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Terapia renale sostitutiva nel paziente

critico

Circa un terzo dei PZ critici in contesti di terapia intensiva sviluppa insufficienza renale acuta e circa il 5%
richiede una terapia renale sostitutiva.(RRT). L’IRA, perònon èl’unica indicazione all’utilizzo della terapia
renale sostitutiva; vi sono anche intossicazioni e sovradosaggi di droghe tossine dializzabili e sepsi severa.
La terapia renale sostitutiva piu utilizzata in terapia intensiva per i pazienti critici è costituita da tecniche
continue (Continuous renal replacement theraplies –CRRT)

INDICAZIONE AL TRATTAMENTO

L’insufficienza renale acuta(IRA) è un brusco calo della funzione renale (entro 48h) che si manifesta con un
brusco aumento della creatinina sierica(maggiore di0’3 mg\dl) e una riduzione dell’output urinario.
Durante il monitoraggio dei parametri vitali del paziente critico è imperativo il controllo della quantità di
urina che non dovrebbe scendere sotto 0,5ml per ogni kg di peso corporeo ogni ora. Quindi in un adulto
circa 60mi/h.
La letteratura stima che un terzo circa dei pz critici sviluppa IRAe che circa il 5% richiede una terapia renale
sostitutiva(RRT) quindi circa un pz su 20 in rianimazione è sottoposto a RRT.
Prima di arrivare alla RRT è necessario correggere le cause quali farmaci nefrotossici, volemia comune
infatti che pazienti di solito ipertesi abbiano bisogno e adeguata pressione arteriosa. E’ comune infatti che
pz ipertesi abbiano bisogno di una pressione maggiore per garantire un adeguato output urinario e che
inuno stato di criticità in situazione di ipotensione riducano la funzionalità renale.
Le indicazione alla terapia renale sostitutiva sono:
-INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
-INTOSSICAZIONE SOVRADOSAGGIO DI DROGHE O TOSSINE DIALIZZABILI
-SEPSI SEVERA.

INDICAZIONEALLA RRT IN IRA


#SOVRACCARICO DI FLUIDI REFRATTARI AI DIURETICI
#IPER POTASSEMIA (k >6’5)
#ACIDOSI METABOLICA SEVERA (Ph <7’1)
#RAPIDO INNALZAMENTO DELL’ UREA E DELLA CREATININA
# UREMIA SINTOMATICA (encefalopatie, pericardite, sanguinamenti, nausea ,prurito)
#OLIGURIA/ANURIA

RRT e intossicazione da sostanze

Farmaci e tossine rimovibili ( litio,metanolo,glicole etilenico, salicilati, atenololo, cefalosporine, alcune


penicilline, amminoglicosidi, metroninazolo,carbapenemici

NON RIMOVIBILI
Digossina, triciclici ,fenitoina , glicazide betabloccanti, macrolidi e chinolonici, warfarin
RRT E SEPSI

La RRT è efficace per rimuovere i mediatori della infiammazione nei pz con sepsi severa o shock settico.
Inoltre evita l’ostruzione dei gromeruli da parte dei cataboliti della sepsi.

GESTIONE INFERMIERISTICA
DELL’EMODIALFILTRAZIONE
MODALITA’ DI TERAPIA RENALE SOSTITUTIVA

Le diverse metodiche di RRT si differenziano dal meccanismo con cui si rimuove il soluto(filtrazione o
dialiai--- e dalla durata ---intermittente o continuo)
La terapia renale sostitutiva comprende la HD o emodialisi intermittente, la dialisi peritoneale , il trapianto
di rene e la CRRT
CVVH- emofiltrazione veno-venosa continua
CVVHD- emodialisiveno-venosa continua
CVVHDF- emodialfiltrazione veno venosa continua
SCUF- ultrafiltrazione lenta continua
CAVHD- emofiltrazione artero-venosa continua

FUNZIONAMENTO E MECCANISMO DI RIMOZIONE DEL SOLUTO


I due meccanismi con cui è possibile depurare il sangue rimuovendo i soluti da eliminare sono la
FILTRAZIONE e DIALISI
L’EMOFILTRAZIONE : il sangue pompato in un circuito extracorporeo incontra una membrana
semipermeabile, la pressione idrostatica che si crea sul lato del sangue del filtro guida l’acqua del plasma
attraverso il filtro. Questo processo viene detto ULTRAFILTRAZIONE. PICCOLE MOLECOLE VENGONO
ELIMINATE INSIEME AL FLUIDO FILTRATO E UN FLUIDO SOSTITUTIVO VIENE AGGIUNTO IN BASE AL
BILANCIO IDRICO CHE SI VUOLE MANTENERE.
In emodialisi il sangue pompato arriva ad un filtro dove ci sono due comparti separati da una membrana
semipermeabile , da una parte scorre il sangue e dall,altra un liquido cristalloide. I soluti si muovono
attraverso la membrana lungo il loro gradiente di concentrazione secondo le leggi della diffusione. Ad
esempio il bicarbonato presente nel dialisato passa al sangue attraverso la membrana mentre l’urea e il
potassio altamente concentrati nel sangue del pz uremico passano nel dialisato dove sono presenti in
maniera minore. per permettere a l’acqua di attraversare la membrana per essere eliminata c’e bisogno di
aumentare la pressione sul lato sanguigno della membrana.
EMODIAL FILTRAZIONE
E’ UNA COMBINAZIONE DI FILTRAZIONE E DI DIALISI. Ha i vantaggi di entrambe le tecniche ma in misura
minore rispetto a quando le singole tecniche vengono utilizzate da sole. Questa tecnica e’ usata in terapia
intensiva in quanto ha un ridotto impatto emodinamico
ULTRAFILTRAZIONE CONTINUA LENTA si usa solo x eliminare i liquidi
Infatti e’ possibile eliminare fino a 6 litri di liquidi al giorno mentre la rimozione dei soluti e’ minima.
La terapia renale sostitutiva continua comporta il filtraggio e/o la dialisi continua.permette una migliore
gestione dei fluidi e crea meno disturbi emodinamici lo svantaggio : piu costosa e richiede un
anticoagulante continuo.
In pz con sepsi trauma cranico e istabilità cardiovascolare e’ piu indicata la CRRT.
IN BASE A QUELLO CHE VOGLIAMO RIMUOVERE TRA SOLUTI E LIQUIDI IN ECCESSO ANDREMO A SCEGLIERE
IL TRATTAMENTO A CUI SOTTOPORRE IL PZ

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