LEZIONE 5

CORSO OSS
 DEFINIZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO

IL PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO

Il PAI (Piano di Assistenza Individualizzato) è il principale strumento

di lavoro conoscitivo ed organizzativo che consente all’equipe me-

dico-infermieristica e assistenziale di prendersi cura dei pazienti, sia

ricoverati che assistiti in modo domiciliare.

Il PAI è una scheda ricca di informazioni di ordine sanitario, assisten-

ziale, psico-sociale.

Il PAI viene stilato quando il paziente viene ricoverato in struttura (sia

pubblica che privata) ed è compilato ad opera di tutto il personale

che si occupa della cura e dell’assistenza.

È un documento che sintetizza in un’ottica multidisciplinare le infor-

mazioni relative al soggetto in condizioni di bisogno, con l’intento di

definire e attuare un progetto di cura e assistenza che abbia l’obiet-

tivo primario di favorire la miglior condizione di salute e benessere

del paziente.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 Naturalmente la compilazione del PAI è diversa a seconda delle spe-

cifiche situazioni degli utenti, delle patologie e dei ricoveri. In linea

generale un PAI comprende:

•la valutazione di aspetti clinico-sanitari riportata dai Medici di Me-

dicina Generale (MMG) ossia i diversi medici specialisti;

•la valutazione delle esigenze di riabilitazione e riattivazione motoria

messa a punto dal Fisioterapista (FKT);

•la valutazione di aspetti più personali, di relazione e socializzazio-

ne, effettuata da Assistente Sociale (AS), Educatori (EDU) e Psicologo

(PSI);

•l’ eventuale valutazione di problematiche relative alla comunicazio-

ne o di problemi di disfagia a cura del Logopedista (LOG);

•la valutazione dell’assistenza effettuata dagli Infermieri (INF) con la

collaborazione degli Operatori Socio Sanitari (OSS) che quotidiana-

mente si prendono cura della persona.

LAVORARE PER PROGETTI

Diventa fondamentale una metodologia di lavoro orientata ad obiet-

tivi a breve, medio e lungo termine. Definire un progetto e valutare,

quindi, i risultati ottenuti (così come i fallimenti) diventa di centrale

importanza per stilare un PAI sempre aggiornato e aderente all’effet-

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 tivo stato di bisogno della persona e per poter erogare un’assistenza

specifica, individualizzata e non generalizzata.

RUOLO DELL’OSS
Competenza dell‘OSS è sapere interagire con l’equipe assistenziale

al fine di programmare un piano di assistenza. L’OSS conosce le

proprie mansioni ma deve avere familiarità anche con quelle degli

altri componenti dell’equipe (Infermiere, Medico, Fisioterapista, Psi-

cologo) sapendo con precisione chi fa che cosa. La progettazione del

PAI deve prevedere:

•pianificare il futuro cercando di prevedere gli effetti e le eventuali

difficoltà da superare,

•cercare di contestualizzare le azioni e gli obiettivi;

•cercare di destinare le risorse disponibili verso risultati riscontrabili

e misurabili;

•verificare l’azione di ciascun operatore.

Ovviamente questo presuppone una certa elasticità delle strutture

che dovranno accettare di mettersi continuamente in discussione

svincolandosi dalle gabbie procedurali, burocratiche, spesso decon-

testualizzate per far spazio alla possibilità di rimettere al paziente e

alla sua famiglia il ruolo di protagonista dell’intervento.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 LA FORMULAZIONE DEL PAI
1 - OSSERVAZIONE

2 - PIANIFICAZIONE

3 - EROGAZIONE

4 - VERIFICA

OSSERVAZIONE è la prima fase, effettuata all’ingresso del paziente

in struttura o all’avvio del percorso di cura e/o riabilitazione.

Prevede:

- Raccolta dati

- Analisi di contesto

ANAMNESI deriva dal greco   ναμιμνήσκω, che significa “RICOR-

DARE”: è la raccolta dei dati in Pre–ingresso della persona nella

struttura, preferibilmente fatta con il paziente stesso. Viene effettuata

dal personale medico sanitario di riferimento e prevede la raccol-

ta di alcune informazioni utili alla comprensione delle risorse, dei

limiti, della situazione familiare e socio-anagrafica. Se il paziente

riesce autonomamente a fare la propria anamnesi è già un punto

fondamentale della strutturazione del PAI, poiché denota una relativa

compensazione delle funzioni psichiche ed un’assenza di deteriora-

mento della memoria. Laddove, invece, non sia possibile svolgere

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 l’anamnesi con il paziente ci si rivolge ai familiari più prossimo e/o

ai tutori legali.

QUALI DATI?
GENERALITÀ

Dati anagrafici del paziente: nome, cognome, età, luogo di nascita,

luogo di residenza, attività lavorativa ecc.

ANAMNESI FAMILIARE È l’indagine sulle malattie sofferte indivi-

dualmente o in famiglia e sulle eventuali cause di morte dei parenti,

in particolare i parenti più stretti come nonni paterni e materni, ge-

nitori e/o fratelli. È utile a chiarire se una particolare affezione ha

una natura ereditaria oppure no e, qualora ce l’avesse, a stabilirne

le modalità di trasmissione. È molto importante nei casi di diabete,

obesità, anomalie dell’apparato genitale, ipertensione, malattie car-

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 dio-vascolari e renali, malattie allergiche, cefalee, ecc.

ANAMNESI PERSONALE Comprende l’anamnesi fisiologica (l’am-

biente di vita, le abitudini e le funzioni fisiologiche, difficoltà alla

nascita, problemi relativi al corpo in tutto il ciclo di vita), l’anam-

nesi patologica remota (tutto quello che ha a che fare con malattie

di epoche passate, interventi chirurgici, eventuali difficoltà legate a

patologie), l’anamnesi patologica prossima (domande relative all’at-

tuale stato di malattia, all’evoluzione).

PIANIFICAZIONE
Si iniziano a stilare i punti cardine del PAI, considerando le osserva-

zioni dei diversi soggetti coinvolti (MMG, INF, OSS, ecc…)

Prevede: - Definizione degli obiettivi (breve, medio e lungo termine)

- Tipo di intervento (terapie, riabilitazioni, assistenza)

- Mezzi e strumenti (apparecchiature, stanze, tempi, cadenza)

- Figure coinvolte

EROGAZIONE DELL’INTERVENTO
Rientrano tutte le azioni da svolgere e le modalità con cui farlo.

- Fare per (azioni rivolte al paziente, agite su di lui)

- Fare con (azioni svolte con la collaborazione del paziente e dei

familiari)

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 VERIFICA DEI RISULTATI
Periodicamente si procede alla valutazione per la riprogettazione.

- Obiettivi raggiunti (si cercano nuovi obiettivi per il paziente o si va-

luta la dimissione o modifica dell’assistenza)

- Obiettivi non raggiunti (si valutano le cause, i problemi e si procede

ad una ripianificazione)

PER L’OSS
L’anamnesi è svolta dal medico, con la collaborazione dell’Infermiere

Professionale, tuttavia può capitare che il paziente racconti all’Ope-

ratore eventi, informazioni, episodi dimenticati o tralasciati durante

la fase anamnestica: in questo caso l’OSS deve informare l’Infermie-

re e/o il medico affinché informazioni potenzialmente utili possano

essere inserite nella cartella. Ciò non vale per ciò che è raccontato

sotto forma di confidenza e che non incide su aspetti medici e per cui

l’OSS deve rispettare la privacy del paziente.

A disposizione dell’OSS esistono alcuni strumenti, validati scientifi-

camente, che possono consentire di orientare meglio l’assistenza e

comunicare con l’equipe medico-infermieristica oltre che con i fami-

liari. Sono strumenti che prevedono una capacità osservativa dell’O-

peratore, per consentire di compilare al meglio le schede ed erogare

un’assistenza veramente personalizzata sui bisogni del paziente. Tra

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 questi strumenti troviamo:

-La scala ad indici di Barthel

-La scheda per le Attività Strumentali della Vita Quotidiana (IADL)

-Il Test di PFEIFFER

LA SCALA AD INDICI DI BARTHEL

Utilizzata sia in strutture che in assistenza domiciliare.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 C’è la possibilità di attribuire punteggi 0, 5, 10 a seconda del grado

di dipendenza del paziente per le dieci scale di valutazione. Il totale

ottenuto darà un’idea della situazione attuale. L’indice di Barthel for-

nisce delle informazioni essenziali per la strutturazione del PAI e per

lo svolgimento e le caratteristiche dell’assistenza. L’OSS individua fa-

cilmente quali funzioni sono più utili da svolgere, quali necessità più

impellenti, lasciandosi spazio e creatività per organizzare l’assistenza

nel miglior modo possibile.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 È utile compilare la Scala di Valutazione all’ingresso e all’uscita dalla

struttura per valutare l’efficacia degli interventi.

IADL
SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA’ STRUMENTALI DELLA

VITA QUOTIDIANA

La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più complesse ed è costi-

tuita da un elenco di 8 attività funzionali e per ciascuna di esse sono

descritti 3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono:

1) usare il telefono

2) fare la spesa

3) cucinare

4) fare le pulizie di casa

5) lavare la biancheria

6) autonomia di trasporto

7) gestione indipendente della terapia farmacologica

8) autonomia nella gestione delle questioni economiche

Ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1 a 4 (0 per

i pazienti che non rispondono). Quanto più il punteggio è alto tanto

più il paziente è compromesso dal punto di vista delle attività funzio-

nali contemplate dalla scala IADL.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 È un test molto semplice, a cura dell’operatore. Valutando le attività

complesse quotidiane non rientra nello stato generale di salute per il

paziente ma guarda alla complessità e al benessere percepito. Aiu-

tare la persona a recuperare autonomia in alcune o tutte queste fun-

zioni contribuisce a promuoverne il benessere psicofisico. È raro che

si utilizzi in struttura, più comune che venga adoperato in assistenza

domiciliare.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 IL TEST DI PFEIFFER
È ideato per valutare la presenza di eventuali problematiche di ordi-

ne cognitivo in pazienti prevalentemente anziani.

È composto da una lista di dieci domande che indagano alcuni

aspetti delle capacità cognitive: 7 sull’orientamento (spazio-tempo-

rale, personale e circostante), 2 sulla memoria a lungo termine (nu-

mero di telefono/indirizzo e cognome della madre), 1 sulla capacità

di concentrazione (sottrazione seriale).

Il punteggio al test viene calcolato conteggiando 1 punto per ogni

risposta corretta in una scala da 0 (massimo deficit cognitivo) a 10

(assenza di deficit cognitivo). La capacità di risposta alle domande

varia con l’educazione, per cui è necessario indicare il grado di sco-

larità del paziente.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 - sottrarre un errore se la persona ha frequentato soltanto la scuola

elementare;

- aggiungere un errore se la persona ha frequentato scuole oltre le

medie superiori. Lettura dei risultati:

0-2 errori funzioni intellettuali intatte

3-4 errori lieve deterioramento delle funzioni intellettive

5-7 errori moderato deterioramento delle funzioni intellettive

8-10 errori severo deterioramento delle funzioni intellettive

Il PAI risulta essere uno strumento che consente di focalizzare l’atten-

zione sul degente che, sentendosi considerato, visto, può aumentare

quell’autostima che spesso viene compromessa o persa nel momen-

to in cui si entra in una struttura che lo considera un numero, una

malattia, uno tra i tanti.

Questo tipo di progettazione individualizzata, centrata sulla persona,

calibrata e ri-calibrata sul cambiamento dello stato e dei bisogni

restituisce dignità all’anziano ma conferisce anche maggiore dignitò

e senso all’operare del personale che, a diverso titolo, presta la sua

competenza all’interno della struttura.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI
 Tutti sono chiamati con presenza e responsabilità a dare il proprio

contributo per il raggiungimento degli obiettivi che, all’interno del

PAU. ci si è prefissati di ottenere.

HOO
G SC

L
E - LE
N

ARNI