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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE TITO DE MARINIS NORMALITA E PATOLOGIA La neuropsichiatria un settore la cui fascia di et entro la quale opera, sempre stata

ata in discussione; si occupa della descrizione e della misurazione dei cambiamenti che avvengono nella fascia di et detta appunto evolutiva. Perch diciamo descrizione e misurazione dei cambiamenti, perch il termine stesso di evolutivo comporta un divenire, un muoversi. Mentre in ambito neurologico e psichiatrico nelladulto valutiamo degli elementi stabilizzati e poco dinamici internamente, fortunatamente nella fascia infantile, ossia nella fascia evolutiva , tutto questo non cos, nel senso che laddove si viene a creare un disagio, che se poi si ramifica, diviene una vera e propria patologia, un qualcosa che comporta un cambiamento. Per cui noi dovremmo essere in grado non soltanto di definire quel problema, ma anche di misurare il cambiamento. Ad esempio, spesso nei bambini assistiamo a situazioni che a prima vista sembrerebbero patologie ma in realt corrispondono ad un disagio temporaneo dellevoluzione del bambino stesso; prendiamo tanto per citare un esempio la scolarizzazione del bambino. Questi lascia la propria casa per andare al nido e poi alle scuole successive. Ci sono dei movimenti che il bambino mette in atto e che in qualche modo tendono ad allarmare lambiente genitoriale, lambiente esterno. Oppure ancora la nascita di un fratellino, qui il bambino comincia ad esprimere una serie di disagi variabili ma comunque circostanti. Si tratta di cambiamenti evolutivi e in quanto tali, costruttivi per il bambino (utili). Quindi certe volte i disagi che interessano il bambino non sono una patologia, ma sono invece una risorsa per il bambino stesso perch c qualcosa che cambiato nella sua vita e deve trovare un nuovo assetto, un nuovo equilibrio per potersi adattare. Si discute molto sulla fascia det, let evolutiva si protrae dai primi anni di vita fino ai 18 anni perch anche negli adolescenti c ancora un forte dinamismo, una capacit di trasformazione molto elevata che in qualche modo ci fa rientrare nellambito di questevoluzione. Se per parliamo di neuropsichiatria infantile, dobbiamo attenerci a una fascia di et che va dai primi mesi di vita ai 12/13 anni massimi (periodo preadolescenziale). Ecco perch dobbiamo essere in grado di descrivere e misurare il cambiamento. Ad esempio la scolarizzazione del bambino. Neuropsichiatria infantile: periodo che va dai primi mesi di vita ai 12/13 anni. Il bambino, a prima vista gi un qualcosa che viene da altro, cio da una sua situazione di vita familiare cio un qualcosa che stato concepito. Ci significa che gi porta dentro di se un corredo genetico che non suo come individualit, perch gli proviene da altri (genitori) e soprattutto porta con se uno stile di funzionamento e comportamentale che dipende dallo stile genitoriale. Quindi tutto quello che vediamo nellevoluzione, cio nel determinismo delle evoluzioni infantili, proviene da un habitus primario che la genetica su cui incidono fattori ambientali (in senso lato: culturali, familiari, educativi, religiosi ). Linsieme di queste due componenti (fattore genetico da un lato e fattori ambientali dallaltro), incidono sullarmonia o meno dellarmonia del bambino. Per cui quando vediamo un bambino FAMILIARE dobbiamo innanzitutto capire a livello familiare se, rispetto la sua nascita, ci sono stati dei problemi durante il periodo della gravidanza. Sarebbe utile dunque, non avere fisiologica soltanto notizie sul bambino in s. opportuno seguire ad esempio unanamnesi, cio una raccolta dalla voce diretta dei genitori nel caso di un bambino, di tutte quelle PERSONALE informazioni, notizie remota e sensazioni che possono aiutare il medico a indirizzarsi verso una diagnosi. patologica

(genetic a) Oltre a seguire unanamnesi, per stabilire un disagio in un bambino, importante avere anche notizie circa il parto della madre poich se non vi una perfetta sincronia tra i due fattori importanti: CONTRAZIONI DELLUTERO PARTO SPINTA DEL BAMBINO Differenza tra genetica e familiarit. Facciamo un esempio,avere una malattia genetica significa che si trasmette da padre a figlio o da zio a nipote (esempio il diabete). La familiarit invece diversa perch non detto che una persona affetta da una patologia faccia dei figli che siano affetti dalla stessa patologia. Per se quel tipo di patologia presente in pi persone di quella famiglia, pi facile che altri discendenti possano avere quella patologia. Quindi non un fatto obbligato come invece accade nella genetica ma un fatto statistico. In altre parole, sulla genetica non si scappa, sulla familiarit invece c una sorta di predisposizione nel tempo. SEGNI SEGNALI E SINTOMI DEL DISAGIO INFANTILE Come si stabilisce alla nascita di un bambino, se sta bene? Il neonatologo stipula un indice, noto come lindice di Apgar il risultato derivante da alcuni controlli effettuati immediatamente dopo il parto e, in modo molto rapido, finalizzato a valutare la vitalit di un neonato e l'efficienza delle funzioni vitali primarie. L'indice di Apgar si basa su cinque parametri di base ai quali si assegna un "voto" da zero a due. Il valore massimo dell'indice quindi 10. Schema di Apgar per la valutazione della vitalit del neonato Parametro Battito cardiaco: Respirazione: Tono Muscolare: Riflessi: (risposta al catetere 0 punti assente 1 punto < 100 battiti al minuto debole o irregolare flessione accennata scarsa 2 punti > 100 battiti al minuto vigorosa con pianto movimenti attivi starnuto, pianto vivace,

assente assente (atonia) assente

nasofaringeo) Colore della pelle: cianotico o pallido estremit cianotiche

tosse Normale

I neonati con punteggio alla nascita inferiore a 4 sono gravemente depressi e necessitano di intervento medico immediato, quelli con punteggio fra 4 e 6 sono moderatamente "a rischio", bisognosi di assistenza, vigilanza e ripetizione del test ogni 5 minuti, i neonati con punteggio fra il 7 e il 10 sono considerati normali. Ci si allarma molto quando il bambino presenta delle convulsioni, perch subito si pensa che sia n bambino epilettico. Alcuni fattori esterni come ad esempio la temperatura dellambiente, possono incidere sulle convulsioni. Quando il bambino ha la febbre, ad esempio, molto facile che abbia una crisi convulsiva, soprattutto se sa una sorta di predisposizione convulsivante, che ben altra cosa dallepilessia. Che cosa significa? Che linnalzamento della temperatura corporea che determina unirritazione delle cellule celebrali, gli scatena una crisi convulsiva. Ma se vero questo, il bambino non pu essere etichettato come epilettico nel senso che la temperatura corporea alta che gli ha scatenato una crisi convulsiva, non perch di per s il bambino ha una crisi epilessia. Tant vero che ci sono state dimostrazioni di casi che se noi abbassiamo la temperatura corporea, (tachipirina) il bambino non presenta pi la crisi. Quindi quando parliamo di convulsioni, dobbiamo stare attenti a dire se una convulsione di tipo epilettico, cio il bambino presenta le crisi epilettiche indipendentemente dalle condizioni termine, o se una convulsione febbrile (temperatura alta). Una volta raccolte le dovute informazioni, osserviamo il bambino per vedere se affetto da una patologia. Oltre lindice di Apgar, osserviamo anche il capo, perch potremo trovarci di fronte a casi di riduzione di circonferenza cranica (microcefalia - macrocefalia). Il nostro cervello nella scatola cranica, come se galleggiasse in un liquido che serve per dare un apporto nutrizionale al cervello, serve da ammortizzatore quando abbiamo un urto lieve. Cos come per la circolazione sanguigna nel nostro corpo, anche nel cervello vi una circolazione di questo liquido, nel senso che viene prodotto e riassorbito continuamente allinterno delle cellule nervose, e alla fine la quantit di questo liquido deve essere costante. Nel momento in cui c un difetto o di iperproduzione o di meno assorbimento,si crea uno squilibrio per cui il liquido non pi prodotto nelle quantit normali. Mentre questo in un adulto viene compensato, nel bambino invece succede la idrocefalia perch le fontanelle del bambino che non sono ancora saldate fra loro, lasciano che questo liquido si dilatano a causa della troppa produzione di liquido e il cranio del bambino si dilata (macrocefalia). Ovviamente il bambino andr incontro a diversi problemi a seconda della zona dove si ammasser il liquido. Dopo aver osservato il cranio, andremo ad osservare il riflesso fotomotore. Proiettando un fascio di luce artificiale nella pupilla di un bambino, vediamo se questa tende a ristringersi o meno (miosi), in condizioni di buio, la pupilla tende a dilatarsi. Perch questo importante? Perch allinterno dellocchio c un muscolo deputato alla dilatazione o al restringimento della pupilla. Nel caso in cui il fascio di luce colpisce la pupilla e questa non si ristringe, (non c la miosi come normalmente dovrebbe essere), vuol dire che il bambino avr un problema celebrale. Altro riflesso importante per capire se il bambino sta bene, oppure no, il riflesso di moro. Si prende il bambino, una mano la si poggia sotto la sua testa, laltra si poggia sotto il

sederino, nella regione sacrale. In questa posizione il bambino tende a muovere le mani e le braccia. Se con un gesto inaspettato togliamo la mano da dietro il capo, il bambino per effetto di equilibrio tende ad aprire le braccia e le gambe. Quando questo succede, significa che non ci sono problemi. Se ci non avviene e il bambino ha gi in atto un problema di paralisi, quando attuiamo il riflesso di moro, in quellarto su cui poi si svilupper la paralisi, non lo allargher (aprir il braccio sano). Questo un segno importantissimo perch un segno precoce di un problema motorio. Un altro riflesso importante, il riflesso dello schermidore Quando il bambino si trova in posizione supina se il capo viene ruotato a destra il bambino distende l'arto superiore destro e flette il contro laterale, (posizione dello schermidore); viceversa se il capo viene ruotato a sinistra.

Anche qui, se non abbiamo lapertura, significa che in quel lato il bambino star sviluppando una paralisi. Abbiamo poi il riflesso di grasping: quando mettiamo un dito nel palmo della mano di un bambino, questi tender a stringere e chiudere la mano. Si tratta di una reazione fisiologica se si verifica tra i 3 e i 5 mesi. Nei mesi a seguire, subentra la pressione e quindi svilupper la capacit di afferrare e stringere loggetto autonomamente. Se il grasping permane oltre un limite di tempo, non pi un qualcosa di fisiologico, ma un qualcosa di patologico. C poi ancora il riflesso di deambulazione automatica in cui il bambino tenuto eretto e appoggiato con i piedi, se inclinato in avanti mantenendo l'appoggio con leggera pressione, dimostrer risposte automatiche di estensione e flessione delle gambe che richiamano l'automatismo della camminata (marcia automatica). un chiaro segno che non ci sono problemi a livello motorio. Quando parliamo di tappe di sviluppo, non lo facciamo in maniera rigida, ma vogliamo intendere che durante la fascia di et evolutiva del bambino, ci aspettiamo che faccia un qualcosa come ad esempio mantenere la posizione seduta senza oscillare o tendere ad un lato. Questo per c chi lo fa a quattro mesi chi a sei mesi e mezzo. Se poi andiamo oltre ci troveremo di fronte una situazione che ci allarma. Abbiamo poi il gattona mento (alcuni bambini lo praticano altri no). La posizione eretta (in piedi ) del bambino si ha intorno ai 10/11mesi. La deambulazione avviene intorno al primo anno di et. Ancora una volta, se si sfora un certo limite massimo, vuol dire che siamo in presenza di una situazione allarmante. Nel corso del tempo il bambino tende poi ai vocalizzi per poi formare morfemi ed arrivare a parole di senso compiuto che gli consentiranno di strutturare le prime frasi e quindi conseguentemente di comunicare. In casi particolari, come ad esempio in un bambino acustico, segue tutte le tappe di sviluppo, poi, per verso i tre anni ha una sorta di blackout fino ad una sorta di regressione. molto pi preoccupante dal punto di vista cognitivo - relazionale, un bambino che abbia rispettato tutte le tappe di sviluppo per poi fermarsi e addirittura regredire, piuttosto che un bambino che acquisisce un linguaggio intorno ai tre anni.

RITARDO MENTALE Il ritardo mentale, una volta veniva etichettato come oligofrenia, cio un soggetto con scarsa quantit di materiale celebrale. Lincidenza del ritardo mentale varia a seconda dellet , emerge in particolar modo nelet scolare dove le sue prestazioni vengono osservate e rilevate attraverso richieste e funzioni scolastiche. Difficilmente si pu capire se il bambino ha un deficit se non viene sottoposto a prestazioni ed osservazioni. Il fattore ambientale esterno, sia esso sociale o familiare, incide (sempre su una base primaria nelle forme di deficit lievi o medi; perch nel caso delle forme gravi il deficit primario talmente grave che ovvie mante non risente dei fattori ambientali esterni. Vale a dire laddove c un deficit lieve, se c anche un fattore sotto culturale o comunque di disagio dal punto di vista sociale o familiare, il deficit che di per s lieve (come deficit primario), pu addirittura apparire pi grave (medio) perch c il fattore ambientale che non favorevole, ma peggiorativo in questo caso. Invece ci sono situazioni in cui il deficit primario dellintelligenza di una forma intermedia dove per gli stimoli dal punto di vista ambientale, sono talmente incisivi e favorenti che clinicamente il deficit appare molto lieve. Nelle forme gravi, il fattore esterno non incide o incide in maniera del tutto poco rilevante. CLASSIFICAZIONE ICD 10 RITARDO MENTALE LIEVE QI 50/70 (85 %)

RITARDO MENTALE MODERATO

QI 35/50

(10 %)

Abbiamo due sistemi di classificazione del ritardo mentale:

RITARDO MENTALE GRAVE

QI 20/35

(34%)

RITARDO MENTALE PROFONDO

QI < 20

(12%) 1. ICD 10 (europeo) 2. DSM

(americano)

[Perch sono stati fatti questi due manuali di riferimento? Perch in realt la
psichiatria, a differenza di altri settori, sfugge di classificazioni chiare. Per intenderci, se in medicina parliamo di ulcera, sappiamo che si tratta di un infezione dello stomaco caratterizzata dal fatto che c unulcerazione dello stomaco e quindi ci intendiamo subito. Parlare invece di psicosi, di sindromi autistiche o di disturbi di personalit un qualcosa di molto pi vago. Cos si cercato di trovare un gergo comune a tutti e quindi sono state stilate queste categorie diagnostiche]. Questa classificazione ci fa capire come, in base al livello di quoziente intellettivo Q.I. possiamo avere vari tipi di

deficit. Come si calcola? Si fa una misurazione tramite una scala metrica: la scala si WAIS che valuta una serie di capacit del bambino. Ad ogni tipo di risposta che d il bambino si assegna un punteggio. Alla fine, la somma di questi punti d il famoso QI. Pi che valutare la quantit, dobbiamo valutare la qualit del Q.I. del bambino attraverso una serie di parametri (memorizzazione, affettivit, programmare ed eseguire compiti, capacit di giudizio). Anche laspetto emotivo incide sulle prestazioni. Stabilito i dati, dobbiamo andare oltre per interagire col bambino. Dunque, ricapitolando, grazie a questo schema abbiamo una sorta di definizione qualitativa del ritardo mentale: Funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media a causa di questo suo ritardo mentale, il bimbo ha unalterazione del funzionamento adattivo. cosa significa? Noi funzioniamo in termini di adattamento, cio fisiologicamente noi siamo programmati per lomeostasi cio per fare in modo che in una determinata situazione dobbiamo trovare una sorta di equilibrio interno (psichico, ormonale, fisico ecc). Al variare della situazione ambientale, istintivamente cerchiamo un nuovo adattamento (quindi una nuova condizione di equilibrio e di Ora quando possiamo dire che un bambino ha un ritardo mentale significativo? Quando viene meno questa capacit omeostatica (di equilibrio). Il che significa che il bambino non ha pi quella capacit di riadattarsi allambiente, di poter mettersi in gioco rispetto un contesto che variato. Questo gli crea unalterazione del suo funzionamento adattivo (nella comunicazione, nella cura di s, nelle competenze sociali ecc). Se non c la capacit che ognuno di noi ha nelladattarsi ad una situazione e ai campi di situazione,viene meno la capacit di interagire,dellautodeterminazione,cio di affermare se stesso rispetto a quel tipo di contesto (es. la capacit di poter dire voglio fare questo gioco piuttosto che questo che mi stai proponendo). Se viene meno questo viene tutto questo, il bambino diventa passivo, dipendente dagli altri e quindi viene meno quella capacit di autoaffermazione che istintivamente fin da piccoli noi abbiamo. La conseguenza la dipendenza da quelli che fanno assistenza. Viene meno lautonomia e la capacit decisionale, viene meno la capacit di poter usare lio nella comunicazione e di conseguenza necessario che si sia un aiuto e un rinforzo da parte degli altri. Il deficit intellettivo tale quando si crea questo tipo di alterazione del funzionamento che crea al bambino una condizione di dipendenza dagli altri. Visione qualitativa, diversa ovviamente dal dato tecnico.

Anche laspetto emotivo Ovviamente oltre a tutto ci ci sono anche i fattori esterni ad incidere, i cosiddetti affettivo incide livello distruzione, la motivazione, le caratteristiche di fattori condizionanti quali: iltanto. Una cosa avere sociali. personalit, le prospettive a che fare con un bambino motivo ad acquisire informazione, ad allargare il suo orizzonte, unaltra avere a che fare con un bambino demotivato che non ha stimoli ambientali adeguati e che quindi non matura quella

In sintesi nella diagnosi di ritardo mentale: c un problema primario di predisposizione c un problema che correlato al funzionamento adattivo del soggetto ci sono altri fattori che sono esterni (condizionanti)

Se noi ci fermiamo dinanzi al dato numerico, ci fermiamo davanti ad un dato cognitivo e basta. Ma se abbiamo una visione allargata dellintelligenza e del ritardo intellettivo, cio unalterazione del funzionamento adattivo del bambino, possiamo agire seriamente migliorando e potenziando le sue capacit e competenze. Ecco perch diviene fondamentale avere unosservazione del bambino di tutto lambiente in cui vive e rispetto alle competenze acquisite o ancora da acquisire perch l che riusciamo ad essere incisivi. Poco ci importa se ad esempio il Q:I: del bambino di 30 se vediamo che possiamo riuscire a migliorarlo. La forma lieve del ritardo mentale molto spesso sfugge allattenzione. I soggetti di questo gruppo sviluppano competenze sociali e comunicative negli anni prescolastici, hanno deficit sfumati delle aree senso motorie e,spesso,non sono distinguibili dai bambini normali sino a dopo il primo ciclo scolare. A volte si ha la sensazione che il bambino avesse minori capacit rispetto a bambini di pari et, per unintuizione osservazionale che si ha perch molto spesso questo tipo di deficit passa inosservato e non viene diagnosticato e valutato correttamente. chiaro che laddove vengano richieste delle prestazioni, poi risalta quella sorta di rallentamento, di riduzione delle sue capacit del bambino (non a caso si parla di ritardo). come se il bambino non riuscisse a fare quel salto di livello che invece un bambino ha soprattutto nella flessibilit di pensiero. Bambino ritardato Bambino normale

rigidit di pensiero e adattamento flessibilit di pensiero e fissit rispetto alla situazione adattativa vivacit di adattamento messi di fronte un compito intellettivo, lo svolgono (anche da un contesto allaltro se con un presunto ritardo)ma poi non riescono a passare possiede una capacit dal fatto pratico ( operatorio concreto al fatto ipotetico. estrapolativa Es: diciamo al bimbo di costruire un trenino con una serie di metaforica. istruzioni, lui a parit di un altro bambino normale, riuscir a fare quel tipo di modello. Se per proviamo a chiedere, togliendo visivamente il modello di costruire il trenino, il bambino comincia ad avere difficolt. Viene meno quella Il ritardoastrattiva, cio quella capacit estrapolativa segnalato per un ritardo capacit mentale medio o moderato, spesso comunicativo. Si tratta di bambini il cui dato, che suscita lallarme, quello linguistico. metaforica. un bambino cio che non parla o parla poco,pratico e non il bambino tende a rimanere ancorato al dato a tre anni ancora non riesce a costruire

una frase. Sembra essere triste e che non si relaziona adeguatamente. Uno pensa subito a un disturbo specifico di una funzione, in questo caso relazionale (tipo lautismo), in realt il suo ritardo dovuto a un deficit delle sue prestazioni con gli altri. Hanno molte difficolt nelluso dellintelligenza operatoria concreta: non hanno il concetto di reversibilit delle rappresentazioni mentali; controllano giochi rappresentativi simbolici rappresentativi con regole elementari e scambi di ruoli. Producono racconti in forma elementare,senza esplicitare e comprendere i nessi logici fondamentali. Se vero che il deficit intellettivo di grado lieve caratterizzato dalla riduzione della capacit di estrapolazione dal dato concreto, questo deficit diventa ancora pi importante nella forma moderata. Perch se noi raccontiamo al bambino la favola di cappuccetto rosso per tre quattro volte (perch serve un rinforzo) e gli chiediamo di ripeterla, il bambino anche capace di farlo per non la arricchisce mettendogli qualcosa di suo. Ci fornir un racconto scheletrico ed essenziale, a differenza di un bambino normale che invece colora il racconto con la sua fantasia o parte del suo vissuto ( ad esempio il lupo ha la faccia del nonno che magari gli sta sulle scatole). Se poi, ad esempio noi chiediamo al bambino perch il lupo prende il posto della nonna nel letto, il bambino si ferma, non riesce a dare il significato profondo alla storia in s. Ecco la rigidit di cui parlavamo prima, per una rigidit forzata perch non ha le risorse per poter ampliare i concetti. un bambino che ha un deficit di base importante. Acquisiscono tardivamente la letto-scrittura, e possono provvedere, con supervisione, alla cura della propria persona e imparano ad orientarsi in luoghi familiari. Ad esempio se portiamo un bambino normale in un ambiente estraneo ad esempio una ludoteca, questo allinizio si inibisce, sta vicino alla mamma per dopo un po vede gli altri bambini che giocano e comincia a giocare anche lui. Dopo unora poi salter dappertutto perch padrone dellambiente perch lha interiorizzato. Questi invece sono bambini che rispetto a questa situazione nuova, per niente familiare, hanno grosse difficolt di adattamento e tendono quindi a non giocare e a rimanere fermi in un posto limitando i propri movimenti. Questo perch hanno un deficit primario dellorganizzazione dellambiente e di s rispetto allambiente. Ovvie mante ci interferisce con linterazione coi coetanei. Andando oltre incontriamo il ritardo mentale grave. Ancora una volta il linguaggio acquisito in ritardo e non riesce a dire una frase di senso compiuto. Sono in grado di strutturare rappresentazioni imitative semplici. Qui siamo gi ad un livello differente. In questo caso solo se noi mimiamo di fare una cosa, il bambino riuscir a farla. Ci ci fa dedurre che il bambino non ha acquisito grosse capacit mentali perch riesce solo ad imitare. Il livello di programmazione basso o quasi assente. Con pianificazione noi intendiamo ad esempio -devo prepararmi lo zaino per andare a scuola e devo mettere un certo tipo di libri-. Con supervisione,svolgono semplici compiti in ambito protetto. Lautonomia qui salta,la capacit di poter prendere autonomamente uniniziativa viene del tutto meno e richiedono necessariamente lauto da parte di terzi. Quando infine il deficit molto grave, profondo, tutti gli aspetti cognitivi, emotivi, relazionali, comunicativi saltano. Lassistenza dallesterno totale anche per i bisogni primari. La comprensione limitata. Abbiamo dunque un danno organico neurologico accompagnato dal danno cognitivo. Ad incidere sul deficit del bambino sono sia danni di origine genetica, sia di origine organica sia della gestazione, cio di come la madre conduce la gravidanza. La tecnologia moderna ha fatto si che molte problematiche durante il parto siano annullate cos da n creare danni al bambino. SINDROME DEL DOWN

Tra le malattie genetiche che creano una forma di ritardo mentale lieve o media, ma certamente non grave, vi la sindrome di down detta anche trisomia del cromosoma 21 perch il problema correlato al fatto che nella coppia 21 in eccesso e quindi abbiamo tre tipi di cromosoma nel 21. Si riconosce un bambino down fin dalla nascita a causa di alcune alterazioni morfologiche, quali: il taglio degli occhi orientale (molto simile ai mongoli da qui il cosiddetto mongolismo dei down), la bocca spesso aperta,la lingua ingrossata e sporgente dalla bocca, le orecchie sono attaccate al volto, c un problema anche delle dita della mano, in particolar modo nellarticolazione del pollice che tende ad essere attaccato allaltro dito, problemi organici interni: alterazioni cardiache,vanno incontro ad unipertrofia,perci non hanno una vita molto lunga (massimo 25 anni), sono bassi di statura, presentano disformismi facciali hanno la tendenza a sviluppare diabete.

Laspetto relazionale motorio di questi bambini com? Sono goffi, poco coordinati notoriamente tendono, infatti, a cadere, impacciati, spesso in sovrappeso. Dal punto di vista relazionale sono apparentemente molto affettuosi,sembrano molto dolci,mansueti,dipendenti,docili,accondiscendenti, creando un rapporto di dipendenza immediato con il loro interlocutore. Dietro questapparente dolcezza si nasconde un carattere molto testardo,ostinato,e questo in qualche modo inficia la possibilit che noi riusciamo ad intervenire dallesterno per correggerlo. Una sua caratteristica la perseveranza cio tende a ripetere ci che ritiene giusto Il ritardo mentale abbastanza evidente. poco flessibile, anzi molto rigido per cui la nostra possibilit di modellarlo si sfuma. SINDROME DELLX-FRAGILE La sindrome dellx fragile legato ad unanomalia cromosomica legata al cromosoma e per questo viene chiamata cos. C un sito fragile, dove per fragilit sintende un deficit di quella parte del che si trova sul cromosoma x. C una differente fenomenologia, fenotipo significa espressione, dal punto di vista clinico, del danno genetico, perch diversa tra i due sessi: maschi e femmina (nei maschi c una sola aberrazione perch hanno un solo cromosoma (XY), nelle femmine invece ci sono due possibilit perch ci sono due cromosomi (XX) c quindi una sorta di compenso del danno cromosomico. Nei maschi --> c sempre un ritardo mentale che di entit variabile. Il 20% dei soggetti, sono normodotati ci significa che non vi un elevata alterazione del QI. I disturbi sono prevalentemente sul piano cognitivo, cio disturbi dellapprendimento nellarea logico matematica (capacit di fare calcoli o operazioni aritmetiche , difficolt di capire il senso logico per risolvere un problema),disturbi nella coordinazione visivomotoria (problemi di spazialit), una scarsa capacit di ragionamento astratto (quando, ad esempio, viene richiesto al bambino di estrapolare il senso logico di un racconto, un ragionamento, il bambino ha difficolt), c un deficit attentivo e soprattutto prestazioni cognitive carenti soprattutto nellarea sequenziale. In questi bambini, si denota, un deficit pi globale dal puto di vista cognitivo, cm se il

bambino avesse capacit in singole funzioni, per non riesce a mettere in frequenza corretta queste acquisizioni che ha avuto. Cio, finch si tratta di svolgere un compito semplice ed elementare, ci riesce, ma laddove viene stimolato da un punto di vista pi complesso (come ad esempio gli viene chiesto di estrapolare), lalterazione della sequenzialit viene meno e alla fine ne risulta un problema cognitivo globale non specifico (stiamo parlando allora di un ritardo mentale qualitativo). Nelle femmine: il cromosoma x sano compensa quello fragile. Il 70% sono nella norma, quindi non hanno un QI alterato. Ci sono difficolt scolastiche ma sono molto pi sfumate,cio linsegnante si rende conto che la bambina ha difficolt nellestrapolazione (piano astratto), ci sono poi deficit dellattenzione e concentrazione, ma il rendimento scolastico non cos inficiato come nel caso dellx fragile dei maschi. un ritardo, rallentamento poco disfunzionale. Nel 40% per pu esserci la sindrome di Gerstman , cio se mettiamo insieme tutti gli elementi che analizzano le funzioni specifiche, caratterizzata da: Discalculia --> incapacit di svolgere operazioni matematiche pi complesse; Disgrafia; Disorientamento dellemirato di destra e sinistra; Disprassia costruttiva --> incapacit logica di mettere in sequenza un determinato movimento per ottenere un risultato finale. La prassia la capacit di mettere in mente singoli gesti motori in sequenza per ottenere un risultato finale. La bambina capisce il compito da fare ma non vengono rispettati i singoli atti che devono necessariamente fra loro essere ordinati in maniera ordinata nella sequenza, ad esempio:cubi, costruzioni, e infine agnosia digitale--> incapacit di poter nominare le dita della mano ad esempio. Se gli viene chiesto di mostrare il pollice, lo fanno. Ma se viene chiesto di toccare il pollice sinistro con lindice della destra, vanno in confusione.

Loperazione semplice facile per loro, ma se viene richiesta unoperazione di estrapolazione, c una difficolt, perch non riescono a coordinare questi atti motori. Larea lobo frontale, oltre ad essere la parte del cervello deputa tata allattivit motoria, riguarda anche la sfera intrapsichica (emotivit, affettivit sensibilit). Sul piano sociale sono bambini che tendono a isolarsi sul piano comunicativo e relazionale. Si ipotizzato per questo che probabilmente ci sia un problema su questo lobo frontale. Oltre quindi allx fragile possibile che si sviluppino altre comorbilit, cio altre patologie in aggiunta a questa qui di base. stato ipotizzato anche un coinvolgimento delle aree frontali, che spiegherebbe anche i disturbi di comportamento presenti da questi soggetti, quali: difficoltosa elaborazione di stimoli affettivi, ansia sociale e tendenza al ritiro sociale. Una serie di indagini che vanno a studiare il cervello (tac, risonanze ecc) hanno riscontrato che c unanomalia del cervelletto,ossia di quella parte del cervello che permette di essere coordinati nei movimenti. Il cervelletto importante persignifica che nella met dei casi della rendere armonico e coordinata lattivit linguistica, produttoria e motoria in senso lato. discendenza, c laffezione genitoriale. Sindrome di Williams: una trasmissione Cio che il genitore affetto dalla patologia autosomica dominante trasmette alla met dei figli questo carattere genetico patologico, quindi un significa che non riguarda i cromosomi sessuali XX o XY,come nel figlio su due, tre su quattro, sar affetto da quel tipo di patologia. Se c un tratto caso dellx fragile, ma riguarda tutti patologico dominante, il problema molto gli altri 44 cromosomi pi serio, perch nella discendenza, la met dei discendenti, sar affetta da quel

Questa sindrome caratterizzata da un deficit cognitivo importante, quello che risalta la presenza di dimorfismi facciali evidenti (danno genetico mal formativo, anomalia dellassetto mandibolo-mascellare) hanno problemi respiratori, bassi di statura (tendenza a non crescere, probabilmente dovuto ad unalterazione dei meccanismi del fosforo e calcio). Il ritardo lieve o medio. Sono bambini che tendono ad acquisire le tappe motorie con un lasso di tempo ritardato (prime parole a circa tre anni e frasi di senso compiuto a cinque), c un ritardo nella capacit di adattamento e di autonomia,e c ritardo nelle capacit di ragionamento e nelle strategie del problem solving, ossia di quelle strategie che servono per capire che tipo di meccanismo si deve svolgere in un contesto per risolvere una situazione. DISTURBI SPECIFICI DELLE CAPACITA MOTORIE Ipostenia (debolezza): deficit della forza in un arto (mancanza di forza) che pu presentarsi in maniera ridotta, motoria, focale o diffusa. Quel segmento corporeo ha una forza muscolare che ridotta rispetto le aspettative, al punto tale che il soggetto non riesce a svolgere una normale attivit. Es: difficolt nel sollevare una mano laddove presente unipostenia al braccio o alla mano. Come la si misura? Non esiste un parametro specifico della forza muscolare. Parliamo per di atti elementari (afferrare, sollevare, camminare, scrivere). Possiamo osservare il soggetto e in questo caso possiamo gi osservare un ipostenia passiva cio quando il soggetto da solo non riesce a compiere un movimento a comando o ipostenia attiva (valutata contro la resistenza) quando opponiamo la resistenza facendo un movimento opposto a quello richiesto e il soggetto ha difficolt a farlo (diciamo al soggetto di flettere il braccio e il soggetto invece lo stende). Nel momento in cui facciamo unoperazione motoria impegniamo una serie di aree del nostro corpo: il cervello innanzitutto perch da l che parte lo stimolo motorio, la richiesta dallesterno su un comando verbale o una situazione: il cervello deve ricevere stimoli e rispondere con gli output. Noi siamo elaboratori elettronici, abbiamo bisogno prima della rappresentazione mentale. Il cervello programmatore, ma il corpo che esegue. Input --> afferenza (ci che arriva al cervello per poter pianificare lazione, ad esempio devo tirare un calcio di rigore). Output--> efferenza (ci quello che dobbiamo mettere in pratica per svolgere un certo gesto, ad esempio, con quale piede devo calciare un calcio di rigore). Linput arriva ai nervi periferici e poi ai muscoli, che sono gli effettori finali. (Esempio: Cassano il giocatore del Milan: ischemia celebrale, danno della

pianificazione motoria del compiere il gesto, oppure ammesso che abbia la pianificazione sequenziale, il cervello non riesce a dare loutput periferico per arrivare al risultato finale. Si sono accorti che Cassano stava male perch non riusciva a parlare bene. Anche il parlare un atto motorio, le afferenze gli arrivavano ma non riuscire poi a tradurre in parole) . Se c ipostenia, pu esserci un deficit centrale, ma c anche un deficit ai nervi periferici. Pu accadere una situazione in cui il cervello sano, i nervi anche, ma c un deficit delleffettore finale, cio del muscolo, ad esempio la distrofia muscolare: si tratta di bambini sani cerebralmente perch dal punto di vista cognitivo sono consapevoli e coscienti fino alla fine della malattia che li affligge. In questo caso, non c un danno celebrale, n ai nervi , ma c un danno muscolare che determina l ipostenia. Danno che crea lipostenia pu essere: centrale (caso vascolare o tumore celebrale), periferico (neuropatia, cio patologia a danno dei nervi periferici), Pu essere ancora pi periferico, danno muscolare (miopatie)

Atassia bambini che non hanno problema motorio inteso come forza muscolare,ma ci sono deficit della coordinazione motoria. Ricordiamo che abbiamo bisogno della rappresentazione e coordinazione dellazione motoria. Latassia si traduce in un movimento impacciato e goffo nella corsa, nella camminata ad esempio. Questo tipo di alterazione della coordinazione si traduce nel fatto che se il cervelletto non riesce a dare la giusta armonia e a mettere insieme le singole parti dellazione, quando camminano questi bambini porteranno le gambe in avanti e il tronco indietro oppure ad oscillare, perdita dellequilibrio che rende nel complesso lazione motoria goffa al punto tale che per mantenere il baricentro tendono ad allargare le gambe, cio la base dappoggio. Danno neurologico un danno cerebellare. Astenia deficit completo, perdita di forza muscolare, energia o vitalit Affaticamento esaurimento muscolare. Riduzione delle performance da sforzo. Distonie bambino ha problemi di movimenti eccessivi. Sono contrazioni muscolari, spasmi, involontari e afinalistici (non servono a nulla), prolungate e ripetitivi. Si parla infatti di movimenti coreici cio che hanno contrazioni involontarie che partono in automatico quasi come fosse una sorta di movimento della danza. Ci sono forme lievi, come i famosi tic, e quelli pi gravi dove pu essere compresa unintera area corporea, cio un arto o un tronco. Corea: movimenti afinalistici degli arti superiori che si accompagnano ad uninstabilit posturale che per non legato a un deficit del cervelletto, ma perch questi movimenti eccessivi tendono a sbilanciare questi bambini. Tic: forma + frequente di distonie. La loro esecuzione pu essere preceduta d un bisogno, la loro repressione pu causare disagio. I pi frequenti sono quelli facciali, ma ci sono anche tic del collo o anche respiratori (sbadigliare o soffiarsi sempre il naso) o anche fonatori come per esempio lo schioccare sempre la lingua. Compaiono verso i 6-7 anni e si instaurano gradualmente. C dunque un sentimento di tensione la cui conseguenza il tic, mentre leffetto la scarica motoria che ci libera dalla tensione e spinge al tic. C una distinzione tra i tic e altri movimenti

che non possiedono n la subitaneit n laspetto stereotipato. Ad esempio lo strisciare i piedi o il toccare un oggetto. La frequente transitoriet evidenzia la facilit di alcuni bambini nel far passare nelle motricit gli affetti, i conflitti e le tensioni psichiche. Di contro, i tic cronici costituiscono unaffettazione stabile che accompagna lorganizzazione nevrotica. Repressione dellaggressivit,controllo,diagnosi rigorose e con evidente perfezionismo. Possono essere anche vocali (coprolalia tendono a dire brutte parole mentre stanno parlando. Tipico deficit della sindrome di Gilles de la Tourette (gil de la turr), la coprolalia crea problemi relazionali al bambino) la sindrome consiste in tic multipli dal punto di vista motorio oltre che a quello vocale, ha un esordio prima dei 21 anni. Stereotipie diversa da tic e corea , qui i movimenti sono contrazioni rapide e brevi, le stereotipie sono movimenti prolungati e continuativi involontari afinalistici,e ritmici ( ad esempio, battere le mani tra loro, battere la mano sul tavolo) sono movimenti coattivi. Sono movimenti associati a turbe psichici o delle condotte e talora conseguono alluso di farmaci, ma questo prima, oggi per fortuna non pi cos perch hanno cambiato i farmaci.

ENCEFALOPATIE NEONATALE NON EVOLUTIVE: PARALISI CEREBRALI Finora abbiamo parlato di patologie che compromettono laspetto motorio. Adesso cerchiamo di capire quali sono le cause che possono determinare questo tipo di deficit; le cosiddette paralisi celebrali infantili. un qualcosa che avviene a livello celebrale durante il primo periodo di vita del bambino. Le cause possono essere svariate e possono intercorrere in un arco di tempo che addirittura antecedente al periodo del parto, oppure pu succedere che si verifica un problema al momento del parto, oppure ancora pu succedere qualcosa immediatamente dopo e quindi, in questo caso, ci saranno delle condizioni causali che determineranno unalterazione del cervello con una serie di alterazioni dal punto di vista motorio e non solo. Le cause prenatali sono ci che pu succedere al bambino prima della nascita e quindi del parto; si tratta di cause legate pertanto al decorso della gravidanza e alla madre: Infezioni: nel momento in cui la madre contrae uninfezione durante la gravidanza (come ad esempio la rosolia),e non immune (nel senso che non ha mai avuto alcun tipo di rapporto con questi agenti batterici nella sua vita),questinfezione pu comportare danni encefalici al bambino. Un esempio la toxoplasmosi. Durante la gravidanza, consigliabile non avere grossi contatti con animali domestici, in particolar modo coi gatti e le loro feci (perch nelle feci si depositano le uova batteriche della toxoplasmosi). Molto importante che non ci sia gi una situazione di contatto immunitario pregresso, cio pu succedere che la donna gravida ha avuto un contatto con questi tipi di agenti, e che quindi il fatto che ci sia stato un contatto precedente, lha in qualche modo immunizzata e protetta (ha sviluppato anticorpi diretti contro quel tipo di batteri). Se questo si gi verificato, non c nessun tipo di rischio perch si creata una sorta di protezione della madre in previdenza di uninfezione acuta. Stesso principio per cui noi facciamo le vaccinazioni: inettiamo un agente

inattivo e quindi questo sviluppa il nostro sistema ant-icorpale a reagire contro questagente esterno. Questo il motivo per il quale si fa quella famosa sigla, il complesso T.O.R.C.H. Si tratta di unindagine ematica (che si fa sul sangue) e va a valutare proprio se c stata una precedente infezione dellattuale madre di un batterio. La radioterapia: sappiamo tutti che le radiazioni ionizzanti sono estremamente dannose non soltanto per la salute fisica di ognuno di noi, ma soprattutto per un feto in gravidanza (ad esempio le radiazioni di Chernobyl) quando si viene esposti a un inquinamento di tipo ambientale, con un rischio di radiazioni molto alto, ci sono dei rischi di malformazione dl feto e quindi anche danni a livello del cervello. Radioterapia perch? Perch purtroppo pu succedere che la madre durante la gravidanza possa avere un problema un po pi importante, un tumore ad esempio e quindi deve essere sottoposta ad un ciclo di radioterapia a scopo terapeutico. Il diabete: laumento della glicemia, laumento quindi del glucosio (zucchero) nel sangue, estremamente dannoso sia per quanto riguarda la madre sia per quanto riguarda il feto, perch soprattutto se si rivela nellultimo semestre della gravidanza che la fase pi delicata (come problema di tipo metabolico), possibile che il diabete possa determinare delle alterazione encefaliche al feto e quindi c il rischio anche di unalterazione di tipo celebrale.

Cause perinatali. Poi arriva il momento del parto in cui possibile che possa verificarsi qualcosa di anomalo: sia perch non ci sono delle contrazioni efficaci da parte dellutero materno, sia perch c un problema di spinta da parte del bambino, sia per un problema di cordone intorno al collo. In ogni caso la conseguenza sar unipossia , cio una riduzione dossigeno al cervello che creer uninsofferenza nel bambino che sar pi o meno grave a seconda del lasso di tempo che intercorre. Lasfissia una riduzione di apporto di sangue ed ossigeno al cervello e quindi la formazione di zone celebrali che vanno in necrosi (vera e propria morte celebrale). Cause postnatali. Se non ci sono stati problemi in gravidanza n durante il parto, potrebbero verificarsi problemi successivi, sia per delle malformazioni del sistema vascolare del bambino, sia per esempio per dei traumi incidentali del cranio che, a causa delle fontanelle che non sono ben chiuse, possono provocare delle emorragie interne che, conseguentemente, provocano danni a livello motorio. Quali sono le conseguenze nel caso in cui si verifichi una di queste situazioni, cio il danno pre, peri o post parto? Il bambino pu avere una spasticit. Cosa significa? Significa che prevalgono i sintomi piramidali, cio la via piramidale (vale a dire la via motoria centrale)presenta, una lesione che determina una spasticit. In altre parole il bambino tender ad avere una flessione degli arti superiori e unestensione degli arti inferiori. La spasticit consiste in questa postura che assume il bambino degli arti con difficolt a compiere il movimento. Le forme cosiddette asetosiche corrispondo a quella categoria di movimenti anomali, movimenti cio in eccesso, involontari ed finalistici. La spasticit sempre accompagnata da un disturbo della forza muscolare e viene oggi considerata un segno clinico "parapiramidale" nel senso che non riguarda direttamente n il sistema piramidale n quello extrapiramidale. Anche una compromissione del cervelletto crea problemi di coordinazione, movimento, postura ed equilibrio del nostro corpo. Pu esserci poi unatonia, cio una mancanza di tono

muscolare. Ognuno di noi a un suo tono di base, riusciamo ad esempio a stare in piedi e mantenere una posizione, senza compiere un movimento, proprio perch abbiamo un tono muscolare di base attivo, come se fosse una sorta di motore di fondo che ci sostiene. nel momento in cui viene meno questo ton muscolare, il bambino non riesce pi ad auto sostenersi e diventa un floppy-infant cio un bambino molle (non riesce ad esempio a sostenere il capo che tende ad andare verso dietro). Quando abbiamo una spasticit, cio un aumento del tono muscolare, parliamo per intenderci di ipostenia ed astenia. Ora cosa succede. Se questo deficit di forza interessa soltanto un arto (solo il braccio destro o solo il braccio sinistro)si parla di monoparesi. Qui c da spiegare una differenza. Quando il deficit di forza molto grave al punto che il bambino non riesce proprio a muovere un arto, si parla di plegia, cio della completa assenza della forza muscolare. Plegia --> deficit di forza completo (assenza di forza) Paresi --> mancanza di forza (per presente) meno grave rispetto la plegia. Se sono interessati entrambi gli arti ad esempio le braccia si parla di paraparesi (o paraplegia se il deficit grave), se linteressamento agli arti superiori si parla di paresi o di plegia, e, levenienza pi frequente quella dellemiplegia o dellemiparesi cio tutto un lato del corpo interessato dal deficit motorio. Per cui questo bambino avr una spasticit per esempio dellarto superiore destro che sar flesso e dellarto inferiore destro che sar esteso. Avr quindi prevalentemente difficolt a camminare e anche ad afferrare gli oggetti a causa di questo deficit motorio. Se poi a questo si aggiunge un possibile danno diffuso del cervello, si dir che il bambino tetra paretico o, se ancora pi grave tetraplegico, cio stiamo parlando di un deficit motorio talmente grave da interessare tutti e quattro gli arti. C una forma particolare di paresi, la cosiddetta diplegia congenita che presenta una sorta di paraparesi, cio un deficit motorio agli arti inferiori (estensione degli arti, il bambino avr una sorta di incrocio a livello delle ginocchia, avr unandatura ad x e per camminare sar costretto ad oscillare: andatura a forbice). Le manifestazioni attraverso le quali si visualizza un bambino con una paralisi celebrale infantile sono: Di tipo spastico, quando c un deficit di forza (monoparesi, plagia, tetraparesi ecc ) Atassia (alterazione dellequilibrio) Stereotipie (movimenti in eccesso)

Come facciamo a dire, in maniera anche preventiva, questo bambino potrebbe avere un problema celebrale e come intervenire? Ci sono una serie di segni che ci fanno capire che c qualcosa che non va e quindi che c un qualcosa di patologico. Allinizio abbiamo parlato dellimportanza nel valutare le tappe di s viluppo psicomotorio e soprattutto abbiamo detto che non importante che siano un mese in meno o un mese in pi, ma diventa importante se lepoca di acquisizione di quella specifica tappa di sviluppo congrua oppure se troppo avanzata rispetto a quella che noi ci aspetteremmo. Questo cosa significa, che questi bambini per esempio, gi nei primissimi mesi cominciano ad avere delle alterazioni che diventano significative dopo. Per esempio, il sostegno del capo, che normalmente mantenuto intorno al terzo quarto mese di vita diventa pi ritardato, sesto o settimo mese. Anche la

deambulazione e la postura eretta di conseguenza, la raggiungeranno con molto ritardo, diciotto mesi circa. Non tutto per legato al piano motorio, ma c anche il piano psichico (attenzione ridotta, poco interesse mal funzionamento del sistema oculo-manuale). Non basta dire che lesito della paralisi celebrale infantile quello legato alla spasticit oppure allatassia. Ci sono infatti alterazioni che rendono il deficit globale e generalizzato. Ci sono anche deficit intellettivi, infatti maggiore sar il deficit motorio, maggiore sar il deficit intellettivo. Quindi, per intenderci, se il bambino tetra paretico e quindi il danno motorio grave, tanto maggiore sar il deficit intellettivo, come ad esempio la disastria, cio lincapacit di articolare bene le parole o anastria incapacit dellemissione delle parole, per cui il bambino di fa capire a gesti o con lo sguardo, non riesce quindi a di trovare la parola da abbinare alloggetto. Non dimentichiamo poi i disturbi affettivi. Se vero che c un deficit globale, anche vero che laffettivit, cio quella parte dellemotivit che permette di entrare in sintonia e in relazione con gli altri, molto carente. Come per lintelligenza, anche la sfera dellaffettivit risente dellattivit motoria: quanto pi grande sar il danno motorio, tanto pi questi bambini avranno problemi legati allentrare in empatia emotiva non verbale con glia altri. Quando ci sono disturbi congeniti possibile che ci siano anche disturbi della sfera sensitiva per cui il bambino pu avere anche problemi di ipo-acusia (carenza di udito)o di cecit in casi pi gravi. Infine questi bambini possono avere delle crisi convulsive, cio il danno celebrale importante al punto tale che possono esserci delle irritazioni del cervello che determinano delle scariche che producono crisi convulsive. Il quadro molto complesso, abbiamo deficit: Motori, Affettivi, Cognitivi Del linguaggio, Dellintelligenza Dellapparato sensoriale Crisi convulsive

chiaro che ogni situazione a se stante, nel senso che a seconda dellentit del danno celebrale e quindi a seconda della gravit della causa scatenante (ad esempio lasfissia per la causa perinatale: se stata molto prolungata, il danno sar rispettivamente e quindi ci sar tutto questo quadro di sintomi e disturbi nella loro espressione. Se invece lasfissia stata di pochissimi secondi, si crea il danno che per molto ridotto per cui tutto quello che abbiamo detto sulle tappe di sviluppo, sullintelligenza, sulla cognitivit, si vede in questo bambino che non un bambino normale per non assolutamente marcato).

In sintesi

abbiamo visto che la prima domanda che ci dobbiamo porre quando siamo di fronte ad un bambino che ha un problema cognitivo, motorio, leziopatogenesi cio da che cosa pu dipendere il suo ritardo, da cosa pu dipendere il suo deficit intellettivo e, abbiamo visto che le risposte sono plurime. Vale a dire, possibile che ci sia un danno genetico (abbiamo parlato della sindrome di down e di altre manifestazioni di ordine genetico che possono comportare unalterazione nel processo dei cromosomi) le cause posso essere organiche (cause pre, peri e post

natali --> condizioni di atonia, di infezioni, traumi), per non bisogna trascurare anche laspetto affettivo - relazionale ( possibile che bambini che possono presentare un ritardo o un deficit dellintelligenza, possono non avere una base genetica per questo ritardo, possono non avere una base organica, ma il problema verte pi su una disarmonia in un ambito familiare, in un ambito contestuale in cui vivono. Ad esempio i bambini deprivati dal punto di vista dellaffettivit e delle realt degradate, per cui questi bambini non avranno quegli strumenti necessari e indispensabili per poter avere uno sviluppo armonico. Quindi pur senza avere una base genetica e una base organica, possibile che questi bambini possano avere una mancanza di input positivi di tipo affettivo - sociale, che pu determinare in questi bambini una condizione di inibizione psicoaffettiva che si pu tradurre in un vero e proprio ritardo (deficit dellintelligenza). Tutto va al di l del semplice schema del test di Wais che ci d il QI, ma ingloba unottica molto pi ampia. A proposito del down, se consideriamo laspetto genetico, sicuramente nel down e nelle malattie genetiche che possono comportare un problema comportamentale del bambino, c un dato di fondo che il deficit intellettivo. Abbiamo detto che pu essere lieve medio e grave, per molto importante il grado di adattamento generale che presenta il soggetto e le modalit con cui il ritardo si manifesta. Cosa significa?che al di l del danno a carico della sfera intellettiva, conta molto anche il modo di porsi degli operatori verso il bambino e la capacit di adattarsi al contesto affettivo-relazionale-sociale in cui il bambino si trova a vivere. Molto dipende anche dal rimando che ha la coppia genitoriale rispetto al problema che manifesta il bambino, per cui, avere un bambino down, significa che le reazioni anche da parte dei genitori, della scuola, della societ in senso lato, possono essere eterogenee: da quelle che vanno a peggiorare a quelle che determinano un adattamento funzionale del bambino. linsieme delle singole situazioni di cui abbiamo appena parlato, che determina un miglioramento o un peggioramento della sua situazione funzionale.

LEPILESSIA.
Che cos una crisi epilettica? una scarica critica e parossistica critica vuol dire improvvisa, cio c una vera e propria crisi, parossistica perch ha un lasso di tempo ben determinato. Il termine "crisi epilettica" deve essere differenziato dal termine "epilessia": quest'ultimo indica una condizione caratterizzata dalla ricorrenza di episodi convulsivi dovuti a una patologia cronica sottostante. Un individuo che ha presentato una singola crisi, o anche pi crisi dovute a una condizione clinica che pu essere trattata (ad esempio uno stato febbrile) o evitata, non affetto da epilessia. La crisi improvvisa, si verifica senza nessun elemento preparatorio e senza avere il tempo di capire quello che sta succedendo. Il primo parametro la temporalit. Il secondo criterio che le crisi epilettiche sono brevi, durano alcuni secondi o al massimo qualche minuto, non esistono crisi che durano di pi perch pensare di avere un tale sconvolgimento al livello celebrale, sarebbe incompatibile con la sopravvivenza. Quando sentiamo parlare di crisi che durano anche quarti dora, non sono mai crisi epilettiche, ma di crisi nervose o ansiogene. Perch si crea la crisi epilettica? Perch improvvisamente in una determinata popolazione di cellule nervose di neuroni, si hanno delle scariche in eccesso che tendono a creare una condizione di iper-eccitazione delle cellule nervose e a seconda di dove quelle cellule vanno innervare, si avranno diverse forme di crisi epilettiche. Come modalit ne esistono un centinaio. La modalit legata alla sede dove cio si verifica limpulso nervoso dei

neuroni. Il terzo criterio che sono crisi che si auto esauriscono, hanno un inizio e una fine molto circoscritta e limitata nel tempo. Dobbiamo fare due distinzioni molto importanti: 1. La crisi epilettica primaria o secondaria, cio il bambino che ha queste crisi lo possiamo definire epilettico perch ha lepilessia come sua malattia oppure ha altre condizioni che possono scatenare una crisi epilettica? Per esempio ci possono essere malformazioni vascolari, ci pu essere un trauma cranico, ci possono essere condizioni di riduzione di ossigeno al cervello che possono scatenare una crisi epilettica. In nessuna di queste circostanze possiamo dire la crisi sia primaria perch il bambino di per se non epilettico primario, cio non ha una tendenza di base a sviluppare crisi epilettiche , ma sono delle forme che sono legate a condizioni primarie che determinano la crisi epilettica stessa. Ad esempio laumento della temperatura, non provoca crisi epilettiche, ma crisi convulsive. 2. Se il punto di queste cellule nervose plurimo, cio ce ne sono pi di uno, ad esempio nellemisfero destro e nellemisfero sinistro, la crisi si chiama generalizzata (perch coinvolge entrambi gli emisferi). Per possiamo avere invece anche crisi parziali o focali perch interessano un solo distretto del cervello. CRISI GENERALIZZATE: 1. Crisi di grande male 2. Sindrome di Lennox Gastaut 3. Sindrome di West La crisi di grande male colpisce molto pi frequente infatti ha un incidenza di circa il 70%. Questa crisi prende il nome da unantica credenza che sostiene che chi fosse affetto da queste crisi, in realt fosse affetto dal male, cio da uno spirito demoniaco. Perch? Perch di per se, assistere a una crisi di tipo generalizzata del grande male, un qualcosa che, dal punto di vista visivo, scuote molto perch unevenienza improvvisa in cui il soggetto cade a terra, comincia a scuotersi e ovviamente limpressione molto forte. Tranne in qualche caso, quando c un interessamento globale del cervello, c un deficit cognitivo, per il resto un bambino che affetto da crisi epilettiche, un bambino perfettamente normale dal punto di vista dellapprendimento, dellaffettivit. Cosa succede in questa crisi? Innanzitutto si chiama tonico-clonica perch? Perch il bambino improvvisamente (senza che ci sia un elemento premonitore), mentre svolge una qualsiasi attivit, perde coscienza e cade inevitabilmente a terra. Si tratta di bambini che molto spesso possono procurarsi anche delle ferite o come accade in qualche caso un vero e proprio trauma, proprio perch, come diciamo sempre, non c alcun segno premonitore che ci permette di prevenire che si faccia male e dunque di tutelare la sua incolumit. Una volta persa la coscienza e cade a terra, comincia la fase tonica. Significa che lintero apparato muscolare va in contrazione, per cui se ad esempio un bambino ha una crisi mentre sta parlando, essendoci la contrazione muscolare, i muscoli della mascella e della mandibola di contraggono e se la lingua in quel momento si trova tra i denti, questi si chiudono e il bambino pu procurarsi un taglio proprio sulla lingua e quindi perdere sangue dalla bocca. La contrazione generalizzata per cui anche gli arti superiori e quelli inferiori sono in contrazione. In genere la contrazione muscolare dura dai 10 ai

20 secondi. C anche una contrazione dei muscoli interni ad esempio va in apnea per la contrazione dei muscoli respiratori e ha anche una contrazione vescicale. Dopo pochi secondi parte la seconda fase che la fase clonica. Le clonie, sono delle scosse brevi e ripetute dei muscoli, per cui questo bambino scuote le braccia, le gambe e spesso anche il capo. Le clonie sono dovute allirritazione di cellule nervose in una zona specifica del cervello. un po come quando si prende la corrente elettrica, i muscoli vanno cio in clonia continua sia per quanto riguarda gli arti superiori, sia quelli inferiori che il capo (anche qui le scosse durano pochi secondi). Quando si presentano le clonie, il bambino ancora contratto. C poi la fase di recupero, cio la fase in cui improvvisamente i muscoli si rilassano. Cosa significa questo? Che il bambino tende ad afflosciarsi, tende a perdere il tono muscolare o comunque quellipertonia che aveva accumulato precedentemente (quindi completamente abbandonato a se stesso). Dopo quella fase di apnea, il respiro diventa pesante perch sono in una fase di recupero. Per quanto riguarda la contrazione vescicale, nella fase del rilassamento, la vescica abbandona lo stato di contrazione, si rilascia e c una perdita di urine. Quindi le conseguente di un simile attacco di crisi epilettica possono essere: contrazione dei muscoli della bocca --> possibile fuoriuscita di sangue dovuta a taglio della lingua lapparato salivatorio si contrae e poi si rilassa --> nuova produzione di saliva e possibile fuoriuscita di schiuma dalla bocca contrazione e rilassamento della vescica --> perdita di urine

lultima fase la fase del coma post critico(coma dopo la crisi) ci va avere lidea dellultima fase in cui il bambino soporifero agli stimoli. La persona che ha avuto la crisi, non si riprende immediatamente, ma ha bisogno di un lasso di tempo per tornare alla realt. Quando si riprende si sente confuso e non ha assolutamente memoria di quello che successo e non si riesce a spiegare del perch, ad esempio, circondato da tante persone o perch ha un taglio sulla lingua. La vera crisi la fase tonica clonica (contrazione, clonie e rilassamento). Non si muore mai per una crisi epilettica proprio perch molto breve, a meno che il bambino non abbia subito un forte trauma in seguito alla caduta della perdita di conoscenza. Nelle encefalopatie epilettogene c una sofferenza maggiore, nel senso che o ci sono crisi epilettiche continue (tipo 7,8,10 volte al giorno) e quindi ci sono dei deficit cognitivi ed intellettivi molto grossi. Per cui di base c un danno neurologico, un danno organico, probabilmente su una base pre-natale o post-natale. CRISI PARZIALI O FOCALI: assenza o piccolo male crisi del lobo temporale crisi Jacksorniana

Il piccolo male, queste crisi consistono in brevi sospensioni dello stato di coscienza del bambino che per non sono seguite dalla fase tonica e clonica. Cio come se il bambino per un certo lasso di tempo (secondi o al massimo un minuto e mezzo) facesse un black-out con lambiente esterno, come se sembrasse distratto. Si tratta di bambini che, mentre stanno compiendo una qualsiasi azione, rimangono imbambolati e non rispondono agli stimoli esterni. Nel cervello del bambino c stata una scarica

elettrica che ha generato questa sorta di sospensione, dopodich riprendono a fare quello che stavano facendo senza ricordarsi di questa temporanea sospensione. DISTURBI DI PERSONALITA Sono chiamati cos perch i sintomi, a differenza di quanto accade per gli altri disturbi, sono un modo abituale di agire e di essere nel mondo che causa unalterazione del funzionamento sociale e lavorativo. Cos la personalit? un modo di essere (carattere) parliamo di una condizione endogena (interna) connaturata con lessere e che presente fin dalla nascita e che condiziona il modo di essere e agire nel rapporto con gli altri, nellattivit individuale e relazionale. Se per stiamo parlando di un aspetto del carattere, parliamo di un fatto normale e fisiologico. Significa parlare di una situazione interna endogena con quel tipo di qualit. C disturbo quando tra i tratti caratteristici ce ne uno che predominante e invasivo che annulla tutti gli altri tratti del carattere. Quel tratto che emerge e che annulla gli altri tratti crea unalterazione della qualit personale e relazionale. Significa che tutti hanno tratti di inibizione ed estroversione, per in questo caso il tratto annulla tutto. La modalit di essere e agire dettata dal tratto predominante che non consente agli altri tratti di essere espressi. Esempio: disturbo paranoide o di personalit, se una persona ha un tratto che annulla gli altri e questo tratto e concentrato sulla sospettosit sul dubbio, sulla paura di un inganno, ogni tratto di personalit di questa persona sar improntato su questo. Anche se una persona si comporter in maniera favorevole, questa sospetter sempre della buona fede altrui, a causa di questo tratto dominante (disturbo personalit). Impossibilit di avere rapporti autentici. Diventa un disturbo quando c unalterazione del funzionamento di un tratto della personalit, cio non pi utile, ma diventa un tratto svantaggioso e disturbante al punto tale che nellambito sociale viene additato con delle etichette, ad esempio tu sei proprio paranoico. I tratti sono modi costanti di percepire rapportarsi e pensare nei confronti dellambiente e di se stessi (tratto di personalit prettamente personale ed endogeno) si manifestano nel contesto sociale. I tratti si fondano nei primi mesi di vita su una matrice endogena dove sono i condizionamenti familiari e sociali che plasmano il carattere fino a renderlo immodificabile nel tempo. Sono stimolati da figure di attaccamento e stimolamento. Quando questi tratti diventano rigidi e non adattatiti (avendo pi tratti del carattere, ognuno di noi, quando si perde la capacit della flessibilit,mostrarsi sicuro in una situazione e tranquillo in un'altra per esempio, **flessibilit--> giocare coi nostri tratti caratteriali. Quando per il tratto talmente preponderante da non consentire ad altri aspetti di emergere, diventa cio rigido e mal adattativo (non riusciamo a modularlo in altri aspetti del carattere), ne risulta un alterazione del funzionamento --> non pi utile quell espressivit del carattere, anzi dannoso a noi stessi. Il fatto che non riusciamo a controllare il tratto significa che si parla di patologia e on pi un tratto fisiologico. Questo il disturbo di personalit. ) come si classificano? Classe (cluster) significa categoria. Ci sono tre categorie che il DMS IV ha classificato per caratteristiche: 1. Gruppo (cluster) a: individui che appaiono strani o eccentrici. Emerge eccentricitestroversione eccentrica 2. Gruppo (cluster) b: individui che appaiono emotivi o imprevedibili, tendenti allesasperazione drammatica (tendenza intrapsichica) introversione melanconica

3. Gruppo (cluster) c: individui che inibidico,introversione fobica.

appaiono ansiosi

o paurosi,

tratto

Cluster a disturbo schizoide di personalit. Schizoide significa persone che appaiono come fredde e distaccate, iper-razionali, eccessivamente logiche. Freddezza e distacco si manifestano laddove c un coinvolgimento emotivo in prima persona. Emerge il bisogno di essere distanti e non essere coinvolti. Sono individui che se si crea un rapporto troppo stretto, recintano il proprio io per paura di essere invasi ed essere coinvolti. Diventa disturbo di personalit perch tenderanno ad avere un atteggiamento di difesa e isolamento perch animati dalla paura di essere eccessivamente coinvolti. Tendono ad avere un atteggiamento di chiusura e di isolamento, molto pervasiva perch abbraccia tutto lo scibile della quotidianit di questi soggetti. Sono persone che in contesto sociale, sono solitari e nel momento in cui si tende a coinvolgerli, tendono a sviarsi, e a rimanere soli, non perch hanno problemi di comunicazione ma perch non vogliono essere coinvolti. Dimostrano tratti dinsicurezza interna che per non possono fare emergere allesterno. Sono soggetti ipercritici nei confronti degli altri. Emettono giudizi sentenze e condanne a seconda delle situazioni dovute alla loro incapacit di relazionarsi. Qui abbastanza forte la dinamica, la dimensione della sospettosit. Di fondo evitano di essere coinvolti proprio perch sospettano che qualcosa sia diretto contro di loro preferiscono lisolamento al coinvolgimento. Cluster b comprende una disfunzione intrapsichico a differenza dello schizoide che pi evidente. Qui la diagnosi pi difficile perch siamo su un versante intraemotivo. Presenta disturbo antisociale di personalit un tratto pervasivo di inosservanza, di violazione dei diritti degli altri ( significa che con la relazione sin da piccoli simpara che ci sono regole di convivenza reciproca, abbiamo libert di esprimere le nostre esigenze e bisogni a patto che non intacchi le esigenze altrui. Ad esempio se ho un impulso rabbioso verso una persona e il mio istinto di dargli un pugno, io so che questo un comportamento sconveniente. Sono ragazzi che di fronte alla regola, hanno reazioni opposte, vivono cio la regola non come un qualcosa di essenziale e di logico, ma la vivono come una sorta di ostilit nei loro confronti, al punto tale che c una reazione immediata. Esempio, sono ragazzi che devono mettersi il casco sul motorino e non lo fanno, se vengono fermati dal vigile perch hanno commesso qualche infrazione, loro non hanno questa consapevolezza e lo aggrediscono. Un soggetto normale interiorizza la regola, chi ha questo disturbo, no perch salta la consapevolezza dellinteriorizzazione della regola), si manifesta nella pre-adolescenza e continua stabile a causa della rigidit del tratto. Il quadro di inosservanza diagnostica caratterizzato da diversi elementi: incapacit di conformarsi alle norme sociale per ci che concerne il comportamento legale (esempio, oltraggio a pubblico ufficiale), disonest, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente solo per ottenere un proprio tornaconto personale e ottenere cio un piacere o un profitto personale (guidati solo per ottenere un soddisfacimento dei propri impulsi personali),

impulsivit o incapacit di pianificare ( se limpulsivit costante, senza il filtro della razionalit, viene meno la capacit intellettiva di pensare alla conseguenza e al rischio della nostra condotta. normale e fisiologico avere un impulso negativo, ma anche normale che subito dopo scatta il ragionamento, cosa succede se do vita allimpulso in questo momento?. La logica frena le impulsivit), irritabilit e aggressivit, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti, questo sar il comportamento pervasivo e costante di questi ragazzi (ad esempio gli ultras degli stadi), come se avessero bisogno di scaricare questimpulsivit negativa che hanno dentro, inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri (ad esempio le stragi del sabato sera, i ragazzi simpasticcano e bevono sapendo che poi dovranno guidare. Quanto c di sfida in tutto questo? Molto spesso proprio la sfida che motiva i ragazzi che hanno un disturbo di personalit cos come lo abbiamo definito. Se la regola che non si deve guidare in stato di ebbrezza, tanto pi io mi diverto a sovvertire questa regola solo per il gusto della sfida), irresponsabilit abituale di sostenere una certa attivit continuativa, fondamentale poi la mancanza di rimorso (assenza di consapevolezza) significa che linosservanza di regole , per questi ragazzi un comportamento normale e anche giusto.

Disturbo borderline di personalit una modalit pervasiva di instabilit di relazioni interpersonali, una marcata impulsivit che ancora una volta inizia nellet puberale e si mantiene per tutta la vita. Parliamo di instabilit affettiva interna e di unimpulsivit auto diretta (diretta verso se stessi). Consiste in * sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Latteggiamento di attivare una serie di modalit operative che consiste nellevitare di essere esclusi. Vivono in maniera disperata la sola idea dellesclusione e abbandono. La conseguenza di legarsi in maniera tenace e spasmodica in relazioni che il soggetta considera significative e vitali per la sua vita. come se il soggetto borderline annulla tutti i presupposti per quel tipo di legame, ma motivato solo dallidea che quella persona non deve mai abbandonarlo anche se magari il suo comportamento sia mortificante ed umiliante per il soggetto disturbato. Perch se si perde questo legame si disperati. Perch instabilit? Perch ogni volta che il borderline instaura un rapporto, questo rapporto vissuto come unico, esclusivo, di vitale importanza. Prevale di pi il bisogno del legame, piuttosto che la relazione in s e quindi si disposti ad una serie di umiliazioni purch il legame rimanga in piedi. questo forte attaccamento porta ad una iperidealizzazione e una svalutazione. inevitabilmente si verifica una perdita della nostra immagine, come se proiettassimo sullaltro, la valorizzazione di noi. Annulliamo la nostra identit e la viviamo in quella dellaltra persona. quando poi viene meno la relazione, succede che viene meno limpulsivit auto lesiva piuttosto che diretta verso lesterno. Vengono

messe in pratica situazioni particolari come ad esempio spendere sesso anche con pi partner, vanno facilmente incontro a tossicodipendenza o abuso di sostanze, ma soprattutto le borderline( questo disturbo pi diffuso nel sesso femminile che in quello maschile) hanno facilmente la tendenza ad auto mutilarsi come se si sentissero responsabili nellincapacit di continuare a mantenere in piedi quel tipo di rapporto o relazione, c poi un sentimento cronico di vuoto, significa che non c nella dimensione interna delle borderline che le possa soddisfare, non c nulla per cui valga la pena di lottare. A volte nei borderline (significa confine, limite perch in psichiatria si pensato che il borderline fosse un soggetto con psicosi) si pu andare incontro ad idee deliranti fino a fenomeni di tipo allucinatorio. Ci sono manifestazioni di tipo nevrotico, ma anche situazioni di psicosi. Il tasso suicidario pi altro rispetto agli altri disturbi di personalit, che pu essere indotto anche al concomitante uso di sostanze stupefacenti o tossiche o alcoliche. Disturbo narcisistico di personalit la caratteristica essenziale un quadro pervasivo (costante) di grandiosit, necessit di ammirazione e mancanza di empatia( vanno insieme questi aspetti, perch lunico scopo del narcisista di mostrare le sue competenze che non sono limitate a un settore specifico ama a competenze generalizzate. Il bisogno di questonniscienza porta ad un distacco relazionale e dunque di stringere un rapporto coi pari e comporta una mancanza di empatia, non ascolta cio pi i bisogni altrui perch da ascolto alla sola compiacenza di se stesso) che comincia entro la prima et adulta ed presente in una variet di contesti. Si struttura come disturbo perch c lelemento della disfunzionalit, non solo un fatto di disturbo per gli altri, ma non proficuo neanche per lindividuo stesso. Elementi caratteristici: 1. Senso grandioso dimportanza --> tendenza ad essere sempre al centro dellattenzione. Limpulsivit e laggressivit emerge nel momento in cui non vengono riconosciute queste caratteristiche di grandiosit dei soggetti. Il soggetto esprime rabbia e ribellione; 2. Il mondo culturale di questi soggetti consta di fantasie illimitate, tutto spinto allennesima potenza: fascino potere, amore ideale; 3. Crede di essere speciale, cio unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da persone speciali o di classe elevata. Tutto spinto ad unidea di megalomania ed unicit 4. Richiede eccessiva ammirazione da parte degli altri (esempio Vittorio Sgarbi); 5. Ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ha cio unirragionevole aspettativa di trattamenti di favore e trattamenti di favore; 6. Qual il rovescio della medaglia che crea un disagio agli altri? Lincapacit di ascoltare i bisogni e le affermazioni altri, anzi gli altri devono essere soltanto usati perch si tratta di pedine che io narcisista devo usare per sfruttare e arrivare alla mia superiorit. C sempre un ritorno allimmagine di se stessi. Hanno costantemente bisogno di qualcuno che rafforzi la propria immagine nel mondo. Un po come Narciso che aveva bisogno di

specchiarsi continuamente. Si approfitta cio degli altri per i propri scopi; 7. Manca dunque lempatia; 8. spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo invidino; 9. Mostra atteggiamenti o comportamenti arroganti e presuntuosi, scarsa relazione dunque. Manifestazioni e disturbi associati: la vulnerabilit dellautostima rende gli individui affetti da questo tipo di disturbo della personalit, molto sensibili alle ferite dovute alle critiche o alla frustrazione. Cluster c comprende il : disturbo dipendente di personalit: necessit pervasiva ed eccessiva di essere accuditi che determina un comportamento sottomesso e dipendente dal timore della separazione (se ho questo atteggiamento, io con questa persona e situazione, genero una situazione di tipo dipendente, perch quella la forma di accadimento. Dipendo fino alla sottomissione perch ho paura di poter perdere e di separarmi dalla persona o dalla situazione. Chi ha un comportamento di tipo dipendente e si lega in maniera morbosa e passiva fino al punto di poter accettare tutto, crea nellaltro un sentimento di responsabilit e di colpa. Se so che una persona particolarmente dipendente dal mio comportamento, che condiziono il suo comportamento, mi assumo a carico la sua persona e inevitabilmente un senso di colpa. Ad esempio, se mi lasci, io mi butto gi). Si hanno difficolt a prendere decisioni quotidiane (la persona da cui dipendo, far sicuramente la scelta migliore per me, quindi delego tutte le decisioni a questa persona); C bisogno quindi che gli altri si assumano la responsabilit; Per la paura di perdere supporto e approvazione, questi soggetti presenteranno una difficolt ad esprimere disaccordo con gli altri Si perde la capacit di formulare progetti autonomi (livello di stima personale molto basso, non c una capacit di auto valorizzazione); Pu giungere ad arrivare ad essere anche uno zerbino (condizione di totale passivit) pur di essere accudito; Quando termina una relazione stretta, alla ricerca di unaltra relazione attuando sempre le stesse modalit perch subentra un qualcosa di pervasivo e patologico; disturbo evitante di personalit disturbo ossessivo - compulsivo di personalit --> le caratteristiche fondamentali che fanno parte di questo tratto del temperamento: Eccessivo controllo della situazione Preoccupazione per lordine e disposizione (perfezionismo) Ordine mentale e interpersonale. Questo sottende una continua verifica e una difficolt alla delega: atteggiamento di ipervigilanza. Lossessivo pensa che quello che lui fa,nessun altro potr farlo, cio non pu essere sostituito. Un soggetto normale, invece pensa che nessuno indispensabile. Chi affetto di questo tratto, manca di flessibilit , a differenza del borderline, qui siamo dinnanzi ad un individuo rigido, fermo e dunque i movimenti sono prevedibili. (controllo mentale

comporta una rigidit del tratto). Questo un tratto che possiamo avere normalmente. Quando per si perde la capacit delessenzialit cio diventa pi importante lordine di mantenere certe cose, a spese dellefficienza, diventa un tratto patologico. ( ad esempio, ho in ordine tutti i cd sulla scrivania, non posso andare a vedere in ogni momento della giornata se i cd sono in ordine, perch a questo punto subentra un qualcosa di patologico). Questa situazione di controllo mentale presente in una variet di contesti indicati da vari elementi: 1. Attenzione per i dettagli, le regole, le liste, lordine e lorganizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dellattivit; 2. Mostra un perfezionismo che interferisce nel completamento dei compiti perch non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi (se gli elementi forniti non corrispondono ad un ordine mentale, pur sapendo come fare, non riesce a portare a termine lobiettivo perch non ci sono gli elementi che rispettano il suo personale ordine mentale); 3. Si tratta di bambini superdiligenti e super scrupoloso, ma lo fanno e lo sono in maniera pedante, cio in maniera eccessivamente pesante e rigorosa in tutte le loro attivit (pervasivit del disturbo) e sono inflessibili in tema di moralit; 4. Mostra un collezionismo esasperato, c cio unincapacit di buttare via oggetti consumati o di nessun valore, perch c lidea che possono tornare utili e quindi servile. Questo perch buttare significa uscire fuori dal programma che lossessivo deve compulsamente seguire e quindi non pu cambiare e buttare. 5. Adotta una modalit di spesa improntata allavarizia (il denaro viene visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future); 6. riluttante nel delegare compiti o lavorare con altri (a meno che gli altri non si sottomettano alle sue regole) 7. Manifesta rigidit e testardaggine nel rapporto relazionale. Anche di fronte levidenza di un ragionamento collettivo, lossessivo mantiene ferme le sue opinioni. Questo fa s che rende prevedibile le sue azioni. NEVROSI DI PERSONALITA EVOLUTIVA Quando da un punto di vista abbiamo a che fare con emozioni, facciamo una prima valutazione che valutativa, cio elaboriamo una stima della valenza di uno stilo, che corrisponde ad una fase <<appetitiva o avversativa>> a seconda se lo stimolo esterno piacevole e gratificante o meno. A seconda della stima, che individuale, elaboriamo internamente unelaborazione valutativa buona o cattiva dello stimolo esterno ed affronteremo in maniera tranquilla una situazione se lo stimolo appetitivo o in maniera tensiva se invece lo stimolo avversativo; poi c lelaborazione espressiva, cio nel momento in cui attiviamo questa valutazione automatica, attiviamo una serie di meccanismi interni (ormonali, celebrali del sistema nervoso autonomo(sudorazione, andare in bagno)si tratta di manifestazioni endocrine autonimiche e comportamentali della risposta emotiva );

infine dopo tutto questo rimane una traccia dello stimolo, si tratta di unelaborazione esperienziale, si tratta cio del vissuto soggettivo che accompagna la risposta allo stimolo.

Per fare tutto questo, ossia selezionare la risposta in base allo stimolo referenziale, dobbiamo servirci di sistemi neurobiologici complessi per ottenere loutput, cio la risposta finale che serve a: ottimizzare il comportamento prevenire la ripetitivit dello stimolo modulare le nostre risposte (modulare cio i comportamenti disadattativi)

Dietro tutto quello detto c un meccanismo funzionale. A tal proposito il cervello stato sezionato in tre parti: 1. razionale ( la parte della corteccia) che filogeneticamente la pi evoluta, la sede razionale e logica, questa che di differenzia dagli altri esseri animali 2. emotivo ( la parte del sistema limbico) attraverso questo sistema, abbiamo un bagaglio di emozioni, motivazioni e memoria emotiva. Ci che differenzia luomo dagli animali che negli animali il sistema limbico parte in automatico mentre nelluomo modulato dalla corteccia cio dalla ragione. La risposta graduata in maniera diversa grazie a comportamenti intermedi 3. omeostatico ( la parte del tronco encefalo) la parte in cui abbiamo una regolazione dei meccanismi fisiologici (attivit sessuale, fame, sonno, insomma di tutti i processi fisiologici fondamentali). Cosa significa questo? Scientificamente si dimostrato che quanto pi abbiamo sollecitazioni esterne ambientali (allargare bagaglio esperienziale) pi il nostro cervello di fortifica e produce maggiore conoscenza ed una maggiore densit di connessioni sinaptiche (contatti delle cellule). Prima si pensava che il cervello fosse statico, oggi invece si sa che flessibile. Processazione degli stimoli pericolosi: che succede quando abbiamo uno stimolo esperienziale?Partiamo dallo stimolo pericoloso, facciamo lesempio che stiamo camminando e ci troviamo un cane di fronte che libero. Quando ci fermiamo di fronte al cane, attiviamo una serie di meccanismi. La prima operazione che facciamo, dipende dal talamo, che una parte molto ambita del nostro cervello, che fa partire uno stimolo che ci dice di fare attenzione. Quindi la prima cosa che scatta dentro di noi una sorta di campanello dallarme. Per cui noi ci blocchiamo rispetto a quello stimolo che pu essere pericoloso, per la risposta del talamo finisce l. Ecco perch, luomo a differenza di altre specie animali capace poi di elaborare quella risposta. Il talamo si ferma a questo, cio la parte limbica ci dice che questo una situazione rischiosa e pericolosa. Dopodich lo stimolo rapidamente passa a questaltra struttura limbica, la famosa amigdala, che istintivamente (cio non filtrata dalla ragione), ci dice se lo stimolo arrivato dal talamo positivo o negativo. Sulla base di questo possiamo avere immediatamente una risposta (ad esempio possiamo scappare o cambiare strada). Se noi ci fermiamo al primo circuito, facciamo esattamente quello che fanno gli animali che noi consideriamo inferiori: stimolo di pericolo situazione di allerta credo che non sia una cosa emotivamente buona mi allontano dallo stimolo. Noi abbiamo per la corteccia, per cui questo stimolo che noi avvertiamo istintivamente

pericoloso, non si ferma solo a questa via cos breve, ma manda un altro stimolo, un altro impulso, alla corteccia. Il fatto che arrivi un altro impulso alla corteccia, ci permette di fare unoperazione differente e decisamente pi importante dal punto di vista qualitativo. E cio, noi possiamo fermarci di fronte a questo cane e pensare a tutta una serie di cose (sta da solo, sta scodinzolando, ha il pelo che non irto)cio tutta una serie di ampi messaggi che noi facciamo razionalmente e che ci permetto di non avere anche una risposta avversativa. Cio noi possiamo valutare sulla base di ampie caratteristiche qualitative, che ad esempio quello stimolo poi non veramente pericoloso, per cui possiamo continuare a camminare. Quando diamo queste altre tonalit e qualit allo stimolo, e quando usiamo una strategia per superare lostacolo ed andare avanti, noi attiviamo la corteccia celebrale. Quindi non abbiamo soltanto la risposta breve, ma anche una risposta pi elaborata e sulla base anche di esperienze precedenti, che possiamo o meno attivare quel tipo di comportamento, perch quel comportamento che abbiamo adottato, in precedenza e che abbiamo razionalizzato e quindi metabolizzato, ci servito per affrontare quella situazione.

Corteccia celebrale consapevolezza Via ippocampo(memoria emotiva) lenta

Talamo fare attenzione via rapida amigdala buona o cattiva assenza di consapevolezza

Stimolo pericoloso

Risposta avversiva

Tutto questo rientra nel nostro comportamento normale, quotidiano, rispetto alla sensazione di pericolo. Questo quanto avviene nel nostro cervello nel momento in cui riteniamo di dover affrontare una situazione pericolosa. Quando parliamo di corteccia frontale parliamo anche di umore, perch dalla parte esperienziale e dalla parte inferiore arrivano alla corteccia una serie di input che vanno a modulare il nostro umore. Cio il nostro stato danimo condizionato da queste continua alternanze di situazioni piacevoli, situazioni di rischio, situazioni gratificanti e situazioni avversative. Se vero tutto quello che abbiamo detto a proposito degli stimoli esperienziali,c anche un corrispettivo biologico ed ormonale. E cio quando lesperienza forte, il sistema limbico si attiva, in particolar modo lamigdala e c una scarica di adrenalina. Il secondo aspetto sono le esperienze terrorizzanti ripetute. Mentre normalmente lesperienza attiva subito lamigdala e quindi ladrenalina, quando le esperienze sono traumatiche e soprattutto ripetute (abuso, degratificazione costante), non si attiva pi lamigdala ma si attiva il cortisolo che ci permette di superare quel momento, come se il bambino non avesse pi la sensazione e la senilizzazione della paura. Viceversa lattacco di panico, se vero che c una ordinazione di risposta, per cui lo

stimolo esterno uno stimolo che avvertiamo come minaccioso (ad esempio chi ha paura di prendere laereo)lelaborazione della stima del pericolo di tipo negativo. Si attiva lamigdala e manda il messaggio al cervello che risponde, quindi la persona decider se prendere o meno laereo oppure di farsi aiutare ecc .. questo nella normalit. Ma se lamigdala iperattiva e non c pi ordinazione nel cervello, scatta lattacco di panico, cio unincoordinazione di stimoli tra strutture sottostanti iperstimolate (stimolo esperienziale esterno valutato cm minaccioso, talmente intenso che limpulso che arriva allamigdala plurimo e la corteccia che riceve questi stimoli n ha tempo di vagliare e il fatto che si sconnettano questi stimoli, fa si che la corteccia n mantenga la situazione e che prevalga la fobia,lattacco di panico). Ansia di separazione modi di presentazione dellansia da separazione. Quando ci dobbiamo separare da una figura di riferimento si avverte una sensazione di disagio, di malessere, di sovversione di qualcosa dentro di lui perch cambia la sua realt. Il bambino comincia quindi a piangere, ad esasperare il suo comportamento finch non capisce che poi c il ritorno della madre. Questo avviene normalmente. Quanto tutto questo salta, c la famosa incoordinazione, abbiamo invece: malessere eccessivo in occasione di allontanamento (il bambino allidea dellallontanamento entra in panico, situazione eccessiva); fino ad elaborare una serie di meccanismi mentali pessimistici (morte o eventi drammatici); fino anche a pensare che questo tipo di paura che avverte, significa anche perdere se stesso (paura di smarrirsi, paura di non avere orientamenti ben precisi, essere rapito);arriva anche a rifiutarsi di allontanarsi dallambiente a lui pi familiare (si rifiuta di andare a scuola ad esempio); persistente ed eccessiva paura di andare a dormire senza avere a fianco un genitore o fuori casa.

Sindromi nevrotiche: fobiche ansiose ossessivo-compulsive nevrastenie reattive a stress somatoformi (riguardano le manifestazioni corporee dellansia) dissociative da conversione depersonalizzazione/de realizzazione (il soggetto perde consapevolezza della propria identit)

Per tutte c la presenza di difese abbastanza adattative, sono spesso reattive a situazioni e/o esperienze significative. Significa che non tutte le esperienze stressanti comportano una situazione di nevrosi ovviamente. Per che molto pi facile che l dove c un terreno favorevole a sviluppare un nevrosi di tipo ansioso, basta un semplice stimolo esperienziale negativo che funge da fattore scatenante per scatenare una vera e propria situazione patologica. Molto spesso riusciamo a ritrovare delle situazioni specifiche che sono degli stimoli adeguati,ma non la causa, per poter scatenare la situazione clinica fino a una vera e propria patologia. Quando parliamo

di sintomi nevrotici? Lansia di per s non una patologia, ma lo diventa in momenti evolutivi differenti da quelli nei quali sono adeguati segni di crescita e di cambiamento e sono: allarmanti per il contesto del bambino invasivi persistenti e duraturi

Che cosa significa? Significa che invadono un po tutto il suo stato di coscienza per cui latteggiamento del bambino sar costantemente e quotidianamente in uno stato di allarme familiare che inevitabilmente porta d una richiesta daiuto da parte di un esperto. Le sindromi nevrotiche, hanno la presenza contemporanea di: passare attraverso un conflitto senza evitarlo incapacit del soggetto di affrontare e risolvere il conflitto in maniera adattativa

La condizione del conflitto non risolto, genera una condizione di sofferenza psichica, in senso lato, una condizione di ansia. Lansia, collegata alla sofferenza psichica, generata dal conflitto non risolto, pu essere tenuta a bada, attraverso la messa in atto di meccanismi di difesa, cio strategie pi o meno adattative, attraverso le quali possibile padroneggiare lansia derivata dalla condizione di questo conflitto psichico. Qual la base della nevrosi ansiosa? La base eziologica (patogenetica) pu essere: Teoria psicoanalitica un disturbo nel quale i sintomi sono lespressione simbolica di un conflitto psichico inconscio che trova le sue radici nellinfanzia del soggetto e che costituiscono un compromesso tra il desiderio e le difese che si oppongono alla sua realizzazione Teoria comportamentale disturbo dellapprendimento a livello cognitivo; i sintomi sono considerati dei meccanismi di evitamento innescati da segnali di pericolo Teoria relazionale risultato di unalterata interazione relazionale Teoria neurobiologica iperattivit noradrenergica connessa con il sistema limbico

Parliamo ora delle singole nevrosi. Questa vecchia definizione di nevrosi isterica, corrisponde un po a quello che il retaggio dellepoca freudiana. Fu Freud il primo a parlare disteria. Il termine di derivazione greca e significa utero, tant vero che oggi si parla di temperamento uterino proprio perch stato ed ancora pi presente nel sesso femminile che in quello maschile. Oggi pi che di nervosi isterica si parla di nervosi o di ansia da conversione, come se i sintomi dellansia venissero convertiti. Cio il vissuto dansia viene convertito in sintomo somatico, tant vero che si parla di somatizzazioni, cio la conversione di un vissuto interno ansioso a livello corporeo. Per cui il soggetto non riferir lansia o la tensione interna, ma tutta una serie di sintomi fisici (dalla sensazione di svenimento alle vertigini per esempio). Quali sono le caratteristiche per poter dire, che un tipo di ansia somatica non la possiamo far risalire ad una nevrosi isterica? Latteggiamento innanzitutto della ragazza che espresso in termini si seduttivit (intesa per non solo come noi la intendiamo da un punto di vista erotico, ma anche da un punto di vista relazionale, cio fare in modo

che tutti gli occhi delle persone siano concentrate su di lei). Se lelemento centrale dellisteria la teatralit, chiaro che anche i sintomi che si manifestano nel soggetto, sono improntati alla teatralit. Per teatralit intendiamo che il soggetto davvero avverte i sintomi, per utilizza un eccessivo comportamento per attirare lattenzione. <<Il nucleo di fondo dellisteria lapparire e il mettere in atto una serie di meccanismi finalizzati allattenzione contestuale.>> pi eclatante il sintomo (svenire, crisi epilettica, simulazione anche di ictus)maggiore vorranno lattenzione su se stessi. Lapparente seduttivit e quindi lapparente iper-affettivit che mostra listerica, non unaffettivit reale, nel senso che non autentica, ma uno strumento utilizzato per fare in modo che ci sia unattenzione intorno a lei. I rapporti personali sono effimeri e superficiali. Non sono improntati sulla durata e sullintensit del rapporto in s perch basato sullapparire e dura finch c un riscontro positivo da parte dellisterica. Da un punto di vista emotivo, si tratta di ragazze che presentano anche una grossa immaturit; pu capitare che volano spesso in una fantasia iperesagerata sulla sopravalutazione di se stesse. Quando cominciano a comparire i sintomi nellisteria? Compaiono quando viene meno questeffetto calamita, quando cio c un momento in cui listerica comincia a perdere il potere sulle situazioni e sulle relazioni, e quindi cominciano a comparire le prime manifestazioni depressive, o le manifestazioni ansiose come dicevamo precedentemente (diversi sintomi che in realt sono apparenti). Tutto ci non significa che sono delle simulatrici, quando diciamo che adottano strategie, non attuano strategie razionali, un fatto inconscio ed istintivo perch il loro vissuto e la loro finalit di essere considerate costantemente. La situazione nervosa si converte in una serie di somatizzazioni fisiche qualora non vi pi la presa di considerazione da parte degli altri. facile quindi che i soggetti cominciano a lamentarsi di una serie di sintomi constanti e penosi, ad esempio la cefalea muscolo tensiva, ( come se mandassero in tensione la muscolatura del capo), dolori psicogeni (dolori non giustificati da una situazione fisica, cio il mal di schiena non giustificato per uno sforzo, in realt la sensazione dolorosa lavvertono ma non c un correlato ne organico ne anatomico), tremori. Qual la differenza tra un disturbo di personalit ossessiva e una nevrosi ossessiva? che mentre l stiamo parlando di un tratta anomalo che, come dicevamo nei disturbi di personalit, simpone rispetto agli altri ma un tratto con cui il soggetto convive, e quindi guida sicuramente il suo comportamento, qui stiamo parlando di una distrazione chiaramente patologica con cui il soggetto non riesce pi a convivere, a differenza del disturbo di personalit, ma che diventa un elemento di forte disagio personale e relazionale. In altre parole <<mentre nel disturbo di personalit ossessiva si tratta di un tratto prevalente che in qualche modo annulla gli altri e con cui fa i conti il soggetto stesso perch ne consapevole, qui nella nevrosi ossessiva, la presenza di idee ossessive cio ripetutamente presenti nel suo stato di coscienza, fa s che il soggetto viva penosamente tutte le sue giornate.>> Perch le vive penosamente? Perch questidea continua e ossessiva, una sorta di tarlo che sinstaura nei circuiti cerebrali del soggetto, di cui il soggetto stesso vorrebbe liberarsi ma non ne ha la forza di farlo. Quindi una sorta di parassita (tant vero che si parla anche di idee parassite nellossessivo)che come ogni parassita si nutre della forza psichica del soggetto. Simpongono con caratteri di automatismo ed iperattivit incoercibile. La tipica idea di un ossessivo affetto da

nevrosi ossessiva, quella per esempio dello sporco. Il concetto che <<lidea sinsinua in maniera talmente forte da costringere il soggetto a fare delle cose>>. chiaro che nasce dellinterno, da se stesso, per un elemento che il soggetto avverte poi come coercitivo, come obbligatorio e quindi come parassita in questo caso. Dicevamo la paura dello sporco induce il soggetto, ad esempio, a lavarsi continuamente, a usare continuamente lalcool, fino addirittura a consumarsi proprio i polpastrelli (molto spesso, se vediamo le mani di un ossessivo con atti compulsivi, noteremo che avr la pelle consumata, proprio perch costretto da questa sua idea interna di essere contaminato a lavarsi continuamente. Si tratta si una sorta di meccanismo coattivo ripetitivo che non ha una finalit efficace, serve solo a soddisfare se stessi. Le compulsioni sono le traduzioni dei pensieri, cio nel momento in cui lossessivo comincia a pensare a delle idee che simpongono, che si autoalimentano ecc deve poi tradurle in azioni, per cui i rituali corrispondono alle compulsioni perch se non fa quelle determinate cose, sale il suo livello dangoscia. Il soggetto quindi costretto dai suoi pensieri e dalle sue angosce, a fare quel tipo di azioni ripetitive. Per sommi capi delle fobie abbiamo gi parlato, si tratta di paure patologiche specifiche cristallizzate intorno ad un oggetto e ad una situazione che il soggetto tende ad evitare in ogni modo. Che significa paure patologiche? La paura un sentimento fisiologico, normale e produttivo (avere paura di un rischio utile proprio per una questione di sopravvivenza). Qui stiamo parlando invece di una situazione che normalmente le persone affrontano, e che non hanno la valenza di minaccia (questo lelemento differenziale)ma che diventano ugualmente fonte di rischio per il soggetto: paura di morire. Stiamo parlando di una fobia patologica che non utile n produttiva, al punto tale che il soggetto tende ad evitare quella situazione. Questo un elemento importante perch una situazione che normalmente si affronta nella giornata diventa una fonte di pericolo che induce il soggetto ad evitare quella certa situazione. Se per il soggetto struttura una nevrosi fobica, quindi una fobia patologica, tender inevitabilmente ad evitare tutte quelle situazioni che lui avverte come rischiose. Per cui se allinizio la paura pu essere soltanto quella di prendere laereo, e quindi si evita questo tipo di situazione, pian piano la paura si allarga (paura di andare in macchina, in un luogo affollato ) tutto questo andr ad intaccare la qualit della vita del soggetto e quindi tender allisolamento. Fobie semplici: sono legate ad una situazione particolare. Quando si ha una paura eccessiva si parla di fobie complesse. Le semplici possono essere legate ad un pensiero, una situazione, un contesto (acrofobia:paura di luoghi elevati, ad esempio prendere laereo) frequente la claustrofobia (paura di spazi chiusi bui o angusti, ad esempio lascensore o una mansarda molto bassa)frequente anche lintensa preoccupazione per un difetto pi o meno immaginario del proprio aspetto fisico (dismorfofobia) presente nella mentalit adolescenziale, pu essere un inizio di psicosi perch il soggetto comincia a sentirsi dissociato dallimmagine di se stesso. Quando il soggetto esposto allo stimolo fobico diventa estremamente impaurito. Disturbo post traumatico da stress: per trauma sintende un evento improvviso ( qualcosa dinaspettato e subitaneo tale da lasciare inerte e disorientato il soggetto dal punto di vista materiale o psicologico: lutto, incidente, delusione damore) che

induce nel soggetto una condizione di terrore e di impotenza reale, per cui le sue normali barriere difensive perdono la loro efficacia. Ci sono due tipi di traumi: 1. Tipo I: traumi singoli evento singolo non previsto che accade (incidente, terremoto, alluvioni) che determina una situazione di allarme acuto nel soggetto che impreparato alla situazione improvvisa. Caratteristica lattivazione, cio rispetto al trauma attiviamo il sistema nervoso simpatico, cio la scarica di adrenalina per mantenere uno stato di allerta per attivare tutti i nostri sensi per reagire, poi c la reviviscenza, cio il rivivere a distanza di tempo il vissuto emotivo esperienziale dellevento (ci scatena una sintomatologia ansiogena anche superiore al momento stesso del trauma). 2. Tipo II traumi multipli o/e prolungato nel tempo ad esempio situazioni familiari in cui i bambini vivono meccanismo di punizione o rigidit eccessiva continue (maltrattamenti) caratteristica levitamento perch si tende ad allontanarsi dallevento, poi c lintorpidimento vale a dire una condizione in cui i bambini tendono a negare laccaduto e preferiscono come unica ed estrema diversa quella di ovattare laccaduto piuttosto che vivere la situazione di per s. Quando parliamo di stress intendiamo reazioni acute che durano poche ore e sono immediatamente successive allevento traumatico: Amnesie circoscritte Obnubilamento della coscienza Fuga, ansia, irritabilit

Queste sono reazioni di durata maggiore ma che si risolvono entro 6 mesi dallevento traumatico. Quale potrebbe essere un trauma? Perdite o lutti di figure di riferimento come genitori, fratelli ecc situazioni di maltrattamento e/o abuso extra-intra familiare subiti e/o assistiti da parte del soggetto; situazioni conseguenti ed eventi collettivi come ad esempio una catastrofe naturale. Sindrome nevrotiche particolari: Sindromi da disadattamento: (dobbiamo circoscrivere la portata del trauma perch non siamo preparati allevento e abbiamo bisogno di creare un adattamento interno). Pu insorgere in seguito ad un evento scatenante che, per, non di portata tale da giustificare una reazione del soggetto. Quali sono i sintomi? Il soggetto tende a chiudersi in se stesso, ad essere ansioso e fobico, quindi presenta sintomi depressivi, ansiosi e comportamentali. La sintomatologia si risolve in alcuni mesi senza produrre modificazioni significative e stabili della personalit. Molto spesso succede che i sintomi insorgono in modo non immediato rispetto alleventuale evento scatenante. Sindrome da depersonalizzazione-derealizzazione: a seconda del soggetto e dellet i sintomi post traumatici possono essere diversi. Sono importanti nelle fasi di crescita evolutive soprattutto quando c unassenza di figure identificatorie sostitutive (ad esempio i bambini che vengono adottati), e quando c lattaccamento e linvestimento di figure esterne. In questo caso i

sintomi possono essere manifestati soprattutto a livello fisico-corporeo, sono bambini che non riescono a riferire il vuoto esistenziale e di angoscia, ma lo dimostra attraverso sintomi diversi quali vomito, mal di testa, risvegli notturni terrifici che sono continui. Sindromi somatoformi: presenza prolungata di espressioni patologiche a livello somatico a carico di diversi apparati, con o senza preoccupazioni associate per il proprio stato di salute. Questi, chiamiamoli disturbi psicosomatici, sono patologie che spesso vengono segnalate attraverso il corpo e i disagi che manifesta. C bisogno di un salto di livello dei medici perch facile che si cada nellerrore di attivare procedure che alimentano il disagio del bambino. La difficolt della presa in carico riguarda la necessit di un cambiamento di registro per il soggetto e la famiglia: dal corpo alla psiche. DISTURBI DELLANOMALIA DELLE CONDOTTE (Disturbi dellumore nellinfanzia.)

Questi disturbi si caratterizzano per lassociazione di alterazioni specifiche dellumore(affettivit) in cui non c solo la depressione ma anche altri sintomi come ad esempio il disadattamento e la disfunzione sia nella sfera personale sia in quello sociale). Parliamo quindi anche di alterazioni del modo di sentire (compromissione cio deladattamento socio-relazionale). Si parla di spettro per indicare una serie di variet di disturbi e alterazioni dellumore che vanno dalla depressione maggiore (pi frequente e nota), dalla reazione delladattamento con umore depresso breve nel tempo, fino ad alternanze di stato danimo dellumore (cio mentre il soggetto euforico, diventa poi depresso: bipolarit dellumore --> disturbo bipolare un disturbo dellaffettivit). Si parla di spettro perch il tono delumore sfugge allumore. Quando diciamo che siamo gi dumore, usiamo termini erronei, per la definizione di uno stato danimo, un qualcosa difficilmente misurabile, per cui esiste una sorta di gradualit che permette di poter dire che c una sorta di aloni di sintomi che hanno a che fare con lumore se poi persistono nel tempo si parla di patologia. Frequentemente i disturbi delumore nellinfanzia e nella fanciullezza si presentano con sintomi non specifici, quali lamentele somatiche, problemi comportamentali, condotte delinquenziali, enuresi, problemi dinserimento a scuola o di apprendimento, irritabilit e aggressivit. Mentre ladulto verbalizza un disturbo (a prescindere dalla sua natura) il bambino lo dimostra col comportamento e col corpo. Parlare di un 2.5% fino a un 8.9.% in statistica un dato preoccupante perch in questa percentualit stato registrato uno stato depressivo (sintomi di depressione maggiore) in una fascia det tra i bambini e gli adolescenti. C un trend (tendenza) alla crescita di questa patologia. I sintomi della distimia, caratterizzata da uno stato danimo di noia , non sono allarmanti come la depressione maggiore, ma comunque parliamo di una situazione depressiva di livello sintomatologico inferiore, cio il soggetto va avanti nella sua attivit ma con molta fatica, quasi fosse demotivato che condiziona la qualit esistenziale della persona. Il disturbo bipolare ha una valenza decisamente inferiore rispetto i primi due. Patogenesi: leziogenesi (causa) la base genetica intesa nel senso che si visto che se nellambito familiare c una tendenza di sviluppare una forma depressiva, facile che i discendenti soffrano di questa depressione. Ma a tal proposito ci sono diverse diatribe. La gravit della depressione nei genitori e la qualit dei rapporti

familiari possono influenzare ladattamento psicosociale dei figli. Ci influito, magari, anche dallappartenenza ad una classe sociale svantaggiata. Ci sono degli eventi stressanti, sicuramente la classica goccia che fa traboccare il vaso c sempre e viene chiamato evento scatenante (lultimo elemento cio di una situazione gi preparata precedentemente). Serve a far crollare una situazione che di per se gi in disequilibrio. Ci sono quindi fattori predisponenti e precipitanti. Nella maggioranza dei casi di depressione, sono associati ad un vento stressante nei 12 mesi precedenti. Ma nella restante parte dei casi coloro che hanno subito un evento stressante non manifesta nessun sintomo psicologico. I criteri della depressione maggiore sono: Umore depresso per la maggior parte del giorno, ogni giorno (condizione costante di riduzione della sfera dellaffettivit e della capacit di provare piacere per tutte o quasi le attivit: anedonia. C poi una conseguente diminuzione della motivazione. Da punto di vista motorio si presenta una forma di stasi, chiusura serrata per una sensazione penosa di tristezza e malinconia). C una significativa perdita del gusto e piacere verso il cibo, il soggetto tende a rifiutare il cibo e a mangiare di meno perch non considera il cibo come una fonte di soddisfazione e dunque perde anche peso. Nei bambini c unincapacit a raggiungere i normali livelli ponderali. Il ritmo sonno-sveglia viene alterato per cui possono esserci situazioni di insonnia (mancato sonno) o ipersonnia (aumento del sonno) tale per cui il bambino diventa non solo irritabile ma anche suscettibile. Mancata performance adeguata. Mancanza di piacere, voglia di affrontare le situazioni, comportano unagitazione o un rallentamento psicomotorio. (nel secondo caso, si tratta di bambini etichettati nella maggior parte dei casi come bambini svogliati). Faticabilit o mancanza di energia fino ad arrivare ad una paralisi psicomotoria (psicologia + morale). Caratteristica interna dei depressi la cosiddetta auto colpevolizzazione, il soggetto prover sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati. Ridotta capacit di pensare o di concentrarsi o indecisione. Pensieri ricorrenti di morte, o ricorrente ideazione suicidaria. I sintomi causano disagio dal punto di vista del soggetto: compromissione del funzionamento scolastico o in altre aree importanti. I sintomi non sono dovuti agli effetti di una sostanza psicoattiva o una condizione medica generale e non possiamo parlare di depressione maggiore se c una reazione da lutto.

Sintomi depressivi pi comuni nellinfanzia: Espressione triste del volto Lamentele somatiche Allucinazioni uditive congrue allumore Agitazione psicomotoria: litigiosit goffaggine

Ritiro sociale

Nelladolescenza il soggetto comincia a provare anedonia, cio assenza di piacere, avverte un ritardo psicomotorio grave, addirittura in alcuni casi grave si pu arrivare a percepire uno stato delirante della realt accompagnati da un senso di mancata speranza tipica di molti giovani che tentano suicidi improvvisi. Spesso infatti si rimane sconcertati perch si dice non me laspettavo, per ci sono una serie di segnali che il soggetto manda e che per non vengono colti da chi sta intorno perch sono abbastanza aspecifici e agenerici. Per un cambio particolare di comportamento, potrebbe essere inteso come una sorta di campanello dallarme anche perch il bambino non sa cos lumore e quindi non sa spiegarlo e produce manifestazioni comportamentali particolarmente diverse quando c qualcosa che no va. Non esiste un suicidio improvviso perch prima del suicidio ci sono stati dei segnali incolti (serie di eventi preparatori). Quali potrebbero essere questi segnali preparatori? Anedonia, umore depresso, affaticabilit, elementi di autosvalutazione e autorimprovero,fattori ansiosi (problemi legati alle somatizzazioni e allirritabilit), rifiuto del cibo e anomalia della condotta dal punto di vista comportamentale. Assistiamo ad cambiamento del modo di essere del bambino conosciuti fino a poco tempo prima, si tratta poi si sintomi constanti e di andamento peggiorativo. Accanto a questa forma pi grave che pu portare ad ideazioni suicidarie e non che segnano la qualit della vita, c una forma di disturbo pi blando i cui sintomi sono sotto soglia cio non si manifestano in maniera drammatica come nel caso della depressione maggiore. In questo caso non c un isolamento voluto, ma di fondo lumore costantemente basso ma non al punto da bloccare il bambino o il ragazzo, c per un senso di de gratificazione e insofferenza che accompagna il bambino nelle attivit. Sono sempre presenti scarso o aumento dellappetito, disturbi del sonno, bassa autostima insomma sono gli stessi sintomi della depressione maggiore, ma sono molto pi attenuati. Accade che il bambino continua le sue attivit ma si annoia e deve essere stimolato. Disturbo bipolare: si tratta della presenza di uno o pi episodi di mania o ipomania (esaltamento e incremento del tono dellumore), alternati a episodi di depressione maggiore nello stesso individuo. Ipomania--> un periodo di umore persistente elevato, espansivo o irritabile, che dura da almeno 4 giorni e che chiaramente diverso dallumore abituale. Il soggetto come umore apparentemente tranquillo, ma poi allimprovviso comincia ad avere un esaltamento dellumore stesso (eccessivamente familiarizzante, comincia ad essere pi socievole, logorroico ed accelerato). I processi di pensiero diventano pi rapidi cos come lattivit motoria e lumore diventa molto pi euforico. Anche qui c una situazione fratturativa da quello che cera prima, da comportamento stabile ad un umore crescente. Quindi cosa succede? Lopposto dei sintomi della depressione maggiore, cio abbiamo un senso di essenzialit e onnipotenza, (aumento di autostima fino a situazioni megalomaniche), c una diminuzione del bisogno del sonno, il soggetto non pu permettersi di dormire perch la sua attivit mentale e fisico motorio costantemente accelerata (deve fare sempre qualcosa), c una maggiore loquacit e spinta a parlare fino ad una logorrea irrefrenabile che comporta unincapacit ad ascoltare gli altri. Anche il pensiero accelerato, il soggetto vuole

esprimere pi pensieri contemporaneamente. La distraibilit legata al fatto che il soggetto pu affrontare qualsiasi attivit. Se c unaccelerazione di tutti i processi (cognitivi, motori ), ovviamente c una tendenza ad essere coinvolti in situazioni che possono essere rischiose. Parlando di una fase di esaltazione dellumore, lepisodio si associa a un cambiamento nel modo di agire, che non caratteristico della persone almeno fino a quel momento. Il manuale diagnostico ci dice che i sintomi non sono dovuti agli effetti di una sostanza psicoaffettiva o una condizione medica generale. Lepisodio verificatosi, non grave al punto da produrre una marcata compromissione tale per cui si richiede lospedalizzazione. Mania --> quando siamo di fronte invece in una situazione simile a quella di prima per pi intensa, una situazione maniacale. Si tratta di un periodo di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile che dura almeno una settimana e che diverso dallumore abituale. I sintomi sono uguali a quelli dellipomania ma tutto pi esaltato. Qui lalterazione dellepisodio talmente grave che il soggetto pu essere ospedalizzato anche perch sono evidenti i sintomi psicotici (allucinazioni, deliri). Lalterazione dellumore e del comportamento sono osservabili da altri. PSICOSI SCHIZOFRENICHE INFANTILI A differenza delle nevrosi di cui abbiamo parlato, lelemento differenziale il fatto che il soggetto che affetto da una nevrosi (a prescindere da quale tipo essa sia, ansiosa, post traumatica, fobica ) sempre consapevole del suo disagio, ha il cosiddetto insight, cio la consapevolezza del suo disagio. Il soggetto affetto da psicosi un soggetto che vive una propria dimensione intrapsichica interna che considera come quella reale. Per cui quello che viene a saltare nelle psicosi, ed un dato fondamentale, lesame di realt. Mentre il nevrotico mantiene sempre un aggancio con la realt esterna, e si rende conto che i suoi sono disturbi, delle infermit rispetto ad un dato reale oggettivo esterno. Nelle psicosi invece la realt esterna non viene considerata pi come tale, ma la vera realt quella che vive, al suo interno. Non ha cio una consapevolezza del suo malessere e del suo disagio e quindi di conseguenza non chiede aiuto. Tutto il suo mondo quello che vive allinterno di se stesso negando la realt esterna e se non c una consapevolezza di un malessere non c neanche la richiesta di un ausilio da parte di altri. Anzi considera che quello che dicono gli altri, secondo il suo stato patologico, non corrisponda a verit. La schizofrenia la principale forma di psicosi. Il termine schizofrenia, dal greco, significa cervello diviso; gi dalletimologia possiamo capire che come se il soggetto vivesse una sorta di doppia dimensione, non a caso nel caso delle schizofrenie, di parla di psicosi dissociative, cio di una dissociazione di quello che il soggetto vive internamente e la realt esterna che il soggetto vive. La prevalenza dell 1% ma nettamente in crescita. C un tasso dincidenza annua, c una frequenza pari fra i due sessi, sebbene lesordio pi precoce nel sesso femminile che in quello maschile. Questultimo dato, cio il fatto che la prevalenza da un punto di vista epidemiologico di questo tipo di disturbo sia uguale in vari paesi (sottosviluppati o industrializzati) e in diverse culture con modalit culturali altrettanto diverse, ci fa capire che non si tratta di una patologia associabile a fenomeni di tipo sociale. Questo tipo di patologia ubiquitaria. Oggi si parla molto di patologie psichiatriche genetiche. Nei gemelli monozigoti (aventi un corredo cromosomico molto simile) c un tasso cos alto di prevalenza circa l80% , a differenza degli zigoti che hanno un corredo cromosomico

simile ma differente rispetto ai monozigoti, circa il 15%, vuol dire che c un dato genetico nella schizofrenia per quanto riguarda la predisposizione genetica ereditaria. Se da due genitori schizofrenici nasce sicuramente un figlio schizofrenico, vuol dire che il dato genetico forte; possibile che i geni presenti nel DNA abbiano una predisposizione a far insorgere la patologia. C un forte tassi di fattori genetici nella schizofrenia. Ma non basta da sola, per sviluppare la schizofrenia occorrono anche fattori di origine ambientale. I fattori che originano la psicosi posso essere di ordine: Biologico (eventi di vita pre e peri natale) Organico Economici Sociali Psicosociali (basso livello culturale e sociale)

Il manuale diagnostico DSM IV ci dice che per poter fare diagnosi da parte clinica di psicosi schizofrenica, dobbiamo avere questi criteri: A sono i sintomi caratteristici positivi e negativi. Quando parliamo di sintomi positivi della schizofrenia non diamo unaccezione favorevole (positiva appunto), nel senso di presenta di produttivit cio di qualcosa che sinnesta nel pensiero del soggetto e che comincia a crescere, ad essere solido e produttivo (nel senso di produttivit del pensiero). Negativi significa invece che il soggetto pu presentare dei sintomi opposti in cui c una sorta di appiattimento della sua emotivit, del suo modo di essere, delle sue relazioni sociali. La differenza tra i due sintomi, consiste che nel primo caso i sintomi positivi rappresentano un meccanismo di grossa produzione mentale da parte del soggetto, mentre invece i sintomi negativi sono quelli che rappresentano la povert mentale del soggetto (in questo senso negativi) e quindi un appiattimento di tutte le sue esperienze di vita. B chiaro che sia in un caso che in un altro, i sintomi della schizofrenia, i sintomi incidono fortemente sul funzionamento del soggetto, sia per quanto riguarda laspetto sociale, sia per quanto riguarda laspetto occupazionale (scolastico-lavorativo). Per poter dire che siamo di fronte ad una psicosi schizofrenica e non ad un episodio schizofrenico, la durata deve essere di almeno 6 mesi, cio deve esserci un dato di stabilit e persistenza di questi sintomi. Non centra nulla lumore, nel senso che i sintomi non possono essere catalogati nel disturbo della sfera dellumore sia in senso depressivo, sia in senso bipolare, ma sono un capitolo a parte in cui il motore principale dei sintomi non unalterazione del tono dellumore. Inoltre, dato che molti sintomi (come deliri e allucinazioni) possono essere presenti in soggetti che fanno uso di sostanze psicostimolanti, il DSM IV ci ricorda di stare attenti perch in questo caso non stiamo parlando di ragazzi che sono soliti a queste abitudini perch di per s queste sostanze possono creare dei sintomi che sono molto simili alla schizofrenia. Anzi alla lunga luso protratto di sostanze stupefacenti comporta anche linstaurazione di psicosi schizofrenica. Ma in questo caso siamo di fronte ad una psicosi indotta. Il DSM dice che si pu parlare di schizofrenia soltanto quando non c il dato di questassunzione.

Come si presenta il ragazzo affetto da schizofrenia in cui prevalgono i sintomi positivi? Descrizione generale il comportamento del ragazzo. Comportamento bizzarro

significa comportamento strano, incongruo. Quindi quando noi parliamo del comportamento del ragazzo ci riferiamo ad un comportamento incoerente rispetto al contesto o alla situazione che si propone. Gli altri due elementi che fanno parlare di sintomi positivi sono le alterazioni delle percezioni (allucinazioni) e i disturbi del pensiero (delirio). Mentre le allucinazioni sono unalterazione della nostra sfera sensitiva eccessiva (vedere figure, immagini, suoni che in realt non esistono) il delirio invece parte da un dato della realt, il soggetto parte da un elemento reale ad esempio persone che parano tra loro, e il soggetto immagina che stiano complottando contro lui. Mentre dunque nelle allucinazioni loggetto reale non esiste, il delirio parte da un dato oggettivo. Nel soggetto delirante, non c lipotesi di unalternativa. In termini generali, che significa il comportamento bizzarro? Il soggetto pu relazionarsi poco con gli altri e tende a relazionarsi poco quindi fisicamente ha una posizione coattiva. C una scarsa attenzione alla cura di se, nellabbigliamento. Ligiene personale viene ad essere alterata rispetto a dei parametri proprio per una nostra presentazione relazionale sociale. La casa accumulata di una serie di cose proprio perch comincia ad esserci una sorta di disinvestimento. Anche dal punto di vista motorio c unalterazione, come il compiere movimenti un po automatistici, il dondolamento, il piegarsi in posizioni particolari, una serie di comportamenti ripetitivi a cui corrisponde un rallentamenti psicomotorio. Perch? Perch non solo il soggetto diventa limitato nei sui movimenti, ma questo rallentamento dal punto di vista fisico, corrisponde ad un rallentamento psichico. come se, gradualmente, ci fosse una sorta di riduzione delle sue capacit cognitive. Lattivit pu essere ridotta o, come succede in alcuni casi, pu esserci una iperattivit. Disturbi del comportamento si pu andare da condizioni di riduzione dellattivit: negativismo (rallentamento) a condizioni di stereotipie per cui gli atti motori sono invece in eccesso e sono improduttivi ( non hanno un riscontro di finalizzazione, sono cio comportamenti ripetuti senza un fine o un controllo volontario). Dalle condizioni di negativismo e di rallentamento, si pu passare a condizioni di impulsivit anche con gesti lesivi verso gli altri per cui il soggetto pu passare improvvisamente a crisi di agitazione psicomotoria. Quello che traspare allesterno limprevedibilit. Abbiamo detto che non una patologia dellumore, ma se ne risente, per cui come ce lo dobbiamo aspettare? Disforico (imprevedibilit del comportamento), suscettibile (preludio di fondo di un attacco), labile, un ragazzo cos che preda dei suoi deliri, delle sue interpretazioni del pensiero, del suo rifiuto col mondo esterno, non pu avere un umore stabile ed adeguato alla situazione. Lumore adeguato quello che abbiamo in situazioni a cui noi partecipiamo affettivamente sia in maniera positiva che negativa. Questa concordanza tra umore e situazione salta nel ragazzo con schizofrenia. Tutto ci comporta una sorta di ristrettezza limitativa dal punto di vista emotivo e di base, la sua emotivit cio la sua capacit di darsi agli altri (relazionalmente parlando), bassa e appiattita. Il linguaggio diventa povero, scarso, inespressivo fino ad arrivare a situazioni estreme che sono quelle del mutismo. Se vero che c un rallentamento dal punto di vista psichico, comportamentale, e motorio, anche la produzione verbale diventa sempre pi scarsa, povera, fino a condizioni di chiusura verbale; proprio perch viene meno la volont di relazionarsi con gli altri. Prevale invece la spinta a vivere

lambiente interno. Il tono della voce basso. I discorsi non sono finalizzati, mentre esprime un concetti, sinterrompe e non riprende nemmeno sotto spinta. Al contrario di quanto si creda, i pazienti schizofrenici non hanno una "personalit divisa". Tuttavia, percepiscono la realt in modo completamente diverso dagli altri. Spesso, soffrono di sintomi terribili: sentono voci che provengono dall'interno che nessun altro sente, credono che gli altri possano leggere il loro pensiero, controllare i loro pensieri o stiano tramando contro di loro. Poich vivono in una realt distorta da allucinazioni e deliri, possono sentirsi spaventati, ansiosi, confusi e tendono ad isolarsi. Il loro eloquio ed il comportamento possono diventare cos disorganizzati da essere incomprensibili o da suscitare timore negli altri. Possono anche comportarsi in modo diverso in occasioni diverse, a causa modo distorto in cui vivono la realt. A volte sembrano distanti, assenti o preoccupati e possono stare seduti per ore immobili, senza pronunciare una sola parola. Altre volte, si muovono continuamente, perennemente impegnati in qualche attivit, apparentemente all'erta e vigili. I soggetti con schizofrenia manifestano generalmente due tipi di sintomi. Sintomi "positivi" sono comportamenti o esperienze del soggetto "in pi" rispetto all'esperienza e al comportamento dell'individuo normale. Si possono perlopi includere sotto il termine pi generale di psicosi. Questi sintomi possono essere: le idee fisse, i deliri, le allucinazioni e il disturbo del pensiero (per la diagnosi non occorre che si manifestino tutti questi sintomi, a seconda dei casi sufficiente che ve ne siano uno o due).Le allucinazioni sono disturbi della percezione comuni nelle persone affette da schizofrenia. Si tratta di percezioni che non hanno alcun riscontro nella realt. Sebbene le allucinazioni possano interessare qualsiasi senso (udito, vista, tatto, gusto ed olfatto), la forma pi comune di allucinazione in corso di schizofrenia data dal sentire le voci. Le voci possono descrivere le attivit del paziente, conversare con lui, avvertirlo di eventuali pericoli o impartirgli degli ordini. I deliri sono costituiti da convinzioni personali irrazionali ed erronee che non hanno alcun riscontro nella realt, che vengono mantenute nonostante l'evidenza di prove contrarie e che non possono essere spiegate sulla base del background culturale del paziente. I pazienti che soffrono di sintomi di tipi paranoide (circa un terzo dei pazienti) manifestano deliri di persecuzione, o credono irrazionalmente di essere vittima di inganni, minacce, avvelenamenti o cospirazioni. In alcuni casi sono presenti deliri di grandezza, a causa dei quali la persona ritiene di essere un personaggio famoso o importante. Alcuni pazienti manifestano deliri bizzarri, come credere che un vicino li stia controllando tramite onde magnetiche o che i personaggi della televisione stiano inviando loro messaggi o ancora che i loro pensieri vengano divulgati ad altri. Allucinazione: una falsa percezione sensoriale, non associata a stimoli esterni reali (falsa perch non associata a stimoli reali esterni, sensoriale perch riguarda la percezione che avviene attraverso gli organi di senso). Pensiero disorganizzato. I soggetti con schizofrenia spesso non presentano una normale fluidit dei pensieri. I pensieri vanno e vengono rapidamente, la persona non in grado di concentrarsi su un unico pensiero per molto tempo e tende a distrarsi ed a perdere la concentrazione. I soggetti con schizofrenia possono non essere in grado di decidere cosa sia importante, e cosa non lo sia, in una situazione. A volte non riescono a collegare i pensieri in sequenze logiche al punto che questi diventano disorganizzati e frammentari. Questa assenza di continuit logica dell'ideazione,

definita con il termine "disturbo del pensiero", rende la conversazione con questi pazienti molto difficile e pu provocarne l'isolamento sociale. Se chi lo ascolta non riesce a dare un senso a ci che il paziente sta dicendo, si sente a disagio e tende ad isolarlo. Delirio: in generale in base al fatto di pensare, ragionare e rapportarsi alla realt, stabiliamo relazioni. Il dato esperienziale della relazione col mondo esterno fondamentale anche per la fondazione di un pensiero critico. Salta il contatto col mondo esterno, salta la volont dinvestimento nella realt oggettuale e di conseguenza il pensiero rimane primitivo, primordiale, statico e fisso nel tempo. Sia la forma che il contenuto del pensiero cominciano ad essere alterati. La forma perch si perde questa flessibilit che emerge dallinterazione con lambiente, ma anche il contenuto del pensiero, se noi non arricchiamo la nostra vita di dati provenienti dalle percezioni e dallesterno, inevitabilmente siamo destinati ad un impoverimento del nostro pensiero perch come se non dessimo la possibilit al nostro cervello di poter aumentare il bagaglio di conoscenze e quindi di conseguenza c una sorta di appiattimenti e di livellamento al basso. Quindi il contenuto del pensiero diventa povero. Differenza del pensiero nel Soggetto maniacale --> c unaccelerazione dei processi mentali, unaccelerazione tra le idee fino al punto da arrivare ad una vera e propria fuga, cio come se il soggetto non riuscisse ad essere pi padrone del proprio pensiero, perch sono tanti i pensieri che si accavallano. Soggetto schizoide --> la velocit del processo di pensiero nettamente rallentata e quindi gli stessi concetti sviluppati durante un processo mentale sono ridotti. Ne risulta quindi un rallentamento sia del contenuto sia della forma. I nessi associativi, a differenza del maniacale, qui sono nettamente ridotti. Il pensiero diventa piatto sempre pi.

Nel delirio non c un problema di senso percezioni, ma c unidea rispetto a un dato di realt. Qui, a differenza dellallucinazione, il dato reale esiste ma viene interpretato in maniera distorta, alterata. Il termine indica una variet di stati mentali confusionali in cui l'attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente compromesse. In questo caso meglio utilizzare il termine Delirium. Di per s il delirium non una patologia quanto una sindrome (un complesso di sintomi) che pu presentarsi in diverse forme, essere acuta o cronica ed essere espressione di una sofferenza metabolica del cervello che pu avere molteplici cause. Il termine delirio deriva dal latino lira, "solco", per cui delirare significa etimologicamente "uscire dal solco", ovvero dalla dritta via della ragione. Ci sono diverse forme di delirio: Il delirio paranoideo (o detto anche di persecuzione il paziente ritiene di essere oggetto di una persecuzione (situazione spesso identificata anche col termine paranoia). Cio lelemento alterato dal punto di vista della qualit del pensiero il ritenere in maniera inconfutabile che ci sia qualcosa di dannoso per il soggetto stesso che si sta preparando contro di lui. Importante il tema del beneficio, cio dellavvelenamento, la convinzione che qualcuno ce labbia

con lui e che sia talmente ostile da desiderare che subisca un danno: - vogliono distruggermi -. Il delirio di grandezza, o megalomania: il paziente ha la convinzione di essere estremamente importante, per esempio di essere stato prescelto da Dio per compiere una missione di fondamentale importanza, o di essere l'unico detentore di conoscenze o poteri straordinari; Il delirio di gelosia, la convinzione dogmatica di essere traditi dal proprio partner ed sistematicamente presente. Simpegna nella ricerca di prove. Il delirio di controllo, il paziente convinto che i propri pensieri o le proprie emozioni siano sotto il controllo di qualche forza esterna;

La schizofrenia si ha non solo coi sintomi positivi, abbiamo detto, ma anche con quelli negativi. Sintomi "negativi" Sono chiamati cos quelli che sono diminuzione, declino o scomparsa di alcune capacit o esperienze normali del soggetto. Possono includere inadeguatezza nel comportamento della persona, distacco emotivo o assenza di emozioni, povert di linguaggio e di funzioni comunicative, incapacit di concentrazione, mancanza di piacere (anedonia) e mancanza di motivazione. Spesso, i pazienti con schizofrenia manifestano un "appiattimento" dell'affettivit. Ci dovuto ad una grave riduzione della capacit di esprimere emozioni. I soggetti affetti da schizofrenia possono non mostrare i segni caratteristici delle normali emozioni (parlano con un tono monotono, mostrano una ridotta mimica facciale e sembrano estremamente apatici). Inoltre, possono allontanarsi dagli altri evitando ogni tipo di contatto e quando sono obbligati ad interagire possono non avere nulla da dire, come riflesso del loro "pensiero impoverito". La motivazione risulta molto ridotta come l'interesse o la gioia di vivere. Nei casi pi gravi, il paziente pu trascorrere giorni interi senza fare niente ed addirittura senza occuparsi dell'igiene della propria persona. Questi problemi correlati all'incapacit di esprimere le emozioni o la propria motivazione, estremamente problematici per familiari ed amici, rappresentano i sintomi della schizofrenia e non devono essere considerati difetti del carattere o debolezze personali. LADOLESCENZA E IL BULLISMO A SCUOLA Per parlare di bullismo dobbiamo fare un passo indietro nelle tappe evolutive perch importante che certe tappe vengano rispettate. Ci sono tappe importanti per la formazione della personalit adulta, queste tappe sono: Costruzione col concetto di s-->il bambino che diventa adolescente deve avere consapevolezza della propria autonomia, della propria indipendenza e autoaffermazione. Crisi didentit -->si tratta di una crisi positiva, il fatto che venga messo in discussione (crisi) ci che stato il soggetto fino a quel momento, comincia a realizzarsi una struttura individuale che ha a che fare con laffermarsi nel mondo. negativo il fatto che non ci sia questa crisi. Investimenti narcisistici --> senso di onnipotenza che si sviluppa nelladolescente, comincia ad investire libidicamente in una serie di investimenti dove lui al centro

Relazioni oggettuali --> importanza delle relazioni col gruppo dei pari ad esempio. Si sente affiliato, cio di appartenere ad un gruppo sociale in modo da avere una testimonianza nelle cose in cui crede e ha investito.

Cosa succede quando subentra un disagio? Che ladolescente incontra degli ostacoli nellevoluzione di questi processi, perch sprovvisto dei mezzi necessari che gli permettono di portare a compimento il suo viaggio e di raggiungere quindi una personalit adulta integrata. Il passaggio attraverso il percorso evolutivo adolescenziale non si svolge secondo una direzione lineare con ritmo uniforme, e diversi adolescenti possono affrontare questo periodo in maniera differente. Questevoluzione sottolinea lestrema flessibilit di questo periodo, dove il comportamento un fenomeno che dipende in gran parte dalla storia dellindividuo e dellambiente familiare e sociale in cui egli cresciuto. Che succede nella pubert? Possiamo distinguere, a scopo didattico, due tipi di adolescenza: 1. Adolescenza tipica (normale o fisiologica), ladolescente riconosce il cambiamento del proprio corpo (peluria e cambio voce per luomo, ciclo mestruale donna) e si trova in una crisi in cui abbandona il retaggio dellinfanzia e deve abituarsi a questo nuovo corpo, deve fare quindi unoperazione interna dellimmagine corporea raggiungendo unorganizzazione interna tale per cui si afferma come uomo o come donna raggiungendo quindi unorganizzazione sessuale definitiva. 2. Adolescenza con disagio, in questo caso ladolescente ha difficolt nel riconoscere ed accettare il nuovo corpo e ci crea un arresto del processo dintegrazione dellimmagine del corpo fisicamente maturo, cio un break down evolutivo, cio come se ci fosse un arresto del suo processo mentale dal punto di vista somatico. Non i stabilisce unorganizzazione sessuale definitiva e il nuovo corpo pu essere scisso o negato. Esso pu divenire mezzo e luogo di scarico delle angosce attraverso condotte bulimiche, anoressiche e di autolesionismo. Concetto di s: deve esserci un addio al passato (distacco da tutto ci che stato fino a quel momento, cio dalla struttura precedente del s); deve esserci un lutto per la perdita dei genitori infantili, del ruolo e del corpo infantile (17 min registr) non c pi la stretta dipendenza dai genitori perch comincia un processo di autoaffermazione. Per avvenire ci deve avvenire una crisi adolescenziale che porti alla separazione e alla ristrutturazione del rapporto coi genitori che non sono pi accudenti totalitari, ma genitori come guida spirituale e non pi materiale. Solo dopo c la possibilit di integrare questa nuova immagine di s. Investimento narcisistico: (20 min registr),nelladolescente normale c un investimento libidico del s, prerequisito del quale unimmagine realistica e integrata delle varie rappresentazioni del s e lintegrazione delle immagini buone e cattive del s. Per permettere ci bisogna poter contare su una solidariet delle basi narcisistiche, su una realt interna rassicurante, costruita durante linfanzia. Nelladolescente con disagio invece non possibile integrare le immagini buone e cattive del s, per mantenere una coesione del s e un falso equilibrio esse vengono separate attraverso il meccanismo della scissione. non ci sono basi narcisistiche solide, ci si esprime attraverso leccessiva dipendenza dal mondo.

>>> In definitiva la fase adolescenziale caratterizzata da un processo di emancipazione dalla famiglia, espressione del bisogno di autonomia emotiva delladolescente. E una differenziazione dalle figure genitoriali, sperimentazione allinterno del gruppo dei pari. Tutto ci porta alla costruzione dellidentit. Cos il gruppo dei pari?il gruppo di appartenenza con regole e gergo. Quali sono le sue funzioni? Il gruppo dei pari fondamentale per la costruzione del s, per la gratificazione (in qualche modo, avere un gruppo attorno che condivida le nostre stesse idee, va ad avallare lidea che il nostro operato sia giusto) e sostegno narcisistico, supporto al processo identificativo, laboratorio sociale (cambiamo le nostre idee perch abbiamo una rete intorno che ci permette di integrate le nostre idee. Ladolescente va spinto verso la socialit che fondamentale per la sua formazione e la formazione del suo s). In altre parole <<si pone come unarea transazionale tra linfanzia e let adulta>>. Che succede quando tutto questo non avviene? Quando gli adolescenti non si sentono identificati con il gruppo si sentono incapaci di risolvere una difficolt (non si sentono un sostegno) e lasciano quindi al caso la risoluzione del problema. In un adolescente identificato col il gruppo, tutto ci non accade perch ovviamente avverte il senso di sostegno e quindi conseguentemente affronta i problemi in modo attivo. Tutto ci dipende anche dal sentirsi accettato dal gruppo. Da qui nasce il <<bullismo>>. Cos? un fenomeno normativo appartenente al gruppo, ma soprattutto una forma di oppressione subdola( come se il soggetto dellatto del bullismo, avvertisse continuamente il fiato sul collo di qualcuno che continuamente lo espone a situazioni ostili o anche minacciose) caratterizzata dalla continua e duratura esposizione di un soggetto alle azioni ostili di uno o pi compagni. Ad esempio mobing lavorativo adulto. Quando definiamo un atto come appartenente al fenomeno bullismo? Quando c unintenzionalit dellatto che spesso addirittura progettato. Si tratta di un comportamento continuato ed ostile, preordinato e quotidiano. Si crea un rapporto di forza alterato tra vittima e carnefice.

Le modalit attraverso le quali si esprime il bullismo possono essere dirette (prepotenze fisiche come calci e pugni) oppure verbali (ingiurie, minacce) e possono essere indirette (intenzionale esclusione dal gruppo) esiste poi unaltra forma di bullismo come il mobing diretto(lettera licenziamento) indiretta (isolare il lavoratore). Parliamo ora delle vittime. Queste si dividono in: Vittima passiva-remissiva modello reattivo ansioso remissivo, c una sorta di rassegnazione, molto spesso non racconta quello che succede in ambito scolastico che per gli porta ad accumulare aggressivit con manifestazioni somatiche. Le caratteristiche di questa vittima sono: Debolezza fisica Bassa autostima Atteggiamento remissivo (stimola molto il bullo) Vittima provocatrice modello reattivo ansioso aggressivo, in qualche modo stimola il bullo a fare in modo da mettere in atto continuamente queste

situazioni. come se masochisticamente ricercasse questa ostilit da parte degli altri. Le caratteristiche di questa vittima invece sono: Atteggiamenti istigatori e iper-reattivi Difficolt di concentrazione Comportamenti aggressivi non organizzati (nel senso che pu ribellarsi alla situazione per poi pentirsene ed aspettarsi poi una punizione maggiore) Dallaltro versante i bulli si distinguono in: Effettivi mettono in atto: Forza fisica Atteggiamenti favorevoli verso la violenza Alta autostima ( apparente, perch sono esuberati dalla loro esuberanza comportamentale. Il fatto di essere temuti, fortifica il loro senso di potenza, una falsa autostima) Bassi livelli dinsicurezza Tutto questo apparente perch il bullo deve sempre avere un elevato livello prestazionale quotidiano (non pu piangere, non pu soccombere perch deve essere sempre duro e incutere timore). Passivi non sono i capi ma coloro che dimostrano di appartenere al gruppo,supportano lazione violenta in modo diretto. Si tratta di soggetti che partecipano alle forme di prevaricazione ma non prendono iniziative nelle azioni moleste.

Quali sono le caratteristiche della famiglia? Famiglia della vittima: caratterizzata da ambiente iperprotettivo alto grado di coesione tra i membri della famiglia (famiglia eccessivamente unita) mancata differenziazione dei ruoli Famiglia del bullo: caratterizzata da accettazione dei comportamenti violenti (esempio: genitore che dice al figlio se qualcuno ti da fastidio tu dagli un pugno) forte differenziazione dei ruoli (maschio forte e femmina passiva. Concetto dei sessi molto primordiale) mancanza di coesione e di affettivit tra i membri della famiglia (grandi litigi a causa del senso di prepotenza)

Differenza tra bullismo di bambini ed adolescenti: Scuole elementariil bullismo molto diffuso e pervasivo. Bullo stessa classe vittima. Si verificano maggiormente violenze di tipo fisico. I bambini cercano e dicono di ricevere un aiuto valido. Scuole medie il bullismo coinvolge un numero minore di ragazzi. Bullo anche in unaltra classe. Si verificano maggiormente violenze di tipo indiretto. I ragazzi vedono le figure di aiuto come scarsamente disponibili ad aiutare le vittime (senso di frustrazione).

Quali possono essere gli interventi: approccio di tipo sistemico ed ecologico Agire non mediante interventi specialistici esterni alla scuola, ma attivando le risorse della scuola stessa, cio insegnanti, studenti, genitori, personale non docente. Attivare dunque un processo di cambiamento non solo nei soggettitarget, ma anche nel clima e nelle norme del sistema scolastico.

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