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FISIOLOGIA ENDOCRINA
GENERALITA'
IPOFISI
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
una ghiandola che pesa circa 0,5 g con diametro maggiore di 1 cm.
situata all'interno della sella turcica dello sfenoide ed in posizione molto
vicina al chiasma ottico e ai seni cavernosi. collegata direttamente
all'ipotalamo attraverso il peduncolo ipofisario che attraversa il diaframma
della sella attraverso un foro nella dura madre.
L'ipofisi essenziale dal punto di vista omeostatico a causa dei molteplici
ormoni che produce detti tropine perch vanno ad influire sui sistemi organici
a valle sempre grazie alla stimolazione positiva o negativa da parte
dell'ipotalamo. costituita da 2 parti:
a) adenoipofisi o ipofisi anteriore: 80% della ghiandola. collegata
all'ipotalamo tramite un sistema venoso portale in cui i neuroni dell'ipotalamo
immettono gli ormoni stimolanti che dall'eminenza mediana arrivano
all'adenoipofisi. deriva dalla primitiva tasca di Rathke che un'estroflessione
della cavit buccale che viene compresa nella sella turcica durante lo sviluppo
dell'osso sfenoide. Esistono 5 diversi tipi cellulari:
1- Cell somatotrope: sono la maggior parte, sono acidofile e producono GH.
2- Cell lattotrope: sono acidofile e producono prolattina
3- Cell corticotrope: sono basofile e producono ACTH, POMC, endorfina,
MSH (ormone stimolante i melanociti), lipotropina
4- Cell tireotrope: debolmente basofile producono TSH
5- Cell gonadotrope: sono basofile e producono sia FSH che LH
Tutte queste hanno degli ormoni stimolanti (releasing hormons) ipotalamici
che stimolano la secrezione a parte la prolattina che ha un ormone inibente
ipotalamico e si tratta della dopamina. Il GH ha sia un ormone positivo sia un
ormone negativo (somatostatina).
FSH E LH
specificit).
Il GnRH, ormone ipotalamico, viene secreto a impulsi ogni 60-120 min, che
determinano quelli di LH e FSH
La modalit pulsatile fondamentale per lazione del GnRH; essa infatti
determina il priming delle cellule gonadotrope, mentre la produzione
continua degli ormoni ne provoca la desensibilizzazione; basandosi su tale
fenomeno gli analoghi del GnRH vengono utilizzati per sopprimere i livelli
di gonadotropine nei bambini con pubert precoce e negli uomini con K della
prostata.
Gli estrogeni agiscono a livello ipotalamo-ipofisario per regolare la
secrezione di gonadotropine:
- lesposizione cronica determina effetto inibitorio
- livelli crescenti (picco preovulatorio) aumentano la secrezione
Il progesterone riduce la frequenza della pulsatilit ma esalta la risposta delle
gonadotropine al GnRH
Il testosterone determina feedback negativo (sia direttamente sia mediante
conversione in estrogeni)
La sintesi di FSH anche sotto il controllo dei peptidi gonadici:
- attivina: stimola la sintesi
- inibina: inibisce la sintesi
Le gonadotropine agiscono con i rispettivi GPCR espressi sullovaio e sul
testicolo inducendo lo sviluppo e maturazione delle cellule germinali e la
biosintesi degli steroidi sessuali.
- FSH
o Regola lo sviluppo dei follicoli ovarici e stimola la produzione di
estrogeni da parte dellovaio stesso
o Stimola lo sviluppo dei tubuli seminiferi regola la spermatogenesi
- LH
o Responsabile dellovulazione e del manti mento del corpo luteo
o Induce sintesi e secrezione di testosterone da parte delle cellule del
Leydig
TSH
Il TSH si lega a un CPCR espresso sulle cellule follicolari della tiroide, dove
stimola la sintesi e il rilascio degli ormoni tiroidei.
VASOPRESSINA LAVP un nona peptide la cui principale funzione fisiologica quella sul
controllo dellescrezione dellacqua, promuovendo la concentrazione delle
urine; leffetto antidiuretico legato allaumento della permeabilit
idroosmotica delle cellule che rivestono il tubulo distale e i dotti collettori
midollari del rene.
In assenza di AVP tali cellule sono impermeabili allacqua e ci determina
leliminazione di un grande volume di urine molto diluite (P.S. 1000, osm 50
mOsm), condizione definita diuresi idrica; in presenza di AVP queste cellule
diventano permeabili allacqua permettendone il recupero contro il gradiente
osmotico creatosi a livello dellambiente ipertonico della midollare renale.
Tale effetto mediato dalla comparsa, sulla superficie luminale, di
acquaporina 2.
LAVP a elevate concentrazioni svolge numerose azioni: partecipa alla
contrazione della muscolatura liscia della parete vascolare a livello cutaneo e
gastrointestinale, influenza la glicogeno lisi epatica, potenzia la risposta
dellACTH allazione di stimolo del fattore di rilascio ipotalamico della
corticotropina.
LAVP viene sintetizzata da un precursore PP, che viene accumulato nelle
vescicole neurosecretrici e trasportato lungo lassone, ulteriormente
processato a AVP e immagazzinato fino a quando lormone e altri componenti
vengono rilasciati per esocitosi nel sangue periferico.
La secrezione di AVP regolata dalla P osmotica effettiva dei liquidi: tale
controllo mediato da cellule ipotalamiche note come osmocettori, sensibili a
modificazioni delle concentrazioni plasmatiche di sodio e altri soluti, ma
insensibili a altri soluti come glucosio e urea.
Vi una soglia di regolazione per il rilascio di AVP (osmolarit plasmatica <
280 mOsm/l, Na+ 135 mEq/l); al di sotto di questa la secrezione ridotta a un
livello che permette la massima diuresi idrica possibile, al di sopra della
soglia i livelli aumentano in modo direttamente proporzionale allosmolarit
plasmatica.
Tale soglia, seppur abbastanza stabile, pu essere abbassata dalla gravidanza,
dal ciclo mestruale, dagli estrogeni e dalle modificazioni dei livelli pressori e
del volume plasmatico.
Gli effetti dei cambiamenti repentini del volume plasmatico e della P
arteriosa sono mediate da via afferenti assonali che hanno origine nei
barocettori localizzati negli atri e grossi vasi e che, tramite il vago e il
glossofaringeo giungono fino al SNC da dove proiezioni post-sinaptiche
ascendono fino allipotalamo.
Tale via mantiene un tono inibitorio che diminuisce quando il volume
plasmatico o la P si riducono pi del 10 - 20%; il suo ruolo dunque
importante nei pz con disturbi gravi o acuti della funzione emodinamica.
La secrezione di AVP pu essere influenzata anche da variabili non osmotiche
come nausea, ipoglicemia acuta, deficit di glucocorticoidi e fumo.
Gli stimoli emetici sono molto potenti e agiscono attraverso il centro bulbare
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
- Ossitocina
o Agisce a livello dei dotti mammari favorendo lescrezione lattea
durante lallattamento
o Stimola le contrazioni della muscolatura liscia uterina
SURRENI
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
CORTICALE
- Generalit: i surreni sono ghiandole ad origine e funzionalit diversa dal rene
e diversa anche tra le varie zone della ghiandola stessa. sono 2 e sono situate
sopra ai rispettivi reni. peso di circa 4 g. presentano una regione midollare
interna e una regione corticale esterna formata da 3 strati: zona glomerulare
che produce mineralcorticoidi tra cui aldosterone; zona fascicolata che
produce glucocorticoidi tra cui cortisolo; zona reticolare che produce steroidi
sessuali. la midollare invece produce catecolamine tra cui adrenalina.
a seguito di uno stress acuto possono diminuire di peso x perdita di lipidi, a
seguito di stress cronico invece aumentano di dimensioni proprio perch lo
stress prolungato attiva la secrezione di cortisolo e c' iperplasia della zona
fascicolata.
Malattie della corticale
- ipersurrenalismo
- insufficienza corticosurrenalica
- tumori
MIDOLLARE
- Generalit: la midollare una regione del surrene che origina, funziona ed
strutturata in modo del tutto differente rispetto alla corticale. le cell che
compongono la midollare sono le cell cromaffini (neuroendocrine) che
derivano dalla primitiva cresta neurale. esse sono responsabili della liberazione
di catecolamine (adrenalina e noradrenalina) in risposta a stimoli nervosi
simpatici pregangliari che secernono acetilcolina. cos viene secreta adrenalina
e NA. la NA ha anche azione neurotrasmettitrice nel sistema nervoso
simpatico come elemento post-gangliare che va a legarsi a specifici recettori
beta o alfa adrenergici. l'adrenalina libera nel sistema vascolare. questi
ormoni causano principalmente aumento della frequenza e della contrazione
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
CORTISOLO
Il cortisolo determina:
- a livello epatico
- aumenta le concentrazioni del fattore VIII, del fattore von Willebrand e del
fibrinogeno
Ci determina:
eventi trombo embolici
- a livello osseo
o stimola lattivit osteoclastica
o inibisce lattivit osteoblastica
- inibisce lassorbimento intestinale di calcio
- aumenta lescrezione renale di calcio
Ci determina
ipercalciuria
osteoporosi
Su 219 soggetti con osteoporosi il 5% di questi presentava un Cushing.
- inibisce la pulsatilit di LH e FSH
o Donna: amenorrea, ipogonadismo ipogonadotropo PCOS-like
o Uomo: ipogonadismo ipogonadotropo
- Iperproduzione di androgeni
o Irsutismo, acne, ecc.
Il Cushing si trova anche negli ambulatori ginecologici e dermatologici
- il SNC ricco di recettori per il cortisolo; spt a livello dellippocampo, del
setto e dellamigdala che sono riconosciuti essere i centri del comportamento,
dellumore, dellapprendimento e della memoria
o della concentrazione
o della memoria insonnia
o labilit emotiva
o irritabilit
o depressione (resistente a tutti i farmaci)
ALDOSTERONE La secrezione surrenale di aldosterone regolata da:
- sistema RAA
- livelli di K+
- ACTH: ruolo secondario
Il meccanismo fisiologico fondamentale che regola la secrezione
dellaldosterone rappresentato dallattivazione del sistema reninaangiotensina: infatti la renina prodotta da parte delle cellule dellapparato
iuxtaglomerulare del rene va ad agire sullangiotensinogeno epatico
producendo cos angiotensina I; sullangiotensina I agisce un enzima, lACE
sintetizzato nel polmone, nel rene ed in altri distretti, dando cos origine
allangiotensina II che va a sua volta a stimolare la biosintesi ed il rilascio
dalle cellule della zona glomerulare del corticosurrene di aldosterone.
Lormone stimola il riassorbimento di sodio attraverso varie strutture
epiteliali: tubulo renale, ghiandole sudoripare, salivari e gastrointestinali,
agisce a livello della parte distale del nefrone dove favorisce il riassorbimento
di sodio ed acqua ed aumenta lescrezione degli ioni potassio ed idrogeno.
Determina inoltre un effetto cronotopo e ionotropo positivo sul cuore.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
GONADI
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
TESTOSTERON
E
TIROIDE
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
(T3 e T4)
nucleare per gli ormoni tiroidei (TR). qui la tiroxina viene deiodata e
convertita a T3 che ha una affinit per il recettore molto pi elevata. T3 si lega
al recettore nucleare che va ad attivare un complesso di riconoscimento sul
genoma detto TRE che trascrive geni specifici.
gli effetti principali sono l'aumento del metabolismo basale con aumento del
catabolismo lipidico e glucidico con aumento zonale della sintesi proteica.
importante anche per lo sviluppo completo cerebrale. quando arriva lo stimolo
specifico di necessit di ormoni tiroidei si verifica trasformazione colonnare
dell'epitelio e riassorbimento massivo della colloide per immettere in circolo
gli ormoni.
ci sono sostanze chimiche dette gozzigene perch fanno aumentare il volume
della tiroide ma a seguito di inibizione della secrezione ormonale di T3 e T4.
cos i livelli di TSH aumentano enormemente e la tiroide si ingrossa. anche la
somministrazione di iodio esogeno porta a blocco della secrezione tiroidea e
viene usato x curare l'ipertiroidismo. lo iodio inibisce il processo di
degradazione della tireoglobulina che quindi nn rilascia in circolo gli ormoni e
in + agisce anche in periferia andando a bloccare la conversione del T4 in T3
riducendo gli effetti dell'ipertiroidismo.
nella tiroide ci sono anche le cell parafollicolari o cell C che secernono
calcitonina che serve per aumentare il deposito osseo di calcio e inibisce il
riassorbimento osteoclastico.
Malattie della tiroide
- ipertiroidismo
- ipotiroidismo
- tiroiditi
- malattia di Graves-Basedow
- gozzo diffuso e multinodulare
- neoplasie
PARATIROIDI
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
PTH
Il PTH agisce direttamente sul tessuto osseo, dove induce riassorbimento del
calcio e sul rene in cui stimola il riassorbimento del calcio e la sintesi
dell1,25 diidrossivitamina D, un ormone che incrementa lassorbimento
intestinale di calcio.
I livelli sierici di PTH sono strettamente controllati da un feedback negativo;
la sintesi e il rilascio del PTH sono inibiti dal calcio (tramite il recettore
sensibile al calcio) e dalla vitamina D (tramite un rec nucleare).
Il PTH un peptide di 84 AA a singola catena; la sequenza AA 1-34
altamente conservata ed critica per lattivit biologica della molecola.
La funzione principale del PTH quella di mantenere la concentrazione di
calcio nel liquido extracellulare entro uno stretto intervallo di normalit.
IPOPITUITARISMO
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
- Infanzia
o Disordini genetici: ipotituarismo familiare, deficienza familiare
isolata o multipla
o Insulti perinatali: displasia ipofisaria che determina uno sviluppo
della gh. aplastica/ipoplastica o traumi alla nascita come parti
podalici, asfissia, emorragia cranica
o Masse ipotalamo/ipofisarie: craniofaringioma: massa espansiva che
distrugge il parenchima normale
o Irradiazione cronica per disturbi ematologici maligni (lo sviluppo di
ipop. avviene 5-15 aa dopo irr.)
- Adulto
o Tumori pituitari, chirurgia, irradiazione, infarto
o Masse ipotalamico-ipofisarie + meningiomi, gliomi, metastasi
o Ipofisite linfocitaria: insorge nel periodo post-partum e si presenta
con iperPRL e evidenza di una massa ipofisaria alla RMN; il deficit
pu essere transitorio o permante e richiede terapia tempestiva (si
risolve in genere dopo alcuni mesi di terapia con glucorticoidi)
o Traumi:lipofisi risente di onde durto
o Infezioni/ascessi: TBC, miceti nei pz immunodepressi, III stadio della
lue
o Malattie infiltrative: sarcoidosi, emocromatosi, istiocitosi X,
amiloidosi.
N.B. Lapoplessia ipofisaria determinata da emorragie acute ipofisarie;
insorge in caso di adenomi ipofisari, post-partum, diabete, ipertensione.
E un urgenza endocrina che porta a grave ipoglicemia, ipotensione,
emorragia del SNC con cefalea intensa, segni di irritazione meningea, perdita
di coscienza.
CLINICA
Deficit di ACTH
La formazione degli androgeni surrenali regolata dallACTH; gli androgeni
surrenalici sono soppressi dalla somministrazione di glucocorticoidi esogeni.
Possiamo quindi dosare DHEA-s (deidroepiandosterone solfato), il principale
androgeno prodotto dal surrene per valutare lattivit corticosurrenalica
relativa allACTH.
La diagnosi di insufficienza ipofisaria ACTH-dipendente ancora molto
complicata
Quando si ha un deficit surrenalico ACTH aumenta e soggetto si pigmenta
(derivazione da POMC).
In caso di deficit ipofisario lACTH presenta livelli molto bassi ma non va
mai a zero.
Si effettuano:
- 2 determinazioni basali di Cortisolo Libero Urinario (UFC) (valori di
normalit: 30-150 g/24 h richiede dunque la raccolta delle urine nelle 24
h problematica soprattutto negli anziani) +
- determinazione basale di: ACTH, cortisolo (da effettuarsi alle ore 8.00
per il ritmo circadiano nei soggetti che fanno vita diurna)
- Se si riscontrano due valori di UFC < 30 g/24 h non necessario eseguire
test di stimolo provocativi, ma il paziente deve essere posto in trattamento
sostitutivo adeguato
- Qualora i valori di UFC siano entrambi di norma o discordanti per arrivare
alla diagnosi di ipopituitarismo latente sar necessario effettuare:
o ITT (Ipoglicemia insulinica): (Insulina rapida 0.05-0.15 UI/kg e.v. al
tempo 0) per la valutazione del cortisolo e ACTH ai tempi: 0, 30,
45, 60, 90.
Si considera patologica la risposta del Cortisolo < 180 g/L.
N.B. La ITT presenta controindicazioni; visto che la glicemia portata a
valori < 40 mg/dl pu determinare alterazioni nei pz con coronaropatia attiva
o disturbi epilettici ed da eseguire con cautela in pz con con sospetto
ipocortisolismo, data laumentata sensibilit allipotensione e alla
ipoglicemia se questa compare si somministra glucosio e.v.
Si pu fare anche il test con ACTH, misurando la risposta del cortisola
- d buoni risultati nel caso di insufficienza surrenalica
- i risultati sono meno precisi nel caso di insufficienza ipofisaria
Diabete Insipido
La comparsa di una sindrome poliurica-polidipsica (> 2,5-3 litri/24 h)
ipotonica (<300 mmol/kg), con urine a basso PS (1000) o diabete insipido
(DI), pu costituire lunica espressione clinica di un ipopituitarismo ed
esprime inequivocabilmente una compromissione anatomo-funzionale
dellipotalamo, del peduncolo ipofisario e dellipofisi posteriore.
N.B. La differenza tra pz psichiatrico e pz con DI che il primo non si alza
alla notte per bere.
Da ricordare:
- i tumori ipofisari comunemente non causano DI nel pre-intervento;
- Il DI si evidenzia nel 10-15% degli interventi di NCH per adenomi ipofisari;
- Il DI si evidenzia nel 40% degli interventi di NCH per lesioni sopra-sellari;
- Il DI si evidenzia nel 90% degli interventi di NCH per craniofaringioma.
Deficit di GH nel paziente adulto
Il GH ha vari effetti:
- stimola la crescita ossea (matrice)
- toglie massa grassa
- aumenta la massa muscolare (in caso di esercizio fisico)
- aumenta le dimensioni del cuore (ipertrofia dei miociti)
Per la diagnosi necessario:
- Appropriato contesto clinico
- Dosaggio di IGF-I e IGFBP-3
- Test provocativi
I test provocativi vengono eseguiti con vari stimoli (ARG, ITT, L-DOPA) ma
in genere si usa quello pi potente: ARG+GHRH che determina una
stimolazione sovramassimale del GH (fa capire quanta effettivamente sia la
riserva)
Il GH viene prescritto solo ai soggetti con livelli di GH allo stimolo con
ipoglicemia insulinica < 3 g/L o, in presenza di controindicazioni al test di
ipoglicemia, con picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi, per:
a) ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni);
b) ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e
parasellari.
N.B. GHRH + Arginina: test considerato positivo sotto i 16.5 g/L (3
percentile), 9 g/L (1 percentile)
Solitamente il GH il primo ad essere affetto da insulti patologici acquisiti
della adenoipofisi; in pz con ipopitituarismo multiplo molto probabile che
vi sia anche deficit di GH.
Inoltre i deficit acquisiti non vanno quasi mai da soli; quando vi sono tre
deficit (ACTH, FSH/LH, TSH) sicuramente anche il GH sar deficitario.
Risultati di studi recenti hanno evidenziato con chiarezza che il Trauma
Cranico in particolare e alcune patologie primitive del SNC (emorragie
subaracnoidee e Tumori Cerebrali Primitivi) in generale, costituiscono una
causa importante di ipopituitarismo.
TERAPIA
La terapia sostitutiva:
- Estro-progestinici
tensione mammaria
ritenzione idrica
cefalea, emicrania
k mammario, k utero
trombosi venosa profonda
MASSE IPOTALAMICHE,
IPOFISARIE E ALTRE MASSE
SELLARI
CARATTERI
GENERALI
PATOGENESI
CLINICA
Gli adenomi ipofisari sono neoplasie benigne che hanno origine da uno dei 5
tipi cellulari che costituiscono lipofisi anteriore.
I tumori endocrinologicamente attivi sono caratterizzata da secrezione
ormonale autonoma, accompagnata da ridotta capacit di risposta ai
meccanismi inibitori fisiologici.
La secrezione endocrina non sempre pare correlate con le dimensioni del
tumore (piccoli adenomi possono determinare imponenti sindromi da
iperfunzione, mentre adenomi pi voluminosi possono essere clinicamente
silenti e rimanere non diagnosticati fino a che non si instaurano fenomeni
compressivi centrali.
Quasi tutti hanno origine monoclonale in quanto acquisiscono una o pi
mutazioni somatiche che conferiscono un vantaggio di crescita selettivo; la
loro completa asportazione chirurgica di piccoli adenomi generalmente in
grado di far cessare lipersecrezione ormonale.
o Macroadenoma > 1 cm
o Microadenoma < 1 cm
Un adenoma, soprattutto in fase avanzata determina:
- cefalea: sia da compressione degli organi vicini che da interessamento dei
vasi meningei
- deficit visivi: compressione chiasma ottico determina un deficit visivo
laterale (i pz tendono a non accorgesene: indagare se precedenti incidenti in
retromarcia)
- rinorrea: cala liquido cefalorachidiano dal naso; una condizione
gravissima determinata dalla rottura della sella turcica predispone
allingresso di virus e batteri.
- rare paralisi nervi cranici
ALTRE MASSE
TERAPIA
Prolattinomi /
iperprolattinemie
EZIOLOGIA
CLASSIFICAZ
DIAGNOSI
I livelli elevati di PRL (< 100 g/L) non esprimono una aumentata secrezione
autonoma di PRL ma dipendono dalla compressione del peduncolo ipofisario
che non permette la secrezione di dopamina ipotalamica.
In presenza di valori di PRL modicamente elevati, prima dellesecuzione
della RMN (gold standard) consigliabile confermare liperprolattinemia
eseguendo due determinazioni della PRL a distanza di 30 e 60 minuti
dallinserimento in vena di una ago-cannula con conseguente infusione di
soluzione fisiologica.
Occorre infatti sottolineare che lo stesso stress della puntura venosa pu
essere responsabile di un modesto aumento dei livelli di PRL e che sono
possibili transitori incrementi ormonali spontanei.
La diagnosi di iperPRL potr essere confermata solo in presenza di valori
costantemente elevati di PRL.
Un reperto normale di RMN o TC permette di definire liperprolattinemia
idiopatica e lalterazione non richiede ulteriori indagini.
In presenza di una neoplasia ipofisaria sono invece consigliabili le seguenti
indagini:
o determinazione della calcemia (meglio calcio ionizzato) e del
paratormone per evidenziare od escludere un iperparatiroidismo
primario (il prolattinoma rappresenta il tumore ipofisario pi
frequentemente associato alla sindrome MEN-I);
o esplorazione basale della funzione ipofisaria con la determinazione di
GH, IGF-I, ACTH cortisolemia e cortisolo libero urinario.
Nei pazienti asintomatici o paucisintomatici con valori aumentati di PRL
occorre escludere la presenza di macroprolattinemia.
Occasionalmente gli elevati livelli di PRL sono determinati dalla
macroprolattinemia (pseudoiperprolattinemia), rappresentata da
macroaggregati di molecole di PRL monomerica e autoanticorpi anti-PRL ad
alto peso molecolare, biologicamente inattivi.
Quasi tutti i pazienti con macroprolattinemia sono asintomatici e non
presentano lesioni espansive ipofisarie.
Confermata liperprolattinemia si dovr escludere od accertare la presenza di
ipotiroidismo primario, acromegalia, malattia di Cushing, policistosi ovarica,
insufficienza renale cronica, cirrosi epatica, di lesioni della parete toracica o
del midollo spinale.
Si dovr inoltre eseguire una risonanza magnetica nucleare (RMN) della
regione sellare con somministrazione di m.d.c. paramagnetico e valutazione
delle scansioni precoci.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
ACROMEGALIA
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
Eccessiva secrezione di GH
- Ipofisarie (98%)
o Adenoma a cellule GH
o Adenoma misto a cellule GH e a cellule PRL
o Adenoma pluriormonale
o Carcinoma ipofisario GH secernente (raro)
- Extraipofisarie (<2%)
o Tumori delle insule pancreatiche
o Linfomi
o Adenoma ectopico (seno sfenoidale o parafaringeo)
Eccessiva secrezione di GHRH (iperplasia ipofisaria con aumento di
dimensioni alla RMN)
- Ectopico-centrale (< 1%)
o Neoplasie ipotalamiche (amartoma, coristoma, ganglioneuroma)
- Ectopico-periferico (1%)
o Carcinoide, Tumore delle isole pancreatiche, carcinoma a piccole
cellule del polmone
Stati di ipersecrezione di GH
- Organici
Acromegalia e Gigantismo
Adenomi GH secernenti
Tumori GHRH secernenti
- Funzionali
Ipersecrezione fisiologica di GH
Neonati
Alta statura costituzionale
Resistenza periferica al GH
Sindrome di Laron
Malnutrizione
Anoressia nervosa
Cirrosi epatica
Insufficienza renale cronica
Diabete mellito tipo 1
Ipertiroidismo
CLINICA
Segni e sintomi
Estremit ingrossate 97%
Visceromegalia 90%
o
o
o
o
o
o
o
Cefalea 40%
Astenia 36%
Irregolarit mestruali 35%
Sindrome del tunnel carpale 30%
Deficit campimetrici 25%
Diabete mellito 25%
Alterazione del tono dellumore
Artralgie 80%
Cute umida 68%
Iperidrosi 66%
Diastasi dentaria 65%
Ipertensione arteriosa 55%
Gozzo 40%
Ridotta tolleranza glucidica 40%
Obiettivi terapeutici
- Soppressione dellipersecrezione di GH-IGF-I (regressione e/o controllo dei
segni e sintomi della malattia)
- Rimozione del tumore ipofisario o extraipofisario (correzione dei deficit
campimetrici)
- Mantenimento integrit di una normale funzione ipofisaria residua
- Prevenzione delle recidive
- Miglioramento e prevenzione delle complicanze
- Raggiungimento di una normale qualit e aspettativa di vita
Terapia
- Chirurgia
o Transnasosfenoidale
o Transcranica
- Farmacologica
o Analoghi somatostatina: Octreotide/Lanreotide
o Dopamino agonisti: Cabergolina/Bromocriptina
o Antagonisti recettoriali GH: Pegvisomant
- Radioterapia
o Tradizionale a campi contrapposti
- Stereotassica
Per quanto riguarda la terapia farmacologia molto importante sono gli
analoghi della somatostatina (agiscono sui rec 2 e 5) che riescono a ottenere
una diminuzione della secrezione e del volume; tuttavia non tutti i pz sono
responsivi e dunque si usa un farmaco, il pegvisomant che spazza via il vero
GH.
In caso di microadenoma con terapia chirurgica nell80% dei casi si ha
risoluzione
In caso di macroadenoma con terapia chirurgica non ce la si fa a toglierlo
tutto e lo si toglie solo in parte; poi si utilizza somatostatina al quale se
inefficace viene aggiunto il GH antagonista (che per molto costoso).
Radioterapia
Progressivo calo della secrezione ormonale nei due anni successivi;
remissione nel 60-70% dei casi.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Nel 60% dei pazienti ipopituitarismo nei 5-10 anni successivi al trattamento.
Altre complicanze: neuropatia ottica e neoplasie secondarie (es. meningiomi).
Linsorgenza di tali problematiche pu essere limitata dallutilizzo di tecniche
stereotassiche alla minore dose efficace.
Allo scopo di valutare lopportunit di effettuare terapia radiante negli
adenomi non-secernenti alcuni autori hanno proposto di adottare come criteri:
let del paziente, il MIB-1 (anticorpo che quantifica lespressione del Ki-67,
marker di proliferazione) ed il tempo necessario alla neoplasia per
raddoppiare di volume.
MA.la terapia di prima scelta quella chirurgica!
Una gestione efficace finalizzata alla normalizzazione e preservazione della
secrezione ormonale dellipofisi sana, alla decompressione delle strutture
adiacenti il tumore ed alla prevenzione della ricorrenza di malattia per cui
necessario effettuare controlli periodici per tutta la vita del paziente.
Lefficacia del trattamento chirurgico dipende dalle dimensioni e
dallestensione delladenoma, e dallesperienza del chirurgo.
Outcome chirurgici degli adenomi GH-secernenti
-Emerge la necessit di affidarsi a neurochirurghi di vasta esperienza e con
ampie casistiche data la notevole differenza nelle percentuali di remissione e
ricorrenza di malattia osservate tra i vari studi.
-Le dimensioni delladenoma e linvasivit correlano negativamente con le
percentuali di remissione a breve ed a lungo termine.
-Il diametro del tumore correla positivamente con la presenza di
ipopituitarismo preoperatorio e negativamente con il grado di recupero della
funzione ghiandolare residua dopo lintervento.
-I criteri di diagnosi basati su esami MRI sono validi anche per il follow-up.
Utile anche la valutazione del campo visivo per verificare eventuali difetti
prima dellintervento.
-In alcuni studi si afferma che la radioterapia adiuvante efficace nel
migliorare la percentuale di remissione negli adenomi non-secernenti
invasivi; controverso lutilizzo di tale terapia nelle forme non-invasive data
lelevata incidenza di ipopituitarismo, levoluzione generalmente lenta di
queste neoplasie e let media di insorgenza.
Programma ragionato di intervento terapeutico
Microadenomi
E importante valutare la presenza di iperfunzione da parte delladenoma
- Se iperfunzionante:
o Ampliare le indagini ormonali
o Avviare la terapia medica o chirurgica
- Se non funzionante:
Ricordare che la crescita degli adenomi spesso lenta
Controllo morfologico ogni 6-12 mesi
Macroadenomi
11. Valutare la presenza di iperfunzione da parte delladenoma, qualora
fosse secernente ampliare le indagini
Valutare la contiguit delladenoma con strutture vicine: chiasma
ottico, seni venosi e la tendenza della massa allinvasione
o Valutare la tendenza alla crescita a distanza di 6-12 mesi
DEFICIT DI GH
BAMBINO
2. Deficit di GH nelladulto
Tale disturbo causato in genere da un danno ipotalamo-ipofisario; in genere
la riduzione del GH precede tutti gli altri deficit tropinici (in ordine si ha di
GH, LH/FSH, TSH, ACTH)
Clinica
E caratterizzata da:
- Alterazioni della qualit della vita
o Isolamento sociale, bassa autostima, riduzione energia e
concetrazione
- Alterazioni della composizione corporea
o Aumento della massa grassa, riduzione della massa magra
- Diminuzione del rendimento dellesercizio fisico
o Alterazioni funz. cardiaca, riduzione massa muscolare
- Fattori di rischio cardiovascolari
o Alterazioni struttura e funzione cardiaca, aterosclerosi
Diagnosi
- RX, RMN
o Ipofisi: lesione espansiva/danno strutturale
o Osso: riduzione densit ossea
o Addome: eccesso grasso viscerale
Laboratorio
Data la specificit dei sintomi le indagini dovrebbero essere limitate ai pz che
presentano:
- Pregressa chirurgia ipofisaria
- Tumori/granulomi ipotalamo/ipofisari
- Anamnesi positiva per irradiazione cronica
- RMN per lesioni ipofisarie
- Terapia sostitutiva con GH nellinfanzia
- IGF-I sierico
Si ha dunque:
- GH sotto stimolo < 3 g/L
- IGF-I e IGFBP3 bassi o nrl
- Aumento del colesterolo LDL
- Possibile deficit concomitante di gonadotropine, TSH, e/o ACTH
La terapia si basa su somministrazione di GH con monitoraggio dei livelli di
IGF-I
TERAPIA
DEFICIT DI tSH
GENERALITA'
Clinica
Mima quella dellipotiroidismo primitivo con un quadro molto meno grave.
Lipotiroidismo ipofisario caratterizzato da livelli di TSH bassi, associati a
ridotti valori di ormoni tiroidei liberi; al contrario i pz con ipotiroidismo
ipotalamico presentano livelli di TSH normali o aumentati (anche se tale TSH
ha ridotta attivit biologica).
La terapia sostitutiva con H tiroideo deve essere instaurata solo dopo che sia
stata accertata unadeguata funzione surrenalica.
SINDROME DI CUSHING
GENERALITA'
EZIOLOGIA E
PATOGENESI
Eziologia
- ACTH-dipendente
Malattia Cushing (53%)
ACTH-ectopico (5%)
- ACTH-dipendente
o Iperplasia bilaterale surrene (6%)
o Carcinoma surrene (7%)
o Adenoma surrene (29%)
CLINICA
- Ipertensione arteriosa
o Soggetti in apparente buona salute
o Mancato controllo nonostante una politerapia
o Assente familiarit
- Diabete mellito e insulino-R/sd metabolica
o Soggetti giovani
o Assenza di familiarit e fattori predisponenti
o Necessit di frequenti cambi di terapia
o Necessit di una terapia aggressiva
- Rachialgie/osteoporosi
Soggetti giovani
- Disturbi dellumore
Mancato controllo nonostante politerapia
- Cambiamento della conformazione corporea
- Alterazioni del ciclo mestruale
- Comparsa di irsutismo/acne
- Riduzione della libido/potenza sessuale
Si deve sospettare in tutti quei pz con obesit addominale, ipertensione,
diabete/Intolleranza, dislipidemia, PCOS/iperandrogenismo, acne,
Cushing iatrogeno
E una patologia frequente, dovuta alluso frequente di CSS, spesso
inadeguato ed indiscriminato.
Per tale diagnosi molto importante unanamnesi farmacologica
accuratissima che deve tenere conto anche di eventuali lozioni per capelli (spt
antiforfora), creme, prodotti di palestra americani, doping.
Importante anche lutilizzo di determinati farmaci (ad esempio il
desametazone ha unazione 26 volte superiore al cortisolo).
Quando viene somministrato il cortisone, dopo 2-3 settimane, viene
soppresso ACTH (per feedback negativo); il problema che viene bloccato
anche il surrene.
Dunque se dopo tale periodo il cortisone non viene pi assunto si ha un
deficit di cortisolo in circolo (proprio per il blocco dellasse ipotalamoipofisi-surrene e si sviluppa una sindrome simil-Addison).
DIAGNOSI
DEFICIT DI ACTH
GENERALITA'
Adenomi gonadotropinosecernenti
GENERALITA'
CLINICA
DIAGNOSI
TERAPIA
Deficit di gonadotropine
GENERALITA'
EZIOLOGIA E
PATOGENESI
CLINICA
- Donne in premenopausa
o Ridotta funzione gonadica con oligomenorrea, infertilit, della
libido e atrofia mammaria
- Adulto
o della libido, potenza sessuale, massa muscolare, debolezza,
caratteristiche rughe facciali
In entrambi i sessi si verifica osteoporosi.
DIAGNOSI
Indagini di laboratorio
Vi sono normali livelli di FSH e LH in presenza di basse concentrazioni di
ormoni sessuali.
Poich la secrezione pulsatile sono necessarie misurazioni ripetute.
Quando la somministrazione di GnRH per vi e.v. mette in evidenza una
normale funzione delle cellule gonadotrope con normale secrezione di FSH
(picco dopo 20 min) e LH (plateau dopo 60 min) si pu pensare a un deficit
ipotalamico (per una mancata risposta non li distingue in maniera chiara)
TERAPIA
DIABETE INSIPIDO
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
a) Forma idiopatica
b) Forma gestazionale/gravidica
La riduzione di AVP pu anche essere legata allaumento della produzione
di aminopeptidasi N-terminali
di origine placentare; i segni e i sintomi si manifestano durante la
gravidanza e si risolvono alcune
settimane dopo il parto.
c) Forma nefrogenica
- acquisito
o Farmaci , metabolico (ipercalcemia, ipokalemia), ostruzione
uretere/uretra, vascolare, granulomi, neoplasie, infiltrativo
- genetico
o Recessivo X-linked (rec V2), autosomico dominante (Aqp-2),
recessivo
d) Polidipsia primaria
Si tratta di deficit secondari dovuti alla diminuzione della secrezione di
AVP quando si introducono
liquidi in eccesso
- dipsogena
o sete inappropriata secondaria a del set-point dei meccanismi di
osmoregolazione
- psicogena
o manifestazione di tipo psicotico (schizofrenia etc..)
- iatrogena
o da raccomandazione di assumere grandi quantit di liquidi per i
presunti benefici alla salute
e) Forma ipofisaria centrale/centrale
- acquisito
o traumi cranici, neoplasie, granulomi, malattie infiammatorie, tossici
(TTX, veleno di serpente)
- congenito
o displasia setto-ottica, oloprosencefalia, ectopia ipofisaria
- genetica
PATOGENESI
Quando sono presenti sintomi come minzione frequente, enuresi, nicturia e/o
sete persistente dovrebbe essere eseguita una raccolta delle urine nelle 24 h
senza limitazioni dellapporto di liquidi.
Se il volume supera 50 ml/kg/gg si pone diagnosi di poliuria
Se losmolalit superiore a 300 mOsm/l la poliuria dovuta a diuresi di
soluti.
Se losmolalit delle urine nelle 24 h inferiore a 300 mOsm/kg, si identifica
la forma di DI alla base della diuresi idrica.
Nel differenziare le diverse forme di DI possono essere utili anamnesi, E.O.,
esami di laboratorio.
Lesame del pz deve iniziare con il test dellassetamento che deve essere
iniziato al mattino e il bilancio idrico deve essere monitorato costantemente
con misurazioni del peso corporeo, osmolarit plasmatica e/o natremia, del
volume e osmolarit urinaria.
Se la privazione di liquidi non porta alla concentrazione delle urine il pz ha
grave DI ipofisario o nefrogenico; queste due patologie possono essere
distinte somministrando desmopressina e ripetendo la misurazione
dellosmolalit urinaria 1-2 h pi tardi.
Un aumento > del 50% indice di DI ipofisario, una risposta < 50%
suggestiva di DI nefrogenico.
TERAPIA
iponatriemia
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
PATOGENESI
DIAGNOSI
TERAPIA
IPOTIROIDISMO
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
PATOGENESI
a) Ipotiroidismo congenito
Si manifesta in 1 su 4000 neonati e pu essere transitorio ma la maggior parte
permanente.
E dovuto alla disgenesia della tiroide nell80% dei casi, a errori congeniti
nella sintesi degli H tiroidei nel 10-15% ed mediato da Ab anti-TSH-R nel
5%.
La maggioranza dei bambini normale alla nascita e meno del 10% viene
diagnosticato su basi cliniche, che comprendono ittero fisiologico prolungato,
difficolt nellalimentazione, ipotonia, macroglossia, ritardata maturazione
scheletrica o ernia ombelicale.
Se il trattamento viene ritardato si pu verificare un danno neurologico
permanente.
Importante dunque lo screening neonatale che si basa su dosaggio dei livelli
di TSH o T4.
Quando la diagnosi viene confermata si inizia la terapia con tiroxina (10-15
g/kg) al gg
b) Tiroidite cronica autoimmune
Nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo e infiltrazione linfocitaria
con struma linfomatoso;
solo negli anni 50 vennero descritti gli Ab antitiroide
E una patologia molto comune (dati autoptici fanno pensare che il 20-45%
dei soggetti di entrambi i sessi presenti qualche grado di tiroidite focale; il 515 % degli uomini avrebbe forme pi severe).
La patologia autoimmune frequente nei soggetti con altre tireopatie, quali il
GMN ed il K tiroideo.
La presenza di titoli anticorpali aumenta con let.
La tiroidite cronica autoimmune si pu presentare nella forma:
- con gozzo (T.Hashimoto classica)
- forma atrofica (T. atrofica)
Patogenesi
Nella tiroidite di Hashimoto vi un importante infiltrazione linfocitaria della
tiroide con formazione di centri germinali, atrofia dei follicoli accompagnata
da metaplasia ossifila, assenza di colloide e fibrosi da lieve a moderata.
Nella tiroidite atrofica la fibrosi molto pi estesa, linfiltrazione linfocitaria
meno marcata e i follicoli sono quasi completamente assenti.
La tiroidite atrofica rappresenta verosimilmente lo stadio finale della tiroidite
di Hashimoto.
E determinata da unattivazione dei linfociti CD4 (helper):
- virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle del tireociti che
attiva i linfociti T
- i tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai linfociti T (le cellule dei
pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLA-DR, HLA-DP,
HLA-DQ del MHC, le quali vengono presentate ai T linfociti); a sua volta
lIFN- prodotta dai linfociti T attivati, indurrebbe lespressione delle proteine
MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo autoimmune.
Una volta stimolate, le cellule T CD4+ stimolerebbero le cellule B
autoreattive, perch vengano reclutate nella tiroide per secernere anticorpi vs
la Tg, le perossidasi, i TSHr e la pompa Na-I
I T CD4+ recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella
tiroide; i primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo principale) e
anche gli autoanticorpi avrebbero un ruolo (AbTPO: inibizione della
perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso attivazione del
complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH).
I fattori predisponenti sono genetici e ambientali:
- Genetici
La tiroidite autoimmune familiare; pi del 50 % dei parenti di II grado ha
Ab (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che la TCA possono
svilupparsi (o essersi sviluppati) nei parenti delle persone affette.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
o
aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica
o
aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite + gozzo
o
possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di
Down e Alzheimer)
o
> 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune
- Ambientali
o
elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali)
o
farmaci (amiodarone, litio)
o
cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in
terapia con IFN (no IFN, nonostante sia implicato nella patogenesi)
Tipi di presentazione clinica:
- eutiroidismo/ipotiroidismo
- Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea
- (raramente oftalmopatia)
- Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (vitiligine, DMT1, m.
di Addison, ipoparatiroidismo,
insufficienza ovarica precoce,..)
N.B. La prevalenza della TCA del 70 % nei pz con MEN 2, del 50% nella
POEMS (polineuropatia + organomegalia + proteine M + alterazioni
cutaneee) , del 50% nel Turner, del 20% nellAddison e del 20 % nel Down.
CLINICA
degradazione di insulina
glicogenolisi epatica
- Metabolismo lipidico
o
innalzamento di trigliceridi e del colesterolo per drastica diminuzione
delluptake periferico, nonostante la concomitante diminuzione di sintesi
epatica
- Metabolismo proteico
Deficit di accrescimento nel bambino (cretinismo), nell'adulto mixedema
(aumento di mucopolisaccaridi igrofili nella matrice extracellulare con un
conseguente aumento di peso).
Il mixedema regredisce con la terapia sostitutiva.
- Alterazioni della termoregolazione
o
della termogenesi per mancato effetto favorente degli ormoni tiroidei
con intolleranza al freddo.
- Alterazioni cutanee
o
crioestesia e iposudorazione (90%) con cute fredda (85%) e secca
Caratterizzate da ipoevolutismo:
o
Sviluppo psichico: cretinismo
o
Sviluppo somatico: nanismo disarmonico ipotiroideo
o
Sviluppo sessuale: ritardo della crescita.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Termoregolazione inefficace
Fattori precipitanti:
o
Narcosi CO2
Infezioni
o
Sovra-dosaggio di farmaci
Traumi
o
Diuretici
Ictus
o
Sedativi
Ipotermia
o
Tranquillanti
Ipoglicemia
Disordini psichiatrici
Lipotiroidismo severo pu determinare molteplici alterazioni dello stato
psichico
- Depressione
- Psicosi, spesso di tipo paranoico o maniacale (demenza mixedematosa)
Importanti sono anche le interferenze dei farmaci antipsicotici ( un problema
specifico da sorvegliare)
Ipotiroidismo e cuore
Si ha depressione della contrattilit del miocardio con riduzione della gittata
sistolica, della F.C., del volume plasmatico e delle resistenze periferiche che
portano a dispnea e crisi stenocardiche.
A livello miocardico infatti la mancanza di H tiroidei fa s che vengano
richiamati GAG che infarciscono il miocardio.
Cardiomiopatia mixedematosa (CM)
E caratterizzata da
- Bradicardia
- Bassi voltaggi (risultato di effusione pericardica, alterazioni conduzione
ionica di membrana dei miociti, atrofia miocardica) e alterazioni aspecifiche
della ripolarizzazione
- Possibili battiti vn prematuri
- Possibili torsades de pointes con QT lungo
e tachicardia ventricolare
Terapia sostitutiva
- L-Tiroxina: stati ipotiroidei clinici e subclinici ( necessario un II riscontro a
distanza di mesi)
- Iodio (alimenti): Deficit di iodio (vita fetale, neonatale, infantile, adulta e
durante la gravidanza)
N.B. La terapia sostituiva non si interrompe mai
Generalmente, si definiscono ormoni tiroidei per la terapia i sali sodici della
L-tiroxina (l-T4)
La L-T4 il trattamento di elezione dellipotiroidismo primario e secondario,
clinico e subclinico
La T3 ha un ruolo specifico e selettivo, in alcune condizioni terapeutiche e
diagnostiche (ad es. fase soppressiva pre-scintigrafia TB per k tiroide).
La combinazione l-T4+T3 pu essere utilizzata in alcuni casi.
Come si misura lefficacia della terapia
- Misurazione di TSH, FT4, FT3 nel sangue:
o
Il TSH rappresenta il marcatore ideale dellefficacia della terapia.
o
I valori normali, con gli attuali metodi, sono 0.35-4.5 mU/mL
o
Lobiettivo della terapia sostitutiva quello di ripristinare valori
normali
o
Misurazione di parametri biologici dellazione ormonale: colesterolo
totale ed HDL, CPK, SHBG, osteocalcina, ecc.
- Valutazione funzionali dorgano: ECG, RX torace, ecc.
La concentrazione del TSH definisce, in genere, ladeguatezza della terapia
sostitutiva con L-T4
- Obiettivo ragionevole della terapia sostitutiva: TSH 1-3 U/mL
Ipertiroidismo e
tireotossicosi
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
CLINICA
pianto
o
Ideazione vivace: tachipsichismo, tachilalia
o
Insonnia
- Manifestazioni motorie:
a) Malattia di Graves
Epidemiologia
La malattia di Graves responsabile del 60-80% delle tireotossicosi, sebbene
la prevalenza vari tra le diverse popolazioni, principalmente in relazione
allapporto di iodio.
Colpisce pi del 2% nelle donne mentre negli uomini la frequenza un
decimo rispetto alle donne.
La malattia inizia raramente prima delladolescenza e compare tra i 20 e 50
aa, ma pu manifestarsi anche negli anziani.
Patogenesi
E una malattia autoimmune nella quale possono essere presenti nel siero una
variet di Ab, tra i quali Ab anti rec TSH (fondamentali nella patogenesi),
antiperossisomi tiroidei e antitireoglobulina.
La TSI (thyroid stimulating Ig) una IgG capace di legarsi ai recettori del
TSH, simulandone lazione e determinando limmissione in circolo degli
ormoni tiroidei ( inoltre specifico per la malattia di Graves)
Le TGI (Ig stimolanti la crescita tiroidea) sono anchesse dirette contro i rec
del TSH e sono implicati nella proliferazione dellepitelio follicolare tiroideo
Le TBII (Ig inibenti il legame TSH-recettore) impediscono il corretto legame
di TSH al rec.
Importante anche la patogenesi delloftalmopatia infiltrativa che sembra
essere determinata da una reazione autoimmunitaria mediata dai linfociti T e
fibroblasti
I fibroblasti vengono stimolati da fattori sconosciuti, presumibilmente di
origine tiroidea, oppure locali, a trasformarsi in adipociti che esprimono
TSHr
La produzione locale di citokine o altri fattori stimolano lespressione di
immunomoduline immunomodulatrici e la produzione di glicosaminoglicani
idrofilici da parte dei fibroblasti orbitali, il che ulteriormente favorisce
laumento di volume dei tessuti orbitali
Il risultato finale la proptosi, laumento e la disfunzione dei mm
Clinica
Segni di tireotossicosi (pi lievi) con prevalenza di segni cardiovascolari
(pericolosi perch si tratta di anziani); gozzo multinodulare spesso molto
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
- Cuore
o < frequenza cardiaca (studi Holter)
o < prevalenza ed incidenza di FA, soprattutto dopo i 60 anni
o Non c consenso sulleffetto sulla funzione ventricolare sx a riposo;
tutti gli studi hanno evidenziato un aumento della massa vn sn, con
tendenza al rimodellamento concentrico.
o Riscontro di alterato rilassamento vn, ridotta performance
allesercizio, ecc.
o Leffetto positivo indotto sulla performance diastolica
controbilanciata dalleffetto negativo della ipertrofia miocardica sulla
funzione diastolica stessa
o Significato prognostico dellaumento della massa vn sinistra non
chiaro (no studi epidemiologici)
- Osso e metabolismo minerale:
BMD
osteocalcina sierica
- Altri organi e funzioni
o < ore di sonno
o > enzimi epatici
o > CPK
o < qualit della vita (Short-Form score) (nervosismo, cardiopalmo,
tremori, sudorazione).
f. Ipertiroidismo nellanziano
Nellanziano le caratteristiche della tireotossicosi possono essere subdole o
mascherate e i pz possono presentarsi principalmente con astenia e perdita di
peso: si parla di ipertiroidismo apatetico
Non vi sono sintomi da iperattivit
I sintomi sono dunque cardiopolmonari (tachicardia, FA, dispnea,
edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi dellumore,ecc.
TERAPIA
Terapia (Basedow)
E solo palliativa, non causale. Le terapie si distinguono in
1. Terapia del gozzo tossico: mira a ridurre liperproduzione di TH tramite
azione di farmaci vari:
a. La terapia conservativa utilizza farmaci che riducono la sintesi o la
secrezione di TH o i loro effetti periferici.
- inibitori della sintesi di TH (tireostatici): deprimono la sintesi di nuovi TH
ma non la secrezione di TH preformati: quindi leffetto compare solo dopo un
periodo di latenza in cui le scorte si esauriscono (solo 2 settimane nel
Basedow rispetto a 2-3 mesi nel normale).
I tionamidi inibiscono lorganificazione e laccoppiamento delle iodotirosine:
dosi (non sospenderle) per ridurre il rischio di ipotiroidismo con gozzo nel
feto. In allattamento il Metimazolo (non il Propiltiuracile) passa nel latte:
evitare lallattamento.
Terapia delloftalmopatia:
Loftalmopatia poco influenzata dalla terapia della tirotossicosi (sia
conservativa sia ablativa); non esiste terapia specifica veramente efficace;
fortunatamente in genere sono forme lievi, o anche importanti che per
migliorano spontaneamente.
Tentativi terapeutici per forme severe con Proptosi elevata ed Oftalmoplegia:
o
CORTISONICI in alta dose
o
Terapia radiante retro-bulbare
o
Tarsoraffia (per correggere gravi deficit apposizione palpebrale) +
antibiotici locali
Per forme severe con rischio di perdita dellocchio intervento di
decompressione: demolizione di una o pi pareti dellorbita.
Terapia della dermopatia
Raramente necessaria, ev corticosteroidi per uso topico.
N.B. Per quanto riguarda la chirurgia
- nel Basedow la terapia una tiredectomia totale
- nel Plummer si toglie il nodulo
- nel multinodulare si effettua una tiredectomia totale
GOZZO
DEFINIZIONE
Ipotiroideo
Eutiroideo
- Gozzo tossico (ipertiroideo)
o
Diffuso (morbo di Basedow)
o
Adenoma di Plummer
o
Multinodulare
EZIOLOGIA e
PATOGENESI
I gozzi non tossici (che siano ipo- o eutiroidei) hanno eziologia e patogenesi
comune. Si ritiene che la causa sia un iniziale difetto tiroideo e i conseguenti
bassi livelli ormonali stimolerebbero la secrezione di TSH che aumentando
trofismo, vascolarizzazione ed organogenesi tenta di riportare alla norma i
livelli di TH; a seconda se ci riesce o meno il gozzo diverr eutiroideo o
ipotiroideo.
Quando l'output ormonale tiroideo raggiunge i livelli normali i livelli di TSH
si stabiliscono a valori leggermente pi alti della norma e il gozzo smette di
crescere. Quando invece il compenso di TSH non riesce a riportare alla
normalit i livelli ormonali tiroidei cresce la secrezione di TSH che stimola il
trofismo ghiandolare e porta ad un progressivo accrescimento del gozzo.
Evoluzione da forme diffuse a multinodulari
1 Teoria: Leterogeneit morfo-funzionale risulta da fluttuazioni cicliche del
TSH: ripetuti cicli di iperplasia ed involuzione finiscono con lo scompaginare
larchitettura parenchimale producendo il quadro eterogeneo della Fase di
Gozzo Multinodulare.
2 Teoria. Leterogeneit morfo-funzionale risulta da preesistente eterogeneit
dei cloni cellulari originari della tiroide normale:
o
cloni pi sensibili al TSH danno luogo a aree di iperplasia e tendono
ad acquisire autonomia
o
cloni meno sensibili a TSH danno luogo a aree di iperplasia ma
conservano dipendenza dal TSH per cui vanno in involuzione quando il TSH
cala in risposta allaumento delloutput di TH dalle aree autonome.
Gozzi endemici: presenti nel 10% della popolazione. Sono gozzi da carenza
di iodio nella dieta. Il deficit di iodio impedisce la sintesi degli ormoni tiroidei
i cui bassi livelli circolanti portano a elevati livelli di TSH con effetti trofici
sulla ghiandola che pu in questo modo normalizzare la sua funzione.
Causa Primaria: Carenza Iodicasintesi di THTSHGozzo con
compenso funzionale:
o
completo se il deficit iodico lieve: G. Endemico Eutiroideo
o
incompleto se deficit iodico severo: G. Endemico Ipotiroideo e
Cretinismo Endemico
Concause possibili: fattori legati ad isolamento geografico: alimentazione
DIAGNOSI
o
o
o
TERAPIA
TUMORI TIROIDEI
DEFINIZIONE
Tumori benigni:
Microadenomi / Macroadenomi
Papillari (forma pi frequente) / Follicolari
Tumori poco differenziati
Tumori maligni:
Carcinoma papillifero
Carcinoma follicolare
Carcinoma anaplastico
Carcinoma midollare
1 2,5 % di tutte le tireopatie
20 % dei tumori maligni infantili
Prevale nel sesso femminile ( 73 : 1 )
+ frequente nei pazienti di gruppo sanguigno A
Familiarit: ca. midollare (10-15%), spesso nel contesto di MEN (eredit
autosomica dominante)
Forma + diffusa: Ca. capillifero
EZIOLOGIA e
PATOGENESI
- Affezioni predisponenti
o Tiroidite linfocitaria autoimmune Per alterazioni indotte dalla
flogosi cronica
o Tiroidite di Hashimoto
o Gozzo (Per iperattivit mitotica da stimolo TSH)
o Irradiazione tiroidea:
o In passato, nella terapia di tonsilliti infantili
o Esposizione ambientale
CLINICA
MORFOLOGIA
Adenomi
DIAGNOSI
o
o
o
Markers neoplastici:
Tireoglobulina ( ca. indifferenziati )
TPA ( ca. anaplastici )
Calcitonina ( ca. midollare)
TC cervico-mediastinica
Scintigrafia ossea
- RX tubo digerente (dislocazioni esofago-tracheali)
TERAPIA
La terapia del gozzo in genere non esiste (nel 90-95% non si fa niente).
Si pu fare terapia con tiroxina: blocca lipofisi TSH (viene a mancare
stimolo che favorisce crescita della tiroide)
In alcuni paesi si fa la terapia iodio-metabolica (non cruenta ma costosa).
FOLLOW UP
FOLLOW-UP di Ca Midollare
PAPILLIFERO
Prevalenza
Fattori di
rischio
Crescita
Capsula
50-70%
giovani e adulti < 45 a.
donne 2-3:1
Hashimoto, Graves
irradiazione
molto lenta
no
scarsa: meatsatasi
ANGIO
ematogene scarse
INVASIVITA'
(polmone, ossa, cervello)
FOLLICOLAR
E
15-20%
adulti e anziani
>40 a.
donne 2-3 : 1
Gozzo endemico
irradiazione
lenta
s
ANAPLASTIC
O
10%
anziani >50 aa
donne
irradiazione
tumultuosa
no
enorme sia
locale
scarsa, sia
(invasione
tiroidea (in
tiroide, cute,
genere
nervi, muscoli,
unifocale) sia a
trachea,
linfonodi
esofago) sia
(metastasi rare)
linfonodi
regionali
discreta:
metastasi
enormi con
ematogene
metastasi
relativamente
precoci e
precoci
disseminate
(polmoni, ossa,
fegato)
MIDOLLARE
(5%)
20% familiare:
giovani in MEN 2
A/B 80%
sporadico>50 a.
irradiazione
rapida
no
elevata, sia tiroidea
(spesso multifocale
nelle forme
familiari) sia
linfonodi (metastasi
precoci
marcata: metastasi
ematogene talvolta
evidenti prima del
primitivo (ossa,
polmoni, fegato)
Esordio subdolo
(v.Ca. differenziati)
Esordio
+ sintomi da
tumultuoso con: ormoni:
massa
calcitonina,
Esordio subdolo, spesso asintomatico con irregolare,
serotonina (Sd. da
primo riscontro casuale con :
lignea, fissa;
carcinoide), PG,
nodo tiroideo duro, indolente, mobile (fisso invasione dei
VIP (diarrea
CLINICA
solo in fase avanzate)
linfonodi ma
acquosa), ACTH
possibili linfoadenopatie satelliti evidenti
anche cute,
(S. di Cushing);
ancor prima del tumore primitivo
disfonia,
segni di MEN 2
disfagia,
A/B
dispnea, spesso (feocromocitoma,
emorragie acute iperparatiroidismo,
neurinomi).
Mutazioni di Ret
solidi: iper/ipoecogeni;misti: anecogeni con
gettone ipoecogeno; calcificazioni
solido
solido
ECOGRAFIA
puntiformi a spruzzo (corpi psammomatosi: iper/ipoecogeno iper/ipoecogeno
Ca. papillare)
indipendenti dal
conservano qualche dipendenza da TSH;
indipendenti dal
TSH; non capta
SCINTIGRAFI
captano iodio ma meno del tessuto sano
TSH; non capta
iodio: area
A
quindi appaiono come aree fredde
iodio : area fredda
fredda
scarsa colloide, 1) Cell. giganti,
1) ipercellularit
ipercellularit
spesso
scarsa colloide,
con cell. poligonali
spesso in
polinucleate;
ipercellularit spesso in
o fusate;
gettoni; variet 2) Cell. Piccole
FNAGEM - Luca Croci - 2009
Riassunti
cordoni, nuclei atipici.
2) assenza di
"ossifila"
atipiche, fusate;
Variet "Follicolare"
colloide, presenza
(C.Hurtle).
3) Cell. chiare
di amiloide
Variet insulare "squamoidi"
MALATTIA DI ADDISON
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
PATOGENESI
Riduzione aldosterone
Si ha aumento dell'escrezione di Na e diminuzione dell'escrezione di K,
specialmente nelle urine, che sono isotoniche, ma anche nel sudore, nella
saliva e nel tratto GI: ne risultano basse concentrazioni ematiche di Na e Cl e
un'alta concentrazione sierica di K.
L'incapacit di concentrare le urine, associata alle modificazioni
dell'equilibrio elettrolitico, determina la comparsa di grave disidratazione,
ipertonicit plasmatica, acidosi, riduzione del volume circolante,
ipotensione e collasso circolatorio.
Riduzione cortisolo
Contribuisce all'ipotensione e causa alterazioni del metabolismo dei
carboidrati, dei grassi e delle proteine, nonch un notevole aumento della
sensibilit all'insulina e vengono sintetizzate quantit insufficienti di
carboidrati a partire dalle proteine; ne risultano ipoglicemia e diminuzione
DIAGNOSI
TERAPIA
IPERTENSIONE ENDOCRINA
DEFINIZIONE
Lipertensione interessa circa 1/3 della popolazione (ma solo il 30% di questi
viene trattato) ed uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari: porta a
un maggiore rischio di IMA e ictus.
In base alleziologia si riconoscono due forme di ipertensione:
- primitiva: essenziale o idiopatica
- secondaria: a eziologia nota
Ipertensione arteriosa secondaria
- Ipertensione nefrovascolare
- Ipertensione nefroparenchimale
- Ipertensione endocrina
- Ipertensione neurogena
- Ipertensione indotta da gravidanza
- Ipertensione indotta da farmaci: soprattutto estroprogestinici
- Ipertensione associate a OSAS: apnea di tipo ostruttivo nel sonno
- Ipertensione dismetabolica?
- S.metabolica, ipercolesterolemia
EZIOLOGIA
Ipertensione endocrina
E una forma di ipertensione la cui eziologia e/o patogenesi identificabile in
una causa endocrina (ormonale) responsabile integralmente o in parte del
quadro fisiopatologico e clinico.
Le cause endocrine di ipertensione sono:
- Ipertensione primitiva (essenziale) (?)
- Mediata dal sistema renina-angiotensina
23. Renovascolare
24. Tumori secernenti renina
25. Malattie del parenchima renale (?)
26. Coartazione aortica
27. Farmacologica (EP, ecc.)
- Mediata dai mineralcorticoidi
Iperaldosteronismo primario
Sindrome di Cushing: cortisolo ha anche attivit mineralcorticoide
Iperplasia surrenalica congenita
Deficit di 11-HSD
- Esogena
o Liquirizia, Glucocorticoidi, Mineralcorticoidi
La liquirizia contiene una sostanza che compete a livello recettoriale
con aldosterone.
- Mediata dal volume
o Ritenzione primaria di sodio (sindrome di Liddle/Gordon)
o Acromegalia
o Aumento del volume intravasale (policitemia)
- Mediata dalle catecolamine
Feocromocitoma e neuroblastoma
Stress acuto (postoperatorio, ipoglicemia, abuso alcolico)
Iperaldosteronismo primario
Laumento inappropriato dellaldosterone determina ritenzione sodica e
ipervolemia.
Si ha inoltre un aumento della portata cardiaca e una vasocostrizione con R
periferiche che determinano un peggioramento della P arteriosa.
Liperaldosteronismo primario determinato da un assoluto o relativo della
produzione di aldosterone con soppressione della sintesi e secrezione di
renina.
E una patologia abbastanza frequente.
Gli iperaldosteronismi primitivi sono determinati da:
- Adenoma surrenalico
o Monolaterale
o Atipico
renino-sensibile
bilaterale
familiare (FH-II)
- Iperaldosteronismo idiopatico
micronodulare
macronodulare
- Iperplasia surrenalica primaria
- Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (GRA)
- Iperaldosteronismo familiare (FH-II)
- Carcinoma: rarissimo
- Tumore extrasurrenalico
Ladenoma surrenalico in genere unilaterale, piccolo e si presenta con
egual frequenza in entrambi i reni.
E pi frequente nelle donne rispetto agli uomini (2:1); si manifesta tra i 30 e
50 anni ed presente in circa l1% di pz ipertesi non selezionati.
Liperaldosteronismo idiopatico caratterizzato da uniperplasia nodulare
corticale bilaterale a causa sconosciuta.
Tali pz, a differenza di quelli con aldosteronoma, presentano pi raramente
ipopotassemia, hanno livelli pi bassi di aldosterone.
Iperaldosteronismo secondario
Si indica una condizione in cui si ha unaumentata produzione di aldosterone
in risposta allattivazione del sistema renina-angiotensina.
Di solito si presenta in associazione con la fase accelerata dellipertensione o
in seguito a malattia edemigena preesistente.
Durante la gravidanza invece costituisce una risposta fisiologica agli
estrogeni che determinano un aumento dei livelli circolanti del substrato della
DIAGNOSI
Possibili interferenze
- Dieta
o Iposodica probabili falsi negativi
o Eccesso di sale possibili falsi positivi
- Farmaci
o -bloccanti
possibili falsi positivi
o Calcio-antagonisti possibili falsi negativi
o ACE-inibitori
falsi negativi (improbabili)
o sartanici
possibili falsi negativi
o Antialdosteronici probabili falsi negativi
o diuretici
possibili falsi negativi
o -bloccanti
non effetti
o vasodilatatori
non effetti
Test di soppressione
- Test di infusione di salina 0.9%
- Test captopril
- Test della postura
N.B. La mancata soppressine dellaldosterone indicativa di una produzione
autonoma in eccesso
Diagnosi differenziale
La valutazione dellattivit reninica plasmatica utile per distinguere
iperaldosteronismo primario e secondario; nel primo caso si hanno livelli di
renina soppressi, nel secondario i livelli di renina sono .
Importante poi distinguere tra adenoma e iperplasia nodulare bilaterale
(importante soprattutto dal punto di vista terapeutico i pz con iperplasia
non traggono benificio da surrectomia bilaterale).
La diagnosi viene posta essenzialmente su rilievi radiografici e
cateterizzazione.
Diagnosi classica di IAP
- Forme sporadiche vs forme genetiche:
(IA sopprimibile con GC (gene ibrido CYP11B1(11-idrossilasi)
/CYP11B2 (aldosterone-sintetasi)
- DD ipertensione con bassi livelli di K:
con bassa renina (IAP, iatrogene, pseudo-IA)
con alta renina (reno-vascolare, feo, tumori sec. renina)
Bassi livelli di K
Aumento aldosterone (sangue/urine)
Bassa PRA (esclusione di altre cause)
Clinica: asintomatica vs sintomatica (sintomi dovuti allipokaliemia:
astenia, nicturia, febbricola, poliuria, parestesie, sete, alcalosi
metabolica, tachiaritmie, paralisi flaccida, ecc.)
Come e dove sospettare la diagnosi
La diagnosi in genere effettuata o su rilievi di masse incidentali alla TC o in
studi medici, centri dellipertensione in seguito a esami pi approfonditi su pz
ipertesi.
La prevalenza nellambito TC/RM addome del 3-4%
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Altre patologie
surrenaliche
SINDROME ADRENO-GENITALE
DEFINIZIONE E Consiste nella modificazione istologica risultante dalla aumentata increzione
cronica di ACTH e nelle alterazioni sistemiche dovute al deficit di produzione
CARATTERI
di cortisolo.
GENERALI
L'incremento di ACTH causato da livelli bassi di cortisolo, la cui sintesi
compromessa dall'assenza o dalla riduzione di uno dei cinque enzimi necessari per la
sua produzione dal colesterolo. Nelle forme pi comuni di iperplasia surrenalica
congenita (o sindrome adreno-genitale, SAG), i precursori prossimali al blocco
enzimatico si accumulano e sono convogliati verso la sintesi di androgeni
surrenalici. Quando il blocco enzimatico causa accumulo di androgeni, il disturbo
che ne consegue una forma virilizzante di SAG, causando gradi differenti di
virilizzazione di un feto femmina affetto. Se il blocco enzimatico compromette la
sintesi di androgeni, si ha una forma ipovirilizzante, per la virilizzazione inadeguata
di un feto maschio affetto.
CLINICA E
DIAGNOSI
TERAPIA
FEOCROMOCITOMA
DEFINIZIONE
CLINICA
DIAGNOSI
TERAPIA
chirurgica.
Tradizionale:
o anteriore sottocostale transperitoneale per bilateralit o incerta
identificazione preoperatoria della sede della lesione, o grandi
dimensioni del tumore o eventuali infiltrazioni.
o laterale lombotomica o posteriore extraperitoneali per tumori di
piccole dimensioni (3 cm),
o toracica
transdiaframmatica
oppure
toraco-addominale
transperitoneale e transpleurica.
Laparoscopica: indicazioni: feocromocitomi non voluminosi, senza segni di
infiltrazione delle strutture circostanti.
CARCINOMA SURRENALICO
CARATTERI
GENERALI
Rara neoplasia che compare tra IV-VI decade; sono pi frequenti forme
funzionanti (70%) nelle donne e non funzionanti negli uomini.
Sintomi: astenia, dolori addominali (e sindromi collegate alla produzione di
ormoni)
Diagnosi: metaboliti urinari Eco, Scintigrafia, TAC, RMN
Terapia chirurgica (talvolta bilaterali).
Sopravvivenza dipendente dallo stadio: dal 60% a meno del 10%
INCIDENTALOMA SURRENALICO
CARATTERI
GENERALI
IPOGONADISMO MASCHILE
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
CLINICA
o Anamnesi
o Esame obiettivo: valutazione dei genitali e della distribuzione del
grasso e dei peli.
o Esami di laboratorio: sono fondamentali per far diagnosi di
ipogonadismo in quanto rilevamenti di T sotto i 3ng/mL sono
diagnostici per ipogonadismo. In pi importante a volte valutare la
quota libera e la quota legata per evidenziare un problema di legame
alla SHBG.
Altra indagine essenziale il rilevamento dell'LH ed FSH. Se questi sono alti
siamo di fronte ad un ipogonadismo primitivo, se sono bassi ad un
ipogonadismo ipogonadotropo e se sono normali o ridotti con livelli elevati di
T pu essere una forma di resistenza al testosterone nel caso si abbia una
sintomatologia congrua.
TERAPIA
ripristinare la fertilit, oppure nel caso di una massa ipofisaria si deve togliere
chirurgicamente.
In certi casi si pu anche provvedere ad una fecondazione assistita.
Iperandrogenismo
femminile
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
EZIOLOGIA E
PATOGENESI
Ruolo dellinsulina
Linsulina gioca un ruolo molto importante nelliperadrogenismo.
Agisce sullovaio determinando una stimolazione diretta della secrezione di
androgeni (ha effetto stimolante sullenzima P450c17) e incrementando il numero
di rec per LH sullovaio.
A livello ipofisario aumenta la sensibilit delle cellule LH-secernenti a GnRH.
Determina inoltre una riduzione dei livelli di SHBG (la proteina che lega il
testosterone) e della proteina che lega IGF.
A livello metabolico determina una diminuzione della clearance di androgeni, una
diminuzione dellattivit aromatasica, un incremento dellattivit della 5-reduttasi.
Ci dimostra come linsulina giochi un ruolo fondamentale nella fisiopatologia
MORFOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSI
TERAPIA
La terapia della PCOS dipende, in gran parte, dal problema che si vuole affrontare e,
cio,
(1) liperandrogenismo,
(2) le anomalie mestruali ed ovulatorie,
(3) linfertilit,
(4) gli aspetti metabolici correlati,
(5) la prevenzione delle complicanze a lungo termine.
Le modalit di terapia sono variabili a seconda del caso.
Gli estroprogestinici sono indubbiamente i farmaci utilizzati da pi tempo per
normalizzare i clinici mestruali e correggere liperandrogenismo; i pi efficaci sono
quelli che contengono un progestinico ad azione antiandrogenica (ciproterone
acetato competitore del legame del testosterone ed inibitore della sua
trasformazione di diidrotestosterone, il suo principale metabolita androgenico, e
drospirenone un analogo dello spirinolattone, ad azione antialdosteronica e
antiandrogenica).
Essi favoriscono infatti un aumento dellSHBG (effetto estrogenico) ed una
riduzione della steroidogenesi ovarica, tramite unazione inibitoria della secrezione
di LH.
La correzione dellirsutismo e dellacne spesso soddisfacente, in particolare se il
trattamento prolungato.
Gli effetti collaterali sono generalmente modesti o accettabili e gli effetti metabolici,
al contrario di quanto succedeva con i vecchi preparati di prima e seconda
generazione, possono essere modesti o addirittura benefici, soprattutto sul
metabolismo glucidico.
Gli stessi risultati sulliperandrogenismo si possono ottenere con altri antiandrogeni
quali la flutamide (un antiandrogenico recettoriale), lo spironolattone
(particolarmente usato negli USA) o la finasteride (un inibitore della 5a-reduttasi di
tipo 2)
I glucocorticodi di sintesi vengono occasionalmente somministrati, con una certa
efficacia, nei casi in cui si ritiene presente un eccesso di androgeni surrenalici
(aumento del DHEAS)
I farmaci insulino sensibilizzanti, in particolare la metformina, vengono usati
ampiamente nella terapia della PCOS, a causa della sua efficacia nel migliorare la
sensibilit insulinica nei tessuti periferici e ridurre, conseguentemente,
liperinsulinemia compensatoria.
La metformina si dimostrata particolarmente efficace non solo nel migliorare
lassetto metabolico (in particolare la tolleranza al glucosio e la dislipidemia) e lo
stato di infiammazione di basso grado (presente nella maggior parte delle donne con
PCOS, soprattutto in presenza di insulino-resistenza, ssovrappeso o obesit), ma
anche nel favorire, in alcuni di pazienti, lovulazione e quindi correggere linfertilit.
Analoghi risultati sono stati dimostrati con potenti insulino sensibilizzanti quali i
glitazonici (rosiglitazone e pioglitazone), inibitori del PPARg (perixosome
proliferator activated factor-g) nucleare.
Il clomifene citrato comunque il farmaco pi utilizzato per indurre lovulazione in
presenza di infertilit anovulatoria.
Anche se molte donne con PCOS hanno una certa resistenza alleffetto del farmaco,
questo pu essere in parte risulto aumentando la dose e, se necessario, il numero dei
cicli terapeutici.
Altre metodologie per favorire il lefficienza ovulatoria sono rappresentate dal cd
EZIOLOGIA E
PATOGENESI
MORFOLOGIA
CLINICA
Non esiste una strettissima correlazione fenotipo-genotipo, per cui la predittivit del
fenotipo stesso da parte della tipizzazione genetica di circa il 90% per la forma
classica con perdita di sali, del 60-70% in quella virilizzante pura e inferiore al 60%
in quelle non classiche.
La distinzione clinica fra queste forme qualitativa in natura, talvolta basata sulla
investigazione clinica.
Le forme classiche sono di pertinenza pediatrica.
La forma con perdita di sali caratterizzata da una insufficienza glucomineralcorticoide che, associata alla virilizzazione, determinano una condizione di
pseudoermefrodistismo femminile.
La forma virilizzante pura non associata a deficit conclamato gluco- e
mineralcorticoide.
Nei maschi, la distinzione fra forma virilizzante classica e forma non classica pu
essere difficoltosa.
Al contrario, essa abbastanza agevole nelle femmine, allorch chiara la
distinzione fra virilizzazione (espressione mascolinizzata dei caratteri sessuali
primari) ed iperandrogenismo (normalit dei caratteri sessuali primari a
mascolinizzazione di quelli secondari).
Lirsutismo, lacne e lalopecia sono le possibili manifestazioni cliniche del deficit di
21-idrossilasi non classico.
Linfertilit frequente ma esistono pazienti che possono essere fertili, come
dimostrano occasionali diagnosi fatte i donne con figli; in alcuni casi invece pu
comparire pubarica precoce.
Analogamente a quanto dimostrato nella PCOS, possono essere presenti turbe
metaboliche ed un fenotipo caratterizzato da distribuzione centrale delladipe.
La crescita solitamente regolare.
DIAGNOSI
TERAPIA
IPERPARATIROIDISMO
DEFINIZIONE
EZIOLOGIA
CLINICA
a) Forme sintomatiche
E un quadro risultante dagli effetti combinati dell Calcemia e PTH
Le manifestazioni classiche comprendono:
1. Renali
2. Calcificazioni metastatiche
Ormai rare: cute (prurito), articolazioni (condrocalcinosi, pseudo-gotta),
cornea, pancreas, vasi.
3. Scheletro
a) Osteite fibroso-cistica/tumori bruni: ormai rara in PHPt ma frequente in
forme sec e nefropatie croniche
b) Osteopenia/Osteoporosi frequenti con danno osseo corticale >>
trabecolare
BMD a polso > anca > vertebre: il rachide preservato in donne in
post-menopausa con PHPt
c) Rischio Fratture: >/= (???) meno delle aspettative per due motivi:
- osso trabecolare relativamente conservato
- osso corticale assottigliato ma apposizione periostea resistenza
meccanica anche se BMD
Losteite fibroso-cistica dal punto di vista istologico caratterizzata da un
aumento degli osteoclasti giganti multinucleati nelle aeree di riassorbimento
della superficie ossea (lacune di Howship) e una sostituzione dei normali
elementi cellulari e del midollo con tessuto fibroso.
I segni radiologici comprendono il riassorbimento delle estremit distali delle
falangi e la trasformazione del normale profilo corticale dellosso delle
falangi con un profilo irregolare
Losteoporosi si verifica in seguito a sbilanciamento tra lattivit anabolica
degli osteoblasti e catabolica degli osteoclasti; la demineralizzazione il
target dellosteoporosi.
Studi densitometrici dimostrano come la densit dellosso corticale si riduca,
mentre quella del tessuto trabecolare, in particolare a livello vertebrale, sia
relativamente conservata.
Le manifestazioni non classiche comprendono:
1. Neuromuscolari e psichiche (??)
Astenia ed esauribilit muscolare (gruppi prossimali)
Malessere, irritabilit, depressione, apatia
in ipercalcemie severe: confusione, ottundimento fino a letargia
2. Cardiovascolari
Ipertensione (55%)
Ipertrofia ventricolo sinistro (82%!!) attribuita a aumento rigidit
vascolare
Calcificazioni valvolari (40%)
Aritmie se ipercalcemia severa
N.B. Solo lipertrofia cardiaca migliora dopo la chirurgia
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
3. Gastroenteriche
o Descritta vaga sintomatologia dispeptico-dolorosa
o Non confermata maggiore incidenza di pancreatite e ulcera salvo
MEN 1con gastrinoma (40% ulcere) dove lipercalcemia concorre
allipersecrezione gastrinica
4. Metaboliche
Descritta ridotta tolleranza glucidica
5. Ematologiche
Descritta incidenza di gammapatia monoclonale
b) Forme asintomatiche
Diagnosticate incidentalmente durante check up:
- biochimico calcemia
- scheletrico PTH con Calcemia / PHP normocalcemico
Lasintomaticit relativa: spesso presenti sintomi aspecifici psichici e
neuromuscolari
Evoluzione: follow up a 10 anni:
- 75% non peggioramento PTH, Calcemia, Calciuria, BMD
- 25% peggioramento
Non indici predittivi di progressione eccetto et < 50 a. (rischio di 3 volte)
Crisi paratiroidea
In 1-2% improvvisa impennata PTH e calcemia (>15-18) confusione,
letargia, coma, vomito, dolori addominali.
La patogenesi ancora sconosciuta anche se vi associazione frequente a
deplezione di volume (25%) o a malattie intercorrenti (40%)
DIAGNOSI
Diagnosi biochimica
Viene posta in base al riscontro di PTH serico inappropriatamente elevato a
fronte di Calcemia = /
Importante dunque misurare la calcemia !!!
1) Calcio serico totale (v.n. 8,4-10,2 mg%)
Sottostima in caso di ipoalbuminemia aggiungere 0.8 mg% per ogni gr
albumina sotto il nrl (4 g%)
Nel 10-20% la calcemia solo minimamente o al limite alto normale: le
cause possibili sono:
- deficit di Vitamina D a PHP verificare se 25(OH)D < 20 ng/ml
- calcemia fluttuante PHP Intermittente ripetere calcemia
- calcemia realmente normale: PHP Normocalcemico (forme fruste
iniziali di PHP)
2) Calcio++ (ionizzato): pu essere utile in forme normocalcemiche /
intermittenti
N.B. I regolatori del calcio sono tre
o PTH
o VIT D
o Dieta importante dunque analizzare i nutrienti (anche
composizione dellacqua assunta)
Esami accessori
Utili per la conferma ma non essenziali per la diagnosi
- Calciuria
o calciuria assoluta (>400mg/d) in 40% casi ma non in restante 60%
pu anche essere bassa (< 200 mg/d) se concomita deficit Vit D).
o calciuria frazionale = calciuria assoluta/creatininuria: utile per
escludere FHH in cui tipicamente < 0,01
NB: lentit dellipercalciuria non ben correlata al rischio di calcolosi
- Fosforemia
28. o pi spesso al limite basso normale
- Fosfaturia
o aumentata
- 25(OH) Vit D
o o pi spesso al limite alto normale; ma pu esserci deficit!
- Urine:
o p.s. talora per deficit di concentrazione
o pH talora per deficit acidificazione possibile blanda acidosi
metabolica ipercloremica
Ecografia
Buona sensibilit per le lesioni eutopiche peri-tiroidee
Eventuale dosaggio di PTH su FNA eco guidato.
- Vantaggi
o tecnica non invasiva
o ausilio del doppler
- Svantaggi
d.d. con linfonodi
operatore dipendente
alterata da pregressa chirurgia
non esplorabilit del mediastino
difficolt esplorare paratiroidi superiori
Scintigrafia
Tracciante 99mTcSestamibi
- singolo con wash out
- doppio con sottrazione immagine
Sensitivit e specificit circa 70%
Correlazione intensit/massa
Importante nel riscontro di ectopie
Non inficiata da precedenti chirurgie
Utilizzabile come radioguida intraoperatoria
TC e RMN
- RNM Collo e Mediastino anche senza mdc
studio delle ectopie
definizione preoperatoria
studio linfonodi/organi sede di metastasi per il Ca paratiroideo
sensibilit = rispetto a scintigrafia
specificit ridotta
- TC Collo e Mediastino con mdc
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
o
o
o
o
PET
Tracciante 11C-Metionina
Risultati:
- Sensitivit dell 83%
- Specificit del 100%
- Accuratezza del 88%
Falsi negativi nel caso di adenomi nel mediastino inferiore al di fuori
dellarea di scanning.
Esami per MEN
Calcitonina, gastrina, catecolamine.
Ricerca danni dorgano
-DEXA ai 3 siti osteopenia/porosi, polso>anca>vertebre.
-Markers turnover osseo: o al limite superiore
-Funzione renale
-RX addome/ECO
-Valutazione cardiologica
Diagnosi Differenziale
I. FORME TIPICHE con calcio e PTH
Differenziare da altre cause di iperpara ipercalcemico
1) Farmaci (litio) reversibili dopo 3 mesi di sospensione
2) FHH: et giovanile, familiarit ipercalcemica, escrezione frazionale calcio
< 0,01
3) MEN: familiarit, assoc. con tumori GEP (MEN1) o K Midollare/Feo
(MEN 2A)
II. FORME ATIPICHE con PTH ma calcio normale
Differenziare da iperpara secondari hanno calcio !!!
1) Deficit Vit D: dietetico/sintesi cutanea/malassorbimento/ipercatabolismo
Terapia medica
Lobiettivo della terapia medica quello mitigare lipercalcemia e i danni
ossei, evitare cio gli effetti collaterali.
OSTEOPOROSI
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOG
Losteoporosi si determina sia per una perdita di tessuto osseo dovuto alle
fisiologiche variazioni del rimodellamento osseo legate allet, sia per lintervento di
fattori intrinseci ed estrinseci che amplificano il processo.
- Primitive
o Postmenopausale
o Senile
o Giovanile idiopatica
o Gravidica (?)
- Bassa BMD
- Elevato turnover osseo
- Fumo
- Consumo di alcool
- Immobilizzazione prolungata
- Osteoporosi secondaria
- Deficit visivi
Senile
Post-menopausale
E legata fondamentalmente
a tre fattori:
- assunzione di vit D
- assunzione di calcio (<
800 mg) (v.n 1-1,2 g)
- si pu associare danno
renale
Linsufficiente apporto di
vit D, cos come quello di
calcio determinano una
situazione di ipocalcemia
che determina un iperPTH
secondario relativo con
aumento del tasso di
rimodellamento finalizzato
al mantenimento di normali
livelli sierici di calcio ma
che determina fragilit e un
maggior rischio di fratture.
1.
o
o
o
o
o
o
2.
o
o
o
o
o
o
Secondarie
Cause farmacologiche
Corticosteroidi
Alcool
Alluminio
Anticonvulsivanti, Litio
Chemioterapia/immunosoppr
essori
Eparina
Cause farmacologiche
Corticosteroidi
Alcool
Alluminio
Anticonvulsivanti, Litio
Chemioterapia/immunosoppr
essori
Eparina
Patologie G-I
Malattie colestatiche
Sd da malassorbimento
(es. sprue, IBD)
Nutrizione parenterale
Gastrectomia subtotale
Patol.
ematologiche/infettive
- Mastocitosi
- Mieloma, leucemia,
linfoma
- Malattia di Gaucher
- AIDS
- Emocromatosi
- Talassemia
Patologie endocrine
Ipogonadismo
(primario/secondario)
Iperparatiroidismo
Ipertiroidismo
Ipercortisolismo
Patologie renali
o Ipercalciuria
o Osteodistrofia renale
o Nefropatia da analgesici
o Acidosi tubulare
o Litiasi renale idiopatica
Osteomalacia
Deficienza/resistenza Vit D
Ipofosfatasia
Ipofosfatemia
Connettiviti
o Spondilite anchilosante
o Omocistinuria
o Sindrome di Marfan
o Osteogenesi imperfetta
o Artrite reumatoide
Altro
o Amiloidosi
o Immobilizzazione
o Sclerosi multipla
o Porfiria
o Basso BMI
o Scoliosi idiopatica
Osteoporosi da glucorticoidi
Le fratture osteoporotiche sono frequente conseguenza
dellipercorticosurrenalismo associato al Cushing.
La forma pi comune per quella iatrogena (nel trattamento di patologie
croniche polmonari, AR e altre connettivopatie e trapianti).
Il rischio di fratture dipende dalla dose e dalla durata della terapia con
glucorticoidi; la perdita di massa ossea pi rapida nei primi mesi della
terapia e il tessuto osseo trasecolare risulta maggiormente colpito rispetto a
quello corticale (le fratture dopo solo tre mesi di trattamento con
glucocorticoidi).
I glucocorticoidi aumentano la perdita di massa ossea attraverso molteplici
meccanismi:
- inibizione della funzione osteoblastica e apoptosi degli osteoblasti con
neoformazione ossea
- stimolazione del riassorbimento osseo (effetto indiretto)
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
CLINICA
Clinica dellosteoporosi
- Fratture di femore
- Fratture di polso
- Fratture vertebrali
o Modificazioni della forma corporea e sue conseguenze:
Cifosi
Calo di altezza
Protrusione delladdome
Ridotta capacit polmonare
Esofagite da reflusso
Caratteristiche del dolore
- Osteoporosi
o Sede:
rachide dorso-lombare
tarso
o Modalit di insorgenza:
funzione del carico prolungato
- Osteoartrosi
o Sede:
rachide cervicale
rachide lombare
articolazione coxo-femorale
o Modalit di insorgenza:
o
DIAGNOSI
Studio laboratoristico
Lanamnesi e lesame obiettivo sono certamente molto importanti.
Un parametro da tenere sempre in considerazione laltezza che va misurata
pi volte nel corso degli anni (si ha infatti una riduzione progressiva
dellaltezza); ci legato a alterazioni a livello della colonna per cedimenti
vertebrali.
Nella valutazione laboratoristica di routine importanti sono il dosaggio della
calcemia e della vit D.
Una calcemia elevata suggerisce un iperparatiroidismo o una neoplasia (per
differenziarli importante il PTH ( nelliperPTH, nella neoplasia)).
Lipercalciuria (escrezione urinaria > 300 mg/24h) pu essere determinata o
da eccessiva perdita di calcio dal rene (spt maschi con osteoporosi), o
ipercalciuria assorbitiva o neoplasie ematologiche.
Quando vi il sospetto clinico di una sd di Cushing vanno dosati il cortisolo
libero urinario o cortisolemia a digiuno dopo desametasone.
Nel caso in cui si sospettino una patologia intestinale e malassorbimento si
devono controllare albumina sierica, colesterolemia e emocromo.
I marcatori biochimici si classificano in marker correlati alla formazione
ossea e marker legati al riassorbimento osseo e esprimono lentit globale del
turnover osseo in un determinato momento.
Nelle donne con pi di 65 aa di et e con valori densitometrici superiori alle
soglia di trattamento, livelli elevati di marker di riassorbimento osseo sono un
buon supporto alla decisione di iniziare il trattamento.
Limpiego principale di tali marker nel monitoraggio della terapia;
linibizione del riassorbimento osseo massima entro 3-6 mesi: dunque una
valutazione del riassorbimento osseo prima e dopo 3-6 mesi dallinizio della
terapia pu fornire una stima pi precoce della riposta al trattamento di
quanto possa fare la densitometria ossea.
TERAPIA
OSTEOMALACIA E
RACHITISMO
Questa vitamina liposolubile esiste principalmente in due forme: l'ergocalciferolo (ergosterolo attivato,
vitamina D2) presente nel lievito irradiato e il colecalciferolo (7-deidrocolesterolo attivato, vitamina D3) che
si forma nella cute in seguito all'esposizione ai raggi solari (radiazioni ultraviolette) e che si trova
principalmente nell'olio di fegato di pesce e nel tuorlo d'uovo. Il latte viene arricchito con entrambe le forme.
La fonte principale , comunque, la quota sintetizzata a livello cutaneo.
La vitamina D3 convertita nel fegato a 25(OH)D3, che rappresenta la principale forma circolante. Infine,
viene ulteriormente idrolizzata, principalmente nel rene, in una forma metabolicamente molto pi attiva, il
1,25(OH)2D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo, calcitriolo, ormone vitamina D). La funzione principale
dell'ormone vitamina D di aumentare l'assorbimento intestinale del calcio e di promuovere la normale
formazione e mineralizzazione dell'osso. Queste funzioni sono mediate dal recettore della vitamina D, un
fattore di trascrizione che serve per attivare una panoplia di geni che esprimono l'attivit biologica
dell'ormone vitamina D. La fondamentale idrossilazione in posizione 1 del 25(OH)D3 fortemente stimolata
dall'ormone paratiroideo (PTH) e, indipendentemente dal PTH, dall'ipofosfatemia.
La malattia metabolica delle ossa, dovuta al deficit di vitamina D, chiamata rachitismo nei bambini e
osteomalacia negli adulti. Queste malattie hanno fattori patogenetici comuni, ma differiscono nella loro
espressione clinica e anatomopatologica a causa delle differenze tra le ossa in accrescimento e le ossa
mature.
Anatomia patologica
Nei bambini le alterazioni comprendono una difettosa calcificazione delle ossa in via di accrescimento e
l'ipertrofia delle cartilagini epifisarie. Le cellule delle cartilagini epifisarie smettono di degenerare
normalmente e continuano a formare nuova cartilagine con un irregolare aumento dello spessore delle
cartilagini epifisarie stesse.
L'osteomalacia materna pu causare nei neonati delle alterazioni metafisarie e la tetania. I piccoli lattanti
sono agitati e dormono poco. Hanno una ridotta mineralizzazione del cranio (craniotabe), lontano dalle
suture. Nei lattanti pi grandi si osserva un ritardo nell'esecuzione di attivit quali il sedersi e il camminare
carponi, una ritardata chiusura delle fontanelle e la formazione di protuberanze del cranio e di deformazioni
costocondrali (rosario rachitico). Nei bambini di 1-4 anni si osserva uno slargamento delle cartilagini
epifisarie alle estremit distali del radio, dell'ulna, della tibia e della fibula; si sviluppa anche una cifoscoliosi
e la deambulazione ritardata. Nei bambini pi grandi e negli adolescenti la deambulazione dolorosa e nei
casi estremi si sviluppano delle deformit come il ginocchio varo e il ginocchio valgo.
La tetania rachitica causata dall'ipocalcemia e si pu associare al deficit di vitamina D sia nel bambino
che nell'adulto.
Le alterazioni ossee, visibili ai raggi x, precedono i segni clinici, diventando evidenti al 3o-4o mese di vita o
anche alla nascita, se la madre ha un deficit di vitamina D. Le alterazioni ossee nel rachitismo sono pi
evidenti alle estremit distali del radio e dell'ulna. Le caratteristiche deformit sono prodotte dalla curvatura
delle ossa a livello della giunzione cartilagineo-diafisaria perch la diafisi indebolita.
Negli adulti la demineralizzazione (osteomalacia) si verifica soprattutto a livello della colonna vertebrale,
della pelvi e degli arti inferiori; la lamelle fibrose diventano visibili alle rx e sulla corticale compaiono delle
aree di demineralizzazione incomplete, a nastro (pseudofratture, zone di Looser, sindrome di Milkman).
Poich le ossa diventano pi cedevoli, il peso pu causare un incurvamento delle ossa lunghe,
l'accorciamento verticale delle vertebre e l'appiattimento delle ossa pelviche, con il restringimento dello
stretto pelvico inferiore.
I sintomi principali dellosteomalacia sono il dolore osseo, le deformit e lipostenia. In alcuni pazienti la
malattia pu esordire con una frattura vertebrale da schiacciamento, mimando cos unosteoporosi. La
presenza di pseudofratture (zone di Looser) pu essere messa in evidenza con le radiografie della scapola,
della pelvi e delle ossa lunghe. Queste pseudofratture sono probabilmente il segno di difetti localizzati della
mineralizzazione. Lipostenia, che nellosteomalacia grave talora molto marcata, pu essere attribuibile
allassenza degli effetti stimolatori diretti della vitamina D sulla funzione delle cellule muscolari, oltre che
alla riduzione dei livelli di calcio e fosforo.
DIABETE MELLITO
DEFINIZIONE
FISIOLOGIA
GLUCIDICA E
CARATTERI
GENERALI DEL
DIABETE
- Metabolismo proteico:
favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica
inibisce il catabolismo proteico
I markers del metabolismo glicidico
- Glicemia
o Variazioni fisiologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento postprandiale, generalmente < 140 mg/dl;
diminuzione con lesercizio fisico)
- Glicosuria
o Definizione: presenza di glucosio nelle urine
o Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia
di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl)
o Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria
(diuresi > 2500 cc/24h circa)
- Emoglobina glicosilata (HbA1c)
Frazione dellemoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata come
marker dei valori medi di glicemia nelle ultime settimane
DIAGNOSI
EZIOLOGIA
(IPOTESI)
CLINICA E
DIAGNOSI
EZIOLOGIA
DIAGNOSI
Microangiopatia diabetica
a) Retinopatia diabetica
o Retinopatia semplice proliferativa
o Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta..
o oftalmopatia diabetica complessa con calo del visus
La retinopatia riconosce quindi due stadi evolutivi principali
- Retinopatia semplice: dilatazione capillare, microaneurismi, essudati +
emorragie puntiformi
- Retinopatia proliferante: dopo una fase pre-proliferativa con segni di
ischemia retinica,
neovascolarizzazione, fibrosi retinica
o complicanze acute: emorragie, distacco di retina
o rischio di cecit
b) Nefropatia diabetica
Levoluzione progressiva delle lesioni glomerulari pu portare a IRC
terminale
- 1 Stadio: Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearance della
creatinina
- 2 Stadio : Ispessimento della MBG con iperfiltrazione e microalbuminuria
(20-200 ug/min)
- 3 Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e aumento
della PA (F.G. normale)
- 4 Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva,
macroalbuminuria e ipertensione art.
- 5 Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale
Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione
c) Neuropatia diabetica
E a patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici diretti (polioli,
alterazioni della mielina)
Vi sono 2 aspetti caratteristici:
- Neuropatia periferica
o Danni a carico dei nervi sensitivi + motori parestesie, ipoestesie,
danni trofici, neuropatie dolorose acute
- Neuropatia autonomica
o Danni a carico del sistema nervoso autonomo
o Manifestazioni viscerali (gastroparesi, alvo irregolare, ritenzione
urinaria, impotenza..)
o Manifestazioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica, morte
improvvisa..)
o Ridotta percezione dellipoglicemia
o disfunzioni genitourinarie comprendenti cistopatia, disfunzione
erettile e disfunzione sessuale femminile.
La forma pi comune di neuropatia diabetica la polineuropatia simmetrica
distale; possono comparire anche iperestesia, parestesia e disestesia.
I sintomi comprendono sensazione di intorpidimento, formicolio, bruciore
che inizia ai piedi e si diffonde in direzione prossimale.
La poliradiculopatia diabetica una sindrome caratterizzata da grave dolore
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
OBESITA'
DEFINIZIONE
FISIOLOGIA
Leptina, TNF e IL-6 sono rilasciati dal tessuto adiposo e svolgono un ruolo
importante nel controllo della massa grassa, interagendo tra loro ed essendo
regolati da altri ormoni e dal sistema nervoso simpatico.
Sono coinvolti nella fisiopatologia dellobesit, in quanto influenzano il
segnale dellinsulina, riducono la litogenesi, aumentano la lipolisi,
controllano il flusso ematico, regolano la sintesi dei trigliceridi
Ladiponectina nel muscolo scheletrico stimola la sensibilit insulinica
aumentando la fosforilazione tirosinica del recettore dellinsulina,
lossidazione degli acidi grassi, diminuendo la steatosi intramiocell.
Nel fegato, diminuisce lafflusso di acidi grassi liberi (FFA) e aumento
lossidazione degli acidi grassi contribuendo a ridurre la prioduzione epatica
di glucosio e la sintesi delle VLDL.
Nellendotelio diminuisce ladesione dei monociti allendotelio stesso e la
differenziazione dei monociti in macrofagi e poi in cellule schiumose: si
ritiene pertanto che svolga anche un ruolo anti-aterosclerotico.
I soggetti obesi e quelli con DM T2 hanno livelli plasmatici di adiponectina
ridotti; ridotti livelli di adiponectina sono associati con basse HDL,
ipertrigliceridemia, e piccole LDL
Aumentati livelli di adiponectina sono associati a riduzione del peso
corporeo, iperglicemia e iperinsulinemia, che conducono ad aumento della
sensibilit insulinica
Esperimenti su tessuto adiposo
E stato visto come topi, a cui veniva eliminato il grasso viscerale,
mostravano una sensibilit del muscolo allinsulina migliore, cos come una
riduzione della produzione epatica di glucosio: avevano dunque un miglior
controllo sul metabolismo glucidico.
I topi senza grasso sottocutaneo non mostravano alcun miglioramento.
Un altro esperimento dimostr come in 15 pz obese la rimozione mediante
liposuzione di una media del 36% del volume di tessuto adiposo sottocutaneo
non ha indotto alcun miglioramento della sensibilit insulinica e di nessuno
dei parametri metabolici classici e delle concentrazioni plasmatiche delle
principali adipochine.
DIAGNOSI
- 25-29,9 sovrappeso
- 30-34,9 obesit grado I
- 35-39,9 obesit grado II
- > 40
obesit grado III
- > 50
superobesit
Il BMI tuttavia tiene conto di tutta la massa corporea (muscolo, H20, ossa):
dunque un parametro indicativo ma non sempre correla con lobesit.
Deve essere associata al BMI anche la misura della circonferenza vita che
rappresenta il primo semplice gesto per identificare i soggetti a rischio.
E sufficiente un metro da sarta che viene posizionato a met tra lultima
costa e la cresta iliaca (circa a livello dellombelico): importante inoltre
assicurarsi che il nastro sia ben teso, che non comprima la pelle e che sia
parallelo al pavimento; la misurazione va fatta al termine di unespirazione
normale.
Limportanza di tale misura data dal fatto che un marker predittivo di
obesit addominale.
Dunque il rischio di sviluppare diabete tipo II e alterazioni metaboliche
dipende dal grado di obesit (BMI) e dalla localizzazione del grasso:
direttamente proporzionale alla circonferenza addominale, che a sua volta
correlata alla quantit di grasso periviscerale.
Nei soggetti obesi o in sovrappeso vi sono importanti differenze relative alla
distribuzione del grasso in eccesso; i rischi maggiori per la salute si sono
osservati in presenza di grasso addominale rispetto alla localizzazione su
fianchi e glutei.
Lobesit addominale aumenta il rischio di coronaropatia (CHD)
indipendentemente dal BMI.
Nei due sessi vi una distribuzione diversa dei depositi di grasso:
- centripeta (androide) o a mela
- periferica (ginoide) o a pera
Se la donna sviluppa una distribuzione androide un fattore di rischio per
patologie cardiovascolari (questo avviene soprattutto nelle donne in
menopausa per estrogeni e relativo del testosterone).
Obesita' chirurgica
Definizione
Condizione metabolica morbosa caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo dovuto a un bilancio
energetico negativo.
Attualmente si stima che il 10% della popolazione mondiale sia obesa.
in aumento anche l'obesit infantile.
Oltre il 10% della spesa del paese destinato ai problemi sanitari dei pazienti obesi visto che
l'obesit riduce nettamente la qualit e l'aspettativa di vita.
Comorbidit secondarie
o Infiltrazioni adipose del miocardio
o Alterazioni cardiache
o Alterazioni respiratorie con apnee notturne correlate direttamente al BMI
o Complicanze metaboliche
o Eccesso di carico articolare e di pressione endoaddominale (ernie)
o In gravidanza c' una maggior probabilit di avere eclampsia.
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica dell'obesit rende conto di un miglioramento della qualit di vita nel 95% dei
casi!
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono:
o BMI > 40 (o 35-40 se ci sono patologie correlate)
o Et tra 18 e 65
o Adeguata compliance del paziente
o Assenza di endocrinopatie
o Insuccesso della terapia farmacologica
o Valutazione rischio/beneficio
Importante anche richiedere la consulenza psichiatrica qualora si ipotizzi un disturbo del
comportamento alimentare come la bulimia.
I possibili meccanismi su cui si pu intervenire sono:
o Restrittivo (riduzione dello stomaco)
o Malassorbitivo (corto-circuito di una parte intestinale normalmente deputata
all'assorbimento)
o Interventi misti
o Tecniche parachirurgiche di modifica della fisiologia alimentare
o Palloncino intragastrico: immissione di questa palla che ostruisce parzialmente lo
stomaco in modo da ridurre il volume disponibile per l'introito del cibo e l'espansione.
Tuttavia l'intervento non pu durare pi di 6 mesi e poi va estratto.
Simula un intervento restrittivo e pu indicare in linea di massima se il paziente potr sopportare la
chirurgia
o Stimolatore gastrico: posizionamento di 2 elettrodi sulla parete gastrica che avrebbero la
funzione di incrementare la contrattilit e di conseguenza ridurre la sensazione di fame. I
risultati per sono discordanti.
Interventi MALASSORBITIVI
Bypass digiuno-ileale: anastomosi del duodeno con l'ileo che permette un passaggio del cibo
esclusivo per questo tratto bypassando il digiuno ed evitando quindi gran parte
dell'assorbimento. Viene effettuata anche un bypass bilio-intestinale in cui l'intestino non
attivo viene anastomizzato alla colecisti in modo che i sali biliari vengano riassorbiti.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Le conseguenze cliniche saranno un calo ponderale veloce che non necessita di adattamento,
tuttavia il paziente ha frequenti scariche diarroiche con possibilit di disidratazione e perdita di
elettroliti, vitamine e sali che devono quindi essere somministrati continuamente dall'esterno. Pu
insorgere un'insufficienza epatica.
Interventi MISTI
o Diversione bilio-pancreatica: riduzione del volume gastrico + malassorbimento controllato.
L'assorbimento viene effettuato in un tratto comune di 50 cm dalla valvola ileo-cecale per
cui grassi e zuccheri complessi vengono emessi.
o Diversione con duodenal-switch: differisce nel fatto che il transito del cibo nel tratto
digerente pi ordinato. Sono comunque sempre presenti malnutrizione e diarrea.
Interventi RESTRITTIVI
o Bendaggio gastrico: consiste nel posizionamento di un anello a livello del fondo gastrico in
modo da creare una sorta di bolla sottoesofagea che conferisce il senso di saziet. Per
questa tecnica non molto efficace soprattutto a lungo termine a causa della dieta del
paziente (che per non sentire saziet deve essere principalmente solida) e dai possibili
spostamenti dell'anello dalla posizione originaria.
o Gastroplastica: riduzione dell'introito di cibo nello stomaco creando una tasca. Ha risultati
ottimi ma nei pazienti complianti.
o Sleeve gastrectomia: resecando lo stomaco viene meno la produzione di grelina e quindi la
sensazione di fame. Non altro che il primo step del duodenal switch.
o Bypass gastrico: il gold standard per la cura dell'obesit chirurgica e consiste in una
creazione di una tasca gastrica che non entra mai in contatto con lo stomaco rimanente. Si
tratta di una metodica restrittiva con effetti metabolici.
Il problema che non si pu studiare la zona della tasca con l'endoscopia, perci si pensato di fare
un'unione tra gastroplastica e bypass in modo da permettere all'endoscopio di penetrare. In
alternativa la visualizzazione dello stomaco sarebbe possibile solo con i metodi radiologici.
SINDROME METABOLICA
DEFINIZIONE
PATOGENESI
NCEP-ATPIII
3 o pi dei seguenti criteri:
- Obesit viscerale Circonferenza vita (CV)
o 88 cm
o 102 cm
- Trigliceridi (TG)
Malattie cardiovascolari
- ipertensione arteriosa
- infarto
- ictus
- malattie delle arterie periferiche
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Malattie metaboliche
- diabete
- ipercolesterolemia
- ipertrigliceridemia
Alterazioni endocrine
- Iperinsulinismo e insulinoresistenza
- Anomalie di funzione del HPA
o iperattivit centrale HPA?
o ipercortisolismo viscerale?
- Alterazioni della funzione gonadica
o nella donna: iperandrogenismo
o nelluomo: ipogonadismo
- Iposecrezione di ormone della crescita
Malattie respiratorie
- Sindrome delle apnee ostruttive del sonno
Caratterizzata dalla comparsa durante il sonno di episodi ripetuti di
ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree associati a fasiche cadute
dell'ossiemia e conseguenti desaturazioni di ossigeno dell'emoglobina
arteriosa
Quadro Clinico
- russamento abituale e intermittente;
- sensazione notturna di soffocamento o di mancanza di respiro durante la
notte;
- sonno agitato;
- alterazione della personalit (irritabilit , ansia, depressione);
- alterazione dello stato intellettivo (ridotta memoria, scarsa capacit di
concentrazione); sonnolenza diurna;
- stanchezza diurna.
Malattie osteo-articolari
- artrosi
- gotta
Malattie venose
- insufficienza venosa agli arti inferiori (vene varicose)
Complicanze oncologiche
Lobesit si associa ad una maggiore incidenza di alcuni tumori, per esempio:
-cancro del colon-retto
-cancro dellendometrio
-tumore al seno
-tumore dellesofago
TERAPIA
IPERDISLIPIDEMIE
Patologia
Alterazione
lipoproteica
fondamentale
Trasmissione;
prevalenza
Recessiva;
1/1 000 000
Dominante;
1/200-1/500
Le stesse
del tipo IIA
Recessiva;
1/1000 #
Dominante;
1/200
Dominante;
1/1000
Dominante;
1/200
Incerta
Incerta
Incerta
La causa pi frequente di ipercolesterolemia secondaria probabilmente una dieta ad alto contenuto di grassi
saturi o di colesterolo, indipendentemente dallesistenza o meno di una tendenza poligenica
allipercolesterolemia.
Lipotiroidismo occulto (con tiroxina normale e livelli elevati di ormone tireostimolante) una causa
relativamente comune di aumento del CT e dellLDL-C ed associato con un aumento del rischio di IM
prematuro.
Nellanziano, le cause pi frequenti di ipertrigliceridemia secondaria sono il consumo eccessivo di alcol, la
terapia suppletiva con estrogeni esogeni, il diabete scarsamente controllato, luremia, lassunzione di
corticosteroidi e la terapia con b-bloccanti.
Il fumo, la terapia steroidea androgenica, la limitazione marcata dellattivit fisica o lobesit patologica
possono provocare la riduzione isolata dei livelli di HDL-C, con livelli di trigliceridi (TG) normali.
Lobesit generalizzata pu causare un aumento della trigliceridemia senza aumento della colesterolemia e
lobesit delladdome e del tronco (pattern maschile) sembra sia correlata con un aumento del rischio di
CAD.
Et e sesso hanno notevole influenza sui livelli lipidici; nelle persone che vivono nella maggior parte dei
paesi industrializzati, i livelli di colesterolo e di TG aumentano nel corso dellet media.
Negli uomini, il livello medio del CT aumenta fino a circa 50 anni di et, dopo i quali rimane costante, per
poi ridursi a partire da circa 70 anni.
Nelle donne, il livello aumenta pi gradualmente fino allet di 65-69 anni, poi diminuisce; a partire dallet
di circa 55-60 anni, le donne hanno una colesterolemia totale pi alta degli uomini. Laumento del CT legato
allet, particolarmente nelle donne, la conseguenza principale di un aumento dei livelli di LDL-C e, in
misura molto minore, di un piccolo aumento dei livelli di colesterolo delle lipoproteine a bassissima densit
(Very-Low-Density Lipoprotein Cholesterol, VLDL-C).
Iperlipoproteinemia di tipo I
(Ipertrigliceridemia esogena; lipemia familiare indotta dai grassi; iperchilomicronemia)
Deficit ereditario relativamente raro dell'attivit della lipoprotein-lipasi o della proteina apo C-II attivante
la lipasi, che determina un'incapacit a rimuovere efficacemente dal sangue i chilomicroni e i trigliceridi
delle VLDL.
Sintomi, segni e diagnosi: questa malattia si manifesta nei bambini o nei giovani causando dolori
addominali simili a quelli della pancreatite; depositi cutanei papulari giallo-rosacei di grasso (xantomi
eruttivi), specialmente nei punti sottoposti a pressione e sulle superfici estensorie; lipemia retinica ed
epatosplenomegalia.
I segni e i sintomi vengono esacerbati dall'aumento dell'apporto di grassi alimentari, che si accumulano nella
circolazione come chilomicroni.
Iperlipoproteinemia di tipo II
Innalzamento delle lipoproteine a bassa densit (LDL), che pu essere primitivo o secondario.
L'iperlipoproteinemia primitiva di tipo II comprende diverse condizioni genetiche che portano
all'innalzamento delle LDL, tra le quali l'ipercolesterolemia familiare, l'iperlipidemia combinata familiare, il
deficit familiare di apolipoproteina B e l'ipercolesterolemia poligenica.
1. Ipercolesterolemia familiare
Comune disordine genetico del metabolismo dei lipidi caratterizzato da elevati livelli di CT sierico associati
a xantelasmi, xantomi tendinei e tuberosi, arco corneale giovanile, aterosclerosi accelerata e morte precoce
per IMA.
Dominante a penetranza completa ed molto pi grave nella forma omozigote che in quella eterozigote.
Esso causato dall'assenza o da un difetto dei recettori cellulari per le LDL, che d luogo a ritardo della loro
clearance, ad aumento dei loro livelli plasmatici e ad accumulo di colesterolo LDL nei macrofagi in
corrispondenza delle articolazioni, delle zone sottoposte a pressione e dei vasi sanguigni.
Sintomi, segni e diagnosi
Il paziente pu essere asintomatico o pu avere una qualunque delle manifestazioni descritte sopra. Gli
xantomi si trovano abitualmente a livello dei tendini achillei, rotulei e degli estensori delle dita. A volte
presente un'anamnesi familiare positiva per CAD prematura (prima dei 55 anni).
L'aumento del TC plasmatico nel presunto eterozigote pu arrivare a 2-3 volte i valori normali,
secondariamente all'aumento delle LDL. Il plasma generalmente traslucido perch le LDL non rifrangono
la luce, indipendentemente dal loro livello, e i livelli di trigliceridi sono normali o modicamente aumentati.
Prognosi
Un maschio su sei con iperlipoproteinemia di tipo II avr un infarto entro i 40 anni di et e due su tre lo
avranno entro i 60 anni. Gli omozigoti possono sviluppare una CAD e morire a causa di essa e delle sue
complicanze prima dei 20 anni e addirittura durante l'infanzia.
2. Iperlipedimia combinata familiare
Disordine genetico del metabolismo lipidico caratterizzato da innalzamento del TC sierico e da diversi
pattern lipoproteici (eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe).
L'iperlipidemia combinata familiare viene talvolta confusa con l'ipercolesterolemia familiare. Essa viene
trasmessa con modalit autosomica dominante, ma spesso non diviene chimicamente manifesta fino a dopo
l'adolescenza. La causa della malattia in molti pazienti probabilmente costituita da una combinazione di
difetti genetici. Tale disordine sembra essere dovuto all'eccessiva produzione epatica di apo B. Poich l'apo B
la proteina principale delle VLDL e delle LDL, questo disordine pu portare a un eccesso di LDL, di
VLDL o di entrambe, a seconda della clearance. Spesso si riscontrano pattern lipoproteici differenti in diversi
membri affetti della stessa famiglia. Gli xantomi sono molto rari nell'ipercolesterolemia combinata familiare,
ma vi una spiccata predisposizione alla CAD precoce.
Disbetalipoproteinemia
(Malattia della banda beta allargata; iperlipoproteinemia tipo III)
Disordine familiare meno comune caratterizzato dall'accumulo nel plasma di VLDL migranti in regione b,
ricche di trigliceridi e TC, associato a xantomi piani (palmari) patognomonici e xantomi tubero-eruttivi e a
una notevole predisposizione all'aterosclerosi precoce grave.
L'iperlipoproteinemia di tipo III quasi sempre associata ad anomalie dell'apolipoproteina E (apo E) e a un
difetto della conversione delle VLDL e della loro rimozione dal plasma. Questo tipo di iperlipoproteinemia,
ritenuto generalmente familiare, si pu riscontrare anche nelle disprotidemie e nell'ipotiroidismo.
Sintomi, segni e diagnosi
Esordisce generalmente in et adulta negli uomini e 10-15 anni pi tardi nelle donne. I primi segni possono
essere una vasculopatia periferica che si manifesta con claudicatio o la comparsa di xantomi tubero-eruttivi
ai gomiti e alle ginocchia. I livelli di TC e di trigliceridi sono aumentati, spesso in ugual misura. Pu essere
presente una lieve alterazione della tolleranza ai glucidi e un'iperuricemia. La diagnosi esatta di questa
anomalia oggi possibile grazie alla fenotipizzazione o alla genotipizzazione dell'apo E, con presenza di un
pattern noto come apo E2 /E2, che diagnostico. Un'alternativa costituita dall'ultracentrifugazione e
dall'elettroforesi, che dimostrano la presenza di VLDL ricche di colesterolo migranti in regione b.
Terapia
Restrizione dietetica dei grassi, degli alcolici, movimento, statine e chelanti degli acidi biliari.
- Pancreas
Insulinoma
Glucagonoma
Gastrinoma
VIPoma
Somatostatinoma
- SNC
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Paraganglioma
- Tiroide
o Carcinoma midollare
- Cute
o Melanoma
- Midollare del surrene
o Feocromocitoma
- Polmone
o Carcinoide
o Ca a piccole cellule
Epidemiologia dei T. neuroendocrini
Tipo di tumore
o Carcinoide
15
o Insulinoma
1
o Glucagonoma
<1
o Gastrinoma
<1
o VIPoma
<1
o Somatostatinoma
<1
Glucagonoma
Gastrinoma
VIPoma
Glucagone, PP
Calcitonina
Gastrina, VIP, PP
Neurotensina
VIP, PHM-42
PHV-42
Sintomatologia
Flush + diarrea
Convulsioni,
Ipoglicemia,
Obesit
Eritema necrolitico
+ diabete
Ulcera peptica
+ diarrea
Diarrea
+ ipocloridria
Somatostatinoma
Somatostatina, PP
Litiasi colecisti
+ diabete
Carcinoide
I carcinoidi possono originare dallappendice, dallintestino tenue (sono la causa pi frequente di sd
da carcinoide), dal retto, dai bronchi e dallo stomaco (originano dalle cellule simil entero-cromaffini
della mucosa gastrica).
Tumori carcinoidi non associati a sd da carcinoide
Let dei pz alla diagnosi compresa tra 10 e 93 aa (circa 63 aa per i carcinoidi del tenue, 66 aa per
il retto).
Le modalit di presentazioni sono variabili e dipendono dalla sede di origine e dallatteggiamento
pi o meno aggressivo del tumore.
Nellappendice i tumori sono un riscontro accidentale.
I carcinoidi del tenue si presentano con dolore addominale periodico, ostruzione intestinale con
ileo/invaginazione, tumore addominale o sanguinamento GI; sono sintomi molti vaghi e sono causa
di ritardo della diagnosi.
I carcinoidi gastrici sono riscontrati in genere nel corso di esami endoscopici
I carcinoidi rettali possono presentarsi con melena/emorragia, stipsi, diarrea.
I carcinoidi bronchiali sono identificati nel corso di RX del torace e il 31% dei pz asintomatico.
Sindrome da carcinoide
Dal punto di vista clinico il flushing e la diarrea sono i due sintomi pi frequenti.
Il flushing ha esordio improvviso, si presenta come eritema violaceo o rosso intenso e interessa la
parte superiore del corpo (soprattutto collo e volto) e spesso si associa a sensazione di calore e a
volte prurito, lacrimazione, diarrea o edema del viso.
Gli episodi di flushing possono essere precipitati dallo stress, dallalcol, dallesercizio fisico e da
alcuni alimenti come i formaggi.
Possono essere di breve durata (fasi iniziali) o durare anche alcune h (fasi avanzate della malattia).
Nei pz con carcinoidi bronchiali gli episodi possono durare h o gg,m conferiscono colorito rossastro
e si associano a salivazione intensa, lacrimazione, diaforesi, diarrea e ipotensione.
La diarrea in genere si presenta con flushing (85% dei casi) in genere acquosa ma non supera il l
al gg.
Possono essere presenti anche manifestazioni cardiache: la cardiopatia causata dai processi di
fibrosi che interessano endocardio, spt a dx; i depositi fibrosi sono in pi frequenti sulla faccia
ventricolare della tricuspide, mentre lo sono meno su quella polmonare tali depositi possono
portare a costrizione delle strutture valvolari con stenosi della polmonare e rigurgito della
tricuspide.
La sd da carcinoide si verifica quando i composti secreti dal tumore raggiungono quantit sufficienti
nella circolazione sistemica; nel 90% dei casi ci si verifica quando sono presenti delle mestasi
epatiche.
Uno dei pricipali prodotti di secrezione dei tumori carcinoidi la serotonina che ha numerosi effetti
biologici tra cui la stimolazione della secrezione intestinale, linibizione dellassorbimento
intestinale, la stimolazione della motilit intestinale e della fibrogenesi: dunque considerata la
principale responsabile della diarrea.
Il rilascio di istamina sembra essere il principale mediatore del flushing prurigionoso a chiazze.
La diagnosi della sd da carcinoide si basa sul dosaggio della serotonina urinaria o plasmatica o dei
suoi metaboliti nelle urine.
Classificazione e caratteristiche dei T. neuroendocrini del pancreas
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
a) Insulinoma
E un tumore secernente insulina, si manifesta con ipoglicemia a digiuno, nell1% dei casi ha
localizzazione
extra-pancreatica (stomaco, diverticolo di Meckel).
La sindrome da ipersecrezione insulinica (triade di Wipple) caratterizzata da:
- insorgenza di disturbi neuropsichici a digiuno (cefalea, stato confusionale, disorientamento, coma)
- Glicemia basale nettamente inferiore ai valori normali
- Pronta risoluzione dopo somministrazione di glucosio per os o e.v.
La diagnosi di insulinoma richiede la dimostrazione di elevati livelli circolanti di insulina durante
lipoglicemia; il test diagnostico pi attendibile il digiuno da protrarsi fino a 72 h con misurazione
della glicemia, dellinsulinemia e del peptide-C ogni 4-8 h.
b) Gastrinoma
E un tumore secernente gastrina, che si manifesta con ulcere ricorrenti, steatorrea, sindrome di
Zollinger
Ellison; in oltre il 90% dei casi maligno.
Il 20-25% dei pz affetto da MEN-1 e in genere liperPTH si manifesta prima del gastronoma.
La maggior parte dei gastrinomi localizzata nel duodeno.
La sindrome da ipergastrinismo (Zollinger-Ellison) caratterizzata da:
- Ipersecrezione acida nello stomaco
- Formazione di ulcere peptiche nello stomaco, nel duodeno e nel digiuno, con tendenza alla
perforazione.
La diagnosi di gastronoma richiede la dimostrazione di ipergastrinemia a digiuno e la presenza di
unincrementata secrezione acida basale (ipercloridia) con pH gastrico a digiuno < 2 in regime di
sospensione da farmaci antisecretori; il test di stimolazione con secretina in genere positivo.
c) VIPoma
E un tumore secernente ormone VIP, si manifesta con diarrea acquosa, ipopotassiemia,
iposecrezione
gastrica.
La sindrome di Werner-Morrison comprende:
- Diarrea acquosa di tipo secretivo, persiste a digiuno ed in genere > 3 l/gg
- Ipokalemia
- Acloridia
La diagnosi si basa sulla dimostrazione di elevati livelli plasmatici di VIP e sulla presenza di una
diarrea importante.
d) Glucagonoma
E un tumore secernente glucagone, si manifesta con eritema necrolitico migrante, diabete mellito,
anemia.
Le manifestazioni cliniche dei glucanogomi sono rappresentate da:
- Manifestazioni cutanee (regioni inguinali, glutei, arti inferiori)
- Eritema migratorio necrolitico
- Diabete (nella maggioranza dei casi)
- Glossite (in 1/3 dei casi)
La diagnosi confermata dalla dimostrazione di elevati livelli plasmatici di glucagone (>1000 ng/l)
e) Somostatinoma
E un tumore secernente somatostatina, si manifesta con diabete, steatorrea, colelitiasi,
iposecrezione gastrica.
Si localizzano principalmente nel pancreas e nel tenue.
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
Nella maggior parte dei casi i somatostatinomi vengono identificati occasionalmente durante una
colecistectomia o nel corso di esami endoscopici; la presenza di corpi psammomatosi in un tumore
duodenale deve far sospettare la diagnosi.
Neoplasie endocrine multiple
- MEN1
o Paratiroide
o Pancreas endocrino
o Ipofisi anteriore
- MEN 2
o Paratiroide
o Surrene / feocromocitoma
o Cancro della tiroide
Metastasi epatiche da tumore neuroendocrino
- 10% delle metastasi epatiche hanno origine neuroendocrina
- 90% di tali metastasi sono multifocali e bilobari
- 30-32% sopravvivenza a 5 anni nei casi non trattati
- Sintomi e cattiva qualit di vita
Il fegato suddiviso in 8 segmenti:
- dx: 1,5,6,7,8 Il segmento 1 si trova tra cava e porta ed a met tra dx e sx
- sx: 1,2,3,4
Metastasi epatiche da tumore neuroendocrino - Ruolo della chirurgia
Problemi
- Tumore poco frequente
- Caratteristiche patologiche non ben definite
- Storia naturale con lenta evoluzione
- Pochi studi riguardo al ruolo del trattamento chirurgico (Procedure chirurgiche maggiori)
In genere non viene eseguita una resezione curativa ma una terapia palliativa che permette di
migliorare la qualit di vita del pz (scompare la sintomatologia)
Le strategie terapeutiche comprendono:
- Terapia chirurgica
- Terapia medica
o Octreotide
o Chemioterapia
o Altre terapie
- Altre opzioni
o Radioterapia Locale
o Embolizzazione arteria epatica
Octreotide
Possibile effetto antiproliferativo: meccanismi dazione
- inibizione della secrezione di ormoni coinvolti nella regolazione della crescita tumorale
- inibizione diretta o indiretta di IGF-I e/o altri fattori di crescita ad azione proliferativa
- inibizione diretta delle cellule tumorali attraverso recettori specifici
- inibizione dellangiogenesi
Loctreotide ha
- Effetto sintomatico:
Riassunti GEM - Luca Croci - 2009
GOTTA
Artrite acuta ricorrente o cronica delle articolazioni periferiche causata dalla deposizione all'interno e
vicino alle articolazioni e ai tendini di cristalli di urato monosodico derivante dai liquidi corporei
soprasaturi di acido urico.
Fisiopatologia
Lacido urico il metabolica finale del catabolismo delle purine. Il plasma saturato con acido urico
> 7,0 mg/dl; poich la solubilit degli urati a 30C solo di 4 mg/dl, si depositano cristalli di urato
monosodico (UMS) a forma di ago in tessuti avascolari (p. es., la cartilagine) o poco vascolarizzati (p. es.,
tendini e legamenti) e intorno alle articolazioni periferiche distali o ai tessuti pi freddi (p. es., l'orecchio).
Nella malattia cronica grave, i cristalli di UMS possono depositarsi nelle articolazioni centrali pi grandi e
nel parenchima di organi quale il rene.
I tofi sono aggregati di cristalli di UMS. Sono abbastanza grandi da poter essere prima documentati
radiologicamente come lesioni "a stampo" dell'articolazione e pi tardi da poter essere visti o sentiti alla
palpazione come noduli sottocutanei. Al pH acido urinario, lo stesso acido urico precipita rapidamente sotto
forma di piccole placche di cristallo che si possono aggregare per formare granelli o calcoli, i quali possono
causare uropatia ostruttiva.
Cause di iperuricemia:
- diminuita clearance renale degli urati, specialmente in quei pazienti in terapia diuretica da molto
tempo e in quelli con una malattia renale che fa abbassare il VFG; l'iperuricemia aumenta il rischio
di formazioni di depositi di cristalli e di attacchi acuti di gotta. Comunque, molte persone
iperuricemiche non sviluppano mai la gotta.
- aumentato turnover (es. malattie ematologiche)
. dieta (cibi ricchi in purine, ma anche alcool)
L'iperuricemia e la gotta sono complicanze comuni in pazienti trapiantati che assumono ciclosporina. Nelle
donne in premenopausa i livelli medi di urato sono pi bassi che negli uomini, ma dopo la menopausa i
livelli sono uguali.
Sintomi e segni
Improvvisi attacchi artritici che possono essere precipitati da microtraumi, da un eccesso di cibo ricco di
purine o di alcol, da un intervento chirurgico, dalla fatica, dallo stress psichico o da stress medici. Il dolore
diventa progressivamente pi grave ed spesso insopportabile. I segni clinici somigliano a quelli di
un'infezione acuta con calore, rossore, tumefazione e dolore vivo. La cute sovrastante tesa, calda, lucida e
di colore rosso porpora. L'articolazione metatarsofalangea dell'alluce in genere coinvolta (podagra), ma
l'arco plantare, la caviglia, il ginocchio, il polso e il gomito sono anche sedi comuni. Possono verificarsi
febbre, tachicardia, brividi, malessere e leucocitosi.
Con il tempo gli attacchi si prolungano e sono pi frequenti; senza un'adeguata profilassi possono svilupparsi
sintomi articolari cronici con deformazione erosiva permanente delle articolazioni. I tofi ingrossati delle
mani e dei piedi possono rompersi e liberare cristalli biancastri di urato. La gotta causata dalla ciclosporina
spesso comincia a livello delle grandi articolazioni centrali, come l'anca e le sacroiliache, cos come nelle
mani e in seguito danneggia i tubuli renali.
Diagnosi
Anamnesi e all'esame obiettivo. Un'uricemia elevata (> 7 mg/dl) rafforza la diagnosi, ma non specifica.
Circa il 30% dei pazienti ha un normale livello di urati sierici al momento dell'attacco acuto. La
dimostrazione della presenza di cristalli di urato a forma di ago nel tessuto o nel liquido sinoviale, liberi nel
liquido o inglobati dai fagociti, patognomonica.
Prognosi
Circa il 20% dei pazienti gottosi sviluppa una litiasi renale con calcoli di acido urico o di ossalato di calcio.
Le possibili complicanze comprendono l'ostruzione e l'infezione, con una nefropatia tubulo-interstiziale
secondaria. Una malattia renale progressiva non trattata, generalmente dovuta a una coesistente ipertensione,
a diabete o ad altre cause di nefropatia, porta a un peggioramento dell'escrezione di urati, accelerando il
processo patologico a carico delle articolazioni. Il danno renale , nella gotta, la principale causa di morte.
Terapia
FANS per lattacco acuto, colchicina quotidiana per prevenire riacutizzazioni e complicanze.
Vanno trattate eventuali obesit, iperlipidemia e ipertensione.
BIBLIOGRAFIA
- Materiale didattico utilizzato a lezione dai professori e disponibile per gli
studenti di medicina
- Appunti di lezione
- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrisons principi di
medicina interna. 17esima edizione
- Faglia, Peccoz. Malattie del sistema endocrino e del metabolismo