SINDROMI GENETICHE E FENOTIPI COMPORTAMENTALI

SINDROME DI DOWN (SD) - legata alla presenza di cromosoma soprannumerario - sviluppo ritardato e caratterizzato da disarmonie nel profilo, produzione verbale
ridotta, capacità percettivo visive e linguistiche ridotte.
• Nelle forme più gravi: manifestazioni di tipo simil-autistico, chiusura relazionale, assenza di linguaggio, stereotipie.
• Nelle forme meno gravi, disturbi come ADHD, quadri di tipo ossessivo-compulsivo, disturbi d'ansia e depressivi.
SINDROME DI WILLIAMS (SW) - scarse capacità sintetiche film cronici, difficoltà nelle abilità non verbali e di percezione viso spaziale, eccessiva ansia e presenza di paure o
fobie. I soggetti sono descritti come grandi parlatori, socievoli, affettuosi e sensibili, azione per talento musicali e abilità nel riconoscere i volti e descriverli.
SINDROME DI MARTIN-BELL (DELL X FRAGILE) - iperattività, impulsività, difficoltà di attenzioni, comportamenti di tipo autistico e schizotipici.
SINDROME DI PRADER WILLI - ipotonia congenita associata a obesità e iperfagia: ossessioni e compulsioni, difficoltà di controllo degli impulsi, disordini affettivi e psicosi. I
problemi comportamentali aumentano con l’età.
SINDROME DI ANGELMANN - quadro clinico compromesse caratterizzata da deficit cognitivo grave, assenza di linguaggio, riso eccessivo immotivato, atassia, tremore agli
atti e postura particolare.deficit di attenzione e disturbi del sonno.
SINDROME DI RETT E DI WOLF-HIRSHHORN - assenza totale di linguaggio espressivo, riduzione delle abilità di comprensione.

DIAGNOSI FUNZIONALE E DIFFERENZIALE

La valutazione delle capacità dell'individuo deve comprendere:

La diagnosi differenziale sta nel distinguere la disabilità intellettiva da disturbi neurocognitivi

L’iter diagnostico-valutativo deve partire da un colloquio con i genitori - tracciare un programma sul tipo di indagini biologiche e funzionali che devono essere condotte.
Aree di indagine:
• Sviluppo cognitivo, competenze neuropsicologiche, funzioni di controllo, capacità di apprendimento;
• Capacità di adattamento sociale e personale, competenze relazionali e sociali;
• Sviluppo linguistico;
• Sviluppo psicomotorio;
• Sviluppo affettivo;
• Quadro psicopatologico e problemi comportamentali.
Strumenti di valutazione:
1. tecniche di osservazione del comportamento
2. colloqui clinici
3. strumenti testologici (prove psicometriche, scale di sviluppo, test neuropsicologici, scale psichiatriche ecc.)
4. questionari e interviste ai genitori
Caratteristiche generali del trattamento
- Un trattamento riabilitativo deve prevedere una presa in carico globale del bambino
- Allo stesso tempo è necessaria una programmazione individualizzata, che tenga conto di
caratteristiche specifiche e necessità
- Il trattamento deve prevedere un approccio multidisciplinare, in cui le diverse figure professionali devono cooperare
- Integrazione di diverse figure professionali: le competenze degli operatori non devono solo stratificarsi una sull’altra, ma integrarsi e completarsi
- Il percorso terapeutico deve essere consapevole
Obiettivi generali del trattamento La presa in carico riabilitativa deve organizzare i propri interventi tenendo in considerazione tre assi principali:
• Asse relazionale-affettivo: presa in carico “indiretta” attraverso il sostenimento della famiglia negli aspetti educativi dei diversi passaggi evolutivi
• Asse strutturale: interventi volti al potenziamento delle capacità del bambino in termini cognitivi, metacognitivi, logopedici, motori e di apprendimento
• Asse ecologico-ambientale:costruzione, attraverso tutte le figure che ruotano intorno al bambino, di un ambiente stimolante, faciliti la curiosità e la voglia di imparare
- Facilitare la conoscenza, attivata da fattori esterni e interni al bambino – legati all’ambiente / riguardano direttamente il bambino
- Il materiale proposto non deve avere caratteristiche di livello troppo inferiore rispetto alle capacità del bambino ne troppo al di sopra e deve fornire nuove nozioni e elementi
conosciuti – salvaguardare la fiducia nelle proprie capacita
- Promuovere competenze specifiche nei vari trattamenti
- Favorire il trasferimento delle competenze apprese in ambito terapeutico a contesti extraterapeutici o differenziati
- Promuovere la motivazione all’apprendimento – se un ambiente responsivo permette al bambino di sperimentare il successo, gli permette anche di avere una sensazione di
competenza, di provare piacere nel fare le cose, di conoscere
Trattamento cognitivo - È utile per il clinico riuscire a individuare, attraverso valutazioni mirate e specifiche, quelli che sono i punti di forza e di debolezza individuali per
definire un profilo di funzionamento e delineare gli obiettivi del trattamento.
Intervento sull’autonomia
Trattamento dei disturbi psichiatrici - Non vi è un solo tipo di trattamento. Di fronte a quadri più lievi, può essere sufficiente un intervento volto a modificare la natura e
la rigidità delle rappresentazioni del Sé cognitivo, che può contribuire a prevenire disturbi emotivi e comportamentali. Quando la debolezza del sì appare più marcata può
essere previsto invece un intervento psicoterapico di sostegno, mirato al rinforzo dell’immagine del Sé, delle possibilità di relazione, delle possibilità di comprensione e
controllo della realtà esterna ed interna.
INDICAZIONI EDUCATIVE LEGISLATIVE
• Corte costituzionale, sentenza N. 215/87: diritto di tutti gli alunni con disabilità la frequenza nelle scuole di ogni ordine grado
• Legge N. 5/02/1992, N. 104: integrazione scolastica e sociale delle persone con disabilità come momento per la tutela della dignità umana della persona: importanza della
comunicazione, socializzazione relazione interpersonale. Lo Stato deve rimuovere le condizioni invalidanti che ne impediscono lo sviluppo
• DPR 24/02/1994: documento conclusivo e operativo contenente gli interventi integrati ed equilibrati tra loro predisposti per l'alunno con handicap in un periodo di tempo per la
realizzazione del diritto all'educazione e istruzione.

PARALISI CEREBRALE INFANTILE

PETER ROSENBAUM: “la PCI descrive un gruppo di disordini dello sviluppo del movimento e della postura causando limitazioni nell'attività attribuiti a disturbi non progressivi che
avvengono durante lo sviluppo cerebrale del feto o neonato. Spesso questi disturbi motori sono accompagnati da disturbi della sensazione, cognizione, comunicazione, epilessia.
Rappresenta una delle patologie con il maggior impatto sociale età pediatrica.
1. DIFETTO MOTORIO: colpisce sistematicamente l'apparato muscolo-scheletrico e incide sulla quantità e qualità di movimenti possibili, influenza l'esecuzione di prassi e
azioni volontarie.
2. DIFFICOLTÀ DI RELAZIONE RECIPROCA TRA INDIVIDUO E AMBIENTE: altra acquisizione di funzioni ad attive. Le richieste dell'ambiente diventino con la crescita
sempre più complesse e possono causare un aggravamento della disabilità. È opportuno sfruttare la plasticità neuronale del SNC.
3. LAVORAZIONE VISUO SPAZIALI: quando la lesione coinvolge le radiazioni ottiche o i due sistemi di processazione visiva, via centrale/what e via dorsale/where).
4. MEMORIA
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
1. Anomalie motorie: natura e tipo di disordine motorio (del tono posturale, movimenti) e abilità motorie mantenute tramite l’uso di appositi strumenti standardizzati.
2. Disturbi Associati: disturbi sensoriali, attentivi, comportamentali, cognitivi.
3. Quadri anatomici e Neuroradiologici: distribuzione anatomica del disturbo (es. quali o quale parte del corpo ne è colpita) e reperti neuroradiologici.
4. Aspetti eziopatologici e Timing: presenza di un evento causale come un trauma o malformazione.
In Italia è usata la classificazione di Hagberg, basata su identificazione di sottogruppi in base al riconoscimento di segni clinici, distingue:
• PCI spastica: tetraplegia, diplegia
• PCI di tipo discinetico: movimenti involontari, incontrollata e ricorrenti.
• PCI di tipo atassico: perdita di coordinazione muscolare che determina difficoltà a eseguire movimenti volontari.
9.3 EZIOPATOGENESI:
La PCI non è definita sul piano eziopatogenetico, ma su quello clinico – il criterio cronologico aiuta a classificare i principali quadri anatomo-patologici, fortemente correlati con il
timing della lesione. Ci sono 4 periodi:
• I primi 2 trimestri di gestazione
• La parte iniziale del 3° trimestre
• L’epoca intorno al termine
• L’epoca post-natale
La prematurità rappresenta il fattore di rischio più frequentemente associato a PCI
DIAGNOSI: in una disabilità evolutiva come la PCI anche la diagnosi è evolutiva. Vi sono due aspetti correlati tra loro:
Diagnosi di lesione: basata sul timing della lesione e rappresenta l'insieme di procedure che mirano ad Diagnosi di disturbo che si vada sulla salvazione clinica e cerca di individuare definite
accertare la presenza di anomalie morfologiche cerebrali. stabili anomalie del comportamento motorio.
Prima dei cinque mesi gli strumenti maggiormente predittivi di analisi sono la risonanza magnetica, la valutazione di motricità spontanea l'esame neurologico Hammersmith
Il profilo funzionale del bambino con PCI deve essere delineato sulla base di un sistema multiassiale:
1) Motricita: descrive 2) Anamnesi 3)Anamnesi riabilitativa: (interventi come ortesi 4) Complessita: 5)Complicanz 6) Famiglia: 7) Servizi 8) Comunita infantile:
la disabilità in termini di lesionale: per (strumento applicato a una parte corporea che aumenta, disturbi associati e: organiche adeguatezza di indica la fruibilità di
localizzazione e natura differenziarla da migliora o controlla una funzione compromessa: tutore come quelli (es. epilessia) delle relazioni e riabilitazi spazi e compagnie a
del difetto altri disturbi con gamba-piede) e ausili (attrezzatura che aumenta o sensoriali o sia ambientali degli spazi one scuola e nel tempo
sintomi simili migliora una funzione: bastone) neuropsicologici libero
VALUTAZIONE:La maggior parte dei test standardizzati, volti alla valutazione dello sviluppo cognitivo, prevede l’uso di modalità di risposta di tipo verbale o motorio, nonché la
comprensione di consegne verbali. Tali valutazioni nei bimbi con PCI rischiano di essere influenzate dalla potenziale compromissione verbale e motoria, non riflettendo le
reali abilità cognitive.
Lo sviluppo cognitivo dei bambini con PCI risulta fortemente influenzato da molteplici caratteristiche cliniche: la localizzazione, l’epoca e l’estensione della lesione
neurologica, l’epilessia, la nascita prematura, il basso peso, ridotta crescita fetale.
FUNZIONI ESECUTIVE Sono alla base di tutti i processi cognitivi che ci permettono di modulare i nostri comportamenti in funzione del contesto, selezionare le informazioni in base ai
nostri scopi, valutare la strategia migliore per risolvere un problema. La sua compromissione può essere presente a seguito di lesioni cerebrali precoci unilaterali o bilaterali che non
coinvolgono direttamente il lobo frontale. (Alta prematurità rischiosa)
 SINTOMATOLOGIA: sia esternalizzazione che internalizzante, per problematiche attentive legate al tono dell'umore in età scolare, comportamenti aggressivi e ansioso depressivi.
Esterna lizzare i bambini con lesione unilaterale, internalizzante con bilaterale.
Nella riabilitazione neuro psicomotoria del bambino il gioco confina con la terapia e ne diventa strumento essenziale.
INDICAZIONI EDUCATIVE LEGISLATIVE
L.104/92 - diritto ad attività di sostegno mediante l'assegnazione di docenti specializzati e attuazione del piano educativo individualizzato stilato.

EPILESSIA
“cogliere di sorpresa” - significato del termine in greco antico, disturbo neurologico cronico definito da crisi epilettiche non provocate da fattori scatenanti occasionali. Una sola crisi
non è definibile come epilessia.
VALUTAZIONE: necessita di essere integrata da un elettroencefalogramma EEG di veglia e sonno o monitoraggio prolungato per registrare e caratterizzare le crisi epilettiche.
Molti casi di epilessia riguardano l'età evolutiva a causa della ridotta soglia critica del cervello in fase di maturazione, cioè della sua predisposizione a generare crisi
epilettiche che si riduce poi con la maturazione completa cerebrale.
CAUSE:
Struttura Fattori Cause infettive: le crisi siano il sintomo Cause metaboliche: nelle malattie neurologiche le crisi sono la Cause autoimmuni: le crisi Eziologia sconosciuta:
li (causa genetici, principale di un disturbo derivato da infezione conseguenza di un disturbo noto del metabolismo cellulare che determina sono il risultato di un processo sono molti i pazienti per i
fisica non ereditari note: tubercolosi, HIV e malaria cerebrale una alterazione della fisiologia e dell’eccitabilità del tessuto cerebrale infiammatorio del SNC quali la causa non è nota
spesso cause appartenenti alle diverse categorie menzionate possono coesistere in uno stesso individuo.
Il cervello è composto da miliardi di cellule nervose che comunicano tra di loro. L’improvvisa ed eccessiva attivita di gruppi di neuroni che sovverte la normale funzione delle
cellule nervose può risultare in un transitorio, breve cambiamento nel comportamento e nello stato fisiologico della persona, che configura quella che viene definita crisi epilettica.
Il tipo di crisi dipende dall’area del cervello da cui l’episodio ha esordito e dalle aree che coinvolge in base alla sua diffusione dal punto di insorgenza.Si ha questa
suddivisione:
• Crisi convulsive (contrazione più o meno ritmica di distretti muscolari) e non convulsive (con prevalente alterazione della coscienza)
• Crisi focali e generalizzate a seconda dell’ampiezza e della localizzazione dell’area del cervello coinvolta dall’anormale attività bioelettrica: focali quando l’improvvisa ed
eccessiva scarica neuronale coinvolge una parte settoriale del cervello, generalizzate quando è coinvolto l’intero cervello – manifestazioni focali possono diffondere e
generalizzare e si parla di crisi focali secondariamente generalizzate
TERAPIA: La maggior parte dei casi di epilessia può essere trattata farmacologicamente,
COMORBIDITA’: Le persone con epilessia tendono ad avere più frequentemente problemi fisici (fratture, lividi, lesioni conseguenti a convulsioni...) e tassi più elevati di difficolta
psicologica, tra cui ansia e depressione, problemi di apprendimento di variabile tipo e severità, difficoltà comportamentali e sociali. Le epilessie si riscontrano con frequenza
relativamente maggiore rispetto alla popolazione genarle, in bambini con altre patologie del neurosviluppo, inclusa la disabilità intellettiva e i disturbi dello spettro autistico.
Manifestazioni Parossistiche non epilettiche
- Parossistiche: improvvise e di breve durata
Ci sono alcuni eventi che possono essere osservati più comunemente e confusi con crisi epilettiche, quali:
- sincope (svenimento):
- spasmi affettivi: vengono quando in seguito a un pianto, provocato da cause che disturbano il bambino, il piccolo smette di respirare o manifesta apnea prolungata durante la
quale il viso diventa cianotico o pallido
- TIC
- Stereotipie o manierismi movimenti, posture o vocalizzazioni ripetitivi, semplici o complesse
- day dreaming (sognare ad occhi aperti) e la disattenzione.
- auto-gratificazione e auto-stimolazione (masturbazione), l’immaginazione eidetica (quella di bambini che portano alla mente immagini visive vivide con cui giocano e
interagiscono in modo immaginario), scoppi d’ira e reazioni di rabbia
- attacchi di panico o ansia,
- crisi non epilettiche (crisi psicogeniche non epilettiche)
- emicrania.
• EFFETTO DELLO STIGMA: che comporta la malattia– l’imprevedibilità della crisi genera pausa e ansia, senso di perdita di controllo del proprio corpo e della propria mente
che possono ridurre il rendimento scolastico. Più di altre malattie in età pediatrica, si associa a f bullismo che porta a isolamento sociale con esiti negativi sul piano psico-
sociale nel tempo.
1. L’epilessia a punte centro-temporali è la forma più frequente di epilessia del bimbo che si presenta in età scolare: si caratterizza per crisi focali localizzate in aree del cervello
che controllano il movimento del volto, prevalentemente della regione oromotoria. ORIGINE GENETICA.
2. epilessia assenza del bambino in cui il egli presenta crisi caratterizzate dall’improvvisa sospensione della coscienza, crisi di assenza, più volte al giorno della durata di pochi
secondi.
L’attività epilettica e le crisi interferiscono con i processi di sviluppo determinano rallentamento nell’acquisizione di tappe dello sviluppo neuropsichiatrico e molto
spesso anche regressione (deterioramento delle funzioni stesse).
• stato di male: stato che si verifica quando una crisi non si interrompe da sola o una serie di crisi si verificando senza che la persona si riprenda tra gli episodi
APPLICAZIONI DIDATTICHE: SUGGERIMENTI
- Per poter potenziare l’attenzione focale, utile evidenziare alcune parole chiave in modo da catturarne l’attenzione,
- modificare la modalità di insegnamento e fare delle pause inaspettate durante la lezione così da favorire il prolungamento dell’attenzione sostenuta.
- Per la memoria, facilitare l’immagazzinamento dell’info presentandola oralmente e visivamente in modo da non sovraccaricare un unico sistema percettivo,
- Riproporre più volte il materiale e promuovere l’apprendimento di significati piuttosto che di informazioni fattuali.
- Per le funzioni esecutive, utile scomporre un compito complesso in sotto-processi, fornire una guida visiva sui processi necessari per svolgere un determinato compito
INDICAZIONI EDUCATIVE LEGISLATIVE
Gli alunni con epilessia sono per diritto autorizzate da valersi di mezzi e strumenti compensativi.

DISTURBI NEUROMUSCOLARI
Colpiscono l'unità motoria, i motoneuroni (cellula nervosa del midollo spinale o del tronco-encefalico che trasmette il muscolo il comando di movimento) con il suo prolungamento
localizzato nel nervo periferico.si tratta di malattie croniche spesso progressive.
• DEFICIT MOTORIO -
• Sono disturbi multi sistemici con manifestazioni in altri organi come il SMN, L'APPARATO GASTROENTERICO, IL CUORE, LA PELLE E GLI ORGANI DI SENSO.
• Nessuna di queste malattie risulta guaribile. È necessaria una presa in carico valutativa precoce affinché i bambini affetti vivono meglio e più a lungo.
CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Le malattie neuromuscolari si distinguono in forme geneticamente determinate e in forme acquisite.
Le forme Le distrofie muscolariprovocano una lenta, ma progressiva perdita di tessuto X-linked: La distrofia La forma congenita è caratterizzata La La distrofia
geneticamente muscolare scheletrico che viene sostituito gradualmente da tessuto adiposo/ mutazione su miotonica da una grave disabilità intellettiva, distrofia muscolare di
determinate fibroso, che si associa a una condizione generale di debolezza. Esistono molte uno dei geni di Steinert difficoltà respiratorie e nutrizionali miotonic Duchenne
forme di distrofia muscolare, che possono essere trasmesse con diverse del (DM1) alla nascita associate a diversi a (DMD) -decorso
modalità: autosomico dominante e autosomico recessiva cromosoma X aspetti malformativi infantile rapido e attivo.

Per adesso non esiste una cura, si somministrano farmaci corticosteroidi che intervengono su processi antinfiammatori, riducendo anche le reazioni immunitarie, ma sono palliative.
È possibile vedere un buon miglioramento della performance fisica se il trattamento farmacologico viene iniziato al momento o prima che i bambino raggiunga il plateau delle sue
capacità fisiche (condizione che tipicamente viene raggiunta verso i 4-6 anni).
PRESA IN CARICO RIABILITATIVA : Il terapista motorio è una figura di primaria importanza, fornisce esercizi di stretching per prevenire lo sviluppo di retrazioni e contratture.
Eventuali aiuti o protesi.

ADHD - DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ

Caratterizzato clinicamente dalla triade sintomatologica "in attenzioni, iperattività e impulsività" che troviamo nelle prime fasi dello sviluppo e diventa persistente nel corso della vita
fare la compromette il funzionamento globale del bambino negli ambiti familiari, socio scolastico e occupazionale.
DSM-5: per effettuare la diagnosi c'è bisogno che siano soddisfatti almeno 629 sintomi di un'attenzione e iperattività/ impulsività tramite una valutazione con strumenti validati (sopra i
17 anni devono essere cinque i sintomi riconosciuti) essi devono avere loro inizio prima dei 12 anni, essere presente almeno due contesti di vita e durare per massimo sei mesi.
Il manuale diagnostico divide in tre diversi tipi di presentazioni di ADHD
• prevalentemente inattentiva in cui sono presenti almeno sei sintomi di inattenzione e massimo cinque di iperattività/impulsività
• prevalentemente iperattiva in cui si manifestano almeno sei sintomi di iperattività/impulsività e massimo cinque di inattenzione
• ìcombinata in cui ci sono sia almeno sei sintomi di inattenzione che sei sintomi di iperattività/impulsività.
Negli ultimi anni è stata studiata una forma di ADHD (in assenza di iperattività o impulsività) non presente nei sistemi categoriali tradizionali che potrebbe essere interpretata come
“inattentivo puro”, spesso associato a ipoattivita-rallentamento e in prevalenza nel sesso femminile chiamata “Sluggish Cognitive Tempo” (SCT). I soggetti SCT descritti come
timidi, introversi e con la testa fra le nuvole, poco motivati, anergici e così lenti da essere percepiti come distaccati o disinteressati.
• La disregolazione emotiva (ED) è la mancata abilità nel trasformare uno stato emotivo tale che questo sia adattivo e finalizzato al contesto, per cui soggetto appare eccitato ed
eccitabile, iper-reattivo, facile alle crisi di ravvia e con marcata labilità emotiva.
1. la discronia (difficoltà a stimare il tempo necessario per svolgere una determinata azione)
2. drowsiness (incapacità di restare adeguatamente vigili in condizioni di eccessiva calma).
3. La tipica intolleranza alla noia li spinge a ricercare stimoli in attività a immediata gratificazione motoria, sociale e cognitiva.
4. difficoltà di automonitoraggio e autodeterminazione del comportamento che nelle interazioni sociali si traduce in una dismetria sociale (difficoltà a valutare le attese e
le percezioni del contesto, per poter modulare il proprio comportamento di conseguenza).
CAUSE: GENETICHE, AMBIENTALI, PREMATURITÀ ESPOSIZIONE E ABUSO DI SOSTANZE DELLA MADRE IN GRAVIDANZA.
Evidenze scientifiche mostrano la presenza di anomalie cerebrali strutturali in bambini con ADHD. Maggiore riduzione volumetrica in alcune aree cerebrali sebbene
l'aumento dell'età il trattamento con psicostimolanti possono comportare una Ri normalizzazione di queste regioni. Altri studi hanno riportato la presenza di un
assottigliamento globale della corteccia prefrontale dorso laterale. Sono emersi anomalia livello dell'amigdala e del talamo, riduzione dell'efficienza dei neurotrasmettitori
di dopamina e Nora adrenalina questo inciderebbe sulla non regolazione di funzioni esecutive e attenzioni.
TERAPIA approccio multimodale che combina terapie mediche con interventi psico-sociali. Genitori coinvolti. Negli ultimi anni si è introdotta la pratica clinica come rimedi
nutraceutici sana alimentazione e omeopatici.
Le tecniche comportamentali rappresentano un insieme di interventi specifici che hanno l’obiettivo comune di modificare l’ambiente fisico e sociale per alterare o modificare il
comportamento – efficaci applicate ai bambini con ADHD, anche a lungo termine.Alcuni interventi si basano sul principio del condizionamento operante (ogni comportamento segue
una conseguenza che, se positiva, equivale a un rinforzo che aumenta la probabilità che il comportamento si ripresenti, se negativa ne diminuisce la probabilità di riverificarsi).
L’obiettivo di questo comportamento è strutturare un nuovo contesto di antecedenti che possano ridurre il presentarsi del comportamento disfunzionale.
Esistono altre tecniche basate sulle conseguenze negative del comportamento e includono:
1. il time out o isolamento sottraendo al bambino la possibilità di attingere a rinforzi (soprattutto positivi) e quindi isolandolo temporaneamente;
2. il costo della risposta che prevede una forma di punizione in corrispondenza della messa in atto del comportamento indesiderato;
3. la tecnica della sovra correzione che prevede l’associazione di un comportamento antitetico a quello negativo, oltre al compenso riparatorio delle conseguenze dell’azione
(es. il b rovescia il portamatite, poi deve mettere a posto le matite e appuntirle).
4. token-economy (TE), uno dei più diffusi per la gestione dei comportamenti problematici – i genitori e gli altri operatori coinvolti tengono una registrazione del verificarsi
giornaliero o settimanale di comportamenti target, all’inizio identificati come disfunzionali.
• Le terapie cognitivo-comportamentali (CBT) hanno l’obiettivo di insegnare ai bambini ad adottare modalità di pensiero più utili e funzionali. Tale approccio viene spesso definito
con il termine metacognitivo dato che è basato sull’incremento della metacognizione, facoltà che permette la consapevolezza e quindi la gestione dei propri processi cognitivi. La
CBT comporta un lavoro in setting di gruppo o individuale, per aiutare il bambino con ADHD a sviluppare un approccio più pianificato e riflessivo al pensiero e al
comportamento. Le sessioni possono aiutare il bambino ad affrontare situazioni per lui difficili e incoraggiare iniziative che forniscano soddisfazione personale e benessere, come
regolamentare il sonno, l’esercizio fisico o gli hobby.
• L’intervento sulle abilita sociali si rivela utile poiché b con ADHD spesso hanno problemi di socializzazione con i pari o scarsa capacità di interpretare le interazioni sociali
(dismetria sociale) – l’obiettivo è quello di far sviluppare i comportamenti utili per favorire l’accettazione, per mantenere le relazioni sociali con i pari e operare strategie di problem
solving sociale. Viene insegnato, a regolare il comportamento verbale e non verbale in modo funzionale al mantenimento delle interazioni sociali positive, imparare ad aspettare il
proprio turno.
• Studi evidenziano l’efficacia delle tecniche di neurofeedback che rileva, tramite l’utilizzo di elettrodi posizionati sul capo, l’attività elettroencefalica differente in base all’attività svolta
– i dati vengono trasmessi a un pc che li trasforma in un formato codificabile dall’utente: l’individuo in questo modo impara a individuare il proprio comportamento cerebrale e
successivamente prova a modificare la propria attività elettroencefalica ricercando lo stato cognitivo voluto e acquisendo autoregolazione.
INDICAZIONI EDUCATIVE LEGISLATIVE
Circolare del Direttiva Ministeriale 27/12/2012 riguarda l’intervento Nota del 17/11/2010 tratta Circolare del 15/06/2010 espone il protocollo Circolare del 4/12/2009 in cui si parla di
MIUR n. 4089 con gli alunni con particolari bisogni e della sintomatologia operativo per migliorare l’apprendimento in problematiche collegate alla presenza in
del 15/06/2010 l’organizzazione territoriale per l’inclusione scolastica dell’ADHD in età prescolare classe di bambini con ADHD e non classe di alunni con ADHD.

DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO DSA

Sono un insieme di condizioni insorgenza ne sei evolutiva caratterizzate da difficoltà significative nell'acquisizione di uno più delle abilità scolastiche di base nonostante capacità
intellettive nei limiti della norma, assenza di Andy CAP sensoriali, di importanti disturbi psicopatologici e normale opportunità educative. (Comprensione testi scritti o problem solving
matematico)
Le Linee Guida per la diagnosi dei DSA pubblicate nel nostro Paese e definite attraverso Consensus Conference (2007, 2011) distinguono quattro tipi di DSA:
• - dislessia evolutiva: è deficitaria l’acquisizione delle abilità di lettura decifrativa
• - disortografia evolutiva: è deficitaria l’acquisizione delle competenze ortografiche in scrittura
• - disgrafia evolutiva: è deficitaria l’acquisizione degli aspetti grafo-motori della scrittura
• - discalculia evolutiva: è deficitaria l’acquisizione delle capacità aritmetiche di base (procedurale nella trans codifica numerica, profonda o semantica, cognizione
numerica)
L’eziologia dei DSA è multifattoriale e implica l’interazione tra fattori sia di rischio che protettivi multipli, che possono essere sia di tipo genetico che ambientale. I
principali fattori eziologici ambientali includono: nascita prematura, ambiente familiare che non stimola l’esposizione alla lingua scritta, metodi di insegnamento della lettura di tipo
globale e un sistema ortografico di tipo opaco (ing).
Le moderne tecniche di neuroimaging, sia di tipo morfologico-strutturale che funzionale, hanno permesso di mostrare anomalie a livello di una serie di aree e circuiti cerebrali in
soggetti con DSA.
L’assenza di deficit delle capacità cognitive generali, neurologici e sensoriali, di importanti quadri psicopatologici tali da alterare lo sviluppo emotivo-affettivo e di fattori di significativo
svantaggio linguistico, socio-culturale o educativo costituiscono criteri di esclusione per la diagnosi di DSA.
Le diagnosi non possono essere posta prima della fine del secondo anno di scuola primaria
IPOTESI CAUSE: deficit di tipo fonologico, deficit specifico a carico della via dorsale magno cellulare, deficit generalizzato di apprendimento automatico o implicito, ipotesi
di tipo multifattoriale la più recente che considera la dislessia come un disturbo di natura eterogenea sotteso da una varietà di possibili specifici deficit neuro cognitivi.
PRESA IN CARICO RIABILITATIVA: Multi livello: intervento diretto sulle difficoltà detto anche abilitativo, intervento indiretto sulle difficoltà detto compensativo e dispensa TiVo,
trasversale ovvero attenzione agli aspetti emotivi e motivazionali connessi all’apprendimento. Si distinguono due tipi di approcci abilitativi:
• Orientati al compito: si propongono di migliorare una determinata competenza scolastica agendo direttamente sulla vita stessa, attraverso l'esercizio intensivo e
sistematico
• Orientati al processo: cercano di promuovere una particolare abilità in modo indiretto andando a stimolare uno più meccanismi cognitivi che sottendono l'abilità in
questione, attraverso esercizio sistematico e incrementando le difficoltà dei compiti progressivamente.
STRUMENTI COMPENSATIVI dispositivi tecnologici, cartacei o strategie organizzative di studio usate per consentire al soggetto di compensare, bypassare le sue limitazioni
funzionali.
MISURE DISPENSATIVE prevedono che il soggetto possa essere esentato dall'eseguire prestazioni o essere sottoposta a valutazione in ambito scolastico
INDICAZIONI EDUCATIVE LEGISLATIVE
• L. 170/2010 “nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico” - possibilità per gli alunni di avvalersi di appositi strumenti compensativi e
misure dispense attive in ambito scolastico. E se non si sancisce il diritto dei genitori a usufruire dei orari di lavoro flessibili.
• DECRETO ATTUATIVO 5669 DEL MUR DEL 2011 la scuola deve garantire ed esplicitare per gli alunni con DSA interventi didattici individualizzati e personalizzati e prevedere un
pdp.

DISTURBI DELLO SPETTRO DELL’AUTISMO

U considerati come disturbo del neurosviluppo. Le caratteristiche del spettro autistico sono inerenti a due aree: comunicazione sociale e comportamenti ristretti e ripetitivi
indipendentemente da cultura, razza o gruppo socio economico.
CAUSE: genetica, ambientali. Nascita pretermine, esposizione a farmaci in gravidanza, diabete gestazionale, parto cesareo, malattie autoimmunitarie della madre, padre superiore a
cinquant'anni, inquinamenti ambientali, ambiente deprivati orfanotrofi, deficit nelle FE, nella flessibilità attiva, nell'attenzione selettiva e sostenuta commettono errori perseverative.
Disabilità intellettiva
• Due aree definisco l’ASD: la compromissione nell’area socio-comunicativa e quella nell’area degli interessi ripetitivi e ristretti.
- A livello sociale mancano la reciprocità e la capacità di instaurare contatti interpersonali, di interpretare i segnali sociali e di integrare informazioni con una funzione
comunicativa ed affettiva – questa compromissione può essere qualitativamente diversa: ci sono bambini che possono apparire molto isolati e altri che alla stessa età
osservano interessati i loro coetanei senza però saperci interagire.
Sono state identificate tre modalita di espressione del deficit dell’interazione sociale:
• bambino riservato
• bambino passivo:
• bambino attivo ma strano: gli piace stare con gli altri e toccarli, anche se non sa giudicare se l’approccio è gradito o inappropriato
Per fare diagnosi di autismo è necessaria la presenza di una compromissione delle competenze comunicative non verbali, che spazia dalla totale assenza di espressioni facciali
fino alla mancanza di integrazione del linguaggio verbale. Quando si sviluppa, il linguaggio autistico ha alcune peculiarità, fra cui l’ecolalia: il bambino ripete la parola o la frase che
ha appena ascoltato (ecolalia immediata) o, più tipicamente, ripete frasi ascoltate in precedenza, perlopiù̀ tratte dalla televisione (ecolalia differita). È come se il linguaggio, in questi b,
non rappresentasse una competenza in grado di generare in modo naturale enunciati dotati di significato, ma consistesse in una sorta di raccolta di frasi fatte da usare nelle diverse
situazioni sociali. Altra caratteristica patologica è l’inversione pronominale, per cui il b parla di se stesso usando la seconda o terza persona.
I b a sviluppo tipico sono capaci di mettere nella stessa categoria oggetti che hanno un aspetto molto diverso ma stessa funzione – questi oggetti si prestano poi a essere
usati come simboli affettivi: se questa capacità manca, ogni nuovo oggetto deve essere conosciuto per la sua forma, dimensione e colore. Questo sembra essere il modo che i
bambini autistici hanno di conoscere il mondo. Il nostro modo di percepire il mondo è solitamente governato dalla sintesi, dalla percezione e da una rappresentazione dei
dati salienti in un insieme. Le persone autistiche, al contrario, percepiscono e ricordano in modo preferenziale i dettagli (un ragazzo autistico intelligente e dotato di linguaggio può
parlare per mezz’ora di un film visto descrivendo nel dettaglio scena per scena senza trasmettere il senso della storia).
Nei b più gravemente compromessi gli oggetti vengono usati esclusivamente per ricavarne uno stimolo sensoriale (annusati o portati in bocca). Altri bambini, al contrario, sembrano
sopraffatti dagli stimoli sensoriali (rifiutano vestiti e cibi di una certa consistenza o sfuggono alle carezze). Infatti, il profilo sensoriale dei soggetti autistici può essere alterato sia nel
senso di una ipersensibilità che di una iposensibilità e i vari canali sensoriali possono essere, nello stesso soggetto, alterati in direzione diversa (per cui si possono vedere bambini
che rifiutano la sensazione tattile di una carezza ma richiedono abbracci di una certa intensità e viceversa).
• Sindrome di Asperger”, hanno un fenotipo tipico: sono socialmente isolati ma consapevoli della presenza degli altri, anche se il loro approccio sociale può apparire
inappropriato.
Attualmente in molte regioni d’Italia è richiesto ai pediatri di usare strumenti di screening nel bilancio di salute dei 18 mesi. Si tratta di questionari che valutano la presenza
di competenze nelle aree relative al gioco di finzione, attenzione condivisa e al pointing (gesto di indicare con un dito qualcosa o qualcuno). Purtroppo però, nessuno strumento di
screening è perfetto, infatti, lo screening fornisce una fotografia statica in una determinata fase dello sviluppo.La natura neuroevolutiva di questi disturbi richiede invece che si attivino
percorsi di sorveglianza: processo continuo, flessibile che dovrebbe coinvolgere sempre non solo il pediatra, ma chiunque si occupa del bambino in modo stabile.
Lo strumento più utilizzato per la valutazione cognitiva dei bambini con ASD è la WISC nella sua quarta edizione. La WISC-IV è composta da quattro indici:
- Indice di Comprensione Verbale (ICV)
- Indice di Ragionamento Visuo-Percettivo (IRP) o Indice di Memoria di Lavoro (IML)
- Indice di Velocità di Elaborazione (IVE).
Il profilo intellettivo di bambini con ASD è caratterizzato solitamente da un più alto punteggio nell’IRP e un più basso nell’ICV – risultano compromessi l’IML e l’IVE.
La presenza di una discrepanza all’interno del profilo intellettivo dei bambini con ASD induce a interrogarci sulla necessità di utilizzare vari strumenti per la misurazione del Quoziente
intellettivo piuttosto che un singolo test.
VALUTAZIONE: valutazione diretta del bambino prevede l’uso di strumenti per la valutazione del profilo di sviluppo delle abilità cognitive (scale WPPSI-IV, WISC-IV, Leither-3) e delle
abilità socio-comunicative. L’ADOS-2 è una osservazione semi-strutturata che consiste in una serie di attività che valutano gli aspetti socio-comunicativi, gli interessi e le attività del
bambino secondo i criteri diagnostici del DSM-5 per ASD. Si articola in 5 moduli e la scelta del modulo avviene principalmente in base al livello di linguaggio non-ecolalico del b. Al
termine dell’osservazione l’esaminatore attribuirà dei punteggi che, inseriti in un algoritmo diagnostico, forniranno un punteggio relativo alle diverse aree e un totale, dato dalla somma
dei primi due. Quest’ultimo punteggio lo si collocherà poi all’interno della fascia “autismo”, “spettro autistico” o “non-autismo”.
Si parla di “disturbo” solo nella misura in cui lo sviluppo atipico compromette profondamente l’adattamento del soggetto all’ambiente e il suo benessere. L’autismo sarebbe una
condizione di “neurodiversità”, da rispettare in quanto espressione di un modo diverso di vedere il mondo.
aspetti universalmente riconosciuti nelle linee guida delle società scientifiche:
l’intervento deve essere basato sull’evidenza: interventi sostenuti da studi ben condotti che ne dimostrano l’efficacia. Parlare di “trattamenti basati sull’evidenza” significa far riferimento ai risultati degli studi
che dimostrano l’efficacia in un metodo e all’applicabilità del modello al singolo caso sulla base del giudizio clinico

l’intervento deve essere precoce: è importante riconoscere già nel secondo anno di vita le situazioni di rischio e intervenire tempestivamente. In età precoce l’intervento deve essere indirizzato a sostenere lo
sviluppo delle competenze comunicative e relazionali del b. può evitare che attorno a esso si attivino circuiti interattivi disfunzionali (la madre che si deprime perché il b non la guarda) che peggiorano la
situazione

l’intervento deve essere intensivo: non può essere circoscritto nell’ambito delle ore di terapia ma deve estendersi a tutti i contesti in cui il b vive. In Italia, l’inserimento del b autistico nella scuola “di tutti” può,
con gli opportuni accorgimenti, garantire un intervento educativo intensivo

l’intervento deve coinvolgere i genitori: gli stessi vanno comunque sostenuti nella comprensione del disturbo del loro b, attivamente coinvolti nella terapia, ascoltati e curati per le reazioni depressive presenti

l’intervento deve essere non solo sul bambino ma anche sul contesto: questo intervento è particolarmente necessario nei casi di disturbi dello spettro dell’autismo che si manifestano in b intelligenti. In questi
casi è possibile che, per la loro ingenuità sociale, i ragazzi siano oggetto di vittimizzazione e bullismo o che la scuola rifiuti il loro inserimento sulla base dell’erronea interpretazione dei loro comportamenti.

DISTURBI DELL’UMORE
Alterazione dello stato affettivo in senso depressivo o eccitatorio con implicazioni complesse sui livelli di energia, ritmi circadiani e funzioni cognitive. l DSM-5 li suddivide in due grandi
categorie: Disturbi depressivi e Disturbi bipolari – la loro espressività clinica può mutare con il variare del livello di sviluppo, con una maggiore difficoltà diagnostica in infanzia e
adolescenza e una complessa diagnosi differenziale con altri disturbi.
CAUSE: insufficiente trasmissione monoaminergicica, potenziare farmacologicamente. Anomalie strutturali, neurochimiche e neuro funzionali nell'amigdala e l'ippocampo. Fattori
immunologici e infiammatori.
Le caratteristiche cliniche sono la presenza di umore depresso o irritabile e di una costante incapacita nel provare piacere in attività precedentemente piacevoli, associata ad
almeno quattro dei seguenti sintomi:
riduzione di appetito spesso con disturbo del sonno agitazione psicomotoria senso di affaticamento, sentimenti di difficolta nel pensieri di morte, ideazione
calo ponderale (più raramente (insonnia e più raramente (più raramente perdita di energia e indegnità, di concentrarsi suicidaria, tentativi di
aumento) ipersonnia) rallentamento) stancabilita colpa suicidio
Il Disturbo depressivo persistente: disturbo cronico caratterizzato da un umore stabilmente depresso o irritabile per almeno un anno senza intervalli liberi superiore a due
mesi. Almeno 2 dei sintomi precedenti sono stabilmente presenti per la maggior parte del tempo.
Generalmente è meno intenso del Disturbo depressivo maggiore, ma è cronico e pervasivo. La durata media può essere di 2-3 anni, con impatto sulla personalità in formazione
particolarmente intenso. La diagnosi può essere difficile nelle forme a esordio precoce dato che i sintomi sono condivisi con altre condizioni cliniche.
In adolescenza l’umore triste si associa a irritabilità, bassa autostima, sintomi vegetativi, ritiro sociale – spesso si presentano disturbo del comportamento e marcate difficoltà
scolastiche. Almeno la metà dei soggetti sperimenta anche un episodio più acuto, cioè un Disturbo depressivo maggiore, che si sovrappone al Disturbo depressivo persistente – ne
deriva una condizione clinica chiamata Depressione doppia, con maggiore gravità e compromissione funzionale.
I segni e i sintomi si esprimono in modo diverso a seconda delle diverse fasce di età:
eta prescolare le manifestazioni sono Intorno ai 6-7 anni la tendenza In età scolare aumenta la capacità dei bambini di verbalizzare il loro stato d’animo depressivo, con contenuti di
spesso non verbali: appaiono tristi o irritabili, all’evitamento sociale, lo scarso interesse bassa autostima, inferiorità rispetto ai coetanei, timori di perdita o abbandono e sensazione di essere poco amati o
rallentati e apatici, talvolta agitati e instabili nel gioco e lamentele somatiche rifiutati dagli altri. Può emergere un senso di noia o disinteresse per attività precedentemente interessanti.

DISTURBO BIPOLARE
Nel Disturbo bipolare (DB) prepuberale non si osserva una chiara episodicità del decorso, quanto oscillazioni nell’intensita dei sintomi.L’umore può essere euforico in modo
stabile e indipendente dal contesto, ciascun b può essere allegro o eccitato per possibili eventi, mentre nel ipomania questo stato affettivo è inappropriato al contesto e invalidante
(es. fare il clown in classe), e persistente se deriva da frustrazione. È importante verificare nei diversi contesti i diversi esempi di tali stati affettivi ed esplorare le situazioni attivanti.
Altri sintomi sono:
la megalomania e la Atteggiamenti mania è L'iper ridotta necessita di sonno Frequente la l’ip l’impulsivita – aratteristiche episodiche ben delineate, o
grandiosita, convinzioni apparentemente anti l'accelerazione che attivit che differisce dall' insonnia logorrea ers nelle forme più evidenziarsi come improvvise e acute
sulla propria superiorità sociali sono talvolta legati coinvolge il a dell’ansia o depressione concitata e il ess acute il verbalizzazioni depressive su una base di
sui genitori, compagni o alla convinzione di essere pensiero, motor perché non si associa a volume di uali discontrollo del ipereccitazione – possono essere presenti
altre autorità, intolleranza al di sopra delle regole e linguaggio e il ia stanchezza diurna voce elevato. ta comportament anergia, apatia, auto- svalutazione, pensieri
al limite o regoli della legge. comportamento o di morte riferiti a se stessi o ai familiari.
La diagnosi dei Disturbi dell’umore è sostanzialmente clinica e a suo supporto è opportuno l’utilizzo di strumenti diagnostici strutturati – tra questi sono disponibili questionari
autosomministrati o gestiti dal clinico, che forniscono un punteggio numerico con indicazione di un cut-off di patologia. Alcuni esempi sono il CDI (Child Depression Inventory) e il BDI
(Back Depression Inventory) per i disturbi depressivi e il MRS (Mania Rating Scale) per il disturbo bipolare.
Nelle forme più lievi di Disturbo bipolare caratterizzate da instabilità affettiva, impulsività, irritabilità, una diagnosi differenziale importante è quella con i Disturbi della
personalità in particolare con il Disturbo borderline.
TRATTAMENTO: La diagnosi di depressione implica un piano di trattamento. Quando i sintomi sono lievi o non compromettono troppo il funzionamento globale possiamo far fronte
alla spinta depressiva con un adeguato monitoraggio medico e psicologico. Un intervento psicoeducativo (che include un adeguata spiegazione dei sintomi del loro significato) e
un breve intervento di sostegno empatico, possono determinare in queste forme più lievi un miglioramento in almeno 1/5 dei casi. Quando la depressione lieve non risponde dopo 3/4
settimane o è di entità̀ moderata o grave, non sono presenti elementi positivi di supporti interni ed esterni al soggetto e c'è una vulnerabilità̀ genetica per disturbi dell'umore è
necessario un trattamento più specifico. Fondamentale è l'educazione ad una corretta igiene del sonno, a un regolare esercizio fisico, una dieta equilibrata con escluse di
alcolici e sostanze di abuso.

DISTURBI D’ANSIA
Caratterizzati da ansia e paura. Ansia: risposte emotive anticipatoria rispetto a minacce future o percepite come tali. Paura: risposta emotiva una minaccia reale imminente..Nel
DSM-5, si ha la distinzione dei disturbi d’ansia in varie forme:
Disturbo d’ansia da Mutismo selettivo, non è intenzionale o vendicativo mai una Fobia Disturbo Disturbo di Disturbo d’ansia Disturbo d’ansia Disturbo d’ansia da
separazione manifestazione d'ansia di difficoltà a gestire le emozioni specifica d’ansia sociale panico generalizzata indotto da sostanze condizione medica.

CAUSE: jenny, ambiente. L'ansia rappresenta una situazione psicofisica e coinvolge complessi meccanismi e diversi circuiti neuronali con conseguenti manifestazioni psichiche e
somatiche.
Attraverso gli studi di neuroimaging sono state identificate diverse zone responsabili di tale sintomatologia, tra cui le più importanti risultano essere talamo e amigdala.
- Il talamo fa arrivare informazioni derivate da sistemi sensoriali esterocettivi, fino a varie strutture cerebrali come l’amigdala, la corteccia entorinale, la corteccia orbito-frontale e il
giro del cingolo.
- L’amigdala acquisisce ed esprime la paura condizionata, con collegamento tra sistemi recettoriali esterocettivi e le relative aree corticali. Questo avviene tramite due vie: una
breve, automatica e involontaria, e una lunga, con processazione dello stimolo da parte della corteccia.
Inoltre, l’amigdala ha connessioni reciproche con strutture corticali e limbiche, implicate nella risposta emozionale, cognitiva, automatica ed endocrina allo stress.
COMORBIDITA’: disturbi dell’umore, ADHD malattie cardiovascolari, respiratorie e emicranie.
• Fondamentale nei Disturbi d’ansia nei bambini è riconoscere l’ansia normale da quella patologica. Con le interviste cliniche possiamo identificare lo specifico disturbo d’ansia
e la presenza di disturbi associati – le interviste più usate sono: K SADS-PL, DICA-R, DISC, ISC – utile somministrare le interviste sia ai genitori che ai bambini.Abbiamo a
disposizione anche le rating scales: utili per quantificare il disturbo d’ansia e per monitorare l’andamento clinico e la risposta ai trattamenti, ma non sufficienti per effettuare
diagnosi.
Secondo un approccio bio-psico-sociale della salute, la Developmental Psychopathology (DP) è il paradigma che consente maggiore flessibilità nel contesto della consulenza
evolutiva. Un contributo alla DP è la teoria dell’attaccamento di Bowlby, secondo cui gli aspetti relazionali nella diade genitore-bambino sono determinanti per il successivo
sviluppo.Nei bambini ansiosi si ha maggiormente un attaccamento insicuro-ambivalente, come esito di una figura di attaccamento imprevedibile – per questo i bambini per esercitare
controllo sulla madre, manifestano fobie, ansia da separazione, disturbi psicosomatici o disturbi della condotta. Se i sintomi dell’ansia non vengono trattati si possono avere
effetti negativi a lungo termine sullo sviluppo sociale ed emotivo.
• L’ansia è costrutto multidimensionale, con componenti fisiologiche, comportamentali e cognitive. Tra i sintomi comportamentali si osservano condotte di evitamento e fuga. Tra i
sintomi fisiologici riscontriamo sudorazione, tensione addominale, rossore in viso, tremori agli arti, tachicardia e disturbi gastrointestinali.A livello cognitivo si possono avere alcuni
pensieri disfunzionali.
PRESA IN CARICO RIABILITATIVA
Intervento psicoterapico, O farmacologico nei casi più invalidanti. Nei casi in cui il malessere determina limitazioni, l'uso di farmaci può costituire un aiuto transitorio con la
psicoterapia. I farmaci però possono creare dipendenza si tende quindi a usare quelli che agiscono sulla sera tonina e risultano efficaci nel lavoro a lungo termine. Obiettivo è quello
di contrastare distorsioni cognitive e fornire strategie di copying adattive.
un iniziale intervento psicoeducativo in cui il un training di l'identificazion riduzione delle distorsioni cognitive esposizione attraverso la quale prevenzio
terapeuta spiega al bambino e ai suoi genitori l’ansia riconoscimento e e delle attraverso modalità di coping positive e un verranno sperimentate le strategie ne dalle
e le relazioni che intercorrono tra pensieri, emozioni e gestione delle emozioni distorsioni dialogo interno che miri alla riduzione emotive e cognitive apprese ricadute
comportamenti cognitive dell'ansia
Il protocollo di trattamento cognitivo-comportamentale Cool kids program (trattamento evidence- based) è basato sull’acquisizione di competenze, che insegna ai
bambini e ai loro genitori come gestire meglio l'ansia.
INDICAZIONI EDUCATIVE: .Una tecnica efficace ed apprezzata dagli alunni è l'appello dell’emozioni: si chiede di esprimere con un numero da uno a 10 il valore del
proprio umore corrispondente al momento.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Disturbi del controllo degli impulsi della condotta DCIC - importanti problematiche comportamentali che si presentano in più contesti di vita per periodi prolungati e interferiscono in
modo significativo con l'adattamento il funzionamento globale del bambino.. I criteri diagnostici dei due principali disturbi di questa categoria, il Disturbo Oppositivo Provocatorio
(DOP) e il Disturbo della Condotta (DC) fanno riferimento alla presenza di comportamenti negativistici, scarso rispetto di regole e condotte aggressive (aggressività verbale, verso
oggetti, verso persone o animali).
• Il DOP e il DC sono descritti come patologie a elevato costo sociale, poiché possono compromettere l’evoluzione di competenze in ambito relazionale (scuola, lavoro) e costituire
fattori di rischio per lo sviluppo in età adolescenziale o adulta di patologie psichiatriche, condotte antisociali e/o tossicodipendenza.
L’espressivita sintomatologica di questi disturbi è caratterizzata da un’ampia eterogeneità.
• Il DOP presenza di una pervasiva e persistente irritabilita, una rilevante disregolazione emotiva, intolleranza ai limiti, alle regole e frustrazioni, scarsa capacita di
adattamento nei contesti sociali – la prevalenza è relativamente maggiore nei maschi.
• Il DC può insorgere prima dei 10 anni, spesso contiguo con un DOP e con un decorso evolutivo più a rischio di permanenza anche in età adulta, o adolescenziale, spesso
dovuta all’inserimento in gruppi di pari antisociali o con condotte di abuso di sostanze stupefacenti. Ha una prevalenza due volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine e in
quest’ultime ha un’insorgenza in epoca adolescenziale.
Nelle più recenti classificazioni diagnostiche sono descritti sottotipi di DOP e DC.Nel DOP Si riscontrano tre tipologie a seconda che sia prevalente umore collerico e irritabile o
un comportamento polemico-provocatorio o condotte vendicative. Nel DC si distinguono una forma con aggressività impulsiva e condotte comportamentali disfunzionali non
premeditate e una forma con emozioni pro-sociali limitate (DCEPL) Che caratterizza minori che commettono gravi atti antisociali con obiettivo di dominio o vendicativi e
presentano scarsa empatia e scarso senso di colpa.
• I DCIC condividono una multifattorialita eziologica in cui fattori genetici individuali e familiari, fattori temperamentali individuali e caratteristiche del contesto appaiono contribuire
all’espressività clinica.
• In ambito eziologico sono riconosciuti come fattori di rischio individuali per DCIC, il fumo di tabacco, l’alcol, gli elevati livelli di stress materno durante la gravidanza, la
prematurità, la presenza di complicazioni perinatali e/o la malnutrizione nei primi mesi di vita. Nei fattori etiologici rientrano le condizioni socio-ambientali e culturali svantaggiate,
la frequentazione di pari deviati, il contesto abitativo a elevato tasso di delinquenza. Tra i fattori di rischio familiari troviamo la presenza di disturbi psichiatrici nei genitori,
esperienze traumatiche precoci e caratteristiche dello stile educativo genitoriale (parenting).
Gli studi sulle caratteristiche neurobiologiche e neurofunzionali dei DCIC mostrano alterazioni negli aspetti volumetrici della sostanza grigia, con particolare riferimento
all’amigdala, all’insula inferiore e alla corteccia orbitofrontale – sono regioni cerebrali implicate nell’analisi e regolazione emotiva e nel decision making morale e
affettivo. Altri studi hanno analizzato la risposta a compiti di riconoscimento emotivo e hanno rilevato come nei DC con limitate competenze prosociali vi sia una ridotta attivazione
della corteccia cingolare anteriore e prefrontale e dell’amigdala in risposta a particolari stimoli. Queste regioni sono coinvolte nel riconoscimento dello stress o del dolore nell’altro e
nella messa in atto della risposta empatica, nell’ inibizione e nella modulazione del comportamento aggressivo.
La qualita della relazione precoce genitore-bambino è un importante moderatore dei futuri processi di regolazione emotiva e di sviluppo sociale. La mancanza di un attaccamento
sicuro, ed esperienze affettive primarie caratterizzate da incostanza e imprevedibilità appaiono collegate nel bambino a: una reattività emotiva intensa, un elevato arousal, una scarsa
capacità di modulazione della rabbia, frequenti episodi di discontrollo comportamentale.
• Nella genesi dei DCIC appare cruciale lo stile educativo genitoriale che viene descritto come spesso caratterizzato da strategie coercitive, punitive, aggressive e rigide, che
amplificano nel bambino con DOP e nell’adolescente con DC, le reazioni oppositive e di rifiuto – queste motivano intensi cortocircuiti relazionali e conflitti intrafamiliari caratterizzati
da un’escalation di aggressività reciproca.
• I DCIC sono inseriti in uno spettro esternalizzante- Questi disturbi hanno alcuni elementi sintomatologici comuni tra cui impulsività, disinibizione e aspetti disfunzionali in ambito
neuropsicologico, relazionale e di regolazione emotiva.
• Es: tratti calloso-anemozionali.
PRESA IN CARICO RIABILITATIVA
Sono state sviluppate tecniche per il trattamento dei disturbi del comportamento, con l’obiettivo di incrementare la consapevolezza delle emozioni che il bambino sta
provando di fronte alle situazioni che affronta quotidianamente. Per questo è necessario aiutarlo a:
Descrivere le sue emozioni in termini di Identificare i trigger situazionali (situazioni che precedono il discontrollo Potenziare le abilita di problem solving – spesso questi bambini non
sensazioni fisiologiche, comportamentali emotivo e pensieri che il bambino vi associa), attraverso l’auto-monitoraggio. possiedono alternative rispetto al comportamento esternalizzante che mettono
e in termini cognitivi. (Es del termometro, Quando i bambini iniziano a dare un nome a ciò che vedono negli altri e che in atto e il compito del terapeuta è incoraggiarli a incrementare il loro
utile per spiegare come le emozioni che percepiscono in loro si può parlare di autoregolazione emotiva, capacità con repertorio di risposte. L’obiettivo è offrire ai bambini un nuovo pattern di
proviamo non sono stabili e definite. l’obiettivo: la gestione autonoma momento per momento del proprio vissuto strategie che integri le loro strategie di coping nei confronti
emotivo. dell’emozione di rabbia.
CAUSE: stile genitoriale, fattori a rischio familiare, biologici, temperamento del bambino. Negli ultimi anni è stato dimostrato che l'interventi più utili sono quelli multidimensionali e
multimodali.Un intervento precoce è l’unica strategia possibile per la prevenzione o riduzione dei comportamenti esternalizzanti o antisociali.
COPING POWER PROGRAM (CPP): basato sul Contextual Social cognitive model, che ipotizza che i comportamenti antisociali siano l’esito dell’interazione di fattori ambientali, familiari e personali.
È un intervento cognitivo-comportamentale più sviluppato nel contesto italiano specifico per la gestione e il controllo dell’aggressività rivolto ai bambini dell’ultimo ciclo della scuola elementare e dei primi
anni della scuola media e alle loro famiglie, con una durata di circa 15-18 mesi. Prevede il lavoro di gruppo (34 sedute di un ora, con un tema e obiettivi specifici -16 sessioni di gruppo con i genitori con
l’obiettivo di sviluppare e potenziare le loro abilità genitoriali).
I dati sulla sperimentazione (presso l’IRCCS Fondazione Stella Maris di Calamborne) su bambini con disturbi del comportamento confermano l’efficacia del CCP nel ridurre i comportamenti esternalizzanti,
sia nella componente aggressiva, che di violazione delle regole con buoni risultati che si mantengono dopo uno e sei anni dalla fine del trattamento, e con una diminuzione dei rinvii alla salute mentale.

programmi di intervento evidence-based ispirati alle terapie della THIRD WAVE influenzati dai concetti della Mindfulness (capacità di porre attenzione in modo intenzionale e non giudicante nel momento
presente) consiste nell’insegnamento a porre attenzione a eventi esterni e interni nel momento presente senza dover perseguire un risultato, e con l’introduzione del valore della “gratitudine”.

DISTURBI ALIMENTARI
I Disturbi alimentari sono un gruppo eterogeneo di disturbi accomunati da un persistente disturbo delle condotte alimentari, ovvero di quei comportamenti connessi
all’alimentazione, che determina un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggia significativamente la salute fisica e/o il funzionamento prosociale del soggetto.
Nella quinta revisione del DESM confluiscono sotto il termine “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione” (D-NA) otto categorie diagnostiche:
Pica; (mangiare persistente Disturbo di Anoressi Disturbo evitante/ Disturbo da Disturbo della nutrizione e della Disturbo della nutrizione e della
di alimenti non nutritivi <2 ruminazione; a restrittivo dell’assunzione alimentazione alimentazione senza altra specificazione. alimentazione con altra specificazione;
anni) nervosa; di cibo; incontrollata;

L’eziopatogenesi dell’AN è multifattoriale: interazione tra aspetti genetici, psicologici individuali e ambientali (fattori macrosociali – modelli estetici, abitudini dietetiche e microsociali relazioni familiari, gruppo
dei pari).
In accordo con il DESM-5, un paziente è affetto da AN se soddisfa i seguenti tre criteri:
1. restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo basso rispetto a quanto previsto in base a età, sesso, altezza.
2. intensa paura di aumentare di peso che interferisce con l’incremento ponderale che persiste anche in presenza di un peso significativamente basso;
3. alterazione del modo in cui viene vissuto il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza di questi sui livelli di autostima, oppure persistente
mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
Il DESM-5 distingue inoltre due sottotipi:
• con restrizioni, se durante gli ultimi tre mesi l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione; in questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
attraverso dieta, digiuno e/o l’attività fisica eccessiva;
• con abbuffate/condotte di eliminazione, se durante gli ultimi tre mesi l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (vomito indotto, uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Le complicanze mediche dell’AN comprendono alterazioni a carico di numerosi organi e apparati e dipendono dalla fase di malattia:
- prime fasi: vertigini, cefalea, facile affaticamento, sincope,
- nei pazienti con un disturbo cronico si assiste ad una serie di riadattamenti dei vari organi finalizzati al risparmio energetico. In età evolutiva può determinare un arresto
della crescita, con mancato sviluppo puberale; reversibili con il recupero ponderale. Ne bambini e negli adolescenti la malnutrizione interferisce sullo sviluppo cognitivo e sul
rimodellamento cerebrale, caratteristici dell’età evolutiva, con il rischio di danni permanenti.
Il profilo neuropsicologico dei pazienti con AN evidenzia dei deficit significativi nelle FE, nella memoria e nelle abilità visuo- spaziali.
È stato dimostrato che i due sottogruppi dell’AN (restrittiva e con abbuffate/condotte di eliminazione) possano avere profili neuropsicologici diversi. Infatti:
• nel primo prevale uno stile cognitivo riflessivo,
• nel secondo ve ne è uno di tipo impulsivo (come nella bulimia).
La sintomatologia, che riguarda in particolar modo il rapporto dell’adolescente con il proprio corpo, si rivela una sorta di compromesso tra le spinte evolutive dell’autonomia, tipiche
dell’adolescenza, e le difficoltà insite nella riorganizzazione delle modalità di relazione caratteristiche delle ultime fasi dell’infanzia.
- Se da un lato i sintomi dell’AN sembrano poter soddisfare il bisogno di indipendenza dell’adolescente, dall’altro contribuiscono alla formazione di una nuova forma di
dipendenza in grado di risaldare il senso di sicurezza; nella letteratura di matrice psicodinamica, ritroviamo spesso l’interpretazione dei sintomi alimentari come espressione di
un bisogno di dipendenza dalle figure genitoriali non adeguatamente risolto e, dunque, come un fallimento del “secondo processo di separazione-individuazione”.
Le diverse forme di DA condividono un medesimo “nucleo psicopatologico”, caratterizzato da un’eccessiva valutazione della forma del corpo e del peso e da un intenso
bisogno di porli sotto il proprio controllo costante; gli adolescenti con DA presentano una valutazione di sé centrata principalmente o quasi solo sul peso, sulla forma del proprio corpo
e sulla propria capacità di controllarli. Tutte le rappresentazioni percettivo-affettivo-cognitive del corpo umano sono state incluse in due concetti:
1. lo schema corporeo, che comprende le rappresentazioni percettive,
2. e l’immagine corporea, che invece comprende quella di tipo affettivo-cognitivo - il quadro mentale che creiamo del nostro corpo al di là delle esperienze percettive concrete;
rappresenta quindi il modo in cui il corpo appare a noi stessi. È fortemente legata al mondo emotivo dell’individuo, alle relazioni con le figure significative del mondo esterno e alla
storia personale di ciascuno, non è una rappresentazione fissa e immutabile, ma evolve e modifica costantemente nel corso della vita.
L’adolescente che vive un disagio corporeo espresso attraverso uno dei sintomi cardine dell’AN, la dismorfofobia (fobia che si basa su una visione distorta del proprio
corpo, causata da un’eccessiva preoccupazione della propria immagine corporea), non soffre per il proprio corpo o per come è fatto, ma soffre “il proprio corpo” e la sua
condizione.
Da alcuni studi risulta che il rischio di assumere condotte alimentari disfunzionali è incrementato dalla percezione di una scarsa coesione familiare, un bassa espressività di pensieri e
sentimenti, un’inefficace organizzazione familiare e una scarsa indipendenza tra i membri.
In base alle due principali “Linee Guida”, quelle inglesi e quelle americane, il trattamento dei DA dovrebbe comprendere interventi mirati su più livelli:
• un livello psico-biologico individuale, comprendente il controllo internistico periodico e la riabilitazione nutrizionale;
• un livello psichiatrico, comprendente la gestione della terapia farmacologica per il DA e per le comorbidità;
• un livello psicologico individuale e relazionale, comprendente interventi psicoterapeutici sia individuali che familiari;
• un livello psico-educativo/riabilitativo, comprendente terapie in gruppo e terapia occupazionale.
Gli obiettivi minimi cui un intervento dovrebbe mirare sono:
• il ripristino di uno stato nutrizionale sano;
 • l’interruzione delle condotte compensatorie;
• l’educazione psico-nutrizionale a condotte alimentari sane;
• l’identificazione e la gestione degli aspetti psicologici e relazionali del disturbo;
• l’identificazione e il trattamento delle condizioni di comorbidità.
iLa formulazione di un piano di riabilitazione nutrizionale prevede la scelta tra diverse strategie di intervento, tra le quali quella sicuramente più usata e considerata di maggiore
efficacia è quella dell’alimentazione assistita;
sessioni di pasto in cui l’adolescente è affiancato dal nutrizionista o dal personale infermieristico, utile in particolare a favorire nell’adolescente lo sviluppo di una maggiore consapevolezza del disturbo e delle
difficoltà che ne conseguono. Qualora l’adolescente non risulti in grado di alimentarsi autonomamente, può rivelarsi necessario il ricorso all’alimentazione enterale via sondino nasogastrico, che ha come unico
scopo quello di garantire il recupero ponderale.

Gli obiettivi della riabilitazione nutrizionale per i pazienti sottopeso sono quello del recupero dello stato di malnutrizione, normalizzazione delle abitudini alimentari e delle
percezioni di fame e sazietà. L’intervento ha la necessità di essere supportato dal lavoro psicologico individuale e familiare, che viene svolto in contemporanea.
Sin dalle prime fasi della presa in carico, è opportuno avviare un lavoro psicologico con l’adolescente in grado di supportarlo durante le fasi della riabilitazione, attraverso strumenti
specifici che vanno dall’intervento psico-educazionale alla vera e propria psicoterapia individuale. OBIETTIVI:
• capire e cooperare con la riabilitazione nutrizionale e fisica;
• capire e cambiare i comportamenti e gli atteggiamenti disfunzionali legati al disturbo alimentare;
• migliorare il funzionamento psicologico, interpersonale e sociale;
• trattare la comorbidità psicopatologica e i conflitti psicologici che rafforzano o mantengono i comportamenti del disturbo alimentare.
Accanto all’intervento con la psicoterapia, risulta utile anche un intervento di tipo psico- educazionale: è necessario modificare la scarsa motivazione al trattamento cercando
di ingaggiare il paziente con un atteggiamento empatico, e non giudicante, e informandolo sulle conseguenze psicobiologiche della denutrizione. È importante spigare al paziente che
molti dei sintomi fisici (intolleranza al freddo e disturbi del sonno) e psicologici (irritabilità, ossessività e isolamento sociale) che lamenta sono la conseguenza del calo ponderale e
sono reversibili con un suo recupero.