Gotta

DEFINIZIONE
 Con il termine iperuricemia si intende una condizione caratterizzata dall’aumento dei livelli sierici di urato monosodico (UMS)
oltre i valori di riferimento, che sono fissati a 7 mg/dl nel maschio e 6 mg/dl nella femmina.
 La gotta è una malattia infiammatoria causata dalla deposizione di microcristalli di UMS nei tessuti.

EPIDEMIOLOGIA
 La gotta (e l’iperuricemia) è diffusa soprattutto nei Paesi ad alto standard socio-economico, con una prevalenza che oscilla
tra l’1% (Italia, Spagna e Grecia) e il 4% (USA e UK).
 Non tutti gli iperuricemici sviluppano la gotta, come si evince dall’osservazione dei dati sulla prevalenza. Ad es. in Italia:
 prevalenza gotta: 0.9%
 prevalenza iperuricemia: 12%
 Nei Paesi ad alto standard socio-economico la prevalenza dell’iperuricemia e della gotta è notevolmente aumentata negli
ultimi 50 anni ed il maggior aumento si è verificato nella popolazione anziana (nei soggetti di età inferiore ai 65 anni non si è
verificata un’importante variazione; nei pazienti tra i 65 e i 74 la prevalenza è aumentata del 40% e in quelli con più di 75
anni del 100%). Tale incremento può essere messo in relazione con: aumento dell’aspettativa di vita (con aumento dell’età
media della popolazione);
 miglioramento della qualità della vita (con modificazione delle abitudini dietetiche);
 aumento della prevalenza dell’obesità;
 aumento di patologie che possono favorire lo sviluppo di iperuricemia (in particolare nefropatia cronica);
 aumento del consumo di farmaci
iperuricemizzanti (in particolare ASA a
basse dosi, diuretici).
 Per quanto riguarda la distribuzione per sesso
ed età:
 Sia l’iperuricemia che la gotta sono più
frequenti nel sesso maschile, con
rapporto M:F = 4:1 (che tende a ridursi
dopo i 65 anni).
 Tipicamente, l’esordio della malattia si
verifica:
 nei maschi in età adulta (raramente
prima dei 30 anni) → rappresenta la
più frequente causa di artropatia
infiammatoria nel maschio adulto!
 nelle femmine in età post-
menopausale.
 In entrambi i sessi la prevalenza di iperuricemia e gotta aumenta con l’età.

EZIOPATOGENESI
Background 1: metabolismo delle purine 1
 Sintesi ex novo
1. L’enzima PRPP sintetasi catalizza la conversione del ribosio-5-fosfato (prodotto dal metabolismo glucidico attraverso la via
dei pentosi) a 5-fosforibosil-pirofosfato (PRPP).
2. L’enzima glutamina-PRPP-amidotransferasi catalizza la sostituzione del gruppo pirofosforico del PRPP con il gruppo
amidico2 della glutamina, con formazione di 5-fosforibosilamina (PRA).
[N.B.: questa è la tappa limitante della sintesi delle purine].
3. Dopo la formazione di PRA la reazione prosegue in 11 tappe fino alla formazione di acido inosinico (IMP).
4. Gli enzimi GMP-reduttasi e AMP-deaminasi convertono l’IMP rispettivamente in GMP e AMP (e viceversa).
 Catabolismo → Quando i nucleotidi sono in eccesso, vengono catabolizzati come segue:
 L’enzima nucleotide fosfatasi converte i nucleotidi purinici nei rispettivi nucleosidi.
 L’enzima nucleoside fosforilasi converte i nucleosidi purinici nelle rispettive basi puriniche libere.
1
Le purine sono basi azotate costituite da un anello pirimidinico a 6 elementi fuso con un anello imidazolico a 5 elementi.
2
Le ammidi sono composti organici derivati dagli acidi carbossilici, in cui il gruppo –OH è sostituito con un gruppo amminico.
 Le basi azotate:
1. possono essere recuperate per la resintesi dei nucleotidi (salvage pathway). Questa via coinvolge gli enzimi:
 HGPRT (ipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasi) → in presenza di PRPP, converte ipoxantina e guanina
rispettivamente in IMP e GMP.
 APRT (adenina-fosforibosiltransferasi) → in presenza di PRPP, converte adenina in AMP.
2. possono essere degradate ad ipoxantina e xantina, che a loro volta diventano il substrato dell’enzima xantina
ossidasi, che catalizza la doppia reazione di ossidazione: ipoxantina → xantina → acido urico

3) PRPP sintetasi
6) glutamina-PRPP-amidotransferasi
7) nucleotide fosfatasi;
8) nucleoside fosforilasi;
9) xantina ossidasi;
10) ipoxantina-guanina- fosforibosil transferasi (HGPRT);
11) adenina-fosforibosil transferasi (APRT)
Background 2: bilancio dell’acido urico nell’organismo
I livelli plasmatici di acido urico riflettono il suo pool miscibile nell’organismo, il quale a sua volta è espressione di un equilibrio tra
produzione ed eliminazione.
Nel soggetto normale il pool miscibile dell’acido urico è di circa 1200 mg nell’uomo e 640 mg nella donna, con un tasso di
rinnovamento giornaliero (turnover rate) pari al 45-85% (in media 700 mg/24 ore nell’uomo). Nei soggetti gottosi il pool miscibile è
notevolmente aumentato.
 Produzione → l’acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine di origine alimentare (20%), cellulare (10%) o
derivate dalla sintesi ex novo (70%).
 Eliminazione → l’acido urico viene eliminato per 2/3 per via renale e per 1/3 per via intestinale.
 L’escrezione renale è un processo attivo e regolato, organizzato in 4 tappe:
1. Filtrazione glomerulare (100% dell'AU plasmatico)
2. Riassorbimento tubulare precoce nel segmento S1 del TCP (98% dell'AU filtrato)
3. Secrezione tubulare nel segmento S2 del TCP (50% dell'AU riassorbito)
4. Riassorbimento tubulare post-secretorio nel segmento S3 del TCP (40% dell'AU secreto)
I principali trasportatori renali deputati al riassorbimento dell'acido urico sono:
 URAT1 (URic Acid Transporter 1) → trasportatore anionico altamente specifico per gli urati, che è in grado di
scambiare questo anione con la maggior parte degli anioni endogeni di natura organica (ad es. lattato, ossalato,
chetoacidi). Numerosi fattori (età, ormoni sessuali, farmaci) possono modulare l’attività di questo sistema di
trasporto.
 GLUT9 → codificato dal gene SCL2A9
Nei soggetti normali, a dieta priva di purine, l’uricuria delle 24h varia tra i 150-400 mg/die.

 L’eliminazione per via intestinale è un processo passivo e non regolato. Nell’intestino l’acido urico viene ossidato dalle
ossidasi batteriche in allantoina, acido allantoico, CO2 e urea.

Eziopatogenesi dell’iperuricemia
Dal punto di vista patogenetico l’iperuricemia può essere la conseguenza di:
 Iperproduzione di acido urico (20% dei casi) → questi pazienti risultano iperescretori
 Ipoescrezione renale di acido urico (80% dei casi) → questi pazienti risultano normo-ipoescretori
 Meccanismo combinato (es. alcool → conversione ATP in AMP con ↑ produzione; → acidosi metabolica con ↓ escrezione)
Dal punto di vista eziologico le iperuricemie possono essere classificate come segue:
1. IPERURICEMIE PRIMITIVE (30%) = in assenza di malattie o farmaci
 Idiopatiche
o escrezione urinaria ridotta (90%)
o escrezione urinaria aumentata (10%)
 Da difetti enzimatici noti (<1%)
o iperattività PRPP sintetasi (X-linked)
o deficit di HGPRT (X-linked)
 parziale (con funzione residua 2-8%) → iperuricemia (gotta giovanile)
 parziale (con funzione residua > 8%) → iperuricemia + segni neurologici piramidali (ipertonia) ed
extrapiramidali (coreoatetosi)
 completo (sindrome di Leisch-Nyhan) → iperuricemia + segni neurologici piramidali ed extrapiramidali +
alterazioni comportamentali (automutilazioni) + disabilità intellettiva
o deficit glucosio-6-fosfatasi (glicogenosi tipo I)
2. IPERURICEMIE SECONDARIE (70%) = in presenza di patologie, o di assunzione di farmaci o tossici
 Aumentata produzione di acido urico
o aumentato turnover cellulare:
 malattie mielo- o linfoproliferative
  sindrome da lisi tumorale (chemioterapia in corso di neoplasie mielo-/linfoproliferative o tumori solidi →
morte cellulare massiva)
 anemie emolitiche
 psoriasi
 sarcoidosi
o aumentato consumo di ATP
 Ridotta escrezione di acido urico
o nefropatie
 insufficienza renale cronica (↓VFG)
 malattia renale policistica
 nefropatia da piombo = "gotta saturnina" (Pb dà blocco secrezione tubulare)
o farmaci
 diuretici tiazidici e dell'ansa
 ASA a basse dosi
 ciclosporina, tacrolimus
o alterazioni metaboliche
 acidosi: acidi organici bloccano secrezione tubulare di AU
 disidratazione
 sindrome metabolica
Patogenesi della formazione di microcristalli
L’acido urico (2, 6, 8-triossipurina) è un acido debole (pKa3 = 5.8), le cui forme ionizzate formano facilmente sali di urato
(mono/bisodico o più raramente mono/bipotassico) molto più solubili rispetto alla forma non ionizzata.
 Nei liquidi extracellulari, a pH 7.4 e T 37°C, è presente per il 98% come urato monosodico (UMS) ed ha una concentrazione di
saturazione di circa 7 mg/dl (il che ha indotto a fissare a 7 mg/dl il limite “convenzionale” per la diagnosi di iperuricemia).
 Nelle urine la conversione in acido urico è favorita dallo stato di acidificazione, meno solubile, con conseguente aumento delle
possibilità di saturazione e di eventuale precipitazione.
In generale, la precipitazione e la deposizione di urato nei tessuti è legato al verificarsi di 2 condizioni:
1. Aumento della concentrazione del soluto nel tessuto → legato all’ iperuricemia, con rischio direttamente correlato ai livelli
plasmatici di urato
2. Ridotta capacità dei tessuti di inibire la cristallizzazione → per l’intervento di cofattori sistemici o locali che favoriscono la
precipitazione, la nucleazione e l’accrescimento dei cristalli nei tessuti (soprattutto membrana sinoviale, cartilagine, tendini e
legamenti).

Cofattori SISTEMICI:  Età: alterazioni dei PG della matrice cartilaginea nel corso dell'invecchiamento (PG sono inibitori
della nucleazione)

Cofattori LOCALI:  Integrità dei tessuti:

 Artrosi
 Traumi e microtraumi ripetuti
 Δ della pressione intra-articolare
 ↓ Temperatura
 ↓ pH
 Ischemia
Ecc.

Questi fattori spiegano la localizzazione in alcune sedi preferenziali:

 Cristalli tendono a depositarsi su strutture avascolari (cartilagine) o poco vascolarizzate (tendini, legamenti)
 Sono in generale più colpite le articolazioni periferiche distali, più esposte a ↓ temperatura
 In particolare la sede più tipica è MTF dell'alluce, che nella marcia è sottoposta a ΔP articolare e microtraumatismi continui

Patogenesi degli attacchi di gotta acuta

Si ritiene che la maggior parte degli episodi acuti di artrite da microcristalli siano dovuti non a cristalli neoformati, bensì a cristalli
provenienti da depositi preformati su membrana sinoviale e cartilagine.Fattori che favoriscono il passaggio di microcristalli nel
liquido sinoviale sono: traumi e microtraumi, Δ acute do [soluto], ↓ locale di T e pH.

MICROCRISTALLI

3
Ka (costante di dissociazione acida) è un parametro che misura, a una data temperatura, il grado di dissociazione di un acido in soluzione acquosa.
Corrisponde al valore di pH a cui l’acido (forma indissociata) si trova in equilibrio chimico con la sua base coniugata (forma dissociata). Per cui:
 quando pH > pKa → prevale la forma dissociata (solubile);
 quando pH < pKa → prevale la forma indissociata (insolubile).
 FAGOCITOSI MONOCITI
(attivazione inflammosoma)

ATTIVAZIONE ATTIVAZIONE
COMPLEMENTO COAGULAZIONE

FAGOCITOSI NEUTROFILI
(liberazione mediatori)

AMPLIFICAZIONE FLOGOSI

RISOLUZIONE SPONTANEA

L’evento iniziale è la fagocitosi dei microcristalli da parte dei sinoviociti (con abito macrofagico) e dei monociti-macrofagi.
Ne risulta attivazione dell'inflammosoma, complesso multiproteico citoplasmatico attivato in risposta a stress cellulari di varia
natura, che agisce da iniziatore della flogosi promuovendo maturazione e secrezione delle citochine pro-infiammatorie IL-1β e IL-
18.
IL-1β induce a sua volta numerose citochine e chemochine pro-infiammatorie, attraverso attivazione della via NF-κB → IL-1, IL-6,
TNF-α, IL-8 (chemiotattica per i neutrofili).
Giunti in sede, i neutrofili diventano i protagonisti del processo infiammatorio: i neutrofili fagocitano i microcristalli (N.B.:
microcristalli sono rivestiti da frammento Fc delle Ig, che ne favorisce la fagocitosi) e la loro attivazione risulta nella liberazione di
enzimi lisosomiali, ROS, prostaglandine, leucotrieni, citochine infiammatorie → amplificazione della flogosi.
Inoltre la superficie dei cristalli è in grado di determinare anche attivazione del complemento (attraverso via diretta e alterna) e
attivazione della coagulazione (attraverso via intrinseca: fXII → bradichinina ecc.), che compartecipano all'amplificazione della
flogosi.
Risulta una flogosi di marcata intensità con rapido onset (picco flogistico è raggiunto entro 6-12 hh) − attacco di gotta acuta è
uno dei processi infiammatori più acuti osservati in patologia umana. Cionondimeno, esso va in genere incontro a risoluzione
spontanea nell'arco di pochi giorni (max 2 settimane), per il subentrare di meccanismi autoregolatori che spengono il processo
infiammatorio:
 Vasodilatazione → favorisce la dissoluzione dei cristalli  aumentando la T locale e  riequilibrando le concentrazioni di
UMS tissutale e plasmatica.
 Inattivazione dei mediatori pro-infiammatori
 Secrezione di citochine anti-infiammatorie (TGF-β, IL-10, IL-1RA)
 Rimozione delle Ig dalla superficie dei cristalli da parte dei neutrofili
 Apoptosi di neutrofili e monociti → per induzione di PPARγ da parte dei cristalli di UMS fagocitati

FATTORI DI RISCHIO
 ETÀ E SESSO → dalla nascita alla pubertà il valore medio rimane costante (< 4.5 mg/dl); successivamente aumenta ma
molto di più nel sesso maschile (con una differenza di circa 1 mg/dl per ogni classe di età). Queste differenze nei due sessi
sono spiegate dal fatto che gli estrogeni esercitano una notevole azione uricosurica.
 GENETICA
 Etnia → valori significativamente più alti di uricemia sono stati riscontrati in popolazioni della Nuova Zelanda, della
Polinesia e tra gli aborigeni australiani e brasiliani.
 Familiarità → il 30% dei pazienti con gotta ha ≥ 1 familiare con gotta o iperuricemia asintomatica.
Sono stati identificati diversi polimorfismi in grado di conferire predisposizione a sviluppare iperuricemia. La maggior
parte di questi riguarda geni che codificano per trasportatori implicati nei processi di escrezione o riassorbimento di acido
urico a livello tubulare renale (tra cui URAT1 e SCL2A9); altri riguardano geni implicati nel controllo di funzioni
metaboliche (tra cui il metabolismo del glucosio e del tessuto adiposo). Ciò indica che i meccanismi genetici coinvolti nel
determinare familiarità sono diversi e possono agire a differenti livelli.
 AMBIENTE
 Dieta → in passato la gotta veniva definita “malattia dei nobili, re e Papi” in quanto erano gli unici a potersi permettere
questo tipo di alimentazione.
 Alimenti ricchi di purine (frattaglie, molluschi ecc.)
 Dieta iperproteica e iperlipidica → rallenta l’escrezione renale di AU
 Alcool e in particolare le bevande alcoliche ricche di purine (birra)
 Obesità
  Ipertensione arteriosa
 Emopatie
 Insufficienza renale cronica
 Farmaci iperuricemizzanti
 Diuretici tiazidici e dell'ansa → riducono escrezione renale di AU con meccanismo indiretto, in relazione
all'ipovolemia indotta dai diuretici → ↓filtrazione, ↑riassorbimento
 ASA a basse dosi → ASA ha effetto bifasico sull'escrezione di AU (uricoritentivo a basse dosi, uricosurico a alte dosi)
 Ciclosporina, tacrolimus
Da studi effettuati su gemelli omozigoti è emerso che, mentre l’iperuricemia è una condizione in gran parte determinata
geneticamente, lo sviluppo della gotta è prevalentemente legato a fattori ambientali.

CLINICA

La storia naturale della malattia si articola in 3 fasi:

1. Iperuricemia asintomatica
2. Attacchi di gotta acuta intervallati da periodi intercritici asintomatici (progressivamente sempre più brevi)
3. Gotta cronica → tofi, artropatia uratica, gotta viscerale

GOTTA ACUTA MONOARTRITE ACUTA a esordio improvviso (spesso notturno), che raggiunge l’acme in poche ore (<24
hh) e si risolve spontaneamente in pochi gg (max 2 settimane).
Sede: Tutte le articolazioni possono essere colpite, ma…
 Sede più tipica è MTF dell'alluce (I MTF) = "podagra"
 A seguire ginocchio e caviglia (in generale AA.II. > AA.SS.)
Raramente esordio può essere poliarticolare.

Tutti i segni della flogosi sono particolarmente esaltati:

 Dolore molto intenso + iperestesia (insopportabile anche contatto con lenzuola)
 Tumefazione articolare e dei tessuti molli periarticolari
 Eritema
 Calore
Risoluzione dell'accesso è tipicamente seguita da PRURITO e DESQUAMAZIONE CUTANEA.

GOTTA CRONICA TOFI:

Sedi: Risultano da deposizione di cristalli di UMS a livello di:

 Articolazioni
 Strutture peri-articolari (tendini, guaine tendinee, borse)
 Cartilagine auricolare (elice)
 Corticale renale
In particolare sedi iniziali frequenti sono gomiti (borsa olecranica) e calcagno, per poi
coinvolgere dita di mani e piedi.

E.O.: Tumefazioni sottocutanee nodulari o fusiformi, di consistenza dura, colore giallastro,

tendenti all'ulcerazione

Clinica:  Ulcerazione della cute sovrastante → possibili sovrainfezioni

 Tofi a sede rachidea o posti in prossimità del decorso dei nn. periferici possono
causare sindromi compressive (ad es. stenosi lombare, s.me del tunnel carpale)

ARTROPATIA URATICA CRONICA:

Depositi di UMS Attacchi ripetuti di

(indipendentemente gotta acuta
da attacchi acuti)

Flogosi sinoviale cronica

 Iperplasia sinoviale (simile a panno dell'AR) Poliartrite cronica
 Erosioni cartilaginee a raggio ampio erosiva asimmetrica
  Geodi (lacune dell'osso subcondrale)
 Osteofitosi marginale

Clinica: Simile a artrosi = rigidità dolorosa che migliora con riposo e peggiora con impegno
funzionale.
Deposito di microcristalli nei tessuti periarticolari può determinare tumefazione articolare
fusiforme pseudo-reumatoide [si distingue per asimmetria e riscontro tofi].

GOTTA VISCERALE:
Deposito di cristalli di UMS in sede extra-articolare, più spesso in rene e vie escretrici.

 NEFROPATIA URATICA Cristalli di UMS nell'interstizio sono responsabili di:

CRONICA:  Proteinuria
 Microematuria
 Ipostenuria (difetto di concentrazione delle urine)
 ↑ Azotemia e creatininemia → IRC

 NEFROPATIA ACUTA DA Cristalli di UMS e acido urico nei dotti collettori (NTI ostruttiva)
AC. URICO: determinano IRA (oligo-anuria)

In genere si determina in seguito a aumenti bruschi uricemia (come in

caso di crisi blastica, s.me da lisi tumorale)

 LITIASI URATICA: Cristalli di UMS nelle vie escretrici determinano episodi ricorrenti di
colica renale, che possono essere seguiti da espulsione di calcoli
brunastri di UMS
Fattori favorenti: iperuricemia elevata, urine acide

DIAGNOSI
Clinica  Modalità di insorgenza dell'attacco acuto → esordio improvviso (picco entro 24 h) con segni di
flogosi marcati,
 Risoluzione spontanea entro max 2 settimane
 Sedi tipiche (I MTF ecc.)
 Anamnesi familiare positiva, s.me metabolica, alcoolismo, storia clinica di nefrolitiasi ecc.

Esami di laboratorio  Indici di flogosi → sono aumentati durante attacco acuto

 Uricemia: è costantemente elevata nei periodi intercritici, ma può essere normale durante l'attacco
acuto!
 Uricuria nelle 24 h: distingue pz ipoescretori vs iperescretori → utile ai fini della diagnosi eziologica e
nella scelta della terapia

Esami strumentali:  Artrocentesi con esame microscopico del liquido sinoviale (GOLD STANDARD!)
 Liquido sinoviale è infiammatorio, con ↑ GB (talvolta anche > 100.000/mm3 come nell'artrite
settica)
 Esame al microscopio a luce polarizzata dimostra i cristalli di UMS: aghiformi, birifrangenza
negativa
N.B.: Ricerca di cristalli nel liquido sinoviale è da eseguire sempre in caso di versamento articolare di
eziologia incerta!
 Radiografia convenzionale
o Scarsamente utile nella diagnosi di gotta acuta (tumefazione dei tessuti molli e poco altro)
o Utile nella diagnosi di gotta cronica, dove permette di evidenziare:
 Riduzione interlinea articolare
 Osteofitosi marginale
 Geodi, che confluiscono a formare ampie lacune a contorni policiclici
nell'osso subcondrale
 Erosioni cartilaginee marginali a raggio ampio → (DDx vs erosioni
dell'AR, che sono a raggio stretto) − spesso < geodi che hanno rotto
la corticale e si aprono all'esterno
Tali reperti sono particolarmente frequenti nelle articolazioni di mani e
 piedi.
N.B.: TOFI e CALCOLI DI UMS sono RADIOTRASPARENTI!
 Ecografia articolare:
 Segno del doppio contorno: deposizione di cristalli di UMS sul profilo della cartilagine
 Aspetto "a tempesta di neve" / immagini iperecogene nel contesto della membrana sinoviale:
tofi intra-articolari

DDx:  Gotta acuta →  pseudo-gotta da CPP,  artrite settica − dimostrazione di cristalli di UMS nel liquido sinoviale
 Gotta cronica: artrite reumatoide − poliartrite cronica erosiva asimmetrica + tofi

COMORBIDITÀ
Iperuricemia è strettamente associata a S.ME METABOLICA →  Obesità
 Ipertensione arteriosa
 Dislipidemia
 Diabete
 Malattie cardiovascolari
 Nefropatia cronica

TERAPIA
Interventi sullo STILE DI VITA:
Indicati in tutti i soggetti con IPERURICEMIA, sintomatica o asintomatica.
DIETA:  ↓ Alimenti ricchi di purine (carne, pesce, frattaglie, molluschi,
spinaci ecc.)
 ↓ Apporto grassi e proteine (riducono escrezione di AU)
BEVANDE:  ↓ Consumo di alcool, e in particolare di bevande alcoliche ricche
di purine come la birra
 ↓ Consumo di bevande ricche di fruttosio
CONTROLLO  Riduzione del sovrappeso
COMORBIDITÀ:  Trattamento farmacologico di dislipidemia, iperglicemia,
ipertensione (evitando diuretici)

Terapia dell'ATTACCO ACUTO:  FANS

Terapia IPOURICEMIZZANTE:
 Colchicina
 Steroidi sistemici e intra-articolari
Razionale della terapia ipouricemizzante è di mantenere uricemia <6 mg/dL per favorire
dissoluzione dei cristalli e prevenire formazione dei tofi.
Terapia ipouricemizzante dovrebbe essere iniziata a distanza dall'attacco acuto (non subito),
e deve essere protratta a tempo indefinito.
Indicazioni alla terapia ipouricemizzante:
 Iperuricemia sintomatica (gotta acuta, artropatia cronica, nefropatia uratica, litiasi
uratica)
 Iperuricemia particolarmente elevata (>13 mg/dL nei M / >10 mg/dL nelle F)
NB. L’iperuricemia asintomatica nella maggior parte dei soggetti non richiede terapia!
Farmaci disponibili sono:
 Inibitori della xantina ossidasi: riducono produzione di AU
 Allopurinolo: analogo delle purine, inibitore competitivo di XO; è il farmaco di
1° scelta
 Febuxostat: inibitore selettivo non purinico, non competitivo di XO
 Uricosurici: aumentano escrezione urinaria di AU
 Probenecid
Possono essere usati in associazione a allopurinolo nelle forme refrattarie; in corso di
terapia è importante adeguata idratazione per ridurre il rischio di litiasi.
  Uricasi: converte AU in allantoina, più solubile e escreta per via renale
Ha effetto rapido per cui è indicata nella terapia delle iperuricemie massive (< crisi
blastica, s.me da lisi tumorale) e della gotta cronica refrattaria.
NB. Quando si inizia terapia ipouricemizzante, il calo acuto di iperuricemia aumenta il rischio
di sviluppare attacchi acuti di gotta: infatti il rapido ↓ [UMS] favorisce dissoluzione dei
depositi preformati con rilascio di microcristalli nel liquido sinoviale.
Pertanto introduzione della terapia ipouricemizzante deve essere preceduta da profilassi
degli attacchi acuti con colchicina o FANS, fino a raggiungimento di uricemia <6 mg/dL.

Nuove TERAPIE BIOLOGICHE: Nuove acquisizioni sul ruolo dell'inflammosoma e dell'IL-1β nella patogenesi della gotta
acuta hanno portato all'introduzione di farmaci biologici anti-IL1 nella terapia e prevenzione
degli attacchi acuti di gotta:
 Anakinra: antagonista recettoriale di IL-1R
 Canakinumab: ab monoclonale neutralizzante anti-IL-1β
 Rilonacept: decoy receptor attivo contro IL-1α e IL-1β