L’EQUILIBRIO IDRO-ELETTRICO

I reni partecipano ai meccanismi di controllo omeostatici dell’equilibro idro-salino, che hanno come scopo quello di
mantenere dei valori corretti di 4 parametri:
1. I volumi dei liquidi corporei;
2. L'osmolarità;
3. La concentrazione dei singoli ioni, come K+ e Na+;
4. Il pH

Questi parametri devono essere regolati da vari apparati perché contribuiscono al mantenimento dell’omeostasi.
È importante mantenere l’omeostasi perché il rigonfiamento o il raggrinzimento cellulare possono compromettere le
funzionalità cellulari, come disfunzioni della funzione cardiaca o della contrazione muscolare.

Il controllo dell'equilibrio idro-elettrolitico è un processo altamente integrato, dato che coinvolge non solo gli
apparati cardiovascolare e respiratorio, ma anche risposte renali e comportamentali.
− Gli aggiustamenti prodotti dai polmoni e dall'apparato cardiovascolare sono principalmente regolati dal
controllo nervoso e possono essere attuati molto rapidamente;
− Gli aggiustamenti ad opera dai reni avviene più lentamente, perché il controllo dei reni si attua soprattutto
attraverso vie endocrine.

Per esempio, piccoli cambiamenti della pressione arteriosa determinati dall'aumento o dalla riduzione del volume
ematico sono rapidamente compensati dal centro di controllo cardiovascolare, ma se questi cambiamenti sono
prolungati nel tempo entrano in gioco anche i reni.

In generale, la funzione renale si integra con l'apparato cardiovascolare per mantenere la pressione arteriosa
nell'ambito di valori normali e i loro effetti hanno, quindi, si influenzano reciprocamente.

IL BILANCIO IDRICO
Come già visto, la quantità di acqua nel corpo varia a seconda dell’età e del sesso, ma mantenerne un volume
costante è fondamentale.
Mediamente si considerano 42L di acqua in un soggetto di 35 anni che pesa 75Kg.

Per mantenere un volume costante di acqua nell'organismo dobbiamo introdurre la stessa quantità di acqua che
viene escreta:
ACQUA ASSUNTA ACQUA PERSA
Attraverso l’alimentazione e i processi metabolici. Attraverso le feci, la sudorazione e le urine.
In totale, è di circa 2,5L/giorno. In totale è circa 2,5 L/giorno.
NB: I reni hanno un ruolo chiave nel bilancio idrico perché possono rimuovere il liquido in eccesso con le urine, ma
non possono rimpiazzare il volume perso; l’unico modo per ripristinare il volume perso è quello di reintrodurli
dall’esterno.

Il controllo del riassorbimento di acqua nei reni è permesso dal gradiente osmotico che si crea tra le varie parti del
tubulo renale, perché il liquido cambia la sua concentrazione man a mano che lo attraversa:
− Il liquido filtrato dal glomerulo entra nel tubulo prossimale ha un valore di 300mOSM;
− Con il fluire nell’ansa di Henle, il suo valore cala a 100mOSM;

Senza questo gradiente osmotico non si potrebbero avvenire i meccanismi di riassorbimento di acqua per osmosi
nella parte distale del tubulo.

NB: La capacità dei reni di trattenere H2O ha un limite: il valore massimo del gradiente osmotico è di 1400 mOSM.

La capacità dei reni di produrre urine più o meno concentrate è data dalla capacità di modificare la permeabilità del
tubulo contorto distale e del dotto collettore.
Normalmente questa porzione non è permeabile all’acqua e si hanno urine diluite, ma in presenza dell’ormone
vasopressina, l’H2O viene trattenuta nell’organismo e si hanno urine concentrate.

La vasopressina viene prodotta dai nuclei sopraottici e paraventricolare dell’ipotalamo posteriore, e il suo ruolo è
quello di indurre la ritenzione idrica: quando la vasopressina agisce sulle cellule bersaglio, l'epitelio del dotto
collettore diventa permeabile all'acqua, consentendole di uscire dal lume del tubulo.
Dato che l’osmolarità delle cellule del tubulo è più alta rispetto a quella del liquido all’interno del tubulo, l’acqua
fluisce per osmosi.

L'osmosi dell’acqua è determinata dalla presenza dei canali detti acquaporine.

MECCANISMO DELLA VASOPRESSINA

1. Viene prodotta la vasopressina e indirizzata al dotto collettore;
2. Quando la vasopressina arriva al dotto collettore, questa si lega ai suoi recettori di membrana specifici che,
essendo recettori accoppiati a proteine G, attivano le cascate enzimatiche intracellulari del messaggero
cAMP.
3. Si ha la sintesi e la traslocazione di nuove acquaporine di tipo 2 nella membrana apicale della cellula del
dotto collettore.
4. Ora la cellula è permeabile all’acqua.

GLI STIMOLI CHE CONTROLLANO IL RILASCIO DI VASOPRESSINA

Gli stimoli che inducono il rilascio di vasopressina sono:
→ L'osmolarità del plasma, mediata da osmocettori (fattore principale);
→ Il volume ematico, mediato dai recettori di stiramento atriale;
 → La pressione arteriosa, mediata dai barocettori dell’aorta e della carotide.

FOCUS OSMOCETTORI
Gli osmocettori sono recettori sensibili allo stiramento, che aumentano la propria frequenza di scarica quando
l'osmolarità aumenta.
Sono situati nell’ipotalamo e si rigonfiano o raggrinziscono in base alla osmolarità dei liquidi: quando l’osmolarità si
abbassa al di sotto di 280mOSM questi non scaricano e la secrezione di ADH cessa; viceversa, quando l’osmolarità
sale gli osmocettori stimolano il rilascio di ADH.

Un esempio di alterazione ormonale è il diabete insipido centrale, in cui l’ipotalamo non produce l’ADH e quindi non
si riesce a trattenere la quantità di acqua voluta, arrivando anche a perdite consistenti da dover compensare.
Si parla di diabete insipido nefrogenico, quando l’ADH viene prodotta ma i suoi recettori non rispondono ad essa.

IL RUOLO DELL’ANSA DI HENLE

La vasopressina rappresenta il segnale per il riassorbimento di acqua dal tubulo del nefrone, ma la capacità renale di
produrre urina concentrata è dovuta da:
▫ Dalla struttura e dalla funzione dell’ansa di Henle: grazie alla sua struttura ripiegata e perché ad essa sono
associati i vasi sanguigni detti “vasa recta”;
▫ Dal gradiente osmotico prodotto dalla midollare del rene, dato che l’interstizio della midollare ha elevata
osmolarità.
(In particolare i nefroni iuxtamidollari sono coloro che hanno le anse di Henle nella porzione midollare.)

Le caratteristiche di questo meccanismo sono:

• È detto moltiplicatore in controcorrente: perché il gradiente osmotico all’interno della midollare aumenta,
man mano che il filtrato scende all’interno dall’ansa di Henle.

Questo fa in modo che il filtrato, alla fine del passaggio nell’ansa, ha un’osmolarità diversa rispetto a quella in
entrata:
→ Quando entra nell’ansa di Henle il filtrato ha un’osmolarità di 300 mOSM;
→ Quando esce dall’ansa di Henle ha un’osmolarità di 100 mOSM.

Questo è reso possibile dall’anatomia dell’ansa di Henle:

Tratto DISCENDENTE Tratto ASCENDENTE
È permeabile all’acqua. È permeabile ai soluti Na+, K+ e Cl-.
È impermeabile ai soluti. È impermeabile all’acqua.
Si ha la fuoriuscita di acqua dal tubulo per osmosi. Si ha il trasporto attivo di ioni dal tubulo all’interstizio.
 Questo crea il gradiente osmotico.

MECCANISMO
1. Inizialmente tutti i liquidi hanno la stessa osmolarità a 300 mOSM;
2. Il trasporto attivo dei soluti del tratto ascendente nel liquido interstiziale della midollare aumenta la sua
osmolarità e diminuisce quella del liquido nel tratto ascendente;
3. L'aumentata osmolarità dell’interstizio della midollare richiama acqua dal lume del tratto discendente
dell’ansa e aumenta, così, l’osmolarità del tratto discendete;
4. Nel frattempo, altro liquido entra nel tubulo e sposta in avanti il liquido con maggiore osmolarità;
5. Questo meccanismo continua e si ripete fino a quando si stabilisce un gradiente osmotico nella midollare
renale.

NB: L'alta concentrazione dell’interstizio della zona midollare è dovuta solo in parte al NaCl, perché la maggior parte
dei soluti è rappresentata da urea: questo perché nel dotto collettore ci sono dei trasportatori attivi di membrana
che rilasciano urea nell’interstizio.

• È controcorrente: grazie ai vasa recta che accompagnano l’ansa di Henle lungo la midollare.
In generale, i vasa recta formano una specie di forcina in cui il flusso del sangue è opposto a quello del filtrato
nell’ansa di Henle. Così permettono che l’acqua persa nel tratto discendete e i soluti persi nel tratto ascendente,
entrino nei vasa recta.
NON PARTECIPANO ATTIVAMENTE ALLA CREAZIONE DEL GRADIENTE MIDOLLARE, MA EVITANO LA SUA
DISSIPAZIONE MODIFICANDO LA CONCENTRAZIONE DEL PLASMA.
 IL RIASSORBIMENTO DI Na+
Nei tratti terminali del nefrone viene regolato il riassorbimento del Na+, attraverso il controllo ormonale
dell’aldosterone.

L'aldosterone è un ormone steroideo sintetizzato nella zona glomerulare della corticale del surrene, e come gli altri
ormoni steroidei possiede dei recettori di intracellulari specifici che porteranno alla sintesi di nuove pompe Na+/K+
ATP-asiche o di nuovi canali passivi di per Na+.

L'effetto globale è l’aumento dell’assorbimento di Na + e della secrezione di K+ da parte delle cellule del tubulo
distale.

Gli stimoli che portano alla liberazione di aldosterone sono 2:

I. L'aumento di concentrazione di K+ nel sangue: l’ipercaliemia;
II. La riduzione della pressione arteriosa, che attiva la via renina-angiotensina-aldosterone.
FOCUS VIA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE (RAS)
− Quando diminuisce la pressione arteriosa diminuisce, rallenta anche la velocità di filtrazione glomerulare;
− Le cellule della macula densa percepiscono questa diminuzione e rilasciano delle molecole paracrine per
stimolare le cellule iuxtaglomerulari a liberare renina;
− La renina rilasciata in circolo modifica con tagli proteolitici, la struttura della proteina ematica
angiotensinogeno in angiotensina I;
− Angiotensina I viene a sua volta modificata dall’enzima ACE in angiotensina II;
 − L'angiotensina II ha come effetto l’aumento della pressione arteriosa, attraverso diversi bersagli:

ARTERIOLE CENTRO DI IPOTALAMO CORTECCIA SURRENI TUBULO PROSSIMALE

CONTROLLO
CARDIOCIRCOLATORI
O NEL BULBO
Induce Aumenta la Aumenta il rilascio Stimola il rilascio di Stimola il
vasocostrizione. stimolazione simpatica di vasopressina e aldosterone. riassorbimento di Na+.
di cuori e vasi. stimola la sete.

NB: Questo meccanismo può essere contrastato per favorire l’eliminazione di Na+, da ormoni antagonisti
all’aldosterone: ACE-inibitori (poco usati perché causano tosse secca) e peptidi natriuretici.

FOCUS PEPTIDI NATRIURETICI

Anche loro prodotti in forma precursoria, sono rilasciati quando il volume ematico aumenta e favoriscono la perdita
di Na+ con le urine, e sono:
• Peptide natriuretico atriale (ANP)
• Peptide natriuretico cerebrale (BNP)
Portano ad effetti inversi rispetto a quello dell’angiotensina:
Non sempre questi meccanismi compensano i problemi, infatti in caso di diminuzioni importanti di PA o di aumenti
elevati di osmolarità si attivano delle vie comportamentali della sete, attraverso l’ipotalamo.

Quando i centri ipotalamici della sete si attivano oltre i 290mOSM, si innesca il riflesso della sete.

Ad esempio, in caso di disidratazione (- volume e + osmolarità) la corteccia surrenale riceve 2 segnali opposti: uno
che dice "Secerni aldosterone", l'altro che dice "Non secernere aldosterone".
Tra queste 2 stimolazioni, quella determinante è la seconda e quindi non viene rilasciato aldosterone.

IL BILANCIO DI K+
Il rene controlla anche l’omeostasi delK +,
perché è bene che bene che la sua concentrazione plasmatica sia
compresa tra 3,5- 5 mmol/L, dato che influenza il potenziale di membrana a riposo di tutte le cellule.

IPERCALEMIA
>5 mmol/L
Il K+ nel citoplasma è maggiore e
questo porta la membrana più vicino
al livello di soglia: uno stimolo che
normalmente sarebbe sottosoglia
IPOCALEMIA
<3 mmol/L
Il K+ nel citoplasma è minore: si
riduce la probabilità che il neurone
generi un potenziale d’azione in
risposta ad uno stimolo che
normalmente lo farebbe.
 ora può far partire un potenziale
d’azione.

Il potassio viene assunto con la dieta e la maggior parte viene poi collocato a livello muscolare.
Nel rene viene filtrato nel glomerulo e riassorbito completamente nel tubulo prossimale; a seconda però delle
necessità tramite l’aldosterone si può indurre l’aumento della sua escrezione nel tubulo distale, lasciando aperte le
pompe Na+/K+ ATP-asiche.
(Guarda la differenza dal Na+: la regolazione del sodio è per il riassorbimento, mentre per il potassio è nella
secrezione).

NB: Il bilancio del K+ è strettamente correlato al bilancio acido-base, infatti la correzione del pH plasmatico richiede la
valutazione dei livelli plasmatici del K+ e la correzione dello squilibrio del K + può alterare il pH dell’organismo.
 L’EQUILIBRIO ACIDO-BASE
L'equilibrio acido-base, detto anche omeostasi del pH, è una delle funzioni essenziali dell'organismo.
Il normale intervallo di pH plasmatico dell’organismo è compreso tra 7,38 e 7,42 ed è fondamentale che il suo valore
rimanga al suo interno per evitare alterazioni alla struttura terziaria delle proteine e dell’attività del SNC.
• Se il pH diventa troppo basso i neuroni divengono meno eccitabili e il SNC risulta depresso: acidosi.
• Se il pH aumenta troppo i neuroni divengono ipereccitabili e scaricano potenziali di azione in risposta al
minimo stimolo: alcalosi.

NB: Come già detto, le alterazioni dell'equilibrio acido-base sono associate ad alterazioni del bilancio del K+, e questo
è dovuto perché a livello renale si ha un antiporto H+/K + e una pompa H+/K+ ATPasica.

È quindi importante che ci sia un bilancio tra ioni H+ in ingresso ed in uscita:

H+ in ingresso attraverso: H+ in uscita attraverso:
• Assunzione di acidi grassi e aminoacidi; • La CO2 prodotta dalla ventilazione;
• La CO2 prodotta durante la respirazione (che si • L'escrezione renale
trasforma poi in H+e HCO3-)

Le variazioni del pH sono controllate con 3 meccanismi:

1. I sistemi tampone
I sistemi tampone costituiscono la prima linea di difesa, sono sempre presenti e impediscono ampie variazioni di pH.
Un tampone è una molecola che attenua variazioni del pH combinandosi con ioni H+ o rilasciandoli.
I tamponi si trovano sia all'interno delle cellule (come nel caso dell’emoglobina nel globulo rosso) sia nel plasma.
FOCUS EMOGLOBINA
L'emoglobina contenuta nei globuli rossi tampona gli ioni H+ , attraverso la produzione dello ione bicarbonato HCO3-
dalla reazione di CO2 con H2O, in presenza di anidrasi carbonica.

2. La ventilazione del sistema respiratorio

È la seconda linea di difesa, che può correggere il 75% delle alterazioni di pH.
Se si guarda la reazione di equilibrio precedente, si può notare come pH e la quantità di CO 2 presente siano
correlate.
P di CO2 aumenta P di CO2 diminuisce
Siamo in caso di ipoventilazione e l’equazione si sposta Siamo in caso di iperventilazione e l’equazione si sposta
verso destra. verso sinistra.
Il contenuto di ioni H+ aumenta, causando l’acidosi. Il contenuto di ioni H+ diminuisce, causano l’alcalosi.
Si deve aumentare la frequenza respiratoria per Si deve diminuire la frequenza respiratoria per
diminuire la PCO2 plasmatica. aumentare la PCO2 plasmatica.

Coloro che rilevano queste variazioni e segnalano ai centri di controllo della respirazione nel bulbo si variare la
ventilazione sono:
− I chemiocettori carotidei e aortici, che rilevano i valori di H+
− I chemiocettori centrali, che rilevano le variazioni di p CO2
NB: La ventilazione permette di compensare il problema rilevato, mentre i sistemi tampone ne limitano solo la
variazione.
Ha però un limite: non compensa completamente la produzione o l’eliminazione dello ione HCO 3-: in questi casi
intervengono i reni.

3. La regolazione renale di H+ e HCO3-

È l’ultima linea di difesa, ed è anche la più lenta rispetto alle precedenti.
I reni garantiscono quel 25% di compensazione che i polmoni non riescono a fornire.
Il loro contributo avviene con 2 modalità:
→ Aumentano la secrezione di H+ in caso di acidosi o la diminuiscono in caso di alcalosi;
→ Modificano la velocità di riassorbimento o escrezione del tampone HCO3-

Queste regolazioni sono permesse dai trasportatoti di membrana:

− Scambiatore Na+/H+ apicale: trasporta Na+ nella cellula dell’epitelio del tubulo e rilascia H+ nel lume;
− Pompa H+ ATPasica: pompa H+ nel lume del nefrone distale contro gradiente di concentrazione;
− Pompa H+ /K+ ATP-asica: trasferisce H+ nelle urine scambiandolo con riassorbimento di K+:
− Antiporto Na+ /NH4+: trasferisce NH4+ dalla cellula al lume scambiandolo con Na+;
− Simporto Na+ /HCO3-: sposta Na+ e HCO3-; fuori dalle cellule epiteliali verso il liquido interstiziale.

FOCUS TUBULO PROSSIMALE

Il tubulo prossimale, nel controllo del pH, ha il ruolo di riassorbire l’80% dello ione HCO3- e lo fa attraverso uno
scambiatore Na+/ H+:
1. Lo scambiatore Na+/ H+ secerne ioni H+ nel lume del tubulo;
2. Lo ione H+ nel filtrato si combina con HCO3- per formare CO2 grazie all’enzima anidrasi carbonica di tipo 4;
3. La CO2 prodotta diffonde dal lume alle cellule del tubulo;
4. Nel citoplasma la CO2, si combina con acqua per dare H+ e HCO-;
5. H+ prodotto viene secreto di nuovo nel lume, mentre HCO3- viene riassorbito dai capillari peritubulari
attraverso il simporto HCO3- / Na+.
Un altro modo di controllo del pH nel tratto prossimale deriva dal metabolismo dell’aminoacido glutammina, in
caso di acidosi grave: il metabolismo di glutammina nel tubulo prossimale produce nuove molecole di NH 3.
1. Si metabolizza la glutammina in α-chetoglutorato e NH3;
2. NH3 tampona gli ioni H+ e diventa NH4+;
3. NH4+ viene trasportato nel lume del tubulo e secreto;
4. α-chetoglutorato viene trasformato in HCO3-;
5. HCO3- viene trasportato nel sangue.
Come effetto finale si ha quindi un ulteriore assorbimento di HCO3- e l’escrezione di H+ nelle urine.

FOCUS TUBULO DISTALE

A livello distale, le variazioni di pH sono controllate dalle cellule intercalate, di tipo A e di tipo B, che differiscono tra
loro solo per la membrana su cui sono posti i trasportatori.
Tipo A Tipo B
Intervengono in casi di acidosi. Intervengono in casi di alcalosi.
+
Hanno la pompa H /K+ sulla membrana luminare. Hanno la pompa H+ /K+ sulla membrana baso-laterale.
Spostano K+ nell’interstizio e H+ nelle urine. Spostano K+ nelle urine e H+ nell’interstizio.
Spesso hanno come effetto collaterale la provocazione Spesso hanno come effetto collaterale la provocazione
di ipercaliemia. di ipocaliemia.
I 3 meccanismi compensatori riescono a compensare la maggior parte delle variazioni del pH plasmatico, tuttavia nei
casi in cui queste variazioni sono troppo elevate il mantenimento dell’omeostasi non riesce.
Siamo quindi nei casi in cui pH<7 e pH>7.7, da cui l'acidosi o l'alcalosi possono essere fatali.

Si possono definire acidosi ed alcalosi anche in base alla loro causa:

▪ Acidosi respiratoria= si verifica quando un’ipoventilazione alveolare determina l'aumento della P CO2;

▪ Alcalosi respiratoria= si verifica quando un’iperventilazione alveolare determina la diminuzione della P CO2;

▫ Acidosi metabolica= si verifica quando la quantità di H+ in ingresso dalla dieta o dal metabolismo supera la
quantità di H+ escreto (ad esempio causate da dissenteria o diete ricche di acidi grassi);

▫ Alcalosi metabolica= si verifica quando si ha la perdita di H+ a seguito di vomito;

RICORDA COME SOMMARIO: acidosi porta a ipercaliemia perché i trasportatori rilasciano più K+ negli interstizi,
mentre alcalosi porta ad ipocaliemia perché i trasportatori rilasciano più K+ nelle urine.