UNIVERSITA’ DELLA CAMPANIA «LUIGI VANVITELLI»

città di Caserta
DISTABIF
Corso di Ematologia

Chiacchierate di Ematologia
III puntata

G.R. Nunziata
Morfologia e Funzione delle
Piastrine
I TROMBOCITI o PIASTRINE, così
chiamate per il loro aspetto di piccoli
dischetti, si producono per frammentazione
del citoplasma dei megacariociti del midollo
osseo. Sono cellule dell'ordine di grandezza
di pochi micron, sono prive di nucleo, sono
circa 150.000-400.000/mm³ ed hanno una
vita di 5-14 giorni. Vengono distrutte nella
milza. Rappresentano una componente
fondamentale per la coagulazione del
sangue: esse infatti si addensano e si
aggregano (cioè si saldano tra loro) nei
punti dove si verificano lesioni dei vasi
innescando così il processo di coagulazione
o emostasi.
Le piastrine

valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.

circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Alfa-granuli: PDGF, PF4, fattore V, fattore XIII, fibrinogeno

Dense bodies: serotonina, ADP, calcio
 megacariocita

• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine

• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;

• in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare di 8 volte;

 Le citochine che regolano la megacariocitopoiesi

BFU-MK CFU-MK Megacarioblasti Megacariociti

TPO IL-3 IL-6 IL-11 GM-CSF SCF IL-1

TPO EPO IL-3 IL-6 IL-11

TGF-b IFN PF4 PF4

 TPO
•STIMOLA LA MATURAZIONE E PROLIFERAZIONE
DELLE CELLULE MEGACARIOCITARIE

•TOPI KNOCK-OUT PER TPO O c-MPL HANNO UNA

RIDUZIONE DEL NUMERO DELLE PIASTRINE DI
85%-95%

•AUMENTA LA REATTIVITA’ DELLE PIASTRINE

AD ALCUNI STIMOLI AGGREGANTI
Morfologia e Funzione delle Piastrine
granuli piastrinici:
alfa granuli
vWF
Fibrinogeno
PF4
Beta tromboglobulina
PDGF
VEGF
fattore V
fattore XIII

delta granuli (granuli densi)

ADP
serotonina
calcio
Morfologia e Funzione delle
Piastrine
Le piastrine impiegano la loro
energia una volta sola nella
loro vita mediante:
l’aggregazione tramite la
liberazione dei propri granuli i
quali contengono molecole di
adesione, potenti proaggreganti
(ATP, ADP) e il calcio che
stimola la coagulazione e la
retrazione del coagulo essendo
dotata di un sistema contrattile
di microtubuli molto ben
sviluppato.
 EMOSTASI

Dopo la rottura di un vaso si ha la

sua contrazione, la riduzione del
flusso ematico, l'adesione delle
piastrine alla lesione parietale e la
loro aggregazione con formazione
del trombo primario
EMOSTASI
Contemporaneamente
inizia l'attivazione dei
fattori plasmatici della
coagulazione fino alla
trasformazione della
protrombina in
trombina. La
trombina a sua volta
provoca la
polimerizzazione
(struttura più complessa)
del fibrinogeno in fibrina
e quindi la coagulazione
del sangue.
emostasi:
insieme di processi attraverso i quali:

1) si forma un coagulo efficace a livello di una lesione vascolare

2) l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della lesione
3) il coagulo viene successivamente lisato;

emorragia trombosi
Componenti dell’emostasi:
• vasi sanguigni (endotelio)

• piastrine

• fattori plasmatici della coagulazione

• sistema fibrinolitico

• sistema di controllo (inibitori)

Ruolo di ciascun componente:

vasi: vasocostrizione dei vasi danneggiati

piastrine: formazione del tappo piastrinico

f. coagulazione: formazione del tappo di fibrina

fibrinolisi: risoluzione del coagulo

Sequenza degli eventi secondari al danno vascolare:

• danno vascolare con esposizione del subendotelio

• adesione piastrinica

• aggregazione piastrinica mediata dal fibrinogeno

• attivazione dei fattori della coagulazione

• formazione del trombo

• stabilizzazione del trombo mediata dalle piastrine e dalla fibrina

• risoluzione del trombo

 EMOSTASI
EMOSTASI EMOSTASI
PRIMARIA SECONDARIA

Fase Fase Fase coagulativa

Vascolare Piastrinica
Cascata fattori plasmatici

FORMAZIONE DEL
FORMAZIONE DEL
TROMBO PIASTRINICO
COAGULO
(trombo bianco)
(trombo rosso)
 MEGACARIOCITOPOIESI
cellula staminale

progenitore multipotente

SCF progenitore megacariocitario

TPO

SCF, IL-1, megacariocita immaturo

Flt-3, IL-3, megacariocita maturo
IL-6, IL-11,
G-CSF, TPO

IL-6; IL-11, TPO

TPO

Rappresentazione schematica della differenziazione megacariocitaria.

Sono indicate le citochine emopoietiche responsabili della regalazione ai
diversi livelli.
 TROMBOPOIETINA

Trombopoietina

aumenta il aumenta l’entità

numero della maturazione
citoplasmatica

produzione di piastrine
 Cinetica delle piastrine

20%nella milza
sopravvivenza : 8-10 giorni
80%in circolo
Produzione:
4 giorni
PIASTRINE CIRCOLANTI ALL’ ESAME MORFOLOGICO
DEL SANGUE PERIFERICO
 Contatori Automatici
Numero piastrine circolanti
Conta manuale al
microscopio

Valori normali: 150.000-400.000/mmc

Piastrinopenia Piastrinosi
 Cause di piastrinopenia

1. mancata 2. ridotta 3. aumentato

produzione sopravvivenza sequestro

Cellule
staminali Megacariociti Milza
 1. Difetto di produzione

Una diminuita produzione di piastrine può essere legata ad un

numero ridotto di magacariociti o ad una minore produzione di

piastrine in presenza di un numero normale di megacariociti

 1. Difetto di produzione
Diminuita quantità di megacariociti Trombocitopoiesi inefficace

A. B.

cellule
staminali megacariociti megacariociti piastrine

Diminuzione del numero di Diminuzione del numero delle

megacariociti nel midollo. piastrine in circolo, associata ad
un numero normale di
megacariociti.
 2. Aumentata distruzione

a) Meccanismo immune
b) Aggregazione piastrinica da trombina (trombosi intravasale)
c) Altre forme di danneggiamento
Se lo stimolo alla distruzione piastrinica è modesto ed in grado di
determinare solo una lieve riduzione della sopravvivenza piastrinica, la conta
risulta approssimativamente normale in quanto i meccanismi di compenso
midollare sono sufficienti a bilanciare la perdita
 Classificazione patogenetica delle piastrinopenie
1. Da deficiente piastrinopoiesi

a) ipoplasia megacariocitica
agenti chimici e fisici
aplasia midollare primitiva
processi mieloaplastici (settici, virali)

b) piastrinopoiesi inefficace
carenza di vitamina B12 o di acido folico
alcune forme ereditarie e acquisite

c) alterazioni dei fattori di controllo

carenza di trombopoietina?
 Classificazione patogenetica delle piastrinopenie
2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo
A) per meccanismo immunologico
1) autoanticorpi • porpora trombocitopenica (idiopatica )
immune
• (PTI)
• porpora da farmaci
• LES
2) isoanticorpi • anemie emolitiche primitive o secondarie
• post-trasfusionale
• incompatibilità materno-fetale
3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche)

B) per meccanismi non immunologici

1) CID

2) processi microangiopatici
- protesi valvolare
- porpora trombotica trombocitopenica

3) varie
- infezioni, trafusioni massive
- circolazione extracorporea, alcune forme ereditarie
Classificazione patogenetica delle piastrinopenie

3. Da alterata distribuzione
1) splenomegalie
2) anestesia in ipotermia

4. Pseudopiastrinopenia da EDTA
INQUADRAMENTO PIASTRINOPENIA

 Anamnesi familiare
 Anamnesi patologica
 Anamnesi farmacologica
 Esame obiettivo
 Anamnesi
L’anamnesi familiare assume particolare valore per le modalità di
trasmissione caratteristiche di alcune malattie (Sindrome di Wiskott-
Aldrich).

L’anamnesi personale è fondamentale :

• tempo di comparsa della manifestazione emorragica, per stabilire la
natura congenita o acquisita del difetto (emorragie dal cordone
ombelicale, alla caduta dei denti decidui dopo eventuale circoncisione.
• storia di emorragia: precedenti epistassi, gengivorragie, sanguinamento
da piccole punture, eccessive perdite mestruali, sanguinamento abnorme
a seguito di estrazioni dentarie …
 Esame obiettivo

• Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi …) e

profonde (ematomi sottofasciali, muscolari, emartri).

• Ricerca di segni di pregressi episodi emorragici articolari

(deformità articolari di ginocchio, gomito …).

• Ricerca di alterazioni vasali (teleangectasie delle dita o del cavo

orale …).

• Ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva (emorragie

secondarie).
 Principali manifestazioni emorragiche
glossario

• Petecchie: piccole macchie rosse della grandezza di una capocchia di

spillo, dovute a fuoriuscita di sangue dai vasi per alterazione della loro

permeabilità. Sono generalmente raggruppate e si presentano in pazienti

con trombocitopenia o trombocitopatia.

• Porpora: petecchie molto numerose con tendenza a confluire in

macchie più grandi.

• Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai vasi in seguito a

trauma. Frequenti in pazienti con disordini piastrinici o vascolari.
 CONSEGUENZE CLINICHE
Una diminuzione delle piastrine è in genere asintomatica finché le
piastrine non raggiungono livelli molti bassi, attorno ai 20-30.000/mL.
Molte persone stanno benissimo anche con piastrine inferiori, altre
possono avere lievi emorragie come petecchie, epistassi, gengivorragie.

SANGUINAMENTI
CUTE/MUCOSE
CONSEGUENZE CLINICHE
(rare)
Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto
• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)
• anemia aplastica
• porpora trombocitopenica idiopatica cronica
• piastrinopenie da farmaci e da tossici
• piastrinopenie da splenomegalia
• piastrinopenie da coagulazione intravascolare
• piastrinopenie in corso di malattie infettive
• piastrinopenia da alcoolismo
• piastrinopenia in corso di lupus sistematico
• porpora trombotica trombocitopenica
• sindrome emolitico-uremica
• piastrinopenie post-trasfusionali
• piastrinopenie carenziali
Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto
• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)
• anemia aplastica
• porpora trombocitopenica idiopatica cronica
• piastrinopenie da farmaci e da tossici
• piastrinopenie da splenomagalia
• piastrinopenie da coagulazione intravascolare
• piastrinopenie in corso di malattie infettive
• piastrinopenia da alcoolismo
• piastrinopenia in corso di lupus sistematico
• porpora trombotica trombocitopenica
• sindrome emolitico-uremica
• piastrinopenie post-trasfusionali
• piastrinopenie carenziali
 MORBO DI WERLHOF - PTI
PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA

IN ETA’ PEDIATRICA

 FORMA ACUTA

 PORPORA E SINDROME EMORRAGICA IMPORTANTE

 PRECEDUTA DA INFEZIONI (VIRALI)

 GUARISCE SPONTANEAMENTE NEL 90% DEI CASI (MA

SPESSO VIENE UGUALMENTE CURATA CON

CORTICOSTEROIDI e/o Ig AD ALTE DOSI)
 PER LA DIAGNOSI E’ RICHIESTO UN ESAME DEL

MIDOLLO?
 SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT

Definizione e caratteristiche cliniche:

Affezione ad andamento fatale, caratterizzata da febbre, anemia emolitica,
piastrinopenia con o senza porpora e segni di interessamento del SNC.

Ha spesso un andamento sub-cronico, e può insorgere in soggetti

apparentemente sani oppure già sofferenti di altre affezioni (ipertensione,
vasculiti, artrite reumatoide, sindrome uremico-emolitica).

Può esordire acutamente con la manifestazione purpurica, di solito modesta,

febbre, grave prostrazione, obnubimamento del sensorio, e segni fugaci di
diffuso interessamento neurologico centrale. Frequenti subittero o ittero
discreto, modesta tumefazione splenica e manifestazioni petecchiali-
ecchimotiche diffuse.
 SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT

Etiopatogenesi
1. Frequente associazione con altre malattie (LES, glomerulonefrite,
ipertensione maligna, anemia emolitica autoimmune, vasculiti).
2. Decorso di solito breve, ma può essere anche prolungato.
3. Stretti rapporti con la sindrome uremico-emolitica (SUE) sia sul piano
morfologico che sul piano clinico. Anche nella SUE può aversi oltre
all’esaltato consumo di piastrine una vera e propria sindrome da coagulazione
intravascolare. L’elemento caratteristico della PTT è la vasculite diffusa che
potrebbe riconoscere etiologie diverse e complicarsi per il grave danno
endoteliale con la formazione di trombi arteriolo-capillari prevalentemente
formati da piastrine. Questo può spiegare l’esaltato consumo piastrinico e la
piastrinopenia. In alcuni casi insorge una vera e propria sindrome da
coagulazione intravascolare, come è dimostrato dall’aumentato turnover del
fibrinogeno.
 SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT

Indagini di laboratorio
• piastrinopenia (piastrine di solito < 50.000/mm3 ) e anemia discreta. La
piastrinopenia è data da un aumentato consumo, la sopravvivenza delle
piastrine è notevolmente ridotta e la durata di vita media delle piastrine
può essere anche solo di un’ora. Particolarmente caratteristica è la
presenza sullo striscio periferico di numerosi sferociti, di emazie a elmetto
e di emazie frammentate o schistociti (anemia emolitica microangiopatica).
• tempo di sanguinamento allungato per la piastrinopenia; fragilità
microvascolare. Lo studio della coagulazione mostra l’esistenza di
coagulazione intravascolare latente.
• progressiva compromissione dela funzione renale che evolve verso
l’insufficienza.
Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti
con piastrinopenia

- Diagnosi rapida e controllo delle infezioni

- Evitare manovre invasive non necessarie
- Evitare farmaci interferenti con la funzione piastrinica (es. aspirina)
- Considerare farmaci antifibrinolitici (es. emorragie mucose)
- Diagnosi rapida di alloimmunizzazione e ricerca di donatori isocompatibili
- Estrogeni per il controllo delle mestruazioni in donne in età fertile
- Diagnosi rapida e trattamento di coagulopatie associate (es. carenza di vit. K;
acido retinoico nella coagulopatia della leucemia acuta promielocitica)
- Prevenzione e trattamento dell’insufficienza renale
- Trasfusioni di globuli rossi quando Hb<8.0 g/dl
 PIASTRINOSI
Plt > 400.000
Cause di piastrinosi secondarie (o reattive):
•Infiammazioni acute (infezioni virali, microbiche…)
•Infiammazioni croniche (malattie reumatiche, pat. Polm…)
•Neoplasie (polmone, stomaco, mammella, ovaio)
•Necrosi/danni tessutali (fratture osse, interventi chirurgici…)
•Anemia sideropenica/carenza di ferro
•Splenectomia

Cause di piastrinosi primitive (Plt>600.000):

•Malattie mieloproliferative croniche:
Trombocitemia essenziale, Policitemia Vera, Leucemia Miel. Cronica
 ESAME
MORFOLOGICO DI
UNO STRISCIO
VENOSO
PERIFERICO DI UN
PAZIENTE
AFFETTO DA:
TROMBOCITEMIA
ESSENZIALE
(PLT>800.000)