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CORSO ECM: MODULO 3

Farmaci e anziani
metodi per gestire linappropriatezza prescrittiva
di A Nobili1, L Pasina1, A Mangiagalli2, AR Marchetti3,
S Frau4, R Zimol4
1. Laboratorio di Valutazione della Qualit delle Cure e dei Servizi per lAnziano, Istituto di
Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano; 2. MMG, Milano; 3. MMG, Legnago (VR); 4.
Farmacista, Redazione Dialogo sui Farmaci

La gestione della terapia farmacologica del paziente anziano


un aspetto critico sempre pi rilevante nellambito delle
cure primarie. La complessit fisio-patologica dellanziano
comporta spesso una poliprescrizione di farmaci, esponendo
il soggetto a un alto rischio di reazioni avverse. Il presente
dossier presenta unanalisi dei principali strumenti utilizzati a
livello internazionale atti a individuare i farmaci potenzialmente
inappropriati nellanziano.
The management of drugs in elderly patients is a critical
issue in primary care, and increasingly so. The physiopathological status is usually complex and the prescription of
multiple drugs is typically required with a consequent higher
risk of adverse effects. At international level many tools have
been developed to cope with this problem and identify drugs
which are likely to be inappropriate in the elderly.

INTRODUZIONE
Nelle ultime due decadi numerose evidenze hanno mostrato unaumentata
prevalenza di prescrizione di farmaci
considerati potenzialmente inappropriati nei pazienti anziani, dal 2,2% al
35,6% nel nostro Paese a seconda della
popolazione studiata1-5. In uno studio
apparso su JAMA2, stata studiata la
prevalenza di farmaci inappropriati in
un campione di 2.707 ultra80enni che
ricevevano servizi di assistenza domiciliare in 11 Paesi europei, inclusa
lItalia.
Gli Autori hanno osservato che, globalmente, circa il 20% dei pazienti riceveva la prescrizione di almeno un
farmaco inappropriato, con profonde
differenze tra i vari Paesi e con lItalia
seconda (26,5%) solo alla Repubblica
Ceca (41,1%) per prevalenza di prescrizioni inappropriate.
Tra i fattori predittivi pi potenti di
uso inappropriato di farmaci emerge
la politerapia, sebbene la probabilit
globale di ricevere una prescrizione
inappropriata aumenti esponenzial-

mente con il numero di fattori predittivi presenti. Uno studio del gruppo
GIFA (Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nellAnziano) in una coorte di
oltre 5.000 pazienti (et media 79 anni)
ricoverati in 81 ospedali distribuiti
omogeneamente sul territorio nazionale italiano, ha documentato che il
29% dei pazienti riceveva la prescrizione di almeno un farmaco inappropriato e che i pazienti con prescrizioni di
due o pi farmaci inappropriati aveva
una pi lunga degenza ospedaliera ed
un rischio maggiore, ma non significativo, di mortalit intraospedaliera1. Un
recente studio di Maio et al.5 su 91.741
pazienti anziani evidenzia un 26% di
prescrizioni farmacologiche inappropriate; da notare come il 37%
di queste riguardino lutilizzo di
FANS per il trattamento del dolore cronico.
Let rappresenta uno dei principali
fattori predittivi del consumo di farmaci. Nel rapporto OSMED 2010 emerge
come in Italia la popolazione geriatrica
(>65 anni) assorba mediamente il 62%
di tutte le prescrizioni di farmaci in ter-

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

mini di DDDa e di spesa, percentuale


corrispondente a circa un miliardo di
euro/anno6. La popolazione ultra65nne, infatti, affetta da multimorbilit, spesso caratterizzata da patologie
ad andamento cronico ed associate
in clusters. Lanziano comunemente
esposto alla politerapia e, anche a causa della ridotta riserva funzionale, ad
un conseguente aumentato rischio di
reazioni avverse e di inappropriatezza
prescrittiva.

DEFINIZIONE
DI INAPPROPRIATEZZA
Un farmaco viene considerato potenzialmente inappropriato quando il
rischio di eventi avversi supera il
beneficio atteso dal trattamento, in
particolare quando disponibile unevidenza scientifica a supporto di unalternativa di trattamento pi sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica7-9.
Linappropriatezza prescrittiva pu in
cludere anche un inadeguato impiego del farmaco per durata, per dosaggio sia in eccesso che in difetto
o per uneccessiva frequenza delle
assunzioni, che puo ridurre il livello
della compliance nel paziente anziano.
Inoltre, linappropriatezza prescrittiva
pu essere la conseguenza delluso
contemporaneo di pi farmaci che
interagiscono fra loro (interazione
farmaco-farmaco) e/o con le patologie di cui il paziente geriatrico
affetto (interazione farmaco-patologia). Un ulteriore aspetto dellinappropriatezza prescrittiva pu essere
ricondotto alla sottoprescrizione di
un farmaco sulla base dellet del paziente (ageismo). Tra le conseguenze
principali dellinappropriatezza prescrittiva bisogna considerare, oltre
alle reazioni avverse da farmaci, anche
una minore aderenza al trattamento e
un aumento sia dei costi che dellutilizzo delle risorse sanitarie.
La prescrizione farmacologica inappropriata nei soggetti anziani pu essere ricondotta a tre ampie categorie
(box 1):
1. farmaci da evitare sempre;
2. farmaci da evitare in specifiche circostanze;
3. farmaci da usare solo sotto stretto
monitoraggio del paziente5.
a. DDD Defined Daily Dose: unipotetica
dose media giornaliera di un farmaco impiegato nel trattamento di un adulto con riferimento allindicazione terapeutica principale.

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box 1
Farmaci potenzialmente inappropriati
nellanziano5
1. Farmaci da evitare sempre. Secondo le evidenze disponibili questi
farmaci sono inefficaci o pongono rischi non necessari in una popolazione
anziana. Esistono farmaci altrettanto
efficaci ma pi sicuri.
2. Farmaci da evitare in specifiche
circostanze. Si tratta di farmaci efficaci, ma che non dovrebbero essere
usati come trattamento di prima linea. Questi farmaci possono avere un
rapporto rischio/benefico e/o costo/
benefico sfavorevole.
3. Farmaci da usare solo sotto stretto monitoraggio del paziente. Sono
farmaci che, pur essendo indicati per
il paziente anziano, devono essere
utilizzati sotto uno stretto controllo
da parte del medico. Possono essere
utilizzati in modo scorretto o essere
sovradosati.

POSSIBILI FORME
DI INAPPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
Esistono varie forme di prescrizione
inappropriata. Le pi comuni sono le
seguenti:
1. Cascata prescrittiva.
Descritta per la prima volta da Rochon
e Gurwitz nel 199710, si riferisce al processo per cui una reazione avversa ad un
farmaco non viene riconosciuta come
tale, ma viene interpretata come manifestazione di una nuova patologia. Di
conseguenza, per il trattamento di tale
nuova manifestazione clinica, vengono
prescritte nuove terapie non necessarie,
che espongono il paziente al rischio di
sviluppare nuove reazioni avverse. Un
tale fenomeno pu essere facilmente
prevenuto mediante lidentificazione
degli effetti collaterali ai farmaci.
Esempio: prescrizione di anticolinergici per il trattamento degli effetti collaterali (nausea) della terapia dopaminergica in pazienti con Parkinsonismo
o prescrizione di benzodiazepine o antipsicotici per contrastare laumento
della libido indotta da pramipexolo.
2. Sotto/sovra-prescrizione.
Entrambi questi fenomeni possono riferirsi ad un inadeguato uso del farmaco
sia in termini di durata che di dosaggio,
sia in difetto che in eccesso.
Esempio di sottoprescrizione per durata: uso di antidepressivi per meno di

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6 mesi; per dosaggio: uso di antipsicotici a basse dosi, con conseguente effetto paradosso.
Esempio di sovraprescrizione per durata: uso prolungato di benzodiazepine;
per dosaggio: uso di digossina >0,125
mg/die.
3. Interazione farmacologica.
Linterazione farmacologica il fenomeno che si verifica ogni qual volta un farmaco (interazione farmaco-farmaco),
un alimento (interazione farmaco-cibo)
o una condizione patologica (interazione farmaco-patologia) interagisce con
un farmaco assunto dal paziente, con
una conseguente alterazione del profilo
rischio/beneficio.
Esempio di interazione farmaco-farmaco: clopidogrel e omeprazolo.
Esempio di interazione farmacocibo: warfarin e verdure a ricco contenuto di vitamina K (broccoli, cavoli,
cavolini di Bruxelles, cime di rapa, spinaci, verza, etc).
Esempio di interazione farmaco-patologia: corticosteroidi e diabete.
4. Farmaci da evitare.
Questa categoria si riferisce a farmaci
i cui rischi superano i potenziali benefici ed il cui uso andrebbe evitato negli
anziani.
Esempio di farmaci da evitare: clorpropamide nel trattamento del diabete.
5. Prescrizioni duplicate.
Si riferisce alla contemporanea prescrizione di due molecole della stessa classe terapeutica per trattare una determinata patologia o due diverse patologie,
determinando un sostanziale aumento
del rischio di patologia iatrogena.
Esempio: alfa-bloccanti nel trattamento dellipertensione arteriosa e
dellipertrofia prostatica benigna.

CRITERI PER
RILEVARE POTENZIALI
INAPPROPRIATEZZE
PRESCRITTIVE
Linappropriatezza prescrittiva pu essere valutata mediante misure esplicite (basate su criteri predefiniti) o
implicite (basate sulla valutazione del
caso clinico).
Gli indicatori espliciti sono orientati al farmaco o alla malattia; possono
essere applicati su grandi banche dati,
anche in assenza di un giudizio clinico
e/o della conoscenza delle caratteristiche cliniche del paziente e non prendono in considerazione i fattori che
definiscono la qualit dellassistenza
sanitaria11.

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Viceversa gli indicatori impliciti sono


focalizzati sullanalisi dei pazienti piuttosto che su quella di farmaci o malattie
e sono meno facilmente standardizzabili11.
Di seguito viene riportata una breve
descrizione dei principali metodi utilizzati a livello internazionale per ottimizzare luso dei farmaci nel paziente
anziano.

A. CRITERI ESPLICITI
Tra i numerosi set di criteri espliciti
proposti per identificare linappropriatezza prescrittiva (over/mis/under prescribing) i pi utilizzati in letteratura
sono i criteri di Beers8,9,12,13 e i criteri
STOPP and START14.
Un altro strumento esplicito che merita di essere menzionato, sebbene abbia
una limitata applicazione nella pratica
quotidiana, lImproving Prescribing
in the Elderly (IPET)15.

A.1. Criteri di Beers


I criteri di Beers sono stati il primo set
di indicatori espliciti di inappropriatezza prescrittiva nel paziente anziano, elaborati nel 1991 negli USA da un
gruppo di 13 esperti attraverso metodologie standard di ricerca del consenso (tecniche Delphi)8. Tali criteri, strutturati per la popolazione di anziani
istituzionalizzata, sono stati poi rivisti
ed aggiornati nel 19979, nel 200312 e nel
201213, estendendo la loro applicabilit
in qualunque setting assistenziale.
I criteri di Beers del 201213 comprendo 3 liste: la prima include farmaci o
classi farmacologiche potenzialmente
lesive per la maggior parte della popolazione anziana, indipendentemente
dalle condizioni cliniche del paziente
(tabella 1 web adattata al mercato
italiano); la seconda include farmaci potenzialmente pericolosi solo in
determinate condizioni cliniche (ad
esempio lutilizzo di FANS in soggetti
che presentano insufficienza cardiaca,
tabella 2 web) e la terza elenca farmaci o classi che potrebbero essere
appropriati in alcuni soggetti, ma il cui
abuso o danno comporta un livello di
cautela maggiore (ad esempio lutilizzo
di aspirina nella prevenzione primaria
di eventi cardiaci in soggetti di et 80
anni o lutilizzo di dabigatran o prasugrel in soggetti di et 75 anni).
Questi criteri, che sono sia diagnosidipendenti che diagnosi-indipendenti,
hanno lo scopo di informare/edu-

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care pi che limitare la libert


prescrittiva del medico. Per ciascun
criterio sono riportate: la motivazione
per la quale il farmaco potenzialmente inappropriato e la raccomandazione
(evitare in tutti i soggetti o in determinate circostanze) accompagnate dalla
qualit della evidenza (bassa, moderata o alta) e dalla forza della raccomandazione (forte o debole).

A.2. I limiti dei criteri di Beers


e gli adattamenti nazionali
Esistono diversi aspetti dei criteri di
Beers, sia intrinseci al metodo stesso,
sia legati alla realt in cui sono stati
sviluppati, che pongono dei limiti alla
loro applicabilit e trasferibilit nelle
differenti realt nazionali:
considerano farmaci da evitare
nellanziano senza proporre delle alternative terapeutiche;
non fanno riferimento allinappropriata sotto-utilizzazione dei farmaci;
non contemplano lattenzione alluso
di duplicati (farmaci della stessa classe utilizzati contemporaneamente);
sono stati identificati da un panel di
esperti solo americani;
si riferiscono alla realt farmacologica americana e quindi contengono
anche farmaci non in commercio in
Europa.
Proprio per questi motivi la misurazione dellinappropriatezza nelluso dei
farmaci stata recentemente oggetto
di iniziative europee ed extra-europee
volte alla ridefinizione di criteri che
rispondessero allesigenza di una loro
maggiore applicabilit clinica.
Alcuni stati hanno quindi adattato i
criteri di Beers in base ai farmaci presenti nel Paese e in base ad altri parametri5,16-21, facendo emergere come
certi item proposti da Beers siano stati
ritenuti validi da molti panel di esperti e quindi offrano una comparabilit
sovrannazionale del processo22. In alcuni criteri nazionali derivati da Beers,
vengono riportate delle alternative terapeutiche ai farmaci considerati potenzialmente inappropriati.
I criteri di Beers italiani5 sono stati progettati, a partire dalla lista di
Beers del 2003, da un panel di esperti
dellAUSL di Parma, in associazione
con i ricercatori della Thomas Jefferson University, considerando il prontuario farmaceutico italiano e la pratica prescrittiva nazionale5. Tali criteri
hanno suddiviso i farmaci secondo le
3 categorie di inappropriatezza riportate nel box 1.
Complessivamente sono stati conside-

rati 23 farmaci o classi farmacologiche


esclusivamente rimborsati dal SSN: 17
che dovrebbero essere sempre evitati,
3 che sono raramente appropriati (ticlopidina, doxazosina e fluoxetina) e 3
da utilizzare con precauzione (amiodarone, clonidina cerotti e gli antipsicotici atipici).
Tale lista stata successivamente aggiornata21 e il cambiamento principale
consiste nellinserimento dei PPI per
12 mesi tra i farmaci raramente appropriati. Sono stati inseriti anche 5 classi
farmacologiche o farmaci non rimborsabili dal SSN da evitare sempre: benzodiazepine a lunga e a breve emivita,
antistaminici, lassativi di contatto e
nitrofurantoina. Per ciascun farmaco
vengono anche riportate le alternative
terapeutiche21b.
La Regione Toscana ha pubblicato un
documento in cui riportata la traduzione italiana delle tre liste di Beers23,
e un secondo in cui la lista farmacopatologia stata integrata con altri criteri realizzati in ambienti differenti da
quello nord-americano24c.

A.3. STOPP and START


Il metodo STOPP and START stato
elaborato da un team di 18 esperti irlandesi e inglesi e propone 2 tipologie
di criteri: i farmaci da non prescrivere
nel paziente anziano (criteri STOPP:
Screening Tool of Older Persons Prescriptions) e i farmaci appropriati per
lo stesso paziente in determinate condizioni patologiche (criteri START: Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment)14.
I criteri STOPP (tabella 1) constano
di una lista comprensiva di 65 indicatori di farmaci potenzialmente inappropriati suddivisi in 10 aree clinico/
terapeutiche per facilitare il prescrittore allutilizzo della lista: 7 aree appartenenti a diversi sistemi anatomici
(ad esempio sistema cardiovascolare o
muscolo-scheletrico) una ad una classe di farmaci (farmaci analgesici), una
a farmaci che possono causare cadute
e, unultima, alle prescrizioni duplicate
b. La lista completa con le alternative terapeutiche disponibile in: www.regione.emilia-ro
magna.it/prim/documenti/Farmaci-potenzialmente-inappropriati-ed-alternativi-2011.pdf
(accesso del 28.06.2012).
c. Il documento della Regione Toscana disponibile in: www.regione.toscana.it/regione/
multimedia/RT/documents/2011/10/05/1317
796502854_Linee%20di%20indirizzo%20
sulla%20terapia%20farmacologica%20nellanziano%20I%20criteri%20di%20Beers.pdf
(accesso del 28.06.2012).

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

(associazione di farmaci della stessa


classe).
Al contrario i criteri START (tabella
2) sono una lista di 22 criteri suddivisi
in 6 sistemi anatomici che permettono
di identificare le sottoprescrizioni e/o
le omissioni prescrittive di farmaci
potenzialmente benefici nei soggetti anziani.

A.4. IPET (Improving Prescribing


in the Elderly)
Altrimenti conosciuti come i criteri
Canadesi, consistono in una lista dei
14 errori prescrittivi pi frequenti,
identificati da un panel di esperti canadesi tra un lungo elenco di prescrizioni inappropriate15. Di seguito alcuni esempi: -bloccanti in pazienti con
insufficienza cardiaca congestizia o
con BPCO; antidepressivi triciclici in
pazienti con glaucoma, farmaci anticolinergici per trattare gli effetti avversi
dei farmaci antipsicotici (nella tabella
3 web viene riportata la lista completa
degli indicatori).
Lo strumento IPET stato validato
in uno studio prospettico su pazienti anziani ricoverati in ospedale ed in
base a questi criteri stato rilevato
un 12,5% di prescrizioni inappropriate
in questo setting15. IPET stato usato
molto poco fuori dal Canada, tuttavia
uno studio ha dimostrato che nel 22%
dei casi di pazienti anziani dimessi
dallospedale in Irlanda sono presenti
inappropriatezze prescrittive25.

B. CRITERI IMPLICITI
B.1. Criteri di Lipton
Il metodo proposto da Lipton e colleghi nel 1993 negli Sati Uniti, propone
lanalisi di 6 problematiche potenzialmente correlate alla somministrazione
di farmaci in pazienti anziani che andrebbero sempre valutate al momento
della prescrizione: presenza di allergia,
dosaggio, frequenza della somministrazione, appropriatezza della terapia, interazione farmaco-farmaco e farmacopatologia, duplicazioni terapeutiche
(tabella 4 web)26.
Per ogni singolo paziente il medico dovrebbe assegnare un punteggio alla prescrizione effettuata considerando ciascuno di questi aspetti, per poter quindi
fare una rivalutazione della terapia.

B.2. MAI (Medication


Appropriateness Index)
Sviluppato in USA nel 1991 si basa

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CORSO ECM: MODULO 3

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tabella 1
Criteri STOPP - Prescrizioni inappropriate in pazienti con et 65 anni
A. SISTEMA CARDIOVASCOLARE
1.
2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

Digossina a lungo termine a dosi >125 g/die in pazienti


con insufficienza renale: aumentato rischio di tossicit.
Diuretici dellansa in pazienti con edema localizzato solo
alle caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco:
nessuna evidenza di efficacia; la terapia compressiva
pi appropriata.
Diuretici dellansa come prima monoterapia per lipertensione: sono disponibili alternative pi sicure e pi efficaci.
Diuretici tiazidici in pazienti con storia clinica di gotta:
possono peggiorare la gotta
Beta-bloccanti non cardioselettivi (propranololo, nadololo, pindololo) in pazienti con BPCO: rischio di aumentato
broncospasmo.
Beta-bloccanti in associazione con verapamil: rischio di
aritmia cardiaca sintomatica.
Uso di diltiazem o verapamil in pazienti con scompenso
cardiaco di classe NYHA III o IV: possono aggravare lo
scompenso cardiaco.
Calcio-antagonisti in soggetti con stipsi cronica: possono
peggiorare la stipsi.
Uso di aspirina e warfarin senza uso concomitante di antiulcerosi quali anti-H2 (eccetto cimetidina a causa della
sua interazione con warfarin) o inibitori di pompa protonica (PPI): alto rischio di ulcere gastro-intestinali.
Diripidamolo come monoterapia per la prevenzione cardiovascolare secondaria: nessuna evidenza di efficacia.
Aspirina in pazienti con storia pregressa di ulcera peptica
senza luso concomitante di antiulcerosi (anti-H2 oppure
PPI): rischio di emorragie.
Aspirina a dosi >150mg/die per cardio-prevenzione: aumentato rischio di emorragie; nessuna evidenza di aumentata efficacia.
Aspirina in pazienti senza pregressi eventi coronarici, cerebrali, senza sintomi vascolari periferici o senza eventi
occlusivi: non indicata.
Aspirina per il trattamento di vertigini non attribuite a disturbi cerebrovascolari: non indicata.
Warfarin come primo trattamento nelle trombosi venose
profonde non complicate, per una durata maggiore di 6
mesi: benefici non dimostrati.
Warfarin come primo trattamento in embolie polmonari
non complicate, per una durata >12 mesi: benefici non dimostrati.
Aspirina, clopidogrel, dipiridamolo e warfarin in pazienti
con malattie emorragiche concomitanti: alto rischio di
emorragie.

del calcio: rischio di stipsi grave.


6. Antidepressivi triciclici in pazienti con iperplasia prostatica o storia clinica di ritenzione urinaria: rischio di ritenzione urinaria.
7. Uso a lungo termine (>1 mese) di benzodiazepine a lunga
durata dazione (clordiazepossido, flurazapam, nitrazepam, clorazepato) e di benzodiazepine con metaboliti a
lunga durata dazione (diazepam): rischio di prolungata
sedazione, confusione, disturbi dellequilibrio e cadute.
8. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici come ipnotici
a lunga durata dazione: rischio di confusione, ipotensione, effetti extrapiramidali, cadute.
9. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici in pazienti
con Parkinsonismo: probabile peggioramento dei sintomi extrapiramidali.
10. Fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, proclorperazina)
in pazienti con epilessia: possono abbassare la soglia
delle crisi epilettiche.
11. Anticolinergici (triesifenidile, biperidene, metixene, bornaprina) per trattare gli effetti collaterali extrapiramidali
dei neurolettici: rischio di tossicit anticolinergica.
12. Antidepressivi (SSRI) in pazienti con una storia di iponatremia clinicamente significativa: non iatrogeni se iponatremia nei 2 mesi precedenti <130 mmol/L.
13. Uso prolungato (>1 settimana) di antistaminici di prima generazione (difenidramina, clorfeniramina, idroxizina, prometazina): rischio di sedazione e di effetti collaterali
anticolinergici.
C. SISTEMA GASTROINTESTINALE
Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento di diarrea di causa sconosciuta: rischio di diagnosi
ritardata; possono peggiorare la stipsi; possono causare la sindrome del colon irritabile; possono ritardare il
ricovero in gastroenteriti non riconosciute.
2. Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento di gravi gastroenteriti infettive quali diarrea con
sangue, febbre alta o grave tossicit sistemica: rischio di
peggioramento o del protrarsi dellinfezione.
3. Proclorperazina o metoclopramide in pazienti con Parkinson: rischio di peggioramento del Parkinson.
4. Inibitori di pompa protonica per ulcera peptica a pieno dosaggio terapeutico per un tempo >8 settimane: indicata
una riduzione di dose o una minor durata della terapia.
5. Farmaci antispastici anticolinergici (cimetropio, scopolamina, dicicloverina, propantelina) in stipsi cronica: rischio
di peggioramento della stipsi.
1.

D. SISTEMA RESPIRATORIO
B. SISTEMA NERVOSO E FARMACI PSICOTROPI
Antidepressivi triciclici in soggetti con demenza: rischio
di peggioramento dei disordini cognitivi.
2. Antidepressivi triciclici in soggetti con glaucoma: probabile peggioramento del glaucoma.
3. Antidepressivi triciclici in soggetti con difetti di conduzione cardiaca: effetti pro-aritmici.
4. Antidepressivi triciclici in soggetti con stipsi: probabile
peggioramento della stipsi.
5. Antidepressivi triciclici con oppiacei e bloccanti dei canali
1.

Teofillina come monoterapia per la BPCO: esistono alternative pi sicure e pi efficaci; rischio di effetti collaterali dovuti al ristretto indice terapeutico.
2. Corticosteroidi per via sistemica invece che per via inalatoria come terapia di mantenimento nella BPCO da moderata a severa: esposizione non necessaria agli effetti
collaterali dovuto alluso a lungo termine di corticosteroidi per via sistemica.
3. Ipratropio in soluzione da nebulizzare in soggetti con
glaucoma: pu peggiorare il glaucoma.
1.

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CORSO ECM: MODULO 3

E. SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.

G. SISTEMA ENDOCRINO

Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in pazienti con storia di pregressa ulcera peptica o emorragie
gastrointestinali, senza luso concomitante di antagonisti
anti-H2, PPI, o misoprostolo: rischio di recidiva di ulcera
peptica.
FANS in pazienti con ipertensione da moderata a grave:
rischio di peggioramento dellipertensione.
FANS in pazienti con scompenso cardiaco: rischio di peggioramento dello scompenso cardiaco.
Uso a lungo termine di FANS (>3 mesi) per il controllo dei
sintomi nelle osteoartriti moderate: preferibile luso di
analgesici semplici di solito ugualmente efficaci nel
lanalgesia.
Warfarin e FANS in associazione: rischio di emorragie
gastrointestinali.
FANS con insufficienza renale cronica: rischio di deterioramento della funzione renale.
Corticosteroidi a lungo-termine (>3 mesi) in monoterapia
in pazienti con artriti reumatoidi o con osteoartrite: rischio di maggiori effetti avversi dovuti alluso di corticosteroidi per via sistemica.
Uso a lungo termine di FANS o colchicina per il trattamento cronico della gotta quando non c controindicazione
alluso di allopurinolo: allopurinolo la prima scelta nel
trattamento della gotta.

Farmaci antimuscarinici (ossibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina, trospio, fesoterodina) per lincontinenza urinaria in soggetti con demenza: rischio di aumento di confusione, agitazione.
2. Farmaci antimuscarinici in soggetti con glaucoma cronico: rischio di peggioramento acuto del glaucoma.
3. Farmaci antimuscarinici in soggetti con stipsi cronica: rischio di peggioramento della stipsi.
4. Farmaci antimuscarinici in soggetti con iperplasia prostatica: rischio di ritenzione urinaria.
5. Alfa-bloccanti (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina) in maschi con uno o pi episodi giornalieri di incontinenza urinaria: rischio di aumento della frequenza
urinaria e peggioramento dellincontinenza.
6. Alfa-bloccanti in pazienti con catetere urinario in situ a
lungo termine (>2 mesi): farmaci non indicati.

sulla valutazione di 10 criteri impliciti che sono stati sviluppati con lo


scopo di assistere il clinico e il ricercatore nella valutazione della qualit
delle prescrizioni farmacologiche nel
paziente anziano (tabella 5 web)27.
Ciascuna prescrizione viene classificata sulla base di uno score finale:
appropriata (score 1), marginalmente
appropriata (score 2) o inappropriata
(score 3)27.
Nonostante il ridotto numero dei quesiti proposti da tale metodo, che ne
dovrebbero rendere snella lapplicazione, uno studio ha dimostrato che
la sua implementazione richiede

Glibenclamide o clorpropamide nel diabete mellito di tipo


II: rischio di prolungata ipoglicemia.
2. Beta-bloccanti in pazienti con diabete mellito e frequenti
episodi di ipoglicemia (>1 episodio al mese): rischio di mascherare i sintomi di ipoglicemia.
3. Estrogeni in donne con pregresso cancro al seno o tromboembolismo venoso: aumentato rischio di recidiva.
4. Estrogeni senza progestinici in pazienti con utero intatto:
rischio di cancro allendometrio.
1.

H. FARMACI CHE POSSONO CAUSARE CADUTE


Benzodiazepine: sedative, possono causare riduzione
della vigilanza e disturbi nellequilibrio.
2. Farmaci neurolettici: possono causare disprassia nei
movimenti e Parkinson.
3. Antistaminici di prima generazione (difenidramina, clorfeniramina, idroxizina, prometazina): sedativi, possono
causare disturbi nella vigilanza.
4. Farmaci vasodilatatori con persistente ipotensione posturale (ricorrente caduta >20mmHg della pressione sistolica): rischio di sincope, cadute.
5. Uso di oppiacei a lungo termine in chi ha ricorrenti cadute: rischio di sonnolenza, ipotensione posturale e vertigini.
1.

I. FARMACI ANALGESICI

F. SISTEMA UROGENITALE
1.

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

Uso a lungo termine di potenti oppiacei (morfina o fentanile) come prima terapia nel dolore da lieve a moderato:
non indicato dalla scala analgesica della OMS.
2. Uso regolare di oppiacei per pi di 2 settimane in soggetti
con stipsi cronica senza concomitante uso di lassativi: rischio di stipsi grave.
3. Uso a lungo termine di oppiacei in soggetti con demenza,
se non indicati per cure palliative o controllo di dolore da
moderato a grave: rischio di peggioramento dei disordini cognitivi.
1.

J. ASSOCIAZIONE DI FARMACI DELLA STESSA CLASSE


1.

Ogni associazione di farmaci della stessa classe come due


oppiacei, FANS, SSRI, diuretici dellansa, ACE inibitori: prima di considerare una nuova classe di farmaci, ottimizzare la monoterapia con un singolo farmaco.

mediamente 10 minuti per singolo


farmaco, tempo che si dilata ulteriormente se si considera che la maggior
parte dei pazienti anziani sottoposto
a politerapie e che i dati specifici sul
beneficio/rischio dei farmaci in questa
popolazione sono piuttosto limitati27.
Tale metodo sembra essere efficace
quando applicato per controllare lappropriatezza prescrittiva dopo un intervento di educazione/formazione al
prescrittore. Infatti una recente revisione ha valutato lefficacia di diversi
approcci formativi diretti al prescrittore mediante lapplicazione del metodo MAI prima e dopo lintervento.

Nello specifico, sono stati inclusi 10


studi condotti in ambito ospedaliero
(5), nelle case di riposo (3) o nel primary care (2). Dalla revisione emersa una riduzione della prescrizione di
farmaci inappropriati (riduzione del
punteggio MAI di -3,88), tuttavia non
chiaro se questa riduzione del rischio si traduce in una riduzione degli
effetti avversi28.

B.3. POM (Prescribing


Optimization Method)
Il metodo POM stato sviluppato come
supporto per indirizzare il medico di
medicina generale ad una ottimizzazio-

CORSO ECM: MODULO 3

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

tabella 2
Criteri START - Prescrizioni appropriate in pazienti con et 65 anni
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
1

Warfarin nella fibrillazione atriale cronica

Aspirina nella fibrillazione atriale cronica quando warfarin controindicato

Aspirina o clopidogrel in pazienti con storia di malattia coronarica aterosclerotica, cerebrale o vascolare periferica

Terapia antipertensiva quando la pressione sistolica >160 mmHg

Statine in pazienti con storia di malattia coronarica, cerebrale o vascolare periferica quando lo stato funzionale del paziente non compromesso e laspettativa
di vita >5 anni

ACE inibitori nellinsufficienza cardiaca cronica

ACE inibitori dopo infarto

Beta-bloccanti nellangina cronica stabile

SISTEMA RESPIRATORIO
1

Beta2 agonisti o anticolinergici inalatori per asma lieve-moderato o BPCO

Corticosteroidi per via inalatoria per asma lieve-moderato o BPCO quando FEV1
<50%

Ossigenoterapia nellinsufficienza respiratoria cronica di tipo 1 (PO2 <8 kPa e pCO2


<6,5 kPa) o nellinsufficienza respiratoria di tipo 2 (PO2 <8 kPa e pCO2 >6,5 kPa)

SISTEMA NERVOSO CENTRALE


1

L-Dopa nel morbo di Parkinson idiopatico con danno funzionale e disabilit

Antidepressivi in caso di sintomi depressivi moderati-gravi da almeno 3 mesi

SISTEMA GASTROINTESTINALE
1

PPI con malattia da reflusso gastroesofageo grave o stenosi peptica

Fibre per diverticolite cronica con stipsi

SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO
1

Antireumatici DMARD con malattia reumatoide attiva moderata grave che dura
da pi 12 settimane

Bifosfonati in pazienti in terapia continuativa con corticosteroidi

Supplementi di calcio e vitamina D in pazienti con osteoporosi

SISTEMA ENDOCRINO
1

Metformina nel diabete di tipo 2 sindrome metabolica, in assenza di danno renale

ACE inibitori o sartani nel diabete con nefropatia

Terapia antiaggregante nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio CV


maggiori (ipertensione, ipercolesterolemia, fumo)

Statine nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio CV maggiori

ne della poliprescrizione nel paziente


anziano29. Si basa su 6 quesiti che richiedono al medico una revisione delle
prescrizioni del singolo paziente:
1. il paziente sotto-trattato per alcune condizioni? E se lo , il nuovo farmaco prescritto indicato per quella
condizione?
2. Come laderenza alla terapia?
3. Quali dei farmaci prescritti pu es-

sere sospeso e quale pu essere inappropriato?


4. Il paziente presenta reazioni avverse correlate alle terapie in atto?
5. C il rischio di interazioni farmacofarmaco o farmaco-cibo?
6. Dose e formulazione sono adeguate
per il paziente?
Lapplicazione di questo metodo da
parte di 45 medici di medicina genera-

dossier < 117

le olandesi ha portato ad una semplificazione della terapia, con una riduzione nel numero di farmaci prescritti per
paziente e una maggior attenzione alla
sotto-prescrizione29. Lapplicazione di
tale medodo pi rapida rispetto al
MAI, richiedendo al medico 20 minuti
per paziente29.

C. CRITERI MISTI
C.1. ACOVE (Assessing Care
Of the Vulnerable Elderly)
Lo strumento ACOVE nasce nel 2001
negli USA ed stato costruito considerando sia criteri impliciti che espliciti,
che spaziano dalla rilevazione delle interazioni farmaco-farmaco e farmacopatologia, agli aspetti critici per una
attenta gestione del paziente30.
Questo strumento stato disegnato
per identificare lanziano vulnerabile,
per considerare le condizioni cliniche
pi frequentemente presenti in tali
soggetti e per sviluppare indicatori di
qualit delle cure basati sullevidenza,
riferiti sia al paziente sia alla riconciliazione terapeutica tra ospedale e territorio.
Comprende 22 condizioni cliniche critiche per il paziente anziano: 3 riguardano la gestione del paziente ospedalizzato, la riconciliazione terapeutica
e la medicina preventiva, 1 riguarda
larea farmaci31 e le altre 18 includono
patologie specifiche (ad esempio ipertensione, osteoporosi, polmonite). Per
ognuna delle 22 aree sono stati definiti
da un minino di 6 indicatori specifici
(per larea rischio di cadute e perdita delludito) ad un massimo di 17
(depressione), per un totale di 236
indicatori. Tali indicatori oltre ad essere specifici per la singola condizione clinica individuata, sono tra loro
interconnessi. Sebbene da un lato lo
strumento ACOVE appaia il pi completo per il numero di criticit rilevate
e per la variet di aspetti considerati,
sembrerebbe anche il pi complesso
e, pertanto, il meno applicabile nella
pratica clinica. Le interconnessioni
esistenti tra gli indicatori delle diverse
aree cliniche, nonostante permettano
di valutare tutti gli aspetti essenziali
per la gestione del paziente anziano
con una specifica patologia, possono
diventare un limite per lapplicabilit
dello strumento, rendendolo poco maneggevole soprattutto per alcune condizioni in cui, tra indicatori specifici e
correlati, si arriva anche a 71 quesiti.

118 > dossier

CORSO ECM: MODULO 3

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

tabella 3
Indicatori
Criteri espliciti
Indicatori rilevati

a. Farmaci potenzialmente
inappropriati (n)
b. Dose inappropriata
c. Durata inappropriata

Criteri impliciti

BEERS
201213*

STOPP START14

IPET15

29 classi

16 classi

4 classi

3 pa

2 classi

3 classi

8 classi

d. Prescrizioni duplicate

LIPTON26

MAI27

2 classi

POM29

METODO
AUSTRA
LIANO32

ACOVE30

2 classi

3 classi
1 classe

X
1 classe

X
X

e. Allergia al farmaco

Criteri misti

f. Costo

g. Interazioni farmacofarmaco

h. Interazioni farmacomalattia

13

20

i. Farmaci potenzialmente
appropriati negli anziani
per determinate patologie

17 classi

l. Scelta appropriata
per il paziente

m. Informazione al paziente
per luso del farmaco

3
9

10 classi

12 classi

n. Monitoraggio del paziente

o. Rivalutazione della
risposta alla terapia

3 mesi

6 mesi

p. Abitudine al fumo

osp
territorio

osp
territorio

Setting di utilizzo
dello strumento

osp
territorio

osp
territorio

osp
territorio

osp case
di riposo

osp
territorio

territorio

*sono considerati solamente i farmaci in commercio in Italia; pa=principio attivo; osp=ospedale

C.2. Metodo australiano


(Inappropriate Medication Use
and Prescribing Indicators Tool)

DISCUSSIONE

Il metodo australiano, pubblicato nel


2008 come strumento decisionale a
supporto del medico per lappropriatezza prescrittiva nellanziano, si basa
sulla valutazione dei farmaci pi prescritti nella realt australiana e sulle
principali patologie che affliggono tale
popolazione32.
Tale metodo propone una lista unica di
48 indicatori, di cui 3 impliciti e gli altri espliciti, che valutano sia la gestione ottimale di un farmaco (attraverso
unanalisi sul rischio/beneficio), sia la
gestione ottimale del paziente (attraverso domande sulle comorbidit).
Risulta poco maneggevole lapplicazione degli indicatori poich non sono
tra loro raggruppati in categorie terapeutiche o cliniche.

Nella tabella 3 sono stati sintetizzati i differenti indicatori rilevati negli


otto metodi precedentemente descritti: una parte di indicatori riguarda il
farmaco come strumento terapeutico
di per s, senza alcuna correlazione
con la condizione patologica e con le
caratteristiche del paziente (indicatori a-g); la seconda parte considera
la correlazione farmaco-patologia a
partire dai dati individuali del paziente
(indicatori h-p).

Metodi a confronto

1. Indicatori sul farmaco


Gli strumenti analizzati, seppur con
approcci molto differenti tra loro, considerano la rilevazione dellerrore nella gestione/prescrizione del farmaco
indipendentemente dalla condizione

clinica (indicatori a-g, tabella 3).


Tutti i metodi considerati, ad esclusione dei 3 strumenti basati sui criteri impliciti (MAI27, Lipton26 e POM29),
raccomandano di evitare lutilizzo di
benzodiazepine a lunga durata dazione, mentre vi una concordanza in
almeno 3 strumenti sulla necessit di
evitare benzodiazepine a durata breve o intermedia (per uso cronico o in
determinate condizioni), FANS (oltre
una certa durata), antidepressivi triciclici e clorpropamide (tabella 4).
Considerando le interazioni farmaco-farmaco, nessuno dei metodi analizzati esaustivo sullargomento:
infatti riportato un numero esiguo di
casi di interazione farmaco-farmaco
(al massimo 3), solamente in 3 metodi
(Beers, STOPP and START e metodo
australiano). Solo in un caso si riscontrata uninterazione comune in

CORSO ECM: MODULO 3

Dialogo sui farmaci n. 3/2012

tabella 4
Farmaci da evitare, comuni in almeno 3 dei metodi valutati
Beers
2012

STOPP

IPET

ACOVE

Metodo
Australiano

Benzodiazepine
a lunga durata

Benzodiazepine a durata
breve/intermedia

FANS

Antidepressivi triciclici

Clorpropamide

x
x
x

x
x
x

tabella 5
Interazioni farmaco-patologia comuni in almeno 3 dei metodi valutati
Beers
2012

STOPP

IPET

ACOVE

Metodo
Australiano

Insufficienza cardiaca
e Ca-antagonisti

Insufficienza cardiaca
e FANS

Storia di cadute o fratture


e BDZ o antipsicotici

Malattia renale cronica


e FANS

2 metodi: lutilizzo concomitante di


FANS e warfarin, che pu aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali. Va sottolineato tuttavia che
tale interazione inserita nella scheda
tecnica del prodotto e vale per tutti i
pazienti.
2. Indicatori di correlazioni farmaco-patologia-paziente
Anche lapproccio di analisi della
prescrizione farmacologica correlata
alla condizione clinica del paziente
oggetto di analisi in tutti gli strumenti
proposti (indicatori h-p, tabella 3).
Considerando le interazioni farmaco-patologia (intendendo la necessit di evitare la prescrizione di farmaci
che possono esacerbare patologie concomitanti) i criteri STOPP risultano
i pi completi, includendo il maggior
numero di patologie.
Lunica interazione farmaco-patologia
comune a tutti i metodi considerati
(ad esclusione dei metodi basati su
criteri impliciti, tabella 5), lutilizzo
dei calcio antagonisti (principalmente diltiazem e verapamil) in pazienti
con insuffcienza cardiaca, mentre i
farmaci che possono dare maggiori
complicazioni duso sono i FANS in
pazienti con malattia renale e insufficienza cardiaca.

Inoltre, i farmaci che presentano la


maggiore probabilit di interazione
farmaco-patologia sono gli antipsicotici e gli antidepressivi triciclici.
Entrambe queste classi terapeutiche
possono peggiorare il delirio, la demenza, la stipsi e i sintomi del basso
apparato urinario e andrebbero evitati
nei soggetti con storia di cadute. Gli
antipsicotici abbassano la soglia delle
crisi epilettiche e possono peggiorare
i sintomi parkinsioniani e il diabete;
mentre gli antidepressivi triciclici hanno effetti pro-aritmici.
I metodi STOPP and START, ACOVE e australiano propongono alcuni
farmaci o classi terapeutiche potenzialmente utili nei soggetti anziani affetti da determinate patologie. Di questi il metodo STOPP and
START il pi completo ed esaustivo
(tabella 2).
Solamente i metodi basati su criteri
impliciti o misti pongono lattenzione
sullappropriatezza prescrittiva correlata al singolo paziente.
Per quanto riguarda il monitoraggio
del paziente, il metodo ACOVE il
pi completo, includendo indicatori
specifici correlati sia alla patologia
(ad esempio: in pazienti con diabete
necessaria una misurazione della

dossier < 119

HBA1c ogni anno), sia alle terapie in


atto (ad esempio: in pazienti trattati
con warfarin va misurato lINR dopo 4
giorni dallinizio della terapia e almeno
ogni 6 settimane). inoltre previsto il
counselling per smettere di fumare in
pazienti con rischio cardiovascolare,
con polmonite e osteoporosi. Tuttavia tale metodo risulta complesso e
pertanto poco trasferibile alla pratica
clinica.
Al contrario, lapplicazione del metodo
POM, potrebbe essere per il medico di
medicina generale un buono strumento
per una revisione della poliprescrizione del paziente anziano, dato che tale
strumento pone lattenzione su aspetti
generali di prescrizione per singolo paziente.

CONSIDERAZIONI
IN AMBITO TERRITORIALE
I pazienti anziani con multimorbilit
e trattati con molti farmaci sono una
popolazione a rischio di prescrizione
inappropriata (intesa come sovraprescrizione, prescrizione inadeguata
oppure sottoutilizzazione di farmaci
necessari). I vari criteri proposti nel
dossier rientrano tra quelli maggiormente conosciuti e validati per rilevare i farmaci potenzialmente inappropriati (FPI), anche se nessuno di loro
in grado di rilevarli tutti33.
Inoltre si tratta sempre di misure di
processo: diminuire il numero di FPI
non significa necessariamente incidere su misure di risultato cio, migliorare outcomes sanitari importanti quali
la diminuzione degli effetti avversi da
farmaci, i ricoveri, la mortalit, le riacutizzazioni, la qualit di vita o la diminuzione dei costi sanitari.
A questo proposito sono stati svolti
molti studi dintervento mirati alla diminuzione dei FPI e al loro impatto
su vari outcomes sanitari. Le evidenze
fornite mostrano risultati contrastanti
dei quali non possibile trarre conclusioni definitive tranne che per il criterio di sottouso di farmaci nelle malattie cardiovascolari11, associato ad un
aumento della mortalit34,35.
Una revisone sistematica di 18 studi
dintervento in anziani appartenenti
a setting diversi (ospedale, case di riposo, domicilio) che hanno utilizzato
la lista di Beers per rilevare i FPI mostra per lambito territoriale una correlazione con laumento dei ricoveri
ospedalieri. Considerando tutti e tre i
setting (territoriale, ospedaliero, case

120 > dossier

CORSO ECM: MODULO 3

di riposo) si osserva che i FPI si associano ad un aumento delle reazioni


avverse e dei costi ma non ad altri outcome sanitari36.
Uno studio successivo in pazienti anziani ricoverati, ha mostrato una correlazione significativa fra i FPI rilevati
attraverso i criteri STOPP e la comparsa di reazioni avverse evitabili che
hanno causato o contribuito al loro ricovero ospedaliero37.
Tra i vari criteri espliciti discussi nel
dossier, lo STOPP and START sembra
quello che dispone di maggiori evidenze e che si dimostrato pi vantaggioso37-39. Rimangono alcuni ostacoli alla
sua implementazione quali ad esempio, il fatto che vari farmaci della lista
sono ad uso specialistico (es. antiaritmici e digossina), pertanto la scelta terapeutica non a carico del MMG che
difficilmente pu modificarla.
A ci si aggiunge la scarsa propensione
dei MMG a rilasciare al paziente uno
schema terapeutico aggiornato prima
dellinvio allo specialista, rischiando
quindi, in un caso e nellaltro, di incorrere in duplicazioni o interazioni farmacologiche.
Infine, lutilizzo di qualsiasi di questi
strumenti richiede una buona disponibilit di tempo. La disponibilit di
risorse quali sistemi di supporto computerizzato potrebbe migliorare la rilevazione e quindi lintervento per la
diminuzione dei FPI nellanziano.

Conclusioni
Ottimizzare il trattamento del paziente
anziano con multimorbilit sottoposto
a numerosi farmaci una sfida complessa. In attesa dellimplementazione
di programmi pi articolati su questa
popolazione, preferibilmente con approccio multidisciplinare, lutilizzo dei
criteri espliciti tra quelli che considerano vari aspetti dellinapropriatezza,

quali, lo STOPP and START, sarebbe


un obiettivo auspicabile.

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Appropriatezza terapeutica nelle cure primarie


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