PDTA SEPSI SHOCK SETTICO - Completo

GRUPPO OPERATIVO
per il CONTROLLO delle

INFEZIONI OSPEDALIERE
U.O.C. Direzione Medica del P.O.
SPOKE di Castrovillari
PROCEDURA
TITOLO
Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenziale per il
pz con Sepsi e Shock Settico
Principi scientifici e Procedura operativa
GRUPPO DI LAVORO
Data di avvio Redatta dal GdL
Del Gruppo Operativo

per la Prevenzione delle ICA
Procedura Generale
- PDTA Per il paziente con Sepsi e Shock Settico -
Sommario
1. INTRODUZIONE ...................................................................................................................................................................... 2
2. RAZIONALE E SCOPO DEL PDTA ......................................................................................................................................... 2
3. STRUMENTI UTILIZZATI ......................................................................................................................................................... 3
4. DESTINATARI DEL DOCUMENTO ......................................................................................................................................... 3
5. CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................................................................... 3
6. DEFINIZIONE ........................................................................................................................................................................... 3
7. PERCORSO CLINICO: IDENTIFICAZIONE PRECOCE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO ...................................................... 5
1
7.1. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: STRUMENTI ............................................................................... 5

7.2. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE ........................................... 12
8. DALL’IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO ALLA DIAGNOSI DI SEPSI/SHOCK SETTICO .......................... 13
9. DALLA DIAGNOSI DI SEPSI/SHOCK SETTICO AL TRATTAMENTO ................................................................................ 13
9.1. GESTIONE DELL’EMODINAMICA: RIANIMAZIONE FLUIDICA E SUPPORTO CON VASOCOSTRITTORI .......... 13
9.1.1. RIANIMAZIONE FLUIDICA ............................................................................................................................................. 13
9.1.2. SUPPORTO EMODINAMICO CON VASOPRESSORI .................................................................................................. 17
9.2. TRATTAMENTO DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE .................................................................. 19

10. GESTIONE DELL’INFEZIONE : IDENTIFICAZIONE/ CONTROLLO ERADICAZIONE DELLA FONTE
SETTICA/ANTIBIOTICOTERAPIA .................................................................................................................................................... 19
10.1. IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE SETTICA ............................................................................................................ 19
10.2. CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA......................................................................................... 19
10.3. IDENTIFICAZIONE/CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA: FIGURE SANITARIE COINVOLTE19
10.4. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ............................................................................................................................ 19
10.5. SETTING DI CURA...................................................................................................................................................... 33
11. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................................................... 35
GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

U.O.C. Direzione Medica del P.O. Spoke di Castrovillari (CS)
1. INTRODUZIONE
La sepsi è una patologia acuta, a rapida evolutività, gravata da elevata mortalità se non riconosciuta e trattata
adeguatamente. L’incidenza stimata a livello mondiale supera i 270 casi per 100.000 abitanti/anno con più di 2
milioni di casi di sepsi l’anno, ed un tasso di mortalità che oscilla, a seconda delle aree interessate, tra il 20 e il
40%1 ed è destinata ad aumentare. In Italia la mortalità si attesta attualmente sui valori più elevati, intorno al 40%2 .
Parallelamente la sepsi rappresenta uno dei principali costi di spesa ospedaliera, dato che si acuisce se teniamo
conto che più del 60% dei pazienti ricoverati per sepsi effettuano un secondo ricovero nei 30 giorni successivi e
che circa il 15% riportano dei disturbi prevalentemente cognitivi permanenti.
2
Questa patologia coinvolge trasversalmente tutta la struttura ospedaliera: la sepsi infatti rappresenta una delle
prime cause di accesso al Pronto Soccorso e forse la più comune causa di deterioramento clinico nei
pazienti ricoverati, colpisce almeno il 4% dei pazienti ricoverati in Ospedale e rappresenta la prima causa di morte
nelle Terapie Intensive (TI) non specialistiche. Appare quindi evidente che la risposta alla sepsi debba essere
portata avanti da un percorso integrato che inizi già in Pronto Soccorso. Fin dal 2001 Rivers3 ha dimostrato
l’efficacia di un protocollo di gestione precoce in Pronto Soccorso, approccio ripreso con forza dalle diverse versioni
delle linee guida della Surviving Sepsis Campaign4 , con diversi schemi di gestione basati sull’evoluzione delle
conoscenze scientifiche.
Al momento attuale, pur nell’incertezza legata alla scelta dei migliori sistemi di riconoscimento precoce e di gestione
emodinamica, appare consolidato il fatto che protocolli di rapido riconoscimento e gestione in PS5 , e l’inizio
precoce della terapia antibiotica6 siano azioni fondamentali capaci di ridurre in maniera significativa la mortalità
correlata alla sepsi. La velocità e l’adeguatezza della terapia somministrata nelle prime ore successive all’esordio
della sindrome, condizionano la prognosi della malattia, così come accade in un attacco d’ischemia acuta del
miocardio o di un’ischemia acuta cerebrale.
In Italia, se si escludono alcune iniziative regionali7, 8, 9, 10, 11 , esistono pochi documenti che definiscano l’uso di
pratiche cliniche ottimali per la gestione del paziente settico in Pronto Soccorso; la sepsi resta ancora in molte
realtà una patologia sottostimata e priva dell’adeguato livello di attenzione in termini clinici ed organizzativi.
2. RAZIONALE E SCOPO DEL PDTA

Il PDTA rappresenta uno strumento di orientamento nella pratica clinica che, mediante l’adattamento alle line
guida internazionali, definisce e dettaglia l’iter intrapreso per tutti i pazienti affetti da sepsi e shock settico
afferenti al nostro ospedale.
Lo scopo è :
 uniformare e ottimizzare le strategie di menagment e cura
 acquisire nella nostra realtà ospedaliera un modello condiviso che migliori l’integrazione di
tutti gli operatori interessati al processo riducendo la variabilità dei comportamenti.

Il tutto finalizzato al riconoscimento precoce, al trattamento adeguato e tempestivo e al miglioramento della

prognosi dei pz che giungono nel nostro ospedale per sospetta o accertata sepsi/shock settico, abbattendo
barriere organizzative spesso responsabili di ritardi terapeutici.
3. STRUMENTI UTILIZZATI
 “Buone Pratiche Cliniche suggerite dalla Società Scientifica SIAARTI”,
 “le linee guida della Surviving Sepsis Campaign del 2021”
 “le Raccomandazioni della Consensus SIMEU per la Gestione della Sepsi nell’adulto in Pronto
Soccorso e Medicina d’Urgenza in Italia”. 3
4. DESTINATARI DEL DOCUMENTO

Sono medici ed infermieri di tutte le UU.OO a partire dal Pronto Soccorso impegnati nel percorso di identificazione
e trattamento del paziente con sepsi in ambito ospedaliero. Pertanto tutte le attività descritte nel presente PDTA e
svolte dal medico e dall’infermiere di Pronto Soccorso devono considerarsi applicabili in qualunque reparto di
degenza ordinaria ove venga identificato un paziente con Sepsi/Shock settico.
5. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente PDTA è applicabile a tutti i pazienti afferenti al nostro ospedale ad eccezione dei bambini e delle
donne in stato di gravidanza.
6. DEFINIZIONE
Nel 2016 una Task Force costituita da società nazionali fra cui la “Society of Critical Care Medicine” (SCCS) e la
“European Society of Intensive Care Medicine” (ESICM) ha elaborato le nuove definizioni di Sepsi e Shock settico,
(definite Sepsis-3) escludendo i precedenti criteri diagnostici di SIRS ( Temperatura >38°C o 90 battiti al minuto ,
Frequenza respiratoria > 20 respiri al minuto o pressione parziale di CO2 < 32mmHg, Conta dei globuli bianchi >
12.000/ml o < 4.000/ml o >10% forme immature a banda ) per scarsa specificità e sensibilità nel discriminare i
pazienti con infezioni non complicate verso i pazienti con sepsi 12 .
Secondo la nuova definizione la sepsi è una disfunzione d’organo, potenzialmente letale, causata da una
risposta sregolata dell’ospite ad un’infezione. Quello che distingue la sepsi da altre infezioni, localizzate o meno,
è la risposta dell’ospite, definita come disfunzionale, generalizzata e che contribuisce all’alterazione multipla di
organi e tessuti, anche non coinvolti direttamente nel processo infettivo.
Per quantificare il grado di disfunzione d’organo, è indicata la valutazione sistematica del SOFA score (Sequential-
sepsis-related-organ failure assessment score) score di riferimento per la valutazione del danno d’organo ed
elemento cardine della nuova definizione di sepsi.
Il SOFA si compone di 6 distinte valutazioni, con singoli punteggi, da 0 a 4, che misurano lo stato funzionale di
sistemi quali quello respiratorio, cardiovascolare, epatico, emocoagulativo, renale e neurologico per la cui
determiinazione sono necessarie misure cliniche e laboratoristiche .

Un parametro clinico e/o un esame di laboratorio definiscono, sulla base della variazione dai valori normali o basali
del paziente, il grado di disfunzione d’organo con un punteggio da 0 (normale) a 4 (disfunzione grave).
La disfunzione d’organo sepsi associata viene definita dalla presenza di un SOFA score ≥ 2, cui corrisponde
una mortalità ospedaliera maggiore del 10% rispetto alla popolazione generale con sospetta infezione ma SOFA
pari a 0, o da un incremento del SOFA score ≥ 2 rispetto al valore basale13.
Il SOFA score è comunemente utilizzato nelle Terapie Intensive per monitorare l’andamento del paziente con
sepsi/shock settico e predirne la mortalità; diversi studi hanno infatti dimostrato che, indipendentemente dal
punteggio iniziale del SOFA score, un suo aumento nelle prime 48 di ricovero in ICU è indicativo di una mortalità >
50% 14,15 .
Lo shock settico si definisce come una condizione clinica di sepsi aggravata da alterazioni circolatorie,
cellulari e metaboliche associata ad un rischio di morte più elevato rispetto alla sola sepsi. I criteri clinici per
la diagnosi di shock settico includono: la necessità di utilizzare vasopressori per mantenere una PAM≥65mmHg;
livelli sierici di lattato > 2mmol/l nonostante un’adeguata resuscitazione fluidica.
Dunque la sepsi è una condizione patologica che ha sempre - come origine - un’infezione. Una qualsiasi infezione,
contratta in comunità o in ospedale o in un servizio sanitario, può generare una risposta anomala dell’ospite.
L’infezione può essere difficile da diagnosticare, perché può essere asintomatica e/o localizzata, ma
improvvisamente, ovvero nel giro di poche ore, magari tre o sei al massimo, può dar luogo ad un’infiammazione
sistemica (SIRS – Sindrome da risposta infiammatoria sistemica) e poi generare dapprima disfunzione e poi
insufficienza degli organi vitali, portando fino allo shock settico e alla morte. La possibilità/capacità di diagnosticare
precocemente i pazienti potenzialmente settici a rischio evolutivo rappresenta
infatti un passaggio fondamentale poiché permette di anticiparne il trattamento e di migliorarne la prognosi, come
in altre patologie tempo dipendenti. Con questo obiettivo vengono di seguito proposti alcuni strumenti da utilizzare
nei diversi ambiti ospedalieri per facilitare una rapida identificazione dei pazienti potenzialmente settici e per la
stratificazione del rischio evolutivo.

7. PERCORSO CLINICO: IDENTIFICAZIONE PRECOCE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO

La gestione del paziente con sepsi e shock settico, nelle fasi di identificazione, diagnosi e trattamento, è
caratterizzata da una sequenza di azioni che sono possibili attraverso l’uso di opportuni strumenti da parte delle
figure sanitarie coinvolte nell’assistenza.
7.1. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: STRUMENTI
 Score di allerta
Per facilitare un’identificazione precoce/riconoscimento del paziente potenzialmente settico ad elevato rischio di 5
morte e/o di necessità di ricovero in Terapia Intensiva, è suggerito l’uso di strumenti validati come i sistemi di allerta
rapidi “warning score” (=score di allerta) che permettono un rapido riconoscimento dei pazienti con sospetta sepsi
a rischio di deterioramento clinico e consentono di innescare una risposta assistenziale rapida consentendo un
trattamento precoce,una riduzione della mortalità e degli esiti.
Rientrano tra gli score di allerta rapidi : il QuickSOFA (qSOFA), disegnato specificatamente per i pazienti settici
e l’Early Warning Score (EWS), validato per l’identificazione di pazienti acuti a rischio di deterioramento clinico
ma non specificatamente per i pazienti settici. La scelta da realizzare all’interno della propria Azienda Ospedaliera
deve essere basata sulla consapevolezza delle potenzialità e dei limiti di entrambi gli strumenti e sugli obbiettivi
preposti, in relazione alla propria organizzazione e alle risorse disponibili.
Il qSOFA è basato sulla valutazione unicamente clinica di 3 variabili: stato mentale, pressione arteriosa sistolica e
frequenza respiratoria con uno score massimo di 3 punti
La rilevazione di un qSOFA positivo (≥2 punti) in presenza di una sospetta o certa infezione deve generare il
sospetto di sepsi e indurre alla esecuzione di ulteriori indagini (cliniche e laboratoristiche) per valutare l’eventuale
presenza di disfunzione d’organo e quindi di sepsi.
Il qSOFA nasce con l’obbiettivo di predire l’evoluzione della potenziale condizione di sepsi, la mortalità ad essa
legata e l’eventuale insorgenza di eventi avversi; un punteggio ≥2 corrisponde, secondo i dati di letteratura, ad un
incremento di mortalità ospedaliera dalle 3 alle 14 volte 13
Tra i criteri di allerta aggiuntivi utilizzati per la precoce identificazione al Triage dei pazienti con sospetta sepsi, il
National Early Warning Score-2 (NEWS-2) sembra garantire la migliore accuratezza.

L’Early Warning Score: National Early Warning Score-2 (NEWS-2) introdotto nel 2012 dal Royal College of
Physicians, pur non specificatamente disegnato per il paziente settico, sono comunemente utilizzati nella pratica
clinica come score standardizzato di allerta precoce, di valutazione del rischio evolutivo e di risposta dei pazienti
acuti.16 Il NEWS-2 comprende sei parametri vitali (frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, temperatura
corporea, pressione arteriosa sistolica, frequenza
cardiaca e livello di coscienza) ad ognuno dei quali si
attribuisce un valore fra 0-3
potendo quindi raggiungere
un punteggio massimo di 20 6
(un punteggio aggiuntivo di

2 va attribuito in caso di
necessità di
supplementazione di
ossigeno).
Nella pratica clinica la
rilevazione di un NEWS-2≥
5 in presenza di una
sospetta o certa infezione suggerisce il sospetto di sepsi e deve indurre alla esecuzione di ulteriori indagini (cliniche
e laboratoristiche) per valutare l’eventuale presenza di disfunzione d’organo e quindi di porre la diagnosi di
sepsi/shock settico oltre ad essere predittivo di eventi avversi (necessità di ricovero in Terapia Intensiva e/o
decesso) per il paziente ospedalizzato 16
In conclusione, l’identificazione di un paziente potenzialmente settico a rischio evolutivo (qSOFA≥2 e/o
NEWS-2 ≥5) richiede sempre la conferma diagnostica basata sul binomio infezione+danno d’organo ovvero sulla
presenza di un’infezione certa o sospetta associata ad un danno d’organo con SOFA score ≥2 o un incremento
del SOFA score ≥2 rispetto al valore basale non altrimenti spiegabile.
 Identificazione dei fattori di rischio : anamnesi ed esame obiettivo
Per individuare la presenza di fattori predisponenti. La ricostruzione dell’anamnesi recente ha lo scopo di ricercare
tutti quegli eventi che possono avere danneggiato o compromesso l’equilibrio esistente fra organismo ospite e
batteri a cui se ne aggiungono altri che dipendono dall’ambiente in cui il paziente vive e dal suo stile di vita.

L’esame obiettivo ha lo scopo di ricercare segni e sintomi suggestive di infezione; in particolare: tosse produttiva,
dispnea,ematuria, piuria,dolore addominale, diarrea, vomito, distensione, cefalea con rigor nucale, alterazione del
sensorio, otodinia, ascessi,marezzatura cutanea ecc..
La febbre molto elevate può essere un fattore di rischio per la sepsi, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che
molti pazienti con sepsi non presentano alcun rialzo della temperatura.
 Monitoraggio dei parametri vitali:
Frequenza Cardiaca,
Pressione Arteriosa non cruenta,
SatO2, 7
Frequenza Respiratoria,
T°Corporea,
Stato di Coscienza
 Emogasanalisi : dosaggio dei lattati

Necessario per la valutazione dell’equilibrio respiratorio e metabolico e per il dosaggio dei lattati,
La misurazione dei lattati consente di identificare precocemente una condizione di ipoperfusione tessutale,
caratterizzata dall’attivazione della glicolisi anaerobia, anche in pazienti non ancora ipotesi; anche se un’elevata
lattatemia non può essere considerata uno specifico marker di disfunzione cellulare in corso di sepsi/shock settico
essa è associata in modo indipendente ad una prognosi infausta nei pazienti settici.
I recenti criteri clinici per la diagnosi di shock settico introducono accanto alla necessità di utilizzare vasopressori
per mantenere una PAM ≥65mmHg un valore di lattato > 2mmol/l nonostante un’adeguata resuscitazione fluidica.
Tale cut-off definisce un rischio di mortalità significativamente aumentato rispetto ai pazienti con lattato < 2mmol/L
in condizioni sovrapponibili 12
Nonostante le LG della Surviving Sepsis Campaign indichino la misura dei lattati come raccomandazione debole,
in considerazione della nota correlazione tra livelli di lattato e rischio di mortalità ospedaliera è indicato un
monitoraggio nel tempo di questo parametro allo scopo di valutare l’evoluzione clinica, la risposta alla terapia e
guidarne eventuali modifiche 17,18. Jansen e colleghi hanno infatti dimostrato come un protocollo di trattamento
mirato a ridurre i livelli di lattato del 20% entro 2 ore dall’ammissione in TI abbia consentito di ridurre
significativamente la mortalità ospedaliera nonostante nei pazienti trattati con questo protocollo la riduzione dei
livelli di lattato non sia stata più rapida che nel gruppo di controllo 19. Egualmente la riduzione dei livelli di lattato in
corso di trattamento sembra essere un utile fattore predittivo di sopravvivenza dei pazienti critici. Una rapida
riduzione risulta fortemente associata ad una prognosi significativamente migliore, e al contrario, valori
persistentemente elevati si associano ad una prognosi sfavorevole 20. Dal momento che la clearance dei lattati è
strettamente legata alla perfusione capillare essa può essere ritenuta un indicatore per valutare, anche se
grossolanamente, la microcircolazione, tipicamente compromessa nel paziente con shock settico 21

 Pannello Sepsi
Il pannello sepsi comprende una serie di esami indispensabili per l’inquadramento generale del paziente settico e
per la determinazione degli score di rischio (SOFA) e l’ Emocoltura.
Gli altri esami colturali ( urinocoltura, broncoaspirato ecc. ) indispensabili er la ricerca della fonte infettiva non sono
eseguibili in P.S..
 Il pannello sepsi prevede:
 Emocromo;
 Coagulazione( PT,PTT,INR Fibrinogeno );
8
 Creatinina;
 Azotemia;
 Glicemia,
 Bilirubina totale e fraz;
 Prot.Tot e Albumina
 Na;K;Cl;Ca, PCR
 ALT e AST
 GammaGT
 LDH
 CK
 BNP
 Esami Colturali ed Emocoltura
 Procalcitonina
Gli esami colturali ( se possible e in accordo con il laboratorio ) e l’emocoltura dovrebbero essere eseguiti il più
precocemente possible, non oltre la 1° ora dal sospetto diagnostico, e comunque prima di iniziare la terapia
antibiotica; le colture microbiologiche possono, infatti, sterilizzarsi se eseguite dopo anche solo minuti o qualche
ora dalla somministrazione di antibiotico terapia efficace; effettuare il prelievo di campioni biologici prima della
somministrazione di antibioticoterapia aumenta la possibilità di isolare il microorganismo responsabile della sepsi,
permettendo di passare il più rapidamente possibile ad una terapia mirata (“targeted”) spesso mediante una de-
escalation della terapia antibiotica empirica impostata. La de-scalation come è ben noto si associa infatti ad
una riduzione delle resistenze batteriche oltre che ad un miglioramento della prognosi.22 Se non è logisticamente
possible, l’infermiere di triage informerà il medico che valutarà il rapporto rischio/beneficio della somministrazione
di terapia antibiotica prima dell’esecuzione di prelievi per esami colturali.
Un simile approccio fornisce, infatti, un contributo sostanziale all’antimicrobial stewardship (scelta ottimale della
terapia antibiotica, basata sulla corretta interpretazione del dato microbiologico al giusto dosaggio, ottimizzando al
massimo le caratteristiche farmacocinetiche/farmacodinamiche del farmaco) e permette, allo stesso tempo, di
contrastare il problema dell’antibiotico resistenza.

Considerando che l’esame colturale dei campioni biologici rappresenta a tutt’oggi il cardine della diagnostica
microbiologica è assolutamente mandatorio procedere ottenendo dei campioni biologici “adeguati”
prelevati/consevati/inviati secondo le istruzioni operative ( vedi allegato ) provenienti da tutte le sedi sospette per
essere l’origine del quadro settico in atto (sangue, liquor, campione respiratorio, etc…).
Tuttavia se è vero che a volte il prelievo di campioni microbiologici richiede tempo, e non sempre è immediatamente
disponibile la loro processazione in microbiologia,l'esecuzione di emocolture può essere immediata e quindi
eseguibile prima della somministrazione dell’antibiotico.
Come per gli altri campioni biologici l’emocoltura per non risultare inefficace deve essere ottenuta tenendo conto
di alcune istruzioni operative di seguito riportate. 9
 Il volume di sangue messo in coltura rappresenta a tutt’oggi una delle variabili più
determinanti per migliorare la sensibilità del prelievo. Nella pratica clinica è indicato che
il volume di sangue di ogni flacone sia compreso fra 8 e 10 ml; un volume inferiore (<
5ml) o superiore (> 10ml) può contribuire a generare rispettivamente risultati falsi
negativi o falsi positivi. Utile a tal riguardo è l’indicazione di mantenere i flaconi in
posizione eretta.
 Le LG a tutt’oggi non hanno definito il momento migliore per il prelievo di
emocolture; prelievi sequenziali di emocolture o prelievi effettuati durante i picchi di
temperatura non hanno dimostrato di migliorare la capacità diagnostica di identificazione
dell’agente patogeno. Due sono le eccezioni: i pazienti con sospetta endocardite in cui
sono indicati i prelievi sequenziali ed i pazienti con terapia antibiotica in corso, in cui è
indicato il prelievo per emocoltura immediatamente prima della somministrazione
dell’antibiotico quando la sua concentrazione ematica è teoricamente minore.
 Il prelievo dei 2 set di emocolture (ovvero 4 flaconi) deve essere effettuato da due siti
venosi differenti con i volumi sopra riportati: un set (2 flaconi) dovrebbe essere ottenuto
da una vena periferica mediante nuova venipuntura, un altro set da un eventuale
catetere intravascolare, se in sede da >48 ore (teoricamente almeno una emocoltura
dovrebbe essere prelevata dal lume di ciascun catetere o dispositivo intra-
vascolare).Tuttavia in Terapia Intensiva o in ambito ematologico non sempre è possibile
accedere ad una nuova vena periferica: in questi casi, un recente documento di consenso
italiano, avvalla l’utilizzo di un sito venoso preesistente, centrale o periferico a
condizione di prestare la massima attenzione nell’asepsi della cute e nell’interpretazione
del dato
 Nel caso di sospetta batteriemia catetere correlata (CR-BSI) si raccomanda di
eseguire contestualmente un prelievo dal catetere venoso centrale (CVC) e un prelievo
da una vena periferica preferibilmente controlaterale segnalando adeguatamente la
sede del prelievo sul flacone/richiesta; il tempo di positivizzazione delle emocolture
da CVC e da vena periferica rappresenta l’elemento essenziale per una corretta
diagnosi di CR-BSI :se lo stesso organismo fosse presente in entrambe le colture, la
probabilità che esso sia la causa della sepsi severa è significativamente aumentata inoltre,
se la coltura prelevata attraverso il lume del catetere vascolare si positivizza , molto più
rapidamente della coltura del sangue periferico (per esempio > 2 ore), si potrebbe
concludere che il catetere è la sorgente dell'infezione 23
 L’incubazione del prelievo per emocoltura dovrebbe essere effettuata entro 1 ora
dall’esecuzione del prelievo; il limite massimo temporale accettabile per non rendere
l’esame inefficace è di 4 ore. A tal proposito è suggerito l’utilizzo di incubatori
delocalizzati (in PS o in Terapia Intensiva, o Laboratorio Urgenze etc…) in rete con il
laboratorio di Microbiologia di riferimento al fine di permettere il processamento
dell’esame colturale il più precocemente possibile anche al di fuori degli orari di servizio
del Laboratorio di Microbiologia e/o in caso di Presidi con laboratori esterni.

La Procalcitonina è considerata uno strumento diagnostico che può migliorare la diagnosi,

il trattamento e la stratificazione del rischio del paziente settico, e da supporto
nell’antimicrobial stewardship, nella de-escalation terapeutica e nella riduzione
dell’inappropriatezza prescrizionale dell’antibioticoterapia stessa. La determinazione della
Procalcitonina già nelle prime fasi di inquadramento del paziente settico in PS permette di
ottenere il tempo 0 di un trend temporale che, con le successive determinazioni a 24 – 48 ore,
fornisce elementi utili per le successive scelte terapeutiche in termini di de-escalation o
modifica della terapia antibiotica.
Usando PCT, un clinico può anche differenziare o per meglio dire ipotizzare una
infezione da Gram-negativi da un’infezione da Gram-positivi, dal momento che la prima
normalmente è caratterizzata da valori molto più elevati. Dove i valori sono solo leggermente
più elevati, appena al di sopra di 1 ng/ml, l’infezione batterica potrebbe aver avuto origine da
stafilococchi coagulasi-negativi o funghi.
È provato, inoltre,che un valore di 2 ng/ml contrassegna un valore soglia tra infezioni 10
batteriche e fungine. In presenza di condizioni di sepsi ben comprese, in pazienti con fattori
di rischio, un valore della PCT<2 può rafforzare il sospetto clinico di una causa fungina,
traducendosi in una diagnostica mirata più rapida.
Al momento, chi usa PCT in maniera avanzata e innovativa si concentra sull’elevato Valore
Prognostico Negativo del marcatore, ovvero in presenza di un paziente con sepsi/shock
settico con PCT negativa o estremamente bassa in assenza, tuttavia, di focolai infettivi noti e
comuni come BSI (Infezione ematica) di origine nota e/o IVAC (Complicanza correlata a
infezione associata alla ventilazione), occorre considerare sindromi quali ascessi profondi
e/o compartimentali, meningite/ventricolite, endocardite senza embolia, polmonite specifica
atipica, BSI causate da CoNS o da micosi in cui è noto che la PCT rimane molto bassa o
persino negativa. In questi casi è necessario ricorrere alla diagnostica strumentale, con
scansioni TC avanzate con mezzo di contrasto alla MRI e all’ecocardiografia transtoracica (o
piuttosto transesofagea), per escludere eventuali vegetazioni valvolari.

 Vi sono chiare evidenze a sostegno del dosaggio della procalcitonina (PCT)

nell’ambito di una valutazione multiparametrica della gestione delle infezioni nei
pazienti settici
11
L’obiettivo di una precoce quanto ottimale diagnostic stewardship è,infatti, scegliere il giusto giusto test per
il giusto tipo di paziente, generando il più rapidamente possibile risultati clinicamente rilevanti e accurati, al fine
di influire il più positivamente possibile sull’outcome del paziente.24
La diagnostica microbiologica tradizionale, basata sull’esame colturale a partenza dal materiale prelevato dal
focolaio settico, non sempre riesce a rispondere in modo tempestivo alle esigenze del clinico: i tempi di risposta
media superano infatti spesso le 48-72h. In presenza di una sindrome tipicamente tempo dipendente il clinico ha
invece la necessità di informazioni rapide al fine di attuare strategie appropriate e tempestive di antimicrobial
stewardship.
Per questo motivo, e nei casi selezionati a più rapido rischio di evoluzione sarebbero indicate le tecniche di
diagnostica microbiologica rapida che facilitano il raggiungimento dell’obbiettivo restituendo, in tempi rapidi (2-

6h), informazioni molto dettagliate sia in fenotipica che in molecolare.Le tecnologie più utilizzate in diagnostica
molecolare consentono, oggi, di identificare i principali patogeni batterici e/o fungini e i più rilevanti determinanti
di resistenza (KPC, OXA 48-like, VIM, IMP, NDM, CTX-M, AmpC, mecA/C and MREJ) .
Il FilmArray Blood Culture ID (BCID) ,una di queste tecnologie, utilizza un protocollo di nested multiplex PCR
(nmPCR) per identificare 20 target batterici (a livello di genere e/o specie), 5 lieviti e 4 determinanti genetici di
antibiotico resistenza partendo da un flacone di Emocoltura positiva. Un primo cluster di geni di resistenza
antimicrobica è quello delle Carbapenemasi ovvero della classe A (serine) KPC, della classe D (serine) OXA 48-
LIKE e della classe B (metallo) VIM NDM e IMP. Un secondo cluster è quello delle ESBL (beta-lattamasi a spettro
esteso) ovvero il gene di resistenza CTX-M. Un successivo cluster è quello della Resistenza alla Meticillina ovvero 12
i geni mecA/C e il gene mecA/C MREJ (MRSA Staphylococcus aureus meticillino resistente). Ulteriori geni di
resistenza sono vanA/B resistenza alla Vancomicina e mcr-1 resistenza alla colistina. E’ un metodica estremamente
sensibile in cui uno specifico target è amplificato mediante un processo a due fasi, un primo step di amplificazione
( circa 20 cicli) dove verranno utilizzati una coppia di primers “esterni” ad ampio range complementari a domini
proteici conservati tra tutti i batteri di interesse e , un secondo step dove verranno utilizzati primers specie-specifici
che determina una fase di annealing in una regione interna all’amplicone prodotto nella prima fase di PCR e
amplificando quindi un target specifico di interesse. Tale test molecolare è in grado di fornire i risultati un’ora dopo
l’avvenuta positivizzazione dell’emocoltura nell’incubatore, a differenza delle circa 48 ore necessarie mediante i
protocolli tradizionali.
7.2. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE

Il tempo “zero” per la diagnosi di sepsi/shock settico è definito come il tempo di triage sia che l’identificazione
venga fatta nel Dipartimento dell’Emergenza/Urgenza sia che avvenga in un altro setting di cure.
All’infermiere di triage spetta:
 La valutazione dei parametri vitali di base ( Freq Resp, SatO2,T°C,P.A., F.C.,Stato di coscienza )
 Calcolo del qSofa eventualmente integrato dal NEWS-2
 Valutazione di alert particolari quali la storia clinica del paziente per l’individuazione precoce dello stato di
portatore di germi multiresistenti.
Sulla base della valutazione in triage e del valore del qSofa l’infermiere di triage attribuisce o conferma il codice e
propone al Medico referente di Pronto Soccorso la presa in carico.
Il medico di Pronto Soccorso/Reparto integra i risultati del qSofa (sia che superi o meno la soglia critica)
attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo alla ricerca di
 Fattori di rischio per sepsi
 Segni e sintomi suggestive di infezione in atto
 Segni di insufficienza d’organo attraverso la prescrizione degli esami previsti nel pannello sepsi per la
valutazone del SOFA
 Ipoperfusione , attraverso il dosaggio dei lattati e il monitoraggio della P.A.

8. DALL’IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO ALLA DIAGNOSI DI

SEPSI/SHOCK SETTICO
A questo punto, identificato il paziente potenzialmente settico a rischio evolutivo (qSOFA≥2 e/o NEWS-2 ≥5) e
valutato il danno d’organo con il pannello sepsi che ci permette di determinare il Sofa Score, se questo risulta ≥ 2
o si riscontra un incremento del SOFA score ≥2 rispetto al valore basale , l’ipotesi diagnostica di sepsi è
confermata.
Se a questo si aggiunge nel corso del monitoraggio dei lattati il riscontro di livelli sierici di lattati ≥2 nonostante
un’adeguata rianimazione fluidica e la necessità di utilizzare vasopressori per mantenere una PAM≥65 mmHg
13
siamo di fronte ad un quadro di ipoperfusione e quindi la diagnosi è di shock settico.
9. DALLA DIAGNOSI DI SEPSI/SHOCK SETTICO AL TRATTAMENTO
Tutti i pazienti identificati dalla screening devono essere sottoposti rapidamente ad un pacchetto di procedure
( bundle ):
Posizionamento di 2 accessi venosi di grosso calibro
Somministrazione di O2 e/o assistenza ventilatoria.
Monitoraggio dei lattati
Gestione dell’emodinamica:
Rianimazione fluidica
Allegato 1
Supporto con vasocostrittori
Gestione dell’infezione :
Identificazione/controllo/
eradicazione della fonte settica
Antibioticoterapia
da iniziare entro la 1° ora
Allegato 2
dalla diagnosi sospetta
o certa di sepsi o shock settico
Setting di Cura
9.1. GESTIONE DELL’EMODINAMICA: RIANIMAZIONE FLUIDICA E SUPPORTO CON

VASOCOSTRITTORI
9.1.1. RIANIMAZIONE FLUIDICA
La rianimazione fluidica è comunemente considerata uno dei trattamenti di prima linea da adottare in tutti i
pazienti settici con ipotensione e/o ipoperfusione.

Per molti anni è stata condotta una terapia aggressiva tendente ad un ipertrattamento poco convincente, che
consisteva in grandi quantità di liquidi utili a “riempire” un sistema circolatorio concepito quasi come recipiente
“vuoto” ed elevate dosi di catecolamine per aumentare la portata cardiaca e la pressione arteriosa. In quest’ottica
i colloidi erano concepiti come rispondenti al liquido ideale poiché, in base alle leggi di Starling, dovevano avere la
proprietà di rimanere in circolo senza diffondere nell’interstizio . Oggi obiettivo del trattamento dello shock settico
non è più il miglioramento dei parametri macroemodinamici ma la rianimazione del microcircolo. Siamo di fronte ad
un cambiamento importante: da una gestione fondata su concetti quali riempimento, vasocostrizione e pompa
cardiaca stiamo approdando ad un trattamento molto più complesso che considera endotelio, microcircolo e
microemodinamica. 14
Una corretta fluido-terapia necessita dunque: di un approccio personalizzato basato sulle caratteristiche del
paziente, nonchè sui tempi,sulla quantità sulla modalità su una continua rivalutazione della risposta alla
rianimazione fluidica stessa e sulla tipologia di fluidi da somministrare.
Ad oggi non esiste in letteratura un consenso univoco riguardo la rianimazione fluidica in pazienti settici con
ipotensione e/o ipoperfusione in quanto l’estrema eterogeneità della presentazione clinica dei pazienti con
sepsi preclude la possibilità di considerare un approccio univoco e funzionale per ogni singolo paziente.
Tempi
In caso di ipotensione e/o ipoperfusione indotta da sepsi sospetta o certa è

indicato iniziare rianimazione fluidica il più precocemente possibile
La sepsi rappresenta una condizione clinica di emergenza, e, in quanto tale, una patologia tempodipendente. La
latenza tra la diagnosi di sepsi e la somministrazione di fluidi è correlata ad un peggioramento della sopravvivenza.
In particolare, una ritardata somministrazione di fluidi (definita da un periodo di tempo maggiore di 2 ore dalla
diagnosi) è risultata essere associata ad una risposta inefficace alla rianimazione fluidica stessa e,
conseguentemente, ad una maggior necessità di ventilazione meccanica, e ad un aumento della durata della
degenza in Terapia Intensiva e della mortalità 25
Quantità di liquidi da somministrare e modalità di somministrazione
Nella fase di rianimazione fluidica, indicata in tutti i pazienti che presentano

ipoperfusione e/o ipotensione associata a sepsi, è indicata la somministrazione
di uno o più boli di cristalloidi (5-7 ml/ kg di cristalloidi per ciascun bolo, in
massimo 15 minuti ciascuno, ripetibili ove opportuno).
Ad oggi in letteratura vi sono poche evidenze che supportino l’utilizzo di una dose standardizzata di fluidi nel
paziente con sepsi/shock settico. In tre differenti studi clinici randomizzati controllati riguardanti la valutazione della
Early-Goal Directed Therapy (EGDT) nella sepsi o shock settico, la quantità di fluidi somministrata ai pazienti prima
dell’inclusione nello studio, è risultata pari a circa 30 mL/kg 26,27 o pari a circa 2 litri complessivamente 28, a supporto

dell’osservazione che 30 mL/kg, dose attualmente raccomandata, rappresenti la quantità di fluidi somministrati
come pratica clinica in tale contesto.
Ciononostante, l’attuale raccomandazione, se pur inclusa nelle attuali raccomandazioni della Surviving
Sepsis Campaign (2016), risulta di basso grado, e non prende in considerazione né eventuali co-morbidità
né lo stato volemico del paziente 29. Garantire una dose di fluidi minima ottimale appare ugualmente
fondamentale poiché è dimostrato come nei pazienti con sepsi o shock settico un eventuale eccesso, associato a
sovraccarico idrico, possa determinare un incremento di mortalità. Recentemente è stato osservato come una
somministrazione di fluidi superiore a 5 litri nelle prime 24 ore sia associata ad un aumento della mortalità
indipendentemente dalla gravità delle condizioni del paziente con sepsi 30. 15
La rianimazione fluidica aggressiva, infatti, può causare una caduta dell’elastanza arrteriosa potenziando la
vasodilatazione arteriosa e lo stato iperdinamico tipico dello shock settico.
Per queste motivazioni è indicata dal GDL SIAARTI una strategia di rianimazione fluidica che preveda una modalità
di somministrazione di fluidi basata sulle necessità cliniche osservate nel singolo paziente, ossia una “dose
personalizzata”, piuttosto che una dose minima “one-fit-all” come raccomandato dalle LG della SSC. La modalità
proposta prevede l’utilizzo di uno o più boli di fluidi di piccoli volumi, eventualmente ripetibili sulla base di
una valutazione clinica della risposta e del rapporto rischio-beneficio in attesa di dati di letteratura che supportino
una definizione chiara della dose ottimale.
Valutazione della risposta alla rianimazione fluidica
Nelle fasi iniziali della rianimazione emodinamica è indicato effettuare una

valutazione frequente della risposta alla somministrazione fluidica
utilizzando una combinazione di parametri clinici ed emodinamici (pressione
media arteriosa, frequenza cardiaca, refill capillare, sensorio, diuresi, e
concentrazione plasmatica dei lattati) senza la stretta necessità di prevedere
l’utilizzo di sistemi di monitoraggio avanzato. Particolare attenzione va riservata
a pazienti con sepsi/shock settico che presentano una marcata ridotta riserva
cardiaca-renale.
La valutazione continua e ripetuta della risposta alla rianimazione fluidica è essenziale. Questa deve comprendere,
oltre ad un esame clinico generale, la valutazione di segni e variabili cliniche che descrivano direttamente o
indirettamente lo stato di perfusione periferica e/o di “tollerabilità” alla somministrazione di fluidi. Particolare
attenzione deve essere riservata ai pazienti con una marcata ridotta riserva cardio-renale per co-morbidità
associate, nei quali può essere necessario considerare l’utilizzo precoce di farmaci inotropi e/o di tecniche di
supporto renale. La valutazione della risposta alla somministrazione di liquidi con l’utilizzo di una combinazione di
parametri clinici ed emodinamici deve sempre comprendere la misurazione dei lattati. Essa, difatti, consente di

identificare precocemente una condizione di ipoperfusione tissutale, anche in pazienti che non manifestano
ipotensione.
Dal momento che la clearance del lattato è strettamente legata alla perfusione capillare, essa può essere ritenuta
un parametro utile per valutare, anche se grossolanamente, lo stato della microcircolazione periferica, che risulta
essere tipicamente compromessa nel paziente con shock settico.
La pressione media arteriosa rappresenta il principale determinante della perfusione tissutale. Fisiologicamente,
nonostante alcuni organi (encefalo e rene) risultino protetti da meccanismi di autoregolazione in caso di ipotensione,
al di sotto di un valore soglia di 65 mmHg, la perfusione periferica risulta linearmente dipendente dalla pressione
arteriosa 31 16
Nella fase iniziale della rianimazione emodinamica, è indicato il raggiungimento

di un valore di pressione media arteriosa di 65 mmHg, valore target che potrà
essere successivamente personalizzato”, sulla base delle informazioni clinico-
anamnestiche rilevate
Tipologia di fluidi da somministrare.
Nei pazienti con sepsi o shock settico è indicato utilizzare soluzioni cristalloidi
come fluidi di prima scelta, sia durante la rianimazione fluidica iniziale, che
durante le successive fasi
L’assenza di un chiaro beneficio in letteratura sull’utilizzo di soluzioni colloidi rispetto all’utilizzo di soluzioni
cristalloidi nei pazienti critici e nei pazienti con sepsi o shock settico 32, in aggiunta all’elevato costo dell’utilizzo
dell’albumina, supporta l’indicazione di soluzioni cristalloidi come fluido di prima scelta nel paziente con sepsi o
shock settico Ad oggi non è possibile prediligere una tipologia di soluzione cristalloide piuttosto che un’altra,
in quanto i dati di letteratura risultano ancora non conclusivi.
E’ suggerito, nella fase di rianimazione e/o di ottimizzazione fluidica iniziale,

l’utilizzo di albumina in associazione ai cristalloidi qualora sia necessario
somministrare quantità elevate di cristalloidi.
Lo studio SAFE ha indicato che la somministrazione di albumina è sicura ed ugualmente efficace rispetto alla
somministrazione di soluzione fisiologica in pazienti ricoverati in Terapia Intensiva e con necessità di terapia fluidica
33 Dalla pubblicazione delle linee guida della Sepsis Surviving Campaign del 2012, diverse revisioni
sistematiche/meta-analisi sono state condotte con l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’utilizzo di soluzioni contenenti
albumina nel trattamento di pazienti con sepsi o shock settico 34,35 Ciascuna meta-analisi ha incluso popolazioni
differenti, la comparazione di differenti trattamenti, e diverse durate degli stessi. Pertanto, attualmente, evidenze
conclusive sull’efficacia dell’utilizzo di soluzioni contenenti albumina in pazienti con sepsi non sono disponibili 36 Lo
studio ALBIOS 37, condotto in 100 Terapia Intensive italiane, ha valutato per la prima volta l’efficacia di una strategia
fluidica includente la somministrazione di albumina al 20% sia nella fase iniziale di rianimazione emodinamica, che
durante i primi 28 giorni di trattamento, allo scopo di mantenere la concentrazione plasmatica di albumina uguale

o superiore a 30 g/L. Tale strategia, in aggiunta a cristalloidi, dopo l’inclusione nello studio di 1818 pazienti con
sepsi o shock settico, non ha mostrato benefici in termini di mortalità a 28 e 90 giorni rispetto al solo utilizzo di
cristalloidi.
Le soluzioni colloidi contenenti amido idrossietilico (HES)( Voluven ) non

devono essere utilizzate per la fase di rimpiazzo volemico intravascolare e nella
fase di ottimizzazione emodinamica in pazienti con sepsi o shock settico.
L’’utilizzo di HES è risultato significativamente associato ad un aumentato di rischio di mortalità rispetto alle altre
soluzioni considerate (cristalloidi o albumina). In aggiunta, l’utilizzo di HES comporta un aumentato rischio di
17
sviluppo di danno renale acuto e necessità di terapia renale sostitutiva 38. Per tali motivazioni, le soluzioni colloidi
contenenti amido idrossietilico (HES) non devono essere utilizzate in pazienti con sepsi o shock settico. In effetti,
dopo un’iniziale sospensione della loro commercializzazione, ad opera di EMA; il loro utilizzo è stato reintrodotto
sotto stretta vigilanza, e per specifiche condizioni cliniche.
In tutte le fasi della rianimazione emodinamica si devono prediligere le

soluzioni cristalloidi anche rispetto alle gelatine ( Emagel )
L’uso delle gelatine nel paziente critico adulto non ha mostrato un aumento di mortalità o di insufficienza renale
acuta in confronto all’albumina o ai cristalloidi. Sfortunatamente, però, tale risultati appaiono caratterizzati da
un’ampia variabilità, per la quale, pertanto, non è possibile raggiungere un consenso univoco e di elevata qualità
di evidenza per quanto riguarda a sicurezza e l’eventuale efficacia dell’utilizzo di tale soluzione colloide.
9.1.2. SUPPORTO EMODINAMICO CON VASOPRESSORI

Dopo la fase di iniziale di rianimazione volemica sopra descritta e la fase di ottimizzazione, il trattamento deve
mirare alla riduzione dell’apporto fluidico de-escalation ed anche, eventualmente, al raggiungimento di bilanci idrici
negativi in caso di sovraccarico fluidico, per evitare gli effetti collaterali associati. Poiché al di sotto di una certa
pressione arteriosa media si perde l’autoregolazione a livello di alcuni distretti vascolari e la perfusione diventa
dipendente, in modo lineare, dalla pressione nei pazienti con shock settico potrebbe essere necessaria una terapia
con vasopressori per raggiungere una pressione minima di perfusione e per mantenere un flusso adeguato. E’
importante raggiungere l'obiettivo di una buona pressione arteriosa valutando la perfusione totale dell’organismo,
misurando la concentrazione dei lattati ematici.
Qualora persista una condizione di ipotensione/ipoperfusione nonostante l’inizio

della somministrazione di una terapia fluidica la noradrenalina deve
rappresentare il farmaco vasoattivo di prima scelta come raccomandato dalle
linee guida della Surviving Sepsis Campaign (2016) .
La somministrazione di noradrenalina deve essere preferenzialmente effettuata attraverso un accesso venoso

centrale, anche se, qualora non ancora disponibile, può essere iniziata già in Pronto Soccorso attraverso un
accesso venoso periferico. La noradrenalina è efficace nell’aumentare la pressione media arteriosa tramite la sua
azione vasocostrittrice sistemica. La più recente meta-analisi che ha valutato l’efficacia della somministrazione di

noradrenalina rispetto a quella di dopamina, dopo l’analisi di 11 studi clinici randomizzati controllati (n = 1710
pazienti), supporta l’utilizzo di noradrenalina, come farmaco vasopressore di prima scelta, avendo osservato una
riduzione della mortalità e una riduzione dell’incidenza di eventi aritmici rispetto all’utilizzo di dopamina 39
Per decenni l’utilizzo di noradrenalina è stato riservato ai pazienti non responsivi ad una massiva rianimazione
volemica in una fase tardiva del trattamento applicato. Dati più recenti di letteratura sono a favore dell’utilizzo di
noradrenalina nelle fasi precoci della rianimazione grazie: a) alla sua azione vasocostrittrice in grado di prevenire
un‘ipotensione prolungata, fattore indipendentemente associato alla mortalità 40, ottimizzando in tal modo la
pressione di perfusione del microcircolo; b) al suo effetto secondario di aumento della stroke volume, derivato dalla
ridistribuzione del volume ematico venoso dal compartimento venoso “non stressato” a quello “stressato”, 18
determinando in tal modo un incremento del volume di precarico 41 con l’obiettivo non tanto di ottenere una
vasocostrizione arteriosa che determini elevati valori pressori , quanto sfruttare l’effetto venocostrittore della
noradrenalina, che si traduce in aumento dello stressed volume e che si manifesta già a basse dosi ancora prima
che sia visibile l’azione sulla pressione arteriosa.
Recentemente, in uno studio clinico randomizzato controllato, l’utilizzo precoce della somministrazione di
noradrenalina in una coorte di pazienti con sepsi ed ipotensione è risultato essere associato ad una maggior
percentuale di successo nel controllo dello shock entro le prime 6 ore, rispetto ad un trattamento standard 42
Dati gli importanti effetti sfavorevoli associati ad un periodo prolungato di ipotensione, anche nelle fasi precoci della
rianimazione iniziale della sepsi o shock settico associati a ipotensione e/o ipoperfusione, qualora la rianimazione
emodinamica iniziale (somministrazione di fluidi e farmaci vasopressori) non risulti efficace, e il dosaggio della
noradrenalina risulti elevato, è suggerito considerare l’aggiunta di un secondo farmaco vasopressore
comprendente adrenalina o vasopressina (fino a 0.03 U/min). In questi casi di stato di shock refrattario, tra le due
alternative possibili (adrenalina vs. vasopressina), con l’azione inotropa della prima, e l’azione esclusivamente
vasocostrittoria della seconda, è suggerito guidare tale decisione sulla base delle informazioni ottenute da un
monitoraggio emodinamico ulteriormente avanzato (misurazione della gettata cardiaca, ecocardiografia,
cateterismo dell’arteria polmonare, etc.),non realizzabile in Pronto Soccorso , che possa valutare la funzionalità
cardiaca.
Si consiglia di considerare la dobutamina solo in pazienti ben selezionati ed in

una fase successiva al trattamento iniziale in PS
Nei pazienti con bassa portata cardiaca, nonostante un’adeguata rianimazione con i fluidi, la dobutamina
rappresenta l’inotropo di prima scelta per aumentare la gittata cardiaca. La dobutamina dovrebbe essere associata
ai vasopressori, quando impiegata in pazienti con bassa pressione arteriosa.La dobutamina dovrebbe essere
riservata a casi selezionati in cui sia dimostrabile o almeno sospettabile una portata cardiaca insufficiente alle
richieste metaboliche nonostante un’adeguata pressione di riempimento del ventricolo sinistro .Quanto sopra fa sì
che l’utilizzo della dobutamina abbia un basso livello di evidenza e nel contempo richieda un livello tecnico di
gestione complesso, nonché un sistema di monitoraggio che in PS può essere difficile ottenere.

9.2. TRATTAMENTO DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE
Il Medico di Pronto Soccorso avvia la terapia necessaria ovvero rianimazione fluidica e/o supportocon
vasocostrittori. Tuttavia se permane l’instabilità cardiocircolatoria/respiratoria è necessaria la la valutazione dell’
Anestesista Rianimatore.
L’equipe composta dal medico e infermiere intensivisti, in team con il medico e l’infermiere del Pronto
Soccorso valutano la necessità di avviare le manovre invasive ( IOT, Posizionamento CVC ) contestualmente alla
ricerca e controllo della fonte.
19
10. GESTIONE DELL’INFEZIONE : IDENTIFICAZIONE/ CONTROLLO ERADICAZIONE
DELLA FONTE SETTICA/ANTIBIOTICOTERAPIA
10.1. IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE SETTICA
L’identificazione precoce della fonte d’infezione e la sua eventuale bonifica in tempi rapidi è di fondamentale
importanza. Compatibilmente con le priorità di gestione dell’emodinamica e delle funzioni vitali è utile iniziare azioni
diagnostiche alla ricerca del focus infettivo già in P.S.dove sarà opportune privilegiare le tecniche a minore
invasività e a minor impatto sistemico ( radiografie, TAC ecografia , ecocardio).
10.2. CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA

Con tale denominazione s’intendono tutte le procedure disponibili per eliminare la fonte infettiva, ridurre l’inoculo
batterico.Il controllo del focus infettivo possibilmente entro 6-12 ore e comunque al termine della rianimazione
iniziale e della stabilizzazione dei parametri vitali, permette di ridurre significativamente la mortalità.
10.3. IDENTIFICAZIONE/CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA: FIGURE SANITARIE

COINVOLTE
Il Medico del Pronto Soccorso dimostrata la presenza di un focolaio responsabile di un quadro di sepsi, richiede
la consulenza di altri medici specialisti ( chirurgo, pneumologo, internista,) per sottoporre il paziente a tutte le
procedure di terapia medica e/o chirurgica necessarie all’eradicazione del focolaio e alla restituzione di unìottimale
funzionalità del sito anatomico infetto. Durante le procedure di controllo del focus d’infezione si raccomanda di
prelevare ogni tipo di materiale biologico, ad esempio quello proveniente a ferrite chirurgiche o qualsiasi lesione
anche superficiale, che possa essere identificata come possibile fonte da inviare in laboratorio per esame colturale ,
sia per l’identificazione dell’agente eziologico dell’infezione, sia per la gestione mirata della terapia antibiotica.
10.4. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

L’appropriatezza della terapia antibiotica empirica è un passaggio fondamentale nella gestione del paziente critico
con diagnosi di sepsi o shock settico, rappresentando uno dei principali elementi che ne condizionano la prognosi.
L’obiettivo dell’allegato è quello di sintetizzare i principi ed il razionale che dovrebbero guidare il target per l’inizio
della terapia antibiotica, la scelta della terapia antibiotica, la modalità di somministrazione, la de-scalation
e la sua durata.

Target per l’inizio della terapia antibiotica
È indicato che la terapia antibiotica endovenosa sia iniziata con tempestività,

preferibilmente entro la 1° ora dalla diagnosi sospetta o certa di sepsi/shock
settico
Le Linee Guida della SSC (2016) raccomandano che il target per l’inizio della terapia antibiotica sia entro la 1° ora
dalla diagnosi sospetta o certa di sepsi o shock settico.43 È stato dimostrato che ad ogni ora di ritardo nell’inizio
del trattamento corrisponde in maniera quantificabile un incremento della mortalità, un peggioramento dei danni
20
d’organo ed un prolungamento della degenza in Terapia Intensiva ed in Ospedale 44,45 Nonostante tutta la
letteratura non sia concorde nell’identificare nella 1° ora il “target temporale raccomandabile”, esiste accordo sulla
rilevanza del fattore tempo; la tempestività risulta particolarmente rilevante nei casi di shock settico e di meningite
batterica, dove un ritardo nella somministrazione della terapia antibiotica si associa ad un peggioramento
sostanziale della prognosi e dove l’intervallo di tempo tra l’identificazione e l’inizio del trattamento antibiotico non
dovrebbe superare l’ora.43,46,47 Le Linee Guida della SSC riconoscono che l’applicabilità di questo target temporale
non sia stata ancora adeguatamente esaminata e che alcune barriere quali la complessità del processo diagnostico,
la necessità di reperire un adeguato accesso venoso, il tempo necessario all’identificazione della fontesettica, la
disponibilità del corretto farmaco antibiotico (catena di distribuzione dei farmaci) possano incidere sul
raggiungimento di tale obiettivo. Per tale motivo si ritiene ragionevole accettare un intervallo di tempo di 3 ore
fra l’identificazione e l’inizio della terapia antibiotica senza trascurare il concetto di “tempo dipendenza” e con
esso la necessità di ricorso tempestivo ad una terapia antibiotica adeguata.
La scelta della terapia antibiotica
È indicato che la scelta della terapia antibiotica empirica sia guidata da

un’attenta ricerca della fonte settica più probabile
L’obbiettivo della terapia empirica consiste nell’ottenere una copertura «ad ampio spettro» che comprenda tutti i
possibili patogeni responsabili della sepsi/shock settico. Oltre a microrganismi di natura batterica, vanno considerati
anche germi atipici, virus e funghi se ritenuti potenzialmente implicati nel processo infettivo. L’adeguatezza della
terapia empirica impostata e l’eventuale risposta clinica dipenderà anche da fattori legati al paziente (assetto
immunitario, comorbidità, terapia antibiotica pregressa, insufficienze d’organo croniche, fattori di rischio per germi
multiresistenti), dalla sede anatomica del focolaio infettivo (profilo microbico specifico, grado di penetrazione dei
farmaci in quella sede 48,49 e dall’ambiente (infezione comunitaria o nosocomiale, epidemiologia locale)

Nella scelta della terapia antibiotica empirica per il paziente con diagnosi
sospetta o certa di sepsi/ shock settico, è indicato analizzare la presenza di
fattori di rischio per germi Multi Drug-Resistant (MDR). In caso di alto
rischio da germe MDR è indicato il ricorso a terapia di combinazione sulla base
dell’epidemiologia locale per ridurre il rischio di una terapia empirica non
adeguata.
21
FATTORI DI RISCHIO PER
ANTIMICROBICO-RESISTENZA

SCHEMI DI ANTIBIOTICOTERAPIA PER SEDE D’INFEZIONE
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29

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Modalità di somministrazione
È indicato che la modalità di somministrazione e la posologia dei farmaci

antibiotici prescritti nel paziente con sepsi e shock settico tenga in considerazione
le caratteristiche di farmacocinetica e farmacodinamica e le proprietà
specifiche dei singoli farmaci oltre ad alcune peculiarità del paziente settico43
Nell’impostazione della terapia antibiotica empirica la scelta della modalità di somministrazione e della
posologia hanno un’uguale rilevanza rispetto alla scelta dello spettro di copertura antibiotica. Le
caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche (e.g., tempo-dipendenza o concentrazionedipendenza) e le
proprietà specifiche dei farmaci antibiotici prescritti/somministrati (e.g., stabilità della molecola una volta ricostituita
e possibilità di utilizzo in infusione prolungata o continua se necessario) devono essere attentamente considerate
per non rendere inefficace una terapia antibiotica empirica potenzialmente corretta.50 I fluorochinoloni, i macrolidi
semisintetici, gli aminoglucosidi, la colistina, la daptomicina, i nuovi lipo-glicopeptidi dalbavancina e
oritavancina e gli antifungini polienici, che presentano la maggiore attività battericida quando raggiungono
elevate concentrazioni (con elevati rapporti Cmax/MIC o AUC/MIC), anche se mantenute per un periodo di tempo
relativamente breve, sono considerati antibiotici concentrazione-dipendenti. Pertanto, al fine di massimizzare
l’esposizione, questi farmaci vengono somministrati generalmente a dosi elevate e a intervalli prolungati
(ovvero in monosomministrazione giornaliera o al massimo in due somministrazioni). Pertanto, la posologia di

questo tipo di antibiotici viene ottimizzata dalla somministrazione di dosi elevate. Inoltre, gli intervalli tra le
somministrazioni possono essere allungati in funzione di un persistente effetto post-antibiotico (PAE). Al contrario,
le betalattamine, i carbapenemi, i macrolidi naturali, i glicopeptidi, gli oxazolidinoni, la tigeciclina e gli
antifungini triazolici posseggono un’attività tempo-dipendente e le concentrazioni di farmaco libero nel sito
di infezione dovrebbero essere mantenute al di sopra della MIC per il patogeno in causa, per un tempo
relativamente prolungato al fine di ottimizzarne la durata dell’esposizione. Una batteriocidia tempo-
dipendente e prolungati effetti persistenti caratterizzano il modello finale di attività. Sebbene concentrazioni più
elevate del farmaco non siano in grado di aumentarne l’attività battericida, esse finiscono tuttavia per produrre una
prolungata soppressione della ricrescita batterica. Per questi farmaci l’obiettivo è rappresentato dalla ottimizzazione 31
della quantità di farmaco.
Non vanno trascurate alcune peculiarità del paziente settico (e.g., la variazione dei volumi di distribuzione fluidici
intra ed extravascolari con aumentato volume di distribuzione,alterazione della clearance renale, con necessità di
trattamenti extracoporei di emofiltrazione,) che possono essere responsabili di sottodosaggio, con conseguente
fallimento terapeutico e selezione di ceppi di antibioticoresistenza, o di sovradosaggio, con il rischio di tossicità 51,52
De-scalation
È indicato effettuare una de-scalation della terapia antibiotica empirica non

appena siano disponibili i risultati microbiologici ed il loro profilo di
sensibilità ed eventuali meccanismi di resistenza
In un corretto programma di stewardship antibiotica, la terapia empirica ad ampio spettro, soprattutto nel paziente
critico in shock settico, dovrebbe essere “de-escalata” il prima possibile. Questo consente la riduzione del rischio
di selezione di ceppi multiresistenti e di pazienti colonizzati. Pertanto, appena è disponibile l’isolamento
microbiologico con il profilo di sensibilità, occorre semplificare la terapia antibiotica, soprattutto se il quadro clinico,

gli indici di flogosi e i biomarcatori risultino in miglioramento. Al fine di ottimizzare i tempi di de-escalation della
terapia empirica è importante migliorare il processo diagnostico, con l’implementazione di diagnostica rapida. La
maggior parte dei dati di letteratura provenienti prevalentemente da studi osservazionali non fornisce a tutt’oggi un
consenso sulle possibili regole pratiche di tale approccio (riduzione del numero di antibiotici, riduzione dello spettro
o interruzione precoce della terapia).
Nella gestione della terapia antifungina la strategia di de-escalation consiste tipicamente nel modificare la
molecola, passando da una fungicida, come può essere l’echinocandina, soprattutto se il paziente è in shock
settico, ad una molecola fungistatica, come gli azoli, quando il paziente raggiunge una maggior stabilità clinica
e a raggiungimento della negativizzazione delle emocolture 53. Tale approccio è stato recentemente validato da un 32
grande studio osservazionale condotto in pazienti critici non neutropenici, ove la terapia antibiotica veniva de-
escalata entro i primi 5 giorni senza influenzare l’outcome clinico. Si può concludere che sebbene le evidenze in
letteratura non siano definitive, tutte le strategie di ‘de-escalation’ della terapia antibiotica appaiono essere ben
tollerate nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva e spesso associate ad un beneficio clinico 54,55
Durata della terapia antibiotica
Nei pazienti con sepsi o shock settico è indicata come adeguata una terapia
antibiotica della durata di 7-10 giorni. Terapie antibiotiche più prolungate
vanno considerate in assenza di un completo controllo della sorgente di infezione,
in presenza di una condizione di immunosoppressione o nelle infezioni difficili
da trattare ( MDR in sedi ove la distribuzione degli antibiotici potrebbe essere
subottimale). Durate più brevi vanno considerate in presenza di una
normalizzazione o marcata riduzione dei biomarcatori, negativizzazione dei
risultati microbiologici e miglioramento del quadro clinico (riduzione score
SOFA).
Sebbene non ci sia una chiara associazione fra durata della terapia antibiotica ed outcome, le terapie antibiotiche
vanno contenute in durata al fine di evitare possibili eventi avversi farmaco-relati, la selezione di germi MDR/XDR
e la comparsa di superinfezioni. Le terapie antibiotiche devono essere sospese nel caso sia stata esclusa la
natura infettiva di un processo infiammatorio, tenendo conto che la conta dei globuli bianchi e la temperatura
corporea possono essere alterati in numerose condizioni patologiche non infettive. Ad oggi pochi sono gli studi volti
alla definizione della durata ottimale della terapia antibiotica nei pazienti settici in Terapia Intensiva. Il determinante
fondamentale per contenere la durata di una terapia antibiotica è la presenza di un sistema immunitario ben
funzionante. Nei pazienti neutropenici, la terapia antimicrobica dovrebbe essere proseguita fino al ripristino di un
valore normale di globuli bianchi. Allo stesso modo, per i pazienti immunodepressi (ad esempio i pazienti
sottoposti a terapie immunomodulanti con farmaci biologici o a terapie steroidee di lungo corso), una precoce

interruzione della terapia antibiotica deve essere considerata con prudenza, per il rischio di recidive
precoci 56.
Per guidare la durata o la sospensione della terapia è indicato l’utilizzo di biomarcatori, come la procalcitonina,
così come è suggerito l’utilizzo di biomarcatori, come il ß-D-glucano, nei pazienti con sepsi e shock settico che
presentano fattori di rischio per infezione fungina.
(1–3) ß-D –Glucano è un componente della parete di Candida spp. e di altre specie fungine. Sebbene alcuni
elementi di confondimento possano ridurre l’accuratezza diagnostica di questo marcatore, la sua utilità come
strumento diagnostico precoce è stata ampiamente dimostrata in numerosi studi, in particolare nel paziente
ematologico. n una popolazione selezionata di pazienti chirurgici, tale test è risultato molto accurato nell’anticipare 33
la diagnosi delle candidiasi intra-addominali ed, in alcuni casi, la cinetica del Beta Glucano è risultata utile nel
predire la risposta al trattamento riflettendo la gravità dell’infezione. Infine, alla luce del suo elevato valore
predittivo negativo, tale test è stato proposto come strumento di interruzione precoce della terapia
antifungina empirica 57
10.5. SETTING DI CURA
CHIRURGICO
Tra le più frequenti cause di sepsi con indicazione chirurgica abbiamo:

Infezioni intra-addominali complicate:
appendicite
Perforazioni gastro-intestinali
Diverticolite complicate da perforazione
Colangiti/Colecistiti
Ascessi
Leak anastomotici
Infarto intestinale
Urosepsi complicate da idronefrosi
Fascite necrotizzante/gangrene gassosa

L’intervento chirurgico è ovviamente necessario per :
Drenaggio di raccolte fluide infette
Debridment di tessuto solido
Correggere alterazioni anatomiche che alimentano la contaminazione microbica e per
ristabilire una normale funzione d’organo
Può essere necessario proseguire la stabilizzazione delle funzioni vitali in Sala Operatoria. In questo caso
l’Anestesista stabilisce la fattibilità della procedura per il controllo della fonte in relazione al quadro clinico.

INTERNISTICO
Tra le più frequenti cause di sepsi con indicazione Medica abbiamo:
Urosepsi
Broncopolmoniti e BPCO riacutizzate
Endocarditi
Osteomieliti
Infezioni intraddominali non complicate controllate con terapia antibiotic
Infezioni del distretto cutaneo, muscolare e dei tessuti molli
34
RIANIMAZIONE
Se permane l’instabilità cardio-circolatoria/respiratoria nonostante la terapia fluidica e il sostegno con Amine,

è necessario il monitoraggio in Rianimazione per stabilizzazione delle funzioni vitali. Il trasferimento in
Rianimazione deve avvenire dopo aver completato la gestione emodinamica ( rianimazione fluidica e supporto
aminico ) e dopo aver valutato lal necessità di un eventuale intervento chirurgico in urgenza ( per esempiio stato di
shock in paziente con addome acuto da perforazione intestinale ).
CURE PALLIATIVE
La gestione e il trattamento proposti devono sempre tener conto dei principi di appropriatezza e di proporzionalità
delle cure del paziente settico.
La valutazione delle patologie croniche (end-stage) di cui è affetto il paziente, la sua riserva funzionale globale
e la risposta ai trattamenti in pronto soccorso ci indirizzano o meno verso le cure palliative. La valutazione del
fine vita determina la sospensione delle attività del pdta, il pz pertanto esce da questo setting assistenziale per
andare in cure palliative. Al momento, tuttavia non è presente in Ospedale un percorso dedicato alle cure palliative.

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9


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GRUPPO OPERATIVO

per il CONTROLLO delle

Data di avvio Redatta dal GdL

Del Gruppo Operativo

7.1. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: STRUMENTI ............................................................................... 5

9.1.2. SUPPORTO EMODINAMICO CON VASOPRESSORI .................................................................................................. 17

9.2. TRATTAMENTO DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE .................................................................. 19

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

2. RAZIONALE E SCOPO DEL PDTA

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Il tutto finalizzato al riconoscimento precoce, al trattamento adeguato e tempestivo e al miglioramento della

4. DESTINATARI DEL DOCUMENTO

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

7. PERCORSO CLINICO: IDENTIFICAZIONE PRECOCE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO

7.1. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: STRUMENTI

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

(un punteggio aggiuntivo di

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

 Emogasanalisi : dosaggio dei lattati

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

La Procalcitonina è considerata uno strumento diagnostico che può migliorare la diagnosi,

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

 Vi sono chiare evidenze a sostegno del dosaggio della procalcitonina (PCT)

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

7.2. IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

8. DALL’IDENTIFICAZIONE PRECOCE DEL PZ SETTICO ALLA DIAGNOSI DI

9. DALLA DIAGNOSI DI SEPSI/SHOCK SETTICO AL TRATTAMENTO

9.1. GESTIONE DELL’EMODINAMICA: RIANIMAZIONE FLUIDICA E SUPPORTO CON

9.1.1. RIANIMAZIONE FLUIDICA

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

In caso di ipotensione e/o ipoperfusione indotta da sepsi sospetta o certa è

Nella fase di rianimazione fluidica, indicata in tutti i pazienti che presentano

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Valutazione della risposta alla rianimazione fluidica

Nelle fasi iniziali della rianimazione emodinamica è indicato effettuare una

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Nella fase iniziale della rianimazione emodinamica, è indicato il raggiungimento

Tipologia di fluidi da somministrare.

E’ suggerito, nella fase di rianimazione e/o di ottimizzazione fluidica iniziale,

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Le soluzioni colloidi contenenti amido idrossietilico (HES)( Voluven ) non

In tutte le fasi della rianimazione emodinamica si devono prediligere le

9.1.2. SUPPORTO EMODINAMICO CON VASOPRESSORI

Qualora persista una condizione di ipotensione/ipoperfusione nonostante l’inizio

La somministrazione di noradrenalina deve essere preferenzialmente effettuata attraverso un accesso venoso

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Si consiglia di considerare la dobutamina solo in pazienti ben selezionati ed in

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

9.2. TRATTAMENTO DEL PZ SETTICO: FIGURE SANITARIE COINVOLTE

10.2. CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA

10.3. IDENTIFICAZIONE/CONTROLLO/ERADICAZIONE DELLA FONTE SETTICA: FIGURE SANITARIE

10.4. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Target per l’inizio della terapia antibiotica

È indicato che la terapia antibiotica endovenosa sia iniziata con tempestività,

La scelta della terapia antibiotica

È indicato che la scelta della terapia antibiotica empirica sia guidata da

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GRUPPO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE