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it

La valvola
mitrale

Stenosi mitralica
Prof.ssa
Prof.ssa Maria
Maria Giovanna
Giovanna Russo
Russo
U.O.C. Cardiologia-A.O.Monaldi-II Universit-Napoli
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Valvola mitrale
Anatomia

Valvola mitrale
Anatomia

Leonardo da Vinci
1452-1519

Dai Disegni anatomici:

il cuore e la valvola mitrale. 1512
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Valvola mitrale
Anatomia

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Valvola mitrale
Anatomia
Annulus
Lembi Valvolari
Corde Tendinee
Muscoli Papillari

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Valvola mitrale
Anatomia
Lembo Anteriore
Commissura
AnteroLaterale

Commissura
PosteroMediale
Lembo Posteriore

Anulus
Corde Tendinee

Muscolo Papillare
posteromediale

Muscolo Papillare
anterolaterale

Nel soggetto
normale larea
valvolare mitralica
compresa tra i 4-5
cm2
La pressione media
in atrio sinistro di
5-6 mmHg
La gittata a riposo
di circa 5 litri al
min.

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Stenosi Mitralica
Definizione

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Area valvolare

Stenosi mitralica lieve:

Pressioni AS e AP

Pressioni AS e AP

Malattia reumatica
Terapia con Metisergide
Congenita (rara)
M. di Fabry
Endocardite infettiva
M. di Whipple
Neoplasia
S. di Hunter-Hurler
Calcificazione anulus
LES
Artrite Reumatoide
Carcinoide
Gotta
Sarcoidosi
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1,5-1,1 cm2

a riposo

Stenosi mitralica severa:

Pressioni AS e AP

2,5-1,5 cm2

nello sforzo

Stenosi mitralica moderata:

Stenosi mitralica
Eziologia

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Stenosi mitralica
Classificazione

Riduzione dellarea
valvolare per
interessamento dei lembi
valvolari, delle
commissure o delle corde
tendinee con ostruzione
al flusso di sangue
dallatrio al ventricolo
sinistro

La
Stenosi
Mitralica

1- 0,6 cm2

a riposo. GC
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Stenosi Mitralica
Eziologia
Nel 1835 Bouillaud
per primo
descrisse tutti gli
stadi della MRA e
le alterazioni
valvolari che ne
conseguivano

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Stenosi mitralica
Eziologia

Stenosi mitralica
Eziologia

La Malattia reumatica (MRA) la causa pi frequente di SM:

il 99% delle mitrali sostituite chirurgicamente presenta
alterazioni reumatiche
nei 2/3 dei casi colpisce il sesso femminile
si sviluppa una SM isolata nel 40% dei casi di MRA

Focolaio di endocardite
batterica su valvola mitralica

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Normale

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Retrazione cicatriziale post MRA

Stenosi mitralica
Fisiopatologia

Stenosi mitralica
Fisiopatologia: atrio sinistro

Lostruzione al flusso dallAS al VS determina:

Diminuzione del riempimento VS
Aumento della pressione e dilatazione dellAS
Congestione e alterazioni del circolo polmonare
Nelle fasi pi avanzate della malattia:
Sovraccarico del VD fino alla scompenso
Insufficienza tricuspidalica
Congestione epatica
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Steno-insufficenza mitralica
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post endocardite batterica

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La pressione atriale sinistra dipende da:

Grado della stenosi
Tempo di riempimento del ventricolo sinistro
(la tachicardia lo riduce e quindi aumenta la pressione
in AS)
Pressione telediastolica del ventricolo sinistro
(se alta si ha una ulteriore diminuzione della
riduzione del riempimento ventricolare)
e determina:
Dilatazione atriale sinistra
Ipertensione polmonare
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Stenosi mitralica

Stenosi mitralica
Fisiopatologia: atrio sinistro

Fisiopatologia:Ipertensione polmonare
Lipertensione polmonare si sviluppa per:

La dilatazione atriale sinistra causa:

- Fibrillazione atriale
- Complicanze tromboemboliche:
1. siti preferenziali di formazione
auricola e parete posteriore
2. embolie cerebrali, cardiache (IMA),
spleniche, renali, biforcazione aortica
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Trasmissione passiva dellipertensione dellAS

(ipertensione polmonare passiva)

Vasospasmo arteriolare polmonare reattiva

allipertensione AS
( ipertensione polmonare reattiva)

Alterazioni fibrotrombotiche obliterative a livello dei

vasi arteriolari
Edema interstiziale nelle pareti dei piccoli vasi
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Stenosi mitralica
Storia naturale

Stenosi mitralica
Complicanze

Decorso cronico e progressivo

In genere lento e stabile nei primi anni
Progressiva accelerazione nelle fasi finali
Latenza varibile (20-40 anni) fra la MRA
e la comparsa dei sintomi
Senza intervento progressione verso la
morte 2-5 anni dopo la comparsa della
sintomatologia pi grave
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Aritmie atriali
Embolie sistemiche (circa 10-25% dei casi)
Scompenso cardiaco congestizio
Infarti polmonari
Emottisi massiva (per rottura di vene
bronchiali)
Endocardite
Infezioni polmonari

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Stenosi mitralica
Sintomi

Stenosi mitralica
Sintomi
I sintomi non compaiono prima che larea
valvolare sia < 1,2 cm2.
I sintomi sono legati a 2 variazioni emodinamiche:
Gradiente A-V: con
delle pressioni AS e in via
retrograda delle pressioni polmonari
Riduzione della portata cardiaca per:
- grado ostruzione valvolare
- aumento delle resistenze polmonari arteriolari
- ridotta compliance VS
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Ridotta Gittata Cardiaca:

Astenia
perfusione muscolare
Lipotimia
perfusione cerebrale
Edemi
perfusione renale
Altri sintomi:
Palpitazioni precordiali
(da irregolarit del ritmo cardiaco)
Dolori precordiali
Disfonia e disfagia (da compressione dellAS molto dilatato)

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Congestione Polmonare:

Dispnea da sforzo
Dispnea a riposo
(pi tardiva)
Dispnea parossistica notturna
Ortopnea
Tosse
(per congestione bronchiale)
Emottisi
(per rottura dei piccoli vasi venosi broncopolmonari)
Edema Polmonare acuto
(nelle fasi iniziali, associata a condizioni precipitanti come le infezioni
respiratorie)
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Stenosi mitralica
Segni Clinici

Stenosi mitralica
Sintomi

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Facies mitralica
Pulsazione ventricolo dx sulla
parasternale sinistra o allepigastrio
Edema, congestione epatica e turgore
delle giugulari (scompenso cardiaco ds)
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Stenosi mitralica
Segni clinici

Stenosi mitralica
Segni clinici
Auscultazione
Schiocco dapertura:

Auscultazione
I tono:

- distanza variabile da II tono (tanto pi vicino

- aumentato per la rigidit dei lembi e per lampia

escursione della valvola semiaperta in telediastole
- indebolito se la valvola molto rigida, calcifica,
non flessibile
- intensit variabile nella FA (inversamente
proporzionale alla durata della diastole)
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quanto pi importante la stenosi)

- intervallo < 80 msec espressione di stenosi

importante.

Rullio diastolico:
- massima intensit in protodiastole e rinforzo
presistolico (in ritmo sinusale)
- la durata indice di gravit.

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Stenosi mitralica
Segni clinici

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Stenosi mitralica
Segni clinici

Auscultazione

Auscultazione
Reperti eventuali nei casi pi gravi:
Soffio diastolico di Graham-Steel
Soffio sistolico polmonare
Soffio sistolico puntale
Soffio sistolico tricuspidale

Normale
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Stenosi mitralica

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Stenosi mitralica
ECG

Stenosi mitralica
ECG

Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia
cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5-V6

Fibrillazione/Flutter atriale (pi frequente nelle SM
moderate-severe, nel 30-40% dei pz sintomatici)
In caso di ipertensione polmonare:
Asse elettrico deviato a dx ( > 90)
BBdx
Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2)
Onda P polmonare alta ed appuntita.
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Fibrillazione atriale
Deviazione assiale destra
Profonde onde S nelle derivazioni
Ritmo irregolarmente irregolare
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Segni di ipertrofia VD
laterali

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Stenosi mitralica
RX Torace

Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Dilatazione atrio sinistro

Presenza e gravit del difetto valvolare

Morfologia dellapparato valvolare
mitralico
Ricerca di trombi in AS e auricola
Vizi valvolari associati
Stima della pressione nel circolo
polmonare
Funzione ventricolare sn e dx.

Dilatazione ventricolo dx
Ridistribuzione di flusso nei
lobi superiori
Strie B e A di Kerley
Edema polmonare
alveolare diffuso
Ipertensione polmonare
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severa

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Diagnosi morfologica

Mobilit
Mobilit
Ispessimento
Calcificazioni
Apparato Sottovalvolare

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et al, Br Heart J 1988

35

34

Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
1
2

Ispessimento
Lembi quasi normali (4-5mm)
Marcato ispessimento dei
ispessimento lieve dei lembi

SCORE DI WILKINS
margini

Calcificazioni

Singola area di aumentata ecorifrangenza

con

Aree diffuse di ecorifrangenza confinate ai

margini dei lembi

Ispessimento esteso dell'intero lembo (5-8

mm)

Ecorifrangenza che si
porzione media dei lembi

Marcato ispessimento di tutto il tessuto del

lembo (> 8-10 mm)

Ecorifrangenza estesa alla maggior parte

del tessuto del lembo

Apparato Sottovalvolare

Score da 1 a 4
Score totale: min 4, max 16
Wilkins
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estende

alla

Mobilit
Mobilit

Minimo ispessimento delle corde proprio

sotto la valvola

Ispessimento che si estende ad 1/3 della

lunghezza delle corde

Ispessimento che si estende al terzo

distale delle corde

Esteso ispessimento ed accorciamento di

tutte le corde fino al muscolo papillare

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Valvola molto mobile, con riduzione di

mobilit solo ai margini dei lembi
La parte media e la base dei lembi
hanno normale mobilit
I lembi valvolari si muovono in avanti
principalmente con il contributo del
segmento basale
Nessuno o minimo movimento in avanti
in diastole dei lembi valvolari
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Wilkins et al, Br Heart J 1988

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Score di Wilkins

Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Ispessimento

Score di Wilkins

Fusione delle corde

tendinee

Mobilit
Mobilit
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

GRADIENTE MEDIO:
MEDIO:

Stima Severit
Severit Stenosi
Area Mitralica: 220 / PHT

Planimetria 22-D
Doppler CW
Equaz.
Equaz. di continuit
continuit
PISA

STENOSI LIEVE 1,8 cm2

STENOSI MEDIA 1,2 a 1,7 cm2
STENOSI SEVERA 1,1 cm2

Doppler CW
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

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40

Ecocardiografia Transesofagea

Doppler CW
STENOSI MITRALICA SEVERA
12mmHg

Area valvolare 1,1 cm2

PHT

Limiti
Severa Insuff. Aortica
Variazioni di Compliance
Telediastolica elevata

Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Valutazione del gradiente trasmitralico

Grad.
Grad. medio

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Stima Severit
Severit Stenosi
AREA MITRALICA:
MITRALICA:

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220msec

Valutazione di trombi in AS in pz considerati

idonei a valvuloplastica percutanea o a
cardioversione
Valutazione della morfologia della valvola
quando i dati transtoracici sono subottimali
Valutazione di routine della valvola con dati
transtoracici soddisfacenti

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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Stenosi mitralica
Ecocardiogramma

Ecocardiografia Transesofagea

Rivalutazione di pz con SM nota con sintomi e segni

clinici modificati

Sezione trasversa
quattro camere

Rivalutazione di pz asintomatici con SM moderataimp. per seguire la PAP

Rivalutazione di pz asintomatici con SM lieve e segni
clinici stabili
Eco-stress in pz con discrepanza tra sintomi e dati
emodinamici a riposo

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Stenosi mitralica
Terapia medica

Stenosi mitralica
Cateterismo cardiaco
Valvuloplastica percutanea in pz selezionati
Valutazione grado IM in pz deputati a valvuloplastica
percutanea, quando i dati eco e clinici sono discordanti

Profilassi penicillinica dellinfezione da

streptococchi beta-emolitici e dellendocardite
batterica

Valutazione del grado di stenosi, della pressione AP,

AS, e diastolica VS, quando i dati i dati clinici ed eco
sono discordanti.

Digitale (eventualmente + Beta-bloccante) per

rallentare la frequenza ventricolare in pz con
FA o scompenso destro

Risposta emodinamica delle pressioni AP e AS allo

stress, quando i segni clinici ed eco a riposo sono
discordanti
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In caso di:
Elevata pressione venosa polmonare: diuretici
Scompenso: diuretici,
ACE-inibitori, digitale 46
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Stenosi mitralica
Terapia Medica
Anticoagulante:
FA cronica o parossistica
Pregresso evento embolico
SM importante e dimensioni atriale > 50-55 mm
allesame ecocardiografico transtoracico
Conversione FA in ritmo sinusale
Farmacologica (digitale, chinidina, propafenone)
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Stenosi mitralica
Terapia
Commissurotomia percutanea
Commissurotomia a cielo aperto
Sostituzione valvolare

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Stenosi mitralica

Stenosi mitralica

Indicazioni per valvuloplastica

percutanea (1)

Indicazioni alla valvuloplastica

percutanea (2)

SM moderato-severa sintomatica, in assenza di trombi

AS o IM moderato-severa

SM moderato-severa, classe NYHA IIIIV, in assenza di trombi AS e IM

significativa, con basso o alto rischio
chirurgico

SM moderato-severa asintomatica con ipertensione

polmonare( > 50 mmHg a riposo, 60 mmHg sotto
sforzo) in assenza di trombi o IM moderato-severa
SM moderato-severa asintomatici con episodi
ricorrenti di FA in assenza di trombi AS o IM
moderato-severa.
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Valvola con lembi poco flessibili e calcificazioni

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Stenosi mitralica
Valvuloplastica

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Stenosi mitralica
Gravidanza
Stenosi media-moderata:
-Diuretici in caso di eccessiva congestione venosa (evitare
ipoperfusione feto-placentare!)
-Beta-bloccanti per prevenire la tachicardia e assicurare
unadeguato riempimento del VS
Stenosi severa:
-Se sintomatiche valvulotomia percutanea prima del
concepimento
-Se in classe NYHA III-IV valvulotomia percutanea anche
durante la gravidanza

Pre

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Post

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