BIOCHIMICA CLINICA

Test Biochimici (1/3 possibili, oltre a Radiologici e Morfologici)

 Core= generici standard, prescritti anche senza sospetto di patologia
- Sodio, potassio, bicarbonato
- Urea, creatinina
- Calcio e fosfato
- Proteine e albumina
- Alanina aminotrasferasi, aspartato aminotrasferasi
- Tiroxina e Thyroid Stimulating Hormone
- Gamma-glutammin-transpeptidasi
- Creatinina kinasi
- H+, e gas sanguigni
- Glucosio
- Amilasi
 Specializzati= analisi prescritte in situazioni particolari, anche d’urgenza in qualsiasi
orario
- Ormoni
- Proteine specifiche
- Vitamine
- Farmaci
- Lipidi e lipoproteine
- Metaboliti intermedi
- Dna
Prelievo di Sangue
- Veno-puntura tramite tecnica Vacutainer (provetta sigillata sotto vuoto) con ago
chiamato Gn con G= Gauge e n=numero inversamente proporzionale alla grandezza
dell’ago
- Sangue Arterioso-> per procedure cone emo-gas-analisi (ossigenazione art radiale)
- Sangue capillare-> anche nei Point of Care e a domicilio (es diabetici: glucometro o
striscia biochimica)
Colori test Biochimici
 Tappo Rosso e Tappo Giallo -> sierologici di base (ormoni epatici e tiroidei, non hanno
anticoagulanti)
-Differenza Rosso/Giallo-> Giallo ha Gel Separatore con densità minore del coagulo->
separazione coagulo-plasma
o Tappo Viola -> contiene EDTA etilen-diammino-tetracetico potente anticoagulante, acido
che blocca ioni Ca (attivatori cascata coagulativa) grazie a 2 gruppi aminici e 2 ossidrilici
 (legame Ca forte-> fonte di errore: falsa Piastrinopenia-> necessario 2° prelievo con
tappo Azzurro)
-Emocromocitometrico -> permette esame striscio GR ance dopo 3h prelievo
-QPE-> analisi elettroforetica proteine circolanti
-test lipidi e lipoproteine
-HbA1c (forma glicosilata Hb) -> permette osservazione del consumo di glucosio in un
arco di tempo di 120gg
o Tappo Azzurro -> Citrato di Sodio, lega Ca meno fortemente che EDTA perché struttura
meno avvolta e no gruppi amminici
-esame fattori coagulativi: Trombina, Piastrine
o Tappo Verde -> litio-eparina o sodio-eparina (eparina= polimero di disaccaride (x15-90):
acido ioduronico e glicosammina con legame alpha 1-4), blocca la formazione di
Trombina e Fibrina (ultime prot coagulazione)-> comporta alterazione morfologia cellule
sangue e aggregazione piastrinica -> impossibile fare lo Striscio
-non somministrabile a pz in cura con Litio che altera azione eparina
o Tappo Grigio -> Floruro di Sodio NaF anticoagulante, per analisi del Lattato, Glicemia,
Omocisteina, necessita la rapida refrigerazione e un breve tempo prelievo-test
o Tappo Blu -> provetta sottovuoto per contaminanti (es metalli Pb, Hg, Cr, Al, Zn…)
Fonti di Errore
o Fase Pre-Analitica
- Tecnica di Prelievo
(laccio emostatico troppo stretto-> stress parete vaso, rischio emolisi. Ago troppo
piccolo-> rischio emolisi, rilascio costituenti GR come k e Hb)
- Stasi Prolungata
(causa emolisi, passaggio H2O da plasma a interstizio aumentando concentrazione
sangue)
- Campione insufficiente
(provetta va riempita quasi completamente)
- Errore di tempistica
(es temporizzazione raccolta delle urine nelle 24h)
- Contenitore del campione
(provetta sbagliata)
- Sito di campionamento inadeguato
(a valle di una flebo-> valori falsati)
- Conservazione errata
(dopo t lungo-> valori falsti di K, P, LDH per fuoriuscita liquido intracellulare)
o Fase Analitica
(errori del medico/biologo o del macchinario)
o Fase Post-analitica
(durante registrazione o trascrizione dei risultati)
Intervalli di Riferimento-> formano le linee guida generali di Normalità dei parametri
o Andamento a Campana (distribuzione Gaussiana)
o Valutazione effetto dei farmaci tramite test Biochimici-> utilizzo Valori soglia come INR
(international normalized ratio)
o Precisione: risultati molto simili in serie di misurazioni
o Accuratezza: valore misurato vicino a valore reale
o Sensibilità-> massimizzata a discapito di precisione e accuratezza (es per Malattie Gravi
come HIV-> segnala tutti i VP ma comprende molti FP
o Specficità-> massimizzata in caso di malattie NON curabili, si preferisce non ottenere FP
per non generare problematiche inutili nel pazente, ma si ottengono dei FN con malattia
non riscontrata

Metabolismo Lipidico
o Funzione lipoproteine: veicoli idrosolubili per materiale lipofilo (trigliceridi e colesterolo
esterifcato) grazie a monostrato di Fosfolipidi derivato dalla parete interna del RE,
insieme a molecole di Colesterolo NON-esterificato frapposto e Apo-proteine
o Classificazione (per diametro, composizione e rapporto % lipidi/proteine-> densità)
tramite Ultracentrifugazione del plasma (metodo gold standard, utilizzati Sali come
Bromuro di potassio, Sodio cloruro) o corsa elettroforetica
- 4 aree (picchi della curva): VLDL, LDL, HDL e proteine libere (LDL normalmente non
misurabili, calcolate con algoritmi)
- 3 Bande elettroforetiche
Banda Alpha: HDL o alpha lipoproteine
Banda Pre-Beta: VLDL o pre-beta-lipoproten
 Banda Beta: LDL o beta-lipoprotein
Origine: vengono bloccati i Chilomicroni (minor mobilità)
- Chilomicroni: più grandi, meno dense
In circolo dopo i pasti (contenuto dipende dal cibo)
Originati lvl intestinale-> distribuiti a tessuti periferici (muscolare e adiposo ++)
Ricchi di TG, C
ApoB100 e B48 (48% mRNA 5’ term, non in grado di legare recettore LDL pr
recuperare i Remnants dei chilomicroni)
ApoC2 (attivatore) C3 (inibitore)
- VLDL, LDL, IDL progressivamente più dense per rimaneggiamenti nel percorso
Originate lvl Fegato, difficilmente standardizzabili perché prodotte tutta la giornata
con piccola varibalità
Trasporto TG, C da fegato a tessuti periferici
ApoB100
ApoC
ApoE (ligando a bassa affinità per il recettre delle LDL, affinità miore di B100)
- HDL: più piccole, più dense
Vita principalmente Extracellulare
Originate come Lipid Free APOA1 (fosfolipidi e apoproteine) lvl Epatico e Intestinale
Raccolgono CE in circolo periferico e lo convogliano al Fegato
Mantenimento omeostasi colesterolo nelle arterie
Prevenzione Aterosclerosi
ApoA1 e A2
ApoD
NO ApoB

o Man mano che diminuisce la taglia aumenta la densità (di proteine)

-diminuiscono i TG
-aumenta il CE per effetto della Lipo-Protein-Lipasi e della proteina D (o CEPT proteina
del trasferimento del colesterolo esterificato)
Chilomicroni nascenti-> acquisiscono ApoC2 da HDL e ApoE -> chilomicroni Maturi (necessaria
per attivare lipo-protein-lipasi su parete dell’endotelio dei t periferici-> scissione TG in FFA free
fatty acids) -> ApoC2 restituito a HDL-> si formano i Remanants dei Chilomicroni
CETP (ApoD)-> permette osmosi lipidica TG da Chilomicroni->HDL e CE dalle HDL->
Chilomicroni (anche nel catabolismo da VLDL a IDL a LDL)
VLDL-> rispetto ai chilomicroni più facile la tipizzazione delle proteine nel processo del
catabolismo perché non sono legate ai pasti e al loro contenuto e permangono nel sangue con
influenze circadiane
Ciclo delle VLDL
-Fegato, astrociti e neuroni SNC (separati da BEE dal circolo ematico) sintetizzano CE e TG (+
20% TG e C provenienti dal catabolismo dei chilomicroni) -> In VLDL Nascenti con ApoB100
-circolo ematico -> ottengono ApoC2 e ApoE da HDL diventando VLDL mature
-cessione TG a t.muscolare (LPL) grazie ApoC2 e ApoD (CEPT) -> IDL ( lvl CE > TG ) -> ApoC2
ceduto a HDL
-lvl Fegato grazie a lipasi HTL sinusoidi epatici cessione massiccia TG ( CE >> TG)
- 50% IDL cedono ApoE a HDL -> LDL / 50% IDL grazie ApobB100 rimosse dal circolo per
endocitosi
-LDL distribuiscono CE utile alla funzione delle membrane plasmatiche (t. periferici
steroidogenici hanno recettori per captazione C anche dalle HDL)
-LDL non assorbite lvl Periferico-> assorbite lvl Fegato per mantenere l’equilibrio dinamico
della prod di VLDL
HDL -> prodotte lvl Epatico e Intestinale come Lipid-Free ApoA1 (con struttura cilindrica, 2
strati di fosfolipidi, ApoA con struttura Alpha elica con lato a.a. idrofilici e lato a.a. idrofobici)
-lvl t. periferici Lipid-Free ApoA1 acquisiscono C (mediante scambio con LDL, endocitate
tramite recettore LDL) tramite trasportatore ABC A1 (ATP binding cassette)-> C non esterificato
si dispone con ossidrile -OH verso l’esterno e gli anelli lipofilici verso l’interno-> HDL3 o Pre-
Beta-HDL Discoidale
-C viene esterificato con un acido grasso della fosfatidil-colina (al posto dell’OH) tramite
enzima LCAT (plamsa lectin-colesterolo aciltrasferasi)-> il CE si sposta nella zona lipofilica della
membrana -> si fora HDL2 o alpha-HDL Sferica
-ApoD (CEPT) scambia il CE di HDL2 con TG di VLDL mature o IDL o nella formzione di LDL da
IDL
-Assenza ApoB
-Funzioni HDL->
Ritorno C da Periferia a Fegato
Funzione Antinfiammatoria: HDL Resistenti all’ossidazione grazie Enzimi antiOx ( fosfolipidi Ox
sono segnali Eat Me, potenziale rischio Aterogeno)
Funzione Anti Aterosclerotica: macrofagi fagocitano troppo C-> cristalli nel lume-> formazione
cellule schiumose-> placche aterosclerotiche
-contenuto HDL-> t. epatico e t. steroidogenico tramite prot canale transmembrana SR-B1
(scavenger receptor) e LDL-R-> vita per lo più extracellulare (mentre VLDL, IDL e LDL per
endocitosi-x vita maggiormente endocellulare)
-Cessione ApoC2 e ApoE a VLDL nascenti-> rimane solo Disco fosfolipidico co ApoA1 che
riinizia il cilco come Lipid-free ApoA1
Quantificazione Beta del colesterolo
-a Diguno-> assenti chilomicroni
-estrazione C dal plasma, separazione di HDL da altre lipoproteine
-Centrifugazione Siero attraverso gradienti discontinui (in soluzioni saline Sodio-Cloruro e
Bromuro di potassio) -> tampone salino a densità costante
-Rimozione piastrine dal Siero
-Successivamente centrifugazione a velocità elevata per 2h-> in base a giri di accelerazione e
durata-> possibile isolare le diverse componenti lipoproteiche
-si sottraggono le Frazioni Fr per arrivare alla componente desiderata

-Fr1-> chilomicroni (se presenti)

-Fr2 contiene LDL, IDl e HDL -> Esposta a soluzione Eparina+ Sale di Manganese->
Precipitazione LDL
-IDL sono << LDL quindi possono essere ignorate
-si può così misurare la frazione rimanente di HDL, sottraendo C HDL da Fr2 si ottiene
concentrazione LDL+IDL
-misura Indiretta tramite misura TG del C contenuto nelle LDL tramite modelli matematici ( C
più aterogeno):
Legge di Friedewald C-LDL=C-plasma – C-HDL – TG/5
TG/5= un quinto dei TG misurati
Accorgimenti per l’utilizzo della formula:
o Pz digiuno da 8h
o Non utilizzabile in caso di Ipertrigliceridemia TG> 400 mg/dL
o Necessario prelievo dopo 1-8 settimane per limitare errore dovuto redistribuzione del C
plasmatico nell’organismo ( variazione ciradiana del 10-30%)
o C plasma accettabile non deve suprare i 30 mg/dL
Equazione del 2020
C-LDL= TC/0.948 – C-HDL/0.971 – (TG/8.56+ [TGxC-nonHDL]/2140- TG^2/16100)-9.44
TC= colesterolo totale
0.948= valori di correzione
Misura C da lipoproteine isolate
-misura indiretta tramite Saggi enzimatici (colesterolo ossidasi ed esterasi)
-lipoproteine devono essere Emulsionate e Solubilizzate
-Rimozione dell’Esterificazione tramite Colesterolo Esterasi-> libera C con C 3’-OH e acido
grasso
-C res più reattivo tramite ossidazione del gruppo OH grazie a Perossidasi di rafano HRP
(enzima sintetico)-> gruppo Carbonilico C=O formando un derivato Chetonico del C (misurato
in seguito perché mantiene la proporzionalità con il C di partenza)
-Derivato chetonico fatto reagire con HRP e perossido di idrogeno (cofattore)-> reazione
sfruttata per trasformare reagenti colorimetrici fluorescenti come Amino-anti-pirina+ fenolo
(colorazione spontanea) o l’acido omovanillico che va a dimerizzare (divenendo fluorescente)
-luminescenza direttamente proporzionale a numero di dimeri ottenuti-> direttamente
proporzionale a C di partenza, comparazione con Curva di Taratura (con concentrazioni stabili e
note di C)-> si ottiene una retta Interpolata che indica la concentrazione di C perintensità di
colore

Altri metodi di misura

-isolare HDL facendo precipitare tutte le altre lipoproteine
-utilizzo di Polianione + Mg 2+-> intrappolano LDL, VLDL, Chilomicroni e HDL-2-> isolando HDL3
Misura TG tramite saggi enzimatici
-Lipasi-> scinde glicerolo dagli acidi grassi-> fosforilzione Glicerolo tramite Glicerochinasi e ATP-
> forma glicerofosfato-> con Gli-P Deidrogenasi e NAD+-> Diidrossiacetone fosfato + NADH +
H+-> misura del NADH tramite Coloranti al Tetrazolio (con il NADH passa da giallo a viola, per
formazione di Formazan)
Trattamento Dislipidemie
In base a SCORE2 (algoritmo matematico)->
o divisione classi di rischio (basso, moderato, alto, molto alto)
- Rischio molto alto (SCORE2 > 10%)
3 fattori di rischio maggiori
Documentata malattia aterosclerotica ASCVD, diabete mellito con danno d’organo,
malattia renale cronica severa CKD
- Rischio alto ( SCORE2 [5%;10%] )
Un fattore di rischio elevato ( lvl C elevati, Press sistolica elevata, ipercolesterolemia
famiglire, diabete mellito senza danni renali, retinici e cutanei)
- Rischio moderato ( SCORE2 [1%,5%] )
Pazienti giovani con Diabete mellito (tipo 1 <35anni, tipo 2<50 anni)
- Rischio basso ( SCORE2 <1%)
o Unione risultati SCORE2 (TG) e Formula Friedewald (C-LDL)-> individuazione strategia di
intervento

o miglior strategia di intervento (non intervento, intervento dietistico, intervento

farmacologico
- Prevenzione primaria (score 1% - <10%) -> cura soggetti che non hanno ancora
riscontrato malattia coronarica franca e infarto miocardico
 - Prevenzione secondaria-> cura soggetti post infarto coronarico, necessario intevento
per prevenire infarto miocardico
Studio sulla capacità di Efflusso degli HDL e l’incidenza di eventi cardiovascolari
NON si è ancora trovata correlazione lvl HDL e Protezione malattia cardiovascolare
o Studio del 2014
o Analisi su cellule Macrofagiche coltivabili J774
o Inserimento dosi note di HDL marcate al fluorocromo
o Prelievo HDL da campione di Pazienti-> inserite i quantità nota e standardizzata sul
cellule del laboratorio
o Misura lvl HDL tramite saggio di fluorescenza
o Quando le HDL andranno a drenare il C con Fluorocromo dai J774 -> misura Delta
efflusso (tramite trasportatore ABC A1 dei macrofagi)
o Test ripetuto con stessi risultati sia con C fluorescente sia con C Radioattivo
o Valutazione Hazard Ratio fattori di rischio
- Capacità di efflusso-> statisticamente significativa
- Lvl di C o altri fattori di rischio singoli-> non significativi
o Stima del Rischio nel pz-> aumenta con riduzione capacità di efflusso delle HDL
Correlazione Ossidazione LDL e Rischio Cardiovascolare
o Lo studio ha caratterizzato l’Anticorpo EO6 (tipo: IgM pentamerica)
- EO6 contrasta la fagocitosi delle LDL ossidate da parte dei Macrofagi
o Epitopo riconosciuto da EO6-> fosfatidil colina Ossidata (sulle superfici delle
Lipoproteine)
o Risultato: 2 fattoi di rischio fondamentali per la patologia aterosclerotica sono la
Fosfatidil colina e l’ossidazione di quest’ultima
- In Immunologia la FosfadtidilColin è un DAMP (damage associated molecular
pattern)-> riconosciuto da Toll Receptor, Pattern recognition receptors, CD36 e SR-B1
(recettore scavenger)
- C fagocitato-> lisosomi-> Citosol
- Se C accumulato-> formazione Cristalli-> Aspetto a cellule Schiumose (color Eosina-
Ematossilina)
- attivazione dell’Inflammosoma-> sintesi IL-1 Beta-> richiama Monociti circolanti->
accumulo nella zona della fagocitosi dell’LDL
Test ulteriori su modelli murini
o Topi con cDNA della parte variabile di EO6 espresso cronicamente
o Topi KO per i recettori LDL (modelli di ipercolesterolemia famigliare-> alto rischio di
eventi aterosclerotici)
o Topi incrociati tra KO e Transgenici per EO6
 I topi KO mostravano una Aorta completamente marcata da Coloranti lipofilici (elevati
depositi di macrofagi foam cells)
I topi incrociati LDL-R KO/ EO6+ mostravano lvl di colorazione lipofilica mlto minori
Lipoproteina a (“a piccolo”) e rischio cardiovascolare
o Versione modificata delle LDL ossidate-> presenta in più Apo-a
o Apo-a codificata da un gene normalmente non espresso o non presente in tutti gli
individui, gene ancestrale della famiglia del Plasminogeno (proteinasi della
coagulazione)
o Potenzia la risposta Fagocitica-> macrofagi hanno recettori per plasminogeno
o Composta da
- Dominio proteasico cataliticamente inattivo (simile plasminogeno)
- Dominio Kringle 5 (simile plasminogeno)
- 10 rep simili a kringle 4-> ultime due per
Riconoscimento Fosfatidilcolina Ox
Cisteina che lega ApoB100
LDL-R-> famiglia recettori endocitici
o Es LRP2 (Megalina)-> recettore endocitico dei Tireociti per la colloide o a lvl Renale
- Porzione extracellulare: 7 domini leganti il ligando (come ApoB100 e ApoE), dominio
Beta-Propeller (7 foglietti beta per il ripiegamento del recettore e distacco del
ligando)
- Porzione transmembrana
- Porzione citsolica-> media endocitosi Clatrina mediata tramite 4 amminoacidi
(asparagina, prolina, X qualsiasi, tirosina)-> Cargo Receptor + proteine adattatrici +
eterodimeri di clatrina -> quando la vescicola endocitica perde il rivestimento di
Clatrina-> “endosoma precoce”-> incontro con vescicole dotate di pompe protoniche
ATPasiche-> distacco Cargo- rcettore (pH 5 il sito di legame si stcca da LDL e si attacca
ai domini Beta Propeller su a.a carichi [+]) -> fusione con Lisosomi -> digestione
materiale internalizzato, riciclo Recettori, immisione nel Citosol di CE
Ipercolesterolemia Familiare FH
o Malattia genetica autosomica dominante
- Tipo A
Difetto a carico del Recettore delle LDL non sintetizzato o per difficoltà di Clustering
(non viene distribuito uniformemente sulla membrana ma in cluster) o per difficoltà
nel riciclo dei recettori
- Tipo B
Difetto di ApoB100 con ridotta o assente affinità al recettore
- In Eterozigosi molto comune: 1/500 persone, lvl di C aumentati 2x/ 3x, comparsa
malattia coronarica a 30 anni (20 anni prima della media)
 - In Omozigosi più rara e più grave: 1/ 1mln, lvl d C 6x/ 10x, malattia coronarica da 20
anni
- Comparsa di segni analoghi a placche aterosclerotiche (lvl di curve o biforcazioni)
all’esterno del corpo-> lvl superfici sottoposte a stress “Xantomi tuberosi” (lvl palmi,
gomiti, incavi delle ginocchia, nocche, tendine d’achille)
o Ipercolesterolemie Non Mono-geniche-> fattori non ancora identificati
- Gene PCSK9: Pro-Protein Convertase Subtilisin/ Kexin Type 9 (famiglia delle proteasi
ma senza la funzione)-> fondamentale per il controllo dell’emivita di LDL-R, espone
porzione di LDL-R ad azione Peptidasi
- Media l’avvio alla proteolisi di una parte dei LDL-R nei lisosomi (i restanti vengono
riciclati sulla membrana) in modo da evitare l’esposizione di R ossidati o danneggiati
- Funzione mediata dal pH, con domini CAD, CTD e P che legano i domigni Beta
Propeller del LDL-R-> causano folding recettore su se stesso, esponendo i domini di
membrana alle Gamma-secretasi per il clivaggio
- Pz con Iperfunzionalità di PCSK9 (isoforme più attive)-> lvl LDL più elevati perché
meno LDL-R esposti a lvl Epatico-> meno reuptake
- Pz con Ipofunzionalità di PCSK9-> lvl di C ridotti per minor degradazione di LDL-R e
maggior reuptake LDL
o Ipercolesterolemia familiare Autosomica recessiva
- Mutazione proteine adattatrici-> tra cui gene ARH
- Proteina codificata LDL-R-AP1:
- Dominio legante fosfo-tirosina (lega il dominio di 4 a.a. N, P, X; Y del dominio
citosolico di LDL-R)
- Domino legante la clatrina
- Dominio di connessione con proteine adattatrici
Anticorpi monoclonali anti-PCSK9
o Studi sull’ Alirocumab-> blocco PCSK9 per Competizione sul recettore LDL-> diminuzione
degradazione LDL-R-> diminuzione lvl C
miRNA anti PCSK9-RNA
o siRNA (short inhibitory RNA) sono meno costosi degli anticorpi monoclonali, creandoli
complementari all’RNA d’interesse si blocca la traduzione di geni bersaglio-> formazione
doppio filamento mRNA degradato perché riconosciuto come RNA virale
Iper-Alpha-Lipoproteinemie
o Benigne, da accumulo di HDL
o Dominanti monogeniche o Recessive poligeniche
o Danno a CETP-> C non viene esterificato-> passa per gradiente di concentrazione da HDL
verso LDL e VLDL
 o Danno a SR-B1 (scavenger receptor e prot canale)-> diminuzione trasporto CE da HDL a
Epatociti, comporta che un aumento di HDL causi aumento del rischio di malattie
cardiovascolari da accumulo di C-HDL
Mutazioni al tessuto Linfatico
o Tessuto capace di estrarre CE da HDL circolanti (come Epatociti )
o Gene SVEP1 codifica per Prot matrice Extracellulare, polimerizza e si lega a Integrine che
collegano il citoscheletro di Actina
Studio modelli Murini-> corrispondenza cell SVEP1+ e cell VEGF-3+ (vascular endothelial
growth factor 3-> vasi Linfatici, 2-> vasi sanguigni)
Ipotizzato passaggio HDL Circolo-> Epatocita tramite Transcitosi in vaso Linfatico
Pazienti con SVEP1 modificata-> aumento HDL e malattie cardiovascolari
Ipotesi di produrre STENT venosi con VEGF-3 per richiamare vasi linfatici in zone con
placche ateroscletoriche

Sitosterolemia genetica
o Mutazione a meccanismi di estromissione Fitosteroli vegetali che variano per catena
isottilica dal colesterolo come:
- Sitosteroli con metile e metilene
- Campesteroli con un metile in più
- Stigmasteroli con un doppio legame
o Assorbimento tramite NPC1-L1 (prot Nniemann Pick C1 Like 1, simile a NPC1 a lvl
lisosomiale) a lvl Intestinale con Sterol Sensing Domain SSD con affinità al colesterolo
maggiore dei fitosteroli (comunque assorbiti in parte)
o Estrusione tramite trasportatore ABC G5 e G8->affinità maggiore per Fitosteroli (ma in
parte anche colesterolo)
o Utilizzo di Ezetimibe-> lega SSD di NPC1L1, bloccando il legame con NOC1 (prteina
adattatrice) non permettendo la formaziione dello scheletro di natratrina e
l’internalizzazione del C
o Utilizzo di Statine-> blocco Idrossi metil glutaril CoA reduttasi (HMG-CoA-Red)
->blocco sintesi C endogeno
ATP Binding Cassette-> 2 dom transmembrana, 2 dom ATPasici con alta omologia a lvl atpasico
e bassa a lvl transmembrana (per trasporto diverse specie chimiche)
- ABC A1-> trasporto Col non Esterificato da Macrofagi-> HDL
- Meccanismo: ligando (C) lvl Dom transmembrana-> attacco 2ATP-> Chiusura dimero-
> espulsione Ligando-> rilascio ADP+Pi-> apertura dimero
- ABC G5 e G8-> 2 monomeri con 2geni diversi (Ciascuno con 1 dom transmembrana e
dom atpasico)
 - ABC G5 e G8 Epatici-> lvl Fegato Non sono presenti fitosteroli-> funzione di trasporto
C verso dotti biliari (esprimono ABC G5 e G8 x10 volte rispetto Int, per compensare a
bassa affinità per C)
- ABC B1-> “multi drug resistence”, allontana molecole idrofobiche come molti
chemioterapici
- ABC B4-> trasporta fosfatidil colina
- ABC B11-> trasporta acidi biliari
- ABC C2-> trasporta Bilirubina coniugata
Sitosterolemia Ereditaria Recessiva-> per fenotipo malato mutati alleli ABC G5 e G8 (detti
anche sterolina 1 e )
Esame Fitosteroli (non di Routine)-> Spettrometria di massa, es. caso di sintomi di Xantomatosi
che discordano con il quadro Biochimico del C plasmatico-> trattamento tramite Dieta
(rimozione noci, nocciole, cioccolato, magarina) o Ezetimibe

Associazione Ipertrigliceridemie / Rischio vascolare

- IperTG accompagnate da riduzione C-HDL -> aspetto legato ad Aterogenesi
- Compaiono LDL più dense
- Rischio vascolare associato a Sindrome Metabolica da TG e C caratterizzata da:
o IperTG associata a riduzione HDL
o Correlazione evidente da 150 mg/dL di TG con aumentato rischio vascolare
- Ruolo CETP/ApoD-> connette fisicaente HDL e LDL-> osmosi lipidica, dunque più
marcata la Trigliceridemia, più marcata la riduzione del CE-HDL e l’aumento di CE-
LDL , formazione di LDL piccole e dense con molto CE
Studio correlzione CETP e Aterogenesi in pz Diabete tipo 2
Categorie pazienti:
o TG< 100 mg/dL
o TG [100;200] mg/dL
o TG> 200 mg/dL
Risultato: lvl di Riduzione Colesterolo HDL inversamente proporzionale all’aumento lvl
Trigliceridemia-> aumento TGemia= aumento trasferimento CE da HDL a VLDL
Utilizzo di Inibitori di CETP-> suffisso -cetrapid, primi studi con elevato rate di effetti collaterali
off-target
- Effetto: innalzamento C-HDL, riduzione C-LDL ed eventi coronarici, mentre nessun
beneficio evidente nel rischio cardiovascolare
- Terapia efficacie se accompagnata ad altri farmaci
- Solo Ancetrapib ha avuto risultati sul rischio cardiovascolare (riduzione eventi
coronarici) dopo un follow-up di 2,5 anni (rispetto a Placebo riduzione pz con Eventi)
Sindrome Metabolica
Rischio dovuto a stile di vita Occidentale:
o aumentato rischio di Obesità di tipo centrale (aumento t.adiposo di Tronco e organi)
o associata a Dislipidemia aterogena
o aumento press arteriosa
o aumento ponderale correlato a massa grassa
o aumento resistenze periferiche
o episodi di Iperglicemia a Digiuno associata a Diabete di tipo 1
o t. muscolare scheletrico Resistente a Insulina
o stato protrombotico e infiammatorio cronico
o rischio di Sfaldamento e frattura placche aterogene->rischio coagulazione intravasale e
formazione di trombi
Criteri di definizione Sindrome metabolica (3/5 per inquadrare il pz):
1) Obesità centrale (misurazione aumento girovita)
2) Elevati lvl TG (> 150 mg/dL)
3) Ridotti lvl HDL (M < 40 mg/dL; F < 50 mg/dL)
4) Aumento press sistolica (> 130/85)
5) Iperglicemia a digiuno (> 100 mg/dL)
Ipertrigliceridemia su base Autoimmune-> Auto-Ab anti GPIHBP1 (Glico Phosphatidil Inositolo
HDL Binding Protein)

Chilomicronemia familiare (autosomica recessiva)-> inattivati 2 alleli di ApoC2 (attivatore lipo-

proteina-lipasi) o di LPL (sul lato luminare enotelio)
- Causa iperTGemia molto evlevata 1500-4500 mg/dL
- Associata alla Dieta durante giovinezza-> trattabile tramite modifiche alimentari
(perché a carico di Chilomicroni)
- Età avanzata-> compaiono accumuli di LDL, sviluppo di Xantomi eruttivi (associati
normalmente a ipercolesterolemie familiari)
- Impatta anche sul bilancio di C per effetto dell’alterazione dell’osmosi lipidica
- Episodi di Pancreatite (non presenti in ipercolesterolemie, perché macrofagi
pancreatici sono suscettibili a lvl TG)
- Epatosplenomegalia (come in ipercolesterolemie, per iperfagocitosi)
- Chilomicronemia Fam. Moderata-> in Eterozigosi, TG< 800 mg/dL con possibile
stratificazione fattori di rischio-> possibile sviluppo Iperlipidemia Famigliare
Combinata (data stratificazione alterazioni di geni del catabolismo Lipoproteico,
Diabete, obesità centrale e sindrome metabolica)
Ipertrigliceridemia familiare (forma autosomica Dominante, incidenza 1:600 nati)
- IperTG modesta TG<450 mg/dL
- Asintomatica
- Marcata riduzione CE HDL
- Aumento TG prodotti dal Fegato in VLDL e LDL-> riduzione CE HDL
- Possibile stratificazione fattori (diabete, obesità, estrogeni, diuretici tiazidinici,
glucocorticoidi, abuso alcohol, steatosi epatica)-> iperTG più importante, sindrome
chilomcronemica, xantomi eruttivi, pancreatite
Inattivazione Apo A5-> associata a aumento lvl TGemia (partecipa all’assemblaggio VLDL,
controllo quantità TG all’interno)
- Studio Apo A5 tramite Topi con Over-espressione gene-> Riduzione lvl TG
- Topo KO-> aumento lvl TG in circolo
- Coinvolta anche nell’Ancoraggio di LPL
GPIHBP1-> Regolatore catabolismo delle lipoproteine (Glico Phhosphatidil Inositolo HDL
binding domain 1) nome è rimasto ma NON lea HDL, proteina cell endoteliali dei capillari t.
adiposo e muscolare scheletrico-> resposnabile Ancoraggio LPL
- Modelli murini KO una copia del gene-> plasma normale
- Modelli KO 2 copie gene-> plasma lattescente e dislipidemia con elevati TG
- Dom acido lega dom della LPL (porzione C-term: lega GPHIBP1 e lipoproteine TGrich,
N-term attività enzimatica con dominio catabolico flessibile)-> funzione di
stabilizzazione della struttura
- Osservata co-relazione GPIHBP1-LPL tramite citochimica cromogenica su prot CD31
dell’endotelio, LPL e GPIHBP1-> rapporto vasi-LPL 1:1, mentre eliminando GPIHBP1 si
perde anche LPL
Patologia autoimmune per GPIHBP1-> auto-Ab competono per l’attracco di LPL
- Mancato catabolismo lipoproteine
- Accumulo lipoproteine TG-rich nei capillari
- Utilizzo terapia Immunosoppressiva con Rituximab--| regolatore sistema immunitario
- Pz va ciclicamente incontro a fasi Ipertrigliceridemiche dovute a Pussée (fasi
improvvise idiopatiche) di prod di Ab anti GPIHBP1
Angiopoietin-like Proteins-> ANGPTL 1 e 2 regolatori negativi di LPL
- Meccanismo importante in vertebrati in ambienti ostile con poche calorie a
distribuzione
- ANGPTL 3 -> espressione sempre uguale, a digiuno o post-pasto
- ANGPTL 4-> abbondante durante il Digiuno, lavora in autonomia, espressa da t.
adiposo Bianco-> blocca LPL durante digiuno bloccando stoccaggio di lipidi (energia)
nel t. adiposo
 - ANGPTL 8-> abbondante post-pasto, coopera con ANGPTL 3, espressa da t. muscolare
scheletrico e cardiaco, blocca LPL a lvl t. muscolare per permettere stoccaggio lipidi a
lvl t. adiposo
- Inibizione LPL su sito catalitico determinando denaturazione LPL
o 4-> distrugge LPL
o 8, 3-> non inducono direttamente distruzione ma espongono siti di taglio per
Proteasi
- Soggetti con varianti ANGPTL 4 sono protetti da malattia coronarica
NPC1L1-> meccanismo di protezione da rischio coronarico come ANGPTL4, ma non
direttamente coinvolto nel catabolismo lipidico, ma nell’Assorbimento intestinale di C
ApoC3-> regolatore negativo di LPL, presente mutato in popolazioni Amish (codone di stop lvl
a.a. 19)-> effetto protettivo contro malattia cardiovascolare (Inibisce Idrolisi dei TG.
Trattamento di Chilomicronemia familiare tramite ApoC2 e C3:
- basato su siRNA inibitore dell’mRNA di ApoC3/ anticorpi monoclonali anti-ApoC3->
blocco ApoC3-> funzione aumentata di LPL-> degradazione lipidi
- basato su ApoC2 mimetico-> attiva LPL
Blocco assorbimento TG lvl Intestinale-> Acidi grassi a catena lunga (>10C) inibizione NPC1L1,
Acidi grassi catena corta sono assorbiti tramite diffusione attraverso enterociti (difficile il
trattamento)
ApoE-> è un ligando a bassa affinità per R-LDL-> permette rimozione Chilomicroni e derivati
delle VLDL (come IDL con ApoE ed ApoB100, doppia possibilità di rimozione)
- Dom C-term= 2 alpha eliche si inseriscono tra fosfolipidi delle LDL
- Dom N-term= barile di 4 alpha eliche, si lega al R-LDL
- 3 Isoforme in Natura
o ApoE3 (70% popolazione) cysteina 112, arginina 158 -> catena laterale [+]
forma legame Ionico con Aspartato 154 catena laterale [-]
o ApoE2 (5-10%) cysteina 112, cysteina 158-> legame Tiolico non permette
legame Ionico con Asp 154 che legherà arg 150 del C-term-> molecola
incapace di legare R-LDL (riduzione clereance lipoproteine)
o ApoE4 (15-20%)-> comporta un rischio aumentato di sviluppare morbo di
Alzeimer
Omozigosi ApoE2-> Iperlipidemia complessa= “DisBetalipoproteinemia”
- colpisce Beta-lipoproteine e Chilomicroni
- freq bassa 1:10'000
- silente fino all’età adulta-> aumento di peso
- per manifestarsi ha bisogno di stratificazione di fattori
o f. ambientale-> obesità da diabete tipo II o da Ipotiroidismo
o f. genetico-> ipercolesterolemia familiare o iperlipidemia combinata
 o effetto: aumento lipoprot ApoB100, rallentamento catabolismo delle IDL in LDL
- Assenza fattori-> organismo riesce a compensare
o Analisi C e TG nella norma
o Ma da analisi singole lipoprot-> ridistribuzione C, LDL più basse VLDL più alte
- Con fattori
o Iperproduzione VLDL
o IperTGemia >400 mg/dL
o Ipercolesterolemia, accumulo IDL
o maggior rischio malattia coronarica aterosclerotica lvl Carotideo
o maggior rischio di Ictus lvl arterie femorali-> conseguente Claudicatio da
acidificazione sangue muscolo inferiore)
Diagnosi
- Biochimica classica-> centrifugazione prot plasmatiche con Elettrofocusing
(migrazione su gel di policrilammide in campo elettrico e gradiente di pH)-> forme
diverse di ApoE migreranno in diversi posti
- Genetica-> isolamento globuli bianchi, analisi DNA per codoni in posizione 112 e 158
Iperlipidemia Familiare combinata-> malattia autosomica Dominante 1:200
Dipende da Dieta, assunzione di Farmaci (estrogeni, diuretici tiazidici) e background genetico
- Iperprod lipoprot ApoB100 e VLDL più piccole e dense
- Se pz ha funzionalità ottimale trasportatori lipidici a valle del catabolismo delle VLDL-
> possibile Ipercolesterolemia
- Elevato rischio coronaropatico
- NO xanotomi
Ipolipidemie su basi genetiche
 A-Betalipoproteinemia-> assenti lipoprot Beta (VLDL e derivati)
- Colpisce VLDL a lvl Epatico: lvl RE assente proteina MTP (proteina di trasferimento TG
del microsoma) che lega ApoB100 nel Fegato (e ApoB48 nell’Intestino)-> No MTP=
malattia
- MTP-> Dominio legante Lipidi (barilotto foglietti Beta) dove si concentrano le
Mutazioni e dove agiscono i Farmaci + 2 altri Dom
- Segni già precocemente-> bambini con accumulo lipidico, Ipocrescita, Epatomegalia
Steatorrea e Steatosi epatica infantile, difetto i assorbimento di Vit E-> manca effetto
antiossidante, Acantocitosi nei Globuli Rossi dove Hb eccessivamente ossidata
precipita-> rottura GR per forma spinosa-> anemia iperbilirubinemia. Eccessiva Ox
muscolo scheletrico-> disfunzioni neuromuscolari, Alterazione colorazione retinica
 Malattia da ritenzione dei Chilomicroni (di Anderson)
- Coinvolge esclusivamente l’Intestino
 - Difetto trasferimento Chilomicroni da RE al Golgi (avviene tramite vescicole rivestite
da COPII, polimerizzate tramite Sar 1a e 1b (Sar1b si carica, scambia GDP con GTP),
lega membrana RE, espone Alpha elica, aggancia Cargo di chilomicroni e COPII)
- Mutazione non funzionante Sar1b-> il Fegato rimane intatto
- Assenza di Chilomicroni circolanti
- Diarrea cronica
- Vomito frequente
- Duodeno e digiuno rivestiti da patina Bianca
- Diminuzione HDL e ApoA1-> causa produzione lipid Free ApoA1
 Ipolipidemia ApoA1 Milano-> catabolismo accelerato, HDL funzionano troppo
efficacemente -> effetto protettivo da rischio cardiovasc.
 Difetto LCAT-> manca funzione enzima nel trasformare HDL3 in HDL2 esterificando il C
 Malattia di Tangier-> difetto trasportatore ABC A1 (trasferimento C dai t. periferici alle
Lipid free ApoA1-> formazione HDL3) causa degradazione precoce lipidfree ApoA1 e
mancanza HDL3. Caratteristiche:
- Tonsille arancioni
- Opacità corneale
- Epatosplenomegalia
- Anemia dovuta ad accumulo di C su eritrociti-> “stomatociti”, che ne accelera la
degradazione
- Trombocitopenia
- Linfoadenopatia
- Malattia coronarica precoce
Diagnosi:
- Biochimica: elettroforesi su supporto sottile del Plasma-> figlio malato in mezzo ai
genitori due vote (genitori in pozzetti 1,3 e 5,6; figlio in 2 e 7; controllo sano in 8)->
migrazione HDL nei genitori ridotte, nel figlio malato è assene

Infarto del Miocardio acuto IMA

Esito ultimo di malattia aterosclerotica delle coronarie, dovuta a difetto dell’irrorazione del
miocardio (ipoperfusione-> necrosi cell cardiache)
 Dolore retrosternale associato a respiro corto
 Irradiazione del dolore (M: braccio e spalla sinistra, carotidi)
 Dolore lvl contatto tra cuore e diaframma (caso di infarto inferiore)
 Sintomatologia Gastro enterica-> dolore stomaco, nausea e vomito
 Sudorazione fredda
Infarto STEMI / NON-STEMI in base a Sorpaslivellamento tratto ST
ECG da esiti in base a tempo trascorso tra esordio sintomi e arrivo in dipartimento di
emergenza e in base a localizzazione dell’infarto
- NO Segni Ecg-> Valutazione Biochimica= possibile diagnostica
o No segni ECG, No biomarker-> Angina instabile, spesso dovuta a scompenso tra
richiesta e apporto ematico, non c’è urgenza di intervento
o No segni ECG, Presenza Biomarker-> Infarto Elettrograficamente Silente->
necessario intervento
- Segni Ecg chiari e manifesti-> Valutazione Biochimica= monitoraggio dell’infarto
- Post Ecg e Valutazione BioC-> Diagnostica per Immagini
Quando si ha Coinvolgimento pareti dei Ventricoli (es infarto delle coronare)-> anomalia del
tratto ST, tra depolarizzazione QRS e ripolarizzazione, con possibili anomalie dell’onda Q
associate
 Sopraslivellamento ST-> infarto STEMI (ST Elevation Miocardic Infart)
- Marker Biochimici utili per monitorare andamento patologia
 Nessun sorpaslivellamento->infarto NON-STEMI
- Marker Biochimici utili sia per Diagnosi che per trattameto
Classificazioni funzionali:
Tipo 1, 2, 3 da Fattori naturali
1) Dovuto a Atero-Trombosi Franca= frammentazione placca aterosclerotica Sub-occlusiva
che scatena attivazione cascata coagulativa piastrinica-> foro precedente chiuso dal
coagulo
2) Squilibrio tra perfusione e richiesta di sangue dovuto a placca aterosclerotica che riduce
lume coronarie (ipoperfusione in caso di sforzo)
- Spasmo o embolismo delle Coronarie
- Dissecazione della parete dell’arteria-> fessurazioni della parete in cui si infila il
sangue fino a collasso del lume
- Cuore insufficiente, si presenta con Atrii dilatati con possibili tachicardie atriali
- Crisi ipertensive che causano aumento di richiesta di O2 dal mioardio
3) Duvuto all’irraggiamento dell’infarto al sistema di conduzione, No trasmissione
depolarizzazione-> morte improvvia (non c’è possibilità di recupero)
Tipo 4 e 5 da interventi terapeutici di tipo manipulativo
4.a) dovuto a intervento coronarico percutaneo PCI per eliminazione placca ateroscl.
4.b) dovuto a trombosi di stent coronarico
5) dovuto a innesto di Bypass aorto-coronrico
Biomarker Troponina
Valutata nel triage di pz con sintomatologia compatibile con infarto
- TnC (calcium binding)-> il legame con Ca++ induce cambio conformazionale che
allontana la TnI dall’Actina permettendo l’interazione Actina-Miosina
- TnI (inhibitory)-> nel miocardio cTnI-> Marker molto affidabile di danno cardiaco
Differisce da TnI muscolare per 31 a.a N-term-> Marker preferenziale
- TnT (tropomyosin binding)-> contatto con tropomiosina, nel miocardio cTnT
Differisce da TnT muscolare per 11 a.a N-term, ma può anche essere espressa da
m.scheletrici in patologie neuromuscolari, nel miocardio fetale, dovuto a
insufficienza renale cronica

Test cTnI tramite Anticorpi monoclonali (elevata affidabilità)-> permette di detectare la

Troponina nel plasma dopo 4h dall’IMA
Test tramite Prelievi Seriali-> monitoraggio nel tempo del pz secondo cinetica di rilascio: se non
avviene aumento sostanziale cTnI eziologia del malore da attribuire a angina o dolore toracico
non cardiaco
Aumento lvl Troponina da 4/5 h dall’Onset, in pz con precedente Infarto nei SUCCESSIVI il
rilascio di cTnI è minimo, rimane Stabile nel tempo

Cause di aumento Troponina:

Insufficienza cardiaca Cronica-> il cuore va incontro a Dilatazione, miocardiociti perdono

capacità contrattile e si innescano Ipertrofie compensatorie-> diminuzione frazione di eiezione,
rallentamento passaggio sangue dai polmoni verso l’atrio Dx
cause:
- Invecchiamento del cuore
- Ipertensione non curata (aumento attività cardiaca per aumento resistenze periferihe
non accompagnato da aumento performance)
Sintomi:
- Persone anziane con affaticamento veloce (già a salire scalini)
- Mancanza di fiato (dovuta a polmoni congestionati da cui non defluisce bene sangue)
- Compartimentalizzazione nelle aree declivi-> accumuli di sangue nelle aree inferiori
del corpo con pz in piedi, aree posteriori con pz sdraiato
Effetti:
 Cuore non rimuove sangue dai Polmoni con efficacia-> Versamenti lvl polmonare e del
cavo Pleurico
 Aumento taglia di atrii e ventricoli-> valutabile tramite analisi biochimica di Peptidi
Natriuretici
Peptidi Natriuretici-> discriminanti Dispnee causate da rimalattie cardiovascolari
Codificati da 3 Esoni distinti, codificano per-> pre-pro-NP:
- Peptide segnale (rimosso per ottenere pro-NP)
- N-term (rimosso per ottenere NP)
- C-term-> NP funzionante, con 2 Cysteine-> ponte disolfuro= Anello da 17 a.a
Funzione: riduzione volume sanguigno/ pressione tramite Natriuresi,, espulsione Na+ che
porta via per richiamo osmotico H2O
1) PN Atriale ANP: 1° scoperto, stoccato in granuli secretori lvl atrii, fusione vescicole
quando atrii sottoposti a eccesso di volume
Rilasciato-> filtrato lvl Glomerulare nella Pre-urina-> lega recettore lvl Dotto collettore->
prod cGMP:
o diminuzione attività canale Na cGMP-dipentente
o inibizione canale TRP-> blocco riassorbimento Ca
o inibizione ATPasi Na/K-> escrezione Ioni Na e H2O
2) BNP: peptide natriuretico Ventricolare (B non ha significato anatomico), non è
Prestoccato, viene prodotto su richiesta a lvl striale e ventricolare, il carico pressorio o la
dilatazione ventricolare prolungata scatenano l’espressione genica, l’azione e il controllo
a feedback sono a lungo termine
3) CNP
Differenze biochimiche-> Emivita BNP e ANP breve (20 min), N-term BNP lunga (1,5/2h)
Attività:
- Legame con receettore Dimerico-> cambiamento conformazionale-> rotazione
- Attivazione domini citosolici:
o Dom protein- chinasico (lega ATP)
o Dom guanilato-ciclasico-> produce cGMP
3 Recettori
  NPR-A-> leg ANP e BNP
 NPR-B-> lega solo CNP
 NPR-C-> lega ANP, BNP e CNP, funzione di regolazione negativa-> rende indisponibili i
peptidi natriuretici agli altri recettri
Altre funzioni PN:

- Riduzione tono contrattile delleArteriole

- Aumento permeabilità Capillare
- Riduzione Aldosterone-> riduzione assorbimento Na
- Riduzione secrezione ADH lvl SNC
Saggi Biochimici dei PN-> indici di stress meccanico
 Anticorpo anti-Median region dell’N-term di ANP (porzione centrale del frammento
clivato non funziolnale)
 Anticorpo anti-Nterm di BMP
 Attivazione trascrizionale di BMP
Lvl nei Pazienti Obesi-> dimostrate concentrazioni di PN più basse-> nell’analisi biochimica VA
DIMEZZATO il range di riferimento

Diabete mellito
Principale caratteristica Poliuria, differisce da D. Insipido per causa (D.I. causato da disfunzione
ADH)
 D.M. Tipo 1: Insulino Dipendente, dovuto a distruzione autoimmune cell Pancreas (isole
di langherans) con comparsa precoce o raramente in età adulta (LADA D. autoimmune
latente in età adulta)
- Autoimmunità-> Ricerca auto-anticorpi per:
o GAD Decarbossilasi dell’acido glutammico
o Tirosina fosfatasi IA-2 (transmembrana nei granuli secretori)
o SLC 30 A8 (salt carrier anche detto Zn-t8 per il trasporto di zinco)
o Insulina-> dosaggio peptide C-term
o Recettore dell’Insulina (attivatori e inibitori)
- Forme Idiopatiche (cause autoimmuni ignote)
- Forme rare in pazienti sovrappeso/obesi-> dubbio DM1 o DM2
 D.M. Tipo 2: Non Insulino Dipendente, dovuto da un’Inadeguata Secrezione,
inizialmente dato da una Resistenza all’insulina nei tessuti periferici (t. adiposo e t.
scheletrico) associata ad un difetto di segnalazione. Livelli di glicemia alti conseguenti
inducono una risposta compensatoria da parte delle cellule Beta
 D. da Sindromi monogeniche-> colpiti geni coinvolti nella secrezione dell’insulina (HNF,
glucokinasi, subunità canale K)
o Diabete Neonatale (freq. Per muazioni canale K o insulina stessa)
o Diabete Giovanile ad insorgenza nell’età matura MODY (freq. permutazione
gucokinasi)
o Mutazione HNF autosomica dominante
o Mutazione autosomica dominante subunità SUR1 (trasportatore ABC)
o Mutazione autsomica dominante Kir 6.2 (potassium inward rectifier)
 D. da Patologie del Pancreas (colpiscono cell B)
- Fibrosi Cistica
- Pancreatiti (infiammatorie, da calcoli, da abuso di alcohol)
 D. indotto da Farmaci o sost. Chimiche
- Utilizzo di Ormoni della contro-regolazione (cortisonici o glucocorticoidi che
contrastano attività insulina)
- Farmaci trattamento AIDS
 D. indotti da Trapianto d’organo, che richiede terapia anti-immunitaria per il rigetto
 D. M. Gestazionale GDM durante la gravidanza in pz sana nel 2°/3° semestre
 Fattori di rischio per lo screening fatto con OGTT:
- Età >35 anni
- BMi >25
- Precedente GDM
- Precedenti figli macrosomici
- Familiarità 1° grado DM2
- Etnia (rischio maggiorato pz mediorientali, caraibi, asia meridionale)
Diagnosi:
-Glicemia a digiuno >92 mg/dL
-OGTT dopo 60’ >180 mg/dL
-OGTT dopo 120’ > 153 mg/dL
Sintesi Insulina
0) HNF Hepatic nuclear factor controlla il mantenimento del fenotipo nelle cell Beta
secernenti pacreatiche
1) GLUT2 permette ingresso Gluc in cell Beta
2) Attivazione glucokinasi-> Gluc va incontro a Glicolisi
3) Aumenta rapporto ATP/AMP-> inibizione canale K+ formato da 8 subunità (4
costituiscono la proteina canale SUR-1 Sulfunil-Urea-1, e 4 il canale Kir 6.2 per la
fuoriuscita di k+ che mantiene il potenziale di mlembrana)
4) Il k+ si accumula e causa depolarizzazione-> si propaga-> raggiunge e attiva canale Cav
5) Ca-v fa entrare Ca++ extracellulare-> fa rilasciare Ca++ stoccato nella cellula dal RE
6) Aumento Ca-> fusione di granuli secretori contenenti insulina tramite complesso SNARE
Criteri Diagnosi DM
- Valori di Gluc nel sangue >100 mg/dL-> Pre-Diabete
- Valori Gluc > 126 mg/dL ( a Digiuno FPG= Fasting plasma glucose, vanno eseguite 2
misurazioni a distanza nel tempo)
- OGTT Oral Glucose Tolerance Test= su somministrazione di 70g d GLuc disciollto in
H2O si fanno prelievi a distanza di 60 e 120 min-> Valenza diagnostica con GLuc a
120min è >200 mg/dL
- Test Emoglobina A1c (HbA1c)-> 3° isoforma dell’emoglobina glicosilata, secondo
gradiente di pH, utilizzata sia per Diagnosi sia per monitoraggio-> valenza diagnostica
HbA1c > 6,5% (>48 mmol/mol Hb).
Maggiori i livelli di HbAc1, maggiore la gravità:
 della retinopatia diabetica
 delle complicazioni dei vasi capillari
 del glomerulo renale (nefropatia diabetica)
 del difetto della cicatrizzazione dell’epitelio
 del difetto della funzionalità neuronale (neuropatia diabetica)
Pre-Diabete-> malattia non sviluppata ma soggetto predisposto a svilupparla, condizion che
risponde molto bene alle terapie diabetiche
- FPG [100;125] mg/dL-> “IFG” impaired fasting glucose
- OGTT a 120’ [140;199] mg/dL-> “IGT” impaired glucose tolerane
- HbAc1 [5,7;6,4] %
Fattori di rischio:
- Eta >45 anni
- Malattia cardiovascolare
- Famigliarità con DM2
- Obesità o sovrappeso
- Stile di vita sedentario
- Etnia
- C-HDL molto basso <35 mg/dL
- TG alti >250 mg/dL
- Sindromi metaboliche
- Sindrome dell’ovaio policistico
- NAFLD steatosi epatica non alcoholica
- Acaanthosis Nigricas-> comparsa di pigmentazioni nelle pieghe (gomito, torace..)
- Ipertensione arteriosa pA> 140/90 mmHg ( o terapia anti-ipertensiva)
- GDM o parto di neonato > 4kg
- Farmaci antipsicotici (olanzapina per shizofrenie o m. bipolare)
- Esposizione cronica a glucocorticoidi
- Sindrome da apna notturna, o condizioni di alterazione del sonno (predisosizione a
DM2)
- Ragazzi >10 anni con BMI> 85° percentile +2 tra condizioni
Familiarità di 1° o 2° grado con DM
Madre con GDM
Segni di insulino resistenza
Ipertensione, dislipidemia o altre condizioni precedenti

Terapia con Insulina-> riservata a pz con DM1, eccezioni pz con DM2 in cui non i riesce a
compensare con dieta e medicinali
Monitoraggio necessario per stimolare cambio stile di vita, sia per adeguamento della terapia,
sia per diagnosticare diabete silente
 monitoraggio tramite Glucometri-> misurano glicemia capillare tramite lancette (aghi
sterili per forare epidermide polpastrello e striscia reattiva
 sistemi di monitoraggio continuo CGM-> glicemia iterstiziale tramite Patch con micro-
aghi e lettori (soprattutto in pazienti DM1)-> associati spesso ad auto somministratori di
insulina
  sistemi di monitoraggio Intermittente FGM (flash glucose monitoring) (sufficienti per pz
DM2)
 Soggetto trattato con insulina-> monitoraggio sempre prima sei pasi, 2 gg/7 anche dopo
i pasti
 Soggetto che assume pastiglie contro insulino-resistenza, o assume insulina ma glicemia
stabile-> monit. Intermittente 2gg/7 pre e post pasto
 Soggetto co DM2 stabile-> monit. Lasso ogni 10 gg pre e post pasto

Danno epatocellulare
Enzimi marker:
- AST Aspartato aminotrasferasi-> 2 isoforme citosolica cAST e mitocondriale mAST
[ossalacetato->aspartato]
- ALT Alanina aminotrasferasi (localizzazione citosolica) [Piruvato->Alanina]
Anche presenti lvl Rene, m. scheletrico e cardiaco-> misurazione estremamente Sensibile, poco
specifica
Differenti isoforme-> differenti emivite= cAST emivita di 17h, mAST 87h-> utilizzata nel calcolo
del Rapporto De Ritis, in cui il danno dovuto a Potus (eccesso di introito alcoholico) è
caratterizzato da accumulo di ASTm con rapporto AST/ALT da 3:1 a 4:1
- ALP Fosfatasi alcalina
- GGT gamma glutammil trasferasi (localizzata lvl membrana splasmatica epatocita dal
lato extracellulare, lvl canalicolo biliaare)-> serve per recupero GSSG glutatione
ossidato tramite scissione del glutammato, ed assorbimento separato di Glu e Cys-
Gly
Aumento di ALP associato a epatopatia se accoppiato a GGT, poiché ALP presente a mlti lvl
- Tendono ad aumentare in gravidanza (ALP prodotta dallaplacenta)
- GGT aumentata negli alcolisti (aumento isolato indice di potus in assenza di patologia
epatica) e in alcuni casi di Obesità
Aumento di AST e ALT maggiore aumento ALP-> si ipotizza danno Epatocellulare ma non
Epatobiliare:
 Patologie acute (sotto i 6 mesi):
- epatiti virali A, B, C (e NON A, B, C)
- Epatite alcolica acuta
- Lesioni tossiche ( intossicazioni da funghi)
- Lesioni ischemiche
- Malattia di Wilson (accumulo di rame a lvl epatico)
- Colestasi gravidica
 Patologie croniche (superiori i 6 mesi)
 - Epatiti B e C
- Patologie alcoliche e da farmaci
- NAFL no-alcoholic fatty disease
Aumento ALP e GGT molto maggiore dell’aumento AST e ALT-> Danno tratto biliare
 Associata a ittero (danno epaticobiliare)
 Se non associata a ittero-> si ipotizza ostruzione dei dotti bliari per
- Incuneamento di calcoli
- Infiammazione idiopatica
- Cirrosi biliare primaria
- Anomalie post-chirurgiche
- Cisti idatidea da infezione di Echinococcus granulosus
- Adenocarcinoma duttale pancreatico (lvl testa del pancreas molto vicino a dotto
coledoco)
- Pancreatiti acute (che ostruiscono i dotti biliar)
- Tumori epatici
Colestasi da aumento lvl Bilirubina-> dovuta al catabolismo dell’Eme, secondario ad aumento
di produzione o per traumatismo e conseguente versamento
Eme deriva da Emocateresi nella Milza, dopo emivita di 120 gg temporizzata dalla Sialilazione
della proteina Glicoforina-C che con il tempo perde la protezione sialica.
La glioforina-C sialilata inibisce una proteina d’adesione alla milza: Lu/BCAM Lutheran/basal
CAM (cellular adhesion molecule)
- Il tempo desializza glicoforinca-C
- La glicoforina-C non può più inibire la Lu/BCAM
- Lu/BCA libera può legare la Laminina-Alpha5 della matrice extracellulare (polpa
rossa della milza)
- Dopo il legame extravasano nella milza Rompendosi e stimolando fagocitosi
- I macrofagi catabolizzano i Ghost (rimanenze dei GR) e l’EME
- L’EME viene ossigenato con dissoluzione del C metinico che connette anelli A e B,
l’EME si linearizza
- Il Fe si dissocia e lega la ferritina (condotto a lvl midollo osseo per eitropoiesi)-> si
forma la Biliverdina (colore blu-verde)
- La biliverdina reduttasi attacca il C metinico tra gli anelli C D-> forma la Bilirubina
(colore rosso-aracio)
- La Bilirubina lascia la Milza nell’Albumina (perché estremamente idrofobica)-> Fegato
- Nell’Epatocita bilirubina traslocata tramite Ligandina verso il REL
- Nel REL-> coniugazione con 1 o 2 molecole di Glucuronide (mol di glucosio con
gruppo carbossilico in C6) tramite Uridina-difosfato-glucoronil-trasferasi-A1.
L’addizione avviene con UDP-glucuronide due volte sugi C-propionili
 - Dopo coniugazione la bilirubina diventa Idrofilica-> secreta nel canalicolo biliare
tramite ABC-C2
- Bilirubina monoglucuronide e diglucuronide si trovano in rapporto di 1:5 con la
bilirubina non-coniugata

Oltre all’invecchiamento ci sono altri meccanismi (patologici) con cui avviene la desializzazione
della glicoforina-C-> es Neuroaminidasi dello Streptococcus Pneumoniae
Bilirubina-> Antiossidante molto importante a lvl sierico (importante soprattutto nei Neonati
per la protezione del SNC)
 Bilirubina Coniugata definita Diretta
 Bilirubina Non-Coniugata definita Indiretta
Lvl intestinale-> la Bilirubina viene degradata da Enzimi Batterici in Urobilinogeno
- Una parte riassorbito lvl Renale-> trasformata in Urobilina (colore giallo)
- Una parte trasformata ulteriormente in Stercobilina (colore rosso—marrone)
Misurazione della Bilirubina Coniugata-> misurata tramite test colorimetrico “reazione
Jendrassik-Grof”:
- Utilizzo di Acido Solfanilico (acido solforico con ossidrile sostituito da anello
aromatico di anilina) fatto reagire con acido nitroso-> Acido Solfanilico Diazotato (con
triplo legame N-N)
- Reagisce con gruppo Metilenico tra anelli B e C tramite Attacco Elettrofilo
- 1 bilirubina reagisce con 2 a. solfanilico diazotato-> Azobilirubina con colorazione da
lunghezza d’onda di 540 nm
- “Diretta” perché la prima ad essere misurata
Misurazione Bilirubina Non coniugata-> necessario distacco da Albumina tramite Caffeina-
benzoato-> misurazione Bilirubina totale -> sottrazione quantità di bilirubina Coniugata-> si
ottiene la Bilirubina Non coniugata “indiretta”
Iperbilirubinemia
- Aumento Bilirubina indiretta:
difetto di degradazione da anemia emolitica
difetto di captazione epatico
difetto vie di escrezione biliari
coinvolgimento epatocellulare
Sindrome di Gilbert-> colpisce Ligandina + UDP-GT-1A1 (UDP= uridina difosfato)
Sindrome di Crigler-Najjar-> difetto Glucuronosil trasferasi UDP-GT-1A1
- Aumento Bilirubina Diretta:
Sindrome di Dubin-Johnson-> ABC-C2 ipofunzionante, rallentata secrezione bilirubina
nel canalicolo biliare (autosomica recessiva)
Sindrome di Rotor-> difetto trasportatore accoppiato ad ABC-C3 chiamato OATP
“organic anion trasport protein” 1B1 e 1B3-> ABC-C3 secerne nel torrente vascolare
del sinusoide mentre OATP si occupa del re-uptake della bilirubina coniugata->
accumulo bilir. Diretta nel circolo sanguigno
- Ostruzioni meccaniche vie biliari (coledoco, dotto di Wirsung, papilla di Vater) per
calcoli, tumori
Segni Iperbilirubinemia:
- Colorazione giallastra mucose, cute, sclera dell’occhio
- Urine scure
False Iperlipidemie:
 Da digiuno prolungato oltre 24h
 Da intensa attività muscolare -> microtraumi che causano emolisi e miolisi
 Da farmaci-> antibiotici (propanololo), metildopa (anti ipertensivo )
False Ipolipidemie:
 Esposizione prolungata a luce solare può portare ad aumentato catabolismo Hb con
riduzione fino al 30% lvl di bilirubina normali
Secrezione Lipidi nella Bile
- Colesterolo trasportato da ABC-G5
- Fosfolipidi ABC-B4 (predispone a colestasi gravidica)
- Sali biliari ABC-B11
Se mutati-> Colestasi intraepatica familiare progressiva

Quadro Proteico Elettroforetico QPE

 Banda 1: albumina
 Bande 2-4: Globuline
- Alpha 1-> alpha 1 antitripsina (inibitore delle proteasi)
- Alpha 2-> alpha 2 Macroglobulina e Aptoglobulina (lega Hb libera)
- Beta-> beta-lipoproteine (LDL), transferrina, C3 complemento, fibrinogeno
- Gamm-> anticorpi IgG, IgA, IgM
Elettroforetogramma:
  Infiammazione Acuta-> coinvolge reattività del fegato-> attivazione sintesi Proteine della
Reazione acuta
 Sindrome nefrosica-> albumina viene filtrata a lvl renale non riassorbita
 Enteropatie proteino-disperdenti-> perdita albumina lvl intestinale
 Gammopatia monoclonale: tipica di tumori midollo osseo, un clone di plasmacellule
prende il sopravvento e prolifera
Ipoalbulinemia-> freq assoiata a ipergammaglobulinemia o iperalphaglobulinemia
- Si ha retroinibizione della prod di albumina nel caso di Gammopatia monoclonale o
policlonle (es Cirrosi epatica)
- Da malnutrizione
- Da infiammazione acuta-> la prod di prot viene reindirizzata ai reagenti di fase acuta
(prot del complemento, prot C reattiva, lectine leganti il mannosio)
Approccio al Paziente Iperbilirubinemico (con Ittero)
1) Analisi bilirubina se Diretta o Indiretta
 Aumento bilirubina coniugata (diretta)-> si misurano gli altri indici di funzionalità epatica
ALT, AST, ALP
- Se AST, ALT > ALP-> verosimile difetto lvl Epatocita
- Se ALP > AST, ALT-> difetto lvl Biliare
- Se funzionalità epatica Normale-> sospetto Sindrome Rotor o Dubin-Johnson
 Aumento bilirubina indiretta
- Se presente abbassamento Emoglobina e/o riduzione Gr-> Danno emolitico
- Se non vi è emolisi -> altre cause
Metabolismo del Calcio
 Circa 1kg di Ca-> 99% forma minerale di Idrossiapatite (10 Ca, 6 PO4, 2 OH), 1% in forma
Libera disciolto nel siero (legato a prot come Albumina o altri ioni, veramente libero in
circolo: 1 mmol/L) o nel liquido extracellulare (concentrazione 2 mmol/L)
 Il Pirofosfato inibisce la formazione di cristlli di idrossiapatite. Generato a partire dall’ATP
per opera di una fosfodiesterasi sulla membrana degli Osteoblasti-> accade anche in
Calcificazioni patologiche ectopiche in altre sedi (lvl vascolare, lvl renale, formazione di
calcoli)
Calcemia-> 8,5/9,5 mg/dL circa 2,2/2,6 mmol/L
 Frazione livera/ionizzata= 45% Ca nl sangue, parte biologicamente funzionante
 Frazione legata all’Albumina= 45% in base ai livelli di proteina e del pH (idrogeni scalzano
Ca dall’Albumina)
 Frazione legata ad Anioni= 10%, come fosfato o il citrato

Nella misura del Ca totale il valore può essere falsato da situazioni di Iperalbuminemia, alto
pH, Disidratazione o Emconcentrazione in quanto la maggior parte del Ca non sarebbe
biologicamente attiva-> Più efficacie il test del Ca ionizzato
Nel caso di condizioni che invalidano la concentrazione del Ca-> calcolo tramite valore
correttivo:
- Iperalbuminemia-> Ca misurato - {[valori Albuminemia - valore di riferimento
Albumina (4g/dL)] x fattore correttivo 0,8}
- Ipoalbuminemia-> Ca misurato + {[valori Albuminemia - valore di riferimento
Albumina (4g/dL)] x fattore correttivo 0,8}
Funzioni Ca
 - Adesione cellulare-> funzionalità delle Caderine (giunzioni strette)
- Secrezione proteica o vescicolare (es sinapsi)
- Eccitabilità neuronale
- Contrazione muscolare
- Metabolismo del glicogeno
- Controllo della coagulazione

Controllo del Ca
 Intestino-> Assorbimento e regolazione livelli (dieta 1g Ca/die-> assorbiti 200mg/die,
restanti eliminati nelle feci)
 Osso-> Stoccaggio e rilascio (turnover 500 mg/die rilasciati e ristoccati per instaurare un
equilibrio dinamico-> es compensazione pH o livelli di Albumina per mantenere costante
il Ca libero ionizzato)
 Rene-> eliminazione e regolazione livelli (filtraggio 10g Ca/die-> 9,8g riassorbiti, 200mg
eliminati nelle urine, intervallo normale di [100;300] mg/die)
Omeostasi del Ca
- Ormone paratiroideo PTH-> ormone calciotropo, agisce su Osso, Reni e Intestino
tenue (rilascio Ca da osso, riassorbimento lvl renale, indirettamente a lvl intestinale
tramite enzima di idrossilazione vitamina D)
- Vitamina D3 attiva (1,25 diidrossivitaminaD)-> agisce sull’intestino tenue
- Peptide correlato al paratormone PTH-RP-> prodotto durante allattamento da
ghiandole mammarie, agisce in modo analogo al PTH per rendere disponibile Ca nel
latte
Feedback negativi-> percezione livelli di Ca extracellulare tramite Recettore CaSR (Calcium

sensor receptor)-> regola sintesi del PTH, inibisce sintesi constitutivamente quando il Ca è a
livelli normali, quando il Ca si abbassa si riduce di intensità il suo segnale-> PTH può essere
prodotto
CaSR= 7 passi transmembrana, GpcR, Ca lega dom extracell “venus flytrap domain” VFT-
domain (come venere acchiappamosce ha due lobi dove si incunea Ca), controllato da
Modulatori Allosterici:
- PAMs modulatori allosterici positivi (fenil-alchilammine sintetiche)
- NAMs modulatori allosterici negativi ( amminoalcoli, legano porzione
transmembrana inibendolo)
Azione del PTH:
-> attiva G-protein Alpha Q11-> attiva fosfolipasi C PLC-> scinde IP3 e DAG-> attiva via PKC-
dipendente-> attivazione PERK e via IP3-dipendente:
 Diminuzione riassorbimento Ca renale e liberazione ossea
 Attivazione G-protein Alpha inibitoria-> inibisce adenilato Ciclasi -> riduzione cAMP
-> Recettore Tipo 1 PTH (G-protein coupled receptor)-> promuove distruzione cristalli di
idrossiapatite da osteoclasti
-> lvl Renale:
 Tubulo prossimale=
- Attiva via PKA e cAMP dipendente->
- attivazione “elemento di risposta al cAMP” cAMPRE e CREM “cAMPRE Binding
Protein”->
- inducono trascrizione Alpha 1 Idrossilasi (gene cyt p27B1)->
 - forma Vit D3 attiva-> lvl Intestino tenue recettore Vit D3-> aumento assorbimento Ca
tramite TRPV6 (non 5 attivato da PTH)
 Tubulo contorto distale=
- attiva PKA-> Adenilato ciclasi-> cAMP->
- apertura canale TRPV5 per Ca-> intake Ca e legame con Calbindina->
- scambiato extracell 2 Ca/3 Na tramite SLC8A1 e ATPasi Calcio trasportatrice ATP2B1
Qundo Ca entra lega Ca-Calmodulina che blocca TRPV5 (inibizione a feedback corto), tramite
PTH-> PKA-> Ca-CaM viene fosforilata e Inibita-> il Ca può entrare
Canale renale TRPV5 transient potential vanilloid receptor
Vit D3=
- 7-deidro-colesterolo (precursore del Colesterolo con insaturazione tra C7 e 8
prodotto lvl Cute)-> Raggi UV-> spezzano legame tra C9 e 10
- Colecalciferolo (Vit D3)
- 1° idrossilazione in 25 lvl Fegato
- (Lvl Rene) internalizzata tramite Megalina/Cubilina (famiglia LDL-R)-> Trasportato da
HSP70 verso mitocondrio dove Cyt p27b1->
- 2° idrossilazione in 1 lvl Rene (tramite azione PTH)-> alpha1,25-diidrossivitamina D3
(calcitrolo)-> messo in circolo->
- Lvl Intestino migra nel nucle Enterociti tramite HSP70-> lega recettore Vit D
- Feedback negativo tramite indrossilazione in 24 tramite Cyt p24a1 (inibita da PTH)
- Attivazione trascrizione Claudine 2 e 12-> stabilizzazione giunzioni srette e
miglioramento compartimentazione apico-basale enterociti
- Aumentata trascrizione Co-trasportatore di tipo 2B Sodio-Fosfato lvl enterociti->
aumento assorbimento Pi

Patologie CaSR-> Loss of function o Gain of function a lvl recettore o effettori a valle (G pro o
subunità di essa come sigma, prot adattatrici come AP-2 di connessione CaSR a Clatrina per
endocitosi)
 Familiar Hypocaliuric Hypercalcemia di Tipo 1= Ipercalcemia da iper-inibizione di CaSR,
mancata inibizione PTH-> aumentata distruzione ossea e ridotta escrezione di Ca con
Ipocalciuria
 Ipercalcemie di Tipo 2= relative alla trasduzione del segnale
Ipercalcemia Famigliare Ipocalciurica di Tipo 2-> loss of function di G-protein alphaQ11
con conseguenze analoghe a loss of function del recettore
 Ipercalcemie di Tipo 3= relative all’endocitosi del Recettore
Ipercalcemie Famigliare Ipocalciurica di Tipo 3-> loss of function di subunità Sigma di
AP-2
  Iper/Ipocalcemie da malattia Autoimmune-> autoanticorpi contro CaSR
Struttura PTH e PRT-rp
PTH= 84 a.a -> 25 a.a di porzione segnalatrice la secrezione, sequenza 6 a.a del Pro-PTH (e pro-
PTH-rp) rimossa per avere PTH maturo
PTH-related peptide= 141 a.a