terapista che dovr trattare in seguito il paziente o che dovr rivalutarlo.

42

11.0 Progetto della nuova Cartella Respiratoria 2009


La cartella di riabilitazione respiratoria si compone di quattro facciate in formato A4 in
cui vengono sviluppate le varie fasi del POMR, come riportato precedentemente.
A completamento della cartella stato sviluppato separatamente una serie di allegati
che servono ad integrare la modulistica. Questo dovrebbe rendere la cartella pi
facilmente adattabile alle diverse situazioni di ricovero ospedaliero e ambulatoriali.

Pag.1

43

Pag.2

44

pag.3

45

Pag.4

46

12.0 Allegati
12.1 Allegato A: Scala FIM
La Fim nata negli Stati Uniti fra il 1984 e il 1987. Lobiettivo era quello di
sviluppare una scala di misura dellautosufficienza che avesse i seguenti
requisiti:

ottime caratteristiche psicometriche;

la propriet di essere indipendente dalla patologia che avesse causato la


disabilit e dalle competenze specialistiche coinvolte nel trattamento;

accettazione da parte di tutto il settore riabilitativo, afflitto dalla continua


proliferazione di scale di misura dellautosufficienza tutte diverse tra loro.

Sistema Fim uno standard internazionale di misura della disabilit. Il suo


elemento principale la Scala FIM . Esso si presenta come un questionario
che censisce 18 attivit della vita quotidiana: cura della persona, locomozione,
comunicazione etc. Il punteggio in ciascuna voce varia da 1 (dipendenza
completa) a 7 (autosufficienza completa).Il punteggio allingresso gi di per s
costituisce un valido indice di appropriatezza mentre alla dimissione fornisce una
sintetica misura di efficacia del ricovero che dovrebbe produrre un qualche
aumento di abilit complessiva del paziente quale che sia la patologia.

47

Azienda Ospedaliera S. Anna Como


Presidio di Mariano Comense
Riabilitazione Cardio-Respiratoria P.Giancola

Allegato A

48

12.2 Allegato B: Triage paziente respiratorio


Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) un sistema
utilizzato per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che
siano, secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravit delle
lesioni riportate o del loro quadro clinico. Pu essere adoperato per stratificare i
pazienti in sottogruppi secondo la severit delle condizioni cliniche-funzionali e
allintensit delle cure respiratorie richieste. Al triage possono essere associati:
criteri di inclusione/esclusione alle cure
algoritmi che valutano segni e sintomi respiratori usati per prescrivere
specifici trattamenti (protocolli di accesso alle cure)
I Therapist Driven Protocols:
evitano la prescrizione di trattamenti inappropriati ed in eccesso
(Browning J et al., Respir Care, 1989; 34: 269; Stoller et al, Am J Respir
Crit Care, 1998;158:1068; Kollef MJ et al, Chest 2000; 117:467)
possono ridurre i costi, migliorando lallocazione ai trattamenti
riabilitativi (Zibrak JD et al, N. Engl. J. Med,1986; 315:292; Kollef MJ et
al, Crit Care Med, 1997:25:567)

49

Allegato B

Azienda Ospedaliera S. Anna Como


Presidio di Mariano Comense
Riabilitazione Respiratoria "P.Giancola"

TRIAGE PER IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO


RESPIRATORIO

Punti

Qualit di
vita

Mantiene postura eretta


con aiuto

Mantiene postura
seduta con aiuto

Non mantiene
postura seduta

Indipendente

Minima assistenza

Moderata assistenza

Assistenza
completa

Autonomo

Deambula con pause

Deambula con sussidio

Deambula assistito

Non deambula

Solo per attivit


straordinarie.
Nessuna per
attivit ordinarie
eseguita a velocit
normale

Con attivit maggiori(


cammino in salita o
scale) eseguite senza
pause

Con attivit moderata


eseguite con pause
occasionali( cammino in
leggera salita o pochi
gradini

Con attivit lieve e


per piccoli sforzi
(cammino in piano,
lavarsi) eseguiti con
pause frequenti

Dispnea a riposo

Attivit senza
limitazione.
Attivit lavorativa
limitata

Uscire da solo da casa


con severa disabilit
allo sforzo

Non esce di casa senza


accompagnamento

Movimenti

Dispnea da
sforzo

1
Mantiene postura eretta
senza aiuto

Controllo
tronco

Cammino

Punteggio totale=
Punteggio

Trattamento in base al punteggio

<4

A1

Trattamento di gruppo in palestra:test del cammino, allenamento allo sforzo arti inferiori,

4-6

A2

Trattamento di gruppo in palestra, test del cammino

7-9

B1

Trattamento di gruppo in palestra, test del cammino se le condizioni lo consentono, allenamento arti inferiori con pedivella

10 - 12

B2

Trattamento di gruppo in palestra, test del cammino,deambulazione assistita

13 - 15

C1

Trattamento individuale, deambulazione assistita, allenamento arti superiori con manovella

>16

C2

Esercizi di mobilizzazione passiva e attiva assistita, allineamento posturale

50

Totale

12.3 Allegato C: Test del cammino 6 minuti

La valutazione della capacit di percorrere camminando una certa distanza


rappresenta una misura rapida ed economica della performance individuale
e componente importante della qualit della vita; essa infatti riflette la capacit di
svolgere le normali attivit quotidiane o, di converso, il grado di limitazione
funzionale del soggetto. Il test del cammino dei 6 minuti (6MWT) pu essere
effettuato da molti pazienti anziani, deboli e fortemente limitati che non possono
svolgere i test standard (pi costosi) della cicloergometria massimale o
dellesercizio su tapis roulant. Materiali occorrenti:
Circuito con metri segnati.
Cronometro.
Scarpe comode.
Pulsossimetro (saturimetro) portatile.
Scala di Borg.
Visual Analogic Scale (VAS).
Stroller (recipiente portatile per lO2) se necessario.

51

52

12.4 Allegato D:Scheda ventilatori


Schema per avere sotto controllo, in ogni istante, la modalit di ventilazione con
i parametri impostati e i dispositivi connessi per il singolo paziente, allingresso e
alla dimissione.

Allegato D

Azienda Ospedaliera
Presidio di
Riabilitazione CardioSCHEDA PARAMETRI VENTILATORE Ingresso

COGNOME
Ventilazione
meccanica

S. Anna Como
Mariano Comense
Respiratoria "P.Giancola"
SCHEDA PARAMETRI VENTILATORE Dimissione

NOME

Data inizio VM:

Data fine VM:

modalit:

modalit:

ore/die____

FiO2

l/m

ore/die____

FiO2

l/m

Tipo di ventilatore
Modalit di
ventilazione
IPAP
Parametri

EPAP

V.corrente

V.minuto

Ti/Te

Interfaccia

Circuito

No

rampa
Si

tipo

V.corrente

No

rampa
Si

Maschera

Tipo/modello

Tipo/modello

Misura

Misura

Tipo

Tipo

Tipo

Dott/Ft___________________

V.minuto

Trigger

Maschera

Raccogli condensa
Umidificazione

EPAP

Ti/Te

Trigger
Allarmi impostati

IPAP

tipo

Raccogli condensa
Tipo

Data______________

Data______________

53

12.5 Allegato E: Protocollo svezzamento tracheo


E lo schema che ho elaborato nel 2008,come corollario al protocollo di reparto
concertato col dirigente medico e con il coordinatore infermieristico sulla
procedura di decannulazione dalla cannula tracheostomica. Mentre il protocollo
spiega le singole fasi da svolgere manualmente lo schema E permette di
monitorare e tenere nota di tutti i parametri utili per la procedura di
svezzamento della cannula tracheale.

54

12.6 Allegato F: Triage pazienti in ventilazione invasiva


Questo allegato serve per impostare il trattamento riabilitativo dei pazienti
provenienti dalla rianimazione, ancora in ventilazione meccanica, in modo
uniforme e indipendentemente dalloperatore .

55

12.7 Allegato G:Protocollo weaning dal ventilatore


Protocollo da seguire nei pazienti provenienti dalla rianimazione, ancora
connessi al ventilatore, per poter effettuare il distacco dalla protesi meccanica.

56

12.8 Allegato H: Indici di outcome pazienti in ventilazione invasiva


Lintenzione di mostrare materialmente la progressione dei cambiamenti che
possono avvenire nel paziente critico proveniente dalla rianimazione.

57

12.9 Allegato J: Lavoro in autonomia


Schema di lavoro giornaliero, da consegnare al paziente, per il controllo degli
esercizi eseguiti singolarmente, una volta appresa la corretta esecuzione.
Azienda Ospedaliera S.Anna
Presidio di Mariano Comense
Riabilitazione Cardio-Respiratoria "P.Giancola"

Paziente____________________________

Lavoro autonomo

Prestazione
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data____________

Dott/Ft_____________

Allegato J

58

12.10 Allegato I: Dati strumentali


Schema per segnalare i dati strumentali di maggior interesse clinico, da aver
sempre sotto controllo senza dover ricorrere alla cartella clinica del paziente.

59

12.11 Allegato L: Diario terapeutico quotidiano


Schema per il monitoraggio del lavoro quotidiano al paziente e firma di
controllo del terapista.

Paziente:
DATA

Azienda Ospedaliera S. Anna Como


Presidio di Mariano Comense
Riabilitazione Cardio-Respiratoria
P.Giancola

PROGRAMMA FISIOTERAPICO GIORNALIERO

Data________________

Allegato L
FIRMA

Dott/Ft________________________

60

12.12 Allegato M: Tabella di riadattamento allo sforzo


Schema per il lavoro di riadattamento e il riallenamento sotto sforzo da eseguire
in palestra con la cyclette o il tappeto rotante con o senza ossigeno.

61

12.13 Allegato N: Programma di dimissione ospedaliera


Allegato da consegnare al paziente, nel giorno della dimissione, in cui viene
riassunto graficamente il lavoro svolto durante il ricovero.
Azienda Ospedaliera S. Anna-Como
Presidio di Mariano Comense
Riabilitazione Cardio-Respiratoria P.Giancola

PROGRAMMA RIABILITATIVO di DIMISSIONE


Paziente:

DISOSTRUZIONE BRONCHIALE :

ESPIRAZIONE RILASCIATA

VIBRAZIONI :

INCENTIVATORI ESPIRATORI
INCENTIVATORI MM.INSPIRATORI
GINNASTICA RESPIRATORIA:

RESPIRO NELLE VARIE POSTURE

+CHINESI ARTI
KINESITERAPIA

MOBILIZZAZIONE attiva/passiva

RICONDIZIONAMENTO FISICO:
lt/m.

CYCLETTE : minuti_____ Km_____

watt_____

TAPIS ROULANT: minuti________ Km_______


WT 6

ngresso

aa

O2

ERGOMETRO a MANO: minuti_______

watt________

lt/m.

DEAMBULAZIONE
VENTILOTERAPIA INVASIVA

CPAP/BiPAP

/VERIFICA PARAMETRI

/VERIFICA PARAMETRI

/UMIDIFICAZIONE

CIRCUITI/INTERFACCE/UMIDIFICAZIONE

DECANNULAZIONE
ESAMI STRUMENTALI

O2 LT

ISTRUZIONI

SUPPORTO EDUCAZIONALE

ACCOGLIENZA

TRAINING
DIMISSIONE

TRAINING CAREGIVER

62

Data dimissione__________________

Dott/Ft__________________________

13.0 Conclusioni
Lo scopo di questo lavoro non stato solo quello di creare un nuovo documento
che possa essere funzionale nella gestione del trattamento fisioterapico
respiratorio del reparto di Riabilitazione Respiratoria dellAzienda Ospedaliera
S. Anna. Se fosse solo questa lintenzione sarebbe bastato una qualsiasi cartella
riabilitativa gi presente sul mercato con risparmio notevole di tempo e fatica.
Il taglio generalista della cartella fatto perch si adatti alla compilazione delle
problematiche respiratorie dei pazienti anche di altri reparti ospedalieri
dellAzienda. Gli allegati, al contrario, vanno a sviluppare vari momenti e
situazioni nellambito della riabilitazione respiratoria e proprio la
puntualizzazione di vari momenti terapeutici permettono una compilazione e una
lettura pi precisa. Questo inteso non solo nellinterscambio tra fisioterapistafisioterapista come passaggio di consegne scritte ma, ed qui il punto di
maggior interesse, soprattutto tra fisioterapista-medico-infermiere. Quante volte
capita di dover riferire o recuperare una informazione e non troviamo
linterlocutore perch, magari, ha finito il turno? Lavere uno strumento idoneo,
a disposizione di tutte le figure professionali, permetterebbe ad ogni componente
dellequipe di avere lesatta fotografia,aggiornata, del momento riabilitativo
del paziente, di poter continuare la stessa strategia di lavoro e di poter segnalare
le proprie annotazioni, di carattere riabilitativo, in un unico documento (cartella
riabilitativa respiratoria) contenuto nella cartella clinica. Questo potrebbe essere
un tentativo iniziale per porre le basi per una cartella unica riabilitativa di
reparto.

63

14.0 Bibliografia
1-Gianmario Monza, R. M. (2005). La cartella clinica ospedaliera-Istruzioni per l'uso. Milano:
Healt-Communication.
2-Regione lombardia, R. (2007). Manuale della cartella clinica. Milano.
3-Porta, D. P. (2005, Settembre). Requisiti della documentazione clinica. Tratto il giorno Maggio
2008 da http://www.ao-legnano.it/Download/Qua_DocCli_01.pdf
4-Santi Antonio, C. A. (2004). Linee guida sulla cartella clinica. Alessandria: Azienda Ospedaliera
di Alessandria.
5-Sacco, D. R. (2006, Ottobre 11). la gestione della documentazione sanitaria. Tratto il giorno
Maggio 2008 da Vecchie e nuove competenze per il medico della direzione sanitaria:
http://217.113.208.135/elementi/www/pdf/tecnicoamministrativa/formazione/convegno/Sacco.pdf
6-Penelope, P. (2006). La documentazione infermieristica. Bologna.
7- Laurence B. Gardner, M. (1972). The problem oriented record in critical care medicine. Chest ,
62-69.
8- Teresa V. Hurley MSN, R. (s.d.). Documentation and Reporting. Tratto il giorno Maggio 2008 da
http://faculty.msmc.edu/hurley/ppt/docandreport.ppt:
9-Pagliaro, D. L. (2008). EBM e centralit della persona malata. Palermo: Pensiero Scientifico
editore.
10-(NHS-BRIEFING PAPER, Ottobre 1999tratto da
http://www.connectingforhealth.nhs.uk/dscn/dscn2000/162000.rtf)
11-RH, F. (1974). Auditing problem-oriented records and traditional records. A controlled
comparison of speed, accuracy and identification of errors in medical care. NN. Engl J Med , 829833.
12- Mori, A. R. (2000). Manuale informatica medica. medical record , Cap. 6.
13- Cartella didattico riabilitativa delluniversit degli studi dellInsubria
14- Cartella di fisioterapia e training fisico della fondazione Maugeri, Lumezzane
15- Cartella fisioterapia Cardio-respiratoria, Niguarda Milano
16-Respiratory assessment/care record, Cincinnati Childrens, medical center
17- Medical Examination Report, Australian government

64

18- Respiratory Examination Report pdf New zeland


19- Cartella riabilitativa respiratoria, Passirana di Rho, azienda ospedaliera Salvini
20- Cartella fisioterapica respiratoria, Ospedale di circolo di Saronno
21- Cartella degli interventi riabilitativi dellOspedale di circolo Fondazione Macchi
22- Programma riabilitativo dellIRCCS di Casatenovo
23- Cartella fisioterapica respiratoria, Ospedale di Seregno
24- University of Arkansas for medical sciences center: Protocol for the managment of the patient
with ineffective breathing pattern25-Cincinnati Childrens Hospital Medical Center: Respiratory
assessment care record
25- FACE Respiratory Conditions Assessmenmt Consultation Draft 6 June 2007

65

15.0 Ringraziamenti
Alla fine di questo lavoro,mi sento in dovere di ringraziare mia moglie Valeria e i miei
figli Federico e Giorgio per essermi stati vicini nei momenti difficili di questo lungo
anno di master.
Ringrazio tutta lArir e i colleghi docenti che ne fanno parte nella figura della presidente
Marta Lazzeri, che ho avuto la fortuna di avere come ottima compagna di corso, e di
Emilia Privitera, come responsabile del Master di Fisioterapia e Riabilitazione
Respiratoria dellUniversit di Milano, per limpegno profuso in tanti anni nel portare
ad un ruolo di rilievo, nel panorama della fisioterapia italiana, la figura del terapista
respiratorio che proprio nel master trova il suo completamento.
Ringrazio il Prof. Santambrogio per aver riconosciuto e dato limportanza che merita
alla figura del terapista respiratorio riuscendo ad attivare, presso lUniversit di Milano,
questo Master che gi arrivato alla seconda edizione augurandogli di poterne attivare
molti altri ancora.
Infine, ma non ultima, ringrazio la mia tutor Elena Repossini.

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