Università degli Studi di Sassari

EMOSTASI
 DEFINIZIONE
Complesso bilancio fisiopatologico

nel quale forze anticoagulanti

contribuiscono a mantenere fluido

il sangue all’interno di vasi integri e

forze procoagulanti agiscono per

evitare un’eccessiva fuoriuscita di

sangue quando i vasi perdono la

loro integrità.
 EMOSTASI
Meccanismo di difesa deputato al:
 mantenimento dell’integrità dei vasi sanguigni;

 mantenimento della fluidità ematica.

Ipercoagulabilità Ipocoagulabilità
Bilancia Emostatica

Trombosi Emorragie
 EMOSTASI
4 PROTAGONISTI
 Vasi e costituenti della
parete vascolare
 Piastrine
 Cascata enzimatica della 4 FASI
coagulazione  Fase vascolare
 Sistema fibrinolitico  Fase piastrinica
 Fase coagulativa
 Fase fibrinolitica
 CRONOLOGIA DELLE FASI
DELL'EMOSTASI

Fase fibrinolitica

Fase coagulativa

Fase piastrinica

Fase vascolare

0 10 20 30 40 50 60
LESIONE MINUTI
VASCOLARE
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI

I VASI SANGUIGNI
 Arterie

 Vene

 Capillari
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI

I VASI SANGUIGNI

Rilascio da parte delle cellule endoteliali:

 del Fattore Tissutale (TF) a seguito della rottura
della membrana citoplasmatica;
 del fattore di Von Willembrant contenuto negli
organelli Weibel-Palade.
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI

I VASI SANGUIGNI
Attività anti-emostatica:
 costituzione di una barriera anatomica al sotto-endotelio;
 rivestimento con sostanze eparinoidi che contribuiscono a
inibire la cascata coagulativa;
 rivestimento con trombomodulina che modula l’attivazione del
complesso proteina C ed S della coagulazione;
 Produzione di sostanze antiaggreganti quali prostaciclina (PGI-
2) e ossido nitrico;
 Produzione dell’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) il
cui ruolo è attivare la fibrinolisi.
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LE PIASTRINE:
 I più piccoli elementi figurati del sangue
 Protagonisti dell’emostasi con 3 meccanismi:
Adesione-Aggregazione-Secrezione
 Derivano dai megacariociti
 Prive di nucleo
 Forma discoidale
 Diametro 1-3 µm
 Volume (MPV) 7,5 – 11,5 fL
 Vita media: 8-10 gg
 150000-400000 mm3
EMOSTASI: I PROTAGONISTI
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LE PIASTRINE:
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LE PIASTRINE:
1 2

3 4
ATTIVAZIONE DELLE PIASTRINE

I fattori che si liberano dai granuli piastrinici durante

la fase di adesione (ADP, TXA2, serotonina,
fibrinogeno ecc.) reclutano ulteriori piastrine che
vanno ad incrementare l’aggregato piastrinico dando
luogo alla formazione del “tappo piastrinico”. Questa
reazione avviene entro pochi minuti dal momento del
danneggiamento endoteliale e insieme con la
vasocostrizione (caratteristica della fase vascolare)
costituiscono la “emostasi primaria”.
Se si tratta di lesioni capillari, l’emostasi primaria è
sufficiente a riparare il danno.
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI

LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

Se si tratta di lesioni di vasi di calibro maggiore, all’emostasi primaria fa
seguito l’attivazione del sistema di coagulazione che è classicamente
suddiviso in: Via estrinseca e Via intrinseca che convergono nella Via
comune.
La Via estrinseca si innesca per formazione del complesso: Fattore
Tessutale-F VIIa.
La Via intrinseca si innesca per attivazione del Fatt. XII in seguito al
contatto con il collageno sottoendoteliale carico negativamente (fase di
contatto).
Una volta attivate le due vie convergono nella via comune caratterizzata
dalla attivazione del F.X a Fatt.Xa, che in presenza si Fatt.Va, fosfolipidi e
ioni Ca, forma il complesso protrombinasico che agisce attivando il Fatt.II o
“protrombina” a Fatt.IIa o “Trombina”. La trombina agisce sulla molecola
del fibrinogeno convertendolo in monomeri di fibrina che polimerizzando
formano la fibrina solubile. La fibrina viene “stabilizzata” mediante la
formazione di legami specifici, cioè resa insolubile dalla azione del F. XIIIa
attivato dalla trombina.
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI

LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

Numerazione Denominazione Forma attivata Tipo di composto Via

I Fibrinogeno Fibrina Proteina Comune
II Protrombina Trombina Serina proteasi Comune
III Fattore Tissutale Cofattore Estrinseca
IV Calcio Elemento chimico Comune
V Proaccelerina Cofattore Comune
VI Accelerina Comune
VII Proconvertina Convertina Serina proteasi Estrinseca
VIII Fattore antiemofilico A Cofattore Intrinseca
IX Fattore di Christmas Serina proteasi Intrinseca
X Fattore di potenza di Stuart Serina proteasi Comune
XI Antecedente plasmatico della tromboplastina Serina proteasi Intrinseca
XII Fattore di Hageman Serina proteasi Intrinseca
XIII Fattore stabilizzante la fibrina Enzima Comune
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

VWF
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

Fattore I: FIBRINOGENO
 Glicoproteina plasmatica

 Sintesi epatica ed endoteliale

 200-400 mg/dL

 Convertito a Fibrina in un processo di

polimerizzazione
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

Fattore II: PROTROMBINA

 Zimogeno

 Origine epatica

 Viene convertita in trombina che a sua volta

converte il fibrinogeno in fibrina
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE:

Fattore III: FATTORE TISSUTALE

 Proteina integrale di membrana

 Lega il fattore VIIa

 Attiva i fattori X e IX

 È espresso nei fibroblasti, nei tessuti

interstiziali extraendoteliali e nelle cellule
tumorali
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
FATTORI CHE REGOLANO LA CASCATA
ENZIMATICA
DELLA COAGULAZIONE
INIBITORE SITO di PRODUZIONE MECCANISMO
ANTITROMBINA III FEGATO INIBIZIONE IIa e Xa
COFATTORE EPARINICO II FEGATO INIBIZIONE IIa
PROTEINA C FEGATO INIBIZIONE Va e VIIIa
PROTEINA S FEGATO COFATTORE PROTEINA C
TROMBOMODULINA ENDOTELIO COFATTORE ATTIVAZIONE PROTEINA C
TFP I FEGATO INIBIZIONE COMPLESSO TF/VIIa

•PLASMINA
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
FATTORI CHE REGOLANO LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE

F IXa ANTITROMBINA III

F VIIIa

EPARINA
FX F Xa
AT
F Va

F II F IIa

ENDOTELIO
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
FATTORI CHE REGOLANO LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE

F IXa PROTEINA C

F VIIIa
Free PS

FX F Xa PCa

F Va

F II F IIa PC
Ca2+
TM EPCR

ENDOTELIO
 EMOSTASI: I PROTAGONASTI
FIBRINOLISI

t-PA
Urokinasi u-PA

PAI-1
Alfa2-antiplasmina
alfa2-macroglobulina
 EMOSTASI
4 PROTAGONISTI
 Vasi e costituenti della
parete vascolare
 Piastrine
 Cascata enzimatica della 4 FASI
coagulazione  Fase vascolare
 Sistema fibrinolitico  Fase piastrinica
 Fase coagulativa
 Fase fibrinolitica
 EMOSTASI: FASE VASCOLARE
 Riduce il deflusso di
sangue attraverso il
vaso danneggiato;
 Favorisce i fenomeni
di marginazione delle
piastrine, con
conseguente loro
attivazione;
 Favorisce
l’accumulo locale dei
fattori della
coagulazione attivati.
 EMOSTASI: FASE PIASTRINICA
 Adesione
 Aggregazione primaria
 Secrezione
 Aggregazione
secondaria
 EMOSTASI: FASE PIASTRINICA
ADESIONE, AGGREGAZIONE PRIMARIA E
SECREZIONE
 EMOSTASI: FASE PIASTRINICA
AGGREGAZIONE SECONDARIA E STABILIZZAZIONE
 EMOSTASI: FASE COAGULATIVA

actor
number Descriptive Name Active Form
I Fibrinogen Fibrin subunit
II Prothrombin Serine protease
III Tissue Factor Receptor/cofactor
V Labile Factor Cofactor
VII Proconvertin Serine protease
VIII Anti-hemophilic factor Cofactor
IX Christmas factor Serine protease
X Stuart-Prower factor Serine protease
XI Plasma thromboplastin anticedent Serine protease
XII Hageman (contact) factor Serine protease
XIII Fibrin stabilizing factor Transglutaminase
- Prekallikrein (Fletcher factor) Serine protease
- HMWK (Fitzgerald factor) Cofactor
EMOSTASI: FASE COAGULATIVA
EMOSTASI: FASE FIBRINOLITICA
 EMOSTASI: FASE FIBRINOLITICA
DEGRADAZIONE DI FIBRINOGENO E FIBRINA DA PARTE DELLA PLASMINA

!!!
RIASSUMENDO…
ALTERAZIONI DELL’EMOSTASI
 Deficit della parete vasale;
 Deficit o disfunzione delle piastrine;
 Alterazioni del sistema della coagulazione;
 Alterazioni del sistema del Plasminogeno.

EMORRAGICO

2 tipologie

TROMBOTICO
PATOLOGIE DA ANOMALIE PIASTRINICHE

2
TIPOLOGIE

PIASTRINOPENIE PIASTRINOPATIE
O O
TROMBOCITOPENIE TROMBOCITOPATIE

ANOMALIE ANOMALIE
QUANTITATIVE QUALITATIVE
 ALTERAZIONI PIASTRINICHE: CAUSE
TROMBOCITOPENIE
 Ridotta sintesi midollare
 Maggior consumo a
livello splenico/epatico
 Ridotta sintesi di
trombopoietina
 Ipertensione portale
TROMBOCITOPATIE
 Difetto funzionale
intrapiastrinico (alterata
sintesi?)
 Aumentata produzione
degli inibitori piastrinici
(NO e prostaciclina)
 Bassa resistenza
vascolare con fenomeni
di share stress
PATOLOGIE PIASTRINICHE: CONGENITE E INDOTTE

Patologie
CONGENITE INDOTTE
Farmaci

•Difetti di membrana
•Difetti intracellulari
ALTERAZIONI PIASTRINICHE: DIAGNOSI
ALTERAZIONI PIASTRINICHE: DIAGNOSI
 ALTERAZIONI PIASTRINICHE

Test di adesività: Test di aggregazione:

 Si determina la riduzione del  Si determina il passaggio di luce
numero di piastrine dopo attraverso il plasma indotto ad
aggragazione.
passaggio di una quantità nota di
 Una aumentato passaggio di luce
sangue in una colonnina contente
indica ipercoagulabilità
palline di vetro ad una velocità
costante.
 Una scarsa riduzione ci indica la
compromessa funzionalità
piastrinica, tipica delle
trombocitopatie congenite.
TEST DI VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI

Provetta contenente sodio citrato

0,105-0,109 mol/L (3,2%)

Critico riempimento corretto della

provetta ….rapporto sangue
anticoagulante 9:1 garantisce che
tutto il calcio venga chelato
 TEMPO DI PROTROMBINA

Anomalie dei fattori via estrinseca Attivatore:

❖ I → fibrinogeno Tromboplastina:
❖ II → protrombina mix di TF e fosfolipidi
❖ V → proaccelerina

❖ VII → proconvertina

❖ X → protrombinasi

 Tempo di coagulazione →11-13 secondi

 Attività percentuale (PT ratio)→ (PT paziente/PT controllo) X 100
→ 70-120%
 INR → (PT paziente/P T controllo)ISI→0,9-1,2
NB: INR= International normalized ratio
ISI= International sensivity index
 TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
Patient’s PT in Seconds ISI
INR = ( Mean Normal PT in Seconds )
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
 TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE

Anomalie dei fattori: via intrinseca

❖ VII→ Proconvertina

❖ IX→ Fattore di Christmas

❖ XI→ Antecedente plasmatico della tromboplastina

 Tempo di protoplastina parziale (PTT) → 0-40 sec

 APTT= APTT paziente /APTT plasma pool (sec)
ATTIVATORE: fosfolipidi + agente attivante (caolino)
Attivatore FXII
 DOSAGGIO FIBRINOGENO

❖ Dosaggio di Clauss. Variante test PT (viene aggiunto al

campione una quantità in eccesso di trombina. Con una curva
di calibrazione su campioni a concentrazione nota di
fibrinogeno è possibile calcolare la conc. nel campione
incognito)
❖ Dosaggio PT su una serie di campioni di plasma a
concentrazione nota a scalare di fibrinogeno che consente le
costruzione di una curva di calibrazione
❖ Dosaggio immunologico.
 TEMPO DI TROMBINA

Il TT viene eseguito per la valutazione della carenza congenita o

acquisita del fibrinogeno. Aggiunta di una quantità nota di
trombina che consente la conversione del fibrinogeno in fibrina
formando un coagulo del campione.
 TEST DI MISCELA

Valutazione delle cause che alterano i tempi di coagulazione in

particolare per distinguere gli allungamenti dovuti da carenze di
fattori (emofilia A) da quelli dovuti alla presenza di inibitori (sia
inibitori dei singoli fattori sia presenza di LAC (anticoagulante
lupico),
Viene applicato sia al PT che all’APTT, anche se trova maggiore
applicazione nel secondo caso. Viene eseguito un PT o un APTT
su un campione miscelato in rapporto 1:1 con un plasma
normale. Viene valutata la correzione espressa in secondi. Se il
tempo di coagulazione della miscela si avvicina a quello del
plasma normale si tratta di una carenza fattoriale. Se non vi è
correzione si sospetta la presenza di un inibitore.
ANALISI DEGLI INIBITORI DELL’EMOSTASI
Fisiologicamente tendono a prevalere sui sistemi coagulativi e li
contrastano una volta innescati. Sono:

 Proteina C
 Proteina S Saggi immunologici
 Antitrombina III
 ANALISI DEI D-DIMERI
Prodotti di degradazione della fibrina
VALORI DI RIFERIMENTO: 50-500 ng/ml

Gravidanza
A Invecchiamento
U Post-chirugico
M
E Infiammazione
N Infezione
T Tumore
A
T Tromboembolia venosa
I Danno Coronarico
Infarto miocardio
 ANALISI DEL D-DIMERO
Metodo immunoturbidimetrico

D-dimer Kit consiste in particelle di polistirene submicronizzate

rivestite di anticorpo monoclonale specifico del D-dimero. In presenza
di D-dimero del campione in esame, le particelle si agglutinano
provocando un aumento della diffrazione ottica. Alla opportuna
lunghezza d’onda l’aumento di diffrazione è misurata come un
aumento di torbidità del campione proporzionale alla concentrazione di
D-dimero nel campione.
 MALATTIA DI VON WILLERBRAND
 Descritta per la prima volta nel 1926 da Eric von Willerbrand

 Nota come pseudoemofilia, è la più frequente coagulopatia

ereditaria (colpisce 8 individui su 1000)

 Malattia emorragica ereditaria autosomica dominante

(raramente recessiva) causata da carenza qualitativa o
quantitativa del vWF→difetti dell’emostasi primaria

 Caratterizzata da sanguinamenti a livello delle mucose con

conseguenze più o meno gravi a seconda della localizzazione
della mutazione sul cromosoma 12→malattia eterogenea, oltre
20 varianti
 MALATTIA DI VON WILLERBRAND

 La gravità della malattia varia a seconda della quantità e della

qualità del vWF

 DIAGNOSI: sanguinamenti abbondanti e ricorrenti delle mucose

(epistassi, menorragia, sanguinamenti gastrointestinali); PTT e
tempo di sanguinamento allungati→anamnesi personale e
familiare; tipizzazione (analisi dei multimeri del vWF)

 TERAPIA: Desmopressina (efficace solo in alcuni sottotipi di

malattia); concentrati plasmatici del vWF
 EMOFILIA
 Malattia congenita ed ereditaria a carattere recessivo legato al
cromosoma X

 A - PREVALENZA: 1:5000 nei soggetti di sesso maschile

 B - PREVALENZA: 1:30000 nei soggetti di sesso maschile

 Ne esistono 2 tipi: EMOFILIA A→ carenza del fattore VIII della

coagulazione ed EMOFILIA B (malattia di Christmas)→ carenza
del fattore IX della coagulazione

 Mutazione del gene codificante per il fattore VIII o IX che induce

difetto di sintesi e conseguente carenza del fattore
B

A
 EMOFILIA
FORME CLINICHE:
 grave: attività coagulante del fattore carente<1%
moderata: attività coagulante del fattore carente tra 1 e 5%
lieve: attività coagulante del fattore carente>5%

SINTOMATOLOGIA
 Emorragie spontanee o post traumatiche a livello articolare
(gomiti, ginocchia e caviglie), muscolare e dei tessuti molli.
 EMOFILIA
COMPLICAZIONI (secondo la gravità, a sede e la frequenza delle emorragie)
 Shock ipovolemico da emorragie gravi e acute; Emorragie interne (anche
intracraniche) spontanee o dopo piccoli traumi; Artropatia anchilosante da
emartri recidivanti; Cisti ossee: Infezioni da virus (epatitici, HIV) trasmessi
dagli emoderivati non virus inattivati (precedentemente al 1985).

DIAGNOSI
 Dati anamnestici personali e familiari. Allungamento del PTT con normale
tempo di protrombina, di emorragia e conteggio delle piastrine. Diagnosi di
portatrice e prenatale: indagini di biologia molecolare.

TERAPIA
 Terapia sostitutiva: emoderivati o concentrati plasmatici virus inattivati o
ricombinanti; Emofilia A lieve: desmopressina. Terapia antifibrinolitica nelle
emorragie mucose e nella profilassi pre-estrazione dentaria insieme al
fattore VIII o IX.
 TROMBOFILIE
 La trombofilia identifica una tendenza a sviluppare trombosi
conseguenti ad alterazioni del sistema coagulativo o
fibrinolitico su base ereditaria o acquisita
 TROMBOFILIE EREDITARIE
 Riconoscono una modalità di trasmissione genetica di
tipo autosomico dominante
 Si caratterizzano per episodi di trombosi
prevalentemente venosi
 Assenza di fattori di rischio
 Esordio della trombosi in età giovanile (al di sotto di
40-50aa)
 Gli episodi di trombosi tendono a recidivare
 È spesso presente una storia familiare
 Aborti ripetuti e/o feti nati morti
 TROMBOFILIE ACQUISITE
INSORGONO IN SEGUITO A:
 Età avanzata

 Gravidanza e puerperio

 Immobilizzazione

 Terapia estroprogestinica

 Trauma post-operatorio

 Iperomocisteinemia

 Neoplasie e malattie mieloproliferative

 Diabete mellito

 Ipertensione arteriosa

 Sindrome nefrosica
 TROMBOFILIA DI LEIDEN (G1691A)
(sostituzione della Guanina 1691 con una Adenina)

 Problema di ordine
genetico
FATTORE V
 Sostituzione dell’Arginina
 Cofattore essenziale per
506 con Glutammina
l’attivazione del fattore II
 Disfunzione del Fattore V
 Viene inibita dalla
della coagulazione
proteina C che taglia a
 2-3% eterozigoti → 8% livello delle Arg
rischio TVP
 1:5000 omozigote → 80%
rischio TVP
 EMOSTASI: I PROTAGONISTI
FATTORI CHE REGOLANO LA CASCATA ENZIMATICA DELLA COAGULAZIONE

F IXa PROTEINA C

F VIIIa
Free PS

FX F Xa PCa

F Va

F II F IIa PC
Ca2+
TM EPCR

ENDOTELIO
…..RIASSUMENDO…..