neuroscienze.

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rivista di neuroscienze
psicologia e scienze cognitive
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 Applicazione del Programma di arricchimento
strumentale di R. Feuerstein in soggetti affetti da
demenza di Alzheimer: un progetto pilota

Maria Russo1,2, Giovanna Maria Frasca1, RobertoDominici1

1. Associazione Ricerca Alzheimer Lissone (Aral Onlus)
2. Associazione Ippogrifo (Cooperativa onlus)

Indirizzo autore corrispondente:

Dr. Roberto Dominici M.D.
ARAL Associazione Ricerca Alzheimer Lissone
Via Bernasconi 14, 20851 Lissone MB.
associazionearal@gmail.com

Abstract
In questo articolo viene presentata lesperienza condotta allinterno di una Residenza
Sanitaria Assistenziale (RSA) di Lissone che ha previsto lapplicazione sperimentale di
un del metodo Feuerstein ad ospiti del nucleo protetto Alzheimer.
Il percorso ha avuto una durata di due anni suddivisi in 4 cicli di sei mesi ciascuno, con
incontri a cadenza bisettimanale su un gruppo che inizialmente era costituito da 5 soggetti
con demenza di Alzheimer. Due dei soggetti arruolati a causa di un peggioramento dello
stato globale di salute, hanno interrotto il loro percorso e non sono stati valutati.
Scopo di questo lavoro quello di valutare limpatto di un intervento di tipo cognitivo nel
recupero e/o nel mantenimento di alcune funzioni cognitive compromesse dalla malattia,
rallentando il processo di deterioramento e potenziando le abilit residue presenti.
Lassunto teorico del metodo, consiste nel ritenere possibile una crescita della
Modificabilit Cognitiva Strutturale, realizzare una correzione delle funzioni cognitive
carenti e favorire la flessibilit cognitiva dei soggetti quando si trovano esposti agli stimoli
del metodo.
INTRODUZIONE
Il metodo Feuerstein diffuso a livello internazionale ed applicato in tutte le situazioni in
cui necessario favorire un incremento delle prestazioni cognitive individuali, accrescere
le capacit di apprendimento, la motivazione intrinseca ad esso e lautostima. Allievo di
Piaget e di Rey, lo psicologo Reuven Feuerstein ha elaborato la teoria
della Modificabilit Cognitiva Strutturale secondo la quale ogni individuo ha la
possibilit di migliorare i propri processi cognitivi in qualunque fase della vita e in
qualunque condizione di partenza si trovi. Tale percorso favorito dalla presenza di un
facilitatore di processo, il mediatore, che attiva nellindividuo un percorso di
autocambiamento, proponendogli una serie di attivit strutturate. Nel corso degli anni
Feuerstein e i suoi collaboratori hanno messo a punto due sistemi applicativi basati sulla
teoria suddetta e sullesperienza di apprendimento mediato:
il Programma di Arricchimento Strumentale (P.A.S.)
il Sistema di valutazione del potenziale di apprendimento LPAD (Learning Propensity
Assessment Device) al quale si sono aggiunti negli ultimi anni i nuovi strumenti (P.A.S.
Basic ed LPAD-Basic), utilizzabili a partire dallet prescolare o per casi di particolare
difficolt. Il P.A.S. Basic un programma di educazione cognitiva, rivolto allet
prescolare o alle situazioni di ritardo/carenza delle funzioni cognitive di base (ad es.
ritardo mentale, paralisi cerebrale, disturbi dellapprendimento).
A partire da esercizi giocosi, alcuni manipolativi, che tengono conto della fase di sviluppo
del bambino, si spinge il soggetto verso livelli pi alti di astrazione e rappresentazione,
anche dei contenuti emotivi del pensiero. La natura concreta dei materiali e delle
procedure pemette di trasferire gli apprendimenti in altri contesti e portare lindividuo a
pi alti livelli di astrazione e rappresentazione. Linterazione mediata permette di far
manifestare e potenziare le funzioni cognitive emergenti, carenti o del tutto mancanti.
Allinterno del programma alcuni strumenti si focalizzano sulle emozioni che diventano
cos i contenuti del problem-solving (educabilit emotiva).
Il 1 livello P.A.S. Basic comprende:
Organizzazione Punti basic
Orientamento spaziale Basic
Confrontare e scoprire lassurdo (A e B)
DallUnit al Gruppo
Apprendimento dellattenzione su tre canali
Identificare lEmozione
DallEmpatia allAzione

2
Il 2 livello P.A.S. Basic comprende:
Pensa ed impara a prevenire la violenza
Impara a fare domande per comprendere la lettura
Conosci, usa e classifica.
Confrontare e scoprire lassurdo (A e B)
Il metodo, basato sullascolto attivo, si presenta particolarmente efficace non solo per il
potenziamento delle competenze cognitive, ma anche di quelle relazionali e di
comunicazione empatica e si articola in una batteria di Valutazione Dinamica della
Propensione allApprendimento (LPAD) ed in un programma di Arricchimento
Strumentale (PAS). Ognuno dei 14 strumenti di cui composto il PAS specifico per la
stimolazione di alcune funzioni cognitive e lutilizzo di tutti gli strumenti attiva, in maniera
integrata, anche altri domini cognitivi, stimolando e potenziando le varie funzioni.
Contemporaneamente, considerando il miglioramento delle prestazioni e il rinforzo fornito
dal mediatore e dalla consapevolezza del successo, si registra un miglioramento
significativo del livello di autostima e autoefficacia e, conseguentemente, un aumento
della motivazione intrinseca allapprendimento. Ogni pagina del programma si presenta
come un vero e proprio compito di apprendimento, con il mediatore che guida e orienta il
pensiero dellallievo o del paziente, a seconda del contesto di applicazione. Il PAS
stato messo a punto a partire dagli anni settanta, per rispondere allesigenza di intervento
in situazioni di criticit molto diverse. Le principali applicazioni del metodo in ambito
riabilitativo riguardano il potenziamento delle funzioni cognitive carenti in soggetti con
ritardo mentale, la riduzione delle difficolt legate agli apprendimenti scolastici, il
miglioramento della regolazione del comportamento. In ambito educativo lintervento
mirato a favorire lautoconsapevolezza del proprio stile di apprendimento e lacquisizione
di strategie di approccio al compito pi funzionali con ripercussioni positive sulla
percezione di s come soggetto che apprende in modo attivo ed interattivo e sullaumento
della motivazione intrinseca allapprendimento.
Esistono inoltre numerose esperienze di applicazione del metodo anche in ambito della
formazione aziendale e dello sviluppo dei talenti. In questo lavoro, abbiamo voluto
verificare lutilit e la potenziale efficacia del metodo su un piccolo gruppo di persone
ospiti del nucleo Alzheimer della RSA Agostoni di Lissone, mediante una serie di incontri
di stimolazione e attivazione cognitiva il cui scopo quello di rallentare il decorso
progressivo del deterioramento cognitivo o di recuperare le abilit cognitive
compromesse. utile ricordare che durante tutto larco della vita il cervello in continua
modellazione per adeguarsi alle molteplici sollecitazioni cui sottoposto, di conseguenza

3
 alcune strutture nervose funzionano di pi e meglio perch vengono continuamente
sollecitate, rispetto ad altre; pertanto pi ci si allena, sottoponendo a lavoro il cervello, pi
si impara a risolvere problemi. Gli strumenti utilizzati nel nostro contesto consistevano in
esercizi di ginnastica mentale mirati a ridurre i deficit delle capacit cognitive (memoria,
attenzione, linguaggio, organizzazione) e a favorire il benessere della persona,
migliorando la propria efficacia nella vita quotidiana. Tra questi sono stati utilizzati alcuni
strumenti del Programma di Arricchimento Strumentale e Giochi Cognitivi. Lattivit pu
essere sia individuale che di gruppo.

MATERIALI E METODI

Soggetti
Il gruppo di 5 utenti stato selezionato allinterno del nucleo Alzheimer dellRSA
Fondazione Agostoni di Lissone. I pazienti coinvolti avevano unet compresa tra 75-85
anni, tutti con diagnosi di demenza. Per ciascun paziente sono stati raccolti i seguenti
dati clinici: sesso, et alla diagnosi, et alla valutazione, et al trattamento, terapie in atto.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad una valutazione clinico-funzionale con test,
elaborati allo scopo e non standardizzati, che hanno indagato le seguenti aree:
Area cognitiva: MMSE
Funzioni specifiche:
Orientamento spaziale e temporale (saper riconoscere il luogo in cui ci si trova e la data)
Attenzione: 1 matrice di Visual Search
Memoria: span di cifre e memoria episodica (saper riferire un racconto ascoltato dopo 10
minuti)
Linguaggio: intelligenza verbale (differenze e proverbi), fluenza verbale e categorie
Prassia: disegno figure (copia di figure geometriche: quadrato, rombo, greca)
Il Mini Mental State Examination, o MMSE (Folstein et al.1975) un test per la
valutazione dei disturbi dellefficienza intellettiva e della presenza di deterioramento
cognitivo.
Come noto il test costituito da 30 items, che indagano diversi domini cognitivi tra cui:
lorientamento spazio-temporale, lattenzione, il linguaggio e la prassia costruttiva.
Il punteggio totale compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti. Un punteggio
uguale o inferiore a 18 indice di una grave compromissione delle abilit cognitive; un
punteggio compreso tra 18 e 24 indice di una compromissione da moderata a lieve, un
punteggio pari a 25 considerato borderline, da 26 a 30 indice di normalit cognitiva.

4
Le indicazioni sono comunque orientative, essendo presenti dei fattori di taratura legati
allet ed alla scolarit del soggetto.
Un punteggio compreso tra 24 e 10 ha rappresentato il criterio di inclusione dei soggetti
nel nostro gruppo sperimentale. E stata messa a punto una batteria di valutazione
neuropsicologica breve e facilmente somministrabile, volta alla valutazione delle diverse
aree cognitive. E stato indagato lorientamento spazio-temporale mediante domande
derivate dal MMSE, la comprensione di ordini semplici, attraverso la richiesta di eseguire
alcune semplici azioni e la capacit di denominazione attraverso lutilizzo di alcune carte.
Si provveduto anche alla valutazione della capacit di produzione fluente per lettera
iniziale e per categorie, del riconoscimento di alcuni proverbi e della ricerca di stimoli
target nella matrice attentiva. Infine mediante lo span di cifre si indagata la memoria
verbale a breve termine e tramite il breve racconto, la memoria verbale a lungo termine
mentre il disegno di semplici figure ha permesso un inquadramento delle capacit
prassiche.
Tale batteria stata utilizzata come valutazione pre e post intervento PAS.
Alla valutazione pre-intervento si sono rilevati i seguenti dati:

Tabella 1:

O.B. C.G. L.F.

MMSE 11/30 16/30 29/30
ORIENTAMENTO
23/100 33/100 48/100
TEMPORALE
ORIENTAMENTO
1/3 3/3 2/3
SPAZIALE
ATTENZIONE 6/10 4/10 7/10
MEMORIA (Span di cifre) 4 3 6
MEMORIA (Racconto) 2/28 1/28 10,5/28
INTELLIGENZA VERBALE 3/6 1/6 2/6
LINGUAGGIO categorie 2/5 2/5 3/5
LINGUAGGIO fluenza
1/5 0/5 1/5
verbale
APRASSIACOSTRUTTIVA 3/3 2/3 2/3

5
PERCORSO:
Il lavoro consistito nellaffrontare, in maniera individuale, esercizi con carta e matita e
successiva discussione, in gruppo, sulle strategie di lavoro utilizzate, sulle difficolt
incontrate e sull attivazione finale della generalizzazione nella vita quotidiana di quanto
appreso durante lincontro. Tutto il lavoro stato svolto con la guida del mediatore che,
con puntuali domande e con uno stile di ascolto proattivo, facilitava i processi di pensiero.
Il gruppo ha effettuato il seguente percorso suddiviso in cicli, con linizio il 23 febbraio
2011 fino al 27 luglio 2011 (I ciclo), poi dal 21/09/011 al luglio 2012 (II e III ciclo, divisi
cos per il tipo di strumento utilizzato), da settembre 2012 a febbraio 2013 (IV ciclo).
Gli strumenti del PAS proposti nella prima parte del percorso, da Febbraio a Settembre
2011, sono stati i seguenti: Organizzazione di Punti versione Basic (graficamente
semplificata) ed Orientamento Spaziale I. Durante la seconda parte del progetto (ottobre
2011 marzo 2012) gli strumenti operativi utilizzati sono stati: Organizzazione di Punti
Standard, Orientamento Spaziale I e Confronti.
Dal mese di Aprile 2012 stato utilizzato lo strumento Organizzazione di Punti Basic
(pagine avanzate) e dal settembre 2012 alla conclusione del percorso stato aggiunto
(oltre a quello strutturato Feuerstein) un lavoro di potenziamento dellattenzione visiva,
della memoria e del linguaggio con materiale integrativo, sempre di tipo metacognitivo,
come generalizzazione e trasferimento di quanto sperimentato durante tutto il percorso.

RISULTATI
Al termine del primo ciclo di incontri, mediante la somministrazione della batteria di tests,
stato possibile verificare alcuni piccoli, ma significativi, cambiamenti.
Sebbene tali punteggi non raggiungono il livello di significativit si tratta comunque di
indicazioni importanti che segnalano lavvenuto apprendimento, potenziamento,
arricchimento di alcune funzioni cognitive, cos come previsto dallapplicazione del PAS.
Sulla base delle aree indagate dai test stato possibile valutare con punteggi grezzi
(tarati per et e scolarit) le seguenti aree: orientamento spaziale e temporale, attenzione
visiva, memoria verbale a breve e lungo termine, intelligenza verbale tramite proverbi,
fluenza, denominazione e aprassia costruttiva

6
Tabella 2:
O. C.
L.F.
B. G
T0 T6 T0 T6 T0 T6
11/ 15/ 16/ 16/ 29/ 25/3
MMSE
30 30 30 30 30 0
ORIENTAMEN
TO 23/ 37/ 33/ 17/ 48/ 100/
100 100 100 100 100 100
TEMPORALE
ORIENTAMEN
TO 1/3 2/3 3/3 3/3 2/3 3/3
SPAZIALE
6/1 9/1 4/1 8/1 7/1
ATTENZIONE 8/10
0 0 0 0 0
MEMORIA
4 4 3 4 6 6
(Span di cifre)
10,
MEMORIA 2/2 2/2 1/2 2/2
5/2 5/28
(Racconto) 8 8 8 8
8
INTELLIGENZ
3/6 2/6 1/6 2/6 2/6 0/6
A VERBALE
LINGUAGGIO
2/5 2/5 2/5 3/5 3/5 1/5
categorie
LINGUAGGIO
1/5 0/5 0/5 1/5 1/5 1/5
fluenza
APRASSIACO
3/3 2/3 2/3 2/3 2/3 2/3
STRUTTIVA

T0: valutazione allinizio

T6: valutazione dopo 6 mesi

In tutti e tre i soggetti analizzati sono stati registrati miglioramenti nella ricerca della
matrice attentiva. Tale risultato pu essere spiegato anche dalla familiarit che nel tempo
le pazienti hanno sviluppato con esercizi carta e penna di ricerca e unione dei punti;
questo esercizio del PAS richiama la matrice attentiva di ricerca di stimoli target.

7
Buono il mantenimento per tutti i soggetti dellorientamento spazio-temporale; anche in
questo caso tale aspetto pu essere spiegato dal lavoro effettuato bisettimanalmente dal
mediatore che riprendeva con i pazienti luogo e tempo dellincontro.
Non stato possibile notare alcun cambiamento significativo delle capacit mnemoniche,
si tratta infatti di aspetti cognitivi maggiormente colpiti dalla malattia.
Purtroppo non segnalato da alcun test, ma tangibile nel corso di tutti gli incontri effettuati,
stato lincremento della motivazione e del buon umore dei soggetti partecipanti allo
studio.
Anche il colloquio dopo 6 mesi dallinizio del percorso, avuto con i parenti, ha dato
riscontri positivi, almeno per due delle ospiti. Sono stati infatti evidenziati: miglioramenti
nellattenzione, la concentrazione, lautostima e la motivazione (il figlio di C.G. durante
un colloquio con il mediatore, ha riferito: se prima funzionava a 10 ora funziona a 30 ).
Per la terza partecipante, L.F., si registrato un peggioramento sensibile delle condizioni
di salute, ed in particolare laspetto legato alla componente depressiva che lha sempre
caratterizzata, nonostante liniziale miglioramento delle competenze.

Le tre signore a distanza di diciotto mesi dal lavoro sono state in grado di mostrare una
maggiore autonomia nello svolgimento del compito, sebbene in alcune circostanze hanno
avuto la necessit che la conduttrice ricordasse loro il compito assegnato. Sono state
capaci di utilizzare le immagini mentali e di esplorare meglio lo spazio. E come se
avessero sviluppato una sorta di memoria motoria, grazie alla quale nel compito di
ricostruzione di figure in base ad un modello dato, ricordavano il movimento che avevano
gi fatto. Generalmente sono state in grado di mantenere il ricordo del lavoro fatto e di
quanto stato detto in tutti gli incontri, molto pi motivate, autonome e veloci nelle varie
fasi del lavoro. Hanno mostrato una motivazione alle novit, voglia di fare ed imparare
cose nuove, e una di loro (O.B.) ha affermato che il loro cervello era chiuso e dormiva
e ora aperto e si muove ! Hanno chiamato questo lavoro la ginnastica della
mente.
Come ipotizzato allinizio del percorso, si pu affermare che lintervento con il metodo
Feuerstein in soggetti con deterioramento anche grave e stabilizzato pu portare a
miglioramenti negli ambiti delle abilit cognitive, quali lattenzione, il linguaggio e
lorientamento spazio-temporale, e al rallentamento della progressione del
deterioramento, oltre al potenziamento delle abilit residue.
A maggior ragione si pu ipotizzare che un intervento pi tempestivo, e precoce nelle
prime fasi della malattia, possa avere un impatto ancora pi significativo sul contenimento

8
ed il controllo del declino cognitivo. In un successivo intervento si potrebbe aprire la
possibilit di reperire punteggi circa la valutazione dellimpatto funzionale mediante la
somministrazione delle scale Activities of Daily Living (ADL: Katz, Ford, Moskowitz,
Jackson, & Jaffe,1963) ed Instrumental Activities of Daily Living (IADL, Lawton &
Brody,1969). Queste due scale valutano un aspetto importante del comportamento dei
pazienti con demenza: indispensabile per una valutazione completa conoscere il grado
di mantenimento o perdita della capacit di compiere le attivit della vita quotidiana, sia
di base che strumentali.

DISCUSSIONE
Allinizio del lavoro subito emersa lansia e la preoccupazione per dover affrontare
qualcosa di nuovo e sconosciuto, cos come stata immediatamente evidente la scarsa
autostima di alcune di loro come emerso da alcune loro affermazioni: ( non sono
brava. oppure lei pi brava di me.. difficile non riesco a farlo).
E stato quindi necessario per il mediatore rinforzare e rendere evidenti di volta in volta i
micro-cambiamenti individuali. Le difficolt maggiormente riscontrate sono state: la
scarsa precisione nella raccolta delle informazioni, la difficolt ad esplorare lo spazio
sistematicamente, nel cogliere pi informazioni contemporaneamente, il mettere in
relazione diversi stimoli, nel cogliere la consequenzialit di alcuni aspetti.
Proseguendo il lavoro le partecipanti hanno acquisito sicurezza e, maggiore autonomia
come evidenziato dallindice di Barthel, che una scala ordinale utilizzata per misurare
le prestazioni di un soggetto nelle attivit della vita quotidiana (ADL, activities of daily
living).
La scala trova ampio utilizzo anche per gli individui inseriti nelle residenze sanitarie
assistenziali per valutarne i progressi riabilitativi ed il grado residuo di autonomia. stato
comunque osservato che lindice di Barthel pu essere meno affidabile quando si esegua
la valutazione di un paziente con decadimento cognitivo
Le generalizzazioni sono state riferite pi che altro alla vita trascorsa senza grandi
difficolt, allinizio molto ripetitive, poi pi diversificate. E emerso un interesse per il
linguaggio scritto o parlato: come si dice .? Cosa vuol dire? Come si
scrive ?
Alla ripresa del lavoro, dopo la pausa estiva, un intervallo di circa un mese , C.G. e L.F.
hanno subito riconosciuto il mediatore, ricordavano il lavoro svolto e hanno riconosciuto
il proprio lavoro, mentre O.B., dopo un momento d disorientamento e lo stimolo da parte
delle altre persone ha riconosciuto la conduttrice, ma non ha ricordato il lavoro svolto.

9
 Quando alle pazienti veniva posta la domanda: secondo voi a cosa serve il nostro lavoro
? hanno fornito la seguente risposta: per migliorare lattenzione e la memoria, o
ancora: Sono pi attenta quando vado in giro e mi ricordo dove ho messo le cose.
In generale si notato un miglioramento delle performances, in particolare una migliore
tenuta attentiva da un incontro ad un altro, aumentata la motivazione, ed una maggiore
autonomia sul lavoro svolto. Le funzioni cognitive che sembrano pi potenziate sono
quelle attentive, percettive e di esplorazione visuo-spaziale in input, le funzioni
motivazionali e di utilizzo del lessico in output. Nella fase di elaborazione invece le
difficolt maggiori riguardano gli aspetti della pianificazione e dellanticipazione del
pensiero, mentre anche qui le funzioni cognitive che si sono pi attivate sono quelle
relative alluso del linguaggio. E infatti pian piano rinforzata la capacit di utilizzare il
lessico per recuperare concetti e categorie che erano presenti nel pensiero e che allinizio
faticavano ad essere espresse.
Prima dellintervento sono stati somministrati i seguenti test che hanno fornito il seguente
quadro:

Tabella 3:
Tests somministrati:
MMSE, CDR (Clinical Demential Rating Scale), NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY
(per la valutazione di aspetti neuropsichiatrici: (Cummings JL, Mega M, Gray K,
Rosemberg-Thompson S, Carusi DA), INDICE DI BARTHEL (per la valutazione delle
autonomie personali)

O.B.:
Preintervento
MMSE 11/30
CDR 1,5
NEUROPSYCHIATRIC Ansia
INVENTORY (L)
INDICE DI BARTHEL 76

10
C.G.:
Preintervento

MMSE 16/30
CDR 1,5
NEUROPSYCHIATRIC
Ansia
INVENTORY
INDICE DI BARTHEL 67

L.F.:
Preintervento
MMSE 29/30
CDR 2,0
Lieve ansia,
NEUROPSYCHIATRIC aggressivit,
INVENTORY irritabilit (L)

INDICE DI BARTHEL 92

Tabella 4:
Al follow up, si sono registrati i seguenti risultati:
O.B.:
12 mesi 18 mesi 24 mesi
MMSE 15/30 15 /30 NA
CDR 1,5 1,5 1,5
NEUROPSYCHIATRIC Lieve ansia Lieve ansia Lieve ansia
INVENTORY (L) (L) (L)
INDICE DI BARTHEL 76 76 82

11
C.G.:
12mesi 18 mesi 24mesi
MMSE 16/30 16/30 16/30
CDR 1,1 1,1 1,1
NEUROPSYCHIATRIC
Lieve ansia Lieve ansia ND
INVENTORY
INDICE DI BARTHEL 67 67 73

L.F.:
12 mesi 18 mesi 24 mesi
MMSE 25/30 23/30 25/30
CDR 2,0 2,0 2,0
Lieve ansia,
ridotta Depressione
NEUROPSYCHIATRIC
aggressivit, in aumento (M)
INVENTORY
irritabilit (L) (M)

INDICE DI BARTHEL 92 92 92

Come si pu notare dai risultati dei test somministrati, si pu affermare che lutilizzo di un
programma di stimolazione cognitiva ha inciso positivamente sul mantenimento di alcune
funzioni cognitive. Il cambiamento avvenuto nei primi 6 mesi di applicazione del PAS,
ma si pu affermare che stato strutturale, in quanto i punteggi delle prove cognitive
sono rimasti invariati col passare del tempo ed anche dopo la conclusione del percorso;
si evidenzia inoltre un miglioramento, o almeno il mantenimento, dei punteggi relativi alle
autonomie nella vita quotidiana. La metodologia utilizzata ha mostrato unutilit
importante e richiederebbe uno studio su un numero pi ampio di soggetti per validarne
lapplicazione sui pazienti con demenza.

12
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14
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Esempi:

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