RELAZIONE

USO DI FARMACI E SORVEGLIANZA POST MARKETING

I farmaci svolgono un ruolo importante nella prevenzione di molte patologie, non

sono però privi di effetti collaterali anche gravi.

É importante conoscere i farmaci e i loro effetti, per farne una prescrizione

responsabile, valutare gli esiti e registrarli.

Parlare di prescrizione responsabile significa usare dei criteri di:

 efficacia
 utilità
 beneficio
 rischio
 tollerabilità
 costi
Naturalmente considerando che il problema principale è il benessere del paziente.

Errori nella prescrizione del farmaco può avvenire sia quando scriviamo il
farmaco sul ricettario sia quando trascriviamo una prescrizione specialistica.
Oppure nella somministrazione. La cosa più importante è in ogni caso cercare di
non nuocere al paziente.

Il paziente con molte patologie e quindi che usa molti farmaci è esposto ad un
aumentato rischio di reazioni avverse a farmaci; la politerapia rappresenta il
primo fattore di rischio nella popolazione anziana; in letteratura ci sono diversi
criteri per identificare l'inappropiatezza prescrittiva nella popolazione anziana:
 Criteri di Beers
 criteri di Stopp
 Criteri di Start

In base a delle statistiche e studi notiamo che il numero di sostanze che vengono
usati nella popolazione aumenta dai 65 anni in poi (da 8 a 10 o più sostanze).
SUCUREZZA DEL FARMACO “FARMACOVIGILANZA”

Non esistono farmaci che siano a “priori” privi di effetti collaterali, considerando
sempre il rapporto Rischio che siamo disposti ad accettare per il paziente e i
Benefici che ci attendiamo dal farmaco che usiamo.

É importante la segnalazione del farmaco in quanto i medici non si devono

limitarre alla prescrizione o guarigione e miglioramento della sintomatologia del
paziente ma dobbiamo considerare che questo può tornare al mmg segnalando un
effetto avverso legato all'uso del farmaco prescritto (anche in un farmaco usato
in precedenza).

Gli eventi avversi da farmaco rappresentano un danno al paziente e sono associati

ad una significativa morbilità e mortalità. Associati ad un numero elevato di
ricoveri, con maggiore prevalenza di soggetti anziani con comorbilità.

Conoscenza e storia breve di un farmaco: quando un farmaco viene valutato per

eventuale beneficio per il paziente è valutato su base chimica, nel corso di 10
anni vengono fatti studi clinici di 1-2-3-4 livello iniziando con numero di pazienti
ridotto per poi aumentare e arrivare ad un numero di pazienti di 3-4000 persone;
per arrivare ad una prima approvazione di marketing e messo sul mercato e
avremmo un impatto sul reale e quindi su pazienti viene usato su pazienti che non
sono simili agli studi fatti in precedenza e quindi possono avere effetti collaterali.
A distanza di 20-30 anni scade il brevetto sul farmaco e diventa generico, lo
studio della sicurezza del farmaco continua anche dopo, perchè gli effetti ci
possono essere anche dopo.

Il motivo per il quale le reazioni avverse ad un farmaco non sono osservate prima
durante la sperimentazione clinica sono:

 Numero troppo basso di soggetti trattati

 I soggetti con condizioni cliniche complicate sono escluse dalla
sperimentazione
 L'età dei soggetti inclusi nella sperimentazione è un età media, giovani o
anziani sono esclusi
 le indicazioni di impiego sono ben specifiche
 la sperimentazione è breve ed alcune reazioni avverse si sviluppano solo
dopo molti anni di utilizzo cronico

Quindi c'è una diversità notevole tra lo studio di un farmaco durante gli studi
clinici controllati rispetto all'uso dello stesso farmaco nella pratica clinica, che
riguarda diversi aspetti:

 numero pazienti
 durata
 popolazione
 problema clinico
 indicazioni
 numero di farmaci
 dose
 profilo d'uso
 assistenza paziente
 follow up

Importante la fase IV: il cui obiettivo è la verifica dell'efficacia ma soprattutto

della tollerabilità in un campione più numerosi e aderente alla realtà, che
comprende pazienti cronici, anziani e quelli che assumono più terapie
concomitanti.

OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA POST-MARKETING

Comprende la possibilità di evidenziare segnali d'allarme, cioè eventi avversi,

correlati all'uso di vaccini e/o farmaci non noti o non documentati in precedenza
in termini di natura clinica, severità o frequenza.

Nel caso di rilievo di evento avverso, si dovrebbe (vedi disastro della talidomide):
 determinare il sospetto e non la certezza della causa-effetto
 descrivere in maniera esaustiva l'evento avverso
 dati epidemiologici ( e letteratura scientifica oggi)
 approfondimento e chiedere informazioni

Dopo questo episodio la farmacovigilanza è diventata non più occasionale (non

sistemica) ma sistemica cioè organizzata, sollecitata e regolamentata.

Gli obiettivi sono:

 riconoscere le nuove reazioni allergiche
 mantenere le reazioni avverse sospette o note sotto controllo
 rivalutare il profilo beneficio/rischio
 comunicare l'informazione in modo da migliorare la pratica
Il SEGNALE è l'osservazione in data base di un evento avverso che si verifica in
diversi luoghi; quindi non c'è una reazione causa effetto tra farmaco ed effetto
collaterale; il segnale serve a suggerire una possibile associazione e necessità di
ulteriori controlli-

NB: fare una buona farmacovigilanza significa fare 300 segnalazioni

anno/milione di abitanti

L'errore in cui può incorrere il medico e che può portare ad una sotto-
segnalazione di eventi avversi sono:
 erronea convinzione che i farmaci commercializzati sono tutti “sicuri”
 timore di essere coinvolti in procedimenti legali
 senso di colpa per aver causato danni al paziente
 desiderio di raccogliere e pubblicare casistica personale
 ignoranza delle procedure per la segnalazione e il riconoscimento delle
reazioni avverse
 timore di segnalare fenomeni già noti
 tendenza a procastinare, pigrizia, mancanza di tempo ecc..

Il foglio della farmacovigilanza si può trovare agevolmente sul sito dell'AIFA.

PROBLEMI CORRELATI AI FARMACI

 effetti avversi tipo A (per azione del farmaco)

 overdose
 lesione organo selettiva
 situazioni di rischio
 reazioni tipo C (effetto statistico)
 effetti tipo B (reazioni del paziente)
 inefficacia
 uso non appropiato
 dipendenza

REAZIONE AVVERSA

E' un effetto nocivo e non voluto conseguente all'uso di un medicinale; sono

comprese in questa definizione anche le segnalazione delle reazioni avverse
derivate da:
  errore terapeutico
 abuso
 misuso
 uso off-label
 sovradosaggio
 esposizione professionale

FARMACOSORVEGLIANZA

E' la disciplina che identifica tutte le attività che vengono svolte per monitorare
gli effetti di un farmaco. La sorveglianza viene svolta in tutte le fasi di vita di un
farmaco e più correttamente si tende ad usare il termine drug safety surveillance
(pre- o pst-marketing).

EVENTO AVVERSO

Qualsiasi evento medico non desiderato, che insorge in un paziente o in un

soggetto incluso in uno studio clinico a cui venga somministrato un farmaco e
che non necessariamente abbia una relazione causale con il trattamento.

Quella INATTESA è quella che non ci aspettiamo, in poche parole che non
ritroviamo in quelle riportate nel foglietto illustrativo del farmaco.

L'INCIDENZA delle reazioni avverse si possono distinguere in:

 molto frequenti
 frequenti
 occasionali
 rare
 molto rare

Chiaramente le reazioni avverse aumenta in modo proporzionale all'aumentare

con l'età del paziente; ma soprattutto c'è un rischio maggiore tanto più sono i
farmaci che assume un paziente.

Le reazioni avverse si possono distinguere in base alla loro natura in:

 prevedibili e non prevedibili
 dose dipendente e indipendenti
 reazioni tipo A e tipo B

Possono essere classificate anche in base alla frequenza; oppure alla GRAVITA':
una reazione grave è quella che causa mote, ospedalizzazione o prolungamento
della stessa, invalidità grave o permanente, mette in pericolo la vita del paziente,
comporta un 'anomalia congenita o difetto alla nascita.

VALUTAZIONE DELL'EVENTO ED EVENTUALE COLLEGAMENTO

CON IL FARMACO

Nel momento in cui segnaliamo un evento avverso sospetto riferito ad un farmaco,

vengono valutati diversi aspetti:

 contemporanea assunzione di altri farmaci ( se assunto un solo farmaco e

meno di due ore dopo ha una reazione avversa allora possiamo essere sicuri,
ma nella maggior parte non c'è assunzione di un singolo farmaco)
 interazione tra farmaci
 presenza di patologie confondente
 insorgenza di un'altra patologia

Le diverse azioni che possono seguire a verifica del farmaco in associazione con
un evento avverso sono:
 aggiornamento elenco effetti indesiderati
 modifiche schema posologico
 modifica eccipienti e formulazioni nuove avvertenze
 nuove contro-indicazioni
 limitazioni delle indicazioni con restrizioni d'uso
 ritiro dal commercio

La segnalazione compete a diverse categorie:

 sanitari
 pazienti
 industria farmaceutica
 altri
La farmaco vigilanza si può fare con diverse metodiche:
 segnalazione spontanea
 case report
 studi osservazionali
 studi sperimentali

Sono tutti validi per lo scopo; l'importante è definire il legame di causalità fra
assunzione di farmaco ed insorgenza di evento avverso, ma ancora più importante
è quando c'è un legame di causalità più incerto (che porta ad indagini più
approfondita).
Le caratteristiche principali da valutare per stabilire la causalità sono:
 relazione temporale
 risultato alla sospensione del farmaco (dechallenge)
 presenza o assenza di possibili cause alternativi
 risultato dell'eventuale riassunzione del farmaco (rechallenge)
 dati in letteratura

IMP: considerare che alcune erbe (e quindi integratori) possono interferire con i
farmaci: esempio il Warfarin potrebbe interferire con iperico, mirtillo rosso,
ginko, aglio ginseng, te verde.

STEFANO GIORDANO