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LEZIONE 8
CIRROSI
Stadio terminale della fibrosi epatica, caratterizzata dalla distorsione dell’architettura
epatica e dalla formazione di noduli rigenerativi (aree bozzolute)
È considerata irreversibile nei suoi stadi avanzati. Ci sono numerose cause che possono
portare alla cirrosi, le principali sono l’etilismo cronico, l’epatite C e la Non-alcoholic fatty
liver disease (NAFLD), responsabili dell’80% dei trapianti di fegato.

FEGATO
È un organo unico, uno dei più grandi, pesa 1-1,5 kg, localizzato nel quadrante superiore
destro sotto il diaframma però si estende anche in parte all’ipocondrio sx. Viene
mantenuto in posizione dai legamenti che lo congiungono al diaframma, al peritoneo, a
dei vasi dell’addome e agli organi gastro-intestinali superiori. Ha la peculiarità di avere
doppia irrorazione, arteriosa tramite arterie epatiche e la venosa tramite vena porta che
drena il sangue di stomaco, pancreas e milza.
Gli epatociti occupano 2/3 della massa epatica, abbiamo poi cellule di Kupffer che fanno
parte del sistema reticolo-endoteliale, le cellule stellate che sono cellule che
immagazzinano grasso, quelle dei dotti biliari, dei vasi e della struttura di sostegno. Tutte
queste compongono l’unità morfologica del fegato: i lobuli
• Lobulo epatico classico: Dove il sangue arterioso si mischia con il venoso e convergono
insieme nella vena centro lobulare. Sono tridimensionali di forma esagonale. Il lobulo
classico ha al centro la vena epatica centrale e a ogni angolo la triade epatica portale:
dotto biliare + arteriole epatiche e ramo della vena porta. Ben delimitato.
• Acino epatico di Rappaport: area di parenchima epatico a forma quadrangolare che è
formata per due angoli dalle vene centro lobulari e per gli altri due dalla triade portale.
Flusso di sangue arterioso dalle arteriole epatiche alla vena centro lobulare. (risalto
all’aspetto arterioso)
• Lobulo portale (risalto all’aspetto produttivo della bile) convergenza delle tre vene
epatiche centro-lobulari e al centro vi è la triade portale. La bile ha un flusso che va dalla
vena centro lobulare al duttolo biliare.
FUNZIONI DEL FEGATO
• Produzione di bile→ soluzione acquosa costituita da elettroliti, lipidi e proteine e
pigmenti (bilirubina). Ogni giorno il fegato produce circ 600 ml di bile e la sua quantità
varia in rapporto alla dieta, frequenza e consistenza dei pasti (>grassi>bile). Dopo essere
stata prodotta dagli epatociti confluisce nei canalicoli biliari → duttoli → dotti calibro
maggiore → dotti epatici destro e sinistro (come un albero) che insieme convergono nel
dotto epatico comune.
Dotto epatico comune + dotto cístico proveniente dalla colecisti= COLEDOCO → nel
pancreas si unisce al dotto pancreatico di Wirsung → PAPILLA DEL VATER (mucosa
duodenale).
Questa papilla sbocca quindi a livello del duodeno dove è presente uno sfintere, lo
sfintere di Oddi che regola la fuoriuscita di bile e succo pancreatico.

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Quando non mangiamo lo sfintere è contratto, quando mangiamo il duodeno favorisce

il rilascio di colecistocinina che aumenta la secrezione epatica biliare, contrazione
colecisti e rilasciamento sfintere di Oddi. Tutto ciò è mirato a garantire una buona
digestione.
• Metabolismo dei carboidrati:
– Gluco-neogenesi: Sintesi del glucosio a partire da substrati diversi dai carboidrati:
ammioacidi, glicerolo. (tre molecole di trigliceridi e una di glicerolo) (produce e mette in
circolo)
– Glicogeno-sintesi: Conversione del glucosio in glicógeno (avviene anche nel muscolo)
è una reserva energetica glucídica. (lo richiama dal circolo)
– Glicogeno-lisi (lo degrada): Degradazione del glicogeno in glucosio
• Metabolismo dei lipidi
– Sintesi di colesterolo e sintesi dei trigliceridi (un paziente cirrotico ha sempre i lipidi
bassi)
• Fattori della coagulazione
Produce fibrinogeno, trombina… (tutti i fattori della cascata coagulativa) paziente
cirrotico avrà problema di coagulazione.
• Metabolismo dei farmaci
• Conversione dell’ammoniaca in urea: Ammoniaca prodotta dal catabolismo degli
amminoacidi a livello sanguigno ma anche della degradazione degli amminoacidi da
parte della flora batterica intestinale → si crea ammoniaca, tossica per SN che viene
resa inoffensiva trasformandola in Urea.
MANIFESTAZIONI CLINICHE CIRROSI
• Riduzione della pressione arteriosa, sia sistólica che diastolica
• Reperti cutanee
– Ittero o subittero dovuti all’aumento della bilirubina (la bile non defluisce a causa delle
stenosi e accumula)
– Spider naevi: lesioni vascolari con gruppo centrale di arteriole circondate da
piccolissimi vasi venosi → tronco e viso. No patognomonico della cirrosi. Se premiamo
tende a scomparire.
• Reperti testa-collo
– Ingrandimento della parotide: dovuto all’effetto dell’alcool
– Fetor Hepaticus, odore pungente dolciastro per aumentata concentrazione di metil
sulfide
• Reperti torace
– Ginecomastia, proliferazione tessuto mammario attorno al capezzolo del maschio.
Androgeno prodotto in eccesso trasformato in estrone poi a sua volta convertito in
estradiolo.

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• Reperti addominali
– Ascite, accumulo di liquido nella cavità peritoneale. Suono ottuso tipico differente a
quello acuto dovuto all’aria. Se spostiamo la pancia del paziente sentiamo come un’onda
d’acqua. Esame obiettivo soppiantato ormai da ecografia, vediamo liquido nero
anecogeno.
– Caput meduse: condizione anatomica in cui si ha una dilatazione delle vene ombelicali
che appaiono ingrossate a livello cutaneo e che si estendono a raggera sulla parte
anteriore dell’addome partendo dall’ombelico. Quando aumenta la pressione portale le
vene ombelicali che normalmente sono obliterate si possono riaprire. La dilatazione delle
vene addominali si trova anche nella sindrome della vena cava inferiore e superiore.
– Epatomegalia, ingrandimento fegato. In fase avanzata può avere anche fegato
rimpicciolito (cicatrice retratta → effetto fibrosi)
– Splenomegalia, ingrandimento milza, soprattutto nelle forme non dovute ad alcohol,
congestione polpa rossa causata da ipertensione sistema portale.
• Reperti genito-urinari/gonadi
– Uomini: Atrofia testicolare, ipogonadismo e impotenza, perdita del desidero sessuale.
– Donne: Anovulazione cronica, amenorrea/oligo-menorrea.
• Reperti estremità acrali
– Eritema palmare: dovuta ad alterazione del metabolismo degli ormoni sessuali.
Risparmia zone centrali del palmo. Non è patognomonico della cirrosi (artrite,
gravidanza)
– Ippocratismo digitale, dita a bacchetta di tamburo. Angolo tra unghia e inserzione >180¨
– Osteoartropatia ipertrofica: malattia cronica periostio ossa lunghe
– Morbo di Dupuytren: flessione e deformità delle dita, ispessimento fascia palmare →
fibre collagene
– Alterazioni ungueali
•Reperti neurologici
– Flapping (asterissi): consiste nel tremore delle dita a battito di farfalla bilaterale.
Paziente con braccia distese e palmo verso il bosso e i polsi in dorsiflessione con dita
aperte. Spingiamo verso dietro la mano del paziente e quando rilasciamo hanno un
tremore, dovuto a perdite intermittenti del tono muscolare.
ESAMI DI LABORATORIO
• Indici di funzionalità epatica
– Transaminasi: elevate o normali, dipende da eziologia e dal grado di cirrosi
– GGT: elevate
– Fosfatasi alcalina: elevata (in genere < 2 volte norma)
– Bilirubina: normale o aumentata

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– Albumina: ridotta (sintetizzata esclusivamente dal fegato. Diminuisce quando la cirrosi

avanza)
Ipoalbuminemia deve sempre far sospettare una sottostante cirrosi ma `típica anche
della síndrome nefrosica e in paziente malnutrito
– Tempo di protrombina: aumentato
• Altri esami ematochimici
– Sodio/iponatremia: normale o ridotto in fase avanzata per incapacità del rene di
eliminare acqua.
– Piastrine: normali o ridotte (> pressione, milza ingrandita sequestra piastrine)
– Emoglobina: ridotta → anemia multifattoriale (alcol ha tossicità diretta sul midollo,
mancanza folati, sanguinamenti intestinali...)
– Leucociti: normali o ridotti, dovuti sempre alla splenomegalia
– Globuline: aumentate x attivazione sistema reticoloendoteliale
– Glicemia: normale o aumentata → nelle fasi avanzate della cirrosi abbiamo invece
ipoglicemia.

CIRROSI: DIAGNOSI
• Obiettività clinica, esami di laboratorio, ecografia
• Biopsia epatica: gold standard
CIRROSI: COMPLICANZE
• Ipertensione portale
Aumentata resistenza nella vena porta, epatica ma può avere anche origine preepatica.
(Fegato cirrotico/ trombo)
La vena porta deriva dall’unione di vena splenica e vena mesenterica superiore e
inferiore (intestino) e una volta formata la vena porta prima di entrare nel fegato riceve
sangue da tre vene: la vena gastrica sinistra che arriva vicino allo stomaco e si
anastomizza con le vene esofagee inferiori, drena sangue di stomaco ed esofago, vena
gastrica destra e vena ombelicale. Le vene epatiche sono invece tre: destra, media e sx
che sono tributarie della vena cava inferiore che a sua volta deriva dalla confluenza delle
vene iliache.
Perché è importante? Perché se abbiamo una pressione aumentata a livello della vena
porta tutto ciò che si trova prima della vena porta avrà problemi di alta pressione.
(congestione intestinale, emorroidi, dilatazione vene emorroidali)
– Varici esofagee possono gonfiarsi e rompersi
– Splenomegalia (stasi venosa - a. Renale)
– Gastropatia ipertensiva
– Ascite
– Peritonite batterica spontanea
– Sindrome epato-renale
– Idrotorace

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