Sei sulla pagina 1di 105

Guida al trattamento integrato del Trauma Complesso per Adolescenti

ITCT-A

John Briere, Ph.D. and Cheryl Lanktree, Ph.D


MCAVIC-USC Child and Adolescent Trauma Program
National Child Traumatic Stress Network
Agosto 2008

Questo manuale è parte integrante del "Learning Community"- National Child


Traumatic Stress Network (NCTSN), sviluppato nell’incontro dedicato al
trattamento integrato del Complex Trauma, presentato dalla MCAVIC-USC il 22-23
ottobre 2008, in Long Beach, California.
Il manuale, rivolto ai professionisti, è disponibile sul sito web
: JohnBriere.com.

Per ulteriori informazioni su ITCT e / o MCAVIC, contattare: Cheryl Lanktree, Ph.D., Direttore del
Miller Children's Abuse and Violence Intervention Center (MCAVIC) e Direttore del Child and
Adolescent Trauma Program, MCAVIC-USC, 2865 Atlantic Avenue., # 110, Long Beach, CA 90806
(clanktree@memorialcare.org)

© 2008 materiale protetto da copyright

Traduzione autorizzata dagli Autori ad uso esclusivo de Il Faro

1
Indice

Capitolo 1
Introduction- Introduzione pag 3
Capitolo 2
Problems and symptoms –Problemi e Sintomi pag 8
Capitolo 3
Assessment- Valutazione Psicologica pag 11
Capitolo 4
Treatment overview- Principi generali per il trattamento pag 19
Capitolo 5
Relationship building and support- Costruzione e sostegno del rapporto pag 27
terapeutico
Capitolo 6
Safety interventions- Interventi volti a rafforzare la sicurezza pag 31
Capitolo 7
Psychoeducation- Psicoeducazione pag 35
Capitolo 8
Distress reduction and affect regulation training- Controllo dell’angoscia e pag 38
regolazione degli stati emotivi interni
Capitolo 9
Cognitive processing- Elaborazione Cognitiva pag 47
Capitolo 10
Titrated exposure- Esposizione guidata al materiale traumatico pag 53
Capitolo 11
Trigger identification and intervention- Riconoscimento degli stimoli attivatori pag 63
del trauma e intervento

Capitolo 12
Interventions for identity issues- Interventi orientati ai problemi dell’identità pag 66
Capitolo 13
Relational processing- Interventi orientati ai problemi relazionali pag 69
Capitolo 14
Interventions with caretakers and family members- Interventi con i datori di cure pag 73
e i familiari

Capitolo 15 pag 75
Group sessions – Sedute di gruppo
Capitolo 16
Sequence and session-level structure of trauma-focused psychotherapy – pag 78
Processo dell’intervento terapeutico centrato sul trauma

References - Bibliografia pag 81

Appendices- Appendice pag 89

2
Capitolo 1

Introduzione

Questa guida è rivolta ai professionisti della salute mentale impegnati nella diagnosi e nella cura di
adolescenti vittime di molteplici esperienze traumatiche, generalmente causate da condizioni di vita
sfavorevoli quali povertà, deprivazioni e discriminazioni sociali. Le cause della vittimizzaizone sono
spesso da ricercarsi in due macro-fenomeni tra loro fortemente interconnessi:
1. un'esposizione prolungata ad un ambiente sociale sfavorevole per lo sviluppo e
2. gli effetti cumulativi di maltrattamenti reiterati - in molti casi una precoce trascuratezza
psicologica associata a esperienze di abuso.
Povertà ed emarginazione sociale, razzismo, sessuofobia ed omofobia, la mancanza di una fissa
dimora, non solo producono conseguenze negative sulle condizioni di vita di bambini e adulti (Bassuk,
et al., 2003; Carter, 2007), ma aumentano notevolmente i rischi di esposizione ad eventi di natura
traumatica, ampliando ed intensificando gli effetti della vittimizzazione (Breslau, et al., 2004; Chen, et
al., 2007).
La condizione di emarginazione impedisce, in genere, a questi giovani un adeguato accesso ai servizi di
salute mentale (Perez & Fortuna, 2005; McKay, Lynn, e Bannon, 2005; Rayburn, et al., 2005). Si tratta
di una constatazione di ordine generale riportata in letteratura clinica: le persone con uno status sociale
inferiore hanno maggiori probabilità di vittimizzazione.
Le esperienze traumatiche più frequentemente riscontrate in questa popolazione sono gli abusi sessuali,
la violenza fisica da parte di coetanei o di bande, la violenza sociale, il coinvolgimento in sparatorie,
rapine, lo sfruttamento sessuale, la violenza derivante dallo status di rifugiato, la violenza domestica, e
la perdita violenta di legami affettivi significativi (Berthold, 2000; Breslau, 1991; Farley, 2004;
Giaconia, & Cohen, 1995; Schwab-Stone, et al., 1995; Singer, Anglin, Song, & Lunghofer, 1995).
L’esposizione a molteplici e gravi forme di esperienze di natura traumatica esita, generalmente, in una
sintomatologia grave e complessa, che si prefigura come un articolato disturbo post-traumatico.
Il Trauma Complesso può essere definito come l’esito (più o meno precoce e talvolta molto invasivo)
di una combinazione di eventi traumatici di natura interpersonale. Nella maggior parte dei casi,
comporta l'esposizione durante l’infanzia a precoci e reiterati abusi di tipo sessuale, fisico, e/o
psicologico, spesso (non sempre) associati a trascuratezza e al crescere in un ambiente sociale nocivo
(Briere & Scott, 2006; Cook, et al., 2005). Come descritto nel capitolo 1, i traumi complessi esitano in:

3
- disturbi di ansia e depressivi
- problemi dissociativi e dell'identità, causando un deficit rilevante nella capacità di
autoregolazione del soggetto
- distorsioni cognitive
- somatizzazione
- tendenza ad agire comportamenti "esternalizzati" come la violenza auto ed etero diretta
- disturbi della sfera sessuale
- abuso di sostanze
- disturbi del comportamento alimentare
- esposizione ad altre forme di vittimizzazione
- perdite traumatiche di familiari e di altre figure di attaccamento significative.

Nonostante il trauma complesso e i suoi effetti siano piuttosto diffusi tra i pazenti in carico ai servizi di
salute mentale, in particolare nelle classi socialmente svantaggiate e/o emarginate, pochi sono i
trattamenti “evidence based” disponibili per la cura dei soggetti in età evolutiva. Una spiegazione può
dipendere dal fatto che si tratta, in genere, di interventi piuttosto impegnativi, che richiedono strategie
multimodali e flessibili per il trattamento di più aspetti compromessi. Gli approcci terapeutici limitati
ad un unico setting di intervento (ad esempio la terapia cognitiva o farmacologica) possono, infatti,
risultare poco efficaci o non adatti per questo specifico target di utenza.

Il contesto in cui questa guida è stata realizzata: MCAVIC-USC Child and Adolescent Trauma
Program
Questa guida è stata sviluppata nel Centro multidisciplinare Miller contro l’abuso e la violenza ai danni
dell’infanzia (MCAVIC) del Miller Children's Hospital di Long Beach, California e del Trauma
Program presso l’University of Southern California (USC) di Los Angeles. Il centro ha aderito ad un
progetto comune, il MCAVIC-USC Trauma Program for Child and Adolescent, sostenuto dal National
Child Traumatic Stress Network (NCTSN) dal 2005. Sia il MCAVIC che l’USC hanno una ormai
consolidata esperienza nel trattamento dei traumi complessi, in particolare con le popolazioni
economicamente svantaggiate che vivono in contesti culturalmente diversificati.

4
Una panoramica sul trattamento integrato del Trauma Complesso (ITCT) per adolescenti.
La versione ITCT per i bambini è stato sviluppata dal MCAVIC nel 2001 ed è stata adattata per il
trattamento dei soggetti di differente provenienza etnica e appartenenza culturale, accomunati da
esperienze traumatiche derivanti da fenomeni migratori (Messico, America Centrale, isole del Pacifico
e Sudest Asiatico) e da precoci separazioni dalle figure adulte di riferimento (che in genere rimangono
nel loro paese d'origine).
La prospettiva del metodo ITCT è multidimensionale, ovvero associa le reazioni determinate
dall’esposizione a traumi complessi a fattori sociali stressanti come la povertà e la discriminazione
razziale. Esso è stato adattato per essere utilizzato nelle scuole urbane in aree economicamente povere e
può essere utilizzato in vari contesti come i servizi territoriali e ospedalieri per la cura del trauma
infantile.
Riconosciuto nel 2004 dal gruppo di esperti sul Complex Trauma del NCTSN come una delle otto
"pratiche più promettenti", l’ITCT è stato indicato da vari studi clinici come un metodo
particolarmente adatto in età evolutiva per il trattamento della sintomatologia di natura traumatica,
applicabile anche ai contesti scolastici.
La versione per adolescenti è stata adattata e ampliata nel 2005, integrando in modo particolare il
modello del Self-Trauma di Briere (2002).
Gli aspetti principali della versione ITCT per adolescenti sono i seguenti:
Valutazione guidata per il trattamento, con metodi e strumenti standardizzati specifici per l’assessment
e la cura del trauma, somministrati a intervalli regolari di 2 e 4 mesi per individuare i sintomi di
particolare rilevanza clinica.
Attenzione agli aspetti del trauma complesso, tra cui lo stress post-traumatico, il disturbo
dell’attaccamento e del comportamento, gli effetti sulla capacità di regolazione degli stati emotivi
interni, le difficoltà di natura interpersonale e i problemi di identità correlati.
Uso di molteplici modalità di intervento, compresa la terapia cognitiva, la terapia guidata
all’esposizione del materiale di natura traumatica (exposure therapy), la meditazione, il trattamento
individuale e relazionale in terapia di gruppo, a partire dalla specifica sintomatologia del giovane. Il
modello prevede il coinvolgimento, se necessario, dei care giver (terapia familiare, gruppi di sostegno
rivolti ai genitori), per rafforzare le competenze genitoriali e trattare specifiche problematiche
presentate dall’adulto di riferimento dell’adolescente.
Particolare attenzione alla costruzione di una relazione terapeutica collaborativa, considerata
componente essenziale per il successo del trattamento.

5
Attenzione costante alle peculiarità del soggetto, in particolare alla matrice culturale e significante della
sintomatologia in relazione alla specifica appartenenza etnica e religiosa.
Attenzione precoce agli aspetti del trauma, come il disturbo acuto da stress, di ansia, depressione e
stress post-traumatico, al fine di potenziare la capacità del soggetto di rielaborare le esperienze
traumatiche croniche e complesse. In alcuni casi è previsto anche l’intervento farmacologico.
Lo sviluppo delle competenze personali e sociali, sia in termini di costruzione della capacità di
regolazione degli stati emotivi interni che di problem-solving.
L’esposizione terapeutica alla rivisitazione del materiale traumatico, all'interno di un ambiente
adeguato e sicuro, congruo alle capacità del soggetto.
Interventi di protezione nell’ambiente di vita del giovane (ad esempio, la famiglia, gli aspetti legali, la
tutela, la scuola) per ripristinare una modalità adattiva di funzionamento e rispondere alle esigenze di
sicurezza personale.
Interventi assistenziali ed economici per un arco di tempo flessibile durante il trattamento, poiché la
natura complessa del trauma può richiedere una terapia a medio-lungo termine.
Poiché si tratta di un modello di trattamento multi-modale che integra molteplici problemi di natura
psicologica, sociale e culturale richiede, per la sua efficacia, una buona preparazione di base del
terapeuta, in aggiunta ad altri requisiti specifici come una certa sensibilità, creatività e apertura verso il
paziente.
Questa guida offre un approccio semi-strutturato, flessibile e quindi non rigidamente predeterminato,
che può essere adattato caso per caso dal terapeuta per soddisfare le specifiche esigenze del giovane
rispetto al suo livello di sviluppo, al suo funzionamento psicologico, alla sua cultura di appartenenza e
alla sua etnia.

Le risorse per la guida al trattamento


I contenuti illustrati in questa guida derivano dal costante sviluppo di un programma di trattamento
iniziato nel 2001 e continuamente aggiornato grazie a finanziamenti del SAMHSA e della Fondazione
UniHealth. I contributi presentati provengono dal personale MCAVIC (Barbara Adams, Psy.D.,
Lorraine Al-Jamie, MFT, Laura Benson, Karianne Chen, MFT, Nicole Farrell, RSU, Susy Flores, MS,
Sara Hernandez, Psy. D., Jeff McFarland, MS, Andrea Sward, MA, Laurie Trimm, BS, e Kathleen
Watkins, Ph.D.), dal consulente del programma (Carl Maida, Ph.D.) e dall’USC Program rivolto alla
studio dei traumi psicologici (USC -PTP), dal personale in base del MCAVIC (Monica Hodges, Ph.D.,

6
e Wendy Freed, MD). Parte del materiale è stato ispirato dal modello del Trauma Therapy (2006,
Catherine Scott, MD).

7
Capitolo 2
Problemi e Sintomi

Questo capitolo fornisce una breve panoramica sul contesto sociale e sulle conseguenze psicologiche
comunemente associate ai traumi complessi negli adolescenti, anche se, ovviamente, si deve porre
attenzione al pericolo di effettuare generalizzazioni indebite.
Aspetti di emergenza
Anche se l'esposizione al trauma il più delle volte ha caratteristiche di cronicità e in quanto tale non
necessita di un intervento rapido, altre appaiono più gravi in quanto pericolose per il benessere e la
sicurezza immediata dell’adolescente. Alcuni di questi problemi hanno a che fare con l'ambiente di vita
del soggetto, la sua vittimizzazione attuale, l’oppressività e la pericolosità del suo contesto sociale.
Altri problemi riguardano l'impatto del trauma sulla personalità in crescita, il mondo interiore e quello
interpersonale: suicidio, abuso di sostanze, comportamenti a rischio.
I rischi ambientali
Quando l’esperienza traumatica origina da un contesto deprivante ed emarginante dal punto di vista
socio-economico, raramente accade che tali fattori di rischio mutino con l’avvio della terapia.
L'adolescente abusato che vive in un ambiente trascurante, non protettivo, o che è stato vittima di
aggressione a causa della violenza nella sua comunità, che vive condizioni di povertà, di malnutrizione,
di insufficiente istruzione e discriminazione sociale, che fatica ad accedere alle risorse dei servizi, non
deve solo affrontare la propria esperienza traumatica e i pericoli derivanti dalla propria condizione di
emarginazione sociale, ma anche il rischio di ricevere ulteriori vittimizzazioni. Il fatto che condizioni
economiche e sociali sfavorevoli aumentino il rischio di vittimizzazione, ha conseguenze dirette sulla
cura: come si vedrà più avanti, l'assistenza ottimale molte volte necessita non solo di una terapia
efficace, ma anche di adeguati interventi di protezione nel sistema di vita dell’adolescente.
L’attenzione all'ambiente di vita è importante non solo in quanto causa di emarginazione sociale e di
deprivazione, ma per la presenza di coloro che sono coinvolti nel mantenimento della condizione di
vittimizzazione (Briere, 1996). In altre parole, la sicurezza immediata del giovane paziente deve
costituire la preoccupazione principale per il terapeuta.
Oltre ai pericoli presenti nell’ambiente sociale, l'adolescente può impegnarsi in comportamenti a
rischio che minacciano la sua sicurezza personale, derivanti, nella maggior parte dei casi, dalle
esperienze traumatiche e dalla condizione di grave trascuratezza. "Acting out", comportamenti "auto-
distruttivi" e/o "borderline", “condotte disordinate" possono essere visti come adattamenti alla

8
condizione di vittimizzazione (Runtz & Briere, 1986, Singer, et al., 1998). I rischi più ricorrenti
riscontrabili nel comportamento di adolescenti che soffrono di traumi complessi riguardano il suicidio,
le tendenze auto lesive (spesso non intenzionali), l’abuso di sostanze, i disturbi del comportamento
alimentare e della sfera sessuale, l’aggressività (Briere & Spinazzola, 2005; Cook et al., 2005). Per
quanto riguarda quest'ultimo aspetto, va ricordato che l'adolescente traumatizzato può non solo
ricorrere a modalità violente di esternalizzazione del proprio disagio, ma corre anche il rischio di
ricevere ulteriori vittimizzazioni derivanti dal vivere in un ambiente violento e/o dal suo
coinvolgimento nel sistema della giustizia minorile. L'adolescente può inoltre presentare una ridotta
capacità di protezione e tutela personale nelle scelte sessuali come ad esempio sviluppare un
atteggiamento passivo o dissociato. Alcune di queste difficoltà possono spiegare il fenomeno che in
letteratura è definito “tendenza alla ri-vittimizzazione”: coloro che sono stati gravemente maltrattati
nell’infanzia presentano un rischio statistico più elevato di ricevere aggressioni nel corso della vita
(Classen, Palesh, e Aggarwal, 2005). Un fenomeno ben noto ai clinici che lavorano nell’ambito dei
traumi complessi: il soggetto in età evolutiva abusato/trascurato è intrappolato in un sistema
autodifensivo (ad esempio abuso di sostanze, comportamenti sessuali disfunzionali o aggressivi) per
ridurre e controllare l’angoscia di natura traumatica. Il nodo cruciale deriva dal fatto che tali strategie di
coping espongono, di fatto, al rischio di ricevere ulteriori vittimizzazioni che a loro volta incrementano
comportamenti ancor più autolesivi. Questa è una delle ragioni principali per cui il clinico deve porre la
stessa attenzione sia all’ambiente in cui vive il ragazzo e alla sua sicurezza personale, sia alla
guarigione dei sintomi.
Esiti dei traumi a lungo termine
Molti adolescenti reduci da complesse esperienze traumatiche presentano quadri problematici di natura
cronica, oltre che acuta, derivanti da traumi precoci che possono essere iniziati nella prima infanzia (ad
esempio abbandono del care giver e/o abuso) e che sono continuati in adolescenza (ad esempio,
vittimizzazione da parte di coetanei o adulti). Tali quadri sintomatici possono emergere come acting
out e/o disordini di tipo psichiatrico in risposta al trauma. Tra questi comportamenti volti al tentativo
del soggetto di ridurre gli stati emotivi interni, val la pena ricordare l'autolesionismo, la compulsione
sessuale, la bulimia, l’esposizione al rischio, la tendenza a rubare, l’aggressività (Briere, 1996, 2002).
Queste attività hanno in genere lo scopo di distrarre, lenire, evitare o comunque ridurre gli aspetti
disforici innescati dal trauma, come rilevato più avanti in questo capitolo.
La presenza di sintomi multipli e le ridotte capacità di individuare efficaci strategie di coping
comportano una serie di problemi a lungo termine quali:

9
Ansia, depressione, e / o di rabbia
Distorsioni cognitive
PTSD
Disturbi dell’identità
Disregolazione affettiva
Problemi interpersonali
Abuso di sostanze
Mutilazioni
Bulimia-Anoressia
Disfunzioni sessuali, comportamenti sessuali a rischio
Somatizzazione
Aggressività
Rischio di suicidio
Disturbi di personalità

L'ampiezza e la portata degli esiti derivanti dall’esposizione ad esperienze pluri-abusanti/maltrattanti


richiede un approccio terapeutico flessibile e multi-modale. Il metodo illustrato in questa guida,
efficacemente integrato con il modello del Complex Trauma (ITCT), consente al clinico di fronteggiare
i differenti aspetti e le problematiche in modo strutturato e allo stesso tempo personalizzabile alle
specifiche esigenze del singolo adolescente.

10
Capitolo 3
Valutazione psicologica

Come accennato nel capitolo precedente, gli adolescenti vittime di esperienze traumatizzanti possono
presentare molteplici e differenti sintomatologie che variano in funzione di: caratteristiche specifiche
del trauma, entità ed età del soggetto, frequenza e durata, variabili biologiche, psicologiche e sociali
che possono ampliare, intensificare o ridurre l’impatto del trauma sullo sviluppo. Questa è una delle
ragioni principali per cui raramente si osservano negli adolescenti quadri sintomatologici omogenei.
Una variabilità che rende necessaria una adeguata diagnosi per il trattamento del disturbo post-
traumatico complesso.
Nel metodo ITCT, la valutazione è effettuata tramite la raccolta di informazioni provenienti da fonti
multiple tra cui l'adolescente stesso, i care giver, i servizi, gli insegnanti, i test psicometrici ecc.
L'obiettivo principale della valutazione è la ricostruzione, con il soggetto, della sua storia traumatica e
dei suoi effetti sullo sviluppo (aspetti sintomatologici). Le informazioni anamnestiche provengono
anche dal genitore/tutore per quanto riguarda lo stile di funzionamento genitoriale/familiare, la storia
evolutiva del giovane, le relazioni di attaccamento primarie, il coinvolgimento dei servizi di protezione
dell’infanzia, l’andamento scolastico, le esperienze di lutto/perdite importanti, lo stato di salute, le
competenze di coping, la presenza di eventuali stressor ambientali come la violenza sociale. Una volta
ottenuto il consenso informato, il clinico può raccogliere informazioni esaustive anche dai servizi che
hanno eventualmente in carico il giovane e la sua famiglia, come i servizi di protezione dell’infanzia, i
servizi di salute mentale, la scuola.

Valutazione della sicurezza nell’ambiente di vita


La prima cosa da valutare è, comprensibilmente, se l’adolescente vive in una situazione di imminente
pericolo per sé o per gli altri. Nelle situazioni in cui il giovane ha ricevuto violenza interpersonale,
risulta estremamente importante valutare se il ragazzo/a corra rischi immediati di ri-vittimizzazione.
In generale, il clinico dovrebbe valutare la presenza o meno dei seguenti fattori di rischio:
- eventuale pericolo immediato di morte;

11
- capacità del giovane di intendere e di volere (correlata all’abuso di sostanze stupefacenti, a lesioni
cerebrali, deliri, gravi psicosi) e la presenza di risorse materiali (disporre di cibo sufficiente e di un
rifugio);
- rischio di suicidio o di pericolo per l’incolumità altrui (ad esempio tendenze omicide, minacce
credibili di voler arrecare danno a qualcuno).
- ambiente a rischio psico-sociale (ad esempio maltrattamenti o la presenza di una qualche forma di
sfruttamento da parte di altri).

Il primo passo dell’intervento, quando uno di questi aspetti è presente, è quello di garantire l'incolumità
fisica del giovane e degli altri, attraverso un invio ai servizi di emergenza medica o psichiatrica, ai
servizi sociali e legali. E' inoltre importante, quando è possibile, coinvolgere e sostenere i familiari
vittimizzati, gli amici, o altri soggetti che possono assistere il giovane nel processo di cura.
Successivamente, le domande che il clinico deve porsi sono le seguenti:
- il giovane ha un posto dove rifugiarsi stasera?
- ha cibo garantito?
- a quando risale l’ultimo controllo medico effettuato?
- ha rapporti sessuali non protetti, abusa di droga o presenta altri comportamenti a rischio?
- esprime un comportamento dannoso verso di sé (ad esempio, tendenze autolesive)?
-vi sono evidenze di un grave disturbo alimentare?
- vi sono rischi di sfruttamento sessuale?
- è coinvolto/a in un gruppo deviante? Se sì, quanto è pericolosa tale appartenenza per il giovane stesso
e per la comunità?

La storia dell’esperienza traumatica


Dopo la valutazione dei rischi riguardanti la sicurezza immediata, si passa alla ricostruzione della storia
traumatica.
I traumi più comuni sono gli abusi sui minori (fisici, sessuali e psicologici), la trascuratezza emotiva, le
aggressioni da parte dei compagni (sia fisiche che sessuali), la violenza sociale, l’assistere a episodi
violenti, perdite/lutti importanti, lesioni gravi (ad esempio incidente automobilistico), catastrofi
naturali, gravi malattie.
La valutazione in genere consiste non solo nel determinare la natura di questi eventi traumatici, ma
anche la loro frequenza, le caratteristiche e l'età di esordio.

12
Difficilmente l’adolescente è in grado di raccontare dettagliatamente l’esperienza traumatica in prima
seduta di valutazione o all'inizio del trattamento. E’ solo quando il giovane acquista fiducia nella
relazione terapeutica e la percepisce come sicura che potrà comunicare episodi traumatici importanti.
L’atteggiamento del clinico è cruciale nella raccolta degli elementi anamnestici, poiché le modalità
agite nel percorso di valutazione incideranno sulla esaustività e la completezza del racconto. Il contesto
in cui avviene ed è condotta la valutazione può, infatti, influenzare sia la portata delle informazioni sul
trauma sia la probabilità che esso sia disvelato. Ad esempio, l'adolescente può non sentirsi libero di
rivelare l’abuso all’interno dell’ambiente scolastico per timore che la sua storia e/o i suoi sintomi siano
conosciuti dagli insegnanti o da altri studenti. In ambito ospedaliero, può accadere che problemi più
urgenti come gravi malattie o particolari condizioni mediche (ad esempio infezione da HIV, cancro) o
lesioni traumatiche (ad esempio ictus) possano limitare la rivelazione di eventuali abusi o violenze.
Poiché le persone assegnano significati diversi alle proprie esperienze traumatiche, è preferibile che il
clinico faccia riferimento agli aspetti comportamentali connessi all’evento, piuttosto che utilizzare
categorie diagnostiche come "stupro" o "abuso sessuale". Il terapeuta può affidarsi a strumenti
standardizzati come l’intervista strutturata che valuta l'esposizione ai principali eventi traumatici.
Nell’appendice di questa guida è riportato un esempio (Briere, 2004) adattato per adolescenti.

Valutazione del sintomi trauma-correlati


La diagnosi completa dovrebbe includere una accurata valutazione dei seguenti aspetti:
- sintomatologia dell’adolescente
- attuale funzionamento psicologico
- potenziali obiettivi per il trattamento.
I risultati complessivi scaturiti da tale intervento dovranno, a loro volta, stabilire la necessità di un
intervento clinico immediato e l’appropriatezza del setting di trattamento (ad esempio interventi
cognitivi, esposizione terapeutica al materiale traumatico, terapia familiare, ecc). Inoltre, la
somministrazione di test a intervalli regolari di tempo (ad esempio ogni tre o quattro mesi), prevista nel
modello presentato in questo manuale, permette di valutare e monitorare nel tempo gli effetti
dell’intervento clinico in corso, di orientarlo e modificarlo in base all’andamento della sintomatologia
del giovane paziente (Briere, 2001).
L’esposizione a multiple e reiterate esperienze traumatiche esitano, come già accennato, in quadri
clinici altamente complessi. Altri fattori legati alla differenza di genere, alla fase dello sviluppo, agli
aspetti culturali di appartenenza possono influenzare l'andamento e il manifestarsi della sintomatologia.

13
Per tali motivi, di solito è preferibile somministrare prove multiple adatte alla rilevazione di sindromi
diverse, che prendano in considerazione anche gli aspetti demografici, sociali, e culturali, piuttosto che
fare affidamento su un unico strumento diagnostico. Gli strumenti diagnostici standardizzati sul trauma
sono sempre preferibili a quelli non convalidati sul piano scientifico o poco conosciuti. E’ inoltre
raccomandabile, quando è possibile, coinvolgere nel processo diagnostico anche i genitori/tutori per la
valutazione dei rapporti familiari, dei sintomi dell'adolescente e dei suoi comportamenti, anche con
strumenti self-report da incrociare sul disagio e/o disturbi comportamentali. A tal fine sono disponibili
strumenti diagnostici generici o specifici sul trauma. I metodi self report comportano sia vantaggi che
svantaggi. Se da un lato consentono al clinico di ricevere direttamente (e non indirettamente)
dall'adolescente informazioni sulla sua esperienza interna e i suoi problemi, dall’altro vi è il rischio che
il giovane non riveli la propria condizione e che il timore che possa trapelare qualcosa lo/la conduca a
negare lo stress emotivo (Elliott e Briere, 1994). Similmente, il coinvolgimento del care giver nella
valutazione degli aspetti sintomatologici del giovane ha il potenziale beneficio di fornire una
descrizione più “oggettiva”, che tuttavia può essere compromessa da un atteggiamento rifiutante, dal
senso di colpa o da altre preoccupazioni e/o vissuti nei confronti del disagio espresso dall’adolescente
(Friedrich, 2002). Inoltre, molti care giver possono avere difficoltà a raccontare perché l’adolescente,
per qualsiasi motivo, nasconde loro il proprio disagio (Lanktree, et al., (2008). In sintesi, è ampiamente
raccomandabile coinvolgere il care giver nella valutazione dell’adolescente traumatizzato, ove
possibile, in modo che vantaggi e svantaggi connessi ai diversi strumenti possano equilibrarsi alla luce
della pluralità delle fonti informative (Lanktree, et al., 2008; Nader, 2007).
Test psicologici
Lo strumento testistico forse più comunemente utilizzato nella valutazione globale dei giovani
traumatizzati è il Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) nelle versioni Parent Report,
Teacher Report e Young Adult Self-report. Sono inoltre reperibili altri validi strumenti come il
Behavioral Assessment System for Children (BASC-2; Reynolds & Kamphaus, 2006), versione per
adolescenti del Psychological Assessment Inventory (PAI-A; Morey, 2008) e il Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI-A, Butcher, et al., 1992).
I Test standardizzati per sintomi o disturbi specifici sono il Child Depression Inventory (CDI, Kovacs,
1992), il Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ, Reynolds, 1988), e il Tennessee Self-Concept Scale
(TSCS; Roid & Fitts, 1994).
Gli strumenti standardizzati specifici sul trauma per gli adolescenti, suddivisi per fasce di età dai 12 ai
17 anni sono il Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC; Briere, 1996); il Trauma Symptom

14
Inventory (TSI, Briere, 1995) per giovani tra i 18 e i 21; l’Inventory of Altered Self-Capacities (IASC;
2000). Test adatti a tutte le età (età 12-21) sono il Trauma Symptom Review for Adolescents (TSRA,
Briere, in corso di stampa) e la UCLA PTSD Index for DSM-IV (UPID; Pynoos, Rodriguez, Steinberg,
Stuber, e Frederick, 1998).
Il Trauma Symptom Checklist for Children è uno strumento attendibile e standardizzato su un ampio
campione di oltre 3.000 bambini e adolescenti di differenti appartenenze socio-demografiche. E’ un
questionario self report che valuta i sintomi traumatici nei bambini dagli 8 ai 16 anni, con lievi
adeguamenti normativi per i soggetti di 17 anni. Comprende due scale di validità e sei scale cliniche:
ansia, depressione, rabbia, stress post-traumatico, problemi sessuali e dissociativi (contenuti in due
sottoscale). E’ disponibile in commercio anche una versione alternativa (la TSCC-A), che non rileva
aspetti della sessualità.
L’UCLA PTSD Index for DSM-IV è’ una versione aggiornata della UPID; si tratta di una intervista
comprendente 48 item che può essere somministrata a bambini e adolescenti di età compresa tra i 7 e i
18 anni che valuta l'esposizione a molteplici eventi traumatici e fornisce al contempo una diagnosi di
PTSD ed elementi aggiuntivi per valutare alcuni aspetti caratteristici associati al trauma come il senso
di colpa, l'aggressività e la dissociazione.
Il Trauma Symptom Inventory misura il livello globale della sintomatologia post-traumatica nei
successivi sei mesi, e può essere utilizzato con gli adolescenti tra i 18 e i 21 anni. Ha tre scale di
validità e 10 scale cliniche (arousal, depressione, rabbia/irritabilità, esperienze intrusive, evitamento
difensivo, dissociazione, problemi sessuali, comportamento sessuale disfunzionale, tendenze autolesive
e strategie per ridurre la tensione interna.
Il Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAP), adatto per adolescenti di 18 anni di età, ha due
scale di validità e 10 scale che valutano l'esposizione ad eventi traumatici, le reazioni cognitive,
emotive e dissociative ad eventi traumatici specifici, i sintomi quali il PTSD e il disturbo acuto da
stress (ASD), e tre sintomi specifici associati allo stress post-traumatico: la dissociazione, il
comportamento suicidario e l’abuso di sostanze.
L’Inventory of Altered Self-Capacities. IASC è un test standardizzato volto a rilevare difficoltà
nell’ambito dei legami familiari, dell’identità e della regolazione degli stati emotivi interni. Come tale,
è uno strumento particolarmente adatto a giovani di età superiore (dai 18 ai 21 anni) che presentano
esiti post-traumatici complessi. Le Scale IASC misurano i conflitti interpersonali, l’idealizzazione-
delusione, angosce abbandoniche, disturbi dell’identità, dipendenza e influenzamento, disregolazione
affettiva, tendenza all’acting out.

15
Il Trauma Symptom Review for Adolescents (TSRA) è stato sviluppato specificatamente per adolescenti
di età compresa tra i 12 e i 21 anni. Tra gli altri costrutti, include scale specifiche volte a valutare la
natura dell’esposizione alle esperienze traumatiche, lo stress post-traumatico, l’attaccamento, le
tendenze dissociative, i problemi sessuali, l’isolamento sociale, la tendenza all’acting-out, la
vulnerabilità e i rischi di vittimizzazione. Questo strumento è attualmente in fase di sperimentazione e
standardizzazione, e si prevede che sarà rilasciata l’autorizzazione del Psychological Assessment
Resources nel 2010. Prima di allora non potrà essere utilizzato per studi normativi sui disturbi clinici.

Valutazione guidata per il trattamento


Per valutare l'entità del trauma subito dall’adolescente e la sintomatologia correlata, così come ogni
altra difficoltà psicologica (ad esempio sintomi depressivi) è appropriato fare ricorso a una
combinazione di test psicologici accuratamente selezionati, integrata da altre fonti informative. Una
approfondita comprensione dell'esperienza emotiva dell'adolescente e delle sue reazioni
comportamentali costituiscono, a loro volta, elementi rilevanti dal punto di vista clinico per poter
programmare un trattamento efficace e al contempo pertinente alle esigenze specifiche del giovane, al
quadro clinico presentato e alle sue necessità.
Una valutazione ripetuta ad intervalli regolari funge da indispensabile indicatore per modificare o
ampliare il focus del trattamento quando è necessario. Ad esempio, aiuta il clinico a modulare
l’intervento quando i sintomi di stress post-traumatico rispondono positivamente al trattamento ma altri
sintomi appaiono immodificati.

Diagramma di flusso della valutazione


Il diagramma di flusso (ATF, forma adolescente) presentato in appendice è un utile strumento per
registrare i cambiamenti ottenuti ai test, le informazioni collaterali, il materiale ricavato dai colloqui al
fine di definire il piano del trattamento. Questa matrice non solo aiuta il clinico ad individuare il piano
iniziale di intervento, ma fornisce anche la possibilità di rivalutare a intervalli regolari la
sintomatologia e ad assumere le decisioni più appropriate per i successivi interventi. Purtroppo, a causa
dello scarso sviluppo delle misure standardizzate volte a misurare gli esiti post-traumatici negli
adolescenti, non tutti i problemi elencati nella griglia ATF trovano corrispondenza nei test psicologici.
In tali casi, il clinico dovrà basarsi sui self report, sull’osservazione del comportamento
dell’adolescente, sulle sue risposte e aspettative in terapia, sulle informazioni dei care giver, su dati
provenienti da altre fonti (ad esempio, scuola, servizi, magistratura) e sulle più generali impressioni

16
cliniche. La seguente tabella (riportata anche in Appendice) elenca gli elementi specifici ATF e i
possibili approcci per valutare ogni voce.

ATF item Assessment (tests applicable only


for relevant age ranges)
Test applicabili solo per fasce di età interessate
1. Area della Sicurezza personale- ambientale
Adolescent self-report in seduta (A-S),
parent/caretaker-report in seduta (C-R)
2. Area dei rapporti rapporti familiari
A-S, C-R, e impressioni cliniche ricavate
dall’intervista
3. Ansia
A-S, C-R, CBCL, BASC-2, PAI-A, MMPI-A,
TSCC, TSRA, TSI
4. Depressione
A-S, C-R, CBCL, CDI, BDI-II, BASC-2, TSCC,
TSRA, TSI
5. Rabbia / aggressività
A-S, C-R, BASC-2 (parent report), CBCL, PAI-A,
TSCC, TSRA, TSI
6. Bassa autostima
A-S, C-R, BASC-2, TSCS
7. PTSD
A-S, C-R, PAI-A, MMPI-A, TSCC, TSRA, TSI,
DAPS, UPID
8. Attaccamento insicuro
A-S, C-R, BASC-2, TSRA
9. Problemi dell’identità
A-S, C-R, IASC
10. Problemi di relazione
A-S, C-R, BASC-2, CBCL, TSRA
11. Tendenze autolesive
A-S, C-R, PAI-A, TSRA, DAPS, SIQ
12. Comportamenti a rischio- sicurezza
A-S, C-R, BASC-2, TSI
personale
13. Abuso di sostanze A-S, C-R, BASC-2, PAI-A, DAPS

14. Dolore/angoscia
A-S, C-R

17
Il completamento della griglia ATF procede nel modo seguente:
All’ingresso:
(1) Revisione di tutti i dati di valutazione, intervista dell'adolescente, self-report dei sintomi e dei
problemi, intervista ai genitori/tutori sui sintomi dell'adolescente e i problemi, le informazioni
collaterali quali i rapporti con la scuola, con i caregiver (ma anche con eventuali altri operatori
sanitari o terapeuti ecc), con la giustizia minorile, ecc
(2) Si procedere con ciascuna voce ATF e la corrispondente colonna di ingresso per definire le
priorità di trattamento (che vanno da 1 [ "Non è attualmente un problema, non trattare"] a 4
["La maggior parte dei problemi richiede attenzione immediata"]), in base ai dati raccolti al
punto 1.

Valutare a intervalli regolari (in genere ogni tre mesi, se non più frequentemente quando necessario
al fine di esaminare la priorità dei sintomi e dei problemi e, sulla base della valutazione, ricalibrare
il trattamento in relazione alla attuale condizione clinica e sociale del paziente. In alcuni casi, la
rivalutazione e la riconfigurazione del trattamento avverrà prima del periodo trimestrale di
valutazione, quando un nuovo evento (ad esempio, una crisi o un evento di vita) significativo
accade nel corso del trattamento (ad esempio una svolta teraapeutica o nuove informazioni) e/o
alterano la traiettoria dell’intervento in atto. La griglia ATF è programmata in base a tre periodi di
valutazione, ma si possono aggiungere altre colonne in base a specifiche esigenze.

18
Capitolo 4

Introduzione al trattamento

Questo capitolo illustra brevemente gli obiettivi principali del modello ITCT per adolescenti, le cui
caratteristiche specifiche saranno illustrate dettagliatamente nei capitoli 5-14.

La valutazione incentrata sul trattamento


Come descritto nel capitolo precedente, è la valutazione di base iniziale e ripetuta a intervalli regolari a
determinare le caratteristiche dell’intervento fonalizzato al trattamento. Di seguito è illustrato un
esempio. Sulla base di alcuni test come il TSCC, l’UPID, e altri come pure i self report e altre fonti di
informazioni collaterali, comprese le impressioni cliniche del terapeuta, sono stati individuati tre cluster
di sintomi: ansia, depressione e stress post-traumatico, valutati come prioritari 4S ( "Molto
problematici, richiedono attenzione immediata"). Due ulteriori problemi (rabbia/aggressività,
dissociazione) sono individuati come 3s ( "problematici, richiedono un trattamento immediato") e i
restanti elementi ATF sono classificati come 2s ( "problematici ma non prioritari per un trattamento
immediato") o 1s ( "al momento non problematici, da rivalutare)").

Graduatoria di priorità (in grassetto e sottolineati):


1. Non problematico (ri-valutare ad intervalli regolari): non trattare
2. Problematico ma non prioritario per un trattamento immediato: presa in carico a bassa intensità
3. Attualmente problematico, con obiettivo prioritario del trattamento: presa in carico a maggiore
intensità
4. Molto problematico, richiede attenzione immediata
(S) = sospetto, richiede ulteriori indagini

19
Immissione

Data: 5.10.2009
_________ _________ _________ ________

Area problematica Tx priorità Tx priorità Tx priorità Tx priorità

1. Sicurezza del contesto di vita 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


2. Sostegno del care giver 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
3. Ansia 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
4. Depressione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
5. Rabbia/aggressività 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
6. Bassa autostima 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
7. Stress postraumatico 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
8. Attaccamento insicuro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
9. Identità 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

10. Problemi di relazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


11. Comportamenti autolesivi 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
12.Sicurezza- comportamenti
a rischio 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S

13.Dissociazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


14.Abuso di sostanze 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
15.Angoscia/dolore 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
16. Altro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
17.Atro:__________ 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

Poiché nell’esempio illustrato il trattamento progredisce in quanto il paziente mostra un miglioramento


clinico nelle aree dei problemi di ansia, depressione e dissociazione al termine del primo intervallo di
valutazione 1 (vale a dire a distanza di tre mesi), il terapeuta decide di rivalutare la priorità di questi
sintomi, assegnando rispettivamente il valore di "3", "2" e "2" nel secondo intervallo di valutazione.
Anche l’area "problemi di identità" è rivalutata: da un "2" a “1".
Tuttavia, ulteriori fattori di stress nella vita del giovane associati ad altri fattori non conosciuti, hanno
evidenziato un incremento dei comportamenti a rischio (in particolare, le attività sessuali non protette)
orientando ad una rivalutazione questa area assegnando il punteggio "3."

20
Quindi, se nel primo periodo di valutazione il livello di attenzione clinica prioritario per il trattamento
ha riguardato ansia, depressione e stress post-traumatico; nel periodo successivo di valutazione
l'attenzione si è spostata sullo stress post-traumatico, seguito da rabbia/aggressività e sicurezza/
comportamenti a rischio.
Immissione

Data: 5.10.2009 8/11/08


_________ _________ _________ ________

Area problematica Tx priorità Tx priorità Tx priorità Tx priorità

1. Sicurezza del contesto di vita 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


2. Sostegno del care giver 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
3. Ansia 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
4. Depressione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
5. Rabbia/aggressività 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
6. Bassa autostima 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
7. Stress postraumatico 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
8. Attaccamento insicuro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
9. Identità 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

10. Problemi di relazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


11. Comportamenti autolesivi 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
12.Sicurezza- comportamenti
a rischio 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S

13.Dissociazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


14.Abuso di sostanze 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
15.Angoscia/dolore 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
16. Altro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
17.Atro:__________ 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

Sulla base della seconda valutazione ATF, i problemi "che formano la rete” (vedi appendice), i vari
sintomi descritti nei capitoli precedenti sono legati a strategie di intervento specifiche (ad esempio,
l'elaborazione cognitiva, l'esposizione terapeutica, psicoeducazione) che saranno descritte nei capitoli
successivi. In questo modo, diagnosi e trattamento rivalutati a intervalli regolari risultano strettamente
interconnessi.Il trattamento di uno specifico disturbo si effettua solo se è stato accertato come

21
problematico (ad esempio, passa ad un livello superiore di valutazione nella classifica ATF), e il
trattamento di questo aspetto si effettua fino a quando la valutazione indica che è
ancora problematico. Ne deriva che il trattamento del cliente può differire in modo significativo in
funzione dei dati al test di ingresso, in itinere, in risposta al trattamento o in relazione ad altre
circostanze esterne.

Il primato della relazione terapeutica

Sebbene il modello proposto in questo manuale sia caratterizzato da specifiche tecniche - molte delle
quali sono rappresentate dalla rete delle aree problematiche - la ricerca e l'esperienza clinica
suggeriscono che la positività della relazione terapeutica sia uno dei componenti più importanti per il
successo della terapia (Cloître, et al., 2006; Pearlman & Courtois, 2005). Questa considerazione assume
una iportanza cruciale soprattutto per gli adolescenti pluri-traumatizzati, le cui esperienze di vita hanno
insegnato loro a non avere fiducia, a nutrire aspettative di maltrattamento nei rapporti interpersonali
con gli adulti e l’autorità. Questi vissuti sono esacerbati nei giovani che vivono in ambienti sociali
emarginati e/o che hanno sperimentato con regolarità altre forme di discriminazione. In questa
complessa matrice psicosociale, la fiducia verso il terapeuta e l'apertura verso la terapia rischia di
venire meno proprio quando risulta particolarmente necessaria. Un certo livello di vulnerabilità e di
fiducia costituiscono premesse indispensabili per poter permettere la rivisitazione e la rielaborazione
dei dolorosi ricordi traumatici. Il giovane potrà essere facilitato a comprendere che non vi è alcun
pericolo immediato se il terapeuta assume un atteggiamento costante di cura, di attenzione e rispetto, di
valorizzazione, o comunque un comportamento che veicoli chiaramente il messaggio di poter garantire
sicurezza e di non voler danneggiare il paziente. Questi ingredienti sono necessari per facilitare la
graduale riduzione del bagaglio difensivo e dei comportamenti elusivi e favorire la costruzione di una
relazione terapeutica. Per alcuni adolescenti pluri-maltrattati, questo processo può richiedere molto
tempo e molta pazienza da parte del terapeuta. Il giovane può mettere alla prova il clinico in vari modi
al fine di comprendere i reali sentimenti e le intenzioni del terapeuta verso di lui/lei esprimendo
evidente disinteresse o persino disprezzo, nonostante il grande bisogno di quel rapporto. Il giovane può
adottare un atteggiamento di ribellione e contrasto o, al contrario, attivare comportamenti seduttivi; può
tentare di tranquillizzare il terapeuta in vari modi, che si sono dimostrati utili in passato. Solo quando il
terapeuta non "abbocca" alle varie sfide, il giovane incomincia a percepire la relazione terapeutica
come sicura e positiva. In ogni caso, l’attenzione costante alla relazione è un requisito indispensabile
per il trattamento del trauma. Quasi inevitabilmente, la relazione terapeutica attiverà ricordi e

22
sentimenti angosciosi, pensieri associati a precedenti traumi relazionali, a più recenti maltrattamenti
sociali (ad esempio, esperienze di razzismo, sessuofobia, omofobia). Come osservato nel capitolo 10,
quando queste riattivazioni traumatiche sono trattate in un contesto sicuro e all’interno di un rapporto
terapeutico percepito comesupportivo, i loro deleteri effetti interpersonali sull’adolescente tendono a
scemare. Il giovane potrà vivere un’iniziale ambivalenza nei confronti del proprio terapeuta, dettata
dall’attivazione di esperienze rifiutanti, abbandoniche, influenzate da un’errata percezione del pericolo,
ma al tempo stesso sperimentare anche il rispetto, la cura e l'empatia del terapeuta. Le intrusioni post-
traumatiche perdono gradualmente la loro tendenza ad essere generalizzate a tutti i rapporti
interpersonali e divengono via via maggiormente condizionate dai vissuti interpersonali più gratificanti.
In tal senso, una buona relazione terapeutica non è solo di supporto all’efficacia del trattamento, è
tecnicamente parte integrante della risoluzione di importanti traumi relazionali.

Personalizzazione
I giovani variano in modo significativo per quanto riguarda il loro background socio-culturale, le
problematiche presenti, i sintomi concomitanti e il grado di tollerabilità agli interventi psicologici. Ne
deriva che l’efficacia della terapia è probabilmente direttamente proporzionale alle caratteristiche
specifiche e alle preoccupazioni del singolo soggetto. Al di là delle diverse esigenze sintomatologiche
di un cliente rispetto ad un altro, il trattamento può richiedere aggiustamenti sulla base di una serie di
altre variabili rilevanti dovrebbero essere prese in seria considerazione qualora si fornisca una terapia
centrata sul trauma. Innanzitutto, la fase evolutiva specifica (dai 12 ai 21 anni), che denominiamo
adolescenza ma che in realtà si compone di diversi periodi di sviluppo. In aggiunta a ciò, è importante
ricordare che le esperienze di abuso infantile possono influire regressivamente sullo sviluppo psico-
fisico, inibendolo o accelerandolo. Un errore comune compiuto dai terapeuti che lavorano con i giovani
traumatizzati è quello di intervenire come se l'adolescente sia più vecchio o più giovane della sua
effettiva età psicologica. L'adolescente più maturo può pensare che il terapeuta lo tratti "come un
bambino", mentre il più giovane (o il più immaturo sul piano cognitivo) può assumere un
atteggiamento distanziante perché la modalità interattiva assunta dal terapeuta appare eccessivamente
intellettualizzata. Tali eventuali problematicità sottolineano la necessità di fornire un trattamento
congruo e appropriato all’età psicologica di sviluppo del paziente sopravvissuto ad una storia
traumatica.

23
Genere sessuale
Nonostante maschi e femmine adolescenti siano spesso accomunati dall’essere vittime di eventi
traumatici e da modalità reattive simili, è anche vero che alcuni traumi sono più comuni in un sesso
rispetto all'altro, e che il ruolo sessuale sociale influisce sui vissuti legati all’appartenenza di genere.
Queste differenze hanno un impatto significativo sul contenuto e sul processo della terapia focalizzata
sul trauma. La ricerca indica che le ragazze e le donne sono più a rischio di vittimizzazione nei rapporti
intimi che non i ragazzi e gli uomini, e che hanno più probabilità di essere sessualmente vittimizzate,
mentre i ragazzi e gli uomini sono più a rischio rispetto alle ragazze di subire abusi fisici e aggressioni
(Kessler et al., 1995; Yehuda, 2004). Inoltre, uomini e donne tendono a sperimentare, comunicare ed
elaborare il dolore associato a eventi traumatici in maniera un differente (Briere & Scott, 2006). Queste
differenze correlate al ruolo sessuale nell’espressione dei sintomi e nelle reazioni comportamentali
spesso emergono durante il trattamento. Di conseguenza, il terapeuta deve essere attento e sensibile ai
modi in cui i giovani esprimono o inibiscono le loro reazioni emotive in base al genere sessuale e alle
aspettative di ruolo.

Matrice socioculturale
La maggior parte dei terapeuti NordAmericani proviene dalla “middle class”, con tutti pensieri e le
prospettive che la contraddistinguono, nonostante una percentuale significativa dei pazienti che
frequentano i servizi di salute mentale, tra cui molti adolescenti sopravissuti a traumi, provienga da una
ben diversa matrice socioeconomica e sociale- spesso caratterizzata da emarginazione dovuta a povertà,
appartenenza razziale, cultura, sesso o orientamento sessuale. L’adolescente traumatizzato può
presentare una varietà di problemi che vanno al di là della storia specifica che riguarda l’esperienza
traumatica e vedere il mondo da una lente culturale sostanzialmente diversa da quella del terapeuta
(Abney, 2002; Cohen, Deblinger, Mannarino, & De Arellano, 2001; Jones, et al., 2006; Marsella, et al.,
1996 ). Tali differenze socio-culturali ed esperienziali di prospettiva tra cliente e terapeuta possono
facilmente portare a divergenze e produrre ostacoli nel processo terapeutico. In tal senso il terapeuta
non può mai avere la certezza assoluta che il giovane si senta compreso e sostenuto durante il
trattamento. Le differenze culturali e di classe sociale tra paziente e terapeuta possono facilmente
portare a compiere errori di valutazione, come ad esempio ritenere che se un adolescente ritarda ad
arrivare in seduta stia "resistendo" al trattamento, quando, in realtà, il giovane può avere altre e
differenti preoccupazioni che influiscono sul suo atteggiamento (ad esempio l’incombenza di assistere
un fratello minore, avere regole e limiti di lavoro, difficoltà di organizzare il trasporto) e/o un

24
significato differente circa la puntualità. Allo stesso modo, il paziente può supporre che il suo terapeuta
sia disimpegnato e indifferente nei suoi confronti mentre in realtà è molto preoccupato, ma la sua
cultura (o la sua formazione professionale) impone espressioni emotive meno visibili e una minor
vicinanza interpersonale.
Gli effetti della discriminazione sociale e le differenze culturali sono fattori che il clinico non può
ignorare quando lavora con adolescenti traumatizzati. Come minimo, egli deve tener conto (1) delle
condizioni avverse e dell’esposizione a traumi ulteriori che il giovane può avere sperimentato, (2), della
rabbia e/o ansia che può avvertire verso il terapeuta, che rappresenta la classe dominante (vale a dire
appartenenza alla razza caucasica e alla classe media) e la cultura di provenienza, e (3) delle differenze
nella visione del mondo e nelle esperienze derivanti dall’appartenenza a un diverso status
socioeconomico e/o culturale/subculturale.

Capacità di regolazione affettiva


Il trattamento dovrà essere personalizzato non solo in base alla sintomatologia presentata dal giovane
paziente, dalla sua appartenenza socio-culturale ecc. Vi è un’altra variabile di natura psicologica molto
importante che influisce sull’andamento complessivo della terapia: la capacità del soggetto di regolare
gli stati emotivi interni, vale a dire la sua abilità di tollerare e ridurre internamente le emozioni
dolorose. Gli adolescenti con ridotta capacità di auto-regolazione hanno più probabilità di altri di
sentirsi sopraffatti e destabilizzati dalle esperienze emotive negative - sia quelle derivanti da eventi
negativi attuali, sia da quelli innescati dai ricordi dolorosi. Dal momento che la terapia centrata sul
trauma spesso comporta l'attivazione e la rielaborazione di ricordi traumatici, i giovani con ridotte
capacità in tale funzione hanno più probabilità, durante il trattamento, di essere sopraffatti dallo stress
se non di esserne emotivamente travolti, risultando più dissociati e resistenti al trattamento (Briere &
Scott, 2006; Cloître, Koenen, Cohen, e Han, 2002).
Come descritto nel capitolo 10, il trattamento dei soggetti con questa ridotta capacità deve procedere
con cautela, in modo che i ricordi traumatici siano attivati e trasformati in base alle reali capacità del
soggetto stesso (Briere, 2002). In altre parole, si tratta di calibrare gli interventi in modo che
l'elaborazione del trauma non superi la capacità del giovane di tollerare il livello di difficoltà richiesto.

Sostegno e intervento nel sistema di vita


I giovani traumatizzati spesso evidenziano problemi che vanno al di là sintomatologia psicologica,
derivanti, ad esempio da scarse o assenti risorse finanziarie e/o sociali. Altri fattori derivano dalla storia

25
traumatica dell'adolescente, dalle sue difficoltà familiari, dall’ambiente di vita che possono avere
influenzato la sua interazione con i vari sistemi della realtà circostante come ad esempio la scuola, le
forze dell'ordine, la giustizia minorile, i servizi di protezione dell’infanzia. Possono insorgere problemi
di devianza, prostituzione, abuso di sostanze, furto, nuove vittimizzazioni ecc. In tali situazioni, la
psicoterapia - di per sé - non può essere sufficiente. Per tale ragione il metodo ITCT prevede differenti
approcci integrati per la protezione del giovane come ad esempio interventi di ordine amministrativo o
assistenziale volti a promuovere il benessere sociale, a facilitare l’accesso ai servizi o a finanziamenti
per sostenere una udienza giudiziaria, per richiedere lo status di residente negli Stati Uniti, ma anche
interventi nella scuola per favorire la frequenza scolastica. Tali interventi vanno dalla compilazione di
moduli, lettere, al fare telefonate o completare relazioni, all’individuare agevolazioni per il trasporto al
fine di garantire la frequenza al trattamento (Lanktree, 2008), buoni alimentari e/o per l’abbigliamento,
reperimento di riferimenti per il supporto legale e abitativo. In alcuni casi, l'assistenza finanziaria può
modificare in modo significativo la vita dei giovani senzatetto, garantendo la vita in un quartiere più
sicuro e l’accesso ai servizi scolastici e di post-scuola. Tali interventi forniscono un supporto effettivo,
reale e concreto all’adolescente in modo semplice e al contempo essenziale: cibo, alloggio, sostegno
finanziario, integrazione sociale, fisica e / protezione sociale, sono condizioni che normalmente devono
essere soddisfatte prima che possano subentrare progressi significativi nelle questioni psicologiche,
rafforzando e integrando i vantaggi della terapia in corso.

26
Capitolo 5

Costruzione e sostegno del rapporto terapeutico

Come già osservato, un rapporto terapeutico positivo risulta di importanza cruciale nel trattamento
delle persone traumatizzate, compresi gli adolescenti. Ciò richiede in genere tempo e pazienza; alcuni
si affidano più facilmente di altri ma l’ambivalenza e la diffidenza, associata ad esperienze di
deprivazione e bisogni insoddisfatti di attaccamento possono rallentare o compromettere il processo
non facile di costruzione della fiducia, riducendo in tal modo le opportunità di guarigione.
Questo capitolo illustra i modi in cui il clinico può favorire un rapporto terapeutico positivo e quindi
efficace.
Sicurezza
Il pericolo è parte integrante nella vita dei superstiti di esperienze traumatiche; in tal senso la capacità
del terapeuta di comunicare e di dimostrare sicurezza risulta essere una componente fondamentale per
costruire una relazione collaborativa. E’ più probabile che un adolescente "abbassi la guardia" e si apra
al rapporto se sperimenta, nel tempo, che la terapia è un luogo sicuro. Al contrario, se avverte una
qualche forma di pericolo (di natura fisica, sessuale, o associata a critica o a giudizi), questa percezione
può può trasformarsi in una riattivazione traumatica delle pregresse esperienze di tradimento,
sfruttamento o abbandono, che hanno l’effetto di rafforzare la diffidenza e l’ipervigilanza verso il
trattamento.
I comportamenti del terapeuta che rafforzano il senso di sicurezza del cliente sono:
Atteggiamento non intrusivo: il clinico è attento ad evitare domande o agire comportamenti che
spingono il paziente in luoghi dove non è disposto ad andare, che attivano sentimenti di vergogna, o
che vìolano i suoi confini personali/ culturali.
Considerazione positiva e favorevole: il terapeuta è in grado di comunicare sentimenti positivi nei
confronti del paziente e rafforza i suoi diritti e il suo valore intrinseco.
Affidabilità e stabilità: il terapeuta comunica affidabilità e sicurezza e che sarà disponibile nei momenti
di bisogno, ponendosi come punto di riferimento e di accoglienza emotiva.
Trasparenza: il terapeuta è onesto e aperto e non stabilisce alleanze segrete con servizi e/o genitori.
Ovviamente, in alcuni casi, il clinico deve rispondere a questi sistemi oltre che all'adolescente. Ma
quando ciò deve avvenire, il terapeuta informa il suo paziente in modo da garantire la massima
trasparenza possibile.

27
Rimarcare i confini della riservatezza: come per la trasparenza, anche le questioni sulla riservatezza
sono di grande importanza per far sì che il giovane percepisca il proprio terapeuta come una persona
prevedibile e affidabile. Ciò implica il fare chiarezza sulle responsabilità del terapeuta circa la necessità
di segnalare gli abusi, i possibili pericoli per il paziente o per altri, o su altri interventi che non
richiedono il consenso del giovane quando si verificano o rischiano di verificarsi determinati
eventi/comportamenti rischiosi per l’incolumità dell’adolescente e/o di altri. Sebbene tali
comunicazioni risultino a volte difficili e rischino di essere interpretate come autoritarie, in realtà
veicolano un messaggio dal significato opposto: il paziente sperimenta che può contare sul terapeuta
per la propria sicurezza e sulla chiarezza delle "regole" e dei confini della relazione terapeutica, in
modo che non vi siano sorprese.

Trasparenza nella comprensione e nell’accoglienza


Il trauma lascia frequentemente nelle vittime un potente senso di isolamento e di solitudine, in un certo
senso di irriconoscibilità. La possibilità di interagire regolarmente con un adulto responsivo, attento e
compresivo costituisce un'esperienza molto positiva - che tende a rafforzare il legame tra paziente e
terapeuta. I comportamenti de terapeuta che possono incrementare questa dinamica sono:
Armonia- Il terapeuta si mostra consapevole degli stati emotivi del suo paziente in modo tale che
l'adolescente si senta degno di attenzione. In questo modo, sperimenta che c’è un adulto che lo sente e
lo vede come persona importante: un’esperienza spesso rara nella vita dell'adolescente.
Empatia- Il terapeuta comunica comprensione (non pietà) per la situazione del giovane astenendosid a
giudizi. Va notato che l'empatia può avere qualche risvolto problematico se espressa troppo
intrusivamente, se appare artificiale o poco spontanea.
Accettazione - Il terapeuta non esprime giudizi e accoglie incondizionatamente ciò che il paziente
porta in seduta. Ciò non significa che il terapeuta debba giustificare tutto, come ad esempio un
comportamento autodistruttivo o offensivo. Semplicemente, è l’accettazione della esperienza interiore
del giovane, il riconoscerne la validità intrinseca e il suo diritto alla felicità. Quando si sente accettato,
l’adolescente ha l'opportunità di sperimentare una nuova modalità di essere in relazione, diversa dal
rifiuto, dalla critica e dalla squalifica che può avere sperimentato in famiglia, con i coetanei o nella
società. A volte non è facile raggiungere questo equilibrio tra l'accettazione e l’evitare al contempo
atteggiamenti pregiudizievoli nei suoi confronti, in particolare verso determinati acting-out
adolescenziali. In tali casi il terapeuta dovrebbe chiedersi:

28
O Come faccio ad accettare e sostenere un adolescente traumatizzato, ferito e arrabbiato, senza avallare
o rafforzare la sua aggressività nei confronti degli altri?
O Come faccio a sostenere una giovane donna ripetutamente abusata e sfruttata, senza accogliere al
contempo anche la visione negativa di se stessa o il suo comportamento suicida?

Comprensione - Il terapeuta comunica al paziente che la sua esperienza interna ha senso e significato.
Questo atteggiamento favorisce in generale un clima di condivisione delle esperienze e intensifica
l'importanza e il carattere positivo della relazione terapeutica.
Curiosità per la prospettiva del paziente e della sua esperienza interna- Il terapeuta comunica un
interesse attivo per il paziente (in contrasto con il solo sostegno e la cura), rispetto al suo punto di vista
sulla vita, ai dettagli delle sue interazioni con il mondo e, soprattutto, alla peculiarità dei suoi pensieri,
dei sentimenti, e di altre esperienze interiori. Questa curiosità non deve essere invadente, né deve
riflettere “voyeurismo” clinico piuttosto, deve comunicare l'idea che la prospettiva e le esperienze del
paziente sono degne di interesse e di attenzione, rifletterne il valore intrinseco e il carattere di
eccezionalità.

Atteggiamento attivo (aspetti emotivi inclusi)


Il modello ITCT incoraggia un comportamento attivo del terapeuta (in contrapposizione alle modalità
passive o neutre) che discute apertamente ed esprime le proprie valutazioni, le proprie idee sulla
scorrettezza della vittimizzazione vissuta dall’adolescente, e non nasconde le proprie reazioni emotive,
ovviamente senza esagerare…Non offre consigli non richiesti, ma assiste attivamente il giovane
nell'individuazione dei problem-solving, lo sostiene e lo incoraggia sottolineandone il valore e le
capacità, mostrandosi disponibile. Il terapeuta in tal senso è un partecipante attivo, attento e coinvolto
nel rapporto con il paziente.

Pazienza
Una psicoterapia ricolta alla cura sul trauma complesso raramente procede con rapidità, nonostante il
giovane (e talvolta il terapeuta) desideri comprensibilmente raggiungere il traguardo di un rapido
miglioramento. L’adolescente può sentirsi frustrato dal fatto che, per esempio, le intuizioni cognitive
non sempre offrono come risultato un mutamento immediato del comportamento, o che il parlare di un
trauma diminuisca lo stress emotivo correlato. Tali esperienze possono portare il giovane a sentirsi

29
impotente, incapace, a sviluppare atteggiamenti di autocritica: una prova dei propri fallimenti personali;
fino a maturare la convinzione di non essere un cliente adeguato per il suo terapeuta.
Quando il terapeuta consiglia pazienza rimanendo costantemente coinvolto nel processo terapeutico,
comunica accettazione e fiducia nella relazione terapeutica. Questo processo richiede, naturalmente,
anche molta pazienza da parte del terapeuta. Nonostante la letteratura veda il moltiplicarsi di contributi
sul trattamento a breve termine per i giovani con traumi acuti, le forme croniche richiedono tempo e
disponibilità. L’instaurarsi di un rapporto di fiducia con un ragazzo di 14 anni a lungo abusato
sessualmente e fisicamente, per esempio, può richiedere un tempo terapeutico relativamente lungo al
fine del costituirsi di un senso di sicurezza e di sostegno, soprattutto se il giovane è coinvolto anche in
violenza di comunità, povertà ed emarginazione sociale.
La diffidenza può scaturire dalla appartenenza razziale del terapeuta o dal suo status sociale, come già
accennato. L'atteggiamento del paziente verso il processo terapeutico può essere negativamente
influenzato da altri stressors come povertà, insonnia, coinvolgimento in sparatorie - problematiche
comune per i giovani vittime di maltrattamento cronico, o essere influenzato dalla necessità di lavorare
per lunghe ore a sostegno della famiglia - o per impegni familiari incombenti. Inoltre, molti
adolescenti traumatizzati, come osservato in precedenza, spesso soffrono di molteplici disturbi di
origine psichica, possono essere coinvolti in abuso di sostanze stupefacenti - un ostacolo significativo
al trattamento dello stress traumatico. Di conseguenza, il terapeuta deve essere paziente di fronte ai
piccoli progressi nei primi mesi di trattamento, e attento ad annotare e a commentare tutti i segni di
progresso, sempre possibili anche nei casi più complessi e cronici (Lanktree, 2008).

30
Capitolo 6

Interventi sulla sicurezza

L’avvio del percorso terapeutico non coincide necessariamente con la messa in sicurezza
dell’adolescente. Molti di loro continuano a subire ulteriori vittimizzazioni, a vivere condizioni
rischiose per la loro incolumità anche durante la terapia. I rischi derivano dalla violenza sociale, da
attività devianti, dalla prostituzione, da fidanzati, stalker, genitori, o spacciatori di droga abusanti.
Le giovani donne sono ad elevato rischio di violenza sessuale da parte di genitori, partner, parenti o
estranei. Gli adolescenti omosessuali, transessuali o che appartengono a minoranze razziali sono a
rischio di ricevere violenza fisica e di discriminazione. A ciò vanno aggiunti i rischi connessi a
comportamenti autolesivi e auto-distruttivi passivi, agiti attraverso l’abuso di droghe, promiscuità
sessuale non protetta ecc, o comportamenti attivi come il tentato suicidio, il contrarre infezioni da HIV
o epatite C, aborto. Ovviamente, gli adolescenti senza fissa dimora sono più esposti di altri coetanei in
quanto passano molto del loro tempo in strada (Schneir, et al 2007).
Tali pericoli, presenti in molti giovani, si aggravano drammaticamente in coloro che hanno ricevuto
abusi e/o violenze in epoca infantile. Come già accennato, il maltrattamento in generale e altre
esperienze traumatiche precoci sono associati a maggiori probabilità di ricevere ulteriori abusi e
maltrattamenti. Ne deriva che la questione della sicurezza personale del paziente assume centralità e
deve sempre essere oggetto di valutazione dal parte del terapeuta durante il trattamento. In effetti,
garantire la sicurezza è il primo requisito della terapia sul trauma. Gli interventi principali in questo
settore sono di seguito illustrati.
Valutazione/prevenzione del rischio di suicidio
I comportamenti suicidari sono abbastanza diffusi tra i soggetti abusati o traumatizzati (Tiet, Finney, &
Moos, 2006; Zlotnick, et al., 1997), soprattutto se essi vivono in condizioni avverse di vita (Molnar, et
al., 1998). In alcuni casi i comportamenti suicidari sono tendenzialmente passivi: il giovane agisce
comportamenti ad alto rischio e/o non riesce a proteggersi da situazioni pericolose. In altri casi si
possono verificare ripetuti tentativi di suicidio. Il terapeuta deve essere vigile su tali evenienze,
soprattutto quando il giovane esprime idee suicidarie. Quando il rischio appare minore (quando il
giovane non corre reali pericoli) l’intervento può limitarsi ad una approfondita discussione sulle ragioni
sottendenti l’ideazione suicidaria e ad individuare soluzioni meno drastiche. Quando il rischio appare
maggiore, è raccomandabile inviare il giovane ad una consultazione psichiatrica per valutare una
terapia farmacologia o il ricovero in ospedale.

31
Servizi di protezione dell’infanzia e Autorità Giudiziaria per il contrasto degli abusi intrafamiliari
La maggior parte degli adolescenti minorenni vittime di maltrattamento/abuso sono seguiti dai servizi
preposti alla loro tutela ed hanno la possibilità di sporgere denuncia alle forze dell’ordine per ricevere
protezione. Anche se il giovane può essere contrario al coinvolgimento dei servizi di protezione e/o
della polizia - soprattutto se ha avuto pregresse esperienze negative con questi enti - il terapeuta ha
l'obbligo giuridico ed etico di riferire le eventuali condizioni di rischio del paziente a tali agenzie
(Meyers, 2002). In generale, non sussiste per il terapeuta l’obbligo di segnalare maltrattamenti tra pari
alle forse dell’ordine, ma è di solito una buona prassi incoraggiare il giovane a sporgere denuncia per
avere garantita una maggiore sicurezza e assicurare l’arresto degli autori. Nei casi peggiori,
specialmente quando il giovane è senza fissa dimora, tali evenienze possono causare la brusca
interruzione del rapporto terapeutico, anche se nella maggioranza dei casi è possibile negoziare questo
obbligo con l'adolescente, fornendogliele sostegno e incoraggiamento.
Fornire assistenza nei casi in cui l’adolescente interrompe la propria appartenenza ad un gruppo
deviante
Il coinvolgimento in una banda dedita ad attività antisociali e criminali è spesso un'arma a doppio
taglio per gli adolescenti che vivono in contesti urbani. Da un lato, essa può offrire protezione e
affiliazione ai propri membri (Cummings & Monti, 1993), dall’altro determina una condizione generale
di rischio per l’incolumità. Il terapeuta può scontrarsi con l’ambivalenza del ragazzo, in parte
determinata dal timore di subire ritorsioni. In questi casi, è utile lavorare con il giovane su un piano
molto concreto di problem-solving concentrato sulla individuazioni di strategie per interrompere la
frequentazione del gruppo, aiutarlo a chiarire le sue decisioni, analizzare con lui/lei alternative e
opzioni e, se la decisione è tentare di separarsi dal gruppo, facilitare tale processo. In alcuni casi, può
essere utile favorire la partecipazione del giovane ad altri gruppi che forniscono affiliazione e sostegno
sociale alternativo.
Interventi nei confronti di adolescenti a rischio di prostituzione
Non è raro che i giovani, ed in particolare quelli senza fissa dimora, soprattutto se hanno storie infantili
di abuso sessuale, fisico o emotivo, si prostituiscano (Farley, 2004; Webber, 1991; Widom & Kuhn,
1996; Yates, MacKenzie, Pennbridge, & Cohen, 1988) e siano reclutati e controllati da “protettori”. In
molti casi, la condizione già elevata di rischio è amplificata dalla concomitante assunzione di sostanze
stupefacenti oltre che dall’elevato rischio di ricevere aggressioni, contrarre malattie, depressione e
stress post-traumatico (Farley, 2004). Non è facile interrompere questo circolo vizioso. In tali casi il
terapeuta può forse essere di una qualche utilità se:

32
(a) fornisce un sostegno terapeutico volto a facilitare il recupero e l’elaborazione dei ricordi
traumatici dell’abuso subito e delle sue conseguenze
(b) esplora altre opzioni possibili per la sopravvivenza del soggetto, meno dannose della
prostituzione
(c) cerca di costruire un rapporto di sicurezza e di cura come "antidoto" a relazioni più dannose
(d) favorisce l'accesso a servizi sociali e medici, compreso l’invio del giovane alle agenzie
appositamente create per il contrasto dello sfruttamento sessuale
(e) in alcuni casi, contribuendo a sviluppare piani di sicurezza (vedi sotto)
(f) e fornisce assistenza per eventuali problemi connessi all'abuso di sostanze (Schneir, et al.,
2007; Thompson, McManus, & Voss, 2006; Yates, Mackenzie, Pennbridge, & Swofford,
1991), piuttosto che cercare inutilmente di mettere il guardia il paziente dai pericoli associati
all’attività di prostituzione..

Interventi orientati alla protezione dei giovani abusati sessualmente ed esposti a violenza domestica
Se l'adolescente vive attualmente con un genitore abusante o un partner fisicamente o sessualmente
aggressivo, potenzialmente violento o che la/lo sfrutta sessualmente, è consigliabile tentare
l’individuazione di un "piano sicurezza" (Giordania, Nietzel Walker, & Logan, 2004), cioè sviluppare
una strategia dettagliata con il giovane per facilitare l’allontanamento dall’ambiente in cui il pericolo è
presente (ad esempio come preparare le valigie e prevedere vie di fuga) ed individuare una
sistemazione alternativa presso un amico, un servizio per donne maltrattate o un ricovero per i
senzatetto. Si tratta di un intervento molto pragmatico e strategico che favorisce la fiducia nel rapporto
terapeutico, aumenta il senso di sicurezza del paziente e aiuta l’emersione delle sue abilità e del
coraggio (Giordania, et al., 2004).
Uso di sostanze
Come già accennato, l'abuso di sostanze è un problema comune tra gli adolescenti vittime di esperienze
traumatiche. La comorbilità tra sintomi trauma-correlati e assunzione di droghe o alcol costituisce un
serio ostacolo per il trattamento, in quanto interferisce con l'elaborazione del trauma (Briere & Scott,
2006). Inoltre, il ricorso a droghe o alcol ha molte volte un intento lenitivo poiché elevati livelli di
sintomatologia post traumatica possono ridurre la capacità della vittima di tollerare i propri stati interni.
Anche se il metodo ITCT incoraggia l'uscita dalla dipendenza chimica, il giovane è "accolto per quello
che è" e sostenuto rispetto a ciò che può accettare o tollerare. In questi casi, l’intervento si concentra
maggiormente sullo sviluppo delle competenze che incidono sulla capacità di autoregolazione (si veda

33
il capitolo 8) e sull’elaborazione dei pensieri connessi al trauma complesso (si veda il Capitolo 9) al
fine di ridurre il bisogno di ricorrere a sostanze stupefacenti. Un esempio di questo approccio,
denominato "Seeking safety", è offerto da Najavits (2002).
L’esposizione al rischio si amplifica ulteriormente quando attività sessuali (inclusa la prostituzione)
non protette ( HIV/AIDS o altre malattie gravi, ulteriori abusi) sono associate ad assunzione di sostanze
stupefacenti (Koenig, O'Leary, Bambola, e Pequenat, 2003).
In generale, gli interventi terapeutici in questi casi sono a carattere preminentemente psicoeducativo e
sono volti a:
- fornire informazioni su come proteggersi dai pericoli derivanti dal praticare sesso promiscuo
- accrescere l'autostima e sviluppare la propria autodeterminazione, esercitare i propri diritti
- desensibilizzare la memoria traumatica associata ai comportamenti a rischio
- elaborare cognitivamente le distorsioni del pensiero derivanti dalle esperienze di abuso
- individuare strategie di problem-solving su come agire un maggior livello di sicurezza
- lavorare su temi specifici legati all’abuso di sostanze (Brière, 2003; Koenig, et al., 2003).
Meno efficaci risultano essere i tentativi del terapeuta di convincere il giovane a cessare
immediatamente tutte le pratiche sessuali pericolose (per esempio, affermare che è sufficiente "Dire di
no"), assumere un atteggiamento moralistico, cercare di spaventare il giovane o sottolineare
ripetutamente i pensieri disfunzionali sottesi ai comportamenti. Quando il terapeuta chiede o pretende
dal proprio paziente un cambiamento che egli non è in grado di attuare, rischia di produrre un senso di
inadeguatezza.
Ricovero e programmi sulla sicurezza
In alcuni casi il ricovero si rivela un intervento protettivo efficace. Le grandi città degli Stati Uniti
dispongono di servizi dedicati ai giovani fuggiaschi, senza fissa dimore, coinvolti in prostituzione,
abuso di sostanze ecc. Queste agenzie offrono non solo sicurezza ma prevedono anche interventi
specialistici dedicati a queste problematiche. A questo proposito, è utile sottolineare l’importanza dei
servizi specialistici rivolti ai giovani traumatizzati, nonostante siano sempre più limitati dalla scarsità di
risorse economiche.

34
Capitolo 7

Psicoeducazione

Gli interventi psicoeducativi rivestono un ruolo centrale nel metodo illustrato in questa guida e vanno
ad integrare gli interventi più propriamente centrati sulla elaborazione dei ricordi traumatici.
Molti giovani hanno ricevuto violenza interpersonale e abusi in una fase molto precoce dello sviluppo
cognitivo ed emotivo e presentano ridotte capacità di comprendere appieno gli eventi traumatici subiti,
anche a causa dei meccanismo difensivi e dell’angoscia associata a tali eventi. In aggiunta, la violenza
interpersonale prevede frequentemente la presenza attiva di una figura con più potere che giustifica la
propria violenza distorcendo la realtà oggettiva, per esempio attribuendo la colpa del fatto alla vittima
stessa. Queste spiegazioni frammentate, incomplete, inesatte sugli eventi traumatici divengono
patrimonio esperenziale dell'adolescente. Il terapeuta può fornire informazioni precise sulla natura del
trauma e sui suoi effetti, lavorare con il giovane su queste nuove informazioni e sulle loro implicazioni
all’interno di una nuova prospettiva.
Materiale informativo
Le attività psicoeducative si rivelano utili durante tutto il processo terapeutico, anche se sono
solitamente proposte all'inizio del trattamento e illustrate tramite stampati o video nel contesto della
terapia individuale o di gruppo. I materiali scelti sono in genere facilmente comprensibili e adattati per
divulgare temi quali gli effetti della violenza interpersonale, la vittimizzazione, e le risorse sociali
disponibili per le vittime.
La scelta del materiale psicoeducativo deve rispettare alcuni criteri (Briere & Scott, 2006):
- di qualità
- comprensibilità
- adattabilità e rispettosità del livello culturale
- congruità in relazione alla specifica storia e alla situazione attuale del paziente
- deve essere presentato e discusso. E’, infatti, indispensabile considerare questo materiale come uno
strumento nel processo di psicoeducazione e non come una fonte autonoma di informazione.
Il materiale didattico, da solo, non è efficace nel cambiare le credenze o i comportamenti individuali
della vittima. Il terapeuta può far sì che l'informazione sia pertinente alla storia specifica del giovane e
che sia direttamente applicabile alla sua vita, acquisendo di conseguenza un significato implicito.

35
Libri
Il clinico può anche utilizzare libri scritti da altre vittime qualora siano alla portata del paziente e alla
sue capacità di lettura (problema purtroppo frequente con questo tipo di adolescenti), in modo tale da
facilitare una riflessione "su" traumi simili ai propri. Alcuni libri possono tuttavia riattivare emozioni
intense a causa delle irrisolte difficoltà post-traumatiche, soprattutto nelle prime fasi del processo
terapeutico. Altri possono contenere informazioni errate o suggerire strategie di auto-aiuto che non
sono, di fatto, di alcuna utilità. Per questi motivi, il terapeuta deve personalmente controllare il
materiale scritto prima di raccomandarne l’uso all’adolescente, non solo per assicurarsi che sia adatto ai
suoi bisogni e alle sue esperienze, ma anche per verificare se tale strumento può attivare emozioni e
vissuti post-traumatici che il giovane non è in grado di tollerare e controllare.
Informazioni verbali durante la terapia
Spesso è più produttivo che il materiale psicoeducativo sia fornito verbalmente dal terapeuta,
soprattutto nel trattamento dei "giovani di strada" o per coloro che , per qualsiasi ragione, non hanno un
livello sufficiente di istruzione scolastica. Poiché le informazioni sono direttamente veicolate nel
contesto terapeutico, risultano più rilevanti e significative dal punto di vista esperenziale del giovane e
quindi più facilmente integrate e comprensibili. Inoltre, ciò permette al terapeuta di controllare più
facilmente le reazioni del paziente e chiarire eventuali malintesi che potrebbero insorgere.

Obiettivi generali della psicoeducazione


Al di là del metodo di presentazione del materiale psicoeducativo, è importante che i temi trattati
includano i seguenti argomenti:
• la diffusione degli abusi e dei maltrattamenti (per contrastare il vissuto ricorrente dell’essere
l’unica vittima al mondo);
• i miti comuni associati alle esperienze traumatiche (per esempio, la convinzione che la vittima
ha richiesto e si merita l’abuso);
• i motivi sottostanti la violenza interpersonale (ad esempio l’abusante ha agito, attraverso la
violenza, la sua personale inadeguatezza);
• le reazioni post-traumatiche immediate e a lungo termine (ad esempio stress post-traumatico,
depressione, problemi di intimità o abuso di sostanze)
• comportamenti e "agiti" per ridurre la tensione in quanto strategie di adattamento che, tuttavia,
possono avere gravi e negative ripercussioni

36
• le risorse disponibili per la vittima (ad esempio, opuscoli, gruppi di auto-aiuto, case-rifugio,
gruppi di sostegno o supporto giuridico).

Come si vedrà con più precisione nel capitolo dedicato alla tecnica della elaborazione cognitiva, la
psicoeducazione è da intendersi come una strategia più ampia per aiutare il giovane a rivedere (e/o a
contrastare attivamente) i significati, le credenze, le aspettative sviluppate durante le precedenti
esperienze di vittimizzazione.
In alcuni casi, l'adolescente è dotato di informazioni più accurate di quello che pensa, in altri
l’intervento psicoeducativo offre al giovane l’opportunità di lavorare direttamente su pensieri e
convinzioni distorte per arrivare ad una comprensione più favorevole e fondata sui dati di realtà (si
veda il Capitolo 9).

37
Capitolo 8

Controllo dell’angoscia e regolazione degli stati emotivi interni

Gli adolescenti esposti a trauma complesso spesso soffrono di intenso stress cronico e presentano una
sintomatologia post-traumatica caratterizzata da risposte emotive estremamente negative a stimoli
associati alla memoria del trauma, una marcata tendenza ad una reattività esagerata verso relazioni e
ambienti percepiti come pericolosi.
Posta di fronte ad emozioni travolgenti e ai ricordi traumatici, la vittima è spesso costretta a fare
affidamento sulle proprie strategie difensive ed evasive come il ricorrere a sostanze stupefacenti,
cercare di ridurre ad ogni costo la tensione interiore, la dissociazione. Purtroppo, livelli elevati di
evitamento degli stimoli riattivatori interferiscono con il recupero del materiale traumatico (Briere,
Scott, e Weathers, 2005; Polusny, Rosenthal, Aban, & Follette, 2002). Nel peggiore dei casi,
l’abbandono del trattamento costituisce l’estremo tentativo del paziente di evitare la sopraffazione
emotiva derivante dalla riattivazione di stimoli minacciosi e destabilizzanti. In altri casi il giovane si
difende con il disimpegno o con una partecipazione saltuaria alle sedute per poi scomparire. Gli
interventi descritti in questo capitolo si pongono due obiettivi: la riduzione dello stress e lo sviluppo
della più generale capacità di regolare gli stati emotivi negativi.
Questo tema è trattato prima della capitoli relativi alla rielaborazione cognitiva e alla tecnica di
esposizione al materiale traumatico perché in alcuni casi questo problema deve essere affrontato
preventivamente all’avio del trattamento più classico sul trauma.
Riduzione dello stress acuto
Si tratta di un insieme di tecniche volte a ridurre le riattivazioni sopraffacenti che possono emergere
durante la terapia come il panico, i flashback, intrusività di alcuni stati emotivi (ad esempio, di terrore o
di rabbia), stati dissociativi, o anche sintomi psicotici transitori. Questi processi interni, angoscianti e a
volte destabilizzanti, diminuiscono il contatto psicologico con il terapeuta. In tali casi, può essere
necessario rifocalizzare l'attenzione della vittima sull’ambiente terapeutico circostante (con i suoi
aspetti impliciti di sicurezza e prevedibilità) e sulla relazione terapeuta-cliente. Questi interventi
possono rivelarsi utili anche al di fuori del contesto terapeutico. Una volta apprese, tali tecniche
possono, infatti, essere efficacemente utilizzate dal giovane per mantenere il proprio controllo di fronte
a stimoli potenzialmente pericolosi o destabilizzanti sul piano emotivo come nei conflitti con gli altri, a
scuola, o si reca ad un primo appuntamento.

38
“Messa a terra”- Grounding
Questa tecnica permette al paziente di spostare l'attenzione dai pensieri, sentimenti e ricordi negativi
potenzialmente travolgenti. La “messa a terra” in genere comprende i seguenti step:
1. Si chiede all'adolescente di descrivere brevemente la propria esperienza interna. Ad esempio,
"Susan, c’è qualcosa di sconvolgente che ti sta accadendo proprio ora?" Se l'adolescente è
chiaramente spaventato o sta reagendo a stimoli interni angoscianti ma non può o non vuole
descriverli, andare al punto # 2. Se invece è in grado di parlare dell'esperienza interna, è utile in
ogni caso che proceda nella sua descrizione. Questo non significa che deve entrare
necessariamente nella descrizione di dettagli dell’esperienza traumatica, con il rischio che
l’arousal aumenti l’intensità della rievocazione traumatica piuttosto che diminuirla.
2. Si orienta l'adolescente verso l'ambiente esterno (hic et nunc). Ciò comporta spesso due
messaggi (a) che è al sicuro e in un ambiente privo di pericoli e (b) che è qui (cioè nella stanza,
in seduta con il terapeuta) e ora (cioè nel presente e non nel passato, che sta rivivendo e non
subendo il trauma). Il giovane può anche essere aiutato da messaggi rassicuranti, ad esempio
usando frequentemente il suo nome come dispositivo di orientamento supplementare (per
esempio "Susan, tu sei ok. Tu sei qui nella stanza con me. Sei al sicuro.") In altri casi si chiede
al giovane di descrivere l'ambiente o altri aspetti del contesto attuale (ad esempio, "Susan,
cerchiamo di tornare nella stanza, ok? Dove siamo / Che ora è / Mi puoi descrivere la
stanza?"). Il terapeuta può anche chiedere al giovane di concentrasi sulla sedia sulla quale è
seduto o sui suoi piedi. Alcuni terapeuti appoggiano una mano sulla spalla o sul braccio del
paziente come modalità di rassicurazione attraverso il contatto fisico. Tuttavia, questo è
sconsigliato, a meno che il terapeuta non abbia la certezza che questo comportamento di
maggiore prossimità con il suo paziente non sia male interpretato. Questo comportamento,
soprattutto nelle vittime di violenza sessuale o fisica, può infatti pericolosamente essre
percepito come un potente riattivatore traumatico che aumenta la tensione interna piuttosto che
diminuirla.
Questa prima fase può avere un tempo variabile.
3. Se indicato, è utile favorire la concentrazione dell’adolescente sulla respirazione o su altri
metodi di rilassamento (descritti più avanti in questo capitolo).
4. Ripetere il punto # 1, e valutare la capacità del giovane e la sua volontà di tornare al processo
terapeutico. Ripetere i punti # 2 e # 3, se necessario.

39
E' importante che la riattivazione temporanea o l’esacerbazione dei sintomi non siano stigmatizzati e
che il loro significato non sia amplificato. Il messaggio veicolato deve essere il seguente: la
rielaborazione del materiale traumatico a volte comporta l'intrusione di ricordi, pensieri, e/o sentimenti
potenzialmente sconvolgenti, ma essi sono parte del processo di guarigione.
Rilassamento
Una delle tecniche più elementari per ridurre l’eccitazione interna che può essere insegnata durante la
terapia è il rilassamento. Strategicamente, il rilassamento indotto può facilitare l'elaborazione del
materiale traumatico, riducendo il livello generale di ansia, diminuendo in tal modo il rischio che il
giovane si senta sopraffatto dal dolore e dall’angoscia trauma-correlati (si veda a tal proposito il
capitolo 10. Questa tecnica può anche essere utilizzata efficacemente anche al di fuori del trattamento,
come un modo per ridurre gli effetti della riattivazione dei ricordi traumatici.
E' probabile, tuttavia, che il solo training sul rilassamento da solo non sia sufficiente (Taylor, 2003) e
che debba essere integrato con gli altri componenti del metodo ITCT descritti in questa guida.
Rilassamento progressivo.
Questa tecnica consiste in un esercizio volto a contrarre e decontrarre i muscoli, in sequenza, dalla testa
ai piedi, fino a che tutto il corpo raggiunge uno stato di rilassamento (Rimm & Masters, 1979). In
genere se applicata con regolarità è efficace poiché induce uno stato di relax in tempi relativamente
brevi. Alcuni professionisti iniziano ogni seduta con questo esercizio di rilassamento, altri la insegnano
all’inizio del trattamento, in modo che sia utilizzabile al bisogno, per esempio quando la discussione
sul materiale traumatico induce un elevato stato di ansia. Va osservato che, in un numero ridotto di
casi, può verificarsi un aumento e non una diminuzione dell’ansia (Young, Růžek, e Ford, 1999),
generalmente transitoria, soprattutto se accompagnata da una efficace rassicurazione. Quando ciò non
avviene, il terapeuta può interrompere questo approccio e utilizzare la tecnica el respiro descritta di
seguito.
Training sul respiro
La respirazione è molto influenzata dalle tensioni psico-fisiche. In situazione di stress, molti individui
respirano in modo più superficiale, vanno in iperventilazione, o, in alcuni casi, temporaneamente
bloccano il respiro. Insegnare all'adolescente "come si respira" in condizioni di stress può aiutare a
ripristinare una respirazione più normale e quindi assicurare un’adeguata ossigenazione al cervello.
Inspirare ed espirare con regolarità e profondamente ha di solito un effetto calmante sul corpo e sul
sistema nervoso autonomo.

40
Il training sul respiro include generalmente esercizi guidati che insegnano ad acquisire maggiore
consapevolezza della propria respirazione – specialmente in situazioni di stress – come regolare la
propria muscolatura, la postura e il pensiero in modo da facilitare una respirazione più efficace e
calmante.
Qui di seguito è descritto un approccio adattato da Briere e Scott (2006).
Primo:
1. Spiegare al giovane che imparare a prestare attenzione alla respirazione, imparare a respirare
profondamente, può aiutare a sentirsi più rilassati e può rivelarsi utile per gestire con efficacia la
propria ansia. Si faccia notare che quando siamo ansiosi o abbiamo un attacco di panico una delle
prime cose che ci accade è che la nostra respirazione diventa superficiale e rapida. Quando
rallentiamo la respirazione, la paura lentamente diminuisce.
2. Spiegare che, inizialmente, alcune persone possono soffrire di vertigini quando iniziano a respirare
più lentamente e profondamente – ma che si tratta di una reazione normale. Per questo motivo, non
si dovrebbero svolgere esercizi di respirazione in piedi fino a quando non si è diventati esperti.
3. Si noti che gli esercizi possono apparire “strani” in un primo momento perché verrà chiesto di
respirare con il diaframma.
Quindi:
1. Il paziente deve sedere in una posizione confortevole
2. Passare attraverso la sequenza di seguito descritta - l'intero processo dovrebbe durare circa 10 o
15 minuti. Dopo ogni passaggio fare un "check in" per verificare come si sente il paziente e se vi sono
eventuali problemi o domande.
a. L’adolescente potrò chiudere gli occhi se si sente a suo agio, ma alcuni vorranno
tenerli aperti. Ciò è del tutto accettabile.
b. Chiedere al giovane di concentrarsi sull’esercizio di respirazione. Se la sua mente
vaga (per esempio pensa alla scuola o a un altro argomento), il terapeuta lo riporta
gentilmente nell’hic et nunc della respirazione.
c. Chiedere al soggetto di iniziare in un primo tempo a respirare attraverso il naso,
facendo attenzione al respiro che entra ed esce e a quanto tempo dura ogni inspirazione
ed ogni espirazione (per 5 o 6 respiri).
d. Di solito è utile che il terapeuta respiri assieme all’adolescente all'inizio dell'esercizio.
Si può guidare ogni inspirazione ed espirazione, dicendo "dentro" e "fuori" per aiutarlo.

41
e. Sollecitare la respirazione addominale. Questo tipo di respirazione deve essere
differente da quella abituale, l’addome deve alzarsi e abbassarsi ed ogni respiro è
profondo (5 o 6 respiri).
f. Chiedere all'adolescente di visualizzare l’aria che fluisce e riempie l'addome e i
polmoni, entra nell’addome e sale fino a riempire la parte superiore della cavità toracica.
Poi fuoriesce liberando l'addome e poi il torace. Alcune persone trovano utile
immaginare il respiro che entra ed esce come un'onda (5 o 6 respiri).
g. Il passo successivo è insegnare al giovane un ritmo più lento e calmo. Si chiede di
contare lentamente fino a tre ad ogni inspirazione e ad ogni espirazione. E’ importante
comunicare che ciascuno ha un proprio ritmo e che è necessario solo provare a
rallentarlo (5 o 6 respiri).

3. Infine si suggerisce al giovane di esercitarsi a casa per 5 a 10 minuti al giorno, individuando una
specifica ora del giorno (ad esempio al mattino, prima del lavoro o della scuola) e di svolgere
questo esercizio con regolarità, come parte della routine quotidiana. L'adolescente dovrà
individuare una posizione comoda (seduto o sdraiato) e un ambiente tranquillo, privo di distrazioni.
In tal modo è possibile ricorrere a questo esercizio ogni volta vi sia la necessità di ridurre la tensione
interna, ad esempio prima di incontri importanti, in situazioni di stress sociale, o quando si sente
particolarmente ansioso/a. E’ necessario rammentare al giovane che deve contare ogni respiro, in
quanto ciò favorisce il rilassamento.
Visualizzazione.
Una terza tecnica per indurre un maggiore rilassamento è la visualizzazione, vale a dire l’immaginare
una scena tranquilla o piacevole in modo dettagliato, tale da indurre un rilassamento in modo naturale.
L'adolescente può essere incoraggiato a visualizzare una spiaggia, un lago di montagna o una foresta.
Il terapeuta descrive questa scena che il giovane continuerà ad immaginare per alcuni minuti, mentre il
terapeuta è silenzioso. Nei momenti di stress, l'adolescente può "tornare " alla scena, anche se solo per
pochi secondi o minuti. Alcuni clinici lo chiamano “rifugiarsi nel proprio posto speciale". È importante
sottolineare che questa strategia non è utile in caso di crisi acuta o in situazioni di emergenza in cui il
soggetto deve reagire in fretta, ma quando lo stress è prevedibile ed il giovane ha la possibilità di
svolgere questo esercizio con un certo anticipo. Alcuni pazienti ritengono che questa tecnica sia un
utile ausilio per favorire l’addormentamento.

42
Meditazione
Quest'ultima tecnica è sicuramente la più “ambiziosa”delle precedenti, poiché richiede maggiore
impegno e pratica. D'altra parte, si tratta di una tecnica relativamente semplice da applicare.
La meditazione permette di raggiungere uno stato di rilassamento in modo autonomo; sollecita la
capacità di osservare la propria esperienza interna con meno pregiudizi, favorisce lo scorrere (il
"lasciarsi andare") dei pensieri, dei sentimenti e dei ricordi e, con la pratica, facilita l’acquisizione di
uno stato interiore di relativa calma (Germer, Siegel, e Fulton, 2005) - tutte competenze molto utili ai
giovani traumatizzati. Tuttavia, non tutti gli adolescenti vorranno meditare, e non tutti i terapeuti
saranno propensi e qualificati ad insegnare tale tecnica.
Le consegne da dare agli adolescenti in trattamento sono i seguenti:
1. Trova un posto tranquillo dove puoi stare solo, senza essere interrotto per almeno 10 minuti o più.
Prova ad utilizzare questo stesso luogo ogni volta che vuoi meditare. Se puoi, prova a fare questo
esercizio ogni giorno e alla stessa ora.
2. Siediti su una sedia, con la schiena dritta e le mani in grembo. È possibile sdraiarsi, se vuoi, ma
questo può farti addormentare.
3. Chiudi gli occhi, o almeno abbassa le palpebre.
4. Concentrati sulla respirazione e solo sul tuo respiro: senti l'aria entrare nei polmoni, e poi uscire.
5. Quando la tua mente vuole pensare ad altre cose, basta ricordarsi di tornare al respiro, guardare e
sentire il respiro andare dentro e fuori. Di solito le persone hanno difficoltà a prestare attenzione al loro
respiro. La mente tende a vagare. Non criticarti quando questo accade. Cerca di osservare cosa stai
facendo e respira. Lascia che i pensieri e i sentimenti vadano e vengano senza attribuire loro grande
importanza. Non sono né buoni né cattivi, né giusti né sbagliati, sono solo pensieri o sentimenti. E poi
torna al tuo respiro.
5. Prova a fare questo esercizio per almeno 10 minuti al giorno, ogni giorno. Magari con l’aiuto di un
orologio accanto a te per controllare il tempo, ma cerca di non guardarlo troppo spesso. Se sono meno
di 10 minuti, torna a prestare attenzione al tuo respiro. Alla fine, la decisione di quanto meditare spetta
a te.

Aumentare la capacità di regolazione degli stati emotivi


Oltre ai metodi di controllo immediato del disagio, come la “messa a terra”, il rilassamento e la
meditazione, la letteratura propone altre tecniche volte a potenziare le abilità di regolazione emotiva
nei soggetti traumatizzati. La maggior parte di tali tecniche sono orientate al rafforzamento della

43
capacità complessiva di tollerare e di regolare gli stati emotivi interni al fine di ridurre il senso di
annientamento e di sopraffazione causato dall’attivazione degli stati emotivi. In alcuni casi, può
trattarsi di un passaggio preliminare necessario prima di avviare l’elaborazione terapeutica della
memoria traumatica (Cloitre, et al., 2002; Pearlman & Courtois, 2005).

Individuare e riconoscere le emozioni


Un aspetto importante della capacità di autoregolazione deriva dalla abilità di percepire correttamente
e riconoscere le proprie emozioni (Cloitre, et al., 2006; Linehan, 1993), un deficit purtroppo
diffusamente presente in molte vittime di traumi complessi, che faticano a comprendere esattamente
quello che sentono quando si attiva uno stato emotivo. In molti casi i vissuti prevalenti sono relativi al
sentirsi "cattivi" o "sconvolti". Alcuni non sono in grado di discriminare con precisione i sentimenti di
rabbia, per esempio, da ansia o tristezza. Anche se questo deficit rispecchia a volte la disconnessione
di natura dissociativa delle emozioni, in altri casi tale rappresenta una incapacità di base nel conoscere
le proprie emozioni. Di conseguenza, il giovane può percepire il suo stato interno come emotivamente
caotico, intenso, indifferenziato, illogico e imprevedibile. Ad esempio, l'adolescente può non essere in
grado di dire "Io sono ansioso, " in modo tale da poterne parlare e dedurre che "Io sono ansioso perché
mi sento minacciato". Al contrario, la sua esperienza può essere quella di sentirsi travolto da un
inspiegabile sentimento negativo che scaturisce dal nulla. Questi stati interni caotici e indifferenziati
promuovono un senso di impotenza paralizzante ed impediscono di fare connessioni corrette tra
l’angoscia e le condizioni ambientali o storiche che l’hanno prodotta. Senza tale abilità, è improbabile
che il giovane sia in grado di intervenire sulle cause del proprio disagio e la loro rimozione. Per tali
motivi è indispensabile mantenere un regolare monitoraggio di questi aspetti durante l’esplorazione del
materiale traumatico; si tratta di una componente centrale del metodo ITCT rivolto agli adolescenti.
Alcune volte, per favorire un migliore riconoscimento delle emozioni, è sufficiente che il terapeuta
chieda dei feedback su cosa il giovane sta provando e su come si sente, altre volte è necessario
incoraggiare il paziente a trasformarsi in "detective delle proprie emozioni". Il giovane può ad esempio
supporre che quello percepito sia uno stato ansioso perché scaturisce come reazione ad una stimolo
spaventoso, o di rabbia in quanto associato a pensieri o comportamenti aggressivi.
La capacità di riconoscere le emozioni può anche essere occasionalmente promossa da feedback diretti
del terapeuta, come ad esempio "mi sembri arrabbiato. Lo sei?" o "mi stai guardando in modo
spaventato. Lo sei?" Questa tecnica va tuttavia utilizzata con molta cautela, poiché vi è il rischio di
etichettare come A un sentimento che, in realtà, il soggetto sta vivendo come B, con la conseguenza di

44
innescare una maggiore confusione. Per questo motivo è raccomandabile che il terapeuta si concentri
maggiormente sull’esplorazione dei vissuti e delle emozioni del paziente piuttosto che suggerire
ipotesi sulla natura delle sue emozioni. L’obiettivo centrale non è tanto quello di identificare
correttamente un particolare stato emotivo, quanto piuttosto che il giovane impari ad identificare
correttamente i propri sentimenti.
Identificare e contrastare i pensieri sottendenti gli stati emotivi negativi.
Non è indispensabile solo imparare a riconoscere e controllare le emozioni, è altrettanto importante
aviluppare tale abilità anche per i pensieri. Soprattutto nei casi in cui una riflessione innesca una forte
reazione emotiva ma il pensiero sottendente è in qualche modo sconosciuto al soggetto. Acquisire la
capacità di individuare e contrastare i pensieri connessi al trauma che aggravano o scatenano le
emozioni è fondamentale (Linehan, 1993). Al di là degli interventi cognitivi più generali descritti nel
capitolo 9, si tratta di imparare a riconoscere le interconnessioni tra pensiero, ricordo traumatico e
successiva reazione emotiva negativa. Ad esempio, un adolescente vittima di abuso sessuale potrebbe
pensare "vuole fare sesso con me" quando interagisce con una donna più anziana, e conseguentemente
provare disgusto o paura. In questo caso il ricordo traumatico produce emotività negativa, e i pensieri
a loro volta suscitano stati emotivi estremi, soprattutto se evocativi dell’esperienza traumatica. Ad
esempio, in una situazione stressante, il giovane può avere pensieri del tipo "ho perso il controllo", o
"non sono in grado" che scatenano panico o timore di sopraffazione.
Poiché i pensieri non sono sempre consapevoli, la loro influenza sulla sfera emotiva non è sempre
chiara al soggetto. E’ quindi necessario acquisire l’abilità di ridurre l'impatto emotivo di tali pensieri.
Uno dei vantaggi derivanti dall’approccio psicodinamico consiste proprio nell’attenzione dedicata alla
consapevolezza sull’influenza di antiche ed errate credenze o percezioni (ad esempio, traumi o abuso)
- una comprensione che può ridurre la potenza dei pensieri angoscianti o attivatori di comportamenti
problematici attuali.
Quando i pensieri che stanno alla base di stati emotivi estremamente potenti e travolgenti sono attivati
da ricordi legati al trauma, il terapeuta può porre domande quali ad esempio "cosa è successo poco
prima di aver provato paura, rabbia o disagi?o" o "si tratta di un pensiero o di un ricordo?" Nei casi
in cui la relazione terapeutica innesca una forte emozione originata dalla memoria traumatica, il
terapeuta può chiedere al giovane di descrivere i contenuti della memoria (se questo è tollerabile), e
discutere dei pensieri associati al ricordo attivato per l'identificazione delle cause (si veda capitolo 11).
In sintesi, si possono esplorare e discutere sei ambiti distinti:
• lo stimolo ambientale che ha attivato la memoria (per esempio, un’espressione arrabbiata),

45
• la memoria stessa (ad esempio, maltrattamenti dal genitore arrabbiato)
• il pensiero attuale associato alla memoria (ad esempio, "lui/lei mi odia", "devo aver fatto
qualcosa di sbagliato", o "lui/lei mi ritiene colpevole di qualcosa che non ho fatto") e il vissuto
emotivo associato (ad esempio rabbia o paura)
• la natura eziologica di questi pensieri (ad esempio sviluppati in risposta ai comportamenti
dell’abusante in un’epoca in cui il bambino aveva poche altre fonti di informazione a
disposizione per decodificare correttamente l’esperienza e capacità cognitive relativamente
limitate)
• l’accuratezza e la precisione dei pensieri nel qui-ed-ora: un processo che sarà facilitato quando
dal poter descrivere le proprie convinzioni infantili ad alta voce, in un contesto terapeutico
avvertito come supportivo.

Questo processo è agevolato da un atteggiamento non giudicante e di sostegno del terapeuta. Quando il
paziente impara ad identificare tali pensieri, li colloca in un contesto più realistico, li vede come
residui del passato rispetto al presente e al futuro, e diviene meno reattivo e più abile a prevenire la
propria reattività emozionale.

46
Capitolo 9

Elaborazione cognitiva

Come osservato in precedenza, le vittime di violenza interpersonale sono esposte a molteplici fenomeni
cognitivi negativi come il senso di colpa, di vergogna, scarsa autostima, sovrastima del pericolo, e altre
convinzioni e percezioni distorte e disturbanti. L’adolescente sopravvissuto ad abuso fisico ed emotivo
può concepire il proprio maltrattamento come una giusta punizione per essere stato "cattivo", e può
avere una immagine di sé mortificata e svalutata. Una donna adolescente maltrattata dal proprio
convivente può pensare di meritarsi di essere battuta. Gli individui che sono stati ripetutamente esposti
a situazioni in cui si sono sentiti indifesi, impotenti o impossibilitati a fuggire, sviluppano spesso la
sensazione di avere scarso potere personale e scarsa incisività nell’affrontare con adeguatezza eventi
potenzialmente negativi. Alcune vittime concepiscono i propri sintomi post-traumatici come la prova di
essere malati mentali. Le vittime di trauma sessuale spesso si vergognano e si isolano, anche a causa
dei tabù sociali. In generale, la terapia cognitiva centrata sul disturbo post-traumatico comporta la
rielaborazione guidata dei pensieri negativi e delle credenze distorte su di sé, sugli altri e sulla realtà
esterna, un processo generalmente associato ad un miglioramento clinico.
Rielaborazione cognitiva
Nel metodo ITCT, i disturbi cognitivi trauma-correlati sono solitamente trattati tramite una
esplorazione verbale dettagliata e guidata dell'evento traumatico e delle circostanze in cui è avvenuto. Il
soggetto rivive, nel contesto terapeutico, il proprio trauma in una prospettiva presente. Raccontando il
proprio evento traumatico, l'adolescente (con l'aiuto del terapeuta), ha la possibilità di "riappropriarsi"
delle ipotesi, delle convinzioni e delle percezioni codificate durante l’evento traumatico e confrontarle
con le attuali conoscenze e convinzioni. Paziente e terapeuta collaborano per co-creare un modello
cognitivo più accurato e reale su quanto accaduto. Nel modello del Self-Trauma e nel linguaggio
dell'ITCT, questo processo è denominato riesame cognitivo. Rivisitare le proprie errate/deformate
convinzioni in modo più accurato e corretto favorisce il consolidarsi di una immagine di sé di maggiore
adeguatezza. Se ad esempio una giovane ha sempre interpretato il proprio comportamento antecedente
allo stupro come "immorale" o “facile" può avere la possibilità di rivivere e rivedere ciò che è
accaduto, riesaminare la validità del giudizio allora espresso su di sé. L’esplorazione guidata può
rivelare che in realtà la giovane non si comportava in un "modo seducente” né che si è meritata lo
stupro per questo motivo. Inoltre, sviluppare una maggiore consapevolezza su ciò che poteva
ragionevolmente essere fatto al momento del trauma – cioè esaminare quelle che in realtà erano le

47
opzioni – costituisce un ottimo antidoto al vissuto di responsabilità, al senso di colpa, di autocritica o
impotenza. L'idea che "io potevo fare qualcosa per fermare l’abusante, " per esempio, può essere
contrastata dall’acquisire maggiore comprensione sul diverso potere tra un adulto che costringe una
bambina di soli 7 anni a compiere atti sessuali.
Molte vittime di violenza interpersonale tendono, generalmente, ad assumere come propria la
prospettiva dell’abusante: attribuire la responsabilità dei fatti alla vittima, ritenere che il maltrattamento
sia solo un metodo educativo causato da un comportamento cattivo. In molti casi il giovane esposto ad
abuso emotivo cronico interiorizza l’immagine mortificante che l’abusante ha di lui/lei circa il suo
essere cattivo, grasso, brutto, o senza valore. Rielaborare questi vissuti in un contesto terapeutico che
offre sicurezza permette di evidenziare le oggettive contraddizioni e l’irrealtà di tali pensieri.
Il terapeuta dovrà porre attenzione nei confronti delle distorsioni cognitive del paziente; potrà sentirsi
sollecitato ad esprimere la propria opinione in merito alla mancanza di colpevolezza della vittima o
circa la crudeltà evidente dell’abusante. Sebbene ciò sia comprensibile, e, a piccole dosi, appropriato,
raramente tali affermazioni muteranno in modo sostanziale l’opinione del giovane. In realtà,
l’esperienza clinica suggerisce che raramente la terapia cognitiva si rivela utile quando il terapeuta
esprime valutazioni (afferma di essere d’accordo o in disaccordo) sui ricordi e i pensieri del paziente e
comunica il proprio punto di vista su come sono andate le cose realmente. Gli interventi cognitivi sono
più efficaci quando offrono l’opportunità al paziente di rivivere l’esperienza originale e i pensieri
trauma-correlati (ad esempio, i sentimenti di responsabilità e di colpa quando ricorda si essere stato
picchiato da un genitore), alla luce di una prospettiva più attuale e logica (per esempio, che le botte
erano, in ultima analisi, causate dalla rabbia cronica del padre, dal suo alcolismo, da sentimenti di
inadeguatezza, e non a causa sua perché non era bravo o non mostrava il dovuto rispetto).
Come suggerito da vari autori, la rielaborazione delle ipotesi trauma-correlate, delle aspettative o delle
convinzioni è probabilmente più efficace quando si verifica mentre l'adolescente ricorda attivamente il
trauma e riattiva i pensieri e i sentimenti provati e prodotti al momento (Resick Schnicke, 1993).
Limitarsi a discutere di un evento traumatico senza un certo livello di attivazione della memoria
emozionale, riduce l’efficacia dell’intervento rendendo meno probabile un mutamento delle cognizioni
legate alla memoria traumatica. Al contrario, il richiamo attivo e la descrizione di un evento traumatico
probabilmente innescano due processi paralleli: l'osservazione delle proprie attribuzioni di
responsabilità sulle modalità specifiche con le quali si è svolto l’evento traumatico e l'attivazione delle
emozioni associate all'evento. Quest’ultimo aspetto è descritto più dettagliatamente nel prossimo
capitolo. Qui è importante sottolineare l’importanza della riattivazione dell’esperienza traumatica, la

48
cui rivisitazione permette al soggetto di connettere i pensieri alla memoria del trauma. Sono due le
modalità principali con cui il giovane può ricordare e, in certa misura, rivivere gli eventi traumatici
durante il processo di cura: descrivere dettagliatamente l’esperienza o scriverla. Nel primo caso, il
terapeuta chiede al paziente di descrivere l'evento traumatico o altri eventi nel modo più dettagliato
possibile e tollerabile, compresi i pensieri e le emozioni esperiti durante e dopo l’esperienza di
vittimizzazione. Come osservato nel capitolo 10, questa è una componente importante della tecnica di
esposizione guidata. Il terapeuta formula generalmente domande a risposta aperta orientate a rendere
evidenti le distorsioni cognitive come la colpa, la vergogna, o la responsabilità. Il terapeuta fornisce
sostegno e incoraggiamento e, nel caso, offre attentamente le informazioni che possono contrastare gli
effetti negativi che emergono nelle risposte del paziente (si veda, ad esempio, il capitolo 7). Il paziente
può quindi offrire risposte che portano ad altre domande da parte del terapeuta.
La seconda forma principale di elaborazione cognitiva implica l'uso di alcuni "compiti a casa1."
All'adolescente è chiesto di scrivere su un argomento specifico relativo al trauma. L’elaborato sarà
successivamente letto ad alta voce dal terapeuta durante la seduta. In questo modo, il giovane ha la
possibilità di continuare il lavoro terapeutico anche al di fuori della seduta, desensibilizzando i ricordi
traumatici e continuando a rielaborare le ipotesi cognitive e le percezione trauma-correlate. Inoltre, la
ricerca suggerisce che il semplice atto di scrivere su un evento sconvolgente, soprattutto se fatto in più
occasioni, può ridurre nel tempo lo stress psicologico (Pennebaker & Campbell, 2000).
Si deve rilevare, tuttavia, che sebbene questa tecnica sia importante nella terapia cognitivo-
comportamentale, l’esposizione a materiali trauma-correlati fuori dal contesto terapeutico (senza la
presenza del terapeuta) può essere un'impresa difficile, se non sopraffacente, per alcune vittime.
Se la scrittura evoca sentimenti estremi di odio, rabbia, paura, certi giovani (ad esempio quelli che
presentano una bassa capacità di regolazione delle emozioni) possono riattivare strategie difensive per
eludere il disagio e la sofferenza quali il ricorrere a sostanze stupefacenti, a comportamenti autolesivi o
a disturbi alimentari, fortunatamente non molto frequenti. La maggior parte degli adolescenti
traumatizzati è in grado di elaborare ricordi traumatici tra una seduta e l’altra. Tuttavia, si raccomanda
di applicare la tecnica dei compiti a casa con prudenza, dopo aver testato la capacità del soggetto di
tollerare l’angoscia della riattivazione traumatica. L'obiettivo di entrambe le tecniche descritte è quello
di attivare i ricordi dell’evento traumatico per facilitare la loro rielaborazione cognitiva. Tali
discussioni avvengono di solito tramite domande “delicate”, non invasive e aperte-chiuse che
consentono al giovane di esaminare progressivamente le ipotesi e le interpretazioni sviluppate sulla

1
Si veda il capitolo 10 per un esempio di compiti a casa adattato da Resick e Schnicke (1993).

49
propria esperienza di vittimizzazione. Le domande volte a stimolare la discussione sul materiale
traumatico sono le seguenti:
• I pensieri durante e dopo il trauma, e i motivi che sottendono tali pensieri
• Modalità con cui, nel tempo, questi pensieri sono divenuti teorie nonostante la loro scarsa utilità
- il fatto che gli aspetti del trauma possono aver impedito pensieri più lucidi (ad esempio, le
difficoltà di sopravvivenza, lo scarso potere personale al momento del fatto e/o la capacità del
perpetratore di controllare il pensiero della vittima)
• Se i pensieri negativi su di sé abbiano attualmente "un senso" e quale, alla luce della prospettiva
attuale (maggiore età e livello di sicurezza, conoscenza sugli aspetti specifici del trauma)
• Se pensa di essersi meritato/a l’abuso
• Se il giovane ha "chiesto" di essere picchiato, maltrattato o, in caso di abuso sessuale, se ricorda
di aver desiderato il contatto sessuale con l’abusante
• Se il giudizio del giovane su di sé può essere generalizzato ad altri (ad esempio, se il trauma
fosse successo a un altro bambino, questi sarebbe giunto alle stesse conclusioni circa l’essere
stato cattivo/ stupido/ indegno?)
• Ia misura in cui l’adolescente ha interiorizzato la prospettiva dell’abusante e quelle di altri
adulti non supportivi.

L'intento di questa esplorazione cognitiva è quello di permettere al giovane di “aggiornare” la propria


comprensione sul trauma – non quella del terapeuta (il suo pensiero sulla realtà del paziente e sulle sue
"distorsioni cognitive"). Nonostante sia a volte utile per il paziente ricevere alcuni feedback dal
terapeuta circa la presunta realtà delle cose, è molto meglio che il giovane acquisisca autonomamente le
proprie conoscenze, confrontando le "vecchie" versioni sul trauma con le nuove acquisizioni. In un
ambiente terapeutico sicuro e supportivo, il soggetto rivede la propria storia personale - le ipotesi e le
credenze sviluppate all’epoca sotto costrizione e mai state rivisitate in dettaglio. L’efficacia della
terapia cognitiva non dipende da una “buona” discussione tra paziente e terapeuta, ma dall’opportunità,
per il paziente, di poter riconsiderare le precedente ipotesi e credenze nel contesto attuale di sicurezza e
supporto.
Incoraggiare il giovane a descrivere in dettaglio il trauma e poi formulare domande volte
all’esplorazione dettagliata è una tecnica utile. In tal modo, il paziente è facilitato nell’esposizione del
materiale traumatico, compresi i vissuti emotivi associati ed il terapeuta ha una migliore possibilità di
conoscere i pensieri del giovane sul trauma, riducendo i rischi di suggestione. L'intento della terapia
50
cognitiva in questo settore è di assistere il paziente ad effettuare una più completa e precisa
esplorazione delle sue idee o ipotesi, senza influenzamenti, investigazioni o giudizi sulle sue credenze
"sbagliate". Al contrario, tali cognizioni dovrebbero essere considerate come reazioni del tutto
comprensibili e naturali ad eventi travolgenti che hanno comportato ansia estrema e angoscia,
informazioni incomplete, coercizione, confusione, e, in molti casi, il bisogno di difendersi per la
propria sopravvivenza.
I pensieri correlati al trauma, in altre parole, non devono essere considerati il prodotto di un errore del
paziente, ma piuttosto percezioni e ipotesi logiche in relazione al passato, che richiedono di essere
rivedute in un ambiente sicuro e protettivo al fine di individuare migliori / nuove informazioni. Questo
atteggiamento terapeutico è tanto più efficace quanto più è percepito come non autoritario dal giovane
abusato, abituato a sentirsi dire di non essere adeguato.
Le distorsioni cognitive coinvolgono anche i sintomi e i significati loro attribuiti dal soggetto (in genere
considerati psicopatologici). Anche in questi casi il terapeuta può facilitare la riconsiderazione di
queste percezioni cognitive e/o convinzioni personali distorte, chiedendo all'adolescente - soprattutto
dopo un lavoro psicoeducativo - una spiegazione alternativa a quella psicopatologica sul sintomo (ad
esempio sulla sua utilità ai fini della sopravvivenza, dell’adattamento, il ricorrere a sostanze
stupefacenti per lenire le ferite provocate dall’abuso), se il sintomo/i effettivamente indichi la presenza
di una psicosi o di una malattia mentale (per esempio, se i flashback siano effettivamente come le
allucinazioni, o se sia davvero "paranoide" provare paura verso i ricordi del trauma (soprattutto nei casi
in cui l’abuso costituisce ancora un possibile rischio), e se sia meglio vivere attivamente lo stress post-
traumatico (soprattutto la riattivazione) rispetto all’essere completamente "bloccati" o completamente
“congelati” (Briere & Scott, 2006).
Queste ed altre domande possono stimolare conversazioni vivaci e clinicamente utili.
Sviluppo di una narrazione coerente
Oltre alla rielaborazione cognitiva dei ricordi traumatici, la terapia può fornire una più ampia
ridefinizione dei passati eventi traumatici che divengono più dettagliati, organizzati e strutturati. La
aumentata coerenza narrativa è spesso associata ad una ridotta sintomatologia posttraumatica (Foa,
Molnar, e Cashman, 1995). Quando il soggetto è in grado di descrivere cronologicamente e
analiticamente quello che è successo da una prospettiva più ampia e predicibile riduce il senso di
confusione interno. Gli eventi passati acquistano un “senso" e quindi richiedono meno “ruminazione” e
suscitano meno preoccupazioni. Infine, un trauma narrato con maggiore coerenza nella propria
complessità facilita la trasformazione emotiva e cognitiva della memoria in modo più efficace e

51
completo. Al contrario, ricordi frammentati di eventi traumatici che non hanno un ordine cronologico e
non hanno evidenti legami di causa-effetto possono facilmente produrre ansia, insicurezza e confusione
– aspetti che interferiscono con una efficace elaborazione del trauma.
La narrazione coerente si verifica di solito spontaneamente durante la terapia focalizzata sul trauma
grazie a un processo denominato “reintegrazione del contesto”. La descrizione dettagliata del trauma
spesso richiama alla memoria ulteriori dettagli che, nel tempo, forniscono maggiore coerenza interna
alla storia.
Nel contesto della trasformazione dei ricordi traumatici in terapia, il paziente generalmente esperisce
livelli elevati di ansia. Garantire un contesto terapeutico sicuro e supportivo facilita il processo
rielaborativo e probabilmente diminuisce la forza dirompente dell’ansia stessa. In molti casi, il paziente
diviene meno ansioso, impara a vedere questa reazione come una semplice emozione e non
necessariamente come un avvertimento di un pericolo, una perdita di controllo, o una disabilità
psicologica. Per parafrasare una giovane vittima "ho pensato che il provare tutte queste cose mi
avrebbe ucciso. Non è successo”.

52
Capitolo 10

Esposizione guidata al materiale traumatico


Oltre agli interventi cognitivi descritti nel capitolo precedente, i trattamenti rivolti al trauma prevedono
una qualche forma di esposizione terapeutica al materiale di origine traumatica. Si tratta di una
procedura in cui il paziente, durante la terapia, è esposto ai ricordi di un evento traumatico. Le reazioni
emotive emergenti sono successivamente desensibilizzate fino a quando non sono più attivate dalla
memoria. L’esposizione guidata è una procedura terapeutica di esposizione controllata, in modo che le
emozioni attivate non superino le capacità di regolazione emotiva del paziente, che non è sopraffatto
dai ricordi traumatici. Il modello del Self-Trauma include “la finestra terapeutica” e “il controllo
dell’intensità”, entrambi descritti in questo manuale.
La finestra terapeutica
La finestra terapeutica costituisce il “punto massimo di tollerabilità” dell’intensità relativa alla
riattivazione: un ipotetico "luogo" in cui si pensa che gli interventi terapeutici sul trauma siano
maggiormente efficaci (Briere, 1996, 2002). Gli interventi all'interno della finestra terapeutica non sono
né così innocui né così intensi da divenire ingestibili. In altre parole, gli interventi sono volti a
sollecitare i ricordi traumatici (attraverso l'esposizione terapeutica) e a promuovere la loro
trasformazione, ma non sono così sopraffacenti per i sistemi interni di protezione tali da innescare
reazioni di evitamento indesiderate. Perché molti adolescenti con esiti post-traumatici complessi
presentano deficit nella capacità di regolazione del sé, la finestra terapeutica costituisce una strumento
importante del metodo ITCT. Questa tecnica si sforza di bilanciare la capacità di esposizione del
soggetto al materiale traumatico. Interventi troppo dirompenti non consentono all’adolescente di
accogliere adeguatamente e desensibilizzare efficacemente il materiale riattivato. Quando la terapia
supera costantemente “la finestra”, la vittima è costretta ad attivare strategie difensive per evitare di
essere travolta dal processo terapeutico. Molto spesso, il giovane aumenterà il suo livello di
dissociazione (ad esempio, disimpegnandosi cognitivamente o distanziandosi) durante la seduta, o
agendo comportamenti disturbanti per distogliere il focus terapeutico. Nel peggiore dei casi, interrompe
il trattamento. Il terapeuta può interpretare questi comportamenti come una forma di "resistenza" o
come un comportamento "borderline ", ma questi tentativi di evitamento altro non sono che reazioni
protettive scatenate dagli errori del terapeuta.
Una terapia efficace, al contrario, si sforza di bilanciare costantemente l'esposizione al materiale
traumatico fornendo al contempo la necessaria sicurezza e il sostegno per estinguere le risposte emotive

53
correlate al trauma. La massima attenzione è quindi posta sulla quantità tollerabile di esposizione
terapeutica in modo che l’attivazione emozionale non superi la capacità del soggetto, che lentamente
elabora i ricordi traumatici senza subire una riattivazione che blocca il processo.
Controllo dell’Intensità
Si riferisce alla consapevolezza del terapeuta e al relativo controllo del livello di attivazione
emozionale che si verifica durante la seduta. Si raccomanda - soprattutto per gli adolescenti con
difficoltà di regolazione interna – che l’intensità emotiva raggiunga il picco più altro a metà della
seduta, piuttosto che all’inizio o alla fine. Idealmente, all'inizio della sessione, il giovane entra
gradualmente nel processo di psicoterapia; a metà della seduta l'attenzione si concentra sul trattamento
del materiale emotivo più intenso e sulla riattivazione; alla fine della sessione il paziente dovrebbe
essere sufficientemente desensibilizzato tanto da essere in grado di tornare nel mondo esterno senza
dover adottare tecniche di evitamento. Idealmente, la fine della seduta dovrebbe garantire al giovane il
raggiungimento di una stabilità emotiva simile a quella portata all’inizio della seduta. L'obiettivo è
quello di mantenere la vittima in "equilibrio sulla finestra” - né troppo poco (cioè, non incidere sui
processi dissociativi ed elusivi, tale per cui le risposte emotive legate ai pensieri non possono essere
trasformate), né troppo (cioè, mandare in “tilt” le già scarse capacità di regolazione emotiva del
soggetto).
Limiti della esposizione terapeutica
Come suggerito in questa guida, l'esposizione terapeutica ai ricordi traumatici può risultare molto
impegnativa. Nella maggior parte dei casi, l'esposizione è tollerabile nella misura in cui essa si verifica
all'interno della finestra terapeutica. In alcuni casi relativamente rari, tuttavia, il livello di
trasformazione della memoria "oltrepassa la finestra" indipendentemente dagli sforzi del clinico. Di
solito ciò accade quando (a) il trauma è talmente recente o grave che l'attivazione emotiva è
travolgente, (b) il paziente ha insufficiente capacità di regolazione emotiva, e / o (c) presenta livelli di
sofferenza e di angoscia talmente elevati ed invalidanti da inficiare la capacità di tollerare ulteriori
contenuti angosciosi (trauma-correlati). Per queste ragioni, si tratta di una tecnica non sempre
appropriata. Come notato da vari autori, l'esposizione terapeutica ai ricordi traumatici può essere
controindicata per soggetti con livelli molto elevati di ansia, depressione grave, psicosi acuta, rischio di
suicidio, un vissuto di schiacciante vergogna associato all'evento traumatico, specialmente nei casi di
compromissione della capacità di regolazione; un’esposizione ad eventi traumatici molto recente ouno
stato di intossicazione da sostanze (Bryant & Harvey, 2000; Cloitre, et al. 2002; Pitman, et al., 1991;
Najavits, 2002). Nei casi in cui tali pre-condizioni precludano l’esposizione, è consigliabile che il

54
clinico si concentri su altri interventi illustrati in questa guida - specialmente sulle tecniche volte alla
riduzione dell’ansia e alla regolazione degli affetti (Capitolo 8) e gli interventi cognitivi (Capitolo 9). In
alcuni casi è opportuna una terapia farmacologica (Briere & Scott, 2006, capitolo 11).
I componenti dell’esposizione guidata
La trasformazione della memoria traumatica all'interno della finestra terapeutica è suddivisa in cinque
parti: esposizione, attivazione, disparità, countroindicazioni e desensibilizzazione / risoluzione. Questi
componenti non sempre seguono una progressione lineare; in alcuni casi gli interventi possono
richiedere un salto nel livello precedente o successivo. Come descritto nel capitolo 8, il processo di
terapia può implicare che il paziente debba fermarsi per implementare le tecniche di regolamentazione
al fine di gestire le risposte emotive di angoscia quando esse divengono intollerabili.
Esposizione
L’esposizione si riferisce a qualsiasi attività svolta dal terapeuta o dal paziente stesso che provoca la
riattivazione dei ricordi di eventi traumatici. L'approccio descritto in questa guida implica che il
paziente recuperi i ricordi delle esperienze traumatiche in un ambiente terapeutico sicuro. Questo
approccio di solito non prevede una procedura rigorosa e preordinata di step, sia perché la capacità del
giovane di tollerare l'esposizione può essere molto compromessa, sia in quanto essa può variare
considerevolmente in funzione di diversi fattori esterni come il poter fare affidamento su risorse quali il
sostegno di amici, parenti e altri, e, soprattutto, perché il grado di abilità del giovane di regolazione
degli stati interni in ogni momento è di importanza cruciale. Nel modello Self-trauma la "dimensione"
della finestra terapeutica può cambiare durante la seduta e tra una seduta e l’altra. In generale,
l'esposizione terapeutica comporta la rievocazione e la discussione degli eventi traumatici con il
terapeuta e, in alcuni casi, lo svolgimento di compiti a casa e poi lettura del materiale ad alta voce nella
seduta successiva. Sebbene altre forme di terapia centrate sul trauma orientate alla rielaborazione di un
unico evento traumatico (ad esempio un incidente automobilistico o una aggressione fisica), tendano a
scoraggiare il trattamento di altri eventuali traumi, il metodo ITCT prevede un approccio più
permissivo e globale. È abbastanza comune e accettato che una vittima “salti” per associazione da un
ricordo traumatico ad un altro, anche con modalità poco chiare al terapeuta. Soprattutto con i giovani
vittime di traumi multipli, complessi ed estesi, il focus di una seduta può spostarsi da una esperienza
sfavorevole più o meno infantile ad un’altra. Un giovane può iniziare la seduta con un ricordo di
violenza fisica ricevuta da un coetaneo e ritrovarsi, 20 minuti più tardi, a descrivere gli abusi fisici
ricevuti dal padre quando era un bambino.

55
L’attività terapeutica riflette in qualche modo la complessità dell’esposizione traumatica (più
frequentemente pluri-traumatica).
Anche nei casi in cui un adolescente decide di ricorrere a una psicoterapia per elaborare una recente
esperienza di aggressione fisica può accadere che (a) un’esperienza traumatica più precoce, o (b) che
gli effetti cumulativi e interattivi di traumi multipli siano più pertinenti al suo stato psicologico
angoscioso e al suo disagio attuale. Una giovane eroinomane, per esempio, potrebbe richiedere un
trattamento per un violento stupro da parte di un conoscente, e scoprire che questo stupro attiva una
serie di ricordi di altre esperienze dolorose come ad esempio un’esperienza incestuosa infantile sottesa
alla sua tossicodipendenza. In tali casi, può essere controindicato e anche non molto apprezzato dal
paziente insistere su un unico trauma o anche su un solo trauma alla volta. Inoltre, i ricordi del trauma
precoce sono spesso frammentari e incompleti, se non del tutto pre-verbali e ciò preclude al soggetto il
poter fare affidamento su un processo mnestico coerente. Il suggerimento è che il paziente si senta
libero di poter esplorare - e, quindi esporre lui stesso - qualunque materiale traumatico considerato
importante in un determinato momento, o qualunque ricordo - o una parte del ricordo attivato.
Spiegare il valore dell’esposizione guidata.
Anche se l'esposizione è considerata una metodologia di trattamento potente ed efficace da molti
professionisti, la vittima può rispondere negativamente all'idea di rivisitare i ricordi traumatici. Il
paziente può, infatti, aver speso molto tempo e molte energie per controllare la propria angoscia,
evitare persone, luoghi e situazioni che innescano le intrusioni post-traumaticche, e può aver cercato di
sopprimere o desensibilizzare in molti modi l’angoscia correlata al trauma. Di conseguenza può
avvertire come pericolose le tecniche terapeutiche volte all’esposizione intenzionale agli eventi
traumatici. Per questo motivo, è importante preventivamente spiegarne le ragioni e più in generale la
metodologia di trattamento. Senza una spiegazione sufficiente, il processo e gli effetti immediati di
esposizione possono apparire illogici e stressanti al punto tale che l’adolescente può opporsi ed evitare
il trattamento. D'altra parte, se l'esposizione è spiegata in modo chiaro e comprensivo rispetto alle
finalità della procedura, di solito non è difficile formare un'alleanza terapeutica positiva.
Sebbene le modalità di esposizione possono variare da caso a caso, è importante che il clinico rispetti i
seguenti punti principali per preparare il giovane all’esposizione (Briere & Scott, 2006):
• Per parlare dei ricordi e degli aspetti irrisolti del trauma è indispensabile riattivarli, altrimenti
non possono essere rielaborati completamente e sarà più difficile la scomparsa di sintomi ed
emozioni indesiderati e disturbanti.

56
• Anche se è comprensibile il bisogno di non pensare a quanto è accaduto per evitare di essere
sconvolti o sopraffatti dal ricordo del trauma, di solito è impossibile ottenere un qualche
miglioramento (da qui la presenza dei sintomi). Le difese bloccano inoltre la loro
trasformazione, e ciò, per ironia della sorte, serve a mantenere in vita i sintomi.
• Parlare di ciò che accaduto nella sicurezza del trattamento favorisce la diminuzione del dolore e
della paura associati al trauma (non è possibile, tuttavia, promettere che ciò accadrà
sicuramente).
• Per sua natura, l’esposizione è associata a un certo livello di angoscia e alcune persone possono
avere un leggero aumento di flashback, incubi e/o sentimenti sconvolgenti tra una seduta e
l’altra. Ciò è normale e di solito non è un brutto segno. Il paziente dovrà informare il terapeuta
quando ciò si verifica, in modo che possa verificare l’intensità dell’esposizione.
• Il terapeuta garantirà al paziente che quando tali ricordi diventano troppo sconvolgenti egli può
smettere di parlarne. Il giovane deve sentirsi il più possibile a proprio agio, nella
consapevolezza che affrontare il materiale traumatico facilita un miglioramento significativo del
disagio.

Compiti a casa.
Come osservato nel capitolo precedente, la terapia sul trauma a volte comprende "compiti a casa",
assegnati in base alla capacità di tolleranza del soggetto. In genere, il paziente è inviato a scrivere sui
propri eventi traumatici a casa (o dovunque possa sentirsi al sicuro), che poi legge ad alta voce nella
seduta successiva. Oltre a fornire ulteriori opportunità di rielaborare pensieri e credenze associati
all'evento (vedi Capitolo 9), questa attività richiede la rievocazione mnestica per accedere al trauma
originale e scrivere su di esso, pertanto costituisce una importante occasione di esposizione terapeutica.
Esposizione che è poi ripetuta quando il giovane legge il racconto ad alta voce al terapeuta.
Nell’adattamento di Resick e Schnicke (1993), un libro sul processo cognitivo per le vittime di stupro,
il soggetto è invitato a copiare il materiale in appendice (Scrivo sul mio trauma) dal terapeuta che
formula la seguente consegna: "Ecco il foglio dei compiti a casa che abbiamo discusso. Prova a
rispondere per iscritto a tutte le domande e a scrivere quello che ti è successo dopo. Inclusi tutti i
dettagli su come si può ricordare, cercando di essere il più dettagliato possibile. Dopo aver finito di
scrivere, rileggi a te stesso ciò che hai scritto, almeno una volta prima della nostra prossima seduta.
Se è troppo sconvolgente per te leggere tutto in una volta, prova a leggere quanto più possibile, e poi
continua il resto più tardi, quando ti senti pronto”.

57
L’adolescente può essere invitato a ripetere questo esercizio di scrittura in diverse occasioni nel corso
del trattamento, per un trauma diverso o per lo stesso evento traumatico. Il calendario specifico e la
frequenza di questa consegna può variare in funzione (a) della capacità di scrittura dell’adolescente (b)
della sua volontà a confrontarsi direttamente con il trauma, e (c) della sua attuale stabilità emotiva.
L’atteggiamento del terapeuta sarà caratterizzato dal sostegno, dalla convalida, e dall'apprezzamento
per lo sforzo compiuto nell’impegnarsi in un compito potenzialmente difficile. Ovviamente, questo
approccio non è adatto per coloro che non sono in grado di leggere e scrivere, per chi non parla inglese,
o per coloro che sono troppo debilitati sul piano cognitivo (ad esempio, psicosi, gravi depressioni o
stati di iper-eccitazione).
Questo esercizio può essere potenziato e ripetuto a seconda delle caratteristiche del trauma e delle
diverse necessità di elaborazione emotiva. In generale, si può constatare che tali consegne scritte
diventano più dettagliate e descrittive sul piano emotivo durante la lettura ad alta voce. Va ribadito,
tuttavia, che "i compiti" comportano l'esposizione ai ricordi trauma-correlati (e quindi ai sentimenti e
pensieri associati) e che pertanto sono indicati solo per quegli adolescenti che non rischiano di essere
sopraffatti da tale attività. In molti casi è meglio discuterne questa consegna con il paziente, per avere
la sua opinione anziché limitarsi a prescriverla. Come per qualsiasi altro intervento di esposizione, il
paziente ha il diritto incontestabile di rifiutare di impegnarsi in questo compito.
Attivazione
Un trattamento efficace impone un certo grado di attivazione durante l'esposizione. L'attivazione si
riferisce alle risposte emotive attivate dai ricordi traumatici come la paura, la tristezza o l’orrore, e alle
reazioni cognitive specifiche, come pensieri negativi su di sé o sensazioni improvvise di impotenza e
altro ancora. Ad esempio, una giovane cui è richiesto di descrivere una esperienza di abuso sessuale
nell'infanzia, subisce una esposizione terapeutica nella misura in cui ricorda e descrive gli aspetti di
tale evento durante la seduta terapeutica. Se questa memoria innesca reazioni emotive condizionate
dagli stimoli dell’abuso originale (per esempio, intrusioni paura o disgusto), cognitive (ad esempio, "io
sono così grave"), o stimola più ricordi (ad esempio, di altri traumi, o di altri aspetti dell'abuso innescati
dal racconto), si può affermare che l'attivazione terapeutica ha avuto luogo. L'attivazione di solito è
fondamentale per la trasformazione trauma. Al fine di estinguere le associazioni emotivo-cognitive di
un determinato ricordo traumatico, esse devono essere (a) attivate, (b) non rinforzate, e, idealmente, (c)
decondizionate. Di conseguenza, gli interventi terapeutici orientati alla narrazione di ricordi legati al
trauma che non prevedono l’attivazione emozionale non producono necessariamente una riduzione o la
scomparsa dei sintomi.

58
Poiché le risposte cognitivo-emotive attivate costituiscono, in qualche misura, il punto cruciale del
lavoro sul trauma, le sezioni seguenti sono dedicate alla descrizione dei molteplici interventi2 volti a
controllare il livello di riattivazione durante il trattamento. L'obiettivo, in ogni caso, è lavorare
all'interno della finestra terapeutica - per sostenere una attivazione emozionale congrua alle capacità e
al livello di tollerabilità del paziente.
L'aumento di attivazione.
Nei casi in cui, nonostante il paziente sia in grado di regolare efficacemente i propri stati affettivi
appaia bloccato nelle risposte emotive al materiale traumatico e quindi non si senta costretto a ricorrere
all’evitamento per mantenere l'omeostasi emotiva, può essere appropriato individuare interventi diversi
per affrontare l’empasse nel processo di elaborazione. In ogni caso, l'obiettivo è aiutare il paziente a
raggiungere una maggiore consapevolezza e, quindi, una maggiore attivazione. In primo luogo, il
terapeuta può porre domande volte a stimolare risposte relativamente meno evitanti. Ad esempio:
"Cosa provavi quando è successo?"
"Che cosa senti adesso?"
"Puoi descrivere come ti senti quando parliamo del trauma?"
In tali casi, il comportamento di evitamento potrà diminuire ma non sarà necessariamente riconosciuto
- un risultato del tutto appropriato, dal momento che l'intento primario è quello di mantenere
l'attivazione ad un livello ragionevole, per non etichettare la reazione del paziente come problematica.
In secondo luogo, il terapeuta può indirettamente attirare l'attenzione sull’evitamento, senza
stigmatizzarlo, e chiedere al giovane di aumentare il suo livello di contatto durante il processo di
attivazione. Questa tecnica è utile quando la tendenza evitante è eccessiva e quindi inibente il processo
terapeutico. Questo può comportare dei suggerimenti incoraggianti come "Stai facendo bene. Prova a
trattenere per un poco questi sentimenti "
"Non andare via ora”.
“Stai andando alla grande”
“Vedo che è sconvolgente. Ce la fai a resistere con la memoria per qualche minuto ancora? Si può
sempre smettere se è necessario."
In altri casi, ad esempio quando le reazioni difensive sono massicce, il terapeuta può intervenire con
uno combinazione di domanda-dichiarazioni, come ad esempio:
"Come stai? Sembra che stai andando nello spazio"

2
E’ importante notare che gli interventi descritti qui di seguito si riferiscono a tecniche verbali –e non scritte - di
esposizione terapeutica.

59
"Sembra che stai andando via, ora dove sei?"
Se a volte richiamare l'attenzione direttamente sulle reazioni evitanti risulta appropriato, il rischio è
quello di interrompere il processo di esposizione-attivazione. Questa tecnica dovrebbe essere utilizzata
solo quando i metodi meno diretti per incoraggiare l’attivazione non si sono rivelati efficaci. Un terzo
modo a disposizione del clinico per stimolare l'attivazione è quello di aumentare l'intensità
dell'esperienza emotiva. Ad esempio chiedendo maggiori dettagli circa l'evento traumatico, formulando
domande che orientano il giovane a concentrarsi sugli aspetti emotivi dell’esperienza traumatica. In
genere, quando il paziente fornisce maggiori dettagli, è probabile che anche l’attivazione aumenti - sia
perché maggiori dettagli possono innescare più emozioni, sia perché entrare nei dettagli riattiva la
memoria del contesto originale aumentando così il ricordo delle emozioni originarie.
Riduzione della attivazione.
Quando il terapeuta suscita inavvertitamente eccessiva attivazione, o non è riuscito a mantenerla ad un
livello tollerabile per il paziente, significa che la finestra terapeutica è stata superata. Ciò può risultare
problematico perché, come già precedentemente osservato, i pazienti con ridotta capacità di incidere
sulla regolazione interna possono essere sentirsi travolti e sopraffati. In generale, quando il materiale
supera la finestra terapeutica, la risposta adeguata è quella di orientare il soggetto verso un argomento
meno sconvolgente, o, più sottilmente, indirizzare la conversazione su aspetti del trauma meno intensi.
Quando l'emotività è tornata gestibile, si può riprendere l’attività di esposizione. Occasionalmente,
l’iperattivazione può produrre reazioni che non sono contenute solamente cambiando il focus o
l'intensità della conversazione terapeutica. Ad esempio, un giovane può avere un episodio dissociativo
transitorio, reagire con rabbia o gridare. Di fronte a queste reazioni estreme, il terapeuta dovrebbe
cessare l’esposizone-attivazione e concentrarsi sugli interventi di stabilizzazione (ad esempio, esercizi
di respirazione, di messa a terra ecc). Può essere opportuno concentrarsi maggiormente sullo sviluppo
di competenze e/o l’elaborazione cognitiva per alcune sedute, tornando a trattare le emozioni quando la
capacità di elaborazione e di tolleranza dell'angoscia attivata dalla tecnica di esposizione è aumentata
sensibilmente.
E’ responsabilità del terapeuta garantire la sicurezza regolando l'intensità e il ritmo del processo
terapeutico. Questo non significa che il clinico debba evitare la trasformazione del trauma ma solo che
il lavoro deve procedere lentamente e con attenzione, o essere temporaneamente ritardato.
Fortunatamente si tratta in genere di una necessità transitoria. Tuttavia, gradualità all’esposizione e
attivazione non sono di per sé sufficienti per il trattamento trauma. E’ anche necessaria una qualche
differenza tra quello che il paziente avverte (ad esempio, paura associata ad un ricordo traumatico) e la

60
realtà in cui vive (per esempio, l'assenza di un pericolo imminente). L’ambiente deve essere sicuro per
poter garantire il contenimento della rielaborazione del trauma. Come descritto in precedenza, la
sicurezza deve essere garantita in almeno due modi. L’adolescente dovrebbe avere la possibilità di
rendersi conto di essere al sicuro con il proprio terapeuta. Questo significa che la sicurezza non dipende
solo dalla garanzia di non ricevere danni fisici, sfruttamento sessuale, ma anche dal non ricevere aspre
critiche, violazione dei propri confini o pesanti squalifiche. Poiché il paziente traumatizzato tende a
sovrastimare la presenza di un pericolo nelle relazioni interpersonali, la sicurezza in terapia deve essere
sperimentata direttamente, non può solo essere una promessa.
In secondo luogo, la sicurezza nel trattamento include la protezione dalle esperienze interne travolgenti.
Se la terapia attiva emozioni destabilizzanti, rischia di essere associata all'esperienza originaria di
abuso. In ogni caso, la sicurezza deve essere fornita solo all'interno del contesto della finestra
terapeutica e deve essere percepita come tale. In molti casi, la vittima ha bisogno di esperire
ripetutamente contesti di sicurezza. Una giovane vittima di incesto, anche se messa in effettiva
protezione, può non sentirsi al sicuro per molto tempo: ipervigilanza associata a stress post-traumatico,
o alcune caratteristiche del terapeuta simili a quelle dell’abusante (ad esempio, sesso, età, razza,
aspetto) possono mantenere attivato un senso di pericolo.
Decondizionamento
Non solo è importante che vi sia assenza visibile di pericolo durante l’elaborazione del trauma, nelle
migliori circostanze dovrebbero anche essere presenti in terapia aspetti antitetici all'esperienza
originaria di pericolo fisico o psicologico. Ad esempio, un adolescente in terapia per problemi legati a
violenza domestica può aspettarsi che il suo terapeuta sia critico e respingente. Quando i suoi timori
svaniscono perché sperimenta che il contesto terapeutico, di fatto, è accettante, convalidante e nutritivo,
l'angoscia attivata può diminuire in intensità perché è incompatibile con i sentimenti positivi che si
presentano nella terapia. Come risultato, le associazioni emotive ai ricordi di maltrattamenti non solo
non sono rinforzate, ma sono indebolite da stati emotivi positivi.
E' in questo dominio che la relazione terapeutica è cruciale. Più positivo e supportivo è il rapporto,
maggiore sarà la quantità di emotività positiva disponibile a decondizionare le precedenti reazioni
emotive negative. Una seconda forma di decondizionamento è rappresentata dal favorire l'esperienza di
un rilascio emozionale sicuro. Piangere o altre forme di espressione emotiva in risposta a eventi
sconvolgenti produce stati emotivi relativamente positivi che possono decondizionare la paura
inizialmente associata al ricordo traumatico. Per questo motivo, una terapia ottimale sul trauma include
in genere il supporto e il rafforzamento delle emozioni espresse durante le attività di esposizione.

61
Desensibilizzazione / risoluzione
L’elaborazione graduale del ricordo doloroso, effettuata nel contesto della sicurezza, di una relazione
terapeutica positiva e accogliente, maggiori opportunità di introspezione e di espressione emotiva,
possono avere l’effetto di interrompere la connessione tra i ricordi traumatici e le reazioni emotive e
cognitive negative. Quando questo accade, gli eventi ambientali e interni che innescano i ricordi di
esperienze traumatiche non produrranno lo stesso livello di risposta negativa. Una volta trasformato, il
materiale del trauma diventa semplicemente un ricordo, diminuendo la propria capacità di produrre
situazioni estremamente difficili.

62
Capitolo 11

Individuazione degli stimoli riattivatori del trauma e intervento

Molte delle difficoltà degli adolescenti esposti ad esperienze traumatiche insorgono quando gli stimoli
o le situazioni nel loro ambiente attuale di vita innescano ricordi sconvolgenti, a loro volta attivatori di
potenti vissuti di impotenza, tradimento, abbandono ecc. associati a sentimenti di paura, rabbia,
vergogna, tristezza. L'esito finale di questo processo a cascata potrebbe configurarsi in un episodio di
"acting out" o in vari tentativi di ridurre la tensione interna. Per esempio, un giovane è insultato da un
coetaneo, e questo episodio attiva (spesso implicitamente) i ricordi dei genitori e del maltrattamento da
loro ricevuto, che a sua volta attiva sentimenti di bassa autostima. Questi pensieri e i ricordi associati
possono poi attivare la rabbia e motivare un'azione (ad esempio aggressiva) sproporzionata rispetto al
reale insulto ricevuto dal coetaneo. Esempi di riattivazione di questo tipo possono essere (1) la rottura
di un rapporto che riattiva ricordi di abbandono con relativi sentimenti di disperazione e di vuoto che
conducono a tentare il suicidio, (2) una attività sessuale consensuale può attivare flashback di abusi
sessuali infantili, con conseguente intensa paura e/o disgusto, (3) una critica ricevuta dal datore di
lavoro può innescare ricordi di abuso fisico e psicologico portando alla decisione di licenziarsi. Questa
tendenza alla riattivazione di emozioni e comportamenti estremi legati al maltrattamento infantile è un
problema serio per molti adolescenti. Per tale ragione è importante aiutare le vittime a mantenere
l'equilibrio interno nella vita quotidiana, mediante l'insegnamento su come identificare e affrontare gli
stimoli ambientali che riattivano memorie traumatiche, al fine di facilitare un maggior senso di auto-
controllo e un migliore funzionamento interpersonale, aiutando l’adolescente ad evitare situazioni
scatenanti, a mutare le proprie risposte e la cascata reattiva interiore associata a pensieri e sentimenti
negativi. In sostanza, l'adolescente è sostenuto ad apprendere come (a) individuare le situazioni
scatenanti, (b) ridefinire le reazioni agli stimoli “antichi”, in contrapposizione alla realtà presente e
quindi (c) reagire a queste esperienze individuate come arcaiche/"irreali" ed interne piuttosto che come
percezioni corrette del mondo esterno. L’identificazione degli stimoli di solito si verifica durante la
seduta di terapia. L'obiettivo è che il paziente:
(1) Impari a riconoscere gli stimoli attivatori, compresa la loro natura "irreale" (non legata al qui-e-
ora) ma tuttavia comprensibili nella sua prospettiva storica;
(2) Riconosca le situazioni specificamente scatenanti
(3) Divenga capace di differenziare gli stimoli riattivatori principali e identifichi le circostanze e le
modalità della riattivazione, e

63
(4) Individui strategie di problem solving efficaci per gestire adeguatamente la riattivazione.

Gli stimoli riattivatori più ricorrenti negli adolescenti traumatizzati sono costituiti dai conflitti
interpersonali, sessuali o da episodi di aggressività, di critica o rifiuto, di abbandono, da interazioni
con una figura autoritaria, dall’incontro con persone con caratteristiche fisiche o psicologiche in
qualche modo simili all’abusante, ecc.
Il dilemma ricorrente è il seguente: "Come faccio a sapere che sono stato attivato/a"?
Alcune riattivazioni traumatiche sono facilmente riconoscibili come ad esempio, un flashback
scatenato da un colpo di pistola. In altri casi, tuttavia, la riattivazione è celata e meno riconoscibile,
come i sentimenti di rabbia o paura, o sentimenti invasivi di impotenza che emergono "dal nulla"
durante una interazione interpersonale.
Differenze caratteristiche tra le riattivazioni di natura traumatiche e le reazioni “reali”:
• Pensieri/sentimenti/sensazioni non del tutto "congrui o sensati" rispetto a ciò che sta
accadendo intorno alla vittima
• Pensieri o sentimenti troppo intensi
• Pensieri o sentimenti che portano con sé memorie di un trauma passato
• Mutamenti bruschi e inaspettati dello stato di coscienza (ad esempio, depersonalizzazione o
derealizzazione) quando subentrano questi pensieri / sentimenti / sensazioni.
• Una situazione in cui l'adolescente è eccessivamente reattivo

Cercare di rispondere al quesito "Che cosa succede dopo che subisco una riattivazione?”
costituisce per il giovane una buona opportunità per esplorare sentimenti, vissuti e comportamenti
associati ad ogni stimolo, che divengono in tal modo più evidenti in quanto reazioni ad eventi
passati e non attuali. Questo esercizio può aiutare il paziente a riconoscere le reazioni nel qui-e-ora
e quindi a diminuire la propria reattività.
La domanda finale è "che cosa potrei fare o dire a me stesso per evitare la reattività o
controllarla?", fornisce una possibile risposta ai principali stimoli scatenanti individuati dal
paziente.
Alcuni suggerimenti utili sono i seguenti:
• Cambiare il contesto, usare "time-out" durante momenti particolarmente stressanti (per
esempio, lasciare una festa quando gli altri bevono troppo; minimizzare argomenti con
figure che rappresentano l’autorità; imparare a scoraggiare comportamenti seduttivi)

64
• analizzare lo stimolo riattivatore o la situazione fino a quando non si raggiunge una
maggiore comprensione (ad esempio analizzare con cura il comportamento della persona
che ha innescato la reazione post traumatica per divenire sempre più consapevole del fatto
che egli non agisce in modo minaccioso; o per rendersi conto che un comportamento
apparentemente distanziante non indica necessariamente l’intenzione di respingere o
ignorare)
• aumentare i sistemi di supporto (ad esempio, portare un amico a una festa se si ha il timore
di sentirsi minacciato, o chiamare un amico quando ci si sente angosciati)
• favorire un dialogo interiore positivo (ad esempio "sono al sicuro", "non ho nulla a che fare
con quello che sento”, oppure "è solo il mio passato a parlare, questo non è proprio quello
che penso")
• promuovere le tecniche di rilassamento, del controllo del respiro, come descritto nel
capitolo 8, attuare distrazioni strategiche come iniziare una conversazione con una persona
che sembra affidabile, leggere un libro o fare una passeggiata.

Quando l'adolescente acquisisce più dimestichezza verso gli stimoli riattivanti e i comportamenti e
sentimenti associati, gli stati emotivi divengono via via maggiormente identificabili - come prodotti
"registrati", o come un programma informatico “antico” che decodifica le percezioni del mondo
"reale" attuale. L’acquisizione di una maggiore distanza dalle reazioni post traumatiche serve a
ridurre la potenza emotiva, diminuendo la probabilità che possano emergere comportamenti
problematici. Inoltre, elaborando strategie di problem solving in anticipo la vittima può, per quanto
è possibile in ogni circostanza in cui avverte l’attivazione, rispondere in modo più efficace e auto-
protettivo.

65
Capitolo 12

Interventi orientati ai problemi dell’identità

Come osservato all'inizio della presente guida, i soggetti sopravvissuti a gravi traumi infantili o a grave
trascuratezza lamentano spesso problemi associati alla difficoltà di accedere o sviluppare una capacità
autoriflessiva. Questo può costituire un limite nella abilità di individuare i propri bisogni, nel divenire
consapevoli dei propri diritti, nel riuscire a mantenere un senso di sé coerente o una propria stabile
identità nelle situazioni connotate da forti emozioni, nel poter fare affidamento su una buona immagine
di sé nelle condizioni di avversità. Molte di queste abilità, che si sviluppano nei primi anni di vita, sono
grevemente indebolite nelle relazioni di attaccamento abusanti o trascuranti (Bowlby, 1997).
Oltre ai possibili impatti negativi sulla psicobiologia del bambino (Pynoos, Steinberg, e Piacentini,
1999; Schore, 2003), l'abuso infantile e la trascuratezza inducono a sviluppare adattamenti e difese che,
a loro volta, riducono o distorcono lo sviluppo di un coerente senso di sé (Briere e Rickards, 2007;
Elliott, 1994). La dissociazione o comunque l’evitamento dello stress correlato al trauma precoce
(Briere, 2002) può bloccare la coscienza del proprio stato interno e al tempo stesso il senso di sé nel
bambino. Inoltre, l'ipervigilanza necessaria per garantirsi la sopravvivenza fa sì che gran parte della
attenzione del bambino sia orientata verso l'esterno, un processo che toglie energie alla maturazione
della consapevolezza interna.
Quando il bambino inizia a riflettere su di sé è probabile che sia punitola una (a) diminuita attenzione
verso l’ambiente che può aumentare il pericolo, e da (b) una maggiore consapevolezza interna, che nel
contesto di un’esperienza traumatica in corso, significa un maggiore dolore emotivo.
Infine, la maggior parte delle teorie sullo sviluppo delle capacità riflessive e interattive del bambino
sottolineano l’importanza dell’altro nel contesto di una relazione di cura adeguata per la formazione di
un senso di sé coerente e positivo (ad esempio Stern, 2000). Ciò si verifica quando il care giver
primario nutre affettivamente ed ha una sintonia riflessiva con il bambino, risponde ai suoi bisogni in
un modo da rafforzarne la loro legittimità, e tratta il bambino in modo da favorire lo sviluppo di una
identità positiva. Nell’adolescenza, la crescente complessità delle interazioni con l'ambiente sociale
conferisce idealmente un crescente senso di sé nel contesto degli altri. Purtroppo, questa progressione
di una identità sempre più coerente può risultare problematica per coloro che sono stati precocemente
privati da legami di attaccamento positivi. L’adolescenza amplifica i problemi del sé ed è una fase di
sviluppo tumultuosa per la maggior parte dei giovani - abusati o no – un’epoca in cui il senso di
identità subisce cambiamenti significativi: i giovani abusati sono ulteriormente svantaggiati. Alla luce

66
di questa prospettiva teorica, centrata sull’importanza di sperimentare interazioni positive con gli altri,
la relazione terapeutica può costituire una potente fonte di stimoli e di sostegno per la crescita del senso
di sé del giovane per molte ragioni:
Fornisce sicurezza. L'introspezione è, in definitiva, un lusso che ci si può permettere solo quando
l'ambiente esterno non richiede particolare ipervigilanza. Per questo motivo, il setting clinico dovrebbe
assicurare gli aspetti di sicurezza proposti e indicati in questa guida al trattamento. La sicurezza non
deve essere solo fisica ma anche psicologica - il terapeuta deve assumere un atteggiamento non
invasivo, attento e rispettoso dei confini del paziente e abbastanza affidabile da comunicare stabilità e
sicurezza. Quando queste condizioni sono soddisfatte è più probabile che il giovane acquisti la fiducia
necessaria per esplorare i propri pensieri, i sentimenti e le esperienze interiori. Percepire il contesto
terapeutico come luogo sicuro è un processo che può protrarsi nel tempo – molte vittime di gravi
traumi infantili, soprattutto i "ragazzi di strada, " gli adolescenti sfruttati sessualmente e coloro che
sono stati esposti ad anni di vittimizzazione, potrebbero avere bisogno di un certo tempo prima di
essere in grado di percepire sicurezza (si veda il capitolo 10). Anche in questo caso il senso di sicurezza
può essere relativo e instabile.
Sostenere la validità del sé. Inoltre è utile che il terapeuta comunichi all’adolescente la validità
intrinseca delle proprie esigenze e percezioni, lo informi sui suoi diritti (si veda il capitolo 5). Questo
potrebbe forse sembrare in contraddizione con la necessità di sfidare la percezione negativa di sé e le
sue distorsioni cognitive. Tuttavia, l'approccio sostenuto in questa guida è quello di lavorare in modo
tale da mettere in grado il soggetto di percepire le premesse errate e di riconsiderare alla luce della sua
storia attuale la propria esperienza relazionale. Un adolescente con un basso livello di
autodeterminazione potrà ad esempio sperimentare in una relazione terapeutica accogliente e
supportiva una esperienza opposta ai propri vissuti, che potrà incidere sulle “vecchie” premesse.
L’attenzione generale ai diritti del giovane paziente può contribuire a invertire ciò che il giovane ha
appreso nel suo contesto abusante o trascurante. Durante l'abuso, l'attenzione si incentra generalmente
sulle esigenze dell'abusante, sulla sua violenza e, infine, sul suo modo di intendere la realtà. In un tale
contesto, le esigenze del bambino e la sua realtà appaiono irrilevanti se non addirittura pericolose
quando rivela l’abuso. In un ambiente terapeutico sicuro, la centralità sul paziente deriva dal porre
massima attenzione ai suoi bisogni piuttosto che alle aspettative e alle richieste del terapeuta. Quando
l'attenzione è rivolta alle esigenze del paziente non a quelle del terapeuta, il giovane diviene più abile
ad identificare gli stati interni, le percezioni e i propri bisogni, anche quando è in presenza di altri
significativi (ad esempio il terapeuta). Agendo in modo da rendere evidente per l'adolescente che la sua

67
esperienza è centrale, aiutandolo ad individuare, riconoscere e accettare i propri sentimenti e le proprie
necessità interne, il terapeuta aiuta il giovane a costruire un modello coerente e meno negativo di sé –
come avrebbero dovuto fare i suoi genitori per potergli garantire un ambiente più sicuro, sintonico e
supportivo.
Sostenere l’auto-esplorazione. Quando la terapia facilita l'auto-esplorazione e la consapevolezza di sé,
il giovane abusato può essere in grado di acquisire un maggiore senso della propria “topografia”
interna. Una maggiore consapevolezza di sé può essere promossa attraverso la narrazione della propria
esperienza interna durante il trattamento, con ripetute sollecitazioni non invasive sulle credenze ed
esperienze, sui propri sentimenti e le reazioni durante e dopo le esperienze di vittimizzazione, sulle
considerazioni nel corso del processo di trattamento.
Poiché la vittimizzazione colpisce, in generale, la comprensione di sé e l'identità, la vittima dovrebbe
essere incoraggiata ad esplorare il proprio genere sessuale e i vissuti correlati, gli aspetti legati ai diritti
e ai doveri, e quelli connessi nel contesto terapeutico. Come già osservato, questa esplorazione può
essere facilitata quando il terapeuta comunica effettivo interesse e curiosità sugli stati interni. In sintesi,
quando assume il ruolo di una figura di attaccamento il cui interesse primario - oltre la risoluzione dei
sintomi - è lo sviluppo della vita interiore dell'adolescente, della sua autonomia e autodeterminazione.
Questo processo, anche se meno ancorato a specifiche tecniche terapeutiche o a protocolli, costituisce
uno degli aspetti più importanti del trattamento.

68
Capitolo 13
Interventi orientati ai problemi relazionali

La prospettiva offerta in questa guida al trattamento parte dal presupposto che molti dei problemi
interpersonali degli adolescenti traumatizzati derivano da precoci apprendimenti - e dal necessario
adattamento in contesti di crescita maltrattanti. I problemi di natura interpersonale sono spesso
particolarmente impegnativi per i giovani, poiché anche per coloro che non sono stati abusati o
trascurati, l’adolescenza è comunque un periodo evolutivo in cui le relazioni tra pari assumono un
valore particolarmente importante sul piano sessuale, sentimentale o di coppia. Perché gli abusi e gli
abbandoni sui minori di solito comportano un maltrattamento nelle relazioni intime, questi aspetti
relazionali possono trasformarsi in forti stimoli riattivatori e divenire fortemente problematici nella
costruzione delle relazioni interpersonali in questa fase di sviluppo. Esperienze di abuso e di
trascuratezza incidono pesantemente sulle rappresentazioni interne del bambino circa il sé e gli altri
(Allen, 2001). Per esempio, un bambino maltrattato può pensare di meritarsi punizioni o disprezzo
perché si crede inaccettabile o cattivo, oppure si sente impotente, inadeguato o debole. Vivere in tali
contesti sfavorevoli fa sì che il bambino percepisca gli altri come intrinsecamente pericolosi, rifiutanti,
o non disponibili. Tali inferenze precoci su sé e sugli altri spesso costituiscono un insieme
generalizzato di aspettative, credenze e premesse descritte anche come modelli operativi interni
(Bowlby, 1988) o schemi relazionali (Baldwin, et al., 1993). Si tratta, in genere, di esperienze
sfavorevoli precoci che avvengono in epoca preverbale. Ad esempio, non sarà facile cambiare le
premesse di un giovane convinto, sulla base di un apprendimento precoce, di essere antipatico o poco
attraente per gli altri, o che gli altri non sono attendibili. Come risultato, i rapporti interpersonali sono
frequentemente conflittuali e caotici, vissuti come minacciosi e forieri di problematiche della sfera
intima o di brusche interruzioni.
Poiché gli schemi relazionali sono in genere codificati a livello non verbale, risultano poco visibili e
tendono ad esplodere nelle situazioni in cui la vittima percepisce minacce interpersonali correlate
all’esperienza di abuso come il rifiuto, l'abbandono, la critica, o di pericolo fisico. Per esempio, una
giovane donna che ha vissuto una separazione o un abbandono precoce può funzionare relativamente
bene in un determinato contesto professionale o intimo fino a quando non impatta stimoli relazionali
che suggeriscono (o in qualche modo ricordano) rifiuto, assenza di empatia, paura di essere
abbandonata. Queste esperienze a loro volta possono innescare ricordi, emozioni e pensieri che -
sebbene tardivi e/o sproporzionati nel contesto attuale - sono invece reazioni appropriate e congrue ai

69
sentimenti e ai pensieri di un bambino abusato o trascurato. Questa attivazione può quindi motivare un
comportamento che, anche se destinato a garantire vicinanza e a mantenere il rapporto, è così
disturbato da "primitive" (cioè infantili) risposte e richieste e talmente carico di emozioni negative da
mettere in pericolo o persino distruggere il rapporto stesso.
L'esempio più drammatico di attivazioni croniche di esperienze traumatiche relazionali è rappresentato
dal disturbo di personalità borderline. Le persone con tali caratteristiche di personalità sono molto
suscettibili a reagire in modo sproporzionato dal punto di vista emotivo e comportamentale a piccole o
immaginate provocazioni interpersonali, ad avere pensieri autolesivi, sentimenti disforici, impulsività
per ridurre la tensione attivata da vissuti di abbandono, rifiuto o maltrattatamento. Anche se si tratta di
una diagnosi rischiosa e poco appropriata in età evolutiva, (American Psychiatric Association, 2000), in
casi estremi, il corredo sintomatico di molti adolescenti traumatizzati può essere molto simile al
disturbo borderline di personalità, e alcuni possono ricevere questa diagnosi quando diventano adulti.
Buona parte del comportamento e della sintomatologia "borderline" può essere vista come la
riattivazione traumatica di precoci abusi relazionali e di emozioni correlate, che generalmente
avvengono nel contesto delle relazioni primarie e che esitano in una ridotta capacità di regolazione
degli stati emotivi interni (Allen, 2001; Herman, Perry, & Van Kolk, 1989, Linehan, 1993).
L'adolescente può tentare di evitare l’angoscia ricorrendo a sostanze stupefacenti o alti comportamenti
rischiosi descritti nel capitolo 2.
L'approccio ITCT ai disturbi relazionali sono stati in parte già descritti nei capitoli 9 e 10, ma meritano
di essere approfonditi soprattutto sul versante della relazione terapeutica che, in quanto tale, è forte
evocatrice dei precoci modelli interpersonali disturbati e quindi una potente fonte di riattivazione dei
traumi di natura interpersonale. L’attaccamento crescente del paziente al suo terapeuta può innescare, a
livello più implicito (non verbale, sensoriale/esperienziale) ricordi di esperienze di attaccamento
nell'infanzia, comprese esperienze abusanti, che possono essere rivissute in forma di maltrattamento
attraverso pensieri e sentimenti espressi in terapia. Perché questi "flashback relazionali" sono in gran
parte impliciti, non contengono informazioni autobiografiche che rappresentano il passato e quindi
sono spesso percepite dall’adolescente come sentimenti e vissuti relativi al rapporto attuale con il
terapeuta (confonta Briere, 2002 e Briere & Scott, 2006 per maggiori informazioni sugli errori di
attribuzione). Questi pensieri ed emozioni possono essere trattati nel più sicuro e contenitivo contesto
terapeutico. Sulla stregua del lavoro con i ricordi traumatici più semplici, il trattamento terapeutico dei
ricordi relazionali e delle loro associazioni prevede le tecniche già descritte nel capitolo 10:

70
Esposizione: durante la psicoterapia, l'adolescente impatta stimoli che innescano ricordi impliciti dei
precoci abusi interpersonali o della trascuratezza. L’aspetto del terapeuta, i sentimenti positivi nei suoi
confronti possono scatenare angoscia, desideri sessuali o paure (di abbandono da parte di una figura di
attaccamento). Oppure il terapeuta stesso può inavvertitamente (stanchezza, distrazione, problemi
personali) suscitare ricordi intrusivi nel paziente.
E’ importante, così come rilevato nei capitoli precedenti, che l'esposizione debba avvenire entro il
contesto della finestra terapeutica, per evitare che il giovane sia sopraffatto dalla memoria relazionale.
Proprio come il terapeuta tratta il PTSD per regolare la quantità di esposizione al ricordo traumatico,
similmente il clinico che cura i traumi di origine relazionale cerca di evitare che il paziente sia
sopraffatto dalla elaborazione del materiale traumatico. Ad esempio una adolescente può avere
difficoltà a lavorare con un terapeuta di sesso maschile. Simili scenari si possono verificare quando
l'identità etnica o razziale del terapeuta è simile a quella dell’abusante. A livello più implicito, lo status
sociale del terapeuta può innescare sentimenti negativi in adolescenti socialmente emarginati, sulla
base di convinzioni legate al non sentirsi compreso, al sentirsi svalutato da persone della stessa
posizione sociale del terapeuta. Le differenze sociali quasi inevitabilmente emergono durante il
trattamento; in tali casi il clinico può promuovere la discussione di questi temi in un contesto di
accettazione, supporto, esprimendo la volontà di sfidare i pregiudizi se e quando appaiono. In tutti i
casi, l'esposizione relazionale si riferisce a qualsiasi aspetto della relazione terapeutica che causa al
paziente la riattivazione dei ricordi del trauma relazionale. Nella maggioranza dei casi, ciò significa che
sebbene la relazione terapeutica sia intrinsecamente simile alle relazioni precoci di attaccamento in
virtù della sua natura diadica (e della sua finalità di cura, ndt), il terapeuta deve porre attenzione ad
evitare comportamenti o verbalizzazioni che potrebbero attivare esperienze, emozioni e pensieri che si
sono verificati al momento del trauma relazionale. Si tratta di attivazioni che possono apparire
improvvisamente e comportare flashback sensoriali e/o risposte dissociative. A volte è difficile sia per
il paziente che per il terapeuta stesso comprendere i motivi sottendenti la comparsa improvvisa di ansia,
rabbia o diffidenza verso il trattamento, a causa del livello inconsapevole (preverbale) della
riattivazione. In effetti, alcune reazioni appaiono talmente irrazionali e contestualmente inappropriate
che possono essere interpretate come la prova della psicopatologia del soggetto. Tuttavia, queste
attivazioni hanno una loro logica intrinseca, nel senso che rappresentano una risposta cognitivo-
emotiva condizionata innescata dai ricordi relazionali precoci, anche se difficilmente riconducibili a
eventi infantili specifici.

71
La disparità tra adolescente e terapeuta è spesso un aspetto critico nel trattamento del trauma. Le
giovani vittime di violenza interpersonale - in particolare nei casi cronici - faticano a sviluppare fiducia
verso il terapeuta. Le ragioni sono molteplici e in parte già illustrate. In primo luogo, le persone esposte
cronicamente ad eventi sfavorevoli e pericolosi assumono il pericolo come un evento inevitabile. Il
"ragazzo di strada" o il membro di una banda deviante può ritenere molto difficile accettare il fatto che
le regole sono improvvisamente cambiate e che è al sicuro - soprattutto in situazioni nuove che hanno
tuttavia una qualche somiglianza con il contesto originale pericoloso. In secondo luogo, in molti casi,
l'autore originale di violenza ha promesso sicurezza, cura, assistenza per accedere alla vittima. Come
risultato, le dichiarazioni di rassicurazione o di sicurezza possono apparire come un avvertimento di
pericolo imminente agli occhi della vittima. Infine, la terapia richiede implicitamente un certo livello di
intimità o almeno di vulnerabilità da parte del paziente, un requisito che può riattivare esperienze
passate di richieste intime e di violenza successiva. Per questi e altri motivi è importante che
l’adolescente sia in grado di percepire sicurezza e non solo di averla garantita. Anche se può risultare
occasionalmente frustrante per il terapeuta, ciò significa che a volte è necessario molto tempo prima
che la fiducia sia tale da consentire l'elaborazione del materiale relazionale. Le tecniche sono già state
descritte nei capitolo precedenti.
In alcuni casi, l'attivazione di pensieri e sentimenti precoci può indurre una regressione nel
funzionamento relazionale con il terapeuta. Tuttavia, è importante che il terapeuta comprenda il
significato di questa reazione legata al rivivere l’attaccamento primario.
Come descritto in precedenza, l'obiettivo è quello di lavorare all'interno della finestra terapeutica -
fornendo sufficiente contatto relazionale, supporto e considerazione positiva al paziente, che ha la
possibilità di rivivere precoci ricordi d'infanzia nel contesto di uno stato di angoscia controllato. Altri
comportamenti impropri possono mettere a dura prova il terapeuta. Tali "controtransfert" (denominati
“contro-riattivazioni”nel modello del Self-trauma; Briere, 2002), possono indebolire o distruggere la
sicurezza) e rafforza le emozioni e i pensieri trauma-correlati (si veda il capitolo 10).
L’effetto complessivo della progressiva attivazione e la trasformazione di memorie implicite relazionali
e le loro associazioni cognitive ed emotive nell’ITCT è quello di cambiare le modalità reattive del
giovane nel suo mondo interpersonale. Una terapia ha successo quando sviluppa la capacità di costruire
e mantenere relazioni interpersonali positive, quando esse non attivano più i livelli precedenti di paura,
rabbia, sfiducia, e/o comportamenti evitanti.

72
Capitolo 14
Interventi rivolti ai datori di cure e ai familiari

Il metodo ITCT, come alcuni altri programmi rivolti a adolescenti traumatizzati, comprende interventi
diretti ai genitori/tutori e, se necessario, alla famiglia. Gli interventi con i care giver tendono a
focalizzarsi sui seguenti obiettivii:
- sviluppare maggiore comprensione e solidarietà nel care giver verso le difficoltà e i comportamenti
dell'adolescente
- sostenere l’adulto non violento nella gestione delle problematiche e delle esigenze connesse al trauma
(del giovane e dell’adulto stesso)
- aumentare le capacità genitoriali
-assistere i genitori con gravi problemi che interferiscono con la cura del giovane.

Il trattamento può esitare in una terapia familiare quando sussistono conflittualità e modalità
interpersonali disfunzionali, previo consenso al trattamento. Una percentuale significativa di
adolescenti gravemente maltrattati sono separati e/o definitivamente alienati dalle loro famiglie. Questo
può essere dovuto al fatto (1) che l'abuso intrafamiliare ha reso difficile per la vittima interagire con i
care giver (perché il giovane è restio a farlo, o perché il maltrattamento e/o la trascuratezza del care
giver continua), (2) che il giovane è scappato di casa (3), che è funzionalmente emancipato, e il care
giver non ha alcun ruolo, (4) che i care giver sono separati gli uni dagli altri o comunque si sono
allontanati, o (5)che l'adolescente ha interrotto ogni relazione con i familiari.
Lavorare con i care giver
Quando i care giver sono disposti a impegnarsi nel trattamento, incontri individuali e/o di gruppo si
rivelano utili. Molti genitori hanno rilevanti difficoltà di gestione e vivono situazioni di forte stress a
causa del comportamento esternalizzato del figlio, e/o ritengono che la guarigione sia impossibile. Un
numero significativo di care giver non dispone, inoltre, di efficaci competenze genitoriali e tende a
trattare il figlio adolescente nello stesso modo in cui sono stati trattati nella loro famiglie disfunzionali
o abusive di origine.
L’ITCT fornisce due modalità di intervento: la terapia individuale e quella di gruppo.
Terapia individuale. Le sedute hanno di solito frequenza settimanale e una durata media di circa 30-45
minuti per ogni incontro. Può trattarsi di un numero limitato di sedute, oppure prolungarsi per tutta la
durata del trattamento dell'adolescente. Le finalità variano a seconda delle esigenze del care giver:
73
sostegno, sviluppo delle competenze genitoriali, psicoeducazione, gestione del comportamento reattivo
dell’adolescente, aspetti generali di sviluppo. Se il care giver sembra avere problemi di salute mentale
(a volte derivanti da proprie storie di traumi infantili), è consigliabile una terapia separata.
Terapia di gruppo. Nel MCAVIC, i gruppi hanno generalmente una durata di 12 settimane, su base
settimanale, prolungabile fino a 24 settimane. Il metodo prevede due tipi di gruppi: uno pedagogico
(adattato per affrontare specifiche questioni educative) e uno di sostegno.
Lavorare con la famiglia traumatizzata Coinvolgere gli adolescenti e le loro famiglie in terapia
familiare è spesso difficile, per le ragioni già accennate. Tuttavia, soprattutto dopo che il giovane ha
avviato un trattamento individuale e i care giver hanno frequentato le sedute per genitori, la terapia
familiare può rivelarsi molto utile. Queste sedute possono verificarsi in concomitanza con il trattamento
individuale e il trattamento di gruppo. In generale, il focus è sul miglioramento dei modelli di
comunicazione familiare, l’esposizione e la risoluzione dei conflitti familiari il più delle volte scatenati
dall’interazione con l’adolescente, il ripristino di confini più appropriati, sviluppare un maggiore livello
di sintonia e di sostegno emotivo all'interno della famiglia.
I fattori culturali sono spesso rilevanti nel lavoro con la famiglia: la provenienza da contesti socio-
culturali in cui temi come la normalizzazione delle punizioni corporali, la rigida separazione nei ruoli
sessuali, l'autoritarismo dei genitori - o una insufficiente vigilanza – determinano considerevoli tensioni
tra familiari (che spesso coinvolgono i figli che non condividono queste prospettive. Vi sono tanti altri
fattori quali separazioni, problemi di custodia, adozione, riunificazioni ecc. che costituiscono ulteriori
complicazioni. Tuttavia, lavorare sui modelli comunicativi favorisce la capacità di comprendere cosa è
accaduto e come, di cambiare alcuni modelli familiari problematici, di portare alla luce le dinamiche
traumageniche e, auspicabilmente, ridurle o eliminarle. L’adolescente ha un ruolo rischioso in terapia
familiare poiché può essere considerato il "paziente designato", colui/colei ufficialmente responsabile -
in virtù dei suoi problemi, dei suoi comportamenti – del fatto che la famiglia sia in trattamento. Oppure
potrebbe rappresentare una minaccia al disvelamento di altri abusi o violenze o segreti di famiglia
(abuso di sostanze, disturbi psicologici di un qualche membro della famiglia). D'altra parte, è spesso
l'adolescente a disvelare ciò che è già un sistema familiare disfunzionale, rendendo possibile un
intervento di cura.

74
Capitolo 15

Sedute di gruppo

La terapia di gruppo può rivelarsi un’utile integrazione al metodo ITCT, anche se non è un intervento
applicato in tutti i casi e generalmente non è usato da solo. La ragione risiede nella complessità della
sintomatologia, spesso intensamente dolorosa e a funzionamento post traumatico, aspetti che possono
amplificarsi e divenire ingestibili nell’interazione tra pari. Il rischio è che la attivazione traumatica
innescata da un membro del gruppo, possa andare oltre la “finestra terapeutica” di un qualche
componente. Nonostante ciò, la terapia di gruppo può essere un potente strumento per il recupero della
vittima adolescente. Si suggerisce che il gruppo sia composto a soggetti dello stesso sesso (gruppi
separati per maschi e femmine) in quanto i gruppi misti possono suscitare comportamenti associati a
questioni sessuali-sentimentali, tra cui il "mettersi in mostra", il flertare ecc.
L'unica eccezione a questa regola generale è il "gruppo post-terapia", in cui tutti i membri hanno
ricevuto un precedente trattamento individuale e lo screening diagnostico suggerisce che ogni membro
è in grado di partecipare senza effetti negativi.
I gruppi devono essere formati per fasce di età specifiche in quanto gli adolescenti più giovani spesso
differiscono da quelli di età superiore sotto diversi aspetti: (1) possono essere meno maturi
emotivamente e cognitivamente, o avere esigenze diverse (2) può accadere che il racconto di abuso
fatto da adolescenti più anziani si riveli traumatizzante, e (3) i giovani possono essere intimiditi dalla
presenza di ragazzi più adulti. Al contrario, i membri più anziani possono sentirsi più a loro agio con
coetanei, in cui possono apertamente discutere i loro problemi e sentirsi maggiormente compresi
Varianti
Esempi di tali gruppi sono quelli con storie di traumi specifici (ad esempio, abusi sessuali, violenza
assistita, rifugiati politici) o con specifiche problematiche o stili di vita (ad esempio abuso di sostanze, i
giovani senza casa o coloro che si identificano come gay, bisessuali, transessuali). Gruppi razziali
condotti con giovani che hanno dovuto affrontare circostanze oppressive che richiedono la discussione
e la trasformazione senza il coinvolgimento di membri appartenenti alla “razza dominante”. In ciascuno
di questi casi, la vittima adolescente può sentirsi più sicuro e più a suo agio con altri giovani che hanno
vissuto esperienze simili.
I gruppi dovrebbero essere formati da soggetti che hanno la stessa capacità di tollerare lo stress emotivo
e dovrebbero essere condotti da due esperti dello stesso sesso dei partecipanti. Il lavoro di gruppo con

75
le vittime di esperienze traumatiche è spesso molto intenso e complesso per un solo conduttore. Due
terapeuti possono condividere "il lavoro", sostenersi l’un l’altro se necessario, ma anche garantire una
prospettiva di osservazione “binoculare” per osservare importanti dinamiche del gruppo. Un altro
requisito importante è che almeno un conduttore del gruppo sia un clinico esperto che ha guidato altri
gruppi rivolti a vittime di trauma.
Le sedute di gruppo di solito durano 1e ½ - 2 ore, variano da 8 a 16 sedute ed è precluso l’ingresso a
nuovi membri quando il gruppo è avviato.
Di seguito è presentato un esempio di terapia di gruppo sul modello ITCT strutturata, adattato per un
gruppo di adolescenti vittime di abusi sessuali di età compresa tra 13 e 15 anni (Hernandez & Watkins,
2007).
Seduta 1: Introduzione al Gruppo.
Argomenti e attività: presentazioni, panoramica del gruppo, riservatezza e costruzione della fiducia. I
conduttori esplicitano che tutte le ragazze sono nel gruppo poiché sono state sessualmente abusate, ma
non entrano nei dettagli. Sono introdotte e discusse le regole sulla riservatezza, dal momento che
alcune delle ragazze possono frequentare la stessa scuola o gli stessi ambienti. Si chiede di non parlare
dei contenuti delle seduti al di fuori di esse e si esplicita che non sono consentiti rapporti sessuali tra
membri del gruppo.
Sessione 2: Imparare a conoscere gli abusi sessuali.
Temi e attività: psicoeducazione per quanto riguarda le reazioni più comuni agli abusi sessuali, tra cui
l’abuso di sostanze. Imparare a conoscere i pensieri e i sentimenti più ricorrenti tra le vittime di
violenza sessuale. I membri del gruppo sono invitati a descrivere i propri sintomi e quelli osservati in
altre vittime di abusi sessuali.
Sessione 3: Imparare a conoscere e ad esprimere i sentimenti legati al trauma.
Temi e attività: Esplorare ed esprimere i sentimenti, soprattutto in merito a ciò che hanno provato
prima, durante l'abuso e dopo la rivelazione.
Sessione 4: Esplorazione delle percezioni specifiche trauma-correlate.
Temi e attività: Collage o attività artistica (come vedo gli altri, come mi vedo"dall'interno").
Sessione 5: Esplorazione di specifici eventi traumatici.
Temi e attività: La scrittura di un racconto o la "storia" dell’abuso (si veda capitolo 9 e appendice).
Sessione 6: Esplorazione specifica del trauma
Temi e attività: Condivisione delle narrazioni della sessione 5.
Sessione 7: Affrontare il tema della sessualità (pensieri e sentimenti).

76
Temi e attività: Utilizzo delle narrazioni offerte dalle giovani per aiutarle a parlare di sessualità e di
come integrare le proprie esperienze nella vita. Discussione delle attuali questioni sessuali e la loro
connessione potenziale con l’abuso sessuale.
Sessione 8: Problem solving
Temi e attività: Discussione generale sulle azioni che si possono compiere per migliorare la propria
vita, diminuire il rischio di vittimizzazione e gestire i momenti di riattivazione.
Sessione 9: Imparare a conoscere i propri confini e la sicurezza.
Temi e attività: Sviluppo di uno specifico piano di sicurezza per quanto riguarda i rischi di future
vittimizzazioni o di altri traumi relazionali.
Sessione 10: Aumentare la stima di sé.
Temi e attività: Spunti di riflessione e individuazione delle proprie qualità positive. Discussione dei
risultati potenzialmente "positivi" derivanti dall’esperienza di abuso (per esempio, come ci si è
rafforzati)
Sessione 11: Costruire strategie di coping positivo per gestire i ricordi dolorosi.
Temi e attività: Imparare a riconoscere l’attivazione, e se non può essere
evitata, cosa si può fare per fronteggiarla (si veda capitolo 11 e appendice). Come gestire i rapporti e
come evitare di essere nuovamente vittimizzati.
Sessione 12: Valutazione di gruppo.
Temi e attività: Introduzione / riepilogo del gruppo. Restituzione di ciò che si è appreso.

77
Capitolo 16

Processo dell’intervento terapeutico centrato sul trauma

Questa guida ha illustrato le varie tecniche e gli approcci per il trattamento cognitivo, emotivo e
relazionale del ricordo traumatico. La valutazione iniziale è ripetuta ad intervalli regolari e continua
durante tutto il trattamento (ATF), il metodo è standardizzato (PTC) anche sé il terapeuta si sforza di
personalizzare l’intervento sul caso specifico, in modo che sia possibile affrontare le specifiche
difficoltà in maniera sistematizzata con i relativi componenti dell'ITCT.
In questa guida è stata data importanza centrale alla relazione terapeutica: sia come supporto necessario
per il faticoso lavoro di elaborazione delle esperienze traumatiche, sia in quanto necessità tecnica per la
risoluzione delle difficoltà relazionali di molti adolescenti vittime. Anche se il trattamento del materiale
traumatico varia da una seduta all'altra in relazione alle differenze individuali, è anche vero che la
terapia centrata sul trauma è più efficace se si conforma alla struttura di base.
In generale, suggeriamo che la terapia per gli adolescenti traumatizzati preveda sedute di 50-60 minuti
a settimana, oltre a sessioni di gruppo o familiari (a frequenza settimanale o mensile). In una minoranza
di casi, può essere indicata più di una sessione individuale per settimana, e, in alcuni casi, la terapia
familiare o di gruppo possono essere più frequente o può essere interrotta.
Di seguito è riportata una versione adattata da Briere e Scott (2006) relativa ad una seduta di terapia
individuale:
Apertura (5-15 minuti):
• Spendete qualche minuto per mettere a proprio agio il giovane. L’interesse per la cura deve
essere esplicitato all'inizio della seduta e successivamente ripetuto a seconda dei casi.
• Informatevi su eventuali cambiamenti nella vita del giovane dopo l'ultima seduta. Ci sono stati
nuovi traumi o esperienze negative? Sono apparsi comportamenti disfunzionali o auto-
distruttivi?
• In caso affermativo, concentratevi sul garantire e/o migliorare la sicurezza fisica del paziente,
prima di iniziare a lavorare sulla rielaborazione del trauma.
• Valutate con l’adolescente la sua esperienza interna dopo l'ultima seduta. Sono apparsi o
aumentati sintomi intrusivi o di evitamento? Se sì, normalizzate l'esperienza e validate i sintomi
come elaborazione interna del trauma. Se la riattivazione è intensa, diminuite l'intensità di
esposizione e di attivazione nella seduta corrente.

78
• Sulla base delle informazioni ottenute in questa sezione, rivedete - se necessario - gli obiettivi
dell’intera seduta.
Metà seduta (20-30 minuti):
• Facilitate la discussione del giovane sulla storia del trauma, fornendo sostegno e prestando
attenzione a rimanere all’interno della finestra terapeutica,
• Se la trasformazione attiva si rivela controindicata ricorrete agli interventi psioeducativi, ad
argomenti più generali o concentratevi sugli interventi cognitivi.
• Evitare un atteggiamento eccessivamente attivo, interpretativo e mantenete una prospettiva non
giudicante, attenta e accogliente.
Successivamente (15-25 minuti):
• Normalizzate e convalidate qualsiasi materiale cognitivo o emotivo emerso durante la seduta.
• Verificate le informazioni sull’esperienza interna dell’adolescente durante il trattamento
cognitivo o emotivo ed altri pensieri o emozioni provati durante la seduta.
• Fornite ridefinizioni, se necessario, sulle distorsioni cognitive emerse durante la fase
precedente.
• Cercate di ridurre il livello di attivazione se troppo elevato spostando l’attenzione su un piano
più cognitivo (non emotivo) e introducete le tecniche di rilassamento (respirazione, messa a
terra ecc (si veda il capitolo 8).
Conclusione (Ultimi 5-15 minuti):
• Ricordate al paziente (se necessario) che possono insorgere eventuali reazioni traumatiche
dovute al lavoro di elaborazione del materiale traumatico, tra cui un possibile aumento di
flashback, incubi, e – a volte - il desiderio di assumere sostanze ecc. Cercate di non essere
troppo catastrofici o patologizzanti (tralasciate questo passaggio se non vi appare
necessario).
• Cercate di individuare, riconoscere e convalidare qualsiasi attivazione relazionale e/o
rielaborativai accorda in seduta. Ridefinite e/o normalizzate i conflitti relazionali e le
distorsioni cognitive come prove di una favorevole interazione terapeutica. Questo non è il
momento adatto per impegnarsi in un ulteriore trattamento relazionale, ma è il momento per
riconoscere e rassicurare.

79
• Fornite e pianificate strategie per la sicurezza del paziente sui pericoli identificati nel corso
della seduta o su qualsiasi altro possibile comportamento auto/etero distruttivo che può
emergere tra una seduta e l’altra.
• Chiudete la seduta (ad esempio, riassumendo i passaggi principali) e incoraggiate il
paziente.
• Comunicate la data e l’ora della prossima sessione.
• Terminate con un messaggio di apprezzamento e di speranza

80
Bibliografia specifica
Abney, V.D. (2002). Cultural competency in the field of child maltreatment. In J.E.B. Myers, L.
Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny (Eds.). The APSAC handbook on child
maltreatment, 2nd Edition. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington:
University of Vermont, Department of Psychiatry.

Allen, J.G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester, England: Wiley.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th
ed., Text Revision). Washington, D.C.: Author.

Amir, N., Stafford, J., Freshman, M.S., & Foa, E.B. (1998). Relationship between trauma narratives
and trauma pathology. Journal of Traumatic Stress, 11, 385-393.

Baldwin, M.W., Fehr, B., Keedian, E., Seidel, M., & Thompson, D.W. (1993). An exploration of the
relational schemata underlying attachment styles: Self-report and lexical decision approaches.
Personality and Social Psychology Bulletin, 19, 746-754.

Bassuk, E.L., et al. (2003). Social deprivation. In B.L. Green, M.J. Friedman, J.T.V.M. De Jong, S.D.
Solomon, T.M. Keane, J.A. Fairbank, B. Donelan, & E. Frey-Wouters (ed.). Trauma interventions in
war and peace: prevention, practice, and policy (pp. 33-55), New York: Kluwer/Plenum.

Berthold, S.M. (2000). War traumas and community violence: psychological, behavioral, and academic
outcomes among Khmer refugee adolescents. Journal of Multicultural Social Work, 8, 15-46.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New
York: Basic Books.

Briere, J. (1995). Trauma Symptom Inventory (TSI). Odessa, Florida: Psychological Assessment
Resources.

Briere, J. (1996). Therapy for adults molested as children, Second edition. New York: Springer
Publishing Co.

Briere, J. (1996). Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC). Odessa, Florida: Psychological
Assessment Resources.

Briere, J. (2000). Inventory of Altered Self Capacities (IASC). Odessa, Florida: Psychological
Assessment Resources.

81
Briere, J. (2001). Evaluating treatment outcome. In M. Winterstein & S.R. Scribner (Eds.). Mental
health care for child crime victims: Standards of care task force guidelines. Sacramento, CA:
California Victims Compensation and Government Claims Board, Victims of Crime Program, State of
California.

Briere, J. (2001). Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAPS). Odessa, Florida: Psychological
Assessment Resources.

Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development
of an integrative model. In J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny
(Eds.). The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd Edition. (pp. 175-202). Newbury Park, CA:
Sage Publications.

Briere, J. (2003). Integrating HIV/AIDS prevention activities into psychotherapy for child sexual abuse
survivors. In L. Koenig, A. O'Leary, L. Doll, & W. Pequenat (Eds.), From child sexual abuse to adult
sexual risk: Trauma, revictimization, and intervention. Washington D.C.: American Psychological
Association.

Briere, J. (2004). Psychological assessment of adult posttraumatic states: Phenomenology, diagnosis,


and measurement, 2nd Edition. Washington, DC: American Psychological Association.

Briere, J. (in press). Trauma Symptom Review for Adolescents. Psychological Assessment Resources.

Briere, J., & Elliott, D.M. (2003). Prevalence and symptomatic sequelae of self-reported childhood
physical and sexual abuse in a general population sample of men and women. Child Abuse & Neglect,
27, 1205-1222.

Briere, J., & Rickards, S. (2007). Self-awareness, affect regulation, and relatedness: Differential
sequels of childhood versus adult victimization experiences. Journal of Nervous and Mental Disease,
195, 497-503.

Briere, J., Scott, C., & Weathers, F.W. (2005). Peritraumatic and persistent dissociation in the
presumed etiology of PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 2295-2301.

Briere, J., & Scott, C. (2006). Principles of trauma therapy: A guide to symptoms, evaluation, and
treatment. Thousand Oaks, CA: Sage.

Briere, J., & Spinazzola, J. (2005). Phenomenology and psychological assessment of complex
posttraumatic states. Journal of Traumatic Stress, 18, 401-412.

Breslau, N., Davis, G.C., & Andreski, P. (1991). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in
an urban population of young adults. Archives of General Psychiatry, 48, 216-222. 97

Breslau, N., Wilcox, H.C., Storr, C.L., Lucia, V.C., & Anthony, J.C. (2004). Trauma exposure and
posttraumatic stress disorder: a study of youths in urban America. Journal of Urban Health, 81, 530-
544.
Bryant, R.A., & Harvey, A.G. (2000). Acute Stress Disorder: A handbook of theory, assessment, and
treatment. Washington, D.C.: American Psychological Association.
82
Butcher, J. N., Williams, C. L., Graham, J. R., Archer, R. P., Tellegen, A., Ben-Porath, Y.S., &
Kaemmer, B. (1992). MMPI-A (Minnesota Multiphasic Personality Inventory–Adolescent): Manual for
administration, scoring, and interpretation. Minneapolis: University of Minnesota Press.

Carter, R.T. (2007). Racism and psychological and emotional injury: recognizing and assessing race-
based traumatic stress. Counseling Psychologist, 35, 13-105.

Chen, A., Keith, V., Airriess, C., Li, Wei. & Leong, K. J. (2007). Economic vulnerability,
discrimination, and Hurricane Katrina: Health among Black Katrina survivors in eastern New Orleans.
Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 13, 257-266.

Classen, C.C., Palesh, O.G., & Aggarwal, R. (2005). Sexual revictimization: a review of the empirical
literature. Trauma, Violence, and Abuse: A Review Journal, 6, 103-129.

Cloitre, M. Koenen, K.C., Cohen, L.R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal
regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1067-1074.

Cloitre M., Cohen L.R., & Koenen K.C. (2006). Treating survivors of childhood abuse: psychotherapy
for the interrupted life. New York: Guilford.

Cohen, J.A., Deblinger, E., Mannarino, A.P., & De Arellano, M. A. (2001). The importance of culture
in treating abused and neglected children: an empirical review. Child Maltreatment, 6, 148-157.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic Grief in
Children and Adolescents. NY: Guilford.

Cole, P. M., & Putnam, F. W. (1992). Effect of incest on self and social functioning: A developmental
psychopathology perspective. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 174-184.

Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R.,
Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E., & van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in
children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 390-398.

Cummings, S. & Monti, D.J., (eds.) (1993). Gangs: The origins and impact of contemporary youth
gangs in the United States. Albany, NY: State University of New York. 98

DeRosa, R., Habib, M., Pelcovitz, D., Rathus, J., Sonnenklar, J., Ford, J., Sunday, S., Layne, C.,
Saltzman, W., Turnbull, A., Labruna, V., & Kaplan, S. (2006). Structured Psychotherapy for
Adolescents Responding to Chronic Stress. Unpublished manual.

Elliott, D.M. (1994). Impaired object relationships in professional women molested as children.
Psychotherapy, 31, 79-86.

Elliott, D. M., & Briere, J. (1994). Forensic sexual abuse evaluations of older children: Disclosures and
symptomatology. Behavioral Sciences and the Law, 12, 261-277.

83
Farley, M. (Ed.), (2003). Prostitution, trafficking, and traumatic stress. New York: Haworth
Maltreatment & Trauma Press.

Foa, E.B., & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information.
Psychological Bulletin, 99, 20-35.

Foa, E.B., Molnar, C., & Cashman, L. (1995). Changes in rape narrative during exposure therapy for
posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 8, 675-690.

Foa, E.B., & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for
PTSD. New York: Guilford.

Ford, J.D. (2007). Trauma, posttraumatic stress disorder, and ethnoracial minorities: toward diversity
and cultural competence in principles and practices. Clinical Psychology: Science and Practice, 15, 62-
67.

Friedrich, W.N. (2002). Psychological assessment of sexually abused children and their families.
Thousand Oaks, CA: Sage.

Germer, C.K., Siegel, R.D., & Fulton, P.R. (2005). Mindfulness and psychotherapy. New York:
Guilford.

Giaconia, R. M., Reinherz, H. Z., Silverman, A. B., Pakiz, B., Frost, A. K., & Cohen, E. (1995).
Traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1369-1380.

Grisso, T., Vincent, G., & Seagrave, D. (Eds.) (2005), Handbook of Mental Health Screening and
Assessment for Juvenile Justice. New York: Guilford.

Herman, J.L. (1992b). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma.
Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.

Herman, J.L., Perry, C., van der Kolk, B.A. (1989). Childhood trauma in borderline personality
disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 490-494.

Hernandez. S., & Watkins, K. (2007). Group therapy for sexually abused female adolescents.
Unpublished manuscript.

Janoff-Bulman, B. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. New York:
Free Press.

Jones, R.T., Hadder, J.M., Carvajal, F., Chapman, S., & Alexander, A. (2006). Conducting research in
diverse, minority, and marginalized communities. In F. Norris, S. Galea, M.J. Friedman, & P. Watson
(eds). Methods for disaster mental health research, (pp. 265-277). New York: Guilford Press.

Jordan, C.E., Nietzel, M.T., Walker, R., & Logan, TK. (2004). Intimate partner violence: Clinical and
practice issues for mental health professionals. New York: Springer.

84
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress
disorder in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Koenig, L., O’Leary, A., Doll, L., & Pequenat, W. (Eds.). (2003). From child sexual abuse to adult
sexual risk: Trauma, revictimization, and intervention. Washington, DC: American Psychological
Association.

Kovacs, M. (1992). Children Depression Inventory (CDI) manual. Toronto: Multi-Health Systems Inc.

Lanktree, C.B. (August, 2008). Cultural adaptations to complex trauma treatment with children and
adolescents. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association, Boston,
MA.

Lanktree, C.B., & Briere, J. (in press). Assessment - Psychometric - Child. In G. Reyes, J. Elhai, & J.
Ford (Eds.), Encyclopedia of Psychological Trauma. New York: Wiley.

Lanktree, C.B., Gilbert, A.M., Briere, J., Taylor, N., Chen, K., Maida, C.A., & Saltzman, W.R. (2008).
Multi-informant assessment of maltreated children: Convergent and discriminant validity of the TSCC
and TSCYC. Child Abuse & Neglect, 32, 621-625.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York:


Guilford.

Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T., & Scurfield, R.M. (Eds.) (1996). Ethnocultural aspects of
posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington DC: American
Psychological Association.

McKay, M.M., Lynn, C.J., & Bannon, W.M. (2005). Understanding inner city child mental health need
and trauma exposure : Implications for preparing urban service providers. American Journal of
Orthopsychiatry, 75, 201-210.

Morey, L.C. (2008). Personality Assessment Inventory – Adolescent (PAI-A). Lutz, FL: Psychological
Assessment Resources.

Myers, J.E.B., Berliner, L., Briere, J., Hendrix, C.T., Reid, T., & Jenny, C. (Eds.) (2002). The APSAC
handbook on child maltreatment, 2nd Edition. Thousand Oaks, CA: Sage.

Nader, K. (2007). Understanding and assessing trauma in children and adolescents: Measures,
methods, and youth in context. NY: Rutledge.

Najavits, L.M. (2002). Seeking Safety: A treatment manual for PTSD and substance abuse. New York:
Guilford.

Ogata, S.N., Silk, K.R., Goodrich, S., Lohr, N.E., et al. (1990). Childhood sexual and physical abuse in
adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 1008-1013.

Ouimette, P., & Brown, P. J. (2003). Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and
treatment of comorbid disorders. Washington DC: American Psychological Association.
85
Pearlman, L.A., & Courtois, C.A. (2005). Clinical applications of the attachment framework:
Relational treatment of complex trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 449-459.

Pennebaker, J.W. (1993). Putting stress into words: health, linguistic, and therapeutic implications.
Behaviour Research and Therapy, 31, 539-548.

Perez, M.C., & Fortuna, L. (2005). Psychosocial stressors, psychiatric diagnoses and utilization of
mental health services. Journal of Immigrant and Refugee Services, 3,107-124.

Polusny, M. A., Rosenthal, M.Z., Aban, I., Follette, V.M. (2004). Experiential avoidance as a mediator
of the effects of adolescent sexual victimization on negative adult outcomes. Violence and Victims, 19,
109-120.

Pitman, R.K., Altman, B., Greenwald, E., Longpre, R.E., Macklin, M.L., Poiré, R.E., & Steketee, G.S.
(1991). Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of
Clinical Psychiatry, 52, 17-20.

Putnam, F.W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental perspective. New
York: Guilford.

Putnam, F. (2003). Ten-year research update review: Child sexual abuse. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 269-278.

Pynoos, R., Rodriguez, N., Steinberg, A., Stuber, M., & Frederick, C. (1998). The UCLA PTSD Index
for DSM IV. Los Angeles: UCLA Trauma Psychiatry Program.

Pynoos RS, Steinberg AM, Piacentini JC (1999). A developmental psychopathology model of


childhood traumatic stress and intersection with anxiety disorders. Biological Psychiatry, 46, 1542-
1554.

Rayburn, N.R., Wenzel, S.L., Elliott, M.N., Hambarsoomians, K., Marshall, G.N., & Tucker, J.S.
(2005). Trauma, depression, coping, and mental health service seeking among impoverished women.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 667-677,

Reynolds, W.M. (1988). Suicide Ideation Questionnaire professional manual. Odessa, FL:
Psychological Assessment Resources.

Reynolds, C. R., & Kamphaus, R. W. (2006). Behavior Assessment System for Children, 2nd Edition.
NY: Pearson.

Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment
manual. Newbury Park, CA: Sage.

Rimm, D. C. & Masters, J. C. (1979). Behavior therapy: Techniques and empirical findings. NY:
Academic Press.

86
Roid, G. H., & Fitts, W. H. (1994). Tennessee Self-Concept Scale [Rev. manual]. Los Angeles:
Western Psychological Services.

Runtz, M. & Briere, J. (1986). Adolescent "acting out" and childhood history of sexual abuse. Journal
of Interpersonal Violence, 1, 326-333.

Schneir, A., Stefanidis, N., Mounier, C., Ballin, D., Gailey, D., Carmichael, H., & Battle, T. (2007).
Trauma among homeless youth. Culture and Trauma Brief. Washington DC: National Child Traumatic
Stress Network

Schore, A.N. (2003). Affect dysregulation and disorders of the self. New York: Norton.

Schwab-Stone, M., Ayers, T., Kasprow, W., Voyce, C., Barone, C., Shriver, T., & Weissberg, R.P.
(1995). No safe haven: A study of violence exposure in an urban community. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34,1343-1352.

Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. New
York: Guilford.

Singer, M. I., Anglin, T. M., Song, L. Y., & Lunghofer, L. (1995). Adolescents’ exposure to violence
and associated symptoms of psychological trauma. Journal of the American Medical Association, 273,
477-482.

Stern, D.N. (2000). The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis &
Developmental Psychology. New York: Basic Books.

Taylor, S. (2003). Outcome predictors for three PTSD treatments: exposure therapy, EMDR, and
relaxation training. Journal of Cognitive Psychotherapy, 17, 149-161.

Thompson, S. J., McManus, H., & Voss, T. (2006). Posttraumatic stress disorder and substance abuse
among youth who are homeless: Treatment issues and implications. Brief Treatment and Crisis
Intervention, 6, 206-217.

Tiet, Q.Q., Finney, J.W., & Moos, R.H. (2006). Recent sexual abuse, physical abuse, and suicide
attempts among male veterans seeking psychiatric treatment. Psychiatric Services, 57, 107-113.

Van der Kolk, B.A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children
with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35, 401 – 408.

Van der Kolk, B. A., Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F. S. , McFarlane, A., & Herman, J. (1996).
Dissociation, affect dysregulation and somatization: The complexity of adaptation to trauma. American
Journal of Psychiatry, 153, 83-93.

Van der Kolk, B.A., Roth, S.H., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of
extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic
Stress, 18, 389-399

Webber, M. (1991). Street kids: The tragedy of Canada’s runaways. Toronto: University of Toronto Press.
87
Widom, C. & Kuhns, J. (1996). Childhood victimization and subsequent risk for promiscuity, prostitution,
and teenage pregnancy: A prospective study. American Journal of Public Health, 86, 1607-1612.

Yates, G.L., MacKenzie, R., Pennbridge, J., & Cohen, E. (1988). A risk profile comparison of runaway and
non-runaway youth. American Journal of Public Health, 75, 820–821.

Yates, G.L., Mackenzie, R.G., Pennbridge, J., & Swofford, A. (1991). A risk profile comparison of
homeless youth involved in prostitution and homeless youth not involved. Journal of Adolescent
Health, 12, 545–548.

Yehuda, R. (2004). Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry,
Suppl 1, 29-36.

Young, B.H., Ruzek, J.I., & Ford, J.D. (1999). Cognitive-behavioral group treatment for disaster-
related PTSD. In B. H. Young and D. D. Blake (eds.), Group treatments for post-traumatic stress
disorder (149-200). Philadelphia: Brunner/Mazel, Inc. 103

Zlotnick, C., Donaldson, D., Spirito, A., & Pearlstein, T. (1997). Affect regulation and suicide attempts
in adolescent inpatients. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36, 793-
798. 104

88
Appendice

89
Valutazione iniziale del Trauma - Versione per Adolescenti (ITR-A)

Questa intervista semi-strutturata consente al terapeuta di riconoscere le principali esperienze


traumatiche che possono coinvolgere gli adolescenti (soggetti di età compresa tra 12 e 21 anni).
Le domande che seguono dovranno essere adattate al paziente e al contesto. Tuttavia è importante:
(1) cercare di sollecitare il più possibile le descrizioni sui comportamenti (non limitarsi a chiedere
solo di eventuali "abusi" o "stupri), e
(2) formulare domande tollerabili rimandando ulteriori approfondimenti in un secondo tempo.
"Quanti anni avevi la prima volta" di solito è indicativa della natura più o meno precoce
dell’esperienza traumatica. Le domande "Quando ti è successo, hai provato paura, orrore, o
impotenza?" e "Hai mai temuto di poter essere ferito/a o ucciso?" indicano se il trauma soddisfa
il criterio A2 del PTSD e ASD.

1) [Abuso fisico nell’infanzia] "i tuoi genitori o altri adulti ti hanno mai punito in modo tale da
provocarti lividi, tagli, graffi ?"
SI__ No__
Se SI: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"
SI__ No__

2. [Abuso sessuale] "Ti è successo che qualcuno più grande di te di 5 o più anni abbia voluto fare
qualcosa di sessuale con te o a te?
SI__ No__
Se SI: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
" Quanti anni avevi l'ultima volta? "___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__

90
[NOTA: Per il solo abuso sessuale questa parte non è necessaria per valutare il criterio A PTSD

"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"


[NOTA: questa parte non è necessaria per PTSD Criterio A]
SI__ No__

3. [Violenza sessuale tra coetanei] " Ti è successo che qualche coetaneo (ad esempio di 4-5 anni più
grande di te) abbia voluto fare sesso con te in modo insistente anche quando non volevi o non potevi
difenderti (per esempio quando eri ubriaco o addormentato)?
" SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"
SI__ No__

4. [Disastri naturali] "Sei mai stato/a coinvolto in un grave incendio, terremoto, alluvione o altre
catastrofi?" SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"
SI__ No__

5. [Incidente stradale] "Sei mai stato coinvolto/a in un grave incidente stradale?"


SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"
91
SI__ No__

7) [Abuso del Partner ] "Sei mai stata schiaffeggiata, colpita, picchiata, o ferita in qualche altro modo
da qualcuno con cui avevi una relazione sentimentale o sessuale?
SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentita impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferita o uccisa?"

8) [Aggressione da estranei non coetanei] "Sei mai stato fisicamente aggredito, accoltellato, o ferito
con armi da fuoco da qualcuno che non era un genitore, un coetaneo, un partner?
SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"

9) [Tortura - Se l'adolescente è un immigrato di altro paese] "Nel paese in cui vivevi, sei mai stato
torturato dal governo o da persone contrarie al governo?"
SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"

10) [Violenza da parte delle Forze dell’Ordine] "In questo paese, sei mai stato colpito, picchiato,
aggredito, o ferito dalla polizia o da altri agenti delle forze dell'ordine?"
SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
92
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"

11. [Assistere ad eventi traumatici] "Hai mai visto qualcuno ucciso, ferito gravemente, o aggredito
sessualmente?"
SI__ No__
Se sì: "Quanti anni avevi la prima volta? ____________
"Quanti anni avevi l'ultima volta?" ___________
"Quando questo è successo, hai provato molta paura, orrore, o ti sei sentito impotente?"
SI__ No__
"Hai mai pensato di poter essere ferito o ucciso?"
[Non richiesto per PTSD Criterio A]

93
Diagramma di flusso per la valutazione del trattamento:
versione per Adolescente (ATF-A)

Nome ___________________________________

Graduatoria di priorità (cerchio, uno per ogni sintomo):


1. Non problematico (ri-valutare in ciascun intervallo): non trattare
2. Problematico ma non prioritario per un trattamento immediato: presa in carico a bassa intensità
3. Attualmente problematico, con obiettivo prioritario del trattamento: presa in carico a maggiore intensità
4. Molto problematico, richiede attenzione immediata
(S) = sospetto, richiede ulteriori indagini

Periodo di valutazione__________________________

Data Immissione

_________ _________ _________ ________

Area problematica Tx priorità Tx priorità Tx priorità Tx priorità

1. Sicurezza del contesto di vita 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


2. Sostegno del care giver 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
3. Ansia 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
4. Depressione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
5. Rabbia/aggressività 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
6. Bassa autostima 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
7. Stress postraumatico 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
8. Attaccamento insicuro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
9. Identità 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

10. Problemi di relazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


11. Comportamenti autolesivi 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
12.Sicurezza- comportamenti
a rischio 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S

13.Dissociazione 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)


14.Abuso di sostanze 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
15.Angoscia/dolore 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
16. Altro 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)
17.Atro:__________ 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S) 1 2 3 4 (S)

94
Assessment di rete ATF

ATF item Assessment (tests applicable only


for relevant age ranges)
prove applicabili solo per fasce di età interessate
(1) Area della Sicurezza personale -
ambientale Adolescent self-report in session (A-S),
parent/caretaker-report in session (C-R)
(2) Area del sostegno nei rapporti familiari
A-S, C-R, and clinical impressions during parent
interview
(3) Ansia
A-S, C-R, CBCL, BASC-2, PAI-A, MMPI-A,
TSCC, TSRA, TSI
(4) Depressione
A-S, C-R, CBCL, CDI, BDI-II, BASC-2, TSCC,
TSRA, TSI
(5) Rabbia / aggressività
A-S, C-R, BASC-2 (parent report), CBCL, PAI-A,
TSCC, TSRA, TSI
(6) Bassa autostima
A-S, C-R, BASC-2, TSCS
(7) PTSD
A-S, C-R, PAI-A, MMPI-A, TSCC, TSRA, TSI,
DAPS, UPID
(8) Attaccamento insicuro
A-S, C-R, BASC-2, TSRA
(9) Problemi dell’identità
A-S, C-R, IASC
(10) Problemi di relazione
A-S, C-R, BASC-2, CBCL, TSRA
(11) Tendenze autolesive
A-S, C-R, PAI-A, TSRA, DAPS, SIQ
(12) Comportamenti a rischio- sicurezza
A-S, C-R, BASC-2, TSI
personale
(13) Dissociazione
A-S, C-R, TSCC, TSRA, DAPS
(14) Abuso di sostanze
A-S, C-R, BASC-2, PAI-A, DAPS
(15) Dolore/angoscia
A-S, C-R

95
Rete dei problemi ATF e strategie per il trattamento

Problemi (da ATF) Componenti utili per il trattamento


1. Area della sicurezza personale/ambientale Training sulla sicurezza, interventi di sistema,
psicoeducazione

2 Area del sostegno nei rapporti familiari Terapia familiare, intervento di sostegno ai care giver

3. Ansia Training per la riduzione dell’angoscia e della regolazione


emotiva, esposizione guidata, elaborazione cognitiva, terapia
farmacologica
4. Depressione Interventi di sostegno/costruzione delle relazioni,
elaborazione cognitiva, terapia di gruppo, terapia
farmacologica

5. Rabbia / aggressività Training per la riduzione dell’angoscia e della regolazione


emotiva, identificazione degli stimoli riattivatori,
elaborazione cognitiva

6. Bassa autostima Elaborazione cognitiva, elaborazione delle relazioni, terapia


di gruppo, interventi di sostegno alle relazioni
7. PTSD Training per la riduzione dell’angoscia e della regolazione
emotiva, elaborazione cognitiva, psicoeducazione, interventi
di sostegno/costruzione delle relazioni, identificazione degli
stimoli riattivatori, terapia farmacologica

8. Attaccamento insicuro Interventi di sostegno/costruzione alle relazioni,


elaborazione relazionale, terapia di gruppo, terapia familiare

9. Problemi dell’identità Interventi di sostegno/costruzione alle relazioni,


elaborazione delle relazioni
10. Problemi di relazione Interventi di sostegno/costruzione alle relazioni,
elaborazione delle relazioni, elaborazione cognitiva, terapia
di gruppo

11. Tendenze autolesive Training sulla sicurezza, sulla riduzione dell’angoscia e


della regolazione emotiva, elaborazione cognitiva, interventi
sul sistema
12. Comportamenti a rischio e riduzione della Psicoeducazione, training sulla sicurezza, elaborazione
cognitiva, esposizione guidata, identificazione degli stimoli
eccitazione riattivatori

14. Abuso di sostanze Identificazione degli stimoli riattivatori, esposizione guidata,


training per la riduzione dell’angoscia e della regolazione

96
emotiva, terapia farmacologica
15. Dolore/angoscia Psicoeducazione, elaborazione cognitiva, interventi di
sostegno alle relazioni

97
Scrivo sul mio trauma…

Questo compito riguarda il trauma che tu e il tuo terapeuta avete individuato come il tema sul quale
scrivere.
Cerca di rispondere nel modo più esaustivo e dettagliato che puoi, rispettando lo spazio a disposizione
nel foglio. Quando hai finito, conserva il foglio e riportalo al prossimo incontro con il terapeuta, in
modo che si possa leggere assieme. Non devi rispondere immediatamente a tutte queste domande.
Prenditi il tempo che ti serve per pensarci e riprovaci in un momento successivo. Se ti sembra troppo
disturbante rispondere a queste domande, puoi interrompere e parlarne con il tuo terapeuta nella
prossima seduta.

1. Cosa ti è successo? Cerca di scrivere tutto quello che puoi qui di seguito.

98
2. Come ti sei sentito/a quando è successo? Qual è stato il sentimento peggiore per te?

3. Cosa hai pensato quando è iniziato? Cosa hai pensato dopo che era finito?

4. Che cosa è successo dopo? Che cosa hai fatto?

99
5. Quando lo hanno scoperto, che cosa ti è stato detto dopo?

6. Qual è stata la cosa peggiore per te rispetto a quello che ti è successo?

7. C'è qualcosa di quello che ti è successo che ti ha fatto sentire più forte o stare meglio?

100
Che cosa mi rende nervoso/a?

Episodi che mi hanno molto innervosito/a (puoi scegliere fino a 5):

1.

2.

3.

4.

5.

101
Cosa è successo dopo che mi sono innervosito/a

Causa Cosa ho pensato dopo Cosa ho provato dopo Cosa ho fatto dopo

1.

2.

3.

4.

5.

102
Cosa mi innervosice di più?

1.

2.

3.

4.

5.

103
In che modo mi accorgo che sono diventato/a nervoso/a:

1.

2.

3.

4.

5.

104
Che cosa potrei fare o cosa potrei dirmi per evitare di innervosirmi o proteggermi:

1.

2.

3.

4.

5.

105