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A. Bartoloni, G. Corti, L.

Zammarchi CAPITOLO

Infezioni dell’apparato
urogenitale
15

VULVOVAGINITI estrogeni, la promiscuità e la frequenza dei rapporti sessuali,


la preesistente condizione di irritazione chimica favorita da
Le vulvovaginiti sono infezioni assai frequenti, per lo più scarsa igiene intima e/o dall’impiego di abiti aderenti e di
benigne, in cui coesiste – in ragione della contiguità anato- vari prodotti (detergenti, assorbenti, tamponi, profilattici,
mica – l’interessamento di vulva e vagina. Sono causate es- diaframmi), la coesistenza di patologie responsabili di difetti
senzialmente da batteri, funghi del genere Candida e protozoi immunitari (infezione da HIV, diabete mellito) e a trasmis-
(Trichomonas vaginalis). sione sessuale e la precedente assunzione di antibiotici ad
ampio spettro.
Eziologia ed epidemiologia. Gli agenti eziologici sono nu-
merosi. I più comuni sono descritti di seguito. Gardnerella Patogenesi. Nella vaginosi batterica causata da G. vaginalis
vaginalis, un piccolo coccobacillo pleiomorfo, immobile, il microrganismo, in virtù di modifiche sostanziali del milieu
aerobio facoltativo, è di gran lunga il più frequente re- vaginale, tende a sostituire la flora protettiva costituita dai
sponsabile di una particolare tipologia di vulvovaginite lattobacilli – che abitualmente ne limitano la crescita – pro-
che va sotto il nome di vaginosi batterica; altri possibili babilmente producendo perossido d’idrogeno.
agenti causali sono rappresentati da Mycoplasma hominis La natura venerea della tricomoniasi è universalmente rico-
e da batteri anaerobi (Bacteroides spp. diverse da B. fragi- nosciuta: il protozoo sembra ledere l’epitelio vaginale per
lis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Prevotella spp., contatto diretto, cui fanno seguito l’attivazione del comple-
peptostreptococchi). mento e il richiamo di granulociti neutrofili nonché di cellule
Tra i miceti del genere Candida predomina, in oltre il 90% monocito-macrofagiche che determinano l’instaurarsi di un
dei casi, C. albicans, essendo fortunatamente molto più ra- processo infiammatorio.
re le specie (in particolare C. glabrata e C. krusei, nonché
Il contributo della trasmissione sessuale è invece modesto
C. lusitaniae, C. parapsilosis e C. tropicalis) meno sensibili ai
nella candidosi, dove sono importanti alcuni fattori già ri-
farmaci antifungini azoli (fluconazolo e itraconazolo). T. vagi-
cordati tra cui, in particolare: 1) cicli di terapia antibiotica
nalis è un protozoo delle dimensioni di circa 7-8 × 10-25 μm,
ad ampio spettro che sopprimono i lattobacilli, ma anche
che esiste soltanto in forma di trofozoite, estremamente mobi-
preparati antinfettivi locali usati per trattare vaginosi batterica
le in virtù di quattro flagelli anteriori liberi e di uno posteriore
e tricomoniasi; 2) impiego di abiti aderenti, che determinano
integrato in una membrana ondulante.
Queste patologie costituiscono le condizioni cliniche per cui un microclima vulvare caldo-umido favorevole allo sviluppo
una donna, non solo in età fertile, ricorre spesso a visita am- dei miceti; 3) alterazioni della fagocitosi e/o dell’immunità
bulatoriale. Mentre la prevalenza della tricomoniasi sembra cellulomediata osservabili in condizioni quali trapianti d’or-
essere in riduzione, le forme di natura fungina (che rappre- gano, chemioterapia, infezione da HIV; 4) elevati livelli di
sentano la maggioranza delle vulvovaginiti, in particolare tra estrogeni, soprattutto in virtù dell’uso di contraccettivi orali,
quelle recidivanti) e quelle di origine batterica (dal 10 al 30% che predisporrebbero alla candidosi attraverso un’aumentata
del totale) appaiono in costante aumento. disponibilità di glicogeno vaginale, l’abbassamento del pH va-
La vagina è normalmente colonizzata da una varietà di batteri, ginale, o in seguito a modifiche delle cellule epiteliali vaginali
principalmente aerobi facoltativi e anaerobi obbligati, tra i che favorirebbero l’aderenza dei miceti.
quali soprattutto i lattobacilli, gli streptococchi “viridanti” e
di gruppo B e gli stafilococchi. I motivi alla base del fatto che Sintomatologia. Il quadro clinico è caratterizzato dall’assenza
in talune situazioni la flora vaginale endogena va incontro a di sintomi generali, mentre è dominato dalla presenza di irrita-
modifiche tali da favorire la proliferazione di agenti patogeni zione vulvare e soprattutto di abbondanti secrezioni vaginali,
causa di vulvovaginite non sono del tutto compresi. Tra i aventi caratteristiche ben distinte tra le tre forme batterica,
principali fattori di rischio vanno annoverate la carenza di fungina e protozoaria (Tab. 15.1).

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642 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

Tab. 15.1 Caratteristiche distintive delle vulvovaginiti.


Vaginosi batterica Candidosi Tricomoniasi

Sintomi e segni

Irritazione vulvare ± ++ ++

Eritema delle piccole labbra – + ±

Disuria – + ±

Prurito – + +

Dolorabilità vaginale – + +

Dolorabilità annessiale – – ±

Secrezioni vaginali

Colore Bianco-grigiastro Biancastro Giallo-verdastro

Consistenza Schiumosa Compatta Cremosa

Odore sgradevole ++ (“di pesce”) – ±

pH >4,5 <4,5 >4,5

Aderenza alla vagina + + –

Esame microscopico

Cellule epiteliali Con batteri adesi Normali Normali

Granulociti neutrofili Scarsi Variabili Numerosi

Diagnosi. Al di là delle varie caratteristiche riassunte nella volte al giorno per os (o per applicazione di gel intravaginale in
Tab. 15.1, che possono essere di ausilio nella diagnosi diffe- monodose giornaliera) per 7 giorni, oppure tinidazolo per os,
renziale – ancorché di non sempre facile interpretazione – tra 2 g in unica somministrazione. In alternativa può essere uti-
le varie forme di vulvovaginite, alcune metodiche di laborato- lizzata clindamicina per os, 300 mg due volte al giorno o la
rio sono in grado di fornire un’accurata diagnosi eziologica; formulazione topica (crema od ovuli) per 7 giorni. Non è
tra queste, soprattutto l’esame microscopico dell’essudato a indicato il trattamento del partner, a meno che quest’ultimo
fresco o dopo colorazione con varie tecniche, oppure l’iso- presenti un quadro di balanite.
lamento in coltura da tampone vaginale, in particolare per I medesimi farmaci nitroimidazolici (metronidazolo e tinida-
i miceti. Nelle vulvovaginiti causate da T. vaginalis, inoltre, zolo) possono essere usati nella terapia della tricomoniasi in
è possibile l’identificazione mediante tecniche di biologia monosomministrazione (2 g per os). Per questa patologia, a
molecolare quale la reazione a catena della polimerasi (PCR). differenza di quanto avviene nella vaginosi batterica, è sempre
raccomandato il concomitante trattamento del partner sessua-
Prognosi. È generalmente buona, anche se in taluni casi si le. Nel caso di fallimento terapeutico è possibile utilizzare gli
possono verificare alcune complicanze: per esempio, la vagi- stessi farmaci per più giorni (3-5).
nosi batterica può determinare la comparsa di un’endometrite La terapia della candidosi si fonda sull’impiego degli azoli
e/o di una salpingite, soprattutto in gravidanza, provocando somministrati per via orale per un solo giorno (itraconazolo,
così aborto e amniosite, oppure favorendo il travaglio antici- 200 mg per due dosi o fluconazolo, 150 mg in monodose da
pato e il parto prematuro. ripetere eventualmente dopo una settimana). Va ricordato che
Le forme da Candida spp. mostrano la tendenza ad andare entrambi sono efficaci soprattutto nei confronti di C. albicans
incontro a recidive frequenti e, nelle pazienti immunocom- (che rappresenta il principale agente causale) e meno attivi su
promesse, possono rappresentare il punto di partenza per altre specie di Candida. Come alternativa si possono impiegare
infezioni sistemiche; la tricomoniasi può complicarsi con creme per uso topico a base di miconazolo o di clotrimazolo.
una vaginite enfisematosa e, in gravidanza, determinare parto
prematuro con basso peso alla nascita.
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Terapia. Per il trattamento delle diverse forme di vulvovagi-
nite si dispone di preparati per uso sistemico (orale) e topico. Infezione delle vie urinarie (IVU) e batteriuria sono termini
Nella vaginosi batterica si ricorre all’impiego di un preparato spesso usati come sinonimi, anche se la batteriuria è una sem-
nitroimidazolico; per esempio metronidazolo, 500 mg due plice e frequente colonizzazione (in particolare nei soggetti

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 643

cateterizzati) del tratto urinario senza invasione tessutale e nella maggior parte dei casi conservano una suscettibilità
quindi clinicamente silente, mentre l’IVU si manifesta con quasi esclusivamente ai carbapenemi. A complicare ulterior-
la comparsa di sintomi a carico delle alte (rene, bacinetto) o mente il panorama già fosco, si è assistito negli ultimi anni
basse vie urinarie (vescica, uretra). all’emergere di Enterobacteriaceae, soprattutto Klebsiella
pneumoniae, produttrici di carbapenemasi e pertanto resi-
stenti agli antibiotici disponibili di questa classe (ertapenem,
Infezioni delle basse vie urinarie imipenem, meropenem e doripenem), e di bacilli non fermen-
tanti (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) di per sé
Le infezioni delle basse vie urinarie sono patologie relativa- intrinsecamente resistenti a un gran numero di antibatterici.
mente frequenti che possono interessare l’uretra (uretrite), la Tra i cocchi gram-positivi responsabili di IVU, sia in ospedale
vescica (cistite) o entrambe (cistouretrite). sia a domicilio, soprattutto negli anziani affetti da iperplasia
prostatica, vanno annoverati gli enterococchi. Enterococcus
Eziologia. I bacilli aerobi gram-negativi appartenenti alla faecium è il più temibile in quanto multifarmaco-resistente,
famiglia Enterobacteriaceae, in particolare Escherichia coli, ma anche E. faecalis, il cui impianto a livello urinario è faci-
sono responsabili della maggior parte delle IVU contratte in litato da diversi fattori di rischio (immunocompromissione,
ambito nosocomiale e tale eziologia è ancor più rilevante nelle pregresse terapie antibiotiche, presenza di catetere vascolare
forme comunitarie (Tab. 15.2). Staphylococcus saprophyticus e/o urinario) spesso mostra profili di antibiotico-resistenza
è riconosciuto come frequente agente di infezioni delle basse complessi.
vie urinarie in giovani donne, ove risulta il secondo patogeno Variazioni relative agli agenti eziologici di più frequente ri-
in causa dopo E. coli; miceti del genere Candida sono riscon- scontro possono dipendere dal tempo di permanenza del
trabili quasi esclusivamente in pazienti immunocompromessi, catetere vescicale; per esempio, nei pazienti ospedalizzati in
soprattutto diabetici. Altre Enterobacteriaceae, quali Pro- cui il catetere vescicale viene mantenuto per periodi di tempo
teus mirabilis e soprattutto P. vulgaris, Morganella morganii inferiori a un mese, l’eziologia è prevalentemente monomicro-
e Providencia spp., Citrobacter spp. e bacilli del gruppo KES bica, con preponderanza soprattutto di Enterobacteriaceae
(Klebsiella-Enterobacter-Serratia), costituiscono microrgani- “facili” (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis), Staphylococcus
smi di raro isolamento nelle forme comunitarie, ma divengono epidermidis e miceti (C. albicans), mentre soggetti cateterizzati
rilevanti in quelle nosocomiali, dove possono determinare per periodi di tempo superiori a un mese vanno generalmente
problemi terapeutici di non facile soluzione, qualora siano in incontro a batteriurie polimicrobiche in cui il ruolo princi-
causa ceppi antibiotico- o multiantibiotico-resistenti. È il caso pale è svolto da Providencia stuartii e altre specie di Proteus
dei sempre più diffusi microrganismi produttori di b-lattamasi indolo-positive, bacilli gram-negativi non fermentanti (Aci-
a spettro esteso (extended spectrum b-lactamases, ESBL), che netobacter spp., P. aeruginosa), enterococchi (compresi ceppi
vancomicino-resistenti) e specie di Candida non-albicans.
Alcune cistouretriti riconoscono un’eziologia virale. Tra que-
Tab. 15.2 Principali agenti eziologici delle infezioni ste, le cistiti emorragiche acute, più comuni nei bambini, sono
a carico delle vie urinarie. provocate da alcuni sierotipi di adenovirus umani. Gravi
cistiti emorragiche virali possono essere osservate anche nei
Comunitarie Nosocomiali pazienti immunocompromessi (soprattutto, ma non esclusi-
Bacilli gram-negativi >85% 70-80% vamente, i trapiantati renali) e riconoscono nei polyomavirus
(BK e JC) gli agenti eziologici. In particolare, il polyomavirus
Escherichia coli 60-80% 30-60% BK nei trapiantati renali può causare gravi quadri di nefropa-
Proteus mirabilis 5-10% 5-10% tia responsabile di rigetto nel 50% dei casi.

P. vulgaris, Morganella morganii, Molto rari 5% Epidemiologia. Le IVU, in generale, e quelle a carico delle
Providencia spp.
basse vie, in particolare, rappresentano un’entità assai comu-
Gruppo KES Raro 10% ne; dati epidemiologici statunitensi calcolano in oltre 6 milioni
le visite ambulatoriali che vengono effettuate annualmente
Pseudomonas aeruginosa Rara 10%
per questa patologia, seconda soltanto alle infezioni delle
Citrobacter spp. Molto rare Rare vie respiratorie. Inoltre, in ambito nosocomiale sono le più
frequenti in assoluto e costituiscono da sole oltre un terzo di
Cocchi gram-positivi <15% 15-25%
tutte le infezioni.
Staphylococcus aureus Molto raro Molto raro I tassi di prevalenza delle cistiti e uretriti nei neonati sono
dello 0,1-5,5%, con un rapporto maschi/femmine pari a 1,6:1;
Stafilococchi coagulasi-negativi Rari Rari
nei prematuri la prevalenza può superare il 10% in entram-
Streptococchi Rari Molto rari bi i sessi. A partire dall’età prescolare e fino all’età adulta
queste infezioni sono da 10 a 30 volte più frequenti nel sesso
Enterococchi Rari 15-20%
femminile, in particolare in gravidanza (con percentuali su-
Altri 1% 1% periori al 5% e conseguente rischio di pielonefrite acuta del
20-40%). Nella popolazione anziana possono raggiungere una
Candida spp. – 5%
prevalenza del 10% tra gli uomini e del 20% tra le donne.

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In queste ultime si concentrano oltre i due terzi delle visite Patogenesi. I batteri possono invadere le vie urinarie attra-
ambulatoriali per IVU e, nell’arco della propria vita, oltre il verso due modalità: ascendente ed ematogena. A livello delle
40% delle donne va incontro ad almeno un episodio infettivo basse vie, la quasi totalità delle infezioni si verifica a seguito
delle vie urinarie, con un rischio di recidiva del 20%. I motivi del meccanismo ascendente, rendendo ragione dell’elevata
di tali elevate prevalenze risiedono soprattutto in quei fattori frequenza di isolamento di Enterobacteriaceae, soprattutto
di rischio riassunti nella Tab. 15.3 e discussi esaurientemente E. coli. L’infezione iatrogena che avviene a seguito di manovre
nel paragrafo sulla patogenesi. strumentali costituisce in ordine di frequenza una modalità
La prevalenza di batteriuria asintomatica, definita come la di infezione che è seconda soltanto a quella ascendente nella
positività per due urinocolture consecutive caratterizzate donna.
dalla crescita dello stesso microrganismo – con conte di 105 Nel sesso femminile l’uretra, normalmente colonizzata da
unità formanti colonia (ufc)/mL) – varia in misura notevole: batteri, in virtù delle ridotte dimensioni (non più lunga di
dall’1% delle ragazze in età scolare a quasi il 100% tra i por- 4 cm) e dell’ubicazione anatomica in prossimità della vulva e
tatori di catetere vescicale a lungo termine. Questa condizione della regione perianale, è facilmente predisposta alla contami-
è tuttavia di riscontro più frequente nei pazienti con malfor- nazione, permettendo inoltre un rapido accesso dei micror-
mazioni delle vie urinarie o a seguito di manovre urologiche ganismi alla vescica, dove possono moltiplicarsi e, in taluni
e, soprattutto, nei pazienti anziani. casi, risalire fino alla pelvi e al parenchima renale attraverso gli
In generale, il posizionamento di un catetere vescicale rap- ureteri. Piccole quantità di batteri entrano spesso in vescica,
presenta di gran lunga il più importante fattore di rischio per per esempio in seguito al massaggio uretrale che avviene du-
lo sviluppo di un’infezione delle vie urinarie nosocomiale o rante l’atto sessuale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la
contratta in ambiente sanitario (per esempio, negli individui carica microbica è modesta e i batteri vengono rapidamente
che soggiornano in case di riposo per anziani). Negli Stati eliminati per mezzo del flusso urinario. La minzione post-
Uniti vengono registrati ogni anno circa mezzo milione di coitale, comunque, riduce il rischio di cistite, mentre l’uso di
episodi di infezioni a carico delle vie urinarie. Di queste, circa diaframmi o spermicidi altera notevolmente la normale flora
l’80% è correlato alle pratiche di cateterizzazione urinaria, il batterica dell’ostio vaginale con marcato aumento della colo-
15-20% ad altre manovre che comportino una manipolazione nizzazione e rischio di IVU. L’uomo è relativamente resistente
dell’apparato genitourinario e la rimanente quota a cause alle infezioni ascendenti per la differente anatomia dell’uretra
sconosciute. Poiché oltre il 10% dei soggetti cateterizzati per maschile e anche in virtù delle secrezioni prostatiche, che sem-
almeno un giorno va incontro a batteriuria e tale percentuale brano possedere una seppur modesta attività antibatterica.
aumenta mediamente del 5% per ogni giorno di permanenza La colonizzazione delle aree periuretrali e la successiva infe-
in situ del catetere urinario (fino a raggiungere il 100% entro zione dipendono, inoltre, da un’interazione tra il microrgani-
un mese), la durata della cateterizzazione costituisce il prin- smo infettante e i meccanismi di difesa dell’ospite.
cipale fattore predisponente di batteriuria ospedaliera e ne Diversi ceppi uropatogeni di E. coli, microrganismo respon-
condiziona anche l’eziologia. Altri fattori di rischio rilevanti sabile della grande maggioranza delle IVU, possiedono fattori
sono rappresentati dal tipo di drenaggio (quello chiuso è in- di virulenza che permettono sia la colonizzazione e l’invasione
dicato ormai da decenni come il più sicuro), da errori tecnici dell’apparato urinario, sia la capacità di causare malattia. I
nella gestione del catetere stesso e da condizioni preesistenti principali di questi fattori sono adesine di superficie di natura
quali insufficienza renale e diabete mellito. fimbriale che conferiscono al batterio un’aumentata adesività
alle cellule uroepiteliali. Con la sola eccezione della mucosa
uretrale, l’apparato urinario è resistente alla colonizzazione
batterica grazie alla presenza di numerosi meccanismi di di-
fesa delle basse vie urinarie. Batteri anaerobi ed altri micror-
Tab. 15.3 Fattori di rischio correlati all’insorgenza
ganismi che compongono la maggior parte della flora uretrale
di cistouretriti.
generalmente non si moltiplicano nell’urina, in quanto gli
Sesso femminile estremi dell’osmolarità, l’alta concentrazione di urea e i bassi
• Aborto/gravidanza/parto livelli di pH inibiscono la loro crescita. Il pH e l’osmolarità
• Assunzione di contraccettivi orali (estrogeni) urinari nella donna gravida sembrano essere invece più adatti
• Caratteristiche anatomiche dell’uretra
• Scarsa o, al contrario, eccessiva igiene intima
alla crescita batterica rispetto alle donne non gravide. Anche
• Rapporti sessuali un aumento del pH vaginale, con conseguente aumentata
suscettibilità alla colonizzazione perineale, favorirebbe l’in-
Sesso maschile
gresso di agenti uropatogeni nelle basse vie urinarie.
• Iperplasia prostatica
In condizioni normali, a livello della mucosa vaginale e del
In entrambi i sessi meato uretrale esterno è presente una flora saprofitica che
• Cateterizzazione vescicale svolge un importante ruolo protettivo: lattobacilli e S. epi-
• Malformazioni/anomalie funzionali (cistocele, stenosi cicatriziali,
uretrocele, vescica neurogena)
dermidis hanno dimostrato, infatti, un’elevata capacità di
• Patologie/terapie immunodepressive (diabete mellito, epatopatie, aderire in vitro a cellule vaginali ed uroepiteliali, competendo
neoplasie, farmaci biologici, corticosteroidi) efficacemente con E. coli ed altre Enterobacteriaceae per i
• Indagini strumentali endoscopiche siti recettoriali.
• Tumori dell’apparato urogenitale
Anche il meccanismo del lavaggio vescicale sembra eserci-
• Urolitiasi
tare un effetto protettivo: normalmente piccole quantità di

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 645

batteri sono incapaci di aderire all’urotelio, restano sospesi L’urinocoltura è l’esame fondamentale per una corretta
nelle urine e sono rimossi con lo svuotamento, ma in caso di diagnosi eziologica di IVU e consta di tre fasi: l’identifica-
ostruzione al flusso urinario per vari motivi (anomalie con- zione del microrganismo, la sua quantificazione e le prove
genite dell’uretra, calcoli, compressioni estrinseche, iperpla- di sensibilità agli antibiotici. L’urina presente in vescica è
sia prostatica), la stasi conseguente aumenta la suscettibilità normalmente sterile: poiché l’uretra e l’area periuretrale
all’infezione. sono molto difficili da sterilizzare, anche campioni raccolti
con la maggiore accuratezza possibile sono frequentemente
Sintomatologia. Il quadro clinico delle IVU inferiori si estrin- contaminati. Tuttavia, con la quantificazione dei batteri
seca con modalità diverse a seconda dell’età. Nei neonati e nei nelle urine raccolte dal mitto intermedio in contenitore
bambini di età inferiore a 2 anni, per esempio, si osservano in sterile, dopo detersione accurata dei genitali esterni e della
genere sintomi aspecifici quali ritardo della crescita, vomito regione perineale e previa adeguata igiene delle mani, è
e febbre. Nei bambini di età superiore (soprattutto dopo i possibile discriminare una contaminazione da un’infezione.
5 anni) e negli adulti prevalgono i sintomi locali provocati I campioni prelevati devono essere esaminati immediata-
dalla flogosi a carico delle mucose uretrali o vescicali: emis- mente o, nell’impossibilità, refrigerati a 4 °C ma per non
sione frequente (pollachiuria), urgente (stranguria) e dolorosa più di 6 ore.
(disuria) di piccole quantità di urine torbide, talvolta maleo- La diagnosi di IVU si basa sulla dimostrazione di almeno
doranti, espressione di piuria. 105 ufc/mL di una singola specie per mL di urina. Conte
Può accompagnarsi senso di tensione nella regione sovrapubi- microbiche comprese fra 104 e 105 ufc/mL hanno signifi-
ca o dolore localizzato all’addome o al fianco. Occasionalmen- cato dubbio, tranne che per patogeni altamente virulenti
te si osserva ematuria, che è macroscopica in circa un terzo (P. aeruginosa), e consigliano la ripetizione dell’esame. Titoli
dei casi. La febbre è in genere assente o comunque modesta; inferiori a 104 ufc/mL non sono generalmente significativi,
talora, tuttavia, compaiono puntate febbrili elevate e improv- sebbene in un paziente sintomatico con piuria documentata
vise precedute da intenso brivido, espressione di occasionali si debba ritenere significativa anche una conta di 102 ufc/mL
batteriemie. L’esame obiettivo è spesso negativo e il paziente se in presenza di un solo agente patogeno urinario. Nei casi
a volte accusa solo dolorabilità sovrapubica. dubbi, o se è presente una flora batterica mista, è consigliabile
La maggior parte dei soggetti anziani affetti da IVU inferiori è ripetere l’esame.
asintomatica e la piuria può essere assente. Peraltro, laddove Un’urinocoltura con conta ≥105 ufc/mL è dunque diagnostica
presenti, i sintomi in alcuni casi non risultano diagnostici, di IVU: in particolare, la probabilità che si tratti di un’infe-
poiché in questa popolazione non è infrequente la presenza zione è dell’80% se il rilievo deriva da un’unica coltura, del
di pollachiuria, disuria ed incontinenza urinaria. 91% se le colture positive sono due e del 95% se sono tre. I
falsi positivi dell’urinocoltura sono espressione della conta-
Diagnosi. Confermare in laboratorio la presenza di un’IVU, minazione o dall’incubazione delle urine prima di esaminarle,
con l’identificazione del microrganismo responsabile e re- mentre i falsi negativi possono conseguire all’uso di antibiotici
lativo antibiogramma, è di grande importanza, anche negli o saponi, ad un’ostruzione totale al di sotto dell’infezione, a
episodi di cistite non complicata della donna. Come è noto, infezioni causate da microrganismi di difficile isolamento, a
i classici sintomi di pollachiuria e disuria vengono osservati tubercolosi renale e a diuresi abbondante.
anche in altre condizioni cliniche quali vaginiti ed uretriti La raccolta dell’urina mediante puntura percutanea sovrapu-
(queste ultime da agenti resistenti agli antibiotici normal- bica offre maggiori garanzie in tema di contaminazione, ma
mente impiegati nella terapia delle IVU), flogosi provocate da la tecnica richiede una certa manualità ed è invasiva, pertanto
agenti fisici o chimici e traumi uretrali. La diagnosi di labora- resta limitata all’ambito ospedaliero per casi selezionati. Nelle
torio delle IVU si avvale principalmente di due indagini: l’esa- urine ottenute mediante questa manovra ogni microrganismo
me delle urine con studio del sedimento e l’urinocoltura. Tali (ad eccezione dei saprofiti cutanei) che si sviluppi indipenden-
indagini permettono di accertare, rispettivamente, la presenza temente dalla concentrazione è indicativo di IVU.
di piuria (granulociti neutrofili) e di batteriuria, consentendo Altra tecnica da riservare a casi selezionati è il cateterismo
di formulare la diagnosi anche in assenza di sintomatologia. vescicale. Può essere indicato nei bambini e nelle donne non
L’osservazione in microscopia ottica di 5-10 granulociti neu- collaboranti (anziane, allettate), non esclude completamente
trofili per campo a medio ingrandimento, in specie se giovani il rischio di contaminazione ed è gravato da una certa per-
e ben conservati, è espressione di infezione in atto. Tuttavia, la centuale di infezioni secondarie alla manovra stessa. Nei
presenza di piuria non è di per sé specifica, in quanto anche in campioni prelevati mediante catetere un numero di colonie
assenza di piuria può essere identificata un’IVU e viceversa; >102 ufc/mL è da considerare significativo se il patogeno
è altresì vero che la maggior parte dei pazienti con infezione urinario è singolo o predominante.
sintomatica va incontro a una piuria significativa. Una piuria
cosiddetta “sterile” (cioè in assenza di batteriuria) viene talora Prognosi. Un singolo episodio infettivo o anche una breve
osservata in corso di tubercolosi renale, neoplasie delle vie sequenza di episodi sono eventi comuni (soprattutto nelle
urinarie, infezioni di eziologia non batterica dell’apparato donna), assai sensibili alla terapia e abitualmente privi di
genitale, di traumi e così via. Una piuria in assenza di batteri- conseguenze. Essi non richiedono, pertanto, particolari ac-
uria in un paziente sintomatico deve far pensare ad un’uretrite certamenti oltre l’esame batteriologico delle urine e giustifi-
da patogeni quali Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp. e cano una prognosi buona. Le complicanze, in particolare la
Neisseria gonorrhoeae. diffusione alle alte vie urinarie in un quadro di pielonefrite,

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646 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

possono essere osservate nelle forme ricorrenti e in gravidan-


Tab. 15.4 Antibiotici prescrivibili nella terapia
za, situazioni che meritano particolare attenzione alla gestione
orale delle cistouretriti.
dell’IVU.
Altre condizioni in cui le cistouretriti possono determinare • Amoxicillina-acido clavulanico, 1 g ogni 12 ore
quadri più o meno complicati sono le forme contratte in ospe- • Cefuroxima axetil, 500 mg ogni 12 ore
• Cefpodoxima proxetil, 200 mg ogni 12 ore
dale. Queste ultime rappresentano un importante problema • Cefixima, 400 mg/die
di sanità pubblica, poiché hanno un notevole impatto sia sulla • Ceftibuten, 400 mg/die
morbosità (il 30 ed il 3% circa delle batteriurie asintomatiche, • Cotrimoxazolo, 960 mg (trimetoprim, 160 mg + sulfametoxazolo,
rispettivamente, tendono a trasformarsi in infezione concla- 800 mg) ogni 12 ore
• Nitrofurantoina, 100 mg ogni 12 ore
mata ed in batteriemia, e quest’ultima può evolvere, seppur
• Ciprofloxacina, 250 mg ogni 12 ore
solo nello 0,5-2%, in sepsi grave e shock settico), sia sulla • Levofloxacina, 250 mg/die
letalità (rischio triplicato rispetto ai soggetti non batteriurici). • Moxifloxacina, 400 mg/die
Anche i costi economici sono rilevanti: ogni IVU può costare
fino a 750 euro al giorno a causa dell’antibioticoterapia e,
soprattutto, della prolungata degenza ospedaliera. da 3 g, sebbene talvolta associata a una minor efficacia e
Le IVU contratte da anziani degenti in residenze assistenziali, a un maggior tasso di ricorrenze, o il trattamento breve di
spesso a eziologia polimicrobica per il notevole ricorso alla 3 giorni con cotrimoxazolo o con amoxicillina-acido clavula-
cateterizzazione a lungo termine, sono contraddistinte da nico oppure con nitrofurantoina per 5 giorni. Queste opzioni
un’ancor maggiore tendenza alle complicanze, in particolare terapeutiche sono caratterizzate da una bassa prevalenza
all’evoluzione batteriemica o francamente setticemica con di effetti collaterali e di resistenze batteriche, da un’elevata
conseguente incremento del rischio di morte. adesione al trattamento da parte della paziente e dall’estrema
economicità. Valide alternative (sempre per cicli di 3 giorni),
Terapia. Nella scelta di un adeguato trattamento chemiotera- seppur più costose, sono rappresentate dalle cefalosporine di
pico delle cistouretriti, che è quasi sempre empirico, soprat- II (cefuroxima axetil) e III generazione (cefixima, cefpodoxi-
tutto a domicilio, il medico deve prendere in considerazione ma proxetil, ceftibuten). In quest’ambito è preferibile non im-
tre fattori relativi a: piegare in prima istanza i fluorochinoloni (ciprofloxacina, le-
• l’agente patogeno, in particolare la sua prevalenza nell’e- vofloxacina, moxifloxacina) in considerazione della crescente
ziologia di un’IVU e il suo grado di sensibilità agli agenti resistenza di E. coli e K. pneumoniae, che ha quasi raggiunto il
antimicrobici; 40%, e per la capacità di questi farmaci di selezionare altri pa-
• l’antibiotico, in relazione alle sue caratteristiche microbio- togeni resistenti quali S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
logiche (attività in vitro, resistenza all’inattivazione enzima- ed enterococchi vancomicino-resistenti (VRE).
tica, induzione di resistenze batteriche), farmacocinetiche La terapia antibiotica delle IVU inferiori può rivelarsi ina-
(diffusibilità tessutale e/o eliminazione urinaria, emivita, deguata ad arrestare la moltiplicazione batterica nelle vie
via di somministrazione), tossicologiche ed economiche; urinarie e la relativa sintomatologia. La causa più frequente
• l’ospite, con tutta una serie di sottogruppi di pazienti che, in della recidiva consiste nella presenza di microrganismi resi-
base a sesso, condizioni preesistenti e storia clinica, merite- stenti alle beta-lattamine o ai sulfamidici; altre cause di man-
ranno un trattamento differenziato gli uni dagli altri, come cata risoluzione di un’IVU nonostante una corretta terapia
la batteriuria asintomatica, la cistite acuta non complica- antibiotica sono l’eziologia polimicrobica e la presenza di
ta della donna, l’IVU ricorrente (da mancata risoluzione insufficienza renale, che comporta una ridotta eliminazione
o da reinfezione), l’IVU correlata alla cateterizzazione e urinaria degli antibiotici, o di calcoli urinari, che possono
l’IVU complicata per la presenza di condizioni preesistenti. presentare sulla propria superficie elevate concentrazioni
Quest’ultima viene più spesso osservata in soggetti di ses- batteriche. Tuttavia, oltre il 90% delle IVU ricorrenti pro-
so maschile con svariati fattori di rischio (omosessualità, priamente dette è dovuto a reinfezione esogena, che può
mancanza di circoncisione, infezione da HIV), diabetici, manifestarsi anche a distanza di mesi: viene infatti definita
anziani, pazienti immunocompromessi per varie cause o ricorrente un’IVU che si presenta con una frequenza di tre
con anomalie ostruttive delle vie urinarie. o più episodi in un anno. Laddove non si riesca ad eradicare
l’infezione, trova giustificazione l’assunzione di una singola
Una lista degli antibiotici utilizzabili nella terapia delle ure- dose di cotrimoxazolo (320 mg di trimetoprim + 1.600 mg
trocistiti con le posologie indicate è riassunta nella Tab. 15.4. di sulfametoxazolo) all’esordio dei sintomi del nuovo
La batteriuria asintomatica non richiede uno specifico tratta- episodio, eventualmente seguita dalla somministrazione
mento antibiotico, tranne in occasione di manovre urologiche a lungo termine (mesi) di una dose giornaliera di 480 mg
invasive (per esempio, inserimento di un catetere di Foley), da assumere prima di coricarsi, poiché durante la notte
laddove è sufficiente l’uso di cotrimoxazolo, 960 mg per os l’accumulo e la conseguente stasi di urine predispongono
ogni 12 ore per 3 giorni, ed in gravidanza, quando è consiglia- alla moltiplicazione batterica.
bile un ciclo terapeutico di 3-7 giorni con una beta-lattamina Il trattamento di un’IVU dovuta alla cateterizzazione è con-
(amoxicillina, cefalosporine orali) o, nei soggetti allergici, con sigliato in tutti i pazienti sintomatici, in particolar modo
nitrofurantoina. in presenza di segni e sintomi di sepsi, nonché in quelli
Nella cistite acuta non complicata della donna è in gene- asintomatici a rischio di gravi complicanze (pazienti im-
re sufficiente una monodose di fosfomicina/trometamolo munocompromessi, sottoposti ad interventi di chirurgia

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 647

urologica o ad impianto di dispositivi protesici, portato- dà sostegno all’importanza della via ascendente. L’uretra fem-
ri di infezioni causate da patogeni altamente virulenti). minile, grazie alla sua localizzazione anatomica in prossimità
Gli schemi di terapia, in questi pazienti, come nel caso delle delle aree caldo-umide vulvari e perianali, è più predisposta
IVU inferiori complicate, sono gli stessi che saranno citati alla contaminazione; inoltre, la sua brevità permette un rapido
nel paragrafo successivo a proposito della pielonefrite grave accesso alla vescica. È stato notato, infatti, che i microrganismi
e/o batteriemica, a cui si rimanda. Nei pazienti portatori di che determinano IVU nelle donne colonizzano l’ostio vaginale e
catetere, che ormai da molti anni prevede l’uso di sistemi a l’area periuretrale prima che si determini l’infezione. Una volta
drenaggio chiuso, trovano ragionevole indicazione la rimo- all’interno della vescica, i batteri possono moltiplicarsi e poi
zione o sostituzione dello stesso e, in generale, la massima passare oltre gli ureteri fino alla pelvi ed al parenchima renale.
igiene nella sua gestione. E. coli è responsabile della maggioranza delle pielonefriti,
tuttavia solo alcuni sierotipi, in particolare O1, O2, O4, O6,
O7, O18 e O75, determinano un’alta percentuale di infezioni.
Infezioni delle alte vie urinarie Questi ceppi di E. coli sono selezionati dalla flora fecale per la
presenza di fattori di virulenza, tra cui l’aumentata adesività
Le infezioni a carico delle alte vie urinarie (pielite e pielone- alle cellule uroepiteliali. È stato dimostrato, infatti, che ceppi
frite) sono patologie infiammatorie acute o croniche, relati- di E. coli isolati da pazienti con pielonefrite aderiscono meglio
vamente rare, che interessano il parenchima e la pelvi renale, degli stipiti responsabili di cistite, e che i ceppi uropatogeni
bilateralmente o, più spesso, monolateralmente. tendono ad aderire alle cellule uroepiteliali più strettamente
che non i ceppi di E. coli isolati casualmente dalle feci. I tipi
Eziologia. Analogamente a quanto descritto per le infezioni più importanti di adesine superficiali tra gli stipiti di E. coli
delle basse vie urinarie, i membri della famiglia Enterobacte- uropatogeno sono di natura fimbriale. Anche per altre specie
riaceae sono gli agenti eziologici più frequenti di pielite/pie- batteriche è stata dimostrata l’importanza dell’adesività nella
lonefrite, sebbene E. coli ne causi una frazione sensibilmente patogenesi delle IVU: per esempio, P. mirabilis aderisce alla
più bassa (30-40% dei casi). Tra gli altri enterobatteri preval- mucosa renale grazie alla presenza di fimbrie.
gono i bacilli del gruppo KES, Citrobacter spp., P. mirabilis Altre caratteristiche batteriche possono essere importanti nel
e soprattutto specie indolo-positive (M. morganii, P. vulgaris, determinare una pielonefrite. Batteri mobili possono risalire
Providencia rettgeri e P. stuartii) e bacilli non fermentanti l’uretere in senso contrario al flusso urinario e le endotossine
(Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Cocchi gram-positivi, dei bacilli gram-negativi diminuiscono la peristalsi ureterale
quali enterococchi e stafilococchi (VRE e MRSA, in ambito e contribuiscono alla risposta infiammatoria del parenchima
nosocomiale), si dimostrano in genere responsabili in seguito renale con l’attivazione delle cellule fagocitiche. Inoltre, la
a diffusione rispettivamente ascendente ed ematogena. produzione di ureasi da parte dei microrganismi infettanti
quali quelli del genere Proteus è stata messa in relazione con
Epidemiologia. Anche queste localizzazioni sono più comuni la capacità di causare pielonefrite.
nella donna e nell’anziano, seppur con una prevalenza net- Infine, anche il reflusso vescicoureterale, sia esso dovuto ad
tamente inferiore rispetto alle cistouretriti. Rappresentano anomalia congenita, a sovradistensione della vescica o ad ezio-
soprattutto la conseguenza della diffusione al rene di processi logia sconosciuta, contribuisce all’insorgenza di pielonefrite
infettivi recidivanti delle vie urinarie: l’abituale eziologia, per via ascendente. Pazienti con incompleto svuotamento
pertanto, è batterica (prevalentemente bacilli gram-negativi della vescica sia per ragioni meccaniche (ostruzione del collo
ad habitat intestinale), ma possono essere causate anche da vescicale, valvole uretrali, restringimenti uretrali, iperplasia
virus e miceti. Più raramente, i microrganismi raggiungono prostatica), sia per disfunzioni neurologiche (poliomielite,
il parenchima renale per via ematogena come forme metasta- tabe dorsale, neuropatia diabetica, danno midollare) sono
tiche conseguenti a batteriemie provocate da microrganismi infatti inclini a frequenti infezioni, poiché il reflusso tende a
relativamente virulenti quali S. aureus a partenza da focolai perpetuare l’infezione mantenendo in vescica un residuo di
ossei, cutanei o endocarditici. Esse sono più frequenti in urine infette dopo lo svuotamento.
pazienti sottoposti a terapie immunodepressive o nei soggetti
debilitati per malattie croniche. Sintomatologia. Il quadro clinico tipico della pielonefrite acu-
Tra i fattori favorenti l’insorgenza di una pielite/pielonefrite, ta comprende febbre elevata preceduta da brivido, malessere
vanno annoverati la gravidanza, le anomalie anatomiche o fun- generale, dolore al fianco e alla regione lombare e costover-
zionali delle vie urinarie, alcune nefropatie croniche (nefroan- tebrale, per lo più associata a sindrome cistitica. Il dolore
giosclerosi, rene policistico, amiloidosi renale, idronefrosi), il renale è occasionalmente riferito alla regione epigastrica e
diabete mellito e la cateterizzazione urinaria. può essere irradiato ad uno dei quadranti inferiori, ponendo
La pielonefrite cronica è una delle principali cause di insuf- talora problemi di diagnosi differenziale con le patologie a
ficienza renale cronica. Espressione quasi sempre di un’infe- carico delle vie biliari e con l’appendicite.
zione persistente (forma attiva) o trascorsa (forma inattiva), All’esame obiettivo risulta in genere positivo il segno di Gior-
l’evoluzione in cronicità è più frequente in seguito a nefropa- dano: la percussione della regione lombare dal lato interes-
tia ostruttiva e nei pazienti diabetici o vasculopatici. sato dall’infezione, effettuata con il taglio della mano, evoca
intenso dolore.
Patogenesi. L’uretra è normalmente colonizzata da batteri, La pielonefrite cronica può far seguito a forme acute mani-
ed il fatto che le IVU siano più comuni nel sesso femminile feste o rivelarsi come tale, espressione di pregresse infezioni

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648 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

asintomatiche. Gli aspetti clinici appaiono sfumati, di rado (amikacina, gentamicina), oppure una penicillina protetta
specifici, e quindi la diagnosi è spesso difficile; non è rara (piperacillina-tazobactam o ticarcillina-acido clavulanico,
l’evoluzione in rene grinzo pielonefritico senza che sia stato preferibili rispetto ad amoxicillina-acido clavulanico e ampi-
possibile riconoscere in precedenza la nefropatia in atto. cillina-sulbactam) o ancora un fluorochinolone, fino ad avve-
Predominano sintomi sistemici come febbricola, astenia, di- nuto miglioramento clinico. In base al principio della terapia
magrimento, anemizzazione, ai quali possono accompagnarsi sequenziale, è possibile prevedere il passaggio a terapie orali
dolori lombari e vaghi disturbi minzionali. con una cefalosporina orale di III generazione, nel caso che
sia stato impiegato il ceftriaxone, oppure con cotrimoxazolo
Diagnosi. L’esame delle urine e del sedimento evidenzia ti- per complessivi 14-21 giorni. In aree ad elevata frequenza
picamente la presenza di cilindruria ialina o leucocitaria, di ceppi di Enterobacteriaceae ESBL-produttori si rende in
nonché di piuria e batteriuria e spesso proteinuria, con pH genere necessario il ricorso ad un carbapeneme (ertapenem,
generalmente alcalino. Anche nelle pielonefriti l’urinocoltura imipenem, meropenem).
rappresenta l’esame microbiologico imprescindibile. Nella Tab. 15.5 sono riportati gli antibiotici prescrivibili nella
Allo scopo di evidenziare la diminuita efficacia dell’emuntorio terapia delle pielonefriti. La pielonefrite acuta in gravidanza
renale, è opportuno studiare i parametri ematici ed urinari di deve essere trattata in ambito nosocomiale con l’iniziale som-
funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance della ministrazione ev di ceftriaxone nelle forme lievi-moderate o di
creatinina), mentre tra le indagini radiologiche l’ecografia ha un carbapeneme in quelle gravi, con eventuale passaggio ad
ormai soppiantato l’urografia quale mezzo per documentare una cefalosporina orale quando il miglioramento del quadro
il grado di sofferenza del parenchima renale, sia nelle forme clinico lo consenta.
acute sia in quelle croniche. La terapia antibiotica della pielonefrite cronica ha la sua vali-
dità nei periodi di attività della malattia, sulla base dei risultati
Prognosi. Il singolo episodio isolato di pielonefrite acuta in dell’urinocoltura e relativo antibiogramma. L’evoluzione in
un soggetto senza significativi fattori di rischio ha una pro- rene grinzo bilaterale potrà rendere necessari trattamenti
gnosi eccellente e solo rarissimamente evolve in pielonefrite sostitutivi quali emodialisi e dialisi peritoneale.
cronica oppure si complica con una necrosi papillare renale
o con ascessi renali o perirenali, evenienze invece ben più
frequenti in soggetti predisposti (per anomalie delle vie uri- PROSTATITI BATTERICHE
narie, nefropatie preesistenti, diabete mellito, vasculopatie)
o nelle donne gravide. Le prostatiti batteriche sono infezioni relativamente comuni nel
soggetto adulto e anziano; possono manifestarsi in forma acuta
Terapia. In passato i pazienti con pielonefrite acuta venivano (e in tal caso la diagnosi clinica è agevole) o cronica, di più dif-
ospedalizzati per effettuare una terapia antibiotica endove- ficile riconoscimento. Le ipotesi relative alle modalità con cui i
nosa ad ampio spettro per settimane. Da tempo è possibile batteri raggiungono la prostata includono la via ematogena, la
trattare forme non complicate – in particolare le pielonefriti via ascendente dall’uretra e la via linfatica dal retto. Le manovre
non batteriemiche – anche in ambito domiciliare, impiegando invasive e gli interventi chirurgici possono rappresentare fattori
antibiotici somministrabili per via orale per 5-7 giorni (fluo- di rischio. Le forme croniche o acute cronicizzate costituiscono
rochinoloni) o per 14 giorni (amoxicillina-acido clavulanico, la più frequente causa di infezioni ricorrenti delle vie urinarie
cefalosporine orali, cotrimoxazolo). in assenza di anomalie anatomofunzionali; sono di assai arduo
Nelle forme gravi, nonché in presenza di batteriemia, è invece trattamento, poiché la maggior parte dei chemioantibiotici non
consigliabile l’ospedalizzazione del paziente per intrapren- penetra adeguatamente nei liquidi prostatici.
dere una terapia parenterale. In attesa dell’antibiogramma e
qualora non vi siano fattori di rischio per infezioni causate Eziologia. I bacilli aerobi gram-negativi (E. coli, Proteus spp.,
da microrganismi multiresistenti, si impiegano regimi che patogeni del gruppo KES) sono responsabili della maggio-
comprendono il ceftriaxone associato ad un aminoglucoside ranza degli episodi di prostatite batterica, sia acuti che croni-

Tab. 15.5 Antibiotici prescrivibili nella terapia delle pielonefriti*.


Forme non complicate (per os) Forme complicate (ev)

• Ciprofloxacina, 500 mg ogni 12 ore • Ceftriaxone, 2 g/die + amikacina, 15 mg/kg/die


• Levofloxacina, 750 mg/die (o gentamicina 3-5 mg/kg/die)
• Moxifloxacina, 400 mg/die • Piperacillina-tazobactam, 4,5 g ogni 6-8 ore
• Ofloxacina, 400 mg ogni 12 ore • Ticarcillina-acido clavulanico, 3,2 g ogni 6 ore
• Amoxicillina-acido clavulanico, 1 g ogni 8 ore • Ciprofloxacina, 400 mg ogni 12 ore
• Cefuroxima axetil, 500 mg ogni 12 ore • Levofloxacina, 750 mg/die
• Cefpodoxima proxetil, 200 mg ogni 12 ore • Ertapenem, 1 g/die
• Cefixima, 400 mg/die • Imipenem, 500 mg ogni 6 ore
• Ceftibuten, 400 mg/die • Meropenem, 1 g ogni 8 ore
• Cotrimoxazolo, 960 mg ogni 12 ore

*Dosi giornaliere in soggetti adulti con funzionalità renale normale.

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 649

ci, mentre N. gonorrhoeae, prevalente in era preantibiotica, è cronica, ossia quando la vascolarizzazione è molto ridotta,
attualmente una causa infrequente di prostatite acuta. E. coli oppure in caso di alterazioni del pH del secreto prostatico o
è responsabile di circa l’80% dei casi; il 10-15% è dovuto a in presenza di calcoli prostatici. Nella prostatite acuta, invece,
P. aeruginosa, Serratia spp. Klebsiella spp. e Proteus spp., men- l’intensa flogosi favorisce la soddisfacente diffusione di nu-
tre nel restante 5-10% dei casi sono in causa gli enterococchi. merosi agenti antimicrobici: il regime terapeutico consiste, in
Dal punto di vista anatomopatologico, le lesioni appaiono questo caso, nella somministrazione orale per 14-28 giorni di
aspecifiche, inizialmente focali e quindi diffuse, consistenti cotrimoxazolo, 960 mg ogni 12 ore o di un fluorochinolone ai
in iperemia, edema, infiltrazione linfoplasmacellulare con dosaggi riportati nella Tab. 15.5. Il drenaggio di un eventuale
presenza anche di macrofagi e granulociti neutrofili. Talora ascesso, da effettuarsi per via perineale o transuretrale, è di
si formano numerosi piccoli ascessi. Nella prostatite cronica fondamentale importanza non solo a scopo terapeutico, ma
le lesioni sono focali, con scarsa flogosi. anche diagnostico, permettendo così l’esecuzione di un’ade-
guata coltura in modo da isolare il microrganismo responsa-
Sintomatologia. La sintomatologia della prostatite batterica bile ed effettuare una terapia antibiotica mirata.
acuta è rilevante, con febbre elevata preceduta da brivido, Nella prostatite cronica i farmaci di scelta sono costituiti dai
tensione o dolore perineale, disturbi della minzione; le ma- fluorochinoloni, che raggiungono livelli terapeutici efficaci
nifestazioni cliniche appaiono talvolta di estrema gravità con assai superiori a quelli ottenibili con il cotrimoxazolo: dopo
un quadro di tossiemia. 12 settimane di terapia con quest’ultimo al dosaggio di 960 mg
La prostatite cronica è caratterizzata da un’estrema variabilità 2 volte al giorno è stato osservato un successo clinico nel
clinica, potendo risultare del tutto asintomatica o presentarsi 30-40% dei pazienti trattati, mentre la percentuale supera il
con senso di peso perineale, lombosacralgia, disuria e febbri- 90% in caso di trattamento con un fluorochinolone (ciproflo-
cola con ricorrenti episodi di IVU causati sempre dallo stesso xacina, levofloxacina) per 4 settimane. I fallimenti terapeutici
microrganismo. vengono osservati prevalentemente in pazienti con calcoli
prostatici infetti.
Diagnosi. Nella prostatite acuta l’esplorazione rettale eviden-
zia una prostata dolente, ingrossata ed edematosa, con area
fluttuante in caso di evoluzione ascessualizzante, tutti reperti INFEZIONI A TRASMISSIONE SESSUALE
che vengono confermati dallo studio radiologico effettuato
mediante ecografia e, solo nei casi meno evidenti, tomografia Le infezioni o malattie a trasmissione sessuale sono un gruppo
computerizzata e risonanza magnetica. L’esame standard delle di patologie di interesse multidisciplinare che colpiscono
urine mostra generalmente piuria. soprattutto giovani adulti sessualmente attivi. Alcuni gruppi
Per la diagnosi microbiologica è di fondamentale importanza di popolazione, per la frequenza dei comportamenti a rischio
l’esecuzione di un’urinocoltura da mitto intermedio (essendo (maschi che hanno rapporti sessuali con maschi, soggetti che
il massaggio prostatico gravato da un inaccettabile rischio di si prostituiscono) e/o per una maggiore suscettibilità biolo-
disseminazione ematogena), di una spermiocoltura e talvolta gica (donne, adolescenti e pazienti con infezione da HIV),
di emocolture. mostrano un’aumentata prevalenza di queste patologie. Si
La diagnosi di prostatite cronica, meno agevole rispetto a quella tratta di infezioni frequentemente silenti o paucisintomatiche
della forma acuta, è basata sul riscontro di frequenti e ricorrenti anche per lunghi periodi di tempo durante i quali, tuttavia, il
batteriurie imputabili allo stesso microrganismo, sull’esame paziente è contagioso. Accanto alle malattie tradizionalmente
microbiologico delle urine da mitto intermedio e del secreto riconosciute come sessualmente trasmissibili (sifilide, gonor-
prostatico ottenuto mediante massaggio e sull’indagine eco- rea, ulcera molle, linfogranuloma venereo), negli ultimi anni
grafica, che documenta le ridotte dimensioni del parenchima è emersa una serie di infezioni che possono riconoscere anche
ghiandolare e l’eventuale presenza di calcificazioni. la via sessuale come modalità di trasmissione (Tab. 15.6).
Le principali sindromi con le quali le infezioni a trasmissione
Prognosi. Possibili complicanze di una prostatite acuta sono sessuale si manifestano sono riassunte nella Tab. 15.7. La ge-
rappresentate dalle recidive, dalla cronicizzazione del proces- stione del paziente con diagnosi di una particolare infezione a
so e da ascesso ed infarto prostatici, soprattutto in soggetti trasmissione sessuale deve sempre prevedere la ricerca di altre
immunocompromessi, quali i diabetici, o in pazienti con corpi infezioni acquisite tramite la medesima via e la valutazione
estranei (calcoli) od ostruzione urinaria. e trattamento del partner. Di seguito vengono trattate solo
La guarigione di una prostatite cronica, una volta ritenuta alcune di queste infezioni. Si rimanda agli specifici capitoli
praticamente impossibile se non attraverso l’intervento chi- per le infezioni da virus dell’epatite B e C, virus dell’immu-
rurgico per i motivi che verranno esposti a proposito della nodeficienza umana (HIV), papillomavirus umano e virus
terapia antibiotica, è oggi resa possibile dalla disponibilità di herpes simplex (HSV).
agenti, quali i fluorochinoloni, dotati di eccellente penetrazio-
ne nel parenchima prostatico anche in condizioni di ridotta
vascolarizzazione, come in questa forma. Sifilide

Terapia. La prostata è uno dei cosiddetti santuari farmaco- La sifilide, o lue, è una malattia sistemica causata da Trepone-
logici, poiché il suo parenchima è difficilmente raggiungibile ma pallidum, un batterio a prevalente trasmissione sessuale.
da parte degli antibiotici, in particolare in caso di prostatite Dal punto di vista clinico viene classicamente suddivisa in

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650 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

somministrata una terapia adeguata e tempestiva. Più rare


Tab. 15.6 Agenti patogeni a potenziale
sono la trasmissione perinatale, dovuta a contatto del neo-
trasmissione sessuale.
nato con lesioni luetiche perineali della madre durante il
Batteri Virus Altri* passaggio attraverso il canale del parto, e quella postnatale
nel corso dell’allattamento per la presenza di lesioni loca-
Trasmessi prevalentemente attraverso rapporti sessuali
• Neisseria gonorrhoeae • HIV-1 e HIV-2 • Trichomonas lizzate ai capezzoli.
• Chlamydia trachomatis • HSV-2 vaginalis Annualmente, secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale
• Treponema pallidum • HBV • Phthirus pubis della Sanità (OMS), si verificano circa 12 milioni di nuove
• Haemophilus ducreyi • Papillomavirus infezioni da T. pallidum, la maggior parte delle quali nell’A-
• Klebsiella • Virus del mollusco
granulomatis contagioso
frica subsahariana, in America Latina e in Asia. A partire
• Ureaplasma • HTLV-1 dagli anni Novanta, in molte nazioni dell’Europa occidentale,
urealyticum negli Stati Uniti, in Canada e in Australia si è assistito a un
• Mycoplasma nuovo incremento del numero di casi di sifilide osservati,
genitalium
come conseguenza sia della liberalizzazione dei costumi sia
Trasmissione sessuale, descritta ma non prevalente dell’aumento dei comportamenti a rischio soprattutto tra i
• Mycoplasma hominis • CMV • Candida albicans maschi omosessuali. Un incremento dei casi è stato osservato
• Gardnerella vaginalis • HCV • Sarcoptes scabiei anche in Europa orientale a seguito dalla disgregazione dei
• Streptococchi • HDV
sistemi sanitari successiva alla caduta dell’Unione Sovietica e,
di gruppo B • HHV-8
• Mobiluncus spp. • HTLV-2 in tempi più recenti, in Cina per i profondi mutamenti sociali
• EBV indotti dalla crescita economica, con diffusione del fenomeno
della prostituzione.
Trasmissione sessuale per esposizione fecale-orale
• Shigella spp. • HAV • Entamoeba
• Campylobacter spp. histolytica Patogenesi. Al momento del contagio, T. pallidum invade
• Giardia lamblia la barriera mucosa o cutanea replicandosi rapidamente. Nel
sito d’inoculo, dopo alcuni giorni appare il sifiloma, la lesione
*Inclusi miceti, ectoparassiti e protozoi.
caratteristica della sifilide primaria da cui il microrganismo si
dissemina, tramite i vasi linfatici, per poi raggiungere il tor-
stadi le cui manifestazioni possono in parte sovrapporsi le une rente circolatorio localizzandosi nei vari organi. La presenza
con le altre. Le donne in gravidanza affette da sifilide possono del microrganismo induce la risposta immune, responsabile
trasmettere l’infezione al prodotto del concepimento, se non di processi flogistici endoarteritici e perivascolari e successivi
adeguatamente trattate. fenomeni di fibrosi e necrosi simil-caseosa, mentre il ruolo
patogenetico diretto di T. pallidum diventa più marginale con
Eziologia. L’agente eziologico della sifilide è T. pallidum sot- il passare del tempo. Questi eventi si riflettono clinicamente
tospecie pallidum, microrganismo appartenente all’ordine nei successivi stadi di sifilide secondaria, latente e terziaria. Va
Spirochaetales, famiglia Spirochaetaceae, genere Treponema. ricordato che la risposta immunitaria non genera immunità
Ha una lunghezza di 5-15 μm, forma sottile ed elicoidale, e protettiva nei confronti di reinfezioni. Nel caso della sifilide
nei campioni biologici può essere identificato all’esame mi- congenita, T. pallidum raggiunge il feto direttamente per via
croscopico in campo oscuro o tramite immunofluorescenza ematogena tramite i vasi del funicolo, durante le fasi di spiro-
grazie al suo movimento “a cavatappi”. È estremamente labile chetemia materna. Anche nell’infezione congenita il ruolo del
al di fuori dei tessuti umani e viene facilmente inattivato dal sistema immunitario è fondamentale, in quanto è stato osser-
calore, dall’essiccamento, dai saponi e dall’acqua, ragioni per vato che il feto, sebbene possa essere infettato già nelle prime
cui non è possibile coltivarlo in vitro. Inoltre, è indistinguibile settimane di gravidanza, non sviluppa danni tessutali fino al II
morfologicamente e con le indagini sierologiche dagli altri trimestre, momento in cui l’immunità fetale inizia a costituirsi.
treponemi agenti responsabili delle treponematosi endemiche.
Sintomatologia. La sifilide è denominata “la grande imitatri-
Epidemiologia. La sifilide si trasmette principalmente attra- ce” per le molteplici manifestazioni alle quali può dare luogo
verso i rapporti sessuali in presenza di una lesione cutanea o rendendone non agevole la diagnosi.
mucosa attiva, mentre sono eccezionali i casi di contagio per
contatti affettuosi (baci). È possibile anche la trasmissione Sifilide primaria. Segue al contagio, con un periodo di incu-
accidentale al personale sanitario per contatto della cute con bazione compreso tra 10 e 90 giorni (in media 21 giorni).
secrezioni infette. La trasmissione tramite emotrasfusione è La lesione primaria appare nel sito d’inoculo come una ma-
molto rara, perché T. pallidum non sopravvive per tempi culopapula di colore rosso scuro che si erode in superficie,
prolungati alle temperature di conservazione del sangue. dando luogo a una formazione ulcerata detta sifiloma. Questa
L’infezione può essere trasmessa per via transplacentare si presenta a margini netti e regolari, di dimensioni variabili
qualora la madre non venga trattata: ciò si verifica nel 60- da qualche millimetro a qualche centimetro, ricoperta da
100% dei casi in corso di sifilide primaria o secondaria, scarso essudato sieroso; presenta una base dura e infiltrata
nel 40% durante la sifilide latente precoce e nell’8% nella e non è dolente. In genere la lesione è singola e può essere
forma latente tardiva. La trasmissione verticale può essere accompagnata da linfoadenopatia locoregionale. Il sifiloma è
prevenuta nella maggioranza dei casi se in gravidanza viene frequentemente misconosciuto nella donna a causa della sua

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 651

Tab. 15.7 Agenti eziologici ed elementi di diagnosi differenziale delle principali sindromi a trasmissione
sessuale.
Agenti eziologici Elementi clinici distintivi Esami diagnostici per la diagnosi
differenziale

1. Sindrome caratterizzata da ulcere genitali

Treponema pallidum Ulcera (5-20 mm) non dolente, infiltrata RPR (o VDRL) + TPHA (o FTA-ABS o T. pallidum
IgG-IgM EIA) + indagine al microscopio a campo
oscuro

Virus herpes simplex tipo 1 e tipo 2 Vescicole o ulcere (<8-10 mm) multiple dolenti PCR per HSV-1 e HSV-2 da tampone + sierologia
per HSV-1 e HSV-2 tipo-specifica

Chlamydia trachomatis (sierotipi L1-L3) Piccola ulcera (2-10 mm) genitale autolimitante Sierologia per C. trachomatis, esecuzione
Presenza di linfoadenopatia inguinale e/o proctite di NAAT per ricerca di C. trachomatis da lesioni
ulcerate o aspirato linfonodale

Haemophilus ducreyi Ulcera dolente, non infiltrata, facilmente Considerare epidemiologia. Coltura e PCR
sanguinante al contatto specifica, se disponibile. Esclusione di sifilide
e HSV-1 e HSV-2

Klebsiella granulomatis Ulcera cronica deturpante Considerare epidemiologia. Dimostrazione


dei corpi di Donovan tramite scraping, esame
microscopico o biopsia

2. Sindrome caratterizzata da secrezione uretrale nel maschio

Neisseria gonorrhoeae Abbondante secrezione uretrale purulenta Esame microscopico per ricerca di diplococchi
gram-negativi nel secreto uretrale. Esame
colturale da tampone e/o NAAT per ricerca
di N. gonorrhoeae su urine o tampone uretrale

Chlamydia trachomatis (sierotipi D-K) Scarsa secrezione uretrale mucopurulenta NAAT per ricerca di C. trachomatis su urina
o tampone uretrale

Mycoplasma genitalium o Ureaplasma Persistenza di segni e sintomi dopo trattamento Diagnosi clinica, NAAT su urina o tampone
urealyticum resistenti a doxiciclina, efficace per N. gonorrhoeae e C. trachomatis uretrale
Trichomonas vaginalis

3. Sindrome caratterizzata da secrezioni vaginali anomale*

Cervicite da N. gonorrhoeae Segni di flogosi cervicale, sanguinamento Esame colturale e/o NAAT per ricerca
intermestruale, segni e sintomi di PID di N. gonorrhoeae su tampone vaginale, cervicale
o urine

Cervicite da C. trachomatis Segni di flogosi cervicale, sanguinamento NAAT per ricerca di C. trachomatis su tampone
intermestruale, segni e sintomi di PID vaginale, cervicale o urine

EIA, Enzyme Immunoassay; FTA-ABS, Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test; NAAT, Nucleic Acid Amplification Test; PCR, Polymerase Chain
Reaction – reazione a catena della polimerasi; PID, Pelvic Inflammatory Disease – malattia infiammatoria pelvica; RPR, Rapid Plasma Reagin; TPHA,
Treponema Pallidum Hemagglutination Assay; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.
*La sindrome caratterizzata da secrezioni vaginali anomale può essere dovuta anche alle vulvovaginiti.
Altri possibili quadri sindromici sono: linfoadenopatia inguinale (H. ducreyi, C. trachomatis sierotipi L1-L3); tumefazione scrotale (N. gonorrhoeae,
C. trachomatis, batteri gram-negativi, M. tuberculosis, Brucella spp.); dolore addominale dei quadranti inferiori nella donna (agenti eziologici della PID).

localizzazione intravaginale o a livello di cervice, perineo, pic- gia variegata (macule, papule, maculopapule, pustole, talvolta
cole labbra. Nell’uomo il sifiloma è generalmente localizzato con elementi squamosi); le lesioni sono diffuse, simmetriche
sul pene. I sifilomi extragenitali colpiscono la cavità orale, le (Figg. 15.1 e 15.2), non pruriginose, con evoluzione centri-
zone periorali, la regione perianale, la cute vicino al capez- fuga e possono interessare le palme delle mani (Fig. 15.3) e
zolo e le mani. Il sifiloma guarisce spontaneamente in media le piante dei piedi. Quando le lesioni coinvolgono le pieghe
entro 4-6 settimane (limiti 2-12 settimane), ma la linfoadenite cutanee e le regioni umide (zona perianale, vulva, scroto, solco
satellite può persistere per diversi mesi. sottomammario) a volte confluiscono in placche di colorito
roseo o bianco-grigiastro, indolenti, note come condylomata
Sifilide secondaria. A distanza di 4-8 settimane dalla comparsa lata. A livello mucoso talora compaiono, in modo simile,
della lesione primaria si possono osservare i segni e i sintomi placche ed erosioni indolenti. Sia le lesioni cutanee sia quelle
dello stadio secondario. mucose sono ricche di treponemi e perciò molto contagiose.
L’80% circa dei pazienti mostra lesioni a carico della cute e Più raramente l’eruzione cutanea va incontro ad evoluzione
delle mucose; l’eruzione cutanea può presentarsi con morfolo- necrotica (lue maligna), un fenomeno osservato in particolare

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652 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

nei pazienti HIV-sieropositivi. A carico degli annessi piliferi


possono evidenziarsi alopecia (diffusa o areolare temporopa-
rietale) e caduta dei peli in regione sopraccigliare, mentre le
unghie presentano l’onichia e la paronichia luetica. Il secondo
organo bersaglio più frequentemente colpito in corso di sifi-
lide secondaria è il sistema nervoso centrale (neurosifilide),
con sintomi di meningite a liquor limpido o coinvolgimento
dei nervi cranici. Appare significativo (5-10%) anche l’in-
teressamento oculare con uveite anteriore o neurite ottica e
quello epatico (circa il 25% dei pazienti mostra alterazioni
delle transaminasi sieriche), mentre è rara l’epatite luetica; il
rene, a seguito della deposizione di immunocomplessi, può
essere coinvolto con quadri di glomerulonefrite e sindrome
nefrosica.
Tutte le manifestazioni d’organo della sifilide secondaria pos-
sono accompagnarsi a manifestazioni sistemiche che includo-
FIG. 15.1 - Sifilide secondaria con lesioni al volto.
no febbre (5-8%), malessere generale (25%), cefalea (10%),
faringodinia (15-30%), calo ponderale (2-20%) e artralgie;
nella maggior parte dei casi si rileva una linfoadenopatia ge-
neralizzata (che interessa anche le stazioni epitrocleari) e nel
15-30% degli individui è osservabile la lesione primaria in
fase di guarigione.

Sifilide latente. In assenza di trattamento, lo stadio secondario


evolve in sifilide latente, definita come condizione di positività
ai test sierologici in assenza di evidenza clinica di infezione da
T. pallidum. Nei primi anni dell’infezione latente (in genere
nei primi 4 anni), possono ricomparire alcuni sintomi e segni
della sifilide secondaria. In accordo con la definizione dei
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entro il
primo anno dall’infezione primaria si parla di sifilide latente
precoce, mentre successivamente viene utilizzata la denomina-
zione sifilide latente tardiva. In corso di sifilide latente tardiva
è consigliabile l’esecuzione di una radiografia del torace per
escludere un coinvolgimento asintomatico dell’aorta (sifilide
terziaria cardiovascolare). I pazienti con sifilide latente tardiva
sono usualmente non contagiosi, con l’eccezione delle donne
FIG. 15.2 - Sifilide secondaria: lesioni papulopustolose diffuse
al tronco. gravide, che possono trasmettere l’infezione al feto anche a
distanza di molti anni.

Sifilide terziaria. Il mancato riconoscimento e trattamento è il


motivo per cui circa il 20-30% dei pazienti con sifilide latente
va incontro a distanza di alcuni anni o decenni alle manife-
stazioni tipiche della sifilide terziaria o tardiva. Si osserva in
questi casi la formazione di lesioni nodulari dette “gomme”,
che possono interessare qualsiasi organo o apparato, ma più
frequentemente si localizzano alla cute, alle ossa e all’encefa-
lo. Poiché le gomme rispondono alla terapia con penicillina,
questo stadio viene indicato come sifilide tardiva benigna. Le
gomme sono granulomi infiammatori di dimensioni variabili
da alcuni millimetri a diversi centimetri. A livello cutaneo
danno origine a noduli duri alla palpazione ma indolenti, che
possono ulcerarsi guarendo con una cicatrice atrofica a bordi
iperpigmentati. Devono essere distinte dalle analoghe mani-
festazioni indotte dalla lebbra, da infezioni da micobatteri e
miceti. Quando vi è un coinvolgimento scheletrico, questo
predilige le ossa lunghe, quelle del cranio e le clavicole; è
caratteristico il dolore notturno, mentre i quadri radiologici
FIG. 15.3 - Eruzione palmare in corso di sifilide secondaria. includono periostite e lesioni litiche o sclerotiche. La presenza

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 653

delle gomme a livello dello stomaco può simulare un carci- Nel caso l’infezione venga trasmessa, solo un terzo dei bam-
noma o un linfoma gastrico. Infine, l’interessamento delle vie bini presenterà manifestazioni cliniche di sifilide congenita
aeree superiori e dell’orofaringe può essere responsabile di alla nascita, mentre i restanti due terzi potranno sviluppare
perforazione del setto nasale e del palato. problemi negli anni a venire. Per una trattazione dettagliata
dell’infezione congenita, si veda a pag. 938.
Neurosifilide. Il coinvolgimento del sistema nervoso centra-
le può avvenire sia negli stadi iniziali della sifilide (si veda Sifilide e infezione da HIV. In considerazione della comune
paragrafo sulla sifilide secondaria), sia negli stadi tardivi. via di trasmissione sessuale, la coinfezione sifilide-HIV è
La tabe dorsale, la sifilide meningovascolare e la demenza piuttosto frequente. La presenza di sifiloma o di altra lesione
paralitica (o paralisi generale) costituiscono le manifestazioni mucocutanea aumenta di 3-5 volte il rischio di trasmissione
tipiche del coinvolgimento neurologico tardivo, anche se di HIV. La sifilide nei soggetti HIV-sieropositivi, soprattutto
questa suddivisione non è assoluta e si può assistere ad una nello stadio secondario, presenta un decorso più aggressivo
sovrapposizione dei quadri clinici. La forma meningovasco- e prolungato con imponente eruzione cutanea e frequente
lare è contraddistinta da una vasculite a carico dei vasi di coinvolgimento oculare e neurologico. I soggetti coinfetti
qualsiasi calibro associata a infiammazione meningea. Esor- presentano spesso titoli elevati ai test non treponemici, ma
disce in genere entro 5-10 anni dall’infezione primaria con non è chiaro se questo fenomeno sia ascrivibile ad alterazioni
un quadro di accidente cerebrovascolare, spesso preceduto nella risposta immunitaria indotte da HIV o una maggiore
da una fase prodromica encefalica (insonnia, cefalea, ver- virulenza e minor risposta terapeutica della sifilide in questi
tigini, alterazioni psichiche). La paralisi generale consegue soggetti.
a un danno parenchimale diffuso con progressiva perdita
delle funzioni corticali superiori. Viene osservata a distanza Diagnosi. L’isolamento colturale di T. pallidum, come è stato
di 10-20 anni dall’infezione primaria. Il processo patologi- ricordato in precedenza, non è possibile: pertanto la diagnosi
co è contraddistinto da una reazione infiammatoria cronica di sifilide si avvale di metodi di identificazione diretta (micro-
meningea e perivascolare con ispessimento delle meningi, biologici), in realtà poco utilizzati nella pratica clinica e di
ependimite granulare e degenerazione del parenchima cere- metodi indiretti (sierologici).
brale. Clinicamente è responsabile della comparsa di disturbi Le prove microbiologiche possono essere eseguite sul ma-
delle funzioni intellettive superiori (perdita della memoria teriale prelevato da tessuti in cui si sospetta la presenza di
a breve termine, delle capacità di calcolo, orientamento e T. pallidum. L’osservazione microscopica in campo oscuro è
giudizio, afasia); neurosensoriali (allucinazioni, illusioni) e di rapida esecuzione ed economica, ma la sua sensibilità non
motorie (paralisi). La tabe dorsale è la manifestazione più supera il 70-80%. La PCR è una tecnica sensibile, ma non è
tardiva (osservata in genere dopo 20-30 anni dall’infezione ancora impiegata nella pratica clinica ed è costosa. Infine, è
iniziale); il processo degenerativo provoca demielinizzazione possibile identificare T. pallidum su preparati istologici uti-
a carico dei cordoni posteriori e delle radici nervose dorsali lizzando specifiche colorazioni (Warthin-Starry) o mediante
con abolizione dei riflessi periferici, parestesie, atassia pro- immunofluorescenza diretta.
gressiva, dolori lancinanti soprattutto agli arti inferiori. Nel Le prove sierologiche sono di due tipi: “test treponemici” e
90% dei pazienti si evidenzia assenza del riflesso pupillare “non treponemici”, entrambi necessari per porre una corret-
fotomotore agli stimoli luminosi, mentre è conservato quello ta diagnosi. I primi accertano la presenza dell’infezione da
all’accomodazione (pupilla di Argyll Robertson); il 20% dei T. pallidum, mentre i secondi valutano l’attività della malat-
soggetti con tabe dorsale presenta atrofia ottica. Sono inoltre tia. Uno schema interpretativo della sierologia per sifilide è
descritte alterazioni degenerative a carico delle articolazioni riportato nella Tab. 15.8.
(articolazioni di Charcot), impotenza, incontinenza urinaria e I test non treponemici più utilizzati sono la prova di floc-
ulcerazioni perforanti alle piante dei piedi. culazione VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e
quella di agglutinazione RPR (Rapid Plasma Reagin); entrambi
Sifilide cardiovascolare. Le due manifestazioni cardiovascolari rilevano con l’uso di un antigene cardiolipinico-lecitinico la
più frequenti della sifilide tardiva sono l’insufficienza aortica presenza di anticorpi IgG ed IgM. I risultati dei test possono
e l’aneurisma dell’aorta ascendente (soprattutto dell’arco essere espressi in termini qualitativi o quantitativi (titolazio-
aortico). In era preantibiotica queste complicanze venivano ne), con quest’ultima opzione preferibile. Il titolo (alla più
osservate nel 10% circa dei pazienti, mentre oggi nei paesi alta diluizione positiva) riflette l’attività della malattia e la sua
industrializzati sono rare. determinazione seriata permette di individuare il successo
o, viceversa, il fallimento della terapia e le reinfezioni. In
Sifilide in gravidanza e sifilide congenita. L’infezione materna alcuni pazienti, dopo trattamento adeguato, VDRL e/o RPR
non trattata, durante la gravidanza può essere responsabile possono rimanere positivi a basso titolo senza essere neces-
della comparsa di diverse complicanze: aborto spontaneo, sariamente indicativi di fallimento terapeutico. I limiti delle
morte fetale intrauterina, idrope fetale non immune, mor- prove non treponemiche sono rappresentati da sensibilità e
te perinatale, prematurità, ritardo di crescita intrauterina, specificità non elevate. La determinazione può risultare fal-
basso peso alla nascita e, infine, sifilide congenita. Come già samente negativa in corso di sifilide precoce se eseguita nel
riportato nel paragrafo sull’epidemiologia, la probabilità di periodo di finestra sierologica (solitamente 1-3 settimane);
trasmissione materno-fetale dipende dallo stadio dell’infe- per il fenomeno di prozona (falsa negatività del test a basse
zione materna. diluizioni in presenza di titoli anticorpali elevati) o per una

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654 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

Tab. 15.8 Schema esemplificativo per l’interpretazione dei test sierologici per sifilide.
Test non treponemico Test treponemico Possibili interpretazioni (2)
(RPR o VDRL) (TPHA, EIA, FTA-ABS) (1)

Positivo Positivo • Sifilide confermata


(per esempio, RPR 1:4) (per esempio, TPHA 1:640) • Falso positivo dovuto a treponematosi
endemica

Positivo Negativo • Falsa positività dell’RPR (gravidanza, malattie


(per esempio, RPR 1:4) (per esempio, TPHA negativo) autoimmuni, età avanzata)
• Falso negativo TPHA per periodo finestra
(TPHA si positivizza dopo RPR)

Negativo Positivo • Se storia di sifilide adeguatamente trattata,


(per esempio, RPR negativo) (per esempio, TPHA 1:640) è da considerarsi una “cicatrice” sierologica
• In assenza di storia di sifilide adeguatamente
trattata, possibile diagnosi
di sifilide latente tardiva (circa il 25% dei casi
ha RPR negativo)

Negativo Negativo • Sifilide esclusa


(per esempio, RPR negativo) (per esempio, TPHA negativo) • Possibile finestra sierologica in caso
di contagio avvenuto meno di 90 giorni prima

EIA, Enzyme Immunoassay; FTA-ABS, Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test; RPR, Rapid Plasma Reagin; TPHA, Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.
(1) Un secondo test treponemico deve essere eseguito per confermare la positività del primo test treponemico (per esempio, molti laboratori utilizzano
l’indagine EIA come primo esame, confermando i test EIA positivi con il TPHA). Un secondo metodo treponemico deve essere usato anche in caso di
negatività del primo test treponemico a fronte di un esame sierologico non treponemico positivo (per escludere una falsa negatività del primo test
treponemico).
(2) Vengono elencate solo le più probabili interpretazioni. Per un’accurata interpretazione delle prove si deve tener conto di una serie di altre variabili tra
cui i dati anamnestici, il quadro clinico, le precedenti terapie per sifilide eseguite ed i precedenti esami sierologici per sifilide eseguiti.

negativizzazione spontanea dopo alcuni anni, in assenza di produzione fetale di anticorpi, ovvero di infezione congenita.
trattamento, come si osserva in circa il 25% dei pazienti con Poiché il sistema nervoso centrale può essere interessato in
sifilide latente tardiva non trattata. Anche i falsi positivi sono qualsiasi stadio, l’esame del liquor è indicato in presenza di
piuttosto frequenti e si riscontrano in corso di infezioni virali sintomi neurologici compatibili con neurosifilide oppure nel
(epatiti, mononucleosi infettiva) e batteriche (febbre tifoide, caso di coinvolgimento oculare o uditivo o, infine, qualora
infezione da micoplasmi), patologie neoplastiche, malattie si sospetti il fallimento terapeutico. Taluni esperti, inoltre,
autoimmuni, gravidanza, età avanzata. ritengono che tutti i pazienti HIV-sieropositivi con valori dei
Le prove sierologiche treponemiche impiegano T. pallidum linfociti CD4+ <350/μL e RPR >1:32 vadano sottoposti a
come antigene, dimostrando quindi gli anticorpi antitrepo- rachicentesi. Sul liquor, oltre all’esame chimico-fisico, vanno
nemici. I più utilizzati sono il TPHA (Treponema Pallidum effettuati sia un test treponemico sia il test non treponemico
Hemagglutination Assay), il TPPA (Treponema Pallidum (la VDRL è l’unica a essere validata in quest’ambito). La dia-
Particle Agglutination Assay) e l’FTA-ABS (Fluorescent Tre- gnosi di neurosifilide può essere esclusa in caso di negatività
ponemal Antibody Absorption Test), cui si sono aggiunti, più dei test treponemici su liquor; è confermata in presenza di
recentemente, anche test immunoenzimatici (per esempio positività della VDRL oppure di pleocitosi liquorale (>5 cel-
l’Enzyme Immuno Assay, EIA). Sono prove sensibili e spe- lule/μL) associata a una prova treponemica positiva. Qualora
cifiche, utilizzabili come indagini sierologiche di massa per non ricorrano le situazioni sopra ricordate, ma il sospetto di
l’elevata possibilità di automazione (EIA) o come conferma neurolue permanga, è d’ausilio il cosiddetto “TPHA index
(TPHA, TPPA, FTA-ABS). Per queste caratteristiche, un test Vienna 2000”, ossia il rapporto TPHA su liquor/ (albumina
treponemico positivo, confermato da un secondo test trepo- su liquor × 103/albumina sierica). Un valore di TPHA index
nemico di differente tipologia, consente di porre diagnosi >70 e un TPHA su liquor >1:320 sono considerati indicativi
di infezione da T. pallidum. Tali prove, con la sola eccezione di neurosifilide.
dell’FTA-ABS, divengono positive più tardivamente (da 1 a La diagnosi di sifilide congenita è molto complessa e non
5 settimane dopo il contagio) rispetto a quelle non trepone- sempre è possibile giungere ad una conclusione certa. Ogni
miche. La positività, inoltre, permane anche nei casi di lue bambino nato da madre con sierologia positiva, anche se asin-
trattati, rendendole non idonee per la diagnosi di reinfezione tomatico, deve essere valutato attentamente tenendo conto
e per il monitoraggio della terapia. La ricerca mirata di IgM della presenza di eventuali segni e sintomi clinici, dell’ade-
con metodica di Western blot o FTA-ABS è importante prin- guatezza del trattamento materno e del risultato dei test sie-
cipalmente in caso di sifilide congenita. Gli anticorpi di classe rologici (effettuati al momento del parto su neonato e madre).
IgM, infatti, non sono in grado di attraversare la placenta, In particolare, sono considerati indicativi di infezione neona-
perciò la loro presenza su sangue neonatale è testimone di tale la positività per IgM nel neonato o un rapporto tra RPR

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 655

del neonato e RPR materno ≥4:1. In base al quadro clinico- Terapia. La penicillina è il farmaco di scelta: fino ad og-
laboratoristico emerso, potranno essere opportuni ulteriori gi non ne è mai stata documentata la resistenza da parte di
accertamenti quali una rachicentesi, una radiografia delle ossa T. pallidum. Esistono varie formulazioni di penicillina, tra cui
lunghe, un’ecografia addominale e transfontanellare. la benzilpenicillina (detta anche penicillina G) benzatinica,
Come diagnostica prenatale, l’amniocentesi per escludere la formulazione a lunga durata d’azione a somministrazione in-
trasmissione per via verticale della sifilide non è consigliata. tramuscolare. In corso di neurosifilide e sifilide congenita deve
L’esecuzione di accertamenti ecografici ostetrici può trovare essere invece utilizzata la benzilpenicillina per via ev. Lo scopo
giustificazione al fine di evidenziare anomalie fetali, se la dia- del trattamento è duplice: da un lato curare il paziente evitando
gnosi di sifilide è posta nella seconda metà della gravidanza, in l’evoluzione verso gli stadi successivi, dall’altro renderlo non
modo da esprimere con maggiore esattezza la prognosi fetale contagioso. In assenza di una precedente terapia adeguata, qual-
e, secondo alcuni esperti, guidare il trattamento. L’ecografia siasi paziente con diagnosi di sifilide dovrebbe essere trattato in-
può rilevare alcuni segni di sifilide fetale come polidramnios, dipendentemente dai risultati del test non treponemico, che può
idrope fetale, placenta ingrandita, epatosplenomegalia, dila- risultare negativo in caso di sifilide latente tardiva non curata.
tazione ed iperecogenicità dell’intestino. Nella Tab. 15.9 sono sintetizzati gli schemi di terapia con-
sigliati dai CDC statunitensi: va sottolineato che soltanto
Diagnosi differenziale. La sifilide primaria può essere confusa la penicillina è raccomandata per la sifilide congenita e la
con le altre infezioni a trasmissione sessuale; la sifilide secon- sifilide in gravidanza. Un trattamento adeguato durante la
daria, con patologie che provocano eruzioni cutanee (diverse gravidanza si definisce come una terapia a base di penicillina
malattie esantematiche), l’infezione acuta da HIV e le reazioni al dosaggio appropriato per lo stadio di malattia, sommini-
allergiche; la neurosifilide, con meningiti, meningoencefaliti strata almeno 30 giorni prima del parto (idealmente, prima
o patologie neurodegenerative. La sifilide congenita va diffe- della gravidanza o, preferibilmente, entro il I trimestre). In
renziata dalle altre infezioni congenite. caso di allergia alla penicillina, le donne gravide con sifilide
che necessitano di trattamento dovranno essere sottoposte ad
Prognosi. In caso di trattamento precoce la prognosi è fa- un protocollo di desensibilizzazione. Nei casi in cui la storia di
vorevole. La terapia antibiotica, tuttavia, non è efficace nel allergia sia dubbia, è possibile eseguire i test allergologici per
favorire la regressione delle sequele ormai stabilite della sifi- confermare o escludere l’allergia. In ogni caso, l’esecuzione
lide congenita o alcune manifestazioni di neurosifilide e sifi- delle prove allergologiche non deve ritardare eccessivamente
lide terziaria. La terapia adeguata e tempestiva in gravidanza l’inizio della terapia.
previene le manifestazioni della sifilide congenita nella quasi Dopo il trattamento, è indicato un controllo sierologico e clini-
totalità dei casi. co ogni 3-6 mesi per 1-2 anni. I test sierologici da valutare nelle

Tab. 15.9 Schemi terapeutici consigliati per la sifilide (adattati dalle linee guida dei CDC, 2010).
Stadio della sifilide Prima scelta Paziente allergico a penicillina
(escluse donne in gravidanza)

Sifilide primaria, secondaria, Benzilpenicillina benzatinica, 2,4 mU im Doxiciclina, 100 mg per os ogni 12 ore
latente precoce (50.000 U/kg nei bambini) in singola dose* per 14 giorni
oppure
Azitromicina, 2 g per os in singola dose

Sifilide latente tardiva Benzilpenicillina benzatinica, 7,2 mU im Doxiciclina, 100 mg per os ogni 12 ore
(150.000 U/kg nei bambini) in 3 dosi per 28 giorni
da 2,4 mU ciascuna
(50.000 U/kg nei bambini) a distanza
di 1 settimana l’una dall’altra

Sifilide terziaria Benzilpenicillina benzatinica, 7,2 mU im in 3 dosi I CDC non forniscono raccomandazioni
(esclusa la neurosifilide) da 2,4 mU ciascuna a distanza di 1 settimana
l’una dall’altra

Neurosifilide Benzilpenicillina, 18-24 mU/die ev in dosi Ceftriaxone, 2 g /die ev (o im) per 10-14 giorni
(incluso il coinvolgimento di 3-4 mU ogni 4 ore (o in infusione continua) (od eventuale desensibilizzazione e trattamento
oculare ed acustico) per 10-14 gg; successivamente può essere con benzilpenicillina)
considerato un ulteriore trattamento come per la
sifilide latente tardiva

Congenita (età <1 mese) Sifilide congenita certa od altamente probabile: benzilpenicillina, 50.000 U/kg ev 2 volte al giorno
per i primi 7 gg di vita, poi 3 volte al giorno per 10 gg totali di terapia
Sifilide congenita possibile: benzilpenicillina benzatinica, 50.000 U/kg im in singola dose

Congenita (età >1 mese) Benzilpenicillina, 200.000-300.000 U/kg/die ev, in dosi da 50.000 U/kg ogni 4-6 ore per 10 gg

*Alcuni esperti consigliano di ripetere una seconda dose da 2,4 mU di benzilpenicillina benzatinica im dopo 1 settimana in donne gravide per le possibili
alterazioni farmacocinetiche legate alla gestazione.

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656 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

visite sono l’RPR o la VDRL. Per essere paragonabili, i test proteina I), che conferiscono resistenza al siero umano. Que-
andrebbero eseguiti sempre nello stesso laboratorio e con la ste ultime permettono la sierotipizzazione del microrganismo
stessa metodica. Una riduzione del titolo di quattro diluizioni e sono associate a infezione disseminata (porB.1A) o localiz-
in 6-12 mesi (per esempio, da 1:8 a 1:2) è indicativa di risposta zata a livello genitale (porB.1B).
terapeutica. Al contrario, un incremento del titolo di almeno
4 diluizioni è considerato segno di fallimento terapeutico o di Epidemiologia e patogenesi. L’uomo è l’unico serbatoio di
reinfezione. In caso di neurosifilide con pleocitosi liquorale, i N. gonorrhoeae e la fonte dei microrganismi sono le secrezioni
controlli prevedono anche l’esecuzione seriata di rachicentesi infette degli organi colpiti (secrezioni uretrali, endocervicali,
fino alla normalizzazione del quadro liquorale. Per quanto congiuntivali). La trasmissione avviene per contatto interu-
riguarda i neonati di madre sifilitica, se il bambino non è mano di tipo sessuale o, nel caso del neonato, al momento
infetto i test sierologici devono negativizzarsi entro 6 mesi del passaggio all’interno del canale del parto. L’OMS stima
(per i test non treponemici) o 18 mesi (per i test treponemici). che annualmente si verifichino 106 milioni di nuove infezioni,
In circa il 50% dei pazienti con sifilide recente (primaria, se- la maggior parte delle quali in Asia, nell’Africa subsahariana
condaria o latente precoce) si manifesta, dopo 2-24 ore dall’i- e nelle Americhe. In Europa, negli ultimi anni, si è assistito
nizio della terapia, la reazione di Jarisch-Herxheimer, dovuta a un notevole incremento dei casi segnalati, soprattutto nei
probabilmente alla lisi massiva delle spirochete con le prime giovani sessualmente attivi (il 40% dei casi viene diagnosticato
dosi di penicillina. La reazione è caratterizzata da malessere in individui di età inferiore a 25 anni) e nei maschi omo-
generale, febbre, cefalea, sudorazione profusa, brividi o tem- sessuali, che da soli rappresentano circa un quarto dei casi.
poranea esacerbazione delle lesioni sifilitiche. Essa scompare L’infezione gonococcica non soltanto aumenta la probabilità
abitualmente in 24 ore, ma talvolta può provocare eventi gravi di trasmissione dell’infezione da HIV, ma incrementa anche
in pazienti con localizzazione oculare, cardiovascolare o al la suscettibilità individuale all’acquisizione di HIV.
sistema nervoso centrale, per cui è consigliabile trattare questi Il gonococco aderisce alle cellule epiteliali delle mucose grazie
pazienti in regime di ricovero ospedaliero somministrando un ai pili e alle OPA. Successivamente, penetra all’interno delle
breve ciclo preventivo di prednisone. Nella seconda metà del- cellule epiteliali provocandone la morte, per raggiungere poi
la gravidanza la reazione di Jarisch-Herxheimer può portare il tessuto connettivo sottomucoso, evocando un’importante
a contrazione delle pareti uterine, parto prematuro o morte reazione infiammatoria con accumulo di granulociti neutrofili
fetale; pertanto, è indicato idratare la paziente, monitorare il e formazione di microascessi il cui contenuto purulento si
feto ed utilizzare paracetamolo. riversa quindi nel lume dell’organo interessato (per esempio,
I partner di soggetti con sifilide in qualsiasi stadio vanno sot- dell’uretra o della cervice uterina). L’infezione può diffondersi
toposti a valutazione clinica e sierologica per stabilire le rela- per contiguità (dall’uretra maschile all’epididimo o dalla cer-
tive indicazioni terapeutiche. In caso di paziente con sifilide vice verso l’utero e gli annessi) o per via ematogena (sepsi,
recente (primaria, secondaria o latente precoce) il trattamento artrite, meningite).
del partner viene raccomandato anche a fronte di sierologia
negativa se i rapporti sessuali si sono verificati nei 3 mesi Sintomatologia. Il periodo di incubazione è solitamente com-
precedenti la diagnosi. preso tra 2 e 6 giorni e tende ad essere più lungo nelle donne
rispetto agli uomini. I soggetti di sesso maschile sono sin-
tomatici nella maggior parte dei casi (oltre il 90%), mentre
Infezione gonococcica nella donna l’infezione è più spesso asintomatica o pauci-
sintomatica fino alla comparsa di complicanze. Nell’uomo
La gonorrea è un’infezione batterica a trasmissione sessuale eterosessuale l’infezione determina l’uretrite gonococcica,
causata da Neisseria gonorrhoeae. Nei pazienti di sesso ma- caratterizzata da disuria, stranguria, arrossamento del meato
schile, viene facilmente diagnosticata per il quadro di uretrite uretrale esterno e fuoriuscita di materiale purulento. Se non
acuta con disuria e secrezione purulenta. Nella donna, l’infe- trattata, può risolversi spontaneamente nel volgere di diverse
zione determina una cervicite la cui la sintomatologia è spesso settimane. Se l’infezione si estende ai tessuti e agli organi
sfumata fino alla comparsa delle complicanze tra le quali la circostanti, possono comparire complicanze locali come
più temibile è la malattia infiammatoria pelvica, dovuta alla balanite, epididimite, ascessi periuretrali, linfangite del pene
diffusione dell’infezione in senso ascendente. Negli ultimi an- o prostatite acuta. Nei soggetti di sesso femminile la localiz-
ni si è assistito a una drammatica diffusione a livello mondiale zazione iniziale provoca una cervicite: la cui sintomatologia
di ceppi di N. gonorrhoeae antibiotico-resistenti, che ha reso è costituita da secrezioni vaginali (più o meno abbondanti),
necessarie nuove strategie terapeutiche. disuria e sanguinamenti intermestruali, specialmente dopo i
rapporti sessuali. Nel 10-20% delle donne l’infezione gono-
Eziologia. N. gonorrhoeae è un diplococco gram-negativo coccica può assumere un andamento ascendente responsabi-
delle dimensioni di 0,8 × 0,6 μm, aerobio, immobile, privo le di malattia infiammatoria pelvica (endometrite, salpingite,
di capsula, intracellulare, che fermenta il glucosio, ma non ascessi tubarici, peritonite o periepatite). La vaginite gono-
il maltosio e il lattosio. Possiede fattori di virulenza e pato- coccica viene osservata raramente e per lo più in ragazze in
genicità, come i pili (che facilitano l’adesione alle mucose e età prepubere o in donne in menopausa; la mucosa vaginale
inibiscono l’attività dei granulociti neutrofili), le cosiddette intensamente eritematosa ed edematosa, con abbondante se-
opacity-associated proteins (OPA), che facilitano l’invasione crezione purulenta, è difficilmente esaminabile per l’intensa
delle cellule bersaglio, e le porine (note in precedenza come sintomatologia dolorosa.

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 657

L’infezione può localizzarsi a livello anale, sia nelle don- dall’essudato articolare o dalle lesioni cutanee, nonché dalla
ne sia negli uomini, a seguito di rapporti anali ricettivi o, sede mucosa da cui ha avuto origine la batteriemia. Qualora
nel sesso femminile, per estensione dalla cervice. Spesso venga posta la diagnosi di gonorrea, è opportuno sottoporre
questa localizzazione è asintomatica, ma può manifestar- il paziente anche alle analisi per altre infezioni a trasmissione
si con i sintomi della proctite. La localizzazione faringea sessuale, in particolare C. trachomatis, sifilide ed HIV.
sintomatica (faringite gonococcica) o asintomatica può col-
pire uomini e donne in seguito a rapporti sessuali orali. Prognosi. È generalmente buona, ma l’infezione gonococcica
La congiuntivite gonococcica nell’adulto è di rara osserva- in gravidanza è associata ad aborto spontaneo, parto prema-
zione e spesso consegue ad autoinoculazione in paziente turo, rottura precoce delle membrane, aumentata mortalità
con infezione a livello genitale. La disseminazione ema- perinatale ed infezione neonatale. Il neonato può acquisire
togena rappresenta la forma più grave dell’infezione go- l’infezione al momento del passaggio nel canale del parto.
nococcica: viene osservata soprattutto nel sesso femmi-
nile (con frequenza tre volte maggiore rispetto all’uomo) Terapia. La resistenza agli antibiotici è uno dei principali
e negli individui con difetti del complemento (C5-C9). problemi emergenti per la cura e il controllo della gonorrea.
Essa è contraddistinta da febbre elevata con brividi e com- La penicillina e le tetracicline non sono più raccomandate da
parsa (nel 75% dei casi) di manifestazioni cutanee polimorfe tempo. In Europa il 63% circa dei ceppi isolati è resistente
(papule, pustole, petecchie, lesioni necrotiche) e artrite alla ciprofloxacina, il 13% all’azitromicina e il 5% mostra una
settica (artrite gonococcica). Quest’ultima interessa in ge- ridotta sensibilità alla cefixima. A fronte di questo quadro,
nere una o più articolazioni, soprattutto ginocchia, polsi, le più recenti raccomandazioni europee consigliano un trat-
caviglie e gomiti (in ordine decrescente di frequenza). Rare tamento antibiotico di combinazione anche per le infezioni
complicanze sono l’endocardite e la meningite gonococcica. non complicate. Per le localizzazioni uretrale, cervicale e
Nei neonati la forma di gonorrea di più frequente osservazio- rettale il trattamento di scelta è con ceftriaxone, 500 mg im in
ne è l’ophthalmia neonatorum, che consegue all’esposizione unica somministrazione, associato ad azitromicina, 1 g per os
alle secrezioni cervicali infette durante il passaggio attraverso in dose unica, oppure a doxiciclina, 100 mg per os ogni 12
il canale del parto. Le manifestazioni cliniche divengono ore per 7 giorni. Questo schema, includendo azitromici-
evidenti 2-5 giorni dopo la nascita con una congiuntivite na o doxiciclina, garantisce un’efficacia terapeutica anche
inizialmente aspecifica, ma che rapidamente diviene siero- nei confronti di C. trachomatis, che è presente contempo-
ematica con copiosa secrezione, chemosi ed edema delle raneamente in circa il 30% dei pazienti con gonorrea. In
palpebre. Le ulcerazioni corneali inducono la formazione caso di allergia alle cefalosporine, è possibile utilizzare la
di sinechie anteriori, panoftalmite e conseguente cecità. Per spectinomicina (non più in commercio in Italia), 2 g im
questo motivo, dopo la nascita viene effettuata di routine la in unica somministrazione.
profilassi mediante instillazione di nitrato d’argento all’1% Per verificare l’efficacia del trattamento, è indicato ripetere
oppure con unguenti a base di eritromicina o tetracicline. La un test di amplificazione molecolare per N. gonorrhoeae a
colonizzazione faringea viene osservata nel 35% dei neonati distanza di 2 settimane dalla fine della terapia e, nel caso di
con gonorrea oftalmica ed è responsabile della comparsa di positività, eseguire l’esame colturale per determinare il profilo
tosse. Nelle infezioni sistemiche i neonati sviluppano un’ar- di sensibilità dell’isolato.
trite settica con interessamento poliarticolare a distanza di Una terapia di più lunga durata con ceftriaxone è indicata
3-21 giorni dalla nascita. nelle infezioni disseminate con localizzazioni a carico di arti-
colazioni, meningi ed endocardio. A seconda della localizza-
Diagnosi. L’esame microscopico diretto delle secrezioni ure- zione, potrà essere impiegato ceftriaxone, 1-2 g ev ogni 12 ore
trali dopo colorazione di Gram è attendibile solo in caso di per un periodo variabile da 7 a 28 giorni. La terapia sistemica
localizzazione uretrale nel maschio sintomatico (specificità con ceftriaxone (25-50 mg/kg im in singola dose, massimo
>99%, sensibilità >95%). All’indagine microscopica si osser- 125 mg) è indicata anche in caso di ophthalmia neonatorum.
vano diplococchi gram-negativi sia all’interno dei numerosi Il partner sessuale di un paziente con gonorrea deve esse-
granulociti neutrofili, sia in posizione extracellulare. In tutte le re valutato e trattato empiricamente per N. gonorrhoeae e
altre circostanze i test di riferimento sono rappresentati dalle C. trachomatis. Il trattamento di una donna gravida con go-
prove colturali (impiegando terreni selettivi come il Thayer- norrea rappresenta la misura più efficace per prevenire l’in-
Martin) o dalle tecniche di rilevazione degli acidi nucleici fezione neonatale.
(Nucleic Acid Amplification Test, NAAT). L’esame colturale
può essere eseguito su tamponi da diverse sedi: uretra nel
maschio, cervice nella femmina, faringe, ano e congiuntiva Uretriti non gonococciche
per entrambi i sessi; il vantaggio dello studio colturale consiste
nella possibilità di eseguire il test di sensibilità agli antibiotici. Il termine uretriti non gonococciche indica le infezioni a
Le ricerche molecolari possono essere effettuate su tamponi trasmissione sessuale per le quali sia stata esclusa l’eziologia
uretrali (nell’uomo), cervicali e vaginali (nella donna) e su uri- gonococcica. Nel maschio, l’infiammazione dell’uretra si
na (in entrambi i sessi, ma nelle donne hanno minor sensibilità manifesta con secrezione mucopurulenta o purulenta dal
rispetto all’esame su campioni cervicali o vaginali). In caso di meato uretrale esterno, disuria o prurito uretrale. Tuttavia,
infezione disseminata è presente una leucocitosi neutrofila e in molti casi – soprattutto nel sesso femminile – l’infezione
N. gonorrhoeae può essere isolata da emocolture e (ove presente) può rimanere asintomatica.

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658 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

Eziologia ed epidemiologia. L’agente eziologico principale è protettiva; al contrario, le reinfezioni sono contraddistinte da
Chlamydia trachomatis, responsabile di circa il 30-50% delle una più intensa risposta flogistica con successiva cicatrizza-
uretriti infettive non gonococciche. C. trachomatis è un batterio zione, responsabile di danno tessutale.
intracellulare di cui sono stati identificati molteplici sierotipi
responsabili non solo di infezioni genitali, ma anche di diffe- Sintomatologia. L’infezione da C. trachomatis è asintomatica
renti sindromi (Tab. 15.10). Altri agenti responsabili di uretriti in circa il 70% delle donne e nel 50% degli uomini. Nei
non gonococciche sono Mycoplasma genitalium (15-25%), casi manifesti il periodo di incubazione varia da 7 a 21 giorni.
Ureaplasma urealyticum (15-40%), alcuni batteri gram-negativi L’uretrite si manifesta con scarsa secrezione biancastra di
della flora enterica (in caso di rapporti anali insertivi), T. vagi- aspetto mucoso o mucopurulento dal meato uretrale esterno,
nalis, HSV-1 e HSV-2 e gli adenovirus umani. La successiva disuria o prurito uretrale. La secrezione uretrale può talora
trattazione verterà soprattutto sull’infezione da C. trachomatis, essere dimostrabile solo al mattino o dopo spremitura del
in considerazione della maggiore rilevanza epidemiologica. glande. Nella donna, in caso d’interessamento della cervice
Tutti gli agenti eziologici delle uretriti non gonococciche si (cervicite) si può osservare una secrezione vaginale anomala
trasmettono per via venerea e colpiscono soprattutto la po- o un sanguinamento intermestruale, tipicamente osservabile
polazione giovane e sessualmente attiva. Per quanto riguarda dopo i rapporti sessuali.
C. trachomatis, l’OMS stima che ogni anno si verifichino oltre Nel 20-40% dei casi non trattati, nella donna si verifica un
100 milioni di nuove infezioni nella popolazione adulta, la interessamento ascendente delle vie genitali con quadri di
maggior parte delle quali concentrate in Asia e nelle Americhe. salpingite, endometrite e peritonite, ovvero l’evoluzione verso
La patologia ha comunque una notevole rilevanza anche negli la malattia infiammatoria pelvica (vedi paragrafo successivo).
Stati Uniti e in Europa, dove studi di sorveglianza mostrano La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, originariamente descritta
una prevalenza nei giovani sessualmente attivi fino al 10%. come complicanza della malattia infiammatoria pelvica di
Va ricordato che, in considerazione della comune via di tra- origine gonococcica, è stata associata più recentemente alle
smissione, circa il 30% dei pazienti con gonorrea presenta infezioni da clamidie.
anche un’infezione da C. trachomatis. Questo spiega l’origine Nel maschio, l’infezione da C. trachomatis può coinvolgere
del termine “uretrite post-gonococcica” ad indicare un’ure- l’epididimo, costituendo, insieme con N. gonorrhoeae, la più
trite dovuta a C. trachomatis che compare in seguito al trat- frequente causa (50-70% dei casi) di epididimite nei giovani
tamento di un’uretrite gonococcica in assenza di trattamento di età inferiore a 35 anni, mentre successivamente i batteri
specifico per C. trachomatis. Il secondo episodio di uretrite è della famiglia Enterobacteriaceae divengono i microrganismi
spiegato dal fatto che C. trachomatis ha un più lungo periodo prevalenti. Clinicamente l’epididimite si manifesta con dolore
di incubazione (7-21 gg. vs 2-6 giorni nel caso del gonococco) scrotale acuto, tumefazione solitamente monolaterale del didi-
e non è sensibile alla maggior parte dei farmaci utilizzati per mo e dell’epididimo, talvolta accompagnata a disuria e febbre.
il trattamento di N. gonorrhoeae. In entrambi i sessi, C. trachomatis può determinare una proc-
tite sia per inoculazione diretta (rapporti anali ricettivi) sia per
Patogenesi. C. trachomatis si caratterizza per l’elettivo tro- estensione dalla cervice uterina al retto. Sono generalmente
pismo nei confronti dell’epitelio di rivestimento dell’uretra in causa i sierotipi oculogenitali D-K e L1-L3, responsabili
maschile e femminile, per l’epitelio della cervice uterina e del linfogranuloma venereo. I sintomi sono rappresentati per
per quello delle alte vie genitali femminili, per la congiuntiva lo più da tenesmo, prurito e secrezione anale mucopurulenta
oculare, per la mucosa rettale, per l’epitelio delle vie respi- o mucoematica. Qualora siano coinvolti i sierotipi di C. tra-
ratorie del neonato e, probabilmente, anche per la prostata chomatis responsabili del linfogranuloma venereo, il quadro
e l’epididimo. La prima infezione non produce un’immunità è più grave, con una proctocolite ulcerativa che deve essere
distinta dalle infezioni erpetiche e dalla malattia di Crohn. Se
l’infezione è stata acquisita tramite un rapporto sessuale orale
si può osservare la faringite.
Tab. 15.10 Correlazione tra sierotipo
C. trachomatis, infine, può causare una congiuntivite da inclu-
di Chlamydia trachomatis e manifestazione clinica.
si, a decorso subacuto, solitamente unilaterale. L’infezione è
Sierotipo Manifestazione Modalità acquisita dall’adulto per via sessuale o tramite autoinocula-
di C. trachomatis clinica di trasmissione zione nel caso di infezione a livello genitale.
A, B, Ba, C Tracoma Contatto con
secrezioni oculari, Diagnosi. La diagnosi di uretrite può essere confermata dal
mosche, fomiti solo riscontro obiettivo di secrezione uretrale, oppure basarsi
D, Da, E, F, G, Ga, H, Uretrite, cervicite, Rapporti sessuali
su alcuni dati di laboratorio (presenza di 5 o più leucociti per
I, Ia, J, K malattia infiammatoria campo microscopico all’esame del secreto uretrale; positività
pelvica, proctite dell’esterasi leucocitaria su campione di urina del primo mit-
to; piuria, ovvero 10 o più leucociti per campo microscopico
D, E, F, G, H, I, J, K Congiuntivite da Passaggio nel canale
inclusi, polmonite del parto
nel sedimento dell’urina del primo mitto). Il riconoscimento
neonatale della cervicite si pone in virtù delle secrezione endocervicale
mucopurulenta o in presenza di sanguinamento prolungato
L1, L2, L2a, L2b, L3 Linfogranuloma Rapporti sessuali
ed indotto facilmente dal delicato passaggio di un tampone
venereo
nell’orifizio cervicale.

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 659

La precisazione eziologica si fonda sugli accertamenti mi- La terapia delle infezioni neonatali (congiuntivite e polmoni-
crobiologici. La metodica più utilizzata consiste nella ricerca te) si basa sulla somministrazione per via sistemica di eritro-
del genoma di C. trachomatis tramite NAAT. Nella donna il micina (base o etilsuccinato) o azitromicina.
campione di scelta per la diagnosi è il tampone vaginale, anche Come nelle altre infezioni a trasmissione sessuale, la gestione
autonomamente raccolto, mentre nell’uomo è preferibile uti- del paziente con infezione da C. trachomatis comprende la
lizzare l’urina di prima emissione. Le tecniche NAAT vengono valutazione ed il trattamento del partner. La prevenzione
impiegate anche per campioni endocervicali, congiuntivali, delle infezioni neonatali si identifica nel trattamento della
faringei ed anali. Altre metodiche per la ricerca diretta del donna gravida.
microrganismo (coltura, immunofluorescenza diretta, saggi
immunoenzimatici, tecniche di ibridazione con acidi nuclei-
ci) sono meno usate perché più complesse o meno sensibili Malattia infiammatoria pelvica
rispetto a quelle molecolari.
L’utilità della sierologia è essenzialmente limitata alle forme La malattia infiammatoria pelvica (o Pelvic Inflammatory
cliniche invasive (linfogranuloma venereo e polmonite neonata- Disease, PID) è dovuta a un’infezione ascendente a partenza
le), dove mostra un buon valore predittivo positivo e negativo. da un focolaio vaginale o cervicale che coinvolge l’utero, le
tube di Falloppio o l’ovaio determinando quadri di endo-
Prognosi. L’infezione da C. trachomatis può complicarsi, metrite, salpingite, peritonite pelvica o generalizzata, ascessi
soprattutto nell’uomo, con un’artrite reattiva asettica a pa- tubo-ovarici, periepatite o perisplenite. L’eziologia include
togenesi immunomediata, che insorge solitamente alcune numerosi agenti patogeni che possono essere trasmessi per
settimane dopo l’infezione. Il quadro sintomatologico prende via sessuale o a seguito di manovre invasive (inserzione di
il nome di sindrome di Reiter se accompagnato anche da contraccettivi intrauterini, isterosalpingografia). La PID si
congiuntivite e lesioni cutanee. caratterizza per una notevole difficoltà diagnostica e per la
L’infezione in gravidanza è stata associata a prematurità, rot- possibilità di causare sequele come infertilità, gravidanza
tura precoce delle membrane e infezione perinatale. Quest’ul- ectopica e dolore pelvico cronico.
tima, acquisita durante il passaggio all’interno del canale
del parto, può manifestarsi come congiuntivite da inclusi o Eziologia ed epidemiologia. Tra gli agenti eziologici della
polmonite interstiziale tipicamente in assenza di febbre, che PID, ricorrono più frequentemente due patogeni a trasmis-
esordisce nei primi 3 mesi di vita (vedi pag. 461). Il tracoma è sione sessuale come Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia tra-
una particolare manifestazione oculare da C. trachomatis che chomatis, nonché numerosi altri microrganismi quali batteri
colpisce la popolazione pediatrica di aree a limitate risorse anaerobi (soprattutto Prevotella spp. e peptostreptococchi),
igienico-sanitarie, rappresentando tuttora un’importante bacilli enterici gram-negativi, Gardnerella vaginalis, Hae-
causa di cecità. È dovuta a ripetute infezioni da sierotipi A, mophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma
B, Ba e C trasmessi principalmente attraverso contatto mano- genitalium, M. hominis, U. urealyticum e, ancora, una flora
occhio tra bambini o tra i bambini e i genitori, ma anche per batterica mista. Mancano dati certi sull’incidenza, a causa
mezzo di veicoli come mosche e suppellettili (vedi pag. 916). delle difficoltà di una diagnosi accurata. Un recente studio
inglese ha stimato un’incidenza compresa tra 281 e 1.117
Terapia. Gli schemi di prima scelta per il trattamento delle nuovi casi per 100.000 donne all’anno in relazione al grado di
infezioni non complicate da C. trachomatis (uretrite, cervicite, certezza della diagnosi. La popolazione maggiormente colpita
proctite, congiuntivite) prevedono l’impiego di azitromicina, è quella giovanile sessualmente attiva. Fattori di rischio per lo
1 g per os in singola somministrazione o doxiciclina, 100 mg sviluppo della PID sono l’utilizzo di dispositivi intrauterini,
ogni 12 ore per os per 7 giorni. In alternativa, si possono uti- l’esecuzione di procedure chirurgiche in ambito ginecologico,
lizzare l’eritromicina (500 mg per os ogni 6 ore per 7 giorni) e la coinfezione con HIV, la giovane età, un elevato numero di
la levofloxacina (500 mg/die per os per 7 giorni). Nella donna partner sessuali, pregresse infezioni a trasmissione sessuale e
gravida, le attuali raccomandazioni indicano l’azitromicina, la presenza di vaginosi batterica.
1 g per os in singola dose o l’amoxicillina, 500 mg 3 volte al
dì per os per 7 giorni. In tutti i casi, deve essere consigliata Patogenesi. I microrganismi diffondono all’apparato ge-
l’astensione dai rapporti sessuali fino a 7 giorni dopo l’inizio nitale superiore partendo da un focolaio a sede cervicale
della terapia. Un esame NAAT di controllo per accertare la o vaginale. Più raramente, la PID può essere conseguente
guarigione è indicato soltanto in caso di gravidanza, 3 setti- alla localizzazione genitale di alcune patologie infettive si-
mane circa dopo il termine della terapia. stemiche, come la tubercolosi e la schistosomiasi. Entrambe
M. genitalium ed U. urealyticum sono generalmente sensibili sono contraddistinte da flogosi granulomatosa cronica e
agli antibiotici utilizzati per il trattamento delle uretriti da devono essere sospettate soprattutto quando ricorrano dati
C. trachomatis; alcuni ceppi, tuttavia, possono essere resistenti anamnestici suggestivi (per esempio, provenienza da un
alla doxiciclina. Per questo motivo, in caso di uretrite persisten- paese ad alta incidenza di tubercolosi, pregresso contatto
te o recidivante si consiglia di trattare il paziente con azitro- con soggetti con tubercolosi attiva o la storia di soggiorno
micina qualora, per il precedente episodio, sia stata utilizzata in un’area endemica per schistosomiasi).
doxiciclina. Inoltre, nel paziente maschio deve essere consi-
derata la possibilità di un’uretrite da T. vaginalis, e quindi va Sintomatologia. Frequentemente, la sintomatologia è sfumata
aggiunto metronidazolo (o tinidazolo), 2 g in singola dose orale. e dipende dall’estensione del processo flogistico, che può coin-

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660 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

volgere l’endometrio, le tube uterine, le ovaie e il peritoneo. essere certa. La terapia antibiotica ad ampio spettro deve
I sintomi indicativi di PID sono il dolore addominale localizza- essere sicuramente efficace nei confronti di N. gonorrhoeae,
to ai quadranti inferiori, specie se di recente insorgenza, la di- C. trachomatis e degli altri possibili agenti eziologici. L’o-
spareunia, il sanguinamento vaginale anomalo, talora dopo un spedalizzazione e il trattamento per via endovenosa sono da
rapporto sessuale, una secrezione cervicale o vaginale anomala preferirsi nelle forme più gravi, per esempio in presenza di
(spesso mucopurulenta) e la febbre. La palpazione bimanuale ascessi tubarici o di segni di peritonite. Nella PID grave si può
può evocare dolore annessiale o della cervice uterina. effettuare un trattamento con cefoxitina, 2 g ev ogni 6 ore (o
In caso di complicanze quali la periepatite (o sindrome di cefotetan, 2 g ev ogni 12 ore) associata a doxiciclina, 100 mg
Fitz-Hugh-Curtis) dovuta alla disseminazione del processo per os ogni 12 ore (efficace su C. trachomatis ed altri batteri
infettivo per via intraperitoneale, può comparire dolore all’i- intracellulari); tale regime va proseguito per almeno 48 ore
pocondrio destro causato dalla flogosi del peritoneo periepa- dopo il miglioramento clinico della paziente e continuato con
tico che porta alla formazione di aderenze. In alcuni di questi la sola doxiciclina per un totale di 14 giorni. In alternativa, può
casi la sintomatologia riferita soprattutto nella regione epatica essere impiegata la clindamicina (900 mg ev ogni 8 ore) asso-
può indurre al sospetto di colecistite. ciata a gentamicina (2 mg/kg ev o im seguiti da 1,5 mg/kg ogni
8 ore); anche in questo caso la terapia per via endovenosa va
Diagnosi. Non vi sono purtroppo elementi clinici o di labo- proseguita per almeno 48 ore dopo il miglioramento del qua-
ratorio, a esclusione della laparoscopia, che permettano di dro clinico e completata con doxiciclina, 100 mg per os ogni 12
riconoscere la PID con assoluta certezza. È quindi necessario ore o clindamicina per os, 450 mg ogni 6 ore per complessivi
valutare nell’insieme i dati epidemiologici, clinici, laboratori- 14 giorni. Nell’eventualità di gestione ambulatoriale viene
stici e strumentali. Per esempio, la diagnosi è più probabile nel prescritto il ceftriaxone, 500 mg im in singola dose, associato
caso di una giovane donna sessualmente attiva con numerosi a doxiciclina (100 mg ogni 12 ore) e metronidazolo (500 mg
partner. La sintomatologia e i reperti obiettivi, soprattutto la ogni 12 ore) per os per 14 giorni. Infine, possono essere im-
dolorabilità uteroannessiale alla palpazione bimanuale, sono piegati anche i fluorochinoloni (levofloxacina, 500 mg per os
fondamentali. oppure ofloxacina, 400 mg per os ogni 12 ore), da soli o in
Gli esami di laboratorio possono mostrare alterazione degli combinazione con metronidazolo, ma si deve tener conto degli
indici di flogosi (leucocitosi, aumento della velocità di eri- alti tassi di resistenza del gonococco a questa classe di farmaci.
trosedimentazione e della proteina C reattiva). L’esistenza Il partner sessuale di una donna con malattia infiammato-
di un’infezione a trasmissione sessuale (gonorrea o infezio- ria pelvica deve essere trattato empiricamente sia per N. go-
ne da C. trachomatis) deve essere ricercata, poiché aiuta a norrhoeae sia per C. trachomatis.
confermare il sospetto. In presenza di dolore pelvico, un
incremento dei granulociti neutrofili osservati nel muco
della cervice (30 per campo microscopico a medio ingran- Linfogranuloma venereo
dimento) o un loro numero superiore a quello delle cellule
epiteliali nelle secrezioni vaginali (escludendo una vaginite Il linfogranuloma venereo è un’infezione sistemica a trasmis-
da T. vaginalis) aumenta il valore predittivo di una diagnosi sione sessuale causata da alcuni sierotipi particolarmente
clinica di PID. Analogamente, l’insorgenza della sintoma- virulenti e invasivi di Chlamydia trachomatis. La malattia si
tologia in concomitanza con il ciclo mestruale, la presenza presenta frequentemente con una linfoadenopatia inguinale
di contraccettivi intrauterini, un flusso mestruale alterato associata o meno a un’ulcera sui genitali, oppure con un qua-
e un dato anamnestico di salpingite o di rapporti sessuali dro di proctocolite.
con maschi affetti da uretrite incrementano la probabilità
di diagnosi di PID. Eziologia ed epidemiologia. L’agente eziologico è costitu-
Tra le indagini di secondo livello, è indicata l’esecuzione ito dai sierotipi L1, L2, L2a, L2b ed L3 di C. trachomatis.
di ecografia transvaginale o di una risonanza magnetica La trasmissione avviene prevalentemente per contatto ses-
nucleare della pelvi, volte alla dimostrazione di alterazioni suale. La malattia è diffusa soprattutto in Africa, Asia, Suda-
flogistiche dell’endometrio e degli annessi. Talvolta è neces- merica e Caraibi. A partire dagli anni Duemila, in Europa,
sario ricorrere alla biopsia endometriale per documentare Nordamerica e Australia si è assistito a un incremento signifi-
la presenza di endometrite, o alla laparoscopia. La diagnosi cativo dei casi di linfogranuloma venereo causati dal sierotipo
differenziale va posta con altre cause di dolore addominale L2b, soprattutto in maschi omosessuali di razza caucasica con
nella donna giovane, quali l’appendicite, l’endometriosi, la concomitante infezione da HIV e HCV.
rottura o torsione di una cisti ovarica, il sanguinamento di
corpo luteo, l’infezione urinaria o la gravidanza ectopica. Sintomatologia. Il microrganismo può penetrare le mucose
o la cute abrasa, diffondendosi successivamente a distan-
Prognosi. Dipende sempre dalla tempestività del trattamento. za attraverso il sistema linfatico locoregionale. Dopo un
Le possibili sequele sono l’infertilità, la gravidanza ectopica e periodo di incubazione di 3-30 giorni, si manifesta la prima
il dolore pelvico cronico. fase dell’infezione, con la comparsa, nella sede d’ingresso
(genitali, ano), di una piccola papula o pustola. La lesio-
Terapia. Alla luce della gravità delle possibili complicanze in ne si erode, ma guarisce rapidamente e spontaneamente,
caso di mancato trattamento, la soglia decisionale per iniziare tanto da passare inosservata nella maggioranza dei casi.
la terapia va mantenuta bassa, sebbene la diagnosi possa non La seconda fase compare a distanza di 2-6 settimane ed è

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 661

caratterizzata da linfoadenopatia inguinale mono- o bilate- distanti. L’infezione è diffusa soprattutto in Africa, nei Ca-
rale dolente; i linfonodi interessati vanno a volte incontro a raibi e nel Sud-Est asiatico, mentre sono rari i casi segnalati
colliquazione e fistolizzazione con successiva guarigione per negli Stati Uniti e in Europa. Rispetto agli anni Novanta, la
fibrosi cicatriziale o cronicizzazione della fistola. Soprattutto percentuale delle ulcere veneree attribuite a H. ducreyi si sta
nelle donne, possono essere colpiti i linfonodi iliaci interni, in riducendo, mentre in proporzione stanno aumentando quelle
assenza di coinvolgimento di quelli inguinali: in questo caso dovute al virus herpes simplex (HSV). La ragione di questo
la sintomatologia sarà caratterizzata da dolore addominale o fenomeno non è nota, anche se è stato ipotizzato che tre fat-
lombare. La sindrome inguinale è spesso accompagnata da tori abbiano contribuito a questo fenomeno: la disponibilità
sintomi sistemici: febbre con brivido, malessere generale, cefa- di migliori tecniche diagnostiche per HSV basate sulla PCR,
lea, mialgie e artralgie; talora vengono interessati anche alcuni la diffusione dell’epidemia di HIV, che può aver dato luogo
organi a distanza (polmoni, fegato, encefalo, articolazioni) ad un aumento delle riattivazioni da HSV; il trattamento ad
con quadri di polmonite, meningite o meningoencefalite, ampio spettro con antibiotici delle lesioni genitali come sug-
epatite, artrite, congiuntivite. Dopo alcuni anni compare la gerito dall’OMS secondo il cosiddetto approccio sindromico,
fase terziaria, caratterizzata da proctite o proctocolite cronica che può aver inciso maggiormente sulle malattie batteriche
che può simulare la malattia di Crohn, con possibile sviluppo rispetto a quelle virali.
di fistole (anali, rettovaginali, rettovescicali e ischiorettali) e
stenosi. In questa fase i sintomi dominanti sono costituiti da Sintomatologia. Il periodo di incubazione varia da 1 a 14 gior-
dolore in sede perianale, perdite mucoematiche a livello anale, ni. Nella sede d’inoculo compare una papula che evolve in una
tenesmo e costipazione. In una piccola percentuali di casi, pustola e successivamente in un’ulcera (Fig. 15.4). Le lesioni
nei soggetti di sesso maschile, il linfogranuloma venereo dà possono essere anche multiple. La localizzazione più frequen-
origine a lesioni croniche infiltranti con formazione di ulcere te è costituita dal pene nell’uomo e dalla vagina o dalla vulva
o fistole a carico del pene, dell’uretra e dello scroto. nella donna. L’ulcera è spiccatamente dolente, non ha una
base infiltrata (caratteristiche che la distinguono dal sifiloma)
Diagnosi. Viene abitualmente posta su base clinica, con suc- e sanguina facilmente al contatto. Frequentemente è presente
cessiva conferma diagnostica ottenuta con la dimostrazione un’adenopatia inguinale, di solito monolaterale. Le lesioni
di C. trachomatis nei campioni prelevati dai linfonodi, dal tendono a guarire spontaneamente in qualche settimana.
retto, dall’uretra o dalla cervice uterina. L’immunofluorescen-
za diretta e la coltura, quest’ultima un tempo considerata il Diagnosi. La diagnosi definitiva di ulcera molle prevede l’i-
metodo di scelta, sono oggi spesso sostituite dall’impiego dei dentificazione di H. ducreyi, procedura non sempre attuabi-
test molecolari di amplificazione tramite NAAT. Se la tecnica le. A tale scopo, può essere utilizzato l’esame colturale, per
NAAT per C. trachomatis risulta positiva, è possibile eseguire il quale sono necessari terreni specifici, non disponibili in
ulteriori test molecolari (PCR) per identificare il sierotipo di tutti i laboratori e che comunque ha una sensibilità inferiore
Chlamydia in causa. Anche una sierologia positiva ad alto all’80%. In alternativa, viene usata la PCR, anche questa di-
titolo (per esempio, >1:64 con metodica di fissazione del com- sponibile solo in pochi centri. Nell’impossibilità di eseguire
plemento), può essere utilizzata per confermare la diagnosi. un esame colturale o una PCR, la diagnosi deve essere for-
temente sospettata in presenza di un’ulcera venerea dolente
Terapia. La terapia di prima scelta è rappresentata dalla do- con linfoadenopatia, a fronte di negatività dei test sierologici
xiciclina, 100 mg 2 volte al giorno per os per 3 settimane; per sifilide (eseguiti almeno ad 1 settimana di distanza dalla
il farmaco alternativo, impiegabile anche in gravidanza, è comparsa dell’ulcera) e di negatività della ricerca del DNA di
l’eritromicina, 500 mg 4 volte al giorno per os sempre per HSV-1 o HSV-2 da tampone eseguito sull’ulcera.
3 settimane. Anche il partner sessuale, indipendentemente
dalla presenza di sintomi, deve essere trattato con un regime
efficace per C. trachomatis.

Ulcera molle

L’ulcera molle è una malattia infettiva a trasmissione sessuale,


causata da Haemophilus ducreyi e caratterizzata dalla presenza
di un’ulcera dolente con base non infiltrata a livello genitale,
spesso accompagnata da linfoadenopatia inguinale. La dia-
gnosi differenziale si pone soprattutto con la sifilide primaria
e le lesioni erpetiche.

Eziologia. L’agente responsabile è H. ducreyi, bacillo gram-


negativo aerobio facoltativo, non mobile, che cresce soltanto
in terreni al sangue.
La malattia si trasmette prevalentemente per via sessuale, FIG. 15.4 - Ulcera molle. (Da: Esposito R. Manuale di parassito-
anche se è possibile l’autoinoculazione in distretti cutanei logia clinica e medicina tropicale. 2a ed. Milano: Masson; 1994.)

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Prognosi. Le uniche complicanze che possono sopraggiun- zazione seguita dallo sviluppo di un’ulcera in tale sede. Le le-
gere sono locali e costituite dalla perdita di tessuto e dallo sioni così formatesi possono guarire spontaneamente, oppure
sviluppo di fimosi nell’uomo. L’ulcera molle rappresenta persistere ed estendersi lentamente ai tessuti circostanti, con
un fattore di rischio per la trasmissione di HIV; inoltre, nei conseguenze deturpanti. La malattia può anche presentarsi
soggetti HIV-sieropositivi mostra un decorso più grave, con come un’ulcera ipertrofica o verrucosa (soprattutto a livello
maggior frequenza di fallimenti terapeutici. anale) con margini sollevati e irregolari, oppure come un’ul-
cera necrotica destruente molto maleodorante o infine come
Terapia. Gli schemi di trattamento efficaci sono numerosi: una lesione sclerotica con importante retrazione fibrotica.
azitromicina, 1 g per os in singola dose; ceftriaxone, 250 mg im Manifestazioni extragenitali vengono osservate nel 6% circa
in singola dose; ciprofloxacina, 500 mg ogni 12 ore per os dei pazienti e possono interessare le labbra, le guance, il pala-
per 3 giorni; eritromicina base, 500 mg per os ogni 8 ore per to, la faringe e la laringe. È segnalata la possibile disseminazio-
7 giorni. I contatti sessuali dei 10 giorni precedenti l’esordio ne ematogena del microrganismo con localizzazioni epatiche
della sintomatologia devono essere trattati presuntivamente. e ossee. In gravidanza la malattia evolve più velocemente e
risulta meno responsiva alla terapia.

Donovanosi o granuloma inguinale Diagnosi. Oltre che sul quadro clinico, si basa sulla dimo-
strazione nei tessuti colpiti dei corpi di Donovan (corpuscoli
La donovanosi, nota anche come granuloma inguinale, è gram-negativi, pleiomorfi) che corrispondono al microrga-
un’infezione batterica cronica a trasmissione sessuale che si nismo localizzato all’interno degli istiociti. L’esame viene
manifesta di solito con un’ulcerazione della cute o delle mu- effettuato allestendo un vetrino con materiale prelevato
cose nella regione genitale. Venne descritta per la prima volta tramite raschiamento cutaneo da una lesione ed eseguendo
a Calcutta nel 1882, mentre il microrganismo responsabile fu un esame microscopico diretto dopo opportuna colorazione
identificato da Charles Donovan nel 1905, a Madras. (Giemsa, Wright o Leishman). Un’altra possibilità prevede
l’esecuzione di un’indagine istologica su biopsia. La coltura
Eziologia ed epidemiologia. L’agente eziologico è attualmente e l’utilizzo di metodiche di biologia molecolare sono di-
classificato, in base alle analisi filogenetiche, come Klebsiella sponibili solo in laboratori specializzati. La sensibilità delle
granulomatis comb. nov. (noto in passato come Calymmato- tecniche microscopiche nel dimostrare la presenza di corpi
bacterium granulomatis), anche se taluni esperti considerano la di Donovan non supera il 60-80%. La diagnosi differenziale
nomenclatura precedente (fondata sull’analisi della sequenza va posta con la lue (sifiloma primario e condylomata lata),
genica della subunità 16S) più appropriata. Si tratta di un bat- l’ulcera molle, il linfogranuloma venereo, l’herpes genitale
terio intracellulare (di 1,5 × 0,7 μm) gram-negativo, capsulato e l’amebiasi.
(solo nelle forme mature), che può essere isolato esclusiva-
mente in colture cellulari. Il microrganismo “giovane” e privo Prognosi. Possibili complicanze sono l’emorragia, il linfede-
di capsula viene osservato soltanto in posizione intracellulare, ma genitale, gli esiti cicatriziali, l’evoluzione verso il carcino-
entro vacuoli citoplasmatici delle cellule mononucleate, ove ma squamocellulare delle lesioni e, raramente, la diffusione
dà origine a vere e proprie colonie ben osservabili al micro- per via ematogena con localizzazioni a distanza.
scopio ottico che vengono denominate corpi di Donovan; la
capsula è legata alla maturazione dei batteri e ne permette la Terapia. Il trattamento consiste nell’impiego di diversi anti-
fuoriuscita dalle cellule e l’infettività. biotici per una durata minima di 3 settimane o finché non sia
La malattia si trasmette per via sessuale, anche se la conta- stata ottenuta una guarigione completa. Si utilizzano: l’azitro-
giosità è inferiore quando paragonata a quella delle altre più micina (500 mg/die per os o 1 g una volta alla settimana per 4
comuni infezioni veneree. Più raramente, l’infezione può settimane), il ceftriaxone (1 g/die im o ev), il cotrimoxazolo
essere acquisita dal neonato durante il passaggio attraverso (960 mg per os ogni 12 ore), la doxiciclina (100 mg per os ogni
il canale del parto. 12 ore), l’eritromicina (500 mg per os ogni 6 ore) e la cipro-
La malattia è diffusa in piccoli focolai endemici in molti pae- floxacina (750 mg per os ogni 12 ore). In assenza di risposta
si tropicali e subtropicali, mentre è piuttosto rara nei climi clinica nei primi giorni di terapia, è possibile aggiungere la
temperati; le nazioni dove la malattia è attualmente diffusa gentamicina, 1 mg/kg ev ogni 8 ore.
sono India, Vietnam, Papua-Nuova Guinea, Australia, Brasile, Il trattamento deve essere offerto ai soggetti che hanno avuto
Guyana francese, Sudafrica e Zambia. contatti sessuali con il caso indice nei 2 mesi precedenti la
diagnosi, anche in assenza di sintomi.
Sintomatologia. Il periodo di incubazione è solitamente com-
preso tra 3 e 50 giorni, ma può arrivare ad alcuni anni. Nel-
la sede d’inoculo, più frequentemente il prepuzio, il solco SCHISTOSOMIASI UROGENITALE
coronale, il frenulo e il glande nell’uomo, le piccole labbra
e il fornice nella donna, compare un’ulcera non dolente a La schistosomiasi urogenitale è un’infestazione causata dal
bordi rilevati che tende gradualmente ad estendersi (lesione trematode Schistosoma haematobium, diffuso in tutta l’Africa,
ulcerogranulomatosa classica). A livello dei linfonodi regionali in Medio Oriente e nelle isole dell’Oceano Indiano. I flussi
(inguinali) il processo infettivo determina una linfoadenite e migratori e i viaggi internazionali sono responsabili del fatto
periadenite con evoluzione verso la colliquazione e la fistoliz- che questa patologia sia oggi frequentemente osservata anche

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 663

in paesi non endemici, come l’Italia. La malattia provoca 20.000 decessi ogni anno, dovuti a patologia d’organo termi-
molteplici quadri clinici cronici di interesse uroginecologico. nale come il carcinoma della vescica, l’insufficienza renale e
le complicanze dell’ipertensione portale. La maggior parte
Eziologia e ciclo biologico. S. haematobium è un elminta di delle infestazioni da S. haematobium si concentra nell’Africa
piccole dimensioni (il maschio e la femmina adulti misurano subsahariana, dove la prevalenza può superare il 50%. La
rispettivamente 10-15 × 0,8-1 mm, 10-20 × 0,25 mm), appar- malattia è comunque presente, anche se in misura più limita-
tenente alla classe dei trematodi, genere Schistosoma. Il ciclo ta, nell’Africa settentrionale (Algeria, Marocco, Tunisia), in
biologico è analogo a quello di S. mansoni (vedi pag. 557). Le Medio Oriente e nelle isole dell’Oceano Indiano.
uova, fornite di un caratteristico sperone terminale (Fig. 15.5), Al di fuori dei paesi endemici, la schistosomiasi viene osser-
hanno forma allungata e dimensioni di 110-170 × 40-70 μm. vata, oltre che negli immigrati, nei soggetti espatriati e nei
Le uova vengono eliminate con le urine, dando origine – qua- viaggiatori.
lora raggiungano l’acqua dolce – a larve mobili per la presenza
di ciglia (miracidi). Le larve, dopo essere penetrate in gaste- Patogenesi e anatomia patologica. In occasione della prima
ropodi di genere Bulinus (ospite intermedio), si moltiplicano infestazione, il sistema immunitario reagisce alla penetrazione
per riproduzione asessuata producendo, in 4-6 settimane, della cute da parte delle cercarie e alla successiva presenza in
centinaia di cercarie mobili, lunghe circa 1 mm e dotate di circolo dei giovani schistosomuli sviluppando una risposta che
una coda biforcuta. Queste, una volta abbandonato l’ospite coinvolge principalmente i granulociti eosinofili, i macrofagi
intermedio, si rendono libere nelle acque e sono capaci di e le IgE. Questa prima fase è contraddistinta dalla possibile
iniziare l’infestazione umana per penetrazione transcutanea comparsa dei quadri di dermatite da cercarie (che compare
(in occasione di balneazioni o anche semplice immersioni entro le prime 72 ore dopo il contatto con l’acqua infestata)
di una parte assai limitata del corpo). Durante la fase di in- e della cosiddetta febbre di Katayama (che compare general-
vasione nell’ospite umano, le cercarie perdono la coda e si mente tra le tre settimane e i tre mesi dopo l’infestazione).
trasformano in schistosomuli. Questi ultimi guadagnano la Nelle infestazioni croniche, assume un ruolo patogenetico
grande circolazione, migrano al cuore destro e ai polmoni rilevante la formazione di granulomi intorno alle uova pro-
raggiungendo quindi i vasi portali. Qui, nello spazio di circa dotte dai vermi femmina adulti. Le uova vengono rilasciate
6 settimane, avvengono la definitiva maturazione a vermi nei capillari dei plessi venosi, dove risiedono i vermi adulti.
adulti e l’accoppiamento degli esemplari maschi e femmine. Da qui perforano le pareti dei capillari e sono spinte verso
Gli elminti adulti, ancora accoppiati, raggiungono infine i il lume dei visceri cavi (vescica e retto), ma solo una piccola
plessi venosi perivescicali e perirettali dove la femmina inizia quantità è eliminata con le urine o con le feci, mentre una
a deporre le uova dopo circa 2 mesi dall’infestazione. Le uova gran parte rimane intrappolata nei tessuti, inducendo una
perforano le pareti dei capillari e vengono spinte verso il lume flogosi granulomatosa e successivi fenomeni di fibrosi. Nella
dei visceri cavi (vescica e retto), venendo escrete con le urine schistosomiasi da S. haematobium le alterazioni più significa-
o con le feci, mentre una parte rilevante rimane intrappolata tive sono quelle a carico della vescica. Macroscopicamente,
nei tessuti inducendo il danno d’organo. Alcune uova possono la mucosa vescicale appare congesta, edematosa, cosparsa di
immettersi nella circolazione sistemica, giungendo ai polmoni piccole papule che si trasformano poi in noduli, e quindi si
e in diverse altre sedi. La sopravvivenza media degli schisto- ulcerano o vanno invece incontro a sclerosi. Possono anche
somi adulti nell’organismo umano è di 5-10 anni. osservarsi manifestazioni iperplastiche, con formazione di
polipi e, con il passare del tempo, calcificazioni, che danno
Epidemiologia. Considerando la schistosomiasi urogenitale luogo a un quadro anatomopatologico altamente caratteristi-
e quella epatointestinale nel loro insieme, l’OMS stima che co. L’esito a distanza consiste generalmente in sclerosi della
siano circa 230 milioni le persone che necessitano annual- mucosa, con riduzione della capacità della vescica. Non è
mente del trattamento specifico, e che la malattia provochi raro lo sviluppo di una neoplasia vescicale ed è frequente
l’estensione delle lesioni al terzo inferiore dell’uretere (che
può determinare stenosi ureterale, idrouretere e idronefro-
si), alle vescicole seminali e alla prostata nel maschio, al collo
dell’utero e alla vagina nella donna.

Sintomatologia. Il quadro clinico dipende dallo stadio dell’in-


festazione e dalla progressione delle lesioni d’organo. Le
manifestazioni iniziali caratteristiche del periodo di invasione
(dermatite da cercarie e febbre di Katayama) risultano comuni
a tutte le specie di Schistosoma e sono state descritte nella
schistosomiasi intestinale (vedi pag. 558).
I sintomi urogenitali, caratteristici di S. haematobium, compa-
iono nella fase cronica, successivamente all’inizio della pro-
duzione di uova da parte dei vermi adulti. In caso di coinvol-
gimento vescicale l’ematuria, inizialmente solo microscopica
FIG. 15.5 - Uovo di Schistosoma haematobium (sedimento uri- e poi anche macroscopica, è il segno più comune, associata
nario ×1.000). o meno a stranguria, disuria, pollachiuria o mitto ipovalido.

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664 Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale

Parte di questi sintomi può essere correlata alle frequenti cosa vescicale e rettale (rectal snip) hanno una sensibilità più
infezioni urinarie secondarie. L’interessamento dell’uretere elevata nel rilevare le uova, ma sono ovviamente più invasive.
determina sovente stenosi ureterale con successiva idronefrosi Le ricerche parassitologiche devono essere ripetute dopo il
e coliche renali. Le lesioni dell’apparato genitale maschile trattamento per valutarne l’efficacia; tuttavia, uova non vitali
(prostata, vescicole seminali, epididimo) si evidenziano spesso possono essere emesse, anche dopo un trattamento efficace,
con ematospermia. La localizzazione alla cervice uterina è per circa 1-2 mesi. In tal caso, se l’esame parassitologico fosse
caratterizzata dalla presenza di chiazze granulose giallastre ancora positivo, è possibile eseguire il test di vitalità del mira-
(sandy patches) ed aree mucose ipervascolarizzate che tendono cidio per distinguere tra uova vitali e degenerate.
al sanguinamento e facilitano la trasmissione di HIV. Il danno Per l’identificazione di anticorpi anti-Schistosoma si dispone
endometriale e tubarico è responsabile di un quadro simile di diversi test: immunoenzimatici, di emoagglutinazione in-
alla PID e talora provoca infertilità. Nelle fasi avanzate pos- diretta e Western blot. Le prove sierologiche si positivizzano
sono presentarsi le complicanze dell’insufficienza renale, che solitamente entro 3 mesi dall’infestazione e possono rimanere
riconosce una patogenesi sia ostruttiva (idroureteronefrosi) positivi per tutta la vita senza risentire in modo sostanziale
sia, più raramente, immunomediata (glomerulonefrite). delle eventuali terapie. Le indagini sierologiche hanno una
A causa della migrazione ectopica delle uova, la schistoso- sensibilità del 70-85%, sicuramente superiore rispetto all’esa-
miasi in alcuni casi cagiona una compromissione del sistema me parassitologico, ed una specificità del 76-100% a seconda
nervoso centrale, le cui manifestazioni più frequenti sono la delle metodiche impiegate. La causa più frequente di falsi
mielite trasversa acuta e la mieloradicolite subacuta. positivi è rappresentata dalla possibile reattività crociata con
Sia la schistosomiasi da S. mansoni sia quella da S. haemato- altri elminti, soprattutto cestodi.
bium a volte si associano a infezioni croniche o recidivanti I test di determinazione degli antigeni degli schistosomi su
da Salmonella enterica sier. Typhi e salmonellosi minori, in sangue e urine (circulating catodic antigen o CCA, e circulating
quanto i batteri sono capaci di aderire alla superficie dei ver- anodic antigen, o CAA) e i saggi molecolari sono disponibili
mi adulti e divengono difficili da eradicare con la terapia solo in laboratori altamente specializzati.
antibiotica.
La schistosomiasi genitourinaria deve essere differenziata Prognosi. Dipende in larga misura dalla tempestività del
principalmente dalle neoplasie e dalla tubercolosi. trattamento antiparassitario, che, eliminando i vermi adulti,
interrompe la produzione e l’accumulo delle uova respon-
Diagnosi. Il sospetto diagnostico di schistosomiasi urinaria sabili del danno. Sebbene alcune lesioni iniziali, come gli
deve essere posto in presenza di un quadro clinico e di un pseudopolipi infiammatori vescicali, possano regredire con il
contesto epidemiologico compatibili. trattamento antiparassitario, la maggior parte delle alterazioni
Nell’infestazione cronica da S. haematobium talora si rilevano fibrotiche è irreversibile.
modesta eosinofilia, incremento delle IgE sieriche, protei-
nuria, micro- o macroematuria. L’ecografia dell’apparato Terapia e profilassi. La cura della schistosomiasi genitouri-
urinario è molto utile sia nell’inquadramento iniziale sia nei naria si basa, da un lato, sul trattamento antielmintico spe-
controlli successivi, potendo documentare la presenza di cifico e, dall’altro, sulla correzione, spesso chirurgica, delle
lesioni aggettanti in vescica o di idroureteronefrosi e per- complicanze d’organo.
mettendo di stimare il residuo postminzionale. A completa- Il farmaco di scelta è il praziquantel, attivo principalmente sui
mento, riescono utili indagini di II livello come la cistoscopia, vermi adulti. Nella fase cronica, il dosaggio di praziquantel
l’urografia, l’uro-TAC, la cistografia retrograda minzionale e consigliato dalla maggior parte delle linee guida internazionali
l’esame citologico delle urine. è di 40 mg/kg (suddivisi in due dosi) per os per 1 giorno. La
Per quanto riguarda la diagnosi eziologica, questa si avvale di singola dose è lo schema più utilizzato nelle aree endemiche,
indagini parassitologiche e sierologiche. L’esame parassitolo- dove rappresenta un intervento con un rapporto costo-effica-
gico, poco sensibile, consiste nello studio microscopico diretto cia molto favorevole per ottenere il controllo della malattia.
effettuato su urine, feci o su campioni bioptici (prelevati con Nelle zone non endemiche, allo scopo di curare il singolo
cistoscopia o rettoscopia) per la ricerca delle uova. Il primo paziente, alcuni esperti consigliano di ripetere l’assunzione
si esegue sul sedimento delle urine raccolte nelle 24 ore; in del farmaco più volte: per esempio, 40 mg/kg/die per 3 giorni
alternativa, si possono utilizzare campioni di urine raccolti tra consecutivi, oppure per 2 giorni a distanza di 2-4 settimane
le 10 antimeridiane e le 2 del pomeriggio, poiché l’emissione l’una dall’altra.
di uova presenta un ciclo circadiano con picco in quella fascia L’unica misura sicuramente utile per non acquisire l’infe-
oraria. In questo caso il paziente deve essere invitato ad esegui- stazione è quella di evitare il contatto della cute con acque
re una decina di piegamenti sulle ginocchia prima di iniziare dolci nelle regioni endemiche. Esistono alcuni prodotti che si
la raccolta, per facilitare il distacco delle uova dalle pareti ve- sono dimostrati efficaci in profilassi, ma non sono ancora stati
scicali. Per quanto riguarda sia le urine sia le feci, è opportuno raccomandati dalle autorità competenti: tra questi, vi sono i
esaminare più campioni (almeno tre raccolti in giorni diversi) derivati dell’artemisinina, da assumere per os, e prodotti topici
per aumentare la sensibilità dell’esame. Le biopsie della mu- a base di dietiltoluamide (DEET).

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Capitolo 15  •  Infezioni dell’apparato urogenitale 665

SELEZIONE BIBLIOGRAFICA
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