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LEZIONE 2

SEMEIOTICA - seconda parte

ESAME OBIETTIVO DEL CUORE

Organo cavo muscolare che ha il compito di distribuire il sangue a organi e tessuti, posto nella
cavità toracica, nel mediastino anteriore, dietro lo sterno, davanti alla colonna vertebrale e
protetto dalle coste. In basso poggia sul diaframma che lo separa dai visceri della cavità
addominale. È composto sostanzialmente da quattro camere nate dall’intersezione del setto
interventricolare e setto interatriale con le valvole.
Distinguiamo quindi atri e ventricoli. Le vene polmonari arrivano dall’atrio, passano nel
ventricolo, fuoriescono con l’aorta, arrivano poi all’atrio destro e tramite il passaggio della
valvola arriveremo all’arteria polmonare.
Le valvole sono la VALVOLA MITRALE che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro, la
valvola AORTICA che separa il ventricolo sinistro dall’aorta, la TRICUSPIDE che separa atrio
e ventricolo destro e la valvola POLMONARE che separa ventricolo destro dall’arteria
polmonare.
Queste valvole sono importanti perché noi attraverso il fonendoscopio sul torace possiamo
apprezzare la presenza di queste valvole ed esaminarne il corretto funzionamento. Ispezione,
palpazione e percussione non si fanno più mentre l’auscultazione cardiaca resta la fase
principale dell’esame obiettivo.
Si pratica su paziente supino con lo scopo di ottenere un rilassamento della muscolatura.
I rumori che noi sentiamo e che derivano dalle valvole possono essere sia fisiologici che
patologici.
Dove dobbiamo poggiare il
fonendo?
Focolaio della valvola mitrale:
posto nel 5 spazio intercostale di
sinistra più o meno a livello
dell’emiclaveale.
Focolaio della v. tricuspide: si
trova a livello della margino
sternale, a sinistra rispetto alla
mitrale.
Focolaio della valvola
polmonare: nel secondo spazio, sempre a sinistra.
Focolaio aortico: in posizione controlaterale sempre sul secondo spazio intercostale.
L' auscultazione non va fatta solo su questi punti, che sono orientativi, perché ci sono varie
condizioni che possono alterare questa localizzazione (paziente obeso, paziente
destrocardio).
I focolai non sono in corrispondenza della valvola, questa differenza deriva dalla rifrazione del
suono.

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• Primo tono:
–Inizio della sistole ventricolare, il cuore inizia a contrarsi. (se mettiamo indice e medio nel
polso del pz, quando sentiamo pulsare quella è la sistole, con un ritardo di 0,1 secondi circa)
– Chiusura valvole tricuspide e mitralica
SILLABA LUNGA: TUM
• Secondo tono:
–Diastole ventricolare
–Chiusura valvole aortica e polmonare (valvole semilunari)
SILLABA BREVE: TA
I due toni son separati da delle pause, la prima più breve e la seconda un po' più lunga. Tutto
ciò è apprezzabile se la frequenza del paziente è normale (60-100 battiti al min.).
La funzione delle valvole è sia di garantire il passaggio del sangue sia di evitarne il suo
reflusso. La valvola deve essere ben aperta o ben chiusa, altrimenti abbiamo i soffi:
un’insufficienza o una stenosi.

• Soffi cardiaci
– Sistolici
• Stenosi aortica
• Stenosi polmonare
• Insufficienza mitralica
• Insufficienza tricuspidalica
– Diastolici
• Stenosi della mitrale
• Stenosi della tricuspide
• Insufficienza aortica
• Insufficienza polmonare
• Soffi cardiaci

–Intensità: scala Levine, serve per identificare l'entità del soffio:

• 1/6: soffio debole, udibile soltanto con l’auscultazione attenta
• 2/6: soffio debole ma immediatamente udibile
• 3/6: soffio moderato
• 4/6: soffio forte che si associa ad un fremito

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• 5/6: soffio molto forte e viene apprezzato anche se il fonendoscopio viene poggiato sul torace
con l margine
• 6/6: il più forte possibile e si apprezza anche allontanando il fonendoscopio dalla parete
toracica

ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

L’esame obiettivo dell’addome è il più difficile.
L’addome è compreso in alto dalla linea toraco-addominale, che parte dal processo xifoideo
e segue il bordo dell’arcata costale, poi scende lungo la linea spino costale, ed è delimitato in
basso dalla linea che va dalla cresta iliaca alla sinfisi pubica.
Se noi tagliamo l’addome con le linee che partono dall’emiclaveale con l’intersezione delle
altre linee, otteniamo nove quadranti.
Ipocondrio destro, epigastrio, ipocondrio sinistro
Fianco destro, mesogastrio, fianco sinistro
Fossa iliaca destra, ipogastrio, fossa iliaca sinistra
Es. Il paziente ti dice che gli fa male nella zona dell’epigastrio destro, può essere il fegato, la
colecisti, lo stomaco, un pezzo di pancreas, dietro abbiamo l’aorta ed è praticamente
impossibile capire cosa abbia solo da un esame obiettivo.

• Ispezione: rilevare asimmetria di forma e volume, per esempio paziente con la milza
ingrandita avrà una marcata volumetria a sx piuttosto che a dx. Oppure paziente con marcata
ipotonia addominale, paziente con aumento di volume in toto (ascite, meteorismo abbondante,
gas in cavo peritoneale per perforazione viscerale).
Anche l’aspetto della cute è importante, possiamo osservare ad esempio la presenza di reticoli
venosi sottocutanei (cirrosi), strie/smagliature tipiche del morbo di Cushing (ma anche
fisiologiche nella donna in gravidanza),
• Palpazione: ha lo scopo di capire e localizzare il dolore ma anche se ci sono masse
abnormi. Di solito si fa con la mano destra e si parte da dove il paziente non ha dolore
(evitiamo contrattura da difesa del paziente).

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Può essere superficiale seguita da una palpazione più profonda in cui aumentiamo la
pressione per capire appunto se ci sono masse.
• Percussione: suono timpanico diffuso dovuto alla presenza dell’aria nel nostro intestino
• Auscultazione: andiamo a sentire i movimenti peristaltici ma anche pulsazioni anomale
(aneurisma dell’aorta addominale)

• Segni clinici addominali

–Segno di Murphy: Paziente con colecistite acuta. Si invita il paziente a stare sdraiato, si
poggia la mano in corrispondenza del fegato quindi nell’ ipocondrio destro, premiamo e
chiediamo al paziente di inspirare profondamente (il polmone spinge verso giù il diaframma)
mentre noi spingiamo verso su il fegato. Quello che interessa a noi è la colecisti, perché
quando è infiammata si crea un dolore così intenso che blocca addirittura l’inspirazione del
paziente.
–Segno di Blumberg: segno di rimbalzo, dolore quando rilasciamo la mano (appendicite).
–Segno di Giordano: impiegato per valutare problematiche dell’apparato renale. Si invita il
paziente a sedersi nel lettino co0n le gambe fuori dal letto, col tronco leggermente flesso in
avanti, l’operatore si avvicina al fianco del paziente e con la parte ulnare della mano a taglio
si percuote il paziente con un colpo netto (tipo colpo di karate). Se il paziente sentisse dolore
potrebbe essere segno di calcolosi renale.

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GLI ESAMI DI LABORATORIO

E GLI ESAMI STRUMENTALI IN UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA

Esami di laboratorio

Ogni provetta ha un colore diverso perché

ognuna ha un proprio ruolo.
Per gli esami della coagulazione, ad
esempio, useremo la provetta con
tappino azzurro, per chimica e profilo
epatico altra provetta…

Esami più frequenti:

• Emocromo: esame emocromocitometrico, ci permette di avere informazioni dettagliate sulle
cellule del sangue, quindi leucociti, eritrociti e piastrine. Ognuno di questi ci dà un’informazione
quantitativa e qualitativa. Ci danno anche gli indici eritrocitari e l’emoglobina
• Vitamina B12
• Folati
• Ferro
• Ferritina
• Glicemia
• HbA1c
• Indici di funzionalità epatica
• Indici di funzionalità renale

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• Enzimi cardiaci
• Esami tiroidei
• Esami della coagulazione
EMOCROMO
• WBC: leucociti
• Neutrofili
• Linfociti
• Basofili • Neutrofili
• RBC: eritrociti
• Hb: emoglobina
• HCT: ematocrito (percentuale volume sanguigno ed elementi corpuscolati -> globuli rossi) =
MCV X GLOBULI ROSSI.
L’ MCV è il volume corpuscolare medio che misura la dimensione dei globuli rossi. È
importante perché può subire delle variazioni di forma, possono essere piccoli o grandi e sono
spia di diverse malattie. Mcv alto, per esempio, può indicare carenza vitaminica (B12) o
malattie ematologiche (sindromi amelodisplastiche).
Mcv basso invece è indice di carenza di ferro, ma anche spia di eterozigosi della talassemia
(microcitemia) con mcv basso e numero aumentato
• Altri indici eritrocitari
MCHC: misura la concentrazione media di emoglobina dentro i globuli rossi. Nella pratica
clinica non ha grandissima utilità, può essere alto per malattie ematologiche e basso per
carenza di ferro
MCH: massa media di emoglobina per ogni singolo eritrocita e si calcola con una divisione di
emoglobina x globuli rossi.
RDW: Range: 12-13.5 %, misura la variabilità delle dimensioni dei globuli rossi ed è un
parametro sempre calcolato automaticamente dal laboratorio.
Possiamo vedere uno spettro più o meno affidabile di quanti globuli rossi sono diversi dagli
altri e si trova frequentemente alterato nelle anemie.
Reticolociti: globuli rossi neoformati

EMOGLOBINA
• Emoglobina alta: malattie eritropoiesi (morbo di Vaquez, policitemia), malattie cardiache e
polmonari. Chi vive in montagna ha un’emoglobina maggiore perché la concentrazione
dell’ossigeno è più bassa, lo stesso vale per forti fumatori.
• Emoglobina bassa: problemi dell’eritropoiesi, perdite ematiche (ciclo mestruale), carenza
di substrati, distruzione dei globuli rossi, anemia.

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GLOBULI BIANCHI
• Leucociti (globuli bianchi) alti: infezioni per lo più batteriche, malattie linfoproliferative,
cortisone (demarginizzazione dei neutrofili), vomito (passeggero)
• Leucociti bassi: malattie ematologiche, iatrogena (neurosopressione da farmaci).

VITAMINA B12
Necessaria per la formazione e la maturazione dei globuli rossi, per la sintesi del DNA e per
la funzione nervosa.
Valori ridotti: carenza nutrizionale o malassorbimento
• Conseguenze della carenza
–Anemia megaloblastica (eritrociti con mcv alto, pochi e più grandi del normale)
–Disturbi neurologici (carenze sensoriali e motorie, soprattutto in anziani)

FOLATI
Vitamina del gruppo B necessaria per la formazione dei globuli rossi e per la sintesi del DNA,
molto simili alla azione della vitamina B12
• Valori ridotti: carenza nutrizionale (derivano da ortaggi a foglia verde che però una volta cotti
perdono il 95% dei folati), gravidanza o malassorbimento

FERRO
Il ferro è necessario per la sintesi di emoglobina e di mioglobina e viene assorbito per via
intestinale (gruppo eme nelle carni che è il più facile da assorbire, crostacei, frutta secca)
Concentrazione ematica: sideremia
Valori ridotti: ridotto introito, malassorbimento (celiachia), aumentato consumo (gravidanza,
paziente con emorragia importante)
Valori aumentati: problematiche epatiche.
• Conseguenze della carenza: anemia

FERRITINA
Proteina di deposito del ferro all’interno delle cellule. Espressa soprattutto nel fegato ma si
trova anche nella milza e nel midollo osseo
Concentrazione ematica: ferritinemia
Valori ridotti: vedi carenza di ferro
Valori aumentati: problematiche epatiche e infiammazione (in un processo infettivo la ferritina
aumenta perché è una proteina della fase acuta)

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