MODELLO STRESS-VULNERABILITÀ

L’ansia viene definita come uno stato di agitazione, di forte apprensione, dovuto a timore o attesa di qualcosa.
Viene descritto anche come un meccanismo d’allarme che avverte la persona di una grave minaccia al proprio
equilibrio (ansia fisiologica). Le caratteristiche essenziali del disturbo d’ansia generalizzata sono l’ansia
eccessiva e persistente e la preoccupazione riguardo vari ambiti, inoltre l’individuo avverte sintomi fisici. Dal
punto di vista psicologico lo stress1 (Sindrome Generale di Adattamento), viene definito come la risposta messa
in atto da un organismo di fronte a qualsiasi richiesta proveniente dall’ambiente. Numerosi studi dimostrano
che le prime esperienze affettive favoriscono una migliore gestione dello stress. La strange situation consiste in
un test strutturato basato su osservazioni familiari:

1. Il bambino e il genitore vengono prima lasciati da soli in una stanza nella quale il piccolo può esplorare
l’ambiente.
2. In seguito i due entrano in contatto con un estraneo che parla con il genitore e interagisce con il figlio.
3. Il bambino viene lasciato da solo con l’estraneo.
4. Il genitore torna per ricongiungersi al bambino.

Tipologie di attaccamento che il bambino può sviluppare:

 Sicuro  i bambini usano la figura di attaccamento come una base sicura per esplorare il mondo
ed in caso di distacco, sono consolabili al momento della riunione.
 Insicuro-evitante  i bambini non mostrano disagio al momento della separazione dal genitore
ed evitano la vicinanza ed il contatto al momento della riunione.
 Insicuro-resistente  i bambini mostrano un notevole disagio al momento della separazione ed
al momento della riunione non sono consolabili.
 Insicuro-disorganizzato  non c’è nessun pattern comportamentale definito, questa è una
condizione tipica dei maltrattati.

Nella strange situation è stata condotta un’analisi genetica di 3 geni implicati nella risposta fisiologica allo
stress:

 Il gene trasportatore della seratonina caratterizza l’individuo nel vivere ogni avvenimento come
un intenso stimolo e reagiscono alle separazioni e perdite affettive.
 Il gene COMT codifica un enzima coinvolto nel metabolismo delle catecolamine.
 Il gene GABRA6, studiato per il ruolo svolto dal neurotrasmettitore GABA nell’inibire i sistemi id
risposta allo stress.

Schizofrenia  intervento terapeutico:

 Farmacologico
 Training cognitivi
 Strategie di copyng
 Contrasto ai fattori stressanti

MODELLI DI SOCIAL SKILLS TRAINING

Le persone con deficit di competenze sociali presentano problemi nella comunicazione con gli altri,
comportamenti di ritiro ed evitamento delle situazioni sociali e difficoltà con le attività della vita quotidiana; a
tali persone dovrebbe essere offerto un training di abilità sociali, per costruire un repertorio di abilità he
consenta di migliorare la capacità di agire nella comunità. Se l’obiettivo del trattamento è la recovery, inteso

1
Stress: risposta dell’organismo verso l’ambiente che lo circonda necessario alla sua sopravvivenza.
come miglior livello di funzionamento personale e sociale possibile e di integrazione nel proprio ambiente di
vita, questo richiede necessariamente abilità interpersonali e sociali. Secondo il modello bio-psico-sociale, le
capacità di copyng, il supporto sociale e le abilità interpersonali rappresentano fattori protettivi nei confronti
della vulnerabilità. Il Social Skills Training (SST) risulta essere l’intervento riabilitativo psicosociale più diffuso
per l’insegnamento delle abilità sociali, volte a migliorare la qualità delle relazioni interpersonali e della
comunicazione nei pazienti con disabilità nel funzionamento sociale derivate da gravi disturbi mentali.

Origine del Social Skills Training (SST)

Le basi teoriche sono derivate dalla teoria dell’apprendimento sociale (Bandura) e dal condizionamento
operante (Liberman). I moduli riprendevano comprendevano il comportamento assertivo, il comportamento
non verbale e paralinguistico, le abilità di conversazione e le abilità strumentali e lavorative . Lo sviluppo del
lavoro di Liberman ha portato alla realizzazione dei moduli del “Social and indipendent living skill program”,
consistente in 16 sessioni di training per insegnare le abilità necessarie per l’identificazione dei sintomi, la
gestione della terapia, la pianificazione collaborativa dl trattamento ed il reinserimento sociale , le abilità
competenze sociali sono considerate come fattori protettivi nel modello bio-psico-sociale. Le malattie mentali
gravi e persistenti sono accompagnate da deficit nelle abilità di funzionamento sociale. Oltre ai deficit cognitivi,
molte persone non hanno appreso le abilità di funzionamento a causa dell’esordio precoce della malattia. La
competenza sociale si riferisce alla capacità di un individuo di risolvere i problemi quotidiani e raggiungere
obiettivi significativi nel proprio ambiente.

Le abilità sociali

Lo scopo del training delle abilità sociali è quello di costruire un repertorio che consenta di migliorare la
capacità relazionale nella comunità. Malgrado l’intervento delle terapie farmacologiche, il funzionamento
globale sociale rimane al di sotto di prima della malattia o non si sviluppa mai del tutto se la malattia insorge in
età giovane o nel bambino, per cui verrà effettuata una terapia riabilitativa e successivamente una recovery. In
assenza di incapacità di problem solving, il paziente presenterà:

 Mancato apprendimento/perdita delle normali funzioni.

 Periodi di isolamento legati a ricoveri prolungati a causa della malattia.
 Presenza di deficit cognitivi.
 Presenza di disturbi attentivi.
 Assenza di flessibilità nell’affrontare circostanze diverse.

Il modello dei social skills prevede che il paziente abbia:

 Comportamenti verbali  possedere sufficiente quantità di argomenti per discutere

 Comportamenti paraverbali  modalità della conversazione
 Comportamenti non verbali  espressività oltre le parole

Può arrivare al completamento dei sociali skills attraverso:

1. Abilità di conversazione (abilità affiliativa)  cominciare sempre dall’insegnare alcune strategie che
saranno sempre utilizzabili.
2. Abilità di gestione dei conflitti ed assertive (abilità affiliativa)  abilità maggiormente complesse
soprattutto per la recovery. Consiste nel riuscire a stare nella discussione malgrado il contrasto
permette di allontanare idee paranoiche ed autostigmatizzanti lasciando spazio alla capacità di
espressione delle proprie idee.
3. Abilità lavorative (abilità affiliativa)  anch’essa abilità complessa, composta non solo dalla
competenza a svolgere un lavoro ma anche dalla capacità di relazione con i colleghi ed i superiori.
4. Abilità di amicizia e corteggiamento (abilità strumentale)  questo step è spesso richiesto dal paziente
quando è già a buon punto. Riconoscere o scoprire l’empatia, la fiducia e la complicità.
 5. Abilità di gestione dei farmaci (abilità affiliativa) richiede che il paziente abbia metabolizzato che è
portatore di una condizione patologica. Consiste nell’imparare a saper descrivere il proprio disturbo,
diventando protagonisti attivi del proprio recovery.
6. Abilità della vita quotidiana (abilità strumentale)  il terapista deve accompagnare il paziente nel suo
percorso distaccandosene sempre più, utilizzando strategie di copyng e terapie individuali e di gruppo .

MODELLI PSICOEDUCATIVI E MODELLI EDUCATIVI

Intorno agli anni 70 emerge il modello psicoeducativo definito come: insegnamento di modalità e
comportamenti personali ed interpersonali che un individuo può applicare per risolvere i propri problemi
psicologici e migliorare la qualità di vita. Negli anni 80 cominciano a delinearsi meglio alcuni deficit psicologici:
funzioni esecutive (memoria, attenzione, deficit percettivi), fu anche visto che la pressione sociale era
predittiva di sintomi negativi nella schizofrenia. Primo modello (tutt’ora valido seppur modificato) per la
gestione dei pazienti affetti da schizofrenia:

 Aumentare la comprensione della malattia

 Ridurre lo stress familiare
 Aumentare la rete sociale
 Aumentare l’efficacia dei meccanismi di copyng familiare

Uno degli aspetti fondamentali dei modelli psicoeducativi è l’informazione: fornire informazioni aumenta la
comprensione della patologia, la tolleranza della persona e della famiglia , inoltre consente di stabilire i limiti
dell’intervento. Nella sua prima versione, veniva elaborato come terapia familiare comportamentale: analisi del
comportamento di ciascun membro della famiglia e della famiglia intera come sistema, training di
comunicazione ed individuare le social skills carenti e lavorare su quelle. Si sono sviluppati numerosi
trattamenti psicoeducativi mirati sulle diverse patologie ma che condividono sempre:

 La fase iniziale motivante e caratterizzata dalla discussione sul cambiamento e sulle sue ragioni
 La fase informativa
 La fase abilitante della conoscenza dei comportamenti positivi da apprendere
 La fase evolutiva

Elementi comuni sono: la presenza di un manuale, l’uso di un modellamento di incontri, l’enfasi e la solidarietà
tra le persone che hanno lo stesso problema, il riferimento a pazienti che hanno avuto successo nella
psicoeducazione, lo stile interattivo con la partecipazione delle famiglie, trasformare il paziente in esperto e
parte attiva anche come co-terapeuta in un gruppo.

Modelli psicoeducativi  disturbo bipolare, trattamento di almeno 6 mesi:

o Consapevolezza della malattia (5 sessioni)

o Aderenza terapeutica (7 sessioni)
o Abuso di sostanze (1 sessione)
o Segni precoci di ricaduta (3 sessioni)
o Regolarità dello stile di vita e diminuzione degli eventi stressanti (4 sessioni)

La riabilitazione cognitiva tratta metodi utilizzati per compensare o migliorare i deficit cognitivi che si
verificano in conseguenza di alcune alterazioni prodotte da lesioni cerebrali o malattie che impediscono un
funzionamento cognitivo ottimale. La riabilitazione cognitiva permette anche di ottenere anche miglioramenti
in area sociale, familiare, personale e scolastica . Il training cognitivo o brain training è un allenamento mentale
che migliora, potenzia e riabilita le capacità cognitive attraverso esercizi mirati sulle funzioni esecutive, sulla
percezione, sulla risposta motoria, sull’attenzione e sulla memoria . L’allenamento mentale si basa sul concetto
di plasticità cerebrale o neuroplasticità. Si tratta di un processo di apprendimento che ci accompagna per tutta
la vita e che è dato proprio dalla plasticità cerebrale. La memoria viene descritta come la capacità di ritenzione
di capacità apprese, può essere a breve e lungo tempo ed inoltre consapevole o non. La memoria di lavoro, nota
anche come memoria operativa, è l’insieme dei processi che ci permettono di immagazzinare
temporaneamente e manipolare informazioni. La velocità di processazione viene definita come la velocità di
elaborazione delle informazioni ed attuazione di strategie per il problem solving. Le funzioni esecutive
rappresentano la capacità di creare modalità di risposta comportamentale di fronte a circostanze o attività
nuove.

IL CONCETTO DI RECOVERY

Il termine recovery o personale recovery indica un percorso del tutto individuale che molti utenti dei servizi di
salute mentale fanno per vivere una vita piena e soddisfacente nonostante le limitazioni dovute alla presenza di
disturbi psichici. I principi che contribuiscono a definirne il campo possono essere:

o aspettative positive per le prospettive di vita di chi soffre di un disturbo mentale

o un’assunzione di responsabilità per sé stessi e per il proprio percorso di cura
o la possibilità di esercitare scelte rispetto alla propria vita o interventi per il proprio benessere

La recovery non può essere considerato un metodo o una teoria unitaria che possa essere applicata ai pazienti.
Il concetto di qualità della vita è stato definito come la percezione che le persone hanno della propria
collocazione nella vita.

SALUTE ≠ NORMALITA’

I segni che permettono di identificare l’inizio di un processo di recovery:

segni soggettivamente percepiti dagli utenti:

 L’esistenza di progetti di vita

 La fiducia nelle proprie capacità di iniziativa
 L’organizzazione piacevole del tempo libero
 L’armonia con l’ambiente
 La sensazione di benessere vitale
 La stima di s stessi
 La percezione del futuro

segni oggettivamente osservabili:

 Il ricoprire un ruolo valido e soddisfacente

 La realizzazione di relazioni significative
 Riduzione e/o controllo dei sintomi
 Miglioramento della salute fisica

VALUTAZIONE PSICODIANOSTICA

Bisogna sempre tenere in considerazione che ci si trova di fronte ad un bambino, ragazzino o anziano e di
conseguenza ci sarà una diversa presentazione dei sintomi e patologie specifiche dell’infanzia.

Raccolta informazioni:

 Genitori/caregiver
 Paziente
  Contesto extra-familiare

È possibile utilizzare:

 Interviste
 Interviste semi-strutturate
 Scale di autovalutazione
 Scale di valutazione del clinico

Le scale/interviste utilizzate dovrebbero avere sempre le stesse caratteristiche psicometriche:

 Validità
 Sensibilità/specificità

La misurazione periodica ed affidabile di un sintomo o di un disturbo è un passo cruciale per trarre delle
conclusioni sul decorso della malattia e sull’efficacia del trattamento. Le scale di valutazione devono avere le
seguenti caratteristiche:

 Brevi e semplici
 Specifiche
 Sensibili
 Accurate nel cogliere anche minimi cambiamenti

Il DSM-V comprende una valutazione dimensionale del sintomo e non più categoriale.

1. Condivisione di substrati neuronali

2. Caratteristiche familiari
3. Fattori genetici di rischio
4. Fattori ambientali
5. Decorso della malattia

L’intelligenza2 viene descritta come la capacità di percepire, inferire o dedurre informazioni e di conservarle
come conoscenza da applicare verso comportamenti adattivi all’interno di un ambiente.

Disturbi del neurosviluppo

La disabilità intellettiva viene definita come un deficit delle Disabilità intellettive:

funzioni intellettive, confermato sia di valutazione clinica che
 Disturbi dello spettro autistico
da prove d’intelligenza individualizzate e standardizzate.
 Disturbi del linguaggio
Deficit del funzionamento adattivo: mancato raggiungimento
 Disturbi della coordinazione e del
degli standard di sviluppo e socio-culturali per l’indipendenza
movimento
personale e la responsabilità sociale. Senza supporto
continuativo i deficit adattivi limitano il funzionamento in una  Disturbo da deficit di
o più attività della vita quotidiana. I deficit delle funzioni attenzione/iperattività
intellettive comprendono: ragionamento, pianificazione,  Disturbi dell’apprendimento
capacità di giudizio, apprendimento dall’esperienza, problem  Disturbi da tic e Sindrome di
solving, pensiero astratto ed apprendimento scolastico . Una Tourette
volta confermata la disabilità (criterio A), le componenti  Disturbo oppositivo provocatorio
critiche includono: la comprensione verbale, la memoria di  Epilessie
lavoro, il ragionamento percettivo, il ragionamento  Sindromi genetiche
quantitativo, il pensiero astratto e l’efficacia cognitiva .

2
Costituita da: conoscenza emotiva, astrazione, apprendimento, autoconsapevolezza, risoluzione dei problemi, pensiero critico,
ragionamento, pianificazione, comprensione, logica e creatività.
I PROFILI PROFESSIONALI COINVOLTI NELLA RIABILITAZIONE

La presa in carico di persone con disturbi psichiatrici gravi e persistenti, rappresenta una missione
fondamentale dei Dipartimenti di Salute mentale e delle Dipendenze. Queste équipe accolgono il paziente
utilizzando tutte le risorse proprie e quelle delle reti formali ed informali disponibili, nel rispetto dei reciproci
ruoli e funzioni, attraverso la valorizzazione delle specificità delle diverse discipline e professionalità. Le équipe
sono composte dalle seguenti figure professionali:

 Medico psichiatra
 Psicologo/Psicoterapeuta
 Infermiere
 Tecnico della riabilitazione psichiatrica
 Educatore professionale
 Assistenze sociale
 ASA/OTA/OSS

Tecnico della riabilitazione psichiatrica

Il Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica è l’operatore sanitario che svolge, nell’ambito di un progetto
terapeutico elaborato da un’équipe multidisciplinare, interventi riabilitativi ed educativi sui soggetti con
disabilità psichica. Egli:

 Collabora alla valutazione della disabilità psichica e delle potenzialità del soggetto, analizza
bisogni ed istanze evolutive e rileva le risorse del contesto familiare e socio-ambientale;
 Collabora all’identificazione degli obiettivi formativo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica,
nonché alla formulazione dello specifico programma di intervento;
 Attua interventi volti all’abilitazione/riabilitazione dei soggetti alla cura di sé ed alle relazioni
interpersonali;
 Opera nel contesto della prevenzione primaria sul territorio; opera sulle famiglie e sul contesto
sociale dei soggetti;
 Collabora alla formulazione valutazione deli esisti del programma di abilitazione e riabilitazione
nei singoli soggetti.

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA

Una misurazione periodica ed affidabile della gravità di un sintomo o di un disturbo è cruciale per trarre delle
conclusioni definitive sul decorso naturale e sull’efficacia di una terapia . Le scale di valutazione rappresentano
lo strumento miglior per aggirare le difficoltà intrinseche del misurare la gravità dei disturbi psichiatrici,
permettono la raccolta di informazioni più accurate e forniscono una coerenza di valutazione nel tempo.

 BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)  la BPRS è una scala progettata per pazienti psichiatrici adulti,
in particolare affetti da disturbi dello spettro schizofrenico. È composta da 16 items che valutano le
seguenti aree: preoccupazione somatica, ansia, ritiro emotivo, disorganizzazione concettuale,
sentimenti di colpa, tensione, atteggiamento manierato, grandiosità, umore depresso, ostilità,
sospettosità, comportamento allucinatorio, rallentamento motorio, mancanza di cooperazione, insolito
contenuto del pensiero ed appiattimento affettivo . Ciascun item è valutato su una scala a 7 punti, la
somma degli item fornisce un indice della gravità del disturbo psichiatrico. Il periodo valutato è la
settimana antecedente l’intervista.
 PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) la PANSS è una scala progettata per pazienti adulti
affetti da schizofrenia. È composta da 30 items suddivisi in tre sottoscale: “positiva” composta da 7
items, “negativa” composta da 7 items di “psicopatologia generale” composta da 16 items. Ciascun item
 è valutato su una scala a 7 punti che rappresentano diversi livelli di psicopatologia. Oltre a queste tre
sottoscale, è stata creata anche una Composite Scale per esprimere la direzione e l’ampiezza delle
differenze tra sindrome positiva e negativa. Può essere utilizzata per misurazioni al pre e post-
trattamento o per valutazioni a discrezione del clinico. L’intervista deve prestarsi ance all’osservazione
delle manifestazioni fisiche, dei processi verbali e cognitivi, del contenuto del pensiero e della reazione
a domande strutturate.
 HAM-D (Hamilton Depression Scale) la HAM-D è una scala creata per pazienti adulti con disturbo
affettivo di tipo depressivo. Non è una scala diagnostica ma è volta a valutare la gravità della
sintomatologia depressiva. Deve essere impiegata al pre-trattamento ed almeno una volta al post-
trattamento. È composta da 21 item, essi sono valutati su una scala da 0 a 4, da 0 a 3 o da 0 a 2. Gli item
su cui viene valutata la gravità della sintomatologia sono i primi 17 che sono considerati gli item core
della depressione.
 MRS (Mania Rating Scale) la MRS è una scala creata per la valutazione di pazienti adulti in fase
maniacale. È composta da 11 item che valutano: innalzamento dell’umore, aumento dell’attività
motoria e dell’energia, interesse sessuale, sonno, irritabilità, eloquio, disturbo del linguaggio e/o del
pensiero, contenuti, comportamento aggressivo-distruttivo, aspetto, insight . Gli item sono stati scelti in
base alle descrizioni pubblicate sui sintomi core della fase maniacale del disturbo bipolare.
 HAM-A (Hamilton Scale for Anxiety) la HAM-A è una scala disegnata per essere utilizzata con pazienti
con una diagnosi di ansia nevrotica. È composta da 13 item a cui si aggiunge un quattordicesimo che
valuta il comportamento del soggetto durante l’intervista.
 Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) è una scala disegnata per la valutazione della
gravità del disturbo ossessivo-compulsivo ma non concentrata sul contenuto dei sintomi. È composta
da 19 item. Essa viene impiegata per valutare le modificazioni sintomatologiche in corso di trattamento.
Può essere utilizzata per misurazioni ripetute ed il periodo valutato è la settimana antecedente
l’intervista.
 CY-BOCS (Children Yale Brown Obsessive Compulsiv Scale)  è una scala quantitativa disegnata per
l’etero-valutazione dei sintomi ossessivo-compulsivi in bambini e adolescenti con un’età compresa tra i
6 ed i 17 anni.
 Y-BOCS ASD (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale)  è una scala disegnata per i pazienti autistici
con sintomi ossessivo-compulsivi dai comportamenti ripetitivi e stereotipati.
 CBCL (Child Behaviour Check List)  scala disegnata per essere utilizzata nei sospetti di problemi di
lettura o comprensione da parte del genitore. È composta da quasi 100 domande sui problemi
comportamentali e viene sottoposta al genitore o al docente scolastico.
 YGTSS (Yale Global Tic Severity Scale)  è una scala disegnata per i pazienti affetti dalla sindrome di
Tourette ed altri disturbi da tic. Questa scala fornisce una valutazione del numero, intensità, della
frequenza e dell’interferenza dei sintomi motori e fonici.
 ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule)  è una scala disegnata per i soggetti con sospetto di
sindrome autistica e per i bambini che non parlano senza disturbi nella verbalizzazione. Questa scala
possiede 5 moduli che valutano i soggetti con vari gradi di disabilità.
 GAF (Global Assessment of Functioning)  è una scala disegnata per la valutazione del funzionamento
sociale, occupazionale e psicologico nei pazienti con disturbi mentali. Questa scala possiede 10 items
con un punteggio che va da 100 a 1.

PROGETTO RIABILITATIVO

Negli ultimi anni si è consolidato un orientamento teso sulla riorganizzazione dei Servizi Psichiatrici, finalizzata
all’adozione di una metodologia centrata sulla necessità di lavorare per progetti di intervento, specifici e
differenziati. I tre modelli clinico-organizzativi atti a governare i processi di cura sono:
  Collaborazione/consulenza  modalità di rapporto organizzato tra Dipartimento di Salute Mentale
(DSM) e Centro di Salute Mentale (CSM) e medicina generale per gli utenti che non necessitano di cure
specialistiche continuate;
 Assunzione in cura  rientrano i percorsi terapeutici previsti per gli utenti dei DSM portatori di bisogni
prevalentemente di tipo specialistico e comune che non necessitano di un trattamento complesso e
multiprofessionale, erogati da CSM;
 Presa in carico  percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi e
necessitano di una valutazione multidimensionale e l’intervento di diversi profili professionali . Il
soggetto con disturbi psichici gravi richiede il percorso della presa in carico deve prevedere la
definizione di un Piano di Trattamento Individuale a seconda dei bisogni individuali.

La presa in carico del paziente presso un CSM si esprime attraverso il Piano di Trattamento Individuale (PTI),
mentre il percorso clinico-assistenziale di ciascun utente in una Struttura Residenziale o Semi Residenziale
viene illustrato nel Progetto Terapeutico Riabilitativo personalizzato (PTR), un progetto riabilitativo
individuale, comprendente uno o più programmi terapeutici, declinando specifici interventi, dove vengono
indicati più professionisti responsabili del caso, i vari setting in cui viene erogato l’intervento, le tempistiche
cliniche ed organizzative, la descrizione delle procedure . Il PTR viene definito ed elaborato dall’equipe della
struttura ospitante, coerente e funzionale al PTI di invio, e deve basarsi su una serie di informazioni e criteri
comuni:

 Dati anagrafici, diagnosi clinica e funzionale, con informazioni sul contesto sociale e familiare ;
 Motivo dell’invio da parte del CSM;
 Eventuali risultati di scale di valutazione sul funzionamento sociale e personale e/o psicologico ;
 Osservazione delle problematiche relative a: area psicopatologica, area della cura di
sé/ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica ed area delle
abilità sociali;
 Obiettivi globali, generali e specifici
 Aree di movimento
 Indicazione degli operatori coinvolti nell’intervento
 Indicazione della durata del programma e delle verifiche periodiche

A differenza di altri documenti di sintesi della presa in carico, il PTR non ha una struttura standardizzata, ma
viene lasciato un ampio margine di autonomia alle diverse Unità Operative di Psichiatria ed ai diversi Servizi di
Riabilitazione nella creazione del format, sempre suscettibile di modifiche ed aggiornamenti. Prima di parlare
di “progetto terapeutico riabilitativo” dovremmo parlare di “processo riabilitativo”, che si articola a partire
dalla consapevolezza della propria condizione da parte del paziente e dalla valutazione e dallo sviluppo della
sua disponibilità al cambiamento. Sono state individuate 5 fasi che vengono attraversate in maniera
progressiva da ciascuno fino alla risoluzione totale o parziale del problema, esse sono:

 Pre-contemplazione  è la prima fase in cui si ritiene necessario cambiare l’ambiente

circostante, ma non sé stessi, si considerano responsabili altri fattori;
 Preparazione o determinazione  fase caratterizzata dagli sforzi fatti per superare
l’ambivalenza ancora presente;
 Azione  in questa fase si inizia a modificare il comportamento, mettendo in conto che la
trasformazione richiederà tempo ed energie;
 Mantenimento  ultima fase nella quale si cerca di consolidare i benefici ottenuti nelle fasi
precedenti e si lotta per evitare di riadottare schemi disfunzionali del passato;
 Ricaduta  si intende un ritorno ad una fase di contemplazione conseguente a diversi stressor.

Per attivare il cambiamento spesso è necessaria una frattura interiore che rappresenta la discrepanza avvertita
tra lo stato attuale e quello desiderato. Tale percorso è, tuttavia, spesso frenato da alcune resistenze, quali:
fallimenti passati, stigma interno, senso di solitudine, disturbi cognitivi, sintomi negativi, paura del successo .
Una possibile definizione di progetto riabilitativo, potrebbe essere quella di un percorso evolutivo, orientato
alla recovery, che potenzi le abilità mantenute ed i punti di forza del paziente e lo aiuti ad acquisire nuove
abilità ed a migliorare parzialmente, in suo possesso, utilizzando le diverse risorse che il contesto familiare e
sociale può mettere a disposizione. Gli studi hanno dimostrato che gli individui risultano più propensi ad
effettuare un cambiamento:

 In un contesto caratterizzato da una relazione positiva

 Quando stabiliscono i loro obiettivi
 Quando vengono insegnate loro le abilità
 Quando ricevono gli appropriati supporti
 Quando hanno aspettative positive e speranza per il futuro
 Quando credono nella propria self-efficacy

Il progetto riabilitativo presenta le seguenti caratteristiche:

 Multilivellare  tiene conto di tutti i livelli e contesti in cui si manifesta la sofferenza della persona;
 Integrato  all’interno del progetto, la pluralità di interventi, luoghi, tempi, attività, figure ed operatori
di riferimento è coordinata coerentemente in un percorso individuale;
 Consequenziale  i diversi interventi riabilitativi messi in atto si integrano fra loro, potenziandosi;
 Temporaneo  ogni progetto ha un suo inizio ed una fine, con una tempistica breve-medio-lungo
termine, in funzione alla sua complessità;
 Flessibile  prevede un continuo monitoraggio per poter modificare ed adattare il progetto ad
eventuali cambiamenti e nuove esigenze del paziente;
 Individualizzato  viene definito e messo in atto con la partecipazione attiva della persona, puntando
alla soddisfazione delle sue specifiche esigenze;
 Misurabile e riproducibile  i risultati ottenuti sono esprimibili in modo oggettivo ed analitico.

Ogni progetto riabilitativo dovrebbe essere inteso come un processo in cui il piano iniziale è solo la partenza:
risulta, infatti, fondamentale definire obiettivi e modalità di intervento chiari. Ciò lo si evince anche dalla
tempistica di compilazione dei PTR e dei loro rinnovi o verifiche. Di norma il primo PTR è di osservazione,
ovvero rispecchia ciò che l’equipe ha rilevato nel primo mese di permanenza, controllandone il funzionamento
globale e specifico per le aree definite. I successivi progetti seguono tempistiche che si differenziano per
tipologia di struttura:

 Le strutture classificate come SRP1, ovvero con un livello di alta intensità riabilitativa,
prevedono solitamente un PTR iniziale e revisioni periodiche mensili, tenendo in
considerazione anche i tempi di permanenza ridotti (massimo 18 mesi);
 Invece le SRP2, strutture a media/bassa intensità riabilitativa ma ad alta intensità
assistenziale, possono strutturare progetti ogni 6 mesi con eventuali verifiche trimestrali
di controllo dell’andamento del percorso (massimo 36 mesi).
 Le strutture classificate come SRP3, ovvero strutture residenziali psichiatrica per
interventi socio-riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale, articolata in tre
sotto-tipologie, con personale socio-sanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore e per
fasce orarie.

Nella prassi clinica, le fasi del Progetto Riabilitativo Individuale si potrebbero declinare nei seguenti punti:

 Analisi dell’invio del paziente in equipe  l’invio alla struttura riabilitativa, sia essa residenziale o
semiresidenziale può avvenire dal CSM che ha in carico il paziente o può avvenire dal reparto di
degenza dopo un esordio o dopo una riacutizzazione della patologia, oppure dal Medico di Medicina
Generale. In questa fase preliminare, risulta necessario valutare perché e come viene fatto l’invio,
analizzando la domanda di riabilitazione ed integrandola con il bisogno di riabilitazione individuato
dall’équipe coinvolta.
 Accoglienza ed orientamento del paziente in struttura  questa è forse la fase che può determinare un
successo del progetto in tempi adeguati oppure no. È il momento in cui il gruppo di lavoro inizia a
conoscere il nuovo arrivato, ma soprattutto è la fase in cui l’ospite comincia a conoscere gli operatori, a
farsi un’idea delle relazioni e delle dinamiche interne all’équipe. La fase di accoglienza può iniziare
ancora prima dell’ingresso ufficiale presso la struttura: in accordo con il CSM e la struttura inviante
sarebbe utile poter andare a conoscere il nuovo utente nel luogo in cui vive. Queste prime osservazioni
si aggiungeranno a quelle che verranno rilevate nei primi giorni dall’équipe e da ciò che emergerà dai
primi colloqui individuali, costituendo così materiale prezioso. Un ultimo aspetto fondamentale della
fase di accoglienza è quello riguardante la presentazione e la condivisione delle regole di comunità ed il
consenso della privacy. È importante che le regole siano chiarite e spiegate rispetto al loro significato
reale ed alla loro applicazione quotidiana. Per ciò che riguarda la privacy, ci sono diversi aspetti:
l’aspetto legale ma un dato fondamentale è il rapporto che l’équipe curante deve mantenere con i
familiari, gli amici o altri curanti che potrebbero interessarsi al paziente durante il periodo di presa in
carico.
 Osservazione e valutazione standardizzata  un elemento fondamentale per definire gli obiettivi di un
percorso riabilitativo e per monitorarne i progressi e gli esiti in modo oggettivo è costituito da una
adeguata valutazione globale, che si articola attraverso colloqui, interviste strutturate, semi strutturate
e somministrazione di scale. All’interno della fase di valutazione, si individuano le inabilità, disabilità,
abilità conservate e punti di forza del paziente, le risorse utili per il raggiungimento degli obiettivi.
Secondo la scuola di Boston, sono 5 gli indicatori che influiscono sulla motivazione al cambiamento:

1. Il bisogno di cambiamento
2. L’impegno al cambiamento
3. La disponibilità ai legami
4. La consapevolezza del sé
5. La consapevolezza degli ambienti
 Restituzione della valutazione al paziente  le informazioni raccolte vengono descritte,
contestualizzate e viene chiesto al paziente di fornire il suo punto di vista, che possa confermare o meno
quanto fin qui valutato dagli operatori.
 Identificazione degli obiettivi riabilitativi  il progetto riabilitativo viene strutturato prevedendo
obiettivi globali, obiettivi generali ed obiettivi specifici, tempi indicativi per il raggiungimento degli
stessi:
 Obiettivi globali:
identificano lo specifico ambiente nel quale la persona sceglie di vivere, lavorare, studiare
e socializzare nei successivi 6/24 mesi.
 Obiettivi generali:
sono relativi alle aree che risultano problematiche alla valutazione iniziale e che
necessitano di interventi migliorativi o di potenziamento.
 Obiettivi specifici:
rappresentano “parti” di obiettivi generali il cui raggiungimento è reputato prioritario e
funzionale al raggiungimento dell’obiettivo generale sovrastante.
 Negoziazione degli obiettivi riabilitativi ed individualizzazione delle priorità  oltre alla discussione
relativa alla identificazione degli obiettivi, deve essere previsto uno spazio di “negoziazione” dove
vengono valutati gli obiettivi sui quali bisognerebbe lavorare in modo prioritario .
 Pianificazione delle modalità di lavoro  il programma riabilitativo deve essere ben esplicitato,
utilizzando termini chiari e comprensibili, e condiviso con il paziente.
 Attivazione degli interventi  la fase dell’intervento prevede la messa in atto delle operazioni stabilite
nella fase di progettazione e pianificazione.
 Monitoraggio  l’attività di monitoraggio indica quanto il processo riabilitativo si stia svolgendo
effettivamente ed in modo coerente e logico nelle sue diverse fasi.
  Verifica finale  si intende il raggiungimento degli specifici obiettivi che si sono dichiarati durante la
fase di identificazione e negoziazione degli stessi. In questa fase sono molto importanti la restituzione e
la contestualizzazione dei successi e degli insuccessi .

L’individuo che soffre di disturbi psichiatrici, vive e ha continui interscambi con un ambiente, familiare e
sociale, che può favorire positivamente o negativamente il decorso. Contesto sociale e familiare divengono,
quindi, sia destinatari che risorse all’interno di un progetto riabilitativo.
In relazione ai luoghi della riabilitazione psichiatrica entro cui sviluppare i progetti riabilitativi, possiamo
distinguere:

 Luoghi istituzionali:
a. Centri Salute Mentale;
b. SPDC/ Day Hospital;
c. Strutture semi-residenziali (centri diurni);
d. Strutture Riabilitative ad Alta Intensità;
e. Strutture Riabilitative a Media Intensità;
f. Appartamenti Protetti/Strutture a Bassa Intensità;
g. Strutture Protette Alta/Media Assistenza.
 Luoghi non istituzionali:
a. Il domicilio;
b. Gli ambienti reali.

Al di là dei luoghi istituzionali, il più grande sforzo e lavoro riabilitativo dovrebbe essere svolto all’interno di
quelli non istituzionali che consentono di osservare, agire, inter-agire con il nostro utente in una dimensione
naturale e più spontanea. Tra i vari interventi possibili al domicilio, quello riabilitativo è finalizzato al recupero
di abilità di base e sociali in cui si utilizza il domicilio del paziente come “ ambiente protetto”, ove sperimentarsi
nel ri-apprendimento delle abilità perdute. Anche in questo caso si rende necessaria la strutturazione di un
progetto individualizzato che si organizzerà secondo alcune fasi:

 Osservazione dell’utente all’interno del proprio domicilio e/o dei luoghi da quello abitualmente
frequentati;
 Valutazione standardizzata;
 Identificazione degli obiettivi generali, specifici, delle risorse e delle modalità di raggiungimento
degli stessi;
 Condivisione del progetto elaborato con il paziente, con i familiari o con chi ha effettuato la
richiesta d’intervento;
 Attuazione al domicilio o all’interno di altri ambienti reali del programma concordato;
 Monitoraggio, verifica e restituzione costante degli obiettivi raggiunti o mancati .

È importante definire, al domicilio, alcune regole di setting che aiutino e supportino il lavoro e l’inserimento
dell’operatore all’interno del contesto abitativo/familiare. Il rapporto riabilitativo al domicilio aiuta ad
instaurare una relazione costruttiva e può rappresentare un ottimo punto di partenza per poter avviare attività
in ambienti reali diversi che possano migliorare l’empowerment e la self-efficacy del paziente.
Il ruolo dell’operatore, in questi casi, è di stimolo e supporto, egli può adoperare 3 diverse tecniche:

 Scaffolding  indica l’intervento di una persona più esperta che ne aiuta una meno preparata a
svolgere un compito o risolvere un problema.
 Shaping e modelling  vengono usati quando il riabilitatore intende sostenere l’acquisizione di un
nuovo comportamento da parte del soggetto in cura, il quale tuttavia non riesce se non attraverso la
modalità dell’imitazione.
SOSTANZE DI ABUSO

Il disturbo da uso di sostanze è un a condizione psicofisica complessa, presente quando un soggetto abusa di
una o più sostanze, che portano ad una moltitudine di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici. Queste
sostanze hanno in comune l’essere psico-attive, ovvero che agiscono nel sistema cerebrale a livello
neurotrasmettitoriale, fornendo una varietà di sensazioni fisiche e psichiche. La sostanza, con i suoi effetti
rapidi e piacevoli, attiva e mantiene un ciclo di auto-rinforzo, per cui il soggetto non riesce più a farne a meno. Il
DSM5 riconosce i disturbi legati alla sostanza derivanti dall’uso di 10 classi separate di farmaci:

 L’alcool;
 Caffeina;
 Cannabis;
 Allucinogeni;
 Inalanti;
 Oppioidi;
 Sedativi, ipnotici o ansiolitici;
 Stimolanti;
 Tabacco;
 Altre sostanze o sconosciute.

Esistono una serie di sostanze neurologiche che, in seguito ad abuso di sostanze, possono andare incontro a
degenerazione. Per esempio, attraverso un esame PET possiamo notare che, al livello neuronale, con l'abuso di
sostanze si ha una minore captazione dovuta ad una degenerazione recettoriale. L'attivazione del sistema di
ricompensa del cervello è fondamentale per i problemi derivanti dall'uso di droghe; la sensazione gratificante
che le persone provano a causa dell'uso di droghe può essere così profonda da trascurare altre normali attività
a favore dell'assunzione del farmaco. Una caratteristica importante di questo disturbo è il cambiamento
sottostante nei circuiti cerebrali che può persistere anche dopo la disintossicazione, in particolare in individui
con un disturbo più grave. Il disturbo da uso di sostanze viene definito dipendenza in quanto tutte le sostanze
possono portare a dipendenza fisica, psicologica o ad entrambe. La dipendenza fisica è collegata alla necessità
di assumere nuovamente la sostanza per evitare le sensazioni fisiche spiacevoli avvertite in assenza di
assunzione delle stesse. La dipendenza psicologica, invece, viene definita come il bisogno incontrollabile di
utilizzare la sostanza per modificare il proprio umore e creare sentimenti positivi di gioia o aumentare la
propria autostima. Esistono due gruppi di disturbi correlati alla sostanza: disturbi dell'uso di sostanze e
disturbi indotti da sostanze:

 Disturbi da uso di sostanze  sono modelli di sintomi derivanti dall’uso di una sostanza che si continua
a prendere, nonostante i problemi riscontrati.
 Disturbi indotti da sostanze  includono intossicazione, astinenza ed altri disturbi mentali indotti da
sostanze/farmaci, essi sono dettagliati insieme ai disturbi da uso di sostanze.

Il disturbo da uso di sostanze si divide in due categorie:

 Disturbo da uso di sostanze e disturbi indotti da sostanze ovvero intossicazione, astinenza

 Intossicazione:
l’intossicazione da sostanze, un gruppo di disturbi indotti da sostanze, dettaglia i sintomi
che le persone sperimentano quando sono “alti” dai farmaci. I disturbi dell’intossicazione
da sostanze includono:
o Intossicazione da marijuana
o Intossicazione da cocaina
o Intossicazione da metamfetamina (stimolanti)
o Intossicazione da eroina (oppioidi)
o Intossicazione acida (alta intossicazione da allucinogeni)
 o Delirio da intossicazione di sostanze
 Altri disturbi mentali indotti da sostanze
 Disturbi mentali indotti da sostanze/farmaci:
essi sono problemi mentali che si sviluppano in persone che non hanno avuto problemi di
salute mentale prima di usare sostanze ed includono:
o Disturbo psicotico indotto da sostanze
o Disturbi bipolari e correlati indotti da sostanze
o Disturbi depressivi indotti da sostanze
o Disturbi d’ansia indotti da sostanze
o Disturbi ossessivo-compulsivo e correlati alla sostanza
o Disturbi del sonno indotti da sostanze
o Disfunzioni sessuali indotte da sostanze
o Delirio indotto dalla sostanza
o Disturbi neuro-cognitivi indotti da sostanze

I disturbi da uso di sostanze coprono una vasta gamma di problemi derivanti dall’uso di sostanze e coprono 11
diversi criteri:

 L’uso della sostanza può indurre a:

1. Prendere la sostanza in grandi quantità o più a lungo di quanto si pensasse,
2. Volere ridurre o smettere di usare la sostanza ma senza riuscirci.
3. Trascorrere molto tempo a recuperare, usare dall’uso della sostanza.
4. Bisogni e spinte ad usare la sostanza.
 Il craving (incapacità a resistere all’impulso) può portare a:
5. Non riuscire a fare ciò che dovresti al lavoro, a casa o a scuola a causa dell’uso di sostanze.
6. Continuare ad usare, anche quando causa problemi nelle relazioni.
7. Perdere importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso di sostanze.
 Dipendenza può indurre a (sono legati al craving in quanto esso è il passo successivo al craving)
8. Usare le sostanze ancora ed ancora, anche quando provoca pericolo.
9. Continuare ad usare, anche quando è presente un problema fisico o psicologico che potrebbe
essere stato causato o peggiorato dalla sostanza.
 Uso rischioso (dannoso e nocivo):
10. Avere bisogno di più della sostanza per ottenere l’effetto desiderato (tolleranza).
11. Sviluppare sintomi da astinenza, che possono essere alleviati assumendo più sostanza.

Craving

Caratteristica essenziale delle dipendenze è l’incapacità di resistere all’impulso di compiere un atto dannoso
per sé stessi. Gli individui con dipendenze da sostanze segnalano difficoltà nel resistere all'impulso di bere o
fare uso di droghe. I comportamenti di dipendenza sono spesso preceduti da s entimenti di tensione,
eccitazione o impulso irrefrenabile prima di attuare l’azione o assumere la sostanza; successivamente, i
comportamenti sono seguiti da una fase di piacere, gratificazione o sollievo al momento dell’assunzione della
sostanza o l’attuazione del comportamento.

Livelli di remissione

Il DSM 5 consente ai medici di specificare la gravità o la quantità del problema del disturbo da uso di sostanze, a
seconda del numero di sintomi identificati:

 Disturbo lieve: due o tre sintomi

 Disturbo moderato: quattro o cinque sintomi
 Disturbo grave: sei o più sintomi
La remissione può avvenire e possiamo distinguere:

 Remissione precoce
 Remissione prolungata
 Terapia di mantenimento
 Ambiente controllato

Astinenza

Con il termine astinenza ci si riferisce a una sindrome specifica conseguente alla cessazione o alla riduzione
dell’assunzione di una sostanza in precedenza assunta in modo duraturo e continuativo. I sintomi dell’astinenza
sono vari e dipendono dalla sostanza oggetto di abuso:

 L’astinenza fisica da droghe (eroina) può durare fino a 12 giorni ed è una condizione molto dolorosa
e stressante. I sintomi comprendono:
- midriasi (dilatazione delle pupille)
- dolore muscolare, del rachide, delle gambe e delle articolazioni
- nausea e vomito
- crampi allo stomaco
- dissenteria
- brividi
- sudorazione
- lacrimazione
 Astinenza da cocaina  consistono in:
- sbalzi d’umore
- ansia
- iperinsonnia o insonnia
- paranoia
- craving, in casi gravi, psicosi
- morte
 Sindrome d’astinenza da alcool  si manifesta in continuum di sintomi e segni di iperattività del SNC:
 Nella forma lieve:
si hanno: tremori, debolezza, cefalea, sudorazione, tachicardia, pressione arteriosa elevata
 Nella forma grave:
può verificarsi allucinosi alcolica, ovvero una condizione caratterizzata da allucinazioni
visive e/o uditive, a contenuto minaccioso.
 Delirium tremens  stato grave e complesso caratterizzato da più sintomi:
- stato di confusione ed ansia
- allucinazioni che causano angoscia, irrequietezza e paura
- tremore a livello delle mani
- sudorazione abbondante, battito cardiaco accelerato e temperatura corporea elevata

Comorbilità

Il rischio di abuso di sostanze nella schizofrenia è da tre a quattro volte maggiore rispetto a quello riscontrato
nella popolazione generale e c’è un’alta comorbilità anche tra abuso di droghe e depressione. Altri disturbi
concomitanti all’utilizzo di sostanze sono: disturbo post-traumatico, disturbi d’ansia, disturbi della condotta in
adolescenza, depressione, disturbo bipolare, disturbi di personalità caratterizzati da impulsività e
disregolazione affettiva, in particolare il disturbo di personalità antisociale o borderline, disturbo da deficit di
attenzione e iperattività, gioco d’azzardo e altri disturbi di uso di sostanze.vi è una differenza tra comorbilità e
disturbo secondario: il primo avviene quando il disturbo porta all’assunzione di una sostanza, il secondo è
quando la sostanza induce il disturbo.

Trattamento

Il trattamento del disturbo prevede vari step:

1. Il primo consiste nell’interruzione dell’assunzione della sostanza, prevedendo ricadute, in seguito

viene effettuato un percorso psicologico per il recupero del ruolo del soggetto in famiglia, sul lavoro e
nella società. L'interruzione va associata a diversi approcci psicoterapeutici evidence based come la
terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la terapia dialettico-comportamentale (DBT). In un primo
stadio la terapia farmacologica è usata per gestire i sintomi dell’astinenza e prevenire le ricadute, i
farmaci aiutano a eliminare i sintomi dolorosi e a evitare che si ricada nell’assunzione della sostanza.
2. In seguito, con la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT), terapeuta e soggetto cooperano
attivamente nella definizione delle difficoltà da affrontare e degli obiettivi da raggiungere a breve,
medio e lungo termine, intervenendo su tre aspetti principali:
- comportamento: si insegna al soggetto individuare e correggere i comportamenti disfunzionali,
mediante l’acquisizione di nuove strategie comportamentali e cognitive più funzionali;
- cognizione: si indagano i processi di pensiero che hanno scatenato e che mantengono viva la
dipendenza e i comportamenti disfunzionali, si analizzano e si modificano le componenti
cognitive distorte mediante interventi di ristrutturazione cognitiva;
- ambiente: si recupera il ruolo del soggetto nella società, favorendo il reinserimento lavorativo,
familiare e sociale.
 DBT (Terapia Dialettico-Comportamentale)  è un trattamento di tipo cognitivo-comportamentale
sviluppato da Marsha Linehan per il trattamento del disturbo borderline di personalità che è stato in
seguito riconosciuto anche nel trattamento di altri disturbi mentali. Consiste in una combinazione di
psicoterapia individuale e skills training di gruppo, in cui l'obiettivo è aiutare il paziente a costruire una
vita piena e degna di essere vissuta. La DBT attraverso diversi moduli di training mira a migliorare la
motivazione del paziente al cambiamento; aumentare le competenze della persona, sviluppare strategie
di copyng e problem solving, imparare a gestire le emozioni dolorose, migliorare il funzionamento
interpersonale e la rete di supporto sociale, apprendere nuovi comportamenti e ristrutturare il proprio
ambiente di vita. I moduli si dividono in:
 Modulo delle abilità di mindfulness:
esso è trasversale a tutti gli altri e viene ripreso all’inizio di ogni nuovo modulo. Per
mindfulness si intende la capacità di osservare in modo non giudicante l’esperienza nel
momento presente, dirigendo la propria attenzione al qui ed ora con accettazione. La
mindfulness è fine a sé stessa in quanto accettazione del momento presente: la capacità di
stare fermi è una forma di azione, in quanto implica razionalità. Essa viene utilizzata
all’interno del trattamento residenziale proprio a favore di una maggiore consapevolezza
di sé e del proprio sentire, di integrazione emotiva e razionale . Al suo interno si
differenziano: abilità di contenuto (osservare, descrivere e partecipare) e abilità formali
(atteggiamento non giudicante, concentrarsi su una cosa alla volta, essere efficaci).
 Modulo delle abilità di regolazione emotiva:
la DBT spiega i comportamenti disfunzionale come soluzione adottata dal soggetto per far
fronte ad emozioni negative intollerabili, spesso secondarie ad emozioni primari e non
riconosciute. Per questo motivo, il soggetto viene orientato a sperimentare diverse abilità
di regolazione emotiva con l’obiettivo di sostituirle ai comportamenti disfunzionali
ripetuti. Le abilità specifiche di regolazione emotiva sono:
- identificare e denominare gli affetti;
- identificare gli ostacoli al cambiamento delle emozioni;
- ridurre la vulnerabilità emotiva;
- incrementare gli eventi a valenza emozionale positiva;
 - accettare le emozioni del momento;
- attuare comportamenti di segno opposto.
Per riconoscere un’emozione può essere utile individuare lo stimolo che l’ha generata e le
interpretazioni che hanno orientato il comportamento. A tal proposito è indicato ridurre
la propria vulnerabilità emotiva, agendo sui fattori che la possono influenzare.
 Modulo delle abilità di tolleranza della sofferenza mentale:
in questo modulo viene affrontato il tema della sofferenza, distinguendo il dolore generato
da eventi negativi dalla sofferenza procurata dal nostro stesso pensare ed agire . La
tolleranza della sofferenza è la capacità di far esperienza del proprio ambiente e dei propri
vissuti emotivi così come sono, accettandoli senza alcun tentativo di modificarli.
Accettazione non va tuttavia fraintesa con rassegnazione e approvazione, poiché la prima
implica un’intenzionalità. Le strategie indicate per la sopravvivenza alla crisi sono 4:
- distrarsi;
- prendersi cura di sé stessi;
- superare il momento;
- considerare i pro ed i contro.
 Modulo delle abilità di efficacia interpersonale:
esso ha come obiettivo l’apprendimento di strategie legate all’assertività ed al problem
solving; si tratta delle capacità di chiedere ciò di cui si ha bisogno, dire di no e gestire i
conflitti interpersonali. Il fine ultimo risulta quello di ottenere i cambiamenti desiderati,
mantenendo la relazione e il rispetto di sé e ciò può venire spesso ostacolato da abilità
deficitarie. L’efficacia viene esercitata in 3 aree principali: efficacia negli obiettivi, efficacia
nelle relazioni ed efficacia nel rispetto di sé.
Le abilità necessarie per ottenere ciò che si desidera rispetto ai propri obiettivi sono:
- Descrivere (attenersi ai fatti nella spiegazione delle proprie richieste)
- Esprimere (esplicitare opinioni e sentimenti)
- Affermare (chiedere e rifiutare con chiarezza)
- Rinforzare (anticipare le conseguenze positive)
- Mantenere la Mindfulness (non distrarsi e mantenere la propria posizione)
- Apparire fiduciosi (mostrarsi competenti)
- Negoziare (essere flessibili, considerando soluzioni alternative)

Le abilità necessarie per mantenere le proprie relazioni sono:

- Gentilezza (nessun giudizio, ricatto o attacco)

- Interesse per l’altro (ascoltare l’altro senza interromperlo)
- Validazione (riconoscere i sentimenti dell’altro)
- Espressione con modi piacevoli (essere persuasivi e diplomatici)

Le abilità necessarie per mantenere il rispetto di sé sono:

- Essere franchi e leali (manifestare opinioni e sentimenti)

- Non avanzare scuse (non porsi con un atteggiamento di inferiorità)
- Seguire i propri valori (restare coerente ai propri principi)
- Essere trasparenti ed onesti (non mentire)
DOC E DISTURBI CORRELATI

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è un disturbo psichiatrico caratterizzato dalla presenza di pensieri

ossessivi e di comportamenti compulsivi che può interferire negativamente con le attività della vita quotidiana.
Il DSM-5 ha separato il DOC e correlati dai Disturbi d’Ansia per due principali motivi:

 La mancata risposta alle benzodiazepine

 L’ipotesi che l’origine delle ossessioni e compulsioni ci sia una disfunzione nei circuiti che vanno
dalla corteccia frontale ai nuclei della base

A questo proposito, il DOC viene considerato come espressione di un’alterata codificazione della gratificazione
(discontrollo degli impulsi). La categoria diagnostica del Disturbo Ossessivo-Compulsivo e disturbi correlati
include:

 Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

 Disturbo di Dismorfismo Corporeo
 Tricotillomania
 Disturbo da Escoriazione (Skin picking)
 Disturbo da accumulo
 DOC indotti da farmaci o sostanze
 DOC indotti da altra condizione medica
 Altri disturbi ossessivo-compulsivi specifici e non specificati
 DOC associato alla Sindrome di Tourette

La distinzione tra la presenza di sintomi subclinici e un disturbo clinico richiede la valutazione di una serie di
fattori, tra cui il livello di stress individuale e la disabilità nel funzionamento. I sintomi del DOC sono
caratterizzati da:

 Le ossessioni  sono idee, impulsi o immagini che insorgono improvvisamente nella mente e che
vengono percepiti come:
 Intrusivi:
il soggetto ha la sensazione che siano indipendenti dal flusso di pensieri che li precede
 Fastidiosi:
la persona sperimenta disagio per il contenuto o per la frequenza
 Privi di senso:
la persona ha la sensazione che siano irrazionali, poco legati alla realtà presente
 Le compulsioni  sono azioni mentali e/o comportamenti che si manifestano in risposta alle ossessioni
e che ne rappresentano un tentativo di soluzione.

La presenza dei sintomi è vissuta con sofferenza e disagio per diversi ragioni:

 Le ossessioni sono presenti in modo e ripetuto e non lasciano tregua, lasciano il soggetto
esausto.
 Il contenuto delle ossessioni è minaccioso e genera preoccupazione.

Esempi di ossessioni:

o Controllo  ossessioni e compulsioni implicano timori ricorrenti e controllo protratti e ripetuti,

correlati al dubbio di aver dimenticato qualcosa. Chi soffre di questo disturbo arriva a pensare
che una propria azione o omissione possa portare a disgrazie.
 o Contaminazione  ossessioni connesse al rischio di contagi o contaminazioni e compulsioni di
pulizia. Il contatto con la sostanza temuta è seguito da rituali tesi a neutralizzare la
contaminazione.
o Ordine e simmetria  intolleranza al disordine e all’asimmetria. Il soggetto impegna ore per la
sistemazione degli oggetti. Queste ossessioni possono riguardare anche il proprio corpo.
o Superstizione  pensieri superstiziosi portati all’eccesso. L’esito degli eventi viene associato al
compimento di certi gesti, alla visione di certi oggetti e/o colori .
o Relative a pensieri tabù  pensieri ossessivi riguardanti l’avverarsi di situazioni altamente
improbabili. Il contenuto può essere a sfondo religioso, sessuale o sociale.

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) tende a cronicizzarsi, seppure con fasi di miglioramento che si
alternano a fasi di peggioramento, raramente il suo decorso è episodico. Il disturbo ossessivo compulsivo
riduce notevolmente le capacità di realizzazione esistenziale, riflettendosi negativamente anche sulla qualità e
sulla durata delle relazioni amicali e affettive.

Trattamento

La CBT si basa sull’esposizione combinata con prevenzione della risposta prevede:

 L’esposizione, graduale o prolungata, con lo stimolo o la situazione stressante, per un intervallo

di tempo maggiore di quello generalmente tollerato.
 La prevenzione della risposta, ossia l’interruzione dei comportamenti generalmente messi in
atto dopo il contatto con lo stimolo, per un tempo maggiore di quello generalmente tollerato.

Devono essere effettuate almeno 15 sedute con esposizione e homework da almeno 60 minuti di auto-
esposizioni prima di avere modifiche significative.

 DOC in comorbilità a dismorfismo corporeo  entrambi condividono somiglianze in termini di fattori di

rischio e condizioni di comorbilità. La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è l'opzione terapeutica
più efficace per il disturbo ossessivo compulsivo. La farmacoterapia con inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (SSRI) può essere aggiunta per i pazienti che non migliorano.
 DOC in comorbilità a dermotillomania e tricotillomania  La terapia cognitivo comportamentale (CBT)
è l'opzione terapeutica più efficace per il disturbo ossessivo compulsivo. La farmacoterapia con inibitori
selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) può essere aggiunta per i pazienti che non
migliorano.
 DOC in comorbilità a Sindrome di Tourette  i dati degli studi per il trattamento del disturbo ossessivo-
compulsivo nei bambini, suggeriscono che gli individui con tic rispondono anche agli inibitori selettivi
della seratonina (SSRI), come quelli senza tic rispondono agli interventi cognitivo-comportamentale.
DISTURBI DEL LINGUAGGIO (DSL) E DELL’APPRENDIMENTO (DSA)

I disturbi della comunicazione comprendono:

 Disturbo del linguaggio

 Disturbo fonetico-fonologico
 Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia
 Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica)

Il disturbo del linguaggio (DSL) viene definito come difficoltà di vario grado nella comprensione, produzione ed
uso del linguaggio in una o più componenti linguistiche:

 Fonologica: processi di omissione, sostituzione di fonemi nelle parole

 Semantica
 Morfo-sintattica
 Pragmatica

Sviluppo linguistico

- Primi 6 mesi: il bambino produce suoni che sono uguali in tutti i contesti linguistici e
indipendentemente dal contesto culturale. Producono prevalentemente p, b, m, t, e le vocali a ed e.

- Dai 6 ai 12 mesi: appare il balbettio e si passa alla produzione sempre più corretta di parole semplici.
Dal punto di vista grammaticale si avrà: sostantivi, verbi, aggettivi, avverbi e pronomi .

- Tra il 1° ed il 2° anno: produzione delle prime espressioni che vengono espresse tramite una singola
parola (olofrasi). Successivamente comincia a leggere più parole al fine di formare frasi, il linguaggio
viene definito telegrafico.

- Da 24 mesi a 5 anni: perfezionamento ed arricchimento delle conoscenze linguistiche.

Eziopatogenesi

 Fattori pre, peri e post-natali

 Alterazioni genetiche per lo più X-linked

 Alterazioni nella trasmissione dopaminergica

 Modifiche dei recettori nicotinici

 Alterata connettività cerebrale

Diagnosi DSL

La diagnosi spetta ad un’équipe che valuta il bambino osservando tutte le aree di sviluppo formato da:
  Neuropsichiatra infantile

 Psicologo

 Terapista della riabilitazione

 Logopedista

Successivamente l’iter diagnostico prevede:

 Esame Obiettivo Generale e Neurologico

 Viene effettuata la valutazione del quoziente di sviluppo e la valutazione del linguaggio (TVL): lo
strumento valuta il livello di sviluppo del linguaggio nelle sue diverse componenti.

 EEG

 Valutazione ORL (otorinolaringoiatra)

 Visita oculistica

 Valutazione psicodiagnostica

La diagnosi differenziale riconosce:

 Disabilità intellettiva/ritardo psicomotorio: compromissione globale delle funzioni intellettive.

 Disturbi dello spettro autistico: assenza di linguaggio, di gioco simbolico o fantasia e di uso
appropriati di gesti.

 Afasia o disfasia acquisita: normale sviluppo del linguaggio precoce ed inizio del disturbo dopo
un trauma cranico o altro disturbo neurologico.

 Sindrome di Landau-Fleffner: epilessia con convulsioni parziali, quadro di afasia che si sviluppa
in brevi periodi di tempo.

 Mutismo selettivo: normale sviluppo del linguaggio con eloquio limitato solo ad alcuni membri.

 Sordità

I disturbi specifici dell’apprendimento (DSA) sono caratterizzati dalla persistente difficoltà di apprendimento
delle abilità scolastiche chiave per almeno 6 mesi tra le seguenti attività:

 Disturbo della lettura: dislessia (disturbo specifico della lettura)

 Disturbo del calcolo: discalculia (disturbo specifico del calcolo)

 Disturbo dell’espressione scritta: disgrafia (disturbo specifico della scrittura di natura grafo-motoria) e
disortografia (disturbo specifico della scrittura di natura linguistica)

 Disturbo dell’apprendimento non altrimenti specificato

Essi hanno diversi criteri diagnostici:

- Lieve: difficoltà nell’apprendere competenze in uno o più ambiti scolastici ma di intensità

sufficientemente tenue.
 - Moderato: difficoltà nell’apprendere in uno o più ambiti scolastici ma marcate.

- Grave: difficoltà nell’apprendere in uno o più ambiti scolastici ma gravi.

Eziopatogenesi

 Fattori pre, peri e post-natali

 Alterazioni geniche per lo più X-linked

 Alterazioni nella trasmissione dopaminergica

 Modifiche dei recettori nicotinici

 Anomalie strutturali di specifiche aree cerebrali

 Alterata connettività cerebrale

Inoltre, studi di PET-TAC, hanno evidenziato un’alterata sequenza di attivazione delle aree coinvolte nei
processi fonologici: area di Broca (duranti i rhyming tasks), corteccia parieto-temporale (durante gli short
term memomry tasks) e mancata attivazione della porzione sinistra dell’insula.

L’iter diagnostico prevede:

 Esame Obiettivo Generale e Neurologico

 Valutazione NPI

 Valutazione neuropsicologica:

- Scale di Weschsler

- Batteria Job-Sartori-Tressoldi

- Prove MT (materiale diagnostico) di lettura

- Prove AC-MT per il calcolo ed il problem solving

- Child Behaviour Check-List

- Scale Conners

- Child Depression Inventory

- Multidimensional Anxiety Scale for Children

 EEG

 Visita oculistica

 Valutazione audiologica delle modalità di processamento uditivo

Il trattamento per questo tipo di disturbo consiste in delle misure compensativo/dispensativo.

Comorbilità
DSA e patologia associata hanno una comune base neurobiologica:

- Disturbi della comunicazione

- ADHD (disturbo da deficit di attenzione/iperattività)

DSA e psicopatologia associata come conseguenza di impairment e scarsa qualità della vita:

- Disturbi d’ansia

- Disturbi depressivi

DSA come conseguenza della psicopatologia associata:

- Disturbi del sonno

- Enuresi notturna3

Trattamento

Lo step preliminare della valutazione è necessario proprio perché consente di individuare le aree critiche del
soggetto e diventa così possibile strutturare un percorso di potenziamento personalizzato. Tale percorso viene
costruito dal professionista “su misura”, considerando le sue criticità da potenziare ed i suoi punti di forza. Un
ulteriore obiettivo fondamentale è fare in modo che il soggetto acquisisca consapevolezza delle proprie risorse
e degli strumenti che potrebbe utilizzare a scuola ed a casa. La riabilitazione è un passo fondamentale per
gestire ed affrontare le difficoltà associate a questi disturbi.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Il DSM-5 include le seguenti categorie diagnostiche all’interno dei disturbi del comportamento alimentare:

 Pica  ingestione di una o più sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno 1
mese. La diagnosi di pica non va applicata quando sono ingeriti prodotti alimentari che hanno un
contenuto nutrizionale minimo. Inoltre l’ingestione di sostanze deve essere una pratica inappropriata
rispetto al livello di sviluppo dell’individuo e non deve fare parte di una pratica culturalmente sancita .
 Disturbo di ruminazione  rigurgito di cibo, che può essere rimasticato, deglutito nuovamente o
sputato per un periodo di tempo di almeno 1 mese e che non sia attribuibile ad una condizione
gastrointestinale o ad altra condizione medica.
 Disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo  evitamento o restrizione dell’assunzione
di cibo per 3 motivi principali:
- Apparente mancanza di interesse per il mangiare o il cibo;
- Evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo;
- Preoccupazioni per le conseguenze avverse del mangiare

L’evitamento o la restrizione producono un persistente fallimento di soddisfare le necessità nutrizionali

e/o energetiche appropriate determinando una o più delle seguenti 4 conseguenze:

- Perdita di peso significativa

- Deficit nutrizionale significativo
- Funzionamento dipendente dalla nutrizione enterale o dai supplementi orali
- Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale

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Enuresi notturna: incapacità di trattenere la minzione durante il riposo.
 - Perdita di peso significativa;
- Deficit nutrizionale significativo;
- Funzionamento dipendente dalla nutrizione enterale o dai supplementi orali;
- Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale

Non è presente la preoccupazione per il peso e la forma del corpo né deve manifestarsi durante il
decorso dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa.

 Anoressia nervosa  il DSM-5 ha introdotto due modifiche: l’abolizione del criterio amenorrea, la
richiesta di un peso significativamente basso inferiore al minimo normale . Questo disturbo è
caratterizzato da un peso corporeo significativamente basso, la paura incessante di aumentare di peso e
l’eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima.

Criteri diagnostici

- Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi la perdita di peso è dovuta principalmente
attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
- Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi l’individuo ha presentato
ricorrenti abbuffate o condotte di eliminazione.

Vi sono diversi livelli di gravità:

- Lieve: indice di massa corporea  17

- Moderato: indice di massa corporea 16-16,99
- Grave: indice di massa corporea 15-15,99
- Estremo: indice di massa corporea < 15
 Bulimia nervosa  il DSM-5 ha introdotto due modifiche: l’episodio deve verificarsi almeno 1 volta alla
settimana per 3 mesi di bulimia nervosa, ed infine sono stati eliminati i due sottotipi. È un disturbo
caratterizzato da:
- Ricorrenti abbuffate con introduzione di quantità di cibo significativamente maggiore del
normale e con la sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
- Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso
- Livelli di autostima bassi

Vi sono diversi livelli di gravità:

- Lieve: 1-3 episodi di condotte compensatorie per settimana

- Moderato: 3-4 episodi di condotte compensatorie per settimana
- Grave: 8-13 episodi di condotte compensatorie per settimana
- Estremo: più di 14 episodi di condotte compensatorie per settimana
 Disturbo da alimentazione incontrollata  definito anche come “binge-aeting”, è un disturbo con
caratteristiche simili alla bulimia nervosa caratterizzato da:
- Ricorrenti episodi di abbuffate con sensazione di perdita del controllo
- Episodi associati a 3 o più dei seguenti aspetti:
mangiare molto rapidamente
mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
mangiare anche quando non ci si sente affamati
mangiare da soli a causa dell’imbarazzo
senso di disgusto verso sé stessi

Vi sono diversi livelli di gravità:

- Lieve: da 1 a 3 episodi di abbuffata a settimana

 - Moderato: da 4 a 7 episodi di abbuffata a settimana
- Grave: da 8 a 13 episodi di abbuffata a settimana
- Estremo: 14 o più episodi di abbuffata a settimana
 Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con specificazione
 Disturbo della nutrizione senza specificazione

Trattamento psicoterapico

La CBT-E si fonda su un modello trans-diagnostico dei Disturbi Alimentari, ovvero considera questi ultimi
un’unica categoria diagnostica. Poiché il Disturbo Alimentare si evolve nel tempo, la CBT-E suggerisce che ci
siano dei meccanismi comuni che giocano un ruolo centrale nel mantenimento di questo tipo di disturbo. Essa è
una terapia cognitivo-comportamentale che agisce sui meccanismi di mantenimento del Disturbo Alimentare,
in particolar su quelli cognitivi. La CBT-E è limitata nel tempo: 20 sedute all’incirca per i pazienti normopeso e
40 sedute per i pazienti sottopeso. Essa è strutturata in 4 fasi:

 Fase uno: fase iniziale del percorso

 Fase due: fase di revisione
 Fase tre: meccanismi di mantenimento principali del Disturbo Alimentare
 Fase quattro: assicurarsi che i cambiamenti ottenuti si mantengano nel tempo

La peculiarità del trattamento MANTRa è l’approccio, che favorisce la cura del problema all’interno della
propria abitazione, evitando l’ospedalizzazione ed il ricovero. Il nucleo di questo trattamento è il sostenimento
da parte della famiglia, evitando il ricovero, proprio pe questo esso risulta adatto solo a soggetti giovani, con
famiglie estremamente disponibili e con malattia allo stato iniziale.

La psicoterapia psicodinamica (FPT) è un trattamento ed un percorso psicologico basato sull’idea che pensieri
ed emozioni di cui non siamo consapevoli, possano causare sintomi come l’ansia, la depressione e la bassa
autostima.

PSICOPATOLOGIA GENERALE

La psicopatologia descrittiva è lo studio sistematico delle esperienze, delle cognizioni e di comportamenti

abnormi così come essi sono riferiti dal paziente ed osservati dal suo comportamento. Il punto di partenza per
lo studio dei sintomi che caratterizzano una condizione di malattia mentale dal punto di vista soggettivo è ciò
che permette alla soggettività di esistere, cioè la coscienza.

La coscienza

La coscienza in senso stretto può essere definita come “consapevolezza di sé e del mondo”. Risulta costituita da
tre componenti principali, quali la vigilanza, la lucidità e la coscienza di sé e del mondo esterno. Uno scadimento
dello stato di coscienza è ciò che spesso accade in corso di quadri organici acuti, passando dall’obnubilamento,
alla sonnolenza, al sopore sino al coma.

 Alterazioni qualitative  coscienza fluttuante, con attività psicomotoria esaltata, disorientamento

spazio-temporale, pensiero incoerente, allucinazioni prevalentemente visive
 Stato crepuscolare  restringimento del campo della coscienza concentrata sui vissuti interiori, con
appannamento di ciò che avviene nell’ambiente circostante
 Stato oniroide  mancata partecipazione emotiva ed agitazione, scene drammatiche e fantastiche che
includono anche illusioni originate da elementi dell’ambiente circostante

L’attenzione e la concentrazione
L’attenzione consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un’esperienza. Nel restringimento
dell’attenzione la concentrazione è solamente su determinati argomenti e nelle oscillazioni dell’attenzione e
della concentrazione vi è una fluttuazione nella persistenza delle stesse.

La percezione

La percezione consiste nella formazione di un percetto che comporta l’eliminazione di ciò che è irrilevante e
l’associazione di altri dati importanti a ciò che viene recepito. Le percezioni abnormi possono essere distinte in:

 Distorsioni sensoriali  dove l’oggetto reale viene percepito in modo distorto

 False percezioni  dove si crea una percezione nuova che può essere o meno il prodotto di uno stimolo
esterno
 Illusioni  percezioni falsate, nelle quali l’oggetto reale viene rimodellato in qualcosa di diverso da
quello che è realmente
 Allucinazioni  percezioni senza stimolo, che non rappresentano distorsioni delle percezioni reali ma
si verificano come qualcosa di completamente nuovo e si verificano contemporaneamente alle
percezioni reali
 Pseudoallucinazioni  esperienze immaginarie caratterizzate da rappresentazioni ed immagini
interne, collocate nello spazio soggettivo, non avvertite da qualcosa di esterno

Forma del pensiero ed eloquio

Quando si parla di disturbi formali del pensiero, ci si riferisce a problematiche inerenti al suo svolgimento,
divise in disturbi che riguardano la sua velocità, il flusso e la chiarezza. A questi disturbi formali del pensiero,
possono accompagnarsi alcuni disturbi del linguaggio quali: il discorso rallentato ( bradifasia), accelerato
(tachifasia e logorrea), la ripetizione di parole e frasi sentite (ecolalia), l’assenza di parole (mutacismo), il conio
di parole nuove spesso frutto di contaminazioni (neologismi).

Contenuto del pensiero

Il delirio è una falsa idea, non criticabile, sostenuta con straordinaria convinzione e certezza soggettiva. Può
essere:

 Primaria  se non si verifica in risposta ad un’altra forma psicopatologica. Tra i deliri primari si
riconoscono:
- Intuizioni deliranti: deliri che appaiono all’improvviso
- Percezioni deliranti: quando una percezione normale viene interpretata secondo un significato
delirante
-
Atmosfera delirante: il paziente che la vive esperisce che il mondo è cambiato in maniera sottile
come una sorta di premonizione
- Ricordo delirante: quando il paziente rievoca un evento di natura delirante
 Secondaria  se è presente a causa di una pervasiva alterazione dell’umore.

Per quanto riguarda il contenuto, si riconoscono:

 Deliri di persecuzione
 Deliri mistici
 Deliri erotomanici
 Deliri megalomanici
 Falsi riconoscimenti deliranti
 Deliri nichilistici
 Deliri ipocondriaci
L’idea prevalente è invece un’idea comprensibile, perseguita però oltre i limiti della ragione ed associata
strettamente ad una componente affettiva. Le idee di riferimento sono convinzioni non deliranti secondo cui gli
eventi ed i comportamenti degli altri sono impropriamente autoriferiti. Infine il pensiero ossessivo viene
descritto come esperienza imperativa ed intrusiva, riconosciuta dal paziente come irragionevole.