MANUALE DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE:

1. IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA

La neuropsichiatria dell’età evolutiva è una disciplina che vede il contributo di vari settori della medicina,
della psicologia e della pedagogia. E’ una materia relativamente giovane se si pensa al primo caso decretato
come “follia” in età evolutiva da parte del medico John Haslam, descritto nel 1799. Le prime scuole per i
bambini con problemi neuropsichiatrici sorsero in Francia nei primi decenni dell’Ottocento. Il primo trattato
di neuropsichiatria infantile è stato pubblicato nel 1925, da parte dell’italiano Sante de Sanctis. Le prime
scuole di specializzazione in neuropsichiatria dell’età evolutiva sorsero alla fine degli anni Cinquanta e
attualmente la disciplina viene studiata nei corsi di Medicina, Chirurgia, Psicologia e Scienze della
Formazione primaria.
Si richiede una visita neuropsichiatrica per diverse ragioni:

 Il bambino può presentare dei problemi congeniti fin dalla nascita, diagnosticati dal neonatologo,
come ad esempio: paralisi cerebrali o malformazioni cerebrali, accertamento;
 Il pediatra può richiedere degli accertamenti di fronte a epilessia, encopresi, enuresi, cefalea;
 L’ingresso alla scuola dell’infanzia o all’asilo nido può sottolineare: prestazioni o comportamenti
che si allontanano dallo sviluppo tipico del bambino, probabilmente causati da disabilità intellettive,
disturbo dello spettro autistico, disturbi del linguaggio;
 Con la scuola primaria è possibile rilevare; disabilità intellettive, disturbi del linguaggio, disturbi
della condotta, deficit di attenzione/iperattività, disturbi dell’apprendimento, difficoltà sul piano
affettivo-relazionaleINTERFERENZA IN APPRENDIMENTO E SOCIALIZZAZIONE;
 Con l’adolescenza i problemi possono essere anoressia nervosa, bulimia, abuso di sostanze, psicosi
evolutive, disturbi dell’umore,…
I genitori si avvicinano alla figura del neuropsichiatra con sensi di colpa e imbarazzo, perché spesso si
ritengono i responsabili del problema del figlio, causato dal loro fallimento educativo. Ecco perché il
neuropsichiatra deve presentarsi come quella persona che seguirà il loro figlio, lo aiuterà e troverà la
migliore soluzione al problema.
La prima visita si articola in tre fasi:

 COLLOQUIO se il bambino è piccolo, il neuropsichiatra parlerà inizialmente con i genitori e poi

con il bambino (dicendogli che questo percorso lo aiuterà), oppure nel caso di un adolescente vi
saranno due colloqui separati. Si raccoglierà la storia biologica, psicologica e sociale del bambino
(anamnesi);
 OSSERVAZIONE DEL BAMBINO: è fondamentale soprattutto per bambini fortemente disturbati.
Si analizza il comportamento adottato in sala d’attesa (con altri bambini o con il personale), la
reazione alla separazione dai genitori, il suo aspetto fisico (indizi d’abuso, negligenza genitoriale,
problemi psicologici familiari..). Si osserveranno le capacità motorie: come mantiene la stazione
eretta, la deambulazione, la corsa, come afferra gli oggetti (deficit motori possibili lesioni
cerebrali). Di fronte ad irrequietezza motoria si può pensare ad ADHD, di fronte ad agitazione
maniacale un disturbo bipolare, la presenza di atti compulsivi e rituali può far pensare ad un disturbo
ossessivo-compulsivo, i comportamenti autolesionistici ad una disabilità intellettiva, stereotipie, tic e
manierismi a disturbo dello spettro autistico. L’espressione verbale può presentare difetti di
articolazione o balbuzie, se il linguaggio appare incoerente, con fuga delle idee e povertà dei
contenuti si può pensare ad una psicosi dell’età evolutiva; il tono della voce ridotto, basso e lento a
depressione o ansia, mentre l’assenza di prosodia emotiva si riscontra in soggetti psicotici o con
autismo.
 ESAME NEUROLOGICO E PSICHIATRICO: con l’esame neurologico si valutano: la capacità di
mantenersi in stazione eretta, la capacità di deambulare, la forza e il trofismo dei vari distretti
muscolari, i riflessi osteotendinei, la manipolazione fino-motoria, le funzioni sensoriali, le funzioni
 dei nervi cerebellari e cranici. Verranno esaminate in generale le funzioni neuropsicologiche
(attenzione, memoria, orientamento spazio-temporale,..), gli aspetti emozionali (interesse,
partecipazione e espressione delle emozioni) e relazionali (coinvolgimento, opposizione e
dipendenza dalle figure genitoriali).
 Si presenta un’ipotesi diagnostica, o anche una terapia farmaceutica ed è possibile anche scegliere un
ulteriore data di accertamento (per valutare l’evoluzione del problema). Ma, nella maggior parte dei
casi il problema verrà valutato per mesi (6 mesi) per giungere alla terapia migliore. Stabilire la
presenza di una malattia neuropsichiatrica richiede spesso l’intervento di vari specialisti e anche di
diversi strumenti quali: TAC, elettroencefalografia, tomografia computerizzata, RM,…
Valutazioni possibili: del linguaggio, dello sviluppo intellettivo, delle funzioni neuropsicologiche e
psicopatologiche.
Dopo le varie valutazioni, si riunisce l’equipe multidisciplinare, contenente gli specialisti che hanno visitato
il soggetto, e viene posta la diagnosi: vengono valutati sintomi, segni, le valutazioni funzionali e strumentali,
basandosi sulla ICD (Classificazione internazionale delle malattie) creata dall’OMS. La diagnosi permette di
valutare meglio CAUSE, DECORSO ED EVOLUZIONE. Contiene il tipo di trattamento prescritto:
farmacologico o riabilitativo. È fondamentale fornire una descrizione funzionale del soggetto per la
realizzazione del PDP. Per fornire una valutazione standardizzata delle capacità funzionali e delle disabilità è
stata messa a punto della Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute
(composto da funzionamento e strutture, e fattori contestuali). E’ utile presentare una lettera di restituzione
per i genitori in cui vengono descritte: le valutazioni eseguite, la diagnosi conclusiva e il percorso
riabilitativo.
Una buona comunicazione tra il personale sanitario, i genitori e il personale insegnante è fondamentale per
l’inclusione e lo sviluppo di un alunno portatore di disabilità. Il piano didattico personalizzato comprende:

 La diagnosi funzionale: descrive punti di forza e di debolezza del bambino che influenzano gli
apprendimenti e la socializzazione. Definisce le capacità intellettive, linguistiche, neuropsicologiche
e affettivo-relazionali  traduzione da misure standardizzate redatte dal personale sanitario a
definizione operativa per il personale insegnante. Problemi privacy.
 Il profilo dinamico funzionale descrive punti di forza e di debolezza dell’allievo insieme agli
obiettivi che si intendono raggiungere (suddivisione in abilità residue, potenziali e difficoltà)
 I mezzi e le soluzioni per il raggiungimento di obiettivi definiti, selezionati dal punto di vista
medico, ambientale, relativo alle aree di sviluppo e alle risorse disponibili.
NORMATIVE SULLA DISABILITA’: (migliorare lo sviluppo cognitivo, favorendo l’autonomia e la
soddisfazione personale, sociale ed economica)
 LEGGE 104 del 5/2/1992 garanzia del rispetto della dignità, della libertà e dell’autonomia delle
persone portatrici di handicap delle persone portatrici di handicap. Legge quadro per l’assistenza,
l’integrazione e i diritti delle persone disabili, che sono coloro che hanno una minorazione fisica,
psichica o sensoriale, stabile o progressiva, che limita l’apprendimento, le relazioni e l’integrazione
lavorativa, determinando svantaggio sociale ed emarginazione. Vengono sanciti i diritti alla cura,
alla riabilitazione, all’educazione, all’istruzione, al lavoro, eliminando tutte le barriere
(agevolazioni).
 LEGGE 107 del 8/10/2010 riconoscimento dei disturbi specifici dell’apprendimento, richiamando
il settore dell’istruzione a sviluppare modalità didattiche e forme di valutazione adeguate, per
permettere il raggiungimento degli obiettivi formativi (strumenti compensativi e dispensativi). Con
didattica individualizzata intendiamo l’insieme delle attività che mirano al recupero delle abilità e
delle competenze. Con didattica personalizzata ci si riferisce ai bisogni educativi che favoriscono
l’integrazione, la partecipazione e la comunicazione dell’alunno.
 DIRETTIVA MINISTERIALE 27/12/2012, Strumenti d’intervento per alunni con bisogni educativi
speciali, come: svantaggi sociali o culturale, disturbi specifici d’apprendimento e/o disturbi evolutivi
 specifici (disturbi dell’appropriazione del linguaggio, disturbi della coordinazione motoria, disturbo
dello spettro autistico lieve, ADHD, funzionamento cognitivo limite).

2. LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO INTELLETTIVO

L’intelligenza è la capacità:

 di risolvere problemi recuperare soluzione utili già sperimentate (memoria), possedere abilità
creative e applicative per varie situazioni;
 di escogitare strategie per vivere nel mondo;
 di vivere efficacemente in contesti sociali.
E’ un’entità multideterminata e sfaccettata.
E’ determinata da fattori genetici e biologici, ma è anche influenzata dall’ambiente affettivo e relazionale in
cui il bambino cresce, da quello educativo. Non è una capacità data una volta per tutte, ma ha uno sviluppo
massimo durate l’infanzia e l’adolescenza e continua a modificarsi in tutte le età successive della vita.
La prima scala di misurazione dell’intelligenza è stata messa a punto da A. Binet e T. Simon, revisionata poi
da Terman e Merrill. Wechsler mise a punto la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC, creata nel
1949, attualmente l’ultima versione è la WISC IV, 2012).
La WISC:

 è uno strumento per la valutazione dell’abilità intellettiva per soggetti dai 6 ai 16 anni e 11 mesi,
 è composta da 15 subtest, che valutano 5 punteggi compositi:
- indice di comprensione verbale: 1. Somiglianze (valutazione delle conoscenze verbali, abilità di
memoria, capacità organizzative secondo relazioni funzionali, es. latte e mucca), 2. Vocabolario
(denominare figure e dare definizioni), 3. Comprensione (organizzazione della vita quotidiana,
dei rapporti sociali, delle esperienze di vita e delle capacità di ragionamento pratico influenza
dell’ambiente sociale e culturale in cui il bambino è cresciutoinformazioni psicopatologiche),
4. Informazioni (conoscenze generali, il pensiero associativo e la memoria del
bambinoinfluenza dell’ambiente di provenienza), 5. Ragionamento con le parole (indovinare
un concetto a partire dagli indizi).
- indice di ragionamento visuo-percettivo 6. Disegno con i cubi (viene mostrato un disegno
riprodurlo con dei cubi di diverso colore, due metà bianche, due metà rosse, due cubi con facce
bianche e due bianche aumenta il numero dei cubi a disposizionetempo disponibile da 30 a
120 s capacità di pianificazione e organizzazione, analisi dei dettagli, capacità di percezione),
7. Concetti illustrati (raggruppare figure con caratteristiche simili), 8. Ragionamento con le
matrici (matrici incomplete da completare scegliendo tra cinque alternative), 9. Completamento
di figure (indicare o denominare la parte mancante di alcune figure  analizzare gli stimoli
rilevanti da quelli irrilevanti)
- indice di memoria di lavoro 10. Memoria di cifre (ripetere una sequenza di cifre in ordine
diretto, stesso ordine, e inverso, ogni ripetizione è costituita da due itemcapacità attentive,
uditive, abilità di articolazione del linguaggio e memoria a breve termine), 11. Riordinamento di
lettere e numeri (otto item di lettere e numeri da riordinare, le lettere in ordine alfabetico, i
numeri in senso crescente memoria di lavoro e funzioni esecutive), 12. Ragionamento
aritmetico (istruzioni verbali, risoluzione mentale di calcoli richiesti, entro 30 s)
- indice di velocità di elaborazione 13. Cifrario (copiare semplici simboli associandoli a semplici
figure geometriche o a numeri viene contato il numero di simboli correttamente disegnati in
120 s apprendimento di schemi visuo-motori, comportamenti ripetitivi, essere veloci e
flessibili nell’apprendimento si evidenziano soggetti con ADHD e condizioni
psicopatologiche di ansia), 14. Ricerca di simboli (120 s ricercare lo stimolo target tra vari
 simboli abilità attentive, di discriminazione visiva ed esecutive), 15. Cancellazione
(contrassegnare le figure bersaglio, es. cancella gli animali, test di Barrage)
- QI, capacità cognitive globali del bambino
La WISC può essere somministrata da un neuropsichiatra o uno psicologo clinico, seguendo regole di
somministrazione, registrazione dei risultati e attribuzione di un punteggio grezzo per ogni subtest della
batteria. Ogni punteggio grezzo viene convertito in punteggio ponderato, identificando i quattro punteggi
compositi e il QI (dato dalla media di tutti i punteggi ponderati). L’intelligenza media è di 100 (punteggi
ottenuti/soggetti esaminati). Una deviazione standard corrisponde al valore di 15 punti, ed indica i limiti
entro cui l’intelligenza può essere definita tipica. Sotto le due deviazioni standard si parla di disabilità
intellettiva (sotto il 70). L’età mentale si calcola: età cronologica x QI/ 100. La scala WISC è molto
condizionata dalla conoscenza della lingua del paese in cui vengono somministrati i test (necessità di vivere
in un ambiente scolastico da almeno 5 anni, in quel paese).
WPPSI: è la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, per bambini da 4 anni a 7 anni e mezzo.
L’impostazione metodologica è molto simile alla WISC.
Il Test della figura umana: è necessario aver sviluppato capacità motorie, di percezione, astrazione e
generalizzazione. E’ stato sviluppato da Florence Goodenough nella seconda metà del secolo scorso. Il test
può essere somministrato da bambini tra i 2 e i 12 anni d’età. L’interpretazione dei risultati si basa sulla
rilevazione della presenza-assenza di una serie di dettagli nelle figure (per ogni dettaglio un punto). Esistono
varie altre batterie per valutare lo sviluppo intellettivo non verbale (Matrici di Raven, Scala Leiter) e per lo
sviluppo intellettivo generale (scala di Stanford- Binet e la Scala Griffiths).
3. LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO DEL LINGUAGGIO
Il linguaggio è una funzione distintiva degli esseri umani (sembra essere stato inventato dai bambini, questa
invenzione ha permesso il sopravvento dell’Homo sapiens su tutti gli ominidi): è un sistema di
comunicazione vocale-uditivo usato per scambiare conoscenze, immagini (non solo visive ma anche
mentali Daniel Dor sostiene che il linguaggio sia la tecnologia più importante inventata dagli uomini per
scambiare l’immaginazione  ogni parola può avere significato diverso in relazione al contesto CAMPI
SEMANTICI DIFFERENZIATI). Non è isomorfico, ma supera la realtà. Ha adibito zone cerebrali, dedicate
precedentemente ad altre funzioni (riciclo). Il linguaggio è un sistema doppio-articolato: il primo livello è
quello fonologico (i fonemi, suoni diversi, privi di significati), in cui fonemi si uniscono per dar vita a
morfemi. I livelli del linguaggio sono: il livello fonologico (suoni distintivi), il livello lessicale (parole), il
livello sintattico (frasi), il livello dei testi (livello pragmatico) e il livello semantico (significati). Oltre ai
livelli ci sono i compiti del linguaggio: comprensione, ripetizione e produzione, a cui si possono aggiungere
anche lettura e scrittura (ogni compito può analizzare tutti i singoli livelli). Valutare il linguaggio è
importante per capire se i bambini hanno problemi neuropsichiatrici.
TAPPE:
Alle 50 parole si forma la prima frase, lo sviluppo articolatorio termina ai 6 anni, verso 8-9 anni lo sviluppo
grammaticale, dagli 8 anni iniziano le abilità pragmatiche.
 Lo stadio prelinguistico (primo anno di vita): subito dopo la nascita il bambino stabilisce un
contatto visivo con la mamma, dopo poco sorride; ai 4 mesi svolge lo sguardo e orienta la testa in
direzione dei suoni, modifica l’espressione facciale e può vocalizzare la risposta; ai 6 mesi può
selezionare i suoni in ascolto. Prima di parlare indica e può simultaneamente produrre
vocalizzazioni. Può usare gesti per esprimere negazione o assenso.
 Stadio della parola-frase (12-18 mesi) o olofrase: i bambini in media producono la prima parola a
11 mesi, c’è chi è più precoce (8 mesi), chi più tardivo. Gli enunciati in questi mesi sono composti
da una sola parola. Dai 10 ai 20 mesi i bambini sono in grado di produrre sempre più parole. Il
vocabolario ricettivo è sempre più grande di quello produttivo (ai 10 mesi comprendono circa 50
 parole, ma le produrranno soltanto ai 18 mesi). Ai 6 anni hanno un vocabolario ricettivo di circa
10000 parole.
 Stadio delle frasi formate da due parole (18-24 mesi): dopo aver raggiunto un vocabolario
espressivo di 5° parole, i bambini iniziano a produrre frasi con più di due parole. Comprendono i
pronomi personali e ordini semplici. L’espressione verbale è spesso ripetitiva, con comportamenti
verbali ecolalici (imitano ciò che ascoltano).
 Piccole frasi con più di due parole (24-36 mesi): uso di frasi “telegrafiche”, in cui vengono omessi
elementi grammaticali obbligatori, detti parole-funzione. Cresce il vocabolario e diminuisce la
tendenza a monologhi egocentrici;
 Sviluppo grammaticale e morfologico (36-55 mesi): dal terzo anno in poi c’è un rapido sviluppo
del linguaggio. Le frasi si allungano, vengono usate le parole-funzione, vengono coniugati verbi,
sostantivi, aggettivi e articoli. L’ordine delle parole si stabilizza sul modello della lingua madre.
Vengono poste correttamente domande e risposte. Tra i 3 e i 4 anni è in grado di usare più di 1000
parole. Comprende concetti spaziali e temporali, nonché le frasi passive (che utilizza
opportunamente dagli 8 ai 9 anni).
 Fanciullezza (6-12 anni): Esseri umani sessualmente immaturi ma sufficientemente indipendenti. Si
completa lo sviluppo grammaticale, il linguaggio diventa più automatizzato e fluente e migliorano le
abilità pragmatiche. I giovani cominciano a raccontarsi gossip e barzellette. Ci sono duelli verbali,
composti da insulti rituali e repliche creative, che facilitano lo sviluppo delle abilità linguistiche e
persuasive.
 Adolescenza: inizia dalla pubertà. Lo sviluppo delle abilità linguistiche riguarda l’aumento della
velocità d’eloquio e lo sviluppo e il lessico, l’utilizzo di frasi idiomatiche e marker linguistici,
fonetici e vocali, segni di affiliazione a un gruppo.
VALUTAZIONE DEL LINGUAGGIO:
 Il primo vocabolario del bambino: test messo a punto dalla fondazione MacArthur. È composto da
3 parti: nella prima si indaga la comprensione globale del linguaggio parlato e di una lista di frasi
comuni; la seconda parte è composta da 408 parole, suddivise in 19 categorie semantiche, di cui i
genitori o gli insegnanti devono valutare il grado di comprensione o produzione delle parole da parte
del bambino, ordinandole per frequenza d’uso. Questo test ha permesso di calcolare il numero medio
e la DS delle parole prodotte tra i 18 e i 30 mesi (valori sotto le 2 deviazioni standard sono
considerati patologici). La terza parte è composta da “azioni e gesti” per valutare le forme di
comunicazione non verbale.
 Test del primo linguaggio: questo test è stato messo a punto per bambini tra 12 e 36 mesi (1-3
anni). Valuta lo sviluppo pragmatico e comunicativo, la comprensione e la produzione a livello
lessicale e sintattico. Nelle prove di comprensione e produzione (sia lessicale che sintattica) il
bambino deve comprendere e produrre 20 parole.
 Test per la valutazione del linguaggio: è un test per bambini dai 30 ai 71 mesi. Vi è una prova di
produzione su tema (descrizione di figure, narrazione di una storia, descrizione di azioni), una di
comprensione di parole, una di frasi, una di ripetizione di frasi e una di denominazione.
 Batteria per la valutazione del linguaggio dai 4 ai 12 anni: vi sono 15 prove originali che
valutano lo sviluppo del linguaggio per comprensione, ripetizione e produzione. Ogni item è stato
scelto accuratamente in base alla capacità che si sta indagando e alla frequenza d’uso.
I test che misurano la comprensione sono sei: discriminazione uditiva-verbale (parole
fonologicamente identiche o simili), comprensione semantico-lessicale (dato un nome deve essere
indicata la figura corrispondente), comprensione delle strutture sintattiche (indicare la figura
corrispondente alla frase ascoltata), giudizio grammaticale (scegliere quale frase è grammaticalmente
corretta), comprensione di modi di dire e proverbi (scegliere tra tre opzioni quella corretta) e
comprensione di prosodia linguistica ed emotiva (riconoscere dall’intonazione comandi ed
emozioni).
I test per la ripetizione sono tre: ripetizione di parole, ripetizione di non parole e ripetizione di frasi.
 I test per la produzione sono sei: articolazione e denominazione (denominare una figura),
denominazione (denominare oggetti, capi di vestiario, …), fluenza semantica (es. denominare tutti
gli animali in un minuto), fluenza fonologica (produrre il maggior numero di parole in un minuto
inizianti per un certo fonema), morfologia flessiva e derivazionale (completare delle frasi di
difficoltà morfologica crescente). L’ultimo test è l’eloquio narrativo: vengono presentate due
vignette che devono essere descritte in un certo tempo. Queste descrizioni vengono analizzate e
registrate e vengono valutate produttività, elaborazione lessicale, grammaticale e pragmatico-
discorsiva.
Per ogni test è disponibile, in base alla standardizzazione e al range d’età, il valore della media e
della DS.
VALUTAZIONE ABILITA’ DI LETTURA:
Gruppo MT ha messo a punto delle prove per la valutazione della lettura (bambini dalle elementari alle
medie) per quanto riguarda la correttezza, la velocità e la comprensione. Sono stati scelti dei brani diversi per
valutare le abilità di lettura in diversi momenti dell’anno (prove di ingresso, a medio termine e d’uscita). La
comprensione viene valutata con 16 brani con delle domande che permettono di capire se l’allievo ha
compreso il significato del testo. Il punteggio di comprensione viene calcolato sulle risposte esatte.
Correttezza e rapidità vengono valutate con 15 brani: l’esaminatore controlla il tempo impiegato, calcolando
la velocità media di lettura (punteggio di rapidità=tempo totale/numero di sillabe) e gli errori commessi
(omissioni, titubanze maggiori a 5 sec, esitazioni, aggiunte, …) punteggio di correttezza. Per ogni brano
sono calcolate la media e le DS.
VALUTAZIONE ABILITA’ DI SCRITTURA:
 Fase logografica o ideografica: associazione diretta tra configurazione grafica e significato
 Fase alfabetica: scomposizione della parola in sillabe e fonemi, associazione reciproca tra fonemi e
grafemi
 Fase ortografica: vengono apprese le eccezioni alla regola grafema-fonema, perfezionando ed
economizzando la fase alfabetica
 Fase lessicale: riconoscimento globale della parola senza il processo di decodificazione fonologica.
La scrittura richiede abilità cognitive-motorie: coordinamento percettivo-motorio, il sistema verbale e quello
attentivo. La batteria messa a punto per valutare le abilità di scrittura vale per bambini dalla prima
elementare alla terza media con: prove di dettato (di un brano e di frasi), di scrittura spontanea (prova di
narrazione, basata su delle vignette, e di descrizione di una vignetta) e di velocità di scrittura (scrivere il
maggior numero di parole in un minuto). Gli errori vengono suddivisi tra fonologici (scambio di grafemi,
omissione o aggiunta di lettere, inversioni, grafemi inesatti), errori non-fonologici (separazione illegale,
fusione illegale, omissione o aggiunta del grafema “h”, scambio di grafema omofono) e altri (doppie,
accenti).
4. LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROPSICOLOGICO
La neuropsicologia si occupa dello studio delle funzioni cognitive ed emotive in rapporto ai substrati
neurologici che le sostengono (integrazione di aree cerebrali differenziate, mediate dalle reti neurali) per lo
sviluppo di queste funzioni ci vuole il linguaggio e un’intelligenza NORMALE, la non-presenza di autismo,
il bambino deve inoltre essere immerso ed educato in un contesto adatto. Questa disciplina richiede il
contributo di un neurologo, di uno psicologo e di un filosofo (studia i processi psichici in rapporto ai
substrati biologici): permette di diagnosticare le lesioni cerebrali e il recupero delle funzioni alterate. Lev S.
Vygotskij ipotizzò che questi processi mentali non avessero soltanto un’origine biologica e genetica, ma
dipendessero anche dall’interazione tra il cervello e l’ambiente socioculturale (sviluppo storico umano). Con
sistemi funzionali lo studioso intende che l’organizzazione mentale si è costruita sull’appoggio di strumenti o
aiuti esterni. Lurija aggiunge che il cervello è un “mosaico funzionale”, le cui singole parti interagiscono in
modi diversi per svolgere funzioni cognitive complesse. Il collegamento tra aree cerebrali differenziate è alla
base del principio di integrazione, che permette il funzionamento delle funzioni cognitive complesse. La
corteccia umana si è evoluta nel tempo ed è in continua evoluzione, non è mai statica o costante, ma si
modifica, soprattutto nell’arco della vita di un individuo, principalmente nell’infanzia e successivamente alla
maturazione cerebrale.
Le caratteristiche cognitive tipiche degli umani (rispetto agli animali)

 Hanno un’organizzazione sociale e culturale caratteristica

 Invenzione agricoltura (11 mila anni fa), società di cacciatori-raccoglitori il centro della socialità
era costituito dalla diade madre-figlio e dalla famiglia con 10-15 individui, alcune famiglie si
riunivano in bande, 30-40 persone, cinque o sei bande generavano un villaggio (150 individui), più
villaggi generano un popolo (1500 individui). Conoscere più individui ha permesso di ampliare il
volume della corteccia cerebrale umana, secondo lo psicologo evoluzionista Dunbar
 Propensione agli apprendimenti culturali: la cultura è la capacità di sviluppare apprendimenti
specifici come comportamenti sociali, costruzione degli strumenti, appropriazione di una lingua,
appropriazione di usi e costumi tipici di un popolo. Oltre alla propensione all’apprendimento c’è la
propensione all’insegnamentoteoria della mente
 Deambulazione bipede (più di 4 milioni di anni fa modifica respirazione, liberazione di arti
superiori e delle mani, con cambiamento fisiologico e cognitivo), la costruzione di strumenti litici, la
cottura del cibo (1.8 milioni di anni fa, maggior assunzione di nutrienti più volume cerebrale,
cambiamento sistema digerente), l’attenzione condivisa, la teoria della mente, il linguaggio e la
cultura
 Fabbricazione di strumenti più complessi, conservazione a lungo di questi ultimi (capacità di
immaginare e prevedere) capacità di viaggiare mentalmente nel tempo (Mental Mind Travel),
funzione collegata con la memoria episodica e la coscienza autoenoetica
 Capacità collaborativa sviluppo della mentalizzazione, ossia attribuire stati mentali agli altri e a sé
stessi. È possibile immaginare le intenzioni degli altri intenzionalità congiunta. La teoria della
mente consiste nella capacità di immaginare non solo cosa credono e pensano gli altri (intenzionalità
di secondo ordine), ma anche cosa gli altri pensano che io stia pensando (intenzionalità di terzo
ordine).
 Il linguaggio: sistema di comunicazione doppiamente articolato, apparato cognitivo capace di
espandere la creatività e le conoscenze umane. È stato inventato 100-80 mila anni fa, si dice da parte
di bambini. E’ paragonabile all’invenzione della scrittura (6 mila anni fa) : alcune strutture del
cervello, sviluppate con una certa funzione, sono state riciclate per adempiere ad una nuova
(riciclaggio culturale). L’evoluzione delle strutture fono-articolatorie e sintattiche si sono evolute e
hanno preceduto il linguaggio di migliaia di anni (forse per il canto).
LA MEMORIA UMANA:

 Funzione cognitiva, con sistemi relativamente autonomi;

 Pazienti con lesioni cerebrali: Hm (1951), epilessia asportazione dei lobi temporali grave
caso di amnesia anterograda ricordava gli eventi di infanzia e adolescenza, QI nella norma,
memoria di lavoro funzionante, ma incapacità a formare nuovi ricordi consapevoli (memoria
dichiarativa);
 Sistemi funzionalmente indipendenti: memoria a breve termine e memoria a lungo termine,
quest’ultima è implicita, semantica (bagaglio di conoscenze apprese) ed episodica (ricordo di
esperienze o eventi personali);
 La memoria implicita è connessa con la coscienza anoetica, è la prima a comparire e l’ultima a
morire. È composta da priming, memoria procedurale, apprendimento percettivo, abituazione,
sensibilizzazione, condizionamento classico e operante. La memoria procedurale riguarda
l’acquisizione di abitudini e di abilità cognitivo-motorie, le conoscenze memorizzate non
possono essere descritte verbalmente, possono essere automatizzate, sono apprese e migliorano
con la pratica. La memoria procedurale è correlata con l’attivazione dei gangli alla base, del
cervelletto e di alcune aree della neocorteccia. Il condizionamento classico è stato studiato da I.
 Pavlov da stimolo condizionato a risposta condizionata (possibile estinzione). Il
condizionamento operante è una forma di memoria associativa secondo cui un comportamento
può venire rinforzato o meno (prove ed errori di Thordike es. cane e leva con cibo).
L’abituazione è una forma di apprendimento implicito caratterizzato dalla presentazione di uno
stimolo innocuo con diminuzione delle risposte fisiologiche e comportamentali, contrario della
sensibilizzazione che presenta un aumento delle risposte in relazione ad uno stimolo doloroso ed
intenso forme di apprendimento non associative diffuse nel mondo animale;
 La memoria semantica ed episodica  nei primi anni Settanta lo psicologo Tulving propose di
distinguere la memoria dichiarativa esplicita in due categorie: quella semantica e quella
episodica. La memoria semantica è legata alla memoria noetica, fondamentale per il
riconoscimento di ambienti, oggetti e di eventi (familiarità), tipica anche di uccelli e mammiferi.
Il caso clinico eccezionale KC ha permesso a Tulving questa doppia categorizzazione
incapacità di ricordare eventi della sua vita, nessun ricordo episodico amnesia globale
episodica, ma conservazione delle informazioni semantiche e apprendimento di nuove. La
memoria episodica consiste nella capacità di ricordare episodi del proprio passato; la
consapevolezza di essere nel presente mentre si sta ricordando un evento passato caratterizza lo
stato di coscienza autoenoetica viaggiare mentalmente nel tempo (memoria semantica invece
 immaginare oggetti e luoghi). Le strutture cerebrali alla base dell’immaginazione del futuro e
del ricordo sono: strutture del lobo prefrontale, della corteccia parietale, strutture del lobo
temporale, correlate funzionalmente con l’ippocampo.
 La memoria di lavoro permette di ritenere ed elaborare piccole quantità di informazioni per un
breve intervallo di tempo. E’ connessa a numerosi processi cognitivi, come l’attenzione
volontaria, l’autocontrollo, l’archiviazione e il monitoraggio delle informazioni. Baddeley ha
proposto un modello di questa memoria suddiviso:
-circuito fonologico, composto da magazzino fonologico, che trattiene le informazioni, e da
sistema di ripasso articolatorio, che permette la loro reiterazione. E’ rappresentato dalle aree
uditive, da strutture corticali e sottocorticali (gangli della base, talamo e cervello)
apprendimento di nuovi vocaboli, lettura, elaborazione grammaticale, apprendimento di lingue
straniere;
-taccuino visuo-spaziale è responsabile dell’immagazzinamento temporaneo di stimoli visuo-
spaziali e nella creazione e manipolazione di immagini mentali, da usare in compiti sofisticati
quali disegno, scultura, costruzione e oggetti;
-sistema esecutivo centrale: controllo dell’attenzione volontaria, implicato nel recupero delle
informazioni provenienti dalla memoria semantica ed episodica lobi prefrontali;
-magazzino episodico temporaneo: sistema capace di integrare le informazioni episodiche
multimodali al fine di favorire la memorizzazione di sistemi di memoria episodica. Collega i
diversi sottosistemi della percezione e della memoria a breve termine.
LA BATTERIA NEUROPSICOLOGICA NEPSY (C. Urgesi & F. Fabbro):
Funzioni cognitive distintive: funzioni sensori-motorie (5), linguaggio (6), funzioni esecutive (5), memoria e
apprendimento (8), elaborazioni visuo- spaziali (4) e percezione sociale (3). Si tratta di 33 test. Soggetti dai 3
ai 16 anni.
Da 3-16 anni 19 test (3-4; 5-6; 7-16) • Da 5-16 anni 9 test • Da 7-16 anni 5 test
Funzioni esecutive: capacità di formulare e monitorare in modo efficace piani d’azione per raggiungere gli
scopi desiderati. Strutture cerebrali coinvolte: gangli della base, cervelletto, talamo, lobo frontale sistema
frontale.
-Capacità di mantenere qui e ora le informazioni correnti, selezionarle ed elaborarle, tipico della memoria di
lavoro (corteccia prefrontale laterale),
-Capacità di filtrare le informazioni più rilevanti rispetto al contesto attenzione volontaria, inibizione delle
informazioni irrilevanti (corteccia prefrontale laterale),
-Sistema attentivo supervisore, collegato all’attività della corteccia del cingolo anteriore  monitoraggio,
distribuzione delle risorse attentive e risoluzione dei conflitti nelle risposte,
Queste capacità non sono presenti dalla nascita ma si sviluppano gradualmente fino all’età adulta. Lesioni a
questi sistemi comportano compromissione nell’apprendimento, nella risoluzione dei problemi,
nell’autonomia e nel controllo del comportamento.
Test della NEPSY II:

 Test degli orologi: valuta capacità di organizzazione e pianificazione.

 Test del raggruppamento degli animali: Questo test valuta la capacità di formulare concetti di base e
di spostare il criterio di classificazione da un concetto all’altro. Il bambino divide le carte in due
gruppi di quattro carte ciascuno usando vari criteri di classificazione.
 Test di inibizione: Condizione A: Dimmi il nome di queste forme più veloce che puoi senza fare
errori. Condizione B: Quando vedi una forma quadrata devi dire cerchio. Quando vedi una forma
tonda devi dire quadrato. Condizione C: Questa volta quando la forma è nera dì il nome corretto
della forma, ma quando la forma è bianca dì il nome dell’altra forma.
 Test di attenzione visiva: Questo test a tempo valuta la velocità e l’accuratezza con cui il bambino è
capace di focalizzare selettivamente e di mantenere l‘attenzione su target visivi inseriti dentro una
serie. Il bambino fa lo scanning di una serie di stimoli e indica il target il più velocemente ed
accuratamente possibile.
 Test di attenzione uditiva e set di risposte: viene valutata l’attenzione selettiva e uditiva e la capacità
di sostenere l’attenzione.
 Test di fluenza grafica: generare differenti disegni connettendo, in maniera strutturale o casuale,
cinque punti.
IL LINGUAGGIO: è una funzione neuropsicologica tipica della specie umana, è una funzione complessa
percettivo-motoria e cognitiva, prevalentemente organizzata dall’emisfero cerebrale sinistro (le funzioni
fonologiche e morfosintattiche sono lateralizzate, mentre le funzioni pragmatiche ed emozionali, collegate
alla comunicazione verbale, sono rappresentate da entrambi gli emisferi cerebrali). Sono coinvolte strutture
corticali e sottocorticali, come i gangli della base, talamo, cervelletto e tronco dell’encefalo. Test simili al
cap 3.
L’APPRENDIMENTO E LA MEMORIA: L’apprendimento è un processo con cui si acquisiscono le
informazioni, mentre la memoria si riferisce al persistere temporale di un apprendimento. Fasi di: codifica,
acquisizione, consolidamento, immagazzinamento e recupero.
Test:
-Memoria di Nomi;
-Memoria di lista: questo test valuta la capacità di ricordare una lista di parole, Questo test valuta la memoria
verbale, la ripetizione e il recupero di parole dopo interferenza;
-Memoria di Disegni: Questo test valuta la memoria visuo-spaziale per nuovo materiale visivo;
-Memoria di Volti;
-Ripetizione di frasi;
-Memoria narrativa: Valuta la memoria narrativa in base a ricordi liberi, ricordi suggeriti e condizioni di
riconoscimento.
FUNZIONI SENSORI-MOTORIE test:
-Precisione Visuo-motoria: FUNZIONE VISUOMOTORIA: richiede la coordinazione di un input visivo con
un output motorio. Valuta: Coordinazione motoria fine e oculo-manuale, ovvero il controllo e la regolazione
del movimento e dello strumento Velocità e accuratezza grafomotoria (impulsività), Ripetizioni: valuta la
velocità e l’abilità del bambino di eseguire movimenti con le dita. Sequenze: valuta la velocità e l’abilità del
bambino di eseguire movimenti con le dita;
-Test della statua: inibizione e persistenza motoria mantenere una postura corporea e occhi chiusi per 75
secondi, inibendo le distrazioni uditive;
-Test di tapping delle dita: eseguire movimenti fini con le dita ed eseguire un programma motorio;
-Imitazione di posture manuali: imitare posizioni di mani e dita;
-Sequenze motorie manuali: valutare abilità di imitare serie di sequenze ritmiche del movimento che possono
usare una o due mani;
-Sequenze oromotorie: coordinazione del distretto oro-bucco-facciale nella ripetizione di sequenze
articolatorie.
FUNZIONI VISUO-SPAZIALI test:
-Puzzle di Foto: Valuta la discriminazione visiva, la localizzazione spaziale, la scansione visiva, così come la
capacità di scomporre un ’immagine nelle sue parti costitutive e riconoscere la relazione tra le parti ed il
tutto;
-Puzzle Geometrici: Valuta la rotazione mentale, l’analisi visuo-spaziale e l’attenzione ai dettagli;
-Copia di disegni: bidimensionale
-Test delle frecce: Questo test valuta la capacità di giudicare l’orientamento di linee. Il ragazzo guarda una
serie di frecce collocate attorno ad un bersaglio ed indica la freccia che punta al centro del bersaglio;
-Costruzione di blocchi: tridimensionale
-Test dell’orientamento topografico: Trova la strada: valuta la capacità di comprendere le relazioni spaziali e
la direzione così come l’abilità di trasferire tale conoscenza da semplici mappe schematiche a mappe più
complesse.
PERCEZIONE SOCIALE: complessa funzione neuropsicologica, implica la percezione del sé (lobo
frontale, la corteccia orbitofrontale, il giro del cingolo, strutture del lobo parietale e dell’insula e del lobo
temporale), il riconoscimento dei segnali sociali (riconoscimento dei voltiarea fusiforme dei volti)
evidenziati attraverso l’espressione dei volti e la comunicazione non-verbale, insieme alla comprensione
delle azioni e delle emozioni altrui. Numerose sono le strutture cerebrali coinvolte nei processi quali la teoria
della mente, l’attenzione condivisa, la mentalizzazione, l’empatia (corteccia parietale, frontale, temporale e
libica).
Test:
-TEORIA DELLA MENTE: capacità di capire che gli altri possono avere percezioni o pensieri differenti dai
nostri. È un’abilità necessaria per capire, spiegare e predire il comportamento degli altri. Un deficit non
permette di capire quando le persone scherzano o mentono, o di comprendere il linguaggio figurato
(metafore, modi di dire)
-Riconoscimento di Emozioni Valuta l’abilità di riconoscere e identificare stati emozionali di facce di
persone (es. rabbia, paura, disgusto, felicità, dolore, neutra). È importante per una corretta interpretazione
della comunicazione verbale. Un deficit nel riconoscimento delle emozioni può portare a comportamenti
“asociali” interpretabili, in modo scorretto, come oppositivi o bizzarri.
1: vede brevemente una faccia 2: sceglie due fotografie che rappresentano la stessa emozione della faccia
mostrata precedentemente.
LA VALUTAZIONE DELLE ABILITA’ DI CALCOLO ARITMETICO:
Compito cognitivo complesso che presuppone: il sistema del linguaggio, il sistema attentivo, il sistema
visuo-percettivo, le funzioni esecutive, la memoria di lavoro e il sistema di calcolo. La comprensione e la
produzione di numeri, a livello verbale e scritto, attivano il lessico dei numeri e la sintassi dei numeri.
Differenti subsistemi: subsistema dei fatti aritmetici, subsistema responsabile delle operazioni algebriche e
subsistema delle pianificazioni algebriche. La scrittura dei numeri e l’esecuzione di operazioni richiede il
sistema visuo-percettivo perché l’organizzazione spaziale ha un ruolo fondamentale.
Daniela Lucangeli TEST BIN (4-6 anni) valuta: l’area dei processi semantici (confronto tra quantità e
comparazione tra numeri), l’area del conteggio, l’area dei processi lessicali e l’area dei processi presintattici
(quantità e numero arabico).
ABCA- bambini terza-quinta elementare: prove di calcoli a mente e scritte, prove di approfondimento e
prove di produzione orale e scritta dei numeri.
Discalculia test: valutazione delle abilità e dei disturbi di calcolo (terza elementare-terza media)  prove
preliminari, senso del numero, fatti aritmetici, dettato di numeri e calcoli a mente.
5. LA VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA
In età evolutiva spesso difficile stabilire un confine preciso tra normalità e psicopatologia. Ciò che può essere
normale ad una certa età, successivamente diventa patologico. È una manifestazione fisica o psichica cui
viene attribuito il significato di malessere. Un sintomo non compare generalmente mai in maniera isolata e la
manifestazione congiunta di sintomi permette di identificare un quadro psicopatologico. Ci possono essere
sintomi emotivi anormali. In altri casi diventa anormale la presenza massiva di un segnale: vengono valutati
frequenza, durata e numero di episodi nell'arco di una giornata o di una settimana. Anche i problemi
comportamentali sono da valutare. Qualora sia presente la sintomatologia psicopatologica deve essere
descritta in modo accurato, considerando la frequenza, la durata e gli effetti che i sintomi hanno sulle
prestazioni sociali scolastiche del bambino.
Sistemi di classificazione diagnostica:
Il colloquio clinico, svolto sia con il bambino che con i familiari, la raccolta di informazioni, l'osservazione
del bambino, l'esecuzione di test psicologici e gli eventuali accertamenti medici, permettono a un'equipe
coordinata da un neuropsichiatra infantile di formulare una diagnosi. I disturbi psichici e comportamentali
vengono decretati sulla base del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), dell'American
Psychiatric Association, e della Classificazione multiassiale dei disturbi psichiatrici del bambino e dell’
adolescente. Il DSM-5 è uno strumento diagnostico descrittivo che riflette la psichiatria americana
identificando i principali disturbi psichiatrici dell'età evolutiva nei seguenti gruppi: disturbi del
neurosviluppo, disturbi dello spettro della schizofrenia, disturbi psicotici dire quella disturbi neurocognitivi,
disturbi ossessivo compulsivi, disturbi d'ansia, … L’ ICD-10 riflette maggiormente la tradizione psichiatrica
dei paesi europei, approvato dall'Organizzazione mondiale sanitaria. Esso prevede sei assi: il primo riguarda
le sindromi cliniche e psichiatriche, il secondo le sindromi e i disturbi da alterazione dello sviluppo
psicologico, il terzo il livello intellettivo, il quarto le condizioni mediche, il quinto le situazioni psico-sociali
anormali associate e l'ultimo la valutazione globale del funzionamento psicosociale. Questo sistema di
classificazione tende a scoraggiare le diagnosi multiple. Per il bambino con età inferiore a quattro anni è stata
realizzata la classificazione diagnostica 0-3 (CD-03). Accanto alle classificazioni descrittive, sono state
definite anche classificazione di tipo psicologico e psico-dinamico. Tali classificazioni permettono di
comprendere cause, evoluzione, prognosi ed eventuale trattamento farmacologico della malattia.
Il colloquio clinico:
Qui il neuro psichiatra tenterà di stabilire una relazione empatica con il piccolo paziente. Sono molto
importanti le sensazioni e sentimenti che il clinico prova durante il colloquio. L'operatore dovrebbe cercare
di far sentire il bambino a proprio agio. Oltre a raccogliere i dati essenziali della storia del paziente è
fondamentale iniziare ad identificare i sintomi, effettuare un'analisi dello Stato mentale, acquisendo
informazioni sulle relazioni interpersonali del bambino (attaccamento e mentalizzazione), la sua personalità e
quella dei genitori.
L'intervista diagnostica:
Per raccolta di sintomi psicopatologici sono state messe appunto varie interviste diagnostiche. La più famosa
e l'Intervista diagnostica per la valutazione dei disturbi psicopatologici in bambini e adolescenti (K-SADS-
PL). È un'intervista semistrutturata nella quale vengono scelte un'ampia gamma di domande da porre al
paziente, senza di aspettare una rigida sequenza. Il test viene somministrato prima al bambino e poi ai
genitori. Vi è un'intervista introduttiva, composta da informazioni demografiche, l'anamnesi e il motivo della
visita. Successivamente c'è l'intervista di screening, in cui l'intervistatore porrà delle domande specifiche in
relazione ad una possibile patologia. vengono inoltre registrati gli episodi attuali e quelli passati punto la
maggior parte delle domande prevede una valutazione secondo un punteggio da zero a tre, di cui zero indica
che l'informazione non è disponibile, mentre tre, che il sintomo raggiunge il criterio soglia. Dai risultati
ottenuti è possibile valutare attraverso tabelle di codifica una possibile diagnosi psicopatologica. È possibile
somministrare una parte denominata supplementi diagnostici, composta da 5 aree psicopatologiche: i disturbi
dell'umore, si disturbi psicotici, i disturbi d'ansia, i disturbi dell'attenzione e da comportamento dirompente,
l'abuso di sostanze e altri disturbi.
Test per la valutazione del comportamento e della personalità:
Per la valutazione del comportamento del bambino dell’adolescente, Thomas Achenbach ha elaborato la
Child Behaviour Check list, che viene compilato dai genitori, il Teacher’s report form, compilabile
dall'insegnante e il Youth Self- report, che viene compilato dai soggetti stessi quando hanno più di 11 anni. Il
secondo di questi è interessante perché compilabile dall'insegnante. La prima parte del test riguarda le
informazioni generali sul bambino e sulla famiglia. Da qui seguono 100 domande su possibili psicopatologie
presentate dal soggetto, le cui possibili tre risposte sono da zero a due, con zero che indica l'assenza di verità
e due che indica che l'affermazione è vera o per lo più vera. Le domande esplorano 7 aree sindromiche: le
reazioni emotive, l'ansietà e la depressione, i disturbi somatici, la regressione di isolamento, i problemi di
attenzione, i comportamenti aggressivi e infine una categoria eterogenea di “altri problemi” virgolette. I
risultati possono essere distribuiti tra fenomeni di internalizzazione, ti comprende reazioni emotive, ansia,
depressione, lamentele somatiche e i fenomeni di esternalizzazione, ossia problemi di attenzione o
comportamentali.
Un altro test molto utile per la valutazione del temperamento e del carattere in età evolutiva e stato messo a
punto da Claude Robert Cloninger: Junior Temperament and Character Inventory (Junior TCI). Può essere
somministrato ai bambini a partire dagli 8 anni, si compone di 108 domande alle quali soggetto deve
rispondere con vero o falso. Vengono indagate due dimensioni: il temperamento e il carattere. il
temperamento viene definito da Cloninger come l'espressione di risposte emotive, determinate in parte
geneticamente, che si mantengono stabili nella vita. E’ composto da una prima scala riguardante la ricerca
della novità, che descrive la disposizione genetica a essere eccitato ed esplorativo, una seconda
sull’evitamento del danno, che descrive la tendenza ereditaria ad essere prudente, una terza sulla dipendenza
dalla ricompensa, che riflette le disposizioni sociali a essere condizionati dalla ricompensa, in particolare
quella sociale e un'ultima dimensione che riguarda la persistenza, ossia la tendenza ad adottare un
comportamento perseverante malgrado l'affaticamento, la stanchezza e la mancanza di ricompensa. La
dimensione del carattere è legata prevalentemente a fattori appresi in relazione al concetto di sé, ai valori e
agli obiettivi di vita. Viene misurata attraverso l'autodeterminazione, che è la capacità di identificarsi come
un individuo autonomo, la cooperatività, che misura il grado di interazione con la società, l'auto trascendenza
virgola che valuta il rapporto che l'individuo intrattiene con il tutto. Una volta compilato il test, le risposte
vengono analizzate attraverso un programma computerizzato che fornisce i valori dei vari parametri.
I test proiettivi:
Usano vari supporti per esprimere l'intera personalità del bambino ed in particolare i suoi elementi subconsci
ed inconsci. Si inseriscono in un quadro teorico di tipo psicoanalitico, che non tutti gli autori sono disposti ad
accettare. Uno dei test più noti è il disegno della famiglia, messo a punto da Corman: richiede di disegnare
una famiglia con la propria immaginazione. Si dovrà prestare attenzione all'ordine in cui diversi membri
della famiglia vengono disegnati, quindi il bambino dovrà denominare i personaggi e definire la loro età,
verranno chieste le sue preferenze e avversioni ad identificarsi con uno dei membri disegnati.
L'interpretazione avverrà anche a livello grafico, tenendo conto dell'ampiezza e della forza del tratto grafico:
un tratto forte indica pulsioni intense, un tratto debole timidezza e inibizione degli istinti. Si terrà conto della
posizione in cui è stato utilizzato il disegno, se verso l'alto delinea una persona idealista e sognatrice, verso il
basso l'idea di conservazione, a sinistra rappresenta il passato e a destra il futuro. Si terrà conto del livello
delle strutture formali, ossia il modo con cui il bambino disegna le figure, è importante valutare i dettagli
della rappresentazione. Tutte le soppressioni e le aggiunte indicano in quale misura le tendenze affettive
hanno potuto trasformare la realtà. altri test proiettivi sono il Children Apperception Test (CAT), il Thematic
Apperception test (TAT) e il test di Rorschach. Il CAT è un test proiettivo rivolto ai bambini dai 3 ai 10 anni.
Vengono presentate 10 tavole in bianco e nero che rappresentano animali, posta in diverse situazioni, con cui
il bambino deve identificarsi e ne vengono indagati i rapporti che intercorrono tra il bambino e i familiari. Il
TAT ho un test proiettivo che viene utilizzato con i ragazzini a partire dagli 11 anni d'età. Vengono
presentate 31 tavole che rappresentano personaggi in situazioni diverse. Il paziente deve produrre un
racconto per ogni disegno mostrato, descrivendo la condizione iniziale della scena e come si svilupperà
successivamente la storia, verbalizzando i sentimenti e i pensieri dei vari personaggi. Il test di Rorschach
consiste nella presentazione di 10 tavole di cartone con la riproduzione di una macchia d'inchiostro di vario
colore simmetrica. Il test può essere somministrato a partire dalla scuola primaria. I risultati possono fornire
informazioni dal punto di vista cognitivo, affettivo e di adattamento sociale.
7. L’ESAME NEUROLOGICO E LE VALUTAZIONI STRUMENTALI
I piccoli degli esseri umani nascono molto immaturi. Alla nascita sono in grado di riconoscere la madre
dall'odore e dalle caratteristiche della voce. L'acuità visiva è molto ridotta, addirittura 40 volte più bassa
dell’adulto, ma migliora notevolmente verso i due-tre mesi, quando i piccoli iniziano a sviluppare la visione
binoculare e a discriminare i colori. Verso i tre anni le funzioni visive sono simili a quelle degli adulti. Le
abilità uditive sono già sviluppate durante gli ultimi mesi della vita fetale. I neonati sono in grado di
discriminare la voce della mamma e preferiscono ascoltare la lingua materna rispetto alle altre lingue. Verso
il primo anno di vita cominciano esprimere le prime parole e verso i 18 mesi le prime frasi. L'acquisizione
dei suoni del linguaggio termina intorno ai sei anni di età, mentre l'acquisizione della sintassi verso gli 8
anni. La memoria implicita si sviluppa prima di quella dichiarativa, ti inizia a svilupparsi dopo il primo anno
di età. Dal punto di vista motorio il bambino sasso reggere autonomamente il capo intorno ai tre mesi, ai sei
è in grado di stare seduto, ai 9 è capace di gattonare. La deambulazione autonoma viene raggiunta intorno ai
12 mesi. Ai due mesi compare il sorriso di relazione, ai quattro mesi afferra gli oggetti che vengono portati
alla bocca, agli 8 mesi è in grado di indicare gli oggetti e a 9 riesce ad afferrarli con una presa di precisione.
Un aspetto importante della crescita e lo sviluppo della consapevolezza in quanto prima dei due anni di età i
bambini non sembrano essere consapevoli di avere un obiettivo che guida il loro comportamento. Tuttavia
soltanto dopo i quattro anni di età diventano consapevoli delle proprie intenzioni. Senza questa
consapevolezza il mondo apparirà loro magico, così che i bambini prima dei 5 anni di età possono credere
che tagliando una fotografia si possa danneggiare la persona rappresentata. Dopo aver sviluppato la
coscienza delle proprie intenzioni, sono in grado di immaginare che anche gli altri possono avere delle
intenzioni diverse dalle proprie. Lo sviluppo dell'intenzionalità si sviluppa in tre fasi: nella prima il bambino
acquisisce la consapevolezza degli obiettivi (volontà), nella seconda la consapevolezza delle proprie
intenzioni (autocontrollo) Ehi nella terza la consapevolezza delle intenzioni degli altri (teoria della mente).
L'esame neurologico:
Le lesioni neurologiche in età evolutiva e nell'adulto non causano soltanto deficit motori ma anche un
insieme di alterazioni della sensibilità, del movimento e delle funzioni psichiche virgola che vengono
analizzate in maniera generale attraverso l'esame obiettivo neurologico. L'esame neurologico permette di
capire il funzionamento generale del sistema nervoso del bambino. Da questa prima valutazione è possibile
scegliere se eseguire ulteriori approfondimenti di natura psicologica, neuro psicologica o strumentale.
L'esame neurologico del neonato prevede l'osservazione del comportamento, la valutazione della funzionalità
dei nervi cranici, del tono muscolare, dei riflessi tendinei e di una serie di riflessi arcaici (il riflesso di Moro,
il riflesso tonico del collo, il riflesso deambulatorio), che seviziano sono tutta una serie di fatti quasi della
crescita virgola e la valutazione della sensibilità e delle capacità integrative.
L'esame neurologico inizia con la valutazione della motilità spontanea e della marcia. Si osserva da qualità e
la quantità dei movimenti, la capacità di eseguire movimenti fini precisi, la simmetria l'esecuzione fra i due
lati del corpo, i movimenti degli arti inferiori, il pendolamento delle braccia, il cammino sulle punte e sui
talloni, lo stare in piedi su una gamba e il saltellare su un piede. Si prosegue con un esame in piedi, in cui si
osserva la postura dei piedi, lo stare in piedi ad occhi chiusi, la postura con le braccia estese, la presenza di
movimenti involontari e la loro simmetria. Questa osservazione permette di identificare disturbi del
movimento di tipo piramidale, extrapiramidale o cerebellare. Viene valutata inoltre la funzionalità del
cervelletto chiedendo al bambino di camminare su una linea tracciata sul pavimento e mediante l'esecuzione
di specifiche prove di coordinazione motoria (prova indice-naso, indice- indice, valutazione della
diadococinesi). L'esame neurologico prosegue anche sul lettino: in cui si valutano i riflessi, quelli più
importanti sono quelli osteotendinei, che vengono valutati con un martelletto di gomma che colpisce un
tendine in particolari distretti del corpo, il cui colpo genere un allungamento improvviso del muscolo.
Mediante questa valutazione si studia lo stato di tensione muscolare e il funzionamento delle componenti
sensoriali e motorie di numerosi nervi e segmenti del midollo spinale. Un importante riflesso cutaneo è la
ricerca del segno di Babinski, che è collegato a una lesione del fascio piramidale, quando il bambino estende
l’alluce e allarga a ventaglio le restanti dita del piede di fronte ad una stimolazione della porzione esterna
della pianta del piede con un movimento che inizia dal tallone e finisce sulla base esterna delle dita. Si
prosegue valutando il trofismo, il tono e la forza muscolare. La valutazione del tono muscolare avviene
mobilizzando passivamente gli arti in modo da valutare ipertonie o ipotonie dei vari distretti corporei. Viene
valutata la forza muscolare dei vari segmenti degli arti superiori e inferiori. Si prosegue quindi valutando le
varie forme di sensibilità: tattile, termica, dolorifica, propriocettiva e vibratoria. Infine viene valutata la
funzionalità dei nervi cranici quali: il nervo olfattivo, il nervo ottico, il nervo oculo motorio, il nervo
trigemino, il nervo facciale, il nervo vestibolococleare, i nervi glossofaringeo, vago e ipoglosso e il nervo
accessorio.
Le principali valutazioni strumentali:
Per studiare le funzioni del cervello umano normale patologico sono state elaborate numerose tecniche,
elettrofisiologiche, di visualizzazione cerebrale e di stimolazione magnetica transcranica.
Vi sono:

 L'elettroencefalografia: il primo è stato realizzato dallo psichiatra austriaco Hans Berger nel 1929.
Studio di attività elettrica però dal cervello e registrata a livello del cuoio capelluto: vengono fissati
sulla testa del soggetto degli elettrodi virgolette vengono assicurati al cuoio capelluto con una pasta
conduttrice. Il segnale elettrico rilevato viene amplificato e registrato: così si possono valutare le
fluttuazioni di voltaggio virgola che generalmente sono di poche decine di microvolt. In base alla
frequenza possiamo identificare l'attività alfa (frequenze maggiori), l'attività beta, l'attività teta,
l'attività delta. Questo strumento misura la corrente elettrica che si forma sulla corteccia celebrale
durante l'eccitazione sinaptica dei dendriti dei numerosi neuroni piramidali: l'ampiezza e maggiore
sedi e la sincronizzazione, che è tipica della fase di addormentamento mentre la fase di
desincronizzazione è tipica dello stato di veglia.
 Potenziali evocati (potenziali correlati ad eventi): si basano sulla sommazione dei tracciati
dell’elettroencefalografia, in relazione a specifici stimoli sensoriali, motori e cognitivi.
  Arteriografia
 La tomografia a emissione di positroni: è una tecnica che permette la visualizzazione delle aree
attivate durante un compito motorio cognitivo. Richiede l'iniezione nel circolo ematico di sostanze
debolmente radioattive, come il glucosio o l'ossigeno resi radioattivi virgola che il cervello utilizza
come fonti energetiche durante l'esecuzione di compiti. Le strutture attivate fissano maggiormente le
sostanze radioattive iniettate, quindi con questi particolari rilevatori è possibile valutare la
distribuzione nei tessuti nervosi, valutando le strutture cerebrali più attive.
 La tomografia computerizzata: permette di visualizzare le principali strutture anatomiche del
cervello. E’ stata definita alla fine degli anni ‘70 del secolo scorso e si basa sul diverso assorbimento
dei raggi X da parte del tessuto cerebrale sano rispetto a quello affetto da un'adesione. Con la TC è
possibile realizzare la sede e l'estensione di una lesione cerebrale, corredando disturbi acquisiti delle
funzioni cognitive a specifiche strutture del cervello senza dover attendere la morte del paziente per
poter individuare la lesione con l'autopsia.
 La risonanza magnetica: è stata messa appunto nell'ultimo decennio del secolo scorso, permettendo
di visualizzare la morfologia del cervello mediante la creazione di un campo magnetico che modifica
alcune caratteristiche del gatto mi di idrogeno presenti nelle strutture cerebrali. Ha una buona
risoluzione sia spaziale che temporale. La presenza di una lesione viene iniziata viene dal diverso
comportamento degli atomi di idrogeno del tessuto patologico rispetto a quello sano. Permette una
migliore definizione delle strutture del cervello rispetto alla tomografia computerizzata, inoltre non è
lesiva perché il campo magnetico non provoca effetti dannosi alla salute, come invece avviene in
misura limitata con i raggi X.
 La risonanza magnetica funzionale: è una tecnica non invasiva di visualizzazione dell'attività
cerebrale, permette di creare delle mappe statistiche di probabilità che mostrano le attivazioni
funzionali di diverse aree cerebrali durante lo svolgimento di un compito linguistico, cognitivo o
motorio.
 La trattografia: si chiama anche tensore di diffusione e permette di acquisire e ricostruire immagini
della sostanza bianca del cervello basandosi sull'analisi del movimento delle molecole d'acqua
presenti nel tessuto cerebrale.
 La magnetoencefalografia: è una tecnica di registrazione della componente magnetica, i segnali
elettromagnetici registrati dipendono dai flussi di corrente generati dalla depolarizzazione degli
alberi dendritici dei neuroni corticali.
 La stimolazione magnetica transcranica: e una tecnica di studio delle funzioni nervose che si basa
sulla generazione di un forte campo magnetico transitorio su una specifica regione del cuoio
capelluto. La variazione del campo magnetico provoca un campo elettrico transitorio nel tessuto
cerebrale sottostante virgola che interferisce con le funzioni neurali svolte dall'area corticale
interessata, provocando quindi una lesione cerebrale irreversibile in grado di fornire informazioni
sull'organizzazione funzionale di una determinata struttura della corteccia cerebrale. Alcuni si
basano su la somministrazione di una serie di impulsi, altri su un singolo impulso.
 La microstimolazione cerebrale in NCH
 Registrazione con microelettrodi dell'attività cerebrale

8. LE MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO

Lo sviluppo di un essere umano inizia con la fecondazione di un uovo città da parte di uno spermatozoo nella
porzione più distale delle tube. L'ovulo fecondato inizia ad applicarsi, formando la morula che discende
verso l'utero. Da qui diventa blastocisti, di forma sferica. Dopo il quinto giorno la blastocisti si attacca alle
pareti dell'utero e inizia il processo di gastrulazione: si formano tre foglietti embrionali che sono l’ectoderma
che dà origine alla cute al sistema nervoso, il mesoderma che forma il tessuto connettivo, i muscoli, le ossa,
il sangue e le gonadi e infine l’endoderma, che dà origine al tratto digerente. Lo sviluppo più importante
consiste nell’ arrotolamento del foglietto ectotermico, che porta alla formazione del tubo neurale, di cui le
porzioni più anteriori daranno origine all'encefalo, mentre quelle posteriori e medie al midollo spinale. Nella
prima fase della formazione del cervello c'è:
  L'induzione: dove si sviluppano le più importanti strutture del cervello, il midollo spinale, il
cervelletto virgole grandi della base, la corteccia cerebrale;
 La proliferazione dei neuroni (fino al sesto mese di gravidanza): nella prima settimana di vita può
avere un ritmo di 250.000 nuovi neuroni al minuto, si formano così decine di miliardi di neuroni e
centinaia di miliardi di cellule gliali. Dal sesto mese di gravidanza i neuroni inutilizzati inizieranno a
morire e questo processo durerà tutta la vita;
 La migrazione, in cui i neuroni dalle aree di origine si spostano verso regioni del cervello;
 La differenziazione, le cellule cerebrali si diversificano in differenti tipi di neuroni (circa 1000), che
si caratterizzano per le specifiche proprietà di trasmissione elettrica e i differenti neurotrasmettitori;
 La formazione di connessioni, in cui ogni neurone sviluppa più di 1000 connessioni con altri
neuroni. È ciò che rende il cervello per quel che è, in quanto i circuiti di neuroni, lavorando insieme,
sviluppano funzioni. I circuiti neuronali non sono determinati geneticamente e nemmeno
computabili matematicamente, ma sono il frutto dell'esperienza. Questo processo si chiama anche
sinaptogenesi.
Dopo la nascita, il cervello rimane un organo in continua evoluzione nel primo anno di vita il cervello
duplica il suo peso: da 350 grammi a 1000. Questo avviene a causa dell'aumento delle cellule della glia e per
lo sviluppo di nuove connessioni neurali. Il numero delle sinapsi varia in relazione all'età, ai fattori genetici,
alla stimolazione ambientale. Anche i dendriti, le strutture che ricevono le informazioni dagli altri neuroni si
modificano in alcuni punti, le spine dendritiche, influenzati dall'ambiente e dall'apprendimento.
L'allungamento degli assoni, che avviene secondo schemi predeterminati, permette la costruzione di circuiti
nervosi e il rivestimento degli assoni mediante le cellule mieliniche (mielinizzazione), si varia secondo tappe
cronologiche prestabilite che interessano in tempi diversi strutture diverse del cervello. Il processo di
mielinizzazione di alcune aree del cervello si completa soltanto nell’età adulta.
Lo sviluppo del cervello nell'embrione e nel feto:
Il primo abbozzo di cervello, chiamato tubo neurale, si forma nell'embrione a partire dalla seconda settimana
di gestazione. Verso la fine della quarta settimana si possono identificare tre vescicole chiamate: il cervello
anteriore, che dà origine agli emisferi cerebrali e al diencefalo, il cervello medio, da cui si origina il
mesencefalo e una parte del tronco virgola e il cervello posteriore virgola che dà origine al ponte al
cervelletto e al bulbo. Alla sesta settimana di gestazione, le tre strutture del cervello sono ancora più evidenti
e si distinguono dal midollo spinale. Il midollo spinale e le strutture del tronco dell'encefalo si sviluppano
prima del cervelletto e degli emisferi cerebrali: infatti il bulbo al ponte e il mesencefalo sono responsabili di
attività fondamentali per il mantenimento della vita, come il controllo del battito cardiaco, della pressione
arteriosa, della respirazione, … Il cervelletto e gli emisferi cerebrali sono coinvolti invece
nell'organizzazione delle funzioni cognitive superiori punto lo sviluppo del cervelletto inizia alla sesta
settimana di gestazione e raggiunge una forma simile a quella del cervelletto dell'adulto al settimo mese di
gravidanza. I gangli della base iniziano il loro sviluppo alla sesta settimana di gestazione lo completano
all'ottavo mese di gravidanza. Nei primi stadi di sviluppo la corteccia cerebrale è liscia fino al quinto mese di
gravidanza, a partire dal settimo mese si sviluppano una serie di solchi che delimitano i principali lobi degli
emisferi celebrali. Al quinto mese di gestazione compaiono la scissura di Silvio che delimita il lobo
temporale, e la scissura di Rolando virgola che divide il lato frontale da quello parietale, in seguito si
sviluppano numerosi ripiegamenti che si chiamano circonvoluzioni cerebrali, che permettono di aumentare la
superficie della corteccia cerebrale nello spazio esiguo delimitato dal cranio.
La maturazione del cervello dopo la nascita:
Alla nascita il cervello pesa 1/9 del peso del neonato, a 5 anni il cervello di un bambino raggiunge il 90% del
peso del cervello dell'adulto, mentre quello di un uomo pesa circa 1400 grammi. Non tutte le strutture del
cervello maturano contemporaneamente punto le ultime a svilupparsi sono alcune aree della corteccia del
lobo frontale del lobo parietale. Si è visto che le strutture del cervello coinvolte nei processi di
memorizzazione presentano tappe di maturazione diverse e specifiche per ogni sistema della memoria punto
così nel bambino le strutture della memoria procedurale si sviluppano precedentemente a quelle della
memoria episodica e semantica. Gli indici di maturazione cerebrale sono:
 La densità neuronale: si riferisce al numero di neuroni per millimetro cubo. Diminuisce
costantemente con l'età fino a raggiungere nell'adulto di un valore tipico per ogni struttura del
cervello. Ad esempio la corteccia visiva primaria raggiunge una densità neuronale tipica a 5 mesi di
età mentre alcune aree anteriori del lobo frontale solo a 7 anni d'età. Ciò significa che la corteccia
visiva del lobo occipitale matura precedentemente a quella del lobo prefrontale.
 Lo sviluppo dei dendriti: si riferisce l'aumento della complessità e della lunghezza dei dendriti e in
particolare delle spine dendritiche. Già a quattro mesi le aree visive primarie raggiungono uno
sviluppo dei dendriti simile a quello degli adulti, mentre alcune aree del lobo frontale e parietale
raggiungono uno sviluppo completo soltanto dopo i 7 anni.
 La densità sinaptica: si riferisce al numero di sinapsi per millimetro cubo di tessuto nervoso ed è
indice della complessità dei collegamenti fra i neuroni. Sono state identificate 5 fasi distinte nella
sinaptogenesi.
1. La prima fase inizia dopo la sesta settimana dal concepimento, in questo periodo si formano le
prime sinapsi negli assoni che dalle strutture sottocorticali raggiungono la corteccia cerebrale.
2. La seconda fase inizia dopo la dodicesima settimana di gestazione. Si tratta di una lenta crescita
delle sinapsi che corrisponde a una grande proliferazione dei neuroni corticali. Le prime due fasi
della sinaptogenesi sono indipendenti dall'esperienza in quanto programmate geneticamente.
3. La terza fase inizia verso la ventesima settimana di gestazione e continua fino al terzo anno di
vita. Durante questo periodo si assiste a una rapida crescita del numero delle sinapsi al livello dei
dendriti e delle arborizzazioni degli assoni. Questa fase corrisponde al primo periodo critico
nell'acquisizione di competenze motorie, linguistiche e cognitive. Non a caso la scuola
dell'infanzia inizia dopo i tre anni.
4. La quarta fase della sinaptogenesi va dai tre agli 8 anni. In questo periodo il numero delle sinapsi
è molto elevato punto nella quarta fase la crescita è moderata e legata all'esperienza ambientali.
5. La quinta fase inizia qualche anno prima della pubertà. È caratterizzata da un progressivo
declino della densità sinaptica, in particolare a livello delle spine dendritiche, che continua fino
alla vecchiaia. Nell'età più tarda si assiste a una brusca caduta della densità sinaptica: si ritiene
che la liberazione di ormoni sessuali determini una fissazione della plasticità neuronale. Questo
rappresenta il secondo periodo critico per l'apprendimento, durante il quale vengono cristallizzati
gli apprendimenti senso-motori, linguistici, cognitivi e gli aspetti più tipici della personalità.
 Per mielinizzazione si intende il processo di rivestimento degli assoni con guaina mielinica: queste
guaine sono formate da cellule che fungono da isolante, chiamate cellule di Schwann nel sistema
nervoso periferico e oligodendrociti nel sistema nervoso centrale. Questo rivestimento costituisce un
processo di maturazione del cervello perché determina un aumento della velocità e dell'efficienza
nella conduzione degli impulsi nervosi. È stato evidenziato che una completa mielinizzazione
coincide con l'acquisizione piena delle funzioni cerebrali. Continua fino alla quarta decade di vita.
Tempi di maturazione delle strutture cerebrali:
La formazione della mielina nel midollo spinale inizia a metà della vita fetale e continua per tutto il primo
anno di vita. I fasci nervosi delle vie motorie, sensoriali, tattili, visive uditive raggiungono un elevato grado
di maturazione già alla fine del primo anno di vita. Le strutture sottocorticali, come i gangli della base, il
talamo e il cervelletto raggiungono un buon grado di maturazione intorno ai due anni e la completano prima
dei 7 anni di età. Le aree corticali che completano per prime la mielinizzazione sono le aree senso-motorie, le
aree sensoriali primarie. In seguito, prima degli 8 anni, maturano le aree associative secondarie dei lobi
occipitale, temporale, parietale e frontale, incluse le classiche aree di rappresentazione del linguaggio. Molto
tempo dopo la pubertà completano la loro maturazione alcune aree terziarie del lobo temporale, del lobo
parietale e della corteccia prefrontale coinvolte nell'integrazione, nella sintesi e nella regolazione del
comportamento.
Le malformazioni del sistema nervoso centrale:
Si riferiscono ad anomalie morfologiche dello sviluppo embrionale e fetale del cervello virgola che sono
responsabili della maggior parte dei casi di aborto spontaneo e di morte di bambini entro il secondo anno di
vita punto sono causati da fattori sia genetici che ambientali. Sono state evidenziate alcune cause come: il
ruolo di alcune infezioni prenatali (il virus della rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi, HIV), l'esposizione
precoce ai raggi X oppure l'assunzione durante la gravidanza di sostanze tossiche o di alcuni farmaci, oppure
la carenza di vitamina, tra cui l'acido folico.
Sintomatologia generale:

 Disturbi neurologici (disturbi motori e sensoriali)

 Ritardo mentale
 Epilessia

1) Anomalie di chiusura del tubo neurale

I disturbi dello sviluppo del tubo neurale si realizzano durante la terza barra quarta settimana di
gestazione e sono responsabili di importanti malformazioni quali: l’anencefalia, il cefalocele, la
spina bifida cistica, la diastematomielia e la siringomielia. L'ecografia e la valutazione dell’ alpha-
fetoproteina durante la gravidanza permette una diagnosi precoce dei difetti di formazione del tubo
neurale. L’anencefalia caratterizzata da un'assenza completa o parziale dell’encefalo. I bambini con
danni cefali a muoiono nei primi mesi di vita, alcuni sopravvivono per diversi anni e manifestano
segni di una coscienza minima organizzata grazie al mesencefalo e al diencefalo risparmiate dalla
malformazione cerebrale. Con cefalocele ce le si intende la protrusione di alcune strutture cefaliche
o meningee attraverso difetti delle ossa craniche e della dura madre. I disturbi neurologici più
comuni sono deficit motori, sensoriali, epilessia e disabilità intellettiva. Il trattamento è di tipo
neurochirurgico.
La spina bifida cistica è un'importante anomalia dello sviluppo del sistema nervoso centrale.
Consiste nella protrusione di alcune componenti del midollo spinale a livello della superficie
posteriore della colonna vertebrale. Nel mielocele sporge una piccola massa del midollo spinale; nel
meningocele solamente le meningi; nel mielelomeningocele protudono maggiormente sia
componenti del midollo che meningi. La spina bifida si associa frequentemente idrocefalo e ad
anomalie del cranio come la malformazione di Chiari. Se non è presente un’erniazione di queste
strutture si parla di spina bifida occulta. I sintomi più frequenti nei pazienti con spina bifida sono
disturbi agli arti inferiori come paraplegia e paraparesi, disturbi sfinterici, mentre la disabilità
intellettiva è associata all' idrocefalo o ad altre malformazioni cerebrali. L’idrocefalo infatti è un
aumento patologico del volume dei ventricoli cerebrali. Il sistema ventricolare è composto dal liquor
cefalorachidiano che circola in una serie di spazi, fungendo da sostegno e protezione.
L'iperproduzione o il mancato riassorbimento provoca un aumento della pressione del liquore che
nel bambino è causa di macrocefalia e deficit dello sviluppo psichico, quindi disabilità mentale.
La malformazione di Chiari consiste nella dislocazione del cervelletto attraverso il forame magno.
Il bambino è un può presentare paralisi del nervi cranici, difficoltà respiratorie, disturbi della
deglutizione, ipotonia e tetraparesi. La siringomielia è una condizione caratterizzata dalla presenza
di una cavità tubolare all'interno del midollo spinale di natura congenita, infiammatoria o traumatica.
I sintomi più frequenti sono ortopedici o neurologici.
2) Disturbi nello sviluppo corticale:
I neuroni della corteccia cerebrale sono disposti in sei strati ogni strato corticale distinto perché
composto da cellule con particolare dimensioni e con una determinata organizzazione di dendriti e di
assoni. L'organizzazione della corteccia cerebrale si forma durante lo sviluppo attraverso complessi
processi di proliferazione, differenziazione, migrazione neuronale punto i disturbi dello sviluppo
della corteccia cerebrale sono una causa di disturbi neurologici molto frequenti nel bambino punto
sono responsabili di paralisi cerebrale, disabilità intellettiva, epilessia. Possiamo distinguerli in
quattro categorie:
1. Della proliferazione/differenziazione;
2. Della migrazione neuronale;
 3. Dell'organizzazione corticale
4. Dello sviluppo della corteccia cerebrale
Le anomalie della proliferazione- differenziazione sono del gruppo principale e consistono in una
serie di malformazioni quali: la microcefalia, la megalencefalia e la emimegalencefalia. Si realizzano
tra il terzo e il quarto mese di gravidanza. La microcefalia è caratterizzata da una circonferenza del
capo inferiore a due deviazioni standard. Spesso dipende da fattori genetici, tuttavia può essere
causata anche dall'assunzione di sostanze tossiche o da infezioni in utero o da esposizione di
radiazioni nel primo trimestre di gravidanza punto la corteccia cerebrale è molto più sottile punto la
sintomatologia è caratterizzata da disabilità cognitiva e disturbi del comportamento, iperattività. La
mega l'encefalo è caratterizzata da un aumento del peso del cervello dovuto a una proliferazione
abnorme dei neuroni e delle cellule della glia punto da un punto di vista clinico caratterizzata da
anomalie neurologiche, disabilità cognitiva ed epilessia.
Le anomalie della migrazione neuronale sono responsabili di numerose forme di disabilità
intellettiva ed epilessia punto si realizzano fra il terzo e il quinto mese di gravidanza punto le cause
possono essere genetiche oppure acquisite. Fra il quadri clinici più frequenti ricordiamo le
eterotropie, in cui agglomerati di neuroni non hanno raggiunto la loro normale destinazione. Le
lissencefalia sono malformazioni cerebrali caratterizzate dalla completa assenza delle
circonvoluzioni (agiria) o con poche circonvoluzioni (pachigiria).
Nelle anomalie dell'organizzazione corticale i neuroni si distribuiscono in maniera normale nella
corteccia cerebrale formando un numero maggiore di circonvoluzioni più piccole, si parla di
microgiria e polimicrogiria. Questi disturbi si realizzano tra il quinto e il sesto mese della
gravidanza e possono essere causati da infezioni, insufficiente ossigenazione e gravi traumi. La
polimicrogiria è responsabile di deficit neurologici gravi, disabilità cognitiva ed epilessia. La
schizencefalia, è la mancanza di una porzione di tessuto cerebrale, si associa frequentemente a poli
microgiria e altre malformazioni cerebrali. In questi casi può essere presente emiplegia, disabilità
cognitiva grave ed epilessia. Le displasie corticali focali possono essere responsabili di epilessia
focale e di disturbi specifici dello sviluppo.
Le principali malformazioni che si associano disturbi dello sviluppo corticale sono le agenesie del
corpo calloso. Esse possono essere complete o parziali, in questo ultimo caso in genere manca la
porzione posteriore del corpo calloso. Si tratta di un'anomalia piuttosto diffusa causata da fattori
genetici ed acquisiti. Più spesso si associa la disabilità cognitiva ed epilessia.
3) Malformazioni del cervelletto:
Le anomalie dello sviluppo del cervelletto sono spesso associate a quelle del sistema nervoso
centrale punto la malformazione di Dandy-Walker si evidenzia una parziale o completa agenesia
del verme cerebellare associata una dilatazione cistica nella fossa cranica posteriore. La
sintomatologia è quella dell’idrocefalo associato. La sindrome di Joubert è un’agenesia familiare
del verme cerebellare associata a disturbi dei movimenti oculari, atassia e disabilità intellettiva. Nelle
ipoplasie e/o aplasie cerebellari spesso è presente un'importante sintomatologia neurologica
(atassia) e vari gradi di disabilità intellettiva.
4) Malattie neurocutanee:
Le sindromi neurocutanee sono un gruppo eterogeneo di malattie congenite, ereditarie e non, nelle
quali è presente un'associazione di anomalie della cute del sistema nervoso. Le più note sono le
neurofibromatosi, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Sturge-Weber.
Le neurofibromatosi sono delle malattie caratterizzate da alterazioni della cute del sistema nervoso,
strutture che derivano ambedue dallo stesso foglietto embrionale ossia l’ectoderma. È generalmente
caratterizzata da numerose macchie di color caffelatte e da tumori dei nervi periferici. Questa
sindrome si associa deficit delle funzioni esecutive, da deficit delle funzioni visive, disturbi
dell'apprendimento e disturbi dell'attenzione. La sclerosi tuberosa è una malattia multisistemica a
trasmissione genetica caratterizzata da anomalie cutanee ed da tipiche lesioni al sistema nervoso
 centrale. Le manifestazioni cliniche principali sono l'epilessia, i disturbi cognitivo- comportamentali.
La sindrome di Sturge-Weber è caratterizzata dalla presenza di un’emangioma capillare del volto
associato e da un glaucoma omolaterale all' angioma del volto. La sintomatologia clinica è
caratterizzata da epilessia, durante il primo anno di vita, cefalea, attacchi ischemici cerebrali e
disabilità cognitiva.

9. LE MALATTIE INFETTIVE E IMMUNOMEDIATE DEL SISTEMA NERVOSO

Le principali malattie infettive del sistema nervoso sono le meningiti, purulente o linfocitarie, le encefaliti,
acute o lente, le malattie da prioni e le infezioni da parassiti; mentre le principali malattie immunomediate
sono le encefaliti autoimmuni, le malattie demielinizzanti acquisite le sindromi miasteniche.
Le meningiti:
Sono malattie infiammatorie che interessano le guaine, duramadre, aracnoide e pia madre virgola che
rivestono il cervello. Sono causate da batteri, quelle purulente, può da virus, quelle linfocitarie. Le cause più
frequenti di meningiti purulente sono i batteri come lo pneumococco e il meningococco. Le cause più diffuse
di meningiti linfocitarie sono: alcuni virus come il polio, l'herpes, i virus della parotite, il morbillo, rosolia,
varicella, alcuni batteri e protozoi.
I sintomi principali sono la febbre, il vomito, la nausea che possono essere seguiti da segni neurologici come
la rigidità della nuca e del rachide, la paralisi dei nervi cranici, le convulsioni, e da disturbi dello stato di
coscienza fino al coma. La diagnosi viene effettuata in base al quadro clinico, gli esami internistici e alla
valutazione neuroradiologica. Le complicanze più severe sono rappresentate dalle infiammazioni dei vasi e
dall'ascesso cerebrale. Oltre al trattamento antibiotico spesso è necessario il drenaggio e l'escissione
chirurgica. Nelle meningiti purulente la mortalità è superiore al 5%, mentre lesse quelle neurologiche sono
tipiche della metà dei soggetti. Sono frequenti i deficit neuromotori, difficoltà scolastiche, deficit attentivi,
problemi comportamentali e disabilità intellettiva, come anche disturbi sensoriali.
Le encefaliti:
Sono delle malattie infiammatorie che colpiscono principalmente il cervello. Possono a volte colpire anche le
meningi poi il midollo spinale. Si dividono in acute e lente, chiamate anche sub-acute o croniche virgola e a
patogenesi autoimmune. la diagnosi si basa su accertamenti clinici e strumentali. L'encefalite acuta e sono
infezioni provocate prevalentemente da virus. Causano deficit motori, sensoriali, turbe del comportamento,
convulsioni e soprattutto un'alterazione dello stato di coscienza fino al coma. Tra le forme più frequenti
ricordiamo l'enterovirus, il virus da morbillo, l'herpes. Particolarmente gravi sono l'encefalite erpetica e
quella da morbillo. L'infezione da herpes determina lesioni necrotiche a carico dei lobi temporali,
responsabile di crisi convulsive, alterazione dello Stato di coscienza, turbe del comportamento e gravi
sequele neurologiche. l'encefalite da morbillo colpisce i gangli alla base e il talamo con conseguente
epilessia, disturbi del comportamento e dell'apprendimento. Le encefaliti lente sono tipiche dei soggetti con
difetti del sistema immunitario come l’AIDS. Causano microcefalia, ritardo dello sviluppo psicomotorio
disturbi motori da convulsioni, deterioramento cognitivo fino alla demenza. Le encefaliti autoimmuni sono
una variegata categoria di malattie dovute alla produzione di anticorpi contro antigeni proteici presenti sulle
membrane neuronali, come i canali ionici i recettori sinaptici. Una di quelle più notte e l'encefalite limbica.
Le malattie da prioni:
Le malattie più note sono il Kuru, la malattia di Creutzfeld- Jakob e l'encefalopatia spongiforme bovina. Il
Kuru è una malattia progressiva e fatale che colpiva alcune popolazioni della Nuova Guinea dedite al
cannibalismo rituale. I bambini e le donne si infettavano mangiando il cervello dei congiunti deceduti. È una
malattia caratterizzata da atassia, corea, crisi di riso che porta alla morte entro 24 mesi dall'esordio. La
malattia di Creutzfeldt- Jakob colpisce un individuo su milione ogni anno. Si tratta di una malattia che
causa una progressiva distruzione di neuroni con sviluppo di vacuoli citoplasmatici specifici, causando
deficit neurologici, deterioramento mentale e morte entro uno- due anni dall'esordio dei sintomi.
L'encefalopatia spongiforme bovina è legata all' assunzione di carne bovina.
Infezioni da parassiti:
Gli agenti patologici possono essere protozoi ed elminti. Le infezioni da protozoi possono colpire il sistema
nervoso sono spesso dovute a meningoencefaliti da ameba, che dall'apparato gastrointestinale può portarsi al
sistema nervoso e provocare un ascesso amebico, la toxoplasmosi, una malattia trasmessa in genere dal gatto
che può presentarsi in forma acuta e cronica, provocando lesioni a carico della sostanza bianca o grigia del
cervello, la malaria, nel 2% dei casi può causare gravi complicazioni neurologiche dovute a piccoli e diffusi
infarti cerebrali e la malattia del sonno, attraverso la mosca tse-tse, provoca una sintomatologia neurologica
caratterizzata da tremori, convulsioni, disturbi motori, disturbi della coscienza e coma. Le malattie da
elminti più diffuse sono la cisticercosi e l’ echinococcosi cerebrale. La cisticercosi celebrale è causata dalle
larve del maiale, presente nelle regioni in cui si fa largo uso di carne suina cruda. L'embrione attraversa la
parete intestinale si porta attraverso il sistema circolatorio negli organi bersaglio, quali muscoli cervello,
dove si trasforma in larva cisticerco. Provoca crisi convulsive, gravi disturbi cognitivi e della personalità. L’
echinococcosi celebrale è dovuta a un parassita del cane, le cui uova diffuse a partire dalle feci, una volta
ingerite si trasformano in oncosfere che attraversano la parete intestinale si portano generalmente nel fegato,
ma anche nel cervello, dove si trasformano in cisti idatidee. Causano convulsioni e idrocefalo.
Le malattie immunomediate:
Le più diffuse malattie demielinizzanti acquisite sono: la sclerosi multipla e la neurite ottica. La sclerosi
multipla è una malattia infiammatoria demielinizzante che colpisce prevalentemente la sostanza bianca del
cervello del midollo spinale. La malattia esordisce nei giovani adulti. Le cause sono sia fattori endogeni,
come la suscettibilità genetica, e in fattori esogeni, come le carenze vitaminiche e processi infettivi. È
caratterizzata da una serie di episodi che tendono a recidivare. Via la comparsa di deficit della sensibilità
visiva, somatosensoriale o disturbi della deambulazione, paralisi facciale. In genere la sintomatologia tende a
regredire, lasciando delle sequele invalidanti. La terapia a base di cortisone, interferon- beta e glatiramer
acetato riesci a ridurre le recidive. La neurite ottica si manifesta in genere con dolore diminuzione dell'acuità
visiva (può evolvere nella SM).
La neuropatia acuta demielinizzante è una neuropatia infiammatoria autoimmune: colpisce una delle
proteine principali delle cellule della mielina che avvolgono i neuroni del sistema nervoso periferico. Si tratta
di una malattia demielinizzante scatenata in genere da un'infezione delle vie respiratorie. Il sintomo d'esordio
è una debolezza muscolare degli arti inferiori con abolizione dei riflessi osteotendinei. La paralisi dei
muscoli respiratori può portare talvolta alla morte del piccolo paziente. La corea di Sydenham è una
complicazione dell'infezione da streptococco beta- emolitico del gruppo A che causa in genere delle
infezioni alle vie respiratorie. Nelle infezioni vengono prodotti degli antigeni simili ad alcune molecole
dell'organismo, generando degli anticorpi che combattono contro l'agente patogeno e verso l'ospite. Gli
anticorpi prodotti vanno contro recettori situati nei gangli della base che determinano un incremento della
produzione del rilascio di dopamina, causando movimenti coreici, improvvisi, scoordinati, unilaterali. Si
associano spesso sintomi ossessivo- compulsivi, disturbi del tono dell'umore, ansia e talvolta sintomi
psicotici. Generalmente la malattia regredisce nel giro di qualche mese, tuttavia, frequenti sono i segni di
disabilità permanente.
Le Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) usate da esordio acuto di una sindrome
ossessivo- compulsiva e/o di una sindrome da restrizione alimentare correlata a un'infezione delle alte vie
respiratorie causata da alcuni agenti microbici. La Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) è una malattia autoimmune caratterizzata da una
sindrome ossessivo- compulsiva che colpisce un soggetto in età evolutiva subito dopo un'infezione causata
da streptococco beta- emolitico del gruppo A.
10. I TRAUMI CRANICI
I traumi cranio-encefalici sono all'azione violenta di agenti esterni con conseguenti lesioni acquisite del
cervello. Le lesioni cerebrali possono causare deficit, transitorio permanenti, in numerose aree motorie,
cognitive affettive. I deficit della cognizione possono interessare simultaneamente le capacità percettive,
l'attenzione, la memoria, il linguaggio, il ragionamento, al pensiero astratto, al problem solving, il
comportamento sociale. Si distinguono i traumi cranici con ferite aperte, nelle quali vi è stata rottura della
scatola cranica con fuoriuscita di tessuto cerebrale (tipica delle lesioni da arma da fuoco) e i traumi cranici
chiusi, nei quali le lesioni cerebrali sono provocate da fenomeni di accelerazione e decelerazione della massa
celebrale contro le ossa craniche punto si distinguono tre tipi di traumi cranici: quelli lievi virgola di media
entità e gravi. I traumi cranici lievi riguardano i bambini che ottengono un punteggio da scala del coma di
Glasgow tra 13 e 15 punti. il punteggio si ottiene sommando i valori misurati nelle prove di apertura degli
occhi, risposta verbale e risposta motoria. In genere non vi è stata perdita di coscienza, i sintomi successivi al
trauma sono il pianto, il mal di testa, la nausea, l'irritabilità, la tendenza a dormire e più raramente il vomito.
I sintomi si risolvono nell'arco di alcuni giorni adesso efficiente monitorare il bambino tra le 24 e le 48 ore.
Si cerca di tenere svegli i bambini affinché non cadano nel coma. I traumi cranici di media entità
corrispondono a un punteggio della scala del coma di Glasgow tra i 9 e i 13 punti. In genere il bambino ha
presentato una perdita di coscienza, dai pochi secondi ad alcuni minuti ma comunque meno di 24 ore, seguita
da un’ amnesia anterograda (incapacità di ricordare alcuni fatti successivi al trauma) che può durare da
alcuni minuti ad ore appunto una volta ripresa la coscienza i bambini possono essere irritabili, sono lenti o
vomitare punto anche se non vi sono fratture visibili è necessario eseguire le valutazioni strumentali del caso,
come la tomografia computerizzata del cranio ed elettroencefalografia. Possono presentarsi se quelle
neurologiche, come segni neurologici focali e/o crisi convulsive. Nei traumi cranici gravi la perdita di
coscienza e duratura e più profonda e se associa segni neurologici focali che indicano la presenza di lesioni
cerebrali. La GCS in questi casi inferiore a 8. La perdita di coscienza può non essere immediata ma
subentrare alcuni minuti- ore dal trauma. Dopo un trauma grave i bambini devono essere ospedalizzati per
l'esecuzione delle valutazioni del caso. Nei traumi gravi si possono verificare complicanze gravi come
l'ischemia cerebrale, l'emorragia intracranica, il game atomi. Un trauma cranico grave genera o morte o nell’
80% dei casi porta a deficit neurologici persistenti.
Epidemiologia e cause:
 Prima causa di morte nei soggetti in età evolutiva: menti di deficit neurologici acquisiti;
 Negli Stati Uniti d'America ogni anno vengono ricoverati 500.000 bambini per trauma cranico
virgola di cui 2000 muoionoil 50% dei bambini presenta deficit neurologici e il 5% diventa un
grave disabile;
 Le cause più frequenti sono gli incidenti con veicoli a motore, cadute dalla bicicletta occidentali,
sport o attività ricreative, colluttazioni o conflitti a fuoco;
 Vengono colpiti maggiormente i maschi rispetto alle femmine;
 Nel 25% di queste condizioni la causa è una violenza da parte di un familiare Shaken Baby
Syndrome I bambini hanno un'età inferiore anno di vita punto i segni tipici di abuso sono
l'emorragia retinica, l’emorragia retinica, l'emorragia subdurale e l'ematoma cerebrale.
Neurofisiopatologia:
Nei traumi cranici chiusi il danno sulle strutture del cervello è causato dall'azione violenta a carico della
scatola cranica che si trasmette alla massa cerebrale punto le lesioni cerebrali conseguenti dipendono in
primis da fenomeni di contatto osso- cervello, che interessano prevalentemente le strutture del lobo frontale e
dei lobi temporali provocando focolai contusivi corticali, emorragie superficiali ed edema perifocale.
Nell'impatto, si scatenano forze inerziali in diverse direzioni e intensità che possono provocare strappi e
rotture sia a livello macroscopico che microscopico. il danno assonale diffuso è una tipologia di lesione
microscopica: vi può essere una diffusa lacerazione degli assoni (documentabile solo con autopsia). le
strutture più colpite da questo disturbo sono i gangli alla base, il diencefalo e le strutture del tronco. La
sintomatologia del trauma cranico grave e caratterizzata da: coma, stato vegetativo, stato di coscienza
minimo, stato confusionale, recupero dell'indipendenza emergente e infine recupero delle capacità
intellettive sociali.
  Il coma si caratterizza per una completa perdita della coscienza: viene perduto il ciclo sonno- veglia
e i pazienti mantengono gli occhi chiusi punto è una condizione temporanea che può durare da
qualche ora settimane. Dopodiché i pazienti muoiono oppure emergono dal coma passando allo stato
vegetativo o allo stato di coscienza minimo. Si distingue il coma breve (meno di 30 minuti), dal
coma medio (fino a sei ore), da quello lungo (fino a 24 ore) e quello prolungato (oltre 24 ore).
Durante il coma il paziente si trova in terapia intensiva.
 Nello stato vegetativo è presente il ciclo sonno- veglia, gli occhi possono essere aperti ma i pazienti
non sembrano essere consapevoli, poiché presentano soltanto comportamenti di tipo riflesso. Si è
scoperto che il 20% dei pazienti anche in questo stadio sono consapevoli (si chiede di immaginare
qualcosa per rispondere a delle domande e si valutano le risposte in relazione alla risonanza
magnetica e alle aree che si attivano).
 Nello stato di coscienza minimo i pazienti mostrano piccoli segni di consapevolezza, reagendo a un
comando o in modo appropriato ad uno stimolo ambientale;
 Nella fase di indipendenza emergente il paziente comincia a prendere coscienza delle circostanze
delle conseguenze del trauma cranico: sono presenti difficoltà di attenzione, memoria e
pianificazione.
 Il recupero neurologico, cognitivo e comportamentale può richiedere mesi ma anche anni, durante
i quali il soggetto viene sottoposto a intensi programmi di riabilitazione fisiatrica e neuro-
psicologica. Il recupero nel caso dei pazienti con traumi gravi non è mai completo Ehi deficit
possono essere a livello senso di- motorio, cognitivo e anche nel comportamento sociale. I deficit
sono ancora più gravi per i soggetti in età evolutiva.
Disturbi neuropsicologici e comportamentali:
Gli esiti cognitivi e comportamentali di un grave trauma cranico dipendono dall'età del bambino, dall'entità e
dalla localizzazione delle lesioni macroscopiche e microscopiche. I deficit neuropsicologici sono tanto più
gravi quanto più piccolo è il bambino punto anche se il recupero delle funzioni motorie espressive e buono,
spesso rimangono gravemente deficitarie le funzioni cognitive più complesse. I deficit neuropsicologici più
importanti successivi a un trauma sono riguardanti le funzioni attentive, esecutive e la memoria.
Coinvolgono principalmente le strutture del lobo frontale e i lobi temporali mediali. I deficit attentivi
riguardano la capacità di mantenere l'attenzione in modo sostenuto (attenzione sostenuta), di selezionare
stimoli specifici (attenzione selettiva) e di orientare l'attenzione nello spazio (attenzione spaziale). le funzioni
esecutive sono composte da: il sistema di distribuzione delle risorse attentive, il sistema dell’inibizione e il
sistema della pianificazione del monitoraggio del comportamento. Una lesione dei lobi frontali può
determinare deficit nella capacità di pianificazione dei compiti, nel ragionamento astratto, nella flessibilità
mentale, nel problem solving, nelle motivazioni e nel controllo del comportamento. Inoltre, queste ultime
determinano deficit nelle capacità intellettive. Tra i deficit della memoria si ricordano l'amnesia post-
traumatica, deficit cronici nella memoria, (nell’immagazzinamento e nel recupero delle informazioni), e altri
deficit neuropsicologici come disartria, afasie, disturbi pragmatici della comunicazione, deficit sensoriali. Vi
sono inoltre deficit comportamentali e della personalità: quelli emozionali e motivazionali si distinguono
generalmente in disturbi esternalizzanti ed internalizzanti. Sequele psichiatriche più frequenti sono la
depressione, il cambiamento di personalità, l'ansia, lo stress, le fobie e i sintomi ossessivo- compulsivi.
Interventi riabilitativi e reinserimento scolastico:
Il trattamento riabilitativo dei bambini con sé quelle neurologiche di trauma cranico è molto complesso e
prevede intervento di molti operatori punto un momento fondamentale del trattamento e la valutazione
sistematica dei deficit sensoriali, motori, cognitivi e comportamentali. Questa valutazione deve essere svolta
regolarmente e deve comprendere lo studio delle funzioni intellettive, delle funzioni neuropsicologiche, del
linguaggio e degli apprendimenti e gli eventuali disturbi in ambito psicopatologico.
11. I TUMORI CEREBRALI E LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI:
I tumori cerebrali le matti e cerebrovascolari sono tra le malattie più frequenti che determinano una lesione
acquisita del cervello durante l'età evolutiva. Si tratta di patologie che presentano se quelle neurologiche
importanti con compromissioni delle funzioni cognitive, affettive e delle capacità di apprendimento.
Tumori cerebrali: Dopo le leucemie i tumori cerebrali sono le malattie neoplastiche più diffuse in età
evolutiva. La loro incidenza indica che c'è una progressiva tendenza all'incremento dovuta agenti inquinanti
e altri fattori ambientali, nonché fattori patologici ereditari.
Incidenza: 3 nuovi casi ogni 100.000 bambini ogni anno 10%  sotto i 2 anni 40%  tra i 2 e i 10 anni
50%  sopra i 10 anni.
Classificazione anatomica dei tumori cerebrali:
1. Tumori sottotentoriali (situati nella fossa cranica inferiore): medulloblastoma, astrocitoma
cerebellare, ependimoma, glioma del tronco.
2. Tumori sovratentoriali (situati negli emisferi cerebrali) astrocitomi e gliomi.
3. Tumori della linea mediana: craniofaringioma, glioma ipotalamico, adenoma dell’ipofisi, tumori
della ghiandola pineale
Sintomi principali: cefalea al risveglio dovuta all’ipertensione endocranica (o nel cuore della notte), vomito
al risveglio, modificazione della personalità (irritabilità, agitazione), crisi convulsive, segni focali come
atassia, deficit dei nervi cranici. Le manifestazioni cliniche sono spesso poco appariscenti laddove il tumore
abbia una crescita lenta.
 Medulloblastoma: è un tumore maligno che rappresenta circa il 25% delle patologie neoplastiche
cerebrali, colpisce bambini di età inferiore a 10 anni punto si origina Dal Verme del cervelletto e può
dare metastasi. Produce ipertensione endocranica e atassia il punto la terapia è chirurgica, ablazione
del tumore, unità la radioterapia e alla chemioterapia. La percentuale di sopravvivenza dopo 10 anni
è superiore al 50%.
 Astrocitoma cerebellare: ha la stessa frequenza del medulloblastoma, può interessare il verme o gli
emisferi cerebellari. Ha una bassa malignità e poiché la terapia non è necessaria, gli esiti
neuropsicologici dipendono dalla localizzazione e dall'entità di tessuto cerebellare asportato.
 Ependimoma: è un tumore con grado di malignità variabile, rappresenta il 10% delle patologie
neoplastiche del cervello e si manifesta prevalentemente prima dei 5 anni d'età. Oltre all' intervento
chirurgico viene effettuata la radioterapia e la chemioterapia.
 L'asportazione di tessuto cerebellare può determinare quadri di mutismo, disartria e deficit di tipo
affettivo- cognitivo, inoltre quando viene effettuata la radioterapia si assiste a un progressivo declino
delle funzioni cognitive e una diminuzione media del QI intorno a 25 punti.
 I tumori del tronco sono in genere astrocitomi e glioblastomi e rappresentano il 10- 20% dei tumori
cerebrali. Colpiscono i bambini tra i 5 e i 10 anni d'età punto la sintomatologia clinica interessa
prevalentemente i nervi cranici. Spesso non è possibile eseguire ablazione chirurgica ma soltanto
radioterapia e chemioterapia. Sono dei tumori molto maligni con percentuali di sopravvivenza molto
basse.
 Craniofaringioma: è situato in genere nella regione sopra sellare, produce disturbi visivi, segni
d'ipertensione endocranica e deficit delle funzioni endocrine punto il trattamento prevede
l'asportazione chirurgica e la radioterapia. Le percentuali di sopravvivenza sono alte ma i soggetti
possono presentare gravi disturbi endocrinologici e davanti deficit psicologici e di apprendimento.
 I tumori degli emisferi cerebrali sono gli astrocitomi e i gliomi. Rappresentano il 20% dei tumori
cerebrali. I sintomi di esordio sono la cefalea, al vomito, la modificazione della personalità e più
spesso una crisi convulsiva focale. La terapia prevede l'asportazione chirurgica e la chemioterapia. Si
cerca di evitare la radioterapia perché ha effetti deleteri sullo sviluppo cognitivo. L'asportazione di
strutture cerebrali corticali e sottocorticali può dare luogo a sindrome neuropsicologica specifica che
è in relazione all'area asportata.
  Nei bambini in cui ci sono stati interventi neurochirurgici o eventuali trattamenti e radioterapici e
chemioterapici, si devono monitorare continuamente eventuali deficit intellettivi, linguistici e
neuropsicologici e le capacità in ambito affettivo- relazionale.
Terapia e prevenzione dei tumori:
 Asportazione chirurgica del tumore
 Chemioterapia
 Radioterapia (effetti sulle funzioni cognitive)
 Fattori che favoriscono l’infiammazione: » Fattori alimentari (omega 6 negli alimenti, gli zuccheri) »
Fattori di contaminazione » Fattori da stress psicologico
Diagnosi: TC o RM
Malattie cerebrovascolari (infarto ed emorragia cerebrale):
Ictus ischemico: occlusione di un vaso con interruzione del normale apporto sanguigno.
Ictus emorragico: rottura di un vaso sanguigno.
Cause: - malattie cardiache - malformazioni vascolari - malattie emorragiche (disturbi della coagulazione) -
malattie infettive, metaboliche e del connettivo
Sintomi e diagnosi • Disturbi motori (emiplegia) • Disturbi espressivi (afasia) • Disturbi della coscienza
(coma) • TC o RM che evidenziano anomalie del segnale nei territori colpiti • Sequele a livello intellettivo
(sviluppo intellettivo inferiore alla norma, o se nella norma con problematiche di memorizzazione e
apprendimento), neuropsicologico, scolastico • obiettivi e strategie didattiche opportune.
12. LE MALATTIE METABOLICHE E MITOCONDRIALI:
Sono malattie molto rare, ma ne esistono migliaia tipologie.
Composizione delle cellule: proteine (fatte da aminoacidi), lipidi (formano membrane) e carboidrati
(zuccheri che formano i nucleotidi). 
Malattie rare che nel 30% dei casi interessano il sistema nervoso, si caratterizzano per la gravità del quadro
clinico e per il progressivo deterioramento cognitivo e dell'autonomia del soggetto colpito: difetti
geneticamente determinati di un enzima che provoca un’alterazione del metabolismo con accumulo di
sostanze dannose lesioni primitive e secondarie a carico di vari organi e apparati. Possono essere presenti
dalla nascita o insorgere nei primi anni di vita.
Sintomi: – Disabilità cognitiva: regressione delle funzioni cognitive – Deterioramento neurologico: 1) del
sistema piramidale (diplegia e tetraplegia spastica), 2) extrapiramidale (distonie, coreoatetosi), 3) cerebellare
(atassia, disartria), - alterazione della coscienza, sensorio (letargia, irritabilità, stupore e coma) – Epilessia
(mioclono, spasmi infantili) - segni oculari - microcefalia o macrocefalia – convulsioni - Neuropatie
periferiche ereditarie, con interessamento esclusive del sistema nervoso periferico.
Decorso: – acuto (disturbi della coscienza, turbe respiratorie, crisi convulsive) – episodico (in rapporto
all’alimentazione o digiuno, a quadri infettivi) – cronico (regressione delle abilità cognitive e motorie,
quadro di ipotonia o spasticità, progressivi deficit sensoriali).
Eziologia delle malattie metaboliche:
1. Disordini del metabolismo degli amminoacidi: Fenilchetonuria, alterazione del gene 12q231, con
accumulo di fenilalanina. Disabilità intellettiva, convulsioni, disturbi del comportamento. Terapia:
dieta senza fenilalanina; Omocistinuria, malattia dovuta all’accumulo di omocisteina. Esordisce in
età scolare con sintomi oculari, disabilità intellettiva, ischemia cerebrale e crisi convulsive à
Screening neonatale;
 2. Iperammoniemie: Aumento di ammonio nel sangue derivante dal catabolismo degli aminoacidi
Deficit di ornitin-transcarbossilasi (OCT) esordio neonatale acuto (letargia e coma) (l’ornitina è un
aa che interviene nel ciclo dell’urea); Argininemia quadro di tetraplegia spastica presente nei primi
mesi di vita;
3. Acidosi organiche: anomalie del metabolismo degli zuccheri e dei lipidi: Leucinosi (malattia dello
sciroppo d’acero) esordio neonatale: ipotonia e crisi convulsive, Acidemia metil-malonica con
esordio neonatale acuto, Difetti di ossidazione degli acidi grassi: ipotonia e disabilità intellettiva;
4. Disturbi del metabolismo dei carboidrati: sono dovuti all’accumulo di glicogeno e di metaboliti
del lattosio: Le glicogeosi malattie che interessano il distretto muscolare (cuore e muscoli
scheletrici), La galattosemia, deficit del metabolismo del galattosio: vomito, diarrea, disturbi dello
sviluppo motorio e linguistico;
5. Malattie lisosomiali: malattie ereditarie recessive caratterizzate dall’accumulo di macromolecole
catabolizzate dai lisosomi Le mucopolisaccaridosi, dovute alla carenza di enzimi preposti alla
degradazione dei glicosaminoglicani (sindrome di Hurler, sindrome di Sanfilippo, sindrome di
Morquio): grave disabilità intellettiva, disturbi comportamentali, Le sfingolipidosi, dovute alla
carenza di enzimi coinvolti nel catabolismo degli sfingolipidi (malattia di Tay-Sachs, malattia di
Gaucher, malattia di Niemann-Pick, leucodistrofia di Krabbe, ecc.) progressivo deterioramento
neurologico e cognitivo;
6. Adrenoleucodistrofie: malattie geneticamente determinate nella quali è presente una alterazione
della sostanza bianca (quadri di demielinizzazione)Adrenomieloneuropatia (AMN) e la forma
demielinizzante cerebrale (cerebral ALD): malattie demielinzzanti da alterazione di un gene
responsabile della sintesi di un trasportatore di acidi grassi a catena lunga. Rapido deterioramento
cognitivo che conduce allo stato vegetativo in 2-5 anni. La terapia si basa sulla somministrazione di
miscele di trigliceridi monoinsaturi;
7. Malattie perissosomiali: dipendono da deficit di alcune reazioni enzimatiche che si svolgono
all’interno dei perossisomi, organelli citoplasmatici. Sintomi: ipotonia, convulsioni, deficit
neurologici e sensoriali;
8. Malattia di Wilson: accumulo di rame nei gangli della base. Provoca disturbi del movimento di tipo
extrapiramidale quali distonie, sintomi psicotici e depressivi, disturbi del linguaggio e un progressivo
deterioramento cognitivo. la sintomatologia si manifesta livello degli occhi e come danno diffuso del
fegato. La terapia utilizza sostanze che favoriscono l'escrezione del rame o la riduzione del suo
assorbimento.
9. Malattia di Lesch-Nyhan: alterazione del metabolismo delle purine e pirimidine (ritardo dello
sviluppo psicomotorio, paralisi cerebrale, autoaggressività).
10. Malattia di Huntington: malattia genetica (50%) dovuta alla anomalia nella produzione di una
proteina (huntigtina), con sintomi extrapiramidale e demenza che può iniziare in età evolutiva. La
malattia di Huntington colpisce i maschi sulla quarantina, il problema principale è che fanno figli ed
essi avranno la stessa malattia. Se a esordio infantile si manifesta con rigidità extrapiramidale,
ipercinesia e coreiche e rapido decadimento cognitivo. La prognosi è infausta: soggetti muoiono nei
10 anni successivi all'esordio dei sintomi.
11. Sindrome di Ramsay-Hunt: dovuta alla degenerazione delle cellule del Purkinje nel cervelletto con
epilessia mioclonica progressiva tremore intenzionale e crisi tonico-cloniche.
12. Malattia di Friedreich: forma ereditaria di degenerazione delle vie spinocerebellari che portano
informazioni sensoriali al cervelletto  disturbi progressivi del movimento (atassia) e disartria.
[FILM: “L’olio di Lorenzo” in cui è possibile vedere una di queste malattie metaboliche]
La malattia di Tay-Sachs è molto frequente nelle persone ebree. 
Alcune di queste malattie migliorano grazie alla non assunzione di determinati alimenti, che vanno ad
influire sull’andamento della malattia. I sintomi peggiorano continuamente, non sono statici. 
Le malattie mitocondriali:
I mitocondri sono degli organelli dotati di un proprio DNA di origine prevalentemente materna. Sono
coinvolti nella produzione di energia in forma di adenosintrifosfato (ATP) mediante una serie di 5 complessi
multienzimatici. Le malattie mitocondriali possono colpire qualsiasi organo e tessuto. I disturbi più frequenti
sono: 1) le miopatie (debolezza muscolare e ipotonia) 2) le neuropatie periferiche 3)i disturbi a carico del
sistema nervoso centrale (disabilità intellettiva, ictus) 4) ritardo della crescita 5) disturbi della vista e
dell’udito 6) cardiomiopatie 7) malattie renali e intestinali 8) diabete mellito 9)sintomi ematologici e
immunitari.
Sindromi di MELAS, MERRF, Leigh, NARP, LHON, SANDO, MIRAS, IOSCA. 
13. LE MALATTIE NEUROMUSCOLARI:
Si tratta di patologie che colpiscono una o più componenti dell’unità motoria (motoneurone + sinapsi
neuromuscolare+ fibre muscolari) • Sintomi: diminuzione di tono (ipotonia) e di forza (facilità nelle cadute,
difficoltà a correre e a salire le scale, facile affaticabilità, crampi muscolari). • Nel sospetto di una malattia
neuromuscolare viene eseguito: il dosaggio di alcuni enzimi serici (tra cui la creatinfosfochinasi, CPK), le
indagini elettrofisiologiche quali l’elettromiografia e la velocità di conduzione nervosa, la RM muscolare, i
test genetici e una biopsia muscolare.
La più nota è la distrofia di Duchenne, una malattia genetica legata al gene che codifica per la distrofina,
una proteina che svolge una funzione essenziale per il funzionamento del muscolo, ma è anche presente nel
sistema nervoso centrale e particolarmente nel cervelletto. Colpisce solo i maschi, le femmine sono solo le
portatrici della malattia. Questi bambini in genere non riescono a riprodursi perché muoiono prima. Verso i 2
anni incominciano a presentare difficoltà di movimento, nella deambulazione, difficoltà nel salire le scale.
Verso i tre-quattro anni non sono più in grado di correre, soldi alle scale e hanno difficoltà ad alzarsi da terra.
entro i 15 anni perdono la capacità di camminare sono costretti a muoversi con la sedia a rotelle. Hanno
un’intelligenza conservata con al massimo un lieve ritardo, nella maggior parte dei casi presentano difficoltà
nella memoria di lavoro e in alcune componenti del linguaggio (muoiono tra i 20 e 30 anni). Verso i 15 anni
vengono interessati i muscoli respiratori, con conseguenti problemi respiratori. Terapia: genica per ristabilire
la produzione di distrofina.
[FILM: “Altruisti si diventa” che mostra la condizione psicologica e sociale di questi bambini]
La distrofia di Becker è una variante più lieve in cui vengono interessati solo alcuni muscoli e
tendenzialmente non quelli respiratori, permette di vivere più lungamente con l’utilizzo però di ausili.
Esordio più tardivo, in genere verso i 15 anni, con perdita della deambulazione in età più avanzata.
Esistono inoltre varie tipologie di miopatie.
ATROFIA MUSCOLARE SPINALE: malattia con degenerazione dei motoneuroni spinali dovuta a un
deficit genetico, degenerano in forma lieve, media o grave. Staranno per tutta la vita in carrozzina o a letto,
non potranno mai muoversi; bambini in cui è colpito il sistema motorio, hanno difficoltà a parlare e non
riescono a scrivere, ma l’intelligenza è correttamente sviluppata (sono pienamente consapevoli dei loro
problemi => alto rischio di depressione). Nei bambini più piccoli, i sintomi più frequenti sono la debolezza
del pianto e la difficoltà nella poppata, mentre i bambini più grandi presentano debolezza e riduzione del
tono muscolare. Possono inoltre essere presenti difficoltà nell’alimentazione, facilità a contrarre malattie
dell’apparato respiratorio e complicazioni ortopediche. Nonostante possa determinare la morte del paziente
durante l’età evolutiva, numerosi individui raggiungono l’età adulta e anche la vecchiaia.
14. LE CEFALEE:
Le cefalee sono malattie caratterizzate da sensazione dolorosa localizzata in differenti regioni del capo. Le
cefalee primarie non dipendono da alcuna lesione del cervello, mentre le cefalee secondarie dipendono da
lesioni organiche del cervello quali: tumori, infezioni, malformazioni vascolari, neoplasie. La prevalenza
della cefalea in età evolutiva è intorno al 50% (maggiore nelle femmine). La prevalenza dell’emicrania è
intorno al 9% (femmine > maschi). La classificazione internazionale delle cefalee le suddivide in: emicrania,
cefalea tensiva, cefalea a grappolo e altre forme più rare.
I recettori della sensibilità dolorifica sono definiti nocicettori. Sono costituiti da terminazioni nervose libere,
che si trovano in numerosi organi del corpo e sono attivati da agenti lesivi dei tessuti.
Il mal di testa è caratterizzato dal dolore=> una cosa che tutti conosciamo ma che non è facile da capire, è sia
una SENSAZIONE sia un’EMOZIONE. Ci sono almeno 2 strade neurologiche del dolore: una permette di
localizzare il dolore => VIA PER LA DISCRIMINAZIONE DEL DOLORE a livello della corteccia
somatosensoriale, la seconda è legata agli aspetti affettivi del dolore, controllati dall’amigdala, dall’insula,
dal giro del cingolo. L’insula è responsabile della coordinazione delle risposte vegetative del dolore e
dell’integrazione delle componenti sensitive, affettive e cognitive del dolore. Lesioni all’insula: asimbolia
per il dolore riconoscimento del dolore, ma mancanza della componente affettiva. 
Si parla di dolore fisico e dolore psichico, è una delle malattie più psicologiche che ci siano => ha forti
correlati psicologici. Il dolore è regolato da una serie di NEUROTRASMETTITORI specifici (come il
glutammato e i neuropeptidi).
La morfina deriva dall’oppio, contiene circa il 10% di morfina la pianta di papavero. La morfina toglie il
dolore perché attiva i recettori delle endorfine(strutture responsabili della soppressione del dolore), gli esseri
umani hanno dei sistemi per ridurre il dolore=> le endorfine appunto. Il dolore è negativo ma serve per stare
attenti e per questo c’è un sistema deputato alla regolazione di esso. La vicinanza di un’altra persona può
abbassare il dolore, oltre all’effetto placebo ovviamente. Il sistema di liberazione delle endorfine è collegato
con le relazioni, soprattutto quella tra madre-bambino => è un sistema per premiare le relazioni soprattutto
protettive, in questo modo i piccoli non si allontanano dalle mamme. L’endorfina cura la componente
psicologica del dolore! Tra i derivati dei neuropeptidi oppioidi si ricordano la morfina e la codeina. Ci sono
varie strutture corticali che intervengono nella modulazione del dolore. Un fenomeno molto studiato è quello
dell’effetto placebo. La somministrazione di sostanze chimicamente inerti, in particolari condizioni cliniche
che sfruttano le aspettative e le credenze del paziente, è in grado in modo significativo di alterare la
percezione del dolore.
L’EMICRANIA è una forma di mal di testa grave, pulsante, con nausea e vomito, fastidio agli odori. Si
riferisce a un mal di testa che colpisce una sola parte del cranio, o frontale o laterale: il dolore è pulsante,
peggiora con l'attività fisica e si associa frequentemente a sintomi come nausea, vomito, mal di pancia,
ipersensibilità alla luce, ai suoni e agli odori. Si vede nei bambini quando non vogliono giocare, molte volte
ci sono dei sintomi che avvisano che ci sarà una crisi. La durata aumenta all’aumentare dell’età, si passa da
qualche ora a giorni, dopo le 72 ore deve essere ricoverato: si parla di Stato di male emicranico una
condizione severa che richiede di intervento medico e una terapia farmacologica adeguata. Durante la crisi il
bambino interrompe le attività di gioco e preferisce riposare, in una stanza con luce e rumori attutiti. Si
distingue l'emicrania con aura da quella senza aura. La maggior parte dei soggetti affetti da emicrania
presenta dei sintomi di avvertimento che preannunciano la crisi, tra cui: cambiamenti dell'umore, mutamenti
del comportamento, iperattività, goffaggine, stanchezza, sonnolenza, sintomi intestinali come nausea o forte
desiderio di determinati cibi, gonfiore alle mani (SINTOMI PRODROMICI). Questi sintomi si presentano al
massimo 24 ore prima della crisi, nel 20% dei soggetti alla fase prodromica si aggiunge Laura virgola che e
una sintomatologia visiva in assenza di mal di testa, i cui sintomi sono caratterizzati da macchie di cecità
variabile, oppure dall'impressione di osservare una scena attraverso uno specchio in frantumi o un vetro
appannato, oppure anche sintomi somatosensoriali come formicoli nella dita di una mano oppure disfasici,
con difficoltà nel trovare le parole esatte. Sembra dipendere da un'onda di depolarizzazione della corteccia
cerebrale seguita da iperpolarizzazione. Nei bambini in genere le crisi durano qualche ora, meno rispetto agli
adulti. Il mal di testa e spesso accompagnato da nausea, vomito e ipersensibilità alla luce, i suoni agli odori.
Alcuni soggetti possono avere solo qualche crisi all'anno, altri più volte nella stessa settimana. L'emicrania è
una malattia che non si associa a evidenti lesioni del cervello, ma sono dovute a “un’infiammazione
neurologica sterile”: Le crisi dipendono infatti dalla liberazione di alcune sostanze che producono
vasodilatazione e dolore. Alcuni farmaci possono inibire il dolore quali l'ibuprofene, l'indometacina di gli
alcaloidi gli agonisti della serotonina come i triptani. L'emicrania e quindi una malattia neurologica virgola
che presenta una complessa regolazione genetica e numerosi fattori scatenanti, quali sforzo fisico intenso,
scarsa regolazione del sonno, intolleranze alimentari, lo stress e negli adulti l'assunzione di alcol, in
particolare di vino rosso e bianco. Appena si hanno i primi sintomi bisogna prendere i farmaci, bisogna far
dimenticare il cervello della malattia perché se no impara a generarla. I farmaci sono di
I(tachipirina/paracetamolo e ibuprofene), II(ad esempio dei triptani), III scelta. 
La CEFALEA TENSIVA colpisce il 70% delle persone, può essere anche cronica. È con maggiore
probabilità un sintomo psichico, di stress e stanchezza. Nella cefalea bisogna escludere la presenza di un
tumore cerebrale, cosa non necessaria nel caso delle emicranie. 
È la forma più frequente di mal di testa, di tipo gravativo e costrittivo. La sua prevalenza nell’arco della vita
può riguardare il 70% delle persone. Forma episodica o forma cronica (anche 15 giorni al mese). Il dolore
alla testa è di gravità medio-lieve, non aggravato dallo sforzo fisico. La cefalea tensiva cronica si associa
spesso a problematiche psicologiche (disturbi d’ansia e disturbi depressivi). Altre forme di cefalea sono
associate a sinusiti (infezione ai seni nasali), malocclusioni, colpi di frusta, affaticamento agli occhi, traumi
cranici, tumore cerebrale. Non è presente senso di nausea o vomito. Parli è una delle cause più frequenti che
portano i bambini nei centri specializzati per la cura del mal di testa. Questo tipo di cefalea è spesso associata
a problematiche di tipo psicologico quali disturbi d'ansia e disturbi depressivi.
ALTRE FROME DI CEFALEA ED EMICRANIA:

 Cefalea a grappolo: intenso dolore in regione temporale, orbitale o sopra orbitale che colpisce un
lato del capo e può durare da 15 minuti a 2 ore. Attacchi frequenti e ravvicinati (a grappolo). accanto
al dolore spesso presente la lacrimazione, congestione nasale, edema della palpebra.
 Emicranica emiplegica famigliare: emicrania con sintomi neurologici (emiparesi, emiplegia,
afasia) che possono persistere per ore o giorni. E spesso preceduta da aura, nella maggior parte dei
casi sintomi hanno una veloce dissoluzione vengono sostituiti dall’emicrania. Dovuta ad una
alterazione genetica.
 Emicrania dell’arteria basilare: vertigini, atassia, diplopia, disturbi della coscienza, disturbi visivi
seguiti da emicrania. Si manifesta per la prima volta durante l'adolescenza, anche se sono stati
descritti esordi prima dei 7 anni. La durata va da qualche minuto fino ad un'ora.
 Emicrania cronica parossistica: compare spesso durante il sonno, dolore molto intenso,
lacrimazione di un occhio. Il dolore è tale che il paziente non riesce a stare fermo (episodi di
autoaggressività). È un tipo di dolore unilaterale intorno ad un occhio, il quale comincia a lacrimare.
La durata è compresa fra i 20 minuti e le due- tre ore. I sintomi tendono a scomparire velocemente.
 Emicrania oftalmica: emicrania periorbitaria, abbassamento di una palpebra, offuscamento della
vista, diplopia.
Diagnosi e comorbidità: Distinguere le cefalee primarie dalle secondarie: le cefalee secondarie dipendono
da altre malattie (sinusiti, problemi vascolari, idrocefalo, tumore cerebrale), la cefalea del tumore cerebrale si
presenta durante la notte o alla mattina al risveglio, spesso si associa a vomito senza nausea. Diagnosi: visita
oculistica, TC, RN, EEG. Se si tratta di cefalea primaria devono essere indagate eventuali comorbilità quali:
la presenza di una sindrome ansiosa virgola di una depressione virgola di una condizione di disturbo da
deficit di attenzione virgola di qualche forma di epilessia oppure di un disturbo del sonno.
Terapia delle cefalee primarie:

 Prevenire le crisi: - regolarità nell’alimentazione - regolarità nel sonno - ridurre lo stress

 Farmaci di prima scelta: paracetamolo, ibuprofene, nimesulide, acido acetil salicilico
 Farmaci di seconda scelta: Triptani (sumatriptan)
 Terapia profilattica (per prevenire le crisi) - Beta bloccanti - Antidepressivi triciclici (Amitriptilina) -
Antiepilettici (sodio valproato, gabapentina
16.LE PARALISI CEREBRALI INFANTILI:
Le PCI sono disturbi non progressivi della postura e del movimento dovuti a lesioni che hanno colpito il
cervello fetale o infantile. Le PCI dipendono da un danno che è insorto in epoca prenatale, perinatale e
postnatale (entro il primo anno di vita). Le lesioni cerebrali caratteristiche della PCI possono determinare
disturbi motori, disturbi della sensibilità, disturbi cognitivi e della comunicazione, disturbi del
comportamento ed epilessia. In base alla struttura cerebrale prevalentemente colpita si distinguono tre forme,
in base alle strutture cerebrali colpite: spastiche (corteccia cerebrale), discinetiche (gangli della base) e
atassiche (cervelletto). Sono bambini che hanno difficoltà soprattutto nel movimento per problemi
neurologici, non c’è possibilità di guarigione se non di miglioramento.
Esistono 3 tipi:
1.PARALISI SPASTICHE (alla corteccia cerebrale)
-emiplegia, il cui deficit motorio prevale in un lato del corpo;
- displegia, in cui il deficit motorio prevale negli arti inferiori;
- tetraplegia, il cui deficit motorio coinvolge sia gli arti inferiori che superiori;
2.PARALISI ATASSICHE (al cervelletto)
-atassie pure;
-sindromi atassiche;
-atassie acquisite;
3.  PARALISI DISCINETICHE (ai gangli della base)
-forma coreoatetonica, caratterizzata da movimenti coreici, atetosici o coreoatetosici che interessano gli arti e
il volto;
-forma distonica
Altra classificazione è fatta in base al livello di gravità => elaborati 5 livelli.  Classificazione funzionale
delle PCI che si riferisce al tipo e alla gravità della disabilità grossomotoria:
Livello 1. È in grado di camminare senza restrizioni in qualsiasi ambiente. Presenta solo delle limitazioni
nelle attività motorie complesse.
Livello 2. Cammina senza ausili in ambiente famigliare, ha bisogno di assistenza in ambienti esterni. Sale le
scale con appoggio e non è in grado di correre o saltare.
Livello 3. Cammina con ausili sia in ambiente famigliare sia all’esterno. per lunghi percorsi deve essere
trasportato, mantiene autonomamente la stazione seduta.
Livello 4. Non è in grado di camminare nemmeno con gli ausili. mantiene la stazione seduta con sostegno,
può spostarsi solo con la carrozzina.
Livello 5. Non è in grado di camminare, non mantiene la stazione seduta, né controlla stabilmente il capo.
Deve essere trasportato e assistito in tutte le posture.
Questa classificazione si è rivelata molto utile per la prognosi e per la programmazione degli interventi
riabilitativi.
Frequenza e cause della PCI La prevalenza della PCI è di 2-3 bambini ogni 1000 nati vivi. La nascita negli
ospedali con il sostegno neonatologico ha diminuito la prevalenza di PCI dagli anni 50 fino agli anni 70 dello
scorso secolo. Successivamente la sopravvivenza dei bambini pretermine con basso peso alla nascita ha fatto
riaumentare la prevalenza delle PCI. Si riconoscono dei fattori che agiscono nel periodo prenatale, cioè il
periodo che va dal concepimento all'inizio del travaglio punto nel primo nel secondo trimestre di gravidanza
prevalgono le anomalie di sviluppo, come anencefalia, polimicrogiria, nel terzo trimestre di gravidanza
prevalgono le anomalie vascolari come ischemia ed emorragie cerebrali. Altri fattori importanti di paralisi
cerebrale prenatale sono anche le infezioni congenite, i traumi durante la gravidanza, le malattie metaboliche
materne e fattori tossici. Nel periodo perinatale, che va dalla ventottesima settimana di gestazione alla
prima settimana di vita, e nel periodo neonatale, che va dalla seconda settimana di vita al primo anno d'età, le
cause più frequenti sono traumi connessi al parto che determinano anossia o asfissia (indice di Apgar<4,
esecuzione di manovre di rianimazione e ventilazione), prematurità (<32 settimana) e basso peso alla nascita
(sotto i 2,5 kg). Indice di Apgar si vede come sono: frequenza cardiaca, respirazione, tono muscolare, riflessi
e colore della pelle => per ciascuno viene attribuito un punteggio, il totale garantisce una valutazione della
vitalità del neonato secondo l’indice di Apgar => sotto 7 non va molto bene, sotto 4 necessitano di intervento
medico immediato.

Un altro elemento importante che determina le PCI e l'età gestazionale del neonato: nel neonato a termine vi
è una maggiore regolazione del sistema cardiorespiratorio e cerebrovascolare e quindi sono eventi molto
gravi determinano delle encefalopatie ipossico- ischemiche. Circa il 10% dei bambini nati pretermine con
basso peso alla nascita presentano una PCI. Le principali lesioni del bambino pretermine sono l'emorragia
intraventricolare e la leucomacia periventricolare. Indipendentemente dalla presenza di PCI i bambini nati
pretermine presentano un basso livello intellettivo, disturbi dell'apprendimento, disturbi visuo-spaziali,
disturbo da deficit di attenzione, problematiche comportamentali e psichiatriche. Degli ultimi anni si sono
ridotti notevolmente le forme discinetiche, è aumentata la diplegia spastica, mentre la tetraplegia spastica ha
una frequenza inferiore al 10%. Da un punto di vista anatomopatologico le cause delle PCI sono dovute nella
maggioranza dei casi ad ipossia o ad ischemia, che colpiscono in modo variabile la corteccia celebrale, la
sostanza bianca sottocorticale, i gangli alla base e il cervelletto. Queste lesioni sono visibili una volta
riassorbite attraverso TC e RM. Nei neonati a termine le lesioni interessano principalmente la corteccia
cerebrale la sostanza bianca sottocorticale, mentre nei neonati pretermine prevale la PVL.
Cause delle PCI

 Cause prenatali (25% dei casi) -Fattori ereditari o cromosomici -Malformazioni cerebrali -Infezioni
congenite
 Cause perinatali (25% dei casi) - Traumi connessi al parto con anossia e asfissia (Apgar < 5) -
Prematurità (< 32 settimana) -Basso peso alla nascita (< 2500g)
 Cause postnatali -Malattie infiammatorie -Stato di male epilettico -Coagulopatie
Emiparesi sono problemi lievi, disturbi del movimento medio-lievi, emi-paralisi vuol dire disturbi del
movimento medio-grave.
L’80% hanno una PARALISI CEREBRALE SPASTICA
Emiplegia congenita: L’emiplegia congenita (o emiparesi congenita) rappresenta circa il 45% delle PCI. È
una forma il cui deficit motorio interessa soltanto un lato del corpo, prevalentemente quello destro. Colpisce
frequentemente i bambini pretermine (20%).
Cause: - lesioni malformative (25%); dovute ad anomalie della migrazione neuronale - lesioni
periventricolari per alterazioni della circolazione cerebrale prenatale (45%); - lesioni cortico-corticali da
alterazioni vascolari perinatali (25%). Riguardano l’emisfero sinistro nel 75% dei casi. molto spesso i
bambini con questa problematica non vengono identificati nei primi mesi di vita poiché in questo periodo
non si evidenziano anomalie del tono e dei riflessi. dai tre- sei mesi si possono notare delle asimetrie dei
movimenti volontari degli arti superiori e fra i 12 e i 18 mesi asimmetrie nella marcia. La deambulazione
autonoma viene in genere acquisita entro il secondo anno di vita. Sintomi: - Asimmetrie nella postura e nella
marcia, nella sensibilità - Dopo i 2 anni aumento del tono (spasticità) negli arti colpiti - QI circa 90 (verbale
95; visuo-percett. 85)-riduzione della forza, precisione e velocità dei movimenti della mano colpita -
aumento dei riflessi osteotendinei. cerca il 20% dei soggetti con emiplegia congenita sviluppa una epilessia.
in ambito scolastico questi soggetti tendono a presentare problemi di apprendimento e problemi emotivi.
DIPLEGIA SPASTICA=> lesione leucomalacia periventricolare, conseguente a un’ischemia o
un'emorragia cerebrale delle strutture vascolari periventricolari, che prende le vie motorie e le vie visive,
quindi genera problemi sia motori sia visivi. La diplegia spastica è una delle forme di paralisi bilaterali più
diffuse. Interessa il 30% delle PCI. In genere il bambino nato a termine sono stati descritti quadri mal
formativi e lesioni perinatali. Questi quadri generalmente vengono identificati precocemente, sia attraverso
l'ecografia cerebrale sia perché la sintomatologia è più evidente rispetto ai quadri di emiplegia. I disturbi del
movimento interessano soprattutto gli arti inferiori che presentano una riduzione della motilità e della forza.
le alterazioni della forza, della motilità e della precisione sono sempre presenti anche negli arti superiori,
seppure in minore entità. Talvolta sono colpiti tre arti: due inferiori e uno superiore. I disturbi sensoriali
riguardano sia le vie visive cerebrali ma ci può essere un'alterazione anche dei circuiti occipito-parieto-
temporali, che compromettono il riconoscimento e la localizzazione spaziale degli oggetti e del corpo
(disturbi prassici). Cause: lesioni malformative; lesioni perinatali (ischemiche o multifocali). Quadro
anatomopatologico: leucomalacia periventricolare. Sintomi: - deficit motori bilaterali agli arti inferiori, -
deficit visivi (disturbi prassici) - deficit dello sviluppo intellettivo (verbale 95; visuo-percett. deficitario 75). -
Problemi scolastici (letto-scrittura, matematica)- Problemi della personalità e nella sfera emozionale. La
displegia interferisce con lo sviluppo motorio e cognitivo: la deambulazione viene raggiunta intorno ai 5 anni
d'età, ma non sempre si riesce a sviluppare la deambulazione punta il cammino del bambino displegico
presenta un'andatura rotatoria, con anca flessa, addotta e ruotata internamente. Questa spasticità determina
l'instaurarsi di retrazioni tendinee e alterazioni nello sviluppo osseo, con complicanze ortopediche, mentre
l'epilessia è meno frequente.
TETRAPLAGIA SPASTICA=> incapaci anche di movimento dell’articolazione della lingua e delle labbra.
La tetraplegia spastica è una forma di paralisi bilaterali in cui tutti e quattro gli arti sono coinvolti. Interessa
il 10% delle PCI. Cause: prenatali (malformazioni e infezioni); perinatali (encefalopatie ipossico-ischemiche
(Apgar < 5), convulsioni neonatali. Essa dipende da estese lesioni al cervello che nel neonato pretermine
sono dovute fenomeni di sofferenza anossico- ischemica o a lesioni di tipo emorragico che causano gravi
quadri di leucomalacia periventricolare estesi anche alla regione frontale della sostanza bianca sottocorticale.
Nel neonato a termine, le cause possono essere prenatali come infezioni e malformazioni congenite, oppure
perinatali, tra queste le più importanti sono le encefalopatie ipossico- ischemiche. Inoltre nel neonato
tetraplegico si riscontrano frequentemente lesioni ai gangli della base con la presenza dei tratti distonici
associati. La diagnosi è abbastanza precoce in quanto ci sono già delle manifestazioni cliniche dalla nascita:
microcefalia, convulsioni, grave alterazione del tono della motilità spontanea, alterazione dei riflessi
neonatali. L'esecuzione di ecografie EDRM definiscono solo la sede e l'estensione delle lesioni al cervello.
Rispetto al tono si ricorda che questi bambini hanno un ipertono spastico degli arti. Tra le anomalie della
motilità ricordiamo anche il distretto buco-facciale che rendono molto difficile impossibile l'espressione
verbale. I riflessi osteotendinei sono aumentati in tutti i distretti con la persistenza di alcuni riflessi arcaici
quali il grasping e il riflesso tonico asimmetrico del collo. Sono presenti anche deficit sensoriali. I disordini
associati coinvolgono soprattutto la funzione alimentare e patologie dell'apparato respiratorio dovute
all'entrata di cibo nelle vie aeree. Quasi sempre presente e nella metà dei casi non è controllato dai farmaci.
La maggior parte dei bambini con tetraplegia spastica non riesce a compiere alcun cambiamento posturale.
Sono manomesse anche le funzioni di prensione di manipolazione. Lo studio dello sviluppo cognitivo nei
bambini con tetraplegia spastica è molto complesso sia per i deficit sensoriali motori sia per le difficoltà di
comunicazione. Sintomi: - deficit motori ai quattro arti; - disturbi della masticazione, deglutizione,
articolazione del linguaggio - deficit visivi - grave deficit intellettivo (alcuni QI nella norma). Nonostante il
40% dei soggetti presenti un qui inferiore a 50, la restante parte presenta un qui nella norma o con un ritardo
medio lieve. L'ipotesi più plausibile che possa spiegare questo QI nella norma è che questi soggetti utilizzino
delle strategie basate sulla rappresentazione mentale che permettono di simulare interiormente sia il
movimento sia la comunicazione. Un ausilio molto importante per la comunicazione è la Comunicazione
aumentata e alternativa (CAA), che utilizza una serie di simboli pittografici, e l'uso del computer, con un
accesso diretto alla tastiera o con l'uso di sensori adattati alle competenze motorie di un dato bambino.
PARALISI DISCINETICHE Distonia= incapacità di attivare gli agonisti e disattivare gli antagonisti,
non c’è possibilità di movimenti armonici. Sono caratterizzate dalla presenza di posture di movimenti
abnormi che determinano un'incapacità a eseguire movimenti volontari e a mantenere la
postura. Rappresentano meno del 10% delle PCI.
-Paralisi ipercinetiche (coreoatetosiche) Atetosi movimenti lenti di iperestensione delle dita Movimenti
coreicimovimenti rapidi, bruschi che interessano prevalentemente la muscolatura distale. Sono
caratterizzate da movimenti involontari privi di finalità. Coinvolge prevalentemente in estremità distali degli
arti con movimenti lenti di iperestensione delle dita. Tutti questi movimenti abnormi sono caratterizzati dal
tentativo di sviluppare dei movimenti volontari.
-Paralisi distoniche (posture distoniche) à sono caratterizzate dall’aumento improvviso del tono muscolare
(costituiscono il 70% delle paralisi discinetiche) Nel tentativo di eseguire un movimento volontario appunto
si distinguono le posture a distoniche, caratterizzata da contrazioni toniche prolungate della muscolatura
assiale, dai movimenti distonici virgola che consistono i movimenti di forza elevata che permettono di
modificare le posture distoniche. Il QI è nell’ambito della norma nel 45% dei bambini con paralisi
discinetica. Nel 70% colpisce bambini nati a termine. Nel 20% sono riconoscibili fattori prenatali. Le lesioni
sono situate nelle strutture dei gangli della base. I fattori responsabili sono l’iperbirulirubinemia associata ad
ipossia e la grave asfissia perinatale, spesso complicata da un basso peso. Sono state inoltre descritte lesioni
che interessano il globo pallido, il putamen e il corpo striato. Sono difficili da evidenziare nei primi 6 mesi di
vita: talvolta è possibile ipotizzarle a partire da stimoli emotivi.
Paralisi ipercinetiche La deambulazione e le altre attività motorie vengono in genere raggiunte con un
certo ritardo, dovuto alla difficoltà dei movimenti. Le disabilità coinvolgono la manipolazione degli oggetti,
l’espressione verbale e scritta. Lo sviluppo cognitivo è in genere nella norma e l’epilessia ha una scarsa
incidenza.
Le forme distoniche rappresentano il 70% delle paralisi discinetiche. Ostacolano qualsiasi tentativo di
movimento volontario a livello degli arti o del distretto bucco-facciale. Anche la postura seduta è difficile da
raggiungere. Il linguaggio è sempre compromesso. I deficit visivi e cognitivi hanno comunque meno
rilevanza rispetto alla tetraplegia spastica. Il QI è nella norma per circa il 45% dei bambini. L’epilessia è
presente nel 25% dei casi. In adolescenza: problematiche emozionali.
PARALISI ATASSICHEpresentano disabilità intellettiva grave, sintomatologia neurologica ascrivibile
ad una disfunzione del cervelletto. Costituiscono il 5-10% delle PCI. Atassie pure: sono associate a
ipoplasia del cervelletto. L’eziologia è spesso sconosciuta: alcune volte può essere causato da forme
ereditarie, da malformazioni della fossa posteriore o da anomalie nella migrazione neuronale che possono
interessare i lobi frontali e parietali. Sindromi atassiche: legate a quadri malformativi ben conosciuti
collegati ad alterazioni genetiche. Sono dei quadri clinici di atassia congenita non evolutiva nei quali i deficit
cerebellari sono i sintomi prevalenti. Atassie acquisite non progressive (da malattie infiammatorie o
ischemiche). Si tratta di patologie che sono dovute a fattori prenatali, tra i quali i più conosciuti sono le
infezioni da citomegalovirus e la rosolia. Molto rare sono le condizioni che dipendono da un a lesione
ipossico-ischemica., mentre sono più frequenti le lesioni cerebellari di tipo emorragico nei prematuri. Nel
primo anno di vita si manifesta ipotonia e un ritardo nello sviluppo motorio. Il primo segno è la presenza di
un nistagmo: anomalia nel controllo dei movimenti oculari. Dal secondo anno si manifesta atassia e
difficoltà nel coordinamento motorio. Spesso è presente atassia del tronco, nella posizione seduta il bambino
oscilla. Negli arti superiori è presente dismetria (errori nell’ampiezza e nella direzione del movimento),
tremori agli arti superiori, brusche accelerazioni e aggiustamenti. L’acquisizione della marcia avvien tra i 4 e
i 10 anni. Il cammino è allargato, con oscillazioni e sbandamenti. Il cervelletto è coinvolto sia nell’equilibrio
che nell’elaborazione di funzioni cognitive ed emozionali. Sintomi: Atassia, dismetria, disartria, ipotonia,
nistagmo - disabilità intellettiva. La maggior parte dei soggetti presenta disabilità intellettiva e 1/3 dei
soggetti epilessia.
La tetraparesi spastica si associa a gravi disabilità intellettiva e episodi di epilessia
Trattamento: 1. Presa in carico 2. Trattamento riabilitativo (fisioterapia, psicomotricità, terapia
occupazionale, logopedia) 3. Trattamento chirurgico 4. Tossina botulinica 5. Terapia farmacologica
(baclofen rigidità, farmaci contro le discinesie) 6. Sostegno psicologico 7. Inserimento scolastico 8. Ausili,
assistenza personale.
CERCARE DI RAGGIUNGERE LA MASSIMA INDIPENDENZA POSSIBILE, EQUILIBRIO
EMOZIONALE E SOCIALIZZAZIONE.
Fiskinesiterapia, psicomotricità, terapia occupazionale, logopedia, comunicazione alternativa e aumentativa.
Utilizzazione di dispositivi che permettono la correzione della postura normale del tronco degli arti, come
per esempio tutori.
17.LE EPILESSIE:
L’epilessia viene definita come una condizione caratterizzata dalla presenza di crisi epilettiche che tendono a
ripetersi. La diagnosi di epilessia viene formulata nella pratica clinica quando si sono verificate due o più
crisi. La crisi epilettica (attacco epilettico) è la traduzione clinica di un ’improvvisa scarica anomala
ipersincrona di una serie di neuroni cerebrali. Queste crisi dipendono da scariche anomale ipersincronizzate
di una popolazione dei neuroni del cervello che determina nota che involontari imprevisti con una
sintomatologia motoria, sensitivo- sensoriale o psichica. Dipende da un'alterazione del potenziale di riposo
dei neuroni coinvolti: provocando una tendenza parossistica verso la depolarizzazione. Le crisi epilettiche
dipendono da una tendenza dei neuroni di un «focus epilettico» a presentare una depolarizzazione patologica
che è dovuta ad uno squilibrio tra neurotrasmettitori eccitatori e inibitori.
La prevalenza dell’epilessia nella popolazione è del 0,5%. Tuttavia il 5% dei bambini può presentare almeno
un episodio convulsivo febbrile nei primi anni di vita (le convulsioni febbrili sono incluse nella
classificazione delle epilessie e sindromi epilettiche). L’80% delle epilessie si origina prima dei 20 anni di
età, di questi il 15% nel primo anno di vita e il 33% nei prime 5 anni di vita.
Nella maggior parte dei casi l'epilessia è una malattia che può essere controllata con farmaci specifici e una
condotta di vita adeguata. Si parla di epilessia attiva quando il paziente presentato una più crisi epilettiche
negli ultimi 2-5 anni di vita. L'epilessia può considerarsi risolta laddove sospesa la cura non si presentano più
i sintomi.
L’EEG è uno strumento diagnostico fondamentale.
Eziopatogenesi:

 Squilibrio fra neurotrasmettitori eccitatori (glutammato e aspartato) e inibitori (acido gamma-

aminobutirrico, GABA).
  Squilibrio fra neuromudolatori endogeni (l’acetilcolina favorisce la depolarizzazione la dopamina
potenzia la stabilità della membrana neuronale).
 Iperstimolazione del recettore N-metil-D-Aspartato (NMDA) provoca un aumento del calcio
intracellulare con tendenza alla depolarizzazione (meccanismo attivato nelle crisi generalizzate dove
si instaurano anomalie nelle interazioni talamo-corticali).
Classificazione clinica delle crisi epilettiche: La diagnosi di epilessia viene effettuata quando si sono
verificate più di due crisi, sono state divise in base alle caratteristiche delle crisi epilettiche:
1. Crisi generalizzate: Originano da alcune strutture sottocorticali profonde e coinvolgono simultaneamente i
due emisferi cerebrali (bilaterali e simmetriche). Le manifestazioni sono bilaterali e simmetriche.
L’elettroencefalogramma presenta anomalie parossistiche che interessano bilateralmente entrambi gli
emisferi cerebrali.
1.1 Crisi a tipo assenza (crisi di piccolo male): Vi è un'improvvisa perdita di coscienza virgola non vi è
perdita di tono muscolare, il bambino si arresta, appare attonito e assente. La crisi dura in genere meno di 10
secondi, termina bruscamente l'attività viene ripresa come se nulla fosse successo. Talvolta il bambino
presenta mioclonie delle palpebre o automatismi semplici compito. Tende a ripetersi con frequenza nell'arco
della giornata.
1.2 Crisi tonico-cloniche (crisi di grande male): Mesi inizia con un'improvvisa perdita della coscienza che a
volte si accompagna un grido. Impaziente cade e presenta una fase di contrazione generalizzata, repulsione
dei bulbi oculari, mandibola serrata. Vi è apnea con cianosi. questa fase dura circa 30 secondi ed è seguita da
una fase clonica caratterizzata da movimenti convulsivi, scosse virgola che interessano tutti e quattro gli arti
e i muscoli facciali. Riprende la respirazione che spesso è rumorosa. Questa fase dura in genere 60 secondi.
Può esserci incontinenza sfinterica l'ultima fase virgola che può durare dai due e i 30 minuti, vi è ipotonia
globale punto si osserva un lento recupero della coscienza con confusione postcritica. Vi sono inoltre altre
forme di crisi generalizzate come le assenza tipiche, la cui durante dell'assenza è maggiore di quelle tipiche,
le crisi miocloniche che hanno una breve contrazione di un muscolo un gruppo di muscoli causata da una
scarica parossistica, possono indurre una brusca caduta un lancio di un oggetto tenuto in mano, le crisi
atoniche, caratterizzate da un improvviso e totale perdita del tono posturale con brusca caduta a terra, e gli
spasmi epilettici, con brusche brevissime flessioni del capo e del tronco.
2. Crisi focali Originano da un’area limitata di un emisfero cerebrale. Nelle crisi semplici la coscienza
rimane conservata.
2.1 Crisi focali semplici (coscienza integra): Durante la crisi la coscienza appare integra (i pazienti osservano
la loro crisi). A seconda del focolaio epilettico le crisi focali semplici possono manifestare: -Aree frontali e
rolandiche: sintomi motori clonie e spasmi. -Regione centrale e parietale: manifestazioni sensoriali
semplici bruciore, scossa elettrica, calore. -Regione calcarina fenomeni visivi semplici -Lobo frontale o
temporalesintomi autonomici, modificazione della frequenza cardiaca e piloerezione -Aree
frontotemporali di sinistra: sintomi disfasici. -Aree occipitali: fenomeni visivi semplici -Lobo temporale o
parieto-occipitale: stati di sogno, sensazioni d’irrealtà, depersonalizzazione, allucinazioni uditive, gustative,
olfattive. -Aree temporali mesiali: paura, rabbia, depressione, euforia, serenità.
2.2 Crisi focali con propagazione (coscienza più o meno compromessa): Le crisi focali con propagazione
presentano tre fenomeni: l’aura, l’alterazione della coscienza e gli automatismi. L’aura è presente nelle crisi
epilettiche del lobo temporale (60%) e nelle crisi del lobo frontale (30%) L’aura è l’equivalente psichico di
una crisi focale semplice. Può durare da qualche secondo, a minuti o ore, anche giorni. Dopo l’aura, un
individuo si arresta, assume uno sguardo assente o stupito. All’aura segue un’alterazione di coscienza. Gli
automatismi sono attività motorie inconsapevoli che si presentano nel corso delle crisi o alla loro fine
(oroalimentari, mimici, gestuali, ambulatori, aggressivi). In genere segue amnesia degli automatismi.
3. Stato di male epilettico Condizione clinica nella quale le crisi durano più di 20 minuti, oppure le crisi
epilettiche (inferiori ad un minuto) si ripetono a intervalli molto brevi, configurando una condizione di
epilessia continua. Si tratta di una condizione grave, nella quale il paziente può perdere la vita, ed è
necessario instaurare un tipico trattamento d’urgenza.
EPILESSI GENERALIZZATE= si estende in tutto il cervello, presenza di perdita di coscienza, non si
ricorda di aver avuto una epilessia:
1.     CRISI A TIPO ASSENZA, per 10 secondi ci sono delle assenze, c’è il rischio di mioclonia delle
palpebre o automatismi semplici. La crisi si ripete con frequenza nell’arco della giornata (CRISI DI MALE
ASSENZA) => se il bambino ha assenze bisogna avvisare immediatamente i genitori, perché si sviluppano
durante l’arco della vita, quindi a 6 anni un bambino potrebbe non averle e invece a 7 si.
2.     CRISI TONICO-CLONICHE, improvvisa perdita di coscienza che a volte si accompagna a un grido. Le
clonie durano 30 secondi e poi si addormenta, possibilità di perdita di feci e urine. Non si deve fare nulla
perché se sono nella fase tonica può spezzare un dito, si deve stare lontani, solo si cerca di togliere il
bambino da eventuali pericoli e al massimo mettere un cuscino sotto alla testa. Dopo finita la crisi far uscire
la bava dalla bocca e quindi piegarlo su un lato. 
3.     CRISI FOCALI, possono essere semplici o complesse, le prime interessano una zona del cervello e
possono manifestare sintomi motori o psichici (crisi del lobo occipitale=> vedere delle luci che lampeggiano
mentre si è svegli) => era molto difficile distinguerle da problemi psichiatrici. Molte apparizioni religiose
possono essere collegate a questo tipo di epilessia. La crisi viene scatenata da diverse situazioni(durante la
lettura, in un clacson). Possono essere: crisi focali semplici oppure crisi focali con propagazione(all’aura
seguono movimenti automatizzati).
Classificazione secondo le cause di epilessia:
1)  IDIOPATICHE, cause genetiche, causa chimica. Epilessie che insorgono in un bambino o in un ragazzo
che non ha alcun antecedente lesionale. Lo sviluppo psicomotorio e la funzionalità neurologica è per lo più
normale. Sono le forme che rispondono meglio al trattamento farmacologico.
2)  CRIPTOGENETICHE, no cause organiche ma sicuramente malattia neuropsicologica/del sistema
nervoso centrale. Gli elementi clinici e anamnestici lasciano ipotizzare l’esistenza di una lesione all’origine
delle crisi epilettiche.
3)  SINTOMATICHE, ad esempio può essere causata da un tumore cerebrale o trauma cranico => la lesione
diventa la crisi epilettica. La sindrome epilettica è l’esito di una lesione cerebrale. Le crisi convulsive sono
collegate all’area lesionale di origine.
Epilessie criptogenetiche o sintomatiche sono causate da malformazioni vascolari malformazioni
arterovenose caratterizzate da un groviglio di arterie e vene con un drenaggio tortuoso, aneurismi e angiomi
cavernosi. Le epilessie criptogenetiche o sintomatiche che si manifestano nell'infanzia sono spesso causate
da disgenie corticali oppure da sclerosi ippocampale. La sclerosi ippocampale è dovuta a un’atrofia
dell'ippocampo di eziopatogenesi multifattoriale. Nell'uno- due% dei casi di epilessia È possibile
documentare una malattia genetica: la sindrome dell'X fragile, la malattia di Huntington, La malattia di
Wilson, oppure malattie dovute ad anomalie del metabolismo, dei mitocondri, oppure la presenza di malattie
ereditarie neurocutanee. causa del plesso e possono essere anche le infezioni acute o croniche del cervello
come le meningoencefalite batteriche o virali, la tubercolosi cerebrale, le infezioni di HIV, le parassitosi. una
causa importante di epilessia sono i traumi cranici soprattutto quelli da gravi ferite penetranti. negli adulti
sono causa di epilessia le malattie cerebrovascolari, le malattie demonizzanti come la sclerosi multipla, e
soprattutto i tumori cerebrali che spesso crescono asintomatici fino al manifestarsi della prima crisi epilettica.
vi sono alcuni fattori scatenanti le crisi convulsive nei soggetti affetti da epilessia come: la privazione di
sonno, l'abuso di alcol e la sospensione improvvisa di farmaci anti epilettici. Si possono presentare stimoli
visivi come la presenza di luci lampeggianti possono scatenare crisi convulsive (epilessia fotosensibile), in
alcuni casi può essere la conseguenza di un rumore un movimento improvviso o particolari stimoli sensoriali.
in altri casi la causa può essere situata e di natura psichica come l'ascolto di particolari brani musicali,
l'esecuzione di calcoli matematici oppure la lettura. Non deve essere confusa con altri quadri clinici: i
neurologi e neuropsichiatri infantili devono escludere la presenza di una sincope, un'emicrania, un disturbo
del sonno, disturbi del ritmo cardiaco che possono causare perdita della coscienza, malattie metaboliche o
disturbi psicopatologici come le crisi isteriche, le illusioni o allucinazioni psicotiche.
Possibili cause: malformazioni vascolari (sindrome di Sturge-Weber), malformazioni arterovenose (MAV),
disgenesie corticali (displasie corticali o malformazioni dello sviluppo corticale), malattie genetiche (X-
fragile, malattia di Huntington, malattia di Wilson), anomalie del metabolismo, anomalie dei mitocondri,
malattie neurocutanee.
Sindromi di epilessia dell’età evolutiva.
1. Sindrome di West è un’encefalopatia epilettica grave, si caratterizza per: a) spasmi in flessione o
estensione; b) arresto dello sviluppo psicomotorio; c) ipsiaritmia all’EEG. Può comparire anche in
pieno benessere (criptogenetica) ma il più delle volte è sintomatica (con segni di danno cerebrale e
prognosi sfavorevole). Si presenta nel primo anno di vita. le crisi possono essere molto frequenti, si
manifestano a grappolo e si associano una compromissione dello sviluppo cognitivo. Nel 35-60% si
instaura una epilessia cronica (evoluzione in s. LennoxGastaut). Nel 70% dei casi sviluppano
disabilità intellettiva. Nella maggioranza dei casi è un sintomo di una malattia neurologica e nel 30%
dei casi non viene evidenziata alcuna causa. re trattamento farmacologico si basa sia sulla
utilizzazione di farmaci antiepilettici sia con ormone adrenocorticotropo.
2. Sindrome di Lennox-Gastaut è caratterizzata da crisi polimorfe (crisi toniche generalizzate,
parziali miocloniche, assenze atipiche, spasmi in flessione, assenza atipiche, crisi atoniche con
cadute), spesso plurigiornaliere con EEG altamente destrutturato (punte e onde aguzze plurifocali,
ampi complessi punte-onda lenti, raffiche di attività a 10 Hz che compaiono nel sonno). La SLG si
instaura in bambini con malformazioni, patologia anossica-ischemica perinatale o emorragie
postanatale. Si tratta di una epilessia farmacoresistente che si associa a disabilità intellettiva. L'età
d'esordio è tra i due e 10 anni e può continuare tutta la vita punta. Può essere causata dalla sindrome
di West, da malattie neurologiche o da cause sconosciute. I pazienti soffrono di queste cadute in
modo frequente, comodi per tutti i traumatismi. Possono incorrere in frequenti stati di male. La
prognosi a lungo termine sfavorevole: più del 90% dei pazienti presi dopo 5 anni dall'esordio una
disabilità intellettiva e rilevanti problemi comportamentali e psichiatrici.
3. Epilessie focali benigne. Tra le più comuni vi è l’epilessia con punte centro-temporali (epilessia
rolandica). Compare tra i 3 e i 14 anni in bambini senza anomalie neurologiche. Nei 2/3 dei casi le
crisi sono in genere focali semplici ed in altri si possono presentare crisi tonico-cloniche in veglia e
in sonno. Si tratta di epilessie che presentano una discreta familiarità, dovute a un'aumentata
eccitabilità corticale che presenta in genere una risoluzione spontanea prima dell'età adulta. La
prognosi in generale favorevole: la remissione avviene prima dei 16 anni.
4. Sindrome di Landau-Kleffener (SLK) o afasia epilessia: si caratterizza per la comparsa
improvvisa di episodi di afasia (da deficit della comprensione a quelli espressivi) in soggetti con
epilessia e anomalie parossistiche durante il sonno. I soggetti non hanno alterazioni nello sviluppo
del linguaggio. L’afasia ha un andamento fluttuante. L’esordio si ha fra i 3 e i 10 anni. Le crisi
possono essere di vario tipo. L’EEG in sonno è caratterizzato da anomalie parossistiche subcontinue
soprattutto al livello dei lobi temporali. La guarigione è spontanea a 15-16 anni, scompare durante
l’adolescenza. È una malattia da tenere in considerazione in quanto gli apprendimenti scolastici e la
comunicazione verbale sono compromessi. Il trattamento dell’epilessia non è sufficiente a
controllare l’afasia.
5. Stato di male elettrico durante il sonno a onde lente (ESES). Attività parossistica continua nel
sonno non-REM in più dell’85% del sonno a onde lente. Disintegrazione dello sviluppo cognitivo,
linguistico e problemi comportamentali. Si presenta nel 30% dei casi in bambini con danno
neurologico pregresso. L’età d’insorgenza è tra i 3 e i 14 anni e scompare con la giovane età adulta.
6. Epilessia a tipo assenza: si tratta di una forma di epilessia ideopatica generalizzata, che colpisce i
bambini tra i 4 e i 10 anni (durante l’infanzia) o dai 6 ai 12 anni (adolescenza). Le crisi si
 caratterizzano con perdita di coscienza: non vi è perdita del tono muscolare, il bambino non cade, ma
mantiene la sua postura, si arresta e appare attonito e assente. La crisi dura alcuni secondi, termina
bruscamente, e l’attività viene ripresa come se nulla fosse successo. Talvolta il bambino può
presentare durante la crisi mioclonie come contrazioni delle palpebre o automatismi semplici. La
crisi può ripetersi centinaia di volte al giorno, spesso a grappolo, diventando un intralcio per le
attività scolastiche. Se la crisi di piccolo male diventano subentranti può instaurarsi uno stato di
male. C'è una marcata fotosensibilità. La prognosi è favorevole perché in genere si ha una remissione
della malattia dopo l'adolescenza.
7. Epilessia con crisi generalizzate tonico- cloniche: l'età di esordio e tra i 15 e 18 anni, sono
sporadiche e possono capitare in veglia, nel sonno al risveglio. Si caratterizzano per una fase tonica,
una clonica e una fase postcritica. Di bambini piccoli la sintomatologia può essere incompleta e in
genere rispondono bene alla terapia antiepilettica.
8. Epilessia del lobo temporale. Si caratterizza per la presenza di: aura (sintomi viscerali, gustativi,
dismenestici o affettivi) a seconda dell’area colpita (nelle epilessie temporo- mesi ali sono presenti
sintomi viscerali dire quella gustativi, dismnestici e affettivi, nelle epilessie di tipo temporo-laterali
si manifestano sintomi quali allucinazioni visive, uditive, semplici o elaborate, mentre nelle epilessie
pari età di si manifestano sensazioni di sprofondamento o di nausea e distorsione corporea). Subito
dopo l’aura via restringimento della coscienza con la manifestazione del fenomeno dell'assenza
attraverso lo sguardo stupito. Nelle epilessie focali del lobo temporale possono presentarsi
automatismi oro-alimentari (masticazione, deglutizione) o gestuali. Nell’epilessia del lobo frontale
gli automatismi sono costituiti da movimenti bilaterali automatici delle gambe, mentre nell’epilessia
del lobo parietale può manifestarsi un'attività clonica monolaterale che tende a diffondersi con
modalità jaksoniane.
9. Epilessie riflesse: Crisi di epilessia scatenati da specifici stimoli (televisione, videogiochi, specifici
patter visivi); crisi indotte dalla lettura e della musica, da stimoli cognitivi non verbali, stimoli foto
sensibili, da particolari stimoli somatosensoriali o propriocettivi.
10. Epilessie sintomatiche: numerose malattie neurologiche acquisite, genetiche, degenerative,
cromosomiche, metaboliche, neuroectodermiche determinano epilessie secondarie.
11. Convulsioni febbrili: Sono delle crisi tonico- cloniche che compaiono durante i rialzi febbrili. Si
tratta di una forma benigna. L’incidenza tra il 3 e il 5% della popolazione generale. L’età di
insorgenza oscilla tra il primo e il quinto anno di vita. Terapia: abbassare la temperatura,
somministrazione di microclisteri di Valium. è importante cercare di eliminare le cause della crisi e
di bloccare la crisi convulsiva. Le crisi febbrili prolungate possono determinare danni neurologici
permanenti.
Fattori scatenanti e diagnosi differenziale Fattori scatenanti: privazioni di sonno, abuso di alcol,
sospensione improvvisa di fattori scatenanti. Il livello intellettivo risulta essere significativamente inferiore
sia nell'area verbale che in quella visuo-percettiva. Uno dei problemi più rilevanti è la presenza dei disturbi
dell'apprendimento scolastico deficit della memoria di lavoro, della velocità di elaborazione delle
informazioni e del problem solving. Numerosi bambini presentano disturbi emotivi e comportamentali come:
aumento dell'irritabilità, aggressività, iperattività, ansia, disturbi dell'umore, difficoltà di socializzazione. Vi
possono essere possibili alterazioni cerebrali e bisogna monitorare gli effetti collaterali dei farmaci
antiepilettici.
Diagnosi differenziali: sincope, ischemia cerebrale, emicrania, disturbi del sonno, disturbo del ritmo
cardiaco, malattie metaboliche, disturbi psicopatologici (crisi isteriche). La malattia può risolversi nel tempo,
dopo la terapia per 2-5 anni si tiene sotto controllo il bambino per vedere se ne ha altre, se non è così si
dichiara guarito il paziente, mentre se non guarisce viene definita FARMACO-RESISTENTE.  generalmente
si risolvono con maggiore facilità di epilessie idiopatiche rispetto a quelle derivate da patologie delle
strutture cerebrali o da malattie metaboliche. la grande maggioranza dei pazienti controlla l'epilessia con un
solo farmaco , monoterapia, altri con più farmaci, politerapia. Per le epilessie farmacoresistenti è possibile
identificare un'area epilettogena e quindi effettuare una terapia chirurgica: in questi casi problema non è
l'intervento in sé a quanto l'identificazione precisa delle cause che scatenano l'epilessia punto si deve inoltre
valutare l'assetto neuropsicologico del paziente per ridurre al minimo gli eventuali deficit neuropsicologici
conseguenti a un intervento neurochirurgico di asportazione del fattore epilettogeno.
Una persona alcolizzata che smette di botto a bere potrebbe avere delle crisi. 
Terapia delle epilessie: Nel caso delle epilessie terapia e profilassi delle crisi coincidono. Farmaci
antiepilettici maggiori - Valproato di sodio (Depakin) - Cabarmazepina (Tegretol) - Etosuccimide (Zarontin)
- Fenintoina (Dintoina) - Fenobarbital (Gardenale) - Benzodiazepine (Valium); Clobazan (Frisium) Farmaci
antiepilettici nuovi - Vigabatrin (VGB) - Lamotrigina (LTG) - Felbamato (FBM) - Gabapentina (GBP) -
Topiramato (TPM) - Levitiracetam (LEV).
Terapie alternative e fattori psicologici: Dieta chetogena, Terapia dietetica, Stimolazione vagale Terapia
neurochirurgica. Contrariamente a quanto pensa la maggior parte della gente l’epilessia è una malattia con
una prognosi buona. Dopo 3-5 anni di assenza di crisi si procede alla sospensione della terapia. Deficit
cognitivi e affettivi associati: disturbi dell’apprendimento scolastico, deficit della memoria di lavoro, disturbi
emotivi e comportamentali.
Cosa fare durante una crisi epilettica: La Lega italiana contro l'epilessia (LICE) ha fornito delle chiare
linee di condotta nel caso un bambino presenti una crisi epilettica scuola. Durante una crisi generalizzata, di
tipo tonico- clonica, bisogna cercare di prevenire le cadute a terra. Se il bambino è già a terra si può mettere
sotto il suo capo qualcosa di morbido per evitare che batta la testa sul pavimento. Terminata da crisi si può
ruotare gentilmente la testa di lato in modo da facilitare la fuoriuscita della saliva. Deve essere evitato
raggruppamento di persone di limitare i suoi movimenti virgola di inserire in bocca oggetti. Durante le crisi
di piccolo male non occorre fare nulla, eccetto che segnalare il numero e la durata delle crisi ai genitori. Nel
caso di crisi focali con possibili alterazioni dello stato di coscienza e del comportamento anche in questo
caso l'insegnante deve limitarsi a vigilare che il bambino non faccia male a se stesso e agli altri. Nel caso di
uno stato di male deve chiamare l'ambulanza e il bambino deve essere accompagnato al pronto soccorso. 
18. I DISTURBI VISIVI:
I più importanti disturbi sensoriali dell'età evolutiva sono i disturbi del sistema visivo e la sordità. Questi
deficit sensoriali non solo limitano l'accesso alle informazioni virgola in un'età critica per lo sviluppo e
l'apprendimento, ma determinano delle importanti modificazioni dell'organizzazione cognitiva e psicologica
del bambino. Per ovviare alle problematiche educative che questi due gravi deficit causano, sono nate la
didattica e la pedagogia speciale. Sono state sviluppate particolari tecniche logopediche e visuo-gestuali per
rendere possibile la comunicazione linguistica con i bambini sordi. Sono state messe appunto particolari
tecniche di rappresentazione nei sistemi della scrittura per i soggetti ciechi come il sistema di scrittura
braille. Recentemente si è cercato di sviluppare ausili elettronico- informatici per ricostruire l'udito dei sordi,
tramite impianti cocleari, i per rendere possibile la visione nei soggetti affetti da cecità con sistemi sostitutivi
visivo- tattili o visivo- uditivi.
Le neuroscienze della visione: La struttura dell'occhio sensibile alla luce è la retina. la retina è composta da
5 tipi di neuroni: i fotorecettori, come coni e bastoncelli, le cellule bipolari, le cellule gangliari, le cellule
orizzontali e le cellule amacrine. Vi è una via visiva principale e una via secondaria composta a sua volta
dalla via visiva ventrale, coinvolta nel riconoscimento consapevole, e quella dorsale, coinvolta nella
rappresentazione visuo-motoria inconsapevole. La via visiva ventrale origina dalle aree visive primarie ed è
coinvolta nel riconoscimento delle forme e dei colori, e si estende nella corteccia temporo- occipitale e
temporale inferiore. Questa via è responsabile del riconoscimento consapevole degli oggetti e dei volti,
mediante l'integrazione di informazioni visive, attentive, mnestiche e emotive. Per questa ragione la corteccia
del lobo temporale inferiore è connessa con numerose aree coinvolte nei processi di esplorazione visiva, di
memorizzazione ed emozionali. Per poter riconoscere gli oggetti ai volti le strutture della via ventrale sono in
grado di estrarre le caratteristiche invarianti degli oggetti, confrontando questi dati con le informazioni
contenute nei sistemi della memoria a lungo termine preposti al ricordo e alla rappresentazione degli oggetti.
La via visiva dorsale si origina dalle aree visive primarie, coinvolge le aree visive deputate al riconoscimento
delle forme e del movimento e raggiunge numerose aree del lobo parietale coinvolte nella rappresentazione
dello spazio e del movimento. Le aree parietali della via visiva dorsale sono connesse con le aree premotorie,
prefrontali e orbito- frontali coinvolte nella programmazione del movimento e delle azioni. La corteccia
intraparietale anteriore elabora le informazioni relative alla dimensione, all'orientamento e alla profondità
degli oggetti che devono essere afferrati, inoltre l'area intraparietale mediale elabora le informazioni
riguardanti gli scopi dei movimenti e le informazioni visive e tattili che riguardano il volto. La visione è un
processo attivo: nei primati la distruzione del lobo frontale determina una condizione simile alla cecità. Se gli
occhi vengono bloccati dopo pochi secondi l'immagine scompare, per questa ragione movimenti oculari
svolgono un ruolo fondamentale nel riconoscimento visivo: vi sono i grandi movimenti, che dirigono gli
occhi da un oggetto ad un altro e sono coordinati da motivazioni inconsce o dall'attenzione volontaria, e i
piccoli movimenti saccadici, che esplorano in maniera inconsapevole l'oggetto che suscita interesse,
esplorando prevalentemente le aree più interessanti.
Lo sviluppo della funzione visiva: fin dalla nascita il bambino è in grado di vedere, ma le caratteristiche
qualitative della sua visione sono molto differenti rispetto all'adulto. Questo dipende da variabili biologiche
legate alle tappe di maturazione del sistema visivo ma anche dal ruolo dello sviluppo coordinato del senso
della vista e dei sistemi attentivi, motori e mnestici. l'esplorazione il riconoscimento visivo dipendono
dall'integrazione di queste componenti cognitive. Le strutture del sistema nervoso che sostengono la vista si
sviluppano soltanto dopo la nascita. Ad esempio nell'aretino la porzione periferica è già sviluppata da
nascita, mentre la fovea, responsabile della visione discriminati ve dei colori completa la sua maturazione al
terzo anno di vita. La mielinizzazione del nervo ottico si completa il secondo anno di vita, mentre devono
ancora svilupparsi le connessioni tra letti nelle aree visive coinvolte nell'elaborazione visiva più complessa.
Alla nascita la corteccia visiva primaria ha una densità cellulare maggiore rispetto a quella dell’adulto;
infatti, la maturazione prevede una progressiva perdita neuronale con un significativo aumento dei dendriti e
delle sinapsi. Alla nascita la funzione visiva è molto grossolana virgola non intenzionale e dominata da
attività di tipo riflesso. Dal secondo mese di vita il bambino è in grado di utilizzare la via visiva primaria che
gli consente di distinguere uno stimolo visivo: lo stimolo più gradito a questa età è il volto della madre, poi si
inizia ad esplorare il mondo e il bambino viene attratto da altri volti e da oggetti molto colorati.
L'associazione dell'esplorazione visiva con le capacità attentive, sensori-motorie e della memoria permettono
di sviluppare gli schemi mentali che sono alla base del riconoscimento dei volti, dello spazio e degli oggetti.
Cecità e ipovisione: I deficit visivi precoci possono interferire in maniera significativa con lo sviluppo toni,
cognitive e relazionali. Queste disabilità devono essere identificate precocemente in modo da poter mettere
in atto tutti presidi educativi, medici e abilitativi del caso.
L'Organizzazione mondiale della sanità ha classificato i gravi deficit visivi:
1. Cecità totale (perdita completa della percezione della luce)
2. Cecità (acuità visiva inferiore di 1/20 nell’occhio migliore e con la migliore correzione possibile). 3.
Ipovisione, caratterizzata da una acuità visiva di 1/20 nell’occhio migliore e con la migliore correzione
possibile.
Classificazione delle disabilità visive:
1)Ciechi totali (residuo visivo perimetrico inferiore al 3%, coloro che hanno perso completamente la vista
oppure hanno soltanto una percezione dell'ombra e della luce o del moto)
2)Cecità parziale (residuo visivo non superiore a 1/20 nell’occhio migliore, residuo visivo periferico
inferiore al 10%)
3)Ipovisione grave (residuo visivo non superiore a 1/10 nell’occhio migliore, residuo visivo periferico
inferiore al 30%)
4)Ipovisione medio-grave (residuo visivo non superiore ai 2/10 nell’occhio migliore, residuo visivo
periferico inferiore al 50%)
5) Ipovisione lieve (residuo visivo non superiore ai 3/10 nell’occhio migliore, residuo visivo periferico
inferiore al 60%).
Le classificazioni delle gravi disabilità visive si riferiscono alla sede anatomica colpita, all'eziologia oppure
ai deficit visivi periferici-recettoriali e quelli visivi centrali.
Cause dei deficit visivi:

 Deficit visivi periferici: retinopatia del prematuro (alterazione della vascolarizzazione retinica),
amaurosi congenita di Leber (distrofia retinica ereditaria).
 Deficit visivo centrale: paralisi cerebrale infantile, malformazioni cerebrali, malattie
neurodegenerative, malattie infettive.
 40 milioni nel mondo sono affette da cecità totale, di cui 1,4 milioni di bambini. Più di 200 milioni
di persone sono affette da ipovisione (di cui 4 milioni in età evolutiva). Prevalenza 0,3 bambini ogni
1000 nei paesi ad alto reddito e 1,5 bambini ogni 1000 nei paesi a basso reddito
 I bambini con grave disabilità visiva possono essere riconosciuti perché nel primo anno tendono a
essere molto quieti, poco esplorativi, rimanere isolati.
Sviluppo dei bambini cechi e ipovedenti: I bambini con grave disabilità visiva possono essere riconosciuti
perché nel primo anno tendono a essere molto quieti, poco esplorativi, rimanere isolati. Presentano ritardo
dello sviluppo motorio, alterazione dei movimenti di fissazione, scarsa esplorazione dell’ambiente, difficoltà
relazionali (assenza di sorriso-risposta). Nel dubbio di un deficit delle funzioni visive è possibile effettuare
una valutazione neuro- oftalmologica, esami elettrofisiologici, esami neuroradiologici e le scale di
valutazione dei deficit visivi e dello sviluppo cognitivo comportamenti. Con la cecità congenita vi sono
molti comportamenti simili ai bambini affetti di un disturbo dello spettro dell'autismo. I bambini ciechi
presentano comportamenti stereotipati (cfr. spettro autistico), fenomeni di dondolamento come forma di auto
stimolazione, estrema sensibilità ai suoni e agli odori. Inoltre, nello sviluppo del linguaggio tendono ad avere
come bambini con autismo difficoltà nella corretta utilizzazione dei pronomi. Tutti questi sintomi tendono a
ridursi con il progredire della scolarizzazione e della socializzazione; tuttavia, la vista è fondamentale per
comprendere il comportamento degli altri e leggere le loro intenzioni (teoria della mente). I bambini con
gravi disturbi visivi hanno problematiche simili a quelle legate ai disturbi dello spettro autistico,
estremamente sensibili ai suoni e agli odori, spesso si dondolano, difficoltà nella pragmatica e nella lettura
del linguaggio comunicativo-relazionale. 
Riabilitazione: - lettura tattile (Braille) - sistemi per la lettura automatica, Sistemi di sintesi vocale (text-to-
speech) - impianto di elettrodi cerebrali - sistemi visuotattili (Paul Bach-y-Rita), in cui si cerca di trasmettere
una immagine vibratoria degli oggetti e del mondo circostante ai soggetti non vedenti mediante l’ausilio di
un sistema di telecamere connesso con dei vibratori che stimolavano la cute della schiena. Attualmente sono
stati messi a punto dei sistemi di sostituzione visual- tattile che attraverso dei sensori applicati sulla lingua
permettono di decodificare le immagini visive trasmesse attraverso una serie di telecamere posizionate sul
capo della persona disabile. Alcuni pazienti ciechi utilizzano questi dispositivi per spostarsi nell'ambiente,
per giocare a carte e per scalare pareti rocciose. 
19.I DISTURBI UDITIVI:
Che cos’è un suono?
Il suono è un fenomeno provocato da un movimento vibratorio di una sorgente in un mezzo di trasmissione
punto i movimenti vibratori della sorgente determinano fenomeni di compressione e rarefazione dell'aria
virgola che sono trasmessi alle particelle adiacenti. Schematicamente possiamo distinguere tre tipi di suoni i:
puri, complessi e rumori. I suoni puri possono essere rappresentati da un'onda sinusoidale, definita secondo
tre parametri: frequenza di regola numero di episodi in un secondo ampiezza, intensità del suono virgola e
lunghezza d'onda, lo spazio percorso dall'onda sonora in un ciclo di oscillazione. La frequenza di un suono
corrisponde al numero di cicli per secondo ed è misurata in Hertz, è 1 fratto T, dove T è il periodo. Per la
lunghezza d'onda invece calcolata dividendo la velocità di propagazione di un suolo dell'aria con la
frequenza di vibrazione. Rappresenta l'intensità di un suono in maniera proporzionale della percezione
uditiva è stato scelto di misurare il numero di decibel (dB), calcolati secondo una formula logaritmica che
mette in rapporto la pressione del suono con la minima pressione udibile dagli esseri umani. I suoni
complessi sono invece la figurati da onde complesse che possiedono una forma simile per almeno due cicli
punto i rumori sono rappresentati da onde complesse che non hanno alcuna regolarità. I suoni complessi
possono essere scomposti secondo una procedura matematico-geometrica in un insieme di onde, la prima
delle quali è chiamata frequenza fondamentale del suono.
Le caratteristiche acustiche del linguaggio:
Negli esseri umani una delle principali funzioni dell'udito consiste nella percezione del linguaggio. Tutte le
lingue umane utilizzano come modalità di comunicazione il canale vocale- uditivo, a eccezione delle lingue
dei segni come la lingua dei segni italiana, LIS. quando un essere umano desidera parlare mette in
movimento alcune strutture del sistema vocale per produrre dei suoni che vengono propagati nell'aria: le
informazioni trasmesse attraverso queste vibrazioni sonore raggiungono le strutture uditive, per essere
decodificate nel cervello punto a partire dagli anfibi tutti i vertebrati usano gli stessi tre sistemi per produrre
vocalizzazioni:
 a) i polmoni, che durante l'espulsione dell'aria forniscono l'energia della vocalizzazione,
b) la laringe, che rappresenta la sorgente del segnale vocale,
c) il tratto vocale sopralaringeo che, agendo come un filtro, determina le caratteristiche acustiche finali
del segnale prodotto.
Nella specie umana i bambini presentano le più alte frequenze di vibrazione delle corde vocali, fino a 800
Hz, mentre gli individui adulti di sesso femminile hanno frequenze fondamentali più alte rispetto ai maschi.
La frequenza fondamentale viene normalmente definita come altezza della voce. La produce prima però la
dipende dall’apprendimento ed alla corretta esecuzione di una procedura motoria che viene memorizzata in
maniera inconsapevole automatica nei sistemi della memoria procedurale. La forma anatomica assunta dal
tratto vocale durante la produzione di una vocale o di una consonante e costituisce la funzione filtro del
segnale prodotto dalla vibrazione delle corde vocali. Ogni forma del tratto vocale è un filtro particolare punto
la funzione filtro del tratto vocale dipende dalla sua forma; quindi, varia continuamente durante la
produzione dei diversi suoni di una lingua, mentre è simile per lo stesso suono.
La sordità e le ipoacusie:
Le sordità e le ipoacusie sono deficit uditivi. Vengono classificati in base al grado di perdita uditiva, alla
sede della lesione e all'epoca di insorgenza del deficit punto il grado di perdita uditiva viene misurato
facendo ascoltare ai soggetti suoni con differenti frequenze e con differenti intensità (audiometria tonale),
oppure facendo ascoltare delle parole con diversa intensità (audiometria vocale). l'intensità dei suoni delle
parole viene misurata in numero di dB. i livelli più bassi di intensità corrispondono alla voce sussurrata
(circa 30 dB), i livelli più alti alle urla (130 dB). Il tipo di frequenze colpite molto importante: per la
comunicazione vocale delle frequenze più importanti si trovano tra i 50 e i 4000 Hz.
Grado di perdita uditiva:

 Sordità lieve (difficoltà a riconoscere toni i 20 e i 40 dB), In genere si riesce ad ascoltare un discorso,
con difficoltà in un ambiente rumoroso o per le parole sussurrate;
 Sordità moderata (toni tra 40 e 70 dB), vi è perdita della capacità di seguire una conversazione
normale;
 Sordità grave (toni tra 70 e 90dB), quando una persona non è in grado di riconoscere Una
conversazione e i rumori dell'ambiente;
 Sordità profonda (superiore a 90 dB)
 Sordità totale (non è presente alcun residuo uditivo)
Tipo di sordità:

 Sordità trasmissiva: il suono non viene trasmesso dall’orecchio esterno a quello interno tappo di
cerume, infezioni orecchio esterno, malformazioni congenite, otosclerosi
 Sordità percettive: deficit della trasduzione cocleare (danno congenito o acquisito alla trasduzione
neurosensoriale  cellule ciliate)
 Sordità mista: trasmissiva e percettiva
Età di insorgenza:

 Sordità di origine centrale: da lesioni delle vie e dei centri uditivi

 Sordità preverbale (insorta prima del primo anno di vita).
 Sordità periverbali (insorte tra il primo e il terzo anno di età)
 Sordità postverbali (insorte dopo il terzo anno di vita)
Frequenza e cause di sordità: - L’incidenza della sordità è di circa 1 bambino ogni 1000 - Ogni anno
nascono in Italia 2000 bambini con sordità. - L’85% è affetto da una sordità congenita (di questi il 45%
dipende da cause genetiche, il 10% da lesioni pre-perinatali, il resto è sconosciuto). - Il rimanente 15%
dipende da cause acquisite (20% di tipo genetico, il 40% da patologie postnatali, il resto è sconosciuto). - Le
sordità di tipo genetico sono nel 60% dei casi di tipo autosomico recessivo e nel 30% di tipo autosomico
dominante. - Una sordità di tipo genetico è la sindrome di Usher (sordità neurosensoriale e retinite
pigmentosa). - Le sordità acquisite preverbali sono collegate a danni ipossico-ischemiche, a malattie infettive
(citomegalovirus, toxoplasma, rosolia, parotite, varicella, Herpes virus), assunzione di sostanze tossiche in
gravidanza (alcol, stupefacenti, mercurio), antibiotici dopo la nascita, traumi, meningiti.
Identificazione e trattamento:
Identificazione
1) Screening uditivi (valutazione delle otoemissioni a stimoli brevi come click nel corso del sonno
spontaneo)
2) Potenziali uditivi tronco-encefalici
3) Audiometria (quando i bambini sono più grandi, prima dei due anni di età, può essere effettuata una
audiometria comportamentale e più tardi una audiometria obiettiva).
E’ fondamentale identificare il prima possibile i bambini affetti da ipoacusia e/o sordità per sottoporli agli
opportuni di medi virgola che possono consistere nell'applicazione di una protesi acustica (ipoacusia) oppure
nell'esecuzione di un impianto cocleare. tutti i presidi che devono essere associati a un trattamento
logopedico ed eventualmente all'insegnamento di una lingua dei segni.
Uno degli effetti più gravi della sordità in età infantile è la compromissione delle capacità di acquisire il
linguaggio. Fin dall'antichità era noto che i bambini con sordità precoce non riuscissero a sviluppare il
linguaggio: i bambini che nascevano sordi diventavano sordo-muti. Infatti l’ascolto del linguaggio nei primi
anni di vita è un fattore essenziale per lo sviluppo, come ha fatto osservare Karl Wernicke nel 1874. Una
sordità profonda nell'adulto compromette invece in maniera molto più lieve il linguaggio e altre competenze
comunicative. La sordità preverbale grave e profonda può determinare un'incapacità da parte del bambino di
acquisire il linguaggio virgola di partecipare alla vita di relazione e di acquisire conoscenza attraverso la
lettura e la scrittura. Fin da piccoli i bambini con queste forme di sordità sono stati avviati alla logopedia. Nel
caso di sordità preverbale con livello intellettivo normale, nonostante lo sforzo notevole da parte dei bambini
dei logopedisti, lo sviluppo del linguaggio non era quasi mai normale: permanevano errori nella pronuncia di
alcuni fonemi e nella prosodia emotiva e linguistica, insieme ad errori sintattici. Per i bambini sordi congeniti
è molto più facile spontaneo acquisire la lingua dei segni. Le lingue dei segni sono organizzate da un punto
di vista linguistico negli stessi livelli e nelle stesse strutture delle lingue orali punto gli studi di
psicolinguistica hanno evidenziato che i bambini sordi congeniti manifestano una naturale tendenza ad
acquisire delle lingue dei segni con modalità e tempistica simile all' acquisizione delle lingue vocali. È stato
quindi suggerito di avviare precocemente tutti i bambini sordi all'acquisizione della lingua dei segni
nazionale e contemporaneamente anche alla lingua vocale per permettere la comunicazione con il mondo di
parlanti le lingue vocali e per l'apprendimento della letto-scrittura.
Impianti cocleari: Negli anni ‘80 è stata messa a punto una tecnica chirurgica che permette di posizionare
nella coclea di un bambino affetto da sordità neurosensoriale un dispositivo elettronico che simula il
funzionamento dell'orecchio interno. Si tratta di un sistema che decodifica i suoni del linguaggio
identificando formanti e transizioni delle formanti che caratterizzano le vocali e le consonanti. Per ogni
suono del linguaggio il sistema riconosce le formanti caratteristiche e produce una stimolazione a livello
della membrana basilare normalmente eccitata dal suono in questione. Viene così ricostruito il
funzionamento dell'orecchio interno con un sistema bionico. Il successo di questa tecnica è stato notevole in
individui sordi postverbali. Il dispositivo elettronico permetteva, dopo un opportuno addestramento il
logopedico, di riconoscere con facilità i suoni del linguaggio. Molto più complessa è la situazione quando si
tratta di soggetti con sordità preverbale. L'acquisizione delle abilità comunicative verbali è notevole nei
bambini con grave solita preverbale che non presentano altre patologie neurologiche associate e che che sono
stati sottoposti precocemente un impianto cocleare.
I sordi, quindi, erano tagliati fuori dalla comunità umana, perché erano anche muti. Il disturbo può essere
medio, lieve, grave, in base ai decibel che sentono i pazienti 20-2500 Herz corrispondo ai suoni del
linguaggio. Prima dell’invenzione di queste due cose, i sordomuti venivano isolati e avevano problemi
psicologici.
20. LE DISABILITÀ INTELLETTIVE
Le disabilità intellettive: cenni storici. Alla fine del 1700 Jean Marc Itard, un medico francese pubblica un
rapporto sul caso Victor, un “ragazzo selvaggio” cresciuto completamente isolato da ogni contatto umano
nelle foreste dell’Averyon. Lo psichiatra francese Jean-Etiennne Esquirol (1838) individua la necessità di
porre una diagnosi differenziale fra disabilità intellettiva e malattia mentale. Nel 1905 Alfred Binet pubblica
il primo test per la misurazione dell’intelligenza.
Definizione delle disabilità intellettive:
Le disabilità intellettive sono disturbi dello sviluppo intellettivo, secondo la classificazione internazionale
delle malattie sono un insieme di disturbi del neurosviluppo che si caratterizzano per un deficit delle funzioni
intellettive. 1)Criterio A: deficit delle funzioni intellettive (misurato con un test standardizzato WISC < 2SD)
2) Criterio B: difficoltà di adattamento all’ambiente (misurato con un test standardizzato per valutare
l'autosufficienza nel funzionamento personale e sociale) 3) Criterio C: si manifestano in età evolutiva e
rimangono relativamente stabili. il soggetto con disabilità intellettiva presenterà delle serie di limitazioni
nelle seguenti aree: comunicazione, cura di sé, vita domestica, abilità sociale, l'autonomia economica e
amministrativa, salute, sicurezza personale, funzionamento scolastico e lavorativo,…
Criteri che caratterizzano le disabilità intellettive:
Il Criterio A si riferisce all’ambito concettuale dell’intelligenza. Seppure non sia ancora chiaro che cosa sia
l'intelligenza e quanta parte sia determinata geneticamente rispetto alle influenze ambientali ed educative,
l'intelligenza si riferisce alla capacità di: a) capire idee complesse; b) imparare dall’esperienza; c) adottare
varie forme di ragionamento; d) adattarsi all’ambiente; e) superare problemi (giudizio e ragionamento). Per il
DSM l’intelligenza è collegata con varie funzioni intellettive: a) funzioni esecutive, b) immaginazione, c)
memoria, d) linguaggio e) coscienza e consapevolezza. Livelli della disabilità intellettiva: per Disabilità
intellettiva si intende un soggetto che presenta un ritardo armonico nello sviluppo intellettivo superiore a due
deviazioni standard. Lo sviluppo intellettivo deve essere quindi misurato con uno specifico test cognitivo
standardizzato (WISC). Poiché il QI medio della popolazione generale è di 100, si parla di disabilità
intellettiva nei soggetti il cui QI è inferiore a 70 (più o meno 5 punti). La disabilità intellettiva è presente
sotto i 75 punti. Generalmente oltre all'utilizzo della WISC vengono misurate anche le funzioni
neuropsicologiche (NEPSY) e gli apprendimenti (come lettura scrittura e calcolo).
Livello di funzionamento adattativo (Criterio B) Il livello di funzionamento adattativo fornisce una
descrizione pragmatica del funzionamento di un individuo attraverso le attività quotidiane generalmente
necessarie come la comunicazione, la capacità di lavarsi e curarsi, di provvedere al mantenimento del proprio
appartamento, di amministrare soldi, di funzionamento scolastico o lavorativo. Il livello di gravità delle
disabilità intellettive deve tener conto del funzionamento adattativo (disabilità lieve, moderata, grave e
profonda). Un deficit del funzionamento adattivo impedisce al soggetto di raggiungere normali livelli di
autonomia e di responsabilità sociale. generalmente viene articolato in tre ambiti: l'ambito concettuale, che
riguarda soprattutto gli apprendimenti scolastici, l'ambito sociale, che riguarda le abilità cognitive,
comunicative ed emozionali di tipo sociale e l'ambito pratico, che riguarda la cura di sé, responsabilità
lavorativa, la gestione del denaro, dello svago e l'autocontrollo.
Livelli della disabilità intellettiva • Disabilità intellettiva lieve. Rappresentano l’85% di tutti le disabilità
intellettive. La diagnosi viene posta nella valutazione di un ritardo dello sviluppo del linguaggio oppure in
età scolare. Presenta difficoltà negli apprendimenti scolastici e immaturità nelle relazioni sociali.
Sufficientemente adeguata la cura personale (età mentale tra gli 8 e 11 anni). • Disabilità intellettiva
moderata (10% dei DI). Il livello di apprendimento scolastico è marcatamente inferiore a quello richiesto.
Ridotta anche la comunicazione e le interazioni sociali. L’individuo con difficoltà riesce a prendersi cura dei
propri bisogni personali e raggiungere un’indipendenza lavorativa riservata (età mentale tra i 6 e gli 8 anni). •
Disabilità intellettiva grave (3-4% dei casi di DI). La comprensione del linguaggio, dei numeri, del tempo e
del denaro sono estremamente limitate. Sono evidenziabili concomitanti patologie neurologiche (epilessia,
problemi motori). L’individuo richiede supervisione nelle attività quotidiane (età mentale inferiore a 4 anni).
• Disabilità intellettiva estrema (1-2% dei casi di DI). Le abilità intellettuali sono estremamente limitate
come pure la comunicazione verbale. Per ogni aspetto della vita richiede una continua ed estensiva
assistenza.
Epidemiologia e cause: Gli individui con QI inferiore a 70 oscillano tra il 2 e il 3% della popolazione.
Tuttavia, una maggiore percentuale della popolazione presenta spesso disabilità adattive simili ai soggetti
con RM si tratta dei soggetti con QI borderline (tra 75 e 85 di QI). La diagnosi deve essere posta prima dei 3
anni di età. Le disabilità intellettive sono la conseguenza di diversi processi patologici schematicamente
suddivisi in gruppi organici e gruppi con eziologia sconosciuta. Cause organiche: 1) Patologie genetiche
(circa il 10%): sindrome di Down, sindrome della X fragile, sindrome di Angelman, sindrome di Prader-
Willi, sindrome di Rett, sindrome di Klinefelter, sindrome di Turner 2) Malformazioni congenite (circa il
30%): malformazioni del sistema nervoso centrale e generale 3) Affezioni perinatali acquisite (circa 10%):
infezioni materne à rosolia, toxoplasmosi, listeriosi, teratogenesi medicamentosa o tossica come l’alcolismo
materno, da cause fisiche come raggi X, insufficienza placentare con prematurità. 4) Fattori perinatali (circa
5%) (anossia, traumatismi ostetrici, encefalopatia bilirubinemica, infezioni). 5) Fattori postnatali (circa il
5%): meniongoencefaliti, tumori, trumi, encefalopatie convulsive maligne come la sindrome di West,
sindrome di Lennox, stato di male epilettico nel sonno 6) Causa sconosciuta (40%), A questo gruppo
appartengono ai bambini che non presentano anomalie genetiche, metaboliche strutturali punto le cause in
alcuni di questi soggetti potrebbero essere di natura organica anche se non sono ancora riconoscibili, oppure
potrebbero essere di natura psicologica. Vendere da un'evoluzione deficitaria di precoci e gravi disturbi
nevrotici, affettivi o psicotici punto anche dei gravi precoce carenze di cure materne insieme alle insufficienti
stimolazioni ambientali sembrano essere implicate nella genesi della disabilità intellettiva non organica. La
diagnosi avviene con un'opportuna valutazione clinica, valutazione cognitiva e neuropsicologica e
linguistica, valutazione delle componenti emotive e relazionali, valutazione psicopatologica. Devono essere
effettuate indagini genetiche, metaboliche, neuro fisiologiche e neuroradiologiche.
Sindrome di Down: La sindrome di Down è il risultato di una trisomia del cromosoma 21. L’incidenza è di
circa 1/1000 nati vivi e aumenta con l’avanzare dell’età materna. Sono note tre forme: trisomia da non-
disgiunzione, traslocazione e mosaico. I soggetti presentano Disabilità Intellettiva ed evidenti caratteristiche
fisiche: anomalie dei lineamenti del volto, macroglossia, bassa statura, anomalie cardiache (40%), ipotonia e
microcefalia. Sono presenti anomalie dello sviluppo cerebrale (corticali, sottocorticali e cerebellari). Il QI
medio è di circa 55. Forte dissociazione fra comprensione e produzione del linguaggio (lo sviluppo
fonologico e morfosintattico sono compromessi). Conversazioni solitarie, con contenuto ripetitivo ed
ecolalie. Riescono, con difficoltà, ad apprendere la lettura. Sono spesso presenti problemi attentivi, estrema
passività, ostinazione, ritrosia, autolesionismo. Sono conservate le competenze visuo- spaziali. L'interazione
sociale è buona, ma molto carente l'attenzione e l'applicazione nei confronti dei compiti scolastici proposti.
Questa malattia determina un iperattivazione del sistema dello stress con un aumento della liberazione di
corticosteroidi, che inibiscono la liberazione dell'ormone della crescita e facilitano le malattie infettive.
Possono comparire ansia e depressione. Tendono a sviluppare – dopo l’adolescenza – disturbi psichiatrici
(ansia e depressione). Dopo i 45 anni è frequente la demenza di Alzheimer.
Sindrome della X fragile: Presenta una incidenza di 1/4000 maschi (1/6000 femmine). La causa è dovuta ad
un anormale amplificazione di un segmento di DNA sul braccio lungo del cromosoma X. Questi bambini
presentano un elevato peso alla nascita, una crescita eccessiva nei primi anni di vita, con padiglioni auricolari
grandi e prominenti, viso allungato, macro-orchidismo postbpuberale Ed epilessia. A livello cerebrale sono
state documentate anomalie dell’emisfero destro, Delle strutture sottocorticali e del cervelletto (ipoplasia del
verme cerebellare). Ritardo nella acquisizione del linguaggio, disturbi delle abilità visuo-spaziali e visuo-
percettive, disturbo della memoria a breve termine. Iperattività difficilmente controllabile, impulsività,
labilità dell’umore, resistenza ad apprendere regole sociali. In alcuni soggetti si possono riscontrare
comportamenti tipici dello spettro autistico (difficoltà nel contatto visivo, stereotipie). Hanno uno sviluppo
psicomotorio rallentato, presentano un comportamento iperattivo difficilmente controllabile e a tratti di tipo
autistico. Sono più colpite le abilità visuo-spaziali le performance rispetto alle competenze verbali. in ambito
scolastico ci sono difficoltà soprattutto in matematica e nella risoluzione dei problemi.
Sindrome di Williams: La sindrome di Williams è una rara malattia genetica, la cui incidenza è di 1/20.000
nati. L’alterazione genetica è dovuta a una microdelezione del braccio lungo del cromosoma 7 (7q11.23).
All’interno di questa regione si trova il gene che codifica l’elastina. La facies è tipica e caratteristica (facies
elfica) (microcefalia e ipertelorismo), presentano voce roca e pelle facile all’invecchiamento. L'assenza di
elastina indebolisce le fibre elastiche con alterazioni dei vasi della pelle. Presentano una riduzione globale
del cervello con volume maggiore del verme cerebellare. Disabilità intellettiva moderata. Iperacusia. Lo
sviluppo comunicativo presenta un vantaggio rispetto allo sviluppo del linguaggio (soprattutto del
vocabolario). Vi è una maggiore compromissione delle competenze visuo-spaziali e un risparmio delle
funzioni verbali. questi bambini tendono a comportarsi come se avessero una lesione dell'emisfero destro e in
particolare del sistema visivo dorsale che è responsabile delle relazioni spaziali degli oggetti e dell'attenzione
spaziale. Nelle interazioni sociali sono socievoli e aperti agli estranei. Sembrano possedere buone capacità
metalinguistiche. Presentano una discreta fluenza verbale associata a problemi grammaticali. A livello
comportamentale possono presentare iperattività, facile distraibilità, perseverazione, insicurezza e ansia.
Sindrome di Prader-Willi: La sindrome di Prader-Willi è una malattia genetica causata dall’assenza di una
porzione del cromosoma 15 (15q11-q13) di origine paterna. Si manifesta con un’incidenza di circa 1/15.000
nati. È presente fronte stretta e occhi a mandorla, mani e piedi piccoli, piccola statura (140-150 cm). Nella
prima fase (nascita fino a 2-3 anni) è presente ipotonia, ipoplasia dei genitali, ritardo dello sviluppo
intellettivo. Dopo i tre anni inizia a manifestarsi iperfagia con una ridotta sensazione della sazietà indotta da
un’alterazione a livello ipotalamico. Progressivamente tende a svilupparsi una obesità con complicazioni
cardiovascolari e diabete mellito non insulinodipendente. Il QI medio si aggira intorno a 70 (il 3% ha
un’intelligenza normale). Lo sviluppo del linguaggio è spesso problematico. Difficoltà nella comunicazione.
Notevole fragilità emotiva. Tendono a presentare sintomi ossessivo-compulsivi.
Sindrome di Rett: Malattia neurodegenerativa che colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile.
Colpisce 1 bambina ogni 15.000 nativi vivi. Alterazione genetica che interessa il cromosoma X (mutazione o
delezione del gene MEP2) Sviluppo motorio normale fino a 8-18 mesi. Regressione delle funzioni
intellettive, del linguaggio e delle abilità prassiche. Presenza di movimenti stereotipati delle mani. Tratti di
isolamento sociale tipici dello spettro autistico. Crescenti difficoltà di deambulazione (atassia). Disabilità
intellettiva estrema. Spesso è presente epilessia.
Sindrome di Angelman: Causata da una delezione del cromosoma 15 di origine materna. Incidenza 1 su
20.000 nati vivi Disabilità intellettiva grave. Tratti dello spettro autistico. Epilessia.
Sindrome Cornelia de Lange: Si tratta di una sindrome plurimalformativa dovuta ad una anomalia di
diversi geni (NPBL, SMC1A, SMC3) E’ una malattia rara (1/50.000 nati vivi). Questi soggetti presentano:
bassa statura, ipertricosi, problemi uditivi, epilessia. Presentano in media una disabilità intellettiva media
(QI=50). La produzione linguistica è gravemente compromessa (fino all’assenza di espressione verbale).
Sono stati descritti tratti autistici, episodi di etero ed autoaggressività.
Sindrome di Klinefelter: Sindrome genetica caratterizzata da un cromosoma sessuale in più à 47 xxy.
Incidenza: 1 ogni 1000 nati vivi. Altezza maggiore del normale. Scarso sviluppo degli organi sessuali.
Sviluppo del linguaggio rallentato; componenti verbali del QI più basse rispetto al ragionamento visuo-
percettivo.
Sindrome di Turner: Sindrome genetica che colpisce il sesso femminile caratterizzata dalla mancanza di un
cromosoma sessuale: 45X0. Incidenza 1 caso ogni 3000 bambine. Scarso sviluppo degli organi genitali. QI
con significativa caduta delle abilità visuo-percettive, difficoltà in ambito spaziale e matematico. Il 10% dei
casi presenta disabilità intellettiva e iperattività.
Trattamento: La maggior parte degli individui con Disabilità intellettiva risiede nelle famiglie e nelle
comunità. I bambini e gli adolescenti con Disabilità intellettiva sono inseriti all’interno delle scuole assieme
ai loro pari. Uno degli aspetti essenziali consiste nella corretta e precoce programmazione degli interventi
(piani di intervento riabilitativo integrati). L’approccio interdisciplinare appare essenziale. rimangono spesso
problematica a livello dell'integrazione scolastica: spesso gli insegnanti vengono abbandonati a loro stessi
non vi è una reale coordinazione dell'attività riabilitativa educativa, per carenza degli sorse e/o per assenza di
un'efficace progetto integrato. La formazione degli insegnanti di sostegno per i bambini con disabilità medio-
gravi come anche nel caso disse vera disabilità sensoriali necessiterebbe di un'ulteriore curriculum di
specializzazione e di un continuo aggiornamento in itinere, con un corrispettivo riconoscimento economico
vista la difficoltà del compito educativo. Una caratteristica importante della disabilità intellettiva è la
tendenza elevata sviluppare delle malattie psichiatriche associate come: sintomi dello spettro autistico,
comportamenti auto ed eteroaggressivi, iperattività, disturbo d'ansia generalizzato e sintomi depressivi. Si
può procedere con trattamenti farmacologici come farmaci antipsicotici di seconda generazione e
antidepressivi triciclici, anche se bisognerebbe prevedere le dosi più basse possibili e per il minor tempo
possibile.
Hanno insegnante di sostegno, sono certificati, PDP per sostenere l’età mentale. Un problema futuro può
essere il lato emotivo di aggressività e le problematiche psichiatriche che possono essere di natura
interiorizzante o esteriorizzante.
21. DISTURBI DEL LINGUAGGIO
I disturbi del linguaggio sono una patologia molto frequente in età evolutiva. Possono dipendere da cause
acquisite, come le afasie da lesioni cerebrali o da disturbi evolutivi, come ad esempio la sordità, le disabilità
intellettive, il disturbo dello spettro dell'autismo. La porzione più ampia dei disturbi del linguaggio però
riguarda bambini che non hanno nè problemi sensoriali, né intellettivi e neppure evidenti lesioni
neurologiche: questi bambini sono colpiti da un disturbo dell'appropriazione del linguaggio conosciuto anche
come disturbo evolutivo del linguaggio o disfasia evolutiva.
Le afasie: disturbi acquisiti del linguaggio

 Paul Broca (1861) perdita della memoria dell’articolazione delle parole

 Carl Wernicke (1874): l’afasia sensoriale
 Le principali afasia sono: l'afasia di Broca, l'afasia di Wernicke, la fase di conduzione, l’afasia
transcorticale motoria, l'afasia transcorticale sensoriale e l'afasia globale.
Nell’ afasia di Broca l'espressione verbale è molto stentata, non fluente. nella produzione delle
parole sono presenti notevoli difficoltà a passare l'articolazione di un fonema quello successivo
mentre la comprensione verbale è buona, seppur ci siano spesso problemi di comprensione di frasi
grammaticalmente complesse. La ripetizione di parole e frasi è limitata. Questi pazienti presentano
una lesione circoscritta all'area di Broca oppure all'insula e-o ai gangli della base dell'emisfero di
sinistra. Spesso c'è una paralisi del lato destro del corpo.
Nell’ afasia transcorticale motoria l'eloquio spontaneo è ridotto e sono presenti numerosi
agrammatismi: non è presente difficoltà di denominazione e comprensione. la lesione interrompe le
connessioni per l'area di Broca e le altre strutture frontali, spesso è associata una paralisi o
un’emiparesi destra. È un'afasia poco frequente.
Nell’ afasia di Wernicke L'espressione verbale fluente ma con numerose parafasie (sia fonemiche
che neologismi). la comprensione verbale e la ripetizione sono molto deficitarie, la denominazione è
compromessa. l'adesione che provoca questa sindrome afasica interessa la corteccia uditiva
associativa dell'emisfero sinistro.
Nell’ afasia di conduzione i pazienti presentano un eloquio fluente con parafasie fonemiche,
semantiche e verbali, nonché gravi deficit di denominazione (anomie). La comprensione uditiva è
compromessa, mentre la ripetizione è relativamente conservata.
 L'afasia globale è la forma clinica più grave. I pazienti presentano l'eloquio stentato o assente, con
una compromissione della comprensione uditiva. Questa adesione coinvolge la maggior parte delle
aree del linguaggio dell’ emisfero sinistro e può associarsi a paralisi degli aartidi destra.
Il linguaggio viene rappresentato attraverso un modello duale: vi è il sistema ventrale, coinvolto nella
comprensione delle parole, composto dall'area di Wernicke, dalle porzioni anteriori del lobo temporale di
entrambi gli emisferi cerebrali, con una maggiore rappresentazione nell'emisfero sinistro, si tratta di un
sistema responsabile dell'elaborazione lessicale e semantica delle parole, vi è anche il sistema dorsale,
responsabile della produzione del linguaggio, composto da tre strutture: l'area di Wernicke, l'area di Broca e
la scissura parieto-temporale. E’ responsabile dell'esecuzione verbale, dell'apprendimento di nuove parole e
della memoria fonologica. L'appropriazione delle lingue comprende sia l'acquisizione sia l'apprendimento
delle stesse: l'acquisizione richiede la memoria implicita (fonologia, morfologia, lessico e sintassi), mentre il
significato delle parole viene rappresentato dalla memoria semantica. per l'apprendimento di una seconda
lingua vengono coinvolti maggiormente i sistemi della memoria esplicita, perciò vi è meno automatizzazione
della stessa e una maggior tendenza a commettere errori fonologici e morfosintattici. La memoria breve
termine invece collegata alla capacità di ripetere sequenze di numeri o parole subito dopo essere state
ascoltate.

Valutazione dei problemi di intelligenza (QI): I bambini con QIT < 70 presentano una disabilità
intellettiva. Nel caso di disturbi del linguaggio conta il Ragionamento Visuo-Percettivo.
Diagnosi dei disturbi del linguaggio nei bambini:
- Valutazione neurologica e psicologica
- Valutazione dello sviluppo intellettivo (quoziente intellettivo verbale, di performance e totale)
- Misurazione dello sviluppo del linguaggio con scale standardizzate Þ ICD -10
BATTERIE DI TEST DEL LINGUAGGIO per misurare: COMPRENSIONE SUONI PAROLE FRASI,
RIPETIZIONE SUONI PAROLE FRASI, PRODUZIONE ARTICOLAZIONE PAROLE DISCORSI.

 DA 1 ANNO A 3 ANNI Scala MacArthur Test del Primo Linguaggio (TPL)

 DA 3 ANNI A 5 ½ Test di Valutazione del Linguaggio (TVL)
 DA 4 ANNI A 12 ANNI BATTERIA DEL LINGUAGGIO 4-12
VALUTAZIONE DEL LINGUAGGIO: 1. BATTERIE STANDARDIZZATE 2. ANALISI
DELL’ESPRESSIONE DELL’ELOQUIO 3. OSSERVAZIONI DELL’OPERATORE (LOGOPEDISTA,
PSICOLINGUISTA)
DISTURBI DEL LINGUAGGIO NEI BAMBINI:

 Afasia acquisita: i disturbi acquisiti il linguaggio più frequenti nei bambini sono le afasie. Si tratta
della perdita di alcuni aspetti del linguaggio in seguito a una lesione del cervello. Possono essere
causati da Traumi cranici, Tumori al cervello, Ictus (infarti ed emorragie), infezioni virali o malattie
vascolari. instaurano dopo che il linguaggio si è già sviluppato, generalmente tra i tre e i 15 anni
d'età. il bambino generalmente perde la capacità di esprimersi fluentemente, fino a situazioni di vero
mutismo, mentre in genere si conserva la comprensione. Generalmente dopo qualche mese il
bambino recupera e dopo qualche anno le capacità linguistiche appaiono completamente ristabilite,
in realtà il risultato è apparente in quanto continuano a manifestare per tutta la vita deficit negli
aspetti più complessi della comprensione e dell'espressione verbale. altri deficit sono i disturbi della
lettura, della scrittura e del calcolo correlati a difficoltà di apprendimento. Afasia ed epilessia
(Landau-Kleffner): è un disturbo acquisito del linguaggio che si manifesta insieme ad epilessia:
l'epilessia una malattia che colpisce prevalentemente l'infanzia, ma solo un numero limitato di
bambini la presenta. C'è una correlazione con la presenza di anomalie epilettiformi nel sonno a onde
lente. Questi disturbi sono localizzati soprattutto nelle aree del linguaggio. All'inizio c'è la perdita
della comprensione poi via un deterioramento delle funzioni espressive e vi è una sintomatologia
fluttuante con recuperi parziali e caduta improvvisa. Generalmente via una remissione dopo i 14
anni. È possibile un trattamento a base di farmaci antiepilettici e cortisonici. Dopo la pubertà
l'epilessia guarisce spontaneamente e il quadro clinico si stabilizza, seppur ci possono essere
significative difficoltà linguistiche nonché compromissione dell'apprendimento scolastico.
 DISTURBI DEL LINGUAGGIO NEL RITARDO MENTALE 1-2% popolazione scolastica QI
armonico < 70: Sindrome di Down (trisomia 21), Sindrome dell’X fragile, Sindrome di Williams,
Ritardo mentale “sine causa”. Le componenti più colpite sono: il lessico, la semantica, la pragmatica
e l'analisi del discorso punto la fonologia la sintassi sono relativamente indipendenti dall'intelligenza.
La stima di down è una malattia nella quale oltre alla disabilità intellettiva c'è spesso un disturbo del
linguaggio, con uno sviluppo articolatorio sintattico molto deficitario. Nella sindrome dell'x fragile è
presente un ritardo deve componenti articolatori e sintattiche ma più lieve rispetto a quello della
sindrome di Down. nella sindrome di Williams si osserva invece uno sviluppo fonologico buono e
un discreto sviluppo sintattico il rapporto all'età mentale dei soggetti. È necessario un trattamento
logopedico per rimediare alle difficoltà articolatorie e sintattiche. Per i soggetti più grandi si può
scegliere se continuare il trattamento: se lo sviluppo del linguaggio è una o più deviazioni standard
inferiore allo sviluppo intellettivo allora è ragionevole continuare.
 DISTURBI DEL LINGUAGGIO NELLE LESIONI CEREBRALI CONGENITE: Afasie evolutive
(Con anomalie EEG nel sonno o Senza AP nel sonno), Disartrie. le parole si celebrano infantili ci
sono delle condizioni complesse caratterizzate da deficit neurologici ha una lesione pre o perinatale.
insieme a problemi nella postura, nel movimento degli arti e nella coordinazione questi bambini
presentano spesso dei disturbi dell'articolazione della parola, disartria punto ci sono frequentemente
deficit del linguaggio, anche se alcuni bambini non presentano alcun tipo di deficit cognitivi e
linguistici, la maggior parte presenta oltre a disturbi dello sviluppo intellettivo anche del linguaggio.
Se la lesione interessa maggiormente l'emisfero sinistro è logico aspettarsi una maggiore
 compromissione delle capacità linguistiche. il bambino presenta difficoltà scolastiche e necessita di
un adeguato sostegno.
 DISTURBI DEL LINGUAGGIO NELLA SORDITA’: Deficit dello sviluppo articolatorio e Deficit
dello sviluppo morfosintattico
 DISTURBI EVOLUTIVI DEL LINGUAGGIO 6-8% della popolazione scolastica: Bambini senza
problemi intellettivi QIP > 70 superiore a SETTANTA, Senza problemi neurologici, psichiatrici e
sociali, Che sono significativamente inferiori alla media in un test standardizzato del linguaggio,
Senza grossolani problemi neurologici
DISTURBI DEL LINGUAGGIO IN ETA’ EVOLUTIVA (ICD-10) Developmental Language
Disorders (DLD):
Una caduta selettiva del linguaggio per una mancata acquisizione delle capacità di comprensione,
espressione, articolazione in un bambino senza ritardo mentale (GIP > 70) e senza problemi neurologici,
psichiatrici e socioeconomici rilevanti.
Classificazioni dei disturbi evolutivi del linguaggio:
E’ stato calcolato che circa il 5- 7% dei bambini in età scolare presenta un disturbo dell'appropriazione del
linguaggio e nei maschi sono più frequenti rispetto alle bambine. vi è una preferenza manuale sinistra in
questi bambini e nella maggior parte dei casi c'è già un altro familiare che ha lo stesso problema. Bisogna
verificare che la sua intelligenza sia normale nelle componenti non verbali, mentre ci si aspetta un indice di
comprensione verbale sotto la norma. Il test neurologico risulta normale, senza lesioni neurologica, inoltre
bambino deve avere un udito nella norma, e non avere importanti problemi psicologici. Spesso c'è qualche
maldestratezza motoria di fronte a questo deficit linguistico. Viene poi valutato il linguaggio mediante
l'utilizzazione di una scala dello sviluppo del linguaggio, valutando le capacità di comprensione, ripetizione e
produzione a livello dei suoni, delle parole e frasi. Valutazioni cliniche, strumentale linguistiche permettono
di precisare meglio la diagnosi. ICD-10: 1) Disturbi della comprensione 2) Disturbi della produzione 3)
Disturbi della articolazione DMS-5 1) Disturbo fonetico-fonologico 2) Disturbo del linguaggio 3) Disturbo
della comunicazione sociale 4) Disturbo della fluenza
Attualmente possibile identificare i bambini con uno sviluppo alterato del linguaggio già a 24 mesi di età. le
cause più frequenti sono: disabilità intellettiva, disturbo dello spettro dell'autismo, disturbo
dell'appropriazione del linguaggio o ritardo semplice del linguaggio. vi sono anche i parlatori tardivi, late
talkers, bambini che presentano lo sviluppo lento del linguaggio prevalentemente sul versante espressivo,
senza problemi di comprensione e in assenza di familiarità per il disturbo. Generalmente regolarizzano il
linguaggio all'età di quattro anni.
Disturbi della comunicazione in età evolutiva (DMS-5):

 Disturbo fonetico-fonologico. Esordio del disturbo precoce. Difficoltà nella articolazione dei suoni
del linguaggio: disturbo fonologico (d.d. con l’aprassia verbaleprognosi grave) Con errori
fonologici, omissioni, sostituzioni, aggiunte distorsioni di alcuni fonemi, condizioni che rendono
difficile la comprensione da parte degli altri. Le difficoltà articolatoria di produzione fonemica
devono essere significativamente superiori rispetto ai bambini della stessa età. Le difficoltà non
devono essere attribuibili a disfunzioni intellettive, sensoriali, motorie o di altra natura neurologica,
psichiatrica o clinica. Normalmente dell'occhio dei bambini e comprensibile a quattro anni d'età,
mentre all'età di sei anni lo sviluppo fonologico è completato. Bisogna distinguere questo disturbo
dalla disprassia verbale che è una condizione di grave difficoltà nella produzione e coordinazione dei
suoni del linguaggio sia sul versante articolatorio chiede la prosodia punto ha una prognosi più
severa del disturbo fonetico- fonologico: infatti bambini non apprenderanno mai la fluenza del
linguaggio (correlazione con la mutazione di un gene).
 Disturbo del linguaggio. Difficoltà nella appropriazione del lessico (memoria semantica), difficoltà
nell’appropriazione della sintassi e delle regole grammaticali (memoria procedurale), ante della
comprensione che della produzione. tali difficoltà devono essere superiori a due deviazioni standard
 rispetto ai coetanei. non devono essere attribuibili ad altre cause. Deve esser esclusa una condizione
di afasia- epilessia. Spesso si associa ad altri disturbi dell'apprendimento, deficit di attenzione-
iperattività, disturbo dello spettro dell'autismo e disturbo dello sviluppo della coordinazione motoria.
Prognosi più impegnativa rispetto al deficit fonetico-fonologico. Spesso vi è una storia familiare
positiva. Dovrebbe essere identificato prima dei quattro anni d’età.
 Deficit della comunicazione pragmatica. Si evidenzia nell’adolescenza. Difficoltà nel rispetto delle
regole della conversazione (turni e temi della conversazione). D.D. con il disturbo dello spettro
autistico (non devono essere presenti deficit di interazione sociale, interessi ristretti, stereotipie). Sti
caratterizza per un disturbo della comunicazione verbale e non verbale nel contesto sociale. Si
manifesta nell'incapacità di rendere la comunicazione adeguata al contesto e alle esigenze di chi
ascolta. Questi soggetti non comprendono gli aspetti pragmatici della comunicazione, hanno
difficoltà a comprendere le frasi umoristiche virgola in modi di dire le metafore. Deve essere esclusa
una diagnosi di autismo.
 Disturbo della fluenza (balbuzie). Inceppi nell’espressione verbale con ripetizioni e prolungamenti di
sillabe all’interno delle parole (di classe chiusa). 1% della popolazione. 3 a 1 (maschi e femmine).
Tensione emotiva, predisposizione genetica. Anomalie di funzionamento del cervelletto e
dell’emisfero destro. Balbuzienti precoci (2-7), bambini grandi (8-14), adulti. È un comportamento
inconsapevole e non può essere corretto dalla volontà. L'esordio va dai 16 mesi ai sei anni. Si
presenta spesso in cicli fluttuanti. È possibile assistere a una remissione nei bambini dai due ai 5
anni. gioca un ruolo importante l'apprendimento di comportamenti verbali scorretti la presenza di
situazioni stressanti a casa. Per i bambini piccoli il trattamento viene dato ai genitori: parlare
lentamente al figlio virgola non fare troppe domande, non usare un linguaggio troppo complesso,
aumentare l'ascolto e l'attenzione di regola non imporre giochi. Il trattamento si associa a controlli e
in alcuni casi vengono utilizzati anche i metodi comportamentali di rinforzo positivo o negativo. Nei
bambini più grandi il trattamento si basa su dei periodi intensivi di terapia di gruppo, in cui si
cercano di eliminare i momenti che creano tensione durante il tempo trascorso in famiglia,
esercitando tecniche che aumentano la fluenza verbale e il rilassamento. Inoltre vi sono anche
trattamenti individualizzati In cui si sviluppa la fluenza. Negli adolescenti si preferiscono i
trattamenti senza genitori, negli adulti invece sia trattamenti di gruppo che individualizzati.
CAUSE DEI DLD: DEFICIT NELLA DISCRIMINAZIONE UDITIVA I bambini con Disfasie
evolutive hanno difficoltà a discriminare il linguaggio alla NORMALE VELOCITA’ di eloquio (Eisenson
1972), a distinguere stimoli in rapida successione (Bishop 1997), a discriminare le rapide transizioni delle
formanti che caratterizzano le consonanti occlusive (Tallal & Piercy 1975). I bambini con Disfasia
Evolutiva non riconoscevano sillabe a normale velocità e riconoscevano sillabe con transizioni allungate
sintetizzate al computer. Frequentemente c'è un'associazione tra disturbi della preparazione del linguaggio e
prematurità, basso peso alla nascita e convulsioni febbrili. Possono esserci inoltre micro e macroalterazioni a
carico sia della sostanza grigia che della sostanza bianca. Ci possono essere alterazioni genetiche.
Cause Genetiche: (Gopnik & Crago 1991) Sono colpiti alcuni membri della famiglia mentre altri sono
normali Alterazione nel cromosoma 7 (7q31). Presentano un deficit solo in alcune componenti del sistema
“articolatorio” e “morfo-sintattico”. Hanno difficoltà: corretta attribuzione del genere (maschile, femminile),
del numero (plurale, singolare), del tempo dei verbi. Alterazioni neurofunzionali a GANGLI DELLA BASE.
Acquisizione del linguaggio ritardata (si esprimono in maniera comprensibile dopo i 5 anni). Tendono a
parlare lentamente e chiedono si parli loro lentamente. Gli adulti compensano con strategie esplicite
(utilizzano la grammatica attraverso l’applicazione di regole consapevoli).
Terapia logopedica • Valutazione standardizzata del linguaggio (fonologia, lessico, sintassi, semantica,
pragmatica). • Valutazione delle abilità di lettura e scrittura. • Educazione all’ascolto. • Educazione alla
ripetizione • Riformulazione immediata corretta (conversional recasting). È importante non soltanto un
trattamento logopedico quanto la valutazione per mezzo di batterie di test che permettono di avere una
valutazione obiettiva delle capacità e delle difficoltà linguistiche del bambino, effettuando quindi una
diagnosi più precisa, e di conseguenza valutare l'efficacia di un trattamento del linguaggio. Si valutano sia i
vari compiti linguistici ma anche i vari livelli linguistici. Una funzione del linguaggio che non sia sviluppata
o che è stata perduta può essere facilmente sostituita o recuperata grazie ai fenomeni di neuroplasticità punto
è stato dimostrato che dopo periodi di addestramento con metodi computerizzati di rallentamento del
linguaggio, gruppi di bambini con disturbi della comprensione presentavano significativi miglioramenti del
linguaggio. È preferibile un trattamento intensivo per breve termine piuttosto che uno più lungo e meno
intenso. È possibile presentare l'ascolto di stimoli linguistici e richiedere la loro ripetizione attraverso metodi
imitativi: questo trattamento ha buone ripercussioni sugli aspetti linguistici. Un'altra tecnica riabilitativa è il
convertional recasting : questa tecnica sembra la più efficace, richiede la riformulazione corretta di quanto ha
detto il bambino.
Dovuti a: - Cause acquisite: afasie, dovute a lesioni delle aree del linguaggio, epilessia con crisi di perdita del
linguaggio. Quando un bambino ha un’afasia, non è più lo stesso -> problemi di memoria, di calcolo,
cognitivi. Ci può essere un buon margine di miglioramento. - Cause congenite: paralisi cerebrale, disabilità
intellettiva, dalla nascita. Miglioramento è molto difficile. - Disturbi dell’acquisizione del linguaggio (7% dei
bambini intelligenti, senza apparenti problemi neurologici). Sono di tre tipi: - Articolazione del linguaggio:
non pronunciano bene i suoni del linguaggio, problemi di memoria, problemi per le lingue straniere,
problemi matematici. Di solito migliorano ma rimane la dislessia. - Espressione del linguaggio: situazione
più grave, problemi articolati, problemi a fare frasi, a trovare le parole giuste. Ci può essere una componente
genetica. Ci può essere un miglioramento. - Comprensione del linguaggio: situazione peggiore, non c’è
comprensione dei fonemi, delle parole, della grammatica. Più difficoltà a migliorare. Solitamente c’è una
componente genetica Balbuzie: di solito i maschi, ripetizione e allungamenti della parola, comincia prima dei
6 anni. È a metà strada tra la neurologia e la psichiatria, c’è molta tensione emotiva quando devono
esprimersi. Hanno problemi in certi contesti del linguaggio. Hanno difficoltà con l’inizio delle parole. I
genitori dovrebbero parlare più lentamente e avere un atteggiamento meno controllato nei confronti dei
bambini. Per gli adolescenti e gli alunni la riabilitazione è più difficile.
22. DSA
Non vi sono evidenti problemi neurologici o psichiatrici come nemmeno difficoltà socio-economiche o dello
sviluppo intellettivo. La diagnosi si effettua tramite test standardizzati Chi è permettono di verificare il tipo
di disturbo, l'entità delle difficoltà e il livello di abilità che il bambino ha raggiunto nelle varie componenti
indagate. spesso questi bambini hanno difficoltà in due o più settori. è frequente inoltre l'associazione con
altri disturbi come ad esempio il deficit di attenzione- iperattività, i disturbi dello sviluppo della
coordinazione e i disturbi d'ansia e la depressione.
Classificazione dei disturbi specifici dell’apprendimento:

 I disturbi specifici della lettura (dislessia evolutiva)

 I disturbi specifici della scrittura (disortografia e disgrafia evolutiva)
 I disturbi del calcolo aritmetico (discalculia evolutiva)
 Disturbo non verbale dell’apprendimento
La lettura e la scrittura sono dei processi culturali Jo appunti dipendono dal tipo di scrittura adottata, dalla
corrispondenza trasparente o opaca tra i suoni e i simboli grafici. L'apprendimento della lettura consiste nella
capacità di decodificare in maniera accurata e veloce segni grafici convenzionali e tradurli in suoni, parole e
testi. La lettura richiede processi di analisi virgola di discriminazione visiva, attentivi, cronologici, lessicali,
sintattici, semantici e della memoria soprattutto quella non dichiarativa. si valutano accuratezza, rapidità e
comprensione. Per la lettura esistono due vie: una via segmentale o sub lessicale che permette di convertire
le lettere in sequenze fonologiche e rende possibile la lettura di parole nuove o di non parole, la direttamente,
lessico visivo, dove sono contenute tutte le parole che un soggetto conosce. La rappresentazione lessicale
delle parole in connessione con la rete di conoscenze concettuali e con il sistema della produzione delle
parole (lessico fonologico d'uscita e buffer fonemico).
la scrittura a due vie: quella delle procedure segmentali che permette di convertire la sequenza di fonemi
sequenza di lettere secondo le regole di una data lingua attraverso dei processi di conversione acustico-
fonologici- ortografici e di scrivere parole regolari e non parole, l'altra via è quella delle procedure lessicali
che permette di trascrivere parole regolari e irregolari attraverso l'accesso alle rappresentazioni lessicali e
l'attivazione del lessico ortografico di uscita.
La dislessia evolutiva: Si tratta di una rilevante difficoltà nell’apprendimento della lettura in bambini con
normale sviluppo dell’intelligenza, del linguaggio, e senza problemi di ordine emozionale, economico,
culturale o sociale. La prevalenza è intorno al 3% dei bambini italiani. Valutazione della lettura attraverso le
prove MT di Cornoldi. I bambini con questo deficit presentano nell'abilità di lettura un punteggio inferiore a
due o più deviazioni standard per quel che riguarda la correttezza, la rapidità e la comprensione. In genere la
diagnosi avviene in seconda elementare seppur sia possibile già identificarla prima.
-Dislessia linguistica (Dislessia L) velocità normale, numerosi errori (sostituzioni, omissioni di lettere e
parole dislessia fonologica) (30%). Si ipotizza una compromissione dell'analisi linguistica durante la
lettura.
-Dislessia percettiva (Dislessia P) lettura molto lenta, minore presenza di errori (assomiglia alla dislessia
superficiale) (30%). Si ipotizza una difficoltà di accesso alla rappresentazione lessicale delle parole.
-Dislessia mista (Dislessia M) velocità rallentata con presenza di numerosi errori (40%).
Rapporto maschi-femmine: 3 a 1. Importante componente ereditaria. Caratteristiche psicologiche: 1) ridotta
memoria di lavoro (verbale); 2) difficoltà di segmentazione fonemica delle parole; 3) difficoltà di reperire le
parole (accesso lessicale). Dislessia: disturbo delle capacità di lettura in termini di velocità, correttezza,
comprensione. Ci sono delle micro-malformazioni corticali nelle aree collegate alla lettura. Pezzo si
identifica un possibile rapporto tra la business sia evolutiva e disturbi evolutivi del linguaggio punto sono
state suggerite anche possibili difficoltà nella discriminazione di stimoli verbali, deficit visivi, attentivi e
deficit di automatizzazione (ipofunzionamento cerebellare). Vi è una caduta in genere nel subtest della
memoria verbale e del cifrario. Per il trattamento Si utilizzano metodologie educative e riabilitative e negli
ultimi anni sono stati messi a disposizione dei sistemi computerizzati che migliorano la discriminazione
fonemica, le abilità attentive e visuo- spaziali.
Disturbi specifici della scrittura: Disturbi dell’apprendimento della scrittura in bambini senza problemi
intellettivi, neurologici, di natura psicologica, economica, socio-culturale. Spesso si associa a dislessia
evolutiva (1/3 di bambini con disortografia è affetto da dislessia, ½ dei bambini con disgrafia è affetto da
dislessia). La valutazione della velocità di scrittura e degli errori viene effettuata con test standardizzati. I
bambini con questi deficit presentano delle abilita di scrittura inferiori a due deviazioni standard per quel che
riguarda le prove di dettato, di velocità della scrittura e prove di scrittura spontanea. Per la diagnosi è
necessario effettuare una valutazione neuropsichiatrica, cognitiva, linguistica e una valutazione delle abilità
di scrittura. Le disortografie evolutive sono disturbi della transcodifica orale-scritto. I bambini commettono
numerosi errori lessicali, violazioni di regole ortografiche, sostituzioni di fonemi. Le disgrafie evolutive sono
dei disturbi periferici della scrittura con alterazione del tratto, della forma, delle dimensioni delle lettere e
delle parole. Disgrafia: disortografia evolutiva (problemi linguistici) e disgrafia evolutiva (problemi grafici).
I disturbi specifici del calcolo aritmetico: La discalculia evolutiva è un disturbo delle abilità numeriche e
aritmetiche in bambini con uno sviluppo intellettivo normale, senza anomalie neurologiche, difficoltà del
linguaggio, psicologiche, economiche e socioculturali. La valutazione viene effettuata con specifici test
standardizzati. La presenza di deficit in alcune funzioni neuropsicologiche, come ad esempio le funzioni
visuo- spaziali le funzioni esecutive, influisce negativamente sulle abilità di calcolo e sulla soluzione dei
problemi. hai necessario eseguire una valutazione neuropsichiatrica, dello sviluppo intellettivo, una
valutazione dello sviluppo del linguaggio e delle abilità di lettura- scrittura, una valutazione dello sviluppo
neuropsicologico, infine, l'esecuzione di una batteria standardizzata per la valutazione delle abilità numeriche
e aritmetiche. Ci sono due tipi di discalculia: Un deficit nel sistema dei numeri e uno nel sistema del calcolo.
Si riconosce un deficit del sistema dei numeri (problemi nella lettura, ripetizione e scrittura di numeri): vi è
una sorta di cecità per i numeri con difficoltà selettiva comprendere manipolare la numerosità, gli errori
commessi possono essere di tipo lessicale e sintattico che generano importanti cadute sulle abilità di calcolo.
E un deficit del sistema del calcolo: problemi nel recupero dei fatti aritmetici (tabelline), selezioni errate
delle operazioni richieste, procedure di calcolo immature, procedure sbagliate d’incolonnamento, posizione
di numeri e regole di prestito e riporto alterate. Deficit di risoluzione dei problemi (collegato a deficit delle
funzioni esecutive). Discalculia: difficoltà nella comprensione dei numeri e produzione dei numeri, tabelline,
calcolo, somma, sottrazione e divisione, risoluzione dei problemi. Nel cervello ci sono 5 sistemi per fare
queste cose. I bambini con discalculia hanno problemi ad almeno 1 di questo sistemi. Si utilizzano per il
trattamento strategie educative e riabilitative adeguate che possono anche prevedere l'utilizzazione di
strumenti di compensazione, come l'uso di tabelle e della calcolatrice.
Disturbo non verbale dell'apprendimento: riguarda l'elaborazione e il recupero delle informazioni visuo-
spaziali. C'è una discrepanza tra l'indice di ragionamento visuo- percettivo e l'indice di comprensione
verbale. Questi bambini presentano un basso QI a livello visivo- percettivo, con ridotta memoria di lavoro
visuo-spaziale, ridotta abilità visuo-costruttiva e di coordinazione manuale fine, spesso sono presenti migliori
capacità di lettura rispetto a capacità matematiche. Oltre alle scarse abilità pratiche questi bambini
presentano deficit nella sfera sociale e pragmatica. spesso vi è una produzione verbale sovrabbondante
prolissa ma con scarsa intonazione con carenze sul piano pragmatico e narrativo. Vi sono difficoltà nelle
abilità grafomotorie, nella lettura e nelle competenze aritmetiche e matematiche. Vi sono difficoltà nelle
materie scientifiche, nel disegno, nella geografia, nella geometria, nella matematica e nella comprensione dei
testi. Questo disturbo sembra essere associato a un alterato funzionamento delle lunghe fibre mieliniche che
connettono soprattutto le aree corticali dell'emisfero destro e tramite il corpo calloso sostengono lo scambio
di informazioni tra un emisfero e l'altro. Ci sono spesso molte affinità tra questo disturbo e la sindrome di
Asperger.
23. DISTURBI EVOLUTIVI DELLA COORDINAZIONE MOTORIA:
Disturbi evolutivi della coordinazione motoria (Developmental Motor Coordination Disorder), o disturbi
evolutivi della coordinazione motoria, definito anche come Disprassia evolutiva. Si tratta di persistenti
difficoltà nello sviluppo della pianificazione e coordinazione motoria in soggetti con uno sviluppo
intellettivo nella norma, che non presentano evidenti malattie neurologiche o psichiatriche. Si tratta di
bambini intelligenti, senza apparenti problemi neurologici, che nei movimenti mancano di accuratezza: sono
lenti, goffi, soprattutto nei movimenti fini. Si caratterizza per uno sviluppo rallentato alterato di
pianificazione, coordinamento dei movimenti complessi virgola che determina goffaggine, lentezza e
mancanza di accuratezza nella realizzazione dei movimenti prossimali e distali (fini). i disturbi devono essere
evidenti e intralciare significativamente le attività della vita quotidiana e scolastica. Spesso questi bambini
hanno deficit neurologici lievi e questa malattia si associa spesso a disturbi evolutivi del linguaggio, disturbi
da deficit di attenzione/iperattività e a DSA. Colpisce circa il 3% della popolazione scolastica, i maschi
sembrano essere colpiti due volte più frequentemente delle femmine. questi bambini presentano un ritardo
nelle normali tappe dello sviluppo motorio con alterazioni della motricità grossolana e fine, hanno
significative difficoltà nell'esecuzione delle normali attività della vita quotidiana, nelle attività scolastiche e
nelle attività sportive, dalle quali spesso vengono marginalizzati o esclusi. I bambini hanno difficoltà a
vestirsi, ad allacciare le scarpe, nel disegno e nella scrittura.
Si distinguono due quadri clinici:
1) Disprassia evolutiva, caratterizzato da problemi di coordinazione dell’attività motoria di tutto il
corpo (ABC movement). Questi bambini vengono sottoposti ha una visita psichiatrica tra i tre e i sei
anni d'età per il persistere di difficoltà nella pianificazione, coordinazione ed esecuzione dei
movimenti grossolani e fini. Questo sono presenti nella storia clinica dei fattori di rischio
preperinatale come prematurità o lieve sofferenza perinatale. la prima valutazione consiste in un
esame neurologico accurato al quale possono seguire indagini elettrofisiologiche e
neuroradiologiche, Vengono valutate soprattutto le funzioni senso ritrattino motorie. Lo sviluppo
motorio viene misurato con la Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC), che
permette la valutazione motoria dal bambino da quattro a 12 anni. È composta da una serie di test di
performance una checklist di osservazione, che viene compilato da un adulto e che valuta i
 comportamenti del bambino in situazioni progressivamente più complesse. l'insieme delle
valutazioni deve confermare la presenza di un disturbo evolutivo della coordinazione motoria e
contemporaneamente deve escludere la presenza di malattie neurologiche. Rimane problematica la
distinzione fra disprassia evolutiva e la disfunzione neurologica minore (consegni distonici e
ipercinetici, difficoltà di coordinazione manipolazione fine, disturbi dell'apprendimento e del
comportamento), quest'ultima definita dalla ricerca dei semini urologici minori attraverso l'esame
neurologico di Touwen.
2) Disprassia verbale e gestuale, caratterizzata da una severa incapacità ad apprendere i movimenti
necessari per l’espressione verbale (talvolta è necessario insegnare la Lingua dei Segni), con
interessamento del distretto oro-facciale e dei gesti. sono caratterizzate da una grave difficoltà
nell'articolazione del linguaggio punto si distinguono da disturbi fonetico- fonologici per la gravità e
la persistenza della sintomatologia. I soggetti con questo deficit non riescono ad apprendere eseguire
gli schemi motori che permettono di produrre le parole, le frasi e i discorsi. la loro produzione risulta
limitate scarsamente intellegibile, spesso vengono addestrati all'uso delle lingue dei segni. le
disprezzi e gestuali possono essere caratterizzate dalla difficoltà nell'espressione dei gesti
rappresentazionali (quelli che esprimono significati) e quelli non rappresentazionali e delle sequenze
gestuali.
Le lesioni e le alterazioni che sottendono questo disturbo evolutivo devono essere di tipo funzionale o
microanatomico. Si ritengono coinvolti nella fisiopatologia: i gangli della base, il cervelletto, il sistema
frontale, strutture coinvolte nell'organizzazione, pianificazione ed esecuzione del movimento.
Si agisce con opportuni trattamenti riabilitativi sviluppati in genere dei terapisti della neuro e psicomotricità
dell'età evolutiva, per cercare di ridurre i loro deficit che altrimenti tendono a persistere. Si cerca di stimolare
l'integrazione sensoriale propriocettiva, tattile e vestibolare, insieme a trattamenti di tipo cognitivo e a
trattamenti basati sull'apprendimento di compiti specifici.
Disturbi evolutivi della coordinazione motoria: bambini intelligenti senza problemi neurologici evidenti che
non fanno i movimenti in maniera armonica (“bambini goffi”). Non hanno le capacità motorie dei loro
compagni. Può interessare il corpo (disprassia evolutiva o disturbo della coordinazione motoria, problemi
nella coordinazione tra gangli della base, corteccia cerebrale e cervelletto che interagiscono, di solito,
insieme nei movimenti difficili) o la bocca e la lingua (disprassia verbale). Sono bambini che soffrono molto
a livello emotivo e psicologico per questa condizione clinica.
24. DISTURBI DELLO SPETTRO DELL’AUTISMO
I Disturbi dello Spettro dell’autismo sono un insieme di sindromi che interessano le aree:
a) delle relazioni sociali e dell’empatia (interazioni sociali e sviluppo emozionale)
b) della comunicazione verbale e non verbale
c) Del comportamento e della flessibilità mentale (interessi ristretti e comportamenti stereotipati), con
presenza di comportamenti ripetitivi e stereotipati, con focalizzazione dell’interesse su alcuni particolari.
Identificato nel 1943 da Leo J.Kanner su un gruppo di bambini che sin dalla prima infanzia presentavano un
estremo isolamento e un desiderio ossessivo che tutto si mantenesse invariato. Sono alternazioni del neuro
sviluppo caratterizzate da una compromissione in almeno una delle tre aree sopra riportate. L'ultima versione
del DSM ha proposto di far confluire in uno stesso criterio i disturbi dell'interazione sociale e della
comunicazione, indicando un'unica sindrome: disturbo dello spettro dell'autismo (seppur sia utile
distinguerlo dalla sindrome di Asperger).
Sono frequentemente presenti: Disabilità intellettiva; Disturbi psicologici (ansia, ossessioni, depressione).
Prevalenza: 1 caso ogni 50-100 persone (rapporto maschi-femmine: 4 a 1). La concordanza della malattia nei
gemelli omozigoti è tra il 70 e il 90%, mentre nei fratelli è inferiore al 10%. Nel 15% è presente una
sindrome doppia (malformazioni, sofferenza perinatale, sindrome dismorfo-genetica, reazione a farmaci,
infezioni, deficit di vitamine). L'eziologia considera un'alterazione dello sviluppo del cervello prenatale o
perinatale virgola che a sua volta dipende da numerose cause, alcune delle quali di tipo genetico.
Eziologia e patogenesi:
Questi bambini non presentano alcuna apparente malattia neurologica o internistica, seppur in una rilevante
quota di questi si possono riscontrare precisi fattori organici. Si può riscontrare nel 15% dei casi comorbilità
con una sindrome doppia quali:
-Dipendono da anomalie nello sviluppo e organizzazione del cervello (morte neuronale, anomalie dello
sviluppo di connessioni cerebrali)
-Si associano a sindromi neurocutanee (neurofibromatosi, sclerosi tuberosa)
-Sindromi dismorfico-genetiche (X fragile, sindrome di Sotos, Angelman)
-Malformazioni cerebrali (tronco, cervelletto, encefalo)
-Esiti di sofferenza pre-peri-postnatale
-Condizione metabolico-degenerativa
-Farmaci: antiepilettici (acido valproico, cabarmazepina); farmaci teratogeni (talidomide, misoprostol),
- Malattie virali (rosolia, citomegalovirus).
- Deficit vitaminici durante la gravidanza, esposizione a sostanze inquinanti (gas di scarico).
- 30% dei soggetti con autismo sviluppano epilessia
Si distinguono forme di autismo sindromiche, associati a una sindrome genetica, e forme di autismo
associate a malattia mitocondriale. Tra l’eziologia rientrano anche cause ambientali quali: farmaci
antiepilettici assunti in gravidanza, farmaci teratogeni, infezioni virali, deficit vitaminici della madre,
esposizione a sostanze inquinanti. Tutti i bambini che ne soffrono devono essere sottoposti a un adeguato
approfondimento medico che contempla oltre agli esami ematochimici routinari e alle valutazioni
neurologiche, psicologiche, linguistiche e neuropsicologiche, una serie di valutazioni di approfondimento
come: la risonanza magnetica dell'encefalo, un elettroencefalogramma in veglia e uno in sonno, una
valutazione della funzionalità uditiva, alcuni esami genetici, il dosaggio degli amminoacidi ematici e degli
acidi organici urinari e lo studio alcuni anticorpi caratteristici.

Il disturbo dello spettro dell’autismo:

Si tratta di un restringimento delle relazioni con le persone e con il mondo esterno. Non sono stati ancora
identificati dei marker biologici, esistono delle scale standardizzate di osservazione del comportamento del
bambino come la Childhood Autism Rating Scale (CARS), l'Autism Behavior Checklist (ABC) o l'Autismo
Diagnostic Observation Schedule (ADOS).
Caratteristiche:
Prima dei 3 anni, frequenza 1 bambino su 50-100, 4 a 1 (maschi vs femmine)
Anomalie nell’ambito dell’interazione sociale: assenza di contatto oculare, assenza di attenzione
condivisa, mancato desiderio di interagire con gli altri, mancanza di intenzionalità, nessun interesse a imitare
l'altro, nessun rispetto dei turni di comunicazione, non condividono le loro emozioni (volto e gestualità), non
rispondono al sorriso, non sono coinvolti nei giochi di imitazione.
Ipersensibilità sensoriale, evitamento del contatto
Disinteresse per gli altri, mancata condivisione delle emozioni
Rilevanti difficoltà nella comunicazione verbale e non verbale (intenzionalità comunicativa), possono
presentare ecolalie immediate o differite, con ripetizione di parole o frasi senza comprensione del significato.
Assenza dei segni di assenso e diniego, non indicano gli oggetti,
Ritardo o mancato sviluppo del linguaggio, disturbi pragmatici, ecolalie, stereotipie verbali, difficoltà a
capire proverbi e metafore, deficit di produzione. La voce può essere metallica e senza intonazione emotiva
oppure cantilenante, mancanza di prosodia. La mancanza del linguaggio è il sintomo più immediato, si
presenta verso i 18 mesi.
Immaginazione ristretta
Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi e stereotipati. Si concentrano sui dettagli e hanno difficoltà a
comprendere la globalità. Desiderio ansioso e ossessivo di conservare la ripetitività (stereotipie). Interessi
ristretti per oggetti o parti di oggetti, per settori della conoscenza che diventano totalizzanti, rigidi e
ossessivi. Gli aumenti e gli imprevisti aumentano il livello d'ansia. Possono mangiare soltanto alcuni cibi e
rifiutare tutti gli altri. Sono sensibili alla tipologia e consistenza dei tessuti (solo abiti di cotone molto
comodi). Particolari rumori (brusio di voci) li disturbano. Non rispettano le regole della comunicazione
(alzarsi e andare via improvvisamente senza salutare).
Circa il 70% dei bambini con autismo presenta disabilità intellettiva (QI <70). Il 20% presenta un autismo ad
alto funzionamento (QI da 70 a 85%). Il 10% presenta uno sviluppo cognitivo nella norma (sindrome di
Asperger). I soggetti con ASD e cui superiore a 70 sono stati definiti come affetti da autismo ad alto
funzionamento. Questi soggetti fanno difficoltà a passare dai dettagli alla globalità, ed elaborano le
esperienze in modo frammentato. Hanno difficoltà nelle funzioni esecutive (organizzazione, pianificazione,
flessibilità), nell'ambito grafo- motorio a livello della memoria e del linguaggio, nel gioco sociale
(specialmente in quello simbolico). non riescono a sganciarsi da un'interpretazione letterale del mondo e a
usare l'immaginazione. Sono soggetti che presentano deficit in tutti i domini neuropsicologici a esclusione
delle funzioni visuo- spaziali.
Ipotesi patogenetiche:
Deficit della Teoria della Mente (incapacità di attribuire una mente a sé e agli altri), Teoria della mente.
Baron-Cohen ha evidenziato che i bambini con autismo presentano importanti deficit nell’ambito della teoria
della mente. non consiste soltanto nella capacità di immaginare che cosa credono stanno pensando gli altri,
intenzionalità di secondo ordine, ma anche a che cosa gli altri pensano che io stia pensando, intenzionalità di
terzo ordine.
Deficit di coerenza centrale (incapacità a integrare le informazioni, percezione frammentata del mondo),
Deficit delle funzioni esecutive con difficoltà: – a pianificare gli obiettivi – Controllare gli impulsi –
Inibire le risposte inappropriate – Flessibilità nel pensiero e nell’azione.
Autismo e sviluppo precoce del tronco: Alcuni sintomi e segni clinici associano l’autismo al tronco
dell’encefalo: Anomalie dei movimenti oculari anomalie dell’espressione e della motilità facciale
(tronco dell’encefalo) ipersensibilità ai suoni e al contatto “insensibilità” al doloreIl talidomide
modifica lo sviluppo embrionale precoce e causa nel 5% dei casi autismo associato a malformazioni del
padiglione auricolare (che si sviluppa come il tronco dell’encefalo nella V° settimana di vita embrionale).

la precocità della diagnosi è uno degli obiettivi prioritari: infatti recenti ricerche ritengono fondamentale
l'identificazione dei bambini con autismo entro i due anni di età. Il sospetto clinico di autismo deve essere
formulato dalla famiglia, dal nido- scuola o dal pediatra. questi enti devono essere informati sui segni precoci
sulle caratteristiche comportamentali dei bambini affetti da un ASD. L'equipe di neuro psichiatria infantile
definire le caratteristiche cognitivo- comportamentali del soggetto ci sono due, mentre l'unità ospedaliera di
NPI deve effettuare gli approfondimenti biologici neurologici e psicologici del caso. l'intervento precoce
intensivo (più di 20 ore alla settimana) è in grado di determinare significativi innalzamenti del QI oltre a
significativi progressi linguistici. questi programmi devono durare da uno a due anni devono coinvolgere non
solo insegnanti ma anche i genitori. però comunque

Terapia dell’autismo: Le sindromi autistiche necessitano un intervento di tipo multidisciplinare.

Fondamentale la diagnosi precoce. Il trattamento dovrebbe essere eseguito tra i 2 e i 4 anni.
1) Intervento psicoeducativo (TEACCH) a) strutturazione dello spazio, b) del tempo; c) utilizzazione di
strategie visive. questo progetto integra l'attività scuola con quella a casa (parent training). ogni intervento è
personalizzato.
2) Intervento psicomotorio
3) Intervento logopedico
4) Intervento neuropsicologico
Nei bambini con grave difficoltà nella comunicazione viene introdotta la Comunicazione Aumentativa e
Alternativa, CAA, che consiste nell'utilizzazione di un codice comunicativo composto da immagini,
pittogrammi, da parte del bambino e dei suoi partner comunicativi.
Comorbidità: si associa spesso a deficit di attenzione- iperattività, disturbi d'ansia, disturbo ossessivo-
compulsivo, disturbo della coordinazione motoria e anche epilessia.
In alcuni casi è necessario introdurre una terapia farmacologica (aggressività, crisi di agitazione
psicomotoria, disturbi ossessivi, crisi depressive, stereotipie). Vengono utilizzati neurolettici (aggressività,
stereotipie), inibitori della ricaptazione della serotonina (depressione), antiepilettici e stabilizzatori
dell’umore per controllare l’agitazione e l’irrequietezza. Evoluzione dell’autismo l’autismo non peggiora,
si assiste a un progressivo miglioramento, in una piccola percentuale è stata descritta una uscita dall’autismo
(off autism). Solo una piccola minoranza dei soggetti con autismo riesce a raggiungere l'autonomia sociale,
con l'avanzare dell'età le competenze sociali generalmente migliorano, l'interazione sociale e virgola la
passività e la bizzarria rimangono costanti nel tempo. L'evoluzione del linguaggio nella metà dei soggetti è
scarsa o nulla. Nell'adolescenza spesso si acuiscono i problemi comportamentali. Nei soggetti con disabilità
intellettiva, l'autocontrollo può diventare più precario e questi soggetti possono presentare crisi di
aggressività.

La sindrome di Asperger è caratterizzata:

1) Assenza di ritardo cognitivo e sviluppo del linguaggio “adeguato”;
2) Da limitata disponibilità all’interazione sociale, mancanza di reciprocità sociale- emozionale, difficoltà
nella condivisione delle emozioni inviato;
3) Scarsa empatia;
4) Alterazione delle componenti pragmatiche della comunicazione (la prosodia dell’eloquio è disturbata, i
turni della conversazione non sono rispettati, difficoltà nell’intonazione emotiva), abilità discorsive e
narrative;
5) Difficoltà a stabilire amicizie, le relazioni con i coetanei sono frammentarie;
6) Poco interessato al rapporto diretto e collaborativo (per tale ragione è stata proposta la similitudine con i
disturbi della personalità schizoide);
7) Goffaggine, scarsa organizzazione prassica e delle abilità visuo-motoria;
8) Interessi spesso bizzarri, circoscritti e con idee originali.
9) Manierismi motori stereotipati e ripetitivi, attaccamento compulsivo per specifici rituali o routine.
È stata descritta per la prima volta nel 1944 da Hans Asperger.
alcuni disturbi dello spettro dell'autismo vengono considerati atipici soprattutto per quanto riguarda il loro
esordio: il disturbo dello spettro dell'autismo tipico si manifesta entro i primi 24 mesi, invece quando i
bambini sembrano avere uno sviluppo normale fino ai tre- sei anni e dopo presentano una regressione delle
funzioni precedentemente acquisite, nell'ambito dell'interazione sociale, del linguaggio e del comportamento,
allora si tende a parlare di disturbi dello spettro dell'autismo atipici.
La sindrome del Savant si osserva in 1 su 10 pazienti autistici. Si tratta di individui con svariati disordini
dello sviluppo – incluso l’autismo – che possiedono incredibili “isole” di brillanti capacità in estremo
contrasto con il loro generale handicap mentale. La sindrome del savant generalmente si manifesta in
persone il cui QI è generalmente compreso fra 40 e 70. Colpisce in massima parte il sesso maschile, dato che
si contano 4-6 savant maschi per ogni femmina. Kim Peek – che ha fornito l’ispirazione per il personaggio di
Raymond Babbit interpretato da Dustin Hoffman nel celebre film Rain Men del 1988- è un’enciclopedia
ambulante. Ha memorizzato oltre 7600 libri; sa elencare le strade che conducono a ciascuna città americana,
grande o piccola, insieme con i loro codici postali e prefissi telefonici. Se gli dite la vostra data di nascita sa
in che giorno della settimana cadrà quando avrete 65 anni, ecc.
Le capacità che si manifestano nella sindrome del savant sono per lo più limitate e tendono a essere quelle
basate sull’emisfero cerebrale destro: si tratta di abilità prevalentemente artistiche, visive e motorie. Tali
capacità sono sempre associate a una notevole memoria: questa è profonda, focalizzata e basata sulla
recitazione abituale, ma non comporta la comprensione di ciò che viene detto. Uno dei savant descritti da J.
Langdom Down era un ragazzo che aveva letto i sei volumi della Storia e decadenza dell’Impero Romano di
Edward Gibbon, e sapeva recitarli parola per parola, ma non ne comprendeva affatto il significato. Una
spiegazione delle abilità presenti nei Savant è collegata a una lesione dell’emisfero sinistro (documentata in
15 su 17 soggetti con autismo) che indurrebbe quello destro a compensare i deficit.
Sono una malattia neuro-evolutiva. Non sono rari, sono frequenti 1 su 100 ha un disturbo. I bambini hanno
problemi nelle relazioni sociali, non sono interessati alle relazioni sociali. Problemi nell’imitazione, nella
comprensione. Problemi di comunicazione verbale e non verbale, hanno una faccia amimica. Problemi nel
comportamento e nella flessibilità mentale, rigidità e stereotipie. All’inizio si pensava a cattive relazioni tra
mamma e bambino. Ora hanno capito che l’autismo è una malattia genetica -> infatti gemelli omozigoti,
allevati in famiglie differenti tendono a sviluppare l’autismo in concomitanza. Cause: - sindorme da X fragile
- Malattie virali durante la gravidanza - Disturbi della mente sociale (teoria della mente) Sintomi - Mancato
sviluppo dell’interazione sociale, non indicano quando sono piccoli, non condividono le emozioni - Non
imparano a parlare o parlano in modo stereotipato ma non collocano le parole nel contesto giusto - Non
comunicano le emozioni - Rigidità e stereotipia (giochi dove ordinano le cose), non tollerano modificazioni
della loro visione delle cose, dondolano, fanno movimenti con le mani. Solitamente hanno anche disabilità
intellettiva. Alcuni hanno un livello intellettivo più alto della norma, sono bizzarri. Colpisce tutto tranne le
capacità visuo-percettive (studio grazie alla Nepsi). È importante identificare presto i bambini, prima dei 3
anni, per intervenire con una riabilitazione intensiva, per impedire il decadimento intellettivo di 20 punti.
Non peggiora. Ogni tanto si guarisce. Il 10% sono autonomi. Nel 30% sviluppano l’epilessia da adulti. In
ambito musicale o pittorico, matematica e nelle capacità esecutive: l’intelligenza è conservata.
25. DISTRUBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ
L’attenzione è una funzione cognitiva complessa: permette di selezionare e di seguire gli eventi che ci
interessano, inibendo quelli non interessanti. È una parte del sistema di autocontrollo. Regola l’attività
mentale e il comportamento in sintonia con gli obiettivi cognitivi, sociali e affettivi ed è coinvolta nel
controllo inibitorio, nella risoluzione dei problemi, nella regolazione della memoria. In condizione di riposo
la mente si rilassa e vaga generando continue attività mentali, di cui spesso non siamo consapevoli (la
consapevolezza è metacognizione o autocoscienza).
Le tre componenti dell’attenzione, autonome e interdipendenti, secondo Michael Posner:

 Allertaprepara un organismo a risolvere un compito specifico (si attiva il tronco dell’encefalo, il

talamo, strutture temporo-parietali). Capacità di essere vigili e rispondere prontamente agli stimoli. È
diversa dall’attivazione (arousal), che è un’eccitabilità generalizzata (risonanza magnetica: sostanza
reticolare del tronco encefalo). Collegato alla noradrenalina
 Sistema di orientamento  controllo dei movimenti oculari: può essere un prientamento coperto o
evidente. Permette di selezionare specifiche informazioni dall’insieme multiforme degli stimoli
(esterni o interni). Orientamento esogeno (bottom-up) ed endogeno (top-down), attivano specifici
sistemi sensoriali o cognitivi. Strutture cerebrali collegate con i sistemi sensoriali e della memoria (di
lavoro e dichiarativa, semantica e episodica). In relazione con l’acetilcolina. Studi sperimentali
hanno mostrato che l’orientamento dell’attenzione e i movimenti oculari sono influenzati anche dalla
cultura: in scene complesse gli individui occidentali tendono a fissare prevalentemente gli oggetti,
quelli orientali tendono a esplorarne il contesto visivo generale. La capacità di riorientare lo sguardo
e l’attenzione durante le situazioni di difficoltà emotiva è una delle strategie più importanti per
l’autoregolazione affettiva sia nei bambini che negli adulti.
 Sistema dell’attenzione volontaria (sistema esecutivo) focalizzazione dell’attenzione,
autocontrollo, metacognizione. È un sistema esecutivo centrale (memoria di lavoro), sistema per la
risoluzione dei conflitti, sistema per la focalizzazione dell’attenzione. Si sviluppa nei bambini grazie
all’interazione con gli adulti (caregiver), al fine di regolare le emozioni e la cognizione attraverso le
funzioni di selezione, d’inibizione e autocontrollo. Interviene nel monitoraggio e nella risoluzione
dei conflitti complessi, nel riconoscimento degli errori, nella pianificazione di strategie, nella
memoria episodica, nell’apprendimento scolastico, nella risoluzione di problemi complessi, nelle
situazioni considerate difficili o pericolose, nella regolazione dei pensieri e dell’affettività,
nell’inibizione della tendenza a utilizzare automatismi. L’attenzione volontaria e il sistema esecutivo
sono stati posti in relazione con il sistema metacognitivo, responsabile del monitoraggio e del
controllo della cognizione, e con la coscienza di ordine superiore (coscienza degli stimoli ambientali,
 di quanto accade nella propria mente e di sé stessi). L’attenzione volontaria e l’autocontrollo sono
stati collegati alla capacità di inibire i comportamenti automatici o indesiderati. Correlato con ACC,
DLPFC, collegato alla liberazione di dopamina.
Caratteristiche cliniche del deficit di attenzione/iperattività Attentional Deficit/Hyperactivity Disorder
(ADHD):
prima dei 12 anni, persistere per più di 6 mesi, compromissione del funzionamento a casa e a scuola. Non
deve dipendere da altre malattie mentali, schizofrenia, disturbi di personalità.
Disattenzione, deficit dell’auto-organizzazione, impulsività e iperattività: difficoltà a mantenere
l’attenzione, di controllare i propri impulsi, l’eccessiva attività motoria e irrequietezza.
I deficit attentivi: difficoltà a prestare attenzione ai dettagli con frequenti errori di distrazione, difficoltà a
mantenere l'attenzione sui compiti o sul gioco, tendenza non ascoltare, difficoltà nel seguire le istruzioni,
difficoltà di organizzazione, incapacità di concentrarsi a lungo su un compito, tendenza a perdere cose, facile
distraibilità, essere molto sbadato nelle attività quotidiane.
I comportamenti iperattivi e impulsivi comprendono: irrequietezza (agita frequentemente mani e piedi),
difficoltà rimanere seduto, tendenza a scorrazzare e saltare ovunque, difficoltà giocare tranquillamente, agire
come se fosse animato da un motorino, parlare eccessivamente, la tendenza rispondere prima che sia finita la
domanda, difficoltà nel rispettare i turni, tendenza a interrompere gli altri ed essere invadente.
Tipologie: A) Con disattenzione predominante (6 sintomi di disattenzione meno di 6 sintomi di iperattività e
impulsività) B) Con iperattività e impulsività predominante (almeno 6 sintomi di iperattività e impulsività e
meno di 6 sintomi di disattenzione) C) Manifestazione combinata (con almeno 6 sintomi di disattenzione e 6
sintomi di iperattività e disattenzione).
Disturbo ipercinetico secondo l’ICD-10: È un'entità clinica autonoma. La diagnosi di Disturbo Ipercinetico
(Hyperkinetic Disorder) secondo l’ICD-10 prevede la contemporanea presenza di almeno 6 sintomi di
disattenzione, almeno 3 sintomi di iperattività e almeno un sintomo di impulsività. Inoltre, tende a escludere
le diagnosi di comorbidità (eccetto i disturbi della condotta).
Deficit di Attenzione/Iperattività (DAI) La diagnosi di DAI viene posta tra i 6 e i 10 anni. Colpisce
maggiormente i maschi (3:1 rispetto alle femmine) La percentuale di Disturbo ipercinetico è per l’ICD-10 è
intorno all’1,5% e per il DSM-V è del 3,5». La condizione tende a persistere anche in età adulta. La
percentuale di concordanza nei gemelli omozigoti è del 75%.
Cause di DAI:
Fattori biologici, famigliari (30%) gemelli omozigoti (75%)
Fattori rischio precoce: prematurità, difficoltà al parto, assunzione di sostanze psicoattive durante la
gravidanza, intossicazione da piombo e zinco
Traumi emotivi, abusi fisici, sessuali.
Fattori socio-economici
Si ritiene sia presente una disfunzione di alcuni geni che guidano lo sviluppo della corteccia prefrontale e
dei gangli della base.
Studi mediante la RM hanno evidenziato nei bambini con DAI una riduzione significativa (10%): della
corteccia prefrontale destra, dei gangli della base (nucleo caudato e globus pallidus), del verme del
cervelletto. Ipoattivazione dei circuiti nervosi che sostengono l’attenzione volontaria. Disfunzione delle
catecolamine: dopamina e norardrenalina.
Sembra che i geni difettosi nel DAI siano implicati nella regolazione della dopamina, un neurotrasmettitore
coinvolto nella modulazione a) dell’attenzione volontaria; b) dell’emozioni e c) del movimento. Mutazioni
nel gene per il recettore della dopamina (recettori meno sensibili alla dopamina). Mutazioni nel gene per il
trasportatore della dopamina (la dopamina viene eliminata prima che possa legarsi agli specifici recettori).
Deficit delle Funzioni Esecutive nel DAI
- Funzioni della corteccia prefrontale destra: Programmazione del comportamento (futuro),
Resistenza alle distrazioni, Sviluppo della consapevolezza di sé, Consapevolezza del tempo,
Linguaggio interiore, pensiero verbale, Aspetti pragmatici della comunicazione
- Funzioni del n. caudato e del globus pallidus: controllo delle funzioni motorie, emozionali e
cognitive del lobo frontale, interrompono le risposte automatiche per dare luogo a decisioni più
accurate
- Funzioni del verme del cervelletto: Regolazione del movimento, Regolazione della motivazione
ed emotività
Funzioni neuropsicologiche disturbate:
- Memoria di lavoro. Tiene a mente le informazioni mentre si lavora ad un certo compito. Regola:
il comportamento orientato allo scopo, Fornisce i mezzi per la previsione, la retrospezione, la
preparazione, Capacità di imitare un nuovo e complesso comportamento degli altri.
- Interiorizzazione del discorso autodiretto. I bambini imparano a interiorizzare, a rendere private
le funzioni esecutive, impedendo ad altri di conoscere i loro pensieri. Il discorso autodiretto
interiorizzato consente: Di riflettere su sé stessi,Di seguire regole e istruzioni, Risolvere
problemi, Costruire sistemi per capire le regole e adoperarle, Immaginazione visiva e pensiero
verbale
- Controllare le emozioni, le motivazioni e l’attenzione. Questo controllo aiuta gli individui a
raggiungere gli obiettivi, a evitare gli eventi potenzialmente distraenti, a tenere per sé le
emozioni. Opera censure, Cela le emozioni, Regola gli impulsi e le motivazioni
- Scomposizione e ricombinazione dei comportamenti osservati. Viene dalla ricostruzione e
consiste nella capacità di scomporre i comportamenti osservati nelle loro componenti che
possono essere ricombinati in nuovi comportamenti tesi ad un obiettivo. Fornisce destrezza,
flessibilità e creatività.
Diagnosi - Bambini difficili (iperattività, disturbi del sonno, scarsa consapevolezza del pericolo, litigiosità) -
Difficoltà scolastiche: avversione per l’attesa (Marshmellow test), scarsa autostima, difficoltà nelle relazioni
sociali, senso di inadeguatezza. Adolescenza: iperattività attenuata con permanenza dei deficit di attenzione e
di organizzazione del comportamento, insieme a problemi emotivi e della condotta. - K-SADS-PL:
comorbilità con altre patologie psichiatriche– CBCL: disturbi esternalizzanti E stabilire il livello di gravità
del disturbo. - Scale psichiatriche di autovalutazione per fanciulli e adolescenti. sono sottoposti alla
valutazione dello sviluppo intellettivo, neuropsicologico, con particolare attenzione allo studio delle funzioni
esecutive e inoltre una valutazione dello sviluppo del linguaggio, delle abilità di letto- scrittura e di quelle
matematiche (per escludere disturbi del linguaggio e- o disturbi dell'apprendimento).
Il neuropsichiatra raccoglie la storia clinica del bambino e formula l'ipotesi diagnostica. Le informazioni
vengono raccolte con interviste semi strutturate o questionari: è importante che le fonti di informazioni siano
multiple.
Comobidità: Disturbi della condotta dal 30-80%, Disturbi del linguaggio dal 20-75%, Disturbi
dell’apprendimento dal 10-40%, Disturbi d’ansia dal 10-40%, Disturbi dell’umore 20%, Tendenza a fare
incidenti (45%), Disturbo ossessivo- compulsivo, i tic e la sindrome di Gilles de la Tourette.
Trattamento psicoeducativo e farmacologico: È necessario intervenire il prima possibile identificando gli
indicatori precoci dell’ADHD. È necessario potenziare le funzioni attentive e l'autoregolazione del bambino,
organizzandolo ambiente educativo e formando in maniera opportuna i genitori e gli educatori. Il progetto
riabilitativo prevede una serie di trattamenti psicoeducativi specifici accanto a un potenziamento delle
funzioni esecutive, mentre per i genitori sono previsti corsi di parent training, nei quali vengono forniti
consigli informazioni per migliorare le modalità di relazione e comportamenti problema del bambino. il
coinvolgimento di intervento degli operatori della scuola di fondamentale importanza: gli insegnanti devono
capire la natura del problema, partecipando alla valutazione delle difficoltà del bambino in ambito scolastico
e mettendo appunto dei progetti psico educativi (strategie di prevenzione e interventi sul comportamento
problema). Formazione dei genitori e degli insegnanti, far acquisire informazioni essenziali ai genitori,
insegnare ai genitori e agli insegnanti a gestire il proprio stress emozionale, garantire la massima coerenza
fra famigliari e insegnanti, insegnare procedure di modificazione del comportamento.
Trattamento farmacologico (metilfenidato): viene aumentato il tempo a disposizione della dopamina per
legarsi a recettori presenti nei neuroni (inibendo la ricaptazione della dopamina). Nei bambini con età
superiore a 5 anni con DAI dopo l’assunzione della terapia migliora il comportamento nel 70%. Negli Stati
Uniti il 3% della popolazione tra 5-18 anni (circa 1,5 milioni di soggetti) assume farmaci stimolanti del
sistema nervoso come terapia della ADHD. In Italia sono in trattamento qualche migliaio di bambini.
È molto problematico a scuola. L’attenzione, ci sono 3 componenti, 3 sistemi che la regolano: l’allerta,
l’orientamento e l’attenzione volontaria. L’allerta possibile con soggetti svegli. La veglia può essere normale
o può essere attivata, allora si chiama allerta. Per una situazione di pericolo, il corpo libera al suo interno
degli ormoni (noradrenalina e adrenalina) e il soggetto diventa molto sveglio. Oltre al pericolo anche l’ansia
attiva l’allerta, il pericolo però non c’è o non è compreso. Esempio: caffè non dormi se sei anche in ansia. È
un sistema arcaico, usato dagli animali per sfuggire ai pericoli. L’orientamento: c’è qualcosa che guida
l’attenzione involontaria verso obiettivi che interessano la persona. Collegato con l’acetilcolina. È un sistema
cognitivo, il soggetto si orienta verso qualcosa che gli interessa. Gli occhi si muovono verso questa cosa di
interesse e permette dunque l’orientamento. L’attenzione volontaria: collegata all’attività del lobo frontale e
prefrontale esterno. È collegato alla dopamina. È collegato con la memoria di lavoro, con autocontrollo e
inibizione del movimento e con il lato affettivo. Un soggetto per fare attenzione a qualcosa volontariamente
deve stare fermo. C’è un sistema che permette di addestrare l’attenzione volontaria che è fondamentale per
l’insegnamento. William James: “l’educazione è educazione dell'attenzione volontaria". Ci può essere
un’educazione dell’inibizione, della strategia, dell’autocontrollo. I bambini con questo disturbo hanno deficit
attentivi, comportamenti iperattivi, impulsivi, difficoltà di organizzazione, tendenza a perdere le cose,
sbadataggine, irrequietezza, difficoltà a rimanere seduti, scorrazza e salta ovunque, gioca sempre, parla
troppo, risponde prima della fine della domanda, non rispetta i turni e gli altri, è invadente. Ci può essere:
disattenzione predominante o impulsività predominante o una combinazione equa dei due problemi. Negli
USA ci sono molti più ADHD (3,4%) rispetto all’Europa. Questo perché il loro indice per la diagnosi ha una
soglia più bassa. In Italia l’incidenza è dell’1,4%. Ci sono delle anomalie cerebrali: hanno un cervello ridotto
del 3-5% con attrazione dei fasci di comunicazione della sostanza bianca. Sembra una malattia genetica (il
75% dei gemelli omozigoti hanno insieme problemi di ADHD). Cause: uso di sostanze, pre-natalità, traumi
emotivi, violenza, abusi fisici e sessuali. Da qui si deduce che l’attenzione volontaria è collegata con i
rapporti: più i rapporti sono buoni, più l’attenzione è solida (ci deve essere un buon rapporto alunno
insegnante). Questi bambini hanno una carenza di dopamina. Sono bambini difficili da piccoli, scarsa
percezione del pericolo, violenti. Con la CBCS si vede che hanno problemi esternalizzanti, perciò le
difficoltà emotive si trasformano in movimento o atteggiamenti aggressivi. Ci sono molte malattie
psichiatriche: disturbi linguaggio, apprendimento, toni dell’umore, ansia, comportamento socio-aggressivo.
Cosa si deve fare: - Corsi per genitori ed insegnanti - Terapia farmacologia nei casi più gravi con metil-
fenidato contenuto in un farmaco (Ritalin) eccitante (il soggetto è stanco e con l’eccitante si calma),
ATTENZIONE che crea dipendenza. In Italia 2000 bambini lo prendono. Negli USA 1,5 milioni, dovuti
probabilmente ai cattivi rapporti. Gli insegnanti tengono questi bambini vicino alla cattedra. I bambini
possono: verbalizzare interiormente un compito, dire passo passo quello che stanno facendo o spiegare come
sviluppare un progetto. I genitori creano un gruppo per condividere le buone pratiche, gruppi di sostegno.
(Domanda per la cefalea: Terapia profilattica (= terapia continuativa, 2-3 anni) e terapia per la crisi (= si
prende un antidolorifico subito))
26. TIC E SINDORME DI TOURETTE
Caratteristiche dei Tic:
I tic sono dei movimenti, gesti vocalizzazioni imprevisti che interrompono, per un breve periodo, il normale
comportamento. Non hanno uno scopo preciso, sono afinalistici, con la volontà è possibile bloccarli per un
periodo più o meno lungo, ma subito dopo tendono a ripresentarsi in maniera più intensa ed esplosiva. Nella
maggioranza dei casi sono preceduti da sensazioni premonitori e punto dopo l'espressione del tic, il soggetto
avverte in genere una sensazione di appagamento e soddisfazione punto nel sonno i sintomi tendono a ridurre
la loro intensità fino a scomparire.
- Tic motori (contrazioni muscolari veloci e involontarie che interessano muscoli del volto, del
tronco, degli arti). 1.Semplici: ammiccamenti, smorfie del viso, scatti della testa, innalzamento
degli arti. 2.Complessi: saltellamenti, toccamenti di varie parti del corpo, movimenti della lingua
e delle labbra. I tic sono afinalistici, è possibile bloccarli ma subito dopo si ripetono.
- Tic vocali. 1 Semplici (schiarimento della voce, colpetti di tosse, sibili, fischi, tiri di naso, vari
suoni gutturali) e 2. Complessi (ecolalia: ripetizioni di parole; palilalia: ripetizioni di frasi;
coprolalia, insulti e bestemmie)

- Disturbo da tic transitorio: uno o più tic motori o vocali, Ti interessano gli occhi, la faccia il
collo o gli arti superiori; durata della sintomatologia inferiore a 12 mesi, età di insorgenza tra i 3
e i 10 anni, più frequente nei maschi (6% dei maschi, 3% delle femmine) Bene soggetti che
vivono in città. La sintomatologia è esacerbata dallo stress e dalle emozioni.
- Disturbo da tic persistente, caratterizzato da tic motori semplici e complessi o tic vocali (ma non
entrambi), durata superiore a 1 anno. Si associa spesso a deficit di attenzione/iperattività.
- Sindrome di Gilles de la Tourette: caratterizzata da tic motori e vocali multipli. I tic vocali
possono arrivare fino alla produzione di insulti e parolacce (coprolalia). I sintomi debbono essere
presenti da più di un anno. Colpisce circa l’1% dei soggetti in età evolutiva. Tipicamente i
disturbi iniziano nell'infanzia con un tic motorio semplice per progredire e cronicizzarsi con la
comparsa di tic motori complessi e di uno più tic vocali. Una considerevole parte dei bambini
affetti presenta una remissione completa prima dei 18 anni.

Sindrome di Gilles de la Tourette • La sindrome di Gilles de la Tourette sembra essere dovuta ad una
eccessiva liberazione di dopamina. Le cause non sono ancora note, ma si ritiene dipenda da un disturbo
ereditario. Fattori che possono incidervi sono psicopatologici, genetici, endocrinologici e perinatali. • La
concordanza nei gemelli omozigoti è maggiore del 50%, mentre nei fratelli è di circa il 10%. • Si associa
frequentemente all’ADHD (50%), alla depressione (40%) al disturbo ossessivo-complulsivo (40%). Tutte
queste sindromi sono correlate a un alterato funzionamento dei circuiti che collegano la corteccia cerebrale ai
gangli della base e al talamo. È stato ipotizzato che le strutture del lobo frontale non riescano a esercitare una
sufficiente inibizione sulle strutture adibite al controllo del movimento e delle vocalizzazioni. • Psicoterapia:
training autogeno, Controllo della respirazione e consapevolezza. I genitori dovrebbero cercare di mantenere
un atteggiamento gentile verso il bambino, comprensivo e non giudicante. Le situazioni di stress di difficoltà
tendono a cronicizzare gli stimoli. Infatti le situazioni di stress di difficoltà tendono a cronicizzare gli stimoli.
• Farmaci: antipsicotici che inibiscono l’azione della dopamina (aloperidolo, risperidone, aripripazolo). • È
stato ipotizzato che il celebre compositore musicale Wolfang Amadeus Mozart fosse affetto dalla s. di Gilles
de la Tourette à Film Amadeus di Milos Forman (1984)

Tic = movimenti o gesti o vocalizzazioni improvvise e volontarie. Possono essere motori: semplici o
complesse (esempio: battono le palpebre) o verbali (= tosse, schiarimenti della voce, toni gutturali,
ripetizioni di parole, di parolacce o coprolalia). Preceduti da una sensazione di formicolio. Si può
controllarlo ma quando non ci si fa più attenzione, il tic peggiora. Ci possono essere disturbi da tic transitori:
tic motori o tic vocali che durano un periodo. Se superiori ad un anno sono persistenti. Se un soggetto ha tic
motori e vocali insieme, con coprolalia, si parla di sindrome di Tourette (1%). Si associa al 50% a iperattività
e disturbo dell’attenzione, 40% a depressione e disturbo ossessivo compulsivo. È ereditaria, è dovuta a
eccessiva produzione di dopamina. Cosa fare: - Ridurre lo stress - Fare attività sportive non competitive -
Farmaci molto pesanti come antipsicotici
27. LE MALATTIE PSICHIATRICHE
Gli organismi complessi come gli esseri umani sono in grado di percepire e provare delle emozioni ed
eseguire dei movimenti. La percezione permette di costruire una rappresentazione del mondo interconnessa
con l'azione. Le emozioni sono collegate alla percezione al movimento in quanto costituiscono un “sistema
di valori” che regola l'attività dell'organismo avvicinandolo allontanandolo dagli oggetti o organismi che
possono favorire la sua sopravvivenza o al contrario metterla a rischio. l'emozione deriva dal latino emovere
(scuotere, muovere) e si riferisce a una vasta gamma di fenomeni cognitivi, viscerali e motori interiori che si
possono manifestare in maniera repentina in risposta a eventi esterni o interni. Sono risposte cognitive e
comportamentali, in parte inconsce virgola che si basano su processi ereditari o appresi, rivelatisi utili alla
sopravvivenza dell'individuo della specie. Possono avere valenza positiva o negativa.
Che cosa sono le emozioni? Emozionivasta gamma di fenomeni di breve durata: 1) reazioni motorie e
viscerali 2) sensazioni correlate affettività (valutazione) 3) comunicazione dello stato affettivo 4) pensieri
associati, consapevolezza.
Eventovalutazione di una situazione di un evento (core affect system: negativa, positiva, neutra)
reazione repentina (emozione). Le emozioni umane originano da un conflitto tra un evento e un piano
(conscio o inconscio).
Stati d’animo: contentezza, irritabilità o tristezza, possono durare più a lungo: ore o giorni.
Tratto emozionale: un modo di sentire che dura per periodi molto lunghi.
Sentimenti: come l’amore o il rancore possono durare ancora più a lungo: anni.

Il sistema di valutazione emotiva:

Il processo emotivo inizia con una valutazione dell'evento in rapporto agli obiettivi, interessi e aspirazioni di
un individuo. Secondo lo psicologo canadese Keith Oatley, Gli eventi che scatenano le emozioni sono
principalmente di natura psicologica: si tratta di situazioni nelle quali si realizza un conflitto tra i diversi
piani mentali che guidano le azioni. L'azione umana è infatti influenzata da scopi multipli, alcuni
consapevoli altri no, che possono entrare in conflitto tra di loro. Le emozioni originano sempre da una
valutazione che ci permette di mantenere, abbandonare o modificare gli obiettivi e/o i piani mentali. Le
emozioni permettono quindi di far luce sui nostri obiettivi interiori di cui spesso non siamo consapevoli,
rendendo manifesti conflitti interiori. Le emozioni hanno quindi una funzione comunicativa all’interno del
sistema cognitivo responsabile dell’identità individuale (il Sé): mettono in comunicazione le parti del sistema
che operano in maniera autonoma generando contemporaneamente una spinta comunicativa fra gli individui.
Di fronte a un evento il sistema di valutazione emotiva (Core affective system) esprime una valutazione: 1)
positiva, 2) negativa o 3) neutra. Questo sistema è in grado di monitorare i piani cognitivi, siano essi
consapevoli o inconsapevoli, che determinano l'agire degli individui. Il primo circuito stabilisce il valore
degli oggetti o degli eventi il secondo rappresenta una sorta di memoria di lavoro affettivo e lega i contenuti
mentali le reazioni viscerali associate alle emozioni. Le emozioni sottolineano ciò che conta per noi: positive
 (felicità) indicano che le cose vanno bene, l'evento è quindi in linea con i piani cognitivi; negative 
(dolore, paura, rabbia, tristezza) indicano che la situazione è potenzialmente dannosa (la situazione è
pericolosa o non procede secondo i piani desiderati), i piani cognitivi entrano in conflitto con le strategie
interiori. Le emozioni sono, quindi, una forma speciale di comunicazione (ci indicano gli scopi inconsci).
Strutture del Sistema Core Affective System che segnala la ricompensa o la punizione: lobo temporale medio
(amigdala) corteccia orbito-frontale (OFC) e corteccia ventromediale prefrontale (vmPFC). Si tratta di un
complesso sistema di circuiti corticali e sottocorticali disposti prevalentemente nel lobo frontale.

I due movimenti delle emozioni: Secondo il filosofo stoico Crisippo di Soli (281- 208 a.C.) una emozione
può essere suddivisa in due momenti: Il ‘primo movimento’ è ‘involontario’ (secondo Darwin le espressioni
emotive sono programmi installati nel sistema nervoso: fuga di fronte a un serpente), Reazione involontaria
di fronte agli stimoli. Il ‘secondo movimento’ consiste nella reazione ponderata all’agitazione del primo
movimento, risvegliando l'attenzione e la coscienza, e permettendo di individuare la causa del segnale
d'allarme, attivando i processi di valutazione e rivalutazione. Questa consapevolezza di sé garantisce di
controllare le reazioni impulsive e quindi di inibire i desideri e le azioni che consideriamo sbagliate. Secondo
Crisippo le emozioni vere e proprie sono i ‘secondi movimenti’ dove noi non ci identifichiamo con il nostro
corpo (che agisce automaticamente) ma la nostra mente consapevole può decidere cosa fare. Allora il nostro
carattere, educato alle virtù, alla razionalità e alla gentilezza può influenzare il ‘secondo movimento’.
Emozioni primarie: Le emozioni quindi dipendono da un evento caratteristico che si pone in relazione con
un piano. La teoria delle emozioni sviluppata da Keith Oatley si basa sui due movimenti descritti da
Crisippo. Il ‘primo movimento’ prepara l’organismo in maniera automatica a continuare a fare ciò che stava
facendo (felicità) a fare ogni possibile sforzo (rabbia), a immobilizzarsi e/ o a fuggire (paura), a desistere
(tristezza). Il ‘secondo movimento’ permette invece di scoprire che cosa ha generato il ‘primo movimento’ e
di decidere cosa fare in proposito e coinvolge l’attenzione volontaria e un ampio processo di valutazione e
rivalutazione.

Un dato molto importante che riguarda le emozioni si riferisce alla loro rappresentazione corporea. Lo studio
di un campione di adulti e bambini ha permesso di documentare le mappe corporee delle emozioni primarie
punto la felicità e la rabbia tendono ad associarsi a sensazioni nella parte superiore del corpo e nelle braccia,
la paura e la tristezza sono collegate a sensazioni poste nella regione retrosternale, mentre il disgusto si
associa a sensazioni poste in prossimità della gola.
Emozioni sociali: gli esseri umani sviluppano relazioni affettive, per questa ragione la felicità è collegata
alla formazione di relazioni, mentre la loro interruzione suscita paura, angoscia o ribellione, infine la perdita
delle relazioni provoca tristezza. Le funzioni sociali quindi predispongono gli individui verso modalità
comportamentali corrispondenti: la felicità favorisce la collaborazione, la collera il conflitto,…
1) Affermazione di sé (ricerca del predominio sociale)
-Rabbia: emozione reattiva alla retrocessione che prepara al conflitto e alla competizione, Per avanzare nella
struttura gerarchica o mantenere la posizione in caso di sfida
-Orgoglio: emerge collegato al prestigio e alla sensazione di aver superato un’impresa
-Arroganza: è il sentimento associato al bisogno di dominare gli altri
-Vergogna: quando l’io viene sminuito (livello minore: imbarazzo): se si protrae nel tempo  ansia sociale
-Vendetta: come reazione a umiliazioni
-Pentimento e perdono: possono seguire a sentimenti di colpa o vergogna.
2) Attaccamento: sicurezza e fiducia
3) Affiliazione Gioco, amicizia, Amore, gli opposti: tristezza, freddezza, disdegno
4) Interesse e curiosità: emozioni estetiche (bellezza), caratterizzano la conoscenza, l'arte e la musica.
5) Disprezzo e odio: Sono proiettate sugli individui che non appartengono al nostro gruppo. L'espressione
più inquietante di queste emozioni la violenza organizzata che determina battaglie guerre: abbassare gli altri
per eliminarli.

Secondo Oatley le emozioni costituiscono la base della personalità. Quattro variabili giocano un ruolo
fondamentale: il temperamento, il legame di attaccamento, i meccanismi di difesa e copioni di vita
(script). Il temperamento è collegato allo stile cognitivo adottato da una persona: per misurare il
temperamento sono stati messi appunto alcuni test standardizzati come il Big Five e il test di temperamento e
carattere (TCI). Secondo il big five, il temperamento e la personalità possono essere descritti mediante 5
tratti in relazione con variabili genetiche e chimiche, i neurotrasmettitori, che persistono nel tempo e sono in
rapporto con un nucleo emotivo. Il primo tratto è il neuroticismo, indica la predisposizione all'ansia,
all'ostilità e alla depressione, il secondo tratto e l'estroversione, è in relazione con il calore, l'affettuosità e la
socievolezza, il terzo tratto, l'apertura, si riferisce alla capacità di sviluppare idee nuove, di accedere alla
fantasia, le emozioni e all'estetica, il quarto tratto l’ amabilità, in rapporto con la fiducia, disponibilità a
collaborare e interagire con gli altri e l'ultimo tratto è la consapevolezza, comprende l'autodisciplina, il senso
del dovere e lo sforzo per l’autorealizzazione.
Oltre al temperamento la personalità dipende dal legame di attaccamento, ovvero dal tipo di rapporto che si
instaura precocemente per il bambino e la madre. Sigmund Freud è stato il primo a sostenere che la relazione
tra la madre e il bambino determina la struttura emotiva che funge da base per tutte le successive relazioni
umane. John Bowlby ha sviluppato tale idea sostenendo che legame di attaccamento è alla base del senso di
fiducia sfiducia che proviamo verso noi stessi e verso gli altri. Studi sperimentali hanno suddiviso il legame
di attaccamento insicuro in tre tipi: ambivalente, evitante e disorganizzato.
La personalità oltre al temperamento e gli stili di attaccamento è influenzata dai meccanismi di difesa e dagli
script. Si tratta di sequenze sviluppate anche a livello narrativo che tendono a essere ripetute. Le abitudini
degli script si incentrano sulle emozioni e costituiscono il nucleo della personalità. Ogni persona sviluppa un
copione emotivo predominante che costituisce una sorta di punto di equilibrio tra i diversi obiettivi emotivi e
sociali.
TIPI DI AGGRESSIVITA’: L’aggressione affettiva (reazione alla minaccia) viene osservata quando si
stimola l’ipotalamo mediale. Lo stato d’animo della rabbia sembra dipendere dal perdurare di una situazione
di stress. L’aggressione predatoria (attacco silente) viene evocata dalla stimolazione dell’ipotalamo laterale.
L’aggressività affettiva viene controllata dall’ipotalamo mediale che (attraverso il fascicolo longitudinale
dorsale) influenza la sostanza grigia periacqueduttale. L’aggressività predatoria viene controllata
dall’ipotalamo laterale che attraverso il fascio proencefalico mediale regola l’area tegmentale ventrale del
mesencefalo.

Amore materno: attaccamento e sistema delle endorfine e dell’ossitocina

Empatia, consapevolezza e compassione:

-Il contagio emotivo: condivisione istintiva delle emozioni.
-L’empatia emotiva: condividere le emozioni di un altro (ad esempio il dolore)
-L’empatia consapevole: riflettere sui sentimenti dell’altro e capirli (assunzione di prospettiva:
mentalizzazione o teoria della mente). [poli temporali, giunzione temporoparietale e corteccia prefrontale
mediale]
-Compassione: empatia consapevole + motivazione a fare qualcosa.

Emozione significa “mettere in movimento”, solitamente insorge senza che uno lo decida. Solitamente si
manifesta: per scatenarsi ha bisogno di un sistema di valutazione interiore che decida involontariamente di
attivare un’emozione. Ha un aspetto espressivo per far capire agli altri che emozioni si sta provando e ha un
aspetto interiore. Secondo Crisippo (279 a.C.), ci sono due momenti nelle emozioni: la reazione involontaria
e il sentimento di fronte ad un’emozione, la consapevolezza di ciò che sta succedendo. Quando c’è la
coscienza il soggetto è in grado di decidere cosa fare -> consapevolezza delle emozioni, è fondamentale per
auto-gestirsi. Ci sono emozioni primarie: felicità, paura, disgusto, rabbia, tristezza Emozioni sociali:
orgoglio, arroganza, vergogna, vendetta, fiducia, curiosità, disprezzo, odio. Solitamente ogni emozione ha un
corrispondente fisico nel corpo. Secondo Oatley (scrittore del libro Breve storia delle emozioni) si scatena
quando i programmi fatti si scontrano con degli ostacoli. Le emozioni ci dimostrano quali sono i desideri più
profondi; quindi, bisogna avere consapevolezza di loro per non venire trasportati passivamente. Con la
meditazione è possibile addestrare il cervello a prenderne consapevolezza. L’emozione dure pochi minuti.
Gli stati d’animo durano ore o giorni. I tratti emozionali: ci sono persone costantemente irritate, depresse,
felici, entusiaste. Sono collegati con la personalità (= abitudini cognitive ed emotive della psiche che una
persona sviluppa con l’esperienza). Alcune persone hanno un disturbo di personalità quando queste abitudini
sono eccessive. All’interno delle personalità si può instaurare una malattia psichiatrica, una psicosi. Il
rapporto con la madre determina il rapporto con gli altri e dunque la personalità -> è l’inizio di una catena.
Con attaccamento a relazioni positive è possibile cambiare le personalità, in modo positivo, è possibile
modificare un comportamento. Un attaccamento fondamentale è quello con il partner che influenza poi il
rapporto con i figli.
28. LO SVILUPPO PSICOLOGICO E LA FORMAZIONE DELLA PERSONALITÀ
Le principali opere di Freud sono: - L’interpretazione dei sogni (1899) - Tre saggi sulla teoria sessuale
(1905) - Totem e Tabù (1912) - Al di là del principio del piacere (1920) - L’Io e l’Es (1923).
Sigmund Freud è stato uno dei primi autori a sostenere che l'identità personale non è presente alla nascita ma
si sviluppa nel corso della prima infanzia. Il bambino alla nascita possiede un abbozzo di coscienza che gli
permette di delimitare il proprio corpo rispetto all'ambiente che lo circonda. Da questo nucleo di
consapevolezza si svilupperebbe l’Io distinguendosi, dall’ Es, che è una regione psichica collegata con i
bisogni primari e dal Super- io, dove si organizzano le pressioni morali ed educative. L’Es e il Super- io sono
prevalentemente inconsci, mentre l'Io è in prevalenza conscio. Nello sviluppo dell'io una delle prime tappe
consiste nel riconoscere l'esistenza di un'altra persona, la madre virgola che il soggetto distingue da se stesso.
e all'interno di questa relazione che si forma la personalità.
NUCLEI TERORICI DELLA PSICOANALISI:
Fasi di sviluppo sessuale:
-Fase orale: si tratta di una fase di sviluppo della sessualità e della personalità nella quale la bocca il centro
della soddisfazione della frustrazione: soddisfa il bisogno di nutrimento, attaccandosi al seno virgola e quello
erotico, soluzione del pollice. l'assenza della madre e sottrazione del seno sono invece fonte di delusione e
dispiacere, frustrazione.
-Fase anale (12- 24 mesi): il bimbo raggiunge l'esperienza fondamentale del controllo volontario dello
sfintere anale punto la relazione del bambino con la mamma e ora concentrata sul processo della
defecazione. Egli può conformarsi alle richieste dei genitori, essere pulito ricevere la loro approvazione
oppure opporsi, rifiutare di farla nel vasino, essere sporco e assecondare l'aggressività. La ritenzione e la
rimozione differita delle feci sono state interpretate come fenomeni di autoerotismo. Infatti possono
rappresentare simbolicamente un dono oppure un segno di aggressività. Per Freud i due poli del tubo
digerente, la bocca e nano, rappresentano l'asse primordiale della vita affettiva, i punti dai quali il bambino
stabilisce le prime relazioni con il mondo esterno.
-Fase genitale o fallica inizia nel terzo anno di vita e continua fino al quinto la zona erogena prevalente e
situata a livello del pene e del clitoride. Questa fase si manifesta con l'interesse per i genitali con i primi
tentativi di masturbazione che vengono repressi dai genitori. Durante questo periodo il bambino ha
riconosciuto una doppia dipendenza dalla madre, materiale e affettiva. Se si sottomette il desiderio della
madre è in grado di conservare l'amore, se invece cerca di realizzare i suoi desideri può essere invaso dalla
frustrazione. La soluzione di questo conflitto consiste nell’interiorizzazione delle esigenze della madre
(identificazione con la madre). Verso il sesto anno di vita, il bambino maschio considera il padre come un
rivale, ossia colui che gli impedisce il possesso libidico della madre. il bambino proverà sentimenti
ambivalenti verso il padre: da una parte affetto e ammirazione e dall'altro ostilità e desiderio di morte. I
sentimenti di odio verso il padre porteranno sensi di colpa e angoscia. In questo periodo il timore maggiore
del bambino è quello di essere castrato, privato dei suoi desideri.
-Fase edipica: la crisi edipica si risolverà quando il bambino rinuncerà alla madre per evitare la castrazione e
si identificherà con il padre e quindi alleandosi con lui. Un processo simile accade nella bambina che
rinuncia al desiderio libidico del padre si identifica con la madre. L'insieme degli interventi materni e paterni
e l'identificazione con il genitore del sesso opposto andranno a formare il super- io e il senso basilare
dell'identità sessuale. Una situazione simile ma opposta si realizzerà nella diade bambina- madre.
Inconscio a) Non conscio (che non potrà mai diventare conscio); b)Inconscio: che può diventare conscio e
che viene mantenuto inconscio con consumo di energie psichiche
Rapporti tra “non conscio” e “inconscio”: Non conscio (a-noetico) collettivo (memorie non dichiarative
della specie, dei mammiferi, dei cordati, ecc.)  C. Jung e personale (abitudini, apprendimenti percettivi,
riflessi condizionati, schemi percettivi, meccanismi di difesa, ecc.). Conscio (semantico) noetico:memoria
autobiografica. Pre-conscio episodico (contenuti della memoria episodica non recuperati e/o rimossi:
‘inconscio’ di S. Freud. Conscio episodico (autonoetico) (contenuti della memoria episodica ricostruiti).
I sogni: “la via regia dell’inconscio” “Il sogno è l’appagamento (mascherato) di un desiderio (represso,
rimosso).”
Principio di piacere-Pulsione di morte
Es, Io e Super-io
Meccanismi di difesa dell’Io: I meccanismi di difesa sono una costellazione di funzioni di controllo, guida e
coordinamento dell'essere umano adulto, diversivi: la loro funzione è di respingere la sofferenza dirottando
l’attenzione. L'Io è dunque una componente della personalità che responsabile di percepire in modo
realistico, di ricordare con esattezza, di pensare logicamente, di agire in maniera efficace e di prevedere
correttamente gli effetti delle azioni. L’Io ha sviluppato i meccanismi di difesa in quanto situato in una zona
intermedia tra l’Es, che lo porta a esprimere le pulsioni più primitive virgola e il Super-io, che cerca di
vincolarlo alle regole agli ideali sociali. Sono strategie psicologiche che scattano in maniera automatica,
involontaria e inconscia, per proteggere l'individuo da situazioni e le relazioni dolorose, escludendo dalla
consapevolezza le informazioni gli orsi inaccettabili. L'irruzione di queste informazioni impulsi nella
coscienza e segnalata da particolari stati affettivi quali il senso di colpa, l'angoscia, la vergogna e la
depressione. Le funzioni di coordinamento e di controllo possono subire un collasso quando gli impulsi
inaccettabili dell’Es riescono a fare irruzione nella coscienza: L'ansia segnala questa minaccia che attiva una
serie di processi psicologici chiamati meccanismi di difesa. Alcune condizioni che destabilizzano le funzioni
di controllo dell'Io sono: le condizioni sociali che favoriscono un rilassamento dell'io e del super-io, quali il
carnevale, le sommosse,…; le condizioni di deprivazione sensoriale di deprivazione sociale volontarie o
imposte; fattori fisiologici (affaticamento, danza, trance); fattori farmacologici come l'assunzione di sostanze
psicoattive; Corinzio difetti nell'organizzazione dell'io e del super-io. Alcuni meccanismi di difesa sono
primitivi perché sono pre verbali, pre logici, immaginari e magici come il ritiro primitivo, il diniego, il
controllo onnipotente, l'idealizzazione e la svalutazione primitiva, la proiezione, l' introiezione e la
svalutazione proiettiva la scissione dell'io, la dissociazione. Le difese più mature o di ordine superiore sono:
la rimozione, la regressione, l'isolamento, l'intellettualizzazione, la razionalizzazione, la moralizzazione, la
compartimentalizzazione, l'annullamento, il volgersi contro il sè, lo spostamento, la formazione reattiva, il
capovolgimento, l'identificazione, l'acting out, la sublimazione, e la sessualizzazione. Uno più meccanismo
di difesa possono diventare abituali, influenzando lo stile delle relazioni inter e intrapersonali che sostengono
la struttura caratteriale della personalità.
Si possono attuare censure delle percezioni. Le informazioni possono essere distorte. Uno dei meccanismi
più noti è la RIMOZIONE, essa consiste nell’espellere e tenere lontano qualcosa dalla coscienza (traumi,
sensazioni insopportabili, ansia, senso di colpa, ecc.). Questo oblio tuttavia costa energia psichica, spesa per
mantenere la rimozione, energia che non è più disponibile però ti scopi. La rimozione è la quintessenza della
lacuna, diminuisce la sofferenza mentale attenuando la coscienza. I ricordi sono organizzati in “temi” (serie
particolarmente ricche di schemi). Ogni tema è organizzato attorno al “cuore” di una informazione
“proibita”, “dolorosa”. Per questo i pensieri non possono fluire liberamente: le associazioni libere non sono
libere! È possibile che il ricordo di eventi traumatici avvenga attraverso improvvisi flashback.
La NEGAZIONE è il rifiuto ad accettare le cose così come sono. Nella negazione i fatti vengono ricombinati
per nascondere la situazione: “ti odio” diventa “non ti odio”. La FORMAZIONE REATTIVA è un modo per
“sanare” informazioni, impulsi considerati negativi (l’impulso al disordine mania dell’ordine; rabbia:
manierismo gentile), un desiderio inaccettabile di “sporcizia” viene trasformato nel bisogno di ordine. La
PROIEZIONE: I sentimenti insopportabili vengono “negati” e “spostati” fuori di sé («schema paranoico» io
ti odiocredo che tu mi odi: allora ti posso odiare), si attribuiscono i propri atteggiamenti impulsi
misconosciuti a un agente esterno. L’ISOLAMENTO: L’isolamento è una forma particolare di negazione.
Non viene rimosso l’evento spiacevole ma i sentimenti che evoca (tipico dei caratteri schizoidi). La
RAZIONALIZZAZIONE: permette di negare i veri motivi coprendo impulsi e informazioni sgradevoli con
un velo di gradevolezza, dando spiegazioni logiche e ragionevoli di un comportamento irrazionale che
difende da desideri inaccettabili e inconsci. Le razionalizzazioni sono bugie così abili che possiamo
raccontarle agli altri e a noi stessi senza suscitare paura o ansia. La SUBLIMAZIONE: Un impulso
socialmente sconveniente viene conservato e cattura un oggetto dal fine sociale lodevole. L’impulso a rubare
si incanala in una bella carriera in banca. La DISATTENZIONE SELETTIVA: è la risposta più frequente
alle ansie quotidiane. Si tratta di “mini-negazioni” una parte di ciò che si percepisce viene cancellato. L’
AUTOMATIZZAZIONE: la disattenzione si estende anche alle risposte fornite. La COVERSIONE è
l'impulso che proibito viene tenuto fuori dalla coscienza e dissimulato in forma simbolica come disturbo
somatico. Lo SPOSTAMENTO: un impulso di collera inaccettabile verso un superiore viene spostato su uno
inferiore. L’ANNULLAMENTO: una serie di atti, come per esempio lavarsi le mani, simbolicamente
cancellino un impulso inconscio inaccettabile. Il DINIEGO: si riferisce a una cancellazione automatica di un
aspetto disturbante della realtà, come la constatazione che un individuo è prossimo a morire. Il
RIVOLGIMENTO VERSO DI SE’: è un processo attraverso cui l'individuo devia l'aggressività verso
un'altra persona dirigendola contro se stessa.
Tre meccanismi di difesa sono di particolare importanza nello sviluppo della personalità e sono:
l'identificazione, la dissociazione e la regressione. il processo di identificazione afferma che una modalità
normale di sviluppo della personalità virgola in determinate situazioni diventa un vero e proprio meccanismo
di difesa e consiste nell'assunzione inconscia di tratti caratteriali di una persona emotivamente importante per
evitare un conflitto. ad esempio i bambini imitano non sono persone che ammirano ma anche quelle che
occupano posizioni di potere virgola che essi temono o odiano.
Il processo di dissociazione è stato studiato dal famoso psicologo Pierre Janet: si tratta di un processo
involontario attraverso il quale alcune funzioni mentali di una persona si separano, segregandosi in
comportamenti psichici inaccessibili alla coscienza, in modo tale da consentire l'espressione di impulsi
proibiti senza che l'individuo non ne avverta la responsabilità. l'espressione estrema di questa condizione al
disturbo di personalità multipla: un individuo presenta gruppi o tratti mentali organizzati in diversi sistemi di
personalità, questi tratti alieni in certi momenti possono prendere il sopravvento. strumenti che si
manifestano durante la dissociazione vengono in genere rimossi e la persona perde il ricordo di ciò che ha
fatto durante l'episodio. vengono interpretati come fenomeni di dissociazione le esperienze di uscita fuori dal
corpo (out-of-body-experience) e le esperienze di prossimità alla morte. dissociazioni non deve essere
considerato un processo esclusivamente psicopatologico: probabilmente è una modalità molto generale di
funzionamento della mente.
La regressione è uno dei momenti più importanti dei meccanismi di difesa: indica il ritorno involontaria
modalità di funzionamento psicologico degli stadi più antichi, in particolare degli anni infantili. a seconda
della gravità dello stress e della tipologia di fissazione un individuo può regredire allo stadio orale, anale o
fallico. Le malattie fisiche gravi producono sempre la regressione. l'aggressione è una caratteristica tipica
delle psicosi, gli individui con gravi disturbi psichici tendono a presentare tipologie di pensiero arcaico,
quale il pensiero magico o animistico. uno dei paradigmi più utilizzati per studiare la direzione è l'ipnosi gli
punti un buon soggetto ipnotico può essere indotto allegra dire livelli più antichi di funzionamento. molto
comune e il bisogno di ritirarsi periodicamente nella fantasia e nei sogni diurni. Numerose persone quando
subiscono un affronto un'umiliazione attraverso l'immaginazione sviluppano delle fantasie che permettono
loro di trionfare sull'avversario.
Meccanismi di difesa e carattere: Le nostre difese preferite diventano manovre mentali abituali. Le difese
che hanno successo diventano un’abitudine, l’abitudine crea uno stile di vita. Queste tecniche intime di
difesa diventano una seconda natura; quando dobbiamo affrontare la sofferenza (fisica e psichica) ricadiamo
nelle loro braccia rassicuranti. Diventano come una “corazza” contro l’esperienza. La corazza caratteriale
(difensiva) (Wilhelm Reich) deforma l’attenzione influenzando la percezione del mondo e l’azione su di
esso. “Non è ciò che dice o fa il paziente a indicare la resistenza del carattere, ma il modo in cui parla e
agisce; non ciò che rivela nei sogni, ma in che modo censura, deforma, condensa” (Reich).
La teoria psicoanalitica:
1. Obiettivi della psicoanalisi: Far diventare conscio l’incoscio.
2. La cura del parlare
3. Ascoltare
4. Libera associazione (resistenze)
5. Attenzione “equamente sospesa”
6. Tranfert e controtransfert La terapia psicoanalitica nel suo profondo è una sorta di «teatro»
terapeutico (G. Graziani)
7. Consigli tecnici
Psicoterapia psicoanalitica: Durante la terapia psicoanalitica il profilo delle difese si staglia nettamente
nelle libere associazioni. Il paziente è invitato a dire tutto ciò che gli passa per la mente. La catena dei
pensieri deraglia non appena il materiale minaccioso si avvicina alla mente. Il risultato è un silenzio
immediato, o un cambiamento d’argomento, o un’irruzione di sensazioni. Si tratta di una lacuna in azione. A
questo punto l’attenzione dell’analista si sposta dalla catena di pensieri alla resistenza stessa – dal contenuto
di quanto viene detto a ciò che non viene detto. Studiando la struttura e il flusso delle associazioni del
paziente, i vortici e i mulinelli causati dalle lacune, l’analista può scoprire il tipo di difese a cui l’Io si è
affidato (analisi dell’io). Lo scopo dell’analisi è quindi di restituire CONSAPEVOLEZZA a ciò che evitiamo
di notare.
Principi di psicoterapia: La persona domina l’ansia sacrificando il proprio livello di “attenzione”.
L’incapacità di vedere i propri autoinganni. Le nostre difese ci isolano dalle “bugia vitali” che stanno al
centro della nostra sofferenza (struttura di personalità). Perché cercare di “guarire”? Freud notò lo strano
fenomeno della “coazione a ripetere” che porta la gente a rivivere le situazioni peggiori e a ripetere i propri
errori. Se non impariamo la lezione della nostra storia personale, siamo condannati a ripeterla.
Sigmund Freud (1856-1939), cresce a Vienna, centro culturale del mondo. È un neurologo impegnato a
capire la psiche, la psiche patologica. “La terapia è fondamentale, molto di più della teoria”.cit.. Il modo di
fare terapia è solitamente segreto, viene trasmesso da maestro ad allievo con analisi e psicoanalisi didattiche.
A livello di teoria ha detto che: - Il periodo più importante per lo sviluppo psicologico sono i primi 7 anni di
vita. In questi anni si sviluppa la psiche, secondo diverse fasi: - Orale, vedi sotto allattamento e
alimentazione mamma - Anale, controllo degli sfinteri. Bambino più grande (1 anno) - Genitale, 4 anni,
curiosità organi genitali - Edipica, 6-7 anni, bambino vuole sostituirsi alla figura del padre. Teme che il padre
se ne accorga e reagisca in maniera violenta. Viceversa, per la figlia verso la madre (ma abbiamo poche
info). Lui pensava che l’asse della vita fosse oro-anale (bocca-ano). L’alimentazione è il legame tra mamma
e bambino. Questo è SBAGLIATO, infatti la mamma fornisce al bambino la protezione, la sicurezza, il
contatto fisico. L’alimentazione è un secondo livello di importanza. - Nell’età evolutiva è fondamentale che
si succedano fasi dinamiche della interazione sessuale tra mamma e bambino. Queste fasi avvengono
attraverso l’alimentazione, con l’allattamento. C’è un amore sessuale, dove entrambi esprimono una
dimensione sessuale. Il bambino vive una dinamica sessuale e la psiche è permeata da questa dinamica.
Questi due contributi destano molto scalpore. Lui ha detto che bisogna liberare la sessualità infantile, voleva
che si permettesse una maggiore espressione sessuale dei bambini. Ha sostenuto che la psiche umana era
composta da 3 componenti: - ES = Componente inconscia individuale, dove troviamo desideri vitali erotici o
distruttivi - SUPER IO, inconscio di norme sociali interiorizzate - IO, parte consapevole dotata di processi
difensivi I SISTEMI DIFENSIVI: La rimozione è qualcosa della propria esperienza che non vogliamo
ricordare e che viene rimossa, dimenticata. Ma il rimosso può ritornare e creare problemi psicologici.
L’identificazione è qualcosa che abbiamo nei riguardi di qualcuno. Identifichiamo parti della loro personalità
in noi. La dissociazione fa parte degli aspetti della nostra esperienza che non vogliamo ricordare che formano
isole segregate nella nostra mente. La regressione è un processo difensivo, succede in momenti di difficoltà
(esempio: quando stiamo male fingiamo di essere bambini per venire curati dalla mamma). Lui collega i
sistemi difensivi alle personalità. Ad esempio, la formazione reattiva è un sistema difensivo per gli ossessivi
compulsivi (si sentono sporchi, quindi fanno riti di pulizia approfondita). Il “come curare le persone” è
fondamentale per Freud. Lui ha capito che i pazienti hanno bisogno di parlare e di avere persone che li
ascoltino. La cura del parlare. Ci sono 3 nodi della sua terapia: Incontrava le persone 4-5 volte a settimana x
1 ora. Nella prima seduta parlavano solo i pazienti per 55 min, lui ascoltava attentamente, senza prendere
note, poi al termine della seduta scriveva le cose più importanti. Successivamente faceva dire associazioni
libere, dire tutto quello che passa per la mente, senza censurare, senza abbellire. Faceva qualche piccola
interpretazione. Durante le associazioni libere il paziente solitamente smette subito di parlare (dopo 10-15
min) e comincia a fare processi difensivi verso lo psicologo e verso se stessi. Quando un paziente parla con
associazioni libera finisce poi per raccontare cose di se stesso che altrimenti non direbbe, per questo motivo
tende a bloccarsi dopo i primi 10 minuti. Raccontare è fondamentale per la terapia perché toglie energia a dei
nuclei problematici della psiche. Se qualcuno stava zitto, stava zitto anche lui (forse meditazione?). Freud
inoltre si faceva raccontare i sogni e li interpretava. La terapia era fare diventare conscio l’inconscio. Con la
consapevolezza, l’energia dei nuclei patologici delle persone si riduceva. Sono cambiate nel tempo le teorie
ma non la tecnica. Questi nuclei patologici possono formarsi dalla non sintonia tra madre e figlio.
Carl Gustav Jung:
Formazione e sviluppo della personalità n°1 (lo spirito di questo tempo): 1875 nasce il 26 luglio in Svizzera,
1895-1900 studia medicina all’Università di Basilea, 1900-1909 lavora come medico presso la clinica
psichiatrica di Zurigo sotto la direzione di Eugen Bleuler, 1903 si sposa con Emma Rauschenbach, 1905
diventa “lettore” di psichiatria all’Università di Zurigo, 1907 incontra Freud e scrive il libro “La psicologia
della Dementia precox ”, 1909 lascia l’ospedale e inizia l’attività privata a Küsnacht, Zurigo, 1910 scrive il
libro “Simboli della trasformazione”, 1913 rompe i rapporti con Freud e rassegna le dimissioni da “lettore”
all’Università di Zurigo. 1923 Compra il terreno di Bollingen, morte della madre, 1923 studia gli indiani
Pueblo nel Nuovo Messico, 1926 studia gli abitanti del monte Elgon in Kenya, 1926 inizia a studiare
l’alchimia, 1938 visita l’India, 1943 viene nominato professore di Psicologia Medica all’Università di
Basilea, 1944 infarto del miocardio, si dimette da professore a Basilea, pubblica il libro “Psicologia e
alchimia”, 1951 pubblica il libro “Aion”, 1952 pubblica il libro “Risposta Giobbe”, 1956 pubblica
“Misterium Coniunctionis”, 1961 termina il libro “L’uomo e i suoi simboli”. Muore il 6 giugno 1961, all’età
di 85 anni.
1913 la svolta: il ritrovamento dell’anima “Nell’ottobre del 1913 avevo ottenuto tutto ciò che mi ero
augurato. Avevo raggiunto fama, potere, ricchezza, sapere e ogni felicità umana. Cessò dunque in me il
desiderio di accrescere ancora quei beni, mi venne a mancare il desiderio e fui colmo d’orrore”. Liber primis
del Libro rosso.
Dal 1915 al 1930: confronto con l’inconscio e composizione del Libro rosso. Sviluppo della personalità n°2
(lo spirito del profondo).
Contenuti del pensiero di Jung:
Si è dedicato con creatività ed energia ad analizzare i processi più profondi della personalità umana. Jung suk
però i limiti della psicanalisi ampliandone il campo e anche il metodo. La nuova teoria psicologica che
costruì nel corso degli anni e il nuovo metodo psicoterapeutico presero il nome di psicologia analitica la
struttura della personalità si formava da sistemi separati ma interagenti.
Differenze con Freud: L’inconscio: La mente consapevole (Ego), L’inconscio personale, L’inconscio
collettivo. Il sogno riguarda il passato, riguarda il futuro (premonizioni).
Metodi di accesso all’inconscio 1. Analisi dei sogni (simboli) 2. Immaginazione attiva (Libro rosso)
Contenuti dell’inconscio collettivo (archetipi) 1. La persona 2.L’ombra 3.L’anima 4.Il mago 5. Il sé
Accanto all' inconscio personale di Freud, Jung ipotizzò l'esistenza di un inconscio collettivo: oltre alla
nostra coscienza immediata, che è di natura personale e che riteniamo essere l'unica psiche, esiste un secondo
sistema psichico di natura collettiva, universale e impersonale, che identico in tutti gli individui inconscio
collettivo appare come il deposito di tracce onesti che da denti, provenienti dal passato ancestrale dell'uomo,
passato che comprende la storia evolutiva non solo della razza umana come specie assestante, ma anche dei
suoi antenati animali. È un residuo psichico dell'uomo, accumulatosi in seguito alle esperienze ripetute da
innumerevoli generazioni di organismi viventi sulla terra. I contenuti di inconscio personale sono i complessi
a tonalità affettiva che costituiscono l'intimità personale della vita psichica, mentre i contenuti dell'inconscio
collettivo sono invece le immagini archetipiche, ovvero l'ombra, la persona, l'anima e l'animus, il vecchio
saggio e la grande madre infine il Sé. queste immagini sono rappresentazioni psichiche interiori collegati con
lo sviluppo psichico di tutti gli antenati animali da cui originiamo. Un archetipo è un ricordo entrato a far
parte del patrimonio ereditario dell'uomo in seguito alla sua frequente e universale ripetizione nel corso di
innumerevoli generazioni. gli archetipi impongono agli esseri umani schema caratteristico che influenza sia
la percezione che l'apprendimento. Gli istinti e gli archetipi costituiscono l'insieme l'inconscio collettivo. lo
sviluppo psicologico il processo di guarigione che Jung definiva come processo di individuazione è una sorta
di viaggio di integrazione delle varie immagini archetipiche che proseguendo in direzione contraria si porta
dalla vita ordinaria verso le dimensioni psichiche dell'ombra, della personalità, dell'anima, del vecchio
maestro fino al Sé, che deve essere considerato come l'origine e il punto finale del processo di guarigione-
individuazione.
Il processo di individuazione: il viaggio interiore che porta dalla persona al sé.
Carl Gustav Jung (1875-1961), è svizzero. Non sapeva bene cosa fare della sua vita, suo nonno era un
medico. Il padre muore giovane, Jung era povero, si iscrive a medicina con una borsa di studio. Era però
insoddisfatto. Si avvicina poi alla psichiatria (a quel tempo era neurologia). Fece una tesi di laurea su sua
cugina che era una medium (in comunicazione con i morti). Anche la madre aveva queste capacità. Il padre
era pastore protestante e non credeva in Dio. Lui fu molto influenzato dalla sua famiglia. Per 10 anni lavora
in un ospedale psichiatrico. Scrive 1-2 libri. Aveva per lo più pazienti psicotici (schizofrenici) = soggetti
deliranti. Aveva sposato una donna ricca, poi lascia perdere il lavoro in ospedale e comincia a fare attività
privata da psichiatra/psicologo. Poi decide di lavorare a casa. Ha frequentato l’estero: Messico, Africa, India.
Alternava la cura dei pazienti all’attività costruttiva: costruzione di un castello (1929-1950). 1915 abbandona
la clinica dove lavorava. Poi ha avuto molte crisi familiari. Lavora nell’ospedale militare (1° Guerra
Mondiale). Poi scrive il Libro Rosso, con parti scritte e dipinte (immagini dipinte da lui derivavano dal suo
inconscio). Prima del 1915 frequenta Freud ma non è mai stato un suo allievo, era d’accordo con lui su
alcuni punti e in disaccordo con altri, soprattutto sull’aspetto teorico della religione: per Freud la religione
era un problema psicologico, era un non credente; Jung invece credeva nel soprannaturale e credeva che i
sogni descrivessero problematiche anche del futuro, che anticipassero eventi futuri (scelta fatta per
esperienza in seguito a sogni premonitori). Per Freud I sogni erano problematiche passate degli individui.
Jung ha avuto pazienti-amanti, esempio Sabina Spielrein che poi diventa un medico analista. Per Jung la
dimensione spirituale era fondamentale nella terapia, diceva che il suo lavoro avrebbero dovuto farlo i preti.
L’aspetto principale del pensiero di Jung è l’esistenza di un inconscio collettivo oltre a quello personale
(conferma grazie ai mammiferi, ai rettili e agli animali che ci hanno preceduto). Questo si manifesta in
immagini archetipiche che condividiamo con culture più arcaiche della nostra. Queste immagini archetipiche
sono considerate tappe che vanno superate una ad una per raggiungere la successiva: - Persona: è un cliché
alla quale abbiamo aderito e nella quale ci nascondiamo (Es. cliché della maestra, del politico) ma uno deve
guardarla e superarla. - Ombra: poi si incontra l’ombra che è tutto ciò che noi detestiamo. Nei sogni uno vede
la propria ombra e la integra. Il paziente per detestare deve averla all’interno, nascosta e la deve integrare. Se
non si riconosce che è ombra è pericoloso. - Anima: l’uomo deve incontrare l’anima che è parte femminile,
la donna invece deve incontrare l’animus, la parte maschile di sé. Se non avviene è squilibrato. (es. la divina
commedia è un percorso di individuazione di Dante, Beatrice è la sua parte femminile, incontrata dopo
l’inferno. Il prof vede la divina commedia come una prospettiva psicologica). - Saggio: il sapiente o la
grande madre. Questo deve essere integrato e superato - Madre: vedi il saggio, è collegato - Sè: ultima tappa,
si divide in 3: essere sé stessi, la profondità, significato del perché siamo venuti al mondo. I simboli del sé
sono le pietre e il leone. Il percorso che ogni individuo deve fare è un processo di individuazione ovvero un
cammino che uno fa per trovare sé stesso, un viaggio per integrare le vere immagini archetipiche. Tutte
queste analisi sono state fatte dopo che ha scritto il Libro Rosso, dopo la costruzione del castello. Negli
ultimi anni della sua vita ha scritto i suoi libri più importanti. Le persone e l’umanità per salvarsi devono far
sì che gli individui compiano il PDI (processo di individuazione), se non lo fanno nel mondo ci saranno solo
personalità come robot. Questo processo può avvenire dopo i 40 anni o dopo una malattia chiamata crisi. I
giovani prima di fare questo percorso devono vivere la loro vita. Il Libro Rosso: ci ha lavorato per 10 anni.
Lui si creava i colori da solo. C’erano infatti pagine in cui disegnava. È come una Bibbia per Jung. Non sono
dipinti artistici ma hanno qualcosa di surreale ed onirico. Non usava le associazioni libere bensì
l’immaginazione attiva (descritta nel libro rosso). L’immaginazione attiva consiste nell’alzarsi di notte ad
un’ora precisa (2.00-3.00) ed osservare per 30 min le immagini che capitano nella mente, tra sonno e veglia,
e poi dipingere quelle immagini. (C’è un documentario: Dal profondo dell’anima) Jung è un profeta della
Bibbia che scrive storie anche buffe. Lui curava gli allievi e i bambini con questi disegni. Poi li faceva
ballare, giocare con la sabbia. Le scuole di psicoterapia Junghiana utilizzano infatti l’arte. L’arte, infatti, è un
metodo terapeutico. Arte e la scultura servono per arrivare al sé. Tornando al castello sul lago Bollingen,
questo è la rappresentazione del suo inconscio. Ci sono voluti 25 anni per costruirlo. Anche lui ha lavorato
alla sua costruzione. Negli ultimi anni lui scolpiva, il castello infatti è pieno di statue scolpite da lui. La
maggior parte del suo lavoro e tutti i suoi libri si basano sui suoi sogni, sui dipinti del libro rosso che
emergono da questa immaginazione attiva.
Lo sviluppo del bambino e personalità del bambino: i contributi di altri psicologi come Margaret
Mahler, pediatra e psicoanalista (studente di Freud) (1897-1985): i bambini dopo la nascita passano
attraverso varie fasi, divisibili in due momenti. La nascita biologica non corrisponde a quella psicologica
(processo intrapsichico che si sviluppa lentamente da una condizione iniziale di simbiosi con la madre. Si
passa da una fase di “autismo normale”, a un “periodo simbiotico” fino alle quattro sottofasi del processo di
separazione-individuazione.
-Nelle prime settimane il bambino presenta uno stato di autismo normale: in questa fase predomina
un'assenza di investimento sugli stimoli esterni punto si tratta del periodo in cui la barriera agli stimoli
esterni è più evidente. L'obiettivo primario del neonato e quello di raggiungere un equilibrio omeostatico nel
nuovo ambiente esterno. Il neonato si trova in un' innata condizione di regressione vegetativa e splancnica,
uno stato di assoluto narcisismo primario dotato della totale mancanza di consapevolezza della persona che si
prende cura di lui.
- Fase simbolica (dal 2° fino al 4° mese): dura qualche mese, il bambino non si rende conto di essere
separato dalla mamma. È in uno stato di coscienza dove confonde i propri limiti, ma ha una vaga
consapevolezza del gesto che soddisfa i suoi bisogni. Si tratta di uno stato di fusione indifferenziata con la
madre in cui l'io e il non- io sono in un'unità duale somatopsichica onnipotente con l'illusione di un confine
comune a due individui che sono fisicamente separati. In questa fase la ricezione sensoriale riveste un ruolo
fondamentale sia per quanto riguarda le sensazioni cinestetiche di contatto- contenimento sia relativa al
contatto visivo, allo sguardo fra la mamma e il bambino, che sfociano nel sorriso. Se in questa fase, la
mamma è angosciosa, ci possono essere dei problemi permanenti nel bimbo (aggressività distruttiva,
frammentazione identità). es. madri con crisi depressive post partum, o contesti di tossicodipendenza. Uno
sviluppo soddisfacente di questa fase produce un nucleo di sentimenti benevoli che riguardano sia il sé che la
madre.
-Processo di separazione e individuazione, ha inizio dal quarto al quinto mese ed è caratterizzato da quattro
sottofasi:
-Differenziazione e sviluppo dell’immagine corporea (4_8 mese) il bambino capisce che è un’identità
divisa dalla mamma da 6 a 9-10 mesi - 12-14 mesi e 18, Il bambino comincia a distinguere il proprio corpo
da quello della madre, verso i sei- 7 mesi attraverso l'esplorazione manuale tattile e visiva del volto e del
corpo della madre, procede a una differenziazione dell'immagine corporea. Riconosce il volto della madre
rispetto a quello degli estranei e partecipa al gioco del cucù.
-Sperimentazione (8-14 mesi). I bambini esplorano il mondo, avvertono un’onnipotenza, non stanno vicino
alla mamma, toccano tutto. il bambino si allontana dalla madre prima cartoni e poi camminando.
L'esplorazione gli schiude una realtà più ampia. È al culmine della propria onnipotenza magica: è inebriato
delle proprie capacità, avverte una relazione d'amore con un mondo che è diventato suo e deve essere
esplorato. La madre rimane comunque un punto stabile di riferimento a cui ritorna quando è stanco e esausto
per il rifornimento affettivo.
-Riavvicinamento, 18 mesi a 2 anni (14-24 mesi). Il bambino sperimenta ma ogni tanto torna dalla mamma.
Aumenta la consapevolezza di essere separato dalla madre. Comincia l'ansia e l'angoscia della separazione e
dunque avverte un crescente bisogno di stare con la madre. L'interazione con la madre si è fatta più
complessa e utilizza anche la comunicazione verbale. La fonte di massimo godimento si sposta dalla
deambulazione all'interazione sociale. I giochi preferiti sono nascondino ma soprattutto quelli di imitazione.
Gradualmente il bambino apprende che i genitori sono due individui separati con le proprie esigenze e i
propri interessi. Si trova mosso da due tendenze: quella di essere autonomo e quella di aggrapparsi alla
madre. Il comportamento della madre dovrebbe essere ambivalente: dovrebbe spingere il bambino
all'indipendenza ma contemporaneamente essere disponibile affettivamente. Questi conflitti di separazione e
vicinanza, autonomia e dipendenza si ripresentano durante tutto lo sviluppo e in particolare negli stadi di
disagio psicologico. Questa sottofase viene considerata critica per la formazione del carattere.
-Consolidamento dell’individualità e la costanza dell’oggetto emotivo (3 anni): il bambino ha una
rappresentazione interiore positiva della mamma. Può stare alcune ore al giorno lontano dalla madre. Il
compito principale di questa fase consiste nello sviluppo di un'immagine interiore costante e positiva della
madre. La costruzione di tale immagine interiore è utile al bambino per consolarsi durante l'assenza fisica
della madre. La stabilità e la qualità di questa rappresentazione interna dipende dal rapporto madre bimbo e
da come si sono sviluppate le loro interazioni qui si sviluppano alcune complesse funzioni cognitive come la
comunicazione verbale, la fantasia e l'esame della realtà. L'instaurarsi delle rappresentazioni mentali del sé,
distinte da quelle della madre, preparano la via la formazione dell'identità dell'individuo.

Daniel Stern Ha realizzato una serie di importanti ricerche studi intorno allo sviluppo dell'identità e
dell'esperienza soggettiva, che ha definito come “il senso del sé”. Vi sono vari sensi del sé, Alcuni dei quali
si sviluppano precedentemente all' autoconsapevolezza e al linguaggio. Il senso del sé determina in un
individuo il senso di coesione fisica, di continuità e affettività, di essere un agente, e il senso di poter
comunicare significati. La compromissione di alcune componenti del senso del se può danneggiare il
normale funzionamento sociale portando alla follia o a gravi deficit nelle interazioni sociali. Lo sviluppo
dell’individuo a partire dalla visione soggettiva: - il sé emergente, 2 mesi - Il sé nucleare, 6 mesi. Bambino sa
di essere agente, attivo, affettivo e storico (=che dura nel tempo) - Il sé soggettivo 7-15 mesi. Individui
cominciano a rendersi conto che sono essere dotati di intenzioni. Hanno dei progetti. Primi nuclei di teoria
della mente per essere in grado di leggere le intenzioni degli altri. C’è una forte interazione tra madre-figlio:
sguardi, sorrisi, vocalizzazioni (= sintonizzazione mamma-figlio) - Il sé verbale, il bambino comincia a
parlare.
Daniel Stern (1934-2012):
1) Il senso del sé emergente (0-2mesi): Il bambino comincia a integrare e a stabilire relazioni fra esperienze
separate che si ripetono. Stabilisce il contatto visivo con la madre e incomincia a sorridere come forma di
comunicazione.
2) Il senso del sé nucleare (2-6 mesi): Il bambino si concepisce come un'entità fisica separata, provvista di
confini, intera (sè provvisto di coesione), con un senso di essere l'autore delle proprie azioni (sé agente), in
grado di sperimentare stati affettivi (sé affettivo), con la sensazione di avere una continuità nel continuo
mutamento delle cose (sé storico).
3) Il senso del sé soggettivo (7-15 mesi): In questo periodo il bambino inizia a rendersi conto di avere una
mente virgola che anche gli altri esseri umani hanno nella loro mente e che anche le altre persone sono agenti
intenzionali come loro (teoria della mente). il passo successivo è la scoperta della possibilità che i contenuti
della propria mente possono essere condivisi con gli altri punto le menti possono comunicare e agire è
possibile per i bambini di 9 mesi condividere il campo dell'attenzione dell'altro attraverso il gesto dell'
indicare e inoltre seguono con lo sguardo la direzione indicata dalla madre e dopo aver raggiunto il bersaglio
si rivolgono alla madre per ottenere una conferma che il bersaglio raggiunto fosse quello giusto. in questa
fase vi è inoltre una intensa e creativa con partecipazione degli stati affettivi (sintonizzazione degli affetti)
attraverso sguardi, focalizzazioni e sorrisi.
4) Il senso del sé verbale (16 mesi) 5) Il senso del sé narrativo (3 anni): Cominciano a sviluppare le prime
forme di auto consapevolezza che sono arrabbiato del sé soggettivo hai riconoscersi allo specchio e il gioco
simbolico. Lo sviluppo del soggettivo sembra andare di pari passo con lo sviluppo del linguaggio che
permette di essere relazione con individui e cose che possono essere presenti o assenti. permette di creare
narrazioni, incluso la capacità di narrare la propria storia punta le potenzialità cognitive vengono
enormemente sviluppato dal linguaggio. Tuttavia il linguaggio sviluppa un effetto alienante sull'esperienza
del sé: Il linguaggio tende impadronirsi di sentimenti, sensazioni, percezioni e cognizioni che costituiscono
l'insieme dell'esperienza non verbale S'è soggetto non riesce a rimanere in ascolto delle componenti non
verbali del sé (nucleare, intersoggettiva), queste componenti sono condannata condurre una vita clandestina
il soggetto raggiunge un minore livello di integrazione e di benessere.
La funzione riflessiva di Peter Fonagy, psicoanalista inglese: Per Peter Fonagy:
- Capacità di mentalizzazione (= capacità di immaginare l’esperienza che provano gli altri), capacità di
pensare in maniera consapevole agli stati mentali propri e altrui (funzione riflessiva o mentalizzazione) 
dare un significato alla nostra e altrui esperienza. Ha diversi livelli: la consapevolezza degli stati mentali,
l’identificazione degli stati mentali sottesi al comportamento, riconoscimento degli aspetti evolutivi degli
stati mentali e la consapevolezza degli stati mentali dell’interlocutore. La funzione riflessiva si sviluppa
passando attraverso tre stadi: 1) dell’equivalenza psichica: il bambino suppone che il proprio mondo interno
corrisponda alla realtà esterna. Non c’è differenza tra credenze e fatti. Non esiste un ‘Io’ che interpreta
l’esperienza, ma solo un me, in cui capita l’esperienza. Il bambino prima dei 3-4 anni immagina che quello
che capita nella mente accada realmente all’esterno. Le paure e gli incubi vengono proiettati all’esterno (vedi
il pensiero primitivo). L’equiparazione di esterno e interno continua a dominare il mondo soggettivo degli
individui con gravi disturbi della personalità. 2) La modalità di finzione: qualunque cosa venga immaginata
viene considerata reale, qualunque cosa ignorata viene considerata irreale. Bambini capiscono che c’è un
modo interno ed uno esterno, e che sono solo collegati. I meccanismi di difesa come la scissione, il diniego e
la grandiosità narcisistica sono tutti esempi delle modalità della finzione. I bambini cominciano a fare il
gioco di finzione, attraverso il pensiero i bambini possono immaginare qualcosa che può avvenire nel mondo
esterno. Nelle malattie psichiatriche gravi questa modalità non è ben definita 3) Modalità riflessiva o
mentalizzazione: il bambino impara a distinguere la realtà interna da quella esterna e a considerare sé stesso
e gli altri come esseri dotati di una mente. Si è in grado di riflettere su come i nostri sentimenti, i nostri
pensieri e le nostre motivazioni possano influenzare ciò che accade. Nella terapia dei bambini aggressivi, con
disturbi della condotta, Fonagy insegna a immaginare le emozioni e i pensieri delle vittime. La riflessione ci
rivela un mondo interiore, nostro e degli altri, ricco, complesso e ambiguo, nel quale abbiamo la possibilità
di rivedere le rappresentazioni sulla realtà. La mentalizzazione è usata affinché i violenti imparino a sentire
le emozioni e i pensieri delle vittime in modo che siano consapevoli di ciò che succede agli altri. Questo
perché i bulli considerano gli altri come oggetto.
Secondo Fonagy, i bambini durante l’equivalenza psichica, vivono un’esperienza soggettiva pressante e
terrificante, di cui riescono a liberarsi attraverso la finzione, in cui l’esperienza soggettiva è scissa dalla
realtà (es. nel gioco i vincoli della realtà non esistono). Nei bambini traumatizzati, l’emozione intensa e il
conflitto associato possono compromettere questa integrazione, così aspetti di equivalenza psichica e di
finzione diventano modalità di percezione della realtà. Il maltrattamento offre al bambino un potente
disincentivo emotivo ad assumere la prospettiva degli altri (capacità minime di mentalizzazione con
interpretazioni stereotipate, concrete, di basso livello). La mentalizzaizone di un bambino ha luogo attraverso
l’esperienza di riflessione sui suoi stati mentali, facilitata dalle madri, che li trattano fin da piccoli come
soggetti agenti dotati di una loro mente. Attraverso il gioco vengono integrate le modalità più arcaiche
(finzione e equivalenza psichica). Si è studiato come i genitori con buone capacità di mentalizzazione hanno
più probabilità di allevare figli sicuri. La mentalizzazione può inoltre rompere l’irretimento
(imprigionamento) che i genitori con storie di attaccamento avverse provano nel pensare di crescere figli
insicuri.
Karen Horney (1885-1952) Lo sviluppo della personalità (nevrotica):
Secondo Horney, la personalità può essere intesa come una sfera composta da molti strati difensivi
concentrici. Il nucleo più profondo è costituito da una mancanza di fiducia, che dipende dalle difficoltà
relazionali più antiche con la madre. Il secondo strato è formato dalla superbia originaria, che si è sviluppata
come risposta al senso di inferiorità generato dall'insicurezza originaria. a causa della superbia originaria
l'individuo ritiene sia più importante dimostrare la sua superiorità piuttosto che dedicarsi all'autentica
realizzazione di sé. La terza linea di difesa è costituita dall'immagine idealizzata di sé: l'individuo giunge ad
attribuirle si poteri illimitati, credendo di essere un eroe, un genio, un amante ideale, … ciò che sembra
mancante viene ritoccato o mascherato. Per sostenere il sé idealizzato si organizza una quarta linea difensiva
che è la brama di gloria: è un impulso potentissimo, una sorta di ossessione demoniaca, che devia tutte le
energie verso la costruzione del falso sé (nevrotico). La brama di sé è simile a un mostro che divora
l'individuo da cui è stato creato. quinta linea è costituita da tendenze nevrotiche, istanze psichiche che
operano per confermare la brama di gloria. le più importanti sono: l'esigenza di perfezione, l'ambizione
nevrotica (che spinge al successo materiale, scolastico, economico,…), il trionfo vendicativo (raggiungere il
potere per sconfiggere e umiliare gli altri). Non è facile tuttavia mantenere in piedi la struttura del sé
idealizzato, in quanto molte prove dimostrano il contrario. In questo processo di aggiustamento e
occultamento di dati l'individuo smarrisce l'interesse per la verità e la capacità di distinguere il vero dal falso.
Un altro strato di difesa è costituito dai meccanismi nevrotici: il soggetto ritiene che gli altri non abbiano
dato ciò che gli spettava di diritto. Si sviluppa così il sistema dell'orgoglio che rafforza l'idea di essere un
individuo superiore. Tuttavia in questa fase si sente combattuto tra il vero sè e gli strati nevrotici, trovando
un senso di devitalizzazione o autoalienazione. a questo punto l'individuo comincia a soffrire, il sistema
nevrotico non riesce più a sopportare il peso della sua struttura e quindi cerca a livello inconscio di
rimuovere conflitti, mitigare le tensioni e prevenire la paura con vari meccanismi di difesa: l’annebbiamento
della realtà, la proiezione delle esperienze interiori, la scissione o disintegrazione psichica. All'interno
dell'individuo nevrotico si scatena un conflitto fra il sé orgoglioso, amore, e il sè disprezzato, odio. Per
risolvere questo conflitto l'individuo sviluppa l'ultimo strato nevrotico che è rappresentato dalle differenti
strutture di personalità.
-Vero sé processo di crescita: sviluppo umano
-Nevrosi deviazione delle energie costruttive del sé: falso ‘io’, falso ‘sé’
1) Genesi delle nevrosi dissintonie madre-figlio Origine della sfiducia originaria 2) Senso di insicurezza
 a cui risponde con superbia originaria 3) Costruzione di un’immagine di sé idealizzata 4) Brama di gloria
(soluzione nevrotica estesa) 5) Tendenze nevrotiche (esigenza di perfezione, ambizione nevrotica, trionfo
vendicativo) 6) L’individuo smarrisce il suo interesse per la verità 7) Sviluppo dei meccanismi nevrotici
sofferenza (chi soffre in realtà?) 8) Soluzioni nevrotiche (strutture di personalità).

Milton Erikson(1901-1980) Il ciclo della famiglia: aspettative e malattie 1) Adolescenza (stare con i
coetanei e con la famiglia) disturbi della condotta, schizofrenia 2) Fase del corteggiamento anoressia
mentale, schizofrenia, depressione 3) Il matrimonio (convivenza) e le sue conseguenze (rapporti con le
famiglie di origine) 4) Nascita ed educazione dei figli 5) Fase centrale del matrimonio (convivenza) 6)
Emancipazione dei figli dai genitori 7) Fase del pensionamento 8) La vecchiaia (come i giovani seguono gli
anziani)

La formazione della personalità:

Personalità = deriva da persona, che dal greco significa maschera, utilizzata negli anfiteatri per farsi sentire
dal pubblico, è l’insieme delle caratteristiche comportamentali, affettive, cognitive e racchiude i processi
difensivi, grazie alla quale interagiamo con gli altri e con il mondo. Il carattere deriva dal greco e significa
incidere, scolpire, tende ad accentuare gli aspetti di valore e conformismo rispetto agli standard sociali attesi.
È l’insieme delle modalità di pensiero, caratteristiche psichiche e comportamentali che definiscono un
individuo. Si è cercato di analizzare studiare la personalità secondo alcune variabili: il temperamento, un
insieme di risposte comportamentali collegate maggiormente con la dimensione biologica e genetica.
Secondo le teorie biosociali della personalità e il temperamento è stato collegato con le reazioni e di
evitamento del danno, la ricerca della novità, la dipendenza della risposta e la persistenza. Una seconda
variabile della personalità e l'identità, l'insieme delle rappresentazioni mentali che determinano il senso di
continuità dell'esistenza, costituite dalle varie componenti del sé, dall'identità di genere, dall'identità di ruolo,
… una terza variabile è l'affettività, le emozioni e i sentimenti che costituiscono le motivazioni consce
inconsce correlate alla vita mentale e alle risposte comportamentali. Un'altra variabile all'intelligenza, la
capacità di apprendere ed elaborare competenze cognitive, affettive e relazionali per risolvere i variegati
problemi della vita. L'ultima variabile è caratterizzata dai meccanismi di difesa. Ci fa essere unici ma anche
simili a chi ha una simile personalità. Gli psicologici si sono interrogati sulle tipologie delle personalità.
Ogni personalità ha caratteristiche particolari e proprie. Secondo il libro della Karen Horney (non c’è teoria,
è tutto basato sulla sua esperienza): - I processi difensivi nascono dal distaccamento della mamma -> centro
di sfiducia. L’individuo reagisce ponendosi al centro dell’universo. C’è un’immagine di sé idealizzata.
L’individuo è interessato ad avere successo, brama di gloria - Struttura di personalità è l’ultima linea
difensiva di un individuo - Il problema di partenza è la mancanza di fiducia (anche nel mondo comune è così,
genitori che criticano i medici o i maestri pensando di essere più bravi).
29. I LEGAMI DI ATTACCAMENTO:
La relazione con la madre è considerata cruciale per lo sviluppo di relazioni affettive nel resto della vita.
Sigmund Freud: Nella relazione madre-bambino, il bisogno primario è costituito dall’ALIMENTAZIONE
L’amore nasce dal bisogno soddisfatto di cibo. Freud pensava che la mamma e il bambino fossero
collegati attraverso l’alimentazione. La relazione era per necessità (fare orale). Ma aveva torto. Il canale più
importante tra mamma e bambino quello della protezione, del contatto e non quello alimentare. La capacità
di proteggere il figlio serve per costruire una parte della personalità che si chiama base sicura. Questa parte è
fondamentale per le relazioni future con gli altri.
John Bowlby (seconda metà del secolo scorso): L’allattamento non è sufficiente per indurre la formazione
del legame madre-figlio. Il bisogno primario per un piccolo è quello di essere PROTETTO attraverso il
CONTATTO (superficie corporea). La comunicazione emotiva tra madre e bambino è importante e prototipo
delle relazioni affettive per tutta la vita. La motivazione del bambino tra i 2 e gli 8 mesi è alta, nel mantenere
questo legame e contatto, affinchè il bambino possa sopravvivere. La capacità della madre di sintonizzarsi
con i bisogni fisici, psichici e comunicativi, unitamente alla capacità di alleviare il senso di sconforto,
determina nella mente del piccolo bambino la costruzione di un legame di attaccamento o base sicura, che
sarà il fondamento di tutte le relazioni affettive future. Base sicura: insieme delle relazioni a livello
neurofisiologico e psichico, in grado di generare interiormente una figura materna fonte di sicurezza e di
benessere, da cui il bambino prende lo slancio per rapportarsi con l’esterno. Anche nel periodo tra i 6 e gli 8
mesi si mantiene un legame preferenziale con la figura di accudimento: esplora l’ambiente, ma torna sempre
dalla madre come punto di riferimento, e piange quando la madre si allontana. Verso il primo anno di vita il
bambino sviluppa a livello interiore una rappresentazione del sé e degli altri (modelli operativi interni del sé
e degli altri) che dipendono dall’immagine che ha di sè nei rapporti con la realtà esterna e con la persona di
riferimento. Questo schema è da riferimento per le future relazioni. Diadi inefficaci generano insicurezza.
L’esperimento di Harry Harlow: scimiette Rhesus separate dalla madre surrogati di mamma con biberon e
con panno morbido. Le scimmiette trascorrevano la maggior parte del tempo attaccate alla mamma morbida
e calda, e si attaccavano alla mamma metallica solo per poppare.
FASI DELLO SVILUPPO DELL’ATTACCAMENTO:
1. Preattaccamento (0-3 mesi)
2. Attaccamento in formazione (3-8 mesi)
3. Attaccamento vero e proprio (8 mesi-3 anni);
4. Formazione di un rapporto reciproco (dai 3 anni in poi).
La teoria di Bowlby: I bambini hanno un sistema motivazionale innato che li induce a sviluppare relazioni
di attaccamento nei confronti dei caregiver, indipendentemente dai loro comportamenti. Se i caregiver
primari non offrono gli elementi necessari per lo sviluppo di un attaccamento sicuro, i bambini devono
adattarsi a interazioni non ottimali.
Metodi di studio dell’attaccamento:
- Strange Situation (12-18 mesi), Le percentuali variano in relazione allo stile relazionale ed
educativo tipico della nazione studiata.
- Attachment Story Completion test (3-8 anni): nei bambini in età prescolare l'attaccamento viene
misurato attraverso il completamento di storie con l'ausilio di pupazzi e altri oggetti giocattolo.
L'esaminatore inizia le storie il bambino le deve completare. La seduta viene registrata e quindi
si procede la trascrizione e valutazione dei risultati.
- Separation Anxiety Test (4-9 anni): per i bambini delle scuole elementari e medie sono state
messe appunto sei vignette che illustrano delle scene di separazione: i soggetti esaminati devono
esprimere cosa provano i bambini delle differenti vignette quando i loro genitori devono andare
via e devono lasciarli per un po' di tempo. Le risposte vengono trascritte ed è possibile
inquadrare il soggetto esaminato in uno dei quattro tipi principali di attaccamento.
- Adult Attachment Interview (adulti): È un'intervista semistrutturata con 18 domande che indaga
nei rapporti tra il soggetto e le figure di riferimento della sua infanzia. le risposte vengono
registrate trascritte. il modello mentale di attaccamento viene rilevato valutando alcuni indici che
si riferiscono alla coerenza del messaggio, alle capacità di monitoraggio cognitivo,
all'idealizzazione, alla mancanza di memoria, alla rabbia, alla paura e alla passività.
Infant Strange Situation Mary Ainsworth: procedura sperimentale per valutare lo stile di attaccamento nei
bambini dai 12 ai 18 mesi. Otto episodi da tre minuti in cui il bambino può giocare in presenza della madre,
di un estraneo, da solo e poi riunendosi al genitore. Il protocollo prevede che il bambino rimanga anche da
solo con un estraneo (pericolo per la sopravvivenza).
1°episodio: Il bambino viene introdotto in una stanza che contiene molti giocattoli con la propria madre, la
stanza è collegata con uno specchio unidirezionale a un laboratorio di videoregistrazione;
2° episodio: il bambino ha la possibilità di esplorare l'ambiente in presenza della madre e di giocare con lei;
3° episodio: entra un estraneo che si siede in silenzio poi parla un minuto con la madre e quindi coinvolge il
bambino in qualche gioco;
4° episodio: la madre esce e il bambino rimane solo con l'estraneo;
5° episodio: la madre ritorna e l'estraneo esce;
6° episodio: la madre esce di nuovo e lascia il piccolo da solo;
7° episodio: entra l'estraneo e se necessario cerca di consolare il bambino;
8° episodio: la madre rientra.
Vengono registrati e studiati i comportamenti prodotti dal bambino in particolare durante l'assenza della
madre e al momento di riunione con la stessa.
Classificazione dell’attaccamento infantile:
Nella discussione di come si formano i problemi, un tipo di aspetto fondamentale è capire il tipo di rapporto
che si instaura tra la figura di riferimento e il bambino. Questo attaccamento è fondamentale nel primo
periodo di vita ed è un modello sul quale si fondano tutte le altre relazioni. Si parla di una relazione tra
bisogni, richieste e riposte, si parla di un rapporto ambivalente da entrambe le parti. Se questa relazione non
c’è, c’è un attaccamento insicuro, che è di tre tipi.
- Sicuro 65%: La figura di attaccamento è recettiva nei confronti dei segnali che le vengono
trasmessi. Si sintonizza emotivamente con gli stati della mente del bambino. Riflette sugli stati
mentali altruiBASE SICURA. Possono protestare e piangere al momento della separazione ma
a rientro sono capaci di comunicare il disagio provato per essere rimasti soli e quindi si
riavvicinano a lei cercando il contatto fisico. Le madri sono sensibili ed empatiche, capaci di
riconoscere i segnali di aiuto e di stress dei loro piccoli, rispondendo in modo adeguato ai
segnali, madre responsiva. i bambini hanno una buona autostima, fiducia nelle proprie capacità e
generalmente instaurano le relazioni affettive ed equilibrate con altri adulti e coetanei. questo
attaccamento favorisce l'espressione delle emozioni, il riconoscimento dei bisogni altrui,
l'atteggiamento empatico, la capacità di negoziare durante i conflitti. Generalmente si trasmette
questo tipo di attaccamento alle generazioni future.
- Insicuro evitante  15%: Le figure di attaccamento hanno comportamenti di trascuratezza o
rifiuto. Sono emotivamente distanti, hanno scarsa capacità di sintonizzazione affettiva. Sono
relativamente insensibili e non riflettono sugli stati mentali altrui. Hanno difficoltà di relazione
coi figli, ridotta comunicazione non verbale, minimizzano la ricerca di contatto. I bambini
imparano ad ignorare lo stato mentale dei genitori e sviluppano strategie che tendono a
disattivare i meccanismi di attaccamento. La mamma pretende che il bambino sia adulto. Non è
espansiva, non protettiva. Il bambino quando la mamma esce fa finta che non sia successo nulla,
ma è molto colpito emotivamente, non lo dà a vedere. Diventerà un adulto che farà trasparire
poco le emozioni, che parlerà poco, e avrà una collera inespressa, una tensione nella dimensione
non verbale. (Solitamente presente nel nord Italia vs sud). Quando la madre ritorna essi la
ignorano, distogliendo lo sguardo e allontanandosi da lei. È un comportamento di disperazione-
depressione, a cui segue una situazione di distacco, che corrisponde con la perdita della figura di
riferimento. Il bambino cerca di diventare indipendente perché questo atteggiamento viene
premiato dalla madre. l'immagine interiore che sviluppano questi bambini è quella di un
individuo non amato, non amabile, che può contare solo su se stesso. nell'età adulta questi
sviluppano sentimenti di solitudine, disvalore, rabbia, che viene costantemente mantenuta sotto
controllo. Sono individui che tendono a negare i loro bisogni.
- Insicuro ambivalente 10%: Le figure di attaccamento si mostrano disponibili e recettivi in
maniera discontinua e incoerente, sono imprevedibili. Manifestano atteggiamenti invasivi.
Generano nei figli un senso di insicurezza che incrementa paradossalmente la loro ricerca di
aiuto e conforto. La relazione ambivalente induce una sovra-attivazione dei meccanismi di
attaccamento, forzando il bambino a una continua attenzione nei confronti delle reazioni
imprevedibili della figura di attaccamento. La madre è talvolta troppo disponibile e intrusiva
altre volte. Il bambino piange, è isterico quando la mamma esce e quando rientra non si calma. I
bambini vanno in contro ad ansia, fobie. Essi si piangono e sono angosciati quando la madre si
allontana e quando ritorna cercano il contatto ma sono difficili da calmare perché la loro
angoscia è mescolata alla rabbia (Rabbia disfunzionale caratterizzata da comportamenti
aggressivi nei confronti della persona da cui vogliono essere consolati), fanno difficoltà a tornare
ai giochi. Le madri sono imprevedibili, che non hanno risposto in modo soddisfacente ai loro
bisogni di affetto e amore. Sono madri che a volte provano gelosia verso il figlio che
considerano più fortunato di loro perché da piccole non hanno ricevuto sufficiente amore dalla
famiglia. Questi bambini imparano molto presto che soltanto quando sono spaventati riescono a
ottenere l'attenzione della madre e quindi si determinano sentimenti di dipendenza ed ansia.
Sono individui che da adulti manifestano le emozioni in modo esasperato ed esagerato, tendono
ad attribuire intenzioni ostili agli altri, a essere gelosi e possessivi nei rapporti di coppia, nei
rapporti genitoriali sono intrusivi e controllanti.
- Insicuro disorganizzato 5%: La figura di attaccamento è fonte di disorientamento o paura, non
può essere utilizzata per cercare sicurezza e conforto. L’ambiente familiare è caratterizzato da
situazioni conflittuali, maltrattamenti infantili, depressione cronica della madre, comportamenti
autoritari e coercitivi da parte dei genitori. Il bambino oscilla fra il bisogno di avvicinarsi al
genitore e quello di allontanarsi da lui; non avendo la possibilità di lottare o fuggire, rimane
 paralizzato in una specie di trance che può rappresentare il preludio di processi dissociativi
patologici. La mamma è la fonte di protezione e maggiore pericolo. La mamma ha problemi
psichiatrici: ha rappresentazioni di sé e degli altri incoerenti e multiple, minacciose e minacciate
e costantemente in pericolo. Il bambino ha un comportamento disorganizzato quando la mamma
esce (si dondola, piange…), quando la mamma rientra lui la cerca ma è anche spaventato. Sono
bambini che manifestano comportamenti incoerenti tra avvicinamento e paura, ricerca del
contatto ed evitamento. Spesso sono spaventati di fronte alla madre, ma al contempo desiderano
la sua protezione. Da adulti questi soggetti presentano a livello interiore paura, sentimenti di
angoscia catastrofica, mentre a livello comportamentale tendono all' isolamento, sono
imprevedibili e fanno facile ricorso al maltrattamento e alla violenza.
L’attaccamento sicuro corrisponde al 60% negli anni ’80-’90. Insicuro è 40%. Questi attaccamenti
influenzano la psiche. Noi possiamo capirlo da come si esprimono questi bambini. È possibile modificare un
attaccamento insicuro e farlo diventare sicuro? È molto difficile ma possibile. La prima cosa da fare, per
iniziare il cambiamento, è capire che legame di attaccamento abbiamo. L’attaccamento insicuro può
portare/è portato da malattie patologiche ma non è sempre detto. L’attaccamento influenza la cognizione.
Quelle evitante termina una tendenza ad avere una memoria episodica impoverita e una semantica molto
vasta, bambino usa poche parole, è sintetica, distante. Quella ambivalente, c’è una dissociazione opposta:
molti ricordi semantici e più autobiografici. Disorganizzato, individuo parla senza un filo logico, poco
chiaro. Anche l’attaccamento sicuro può dare problemi. Questi che stiamo facendo sono discorsi generale.
Stili cognitivi:
- Attaccamento sicuro: espressione verbale chiara pertinente al tema oggetto di discussione,
veritiera, sufficientemente breve ma esaustiva. L'organizzazione della memoria dichiarativa e
unificata e armonica nelle componenti autobiografiche e semantiche.
- Attaccamento evitante (distaccato, distanziante): presentano generalmente una dissociazione fra
la memoria semantica, conservata, e quella episodica, impoverita (processo di elusione difensiva
che impediscono l'accesso alle informazioni dolorose del passato). Nell'espressione verbale sono
in genere concisi e distanti. Hanno personalità schizoidi, paranoiche o antisociali.
- Attaccamento ambivalente (preoccupato, invischiato): sono focalizzati sull’imprevedibilità della
figura di riferimento hanno una dissociazione tra la memoria episodica e quella semantica,
conservando ricordi contraddittori di una madre inaffidabile e con comportamenti incoerenti.
Nell'espressione verbale tendono a essere eccessivi, ridondanti e nei loro discorsi presentano
frequenti digressioni. Hanno personalità ossessive, istrioniche e fobiche.
- Attaccamento disorganizzato. la memorizzazione può essere disturbata con la presenza di
memoria multiple incompatibili tra loro punto a livello verbale possono avere tratti di
confusione, illogicità e mancanza di autoconsapevolezza. Tendono ad avere disturbi di
personalità borderline e disturbi psicotici.
Memoria, narrativa e attaccamento: Certi tratti dell’individuo possono essere considerati come modelli
mentali di sé e degli altri, pattern di risposte comportamentali e reazioni emozionali che si riflettono nei
processi narrativi. Analisi del discorso – regole di Grice: 1. Qualità 2. Quantità 3. Relazione 4. Modo
- Sicuro-autonomo: Non idealizza, Comunica in modo collaborativo e coerente, È capace di
riflettere sui processi mentali propri e altrui, Rispetto al passato non presenta «questioni
irrisolte», È libero di vivere pienamente il presente.
- Evitante: Dà risposte eccessivamente brevi, Si limita a dare un quadro positivo generale, Dice di
non ricordare esperienze specifiche della propria infanzia (coscienza autonoetica poco
sviluppata), Non è capace di riflettere sui processi mentali propri e altrui.
- Ambivalente: La narrazione tende ad essere eccessiva, Il racconto non è sempre pertinente, I
confini tra passato, presente e futuro sono labili, La capacità di regolare i propri stati emozionali
è ridotta.
 - Non risolto-disorganizzato: Disorganizzazione e disorientamento nel riferire traumi, Difficoltà a
mantenere una fluidità narrativa.
Attaccamento e psicopatologia:
Le esperienze nei primi anni di vita plasmano i nostri collegamenti sinaptici e pongono le basi per le
successive interazioni col mondo. Un attaccamento insicuro non porta necessariamente allo sviluppo di
disturbi mentali, ma aumenta il rischio di disfunzioni psicologiche e sociali. In generale l’attaccamento dei
bambini insicuri sembra essere associato in maniera significativa a successivi problemi comportamentali nel
controllo degli impulsi, a scarsa autostima, a scarsa regolazione emozionale e a difficili relazioni con i pari.
Attaccamento e psicopatologia: I bambini con attaccamento di tipo evitante risultano più inclini a sviluppare:
Strutture della personalità schizoidi, schizotipiche; Disturbi della condotta;Disturbi proiettivi. I bambini con
attaccamento ambivalente possono presentare: Strutture della personalità autodistruttive (masochiste),
ossessive; Disturbi d’ansia, fobia. I bambini con attaccamento disorganizzato possono sviluppare: Disturbi
borderline; Disturbi psicotici. Lo sviluppo è comunque un processo che prosegue nel tempo: l’individuo può
continuare a crescere e cambiare, nonostante esperienze precoci non ottimali.
30. COME SI AMMALA LA MENTE
Per MENTE MALATA s’intende un funzionamento mentale caratterizzato da ansia, rigidità, ipervigilanza,
dove prevalgono schemi cognitivi e affettivi patologici, che allontana la persona da se stessa dal suo essere
più autentico e dalle relazioni interpersonali. le malattie della mente sono caratterizzati da una
trasformazione della normale fisiologia e psicologia del sistema mentale in una modalità di funzionamento
rigida e pervasiva. questi schemi patologici vengono sviluppati da specifici circuiti neuronali, che instaurano
un apprendimento distorto. Gli schemi patologici sono forme di apprendimento distorte collegate alla
memoria implicita. Memorie di relazioni distorte che si sono sviluppate come strategie di sopravvivenza, in
relazione a:
1) Traumi  maltrattamenti fisici, emotivi, abusi sessuali (il 50% dei 100.000 minorenni presi in carico dai
servizi sociali: 50% trascuratezza, 14% maltrattamento emotivo, 7% maltrattamento fisico, 4% abuso
sessuale). Le problematiche dei traumi in età evolutiva rientra nel grande capitolo dei maltrattamenti
dell'infanzia: si tratta di una problematica molto complessa che diverse forme di violenza fisica, sessuali,
emotiva, spesso associate alla trascuratezza. La gravità del maltrattamento infantile risiede nel fatto che le
vittime sono in una condizione di impotenza e i carnefici sono le figure che dovrebbero dare protezione.
Queste violenze possono causare in età adulta depressione, alcolismo, violenze domestiche, abuso di
sostanze psicoattive e suicidio. la trascuratezza è una delle forme più diffuse di maltrattamento infantile: non
vengono soddisfatte le necessità fisiche e psicologiche basilari del bambino (scarsa igiene e inadeguatezza
del vestiario). Il maltrattamento emotivo consiste di un atteggiamento di ostilità cronica, critica ripetuta e
disprezzo del bambino che vive nell'isolamento e nel terrore con paura verso le figure di riferimento. Il
maltrattamento fisico consiste nell'uso intenzionale della forza per produrre danni più o meno permanenti:
molta attenzione viene rivolta alla sindrome da scuotimento del neonato caratterizzata da emorragie
subdurali e danni a livello oftalmico. L’abuso sessuale si riferisce a tutte le attività che coinvolgono la
stimolazione sessuale con o senza contatto fisico diretto dei minori: si distingue dalla pedofilia. I traumi
fisici, psicologici e sessuali subiti in età evolutiva sono in grado di causare danni fisici permanenti fino alla
morte del bambino, provocando anche a livello affettivo depressione, disturbo post- traumatico da stress,
disturbi emotivi, disturbi della condotta e disturbi dell'attaccamento, anche la socializzazione può essere
compromessa per la presenza di tendenza all'isolamento, riduzione delle interazioni sociali e aggressività. A
livello cognitivo vi può essere un deficit di sviluppo delle funzioni esecutive, autocontrollo, della teoria della
mente e della mentalizzazione. Queste carenze affettive e cognitive possono essere responsabili di difficoltà
scolastiche e disturbi della condotta.
2) Conflitti conflitto tra le pulsioni istintuali (sessuali) e le strutture di controllo (cfr. la teoria sessuale di
Freud). Freud sostiene che alcune malattie mentali dipendono da un perenne conflitto fra pulsioni sessuali
che cercano di esprimersi e le altre strutture psichiche di controllo.
3) Carenze affettive  Michael Balint ha proposto di considerare le malattie psichiche come dovute alle
carenze di attenzione e di affetto da parte della madre. La psicopatologia viene considerata come una risposta
alle carenze d'amore che hanno rallentato, inibito e distorto lo sviluppo psicologico del bambino. L'origine
viene spostata da conflitti intrapsichici a conflitti causati da carenze di attenzione e di affetto della madre. La
situazione di carenza d'amore spinge il bambino a cercare di attrarre i genitori trascurando gli aspetti di sè
non graditi a loro. Questa interazione può giungere a deformare il proprio sé al fine di rendersi accettabile
all’altro.
4) Dissintonie della diade madre-bambino  Daniel Stern ha proposto il concetto di sintonizzazione degli
affetti, la diade mamma-bambino viene considerata come un sistema vivente in interazione continua. Tale
sistema può correggere le eventuali deviazioni o può amplificarle: la sintonia con la madre conduce allo
sviluppo normale di un bambino mentre la dissintonia apre la strada ai processi di psicopatologia.
Fattori di rischio:
Le avversità croniche sono dei fattori di rischio relazionali che durano per lunghi periodi di tempo.
 Fattori genetici  studio dei gemelli monozigoti vs gemelli dizigoti
numerose patologie come schizofrenia, depressione, attacchi di panico presentano un rischio più
grande quanto più stretto è il legame biologico con un parente affetto. L'idea che i fattori genetici
rivestano una significativa importanza nella genesi delle psicopatologie si riversa nella ricerca
dell'identificazione dei geni coinvolti nei vari disturbi.
 Fattori di rischio biologici (basso peso alla nascita, lesioni cerebrali), fattori socio- economici
(disoccupazione, educazione, reddito), salute mentale e intelligenza dei genitori (disturbi d'ansia,
disturbi del comportamento, psicosi), dinamiche familiari (discordie tra coniugi, supporto familiare
allargato, eventi stressanti), rende i bambini più vulnerabili alla psicopatologia. Tuttavia lo sviluppo
psicologico del bambino dipende in maniera determinante dagli attributi biologici e psichici dello
stesso (temperamento, abilità cognitive, autostima) e dalla disponibilità di sistemi di supporto
esterno. Le determinanti ambientali sono importanti ma non devono essere sottovalutate le
caratteristiche biopsicologiche.
 Conflitto continuo tra i genitori, porta nei bambini e nei giovani una condizione di aperta ostilità e
rabbia.
 Condizioni di miseria correlate con problemi di sviluppo biologico, disturbi cognitivi, problemi
comportamentali ed emozionali.
 Psicopatologia nei genitori (depressione post-partum, disturbi d’ansia, malattia bipolare,
schizofrenia, abuso di sostanze) favorisce la formazione di disturbi dell'attaccamento, disturbi
emozionali, disturbi dell'attenzione, depressione e lo sviluppo di comportamenti antisociali.
 Fattori di rischio socio-culturale (immigrazionenel 2017 in Italia si contavano più di 5 milioni di
residenti stranieri tra cui più di 1 milione di minori), le condizioni di vita dei soggetti che si
trasferiscono in un nuovo paese, grazie caratterizzato da alterità linguistica e socio culturale,
unitamente al disagio causato dall'allontanamento dalla famiglia e dagli amici, costituiscono una
fonte di stress e disagio. i bambini immigrati mostrano maggiori tassi di schizofrenia, disturbi
depressivi maggiori, disturbi da stress e disturbi della condotta. Molta cautela dovrebbe essere
esercitata nella diagnosi di un disturbo dell'apprendimento negli alunni stranieri, puoi che devono
essere escluse eventuali difficoltà linguistiche e socio- culturali.
 Lo sviluppo psico patologico può essere influenzato anche da esperienze acute stressanti che
possono predisporre a disturbi psicologici come l'esposizione a episodi gravi di violenza. Anche la
perdita di una figura di attaccamento, un pericolo fisico o un'importante difficoltà psicologica che
determina uno stato di acuta minaccia possono avere importanti effetti su questa insorgenza.
Lessico della psicopatologia descrittiva:
La psicopatologia descrittiva si occupa delle esperienze, detto accessi cognitivi e dei comportamenti
anormali. Implica aspetti soggettivi e aspetti oggettivi. Le forme dei fenomeni psichici analizzati sono molto
variegate e consistono in percezioni, rappresentazioni, giudizi, sentimenti e pulsioni. Il sintomo
psicopatologico può essere descritto dal paziente come lamentela o secondo una descrizione
fenomenologica: i segni sono evidenziati con l'esame obiettivo. E’ importante che il medico raccolga le
informazioni in modo letterale e sia interessato non solo al sintomo ma anche al contenuto. L'intervista
clinica al paziente, ai genitori ed eventualmente ai compagni, agli insegnanti permette al neuropsichiatrica
infantile di fare un esame dello stato mentale del paziente. Il medico deve osservare l'aspetto, il
comportamento del bambino, indagando le modalità di pensiero, l'umore, le idee, i convincimenti e le
eventuali anomalie nella percezione. La fenomenologia deve essere interpretata in riferimento all'età del
soggetto esaminato. L’ architettura psichica del paziente viene analizzata nelle seguenti grande aree della
psicopatologia descrittiva:
1. Area della coscienza e cognizione: coscienza, attenzione e memoria (confabulazione, fuga isterica).
Per coscienza si intende la consapevolezza di sé e del mondo. Le dimensioni coinvolte sono la
vigilanza, la lucidità e la coscienza di sé. I disturbi della coscienza si manifestano con un
abbassamento quantitativo della stessa o con modificazioni qualitative come confusione, stato
crepuscolare, automatismi, stati sognanti, stupore. l'attenzione consiste nella focalizzazione attiva o
passiva della coscienza su aspetti percettivi, motori, ricordi o rappresentazioni interne. I disturbi
dell'attenzione nel bambino si manifestano con l'aumento della distraibilità e la presenza di
impulsività e iperattività. La memoria costituisce un'importante componente della cognizione punto
è organizzata in diversi settori. Alcuni disturbi della memoria sono la confabulazione (alterazioni del
ricordo dovute a intrusioni, abbellimenti, elaborazioni, affermazioni contraddittorie e
suggestionabilità), dimenticanze selettive, falsificazioni della memoria, fuga isterica (perdita
d'identità in presenza di un buon contatto con la realtà), sindrome da falso ricordo (ricomparsa di
ricordi in genere associati ogni ipotetico abuso sessuale infantile).
2. Area della consapevolezza della realtà: orientamento nel tempo (dejà vu, jamais vu), disturbi della
percezione (illusioni, allucinazioni), disturbi dell’ideazione (deliri), disturbi del pensiero (deliri di
controllo), disturbi del linguaggio (povertà di contenuti, tangenzialità), comprensione profonda
(insight). L'orientamento nel tempo è una delle componenti della consapevolezza: il paziente può
presentare disorientamento temporale quando non sa specificare l'ora, il giorno, mese ed anno in cui
si trova. Nella depressione il tempo sembra fluire più lentamente mentre nella mania scorre
velocemente. Fenomeni di déjà vu e jamais vu sono descritti nella schizofrenia e nell'epilessia
temporale. I disturbi della percezione occupano un posto fondamentale nella psicopatologia:
distorsioni sensoriali e false percezioni. nelle distorsioni sensoriali un oggetto viene percepito in
modo distorto. Le false percezioni si dividono in illusioni e allucinazioni: nelle illusioni una
percezione viene interpretata in modo errato, nelle allucinazioni vi sono false percezioni che
vengono ritenute reali dal soggetto. Le allucinazioni uditive sono tipiche della schizofrenia, quelle
visive invece degli stati organici. I disturbi dell’ ideazione, deliri, sono delle condizioni nelle quali
un soggetto presenta idee false che ritiene vere. La principale caratteristica di questi, presenti nella
schizofrenia, è l'incomprensibilità. I disturbi del pensiero Prevedono a volte l'accelerazione del
pensiero tipica della mania virgola in rallentamento del pensiero tipico della depressione, il pensiero
circostanziale, con un eccesso di dettagli inutili, il blocco del pensiero e i deliri di controllo del
pensiero che sono sintomi positivi della schizofrenia. I disturbi del linguaggio in ambito
psicopatologico possono indicare sottostanti disturbi del pensiero: Nelle psicosi il paziente può
manifestare un deragliamento del discorso, la perdita delle associazioni fra i concetti, la perdita di
finalità, la povertà dei contenuti, la tangenzialità (rispondere in maniera irrilevante) e l'illogicità.
Possono essere presenti disturbi grammaticali nell'uso delle parole. La comprensione profonda: una
caratteristica importante della consapevolezza è l'insight, ossia ciò che il paziente pensa della propria
malattia.
3. Area del sé e del corpo: disturbi del sé (autoscopia, fenomeno del doppio, personalità multiple),
depersonalizzazione, disturbo della consapevolezza del corpo (ipocondria, somatizzazioni,
disturbi di comprensione e le dismorfofobie). L'immagine di sé è caratterizzata dalla consapevolezza
di esistere, dalla consapevolezza dell'attività, dell'unità, dell'identità e dei confini del sé. I principali
 disturbi del sé sono: l'autoscopia, vedere il proprio sé fuori di se stessi, il fenomeno del doppio, il
fenomeno sgradevole di avvertire un sosia accanto a sé, il disturbo dissociativo della personalità
multiple, gli stati di possessione, perdita temporanea dell'identità personale con l’indesiderata
percezione che altre persone siano impossessati di lui, i deliri nichilistici (io non esisto, il mondo non
esiste) presenti nelle psicosi depressive e i deliri di controllo tipici della schizofrenia. La
depersonalizzazione è un'esperienza sgradevole caratterizzata da un cambiamento peculiare nella
consapevolezza del sé, può associarsi alla derealizzazione, un analogo cambiamento della
consapevolezza del mondo. La deaffettività è un sentimento di perdita della capacità di provare
emozioni. Questi sentimenti sono tipici delle malattie organiche, delle nevrosi oppure delle psicosi. i
disturbi della consapevolezza del corpo sono l'ipocondria, le somatizzazioni, i disturbi di
conversione e le dismorfofobie. Nell’ ipocondria il paziente teme di avere una malattia ed è
preoccupato per il suo corpo, Nella somatizzazione il paziente lamenta sintomi fisici multipli,
ricorrenti e cangianti, nel disturbo dissociativo da conversione il paziente manifesta sintomi fisici
cronici e oscuri. Nella dismorfofobia aspetta il paziente manifesta un disgusto irragionevole e poi
alcune parti del corpo. sono disturbi della consapevolezza del corpo anche l'obesità, l'anoressia
nervosa, la bulimia e la vigoressia. i disturbi del genere della sessualità più noti sono il
transessualismo, i disturbi della preferenza sessuale e le disfunzioni psicosessuali.
4. Area delle emozioni e delle azioni: alterazioni dell’umore (anedonia, alessitimia, melanconia,
mania), ansia (ansia, irritabilità, panico, fobia, ossessione), disturbi della volizione e
dell’esecuzione (mancanza di iniziativa, condotte impulsive e aggressive). Le alterazioni dell'umore
delle emozioni sono: l’ anedonia, perdita della capacità di sentire gioia e piacere, l’ alessitimia,
difficoltà nel verbalizzare le emozioni, la melanconia, profondo abbattimento, disperazione, apatia e
ansia, la mania, elevazione dell'umore, accelerazione del pensiero, iperattività. Vi sono poi ansia,
panico, irritabilità, fobia e ossessione: l'ansia è un sentimento di costrizione nel quale il paziente si
sente irrequieto, intrappolato (vi sono correlati somatici e psichici, è psicopatologica soltanto quando
è sproporzionata agli eventi e circostanze che la scatenano), gli attacchi di panico sono eventi isolati
di paura associata a stimoli vegetativi della durata di 10- 20 minuti. Le fobie sono paure
irragionevoli che provocano evitamento. L'irritabilità è un disturbo dell'umore che si trasforma
facilmente in un comportamento. Le ossessioni sono in genere pensieri ripetitivi, strani, con carattere
di obbligatorietà e mantenimento della consapevolezza. Le compulsioni sono atti, rituali e
comportamenti ripetitivi. Tra i disturbi della volizione e dell'esecuzione vi sono: la mancanza di
iniziativa, mentre tra i disturbi dell'esecuzione vi sono le condotte impulsive e aggressive.
5. Strutture di personalità (isteriche, narcisiste, masochiste, schizoidi, schizotipiche, evitanti,
paranoiche, ipomaniacali, antisociali, depressive. L’osservazione accurata e dettagliata delle
caratteristiche della personalità e la loro valutazione rappresentano una pratica clinica molto utile in
ambito neuropsichiatrico: bisogna comunque usare cautela perché è difficile far rientrare soggetti in
categorie che presentano un consistente grado di arbitrarietà. In alcuni soggetti la struttura di
personalità assume delle caratteristiche così anormali da configurare la presenza di un vero e proprio
disturbo della personalità.
Mente malata = il paziente manifesta sintomi comportamentali, emozionali e cognitivi, ansia, rigidità, iper-
vigilanza. È un individuo che presenta problemi esteriori ed interiori che declinano nelle varie malattie. Le
cause possono essere: - Traumi (maltrattamenti, emotivi, fisici, trascuratezza, abusi) - Conflitto tra pulsioni
sessuali (vedi Freud, conflitto tra ES e super IO. Nella sua epoca la repressione sessuale determinava
problemi psichiatrici, esempio isteria come effetto di conflitto nella dimensione sessuale) - Dinamiche
cadenziali e dissintonie, una volta si pensava che i problemi psichiatrici derivassero da carenze affettive, ora
si pensa che alla base delle malattie psichiatrici ci siano delle dissintonie: madre e figlio non si capiscono, in
tenera età. Ci sono altri fattori di rischio: - Conflitto tra genitori - Condizioni di miseria - Presenza di malattie
psichiatriche nei genitori (es. depressione post-partum) - Biologici (bambini con poco peso, sindromi) -
Immigrazione - Genetica (vedi ADHD o disturbo dello spettro autistico) Si fanno delle interviste per capire
se ci sono malattie psichiatriche, si valuta l’attenzione, la memoria, se il bambino confabula (= racconto di
storie inventate sul momento), se il bambino ha una fuga isterica (= bambino non sa più chi è). Poi si studia
la consapevolezza della realtà, si valuta se il paziente sa dov’è, in che tempo è, questo ovviamente si fa a
seconda dell’età. Poi si vede se ci sono illusioni. Deliri (es. idea di essere in contatto con Dio) o disturbi del
linguaggio. Il paziente può avere dei problemi nel corpo (= il bambino dice che vicino a lui c’è un sosia),
oppure il paziente può avere delle personalità multiple, oppure ha l’esperienza di non essere più nel suo
corpo, oppure che il suo copro è cambiato (es. il braccio si è gonfiato). Poi c’è il lato emotivo, il bambino
può dire di essere triste, melanconico (=tristezza insensata) o ansia o angoscia. Oppure può avere una mania
(= aumento del tono dell’umore, il paziente si sente padrone del mondo). Oppure si sente irritabile, può avere
delle convulsioni. Le emozioni sono aspetti soggettivi della persona che devi esprimerli. Lo stato di
coscienza invece è ciò che viene visto dall’esterno.
31. DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS
Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS):
Definizione: I traumi sono eventi accidentali, inattesi e violenti in grado di ledere l’integrità fisica, psichica,
emotiva di una persona. Nel caso dei soggetti in età evolutiva, i traumi sono in grado di alterare il normale
sviluppo affettivo, cognitivo e sociale. Jean-Marie Charchot, Pierre Janet e Sigmund Freud per primi hanno
sostenuto che i traumi fisici, psichici e sessuali possono essere responsabili della genesi di una sofferenza
psicologica e di malattie psichiatriche. L’identificazione del DPTS è stata possibile studiando i reduci della
guerra in Vietnam (1955-1975). Circa il 30% dei soltati che avevano avuto esperienze di combattimento
presentavano: - flashback intrusivi (impressione di rivivere l’evento traumatico) - evitamento delle
circostanze che ricordavano il trauma - sintomi di distacco emozionale e di marcata agitazione. Nel 10% dei
reduci in Vietnam la sintomatologia continuava ad essere presente a 40 anni dal trauma.
Sintomi del DPTS: Si parla di DPTS quando i sintomi sono presenti anche dopo un mese dal trauma (da 3
giorni a un mese di parla di disturbo acuto da stress). Gli individui che hanno subito dei traumi possono
presentare delle sequele psicologiche caratterizzate da una fissazione sul trauma virgola che altera
l'equilibrio psicologico determinando una ricorrenza involontaria di ricordi degli eventi traumatici nella
veglia o nel sonno, è uno stato di allarme, irritabilità cronica, con tendenza condotta aggressive. Sei criteri
definiscono il DPTS:
1) Evento traumatico: il soggetto è stato sottoposto a una minaccia di morte, oppure a una possibile grave
lesione o violenza sessuale; oppure ha fatto esperienza diretta del trauma assistendo a un evento accaduto o
venendo a conoscenza di un evento accaduto a un amico o famigliare.
2) Ripetizione: presenza di ricordi ricorrenti, involontari e intrusivi dell’evento nella veglia o nel sogno, con
presenza di intensa e prolungata sofferenza psicologica.
3) Evitamento di aspetti ambientali e psicologici che sono associati all’evento traumatico.
4) Alterazioni del pensiero e dell’umore: stato di allerta, stato emotivo negativo (paura, rabbia, senso di
colpa, vergogna), riduzione degli interessi, incapacità a provare emozioni positive.
5) Durata dei sintomi: i criteri 2, 3, 4 sono presenti da più di un mese. A livello comportamentale sono
presenti: irritabilità, esplosione di rabbia, ipervigilanza, atteggiamenti spericolati, problemi di concentrazione
e difficoltà nel sonno.
6) Disagio clinico: irritabilità, esplosioni di rabbia, ipervigilanza, comportamenti aggressivi, regressivi,
irrazionali, amnesie (compartimentalizzazione della memoria). La sintomatologia ha compromesso
significativamente le capacità lavorative, sociali e il benessere del paziente.

DPTS e memoria: i soggetti che hanno subito un trauma fisico, sessuale o psicologico presentano una
difficoltà nella regolazione degli affetti. per la maggior parte del tempo possono essere liberi da sintomi, ma
in alcune circostanze senza alcuna apparente ragione possono presentare comportamenti aggressivi,
regressivi o irrazionali. Si ritiene che particolari stimoli possano riattivare attraverso la memoria implicita,
condizioni e le azioni simili a quelle capitate durante gli episodi traumatici. a livello psicologico questi
soggetti tendono a sviluppare delle discontinuità nel tempo nella memoria, amnesie, e nell'organizzazione
della personalità. L'individuo cerca di rispondere ai traumi mediante l'allontanamento della sua vita mentale
delle memorie riguardanti le circostanze e gli eventi traumatici.
DPTS in età evolutiva: nei bambini la sintomatologia si manifesta attraverso comportamenti aggressivi,
introversi o iperattivi. Nei bambini la «ripetizione del trauma» si manifesta nei sogni (incubi), attraverso il
gioco, i disegni o l’espressione verbale. Possono essere presenti sintomi di intorpidimento emozionale,
deficit attentivi, mnestici, condotte erotizzate (giochi sessuali persistenti), ridotta capacità di regolare le
emozioni, sintomi somatici (mal di testa o stomaco) e paure collegate agli eventi traumatici. Negli
adolescenti con DPTS possono essere presenti: comportamenti antisociali, sintomi dissociativi, disturbi
alimentari, autolesionistici e abuso di sostanze psicoattive.

Attivazione dell’asse dello stress: Nella sindrome postraumatica da stress vi è una alterata regolazione
dell’asse dello stress. - Iperattivazione del sistema adrenergico; - Riduzione dell’attività del sistema
immunitario - Iperattivazione dei sistemi che favoriscono l’infiammazione (aumento delle citochine
proinfiammatorie) - Deficit dei sistemi attentivi - Alterazioni della memoria autobiografica e dello stato di
coscienza - Dissociazione (compartimentalizzazione della memoria episodica).

Epidemiologia, comorbidità e trattamento: sono abbastanza frequenti in età evolutiva. La probabilità di

sviluppare il disturbo è maggiore nei traumi di natura interpersonale rispetto a traumi dovute a disastri
naturali o tecnologici. La prevalenza annuale di DPTS oscilla dall’1 al 3%. Negli Stati Uniti d’America 19
bambini su 1000 sono vittime di violenza. Negli USA il 7% delle donne e il 3% dei maschi hanno subito
nella loro vita violenze sessuali. nei bambini più piccoli questo disturbo tende ad associarsi al disturbo da
deficit di attenzione e iperattività e ai disturbi d'ansia. nei bambini più grandi e negli adolescenti si associa e
disturbi della condotta Virgo dal disturbo depressivo maggiore, disturbi d'ansia, ai disturbi della sfera
sessuale, ai disturbi psicotici e all'abuso di sostanze.
I maltrattamenti fisici psicologici sessuali e la trascuratezza sono conosciuti come la causa di DPTS in età
evolutiva.
Fattori di rischio del maltrattamento infantile sono di tipo familiare (giovane età dei genitori, malattie
psichiatriche, immaturità psichica, abuso di sostanze, storia di abusi famigliari) e socio-culturali (famiglie
numerose, complicità con l’aggressore, povertà, violenze diffuse). Comorbidità: disturbo dissociativo,
somatizzazioni, disturbi di personalità, ansia, iperattività, disturbi della condotta, disturbi del tono
dell’umore, disturbi della sfera sessuale, abuso di sostanze psicoattive.
Identificazione precoce e prevenzione: il 75% dei soggetti che hanno commesso abusi sessuali sui minori
riferiscono di aver subito abusi sessuali in età evolutiva. È noto che le condizioni di abuso fisico e sessuale
sono collegate a situazione di disagio economico e sociale come la miseria e l'alcolismo. Nel trattamento
devono essere identificati e curati gli eventuali concomitanti disturbi del sonno, dell'alimentazione e
dell'umore. Prevenzione della violenza all’interno della famiglia e della società con rivoluzione del sistema
educativo generale che coinvolga i genitori, gli insegnanti e la società. Lo sviluppo degli individui non può
basarsi soltanto sull'aumento delle competenze cognitive ma anche sullo sviluppo emozionale ed
esistenziale. Psicoterapia individuale, delle famiglie e di gruppo. Terapia farmacologica: SSRI, beta-
bloccanti e antipsicotici.

Il disturbo post traumatico evidenzia come un trauma possa creare gravi problemi psicologici alle persone. Si
è studiato il ruolo dei traumi grazie ai soldati che hanno partecipato alla guerra del Vietnam 1955-75. Il 30%
dei soldati americani hanno avuto questo DPTDS. È caratterizzato da un evento traumatico (guerra, incidente
stradale, catastrofi naturali, assalto, violenza fisica e sessuale). Chi subisce questo trauma, nel tempo può
rivivere lo stesso trauma o pezzi a livello psicologico, anche nei sogni può avvenire. Sono come dei
flashback, i pazienti rivivono frammenti di questa esperienza traumatica. Il paziente evita tutti gli
avvenimenti che possono ricordare il trauma. Queste persone hanno ansia continua, vergogna, depressione,
sensi di colpa, irritazione, aggressività, iper-vigilanza, hanno amnesie. Se hanno subito abusi dai genitori
tendono a ripeterli negli altri. Hanno un intorpidimento emotivo, l’emozione viene azzerata. Disturbo acuto
dello stress se capita nel primo mese. DPTDS se si evidenzia successivamente, è acuto e cronico. Una parte
delle persone con trauma reprime il ricordo del trauma che quindi va a disporsi nell’inconscio, e si manifesta
nelle sindromi da conversione. La risposta al trauma può essere: - DPTDS - Altri disturbi psichiatrici che
dipendono dal fatto che il ricordo è stato cancellato Questo disturbo è complesso da trattare. Di solito si
usano anti-depressivi, beta-bloccanti. Una parte dei soggetti che hanno traumi, sviluppa disturbi dissociativi
e da sintomi somatici. Pierre Janet, dice che quando uno ha un trauma, tende a relegare nella mente la
memoria del trauma e isolarla da altri ricordi. Le persone che tendono a fare questa cosa, tenendo a
comportarsi in maniera automatizzata. Noi tutti facciamo cose in automatico, come guidare la macchina,
oppure come il linguaggio. Questi automatismi patologici creano problemi soprattutto nelle relazioni. Il
trauma può indurre un’inibizione, un’insensibilità corporea ed emotiva, uno tende a non sentire il corpo per
non associare sensazioni corporee legate al trauma. Es degli abusi sessuali, i pazienti dopo diverso tempo
dimenticano di aver subito il trauma -> il ricordo è stato compartimentalizzato. I diversi disturbi: - Disturbi
dissociativi, che riguardano identità personalità, lacune della memoria, fughe dissociative (= persone che si
dimenticano tutto), depersonalizzazioni (= non si sente vivo, non sente le emozioni), derealizzazioni (= non
si sente vivere nel mondo reale, vede il tempo passare lento o veloce) Nei disturbi, alcuni rientrano nei
problemi psicologici che generalo malattie organiche: - Disturbo da sintomi somatici, il 30% delle persone
che vanno dal neurologo non hanno nessun disturbo organico (hanno solo mal di schiena o mal di testa, o
stanchezza, o disturbo addominale) ma dagli esami non risulta nulla. È manifestazione di un problema
psicologico spesso traumatico, con un sintomo fisico. Es: bambini che hanno difficoltà con un insegnante ->
mal di pancia, mal di testa, vomito. Il dolore è reale - Disturbo da ansia di malattia, il soggetto pensa di avere
una malattia - Disturbo da conversione come l’isteria, il paziente ha problemi psicologici che danno
anestesie, paralisi o crisi epilettiche. Possono dipendere anche dalla cultura.
32. I DISTURBI DISSOCIATIVI E I DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI
Psicopatologia dissociativa
La dissociazione rappresenta una delle modalità di funzionamento e di difesa della psiche più rilevanti. Nella
ultima parte dell’Ottocento il medico e filosofo francese Pierre Janet (1859-1947) analizzò –mediante la
scrittura automatica e l’ipnosi – una paziente (Lucie) affetta da «paralisi isterica». Attraverso questi metodi
fu in grado di ipotizzare l’esistenza di pensieri e memorie «scisse e dissociate» che ritornano a tormentare la
mente e il corpo della paziente causando dei sintomi. Secondo Janet la «dissociazione» è una risposta
difensiva a un trauma travolgente. Le memorie del trauma vengono «compartimentalizzate», segregate
nell’inconscio. La dissociazione consiste in una disconnessione delle funzioni della coscienza, della
memoria, dell'identità ed è la percezione dell'ambiente, solitamente integrate. Janet è stato uno tra i primi
psicologi moderni a riconoscere collegamento con la dissociazione patologica i traumi fisici, psichici o
sessuali. È una risposta difensiva a un trauma travolgente che permette di ridurre l'ansia e il conflitto
psicologico. Ciò provoca:
1) automatizzazione dissociativa (episodi ci comportamento automatico controllato dalla coscienza);
2) la compartimentalizzazione consiste nella separazione tra aree di consapevolezza e memoria. Questo
processo sembra collegato la normale modalità di immagazzinamento e recupero delle memorie.
Offre a un individuo un meccanismo per immagazzinare e recuperare le informazioni emotivamente
cariche. Isola gli affetti e i ricordi soverchianti. Non è un meccanismo perfetto perché le emozioni e
ricordi collegati al trauma irrompono periodicamente nella consapevolezza normale, sono perciò
ricordi intrusivi. tutti i disturbi dissociativi provocano forme di alterazione dell’identità (distacco dal
proprio sé, fuga dissociativa, disturbo multiplo della personalità): in soggetti avvertono un senso
ricorrente di distacco dal proprio sé fino fenomeni di fuga dissociativa o alla presenza di identità
differenti nello stesso individuo (disturbo multiplo di personalità). Secondo Janet i disturbi
dissociativi sono associati a un'alterazione dell'attenzione che impedisce ad alcune informazioni di
entrare nel flusso della coscienza.
3) Un altro meccanismo adottato anche dagli animali è l’inibizione motoria e sensoriale: paralisi
motoria, perdita della sensibilità tattile (anestesia, anedonia). la reazione di immobilizzazione
disorienta il predatore, abituata a cacciare uccidere animali movimento. L'evento traumatico provoca
inoltre un blocco dell'apprendimento e della memoria episodica con una sensibilizzazione della
memoria implicita riferita ai contesti della minaccia mortale. Una volta sopravvissuto l'animale
recupera progressivamente la sensibilità al dolore.
Per comunicare con le componenti della mente non accessibili alla coscienza, dissociate, Janet utilizzo oltre
alla scrittura automatica anche l'ipnosi. Ideò una serie di strategie psicoterapeutiche atte a modificare la
memoria degli episodi traumatici e facilitando nella guarigione.
La percentuale dei disturbi dissociativi è intorno al 10% della popolazione. Le cause più frequenti sono i
traumi infantili: da catastrofi, guerre, violenze sui minori (negli USA vi sono più di 20 milioni di figli di
alcolisti). Una delle forme più gravi di trauma infantile sono le violenze fisiche, le molestie e gli abusi
sessuali da parte dei genitori o di altri parenti. Uno studio ha evidenziato che le vittime cercavano prima di
tutto di fuggire o di nascondersi e se non era possibile la fuga, la maggior parte dei soggetti presentava una
reazione di congelamento, analgesia, esperienze di uscita fuori dal corpo o amnesia dissociativa. La
«compartimentalizzazione» è stata studiata in un campione di 129 sottoposte ad abusi sessuali documentati
con una visita al pronto soccorso. Dopo 17 anni, il 38% di esse non ricordava più di aver subito un abuso
sessuale. (Steinberg e Schnall 2006, p. 26). Alcuni esseri umani traumatizzati riportano spesso una
condizione di dolore cronico, oppure sintomi collegati con l'analgesia o con l'insensibilità tattile.
Quadri clinici dei disturbi dissociativi
1) Disturbo dissociativo dell’identità: disgregazione dell’identità in due o più stati di personalità distinte.
Sono presenti amnesie dissociative ricorrenti (vuoti della memoria), irruzione involontaria delle esperienze
dissociative e amnesie dissociative (vuoti della memoria, disfunzioni della memoria procedurale, evidenza di
azioni che non si ha la consapevolezza di aver compiuto). Le esperienze dissociative possono essere
osservate da terzi o riferite dal paziente. La causa è spesso una condizione di abuso interpersonale fisico o
sessuale. Il rischio di suicidio è alto. Un aspetto fondamentale del disturbo e l'irruzione improvvisa
involontaria delle esperienze dissociative. la causa di questo disturbo è spesso un abuso interpersonale fisico
o sessuale. Il rischio di suicidarsi è molto alto. la diagnosi differenziale va posta con il disturbo depressivo
maggiore, il disturbo bipolare, i disturbi psicotici e disturbi da assunzione di sostanze psicoattive. Si associa
spesso al disturbo post-traumatico da stress.
2) L’amnesia dissociativa: caratterizzata dalla incapacità di ricordare informazioni autobiografiche
importanti spesso associate ai traumi. si tratta generalmente di amnesie circoscritte che si collegano a
condizioni di disagio psicologico o a una significativa compromissione in ambito sociale e lavorativo.
L’amnesia generalizzata è più rara e si può manifestare attraverso una condizione detta «fuga dissociativa».
Si associano spesso a una storia di automutilazioni e a tentativi di suicidio. La causa sono traumi, violenze ed
abusi. Prevalenza intorno al 2% della popolazione. la diagnosi differenziale deve essere posta con il disturbo
dissociativo della personalità, disturbi neuro cognitivi, sequela di traumi cranici, disturbi convulsivi, disturbi
da abuso di sostanze psicoattive.
3) Il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione: caratterizzato da episodi di depersonalizzazione
(non ho identità, i pensieri non sono miei, non sento le emozioni, mi sento come un robot) e/o
derealizzazione (mi sembra di vivere in un mondo irreale, il tempo è rallentato o velocizzato, sono presenti
distorsioni sensoriali), con esame della realtà integro e significativa compromissione del funzionamento in
ambito sociale e lavorativo, in assenza di altre malattie mentali e non attribuibile all' assunzione di sostanze
psicoattive. La durata degli episodi è in genere breve (minuti o ore). Insorge in adolescenza ed è dovuto ad
abuso e trascuratezza emotive. la diagnosi deve essere posta con il disturbo da attacchi di panico e con
disturbi psicotici in cui l'esame di realtà non è integro.

Quadri clinici del disturbo da sintomi somatici: sono quadri clinici che presentano come meccanismo
psicopatologico principale fenomeni di somatizzazione e di conversione.
1) Il disturbo da sintomi somatici: è caratterizzato da uno o più sintomi somatici (dolore addominale, mal
di testa, nausea, stanchezza) presenti da più di 6 mesi associati a preoccupazione per la salute in assenza di
riscontri medici obiettivi. Colpisce circa il 5% della popolazione, con una prevalenza nel sesso femminile.
Riguarda il 75% degli individui con ipocondria. Nei bambini prevale un sintomo soltanto (mal di stomaco,
mal di testa, ecc.) Non risulta alcuna malattia organica ma i pazienti soffrono in maniera autentica. La
diagnosi differenziale e con il disturbo di panico, con il disturbo d'ansia generalizzato, disturbi depressivi,
disturbo da conversione.
2) Il disturbo da ansia di malattia: grave preoccupazione di avere o di contrarre una malattia grave a fronte
di sintomi di lieve intensità (lievi vertigini o disagi corporei transitori). Deve essere presente da 6 mesi.
Riguarda il 25% dei pazienti con ipocondria. l'ansia per la salute diventa centrale nella vita e nell'immagine
del se del paziente. Tra l’1% e il 10% della popolazione anziana. Il disturbo è raro nei bambini. La diagnosi
differenziale viene posta insieme al disturbo da sintomi somatici, disturbi d'ansia, disturbo ossessivo
compulsivo, disturbo depressivo maggiore.
3) Il disturbo di conversione: quadro clinico caratterizzato da sintomi neurologici (anestesia, disturbi
sensoriali, paralisi, movimenti anomali, disturbi della deglutizione, disturbi dell’eloquio, crisi epilettiformi
 film Il grande cocomero) che non sono compatibili con la fisiopatologia neurologica. il disturbo da
conversione può manifestarsi con episodi acuti o in modalità persistente. Talvolta sono presenti sintomi
dissociativi. Circa il 5% dei pazienti che si recano da un neurologo hanno un disturbo da conversione.
L'esordio può venire a qualsiasi età.
4) Negazione o manipolazione di condizioni cliniche. Pazienti che negano la presenza di sintomi clinici e
che rifiutano o manipolano le cure mediche (in condizioni critiche rifiutano un ricovero ospedaliero). si tratta
di condizioni psicologiche e comportamentali che hanno un significativo effetto negativo su condizioni
cliniche con rischio di sofferenza, invalidità o morte.
5) Il disturbo fittizio. Il paziente o altri producono intenzionalmente segni e sintomi clinici, in assenza di
vantaggi (come nella simulazione)  sindrome di Münchhausen.
Nel caso disturbi da sintomi somatici disturbi associati la psicoterapia sia dimostrata più efficace della
terapia farmacologica. particolarmente efficaci sembrano essere i training di consapevolezza basati sulla
meditazione (mindfulness).
33. DISTURBI D’ANSIA
Paura, ansia e angoscia
-Il termine «ansia» deriva dal verbo latino «angere» che significa «stringere, soffocare». La parola ansia si
riferisce a una condizione di preoccupazione, agitazione, sensazione di mancanza d’aria.
-L’ansia è collegata con la paura, ma mentre la paura è una emozione che un individuo avverte di fronte a un
pericolo reale, nell’ansia la causa è spesso indefinita e imprecisata.
-L’ansia è in relazione con il tempo. L’individuo con ansia proietta verso il futuro una minaccia o una
preoccupazione. Quando la minaccia sembra avvicinarsi l’individuo prova angoscia. L’angoscia è uno dei
temi dominanti del film Melancholia diretto da Lars von Trier (2011).
- Oltre ai fenomeni soggettivi presenta dei segni fisiologici che sono sovrapponibili alla condizione di
iperattivazione del sistema autonomo simpatico.
Epidemiologia e cause Per effettuare la diagnosi la sintomatologia deve essere persistente, cioè deve essere
presente da sei mesi, inoltre deve causare una compromissione significativa del funzionamento sociale e
scolastico. La diagnosi di una sindrome ansiosa viene posta quando la sintomatologia causa un significativo
disagio sia a livello soggettivo sia nelle abitudini di vita, con comportamenti volti a evitare lo scatenarsi o
l'accentuarsi della condizione psicopatologica. si possono usare alcune scale come la Multidimensional
Anxiety Scale for Children, la Child Anxiety-Related Emotional disorders Oppure interviste diagnostiche
come la K-SADS-PL. L’incidenza dei disturbi d’ansia in età prepuberale si aggira intorno al 10% per
crescere fino al 15% in adolescenza. Vi è una possibile contiguità tra i disturbi d'ansia del bambino e le
patologie ansiose dell'età adulta, d'altra parte vi è un'associazione tipica fra i disturbi d'ansia e i disturbi
psicopatologici dell'età evolutiva come disturbi dell'umore e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività.
La comorbidità dei diversi disturbi d’ansia si pone con: 1) i disturbi dell’umore (disturbo depressivo e
bipolare) e 2) con il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Per la diagnosi e la quantificazione della
gravità del disturbo sono state messe a punto delle scale di valutazione dell’ansia si basano su questionari e
interviste. Le cause sono molteplici: fattori genetici, stili educativi, modalità di attaccamento, strategie con
cui vengono affrontate e risolte le difficoltà della vita. Sia Freud che Jung ritenevano che l’ansia fosse un
fattore molto importante per l’autoconoscenza e la crescita personale.
Principali disturbi d’ansia
1) Disturbo d’ansia da separazione: Intorno a 6-8 mesi, quando i bambini iniziano a riconoscere con
maggiore chiarezza le figure di attaccamento, si manifestano normali ansie da separazione e abbandono.
Questo tipo di comportamento si riduce progressivamente ridursi fra i 3 e i 5 anni di età. In alcuni bambini
intorno ai 7-8 anni può insorgere il disturbo d’ansia da separazione (DAS). In questi soggetti (1-3% della
popolazione) la sensibilità alla separazione diventa eccessiva; essi presentano una intensa componente
ansiosa tanto da interferire con le normali attività quotidiane e con i normali compiti evolutivi (paure
irrealistiche, timore d’incidenti, rifiuto scolastico). La caratteristica essenziale del disturbo è la
preoccupazione eccessiva riguardo alla separazione da casa o dalle figure di attaccamento, con ansia
anticipatoria e condotte di evitamento (sintomi somatici la mattina mal di pancia; incubi, paure legate a
possibili calamità). La DAS è favorita da genitori con disturbi affettivi (ansia e depressione). Vi è una
prevalenza nel sesso femminile. Il bambino può manifestare un comportamento regressivo, parlando in
maniera da essere compreso solo dalla madre. in altri casi il bambino è molto inibito, con eccessiva lentezza
e apparente riflessività, con presenza di difficoltà scolastiche ed eccessiva timidezza. negli adolescenti sono
frequenti le somatizzazioni e i comportamenti provocatori per attirare l'attenzione dei genitori. Può evolvere
in età adulta nel disturbo di panico, nell’ no agorafobia oppure in disturbo dell'umore.
2) Mutismo elettivo: Incapacità di parlare in situazioni sociali (a scuola), mentre a casa sono in grado di
esprimersi correttamente con genitori e altri parenti. Non si esprimono, né rispondono alle domande. Spesso
utilizzano la scrittura per comunicare con le insegnanti e i compagni. Di solito si manifesta prima dell’inizio
della scuola primaria. Si tratta di bambini che presentano una elevata ansia sociale, eccessiva timidezza,
imbarazzo sociale, tendenza al ritiro e all’isolamento.
3) Fobia specifica: Phobos era una divinità greca che incuteva paura e terrore. Le fobie riguardano paure
esagerate e irragionevoli di fronte a stimoli considerati dai più come irrilevanti. Le fobie esordiscono prima
dei 10 anni e colpiscono il 10% della popolazione. Gli stimoli fobici possono essere: - Animali (cani, gatti,
serpenti insetti) - Ambienti naturali (temporali, altezza, acqua, ecc.) - Sangue, iniezioni, ferite - Stimoli
situazionali (aeroplano, ascensore, autobus, treno, luoghi chiusi) - Altro (paura di soffocare, di vomitare,
paura delle maschere, paura dei rumori). Di fronte allo stimolo fobico gli individui avvertono ansia
crescente, desiderio di fuga, tachicardia, vertigini, nausea, sudorazione abbondante. colpisce più
frequentemente le femmine, esordisce prima dei 10 anni se tende a scomparire o attenuarsi nel tempo. Vi è
una frequente associazione con altri disturbi d'ansia e con i disturbi depressivi.
4) Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale): La fobia sociale è uno stato di intensa ansia attivato da
situazioni sociali nelle quali il soggetto deve interagire con persone nuove, sconosciute, non famigliari, o da
situazioni nelle quali può essere osservato, giudicato, umiliato. Si parla di fobia sociale quando l’ansia in
bambini di età superiore a tre anni raggiunge livelli tali da interferire con la vita sociale, comportando
condotte di evitamento delle condizioni d’interazione sociale. La prevalenza della fobia sociale è intorno al
2%. Questi bambini si sentono continuamente osservati e giudicati dagli altri. Evitano di guardare gli altri
negli occhi e hanno paura ad essere guardati. Uno dei sentimenti prevalenti è la vergogna, che sembra
dipendere da esperienze di perdita di sintonizzazione con la madre. La vergogna è quindi la riattivazione di
una precoce esperienza di disconnessione sociale. Una persona che si vergogna assume una postura
sottomessa, guarda in basso, china la testa e curva le spalle. Quando i genitori usano la vergogna come
strumento di socializzazione primaria i bambini tendono a essere spaventati e possono sviluppare una fobia
sociale. Nella fobia sociale i bambini temono di essere giudicati negativamente, di comportarsi in maniera
stupida, di essere umiliati. È presente rifiuto scolastico e negli adolescenti l’abuso di alcol e droghe per
favorire la disinibizione. I bambini con questo disturbo hanno difficoltà riconosce alle espressioni facciali
emozionali e provano ansia mentre guardano il volto degli interlocutori. La fobia sociale si associa
frequentemente ad altri disturbi d'ansia o dell'umore.
5) Disturbo di panico (AP): L’attacco di panico è un periodo di intensa paura e malessere, che insorge
acutamente, raggiunge il suo acme in 10 minuti, spesso associato: 1) a una sintomatologia somatica
(palpitazioni, sudorazione, tremore, sensazione di soffocamento, dispnea, dolore toracico, nausea, malessere
addominale, stordimento o vertigini, parestesie, sensazioni di calore o di freddo) 2) ad una sintomatologia
cognitiva (derealizzazione o depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o di diventare matto, paura di
morire). 3) L’AP è frequentemente associato ad ansia da separazione, agorafobia e disturbo depressivo
maggiore. L’esordio può verificarsi in età adolescenziale ed in età adulta. La prevalenza in età evolutiva è
intorno al 3% della popolazione. ti pensa ci sia qualche predisposizione genetica a sviluppare attacchi di
panico. Si associa a stili d’attaccamento insicuri, ansia da separazione, agorafobia e al disturbo depressivo
maggiore. Da un punto di vista fisiopatologico è stato sostenuto che gli stimoli che scatenano l'attacco di
panico riattivano una situazione di pericolo immagazzinata nella memoria implicita. Per porre questa
diagnosi devono essere escluse altre malattie quali malattie organiche, cardiache, neurologiche oppure abuso
di sostanze stimolanti.
6) Agorafobia: è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di paura o ansia marcate durante
l'utilizzazione dei trasporti pubblici, quando ci si trova in spazi aperti, in spazi chiusi, stare tra la folla o stare
fuori di casa da soli. Questi individui temono ed evitano queste situazioni. si spostano generalmente con un
accompagnatore. È presente nell’ 1,7% degli adolescenti e degli adulti. Si associa spesso al disturbo da
attacco di panico.
7) Disturbo d’ansia generalizzato: Il paziente presenta una eccessiva preoccupazione rispetto alle proprie
capacità. Ha bisogno di continue rassicurazioni. Presenta uno stato di tensione, somatizzazioni, irrequietezza,
facile affaticamento, difficoltà a concentrarsi, difficoltà ad addormentarsi, irritazione. Lo stato d’ansia
generalizzato deve essere presente da almeno 6 mesi, nella maggior parte dei casi, senza che vi siano state
evidenti cause scatenanti. Colpisce il 2% della popolazione (maggiormente nel sesso femminile, rapporto 2 a
1). L’insorgenza è rara prima dell’adolescenza. Si associa spesso a un disturbo depressivo.
Trattamento:
-Informare: dare consigli psicopedagogici, limitare le sostanze eccitanti (bevande che contengono caffeina),
evitare le attività sociali non competitive, abitudini di addormentamento. Usare una terminologia
comprensibile per i genitori e il bambino sul tipo di problema, sull'origine e sulle evoluzioni della
sintomatologia. Può essere utile dare dei consigli psico pedagogici relativamente alle abitudini alimentari e
nel tempo libero.
-Partecipazione ad attività sociali non competitive
-Training di autoconsapevolezza (meditazione, yoga, training autogeno)
-Trattamento psicoterapeutico (individuale, terapia della famiglia)psicoterapia + intervento farmacologico
(nelle forme ansiose stabili e invalidanti  SSRI, BDZ).

Sono disturbi in cui il sintomo più importante è l’ansia. È collegata al futuro, alla preoccupazione, è un
malessere interiore e psicologico, è collegato alla paura. La paura si sa da che cosa è provocata. L’ansia
invece non si sa da cosa è provocata. L’angoscia è l’ansia al quadrato, la sensazione è che il pericolo sia
sempre più vicino a te. Ci sono dei farmaci efficaci: benzodiazepine o ansiolitici (tavor, valium, enn, xanax),
agiscono sul lobo frontale, sull’amigdala e addormentano i neuroni, li polarizzano -> l’ansia sparisce. Il 10%
dei bambini sono ansiosi Il 15-20% negli adolescenti. Cause: - Genetica - Stili educativi (cibo, ciclo sonno-
veglia, sostanze eccitanti) - Attaccamento insicuro - Freud: conflitto tra ES e super io Tipi di ansia: - Ansia
da separazione, bambini (7-8 anni) hanno paura a stare lontano dalla mamma o dalla casa. Hanno incubi, non
vogliono andare a casa. 1-3% della popolazione. Spesso i genitori hanno problemi psichiatrici, ansia o
depressione - Mutismo elettivo, bambini che non parlano fuori di casa. Rispondo però in maniera scritta -
Fobia specifica, 6% della popolazione, con reazione di ansia crescente, tachicardia, sudorazione - Disturbo
da attacco di panico, ansia aumenta molto, manca aria, depersonalizzazione, derealizzazione. Le persone non
si muovono da sole, vanno sempre in giro con qualcuno. Hanno paura di morire. Si associa a paura degli
spazi aperti. - Disturbo da ansia sociale, 2%, i bambini pensano di essere osservati e giudicati dagli altri.
Sentono vergogna nelle condizioni sociali. Non guardano gli altri. Gli adolescenti tendono ad usare sostanze
(alcol e droga) per abbassare ansia nei contesti sociali - Disturbo di ansia personale, bambini non sono in
grado di rilassarsi, non riescono ad addormentarsi, calo del rendimento scolastico. Il sistema dell’ansia è
sempre attivato. Se dura a lungo, l’ansia ostacola il sonno, interferisce con la vita, porta alla depressione.
L’ansia è mancanza di benessere. Secondo Freud e Jung l’ansia era considerata santa perché il paziente
comincia a guardarsi dentro, a scoprirsi per raggiungere l’equilibrio. Chi non ha l’ansia è svantaggiato perché
non guaderà mai dentro di sé. Interventi per ridurre ansia: - Educativo, si limitano i videogiochi - Attività
fisica - Ciclo sonno-veglia regolare - Interrompere sostanze eccitanti e cioccolata - Attività sociali non
competitive, scout - Trattamento psico-terapeutico - Intervento con farmaci (inibitori della ricaptazione della
serotonina).
34. IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
Le ossessioni sono pensieri (ad esempio l’idea di essere contaminato dai germi), impulsi (ad esempio, tic), o
immagini mentali (ad esempio la visione della morte del proprio padre) assillanti, tormentosi, indesiderati a
cui i pazienti cercano di resistere e che provocano un’elevata ansietà. Sono episodi continuativi e pervasivi.
a) Temi aggressivi, religiosi, sessuali o pensieri collegati al dubbio e al controllo;
b) Ossessioni di ordine e simmetria (disposizione di oggetti ordinati secondo…)
c) Ossessioni di contaminazioni e di pulizia (paura di contaminarsi …)
Le compulsioni sono comportamenti (ad esempio lavarsi in continuazione) o atti mentali (ad esempio
pregare) che vengono realizzati nel tentativo di esorcizzare l’ansia e le paure causate dalle ossessioni. Le
compulsioni vengono avvertite come eccessive, irragionevoli, che fanno perdere tempo, che generano
malessere. I soggetti affetti disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) sono consapevoli che le loro ossessioni e
compulsioni sono delle intrusioni indesiderate e fonte di dolore (diversamente dai soggetti con personalità
ossessivo-compulsiva che ritengono normale il loro comportamento). Nella DOC è opportuno distinguere
due livelli: quello delle manifestazioni cliniche, ossessioni e compulsioni, da quello dei contenuti, cioè dal
contenuto dei pensieri che provocano paura e angoscia.
La prevalenza della DOC è intorno all’1.5% l’età di esordio in genere è prima dei 10 anni. È più frequente
nei maschi.
Eziologia. Vi è sicuramente una predisposizione genetica. Per la psicoanalisi si tratta di un conflitto non
risolto relativo alla fase anale. Per il modello cibernetico si tratta di un errore di regolazione dei processi di
eccitazione e di inibizione. Influenza genetica  è stata calcolata dal 45 al 65%. Ipotesi autoimmune 
alcune infezioni da streptococco beta emolitico possono scatenare sintomi ossessivi, tic e la sindrome di
Gilles de la Tourette, producendo anticorpi contro le strutture dei GB (PANDAS) Disfunzione del sistema
frontale  la RM conferma l’implicazione dei GB (caudato, putamen), del giro del cingolo, delle regioni
orbito-frontali medie (alterazioni del circuito fronto-striato-talamo-corticale).
Comorbidità: ADHD (40%), disturbo da tic e sindrome di Gilles de la Tourette (60%), Disturbo depressivo
maggiore (35%), disturbo bipolare (25%).
Disturbi correlati al disturbo ossessivo-compulsivo: 1) Disturbo da dimorfismo corporeo (eccessiva
preoccupazione per un difetto dell’aspetto corporeo spesso inesistente); 2) Disturbo da accumulo (individui
che non riescono a disfarsi degli oggetti) 3) Tricotillomania (strappamento ricorsivo e compulsivo di
cappelli) 4) Disturbo da escoriazione (sfregamento della pelle fino a produrre escoriazioni)
Trattamento Intervento psicoeducativo (rinunciare agli stili educativi autoritari) Psicoterapia: terapia
cognitivo-comportamentale (esposizione alle situazioni ansiogene e anticipazione della risposta);
meditazione di consapevolezza. Trattamento farmacologico: SSRI e talvolta antipsicotici atipici (risperidone,
aripiprazolo)
Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini mentali che assillano e tormentano provocando ansia. Da
qui si creano pensieri aggressivi, religiosi, sessuali collegati al dubbio e al controllo oppure ossessioni di
ordine e simmetria oppure ossessioni da contaminazione e pulizia. Le compulsioni sono comportamenti o atti
mentali fatti nel tentativo di esorcizzare l’ansia. Queste però generano malessere essendo eccessive. I
soggetti affetti da DOC si rendono conto che le ossessioni e le compulsioni sono indesiderate e sono fonte di
dolore. VS soggetti con personalità ossessivo-compulsiva che ritengono normale il comportamento. Età di
esordio prima dei 10 anni: 1,5%, più frequente nei maschi. Per Freud si tratta di un conflitto non risolto
relativo alla fase anale. Per il modello cibernetico si tratta di un errore di regolazione dei processi di
eccitazione e inibizione. L’influenza genetica è intorno al 45-65%. Ipotesi autoimmune: alcune infezioni da
streptococco possono scatenare questi sintomi ossessivi, tic o sindrome di Tourette, producendo anticorpi
contro le strutture dei GB. Oppure disfunzione del sistema formale: la RM conferma l’implicazione dei GB.
Comorbidità: ADHD (40%), tic, sindorme di Tourette (60%) Disturbi correlati: - Dimorfismo corporeo,
preoccupazione per un difetto corporeo inesistente - Disturbo da accumulo, non riescono a disfarsi degli
oggetti - Tricotillomania, strappamento dei capelli - Disturbo da escoriazione, sfregamento della pelle
Trattamento: intervento educativo (no autoritario), psicoterapia con terapia cognitivocomportamentale e
mediazione di consapevolezza; trattamento farmacologico SSRI o antipsicotici atipici (aripiprazolo,
risperidone).
35. I DISTURBI DELLA CONDOTTA
Voi sono una costellazione di comportamenti eversivi e antisociali che possono comparire nella prima
infanzia e persistere nei periodi successivi della vita fino all'età adulta con una generale tendenza
all'aggravamento in età adolescenziale e giovanile. Alla base di questi comportamenti vi è una
predisposizione alla aggressività e all'incapacità di controllarla. Si distingue un’ voi aggressività predatoria,
nella quale l'animale si muove silenziosamente mantiene un'attenzione vigile e determinata verso l'obiettivo,
da una affettiva, nella quell'animale cerca di incutere paura nell'avversario. Nella prima vi sono atti violenti
compiuti con attenzione e distacco, il bambino generalmente sta attento a non farsi male durante la condotta
violenta, la seconda, invece, si manifesta con attacchi impulsivi e non pianificati, caratterizzati da una rabbia
incontrollata, durante la quale il bambino spesso si danneggia fisicamente. Appare evidente che tutti fattori
interagiscono fra di loro: gli individui con personalità antisociale tendono a vivere in ambienti socio
economici degradati, sviluppano in genere rapporti educativi deficitari e tendono ad avere figli che più
facilmente presentano disturbi della condotta.
I comportamenti violenti sono caratterizzati da:
1) aggressività (comportamento che ha lo scopo di far male e nuocere a una o più persone);
2) impulsività;
3) mancato rispetto delle regole. Si riconoscono due tipi generali di aggressività. L’aggressione affettiva
(reazione alla minaccia) viene osservata quando si stimola l’ipotalamo mediale. Lo stato d’animo della
rabbia sembra dipendere dal perdurare di una situazione di stress. L’aggressione predatoria (attacco silente)
viene evocata dalla stimolazione dell’ipotalamo laterale.

1. Il disturbo oppositivo-provocatorio (DOP): Il DOP è costituito da un insieme di comportamenti ostili,

collerici, polemici, provocatori e vendicativi, che causano disagio al bambino e alle persone vicine. Si tratta
di bambini che tendono a manifestare:
1) umore collerico e irritabile (spesso arrabbiati e rancorosi);
2) comportamenti provocatori, sfidanti e polemici;
3) condotte vendicative.
Questi sintomi e atteggiamenti devono essere presenti nei bambini con età inferiore ai 5 anni più volte alla
settimana, per almeno 6 mesi; nei bambini sopra i 6 anni, almeno una volta alla settimana per almeno 6 mesi.
La sintomatologia può essere lieve, moderata o grave. La prevalenza del DOP è intorno al 4% nei maschi e
2% nelle femmine. Sono implicati fattori ereditari (deficit funzioni esecutive e nel riconoscimento delle
emozioni), ambientali ed educativi (scarsa coesione familiare di educazione adeguata, psicopatologia
sostanze psicoattive nei genitori, condizioni di grave disagio economico). Il DOP si associa a deficit di
attenzione e iperattività (50%), disturbi d’ansia e depressivi (20%). Con la crescita la sintomatologia tende ad
attenuarsi, ma continuano a essere presenti difficoltà relazionali, scolastiche e negli adulti a livello
lavorativo. Il trattamento si basa su percorsi individualizzati di parent training, e nelle situazioni più gravi
con l'uso di farmaci.

2. Il disturbo della condotta (DC): Il disturbo della condotta caratterizzato da comportamenti aggressivi e
antisociali con carattere ripetitivo e persistente che ha causato significativa compromissione del rendimento
scolastico. I sintomi di base sono:
1) aggressività nei confronti di persone o animali (minaccia o intimorisce, da inizio a colluttazioni fisiche,
utilizza armi)
2) distruzione delle proprietà (appicca il fuoco, distrugge …);
3) inganno e furto;
4) grave violazione delle regole (prima dei 13 anni trascorre la notte fuori casa, fugge di casa, marina la
scuola).
La prevalenza è del 7% nei bambini e del 3% nelle bambine tra i 5- 10 anni, con un picco di condotte
violente tra i 17-18 anni. Esordio infantile (aggressività persistente, impulsività e affettività); esordio
adolescenziale (meno grave) le condotte aggressive sono attuate per obiettivi relazionali (farsi accettare dai
pari). Esordio adolescenziale: aggressività a insorgenza tardiva aggressive vengono esibite per specifici
obiettivi relazionali, per questa ragione sono successivamente abbandonate. Comorbidità: altre malattie
psichiatriche (40%), ADHD (40%) (del regista Phil Joanou, 2006), molti adulti con disturbo depressivo
maggiore erano affetti da DC nell'infanzia o nell'adolescenza. Si può identificare in alcuni casi una
prevalenza dell'aggressività predatoria, in altri di quella affettiva, a volte con sintomatologia aggressiva altre
volte senza aggressione. Un utile strumento di diagnosi del disturbo è la scala semistrutturata K-SADS-PL.

Cause e fattori di rischio

1) Fattori genetici: aumento del testosterone, riduzione della serotonina e del cortisolo; diminuzione della
corteccia prefrontale mediale, dell’insula e dell’amigdala.
2) Fattori relazionali: attaccamento di tipo ansioso o disorganizzato.
3) Fattori educativi e socio-economici (oscillazione tra una educazione eccessivamente coercitiva ed una
eccessivamente permissiva).
4) Fattori di rischio: a) presenza di famigliari con disturbi psicopatologici (disturbo antisociale di personalità,
disturbi psicotici, abuso di sostanze); b) povertà, sovraffollamento e disoccupazione; c)deficit delle funzioni
esecutive nei genitori (mancanza di controllo e inibizione) Diagnosi: anamnesi, clinica, TCI (Junior
Temperament and Character Inventory)permette di evidenziare alcune dimensioni del temperamento a
rischio come la ricerca della novità e altre dimensioni che costituiscono dei fattori difensivi, e CBCL
(valutare se ci sono anche dei disturbi di tipo internalizzante) presenza di disturbi esternalizzanti. le
migliori competenze comunicative, livelli di empatia, la capacità di mentalizzazione, che permette di entrare
in sintonia con gli Stati mentali degli altri, sono fattori che riducono il rischio di un disturbo della condotta.
L’esordio di un DC nell’infanzia è un indicatore prognostico sfavorevole. Tra i fattori di rischio vi sono la
presenza di disturbi psicopatologici nei familiari, l'ambiente socio-economico nel quale il bambino cresce,
l'eventuale compresenza di deficit neuropsicologici e la presenza di un basso livello cognitivo. Nella maggior
parte dei casi i soggetti superano questo disturbo in età adulta, tuttavia rimane una quota significativa di casi
in cui la prognosi non è favorevole con la comparsa di un disturbo antisociale di personalità criminale
recidivo in età adulta. Trattamenti: psicoterapia individuale e di gruppo. Meditazione, mindfullness.
Trattamenti farmacologici: SSRI e antipsicotici atipici.
Il bullismo è un comportamento aggressivo, premeditato, opportunistico perpetrato in maniera persistente da
uno o più individui su una vittima incapace di difendersi. Si tratta di un atto delinquenziale di tipo predatorio
di gruppo. Il bullo ha dei complici, una vittima e il pubblico. Uno degli aspetti caratteristici e la simmetria tra
il bullo e la vittima, il bullo è più grande e più forte e per giunta si muove con l'appoggio di complici, la
vittima invece è debole e isolata. I comportamenti sono ripetitivi e duraturi. Si tratta di un processo di
deumanizzazione della vittima attraverso atti fisici (bullismo fisico) o relazionale (insulti, maldicenze,
derisione e umiliazione). Il bullismo condivide molti aspetti violenti e antisociali presenti nei regimi totalitari
e di gruppo dove la vittima è il dissidente politico. Nel bullismo non sono solo soggetti con evidenti disturbi
della condotta a praticarlo ma anche individui senza apparenti problemi psicopatologici. I maschi sono
soprattutto responsabili di atti di bullismo fisico, le ragazze di bullismo relazionale o manipolativo. le vittime
reagiscono con tristezza, paura e rabbia, spesso non riferiscono l'accaduto ai genitori o agli insegnanti per
sentimenti di colpa, inferiorità e inappropriatezza, talvolta manifestano il loro disagio rifiutando di andare a
scuola e manifestando sintomi psicosomatici. Spesso il bullismo diventa un comportamento intenzionale di
gruppo: vi è un capo con un gruppo composto da ragazzi ragazze del tutto normali. Spesso sono gruppi che
hanno una forte componente antagonista verso il mondo degli adulti. Anche gli spettatori hanno un ruolo
importante: possono diventare complici di bulli oppure far finta di non vedere e non intervenire. Talvolta
ritengono che la vittima sia responsabile degli episodi di bullismo. I contesti educativi devono prestare
particolare attenzione al fenomeno del bullismo, esso tende a passare inosservato e a diventare cronico.
Azioni: controllare i luoghi a rischio, favorire le attività prosociali a scuola, spiegare e discutere le cause del
bullismo Coinvolgendo tutti gli operatori e di studenti che vivono e lavorano nella scuola.

I comportamenti violenti sono caratterizzati da: - Aggressività - Impulsività - Mancato rispetto delle regole
Ci sono due tipi principali di aggressività: - Aggressione affettiva o reazione alla minaccia, viene osservata
quando si stimola l’ipotalamo mediale. Lo stato d’animo della rabbia dipende delle situazioni di stress -
Aggressione perentoria o attacco silente, viene evocato dalla stimolazione dell’ipotalamo laterale Il disturbo
oppositivo-provocatorio o DOP è formato da comportamenti ostili, collerici, polemici, provocatori e
vendicativi. I bambini hanno umore collerico, irritabile, comportamenti provocatori, sfidanti e condotte
vendicative. Per la diagnosi è necessario che i sintomi siano presenti: - In bambini piccoli più volte alla
settimana per almeno 6 mesi - Per i bambini sopra i 6 anni almeno una volta a settimana per 6 mesi
Prevalenza: - 4% maschi - 2% femmine Cause: - Fattori ereditari - Ambiente - Stile educativo SI associa
solitamente a deficit di attenzione, iperattività (50%), disturbi d’ansia e depressivi (20%). Il disturbo della
condotta o DC è caratterizzato da comportamenti antisociali e aggressivi con carattere ripetitivo e persistente
e conseguente compromissione del rendimento scolastico. Sintomi base: - Aggressività - Distruzione delle
proprietà - Inganno e furto - Grave violazione di regole Prevalenza tra i 5-10 anni: 7% maschi e 3%
femmine. Picchi anche a 17-18 anni. Esordio infantile, bambini piccoli già aggressivi. Gruppo più difficile.
Disturbi della condotta a esordio adolescenziale, prognosi migliore. Questi entrano in certe compagnie e
diventano aggressivi. Cause: - Fattori genetici, persone con disturbi della condotta - Ambiente delinquenziale
- Legame di attaccamento disorganizzato Problemi di auto-regolazione, disturbi esteriorizzanti (= i problemi
psicologici vengono esternalizzati). Ci sono dei percorsi psicoterapeutici o farmaci per aiutare queste
persone, altrimenti le persone vanno a finire nei disturbi anti-sociali della personalità. Il disturbo antisociale
della personalità è una personalità strutturata contro gli altri in modo da manipolare gli altri. L’altro è visto
come una pedina per la propria soddisfazione. C’è uno studio in Inghilterra per valutare questo disturbo nelle
prigioni inglesi: 50-60% dei prigionieri avevano questo disturbo. Questi bambini hanno molta probabilità di
finire dentro circuiti delinquenziali e in prigione. Il bullismo è collegato con questo disturbo della condotta.
Il capo banda (che ha il disturbo della condotta) recluta persone normali per scagliarsi contro la vittima. Poi
c’è il pubblico che partecipa, è molto grave. Ci sono diverse forme di bullismo: - Fisico tra i maschi -
Verbale e manipolatorio tra le donne. Il bullismo assomiglia ai regimi totalitari, vedi nazismo. I regimi
totalitari mettono l’uno contro l’altro usando la polizia segreta. Per gli insegnanti questi disturbi generano
molti problemi all’intento della classe. Per la società è alla base dell’atteggiamento delinquenziale.
36. I DISTURBI DEPRESSIVI E BIPOLARI
I disturbi del tono dell’umore sono i disturbi depressivi e il disturbo bipolare. Si tratta di condizioni
caratterizzate da melanconia patologica, ovvero una condizione di dolore psicologico eccessiva, incongrua e
incomprensibile. Secondo una prospettiva etologica questi disturbi sono collegati al pericolo di essere
abbandonati.
I disturbi depressivi, che colpiscono l’1-2% dei bambini e il 4% degli adolescenti, si articolano: 1) Disturbo
depressivo maggiore 2) Disturbo depressivo persistente (distimia) 3) Disturbo da disregolazione dell’umore
dirompente. I disturbi bipolari, che colpiscono 1-2% dei soggetti in età evolutiva, si articolano: 1) Disturbo
bipolare di tipo I 2) Disturbo bipolare di tipo II.
1) DISTURBI DEPRESSIVI
1. Il disturbo depressivo maggiore. Consiste in una serie di crisi di melanconia senza speranza. Intenso
dolore mentale, non prova piacere per nulla. Considera la vita un inferno. Profondo senso di fatica, grave
insonnia, risvegli precoci, movimenti lenti, poco eloquio, assenza di desiderio sessuale, inappetenza e
stitichezza. Ansia, senso di colpa, indegnità, vergogna. Disturbi della memoria. Ideazione suicidaria. Talvolta
si associa ad allucinazione e deliri (depressione psicotica). Si presenta in modo ciclico: dura in genere dai 2
agli 8 mesi. La persona va in contro a periodi di depressione alternati da stati di benessere. In alcuni casi gli
episodi depressivi si associano a sintomi psicotici, depressione psicotica i soggetti affetti presentano idee di
riferimento e di persecuzione, deliri e talora anche allucinazioni uditive e olfattive. Dopo il primo episodio
depressivo, via il 50% di probabilità di avere una seconda crisi, probabilità che aumenta dopo due episodi.
Mediamente nella vita vi sono sei episodi depressivi: nel 30% dei soggetti l'episodio depressivo non guarisce
del tutto i soggetti continuano a presentare una depressione residua che necessita di trattamento
farmacologico. Il 20% della popolazione ha sofferto di un episodio depressivo. La popolazione colpita è il
5%.
2. Il disturbo depressivo persistente. Umore depresso o irritabile per almeno un anno, riduzione
dell’appetito, faticabilità, bassa autostima, incapacità di concentrarsi, sentimenti di tristezza e perdita di
speranza. I soggetti colpiti appaiono infelici, apatici, scarso interesse per il gioco, lamentele somatiche, poca
mimica facciale. Sono frequenti le lamentele somatiche e i disturbi del sonno e dell'appetito. Negli
adolescenti: rabbia, irritabilità, ritiro sociale, abuso di sostanze, tentativi di suicidio, condotte pericolose.
Comorbidità: ADHD (20%), disturbi della condotta (20%). il 20% dei bambini con disturbi depressivi può
sviluppare un disturbo bipolare. I disturbi depressivi sono correlati con l'ideazione suicidaria e i
comportamenti suicidari.
3. Il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente. Scoppi di collera in forma verbale o
comportamentale, prima dei 10 anni, diverse volte alla settimana, in diversi contesti (casa, scuola, amici), per
più di 12 mesi. Tra gli scoppi di collera è persistentemente arrabbiato e irritato. Tra il 2 e il 5% in età
evolutiva. Non è possibile fare diagnosi in presenza di disturbo bipolare e di disturbo oppositivo
provocatorio. mentre può associarsi al disturbo da ADHD e ai disturbi d'ansia. Cause: vulnerabilità genetica
(35%), esperienze di vita negative (economiche, scolastiche).
Le cause dei disturbi depressivi non sono ancora note punto si stima che il 35% dei casi dipende da una
vulnerabilità genetica: le esperienze di vita negative favoriscono le ricadute, ma non spiegano nella natura,
nell'intensità degli episodi depressivi.
Ruolo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Un ruolo fondamentale nell’eziologia dei disturbi dell’umore viene svolto da alcune aree del sistema limbico
che regolano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Gli eventi stressanti prolungati sono in grado di ridurre il tasso
di disponibilità dei neurotrasmettitori serotonina e noradrenalina e di iperattivare l’asse ipotalamo-ipofisi-
surrene. A fronte di uno stress prolungato l’ipotalamo rilascia  il fattore di rilascio delle corticotropine
(CRF)  agisce sulla neuroipofisi che rilascia l’ormone cortico-surrenalico (ACTH)  rilascio da parte del
surrene di ormoni glucocorticoidi (cortisolo). Il cortisolo produce  insonnia, ansia, immunosoppressione,
danni a vasi cerebrali, cardiaci e morte neuronale.
2. IL DISTURBO BIPOLARE
Nel disturbo bipolare cicli di depressione si alternano a cicli di esaltazione (mania). Nella fase maniacale il
soggetto avverte uno stato di esaltazione gioiosa, una sconfinata fiducia in se stesso. È eccitato, instancabile,
dorme pochissimo, parla con chiunque, non ascolta nessuno, manca di autocritica. La prevalenza in età
evolutiva è dall’1 al 2%.
1) Il disturbo bipolare di tipo I. Presenza di un episodio maniacale che dura almeno 1 settimana (con
intolleranza alle regole, comportamenti pericolosi e talvolta antisociali: furti, iperattività, ridotta necessità di
sonno, logorrea, ipersessualità). Talvolta sono presenti comportamenti ostili e aggressività fisica e verbale.
L’episodio maniacale può essere seguito da episodi ipomaniacali (minore intensità) e da episodi depressivi
maggiori che durano più di 2 settimane (umore depresso, perdita di interesse piacere, insonnia, agitazione o
rallentamento psicomotorio, mancanza di energia, sentimenti di colpa e di autosvalutazione, ridotta capacità
di concentrazione, pensieri ricorrenti di morte).
2) Il disturbo bipolare di tipo II. Episodio ipomaniacale (eccitato, euforico, superficiale, vanagloria,
imprudente, promiscuità sessuale) che deve durare almeno 4 giorni consecutivi seguito da un episodio
depressivo maggiore (che può durare più di 2 settimane). l'episodio depressivo è caratterizzato da umore
depresso, perdita di interesse, di piacere, disturbi vegetativi come insonnia, diminuzione dell'appetito e della
libido sessuale. Spesso nel db di tipo II non viene riconosciuta la fase ipomaniacale e si tende a porre
diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Cause: ereditarietà (85%). Possono essere scatenati da farmaci
(antidepressivi, corticosteroidi, androgeni, isoniazide), terapia elettroconvulsiva. Comorbidità: ADHD (20-
90%), disturbo della condotta (30%), disturbo d’ansia (50%), abuso di sostanze.
3. Il comportamento autolesivo non suicidario Atto intenzionale volto a ledere una o più parti del corpo
senza intento suicidario. Si tratta di un fenomeno in aumento nella popolazione adolescenziale tanto da
essere considerato una sorta di epidemia. I tassi di prevalenza variano negli adolescenti tra il 15 e il 45%.
Cinque o più episodi autolesivi nell’ultimo anno che interessano la cute, associati a pensieri e sentimenti
negativi. Patogenesi  attirare l’attenzione, alterata attivazione del sistema degli oppioidi endogeni.
Sembrano associarsi ad una personalità alessitimica e al disturbo di personalità borderline. Terapia SSRI,
aripipazolo, antagonisti degli oppiacei.
4. Le condotte suicidarie sono generalmente associate al disturbo del tono dell'umore. L’ideazione
suicidaria è molto frequente negli adolescenti di entrambi i sessi (25% delle femmine e 14% dei maschi).
Negli USA vengono ricoverati 12.000 soggetti dai 5 ai 14 per comportamenti suicidari. Il suicidio è la
seconda causa di morte in età evolutiva. voi sono soggetti che possono avere una malattia psichiatrica oppure
senza alcuna storia psichiatrica. Il tasso dei suicidi è in rapida ascesa soprattutto nei maschi che vivono nelle
società più industrializzate, mentre i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle ragazze. Sono soggetti che
presentano in genere disturbi depressivi, impulsività, disturbi della condotta con aggressività e abuso di
sostanze. Nei bambini tra i 3 e i 12 anni affetti da disturbi depressivi maggiori, la presenza di pensieri e di
comportamenti suicidari è intorno al 10%. La prevenzione del comportamento suicidario è collegata agli
interventi di prevenzione e di trattamento delle condizioni cliniche associate al disagio sociale, familiare e
psicopatologico che ne stanno alla base. I segnali di avvertimento possono essere: modificazione improvvisa
del comportamento, presenza di intensa tristezza o disperazione, marcato riduzione di interesse verso attività
che nel passato davano soddisfazione, mancanza di energia e concentrazione, elaborazione di pensieri di
autodistruzione e morte, comparsa di irritabilità, difficoltà a ricevere gratificazioni esterne, disinteresse verso
la scuola, lo sport e altre attività sociali e culturali, modificazioni dell'appetito e del sonno.
Trattamento Trattamento psicoterapeutico: si associa al trattamento farmacologico. molto importanti sono
gli interventi psicologici di sostegno e genitori. con i pazienti è possibile fare delle terapie cognitivo-
comportamentali di base di mantenimento. Nei casi di depressione maggiore si sono rivelati efficaci i
trattamenti basati sulla consapevolezza e la presa di distanza dei pensieri negativi, mindfulness. È di tipo
individuale e della famiglia. Può essere associato alla meditazione. Trattamento farmacologico: nel disturbo
depressivo maggiore  SSRI, talvolta antidepressivi triciclici. Disturbi bipolari: stabilizzanti del tono
dell’umore  litio, valproato di sodio.
37. LA SCHIZOFRENIA E LE PSICOSI IN ETA’ EVOLUTIVA
Le psicosi sono delle condizioni cliniche caratterizzate da disturbi della percezione (allucinazioni), del
pensiero e dell’ideazione (deliri), e del comportamento, che si associano a una perdita di contatto con la
realtà e decadimento della consapevolezza e della capacità di organizzare vissuti personali. voi schizofrenia
può essere insorgenza precoce, prima dei 18 anni, o insorgenza molto precoce, prima dei 13 anni.
La schizofrenia è un tipo di psicosi che colpisce 1 persona su 100. L’esordio si manifesta nell’adolescenza,
anche se la malattia può presentarsi prima dei 10 anni. Schizofrenia significa «mente divisa». Sintomi
positivi: a) Pensiero deliri (inserimento del pensiero, trasmissione del pensiero, eco del pensiero, furto del
pensiero); b) Disturbi della percezione  allucinazioni (voci); c) Disturbi dell’ideazione (delirio di controllo,
deliri di riferimento, deliri di persecuzione). Sintomi negativi: a) assenza di volontà (apatia, abulia); deficit
del pensiero e del linguaggio; c) appiattimento affettivo; d) asocialità. La schizofrenia si manifesta con
episodi. Il primo episodio è caratterizzato in genere da sintomi positivi, con un periodo prodromico di
sintomi negativi e disturbi del comportamento. Le crisi psicotiche hanno una durata variabile, da qualche
giorno a diversi mesi, e tendono a ripetersi. 1/3 dei soggetti presenta un QI inferiore alla media E difficoltà
nelle relazioni sociali. Dopo il primo episodio psicotico meno del 15% dei ragazzi recupera completamente.
L’evoluzione della malattia è in genere cronica e l'esordio precoce è un fattore prognostico negativo.
Il DSM- 5 individua sei criteri diagnostici per poter formulare la diagnosi di schizofrenia: il primo criterio
consiste nella presenza di almeno due sintomi per un mese tra deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato,
comportamenti grossolanamente disorganizzati o catatonici, sintomi negativi punto il secondo criterio si
riferisce ad abbassamento significativo del livello di funzionamento del paziente nelle relazioni personali,
scolastiche o lavorative. il terzo criterio riguarda la persistenza dei sintomi, per almeno sei mesi. Il quarto
criterio prevede l'esclusione di altre malattie come: il disturbo bipolare, le allucinazioni e deliri non psicotici,
il disturbo post traumatico da stress, il disturbo di personalità schizotipico o schizoide, il disturbo ossessivo
compulsivo. Il quinto criterio specifica che i disturbi psicotici non debbono dipendere dall'assunzione di
sostanze psicoattive o da altre malattie internistiche. Il sesto criterio si riferisce ai pazienti con una storia di
disturbo dello spettro dell'autismo ai quali può essere assegnata anche la diagnosi di schizofrenia se per
almeno un mese presentano deliri e allucinazioni preminenti. Nei bambini sono frequenti soprattutto disturbi
del pensiero, le allucinazioni e l'appiattimento affettivo. I sintomi psicotici possono associarsi con altri
sintomi di alcune patologie psichiatriche oppure durante malattie neurologiche. La più frequente psicosi
organica transitoria è lo stato del delirante, che un bambino può presentare durante un'infezione acuta
caratterizzata dal rapido rialzo febbrile. E’ importante distinguere la schizofrenia rispetto ai sintomi presenti
dal disturbo bipolare: la schizofrenia presenta una personalità premorbosa dai tratti bizzarri e l'assenza di
un'anamnesi positiva per un disturbo dell'umore.
Nell’età evolutiva la schizofrenia si manifesta sia con sintomi positivi che con sintomi negativi. Le
allucinazioni e i deliri nei bambini possono dipendere da malattie neurologiche (epilessia, cefalea) o malattie
organiche (rialzo febbrile, encefaliti). Molto significativa è la personalità premorbosa (tratti bizzarri,
personalità schizotipica). Importante è la componente genetica (gemelli omozigoti  50%, dizigoti  10%).
L’ipotesi attuale è che la schizofrenia sia una malattia del neurosviluppo (con un alterato funzionamento di
dopamina, glutammato e GABA). A livello neuroanatomico si associa a una diminuzione dello spessore
della sostanza grigia nei lobi frontale, parietale e temporale, con una diminuzione delle connessioni tra i
circuiti cerebrali.
Trattamento ed evoluzione A 40 anni dall’esordio il 50% dei pazienti presenta una condizione clinica
molto compromessa, il 25% una remissione parziale dei sintomi e soltanto, il 25% ha avuto una remissione
completa. La frequenza di suicidio è molto alta (5- 10% dei casi). Il riconoscimento e trattamento precoce
favoriscono l’evoluzione positiva della malattia. L’esordio acuto richiede un ricovero ospedaliero. Il
trattamento farmacologico viene effettuato con farmaci antipsicotici atipici (risperidone, clozapina,
olanzapina). Interventi educativi, psicosociali e famigliari per facilitare l'inserimento scolastico, lavorativo e
sociale dei pazienti affetti da schizofrenia.
38. I DISTURBI D’EVACUAZIONE
I disturbi dell’evacuazione riguardano la capacità di controllare l’emissione di feci e urina nelle modalità
(tempi e luoghi) socialmente appropriati. Lo sviluppo del controllo degli sfinteri (vescicale e anale) dipende
sia dalla maturazione dei sistemi neuromuscolari coinvolti (fattori biologici) sia dall’apprendimento delle
norme di pulizia socialmente riconosciute (fattori culturali). I disturbi dell’evacuazione sono: 1) l’enuresi
(emissione involontaria di urina) 2) l’encopresi (emissione involontaria di feci).
Fisiologia della minzione L’urina viene formata a livello renale attraverso un processo di filtrazione e
depurazione del sangue. Attraverso gli ureteri giungono alla vescica 50 ml all’ora. Gli stimoli alla minzione
vengono avvertiti quando la vescica contiene 150- 250 ml, al di sopra di 700 ml lo svuotamento della vescica
diviene automatico. La distensione della vescica induce un aumento del tono parasimpatico (contrazione
della vescica) e una diminuzione del tono simpatico (rilasciamento dello sfintere vescicale). La muscolatura
striata controlla lo sfintere vescicale esterno. Esistono varie stazioni di controllo della minzione: nella parte
rostrale del ponte, nel locus coeruleus, nell’ipotalamo, nei nuclei del setto e in diverse aree corticali.
L’enuresi è caratterizzata dall’emissione involontaria di urina in assenza di una chiara patologia organica
(diabete, spina bifida). Non è diagnosticabile fino a 5 anni di età (quando viene raggiunto il completo
controllo vescicale). Il sintomo deve essere presente almeno 2 volte alla settimana per almeno 3 mesi
consecutivi e deve provocare disagio al soggetto. Si distingue una enuresi notturna, diurna o mista. Può
essere primaria (il soggetto non ha raggiunto il completo controllo della vescica) oppure secondaria
(controllo acquisito per almeno 6 mesi). La prevalenza all’età di 5 anni è intorno al 10%, a 10 anni del 5%, a
15 anni dell’1%. Colpisce prevalentemente i maschi. Nelle bambine è maggiormente presente l’enuresi
diurna (a 7 anni  3%). Cause: - famigliarità (70% di parente prossimo con enuresi); - bassa capacità
funzionale della vescica; - anomalo funzionamento dell’ormone antidiuretico (ADH) - microrisvegli e
sonnambulismo - Nel 40% si associa a disturbi psicopatologici (DSA, disturbi depressivi)
Trattamento dell’enuresi Bisogna enfatizzare che l’enuresi non è «colpa» dei bambini. I bambini con
enuresi non sono soddisfatti del loro corpo e non hanno un buon rapporto con esso. Studi psicologici hanno
evidenziato che i bambini con enuresi fanno più uso del meccanismo della repressione, con maggiore
difficoltà a verbalizzare le emozioni. àBisogna informare i genitori della natura involontaria del deficit.
Indicare una riduzione dei liquidi 3-4 ore prima di andare a letto. à Terapie comportamentali: Dispositivo
acustico successo fino al 70%. Sveglia il bambino quando si rilevano gocce di urina all’interno della
biancheria.  Antidepressivi triciclici (imipramina) > 6 anni, remissione tra il 10 e il 50%. Farmaci
antidiuretici (Desmopressina DDAVP) analogo sintetico della vasopressina: ha spiccata azione antidiuretica,
per via endonasale spray.
Encopresi L’encopresi consiste nella involontaria (o volontaria) evacuazione di feci in luoghi inadeguati per
il contesto sociale e culturale del bambino (biancheria, pavimento), con frequenza variabile di una volta al
mese per almeno tre mesi consecutivi, in un bambino con più di 4 anni (o livello mentale equivalente). Si
distinguono due forme: 1) encopresi con costipazione e incontinenza (presenza di una massa fecale con
perdita di feci liquide o semisolide). La presenza di una enorme massa fecale (fecaloma) determina nel
bambino una paura di evacuare per il dolore del transito delle feci; 2) encopresi senza costipazione e
incontinenza (evacuazione in luoghi inappropriati di feci di consistenza e forma normali). La percentuale di
encopresi in età pediatrica oscilla dallo 0,3 al 3%. L’encopresi si associa a disturbi di apprendimento,
iperattività, disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta. Talvolta si associa a condizioni di
abuso fisico e sessale. Il trattamento prevede approcci educativi, psicoeducativi e di natura medica (visita
chirurgica, trattamenti farmacologico sintomatico (lassativi, fibre), trattamenti comportamentale ad hoc).
39. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
L’Indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) mette in relazione il peso con l’altezza.
L’alimentazione racchiude oltre alla soddisfazione di un bisogno istintuale aspetti affettivi, sociali e
simbolici à ruolo della madre come nutrice, la condivisione del cibo con famigliari e amici. Esistono sistemi
di regolazione dell’introito calorico: a) a breve termine (distensione delle pareti gastrointestinali dopo il
pasto); b) a lungo temine (ruolo del tessuto adiposo, ruolo di diversi ormoni: insulina, CCK, GPL-1, Leptina,
noradrenalina, endocannabinoli).
Bellezza e peso ideale Secondo gli psicologi evoluzionisti la bellezza fisica gioca un ruolo fondamentale
nella scelta sessuale. I maschi tendono a scegliere donne «giovani e belle». Le donne tendono a scegliere
maschi «alti, muscolosi e di rango sociale superiore». Negli anni recenti si sono sensibilmente modificati
alcuni parametri culturali che si riferiscono alla «bellezza». Nel 1950 venivano considerate «belle» ragazze
con BMI = 20, nel 2000 il BMI era sceso a 18. In Occidente si è sviluppato un «culto della magrezza». In
Italia 1/3 delle ragazze (15-20 anni) si giudica grassa. La paura d’ingrassare incomincia nelle bambine già
verso gli 8 anni d’età. Nei paesi industriale la metà delle bambine tra gli 8 e i 9 anni desidererebbe essere più
magra.
L’immagine corporea Si tratta di una interpretazione soggettiva, un modello di sé che si basa su: - fattori
biologici (caratteristiche del corpo, taglia e forme); - caratteristiche percettive (come ci vediamo e come
percepiamo il nostro corpo); - fattori cognitivi (cosa pensiamo del nostro corpo e cosa pensiamo pensino gli
altri); - fattori cognitivo-affettivi (esperienze affettivoemozionali in rapporto al corpo); - fattori interpersonali
(rispecchiamento, imitazione, identificazione) - fattori socio-culturali (moda); - fattori di personalità - Ruolo
dell’autostima à essere soddisfatti di sé - Ruolo dell’adolescenza à il problema di essere accolti dai pari,
essere sufficientemente simpatici, originali, ecc.
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) 1) L’anoressia nervosa 2) La bulimia nervosa 3)
Disturbi da abbuffate compulsive 4) La dismorfia muscolare 5) L’ortoressia nervosa Colpiscono in
prevalenza la popolazione femminile. Le manifestazioni cliniche si evidenziano in età adolescenziale. Sono il
segno di una rilevante sofferenza psichica. I DCA sono sindromi legate alla cultura, sono praticamente
assenti nei paesi poveri dell’Asia, dell’Africa e dell’America latina.
1. Anoressia nervosa L’anoressia nervosa (AN) venne descritta in ambito medico per la prima volta da
Richard Merton alla fine del 1600. Nel 1874 l’inglese Gull e il francese Lasègue si occuparono in
modo sistematico di un quadro che denominarono rispettivamente “anoressia nervosa” e “anoressia
isterica”. L’anoressia nervosa presenta una triade caratteristica: a) riduzione dell’assunzione di
calorie con significativa e cronica perdita di peso b) intensa paura di aumentare di peso e diventare
grassi c) una alterazione della concezione del peso e della forma del proprio corpo. Sono stati
descritti due sottotipi di AN: 1. Il sottotipo restrittivo  la riduzione di peso avviene attraverso la
dieta e l’esercizio fisico. 2. Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione comportamenti di
svuotamento improprio (vomito, abuso di lassativi, diuretici e clisteri). Anoressia lieve BMI tra 18.5
e 17 Anoressia moderata tra 16.9 e 16 Anoressia grave tra 15.9 e 15 Anoressia estrema BMI sotto
15.
Cause e prognosi I sintomi dell’anoressia compaiono in genere dopo i 12 anni. preoccupazioni per il
peso del corpo, preoccupazioni per l’assunzione calorica (assumere cibi «sani», cibi con poche
calorie), disturbo dell’immagine corporea, paura di ingrassare, vomito autoindotto, intensa attività
fisica, abuso di lassativi. Nei paesi industrializzati circa il 10% delle ragazzine tra 12 e 15 anni
presenta un disturbo alimentare, ma soltanto una percentuale tra l’1 e il 3% sviluppa una vera e
propria anoressia mentale. Il rapporto femmine maschi è di 10 a 1. Le cause sono multifattoriali:
fattori individuali, famigliari e culturali: L’AN negli gemelli omozigoti è pari al 40-55%. -
Sperimentazione dell’autocontrollo (personalità ossessivo-compulsiva); - Evitamento della sessualità
(dimensione dell’eterna infanzia) - Famiglie orientate verso il successo e la competizione La
mortalità riguarda il 5% delle pazienti. L’80% rientra nel peso normale ma più del 50% presenta una
comorbidità psichiatrica.
 2. Bulimia nervosa La bulimia nervosa (BN) venne invece proposta come quadro clinico autonomo
solo nel 1979 ad opera di Gerald Russell. Può rappresentare una fase della AN ed è caratterizzata: 1)
Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (almeno una alla settimana per 3 mesi) 2) Contromisure
improprie e ricorrenti per eliminare le calorie assunte (vomito autoindotto, abuso di lassativi,
diuretici e clisteri) 3) Percezione di sé come troppo grassa, con paura d’ingrassare e ossessiva
attenzione al peso (che è nella norma). Colpisce le ragazze tra i 12 e i 25 anni, il tasso di prevalenza
è intorno all’1%. Durante la crisi bulimica le pazienti avvertono la sensazione di aver perduto il
controllo di sé, senso di colpa, umore depresso. La bulimia si associa a disturbo bordeline di
personalità, ai comportamenti impulsivi. Le complicazioni riguardano l’equilibrio idro-salino e danni
a carico della mucosa del cavo orale.
3. Disturbo delle abbuffate compulsive Il disturbo delle abbuffate compulsive (Binge Eating
Disorder, BED) è stato identificato nel 1990. Il sintomo principale è la presenza di episodi ricorrenti
di abbuffate compulsive. Avvengono almeno una volta alla settimana per 3 mesi. Questi episodi
avvengono in un vero e proprio stato alterato di coscienza, in solitudine mangiano enormi quantità di
cibo. Segue sensazione penosa, disgusto per aver mangiato troppo. Si associa spesso ad obesità e a
quadri di psicopatologia (depressione, disturbi bipolari, disturbo d’ansia, abuso di sostanze). La
prevalenza è nelle donne del 3.5%, negli uomini del 2.5%
4. La dismorfia muscolare (anoressia inversa, vigoressia) preoccupazione, in persone visibilmente
muscolose, di essere troppo magre e troppo poco prestanti. Ne sono colpiti il 10% dei soggetti body
builder.
5. Ortoressia nervosa. Ricerca ossessiva di cibo ritenuto sano. Questi individui dedicano la maggior
parte del loro tempo e delle loro energie a ricercare cibo sano, non contaminato, evitando cibi non
sani e impuri. Il disturbo colpisce il 7% della popolazione per raggiungere l’80% in alcune
popolazioni selezionate. L’ortoressia nervosa condivide alcuni tratti caratteristici del pensiero
religioso.
Prevenzione e cura Prevenire le concezioni del sé basate sulla apparenza e sulla competizione. Favorire la
formazione di un’immagine di sé equilibrata e tollerante. La maggior parte delle pazienti nega la malattia.
Terapie della famiglia, terapie di gruppo. Nei casi più gravi: ricoveri coatti, farmaci SSRI e antipsicotici
atipici.
Problema molto attuale, presente nella società occidentale. Ci sono ragazze e ragazzi che si sentono grasse e
decidono di ridurre l’apporto alimentare. Sviluppano delle tecniche per eliminare il cibo assunto o aumentare
le calorie consumate. Anche quando sono magrissime credono ancora di essere grasse. Sono un problema
psichiatrico. Dobbiamo introdurre il concetto di: indice di massa corporea, concetto che lega peso e altezza
(BMI). Peso del corpo (kg)/ altezza in metri al quadrato. Una persona ha un peso nella norma: 18,5-25 BMI
Sottopeso: 25-30 Obesità 1: 30-35 Obesità 2: 35-40 Obesità 3: 40-41 Noi studiamo questo disturbo correlato
all’anoressia mentale che non esiste nei paesi non occidentali, non industriali (come Africa). È collegato
quindi all’idea di bellezza che c’è in occidente, dove bellezza è sinonimo di magrezza. Es le modelle hanno
un BMI da 20 a 18. In alcuni paesi non vengono assunte modelle sotto i 18.5 BMI, perché le ragazzine
tendevano a copiare queste modelle. Per questi motivi culturali, in Italia 1/3 delle femmine tra 15-20 anni si
giudica grassa. 50% delle bambine di 8-9 anni vuole essere più magra. Poi c’è un discorso collegato con
l’adolescenza, nell’accettazione del proprio corpo che è sempre quasi negativa. C’è un problema di
autostima. C’è anche un problema di immagine interiore: le ragazze hanno un’immagine interiore superiore a
quella dei maschi, perché si guardano di più allo specchio. In questo disturbo c’è qualcosa che non va
nell’immagine corporea: le ragazze si vedono grasse. L’anoressia mentale è caratterizzata da una triade: -
Riduzione dell’assunzione delle calorie e perdita di peso con BMI < 18,5. Può essere lieve tra 18-17,
moderata 17-16, grave <16. - Paura di ingrassare - Non si rendono conto della sua situazione Anoressia
mentale: - Restrittivo, calo di peso grazie a due strumenti, riduzione del cibo ed esercizio fisico - Abbuffate
con eliminazione (vomito o lassativi). Le ragazze hanno tratti ossessivi compulsivi, vedi controllo di cibi e
calorie. Sotto un certo peso si rischia la morte: problemi cardiaci o del metabolismo osseo. Il 5% muore e il
50% torna normale ma vita sempre difficile anche per la relazione sessuale perché sembra che sia una strada
per impedire di sviluppare rapporti intimi. Poi c’è la bulimia nervosa. Colpisce solitamente ragazze. Qui non
ci sono problemi di peso. Il BMI è normale ma hanno la percezione di sé come grasse. Presentano abbuffate
compulsive e contromisure improprie per eliminare il cibo in eccesso. Ci sono crisi ed eliminazione per il
vomito. C’è un disturbo borderline di personalità. Il disturbo da abbuffate compulsive. Peso superiore alla
norma. Abbuffate notturne in stato di trans. Mangiano in solitudine. Colpisce donne e uomini di mezza età.
Vigoressia o anoressia inversa o dismorfia muscolare. Maschi giovani che si sentono magri anche se sono
eccessivamente muscolosi. 10% di bodybuilder ne è colpito. Ortoressia nervosa, colpisce uomini e donne di
mezza età ed anziani. Ricerca ossessiva di cibo ritenuto sano. Cibo non contaminato. C’è una dimensione
psichiatrica legata alla religione e alla vita eterna (da controllare sul libro, il prof ha solo accennato). Cura: -
Psicoterapia, di gruppo o individuale - Attività con famiglie (no competizione, aumentare la presenza
affettiva) - Prevenzione, educazione alimentare - Decostruire immagini dei social media – Farmaci.
42. DISTURBI DA DIPENDENZA
Il picco di utilizzazione delle sostanze psicoattive illegali si ha dai 15 ai 25 anni.
Tolleranza: stato di progressiva decrescente responsività a una sostanza psicoattiva.
Dipendenza (fisica): assuefazione a una sostanza psicotropa.
Sindrome da astinenza: segni e sintomi severi alla sospensione dell’uso di una sostanza psicoattiva
Impulsività: desiderio ed eccitazione che spinge a fare uso di una sostanza psicoattiva.
Compulsività: stato di malessere e dolore dovuti alla carenza della sostanza psicoattiva.
Ciclo della dipendenza: impulsività prima e compulsività dopo.
Nuove dipendenze: gioco d’azzardo, shoping compulsivo, dipendenza da internet, perversioni sessuali
Caratteristiche dei disturbi da dipendenza Dipendenze dovute a: 1) sostanze psicoattive: alcol, caffe,
cannabis, allucinogeni, inalanti, oppiacei, sedativi-ipnotici-ansiolitici, stimolanti e tabacco; 2) nuove
dipendenze (gioco d’azzardo, dipendenza da internet, shopping compulsivo, ecc.).
1) Presenza di uno stato mentale compulsivo (assumere la sostanza, mettere in atto un comportamento)
2) Perdita di controllo (rispetto alla sostanza o al comportamento di dipend.)
3) Stato mentale negativo (disforia, ansia, tensione, irritazione) à che riflette una sindrome d’astinenza Da un
punto di vista clinico si può distinguere: A) Una condizione di abuso (maladattamento che dura da più di 12
mesi) caratterizzato dall’assunzione ricorrente di sostanze psicoattive. B) Una condizione di dipendenza (più
grave) con fenomeni di tolleranza alla sostanza (aumento della dose); presenza di sintomi d’astinenza;
intenso desiderio di liberarsi dalla dipendenza; utilizzazione di tempo ed energie per ottenere la sostanza o
attuare il comportamento dipendente.
1. Alcool 2. Nicotina 3. Inalanti 4. Oppio 5. Cocaina 6. Cannabis 7. Allucinogeni 8. Oppioidi metabolizzanti
Comportamenti da dipendenza: uso di sostanze illegali o legali, gioco d’azzardo, internet, social media,
shopping compulsivo. Questi disturbi presentano due aspetti: - Fenomeno della tolleranza, con le sostanze
soprattutto. I soggetti hanno bisogno di quantità sempre maggiori per raggiungere livelli di soddisfazione che
all’inizio venivano raggiunti con quantità inferiore - Dipendenza fisica, assuefazione e sindrome da
astinenza. Ci sono altre due caratteristiche: - Impulsività è il desiderio che spinge un individuo ad un
comportamento o all’uso di una sostanza, prima fase del ciclo compulsivo. - Compulsività, stato di malessere
o dolore se manca la sostanza. Seconda fase del ciclo. Dovuta a sostanze psicoattive e nuove dipendenze. Si
tratta di condizioni che possono interferire con l’equilibrio, la vita di studio e lavorativa di una persona. Tra
le sostanze psicoattive, le peggiori sono legali: alcool e tabacco. Alcool è zucchero, basso nella birra, medio
nel vino, alto nei superalcolici. L’alcool determina una disinibizione, una sedazione fino al coma. Soprattutto
nei paesi del nord, le persone assumono alcool molto velocemente. Questo è grave perché assumendo molto
alcol se questo è il 0,4% nel sangue si va in contro al coma etilico e poi la morte. Se si beve lentamente a
livello 0,2/0,3% la persona è talmente ubriaca che non beve più e non va in coma. Se uno beve veloce invece
rischia il coma. Coma etilico è la prima causa di morte in maschi tra 15-18 anni. È un valore che tende a
diminuire. L’alcool rende irritate e aggressive le persone -> difficile vita familiare L’alcool distrugge i
neuroni e quindi nei giovani è sconsigliato. Il tabacco ha una sostanza: la nicotina che induce la liberazione
di dopamina che genera dipendenza. Questa è la dipendenza più forte. La nicotina è un veleno, nelle sigarette
è molto poca. Il tabacco si è originato in ambiente religioso nel sud America. La cannabis è una sostanza che
viene estratta dalla canapa indiana. Sostanza attiva: tetraidrocannabinolo. Viene fumata in foglie, in resina,
mangiata in olio. Ha un effetto di euforia e disinibizione e rilassamento e sogni ad occhi aperti. È utile per
combattere la nausea, il dolore, le contrazioni muscolare nella SLA, nelle terapie di chemio. La percentuale
di sostanza attiva era 5% nelle foglie. Ora però ci sono foglie con 14% di sostanza attiva. C’è anche il 25%,
dove la cannabis diventa allucinogeno, con crisi psicotiche acute. La cannabis provoca problemi nei giovani ,
sembra meno problematica in persone di una certa età. A lungo andare si ha perdita di neuroni e anche
sindrome motivazionale (= non avere più obiettivi). I bambini sono dipendenti da sostanze volativi come
acetone, idrocarburi, solventi, colle. C’è un’alterazione degli stati di coscienza, sono molto pericolose perché
possono determinare alterazione degli organi interni (soprattutto fegato), vengono inalate sostanze epato-
tossiche. L’oppio. È una resina del centro del papavero che viene prodotta in Afganistan. La morfina deriva
dall’oppio. Eroina è morfina più veloce, è una delle sostanze più terribili in termini di dipendenza e
assuefazione. Una volta veniva iniettata anche con aghi non sterili -> HIV, epatite B. Ora invece si usa
inalata. È una sostanza sedativa. Anni ’70 erano colpiti gli adolescenti. La cocaina invece è una sostanza
eccitante, viene aspirata attraverso il naso. Dà un colpo di benessere e di energia. Alza la dopamina la
noradrenalina, crea dipendenza. Aumenta la pressione, il cuore deve compiere un grande sforzo. È la droga
degli uomini di successo perché ti senti potente. es. Freud faceva uso di cocaina. MDMA o ecstasy è un
eccitante parente della cocaina che produce però un alto livello di socievolezza e interesse per un’altra
persona. Viene distribuita in pastiglie (molto pericoloso perché non si sa cosa sia). LSD sostanza
allucinogena. Videogiochi, dipendenza più nei maschi. Social media, è consigliato dopo la 2° superiore. Si
dovrebbe negoziare le ore giornaliere (< 2 ore). Non lasciar dormire i bambini con il cell. Si parla anche di
demenza digitale che ha diversi ordini di problemi, non solo nei bambini. I bambini infatti ad oggi hanno il
cellulare fin da piccoli, infatti i bambini sono sempre più immaturi. Queste nuove tecnologie utilizzano
conoscenze psicologiche per rendere gli umani sempre più disumani in funzione del profitto. Questi
progettisti non danno i cellulari e i computer ai loro figli.
45. PSICOFARMACI
Meccanismi d’azione degli psicofarmaci • Ansiolitici-Benzodiazepine • Antipsicotici • Antidepressivi •
Stabilizzanti del tono dell’umore • Trattamento ADHD
Benzodiazepine (ansiolitici) Agiscono legandosi sul recettore del GABA
Antipsicotici Agiscono legandosi sul recettore della Dopamina
Leggere i tipi di farmaci. Divisi in: benzodiazepine (dati raramente al bambino come valium, xanax e si
collegano con il recettore del gaba e fanno entrare uno ione cloro negativo nei neuroni che vengono iper
polarizzati e quindi addormentati. Creano dipendenza, tolleranza per cui bisogna aumentare la dose per avere
lo stesso effetto ed influiscono negativamente sulla memoria), farmaci antidepressivi (di due tipi: triciclici
che non si usano più perché hanno effetti collaterali importanti, si usano nell’enuresi e nella cefalea; e poi
HSSRI. Si danno sia nella depressione sia nell’ansia) stabilizzanti dell’umore (disturbo bipolare) farmaci
anti psicotici (nella schizofrenia o aggressività e disabilità intellettiva. Cloropromazina è un farmaco
vecchio, risperidone è il nuovo ma è il capolinea) e stimolanti (disturbi iperattività ed attenzione) e poi
abbiamo i farmaci anti epilettici: depachin e carbamazepina (riducono eccitabilità del sistema nervoso e
spesso interferiscono con apprendimento).

LA PERSONALITÀ (dal libro della Mc Williams), confronta con pdf sul sito del prof La personalità è
quell’insieme di comportamenti, pensieri, sentimenti che ognuno prova e ha. Poi ci sono le difese che fanno
si che una persona possa essere definita secondo una personalità. C’è sempre stato un forte interesse nei
caratteri, fin dalla antichità. Questo perché le persone che vogliono migliorare devono ridurre gli aspetti
problematici delle proprie personalità. Secondo la McWilliams dobbiamo distinguere il livello evolutivo e il
tipo di carattere. Dobbiamo definire la personalità e il livello (normale, nevrotico, borderline, psicotico). Ci
possono essere psicosi di vario tipo a seconda della personalità. Nevrotico è una persona che funziona bene
anche se sente dentro di sé delle cose come sofferenze emotive. Per Freud: è una persona che ha uno
sviluppo a livello edipico, le persone sentono dentro di loro un conflitto. Per Mahler hanno superato la fase
di separazione e individuazione e hanno dentro di sé un’immagine della madre buona, hanno dentro di sé
delle difese mature e durante la psicoterapia sono in grado di osservare quello che accade, di distaccarsi da sé
stessi e capire che hanno dei problemi. La personalità psicotica, persone che hanno deliri, allucinazioni. Sono
fermi alla fase di sviluppo orale per Freud. Fase simbiotica della Mahler. Usano le difese primitive, mancano
di funzione riflessiva, non sono in grado di immaginare che cosa provano gli altri. Questa è una condizione
patologica. Personalità borderline, è un livello dove c’è incoerenza e discontinuità del sé, con difese
primitive e secondo la Mahler non è superata la tappa di individuazione e separazione. Questi individui
entrano ed escono dalle relazioni perché da una parte vogliono un eccessivo coinvolgimento, dall’altra
pensano di essere controllati. Sono molto difficili da seguire in terapia. Questa è una condizione patologica.
È collegata all’attaccamento insicuro disorganizzato. Noi andremo a studiare 9 tipi di personalità che si
sviluppano secondo tre livelli. Le difese primitive sono delle modalità cognitive e affettive e
comportamentali inconsce che gli individui apprendono e tendono a usare nella loro vita. Ogni personalità ha
una serie di difese che rappresentano lo stile con cui affrontiamo dei problemi relazionali ed emozionali. Un
individuo assume queste difese secondo diversi fattori: - Biologici - Relazionali - Imitativi di difese che
usano i genitori - Difese di abitudine Freud è il primo che ha parlato di difese. Le caratteristiche: - Operano
fuori dalla coscienza - Si sviluppano durante la maturazione - Sono presenti in tutti i i livelli - Si attivano in
momenti di difficoltà - Riducono l’esperienza cosciente - Si collegano alle psico-patologie - Ci sono difese
meno mature o primitive che riguardano il confine tra li sé e il mondo - Quelle più mature, parlano di ES, IO
e SUPER IO Difese primitive, sono arcaiche, pre verbali, pre logiche, hanno a che fare con il mondo magico,
sono: - Ritiro estremo, forti tensioni emotive che portano al sonno. Il paziente si difende modificando lo stato
di coscienza. Anche gli adulti lo usano, entrando in un mondo fantastico interiore per sottrarsi alle situazioni
sociali e interpersonali. È uno stato di ritiro. La struttura di personalità schizoide usa questa difesa. I pazienti
possono essere anche scrittori, artisti, scienziati, mistici ma anche malati mentali. - Diniego, accade dopo
esperienze spiacevoli e si rifiuta di accettare che queste accadano. Succede soprattutto dopo un lutto: “non è
morto”. Anche negli adulti è un processo problematico perché l’idea patologica è che i pazienti soprattutto da
bambini concepiscono il pensiero che se non riconoscono qualcosa allora questo non è reale. I pazienti
vedono tutto bello. La struttura è ipomaniacale: i pazienti sono intrattenitori, parlano facilmente, nascondono
bene il lato depressivo. - Controllo onnipotente, l’individuo adulto crede di poter influenzare il mondo con il
proprio pensiero. È tipico dell’equivalenza psichica. È una fantasia di poter controllare il mondo. La struttura
è personalità antisociale, tema del controllo sugli altri. Unico obiettivo: proprio piacere. - Idealizzazione e
svalutazione estrema, modo di pensare dei bambini piccoli che credono nell’esistenza di un’autorità benevola
e onnipotente. Con l’idealizzazione si unisce l’imitazione della figura perfetta. La struttura è narcisista: il
paziente è rassicurato grazie a potenza, fama, importanza. I pazienti sono fragili e hanno sempre bisogno di
input positivi. Le persone che idealizzano tenendo poi a svalutare (bipolare) gli idoli. - Proiezione e
introiezione, proiezione è quando un individuo non ha un confine preciso tra sé e mondo e considera
qualcosa che viene da sé come prominente dal mondo. es. persone che avvertono odio e paura in sé e lo
proiettano fuori e dicono che gli altri li odiano e che il mondo fa paura. La strutturaa è paranoide.
L’introiezione è considerare qualcosa di negativo che sta all’esterno come proveniente da dentro di sé, c’è
un’identificazione con l’aggressore, tipico di struttura depressiva. - Scissione, qualsiasi dimensione della
psiche viene giudicata o positiva o negativa, una visione manichea, struttura borderline. I pazienti creano e
distruggono relazioni. - Somatizzazione, incapacità di esprimere stati emotivi verbalmente ed esprimerli
attraverso malattie. Esempio: disturbi da conversione. - Acting out, espressioni attraverso l’azione in maniera
automatica, convulsiva. Struttura sociopatica e ossessivo-compulsive, isteriche. - Sessualizzazione, individuo
usa attività sessuale e fantasie per padroneggiare l’ansia e aumentare l’autostima. È un modo per sentirsi
vivi. - Dissociazione estrema, es nel DPTDS permette di staccarsi dal dolore e segregare le esperienze
traumatiche in un luogo della memoria non avvicinabile (amnesia). Struttura del disturbo della personalità o
delle personalità multiple. RIASSUNTO dell’ultima lezione: Struttura di personalità è l’insieme di fattori che
caratterizzano ciascuno di noi, i fattori si dividono in 3 ambiti: - Ambito comportamentale, come sorridiamo,
come ci muoviamo, come ci poniamo di fronte alle cose - Processi difensivi: primitivi e maturi. I processi
difensivi sono schemi di reazione che usiamo in modo inconsapevole e caratterizzano la vita mentale
soprattutto quella legata alle relazioni - Contenuti soggettivi: emozioni e sentimenti che proviamo Ci sono
due aspetti del carattere improntante: - Livello del carattere: normale, nevrotico (= sofferenza lieve),
borderline e psicotico - Tipo di carattere: antisociale, narcisista, schizoide, paranoide, depressivo,
masochista, ossessivo-compulsiva, isterica.

Ci sono anche le difese mature: - Rimozione = dimenticare un’idea che ci disturba. Tipico della personalità
isterica. Questo funziona fino ad un certo punto, poi ritornano, riemergono - Regressione, comportarsi come
bambini (es. quando si sta male). Tipico degli ipocondriaci. - Isolamento dall’affetto, vengono isolati i
sentimenti dalla conoscenza - Intellettualizzazione, il paziente parla dei sentimenti in un modo quasi
analettico, parla con poca enfasi emotiva - Razionalizzazione, entra in azione quando non riusciamo ad
ottenere qualcosa e attraverso un giro di parole giustifichiamo l’insuccesso - Moralizzaizone, si ha quando si
pensa che si doveva seguire quella determinata linea (es. colonizzatori giustificano la violenza con il fatto
che dovevano portare la cultura). Tipico di persone ossessivo-compulsive - Compartimentalizzazione,
distingue due piani: si agisce in una maniera davanti alla gente e in modo diverso in area privata. È una sorta
di ipocrisia - Annullamento, tentativo di ridurre sensazioni negative attraverso rituali. Tipico
dell’ossessivocompulsivo - Volgersi verso di sé, tenendo a rivolgere contro di sé atteggiamenti e affettivi. È
una versione matura dell’introiezione, tipica di personalità depressive. Le persone tengono ad addossarsi
troppo la colpa - Spostamento: una preoccupazione interiore viene diretta verso un oggetto esteriore. -
Formazione reattiva è trasformare qualcosa nel suo opposto (odio-amore). Tipico personalità ossessivo-
compulsive - Capovolgimento: si sposta il ruolo all’interno di una relazione. es. se i figli non si mettono in
collegamento con il genitore, esso parla a sua volta molto di più con i suoi genitori - Identificazione,
assumere le caratteristiche di un’altra persona. Succede banalmente con i genitori. - Sublimazione, cercare di
risolvere problemi attraverso il lavoro. Es. difese sadiche, il dentista sublima questa difesa, oppure desiderio
di punire -> avvocato) - Umorismo, sottotipo di sublimazione. È un elemento centrale della salute mentale
RICORDA: la struttura non è il disturbo, è la modalità di esistere della persona in alcune caratteristiche
comportamentali, nei processi difensivi, ad un livello non necessariamente patologico. Ci sono 3 categorie: -
Emotive (istrionica, narcisistica, masochista) - Intellettive (schizoide o schizotipica) - D’azione (ossessivo-
compulsiva)
LA STRUTTURA OSSESSIVO-COMPULSIVA Non va confusa con il disturbo ossessivo-compulsivo. Si
tratta di personalità organizzate sul pensare (ossessivo) e/o sul fare (compulsivo). Il paziente può avere più o
meno uno dei due tipi. Non hanno capacità di esentare sentimenti, intuizione, di sognare ad occhi aperti.
Sono lontane dal mondo dei sentimenti. Nella formazione di questa struttura c’è l’esperienza di essere state
controllate troppo. Queste persone hanno come tematiche ricorrenti: sporco e pulito, il tempo (programmare,
segnare), il denaro. Hanno sviluppato un super io severo, moralizzante, inaccessibile. Queste persone vivono
una situazione di rabbia, di irritazione, di ansia e di vergogna. Nelle famiglie: prevale il controllo, standard
elevati di comportamento, rigidità e coerenza, premiazione dei comportamenti corretti e punizione, scarsa
presenza di capacità affettiva. Oppure ci sono famiglie dove i bambini vengono ignorati e allora
interiormente sviluppano la regola “sarò diverso dai genitori” puntando la loro vita sull’ordine.
La personalità ossessiva. È organizzata intorno al pensare, sono ostinati, ordinati, puntuali, rigidi, inflessibili,
non adattabili. La difesa principale è l’isolamento affettivo, sopravvalutano le attività mentali e cognitive.
Sono efficaci nel mondo del lavoro, non nell’intimità domestica. Ci può essere la formazione reattiva che
dice che nascondono il desiderio di essere ribelli. La personalità compulsiva Es. i chirurghi perché sono
organizzati intorno al fare e la loro autostima è basata dell’azione. I problemi vengono annullati attraverso
l’agire. Stereotipia = fare le cose nella giusta maniera, nel giusto ordine. Più cresce l’ansia e più aumentano
questi comportamenti. Anoressia e bulimia sono manifestazione di questa personalità. Il sè negli ossessivi e
compulsivi: oltre alla rabbia c’è preoccupazione per il controllo e la rettitudine, rimangono fissate sui
dettagli, i pazienti hanno un problema con le scelte, analizzano tutto, vogliono agire nel migliore dei modi. I
compulsivi non stanno molto a compiere delle scelte. Sono persone polemiche, controllanti e critiche verso
gli altri. Il terapeuta è infastidito da questi pazienti che insistono, si oppongono. Cosa dovrebbero fare? La
gentilezza deve essere mantenuta, non si danno consigli, non esercitare controllo, no intellettualizzaizone,
aiutare a riconoscere le emozioni (educazione alle emozioni).
LA STRUTTURA ISTRIONICA Non è il disturbo isterico. Sono personalità dove c’è un alto grado di
emotività, intense, ipersensibili. Sono soggetti socievoli, cordiali, energici, intuitivi, attratti dai drammi.
Questa manifestazione emotiva appare talvolta esagerata, superficiale e artificiosa. Sono persone che
possono essere molto creative. È più presente nelle donne. Le professioni che li rendono visibili: attori,
ballerini, politici, insegnanti. I sentimenti: ci sono livelli di ansia, diversi livelli di vulnerabilità, vergogna e
sensi di colpa. Le difese: rimozione, conversioni, seduzione (senza desiderio erotico), regressione (es.
sindrome di Stoccolma), stavolta acting-out controfobico (si avvicinano a ciò che temono di più). Quando
sono sopraffatti dalle emozioni dissociano. Le famiglie: secondo Freud si tratta di fase orale ed edipica (le
ragazze non si sentono sufficientemente apprezzate, per cui svalutano la relazione materna avvicinandosi al
padre; i maschi fanno il contrario. In questo modo sviluppano delle considerazioni deboli e insignificanti,
usando la sessualità come schema difensivo) questi pazienti hanno difficoltà nella dimensione intima e
sessuale. Hanno una concezione della dimensione dei maschi e delle femmine con ambiti e valore differenti:
donne insignificanti e uomini forti. Spesso ci sono dei padri che sono narcisisti e madri inadeguate che
generano il non apprezzamento. Il sè da una parte è timoroso ed imperfetto però c’è un alta autostima legata
al senso di potere sugli altri. Queste personalità appaiono superficialmente affettive. La relazione terapeutica:
c’è attenzione tra medici maschi con pazienti femmine perché si rischia di avere molta confusione
(seduzione) MA anche con le donne è competitivo. L’atteggiamento paternalista è molto pericoloso nella
terapia. es. Elvis
LA STRUTTURA NARCISISTICA Personalità organizzata intorno al mantenimento dell’autostima
tramite conferme che vengono dall’esterno. Dipendo da qualcosa di esterno a loro. Individui concentrati su di
essi nei quali è più importante l’impressione che danno agli altri rispetto all’integrità, all’autenticità,
all’essere sé stessi. Sono persone che appaiono sicure ed energiche, inaccessibili, sopravvalutano la loro
capacità e tenendo a valutare gli altri. Sono sempre impegnati nella mente riguardo risorse visibili: ricchezza,
fama, bellezza. Individui in cui l’immagine prende il posto della sostanza. MA al loro interno di sentono
vuote, c’è un senso di inadeguatezza, di inferiorità. Sono persone dotate di qualità intuitive, più sensibili ai
messaggi emotivi. Si tratta di bambini che si sono eccessivamente piegati ad essere come desideravano i loro
genitori per ricevere segnali di approvazione da parte dei genitori. A livello emozionale avvertono vergogna
(“essere considerato cattivo dagli altri” -> venire giudicati negativamente) e invidia (verso quelli che
sembrano essere soddisfatti). Difese: Idealizzazione: prima valutazione e poi svalutazione Perfezionismo e
critica degli altri Cause: Appendici narcisistiche dei genitori. I genitori danno premi emotivi se i bambini
rispecchiano il volere dei genitori. Ambiente competitivo e premiazioni a situazioni di successo. Pazienti
devono essere rassicurati del proprio valore, alimentano un falso sé di aspetti solo accettabili. Tutta questa
fatica genera un problema: c’è un arresto della capacità di amare, difficoltà nei rapporti intimi. Queste
persone hanno sentimenti di grandiosità e svuotamento, inferiorità. Due poli opposti. Questi vengono
alternati con sentimenti compensatori: odio, disprezzo, vanità, superiorità. Questi individui sono fragili
perché temono di perdere l’autostima, hanno il timore di frammentarsi, non presentano rimorso né
gratitudine. Per provare rimorso bisogno infatti ammettere un proprio difetto. Provare gratitudine vuole dire
aver bisogno di qualcuno. Nella terapia prima tendono a idealizzare il terapeuta e poi a svalutarlo. Il
terapeuta dovrebbe cercare di mostrare che esso stesso fa errori, per insegnare che tutti gli esseri umani sono
imperfetti. È più improntante l’autenticità che la perfezione. Far emergere le emozioni è molto importante ->
educare a riconoscere le emozioni. Queste persone hanno problemi nelle relazioni: amicizie, amore. Origina
da una capacità di capire le emozioni dei genitori e di essere come loro li vogliono.
LA STRUTTURA MASOCHISTA AUTODISTRUTTIVA o MASOCHISTA Gli individui sembrano i
peggiori nemici di sé stessi. Sono masochisti. Pensano di raggiungere il piacere attraverso modelli basati su
sofferenza e lamento. Sono sempre sofferenti, si lamentano sempre. Percorrono questa via perché sperano di
avere un bene maggiore. Talvolta si autoferiscono per sentirsi vivi, autolesionismo Ci sono due tipi di
strutture autodistruttive: - Relazionale, pensano di mantenere una relazione attraverso la sofferenza - Morale,
sofferenza per il raggiungimento di ideali morali I pazienti avvertono tristezza, rabbia collegata a
risentimento e indignazione. Si vedono come persone sofferenti che soffrono in maniera ingiusta, si sentono
sfortunati, sono senza colpa. Sviluppano come processo distruttivo l’acting out distruttivo. Si auto-
distruggono scegliendo il tempo e il luogo dove soffrono. Questo è un processo inconscio. Coazione a
ripetere: ripetere dolori avuti durante l’infanzia. Talvolta si mettono in certe situazione dove gli altri li fanno
soffrire e non capiscono che si sono messi di proposto in queste situazioni. Cause: - infanzia senza attenzione
dei genitori che si accorgevano dei figli solo quando stavano male. Quindi la sofferenza è il prezzo da pagare
per avere una relazione. Modelli genitoriali depressivi, inversione di modelli genitoriali. Tendono a far
portare in superficie gli aspetti peggiori del partner (sado-masochisti). Il sè: - Relazionale: sono persone
bisognose, incomplete, fraintese, non apprezzate, maltrattate. - Morale: persone grandiose e sprezzanti,
attaccamento mediante la sofferenza. Se vengono incoraggiati a ribaltare la situazione non sono contenti, si
lagnano su un’altra area -> non riescono ad uscire dalla tristezza. Hanno anche istanze sadiche perché
torturano gli altri con le proprie sofferenze. Nella relazione terapeutica simulano persone bisognose, i
terapeuti devono cercare di non dare troppo peso ai lamenti. Le persone con questa personalità altrimenti si
rinforzano. Ci deve essere una sana auto-affermazione. Hanno un forte taglio estetico ed artistico. Vedi Van
Gogh. Sono dunque personalità attive.
LA STRUTTURA SCHIZOIDE E SCHIZOTIPICA Sono due cose diverse ma vicine. Persone introverse
con personalità iper-sensibile, fastidio a luce, movimenti, rumori forti. Queste personalità hanno molto in
comune con l’autismo: si ritirano dal mondo esterno creando un mondo interiore. Sono gentili, pacati,
eccentrici, sono isolati. Ha separato il sé dal mondo. Difesa: ritiro nel mondo interiore, dell’immaginazione,
dell’intelletto. Il fuori è pericoloso. Hanno avuto attaccamento evitante e hanno sviluppato il carattere perché
le madri erano poco interessate a loro oppure troppo presenti e quindi si sono difesi trovando pace dentro di
sè. Il paziente è indifferente alle valutazioni, si oppone alle convenzioni sociali. Teme di essere inglobato,
coinvolto. Preferisce stare per conto suo, preferisce l’abbandono. Mantiene l’autostima alta attraverso la
creatività. Sono personalità bloccate sulla fase orale. Schizoide: distacco dalle relazione sociali, riduzione
delle espressioni emotive. Non provano piacere nelle relazioni, sceglono lavori individuali, poco interesse
alle relazioni sessuali. Poco piacere nelle attività di gruppo. Pochi amici e confidenti, freddezza emotiva,
affettività appiattita e distacco. Sono individui distaccati. Solitudine. Schizotipica: no interesse in rapporti
sociali e distorsione cognitive ed eccentricità del comportamento. Nel pensiero hanno idee di riferimento:
interpretazione di idee scorrette e avvenimenti strani (es. 2012 fine del mondo, loro ci credono). Hanno
esperienze percettive insolite come allucinazioni. Sono sospettosi, interessati alla magia. Non hanno amici,
sono preoccupati, hanno ansia in contesti sociali. Parlano in maniera strana, manieristi. La relazione
terapeutica: hanno paura di essere inglobati. Il terapeuta non devono dare troppo svago. Ci dovrebbe essere
contatto con la realtà, contatto con gli altri. Punti in comune tra i due: isolamento, ritiro nella fantasia, evitare
le situazioni di contatto con altri, sono gentili, non alzano la voce, sono indifferenti al giudizio degli altri
Punti di disaccordo: Schizoide è più piatto, schizotipico è più produttivo.
LA PERSONALITA’ PARANOIDE ED EVITANTE: paranoia meccanismo difensivo in cui quello che
hanno di problematico internamente lo collocano al di fuori di loro. Proiettano su altri le proprie personalità
negative. Concezione di sé grande e importante (megalomania). Fermi ad un periodo in cui il bambino non
distingue l’interno dall’esterno (vicini al periodo simbiotico). Modalità difensiva molto arcaica. Si
impegnano per gli altri (cariche politiche) ma quando sono vicini alla patologia possono essere delinquenti
(hanno paura che gli altri li possano eliminare e quindi eliminano gli altri – serial killer). Tengono lo
sguardo, si muovono con fare circospetto, gettano Occhiate verso il basso o in giro come se temessero
qualcosa. Hanno di fondo paura, più o meno sentita a cui si possono aggiungere risentimento, vendetta,
gelosia, invidia. Da piccoli presentano elevato grado di irritabilità e aggressività. Organizzati attorno alla
paura di essere danneggiati: temono i rapporti umani. Temono aggressione fisica e umiliazione e quindi
cominciano a difendersi. Sono oppressi da sensi di colpa e ansia o senso di colpa e vergogna. Meccanismi
difensivi: PROIEZIONE, una forma particolare di essa. Per esempio sentono di odiare una persona (a livello
inconscio) e quindi proiettano questo odio fuori e pensano che quella persona li odi e di conseguenza li
odiano anche loro e devono difendersi da essa (giustificano questo comportamento di odio).
Personalità che dipende dalla presenza di un’autorità dominatrice come padre patriarca che induce nel
piccolo esperienze di umiliazione e sopraffazione o che viene mortificato e punito (padre padrone o madre
dittatrice). Oppure dovuto ad una madre molto ansiosa.
Incapacità di sopportare ansia reagendo rabbiosamente. Hanno pochi amici ma se si fidano sono persone che
tengono amicizia come valori più importanti. Sono capaci di amare, non sono antisociali.
Il sé: polarità ambivalente emotiva che oscilla da sé impotente e umiliato a immagine onnipotente e
trionfante. Hanno un atteggiamento ambivalente. Per questo hanno sensi di colpa: si ritengono importanti e
credono di aver dato origine loro ad una situazione di cui si sentono causa. Idea che tutto quello che accade è
collegato a loro. Quando vanno verso la psicosi pensano che alla televisione si parli di loro, ed hanno senso
di colpa (megalomania correlata al senso di colpa).
Tendono a sfidare le autorità infatti è insito il desiderio di sconfiggere il genitore persecutore. Tanti paranoici
hanno aderito a regimi totalitari e tendono ad identificare categorie di persone come bersagli (omosessuali in
particolare).
Si articola in due modalità: paranoide ed evitante (e anche ambivalente). PARANOIDE: persone che hanno
diffidenza e sospettosità di essere ingannati, sfruttati e danneggiati. Se vedono qualcuno parlare a bassa voce
pensano che stiano parlando di lui. Dubitano anche degli amici. Non si confidano perché pensano che le info
che danno potrebbero ritorcersi contro lui. Non dimenticano le offese, portano rancore. Se attaccati
contrattaccano. A livello intimo sospetta della fedeltà del partner. Tendono ad incolpare gli altri per i propri
problemi.
EVITANTE: hanno paura di essere giudicati dagli altri (ipersensibili) e quindi evitano di avere contatti con
altri. Paura di essere inadeguato. Si sente non attraente e inferiore ad altri. Fugge da queste situazioni
soprattutto quando ci sono persone che non conosce – evita le novità. Hanno paura di sbagliare nelle
relazioni con altri. Differenti dagli schizoidi perché gli s. non hanno ansia sociale ma non sono interessati
agli altri (il perché stanno da soli è diverso).
Relazione terapeutica: non si fidano degli altri (neanche del medico).
Per esempio, Freud diceva lui stesso di essere paranoide.
AMBIVALENTE: insicurezza e incapacità di decidere bloccano questi individui.
Questa personalità, come l’istrionica, è molto presente negli insegnanti.
Per esempio: bambino che è in una stanza con te e sente piatti cadere in un'altra stanza e dice “sono stato io”
anche se è palese che non sia così!
 
LA PERSONALITA’ IPOMANIACALE: hanno un’organizzazione profonda depressiva che neutralizzano
attraverso diversa del DINIEGO ovvero negano depressione apparendo socievoli, disinvolti… Non riescono
a stare soli. Hanno difficoltà ad amare perché sono superficiali e corruttibili. Fanno sempre progetti e non
riescono a fermarsi. Progetti, movimento, sono attratti da droghe e psicofarmaci (per esempio Robin
Williams: si vede dagli occhi che è sofferente e infatti si è tolto la vita). Sono abili intrattenitori e narratori,
organizzati lungo asse oralità, parlano tanto o si mordono le unghie, masticare la gomma da masticare.
Manifestano a volte improvvisi momenti di rabbia. Sono esageratamente mobili. Simili alle istrioniche ma
non sono orientate su emozioni ma sulla mente (istrionici usano tutto il corpo per esprimersi, questi invece
usano parole e pensiero). Preferiscono qualsiasi tipo di distrazione, per evitare di prendere contatto con la
realtà emotiva perché non reggono la dimensione affettiva. Ripetute separazioni, critiche, abusi ecc.. portano
a questa personalità e al diniego. Hanno evidenze di numerose relazioni interrotte bruscamente.
La relazione terapeutica: errore che possono fare psicoterapeuti è sottovalutare dolore di queste persone che
sembrano eccezionali e brillanti. Bisogna indagare se stanno dicendo la verità.
Per esempio Beningni ecc.. persone con la sindrome di Peter Pan.
 
Personalità d’azione:  
LA PERSONALITA’ ANTISOCIALE: poco probabile in persona che vuole fare insegnante. Vuole avere
potere su altri al fine di manipolarli. Manipolazione consapevole. Chiamate anche psicopatiche. Sono
indifferenti verso gli altri. Non hanno sviluppato attaccamento nelle prime tappe della vita. Sono in grado di
adoperare gli altri ma non amano. Hanno maggiore aggressività degli altri da bambini, non sviluppano
autocontrollo ed hanno bassi livelli di serotonina e bassa reattività del sistema nervoso, quindi sono bambini
che hanno alta attività del sistema parasimpatico (cuore batte lentamente). Hanno bisogno di esperienze più
intense per sentirsi vivi. Si tratta di soggetti che utilizzano CONTROLLO ONNIPOTENTE e vendetta
(trionfo sadico); quando sentono ansia agiscono (azione) e poi dimenticano o minimizzano ciò che hanno
fatto. Si sviluppano con i disturbi della condotta oppure con un’infanzia all’insegna di trascuratezza, rigore
stremo e indulgenza estrema (madri deboli, padri collerici), frequenti episodi di abbandono, perdita e
separazione. A volte è una struttura ereditata dai genitori. Fallimento dell’attaccamento (Disorganizzato,
insicuro). Il sé: unico accudimento emotivo verso se stessi, pensano di essere onnipotenti, temono di essere
deboli. Alimentano la loro autostima attraverso il potere. Possono presentare invidia positiva dopo aver
controllato qualcuno (desiderano distruggere ciò che più desiderano). Vengono svalutate e disprezzate le
emozioni.
Relazione terapeutica: pensano che chi li vuole aiutare li voglia controllare e si è visto che sono molto
difficili da rieducare (molto frequenti nelle prigioni) e sembra che una to psicoterapia riesca a cambiare
soggetti solo se passano periodo di depressione molto grave.
Gli altri sono delle pedine che possono essere utili. Vivono la loro dimensione a livello fisico. Siamo nelle
personalità collegate all’azione.  
LA PERSONALITA’ DEPRESSIVA: malinconia interiore, tristezza. INTROIETTIVA: pensano di essere
troppo indulgenti con sé stessi, si fanno del male, credono di non essere sufficientemente buoni ecc..
ANACLITICI: continuamente in contatto con qualcuno, sentono che gli manca qualcosa, non vogliono stare
soli.
Amano mangiare, tratti orali. Collegato a deprivazione infantile (svezzati troppo presto) oppure hanno
dovuto fare da genitore ai loro genitori. Agiscono con INTROIEZIONE ovvero dirigono verso sé affetti
negativi. Sono il contrario delle personalità dove c’è paranoia. Spesso pensano di essere cattivi o colpevoli,
senso di colpa dovuto a quello che hanno passato e visto dai loro genitori. Capiscono perché provano senso
di colpa, sono consapevoli di ogni errore e pensiero egoistico. Idealizzano gli altri e svalutano sé stessi, il
contrario dei narcisisti. Vi può essere una perdita precoce oppure incuria dei genitori oppure atmosfera in cui
si scoraggia espressione di sofferenza oppure bambino che viene reclutato per essere genitore per altri
bambini o grave depressione materna.
Il sé: pensano di essere cattivi, hanno senso di colpa, aiutano altri e sono impegnati in attività sociali (diverso
da paranoidi ed evitanti), fanno da mangiare per altri, aiutano persone in difficoltà per contro bilanciare.
Pensano che le cose brutte succedono perché se le meritano. Più presente nelle donne perché utilizzano
fusione e introiezione per sviluppare la propria identità.
Relazione terapeutica: ritengono terapeuta bravo ma che quando li conoscerà veramente li lascerà perdere.
Psicoterapeuti o cercano di salvare queste persone o diventano loro stessi depressi. Devono cercare di essere
equilibrati, comprensivi ed insegnare ai pazienti che non verranno abbandonati perché loro pensano che visto
che sono cattivi vengano abbandonati. Hanno difficoltà ad accettare ferie del terapeuta a volte, con
manifestazione di rabbia, ma imparano che ci sono interruzioni nei rapporti che non sono abbandoni.
Per esempio Forrest Gump.  
QUESTE SONO LE STRUTTURE PRESENTI NEL LIBRO DELLA MC. WILLIAMS.