PROFILO IDROELETTROLITICO e ACIDO-BASE

Il controllo del Profilo Idroelettrolitico viene fatto perché innanzitutto è importante il mantenimento
dell’Osmolalità del sangue che deve essere intorno a 300 mOs (è data appunto dalla concentrazione dei sali),
nonché importante per il mantenimento della volemia; questo perché il bilancio è Idrico (per il mantenimento
della volemia) ed Elettrolitico (per il mantenimento dell’Osmolalità). In precedenza è stato detto che la
volemia influenza la pressione arteriosa perché questa è strettamente correlata alla quantità di O 2, e se tutto
ciò rientra nella normalità i tessuti vengono ossigenati in maniera fisiologica quindi questi due aspetti sono
strettamente collegati fra loro. Quindi alterazioni della volemia a livello tissutale si avrà una minore
ossigenazione dei tessuti che si traduce in una minore produzione di energia (ATP) a livello mitocondriale,
per questa ragione il paziente avverte stanchezza, astenia, impossibilità di fare attività motoria ecc inoltre se
si ha meno energia vengono favoriti i processi catabolici che utilizzano la poca quantità di O 2 prodotta
(perché si tratta di reazioni di ossidazione) portando all’Acidosi del soggetto.

L’Osmolalità è definita come il numero totale di soluto presente in un Kg di solvente. Apparentemente questi
due concetti sembrano identici, se però si fa riferimento al PM delle sostanze altrimenti l’Osmolarità dà la
concentrazione in maniera indipendente dal PM delle sostanze ed è strettamente correlata alla regolazione
renale del Na+, quindi il Na+ è un elemento essenziale pertanto l’eliminazione del sale dalla dieta di soggetti
non affetti da ipertensione rappresenta un danno.

Il Bilancio Idro-elettrolitico è strettamente correlato al Sistema Renina-Angiotensina, all’ADH (Ormone

antidiuretico), ed è anche correlato al meccanismo della sete, per cui si beve in quantità fisiologiche se il
Sistema Renina-Angiotensina e l’ADH funzionano correttamente. Bere in maniera fisiologica significa che
nel SNC a livello Ipotalamico c’è il Centro della Sete e la sete diventa un’esigenza fisiologica nel soggetto
per cui si beve per un’esigenza fisiologica; ma è altrettanto vero che proprio perché si tratta di SN e il Centro
della Sete è adiacente al Centro della Fame e a quello della Termoregolazione nonché vicino all’Asse
Ipotalamo-Ipofisi per la regolazione ormonale, da ciò si può capire che il meccanismo della sete è sotto
l’influenza di tutti questi parametri e questo rappresenta il motivo per il quale alcuni non avvertono
l’esigenza di bere, questo perché c’è qualcosa influenzato dal SNC della fame, temperatura, regolazione
ormonale quindi anche del ciclo della donna o dello sviluppo del bambino che influenza questo meccanismo.
Essendo poi un meccanismo di tipo neuronale è anche influenzato anche dalla condizione fisiologica del
soggetto.

Pertanto se si riduce la quantità di acqua assunta giornalmente viene stimolato in eccesso il Sistema Renina-
Angiotensina e l’ADH sottoponendoli a stress.

L’ADH (Ormone antidiuretico) viene secreto dalla neuroipofisi posteriore ed agisce sul tubulo collettore
provocando il riassorbimento di acqua. La differenza fra questi sistemi è che il Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterone provoca alla fine la liberazione dell’Aldosterone che agisce sul tubulo distale del
rene provocando il riassorbimento di Na + e passivamente di acqua, in questo caso il riassorbimento di acqua
è una conseguenza del riassorbimento di Na +, mentre l’ADH agisce direttamente riassorbendo l’acqua quindi
è un meccanismo che agisce indipendentemente dal Na +. Se l’ADH non funziona correttamente il quadro
prende il nome di Diabete Insipido, perché il paziente ha poliuria e polidpsia cioè urina spesso e beve
altrettanto spesso, per cui elimina una grande quantità di acqua perché beve molto però elimina dell’acqua
glucosata, mentre se non c’è diabete ma solo un’alterata funzionalità del ADH si elimina tanta acqua ma
senza glucosio.

Normalmente viene detto che è necessario bere 1,5-2 L di acqua al giorno, ma in realtà il fabbisogno idrico è
strettamente correlato al peso e in particolare alla massa grassa del soggetto, quindi bisogna innanzitutti fare
la valutazione bioimpedenziometrica, determinare la massa grassa e stabilire la quantità di acqua da
introdurre in rapporto alla massa grassa.
L’acqua introdotta rappresenta i liquidi corporei che possono essere in primo luogo distinti in: Extracellulare,
Intracellulare e Transcellulare, quindi bisogna mantenere un equilibrio idrico tra la cellula, lo spazio
extracellulare e quella fra una cellula e l’altra, quindi in un soggetto disidratato si viene a creare un danno
cellulare, a livello extracellulare e fra le cellule.

Per Liquido Extracellulare si intende l’acqua contenuta al di fuori della cellula che può essere distinto in
liquido Interstiziale oppure Plasmatico, è chiaro che si va ad influenzare a livello plasmatico si modifica la
volemia.

Per Liquido Intracellulare se si modifica si hanno delle conseguenze sulla cellula stessa, quindi la cellula
cambia di struttura e funzione, e per riflesso si modificano tutti i metabolismi che avvengono solo se c’è una
quantità di acqua adeguata all’interno della cellula, quindi si ha alterazione metabolica. Non è così
infrequente trovare dei soggetti che hanno dei Dismetabolismi nei soggetti che non bevono adeguatamente.

Per Liquido Transcellulare si riferisce all’insieme di liquidi che si trovano in cavità preformate, per
esempio nelle Sinovie (L. Sinoviale) che sono delle membrane mucose di tessuto connettivo specializzato
localizzate a livello della articolazioni e sono responsabili della formazione della parte interna della capsula
articolare. All’interno della capsula articolare il liquido deve essere presente, tant’è vero che ci sono soggetti
che avvertono dolore alle ginocchia, ai polsi, gomiti, quindi prima di pensare ad una patologia reumatica se
non c’è una familiarità bisogna innanzitutto verificare quanto si beve, ciò avviene in maniera ricorrente nei
bambini. Il Liquido Pleurico è il fluido interposto tra i due foglietti sierosi che costituiscono la pleura,
esistono due pleure una viscerale e una parietale, per cui nell’interno delle pleure ci deve essere una piccola
quantità di liquido (perché all’interno delle pleure ci deve essere una pressione negativa) al fine di evitare lo
sfregamento dei due foglietti che porta ad infiammazione. Lo stesso concetto vale per il Liquido Peritoneale
(agisce come lubrificante all'esterno degli organi allo scopo di ridurre la frizione tra di essi durante i
movimenti legati alla digestione) e il Liquido Pericardico (agisce come lubrificante all'esterno degli organi
allo scopo di ridurre la frizione tra di essi durante il pompaggio di sangue da parte del cuore). Per quanto
riguarda il Liquido Intraoculare, spesso ci sono soggetti che nella visione vedono delle macchie, non
riescono a focalizzare bene, problemi durante il passaggio dalla penombra alla luce, che dagli esami
oculistici risultano sani, e queste problematiche si manifestano perché il soggetto non beve adeguatamente e
il liquido oculare è scarso. Il Liquido Cerebrospinale si trova all’interno della parte centrale del midollo e
occupa i ventricoli cerebrali (sono 4, 2 localizzati a livello dei due emisferi, mentre gli altri 2 sono il 3° e 4°
ventricolo che entrano in contatto con la parte centrale del midollo), gli spazi subaracnoidei delle meningi e
il sacco durale del midollo spinale, questi liquidi all’interno devono essere in quantità adeguata perché
altrimenti si modifica la massa grigia, quindi deve essere mantenuto un equilibrio costante fra il liquido
cerebrospinale e la massa grigia; il liquido cerebrospinale si forma a partire dal sangue per cui da tutta la
circolazione ematica entra nel cervello dove sono presenti dei plessi che determinano la formazione del
liquor, pertanto la formazione del liquor è dipendente dalla volemia.
Il Liquido Plasmatico va dai 3 ai 5L ed è dipendente dalla massa corporea, quindi in rapporto all’altezza,
peso ed età, però la maggiorparte del liquido extracellulare è a livello interstiziale (circa 11L). All’interno
delle cellule sono presenti almeno 28L di liquido, e nelle varie cavità oscilla fra 1-2L. Pertanto la quantità di
liquidi presenti all’interno dell’organismo umano è elevatissima, infatti si dice che siamo costituiti
prevalentemente da liquidi, ma ciò che fa la differenza è dove questi liquidi sono localizzati e perché il
ridotto apporto di acqua crea danni.

Anche per ciò sono importanti le vie di entrata e di uscita di questi liquidi, perché quando si hanno delle
variazioni queste possono essere dovute a vie di entrata o a vie di uscita. Le vie di entrata sono Alimenti e
Bevande, normalmente in soggetto di 70 kg normoconformato di peso adeguato standard ecc bisogna
introdurre circa 2,2 L/die, poi per via metabolica sono 200 ml al giorno, quindi il totale di quello che viene
introdotto sono 2,4 L/die. Quest’acqua si elimina con le urine (circa 1,5 L/die), ma si è anche detto che pure
le feci contengono acqua (100 ml/die), si elimina anche con la pelle (350 ml/die), con la respirazione (350
ml/die) nonché con il sudore (100 ml/die). Questo equilibrio è fondamentale perché, a parte la dieta, il
bilancio deve sempre essere uguale (2400 L/die entrano e 2400L/die devono uscire). Per la quantità in uscita
ogni parametro influenza l’altro, per cui se per es. si ha difficoltà respiratoria si perdono meno liquidi come
conseguenza si tende al rigonfiamento. La perdita attraverso la pelle (350 ml) è fisiologica viene persa senza
che ce ne rendiamo conto e non va confusa con il sudore, inoltre varia in funzione dell’età infatti
nell’anziano la pelle traspira meno ed è più secca mentre nel giovane traspira di più. Per quanto riguarda il
sudore esistono soggetti che sudano tantissimo per problemi ormonali o per genetica rispetto a tanti altri che
sudano poco o nulla. Per cui se tutto ciò viene modificato (pelle, polmoni, sudore nonché le feci)
teoricamente con le urine viene eliminata più acqua se funziona il Sistema Renina-Angiotensina, Sistema
ADH, la filtrazione e riassorbimento renale ecc, quindi nel momento in cui viene fatta la valutazione
antropometrica del soggetto (peso, altezza ecc) e si stabilisce la quantità di acqua che deve assumere, bisogna
però anche capire se gli si può dare quell’acqua e la cosa fondamentale è sapere la funzione renale; perché
per es. in un anziano con funzione renale ridotta bisogna ridurre la quantità di acqua, se si hanno pazienti con
insufficienza renale legata ad altri motivi la quantità di acqua può essere pericolosa se viene eseguito un
banale calcolo. Così come il soggetto affetto da una patologia cardiaca in cui il circolo polmonare ne risente
tantissimo e tale patologia è da ristagno (cioè il cuore non riesce a pompare in maniera adeguata), si ha un
cuore che crea un accumulo di liquidi sia a valle che a monte (quindi sia a livello dei distretti e a livello
polmonare) non si possono dare liquidi, tant’è vero che il soggetto che ha patologia cardiaca fa una dieta
ristrettissima di liquidi infatti deve esattamente pesare per es. quanti liquidi ci sono all’interno di una
minestra e addirittura ha 200/300 ml di liquidi massimo al giorno che può assumere per non aggravare il
quadro cardiaco. Quindi è chiaro che in questo genere di soggetti l’acqua può essere molto dannosa perché il
cuore può soffrire ancora di più e può andare ancora di più in scompenso, ecco perché la quantità di liquidi
che bisogna dare come nutrizionista è dipendente dallo stato di salute del soggetto e va valutata caso per
caso.

Se da una parte bisogna controllare la quantità di acqua, dall’altra bisogna anche controllare la quantità di
elettroliti che rientrano normalmente nei microelemente, ma ci sono alcuni sali che rientrano anche fra i
macroelementi. La differenza fra macro e microelementi è che per i primi il fabbisogno è maggiore (>
100mg/die) mentre per i secondi il fabbisogno è minore (1-100 mg/die).
Fra i sali quelli di cui si ha più bisogno sono Ca +2, P, K+, Na+, Cl-, Mg+2 e S. Il Ca+2 è richiesto in quantità
elevata per cui spessissimo nelle diete dimagranti vengono tolti i formaggi per evitare l’assunzione di grassi,
così come appena il soggetto si sente gonfio si toglie il latte, quando al contrario l’assunzione di Ca +2 è
importantissima per l’organismo umano. L’equilibrio Ca/P insieme servono per il mantenimento per le ossa,
ma serve anche per altri meccanismi, dal punto di vista biochimico si pensa al P per il trasporto di
membrana, lipidi di membrana, ATP, attivazioni enzimatiche (perché molte di queste avvengono per
fosforilazione); quindi quando si parla di minerali non si intendono solo quelli contenuti a livello del sangue
perché come l’acqua non si trova soltanto a livello del sangue anche i minerali non servono soltanto al
bilancio del sangue ma di tutte le cellule, per questo bisogna considerarli dei nutrienti fondamentali necessari
al funzionamento dei metabolismi. Per quanto riguarda il K + questo serve molto per la pompa Na+/K+ nonché
anche per il funzionamento delle pompe è importante anche il Cl - (pompa Na+/Cl-), oppure il Mg+2 che è
molto importante per le attività enzimatiche (per es. l’Esochinasi) infatti molti enzimi sono Mg-dip, nonché
lo S che è importantissimo per le reazioni enzimatiche che avvengono nella cute e nelle unghie tant’è vero
che vengono utilizzati degli integratori di S per l’integrità di unghie e capelli.
Fra i microelementi invece, il Fe è importantissimo per l’interno del globulo rosso (perché è presente
nell’anello porfirinico dell’Hb), ma è importante anche nei citocromi e proteine Fe-S contenute all’interno
della Catena Respiratoria mitocondriale necessari per la Fosforilazione Ossidativa (e quindi per la
produzione di ATP). Questi microelementi si trovano prevalentemente nei vegetali, così come Mn, Ni, Si, Sn
ecc.

Le FUNZIONI DEI MINERALI sono Plastiche e Bioregolatorie, le prime perché intervengono nella
struttura di organi e tessuti in maniera particolare tessuto osseo e tessuti molli, mentre le seconde sono
importanti perché vanno ad influenzare l’attività degli enzimi quindi complessivamente il metabolismo
corporeo.
Per quanto riguarda la Distribuzione dei minerali da una parte ci sono i Cationi e gli Anioni, fra i cationi il
Na+ è quello presente maggiormente rispetto a K +, Mg+2 e Ca+2, anche se spesso si crede vi sia un rapporto
strettissimo fra Na+ e K+ per la pompa Na+/K+, in realtà si ha un maggiore bisogno di Na + rispetto al K+, e il
Na+ si trova nel NaCl ovvero il comune sale da cucina, per cui è importante non privare dell’apporto di sale
nella dieta quando questo non è strettamente necessario.

Così come consigliare l’assunzione di Mg+2 quando il paziente avverte stanchezza senza andare ad indagare
in maniera più approfondita, comporta uno squilibrio fra questi minerali. Pertanto l’assunzione di sali deve
essere consigliata a seguito di un’analisi di laboratorio attraverso cui indagare se questi sali sono presenti in
condizioni fisiologiche o meno, altrimenti si sbilancia questo equilibrio.

Per quanto riguarda gli Anioni, questi sono rappresentati per la maggiorparte da Cl -, in particolare per i
canali del Cl- che servono per le interazioni molecolari, così come si ha una buona quantità di HCO 3- che è
necessaria per il mantenimento del pH nel sangue. Infine ci sono anche HPO 3-,SO4-2 nonché proteine
anioniche.

Nel Bilancio Idro-elettrolitico è altresì importante dove questi ioni sono distribuiti perché esiste una
distribuzione ben precisa a livello Intracellulare e a livello Extracellulare. Come si può vedere in questa
tabella il Na+ è prevalentemente extracellulare, in quanto questo catione è necessario per il mantenimento
dell’equilibrio di quella parte che è in stretto rapporto con il sangue, perché immediatamente a livello
extracellulare secondo il rapporto con l’interstizio e quindi con il sangue. Mentre il K + è prevalentemente
intracellulare, guardando anche i mOsm/L di Na+ (extracellulare) in rapporto con il K+ (intracellulare),
permette di comprendere il funzionamento delle pompe Na +/K+ ed è bene che questa divisione sia netta fra
questi ioni. Il Mg+2 è prevalentemente intracellulare, mentre il Ca +2 è extracellulare, così come il Cl -
anch’esso extracellulare; oppure ancora gli HCO 3- (ioni carbonato) sono extracellulare mentre gli HPO 4-2
(ioni fosfato) sono intracellulari. Quindi all’interno delle cellule si trovano prevalentemente quegli ioni
importanti per il metabolismo.

Siccome l’Equilibrio Idro-elettrolitico è prevalentemente mantenuto dal rene, è necessario conoscere

equilibrio degli elettroliti a livello renale perché in primo luogo lo squilibrio è dato dall’uso di diuretici, in
secondo luogo il quadro di Insufficienza renale (come nell’invecchiamento) possono determinare questi
squilibri. Quindi quelli che vengono normalmente misurati in laboratorio sono Na +, K+, Cl- e HCO3-. Il Na+
viene filtrato in altissima quantità, riassorbito praticamente tutto ed escreto in piccola quantità, il
riassorbimento avviene ad opera del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone. Il K + viene filtrato in
tantissima quantità (mEq/L), riassorbito in elevata quantità e ed escreto in piccolissima parte (circa il 12%);
anche il Cl- viene filtrato in elevata quantità e che viene prevalentemente riassorbito ed escreto in piccola
parte. Così come gli HCO3- che viene riassorbito quasi in tutta la sua interezza. Vengono riassorbiti perché il
rene presenta una funzione fondamentale nel mantenimento del pH ematico, pertanto se la filtrazione è
alterata gli ioni che sono in piccolissimo volume passano molto rapidamente quindi in presenza di una
patologia renale che riguarda la filtrazione si ha la perdita di una quantità elevata di ioni, così come quando
si hanno difetti di riassorbimento ed esistono patologie specifiche infiammatorie autoimmunitaria della
filtrazione come anche patologie infiammatorie legate all’uso di farmaci nefrotossici. Dal punto di vista
fisiologico nell’anziano c’è prevalentemente un difetto di filtrazione.

Dunque nelle analisi di laboratorio è importarte determinare la quantità di questi ioni per verificare se il
paziente si trova in un equilibrio ben preciso, d’altro canto è importante sapere se il paziente beve la quantità
di acqua corretta per il proprio peso e alla propria situazione fisiologica/patologica. Nello squilibrio
elettrolitico o si modifica il volume, se il volume del liquido scende e non si hanno patologie renali che
determinano una perdita di sali questi aumenteranno (perdendo liquidi aumenta la concentrazione di sali),
questo rappresenta uno degli eventi più frequenti.

Siccome il sale più fortemente rappresentato è il Na + in questa condizione si avranno problemi da eccesso di
Na+, per questa ragione la Disidratazione è accompagnata ad una IPERNATREMIA (↑[Na+] nel sangue). I
segni tipici di disidratazione sono secchezza della pelle (in particolare delle mani) in cui la pelle si solleva
dalle ossa appare secca e anelastica, le mucose della bocca appaiono secche e raggrinzite. Dal momento che
come conseguenza alla riduzione dell’apporto idrico con conseguente disidratazione comporta anche un
aumento della concentrazione di Na+, i danni sono provocati non solo dalla ridotta assunzione di acqua ma
anche dall’aumento di concentrazione del Na +, quindi le cause dello squilibrio sono molteplici. Innanzitutto
la Disidratazione accompagnata a Ipernatremia comporta la stimolazione del Centro della Sete, ciò
rappresenta un problema soprattutto in un soggetto cardiopatico che in alcuni casi può assumere massimo
200-300 ml di acqua al giorno soffre terribilmente perché presenta una grande stimolazione del Centro della
Sete. La Disidratazione comporta Affaticamente ed Astenia perché avendo bassi livelli di acqua si influenza
il metabolismo energetico, nonché ne risente anche il Sistema Nervoso per cui si hanno Disturbi di memoria
(perché è legato al liquor, in quanto le carcade (?) del SNC si raggrinziscono e dal momento che il 3° e 4°
ventricolo passano nella parte centrale del Sistema Nervoso lì è localizzato l’Ippocampo che rappresenta la
sede della memoria), insieme alla confusione mentale sono spessisimo legati alla disidratazione, ciò è
evidente nell’anziano dove la disidratazione è molto frequente perché l’evaporazione è elevata.
L’abbassamento del volume di liquido provoca chiaramente Ipotensione per la quale il cuore reagisce con
Tachicardia, quindi i soggetti sentono una palpitazione continua a livello cardiaco. La pelle e mucose sono
aride, e se la disidratazione si protrae ne risente in maniera particolare il Sistema Nervoso, per questo alla
quantità di Na+, per cui si manifestano inoltre Sonnolenza, Torpore che può aggravarsi ulteriormente nel
Coma.

Al contrario se si ha un eccesso di liquidi introdotti, in alcuni casi in associazione all’eliminazione di sale, si

viene a creare una condizione di IPONATREMIA (↓[Na+] nel sangue) la quale può essere legata a quadri
patologici. Siccome il Na+ viene associato all’acqua, non sempre però la riduzione della concentrazione di
Na+ è accompagnata ad una riduzione della quantità di acqua, infatti si può manifestare in diverse condizioni:

 Euvolemica (quantità di liquidi fisiologica), in cui l’Iponatremia può essere legata all’Ipotiroidismo
perché gli ormoni tiroidei regolano il metabolismo di tutti gli organi e apparati, di conseguenza va ad
influenzare la funzionalità renale, circolatoria ecc anche tutti quei tessuti che necessitano di Na +.
Oppure l’Insufficienza surrenalica per cui si ha una riduzione della secrezione di Aldosterone, non
legato al Sistema Renina-Angiotensina, che va a influenzare il riassorbimento di Na +, questo
riassorbimento non è legato a riduzione della volemia per cui si attiva il Sistema Renina-
Angiotensina, è che proprio l’Aldosterone non viene prodotto e quindi non si ha lo stimolo per
riassorbire il Na+ che viene così escreto;
 Ipovolemica (riduzione del volume ematico associato all’ipovolemia) perché si perdono sia liquidi
che sali. Questo è prevalentemente legato all’uso di diuretici, oppure ad alterazioni renali con perdita
di Sali, riduzione patologica di Aldosterone dovuta al fatto che il rene non è in grado di stimolare la
sintesi della Renina. Oppure ancora per Vomito o Diarrea in cui si ha perdita di liquidi e sali;
 Ipervolemica (aumento del volume ematico associato all’ipervolemia) legata soprattutto
all’Insufficienza cardiaca, in cui si ha un cuore che non riesce più a pompare per cui si ha un ristagno
di liquidi a livello periferico che vanno a finire nella cavità preformate e si ha inoltre anche la perdita
di sali. Oppure per Insufficienza epatica e Cirrosi perché si vanno a modificare i metabolismi in cui è
coinvolto il Na+ oppure Patologie renali.

L’Iponatremia comporta:

- Secchezza degli spazi interstiziali perché siccome negli spazi interstiziali il Na + è basso si ha una
ridotta quantità di liquido, perché il Na + trasporta passivamente l’acqua dietro di sé. Infatti anche in
laboratorio quando si fanno delle soluzioni contenenti sali in cui il sale pian piano si rigonfia perché
porta dentro di sé i liquidi;
- Debolezza muscolare e Crampi muscolari perché si modifica l’eccitabilità nervosa della contrazione
muscolare, e per lo stesso motivo si ha anche il Rallentamento dei riflessi. La riduzione della [Na +]
provoca una riduzione dell’eccitabilità nervosa perché il Na + insieme al K+ sono importanti per la
trasmissione nervosa, per questo motivo si possono avere Convulsioni, nonché Allucinazioni fino ad
arrivare a Depressione respiratoria perché le fibre nervose dell’Apparato respiratorio sono in
sofferenza;
 - Fino a Coma e Morte.

L’IPERKALEMIA (↑[K+] nel sangue) si ha quando il K + viene riassorbito per la maggiorparte, questa
condizione aggrava l’Insufficienza renale acuta o cronica nei soggetti affetti. L’Iperkalemia può essere legata
all’assunzione di Diuretici risparmiatori di K+, infatti per evitare la perdita di K+ si somministrano questi
diuretici ma periodicamente bisogna controllare il bilancio elettrolitico (ogni 15 giorni). Inoltre può essere
dovuta all’Emolisi massiva in quanto il K+ contenuto all’interno delle cellule viene liberata in altissima
concentrazione, oppure ancora si può avere per Apporto di integratori.

Per contro, l’IPOKALEMIA si può avere per Riduzione di apporto dietetico, nonché per Abuso di liquirizia
perché la liquirizia va ad influenzare la quantità di K + che è contenuta nell’organismo in quanto porta ad una
riduzione di pressione, in quanto contiene dei principi attivi al suo interno che vengono dati proprio per
determinare una riduzione di pressione e se un soggetto ne consuma in elevata quantità si determina l’effetto
opposto e quindi determinare ipertensione, tant’è vero che se il paziente arriva con la pressione bassa e con
debolezza, affaticamento ecc viene consigliata l’assunzione di liquirizia. Oppure l’Alcolismo che è legato
sempre alla funzione (?) a livello epatico e nel tempo l’alcolista presenta alterazioni renali. L’Abuso di
lassativi perché attraverso le feci si tende ad eliminare una grande quantità di K + così come con il Vomito,
Diuretici non risparmiatori di K + oppure ancora attraverso Tubulopatie quindi patologie del tubulo renale
che non permettono il riassorbimento del K+.

È chiaro quindi che in queste due condizioni, Iper e Ipokalemia, si hanno delle sintomatologie
completamente opposte perché nell’Iperkalemia si va ad influenzare tutte le pompe Na +/K+ e soprattutto si
hanno problemi cardiaci, mentre nel caso dell’Ipokalemia si riduce il funzionamento delle pompe Na +/K+ ma
pian piano il soggetto va incontro a svenimento; per cui esistono pazienti che fanno uso di diuretici che
improvvisamente svengono perché perdono la quantità di K + per il mantenimento delle pompe e di cui ne
risentono anche il Sistema nervoso e il Sistema muscolare.

BILANCIO ACIDO-BASE

I sali elencati sinora sono necessari per queste funzioni, in particolare per il funzionamento delle pompe, ci
sono anche gli ioni HCO3- che sono necessari per il mantenimento del pH, ma contemporaneamente esistono
una serie di molecole che servono per controbilanciare gli ioni HCO 3-, quindi acide. Le molecole necessarie
dal punto di vista dell’acidità sono gli amminoacidi acidi (es. Asp e Glu), l’Acido lattico (derivante dalle
Glicolisi del globulo rosso che essendo privo di mitocondri produce Acido lattico che riversa nel sangue, per
cui il globulo rosso è essenziale per il mantenimento del pH ematico).
Nelle urine il valore fisiologico di pH è molto ampio (4,5-7,5) il quale dipende molto dall’alimentazione e
dalla funzionalità renale. Nel sangue invece si ha una variazione piccolissima (sangue arterioso = 7,4; sangue
venoso = 7,35) infatti non ci si può permettere un’ampia modificazione del pH nel sangue, pertanto
complessivamente il pH del sangue varia da 7,35 a 7,45. Come si può vedere il pH venoso presenta lo stesso
valore di pH del liquido interstiziale (7,35) ciò è fondamentale perché il liquido interstiziale è responsabile
dello scambio di nutrienti e O2 con il sangue, perché il sangue venoso a livello capillare entra nell’interstizio
e trasferisce O2 e nutrienti a livello cerebrale, e dai capillari li riprende per trasferirli al cuore, quindi è il
circolo capillare che deve avere lo stesso valore di pH del sangue venoso che viene poi lievemente
modificato quando passa a livello arterioso. Il liquido intracellulare presenta un valore di pH che va da 6,0 a
7,4 perché devono essere permesse le reazioni, i trasporti ecc ma soprattutto perché le cellule contengono i
lisosomi che al loro interno presentano un pH acido, mentre il citoplasma presenta un ambiente neutro e il
nucleo è lievemente alcalino, per cui la media è data da questa variazione. Inoltre in rapporto al metabolismo
cellulare il pH del liquido intracellulare può leggermente variare a seconda se si ha l’attivazione di un
distretto piuttosto che di un altro.

È importante mantenere questa variazione di pH perché anche se si abbassa lievemente si va incontro ad una
condizione di acidosi e se si alza lievemente si va incontro ad una condizione di alcalosi, e quindi il sangue
presenta in sé dei Sistemi tampone al fine di evitare queste grandi variazioni di pH e questi sistemi devono
funzionare costantemente. Il sistema tampone più rapido che interviene in frazioni di secondo è il Sistema
Tampone Chimico che viene proprio dal metabolismo: nel momento in cui si ha la variazione metabolica
immediatamente le cellule cercano di riportare il pH alla condizione fisiologica in maniera tale da evitare
questo problema, per es. nel diabete all’inizio le cellule reagiscono, nelle cellule viene a mancare insulina per
cui si ha un minor ingresso di glucosio e come conseguenza aumentano i fenomeni catabolici producendo
tanti corpi chetonici che sono acidi, pertanto si ha una riduzione del pH della cellula così come quello del
liquido interstiziale e del sangue, quindi la cellula riesce grazie a tutti i metabolismi cercando di limitare la
formazione dei corpi chetonici e indirizzando l’acetil-CoA verso processi differenti, ecco perché viene
sommnistrata insulina e il quadro si ristabilizza. Ciò avviene solo se la cellula è in grado di fare questo
all’inizio di un quadro patologico. Se la variazione di pH perdura si ha una reazione intermedia di pochi
minuti in cui cambia la frequenza respiratoria, ed è per questa ragione che prende il nome di Sistema
tampone respiratorio, che si attiva nel momento in cui fallisce il sistema tampone più rapido perché in
questa fase il pH sta variando in maniera considerevole quindi si interviene modificando la frequenza
respiratoria. Se anche modificando la respirazione non si riesce a ristabilire il pH interviene il sistema
urinario noto anche come Sistema tampone urinario da poche ore a diversi giorni, a ulteriore dimostrazione
dell’importanza dei reni in questa azione.
SISTEMA TAMPONE CHIMICO

Si ha l’azione di molecole acide come:

⁕ Acido lattico prodotto a partire dal Glucosio nei globuli rossi;

⁕ Acido carbonico che proviene dal metabolismo anaerobio del Glucosio;
⁕ Corpi chetonici;
⁕ Acido solforico proveniente dagli amminoacidi contenenti S (Met e Cys);
⁕ Acido fosforico da fosfoproteine oppure acidi nucleici.

a) Ogni volta che nell’organismo si ha un eccesso di acidi, queste molecole si dissociano esattamente
come HCl, per cui portano ad una liberazione di ioni H + circolanti e quindi aumento di
concentrazione di ioni H+. Per cui avviene immediatamente la reazione con gli ioni HCO 3- che si
trovano all’interno del sangue, formando così H 2CO3 (acido carbonico) che aumenta fortemente di
concentrazione e quindi si dissocia rapidamente in CO 2 e H2O, per cui aumenta la concentrazione di
CO2 che viene eliminata con la respirazione. Per questa ragione se il tampone chimico non funziona
interviene il tampone respiratorio.

Quindi le condizioni di ipercatabolismo dove si formano tutte molecole acide in eccesso come Acetil-Coa,
Corpi chetonici ecc questi si dissociano esattamente come l’HCl, per cui la conseguenza logica di ciò che
accade a livello cerebrale è un aumento degli ioni H + nel sangue, condizione che poterebbe immediatamente
all’Acidosi quindi gli ioni HCO3- presenti nel sangue li bloccano formando H2CO3 che a sua volta si dissocia
in CO2 e H2O, questo eccesso di CO2 nel sangue viene eliminato per via respiratoria attraverso l’aumento
della frequenza respiratoria.

b) Viceversa se per es. viene fatta una dieta alcalina che se si protrae nel tempo si ha un eccesso di
sostanze basiche all’interno dell’organismo, queste sostanze possono inoltre essere presenti per altri
quadri patologici. Ogni volta che c’è un eccesso di basi queste si dissociano in Base + OH - per cui si
ha un aumento di concentrazione degli OH -, intervengono anche in questo caso gli ioni HCO 3- che
interagiscono con gli ioni OH in presenza della base che si era prima dissociata per formare la base
con HCO3-. A questo punto se gli ioni HCO 3- sono stati utilizzati per complessare la base e per
evitare un aumento del pH nel sangue, quindi si abbassa la possibilità di complessare gli H 2CO3 e ci
si trova in condizioni diametralmente opposte rispetto alle precedenti. Di conseguenza si dissocia
meno CO2 e H2O quindi a livello plasmatico si trova meno CO 2 riducendo in questo modo la
respirazione.

Alla luce di queste considerazioni l’Apparato respiratorio si rivela fondamentale per ristabilire il pH ematico,
quindi si aumenta o riduce la frequenza respiratoria a seconda se bisogna ristabilire il pH per contrastare una
condizione di acidosi o di alcalosi, nel primo caso esposto si parla di Tachipnea mentre nel secondo si parla
di Bradipnea. Quindi l’Apparato respiratorio deve funzionare sempre per mantenere il pH perché piccole
variazioni si possono avere continuamente. Pertanto si può andare incontro a diversi quadri respiratori:

- Acidosi respiratoria quando si ha un alterazione del Centro nervoso del Respiro. Il respiro è
strettamente regolato a livello nervoso da alcuni nuclei nervosi localizzati nel bulbo (parti del SN che
mettono in comunicazione il Cervello con il Midollo e sono ricchi di centri regolatori), pertanto se si
ha una modificazione a quel livello si ha chiaramente una modificazione del respiro per cui si può
andare incontro ad una condizione di Acidosi. Nell’Acidosi aumenta la frequenza respiratoria perché
viene eliminata più CO2 derivanti dalla dissociazione degli ioni H 2CO3 al fine di bilanciare il pH.
Quando è presente una patologia degenerativa del SN o un ictus che va a colpire la zona bulbare si
hanno alterazioni del controllo della respirazione e facilmente il soggetto può andare incontro ad
Acidosi. Esistono inoltre patologie polmonari che ostacolano l’eliminazione della CO 2 per es.
Polmoniti, Enfisema (frequente nei fumatori, è un processo infiammatorio provocato dal fumo
oppure da polmoniti croniche in cui si ha la distruzione dei setti inter-alveolari e si formano delle
sacche larghe ripiene d’aria, riducendo così il rapporto fra circolazione e respirazione per cui l’O 2
contenuto al loro interno non viene portato in maniera adeguata a livello del sangue. Quindi il
soggetto affetto tende ad introdurre più aria possibile perché a livello periferico c’è poco O 2 e
ciononostante la saturazione dell’O2 rimane bassa). Può verificarsi inoltre per Ostruzione delle vie
aeree o per Patologie che alterano il rapporto alveolo-capillare, quindi possono esserci presenti anche
patologie vascolari che possono ridurre questo rapporto;
- Alcalosi respiratoria è dovuta ad una iperventilazione che si può avere a causa dell’altitudine, per
attacchi di panico o disturbi d’ansia, disturbi polmonari o cardiaci; in quest’ultimi per arrivare ad una
condizione di alcalosi il paziente arriva già con la diagnosi. Però nei soggetti che possono soffrire di
attacchi di panico o disturbi d’ansia li può vedere direttamente il nutrizionista in virtù della stretta
associazione fra disturbi alimentari e disturbi psicologici, per cui possono arrivare soggetti che
hanno “fame d’aria” per cui si rende necessario l’intervento di uno psicologo;
- Acidosi metabolica che deriva dall’incapacità renale di eliminazione degli acidi metabolici (H +)
normalmente prodotti, oppure per eccesso di ingestione o infusione di acidi (per es. acido
acetilsalicilico, acido metilnicotinico) o ancor per prdita di basi in caso di diarrea o vomito;
- Alcalosi metabolica è dovuta a somministrazione di diuretici o eccesso di Aldosterone per eccesso
di riassorbimento di Na+ oppure ancora per perdita di acidi con il succo gastrico.

L’ACIDOSI LATTICA può essere distinti in:

 TIPO A è la più comune ed è legata a tutta quelle condizioni che comportano la produzione di acido
lattico, come l’insufficiente apporto di O 2 per alterazione della funzionalità polmonare, funzionalità
cardiaca o ridotta perfusione, è piuttosto transitoria;
 TIPO B si può avere per insufficiente apporto di O 2 per alterazione della funzionalità polmonare. La
produzione di Acido lattico si ha a causa del ridotto apporto di O 2 per ciò interviene il processo
anaerobico. In questo caso il soggetto non presenta una deviazione metabolica periferica verso
l’acidosi ma il problema è a livello centrale respiratorio, oppure può manifestarsi per malattia
metabolica o aumento di richiesta di O 2 perché il cuore pompa meno sangue arterioso cioè la
quantità di O2 a livello del polmone è normale quindi arriva normalmente a livello cardiaco ma il
cuore non è in grado di effettuare una ossigenazione adeguata, oppure per ridotta perfusione per
ridotta circolazione a livello periferico prevalentemente da ostruzione; per es. la presenza di un
trombo o un embolo che porta a occlusione riduce la perfusione in ogni caso si hanno queste
deviazioni metaboliche. Questo genere di acidosi è un’alterazione biochimica ma non “fisiologica”
che rientra in poco tempo ma è dovuta ad una malattia metabolica e/o un aumento di richiesta dell’O 2
per es. nel diabete, sindrome metabolica.
Ogni volta che si hanno queste deviazioni metaboliche si ha un eccesso di processi catabolici e quindi si
formano i corpi chetonici (quando il glucosio non è dispobile per il digiuno prolungato oppure come nei
diabetici non entra nelle cellule e quindi non viene reso disponibile) che possono derivare dai glucidi, lipidi e
amminoacidi (Ala, Ile, Leu, Val). Gli amminoacidi ramificati (Val, Ile, Leu) vengono convertiti dalla
Decarbossilazione Ossidativa da Piruvato ad Acetil CoA e vengono principalmente assorbiti dal muscolo,
quindi in caso per es. di eccessiva attività fisica ma anche di infarto del miocardio. L’aumentata sintesi dei
corpi chetonici può portare ad un aumento a livello del sangue e delle urine.

Un aumento lieve a livello del sangue (0,5-1,5 mmol/L), moderato (1,5-3,0 mmol/L) e si è a rischio di
Chetoacidosi e alto ( > 3,0 mmol/L) si ha un alto rischio di Chetoacidosi o Acidosi conclamata. Il valore che
si ritrova nelle urine è lieve (5-20 mg/dL), moderato (20-40 mg/dL) e grave (> 40 mg/dL). Fra sangue e urine
si esprime in modo differente perché bisogna considerare il PM, nel sangue si esprime in mmol e nelle urine
in mg, questo perché se si valuta il PM del corpo chetonico (400-450 kDa) quindi una mmol peso 450 mg si
ha che da 0,5 a 1,5 corrisponderebbero a 250-260 mg. Quindi con le analisi delle urine quando c’è un
paziente che presenta un disturbo metabolico viene fatta l’analisi dei corpi chetonici per comprendere se
presenta una deviazione metabolica oppure no, quindi viene vista sia nel sangue che nelle urine.

Le deviazioni del pH nel sangue devono essere davvero molto basse (da 7,35 a 7,45) ragion per cui appena si
scende al di sotto di 7,35 si va già incontro ad una condizione di Acidosi, a seconda che si tratti di una
Acidosi Respiratoria o Metabolica la differenza la fa il tipo di C presente nel sangue. Nella Acidosi
Respiratoria si ha un aumento della pCO 2 perché viene eliminata di meno e quindi si concentra nel sangue
aggravando ulteriormente il quadro, mentre nel caso della Metabolica ci si riferisce ad una riduzione di ioni
HCO3-, in maniera opposta accadrà nel caso dell’Alcalosi.
Quando si è discusso del prelievo arterioso si è detto che serviva l’Emogasanalisi ma nella realtà gli stessi
parametri possono essere riscontrati anche sul sangue venoso anche se meno preciso, quindi di fatto le
informazioni possono essere ottenute da entrambi. Dal sangue arterioso l’Emogasanalisi dà idea della
quantità di O2 e degli scambi respiratori, quindi viene dosata la pO 2 e la pCO2 (nel periodo neonatale in
particolare viene valutato tutto ciò), serve inoltre per valutare l’equilibrio acido-base perché il pH dal sangue
arterioso è molto più preciso, oppure lo stato metabolico. Nel sangue venoso fornisce le stesse informazioni
sullo stato basale con un valore di pH leggermente più acido, una pCO 2 aumentata che è strettamente
dipendente dal punto in cui viene condotto il prelievo (più è periferico tanto più CO 2 sarà presente), per ciò
dal sangue venoso vengono ottenute informazioni più approssimative, sicuramente non può essere utilizzato
per analisi di pronto soccorso.