Sbobinatore: Valentina Bono

Materia: Pediatria
Prof: E. Piro

LEZIONE N.1 - 07/10/2022

Il prof si occuperà degli aspetti in ambito Neonatologico e Neuropediatrico.

CONCETTO DI NORMALITÀ
Il prof comincia la lezione ricordando come in termine di salute, non esiste un solo ed univoco
concetto di normalità.
Nella medicina generale può essere considerato un concetto di normalità il processo di guarigione.
In pediatria, termini di guarigione e di terapia, assumono una rilevante importanza perché
l’aspetto della comunicazione del contenuto relativo alla salute di un bambino va condiviso con i
genitori, che spesso chiedono la guarigione, il ritorno di una condizione perfettamente normale
anche laddove ci siano patologie che non sono nient’affatto banali.

Definizioni di normalità:

1. Normalità in quanto stato di salute opposto allo stato di patologia, da inquadrare in

relazione alle dimensioni coinvolte (neurologica, psichiatrica) e alla diagnosi clinica e/o
strumentale che ne consente la più precisa definizione eziopatogenetica.
2. Normalità in quanto media statistica (centili, media e deviazione standard). Ogni neonato
viene preso in carico da un neonatologo/pediatra, il quale deve valutarne quello che è lo
sviluppo normale. Nell’ambito dell’età evolutiva bisogna ricorrere a qualcosa di più precoce
del QI, in quanto l’intelligenza è difficile da valutare in un bambino di un anno e mezzo;
possiamo parlare di sviluppo o di livello cognitivo, ma non di intelligenza. In questo caso
parliamo di QS, ovvero di QUOZIENTE DI SVILUPPO, mirato a valutare lo sviluppo globale,
che include delle aree della motricità grossolana quali l’attività motoria, le posture che
riesce a mantenere da solo, le capacità di manipolazione, le capacità di espressione
(linguaggio di comprensione), l’aspetto relazionale (è un aspetto fondamentale; basti
pensare ai soggetti autistici che possono non avere alcun problema fisico ma non essere in
grado di relazionarsi con il prossimo). Per quoziente di sviluppo si intende il rapporto tra
l’età mentale ed età prestazionale che viene valutata mediante dei test di livello,
somministrati tramite “giochini”, con cui si valuta il livello prestazionale del lattante (per
lattante si intende un soggetto dal secondo mese di vita fino a 12 mesi).
Il valore sospetto di uno sviluppo che non sembra essere normale tra età anagrafica ed
età prestazionale è inferiore < a 0,8.
Crescendo è possibile iniziare a somministrare test che valutano in quoziente intellettivo.
Questo tipo di test può essere applicato dai 2,6 anni ai 7,7 anni, anche se in realtà prima
dei 3,5-4 anni quasi nessuno lo usa, in quanto molte di queste prove sono connesse alla
capacità del soggetto di rispondere verbalmente; il bambino di età inferiore ai 4 anni non
saprà comunicare. In questi casi si ricorre ad altri test, ad esempio il Test di Leiter R, che
riesce a valutare il quoziente di sviluppo e quello intellettivo in assenza di valida capacità da
parte del soggetto di comunicare verbalmente.

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 3. Concetto dinamico di normalità; si tratta di un concetto difficile spesso da far comprendere
ai genitori. Non tutte le condizioni che colpiscono l’età evolutiva guariscono (ritorno allo
stato di salute); nel caso di una meiopragia d’organo che altera le funzioni cerebrali o non
consente al bambino di svolgere determinate attività, bisogna intervenire adattando e
rimodulando lo stesso concetto di normalità, ed in alcuni casi bisogna adeguare il contesto
al bambino stesso. Bisogna dunque raggiungere un’adeguata capacità di inserimento del
soggetto nel contesto in cui deve crescere e svilupparsi; posso dunque rendere il bambino
dal punto di vista di capacità e di autonomia “normale”, ma per poter essere così è
fondamentale la diagnosi precoce. Non posso rischiare di non modificare un deficit neuro-
sensoriale perché rischierei di portare, sia dal punto di vista morfologico che funzionale,
determinate struttura verso l’atrofia. Es: nei casi di esoforia importante, in cui l’occhio non
viene stimolato, il nervo e la corteccia non vengono attivati, questo porta all’atrofia della
funzione. Se il bambino ha una grave forma di strabismo viene applicata la terapia
occlusiva che prevede la chiusura dell’occhio sano per stimolare l’occhio deficitario; se
questo non viene fatto in tempi molto rapidi si rischia, dopo circa i 6-8 mesi, di restare
ciechi a vita.
Una situazione del genere ma più attenuata è quella delle funzioni uditive; se un soggetto
non sente bene resterà privo di questa funzione da adulto.

Attualmente in ambito delle problematiche dello sviluppo e di gravi patologie neurologiche e

neuropsichiatriche infantili è presente una disomogenea ripartizione dei sessi dall’età evolutiva
fino ai 9-10 anni: 70% maschi, 30% femmine (rapporto 5:1). Perché?
Il motivo è da ricercare alla base, ovvero nella differenza cromosomica, nello specifico nel
cromosoma X.
L’elemento fondamentale è il processo di Lyonizzazione; nelle donne non ci sono entrambi i
cromosomi X attivi, per cui nella “lotteria” della lyonizzazione risulta difficile che il si inattivi con
altissima percentuale quello che contiene il gene normale.
Nel maschio non c’è questa ancora di salvezza; ereditando un cromosoma X, quando durante la
fecondazione quell’ovocita ha un cromosoma X che presenta una mutazione genetica, l’anomalia
sarà manifesta e quel soggetto avrà problemi.
Questo riguarda tantissime patologie; nello specifico collegate al cromosoma X, abbiamo una
notevole colonia di condizioni patologiche che rientrano in quello che una volta veniva definito
“ritardo mentale” (espressione non più utilizzata), e che oggi definiamo Disabilità intellettiva, a
trasmissione X linked.
Il cromosoma X fa inoltre fa sentire il suo peso anche su altre condizioni patologiche che non sono
legate ad un singolo gene, ma bensì poligeniche (vari disturbi del comportamento, ADHD etc).
L’ADHD ad esempio non è legata al cromosoma X, tuttavia è molto più presente nei maschi, per cui
evidentemente c’è un effetto del cromosoma X mediato da altri geni in una condizione di origine
poligenica del disturbo.
C’è anche una prospettiva sociale secondo cui la normalità, che corrisponde ad un assetto di
profilo psico-comportamentale con peculiari caratteristiche (l’autoregolazione, la riflessività
maggiore), in un certo qual modo rende più accettabile il comportamento alterato del sesso
femminile rispetto a quello del sesso maschile; anche questo è contesto/tempo-dipendente.
L’ADHD, per esempio, la cui diagnosi è esplosa verso la fine degli anni 70 negli Stati Uniti, è venuta
fuori in un contesto sociale che vedeva case più piccole, aumento dell’urbanizzazione, riduzione
degli spazi di gioco per i bambini, aumento delle richieste prestazionali in un range di accettabilità
che per molti soggetti era irragiungibile, in quanto ottenibile solo se in grado di stare seduto, di

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mantenere la concentrazione prolungata, di inibire l’impulso di far qualcosa o alzarsi; tutte
caratteristiche tipicamente più presenti nei maschi.

Nella popolazione psichiatrica adulta sono invece sfavorite le donne. Perché?

Non si pensa possa essere un motivo prettamente ormonale, ma un assetto più cognitivo.
La donna è sottoposta ad una pressione in termini sociali economici e lavorativi nettamente
superiore all’uomo e probabilmente questa maggiore pressione in un soggetto che ha una minore
capacità di “relisienza” di fronte questi stress, più facilmente induce una situazione di
deragliamento dello stato di salute.

DETERMINANTI DELLO SVILUPPO

Gli elementi fondamentali che determinano lo sviluppo sono:
•Genetica (fattori congeniti) Es: patologie legate al cromosoma X
•Ambiente (infezioni, esposizioni a sostanze cancerogene, sostanze che alterano l’assetto
ormonale )
•Epigenetica ( si fa riferimento a modifiche funzionali in assenza di cambiamenti di sequenza del
codice genetico, quindi sono presenti modifiche del fenotipo e non del genotipo che verranno
trasmesse alla prole. Es principale modifica epigenetica è la metilazione, che può fungere da
interruttore “accendi/spegni” per la trascrizione di un gene, e quindi a valle la sintesi di un enzima,
di un recettore, di un neurotrasmettitore )

Quando si parla di ambiente occorre necessariamente fare riferimento all’apprendimento, in

quanto apprendiamo sulla base dell’esperienza che può essere più o meno vivida in relazione al
contesto in cui si vive.
Ci sono infinite prove che ambienti ipo-stimolanti siano responsabili di gravi ripercussioni sul
versante dello sviluppo non solo psico-intellettivo, ma anche organico; basti pensare alla riduzione
della crescita somatica nei bambini che sono sottoposti a stress continuo, per esempio i bambini
residenti nei vecchi orfanotrofi (effetto negativo di produzione di GH).

DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO

Quando parliamo di disturbi del neurosviluppo facciamo riferimento ad una serie di problematiche
che coinvolgono pazienti di un arco di età ampio, dal concepimento ai 18 anni.
Il pediatra, nell’affrontare queste problematiche, deve confrontarsi con un’ampia equipe di
specialisti di area: genetisti clinici, biologi genetisti, bioinformatici, NPIA, neurofisiologi,
neuroradialogi, audiologi, oftalmologi, fisiatri, psicologi, neuropsicologi, fisioterapisti, tecnici della
riabilitazione.
Il neonato esce dall’ospedale al momento della dimissione con una sorta di “patentino di
collaudo”.
In primis viene effettuato uno screening metabolico esteso, che offre la possibilità di escludere
oltre 50 patologie metaboliche curabili (lo screening va effettuato solo se c’è possibilità di cura
della malattia).
Viene poi fatta una valutazione delle funzioni uditive con le otoemissioni acustiche; si tratta
tuttavia di un esame con dei limiti, in quanto non consente di rintracciare tutte le condizioni di
ipoacusia, ma sicuramente ne intercetta diverse.

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Si fa poi un esame del riflesso rosso del fondo oculare per escludere patologie retiniche e, nella
peggiore delle ipotesi, un retinoblastoma.
Si effettua inoltre uno screening cardiologico con monitoraggio della saturazione di ossigeno pre e
post duttale.
Alla nascita il dotto di Botallo del neonato non è ancora chiuso (anatomicamente a volte può
restare ancora aperto per molto tempo). E’ fondamentale capire se il dotto crea un’importante
alterazione della direzionalità dei flussi, quindi comunicazione tra arteria polmonare e aorta; se
così fosse, i distretti che dipendono dai tronchi brachiocefalici che possono essere influenzati da
questa alterazione dei flussi avranno delle importanti differenze nella saturazione di ossigeno.
Occorre dunque fare il confronto tra saturazione pre-duttale e post-duttale, mediante l’utilizzo del
saturimetro. Il saturimetro andrà posto per la valutazione del pre-duttale nella mano destra; per il
postduttale nella mano sinitra o in uno dei due piedi. A questo punto si confrontano le saturazioni,
e laddove è presente uno scarto importante si effettua un’ecocardiogramma.

Negli ultimi 10-15 anni si assiste ad un aumento del numero di soggetti dell’età evolutiva che
presenta problematiche dello sviluppo e che di conseguenza richiede una ridefinizione dei livelli
assistenziali dell’attività di sorveglianza dello sviluppo; questa non può essere un’attività delegata
alle sporadiche visite del pediatra, ma deve coinvolgere in primis il genitore che vive a contatto
con il bambino che, a meno che non sia un primogenito, ha un termine di paragone con il figlio
maggiore.
Perché attualmente si assiste all’aumento delle patologie del neurosviluppo, dello sviluppo
neuro-psico-motorio e del comportamento?
- Aumento dell’età media di procreazione
- Ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistite . È un argomento molto delicato;
per molti anni questo è stato negato da parte dei biologi che si occupano di procreazione
medicalmente assistita, oggi tuttavia sappiamo che questo rischio esiste, e ci sono
addirittura particolari sindromi legate tipicamente ad alcune tecniche di procreazione in
vitro artificiale.
- Persistenza, nonostante le campagne di prevenzione a esposizione a fattori potenzialmente
nocivi (alcool, fumo, droghe, alcuni farmaci) in fase di sviluppo precoce (embrio fetale).
L’alcool è un elemento molto pericoloso. Un esempio è la sindrome feto-alcolica; donne
intossicate dall’alcool davano alla luce bambini con gravi malformazioni che riguardavano
cuore, reni ed encefalo; nella forma più espressa non c’è traccia del corpo calloso (agenesia
del corpo calloso). Il corpo calloso è la principale via di connessione dei due emisferi. Con
l’andare del tempo, dopo diverse campagne di sensibilizzazione, non c’è quasi più traccia di
donne alcoliste in gravidanza, tuttavia nell’ultimo ventennio si è assistito all’aumento dei
disturbi in figli di donne che non erano forti consumatrici di alcool. Oggi le donne nella
fascia di età dai 20 ai 30 anni consumano alcool, tanto che si parla di spettro dei disturbi di
alcool fetali, in cui il bambino non ha caratteristiche fenotipiche, ma problemi a livello di
network.
- Aumento di sopravvivenza di soggetti a rischio : patologia genetica, prematuri, affetti da
patologia acuta a carico del SNC, patologia cronica.
- Maggiore livello di conoscenza di queste problematiche , che allena le persone a saper
identificare anche tratti lievi di criticità, che se non intercettate in questo momento
daranno maggiori problemi successivamente; si sta comunque anticipando una condizione
già presente. Identificare ad un bambino che svilupperà l’autismo ad 8 mesi è molto meglio
che ritrovarlo a 2 anni e mezzo con una situazione già franca e delineata che non permette
grandi possibilità di risoluzione del problema, in quanto i primi tre anni di vita sono

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 fondamentali perché consentono un migliore approccio terapeutico grazie all’elevata
plasticità a livello cerebrale. Laddove c’è alterazione genetica a livello di alcuni network
deputati ad una funzione, se li identifico presto e comincio a mettere in atto tecniche
terapeutiche di stimolazione selettive mirate a far aumentare la funzione, posso poi
facilmente lavorare sul cervello che è ancora un campo seminabile. Superata una certa età
non c’è più spazio, e soprattutto non c’è più la capacità da parte del tessuto di andare
incontro ad una dinamica plasticità delle connessioni. Dall’esperienza nasce
l’apprendimento, che si basa sulle connessioni.
- Diagnosi per alcune problematiche ancora tardiva , nonostante il miglioramento di tecniche
di screening esteso alle patologie metaboliche e funzionalità neurosensoriale alla nascita e
il miglioramento della copertura assistenziale con screening di sviluppo (Ritardo NPSM, test
screening/Autismo, MCHAT)
- Cambiamenti profondi in ambito di assetto familiare e sociale (disturbi del
comportamento, problematiche relazionali Es. molti bambini sono lasciati in affido a
babysitter e sono piazzati davanti a tv o tablet e di conseguenza se posti davanti un libro
non sono capaci neppure di sfogliarlo)
- Richiesta in tutti i livelli scolastici e sportivi di livelli di “prestazione” maggiori da parte dei
genitori nei confronti dei bambini : con conseguenti slatentizzazione di problematiche
emotive e comportamentali in soggetti con maggiore vulnerabilità costituzionale.

In questo lavoro, effettuato in Svezia, si osserva quanto sia di fondamentale importanza l’età del
padre, anche con concepimento naturale.
E’ un lavoro in cui sono stati raccolti i dati di tutti i nati in
Svezia dal 1973 al 2001, escludendo i soggetti che
presentassero problematiche riconducibili a patologia
genetica o traumatica, osservando così qual era il carico di
condizioni patologiche sul versante neuropsichiatrico e
neurocomportamentale in relazione all’età dal padre.
Lo studio è stato completato al compimento dei 14 anni di
età di tutti i soggetti in esame; hanno poi trasferito i dati
raccolti negli Stati Uniti, dove mediante dei calcolatori statistici hanno effettuato un processo di
eliminazione tutte le altre variabili, così da non distorcere il risultato ottenuto.
Quello che si è osservato, focalizzando l’attenzione su padri di un range di età che va da un minimo
di 24 anni ad un massimo di 45, è che rispetto a un bambino nato da un padre di 24 anni, un figlio
nato da un padre di 45 presenta:
- 25 volte in più di rischio di sviluppare un disturbo bipolare
- 13 volte in più di rischio di soffrire di sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)
- 3,5 volte in più di rischio di sviluppare autismo
- 2,5 volte in più di rischio di essere vittima di tendenze suicide e abuso di sostanze
- 2 volte in più di rischio di sviluppare un disturbo psicotico

L’incremento del rischio è risultato in aumento con l’innalzarsi dell’età paterna.

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Si è osservato come se da un lato l’aumento dell’età materna è più riconducibile allo sviluppo di
aneuplodie (trisomie,monosomie), dall’altro lato, l’aumento dell’età paterna si riconduce più
frequentemente a mutazioni puntiformi, quindi di un singolo nucleotide.

ANAMNESI
Da che momento bisogna raccogliere l’anamnesi davanti ad un bambino che ha un problema di
sviluppo?
Nel momento in cui si valuta un paziente occorre ricordarsi di raccogliere il massimo di
informazioni in primis con una corretta anamnesi mirata, di conseguenza bisogna in alcuni casi
partire dal concepimento, la gravidanza, il tipo di parto, anamnesi familiare per valutare la
familiarità di alcune patologie…
Se non si valutano tutte le costanti e le variabili che caratterizzano il singolo caso in tutta la sua
complessità non si potrà garantire una adeguata presa in carico assistenziale globale (diagnostica e
terapeutica).

SVILUPPO CEREBRALE
Lo sviluppo cerebrale è stato alla base della selezione della specie umana come dominante.
Il nostro cervello è caratterizzato da una estrema e complessa formazione di circonvoluzioni (meno
rispetto a quelle del delfino).

Osservando lo sviluppo dell’intero

encefalo durante le diverse settimane
di sviluppo embrio-fetale vediamo
come dai 25 giorni fino ai 9 mesi c’è
un incremento delle circonvoluzioni
che ha lo scopo di ridurre lo spazio
occupato dal parenchima, riuscendo
così a far restare dentro la scatola
cranica il cervello, che altrimenti
avrebbe dimensioni eccessive per
essere compatibile con la vita.

In questa immagine si osservano

ricostruzioni bidimensionali del
cervello a 30 settimane ( struttura
liscia, si osserva la scissura lobo-
temporale, l’ippocampo), 40
settimane ( si ha un incremento
della moltiplicazione e migrazione
neuronale che determina la
formazione delle tipica struttura
morfologica celebrale cioè solchi e
circonvoluzioni, quindi questo è il
periodo più suscettibile per le problematiche dello sviluppo del sn ) e dopo 6 anni ( struttura quasi
identica alla precedente ma con dimensioni aumentate).

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Il grosso viene compiuto nelle prime tappe di sviluppo; successivamente aumenterà
principalmente le dimensioni.

DISTRETTI DELL’ENCEFALO

In questa slide si analizzano rapidamente i distretti dell’encefalo (telencefalo e diencefalo) e le

funzioni che hanno, sono le due strutture di recente sviluppo dal punto di vista filo-ontogenetico
rispetto alle altre specie.
Il telencefalo è responsabile delle funzioni esecutive: riflessione, problem solving, memoria di
lavoro.

Un aspetto molto importante in età evolutiva è il riconoscimento dell’estremo peso in termini di

clinica che hanno i due versanti del sistema neurovegetativo.
Buona parte della patologia con genesi neuronale nel neonato, si esprime spesso con una
prevalente valenza dei sintomi neurovegetitivi; esempio il parasimpatico aumenta la motricità
intestinale. Quando c’è una sofferenza ipossico-ischemica-cerebrale si attiva; la prima reazione che
il sistema neurovegetativo mette in atto di fronte una situazione di pericolo è il simpatico, lo stesso
avviene nel feto, di fronte al fatto che arriva meno sangue al cervello per un motivo x (rottura di
utero, distacco di placenta, non arriva più sangue insomma) attiva il simpatico che ridistribuisce i
circoli distrettuali del sangue e, ad un certo punto, cede con aumento della prevalenza del
parasimpatico; quando questa avviene nell’utero una delle cose caratteristiche che si osserva è
l’emissione del meconio.

IMAGING CELEBRALE

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Assi di orientamento: superiore, inferiore, anteriore, posteriore, rostrale, caudale e ventrale
Piani di taglio: Assiale, Coronale e Sagittale
Ecografia cerebrale: si accede dalla fontanella sfenoidale per scansione assiale mentre fontanella
anteriore e posteriore per scansione coronale e sagittale

MOMENTO DEL CONCEPIMENTO

Il concepimento si verifica 2 settimane dopo il primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale.
Si ha un rapporto ovocita-spermatozoo -> 1-valore tra i 40 e i 120 milioni, quest’ultimo
recentemente si sta via via riducendo raggiungendo valori di circa 30 milioni, sia per circostanze
legate all’età che all’inquinamento, stress e tutte quelle condizioni che hanno delle influenze
negative sul versante ormonale

TECNICHE DI CONCEPIMENTO ASSISTITO

Quanto detto oltre all’aumento dell’età della donna ha favorito un aumento delle richieste per le
tecniche di concepimento assistito, si parla di “ ICSI “ cioè Iniezione intracitoplasmatica dello
spermatozoo cioè una tecnica che prevede il prelievo del liquido seminale, la selezione casuale di
uno spermatozoo ( mentre nel processo naturale è scelto per selezione naturale ) ed è iniettato
dell’ovocita ( attraverso una pinza particolare ). Con la fecondazione assistita si va contro le regole
della fecondazione naturale perché non è per nulla detto che sia selezionato lo spermatozoo che
avrebbe vinto in natura.

SVILUPPO E ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO

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Anomalie di sviluppo del SNC

Le anomalie di sviluppo del SNC sono condizioni patologiche tra le più frequenti nell’ambito delle
malformazioni, che possono colpire il frutto del concepimento; di queste, alcune sono
incompatibili con la vita, altre sono compatibili, e altre ancora danno segno di sé anche a distanza
anni.

In questa tabella si spiegano una serie di elementi fondamentali.

In primis distinguiamo periodo embrionario (fino all’ottava settimana), che include le prime due
settimane che prevedono lo sviluppo del concepimento, chiamato blastocisti, e periodo fetale.
Il periodo post-concezionale / di sviluppo embrionale-fetale è di 38 settimane ( dal concepimento
fino alla 38esima settimana ).
Mentre l’età gestazionale va calcolata dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale fino all’ultima
settimana di gestazione ed è di 40 settimane, ci sono dunque le due settimane che entrano nel
“conto” dell’età gestazionale ma non in quello dell’età concezionale.
Per comodità si parla di età gestazionale, ma bisogna comunque tenere conto che sono comprese
le due settimane di scarto in cui non è ancora avvenuto il concepimento.
Definiamo neonato a termine colui che entra dalla 37esima alla 42esima settimana.

Le strisce rosse in tabella indicano il periodo dove si manifestano le malformazioni maggiori e

corrispondono al periodo per ognuno dei diversi organi e apparati di maggiore suscettibilit à
all’effetto di sostanze teratogene (microplastiche, farmaci, virus, radiazioni etc).
La parte celeste rappresenta il periodo in cui il rischio è ridotto ma assente.
Il sistema nervoso è sempre estremamente suscettibile all’effetto di teratogeni.
Esso durante tutto il periodo di sviluppo embrio-fetale è suscettibile a problematiche di tipo
malformativo; infatti, come si vede nell’immagine, la linea colorata copre l’intero periodo di
sviluppo. Queste problematiche di tipo malformativo non dobbiamo considerarle solo dal punto di
vista macroscopico (es: una schizencefalia, una pachigiria) riferite alle strisce rosse, ma anche come
alterazioni di tipo funzionale. Ogni organo può avere una malformazione visibile o un
malfunzionamento legato a qualcosa che comunque non riusciamo a vedere macroscopicamente
attraverso la RMN o l’ecografia o la PET, ma che possiamo studiare attraverso altre tecniche di tipo
funzionale.

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Tra la nona e la decima settimana si può fare diagnosi prenatale non invasiva (NIPT). Si può
avere il passaggio di sangue fetale nel versante materno; si può così isolare, attraverso un prelievo,
del DNA fetale e fare su questo delle indagini, in genere, si fanno ricerche sulle aneuploidie
(trisomia 18,21,13 oppure la S. di Turner, o la S. di Klinefelter).

L’ecografia morfologica classica viene effettuata tra la 19esima e la 21esima settimana di

gestazione con un soggetto che dal punto di vista biologico e legale è considerato vitale a partire
dalla 23esima settimana; prima si parla di aborto.

INDAGINI PRENATALE

Le tre principali indagini prenatali sono villocentesi, amniocentesi e funicolocentesi.

Rispetto all’amniocentesi, che ha rischio di aborto di 0,5-1, le due tecniche che lavorano sui vasi
aumentano il rischio di causare decesso del feto.
Sono indagini che vengono utilizzate ricorrendo ad un’integrazione di studio di genetica
molecolare che consentono di indirizzare l’eventuale diagnosi tenendo conto della storia della
coppia, dei primi figli, etc.

Fasi sviluppo embrionale

Zigote
La prima struttura che si forma a partire dalla
fecondazione è lo zigote. Misura circa 0,1-0,5 mm, e
la caratteristica principale è che va incontro molto
velocemente a moltiplicazione cellulare.
Il rapporto di confronto tra ovocita-spermatozoi
riportato sui vecchi libri è di 1/40-120 milioni, ma oggi
non è più così.
L’uomo infatti produce molti meno spermatozoi, circa
30 milioni (le cause sono da ricercare nei fattori
ambientali, età, stress, etc.)

Morula

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 Lo zigote come abbiamo precedentemente
osservato inizia la divisione cellulare; una volta
arrivati a 16 cellule si parla di morula, che
abbandona le tube di falloppio e migra verso l’utero
per potersi impiantare. La crescita non è
esponenziale.

Blastocisti
A quattro giorni dalla fecondazione si parla di
blastocisti; questo è il periodo massimo nel quale
avviene l’ICSI (tecnica di fecondazione in vitro). La
blastocisti può essere congelata, surgelata, ed alcuni
studi dimostrano che il tipo di trattamento termico a
cui viene sottoposta la blastocisti determiner à una
diversa crescita/sviluppo. Nella blastocisti abbiamo
una parte, l’embrioblasto, che costituirà il futuro
embrione (la struttura a bottone nell’immagine),
mentre tutto il resto darà origine alla placenta. Quest’ultima, dunque, ha la stessa struttura e
componente genetica dell’embrione.

Gastrula
Alla fine della seconda settimana si arriva allo
stadio di gastrula. Si comincia ad osservare
questo solco centrale che si prolunga fino a
raggiungere una struttura riconoscibile (nella
slide sottostante si osservano già testa, coda).
Si comincia ad osservare un solco centrale che
si prolunga fino a rendere riconoscibile una
struttura craniale e caudale (che saranno poi
encefalo e sacro).

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Foglietti embrionari

In questa immagine (dove si osservano già testa, coda) si osserva di taglio quello che è il processo
di sviluppo dei foglietti embrionari. Intorno ai 15 giorni si avrà la presenza di due foglietti,
l’endoderma e l’ectoderma; nell’arco di poche ore, si sviluppa un terzo foglietto, il mesoderma.
Una serie di patologie possono essere ricondotte ad un evento che si verifica questo preciso
istante.
Tipicamente definiamo l’inizio di sviluppo del SNC a partire dal 18esimo giorno post-
concepimento, cionondimeno ci sono malformazioni che hanno un momento di esordio
precedente di circa 1-2 giorni perché sono frutto dell’esordio da parte del mesoderma che si
infila ed invade la struttura soprastante dividendo in due il midollo spinale con una struttura che
sarà di natura ossea, cartilaginea.

I foglietti embrionari sono 3: endoderma, mesoderma, ectoderma.

•Endoderma: epitelio polmonare, lingua, tonsille, tiroide, paratiroidi, timo, uretra e ghiandole
associate, vescica, fegato, pancreas, intestino
•Mesoderma: muscoli, ossa, tessuto linfatico, milza, cellule ematiche, cuore, polmoni, sistema
riproduttivo e secretivo
•Ectoderma: SN, pelle, unghia, vie conduzione vista udito, cristallino, smalto denti, ipofisi, epiteli
di derivazione ectodermica (bocca e ghiandole mammarie).

Di fronte ad un paziente in cui si notano problemi ad esempio a livello cutaneo o assetti particolari
del cuoio capelluto (n. di vortici), c’è la probabilità che ci sia una malformazione anche del sistema
nervoso perché la derivazione è la stessa. (Es: neurofibromatosi)

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SVILUPPO DEL SISTEMA NERVOSO

Placca neurale
Ci troviamo in una fase per così dire di transizione caratterizzata dalla cosiddetta gastrula. Questa
presenta un solco, inizialmente piccolo, ma che poi si sviluppa in senso caudo-craniale e che è detto
solco primitivo. Il solco si caratterizzerà per un progressivo sollevamento dei bordi e fusione degli
stessi, fino alla formazione del tubo neurale. Queste evoluzioni costituiscono il punto di partenza
della formazione SN, che quindi si identifica al 18° giorno.

Tipicamente definiamo l’inizio di sviluppo del SNC a partire dal 18esimo (più precisamente tra il
17esimo e il 19esimo) giorno post-concepimento, tuttavia ci sono malformazioni che hanno un
momento di esordio precedente di circa 1-2 giorni perché sono frutto dell’esordio da parte del
mesoderma che si infila ed invade la struttura soprastante (ectoderma) dividendo in due il
midollo spinale con una struttura che sarà di natura ossea, cartilaginea. Prende il nome di
malformazione del midollo sezionato (split cord malformation).
Tutto ciò è importante anche perché patologie che interessano un tessuto possono coinvolgere anche
altri tessuti con medesima derivazione embrionaria, ad esempio anomalie del SN possono
riguardare anche il tessuto cutaneo, il cuoio capelluto, le unghie, il cristallino e così via.
Ovviamente, quindi, la ricerca di queste manifestazioni associate aiuta molto nella diagnosi; un
esempio lampante è quello della neurofibromatosi o malattia di Von Recklinghausen in cui
abbiamo macchie caffè-latte a livello cutaneo che compaiono nei primi mesi di vita (non presenti
alla nascita) associate ad anomalie dello sviluppo.
La neurofibromatosi è una patologia a trasmissione autosomica dominante, per cui tutti i figli di un
genitore affetto hanno il 50% di probabilità di presentare la malattia. Talvolta, però, le malattie
genetiche si presentano in soggetti nati da genitori perfettamente sani; quando ciò avviene
dobbiamo ipotizzare una nuova mutazione che deve necessariamente interessare le cellule germinali
(ovocita o spermatozoo), infatti se dovesse avvenire dopo la formazione dello zigote, nella morula
ad esempio, interesserebbe una cellula su 16 e, alla fine, soltanto le cellule derivate dalla cellula
mutata presenterebbero la mutazione. Una situazione di questo tipo, detta mosaicismo tissutale, è
molto frequente ed individua un soggetto definito per l’appunto mosaico. Va conosciuta in quanto è
a volte responsabile di errori diagnostici: se si dovesse fare un prelievo a livello del tessuto le cui
cellule si sono originate dalla cellula mutata, per esempio le cellule ematiche, si penserebbe che
queste cellule siano rappresentative dell’intero organismo quando ciò non è affatto vero.
13
Il fattore di rischio principale per lo sviluppo della nuova mutazione in cellule germinali è
ovviamente l’età avanzata, non solo della madre (correlata maggiormente con alterazioni
cromosomiche come l’aneuploidia, alterazioni in numero dei cromosomi) ma anche e soprattutto
paterna perché lo spermatozoo è più frequentemente soggetto a mutazioni puntiformi, il cromosoma
è normale ma la sequenza genica che contiene è modificata).

Ritornando ai foglietti embrionari, ovviamente possono essere associati ad alterazioni che sfociano
in anomalie dello sviluppo. Ad esempio, può accadere che in fase precocissima (16°/17° g), quando
non è ancora avvenuta la chiusura del tubo neurale, l’ectoderma, che presenta un varco, subisca una
invasione da parte di cellule mesodermiche. È una condizione molto rara che porta alla presenza di
una struttura ossea di pertinenza vertebrale o una struttura cartilaginea (nella maggior parte dei casi,
ma esistono casi in letteratura di tessuto gastroenterico) che divide in due il midollo, con problemi
che riguardano ovviamente la sfera della motricità, sensitiva ecc.
Come dicevamo, la fase iniziale si caratterizza per la presenza del solco; poi si formerà una doccia,
quindi il solco è più profondo ed evidente; poi si sollevano i bordi e, una volta chiusi, affrontati, si
forma il tubo neurale. Il tubo neurale formerà poi il midollo spinale, ma anche l’encefalo
cranialmente.
Questo momento dello sviluppo viene chiamato neurulazione e, di conseguenza, i disturbi della
neurulazione saranno tutte le anomalie che riguardano la formazione del tubo neurale.
Nel processo sono coinvolte molte sostanze. Per esempio, le caderine (E-caderine ed N-caderine)
che fungono da sorta di indicatori di direzione dello sviluppo; in questo caso gestiscono la
separazione del tubo neurale dall’epidermide.

Un altro fattore importante per lo sviluppo è la plasticità neuronale. Se infatti vi sono anomalie
dello sviluppo delle vie nervose dell’occhio, la stessa stimolazione della luce può avere un effetto
trofico sulle suddette vie. Vediamo infatti nell’immagine adiacente come, durante la crescita e
grazie alla stimolazione cognitiva, sentiva, motoria, il SN vada incontro esso stesso ad una crescita.

14
Arrivati ai 23-25gg, diventa visibile una certa organizzazione spaziale con una porzione craniale ed
una caudale. La porzione caudale assomiglia ad una sirena (immagine), tant’è che una delle
possibili anomalie dello sviluppo tipiche dei figli di madri con diabete mellito di tipo 1 non
controllato è la sirenomielia, mancata formazione della parte “finale” del corpo con gambe unite e
piedi che ricordano la pinna di una sirena. È proprio dovuta ad un arresto dello sviluppo attorno al
25/27°gg, è gravissima ed incompatibile con la vita.
Intorno ai 25 giorni, magari la donna non sa di essere incinta perchè ancora non sono trascorsi i 28
giorni di ciclo, qualora si facesse uso di cocaina o di cannabis (anche la marijuana altera le reti
neurali) o di alcol, si potrebbe verificare una mancata chiusura del tubo neurale a diverse altezze. La
parte craniale o rostrale che si chiude per ultima.

Neuroembriologia e programmazione genetica

L’integrazione dell’embriologia classica con i dati desunti dagli studi di genetica molecolare
consente di spiegare le sequenze spazio-temporali che stanno alla base dello sviluppo del sistema
nervoso e delle sue malformazioni o anomalie funzionali responsabili di problematiche del neuro-
sviluppo e di patologie psichiatriche.
•Interazione dei geni o dei loro prodotti trascrizionali determina i processi di differenziazione
•I geni nell’embrione possono essere espressi solo transitoriamente o per tutto il corso della vita.
Dopo diversi anni in cui si sono cominciate a studiare basi genetiche che determinavano lo
sviluppo delle varie porzioni del sistema nervoso, si è poi tornati indietro.
Questi geni hanno tempi di attivazione o inattivazione, così come esistono delle finestre di
suscettibilità all’azione dei prodotti dei geni dei vari tessuti. Queste finestre sono fondamentali
perchè dettano il timing di sviluppo di una struttura che deve interagire con le strutture vicine.
Esistono sostanze che fungono da regolatori del traffico, che ad un certo punto fermeranno, ad
esempio, la crescita dei neuroni.
Tutto questo è anche alla base della patologia perché, se qualcosa del genere va male, le
conseguenze possono essere le più svariate: dall’epilessia, disturbi del comportamento, a disturbi
psichiatrici etc.

Lo studio di questi geni ha portato anni fa ad un rischio di iper-parcellizazione di queste

classificazioni; oggi si è tornati ad una classificazione tradizionale che segue le tappe.

15
Malformazioni SNC
Classifiazione tradizionale

•Neurulazione (induzione dorsale e ventrale)

Primaria: da quando c’è la placca neurale a quando si forma il tubo neurale (primo gruppo di
malformazioni che interessano il sistema nervoso centrale, a partire dal 18 giorno)
Secondaria: relativa alla formazione del cono midollare (meno grave ma pur sempre problematica)

•Proliferazione cellulare: neurogenesi e gliogenesi (laddove c’è un eccesso o un difetto di

proliferazione)

•Apoptosi: programmazione della morte cellulare per scongiurare situazione di eccessiva

iperplasia tessutale (es: nella neurofibromatosi c’è un corpo calloso più grosso che però funziona
peggio). Include potatura neuronale. L’apoptosi lavora insieme a quello che è un altro elemento
importante, ovvero la differenziazione di vie di conduzioni che dovranno, a “partire da una serie di
sentieri, formare delle autostrade”. In una fase di vita molto precoce il cervello subisce potatura di
vie che sarebbero ridondanti, e tutto questo non avviene in condizioni patologiche in cui la
mancata potatura, il processo di selezione neuronale, porta come conseguenza indiretta l’avere
circonferenza cranica maggiore del normale, quindi un cervello con più neuroni che funziona
peggio (Es: autismo dovuto all’alterazione del gene PTEN).

•Migrazione di neuroblasti e glioblasti. Una volta che i neuroni e la glia si sono moltiplicati devono
migrare, perché devono costruire diversi strati corticali, devono avere differenziazione funzionale.

•Proiezione assonale: guida alla crescita assonale

•Proliferazione dendritica e sinaptogenesi

•Mielinizzazione: ci sono patologie da ipo-mielinizzazione, in cui a differenza di quello che

osserviamo nelle patologie demielinizzanti, la mielina non si forma sin dall’inizio.

INDUZIONE
Questi processi di differenziazione e maturazione distrettuale prendono il nome di induzione.
L’induzione è legata ad un effetto riconducibile a recettori, cioè sostanze attivanti la crescita.
Un elemento che fa riflettere è che la specificità del processo di induzione non è legata alla
molecola inducente, ma alla stimolazione del recettore delle cellule che vengono indotte.
I teratogeni possono dunque minare l’effetto della molecola che viene riconosciuta come genuina
da parte dei recettori ed attivare processi di induzione.
Alcune malformazioni sono legate a questo scambio del teratogeno per una sostanza che deve
indurre lo sviluppo.

TALIDOMIDE
Un esempio di sostanza che ha determinato delle anomalie sulla strutture mesodermiche è la
talidomide, usato come calmante per i soldati in guerra, come sedativo, antinausea e ipnotico,
rivolto in particolar modo alle donne in gravidanza.
I primi lavori scientifici l’avevano completamente assolta.
Si trattava di un farmaco che aveva un bilancio rischi/benefici estremamente favorevole rispetto
agli altri medicinali disponibili all’epoca per lo stesso scopo (i barbiturici).

16
Prodotto in forma di racemo, venne ritirato dal commercio nel 1961, dopo essere stato diffuso in
50 paesi sotto 40 nomi diversi, fra cui il Contergan. Il ritiro fu dovuto alla scoperta della
teratogenicità di uno dei suoi enantiomeri: le donne trattate con talidomide davano alla luce
neonati con gravi alterazioni congenite dello sviluppo degli arti, ovvero amelia (assenza degli arti)
o vari gradi di focomelia (riduzione delle ossa lunghe degli arti), generalmente più a carico degli
arti superiori che quelli inferiori; più spesso bilateralmente, se pur con gradi diversi.

Geni dello sviluppo

Questi geni producono sostanze che a loro volta regolano l’induzione e lo sviluppo del sistema
nervoso; si è cercato di classificarli in due categorie: geni organizzatori (definiscono la polarità e le
fasi dello sviluppo ) e geni regolatori (deputati alla differenziazione delle cellule).

Geni organizzatori:
1. Proliferazione cellulare
2. Identificazione degli organi e tessuti
3. Definire gli assi di polarità dello sviluppo (ventrodorsale, dorsoventrale, rostrocaudale,
mesiolaterale)
4. Segmentazione (corporea)
5. Simmetria/asimmetria ds-sn

Geni regolatori (specificatamente arruolati nei processi di differenziazione)

1. Differenziazione di strutture e specializzazione all’interno di un organo
2. Allineamento cellulare e specializzazione all’interno di un organo
3. Inibizione di altri programmi di modificazione dell’allineamento cellulare

Tutti questi geni lavorano per finestre temporali, ovvero siamo il frutto di una temporizzazione con
pochissimi margini di errore che definisce che un gruppo di cellule debba proliferare in un
determinato arco temporale e poi fermarsi.

Esempi di geni coinvolti nella morfogenesi del SNC

Un esempio è il gene doublecortin nel telencefalo, che

regola la migrazione dei neuroblasti. Proprio perché la
migrazione dei neuroblasti risulta caotica, uno degli effetti

17
più terribili che si può verificare è l’eterotopia a banda o la doppia corteccia. La doppia corteccia è
una malformazione gravissima in cui si osservano 4 strati (bianca-grigia-bianca-grigia). Nel caso
dell’immagine adiacente è bilaterale, per cui impossibile agire chirurgicamente.
Si tratta di condizioni molto gravi ma molte sono compatibili con la vita, che di fatti sar à
caratterizzata da epilessia, gravissimi ritardi motori e cognitivi.
Si può inoltre verificare la lissencefalia, anomalo sviluppo del mantello corticale, che invece di
andare incontro dalla trentesima settimana a formazione di circonvulazioni resterà liscio, e
all’interno sarà privo delle normali connessioni.

Un ulteriore esempio è il gene EMX2 la cui funzione è

sempre quella di migrazione, ma l’effetto sarà più
drammatico: la schizencefalia, che consiste in una vera e
propria fessura a livello dei ventricoli corticali.
Il soggetto nella slide presenterà grave ritardo di sviluppo
del linguaggio, deficit visivi, ed epilessia.La schizencefalia si
può vedere anche attraverso l’ecografia morfologica alla
21esima settimana.

Con il gene filamina 1 si parlerà di Eterotopia laminare X linked dominante.

Con il gene Hex3 è coinvolto il setto pellucido, struttura situata tra i due ventricoli per molti anni
considerata inutile, invece di recenti si è scoperto come le anomalie di sviluppo del setto pellucido
siano determinanti anche in alcune patologie del comportamento legate ad una eziologia
traumatica. Alcuni soggetti, a seguito di traumatismi, possono presentare cisti del setto pellucido
che, a lungo andare, può portare allo scollamento della membrana aracnoide per poi formare un
setto, che porta a disturbi del comportamento. Risulta necessario vietare ai bambini di colpire
oggetti con la testa per evitare possibili futuri problemi comportamentali oppure microcontusioni
che possono a cecità

Il gene L1CAM può dare molti problemi, il più grave di tutti è l’emimegalencefalia, in cui un
emisfero è molto più grande dell’altro. L’emisfero più voluminoso creerà problemi tra cui epilessia
intrattabile in cui l’unica soluzione è l’emisferectomia.
Un’ulteriore condizione patologica causata dal gene L1CAM è l’idrocefalo X linked, tipicamente

legato alla stenosi dell’acquedotto di Silvio.

Il gene LIS1 determinerà lissencefalia.

18
Questi 3 geni coinvolti mostrano come non causano esclusivamente problemi macroscopici;
talvolta ci si può trovare dinnanzi a problemi funzionali, di “network”.
I primi due sono responsabili di formazioni di connessioni che in caso di alterazioni determinano la
comparsa dell’autismo.
Un’alterazione del gene GL1 può determinare epilessia.

Il cervelletto ha tantissime funzioni; è perfino

coinvolto nel linguaggio.
La slide mostra come le neuroligine, responsabili
dell’autismo possono, alterando le adesioni
cellulari, modificare l’assetto.

Un’alterazione del gene LG1 può determinare allucinazioni uditive; un paziente potrebbe dunque
essere considerato uno psicotico.
Nel bambino lavoriamo con il sistema in progress: un farmaco sedativo (benzodiazepina), che
agisce a livello di strutture GABAergiche. Possiamo utilizzare nel neonato il midazolam a causa
della sua breveemivita, ma non si può usare sotto le 34 settiamane di gestazione perché è
eccitatorio. Il processo di switch specifico è qualcosa che accompagna il bambino nel corso della
crescita.
E’ molto frequente in età evolutiva che il funzionamento del bilancio eccitazione/inibizione matura
nel tempo a favore di un riequilibrio maggiore. Nel caso dell’LG1 gli switch sono bloccati; si
continua ad andare con “l’acceletatore premuto”.
In gravidanza non è consigliato usare benzodiazepine.

DIFETTI DELLA NEURULAZIONE

I difetti della neurulazione sono distinti in neurulazione primaria e neurulazione secondaria.
1. NEURULAZIONE PRIMARIA
Si tratta di alterazioni molto gravi durante il periodo embrio-fetale (dalla terza alla 38esima
settimana), tra queste:
· Craniorachischisi totale: il tubo neurale non si chiude (incompatibile con la vita)
· Anencefalia (al 24esimo giorno mancata chiusura della regione del prosencefalo, del neuroporo
superiore).
· Mieloschisi
· Encefalocele (non rientra più in questa classificazione perché è stato considerato un difetto della
post-neurulazione)
· Mielomeningocele o spina bifida

19
1.1 FATTORI DI RISCHIO
La patogenesi è multifattoriale, perciò i fattori di rischio sono multipli; spesso c’è un background
genetico predisponente su cui agiscono vari fattori ambientali.
· Gravidanza precedente affetta da uno stesso partner: per via della importanza della genetica. È il
fattore con peso maggiore. Il 30% dei bambini che nascono con un problema del genere, hanno un
fratello/sorella che hanno avuto lo stesso problema.
· Carbamazepina e valproato: utilizzati come anti-epilettici o nel trattamento del dolore
neuropatico. La carbamazepina è utilizzata moltissimo nella nevralgia del trigemino. È il secondo
fattore per importanza
· Diabete pre-gestazionale
· Deficit di acido folico: molto importante
· Obesità materna
· Deficit Vit.B12: donne vegane o vegetariane dove la vit. B12 è carente
· Ipertermia materna: non sempre la febbre è associata alle infezioni, anche i vaccini possono
esserne responsabili. Ad oggi c’è infatti la raccomandazione di vaccinare per il COVID le madri
almeno dopo il secondo trimestre della gravidanza. È importante perché la febbre può causare degli
effetti epigenetici su alcuni geni.
· Diarrea materna

1.2

RACHISCHISI
È incompatibile con la vita. Si tratta di una mancata chiusura del tubo neurale, parziale o totale. Una
caretteristica che si nota come conseguenza non vi è innervazione degli arti e i glutei sono
ipotrofici. Una conseguenza di ciò è l’ipotonotrofismo muscolare degli arti dovuto al fatto che il
bambino non si muove nel grembo materno.

1.3
ANENCEFALIA

20
Anche questa è una mancata chiusura del tubo neurale, ma craniale. All’ecografia si caratterizza per
la totale assenza della calotta cranica e l’encefalo si sviluppa in modo anomalo subendo anche
l’effetto caustico del liquido amniotico (è come se fosse ustionato) in quanto non protetto. In alto a
sinistra, tipica immagine ecografica dell’anencefalia.
La diagnosi è molto semplice, basta una visione laterale del feto per notare l’assenza del profilo del
cranio. Essendo incompatibile con la vita è necessaria l’interruzione di gravidanza. Non si possono
donare gli organi degli anencefalici.
Gli unici casi in cui la gravidanza viene portata a termine è il parto gemellare, uno dei gemelli è
anencefalico e l’altro no. Una situazione di questo tipo è frequente, infatti lo stesso gemello
omozigote può essere considerato come una malformazione (è una divisione precoce dello zigote).
1.3.1 FATTORI DI RISCHIO

Tra i tanti, sicuramente l’area geografica e carenza di acido folico: la patologia era comune
soprattutto in Galles e Irlanda per via del tipico deficit di acido folico. La verdura, infatti, ha un
costo elevato e le gravide non se ne cibavano. È quindi iniziata una campagna di somministrazione
di acido folico a tappeto, anche tramite le merendine, così da agire anche su femmine di giovane età
(12/13 anni). L’integrazione di acido folico dovrebbe avvenire ancor prima della gravidanza,
almeno due mesi prima del concepimento. Infatti, l’acido folico è importante soprattutto nelle
primissime fasi, quando ancora la donna non sa nemmeno di essere gravida.
N.B. l’acido folico è una vitamina idrosolubile, per cui non si accumula nell’organismo.
Nonostante la distribuzione dell’acido folico, la malattia è rimasta più comune in queste zone del
mondo, per cui saranno sicuramente coinvolti fattori genetici. Per esempio, si è visto che nella
anencefalia un altro fattore di rischio può essere la mutazione dell’enzima MTHFR
(Metiltetraidrofolatoreduttasi).

1.3.2

21
ANENCEFALIA SECONDARIA A SINDROME DA BANDA AMNIOTICA
È una forma particolare di anencefalia, che non si correla ai fattori di rischio precedentemente citati.
Questa anencefalia è in realtà una deformazione e non una malformazione, perché in questo caso il
soggetto è anencefalico a causa di una banda amniotica che si è formata a livello della placenta.
Questa banda può rimanere adesa all’embrioblasto e impedire la crescita del tubo neurale.

1.4 ENCEFALOCELE

Altra condizione, tra l’altro molto grave, che è dovuta alla presenza di una breccia posteriore a
livello della scatola cranica con fuoriuscita dell’encefalo e sviluppo di idrocefalo secondario.
In realtà negli ultimi anni si è però scoperto che il problema non è tanto imputabile ad un difetto di
chiusura del tubo neurale, quanto ad un problema del mesoderma; viene quindi eliminato dai difetti
di neurulazione.

2. DISRAFISMI SPINALI O SPINA BIFIDA

22
Si tratta di forme patologiche che colpiscono la zona del midollo spinale, tutte accomunate da
anomalie del tubo neurale.
La presentazione clinica può essere più o meno grave a seconda della forma patologica specifica,
distinguiamo infatti:
· spina bifida occulta: è un difetto della neurulazione secondaria (di per sé quindi meno grave
rispetto ai difetti primari). Infatti, ci può anche essere una totale assenza di sintomi fino alla età
adulta, momento in cui si iniziano a presentare problemi vescicali e sessuali soprattutto. Il midollo
decorre nel canale midollare, manca solo una chiusuraa livello dei tessuti al di fuori del midollo
· meningocele
· mielomeningocele (più grave)

2.1

MENINGOCELE
Si caratterizza per una lieve alterazione del decorso del midollo spinale ma importante fuoriuscita
delle meningi, che vanno a formare una sorta di sacco. Questo sacco può

23
essere più o meno sottile e quindi può o meno andare in contro a perforazioni o lesioni.
Si presenta con questa protuberanza a livello del rachide.

L’assenza di un coinvolgimento delle strutture nervose è evidente, basta infatti notare il corretto
tonotrofismo dei muscoli glutei.

Un caso rarissimo di mengingocele occipitale e l’imaging corrispondente, il tessuto è molle.

2.2 MIELOMENINGOCELE

Sia il midollo che le meningi si sviluppano all’esterno del canale midollare. Si forma una cisti
liquorale con una superficie cutanea estremamente fragile e all’interno c’è un midollo
completamente destrutturato. C’è quindi una importante destrutturazione dei fasci nervosi con
conseguente deficit funzionale, che sarà più o meno grave a seconda della localizzazione. Infatti, se
24
interessa aree più craniali come le regioni cervico-toraciche, anche tutte le strutture nervose a valle
saranno compromesse.
Grossolanamente distinguiamo infatti alcune forme cliniche:
· Lesione al di sopra di L3: è grave. Ci sarà completa paraplegia, para-anestesia associata al
dermatomero specifico, incontinenza urinaria e fecale, totale impossibilità a deambulare.
· Lesione da L4 in giù: il soggetto può camminare, ma presenta ovviamente deficit motori, per cui
avrà necessità di ausili come il girello o le stampelle.
· Lesione da S3 in giù: la funzione deambulatoria è perfettamente conservata, ma ci sarà una
importante anestesia a sella (tutto il perineo è coinvolto), incontinenza urinaria e fecale variabili.
Nella clinica, in realtà, non sempre i quadri sono così netti. Infatti, il professore racconta del caso di
una bambina con lesione da L4 a S1, che però presentava una funzionalità motoria perfettamente
sovrapponibile ad un soggetto con lesione da S1 in giù.

Questa condizione si caratterizza però anche per alterazioni craniali, encefaliche. Come si vede
dall’immagine, infatti, una scansione assiale in ecografia fetale, permette di osservare il segno del
limone: il cranio del bambino assume una forma che somiglia ad un limone, con biconcavità delle
ossa frontali, questo perché il liquor si è andato a depositare dove c’è la cisti, quindi è come se
mancasse un po' di spinta per espandere le regioni frontali.
Un altro segno, non molto visibile dall’immagine, è il caratteristico cervelletto che richiama una
forma a banana.
Un altro marker tipico del mielomeningocele è il cosiddetto anus patulous: l’ano rimane aperto,
con ovvia perdita di feci, perché non avviene lo sviluppo dello sfintere anale.

25
Una forma particolare di questa patologia è il lipomielomeningocele: un segno caratteristico in
questo caso è l’ipertono dei muscoli dell’arto inferiore con tipico equinismo spastico.

In generale, comunque, la sacca che si forma nel mielomeningocele o nel mielocele è di solito
ricoperta da uno strato di cute sottilissima, che, come dicevamo pocanzi, può perforarsi
determinando la fuoriuscita di liquor. Per questa ragione, una volta diagnosticata, si deve subito
procedere con il bendaggio della lesione con pezze calde, umide, sterili, bagnate con fisiologica, per
evitare la disidratazione della lesione (se si disidratasse, potrebbe spaccarsi). È inoltre fondamentale
il posizionamento di un catetere.
Il catetere può essere posizionato nel braccio, come da immagine, oppure a livello ombelicale. In
quest’ultimo caso, per poter mettere il bambino in posizione supina, saranno necessari dei lettini
particolari che presentano un buco all’interno del quale potere inserire il mielomeningocele del
bambino.

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È chiaro, inoltre, che bisogna valutare subito, alla nascita, il range di movimento residuo di
funzionalità del bambino (anche per ragioni medico-legali). In particolare, si valuta la reattività,
range di escursione delle articolazioni. Dopo l’intervento è frequente che in un periodo iniziale
(primi due-tre gg) ci sia un certo shock midollare, per cui il bambino non riesce più a svolgere i
movimenti che prima eseguiva.
Altro marker di anomalia dello sviluppo del tubo è la fossetta presacrale, questi soggetti presentano
il cosiddetto Anulus patulus dove l’ano è completamente aperto quindi vi è perdita di feci.
Un'altra manifestazione è il cosiddetto genure collatum, dovuto alla mancata innervazione della
gamba.
2

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