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Sincope inspiegata in Pronto Soccorso: stratificazione del rischio

S. Liverani, L. Martano, G. Vettore, F. Tosato


Pronto Soccorso Azienda Ospedaliera Padova

INTRODUZIONE.
La sincope responsabile di circa l1% degli accessi al Pronto Soccorso. Seguendo le Linee
Guida della European Society of Cardiology, la diagnosi pu essere formulata in circa il 50% dei
casi. Negli altri pazienti per decidere il successivo iter necessario operare una corretta
stratificazione del rischio.

SCOPI DELLO STUDIO.
Indagare la prognosi a breve termine dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso per sincope
da causa indeterminata, e i fattori di rischio associati ad outcome avverso. Valutare
laccuratezza del giudizio clinico dei medici del Pronto Soccorso confrontandolo con alcuni
Score (SFSR, OESIL, EGSYS, Boston) che abbiamo validato esternamente.

MATERIALI E METODI.
In questo studio osservazionale prospettico sono stati reclutati i pazienti con sincope
indeterminata ed et maggiore di 18 anni che hanno avuto accesso al Pronto Soccorso
dellAzienda Ospedaliera di Padova nellarco di tre mesi, dall8/6 al 13/9 2013. Il reclutamento
stato effettuato tutti i giorni dal luned al venerd tra le 8 e le 20 (campione di convenienza).
Abbiamo considerato outcome avverso quello indicato nelle Standardized reporting guidelines
for emergency department syncope risk-stratification research. Tutti i pazienti sono stati
sottoposti a follow up telefonico a 15 giorni.

RISULTATI.
Sono stati valutati 74 pazienti con sincope indeterminata. 24 sono stati ricoverati (32%)
Outcome avverso a 15 giorni stato osservato in 5 (6.8%). Nessun evento avverso si
verificato tra i soggetti che erano stati dimessi, ma solo nei ricoverati (20,8%). Nessun paziente
deceduto o andato incontro ad eventi pericolosi per la vita.
Allanalisi univariata i fattori di rischio significativamente associati alla presenza di outcome
avverso sono risulatati essere: et > 65 anni (100% vs 48.5%), anamnesi o segni clinici di
cardiopatia strutturale (80% vs 27.9%), storia di cardiopatia valvolare (20% vs 2.9%), dispnea
(20% vs 1.5%), storia di scompenso cardiaco (40% vs 7.4%), presenza di soffio
allauscultazione (80% vs 8.8%), ECG anormale (100% vs 42.6%), presenza di blocco di branca
(80% vs 8.8%), emiblocco posteriore sinistro (40% vs 8.8%), blocco bi-trifascicolare (60% vs
1.5%), QTc > 500 ms (20% vs 1.5%), fibrillazione atriale/flutter (40% vs 7.4%).
.Allanalisi multivariata sono risultati essere il blocco bifascicolare allECG (OR 192, IC95% 9.5-
3871, p<0.01) e la presenza di dispnea (OR 64, IC95% 2.1-1924, p<0.05).
Il giudizio clinico (decisione di ricoverare) si dimostrato molto accurato nellindividuare i
pazienti a rischio di eventi avversi (Sensibilit 100%IC95% 48-100%, Specificit 71%IC95%
58-82%, AUC 0.853IC95% 0.755-0.930). Lefficacia risultata superiore, anche se non
significativamente, a quella degli Score che abbiamo validato nella nostra popolazione.

CONCLUSIONI.
Il nostro studio dimostra un elevato numero di eventi avversi durante il ricovero, ma non la
necessit di ospedalizzare i pazienti con sincope inspiegata considerati a rischio. Infatti, in
nessun paziente, durante il ricovero, si sono verificati eventi fatali e in nessuno sono recidivati
eventi sincopali con gravi traumi secondari.














































Unexplained syncope in the Emergency Department: risk stratification

INTRODUCTION.
Syncope is responsible of about 1% of the accesses to the Emergency Department. Following
the Guidelines of the European Society of Cardiology, diagnosis can be formulated in about
50% of the cases. In the other patients, to decide the following process its necessary to make a
correct risk stratification.

OBJECTIVES.
To investigate the short term prognosis of patients who access to the Emergency Department
for unexplained syncope, and the risk factors associated with adverse outcome. To evaluate the
accuracy of emergency doctors clinical judgment comparing it to some Scores (SFSR, OESIL,
EGSYS, Boston) that we externally validate.

MATERIALS AND METHODS.
In this prospective observational study have been recruited the patients of age higher than 18
who had access to Padua Emergency Department for unexplained syncope in a period of three
months, from the 6/8 to the 9/13 2013. Recruitment has been made every day from Monday to
Friday, from 8 to 20 (convenience sample). We considered as adverse outcome what indicated
in the Standardized reporting guidelines for emergency department syncope risk-stratification
research. All the patients have been submitted to a telephonic follow up at 15 days.

RESULTS.
74 patients with unexplained syncope have been evaluated. 34 have been hospitalized (33%).
Adverse outcome at 15 days was observed in 6.8%. No adverse events occurred in the
discharged patients, but only in the hospitalized (20,8%). No patient died and adverse events
were not life-threatening.
At the univariate analysis, risk factors significantly associated with adverse outcome were: age
> 65 (100% vs 48.5%), anamnesis or clinical signs of structural cardiopathy (80% vs 27.9%),
history of valvular cardiopathy (20% vs 2.9%), dyspnea (20% vs 1.5%), history of cardiac failure
(40% vs 7.4%), presence of a cardiac murmur (80% vs 8.8%), abnormal ECG (100% vs 42.6%),
branch block (80% vs 8.8%), left posterior block (40% vs 8.8%), bi-trifascicular block (60% vs
1.5%), QTc > 500 ms (20% vs 1.5%), atrial fibrillation/flutter (40% vs 7.4%). At the multivariated
analysis risk factors found were bifascicular block (OR 192, IC95% 9.5-3871, p < 0.01) and
dyspnea (OR 64, IC95% 2.1-1924, p < 0.05).
Clinical judgment (decision about hospitalizing) was demonstrated very accurate in finding
patient at risk of adverse events (Sensibility 100%IC95% 48-100%, Specificity 71%[IC95%
0.755-0.930], AUC 0.853IC95% 0.755-0.930). Its effectiveness was superior, although not at a
significant level, to that of the clinical Scores that we validate on our population.

CONCLUSIONS.
Our study demonstrates a high level of adverse events during hospitalization, but not the
necessity of hospitalization in patients with unexplained syncope considered at risk. In fact,
during hospitalization, fatal events never occurred, and there never was recurrence of syncopal
events with serious secondary trauma.