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Questo umore.

immediatamente si solidifica non solo al di fuori del corpo, ma addirittura allinterno dei suoi naturali contenitori: questa solidificazione termina con la formazione di un thrombus, termine con il quale i Greci chiamano il sangue solidificato.
Galeno (130-200 dC)
Galeno, La bile nera. Corpus medicorum Graecorum Quae Extant V: 106, Leipzig Cnoblock, 1823

Serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e sinergiche, che hanno lo scopo di impedire la perdita di sangue dai vasi. E un meccanismo di difesa, finalizzato al mantenimento dellintegrit dei vasi sanguigni e della fluidit del sangue

Cosa lemostasi?

Alterazioni dellemostasi
Aumento
Trombosi

Riduzione
Emorragia

Fasi del processo emostatico


1- Vascolare
contrazione muscolatura vasale - adesione - risposta biochimica - shape change - degranulazione - aggregazione attivazione di proteasi plasmatiche

Riduzione lume vascolare Formazione tappo piastrinico Formazione coagulo fibrina

2- Piastrinica

3- Coagulativa

4- fibrinolitica

attivazione sistema fibrinolitico

Dissoluzione coagulo

RIPARAZIONE LESIONE VASCOLARE

RUOLO DELLENDOTELIO NEL PROCESSO EMOSTATICO


Lendotelio veniva considerato, in passato, come una semplice barriera passiva, la cui unica funzione consisteva nel trasferimento di nutrienti e nel regolare gli scambi di ossigeno e anidride carbonica tra sangue e tessuti. Lendotelio , invece, un tessuto metabolicamente attivo, che, a seconda del suo stato funzionale, pu favorire o inibire lemostasi. Costituisce una superficie che modula il tono vascolare e regola il sistema emostatico, mantenendo il sangue in stato di fluidit. Questa propriet si basa su numerose attivit presenti sullendotelio o secrete in circolo in condizioni di normalit, che nel loro insieme definiscono la cosiddetta

BILANCIA EMOSTATICA ENDOTELIALE

BILANCIA EMOSTATICA ENDOTELIALE

Attivit anti-aggreganti piastriniche: PGI2, ecto-ADPasi Ossido Nitrico (NO)


Attivit anti-coagulanti: Trombomodulina Eparan solfato

Attivit pro-adesive e pro-aggreganti piastriniche: PAF, vWF Attivit pro-coagulanti: TF, legame di Fatt V, IXa, Xa

Attivit fibrinolitiche: tPA, uPA

Attivit anti-fibrinolitiche: PAI

FASE VASCOLARE VASOCOSTRIZIONE


Il primo evento del processo emostatico la vasocostrizione a livello della zona lesa utile a ridurre momentaneamente la perdita di sangue

Risposta diretta (miogena) delle cellule muscolari lisce della tunica media Riflesso neurovegetativo vasomotore nerva vasorum Rilascio endotelina (endotelio)

Rilascio serotonina piastrinica

ENDOTELINA-1 (ET-1)
Polipeptide di 21 animoacidi prodotto costitutivamente, in basse concentrazioni, dalle cellule endoteliali (ma anche da cellule muscolari lisce). SINTESI: precursore inattivo, pre-pro-entotelina
taglio proteasico

big endotelina (38 aminoacidi)


ECE (ET-converting-enzyme)

endotelina matura, biologicamente attiva

Vasocostrizione
Proliferazione cellulare Produzione di citochine e fattori di crescita Deposizione di ECM

2 tipi di recettori: ETA ed ETB, a sette domini transmembrana associati a proteine G, che promuovono effetti diversi secondo il tipo di cellule su cui si trovano (cellule muscolari lisce e cellule endoteliali).

In condizioni fisiologiche vi un equilibrio dinamico tra vasocostrizione e vasodilatazione. In tale equilibrio lET gioca un ruolo importante mediante la sua azione sui recettori specifici: linterazione con i recettori presenti sulla membrana delle cellule muscolari lisce della parete vascolare determina la contrazione di queste cellule e conseguentemente vasocostrizione che controbilancia leffetto di vasodilatazione dovuto allazione di NO e PGI2 prodotte dalle cellule endoteliali

ENDOTELINA IN CONDIZIONI PATOLOGICHE ENDOTELIO ATTIVATO

i recettori ETB sono down-regolati sulle cellule endoteliali

i recettori ETB sono up-regolati sulle cellule muscolari lisce dei vasi

Ridotta produzione di NO e prostaciclina

Aumentata contrazione e proliferazione vasocostrizione

MECCANISMO DAZIONE DI ENDOTELINA-1


Liberazione di ET-1 dalle cellule endoteliali

Legame di ET-1 ai recettori presenti sulla membrana delle cellule muscolari lisce (recettori a sette domini transmenbrana legati a proteine G)

Aumento di calcio citosolico

Contrazione delle cellule muscolari

RUOLO DELLA VASOCOSTRIZIONE NEL PROCESSO EMOSTATICO

il vaso danneggiato, riducendo in tal modo lentit dellemorragia (fase vascolare dellemostasi)

permette di ridurre il deflusso di sangue attraverso

favorisce, in seguito al rallentamento del flusso nel vaso leso,


i fenomeni di marginazione delle piastrine, con conseguente loro attivazione (fase piastrinica dellemostasi)

attivati in seguito alla esposizione del tessuto sottoendoteliale o in seguito alla liberazione, da parte dei tessuti danneggiati, di materiale tromboplastinico (fase della coagulazione).

favorisce laccumulo locale dei fattori della coagulazione

ENDOTELIO E FASE PIASTRINICA DELLEMOSTASI


Oltre alla vasocostrizione, che favorisce il fenomeno della marginazione delle piastrine, vengono alterati i normali rapporti fra parete vascolare e piastrine e la parete vascolare, compreso lendotelio, assume attivit adesive ed aggreganti. La normale funzionalit dellendotelio pu risultare alterata in seguito a:

DANNO ENDOTELIALE con esposizione del sottoendotelio

ATTIVAZIONE DELLE EC (DANNO BIOCHIMICO) perturbazione o disfunzione endoteliale


produzione di fattori implicati in

Esposizione delle proteine adesive della ECM Adesione piastrinica Attivazione piastrinica

adesione (vWF, selectina P rotolamento) e aggregazione piastrinica (PAF)


presenza di trombina (attivit aggregante)

sulle EC attivate in seguito ad esposizione di fosfatidilserina che lega la trombina.

esposizione del TF sulla membrana cellulare

Aggregazione

via estrinseca della coagulazione formazione di uno strato di fibrina, su cui aderiscono le piastrine attivate mediante GP IIb/IIIa

PIASTRINOPOIESI
BFU-Mega CD34+ (Burst Forming Unit) pro-megacarioblasto
(prima cellula riconoscibile) Replicazione del DNA senza divisione del citoplasma nucleo grosso, poliploide, da 4 a 64 N. Aumento della dimensione delle cellule da 20 a 100 diametro

megacarioblasto

megacariocita basofilo
trombopoietina megacariocita granuloso
emissione di prolungamenti che si allungano progressivamente da cui si distaccano le piastrine megacariocita ridotto a solo nucleo che viene fagocitato dai macrofagi midollari
Piastrine Reticolate Piastrine giovani nel sangue periferico con elevato contenuto in RNA. Sintesi di diverse proteine, quali: Glicoproteine Ib, IIb (CD41) /IIIa (CD61)

Citoplasma basofilo, finemente granuloso Granuli che tendono a aumentare


Nucleo lobulato, numero di lobuli correlato al grado di poliploidia. Cromatina addensata citoplasma acidofilo con numerose granulazioni basofile

Ogni megacriocita durante la sua Vita genera circa 4000 piastrine

PIASTRINE MATURE

FASE PIASTRINICA

FUNZIONE classif. elettroforetica classif. Integrinica _________________________________________________ Rec. Collageno Rec. Fibronectina Rec. Vitronectina GpIa/IIa GpIc/Iia a2/b1 a5/b1 av/b3

LE PROTEINE DELLA SUPERFICIE PIASTRINICA CON FUNZIONE ADESIVA

Rec. Fibrinogeno
Rec. Laminina Rec. vWF Rec. Collageno o trombospondina

GpIIb/IIIa
GpIc/IIa GpIb/IX/V GpIV

aIIb/b3
a6/b1 non integrina non integrina

CONTENUTO DEI GRANULI PIASTRINICI


LISOSOMI enzimi lisosomiali
agonisti della aggregazione: ADP, ATP, Ca, Serotonina GRANULI ALFA: PROTEINE SPECIFICHE PIASTRINICHE: Fattore piastrinico 4 (PF4), -tromboglobulina PROTEINE ADESIVE: Fibrinogeno, fibronectina, fattore di von Willebrand, trombospondina, vitronectina MODULATORI DI CRESCITA: PDGF, TGF-beta, trombospondina FATTORI DELLA COAGULAZIONE: Fattore V, HMWK, C1-inibitore, Fibrinogeno, fattore XI, proteina S, PAI-1

CORPI DENSI (granuli delta)

ADESIONE PIASTRINICA Lendotelio integro e la superficie piastrinica si respingono in virt delle


loro cariche negative La perdita dellendotelio espone il collageno sottoendoteliale, che lega la GpIa. La GpIb si lega al vWF, a sua volta adeso al collageno

Membrana basale

lesione

endotelio

Piastrina

GpIa

Piastrina

GpIb

= collageno

= fattore di Von Willebrand (multimero)

ATTIVAZIONE PIASTRINICA
cambiamento di forma
Esposizione di FP3

Centralizzazione dei granuli

degranulazione

In seguito alladesione le piastrine attivano meccanismi di trasduzione che determinano il cambiamento di forma e la reazione di degranulazione

AGGREGAZIONE PIASTRINICA

Fibrinogeno

GpIIb-IIIa

GpIIb-IIIa

Laggregazione piastrinica si verifica perch il fibrinogeno si pone a ponte tra il GpIIbIIIa di una piastrina e quello di altre piastrine. Il fibrinogeno quindi il collante dellaggregazione. Il cross-linking della trombospondina stabilizza il legame

AGGREGAZIONE PIASTRINICA
Laggregazione piastrinica un fenomeno bifasico e si pu distinguere in primaria e secondaria. Laggregazione primaria (prima onda di aggregazione), unaggregazione reversibile, indotta da piccole quantit di agonisti che interagiscono con i loro recettori sulla membrana piastrinica (ADP, collageno, trombina, PAF, ecc.) TAPPO EMOSTATICO PRIMARIO O TEMPORANEO Laggregazione secondaria (seconda onda di aggregazione) dovuta invece sia allinterazione di grosse quantit di agonisti con i loro recettori, sia al rilascio di grosse quantit di ADP e quindi di TXA2 da parte delle piastrine attivate da piccole quantit di agonisti. TAPPO EMOSTATICO SECONDARIO O TAPPO PIASTRINICO

AGGREGAZIONE DA ADP E COLLAGENO STUDIATE CON LAGGREGOMETRO

Periodo di latenza seguito da aggregazione irreversibile le piastrine aderiscono al collagene, vengono attivate e rilasciano ADP, che il vero responsabile dellaggregazione

AGONISTI E ANTAGONISTI DELLA AGGREGAZIONE PIASTRINICA AGONISTI ANTAGONISTI

Collageno ++++ Prostaciclina Trombossano A2 ++++ Ossido Nitrico PAF * +++ Prostaglandina D2 ADP ++ Adenosina Trombina ++ Adrenalina (rec.beta) Adrenalina (rec. Alfa) ++ Complessi immuni ++ Vasopressina ++ Serotonina ++ Prostaglandina H2 +++ __________________________________________________ * PAF = Platelet Activating Factor

MECCANISMI DI TRASDUZIONE NELLA ATTIVAZIONE PIASTRINICA


Gli agonisti della aggregazione piastrinica possono essere classificati in base alla capacit di indurre aggregazione da soli oppure in combinazione fra loro agonisti deboli e agonisti forti
Esistono differenti meccanismi di trasduzione dello stimolo che dipendono dal tipo di agonista e dal recettore con cui questo interagisce

Gli agonisti possono interagire con 2 categorie di recettori:

-Recettori a sette domini transmembrana

associati a proteine G

-Recettori associati a proteinchinasi

1-RECETTORI ASSOCIATI A PROTEINE G


AGONISTA ADP
Schema 2

G-protein ADP PLC

PIP2 DAG

PKC

GpIIb/IIIa

Membrana piastrina

IP3 Attivazione MLCK


ADP

Plekstrina

Plekstrina-P

Ca++
ADP

Miosina-P
degranulazione

Granulo delta

2- RECETTORI ASSOCIATI A PROTEINE G


L ADP interagisce per autocrinia e paracrinia su recettori specifici
GpIIIa GpIIb-IIIa

ADP
PLC

ADP
PLA2 PL-AA
GP PLC

GpIIb

PKC

Schema 1

>[Ca++] IP3

AA

TXA2
Replica potenziata delle trasduzioni dello schema 1

(vedi schema 1)

Esiste unaltra classe di recettori agonisti dellaggregazione, associati a proteine di trasduzione Gi in grado di inibire la attivazione della adenilato-ciclasi. Il blocco della formazione di cAMP favorisce la aggregazione piastrinica. Questo meccanismo pro-aggregante comunque meno ricorrente rispetto a quello correlato allattivazione delle fosfolipasi C e A2 Le sostanze che si oppongono o inibiscono laggregazione piastrinica si definiscono ANTAGONISTI della aggregazione piastrinica. Tutti gli antagonisti possiedono recettori piastrinici associati a proteine G con funzione stimolatrice (Gs) sulla attivit della adenilato/guanilato ciclasi di membrana: l aumento di nucleotide ciclico inibisce laggregazione

Recettore antagonista

Gs
Adenilato/guanilato-ciclasi
cAMP: blocca il legame degli agonisti ai loro recettori, inibisce la fosfolipasi C,inibisce la proteino-chinasi C ed antagonizza le risposte mediate dal calcio

ATP GPT

cAMP cGMP

Inibizione

COOPERAZIONE TRA RECETTORI P


ADP P2X1 ADP P2Y1 ADP P2Y12
aIIb b3 AC

ADP

PLC

MLC-kinase Ca
2+

Ga q

y
2+

Gai2 -

Ca

ATP cAMP

MLC-P
SHAPE CHANGE

TRANSIENT AGGREGATION SUSTAINED AGGREGATION

TROMBINA
La trombina un potente AGONISTA della aggregazione piastrinica e la sua attivit proteasica richiesta per svolgere tale azione

La trombina attiva un particolare recettore, PAR-1 (Protease-Activated Receptor-1) presente sulla superficie piastrinica. Tale recettore appartiene alla famiglia di recettori associati a proteine G. Lattivazione di questo recettore da parte della trombina avviene in seguito ad un taglio proteolitico di 41 aminoacidi a livello della porzione N-terminale del recettore stesso. La rimozione di questo peptide determina la formazione di un nuovo terminale N, che si lega ad unaltra regione di PAR-1 ed agisce come agonista (tethered ligand).
PAR-1 associato a diverse famiglie di proteine G e quindi pu attivare varie vie di trasduzione ruolo pleiotropico della trombina

TROMBINA

PARs: Protease-Activated Receptors

RECETTORI ASSOCIATI A PROTEINCHINASI


AGONISTA

PIP2

DAG

PKC

TIROSINCHINASI

PLC-

Alcuni agonisti, interagendo con il proprio recettore, attivano tirosinchinasi, che, a loro volta attivano PLC (vedi schema 1)

IP3

Vedi schema 1

Ca++

ATTIVAZIONE PIASTRINICA INDOTTA DA COLLAGENO

Complesso GPVI/FcR fosforilazione di FcR (ad opera della tirosinchinasi Fyn) legame di Syk al complesso fosforilato fosforilazione e attivazione di Syk fosforilazione e attivazione di BTK (Brutons tyrosine kinase)

Fosforilazione e attivazone di PLC

ATTIVITA PROCOAGULANTE DELLE PIASTRINE


Nelle membrana plasmatica delle piastrine non attivate i fosfolipidi hanno una disposizione asimmetrica: i fosfolipidi carichi negativamente (PS e PE) sono presenti quasi esclusivamente sul lato interno del doppio strato lipidico meccanismo di controllo in grado di prevenire una inappropriata attivazione della coagulazione Lasimmetria dei fosfolipidi di membrana regolata da 3 enzimi: - TRASLOCASE, enzima ATP-dipendente trasporto rapido di amino-fosfolipidi dal lato esterno a quello interno. Attivit inibita dal calcio - FLOPPASE, enzima ATP-dipendente, con attivit non lipido-specifica trasporto lento di amino-fosfolipidi verso il lato esterno della membrana - SCRAMBLASE, enzima Ca++-dipendente, con attivit non lipido-specifica permette il movimento casuale dei lipidi nella membrana Nella piastrina non attivata, a concentrazioni fisiologiche di calcio, la asimmetria dei lipidi di membrana mantenuta in quanto lenzima scramblase inattivo, mentre sono attivi gli enzimi traslocase e floppase. Nelle piastrine attivate, laumento delle concentrazione di calcio inibisce lattivit dellenzima traslocase e contemporaneamente attiva lenzima scramblase ridistribuzione dei lipidi di membrana con perdita della asimmetria ed esposizione del fattore piastrinico 3 Laumento del calcio citosolico, inoltre, attiva lenzima calpaina con conseguente formazione di microvescicole con elevata concentrazione di PS una membrana piastrinica particolarmente arricchita di fosfatidil-serina costituisce una superficie ottimale per lassemblaggio dei complessi multimolecolari critici per lavvio ed il mantenimento del processo di coagulazione (complesso tenasico e complesso pro-trombinasico).

ATTIVITA PROCOAGULANTE DELLE PIASTRINE