IL PIANO DI AZIONI NAZIONALE

PER LA SALUTE MENTALE

(PANSM)

Irene Pontarelli – Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica

Irene.pontarelli@univaq.it
irenepontarelli@gmail.com
PROGRAMMA

• PANSM 2013
• ESORDIO PSICOTICO: COS’è E QUALI SONO I POSSIBILI PERCORSI
(LINEE GUIDA NAZIONALI ESORDI PSICOTICI E PDTA RER)
• LINEE GUIDA SINIPIA E PROGETTO «PRIA» PER ASD
• DIAGNOSI DI ASD
• ASSESSMENT
• PRINCIPALI MODELLI DI INTERVENTO
• PEI ED INTERVENTO DI RETE
Il Gruppo tecnico Interregionale Salute Mentale (GISM) ha svolto una funzione di
sintesi confrontando le buone pratiche regionali portando all’elaborazione del
PANSM nel 2013. Tale documento si propone di riorganizzare i servizi dipartimentali
di salute mentale, adottando una metodologia fondata sulla necessità di lavorare per
progetti di intervento specifici e differenziati, in base alla valutazione dei bisogni
delle persone, e sull’implementazione dei percorsi di cura.
Il PANSM definisce:
• Obiettivi di salute;
• Azioni necessarie;
• Criteri di verifica e valutazione.

In particolare, individua le aree omogenee ritenute prioritarie, su cui

orientare i progetti regionali e locali per intercettare le domande attuali
della popolazione e per rinnovare le modalità di lavoro ed i programmi
clinici offerti.

Da esso discendono una serie di altri documenti utili a promuovere una

maggiore appropriatezza ed efficacia degli interventi delle Regioni,
titolari dell’organizzazione dei servizi.
 LE AREE DI BISOGNO PRIORITARIE ED I PERCORSI DI
CURA:

Aree di bisogno prioritarie :

• Area esordi- intervento precoce;
• Area disturbi comuni, ad alta incidenza e prevalenza (depressione, disturbi d’ansia);
• Area disturbi gravi persistenti e complessi;
• Area disturbi infanzia e adolescenza.

I modelli operativi indicati per una psichiatria e neuropsichiatria infantile di

comunità ben integrata con le risorse del territorio devono attuare percorsi di
cura coerenti con i diversi bisogni e l’intervento in aree specifiche (es. il
riconoscimento precoce dei disturbi gravi).
La metodologia dei percorsi clinici garantisce una valutazione approfondita delle
esigenze degli utenti e percorsi di cura personalizzati per soggetti affetti da disturbi
gravi con maggiori bisogni e a rischio di abbandono (drop out) o di continua
migrazione tra servizi.

I dati disponibili sulle attività dei DSM e dei servizi per i disturbi neuropsichici
dell’infanzia e dell’adolescenza sembrano indicare una scarsa progettualità nei percorsi
di assistenza. Tale situazione, riconducibile a una insufficiente differenziazione della
domanda, genera il pericolo di un utilizzo delle risorse non appropriato alla complessità
dei bisogni presentati dagli utenti. In molti casi, gli utenti con disturbi gravi ricevono
percorsi di assistenza simili agli utenti con disturbi comuni e viceversa. A tale analisi si
aggiunge l’evidenza di una sempre maggiore criticità in relazione alle risorse umane
dei servizi.
L’aspetto critico principale consiste nella difficoltà di individuare degli indicatori di ingresso che
permettano di prevedere quale dovrà essere il percorso del paziente all’interno del servizio
territoriale. Per superare tale difficoltà si propongono alcuni modelli clinico-organizzativi atti a
governare il processo assistenziale:
• collaborazione/consulenza: modalità di lavoro organizzata tra DSM e medicina generale o tra
servizi NPIA, servizi psicologici o sociali e scuola per gli utenti che non necessitano di cure
specialistiche continuative;
• assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento
specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali;
• presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni
complessi e necessitano di una valutazione multidimensionale e intervento di diversi profili
professionali. Prevede la definizione di un Piano di Trattamento Individuale (PTI) per il
singolo utente e, a seconda dei bisogni individuati, richiede l’identificazione del “case
manager” e la ricerca e il recupero del rapporto con gli utenti “persi di vista”, oltre a una
maggiore attenzione alle famiglie nell’ambito dei programmi di cura e lo sviluppo di
programmi di prevenzione in collaborazione con gli Enti locali e con la scuola.
ESORDI PSICOTICI

Irene Pontarelli – Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica

Irene.pontarelli@univaq.it
irenepontarelli@gmail.com
Laura Silveri – Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica
l.silveri@ausl.fe.it
I disturbi psicotici sono considerati fra i disturbi psichiatrici più gravi per la
complessità della gestione terapeutica, per la disabilità che ne può conseguire, per
lo stigma che colpisce chi ne è affetto e per le difficoltà ed il costo che pongono
alle famiglie dei pazienti ed ai servizi.

Possono essere fortemente invalidanti, capaci di limitare l’autonomia di chi ne

soffre sia nelle relazioni sociali che nello svolgimento delle normali attività
quotidiane. Inoltre, la famiglia del pz è di solito estremamente coinvolta nella
malattia e si trova ad affrontare un gravoso carico di ansia, preoccupazione,
assistenza, frequentemente associato allo stigma che tale condizione tuttora
comporta.
I disturbi psicotici sono caratterizzati da una compromissione dell’esame di
realtà, con percezione del mondo esterno in maniera differente e incapacità di
distinguere ciò che è reale da ciò che non lo è.
Sono definiti da anomalie psicopatologiche in uno o più dei cinque seguenti
ambiti:
• Deliri;
• Allucinazioni;
• Pensiero disorganizzato;
• Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato o anormale;
• Sintomi negativi.
 CARATTERISTICHE DEGLI ESORDI PSICOTICI:

• Età media di comparsa del disturbo: 15-35 anni;

• Early- Onset Schizophrenia (EOS): esordio 13-18 anni; 1/10.000, M=F
• Very Early-Onset Schizophrenia (VEOS): esordio < 13 anni; 1-2/1.000, M>F

• Fasi del decorso:

• premorbosa (presenza di fattori di rischio in assenza di segni psicopatologici)
• prodromica – APS ( sintomi in forma attenuata, esorditi o peggiorati nell’ultimo anno, meno
pervasivi e frequenti rispetto ai sintomi caratterizzanti un esordio)  ARMS (At Risk Mental
States)
• acuta (esacerbazione dei sintomi positivi)
• remissione ( completa recessione dei sintomi acuti o remissione parziale)

È riportato che nel 73% dei casi il primo episodio psicotico è preceduto da un periodo ( mediamente
da 2 a 4 anni) in cui è possibile scorgere alcuni segnali di disagio e di difficoltà prima che si
evidenzino in modo clamoroso i sintomi psicotici, inoltre il 30-40% degli ARMS sviluppa un
disturbo psicotico entro 2 anni.
• Esiti e decorso: generalmente influenzato da una serie di variabili quali la DUP (Duration
of Untreated Psychosis), la qualità degli interventi terapeutici offerti nelle fasi precoci
del disturbo ,le competenze sociali e cognitive, la presenza di una rete sociale e familiare,
i vari fattori e stress ambientali, la salute fisica, oltre che variabili socioculturali tra le
quali si annoverano lo stigma e la discriminazione.

L’intervento precoce e tempestivo in queste condizioni di rischio può avere effetti positivi
sul decorso stesso della patologia, ritardando o prevenendo il primo episodio psicotico
(FEP).
Pur non essendo la DUP l’unica ed esclusiva variabile che influenza la prognosi a
lungo termine, quest’ultima, condizionata anche da fattori quali le caratteristiche
individuali e il supporto sociale, risente comunque positivamente della tempestività
dei trattamenti erogati. Sulla basi di tali premesse è stato introdotto il concetto di
periodo critico di 5 anni entro il quale gli utenti dovrebbero ricevere un trattamento
ottimale favorendo così un miglioramento degli esiti a breve e lungo termine.
In tale innovativa prospettiva si stanno sviluppando modelli di intervento per la
diagnosi ed il trattamento precoce da attuare ancora prima della strutturazione di un
episodio psicotico.
Fusar-Poli nel 2017 propone un modello di stadiazione clinica che valuta il grado di
progressione del disturbo e guida il clinico nel selezionare i trattamenti che sono
maggiormente appropriati in quello specifico momento della patologia.
Stadio Definizione Definizione secondo il modello Intervento
Clinico clinico per stadi
o Prevenzione selettiva primaria
0 Rischio generico Premoroboso o Alfabetizzazione sulla salute mentale
asintomatico o Psicoeducazione familiare

o Prevenzione selettiva primaria

1a Sintomi negativi e Alto rischio clinico per psicosi o Interventi educativi sulla salute
cognitivi (CHRP) mentale
o Psicoeducazione familiare
o Riduzione attiva dell’uso di sostanze

o Prevenzione selettiva primaria

o Interventi psicoeducazionali
1b Sintomi psicotici Alto rischio clinico per psicosi individuali e familiari
attenuati (CHRP) o Riduzione attiva dell’uso di sostanze
o Supporto al lavoro
o Interventi psicologici

1c Episodi psicotici Alto rischio clinico per psicosi o Prevenzione selettiva primaria
remittenti di breve (CHRP) o Come per lo stadio 1b
durata o Monitoraggio costante
Stadio Definizione Definizione secondo il modello intervento
Clinico clinico per stadi

o Intervento precoce e prevenzione

2 Primo episodio
psicotico (FEP)
secondaria
o Interventi psicoeducazionali
Remissione precoce completa individuali e familiari
o Interventi psicologici
o Riduzione attiva dell’uso di sostanze
o Antipsicotici atipici ed altri farmaci
o Inserimento lavorativo

o Intervento precoce e prevenzione

3a Singola ricaduta del Remissione tardiva/incompleta terziaria
disturbo psicotico o Come per lo stadio 2 ma con enfasi
sulla prevenzione delle ricadute e segni
precoci di crisi

o Intervento precoce e prevenzione

terziaria
3b Ricadute multiple Remissione tardiva/incompleta o Come per lo stadio 2 ma con enfasi
sulla stabilizzazione a lungo termine
Stadio Definizione Definizione secondo il modello intervento
Clinico clinico per stadi

o Intervento precoce e prevenzione

terziaria
o Come per lo stadio 3°; clozapina in
3c Remissione incompleta Remissione tardiva/incompleta caso di resistenza al trattamento
dal primo episodio

Cronicizzazione o Intervento di mantenimento

4 Malattia non remittente, o Come per lo stadio 3 a-c ma con enfasi
persistente o grave sulla partecipazione sociale,
nonostante la disabilità persistente
In questa fase i modelli di trattamento psicosociali (case-management, risposta
alle crisi, interventi intensivi, CBT, supporto familiare e psico-educazione)
mostrano più benefici della farmacoterapia a lungo termine, con iniziali
evidenze a supporto; sono più accettabili dal paziente e dai familiari; sono
correlati a un tasso di ricadute in fasi acute minori (circa il 20%); tendono a
lasciare maggiore soddisfazione.
 PERCORSI DI CURA ESORDI PSICOTICI

Obiettivo: fornire interventi tempestivi che consentano la più ampia

recovery personale possibile ed integrazione sociale nella vita reale.
• Chi è coinvolto: i responsabili principali del percorso di cura saranno a seconda del
caso, NPI, psichiatra, medico del SERD affiancati da altre figure professionali (TeRP,
IP, ED, MMG)che si faranno carico di valutazioni ed interventi concordati ed integrati
nel percorso assistenziale; potranno avere un ruolo anche familiari, amici, associazioni
di familiari e utenti esperti.
PROGRAMMA TERAPEUTICO MULTICOMPONENZIALE RER
 FASI DEL PERCORSO

In accordo con la letteratura scientifica possiamo descrivere sei fasi del processo di
cura, variamente integrate tra loro ed ampiamente sovrapponibili nella loro
implementazione:
1. Identificazione di soggetti ad alto rischio o con esordio psicotico;
2. Valutazione ed approfondimento diagnostico;
3. Trattamento di soggetti ad alto rischio;
4. Trattamento esordi psicotici in fase di scompenso, esordio o ricaduta;
5. Trattamento esordi psicotici in ripresa dalla fase acuta, stabilizzati clinicamente, primi due
anni dall’esordio;
6. Trattamento esordi psicotici clinicamente stabilizzati, 2-5 anni dall’esordio.
1. Identificazione di soggetti ad alto rischio o con esordio psicotico
DUP breve è associata a migliori esiti sia in termini di miglior risposta agli antipsicotici che di
miglior funzionamento globale, sociale e personale, oltre che di miglioramento della qualità della
vita.
Per garantire l’identificazione e la segnalazione tempestiva dei soggetti a rischio, dovranno essere
previste attività di informazione e formazione, differenziate e specifiche, rivolte ai MMG, ai
pediatri, agli operatori sociali maggiormente coinvolti nel supporto alla persona (servizi pubblici e
privato sociale), alla popolazione generale.
Utilizzare strumenti di screening specifici.
3. Trattamento di soggetti ad alto rischio
In caso di minori sarà la NPIA ad occuparsi del trattamento, altrimenti il CSM adulti.
Il percorso di cura dovrà avvenire in un setting che sia il meno stigmatizzante possibile e finalizzato
ad una recovery ampia e precoce.
Differenti ARMS che correlano con una maggiore probabilità di sviluppare una psicosi:
• Sintomi Psicotici Attenuati (APS): presenza di sintomi psicotici sottosoglia nell’ultimo anno;
• Sintomi Psicotici Brevi Intermittenti (BLIPS): episodi di sintomi psicotici conclamati a remissione
spontanea e per periodi inferiori ad una settimana;
• Vulnerabilità familiare e declino funzionale recente(familiari di primo grado con D. psicotico o D.
schizotipico di personalità e compromissione significativa del funzionamento durante l’anno
precedente).

Obiettivo: impedire, ritardare o ridurre il rischio di transizione verso la psicosi. Gli interventi
mirano al trattamento dei sintomi presenti e a ridurre il rischio di evoluzione verso un episodio
psicotico conclamato (strategie psicoeducative o tecniche ad indirizzo CBT per migliorare le
capacità di coping, interventi familiari e di supporto, terapia farmacologica se necessario).
4. Trattamento esordi psicotici in fase di scompenso, esordio o ricaduta
Un primo episodio psicotico può presentarsi in maniera improvvisa o lenta ed insidiosa con durata
del periodo prodromico variabile da giorni a mesi. A questa fase può far seguito la comparsa di
sintomi più acuti che consentono di effettuare diagnosi di esordio psicotico.
Primo obiettivo terapeutico in caso di esordio è costruire una buona alleanza terapeutica, necessaria
per poter valutare e poi definire il percorso terapeutico.
In fase acuta si applicheranno interventi finalizzati a fornire sostegno e si concentreranno
prevalentemente sui problemi immediati.
Tipologie di interventi raccomandati:
• Terapia farmacologicac;
• Interventi psicoeducativi rivolti alla famiglia ed al pz;
• Tecniche ad indirizzo CBT;
• Inclusione sociale.
5. Trattamento esordi psicotici in ripresa dalla fase acuta, stabilizzati clinicamente, primi
due anni dall’esordio
La fase di stabilizzazione corrisponde ai primi 6-12 mesi a seguito dell’episodio acuto e può protrarsi
fino al secondo anno. La maggior parte della disabilità si manifesta durante i primi due anni, dopo tale
periodo tende a stabilizzarsi, infatti il livello di funzionamento raggiunto due anni dopo la diagnosi è
un buon indicatore di quale sarà il livello di funzionamento nei successivi.

Per evitare la perdita del funzionamento globale e la cronicizzazione del disturbo gli interventi in
questa fase sono cruciali e si dovrebbero orientare verso una recovery personale ed allo sviluppo di
abilità e competenze per un adattamento ottimale al proprio contesto ambientale.
In caso di recupero ottimale:
• Raggiungere obiettivi di studio/lavoro;
• Inclusione sociale con relazioni affettive/sociali;
• Vita indipendente

In caso non vi sia un recupero ottimale occorrerà migliorare:

• capacità di coping;
• capacità di gestione dei sintomi e dei SP;
• competenze sociali;
• sostegno alla famiglia;
• aderenza al trattamento.
6. Trattamento esordi psicotici clinicamente stabilizzati, 2-5 anni dall’esordio
Rappresenta un periodo di alta vulnerabilità e potrebbero non essere presenti sintomi o al
contrario presentarsi tensione, irritabilità, depressine, sintomi negativi e deterioramento
cognitivo.
Gli interventi devono quindi:
• mantenere la remissione sintomatologica o gestire i residuali;
• mantenere/migliorare la QoL;
• trattare l’eventuale aggravamento sintomatologico e/o le ricadute;
• effettuare follow up degli effetti collaterali del trattamento ed intervenire se necessario.
 IL PDTA ESORDI PSICOTICI E STATI MENTALI A RISCHIO DI
FERRARA

• Finalità: definire il percorso diagnostico terapeutico assistenziale del pz con esordio psicotico
o con stato mentale ea rischio di età compresa tra 14-35 anni avvalendosi di un team
multidisciplinare proveniente dai servizi di NPIA, SPT, SerD ed SPDC.
• Obiettivi:
• Ottimizzare il sistema di riconoscimento dei casi di soggetti ad alto rischio e/o con esordio psicotico;
• Garantire un team dipartimentale integrato multidisciplinare;
• Garantire l’accesso e la presa in carico facilitati, tempestivi ed appropriati dei soggetti all’esordio o ad
alto rischio;
• Raccogliere informazioni multidimensionali sulla persona ed il suo contesto di vita allo scopo di
definire un percorso di cura personalizzato;
• Attuare un monitoraggio del percorso di cura attraverso indicatori di processo e di esito al fine di
valutarne appropriatezza ed esiti;
• Garantire interventi specifici ed appropriati basati su evidenze scientifiche
• Team Esordi e stati mentali a rischio:
Team dipartimentale, integrato e multidisciplinare che nasce nel 2013 formato dai professionisti
del SPT adulti e nel 2016 entrano anche i professionisti del SerD, UoNpia e psichiatria
ospedaliera.
Costituito dai seguenti operatori con impegno da 3 a 40 ore mensili con incontri a cadenza
quindicinale:
• Psichiatri;
• Neuropsichiatri infantili;
• Psicologi;
• I.P.;
• Educatori;
• TeRP;
• Medici SerD;
• A.S.;
• DCA.
• Criteri di ingresso nel pz nel percorso:
• Assenza di RM moderato o grave (Q.I. < 50);
• Assenza di psicosi organiche;
• Storia di disturbo psicotico in trattamento inferiore ai 24 mesi;
• Screening/identificazione persone ad alto rischio di psicosi o con esordio psicotico;
• Diagnosi principale compresa tra quelle indicate dalle linee di indirizzo RER 2016 per la promozione
della salute e del benessere in persone all’esordio psicotico.

• Durata del programma: 2 anni.

• Criteri di uscita:
• Remissione clinica;
• Trasferimento in altro servizio;
• Dimissione volontaria.
• Strumenti per l’assessment:
• Esordio conclamato: HoNOS (valutazione sintomatologica e di esito), CBA 2.0
(assessment cognitivo comportamentale), R-BANS (valutazione neurocognitiva), SATp
(questionario di soddisfazione personale), DAS (abilità sociali)
• Stati mentali a rischio: oltre i precedenti anche la CAARMS (assessment cognitivo per
gli stati mentali a rischio)
Per il target dei 14-18 UoNPIA esegue:
• S.A.F.A. (scale autosomministrate che indagano la presenza di comorbidità psichiatriche);
• CBL ( valutazione competenze sociali e problemi emotivo comportamentali dai 6 ai 18 anni)
• Programma Terapeutico Individuale:
• Identificazione CM;
• Interventi farmacologici coerenti con le linee guida;
• Contatti frequenti tra CM e pz/famiglia;
• Interventi CBT;
• Interventi di psicoeducazione per familiari e utenti;
• Programmi di inclusione sociale finalizzati alla recovery;
• Favorire uno stile di vita salutare attraverso interventi psicoeducativi mirati;
• Programmi di formazione e informazione per la lotta allo stigma.