Le Aferesi Selettive: Tecnologia

Dr. Roberto Baldini, B. Braun Avitum Italy S.p.A.

XVIII Seminario Nazionale ANTE, Riccione 12-14 Aprile 2010

 Plasmaferesi - Definizione
AFERESI è una parola di origine greca (aphairesis) che significa
“portare via…”
Con la terminologia PLASMAFERESI si intende la separazione della
frazione plasmatica dal sangue intero a scopo terapeutico, mediante
membrana filtrante o centrifugazione, al fine di rimuovere sostanze
patogene dall‟organismo.

Membrana Filtrante Centrifugazione

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 Plasmaferesi – Cosa rimuoviamo?
La plasmaferesi rimuove sostanze patogene per vari distretti del nostro
organismo

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 Plasmaferesi – Quali molecole rimuoviamo?
Con la dialisi rimuoviamo sostanze a basso peso molecolare

Urea= 60 Da
Creatinina = 113 Da
Ac. Urico = 168 Da

Con l‟aferesi terapeutica ci si pone l‟obiettivo di rimuovere generalmente

sostanze ad elevato peso molecolare (lipoproteine, fibrinogeno,
immunoglobuline, etc.)

IgG= 150 KDa

IgM= 900 KDa
Fibrinogeno = 341 Kda
LDL-col. = 2500 KDa

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 Cenni storici

1914: prima plasmaferesi su un modello animale (Abel)

1952: prima plasmaferesi terapeutica manuale sull‟uomo
(P. Salmon) per trattare un caso di macrogl. di
Waldestrom
1960: primo plasma-exchange (Sabin) per insufficienza
epatica grave

Sistema H.E.L.P. -1980

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Cosa si utilizza per eseguire una plasmaferesi
terapeutica?
Si utilizza un„apparecchiatura dedicata: o un monitor tipo CRRT idoneo o
una centrifuga

Centrifuga per Aferesi Terapeutica

(Centro Trasfusionale)
Monitor per CRRT e Aferesi
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Terapeutica (Dialisi)
Plasmaferesi 1° Step: Separazione plasmatica

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Plasmaferesi 1° Step: Separazione plasmatica per
filtrazione

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Plasmaferesi 2° Step: Metodiche plasmaferetiche
Che fare del plasma una volta separato?

1. sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata.

Plasma exchange PEX (non selettiva)

2. filtrarlo mediante un filtro secondario a fibre cave con porosità variabile.

Filtrazione a cascata FC o Reoferesi (semi-selettiva)

3. sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico.

Plasma adsorbimento/perfusione PAP (selettiva)

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 1. Aferesi Terapeutica – Circuito PEX (non selettiva)

Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il plasma del

paziente è sostituito da una soluzione albuminata o da plasma fresco
congelato

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 PEX: Plasma-separatore e liquidi di sostituzione

Caratteristiche plasma-separatore:

• Membrana in polietilene rivestita in

EVAL

• Superficie 0.2/0.5/0.8 m2

• Sterilizzazione a raggi gamma

Esigenze cliniche liquido sostituzione:

• isovolemico, isotonico, isoncotico

• sterile, privo di allergenici e pirogeni

• contenente fattori della coagulazione ed Ig (solo

FFP)

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 Liquidi di sostituzione PEX

Remarks

1. Plasma Expander Dextrane, Hydroxyethylstarch (HES), Gelatine Preparation. Short

Half Life Time
2. Conserved Plasma Contain E‟lytes, Albumine, Globulins. Expensive, Incompatibility
Protein Reactions
3. Fresh Frozen Plasma AB0-Compatibility, Indikation for TTP und Goodpasture-Syndrom,
(FFP) Allergic Reactions, Viral Infections, Hypocalcemia
4. Human Albumine Albumine + Hemofiltration Solutions with Lactate or Bicarbonate,
Solution Low Rate of Side Effects

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Come preparare una soluzione albuminata per PEX?

HF Solution

Albumine

i.g. 2 Liters 4%-Solution = 400 ml Albumine 20% + 1600 ml HF Solution

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 2. Filtrazione a cascata / Reoferesi (semi-selettiva)

Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il filtro a cascata

rimuove dal plasma le macro-molecole (IgM, crioglobuline,IgG, Fibrinogeno,
LDL), che vengono poi scaricate nella sacca di raccolta.
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 Separazione dei componenti del plasma nel filtro
secondario

Plasma “impuro” da Fisiologica

filtrare

Plasma
filtrato

Immunoglobuline
Lipidi
Chiusa-Dead Fibrinogeno
end!

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 Apparecchiatura per FC/Reoferesi: Diapact CRRT

Plasmafiltro

Filtro secondario

Caratteristiche tecniche filtro

secondario:
•Membrana in EVAL
•Superficie 2 m2
•Sterilizzazione a raggi gamma
•Pre-riempito con fisiologica
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FC/Reoferesi – Indicazioni cliniche
Cascadeflo EC-50W (IgM,crioglobuline,
lipidi):
• Macroglobulinemia di Waldenstrom
• Crioglobulinemia
• Polineuropatia da anti-MAG
• Panarterite Nodosa
• Ipertrigliceridemia (familiare e acuta)
• Ipercolesterolemia
• Riduzione carica HCV (news!)
Cascadeflo EC-30W (IgG, IgA): Rheofilter ER-4000 (fibrinogeno, lipidi):
• Mieloma IgA o IgG • Maculopatia Degenerativa (pending ASFA
• Vasculiti (Goodpasture e Wegener) 2007)
• Glomerulosclerosi focale • Perdita acuta dell‟udito (EBM)
• Rigetto umorale post trapianto • Piede diabetico
renale
• Trapianto
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AB0 incompatibile
• PageSclerosi multipla
 Principali meccanismi di azione dell‟adsorbimento
selettivo
Fanno parte della tecnologia:

1.MATRICE INSOLUBILE CARRIER

2.LIGANDO (SOSTANZA ATTIVA) FISSATO AL CARRIER PER

AFFINITÀ

1_LEGAME CHIMICO-FISICO

2_LEGAME IMMUNOLOGICO-BIOLOGICO

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 Adsorbimento selettivo: Carrier

Carrier utilizzati: Origine:

Sefarosio Semi-sintetico
Agarosio Naturale (alghe)
Gel di polivinil-alcool Sintetico
Microsfere di cellulosa Naturale (cotone)
Sfere di vetro o silice Naturale
Proprietà del carrier:
Sostanza inerte
Elevata biocompatibilità

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 Adsorbimento selettivo: Ligando chimico-fisico
Ligando Molecola adsorbita
Resine a scambio ionico:
-Polianioni (stirene Bilirubina
divinilbenzene) Colesterolo-LDL
-Destran solfato
Eparina Colesterolo-LDL
Carbone attivo Bilirubina, Farmaci,
Veleni
Poliacrilato Colesterolo-LDL

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 Adsorbimento selettivo: Ligando immunologico-
biologico
Ligando Molecola adsorbita
Triptofano Anticorpi anti-AChR Miastenia
Fenilalanina IgG, ICC
Oligosaccaride Agglutinine anti-A e B
Anticorpi anti-LDL Colesterolo-LDL
DNA Anticorpi anti-DNA
Fattore VIII Anticorpi anti-Fattore VIII
Fattore IX Anticorpi anti-Fattore IX
C1q ICC
Proteina A stafilococcica IgG, ICC
Anticorpi anti-IgG IgG, ICC

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 3. Aferesi Terapeutica – Circuito Plasma Adsorbimento
PAP

Dopo la separazione del plasma da parte del plasmafiltro una colonna

adsorbente, contenente un ligando specifico, rimuove selettivamente le sostanze
patogene.
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 Apparecchiatura per plasma adsorbimento: Diapact
CRRT

Plasmafiltro

Colonna
adsorbente

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 Immunoadsorbimento (IA) Immusorba PH-350

La colonna contiene un aminoacido (fenilalanina),

Che sfruttando un legame di tipo idrofobico,
rimuove:
• IgG
• anticorpi Anti-DNA (anti-DNA-ab)

Indicazioni terapeutiche

• Sclerosi multipla
• Lupus eritematoso sistemico
• Artrite reumatoide
• Sindrome di Guillain-Barré
• Sindrome di Fisher
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Immunoadsorbimento (IA) Immusorba TR-350

La colonna contiene un aminoacido

(triptofano), che sfruttando un legame di tipo
idrofobico, rimuove:
• IgG
• anticorpi anti-recettore dell‟acetilcolina (anti-
AchR-ab)

Indicazioni terapeutiche

• Miastenia grave
• Sindrome di Guillain-Barré
• Sindrome di Fisher
• CIDP
• Pemfigoide
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 Struttura chimica delle colonne Immusorba TR e PH

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Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Plasorba
BR-350

La colonna contiene un copolimero (stirene

divinilbenzene), che sfruttando un legame a scambio
ionico, rimuove:
• Bilirubina diretta ed indiretta
• Acidi biliari

Indicazioni terapeutiche

• Iperbilirubinemia
• Cirrosi biliare primaria
• Epatite fulminante
• Trattamento pre-post operatorio

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 Processo adsorbitivo sul plasma della bilirubina

Schematic illustration of bilirubin adsorption to the ionic resin of BR-

350(L)

bilirubin (negatively charged) ammonium chloride (ligand)

chloride ion (anion) bilirubin-ammonium ionic

complex
formed by ion exchange
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Adsorbimento selettivo mediante penta-peptide:
TheraSorb-Rheo
Dopo la plasma-separazione, tre colonne contenenti un pentapeptide, poste
In parallelo, lavorano singolarmente sino ad esaurimento per rimuovere
Selettivamente dal plasma fattori della coagulazione (fibrinogeno, Fattore V. W.)

Rheosor
b

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 Altre metodiche adsorbitive selettive: Ig-Therasorb
Immunologico
Legame Ag-Ac: Anticorpi ovini anti-IgG (Ig-Therasorb)

Dopo una iniziale plasma-separazione il sistema Ig-Therasorb sfrutta un

Legame immunologico per catturare le IgG dal plasma mediante colonne
contenenti anticorpi ovini policlonali anti-IgG. Le colonne vengono rigenerate
in corso di terapia e sono riutilizzabili fino a 20 volte, previo processo di
disinfezione/sterilizzazione.

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 Altre metodiche adsorbitive selettive: Immunosorba
(Fresenius)
IgG
Biologico Prot. A
Legame porzione Fc IgG: Proteina A Stafilococco Staff.

Sefarosio

Dopo una iniziale plasma-separazione, mediante

filtrazione o centrifugazione, il modulo CITEM10 gestisce
una coppia di colonne contenenti proteina A stafilococcica,
in grado di adsorbire le IgG dal plasma. Le colonne
Immunosorba vengono rigenerate in corso di terapia e
sono riutilizzabili fino a 20 volte, previo processo di
disinfezione/sterilizzazione.

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 Principali meccanismi di azione della LDL-aferesi
selettiva
Fisico-chimico
 Precipitazione di Lipoproteine mediante eparina a pH acido (HELP)
 Legami elettrostatici: Destrano solfato (Kaneka); Poliacrilato (Dali)
Immunologico
 Legame Ag-Ac: Anticorpi anti ApoB100 (Therasorb)

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 H.E.L.P. (B.Braun)
Soluzione tampone + Eparina, pH 4,85
25 ml/min

Separazione
plasmat ica Precipit azione
pH 5,12
Flusso sangue
70 ml/min Componente
cellulare
Filt razione
Plasma privo di LDL
50 ml/min
paziente

Eliminazione
dell‟eccesso di
Eparina
Dialisi

H2O Precipitato LDL

25 ml/min

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 Sistema Kaneka su plasma (MA-03)

Dopo la plasma-separazione il sistema Kaneka (MA-03)

Sfrutta alternativamente due colonne adsorbenti contenenti
destrano solfato, che mediante un legame elettrostatico
catturano le LDL dal plasma.

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Sistema Therasorb (Miltenyi)

Dopo una iniziale plasma-separazione il sistema Therasorb

sfrutta un legame immunologico per catturare le LDL dal
plasma mediante colonne contenenti anticorpi ovini
policlonali anti ApoB100.

A differenza degli altri sistemi per LDL-aferesi non è monouso, bensì

riutilizzabile fino a 20 volte, previo processo di
disinfezione/sterilizzazione.
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Emoperfusione DALI (Fresenius) e DX21(Kaneka)

Ac. Poliacrilico
Legame con cariche negative
LDL

LDL,  20 nm
cariche
positive
Pori,  100–300 nm

Piastrine,  1 m

Globuli rossi,  7 m
Poliacrilamide o
Destrano solfato Globuli bianchi,
 10-15 m

Superficie carica negativamente (circa il 99%

della superficie è all„interno dei pori)
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Aspetti operativi dell„aferesi terapeutica

• Accessi vascolari: vena-vena (antecubitali),fistola a.v.

o CVC
• Aghi: in genere 16-17G (su accessi difficili periferici
anche 18G) per avere flussi soddisfacenti
• Dosaggio anticoagulante:
 eparina: 1 bolo da 1500 UI all‟attacco, poi 2000†2500
UI/h
 ACD-A: rapporto 1:10-1:18 flusso sangue
• Flusso sangue: 60†100 ml/min
• Durata terapia: 2 † 3 ore
• Cadenza terapia: a seconda del protocollo
• Effetti collaterali: anche se raramente si segnalano
casi di: ipotensione, capogiro, sanguinamento,
temporaneo allungamento dei tempi della
coagulazione

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 Riduzione % sostanze patologiche: volume di
trattamento

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0,33 0,66 1 1,33 1,66 2 2,33 2,66 3
Volume di plasma trattato

Volume plasmatico Percentuale di

scambiato sostanza rimossa
1 volume 63%
2 volumi 86%
3 volumi 95%

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P.V.(litri)= 0.065 x (peso Kg) x (1-Hct)
Page
 Conclusioni Aferesi Selettiva

1. A differenza della PEX, non necessita di infusione di plasma da

donatore o di soluzione albuminata. Eliminazione rischio infezioni o
reazioni allergiche.

2. Maggiore selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle

sostanze patogene anche quelle utili al paziente.

3. La maggiore selettività consente di trattare elevati volumi plasmatici,

sicuramente superiori al plasma exchange. Maggiore efficacia di
rimozione

4. E‟ una terapia da associare al trattamento farmacologico e non

alternativo.
L’aferesi selettiva consente di mantenere i farmaci in circolo a
differenza del PEX.

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 Una speranza per il futuro:
nuove leve si avvicinino all‘aferesi…..

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