L'Ortottista si inserisce con il suo Programma Riabilitativo (Pr) all'interno del PRI (Piano Riabilitativo

Individuale), formato dai Pr di ogni specialista dell'équipe riabilitativa.

L'intervento ortottico è presente in tutte le fasi dell'intervento riabilitativo, ma è focalizzato maggiormente
nel III Stadio della Riabilitazione.
Qui l'intervento sanitario è mirato:
✓ al mantenimento delle autonomie funzionali conseguite dal paziente,
✓ al miglioramento delle abilità visive e visuo-percettive e
✓ alla prevenzione di possibili involuzioni del quadro clinico.
Tuttavia, anche se è ancora insufficiente la presenza della nostra figura professionale nelle varie equipe
riabilitative. essa è richiesta in:
- centri di riabilitazione estensiva (in strutture pubbliche o private),
- presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale (territoriali e ospedalieri),
- centri ambulatoriali di riabilitazione,
- presidi ospedalieri e nei presidi di riabilitazione extra-ospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo
(riabilitazione intensiva),
- unità che eseguono attività di riabilitazione intensiva od alta specializzazione:
- unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite
- unità per le gravi cerebrolesioni acquisite (CGA) e i gravi traumi cranio-encefalici
- unità per le disabilità gravi in età evolutiva
Gli atti riabilitativi che prenderemo in considerazione sono: PDTA e Pr
PDTA: cosa è e a cosa serve
PDTA è l'acronimo di percorso diagnostico terapeutico assistenziale.
Per percorso s'intende: sia l'iter del paziente, dal suo primo contatto con il sistema sanitario al trattamento
terapeutico dopo la diagnosi, sia l'iter organizzativo, ovvero le fasi e le procedure di presa in carico del
paziente svolte da parte dell'azienda sanitaria. Per diagnostico, terapeutico e assistenziale si intende la presa
in carico totale dell'assistito, insieme a tutti quegli interventi multiprofessionali e multidisciplinari che ne
conseguono.
Definizione
Sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero
e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente
stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una
specifica patologia. I PDTA rappresentano quindi dei modelli specifici per un territorio, che contestualizzano
le linee guida rispetto all'organizzazione dell'azienda sanitaria e della regione di appartenenza, tenendo conto
in analisi delle risorse disponibili e garantendo i livelli essenziali di assistenza (lea).
Il PDTA disegna un piano interdisciplinare di cura creato per rispondere a bisogni complessi di salute del
cittadino
- promuovendo la continuità assistenziale
- favorendo l'integrazione fra gli operatori
- riducendo la variabilità clinica, diffondendo la medicina basata sull'evidenza, utilizzando in modo congruo
le risorse.
II PDTA offre garanzie e semplificazione al paziente, in quanto definisce un percorso sanitario chiaro che
garantisce la presa in corico, lo continuità assistenziale e terapeutica, evitando disagi al cittadino e inutili
spese per il Sistema Sanitario.
È inoltre uno strumento che permette di definire in modo chiaro e condiviso un percorso di cura in grado di
garantire:
- una diagnosi precoce e una valutazione multidimensionale del bisogno di salute
- l'appropriatezza delle prestazioni
- la presa in carico del paziente, senza frammentazione del percorso, integrando gli interventi
- la gestione corretta della patologia, riducendo le complicanze
- l'equità di accesso ai trattamenti sul territorio di pertinenza
- una maggiore sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale
I PDTA rappresentano quindi la contestualizzazione di Linee Guida e EBM/EBN, relative ad una patologia o
problematica clinica, nella specifica realtà di una organizzazione sanitaria.
PDTA OFTALMOLOGICO Due dei 4 punti del programma Salute 2020 sono:
- contribuire alla creazione di sistemi sanitari innovativi, efficienti e sostenibili
- facilitare l'accesso a un'assistenza sanitaria migliore e più sicura per i cittadini dell'Unione.
Lo strumento dei PDTA risponde od entrambe queste richieste. Attualmente l'Oftalmologia (come anche altri
settori sanitari) è gravata da tempi di attesa lunghi per l'accesso a visite e diagnostica strumentale. Ciò si
concretizza in un dispendioso numero di passaggi, che rallentano i tempi di accesso alla diagnosi e alla terapia.
Le esperienze di PDTA stanno nascendo spesso con difficoltà. anche per carenza di personale dedicato.
Le proposte di PDTA qui presentate differiscono, oltre che per i bisogni di salute a cui rispondono. anche per
il target di riferimento. diverso per ampiezza del bacino d'utenza, per la tipologia di intervento, per il
coinvolgimento di altre professioni.
Di diritto, per le caratteristiche che la configurano, si introduce nel PTDA e ne è parte integrante la FIGURA
PROFESSIONALE DELL'ORTOTTISTA ASSISTENTE IN OFTALMOLOGIA.
Secondo il DM 743/1994 - profilo professionale: l'Ortottista-Assistente in Oftalmologia è l'operatore sanitario
che, in possesso del diploma universitario abilitante e su prescrizione del medico. tratta i disturbi motori e
sensoriali della visione ed effettua le tecniche di semeiologia strumentale-oftalmologica.
La professione dell'Ortottista-Assistente in Oftalmologia è inserito nell'area della riabilitazione per nascita e
vocazione, ma di fatto risulta trasversale o più aree (tecnica-diagnostica e assistenziale, riabilitativa,
prevenzione, assistenziale).
Gode in Italia di un ampio profilo che lo porto a operare:
- in prevenzione (screening infantili, negli adulti, negli anziani)
- in riabilitazione (alterazioni dello visione binoculare, ipovisione, alterazioni della percezione visiva
ecc..)
- in diagnostica strumentale (tutta la diagnostica strumentale oftalmologica a partire dalla refrazione)
- in assistenza oftalmologica (portandola anche all'interno della sala operatoria di oculistica).
PDTA TERRITORIALE DEL PAZIENTE DIABETICO
Secondo i dati epidemiologici internazionali, il diabete. malattia metabolica cronica. sta assumendo un
andamento tipicamente epidemico. cioè caratterizzato da un rapido incremento del numero di persone
affette.
Le proiezioni nel tempo di tali dati prevedono addirittura un raddoppio del numero di soggetti affetti dal
2000 al 2030.
La più importante complicanza oculare di questa patologia è la Retinopatia Diabetica.
Essa costituisce la principale causa di ipovisione e cecità tra i soggetti in età lavorativa nei paesi
industrializzati. Nella maggior parte dei casi i sintomi soggettivi compaiono solo quando la RD ha raggiunto
uno stadio piuttosto avanzato; pertanto, è essenziale riconoscere precocemente le lesioni mediante efficaci
programmi di screening.
Le procedure con il miglior rapporto costi-efficacia note in Medicina sono:
- lo screening ed il trattamento foto-coogulativo (altamente efficace, se eseguito quando i sintomi
soggettivi sono ancora scarsi o assenti).
- Lo screening per la prevenzione dello RD segue i criteri stabiliti dalle linee guido diobetologiche
nazionali e internazionali e vede coinvolte più strutture e figure professionali.
Il Team multidisciplinare è costituito da:
- Medici di Diabetologia: atti alla selezione dei pazienti da sottoporre allo screening.
- Medico Oftalmologo: responsabile della visita oftalmologica completa e della refertazione
dell'esame.
- Ortottista-Assistente in Oftalmologia: figura sanitaria preposta (in questo caso) alla prevenzione in
ambito oftalmologico. appartenente alla divisione di Oculistica, che esegue la Retinografia Digitale.
Metodica prescelto per lo screening è l'oftalmoscopia diretta ottenuta con retinografo digitale non midriatico
(modello: TOPCON).
Percorso diagnostico-terapeutico
Il paziente, con riscontro o dubbio di iperglicemia, viene inviato alla U.O. di Diabetologia, previa richiesta
motivata da MMG e prenotazione CUP, oppure con richiesta di struttura di ricovero ordinario o diurno,
oppure ancoro su richiesta di pronto soccorso, o altro specialista.
Se il caso clinico presenta criteri di urgenza, i medici della U.O. di Diabetologia aprono nell'immediato un Day
Hospital.
Se invece i diabetologi ritengono opportuno fare accertamenti non in regime di urgenza, dispongono
l'apertura di un Day Service, ossia di un pacchetto di prestazioni ambulatoriali prestabilite (valutazioni
cliniche, laboratoristiche e strumentali) includente anche "l'esame fundus oculi con retinografo".
Al completamento dello studio, uno volto pianificato l'intervento terapeutico e programmati eventuali
ulteriori approfondimenti (consulenze cardiologiche, vascolari, ecc.), viene redatta e memorizzata nella
cartella diabetologica informatizzata la lettera di dimissione; una copia cartacea viene, inoltre, consegnata al
paziente per essere condivisa con il MMG.
Dopo un'accurata anamnesi generale e oculare, si procede con l'esame delle varie regioni della retina:
l'ortottista osserva in tempo reale, su un display di controllo, l'immagine dell'area retinica che sta esplorando.
L'esame viene eseguito invitando il paziente a fissare una mira interna (o esterna) al retinografo: il tutto in
condizioni scotopiche.
Il retinografo è dotato al suo interno di una telecamera ad infrarossi, pertanto, regolando appositi
interruttori, si possono ottenere maggiori dettagli sullo stato della retina.
Il retinografo è collegato ad un PC, sul quale vengono inviate e visionate, in tempo reale, le immagini della
retina. Le immagini retiniche selezionate dall'ortottista vengono archiviate in un'unità esterno (hard disk) e.
a fine mattinata, valutate e refertate dall'oftalmologo.
I possibili esiti dello screening sono i seguenti:
• RD non presente: il pz ripeterò Io retinogratio dopo 2 anni.
• RD essudativa non proliferante (RDNP) iniziale o lieve: Io retinografia verrà ripetuto dopo 1 anno.
• RD essudativa non proliferante (RDNP) media: la retinografia verrà ripetuta dopo 6 mesi e il pz verrà inserito
in una agenda interna gestita dalla U0 da Diabetologia.
• RD essudativa non proliferante (RDNP) grave o RD proliferante o Edema Moculare: pz viene inviato alla U0
di Oculistica per approfondimenti diagnostici, FAG o OCT, visita completa ed eventuale trattamento foto-
coagutativo.
La retinografia digitale rappresenta un importante progresso tecnologico.
- Permette di documentare lo stato vascolare della retina in modo semplice ed economico.
- Non è un esame di indagine diagnostico invasivo, ma è un esame confortevole.
- Non richiede l'instillazione del collirio midriatico, pertanto è un esame veloce.
- La rapidità di esecuzione favorisce l'esame di numerosi pazienti e la drastica riduzione dei tempi d'attesa di
"fundus oculi" o "visita oculistica in soggetto diabetico", garantendo così il rispetto delle Linee Guida.
- Consente di comparare esami eseguiti in momenti diversi e pertanto di seguire il follow-up della patologia
(quindi è una metodologia confrontabile nel tempo e riproducibile).
- Durante la fase di visualizzazione delle immagini archiviate è possibile ingrandirle cogliendone particolari
importanti al fine della refertazione e della diagnosi.
- Le immagini retiniche, poiché archiviate possono essere visionate, valutate e refertate dall'oftalmologo in
un secondo momento, quando gli impegni clinici lo permettono.
PDTA IN OFTALMOLOGIA PEDIATRICA
Scopo del percorso è di standardizzare e descrivere gli aspetti organizzativi del percorso, dal primo contatto
con la struttura ospedaliera, fino alla formulazione della diagnosi e l'inizio della successiva presa in carico
ospedaliera del paziente affetto da patologia oculistica in fascia di età pediatrica, in modo da garantire
effettivamente:
• una presa in carico adeguata,
• un elevato livello di soddisfazione
• ed il massimo grado di sicurezza, compatibilmente con un uso razionale delle risorse disponibili.
Percorso per la presa in carico del paziente
Il pediatra di libera scelta applica i bilanci di salute a tutti i suoi pazienti all'età di I mese, a 3 anni e a 6 anni.
Il percorso di Oftalmologia Pediatrica è studiato per garantire una presa in carico adeguata del paziente
individuato dal pediatra di libera scelta come potenzialmente affetto da patologia oculistica.
Le figure del Team di questo percorso sono:
• gli Oftalmologi presenti sul territorio
• il neuropsichiatra infantile
• il fisiatra pediatrico
• ed ovviamente l'Ortottista.
Il percorso comprende un primo step nell'ambulatorio di Oftalmologia Pediatrica, dove viene erogata
contemporaneamente la visita oculistica e la visita ortottica a bambini di fascia di età 0-6 anni.
Si tratta di prime visite, prenotate su richiesta del pediatra di libera scelta con ricetta regionale comprendente
le due prestazioni oppure su richiesta degli altri specialisti indicati (le visite in priorità B sono dedicate al
paziente con riflesso rosso dubbio e agli strabismi acuti).
Vi trova spazio anche un ambulatorio di patologia neonatale, dove vengono inseriti tutti i bambini nati
prematuri che possono essere affetti da varie patologie, fra cui la più importante è la ROP (retinopatia del
prematuro), patologia che deve essere monitorata ed eventualmente trattata con laser retinico durante il
ricovero.
Collegato al PDTA pediatrico è l'ambulatorio di Ortottica, che copre la fascia di età fino a 6 anni e oltre i 6
anni. In questi ambulatori viene studiato il paziente con sospetta ambliopia, sospetto strabismo e
all'ambulatorio accedono anche i pazienti con sospetto DSA.
L'ambulatorio di Ortottica lavora contestualmente all'oftalmologo in ambulatorio e con tempi d'attesa legati
alla domanda in modo da non superare i 15gg.
Tutto ciò che questi filtri identificano come patologia oftalmica pediatrica viene approfondito
nell'ambulatorio di continuità assistenziale pediatrica.
La prenotazione in questo ambulatorio viene effettuata direttamente dal medico responsabile del PDTA
pediatrico.
Nel momento in cui si identifica il paziente pediatrico di pertinenza chirurgica, viene organizzata presso il
reparto l'apertura di DS, la visita anestesiologica e l'inserimento in una sala operatoria pediatrica (con medico
anestesista e nurse dedicati).
Dall'ambulatorio di continuità terapeutica i pazienti non chirurgici vengono inviati a follow-up ortottico.
A volte il riflesso rosso anomalo può essere segno di grave patologia oculistica (retinoblostoma, cotaratta
congenita, colobomi retinici, cono-retiniti, etc.), che necessito di decisioni chirurgiche fatte in tempi brevi.
In questo caso l'intervento chirurgico è gestito in regime d'urgenza o comunque con una programmazione
molto veloce, che esula dalle caratteristiche prima descritte.
Il livello di ICT nel PDTA è buono. L'ICT è l'acronimo di "Information and Communication Technologies" e
definisce l'insieme delle tecnologie che forniscono l'accesso alle informazioni attraverso le
telecomunicazioni.
A differenza dell'Information Technology (IT), l'ICT è più focalizzata sulle tecnologie di comunicazione (come
internet, reti wireless, telefoni cellulari e altri mezzi di comunicazione).
La tecnologia dell'Informazione (IT) è, invece, l'uso di qualsiasi computer, sistema di archiviazione, di
networking e altri dispositivi, per accedere, creare, elaborare, archiviare, proteggere e scambiare dati
elettronici in ogni formato.
Negli ultimi decenni, ICT e IT sono diventate discipline dilaganti in tutti 1 settori della vita e sanità pubblica e
privata e dell'economia e, ampliando la connessione tra le persone, hanno fatto nascere nuove opportunità
di crescita, grazie all'eliminazione delle barriere spazio-temporali permesso dalle nuove tecnologie di
telecomunicazione.
CONCLUSIONI
Il PDTA risponde all'esigenza di innovare l'organizzazione sanitaria e la filiera gestionale in senso
interdisciplinare al fine di migliorare lo qualità delle cure, aggregando strutture, appartenenti a dipartimenti
e distretti diversi, nel perseguimento dell'appropriatezza, della sicurezza e della sostenibilità.
Quindi rappresentano un valido strumento di innovazione e offrono modalità sistematiche di revisione e
valutazione dello pratico clinica e assistenziale.
Vantaggi del PDTA
• Eliminazione di ritardi e sprechi.
• Garanzia di un'assistenza integrata che migliori l’efficacia della terapia.
• Rispetto dei criteri di appropriatezza sia professionale che organizzativa.
L'Ortottista-Assistente in Oftalmoloaia è uno degli attori dei PDTA in ambito oftalmologico, sia nella
valutazione clinica e nella semeiologia strumentale, che nella riabilitazione. La presenza dell'Ortottista è
pertanto da prevedere, non solo nelle strutture di secondo livello, dove è più diffusa, ma in tutti nodi della
rete:
- nei distretti di supporto alle visite oculistiche
- nei centri di erogazione di servizi
- nella medicina di comunità (a servizio dei pediatri di libera scelta e presso le aggregazioni di medici di
medicina generale per screening, valutazioni ortottiche e strumentali di primo livello e telemedicina; a
servizio della comunità per la riabilitazione dell'ipovisione a domicilio e valutazioni motilità oculare, follow-
up, valutazione funzionalità visiva per pazienti con difficoltà di mobilità).
PERCORSO RIABILITATIVO DELLE GCA
Per grave cerebrolesione acquisita (GCA) si intende un danno cerebrale dovuto a trauma cranio-encefalico o
ad affezioni cerebro-vascolari (anossia cerebrale, emorragia) o a lesioni definite non traumatiche (epilessia,
sindromi alcol-tabagiche, infezioni) o ad altre cause, tale da determinare una condizione di corna, più o meno
protratto (ma comunque di durata superiore alle 24 ore), e menomazioni senso-motorie, cognitive o
comportamentali, che conducano a disabilità grave.
La caratteristica comune, indipendentemente dalla causa sottostante, è la gravità del danno iniziale che
produce lo stato di coma.
Tuttavia il coma si caratterizza come una condizione temporanea destinata ad evolvere, in un arco di tempo
breve, talvolta verso la morte cerebrale, ma più spesso verso modificazioni del quadro clinico e dello stato di
coscienza, con il configurarsi di quadri che vanno dallo stato vegetativo al completo recupero delle funzioni.

Le GCA hanno un'elevata incidenza a livello sanitario e sociale; spess ne sono colpiti i giovani e gli adulti in
piena età scolastica o lavorativa.

I pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite presentano un ampio spettro di disturbi di varia entità e tipologia,
che possono coinvolgere il sistema motorio o quello cognitivo, e manifestarsi sotto forma di:
- deficit del linguaggio,
- alterazioni sensoriali o della percezione,
- deficit attentivi e mnemonici,
- numerose alterazioni della visione, causando deficit estendibili fino alla perdita
della funzione visiva o a severe lesioni strutturali.
Il percorso clinico del paziente con GCA è articolato e protratto nel tempo con fasi
molto diverse, che vanno dal ricovero in struttura pei acuti all'esordio del danno,
al successivo passaggio dopo stabilizzazione delle funzioni vitali in strutture
riabilitative, inizialmente di tipo intensivo ad alta specializzazione e poi di tipo
estensivo, con l'obiettivo di raggiungere massimo livello di autonomia possibile in
funzione delle menomazioni presenti.
Anche dopo la dimissione ospedaliera, generalmente il paziente necessita di
proseguire la presa in carico riabilitativa in relazione alle menomazioni e alle
disabilitò persistenti per consentire, quando possibile, il reinserimento familiare,
sociale, scolastico e lavorativo.
Numerosi studi in letteratura evidenziano come le problematiche oftalmologiche e ortottiche abbiano
un'elevata prevalenza nei pazienti con GCA e che esse siano state fortemente sottostimate, in quanto il
paziente cerebroleso ha difficoltà nel
✓ descrivere i propri problemi,
✓ esserne consapevole o
✓ garantire sufficiente collaborazione per poter eseguire una adeguata valutazione.
È necessaria, da parte dei clinici del team multiprofessionole, maggiore attenzione a tali disturbi visivi, spesso
segnalati e affrontati in ritardo, pur trattandosi di una sfera funzionale importante per il paziente, che si
interfaccia a tutte le altre funzioni soggette a trattamento riabilitativo (motori& logopediche,
occupazionali...), condizionandole. È pertanto auspicabile la presenza e l'integrazione di figure dedicate
(oftalmologo e ortottista) e di specifiche competenze all'interno del team riabilitativo.
Dopo il ricovero in ospedale, e successivamente ad una adeguata stabilizzazione delle funzioni vitali, può
iniziare la presa in carico. Distinguiamo diverse fasi:
• FASE DELLE ACUZIE è la prima fase: l'intervento riabilitativo avviene nella Rianimazione Generale, in Terapia
Sub-Intensiva, nel reparto di Neurologia, di Cardiochirurgia, di Neurochirurgia.
• FASE RIABILITATIVA è la seconda fase: raggiunta la stabilità clinica, il paziente viene trasferito nel reparto
di Medicina Riabilitativa in regime intensivo, dopo prosegue la riabilitazione.
• FASE DELLA CRONICITA' è la terza fase: il paziente viene dimesso dall'Ospedale e può rientrare a domicilio
oppure in altre strutture riabilitative/assistenziali.
La presa in carico del paziente con GCA inizia con una valutazione in una fase iniziale, quando il paziente non
è ancora cosciente o compaiono i primi segni di contatto con l'ambiente, che ha lo scopo di facilitare la
STABILIZZAZIONE CLINICA e di favorire il contatto con l'ambiente esterno.
Successivamente, con lo stabilizzarsi del quadro clinico, l'équipe riabilitativa formula un giudizio sulla
performance del paziente, su quali risorse possiede, sulle modalità del loro utilizzo e su quale potrebbe essere
"l'area di sviluppo potenziale", così da rendere il paziente un partecipante attivo del proprio recupero.
L'equipe riabilitativa analizza ed interpreta costantemente le informazioni derivanti dalla valutazione, dal
trattamento e dal loro effetto sul paziente.
Questo "ragionamento circolare" prende il nome di CLINICAL REASONING (ragionamento clinico).
È il processo attraverso il quale un terapeuta interagisce con un paziente, raccogliendo informazioni,
generando e testando ipotesi e determinando la diagnosi e il trattamento ottimali, in base alle informazioni
ottenute.
Il terapeuta interagisce con il paziente e le altre persone coinvolte nella cura del paziente (famiglia, altri
operatori sanitari) e guida il paziente nella ricerca di obiettivi significativi e strategie di gestione della salute.
Tutte le decisioni e le azioni devono essere prese in linea con l'etica professionale e le aspettative della
comunità.
Una persona affetta da GCA necessita di un ricovero ospedaliero per eseguire dei trattamenti rianimatori o
neurochirurgici di durata variabile e questo avviene nella fase acuta.
Nonostante in fase acuta il paziente abbia delle posture obbligate, date dalla presenza di presidi medici
(flebo, cvc) o per la conseguenza di un intervento di neurochirurgia, quando possibile, è importante iniziare
a toccarlo, mobilizzarlo, posturarlo, al fine di sfruttare il canale sensoriale per dare afferenze positive al SNC.
Se possibile, effettuare precoce identificazione del problema visivo.
Nella fase post-acuta possono essere necessari degli interventi medico-riabilitativi di tipo intensivo da
effettuare in regime di ricovero ospedaliero. Per favorire l'integrazione somato-sensoriale e la
rappresentazione corticale di "un corpo unico", in ambito fisioterapico si utilizzano le POSTURE ed i SET
POSTURALI.
La POSTURA può essere definita come "la posizione del corpo o di una parte di esso in relazione allo spazio
e/o ad altre parti del corpo".
I SET POSTURALI descrivono l'interrelazione fra i segmenti del corpo in un dato momento. Devono essere
adattati ai problemi specifici del paziente per favorire la riuscita e la motivazione.
Possiamo identificare vari set posturali: la POSIZIONE SUPINA, il DECUBITO LATERALE, la POSIZIONE SEDUTA,
la STAZIONE ERETTA.
Stare seduto permette di svolgere molte attività manipolative e di esplorazione dello spazio. La versatilità di
questa posizione sta nel fatto che può essere adattata in base alla fase del recupero in cui si trova il paziente:
da una posizione più avvolgente tipica della fase acuta ad una che richiede Più controllo motorio tipica della
fase sub acuta e degli esiti.
Esistono molti modi di stare in piedi: con i piedi paralleli, nell'atto di compiere un passo, mentre si effettua
un'attività con gli arti superiori (manipolazione). Tutti questi cpmbiamenti permettono degli adattamenti
neuromuscolari che stimolano urta integrazione percettiva e motivano il paziente ad una maggiore
esplorazione attiva, anche visiva, dello spazio.
La valutazione globale consente in questa fase di stabilire obiettivi a breve e lungo termine, che vengono
condivisi tra i terapisti, la famiglia del paziente ed i caregiver (assistenti, insegnanti, ecc).
In sintesi, la riabilitazione si pone come obiettivi:
• il recupero e/o la promozione dello sviluppo di una competenza non comparsa, rallentata o persa per
ragioni patologiche;
• la possibilità di trovare formule alternative e/o facilitanti.
Porre in questa fase le basi del trattamento riabilitativo, attraverso l'esecuzione di esami strumentali
diagnostici (CV, Schermo di Hess, ecc), visita neuroftalmologica e stabilizzazione del residuo.
Infine nella fase degli esiti si rendono necessari degli interventi di carattere sanitario e sociale a lungo
termine, volti ad affrontare le varie menomazioni che permangono dopo la fase di ospedalizzazione, al fine
di un reinserimento familiare, sociale, scolastico e lavorativo.
È la fase del trattamento riabilitativo individuale ed integrato.
Il progetto di intervento riabilitativo, in fase degli esiti, non può prescindere dalla valutazione neuro-cognitiva
e neuro-motoria.
Il paziente viene osservato e valutato o livello neuro-psicologico, logopedico, neuro-motorio,
neuroftalmologico e ortottico.
L'insieme di queste valutazioni diviene un punto di riferimento nella creazione di un progetto riabilitativo, in
quanto, le possibili problematiche riguardanti il sistema visivo causate da lesioni encefaliche (perdita del CV
periferico/centrale, diplopia, alterazioni dello motilità oculare, deficit attentivi, cecità corticale...) sono
condizioni che risultano essere degli ostacoli per l'esecuzione di attività quotidiane e" per la realizzazione, da
parte del paziente, di richieste e istruzioni ricevute dalle diverse figure riabilitative, per lo svolgimento di test
ed esercizi presenti all'interno del piano terapeutico e riabilitativo.
Lo scopo principale di un programma di trattamento è di mettere in grado il paziente di IMPARARE in maniera
ottimale.
Anche in una fase degli esiti, quando il paziente è rientrato al domicilio ed ha ripreso la vita di tutti i giorni
compatibilmente con le abilitò motorie acquisite, il SNC continua ad imparare attraverso l'azione.
L'organismo necessita di agire e passare attraverso l'esperienza di un'attività affinché vengano fissati schemi
durevoli a livello cerebrale: l'APPRENDIMENTO DEVE ESSERE ATTIVO.
Soprattutto in questa fase la proposta deve essere orientata ad uno scopo che venga identificato dal paziente
come funzionale per la vita di tutti i giorni.
Il soggetto dive ritrovare l'INTENZIONALITA' MOTORIA: il movimento si verifica perché il paziente ha
intenzione di compierlo.
I danni oftalmologici da accidenti cerebrovascolari, transitori o persistenti. si possono riassumere in 3 gruppi:
COMPROMISSIONE DEI MOVIMENTI OCULARI: • diplopia • alterazioni della motilità oculare estrinseca ed
intrinseco • disturbi della percezione visiva • nistagmo
LESIONI DELLE VIE OTTICHE: • deficit dell'acuità visiva (amaurosi fugace, cecità binoculare transitoria, cecità
permanente) • alterazioni campimetriche (emianopsie, quadrantopsie, ecc) • negligenza spaziale unilaterale
DANNI DELLE STRUTTURE DEL GLOBO OCULARE: • sofferenza dell'orbita • alterazioni del fundus acuii •
riduzione della sensibilità al contrasto • alterazione della visione dei colori
I pazienti affetti da GCA necessitano di un'attenta valutazione neuroftalmologica, poiché spesso viene
valutata solo la salute fisiologica dell'occhio, mentre grazie all'ausilio dello studio della motilità oculare,
eseguito dall'ortottista, è possibile esaminare la compromissione della motilità oculare e su questa impostare
un setting riabilitativo atto ad ottenere un miglioramento globale.
Nel caso in cui invece si sospettasse di possibili lesioni delle vie ottiche è fondamentale eseguire il Campo
Visivo o manuale o computerizzato, in base alle disponibilità e al livello di compliance del paziente, al fine di
valutare possibili alterazioni campimetriche, come le emianopsie e le quadrantopsie, accompagnate da una
riduzione dell'acuità visiva.
Trattamento e riabilitazione ortottica
La corretta valutazione del paziente nella globalità delle sue difficoltà rappresenta il punto di partenza per
poter procedere ad un intervento riabilitativo specifico, che terrà conto degli aspetti clinici come di quelli
familiari e ambientali.
Un efficace intervento riabilitativo dovrebbe essere condotto da un'équipe multidisciplinare, all'interno della
quale l'Ortottista possa proporre un progetto riabilitativo finalizzato alla conservazione e all'ottimizzazione
delle potenzialità visive residue mediante l'uso delle seguenti metodiche.
• Dispositivi prismatici
Vengono utilizzati per eliminare la diplopia. Ridurre o eliminare la PAC. Ridurre o annullare le scosse
nistagmiche. Espandere il campo visivo residuo.
Sono utili nel trattamento delle paralisi muscolari e fondamentali nella tecnica dell'adattamento prismatico.
Quest'ultima metodica, efficace per la riabilitazione delle capacità visuo-spaziali e di altre componenti della
sindrome da neglect, induce uno spostamento verso destra del campo visivo di circa 10°, che ha come effetto
(post adattamento) un orientamento visuo-motorio verso sinistra anche alla rimozione dei prismi. In
presenza di emianopsia, invece, la correzione prismatica standard prevede l'applicazione bilaterale di prismi
con l'apice diretto verso il lato sano, in modo da ottenere lo spostamento delle immagini dell'emi-campo
cieco quando si guarda attraverso il prisma (riposizionamento).
• Bendaggio binoculare
Uno studio recente (M. Gandolfi et al. 2008) ha dimostrato come un trattamento precoce mediante
l'applicazione di un bendaggio occlusivo binoculare, possa migliorare le capacità di esplorazione spaziale in
pazienti affetti da negligenza spaziale unilaterale (NSU) in esiti di ictus.
Il trattamento consiste nell'utilizzo di un paio di occhiali a gradazione neutra, e i due emicampi visivi di destra
oscurati mediante l'applicazione di un bendaggio occlusivo 8 ore al giorno, per 14 giorni consecutivi. • Vision
Restoration Therapy
è un training neurovisivo non invasivo che consiste nella stimolazione di aree visive corticali residue con
compiti di discriminazione di stimoli dinamici, per indurre plasticità neuronale in queste aree. Diversi studi
dimostrano l'efficacia di questa terapia nelle emianopsie con un miglioramento della velocità di percezione
degli stimoli (punti, linee in movimento, grating patterns, colori o espressioni facciali) nell'emicampo
deficitario.
• Training oculomotorio
include attività, diversificate e strutturate su livelli crescenti di difficoltà, che migliorano la scansione del
campo visivo cieco in pazienti con emianopsia omonima, le capacità generali di attenzione visiva, aumentano
il numero e l'ampiezza delle saccadi nell'emicampo danneggiato e che sviluppano un percorso di movimenti
oculari più organizzato. Inoltre, sono impiegate strategie per correggere specifici deficit di movimento, come
il miglioramento della lettura (mediante testo statico o in movimento) e delle abilità di ricerca visiva.
• Tossina botulinica
agisce indebolendo i muscoli e può essere utilizzata in attesa di eventuali decisioni terapeutiche chirurgiche
nel nistagmo e nelle paralisi oculomotorie.
• Trattamento chirurgico
viene utilizzato per correggere la deviazione, ripristinare la visione binoculare, ridurre una PAC o per
espandere o centrare un campo di visione binoculare. Nelle paralisi acquisite, si agisce chirurgicamente solo
dopo che la lesione (documentata dal test di Hess-Lancaster e dai valori della deviazione al cover test), sia
ben stabilizzata, generalmente non primo dei 6 mesi dall'esordio. Se si osserva un'evoluzione, anche tardiva
verso la risoluzione spontanea è opportuno procrastinare ulteriormente l'intervento.
• Altre tecniche riabilitative: stimolazione calorica vestibolare, stimolazione elettrica transcutonea,
vibrazione dei muscoli del collo, ecc. e interventi farmacologici non menzionati in questo elaborato.
• Ausili ottici: in tutte quelle situazioni in cui, nonostante i vari approcci terapeutico-riabilitativi, il risultato
visivo non consenta al paziente di svolgere le normali attività quotidiane.
Esempio di Progetto di intervento integrato in paziente con GCA in fase post-acuta

OBIETTIVI ATIVITA'

Promuovere l'attenzione Favorire l'inseguimento visivo, le strategie di scanning visivo, in particolare

sostenuta. nell'emilato colpito.
Favorire la coordinazione Porre gli oggetti in uno spazio ravvicinato, favorendone la prensione.
oculo-manuale.
Promuovere l'integrazione
Tirare, spingere, afferrare, battere, strappare.
bimanuale.
Promuovere i passaggi
Rotolamento, spostamento ad orologio da seduto.
posturali.
Promuovere l'utilizzo Utilizzo ditarget strutturati e ad alto contrasto cromatico, di dimensioni
funzionale del potenziale medio-grandi, presentati ad una distanza di circa 30 cm.
visivo residuo.
 Promuovere l'utilizzo di gesti Porre gli oggetti a breve distanza per obbligare il paziente ad indicare.
e parole. Utilizzare un quaderno comunicativo, per favorire il linguaggio.

Conclusioni
La perdita o la riduzione della capacità visiva, in età adulta come in quella senile, produce delle limitazioni
che vanno a toccare tutte le sfere della vita. Possono essere, infatti, compromesse le normali attività
quotidiane, le occupazioni di svago e tempo libero, l'attività lavorativa, la capacità di movimento e le relazioni
sociali.
Una mancata diagnosi o un ritardo nell'identificazione dei disturbi visivi può compromettere seriamente la
qualità della vita del paziente, generando frustrazione e depressione, interferendo negativamente sul
successo del programma riabilitativo e, di conseguenza, condizionare la prognosi.
Per questo è fondamentale intraprendere un trattamento riabilitativo precoce ed intensivo volto a stimolare
i processi di plasticità cerebrale. ovvero la tendenza delle parti non lesionate del cervello a partecipare al
ripristino delle aree danneggiate o delle loro funzioni.
Lo maggior porte dei pazienti ottiene un discreto ripristino delle performance dopo 60 giorni, altri entro 6-
12 mesi; dopodiché il raggiungimento di un miglioramento funzionale diventa sempre più arduo, fino anche
a diventare impossibile.
Dal momento che una guarigione spontanea non sempre si verifica, i metodi di riduzione dei disturbi visivi
giocano un ruolo fondamentale nella riabilitazione del paziente colpito da patologie cerebrovascolari.
Le diverse metodiche possono aiutare a rafforzare l'autonomia del paziente, con riverbero significativo sulla
qualità della vita dello stesso e ad implementare gli altri trattamenti riabilitativi (fisioterapia, logopedia,
terapia occupazionale, ecc.) che impegnano la vista.
Negli ultimi decenni la figura dell'ortottista ha assunto progressivamente maggiore importanza nel campo
della riabilitazione. Il trattamento dei disturbi sensoriali e motori della visione può comportare significativi
miglioramenti nella vita del paziente con disabilità.
Un'attenta valutazione ortottica e neuroftalmologica può mettere in luce la presenza di alterazioni visive
(come quelle descritte in precedenza) e porre le basi per un intervento riabilitativo atto a recuperare nella
massima misuro possibile le funzioni danneggiate dal trauma.
Quindi aiuta a raggiungere un significativo miglioramento e una maggiore padronanza della capacità di
controllo dei movimenti oculari e delle capacità fusive e di vergenza, riducendo compromissioni della vita
quotidiana della persona con disabilità, come difficoltà nella lettura, nella percezione dei rapporti spaziali,
alterazioni di pastura ed equilibrio.
Le tecniche e le procedure che verranno utilizzate dovranno essere personalizzate per ogni paziente. Sarà
compito dell'esaminatore sperimentare nuovi test e nuove metodiche, rifacendosi eventualmente alla
propria creatività ed esperienza professionale, per potersi adattare ad ogni bisogno o necessitò richiesta dal
singolo paziente.
Lo scopo della riabilitazione ortottica è quello di inserirsi all'interno di una valutazione multidisciplinare.
Si rende necessaria la cooperazione con le altre figure riabilitative (quali i neuropsicologi, i logopedisti e i
fisioterapisti) e l'integrazione con ognuno di loro, in modo da favorire il paziente in tutti gli aspetti della sua
vita quotidiana.
L'ortottista può quindi dare il suo benefico contributo nel rendere più facilmente vivibile una condizione
traumatico, cosicché il paziente possa disporre di tutte le risorse per poter affrontare nel miglior modo
possibile il suo ritorno alla vita.