Biochimica del rene

Il rene coinvolto nel mantenimento dellomeostasi dellorganismo, attraverso la filtrazione del plasma e leliminazione dei cataboliti terminali del metabolismo, mentre le molecole necessarie vengono recuperate, riassorbite e rimesse in circolo.

I reni sono due voluminosi organi situati nella parte posterosuperiore della cavit addominale in posizione retroperitoneale. Il rene attraverso le sue unit funzionali, i nefroni, ha tra le sue funzioni principali quella escretoria di sostanze dannose o inutili per lorganismo con le urine

Le funzioni principali del rene sono:

regolazione del contenuto di acqua e di elettroliti

(equilibrio idrico-salino); regolazione del pH plasmatico (equilibrio acido-base);

regolazione della pressione osmotica;

controllo della calcemia eliminazione dei prodotti finali del catabolismo, dei prodotti tossici o dei loro prodotti di coniugazione formati nel fegato

I reni hanno anche importanti funzioni endocrine, secernendo diversi ormoni ad azione sistemica, quali: arteriosa sistemica

produzione di renina, per la regolazione della pressione

produzione di eritropoietina, principale regolatore delleritropoiesi

trasformazione dei precursori della vitamina D3 nella forma attiva; 1- 25 diidrossi-colecalciferolo,

importantissimo ormone regolatore del metabolismo del calcio.

RENI
Importante anche la funzione regolatoria dellequilibrio idroelettrolitico (tramite lescrezione di acqua e cloruro di sodio) e dellequilibrio acido-base del sangue. Inoltre il rene svolge un ruolo endocrinometabolico mediante la produzione di renina, eritropoietina, vitamina D, contribuendo alla regolazione della pressione arteriosa, alleritropoiesi, alla mineralizzazione delle ossa e alla gluconeogenesi

RENI
I nefroni, ciascuno composto da glomerulo e sistema tubulare (tubulo prossimale, ansa di Henle, tubulo distale, tubulo collettore), operano mediante 3 meccanismi: 1) Filtrazione del sangue con formazione della preurina nella capsula di Bowman, a livello del glomerulo 2) Riassorbimento 3) Secrezione di sostanze (acqua e soluti) a livello del tubulo

Struttura

Nefroni

Corticale
midollare Pelvi renale Uretere

Lunit funzionale del rene il NEFRONE formato dal glomerulo e dal tratto tubulare, a sua volta costituito dal tubulo prossimale, ansa di Henle, tubulo distale e dotto collettore, che immette lurina nelluretere. Ciascun rene contiene circa 900.000 nefroni

Quasi tutto il nefrone si trova nella sostanza corticale, solo lansa di Henle si trova nella sostanza midollare. Ogni nefrone composto da: un corpuscolo sferoidale (diametro 150-200 micron) detto il corpuscolo del Malpighi. Questo costituito dallinsieme di glomerulo e capsula di Bowman. La parte del tubulo pi vicina alla capsula il tubulo contorto prossimale, a questo segue un tubulo a U lansa di Henle che seguita da un segmento detto tubulo contorto distale. I tubuli contorti distali riversano il loro contenuto nei dotti collettori. Questi si riuniscono tra loro, aumentando progressivamente il calibro e convergono verso luretere. In ciascun rene ci sono circa 250 di questi dotti collettori maggiori, ognuno dei quali convoglia lurina proveniente da 4000 nefroni. In ogni ansa di Henle si distingue un ramo discendente ed uno ascendente

Lunit funzionale del rene il Nefrone che effettua la filtrazione del sangue (1.1-1.3 dL/min, pari a 170 L/die).
La filtrazione glomerulare dipende, per ciascuna sostanza, da: Flusso ematico renale; Pressione nei capillari glomerulari; Pressione nella capsula di Bowman; plasmatica; coefficiente di filtrazione glomerulare.

Nel rene si distinguono: una porzione esterna o corticale, comprendente la parte del nefrone costituita - dal glomerulo, - i tubuli prossimale, distale e di collegamento e - linizio del tubulo collettore una porzione interna o midollare comprendente - lansa di Henle, - la rimanente porzione del tubulo collettore e - i dotti collettori che confluiscono nella pelvi renale

Il tubulo contorto prossimale provvede a: riassorbimento attivo della maggior parte dei soluti filtrati (glucosio, bicarbonati, potassio, 2/3 del sodio, proteine) e di un volume isosmotico di acqua; Secrezione di creatinina, steroidi e loro derivati glicuronidi.

Lansa di Henle, cui perviene urina isosmotica provvede: al processo di moltiplicazione in controcorrente che genera lipertonicit midollare, indispensabile per regolare leliminazione dellacqua e formare urina concentrata.

Il tubulo contorto distale, cui perviene urina ipotonica provvede a: microregolazione della composizione dellurina: riassorbimento del sodio mediato dallaldosterone secrezione di K+ e H+ Il dotto collettore: regola losmolalit urinaria mediante riassorbimento di acqua senza soluti, per azione della vasopressina; forma urina ipertonica (1200-1400 mOsm =500 ml/die) in caso di antidiuresi; forma urina ipotonica (30 mOsm = 16 ml/min) in caso di diuresi da acqua.

Glomerulo

Nella capsula di Bowman avviene la filtrazione glomerulare

Componente principale della membrana basale glomerulare il collagene di tipo IV; fibronectina e proteoglicani

Il glomerulo un gomitolo di capillari circondato dalla capsula di bowman, membrana che riveste il glomerulo. costituita di un foglietto viscerale, in intimo contatto con i capillari del glomerulo e di un foglietto parietale che si continua nel tubulo contorto di primo ordine. Nella capsula di B. avviene la filtrazione glomerulare.

MECCANISMI DI FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO Una delle funzioni primarie del rene eliminare dal sangue, riversandole nelle urine, sostanze non necessarie, e trattenere le sostanze necessarie. La formazione dellurina deriva da tre processi: Filtrazione glomerulare Riassorbimento tubulare Secrezione tubulare

Filtrazione Riassorbimento Secresione Escrezione

Lenergia prodotta dal metabolismo renale serve a far funzionare i sistemi di riassorbimento.

Filtrazione Lultrafiltrazione a livello del glomeruli generata dalla forte differenza di pressione tra il sangue (60-70 mm Hg) e linterno della capsula di Bowman (5 mmHg) -la membrana filtrante permeabile allacqua, ai soluti a basso peso molecolare (come gli ioni inorganici), urea, glucosio e aminoacidi - sostanze che superano i 70.000 dalton di P.M., come le proteine plasmatiche, non possono essere filtrate.

Le sostanze filtrate fuoriescono dai capillari passano attraverso le cellule del glomerulo, si raccolgono nello spazio capsulare e vengono convogliate verso il tubulo prossimale. NB: in presenza di danno renale con coinvolgimento dei glomeruli, la membrana semipermeabile lascia passare nel filtrato molecole pi grandi come le proteine. Queste non vengono riassorbite e si ritrovano nellurina ( protenuria). La composizione del filtrato simile al plasma con leccezione delle proteine che vengono trattenute

-In un uomo di 70 Kg il filtrato glomerulare di circa 180 litri/die. -Il volume dellurina eliminata di 1 litro/die. - Quindi ben 179 litri/die del filtrato glomerulare vengono riassorbiti.

Alcune sostanze utili vengono riassorbite, quali: -acqua; -sodio, potassio, cloro; -glucosio, aminoacidi. Altre sostanze quali: -lurea, lacido urico, la creatinina, lo ione ammonio ed eventuali sostanze tossiche vengono escrete con lurina.

Lurea il soluto pi abbondante nellurina e rappresenta il 90% dei composti azotati dellurina. Urea il prodotto terminale del metabolismo degli aa, acido urico il prodotto terminale del metabolismo delle basi puriniche.

La creatinina un catabolita della creatina. La creatina sintetizzata nel rene e nel fegato (da arginina, glicina e metionina), attraverso il circolo diffonde ai tessuti, soprattutto quello muscolare, dove viene fosforilata ed utilizzata come riserva energetica La clearance della creatinina un test accurato per valutare la filtrazione glomerulare, o dosaggio della creatinina sierica i cui livelli correlano bene con la filtrazione glomerulare e con la clearance della creatinina (Clearance, cioe la quantita di sangue che viene depurata dal rene nellunita di tempo) In ogni individuo, il ritmo di produzione della creatinina pressoch costante nell'arco delle 24 ore ed scarsamente influenzato da altri fattori, come il contenuto proteico della dieta

Riassorbimento
lume sangue

I sistemi di trasporto di membrana sono localizzati - nelle cellule dei tubuli renali - Sulla membrana apicale e - Sulla membrana basolaterale

Espressione di recettori e trasportatori specifici sui due lati della membrana

Nel tubulo prossimale si ha il riassorbimento dell80-90% dellacqua, del sodio, del cloro, di tutto il glucosio, della maggior parte del calcio del magnesio, della vitamina C e di parte dei fosfati. Nellansa di Henle viene riassorbita parte dellacqua e del sodio Nel tubulo distale viene riassorbita parte di acqua e di fosfati e quella parte di sodio non ancora riassorbita dai segmenti precedenti

Lacqua tubulare residua con le sostanze in essa disciolte diventa urina.

Riassorbimento di proteine

- Avviene nel tubulo contorto prossimale - Processo molto efficiente - Endocitosi mediata da recettori

Recettori:

Megalina: proteina glicosilata di 600 kDa. Famiglia dei recettori delle LDL Cubulina: glicoproteina di 460 kDa Lisosomi

Le proteine vengono riassorbite nel tubulo contorto prossimale. Il processo di riassorbimento mediato da megalina e tubulina estremamente efficiente ed responsabile della assenza di proteine nelle urine. Megalina: proteina glicosilata di 600 kDa con ampio domino extracellulare, responsabile della capacit di legare differenti molecole. Cubulina: glicoproteina di 460 kDa, possiede domini CUB di120 aa responsabili dellinterazione con diversi ligandi. Vengono recuperate cos molecole diverse (tabella) Lendocitosi mediata dalla coda citosolica della megalina. Interazione ligandi recettori, formazione di un complesso megalina/cubulina, endocitosi, le componenti proteiche dei ligandi trasferite ai lisosomi, degradate da proteasi ad aa che vengono o utilizzati dalle cellule renali o immessi in circolo. I recettori vengono riciclati

Regolazione del pH ematico

I processi metabolici cellulari si accompagnano alla continua produzione di metaboliti acidi - CO2 -Acidi organici acidit volatile acidit non volatile

-Il rene esercita un importante ruolo di mantenimento del pH plasmatico in due modi: Riassorbimento ed escrezione di HCO3-

Riassorbimento ed escrezione di H+

Il pH del plasma viene mantenuto a valori compresi tra 7,35 e 7,45

Acidit volatile rappresenta la fonte prevalente ed eliminata con la respirazione. La non volatile eliminata dal rene. Il controllo del pH si esercita attraverso: - sistemi tampone, che agisono molto rapidamente. - Ventilazione polmonare che elimina CO2 e - regolazione renale che pi lenta ma molto efficace

Riassorbimento di H2O

Il rene partecipa anche al controllo del bilancio idrico

Il controllo della sete, esercitato da vie nervose, e quello del volume dellurina, esercitato dal rene, sono i principali meccanismi di controllo del bilancio idrico
- Il riassorbimento o leliminazione dellacqua in parte un fenomeno osmotico, legato anche al riassorbimento o alleliminazione del Na+ e di altri ioni - Lacqua viene assorbita sia livello dei tubuli prossimali che distali. - Questo meccanismo si innesta quando si hanno variazioni del volume del sangue.

Diminuzione volume del sangue

Un esercizio aerobico intenso e prolungato determina una perdita di liquidi e elettroliti con il sudore.

Questa perdita di circa 1,25 Litri/ora per un soggetto di 60 Kg di peso.

Pertanto necessario compensare le perdite sia di elettroliti che di acqua aumentando i processi di riassorbimento a livello renale di acqua e di ioni, in particolare di Na+.

AUMENTO VOLUME SANGUE Un eccessiva introduzione di liquidi o di elettroliti, comporta un aumento del volume ematico che deve venir riequilibrato con la perdita di maggior liquido ed elettroliti a livello renale. -Lormone coinvolto in questo meccanismo lormone natriuretico (ANF) - Peptidi natriuretici atriali: Prodotti dai cardiociti atriali e liberati nel sangue quando il suo volume aumenta - Peptide natriuretico renale - Gene unico

Funzioni endocrine

Le cellule dellapparato iuxaglomerulare sintetizzano la Renina, glicoproteina di p.m 40000. Secrezione stimolata da diminuita concentrazione di Na+ plasmatico (chemiocettori) e da ipotensione (barocettori) Enzima proteolitico

Langiotensina II un vasocostrittore molto potente, aumenta la pressione sanguigna e stimola il surrene a produrre aldosterone ( recettori AT1)

Laldosterone stimola il riassorbimento di Na+ nel tubulo distale e nel dotto collettore . Il segnale per la sintesi dell'aldosterone viene generato quando l'organismo richiede una maggiore pressione sanguigna, un maggior volume plasmatico e un incremento di ioni Na+ nel sangue. La sua sintesi controllata dal sistema renina-angiotensina Stimola la sintesi di nuovi canali agendo a livello trascrizionale

Aldosterone ormone steroideo (mineralcorticoide) prodotto dalla corticale del surrene. Il segnale per la sintesi dell'aldosterone viene generato quando l'organismo richiede 1) una maggiore pressione sanguigna, 2) un maggior volume plasmatico e 3) un incremento di ioni Na+ nel sangue. Langiotensina II attiva la sintesi di aldosterone attraverso una via di trasduzione che passa per inositolo1,4,5 trifosfato e diacilglicerolo. L'aldosterone diffonde attraverso la membrana plasmatica, essendo un ormone steroideo, e si lega al recettore MR nel citoplasma, cui segue una cascata di fosforilazioni e l'attivazione di fattori di trascrizione che aumentano la sintesi di proteine che aumentano l'assorbimento di ioni Na+ e acqua dal filtrato ed incentivando l'escrezione nel filtrato di K+.

Funzioni endocrine

Eritropoietina (EPO): ormone glicoproteico, che rappresenta il

principale stimolo per leritropoiesi.

Livelli plasmatici inversamente correlati allossigeno dei tessuti 90% dellEPO circolante prodotta nel rene un fattore di trascrizione (Hypoxia Inducible Factor, HIF) regola la sintesi di EPO

EPO Stimola la produzione di globuri rossi promuovendo la proliferazione di progenitori eritroidi.

In condizioni di normossia il fattore di trascrizione HIF1alfa viene idrossilato da una prolil-idrossilasi ossigeno dipendente e degradato. In condizioni di ipossia non si ha idrossilazione. HIFalfa dimerizza con beta traslocano nel nucleo e attivano trascrizione di gene EPO

RENI
Le indagini di laboratorio per poter dare

informazioni sulla funzionalit renale

devono mirare ad esplorare la funzione

glomerulare e la funzione tubulare

TEST CHE ESPLORANO LA FUNZIONE GLOMERULARE

Lefficienza della funzione glomerulare viene misurata mediante il valore di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR) che dipende dalla pressione di filtrazione, dalla struttura della membrana del glomerulo e dal numero di glomeruli funzionanti

CLEARANCE
Si definisce come clearance di una sostanza che viene eliminata dal rene il

volume di plasma che, nellunit di tempo, viene depurato di questa sostanza.

Corrisponde al volume di filtrazione glomerulare (GFR) e viene calcolato con gli studi di clearance tramite la misura della concentrazione nel sangue e nellurina di una sostanza filtrata dal glomerulo e non influenzata dal meccanismo tubulare

CLEARANCE
Clearance= U x V/P
U la concentrazione urinaria della

sostanza (in mmol/L o mg/L)

V il flusso urinario (in mL/min)

P la concentrazione plasmatica della

sostanza (in mmol/L o mg/L)

Clearance

Caratteristiche ideali di una sostanza per la valutazione della clearance: liberamente filtrata dal glomerulo; eliminata solo per filtrazione renale; n secreta n riassorbita dal rene; non tossica; facilmente determinabile. La sostanza che pi si avvicina a queste propriet ideali la creatinina. Quindi, per la misurazione della filtrazione glomerulare possibile effettuare la clearance della creatinina.

CLEARANCE
Le caratteristiche ideali della sostanza da utlizzare per questo calcolo sono: liberamente filtrabile, non riassorbita, non secreta, non sintetizzata o degradata dal rene o da altro organo, non tossica e facilmente misurabile. Per misure accurate si ricorre alliniezione di inulina (un carboidrato di pianta) in vena e relativo calcolo di clearance. Nelluso clinico la clearance viene valutata impiegando la misura della creatinina: questa valutazione basata sullassunto che la creatinina filtrata dal glomerulo e che la sua produzione, e di conseguenza lescrezione, siano costanti

CREATININA
La creatinina il prodotto del catabolismo della creatina (metabolita presente in grandi quantit a livello muscolare), ha unemivita di circa 2,5 ore, viene filtrata, circa un 10-15% viene secreta dal tubulo e poi escreta con le urine anche se, nellinsufficienza renale cronica fino al 60% pu essere eliminata attraverso il tratto gastroenterico

CREATININA
La concentrazione plasmatica della creatinina, dipende poco dalla dieta ma ha unelevata variabilit interindividuale.
Intervallo di riferimento negli adulti: - 0,8-1,3 mg/dL nei maschi - 0,6-1,2 mg/dL nelle femmine

CREATININA
Incremento di valori nel plasma di creatinina pu essere dovuto a: - Cause pre-renali: ipertrofia o necrosi muscolare, uso di anabolizzanti steroidei, diminuita perfusione renale per ipotensione, cirrosi, ascite - Cause renali: uso di farmaci che interferiscono con la secrezione - Cause post-renali: ostruzione delle vie urinarie,

INDICI DI FUNZIONE GLOMERULARE

Un altro indice di funzione glomerulare rappresentato dalla azotemia. Con questo termine si indica la misura dello stessa catabolita, urea o azoto ureico in essa contenuto, secondo due diversi approcci, molecola totale o azoto ureico (la massa dellazoto ureico circa met di quella dellurea)

AZOTEMIA
Lazotemia viene usata quale indice di funzionalit del rene, anche se la sua utilit clinica in tal senso appare inferiore a quella della creatinina, dal momento che oltre la met dellurea filtrata viene riassorbita dai tubuli. Tale fatto spiega anche la scarsa utilit del dato ottenuto dalla misura della clearance dellurea, dal momento che la compromissione di oltre la met del parenchima renale pu mostrare ancora valori nella norma

Lazotemia un indice piuttosto grossolano di funzione glomerulare, poich influenzato - dallapporto alimentare azotato, - dallo stato di idratazione del paziente, - dal catabolismo proteico e - dallentit della diuresi. Costituisce quindi un indicatore meno sensibile della diminuzione della funzione glomerulare rispetto alla creatinina. Lintervallo di riferimento per lurea negli adulti pari a: 17-50 mg/dL, mentre per lazoto ureico : 8-22 mg/dL

AZOTEMIA

FUNZIONE TUBULARE
La funzione tubulare rappresentata da: 1) Capacit di concentrare lurina (riassorbimento di acqua) 2) Capacit di eliminare valenze acide: (idrogenioni) o acidi organici 3) Capacit di riassorbire glucosio,

fosforo, aminoacidi ed altre sostanze

TEST PER VALUTARE LA FUNZIONE

TUBULARE
LOsmolalit ed il peso specifico delle urine sono di solito i test che sono impiegati per la valutazione della funzione tubulare. LOsmolalit misura il numero di particelle di

soluto presenti in una soluzione: poich tale

concentrazione osmotica nei liquidi biologici bassa, lunit di misura (osmoli per kg di solvente) di solito espressa in mOsm/kg

TEST PER VALUTARE LA FUNZIONE TUBULARE

Nella routine, come esame di I livello, al posto dellosmolalit viene misurato il peso specifico delle urine. Tale parametro (v.n. 1015-1025) si misura con un apparecchio, densitometro, che calcola il seguente rapporto: peso specifico= peso di un volume urine/ peso di uguale volume acqua Il peso specifico rientra tra i parametri misurati nellesame standard delle urine

ESAME DELLE URINE

I parametri oggetto di valutazione sono:
1) Parametri fisici: peso specifico, colore,

trasparenza, odore
2) Parametri chimici: pH, glucosio,

proteine, bilirubina, urobilinogeno, sangue,

corpi chetonici, nitriti, leucociti

PROTEINURIA
La presenza di proteine nelle urine (proteinuria) un segnale di alterata funzione glomerulare e/o tubulare. Normalmente si eliminano al

massimo 150 mg/24 h di proteine. In condizioni

normali in un campione di urine delle 24 ore la proteinuria < 150 mg, rappresentata per il 25% da proteine plasmatiche e per il 75% da proteine renali

PROTEINURIA
La proteinuria pu essere classificata in: 1) Proteinuria glomerulare, da alterazioni del filtro

renale
2) Proteinuria tubulare, da alterato riassorbimento tubulare o aumentata secrezione 3) Proteinuria da sovraccarico, dovuta alla maggiore quantit di proteine che talvolta giunge al rene, ad esempio dopo trauma muscolare (mioglobina) oppure in corso di emolisi post-trasfusionale (emoglobina)

ALBUMINA
Lalbumina, di norma la pi rappresentata

tra le proteine plasmatiche,

abitualmente nelle urine < 20 mg/L.

Si definisce microalbuminuria un livello di

20-200 mg/L e macroalbuminuria

valori > 200 mg/L

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)

E caratterizzata da rapida diminuzione del GFR (volume di filtrazione glomerulare) con ritenzione di composti azotati ed dovuta a cause pre-renali, renali e post-renali. In genere lIRA si presenta con un fase oligurica o anurica in cui il volume urinario giornaliero si riduce a meno di 400 mL fino allanuria. NellIRA la creatininemia aumenta, lurea tende ad aumentare pi della creatinina e sono sempre presenti iperpotassiemia ed iperfosfatemia. La calcemia pu essere diminuita o normale