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NEOPLASIE DEL POLMONE

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esoni analizzati di EGFR), è indicato un ulteriore prelievo bioptico per permettere la determinazione

molecolare qualora clinicamente indicato.

Relativamente alla determinazione dello stato mutazionale di BRAF, è raccomandabile che venga

effettuata in concomitanza alla valutazione delle mutazioni a carico di EGFR, dei riarrangiamenti di

ALK e ROS1 e dell’espressione di PD-L1 per la scelta della migliore strategia terapeutica in pazienti

selezionati con NSCLC in stadio avanzato. In particolare:

• Possono essere sottoposti ad analisi mutazionale di BRAF i pazienti con NSCLC ad istotipo ADC,

CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., i quali presentano la più alta probabilità di riscontro

di mutazioni; nei casi di carcinoma squamoso diagnosticato su piccole biopsie tissutali o su campioni

citologici, si consiglia comunque di eseguire al test, in quanto non è possibile escludere la presenza di

una componente mista (adeno/squamoso) [65];

• La determinazione delle mutazioni di BRAF può essere eseguita su pezzo operatorio oppure su

prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [65];

• Come specificato precedentemente, è necessario l’impiego di tecnologie in grado di caratterizzare le

mutazioni di BRAF e distinguerle univocamente, soprattutto tra p.V600 e non – p.V600 [65];

Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da

≥15 anni) con gli istotipi suddetti, in cui la biopsia polmonare standard non riesca a fornire una

quantità/qualità di materiale tissutale/citologico adeguato all’analisi molecolare, la caratterizzazione delle

alterazioni a carico di BRAF su DNA tumorale circolante (ctDNA) estratto da sangue periferico (plasma)

può essere valutata solo su indicazione da parte di un gruppo multidiscplinare.

Relativamente alla determinazione dei riarrangiamenti di ALK, le raccomandazioni elaborate da AIOM in

collaborazione con SIAPEC, dicono che:

• L’analisi di ALK trova indicazione nei pazienti con NSCLC con istotipo ADC, CGC, NSCLC misto

con ADC e NSCLC N.A.S., che presentano la più alta probabilità di riscontro di riarrangiamenti del

gene [28, 50, 90, 91];

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• La determinazione delle alterazioni di ALK può essere eseguita su pezzo operatorio, oppure su

prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [28, 50, 90, 91];

• Nei pazienti a più alta probabilità in assoluto di alterazioni di ALK, ovvero non fumatori, deboli

fumatori (<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥15 anni) con gli istotipi

suddetti, per i quali non sia disponibile un adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore

prelievo bioptico per permettere la successiva determinazione molecolare qualora clinicamente

indicato [28, 50, 90, 91].

Inizialmente, l’indagine diagnostica di riferimento per la determinazione di ALK era la FISH

(Fluorescence In Situ Hybridization), anche se nell’approvazione, EMA faceva già riferimento alla

positività di ALK con un “test validato” (es. IIC o RT-PCR). Negli ultimi anni, le evidenze a supporto

dell’impiego della IHC sono notevolmente aumentate [92-94]. La norma dell’autorizzazione della

rimborsabilità di crizotinib da parte di AIFA (aprile 2015) specifica che i test utilizzabili per

l’identificazione dei pazienti con riarrangiamento di ALK, eleggibili per il trattamento con crizotinib,

sono sia l’IHC che la FISH. Per il test FISH è previsto un cut-off del 15% di cellule neoplastiche

riarrangiate per esprimere la positività [95]. In IHC è possibile utilizzare diversi anticorpi anti-ALK. Il

KIT Ventana con clone D5F3 prevede un risultato dicotomico di tipo positivo/negativo, mentre i cloni

5A4 (Leica/Novocastra), e ALK1 (Dako) prevedono uno score negativo (0), debole (1+), moderato (2+)

e forte (3+). Lo score 0 identifica un tumore negativo per ALK, lo score 3+ coincide con la positività per

ALK, mentre è prevista l’ulteriore conferma con test FISH in caso di positività indeterminata con score

1+ e 2+ [92-96]. In seguito all’approvazione di alectinib come prima linea di trattamento per i pazienti

con NSCLC ALK-riarrangiati, e date le più recenti evidenze della letteratura scientifica, è possibile oggi

analizzare i riarrangiamenti di ALK anche mediante specifici pannelli, validati per uso diagnostico in

vitro dalla comunità europea (CE – IVD), in Sequenziamento Genico di Nuova Generazione (NGS) [97-

102].

Per quanto concerne la determinazione dei riarrangiamenti di ROS1:

• L’analisi dei riarrangamenti di ROS1 trova indicazione nei pazienti con NSCLC con istotipo ADC,

CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., che presentano la più alta probabilità di riscontro di

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