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SOSPETTA APPENDICITE ACUTA: tre punti critici nella nuova Linea Guida dell'ACEP.

di Emanuele Pivetta, MD - PS di Pinerolo - UO


Epidemiologia Molinette

Subito dopo l’update della Clinical Policy dell’American College of Emergency Physician sulla polmonite in comunità (vedi la
recensione nell’archivio la sezione “Leggiamo le Linee Guida e le Review per voi”) è stata pubblicata a Gennaio 2010 una Clinical
Policy sulla valutazione e gestione, in Pronto Soccorso, dei pazienti con sospetta appendicite. Questa sebbene nuova, perché per la
prima volta si riferisce al problema della Appendicite, è in un certo senso un update della precedente Linea guida sul paziente con
dolore addominale acuto non traumatico (American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues for the initial
evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med.
2000;36:406-415).

Anche questa Policy mantiene lo stile dell’ACEP, affrontando l’argomento secondo tre quesiti clinici (“critical issues”):

1) Esistono risultati di studi clinici che possano guidare il processo decisionale nella stratificazione del rischio dei pazienti con
sospetta appendicite?

2) Nei pazienti adulti con sospetta appendicite acuta che sono sottoposti a una TAC, qual è il ruolo del mezzo di contrasto?

3) Nei bambini sottoposti a diagnostica per immagini, qual è il ruolo di TC ed ecografia?

La Clinical Policy si riferisce alla gestione dei pazienti (adulti e bambini) che si presentano in DEA con un dolore addominale acuto,
non traumatico, compatibile con una appendicite acuta. Il problema è notevole ed interessa una grossa porzione dei pazienti che
vengono in un Pronto Soccorso. Se prendiamo le statistiche degli Stati Uniti che la Clinical policy riporta, vediamo che il dolore
addominale nel 2005 è stato responsabile del 6,8% delle visite nei Pronto Soccorso (su un totale di 115 milioni di visite/anno).

È facile fare diagnosi di appendicite? No, neanche per i medici esperti. Il 10% delle denuncie negli Stati Uniti interessano proprio
errori nella valutazione di soggetti con dolore addominale. Nella popolazione pediatrica (tra i 6 e i 17 anni) l’appendicite è la
seconda più comune causa di denuncie contro i medici di Pronto Soccorso. Per questo, probabilmente, in America è divenuta pratica
abbastanza standardizzata il ricorrere alla Tomografia computerizzata per essere certi della diagnosi. Gli stessi autori della Clinical
Policy sottolineano come questa diffusa pratica può rappresentare una pratica non necessaria (e forse eccessiva diremo noi). Come
regolarsi, allora? Esistono strumenti clinici (come segni e sintomi e test di laboratorio) che possono essere sufficienti per identificare
i pazienti da sottoporre ad una TC dell’addome per definire la diagnosi. Se teoricamente questi indicatori potrebbero dividere
precocemente i soggetti in coloro che devono e coloro che non devono fare la TC, viene da chiedersi se questa strategia diagnostica
sia efficace o meno.

Una volta scelto di effettuare una TC, resta il dubbio sull’utilizzo o meno del mezzo di contrasto. Nella popolazione pediatrica,
invece, molti medici preferiscono optare per l’uso dell’ecografia per ridurre l’esposizione a radiazioni ionizzanti, ma allora dobbiamo
discutere dell’accuratezza di un risultato positivo o negativo dell’ecografia.

D’altra parte è bene essere consci, scrivono gli autori della Clinical Policy nell’introduzione, del fatto che non tutti i pazienti con
sospetta appendicite necessitano di imaging addominale: pazienti con un basso rischio clinico di appendicite o con un alto rischio
clinico, possono essere rispettivamente dimessi o sottoposti a valutazione da parte del chirurgo senza aver effettuato una TC o
un’ecografia dell’addome.

Riportiamo come d’abitudine le Raccomandazioni dell’ACEP (Livello A: principi accettati con alto grado di certezza clinica; Livello B:
raccomandazioni che possono identificare strategie con moderato grado di certezza clinica; Livello C: altre strategie basate su
evidenza preliminare, non conclusiva o conflittuale) approfondendo, però, alcuni punti salienti che riteniamo di particolare
interesse.

Premessa

Questa Linea Guida è indirizzata ai medici che lavorano in Pronto Soccorso, riguarda pazienti che si presentano in PS con un dolore
addominale acuto, non traumatico, sospetto per appendicite acuta, e non è applicabile alla valutazione del dolore addominale
correlato a trauma o in gravidanza.

DOMANDA CRITICA: Esistono risultati di studi clinici che possano guidare il processo decisionale nella stratificazione del rischio
dei pazienti con sospetta appendicite?

Raccomandazioni sulla gestione dei pazienti


Livello A: nessuna

Livello B: nei pazienti con sospetta appendicite acuta usare i riscontri clinici (es. segni e sintomi) per stratificare il rischio dei pazienti
e per guidare le successive decisioni d’indagine (es. non eseguire ulteriori esami, test di laboratorio, e/o imaging) e gestionali (es.
dimissione, osservazione, e/o consulenza chirurgica)

Livello C: nessuna

Anamnesi ed Esame Obiettivo

Clinicamente l’algia nei quadranti inferiori di destra sembra essere (alla luce delle evidenze attuali e in particolare di una metanalisi
con circa 4.000 pazienti) il sintomo più utile per il sospetto di appendicite. Di valore inferiore, invece, la progressione e la
migrazione del dolore.

La rigidità addominale ha un LR (+) basso, pari a 3.8, e così anche la presenza di anoressia, dolorabilità all’esplorazione rettale e la
dolorabilità alla percussione nel QIDx (LR + 2.9).

Test di Laboratorio

Chi non chiede una conta dei leucociti per la valutazione dell’appendicite? Eppure, il valore dei globuli bianchi usato da solo non è
un predittore consistente di appendicite acuta (in una metanalisi, LR + 2.47, LR – 0.25; e il LR + raggiungeva appena un valore di 3.47
quando i GB > 15.000). Quando associamo, però, la valutazione della PCR (che da sola è anch’essa non accurata per escludere o
diagnosticare la appendicite) le cose sono diverse. In una metanalisi l’associazione di PCR con GB aveva un LR (+) di 23.32 e LR (-)
di 0.03.

La leucocitosi è : tale valore però sembra essere più accurato se utilizzato non da solo, ma insieme a quello della proteina C reattiva.

La combinazione di più segni e sintomi per costruire uno score, può essere utile per predire la presenza o assenza di appendicite.
Nel 1986 è stato proposto l’Alvarado score per la diagnosi precoce di appendicite acuta. Questo score è tuttora quello più
ampiamente diffuso, stratifica i pazienti in quattro diverse categorie di probabilità di malattia (improbabile con score 1-4, possibile
con score 5-6, probabile con score 7-8, molto probabile score 9-10) utilizzando la presenza di sintomi (dolorabilità nei quadranti
inferiori di destra, dolorabilità di rimbalzo – segno di Blumberg, temperatura orale >37.3°C), segni (algia migrante, anoressia-
acetonuria, nausea-vomito), e valori di laboratorio (leucocitosi, GB >10000/mm3, neutrofili >75%).
Sebbene punteggi elevati di questo Score siano associati ad alta probabilità di malattia, è ancora in discussione se tale score possa
essere accurato come guida per l’esecuzione della TC.

Popolazione pediatrica

In ambito pediatrico sono stati proposti differenti score prognostici che utilizzavano diversi elementi clinici (nausea, dolorabilità nei
quadranti inferiori di destra, difficoltà alla deambulazione, dolorabilità di rimbalzo, neutrofilia assoluta, leucocitosi, febbre, vomito),
ma nessuno studio è riuscito finora a produrre uno score prognostico efficace.

DOMANDA CRITICA: Nei pazienti adulti con sospetta appendicite acuta che sono sottoposti a una TAC, qual è il ruolo del mezzo di
contrasto?

Raccomandazioni sulla gestione dei pazienti:

Livello A: Nessuna

Livello B: in pazienti adulti sottoposti a una TC per sospetta appendicite, eseguire scansioni addominale e pelvica con o senza
contrasto (eventualmente infuso per via endovenosa (IV), orale o rettale). L'aggiunta di mezzo di contrasto IV o per via orale può
aumentare la sensibilità della TC per la diagnosi di appendicite.

Livello C: Nessuna

DOMANDA CRITICA: Nei bambini sottoposti a diagnostica per immagini, qual è il ruolo di TC ed ecografia?

Raccomandazioni sulla gestione dei pazienti:

Livello A: nessuna
Livello B: nei bambini usare l’ecografia per confermare l’appendicite acuta, ma non per escluderla in maniera definitiva. Per
confermare o escludere tale diagnosi usare la TC addomino-pelvica.

Livello C: data la preoccupazione per l’esposizione dei bambini a radiazioni ionizzanti, considerare l'utilizzo degli ultrasuoni come la
modalità iniziale di imaging. Nei casi in cui la diagnosi rimanga incerta può essere effettuata la TC.

ALCUNE RIFLESSIONI

Abbiamo riportato nel dettaglio solo le considerazioni inerenti la valutazione clinica. Per le altre Raccomandazioni dell’ACEP vi
consigliamo di scaricare e leggere il documento in PDF . La prima cosa da notare è, infatti, come la valutazione effettuata dall’ACEP
sulle potenzialità diagnostiche della TC sia lontana dal quotidiano management della sospetta appendicite acuta in Italia.

Nella maggior parte dei casi, nei nostri Ospedali si parte dall’esame obiettivo e dalla valutazione dei test di laboratorio cui viene
spesso aggiunta la valutazione ecografica. Solo in ultima battuta, e in casi particolari, si ricorre alla TC dell’addome.

Una recente metanalisi, in campo pediatrico, ha già evidenziato come la TC sia maggiormente accurata dell’ecografia nella diagnosi
di appendicite acuta (sensibilità rispettivamente 96% vs 88%, specificità 95% vs 94%). Tuttavia l’uso della TC è ridotto non solo per la
disponibilità delle apparecchiature, ma anche per i possibili rischi dovuti all’impiego delle radiazioni ionizzanti e dell’infusione del
mezzo di contrasto. Attualmente, per quanto riguarda i pazienti pediatrici, la strategia più efficace, in ambito di imaging della
sospetta appendicite acuta, sembra quella che richiede l’uso della ecografia, eventualmente seguito dall’utilizzo della TC. Tra gli
adulti l’ecografia sembra avere una buona accuratezza per la conferma diagnostica, mentre la TC è la tecnica migliore per escludere
il sospetto di appendicite [Johansson EP et al. Ultrasound, computed tomography, and laboratori findings in the diagnosis of
appendicitis. Acta Radiol 2007 (3) 267-273; Wan MJ et al. Acute appendicitis in young children: cost effectiveness of US versus CT in
diagnosis – a Markov decision analytic model. Radiology 2009 (250):378-386; Doria AS. Optimizing the role of imaging in
appendicitis. Pediatr Radiol 2009 (39): S144-148)

2010 - ACEP - Appendicitis - Clinical Policys.pdf (335,4 kB)

Emanuele Pivetta, MD Pronto Soccorso Ospedale Civile di Pinerolo (TO) e Unità di Epidemiologia dei Tumori Ospedale Molinette
di Torino commenta: American College of Emergency Physicians - Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and
Management of Emergency Department Patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010;55:71-116