ISPEZIONE

Obiettivi:
1. Aspetto morfologico della regione precordiale
2. Sede e caratteri dellitto della punta
3. Presenza di movimenti pulsatori sulla regione anteriore

ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE

Zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla
Proiezione del cuore e dei grossi vasi

BOZZA PRECORDIALE

Cospicuo versamento pericardico in et giovanile

ISPEZIONE
ITTO DELLA PUNTA
Impulso cardiaco sistolico

Ritmico sollevamento di
una superficie della
parete di circa 2cm

SEDE
V spazio intercostale a 1cm dallemiclaveare

ITTO NON APPREZZABILE ALLISPEZIONE

1. Difficile trasmissione dellimpulso puntale alla parete (versamento,enfisema)
2. Eccessiva debolezza del battito cardiaco.

ISPEZIONE
VARIAZIONI FISIOLOGICHE
ETA:

IV spazio nei bambini, pi basso negli anziani

ABITO COSTITUZIONALE:

longilinei = cuore a goccia

FASE DEL RESPIRO:

pi basso nellinspirazione

POSIZIONE DEL PAZIENTE:

2cm a sin. in decubito laterale sin.

CONDIZIONI PATOLOGICHE
A sinistra
9 ipertrofia ventricolare sin.
9 versamento pleurico dx,

A destra
9 versamento pleuricosin.
9 destrocardia

In alto a sinistra
9 ascite
9 grosse masse addominali
9 splenomegalia

PALPAZIONE

Esaminatore alla destra

Del paziente

Conferma e completa i rilievi ispettivi:

sede e caratteri dellitto della punta
esistenza di iperalgie cutanee e muscolari ( angina, IMA, nevralgie
intercostali: punti di Valleix)
fremiti e sfregamenti

PALPAZIONE
FREMITI
EQUIVALENTE PALPATORIO DEI SOFFI
VIBRAZIONE TRASMESSA ALLA MANO CHE PALPA
SENSAZIONE PARAGONABILE A QUELLA CHE SI APPREZZA POGGIANDO
LA MANO SUL DORSO DI UN GATTO CHE FA LE FUSA

SFREGAMENTI PERICARDICI
PIU SUPERFICIALI, CIRCOSCRITTI, DISCONTINUI,
GROSSOLANI, PERSISTENTI IN APNEA (D.D. con
sfregamenti pleurici).

PERCUSSIONE
AIA DI OTTUSITA ASSOLUTA
OCCUPA LA ZONA CENTRALE DEL CUORE E CORRISPONDE A QUELLA
PARTE DEL VISCERE CHE NON E RICOPERTA DAI LEMBI POLMONARI

Viene fissato convenzionalmente sulla margino

Sternale sin., dalla quarta alla sesta costa, 1,5-2cm
allinterno dellitto della punta.

PERCUSSIONE
AIA DI OTTUSITA RELATIVA
Si trova allesterno di quella assoluta e corrisponde
Alla proiezione sulla parete toracica del contorno reale
Della faccia anteriore del cuore

PERCUSSIONE
INGRANDIMENTO DELLAIA
9 RETRAZIONE DEI MARGINI POLMONARI (ESITO PLEURITE)
9 VERSAMENTI PERICARDITICI/ IPERTROFIA e/o DILATAZIONE CARDIACA

SCOMPARSA DELLAIA
9 ENFISEMA POLMONARE

CUORE A SCARPA(insuff. Aortica)

9 PNEUMOTORACE SINISTRO

PERCUSSIONE
VERSAMENTO PERICARDICO (>200cc)
Lottusit cardiaca assume aspetto triangolare in posizione seduta
Aspetto globoso in posizione supina
Lottusit relativa coincide con quella assoluta

AUSCULTAZIONE
TECNICA

Posizione supina o semiassisa

Posizione seduta, inclinata in avanti
Decubito laterale sinistro

Temperatura ambientale confortevole,

assoluto silenzio
Ascoltazione contemporanea alla
palpazione del polso radiale
Apnea respiratoria

FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE
Valvola Mitrale:
V spazio, emiclaveare.

Valvola Tricuspide:
IV spazio
marginosternale dx e sin
Valvola Aortica:
II spazio dx
marginosternale
Valvola Polmonare:
II spazio sin
marginosternale

AUSCULTAZIONE
TONI CARDIACI

Rumori di origine valvolare che nascono dall

dallurto dei veli
Valvolari durante le pulsazioni

TONI CARDIACI
S1

S2

2
1

S3

S4

S1

A P

|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|

S1 tono sistolico
z

3
z

1. Contrazione
isovolumetrica
ventricolare > vibrazione
lembi mitrale (e
tricuspide)
2. Chiusura mitrale e
tricuspide
3. Vibrazioni da eiezione
in aorta e art. polmonare
4. Passaggio di sangue in
aorta e arteria polmonare

AUSCULTAZIONE
I TONO
9 Corrisponde allinizio della sistole ventricolare
9 Pi intenso su focolaio della punta
9 Pi sordo e prolungato
9 Sincrono con litto della punta

I TONO
III TONO

CARATTERI DI S1
Sincrono con la sistole ventricolare
z Precede di ca. 0.10 londa sfigmica al
polso
z Intensit > S2
z Si ascolta meglio sui focolai mitrale e
tricuspide
Costituito da 4-8 vibrazioni = TUN
z

S2 tono diastolico
Chiusura delle valvole
aortica e polmonare
z A2: componente aortica
z P2: componente
polmonare
Intervallo A2A2-P2: 0.00.0-0.1
0.1
z

S1

S2

S3

S4

S1

A P

AUSCULTAZIONE
II TONO
9Corrisponde allinizio della diastole ventricolare
9 Pi intenso sui focolai della base
9 Pi alto, pi breve
II TONO
II TONO

GENESI : Chiusura delle valvole semilunari.

10

CARATTERI DI S2
Intensit < S1
z Si ascolta meglio sui focolai della base
aortico e polmonare
z Durata pi breve, pi scoccante = TA
z La durata pu essere prolungata fino allo
sdoppiamento in inspirazione forzata
( della pressione intra-toracica >
rallentamento di P2)
z

S3 III tono protodiastolico ventricolare

Vibrazioni da
riempimento rapido
ventricolare allinizio
della diastole
Patologia> galoppo
protodiastolico o
ventricolare

2S1
34
1

S2 S3

S4

S1

TUM-Tu-T

A P

11

AUSCULTAZIONE

III TONO
9 Giovani adulti e bambini
9 Dopo il II tono, inizio della diastole ventricolare
9 Ottuso, debole e breve
9 Si apprezza meglio a livello della punta

GENESI : Brusca apertura delle valvole atrio-ventricolari ed al

riempimento ventricolare che ne consegue.

S4 IV tono telediastolico
atriale
z

Sistole atriale

Patologia > galoppo

atriale telediastolico o
pre-sistolico
2S1
34
1

S2 S3
A P

S4

S1
T-TUM-TU

12

AUSCULTAZIONE

IV TONO
9 Debole, non apprezzabile dallorecchio umano
9 Precede il I tono

GENESI : Contrazione atriale e conseguente vibrazione delle

pareti ventricolari sotto lurto del sangue espulso dagli atri

MODIFICAZIONE TONI CARDIACI

INTENSITA
ACCENTUAZIONE TONI CARDIACI
(SU TUTTI I FOCOLAI)

FATTORI ESTRINSECI
Maggiore sottigliezza parete toracica
Riduzione tessuto polmonare

FATTORI INTRINSECI
Accentuata attivit cardiaca:
sforzo fisico
stati emotivi
stati febbrili
ipertiroidismo

13

MODIFICAZIONE TONI CARDIACI

TIMBRO
METALLICO
Pneumotorace, pneumopericardio, dilatazione dello stomaco,
Sclerosi valvolare.
LIGNEO
Stenosi mitralica
PARAFONICO
Alterazioni valvolari, deficit contrattili miocardici

MODIFICAZIONE TONI CARDIACI

RITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada
DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO

GALOPPO ATRIALE o presistolico

9 Esagerazione IV tono, precede I tono
9 Breve, cupo, sordo

S4

S1

S2

14

MODIFICAZIONE TONI CARDIACI

RITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla strada
DAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO

GALOPPO VENTRICOLARE o protodiastolico

9 Esagerazione III tono, precede I tono
9 Debole, bassa tonalit

S1

S2

S3

MODIFICAZIONE TONI CARDIACI

INTENSITA
INDEBOLIMENTO I TONO (punta)
Endocardite mitralica in atto
Insufficienza mitralica
Insufficienza aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (aorta)
Ipotensione sistemica
Insufficienza ventricolare
Stenosi aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (polmonare)
Scompenso cardiaco dx
Stenosi polmonare

15

VARIAZIONI DI S1
Fisiologiche:foc. aortico e polmonare
S1<S2
foc. mitralico e tricuspidale S1>S2
S1

S2

PATOLOGICHE

S1 ACCENTUATO
> Ipercinesia cardiaca
(sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo, etc.)
> STENOSI MITRALICA ( riempimento diastolico VS)

VARIAZIONI DI S1

S1 diminuito di intensit
intensit
Blocco AA-V di I grado (lembi mitrale pi
pi vicini alla
chiusura per sistole rallentata)
INSUFFICIENZA o CALCIFICAZIONE MITRALE

16

VARIAZIONI DI S2
P
A

S2 INTENSITA AUMENTATA
AORTA: Ipertensione arteriosa
POLMONARE con P2 > o = A2 e sdoppiamento
S2 sul focolaio Mitrale: Ipertensione polmonare

VARIAZIONI DI S2

S2 INTENSITA DIMINUITA
AORTA:
stenosi aortica
POLMONARE: stenosi polmonare

17

VARIAZIONI DI S2
INSPIRAZIONE FORZATA
S2

A2 P2

SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO S2 SUL

FOCOLAIO POLMONARE
INSPIRAZIONE FORZATA > rallentamento P2

SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2
Esprimono sempre una cardiopatia
inspirazione
A2 P2

SDOPPIAMENTO AMPIO

dello sdoppiamento fisiologico in

INSPIRAZIONE

Ritardo chiusura della valvola polmonare

Stenosi polmonare, Blocco Branca Dx
Anticipo di chiusura della valvola aortica
Insufficienza mitralica

18

SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI
S2
Inspirazione
A2 P2

FISSO
Non varia col respiro

Scompenso ventricolare dx.

dx.
Sovraccarico ventricolare dx. da perviet
perviet interatriale

SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2
Espirazione
P2 A2

Inspirazione
S2

PARADOSSO

P2 precede A2
Scompare in inspirazione per ritardo di chiusura
della valvola polmonare
> Blocco Branca sin.

19

RUMORI AGGIUNTI IN
SISTOLE
S1
E1 click sistolico

S2

1. RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICI

z In protosistole
z Coincidono con lapertura delle valvole
semilunari
z Tono alto, simile ad un CLICK

VARIAZIONI DI S1

S1 SDOPPIATO
MITRALE: comparsa di S4 (sdoppiamento apparente)
TRICUSPIDE: accentuata componente tricuspidale
(normale sul foc.
foc. Tricuspide)
MITRALE + TRICUSPIDE: blocco branca dx.
dx.
sdoppiati S1 e S2: extrasitoli ventricolari

20

TONI CARDIACI
S1

S2

2
1

3
4

S3

S4

S1

A P

|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|

Soffi cardiaci
1. DEFINIZIONE:
Rumori cardiaci generati da moti vorticosi
del flusso ematico, di durata superiore
rispetto a quella di toni e rumori
aggiunti, generati da vibrazioni di
valvole e strutture vasali normali o
patologiche
z

21

Soffi cardiaci
SISTOLICI
DIASTOLICI
SISTO-DIASTOLICI

SISTOLICI

DIASTOLICI

Proto-sistolico

Proto-diastolico

Meso-sistolico

meso-diastolico

Olosistolico

Meso-diastolico

Tele-sistolico

Tele-diastolico o
pre-sistolico

22

Soffi cardiaci
AREA DI MAGGIORE INTENSITA
In relazione con la valvola o struttura anatomica che
genera il soffio
z IRRADIAZIONE
Nella direzione del flusso ematico
z

Stenosi mitralica

Stenosi aortica

Soffi cardiaci
z

5. INTENSITA DEI SOFFI

GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte

le posizioni
GRADO 2: debole, apprezzabile appena si appoggia il fonendoscopio
GRADO 3: moderatamente intenso
GRADO 4: intenso
GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopio
parzialmente sollevato dalla parete
GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio
completamente sollevato dalla parete

23

Soffi cardiaci
6. TONALITA:
Alta, media, bassa
z 7. CARATTERISTICHE FONETICHE:
es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a grido
di gabbiano, etc.
z 8. MODIFICAZIONI NEL TEMPO:
Spontanee
Correlate a frequenza cardiaca e respiro
Postura
z

> Ascoltazione in clinostasi,

clinostasi, clinostasi con gambe sollevate,
con busto anteroflesso,
anteroflesso, deubito laterale sin., etc.

Meccanismo di genesi dei Soffi SISTOLICI

DA EIEZIONE
SISTOLICI
DA RIGURGITO
ORGANICI: alterazione anatomoanatomo-patologica valvolare
FUNZIONALI:
modificazione funzionale del flusso con
o senza cardiopatia
INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o
funzionali

24

Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI

z

1. FLUSSO ATTRAVERSO OSTRUZIONE

PARZIALE DI UNA VALVOLA O DI UN VASO
ARTERIOSO

Flusso laminare -----------> flusso vorticoso

Es. Stenosi valvolari

Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI

3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATO
Es. aneurisma aorta

25

Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI

6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE
ANATOMICHE NORMALI
> soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo,
sforzo, etc.

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE

z

MORFOLOGIA a ROMBO o a DIAMANTE

Esempi:

S1

Stenosi aortica
Stenosi polmonare
S2

normale

26

STENOSI AORTICA

Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI

z

FLUSSO RETROGRADO ATTRAVERSO VALVOLA

INSUFFICIENTE
Soffio da rigurgito

Es.:

insufficienza valvolare

Direzione del flusso fisiologico

27

SOFFI OLOSISTOLICI DA
INSUFFICIENZA VALVOLARE
z

CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una

camera cardiaca con pi elevata pressione ad una con
minore pressione, attraverso una valvola incontinente o
una perviet del setto cardiaco

ESEMPI:
Camere sinistre:
insufficienza mitralica
Camere destre:
insufficienza tricuspidale
Ventricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolare
Atrio sin > atrio dx:
difetto interatriale
z

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO

z

Esempi:

S1

Insufficienza mitralica
Insufficienza tricuspidale
S2

normale

28

Insufficienza mitralica

Prolasso della mitrale

Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo
click meso- o telesistolico

S1

click

S2

29

SOFFI DIASTOLICI
SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA !
RULLIO DIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole atrioventricolari
SOFFIO PROTODIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole
semilunari

RULLIO DIASTOLICO

1.
2.
3.
4.

STENOSI MITRALICA
STENOSI TRICUSPIDALE
Intervallo libero iniziale
Schiocco di apertura
Tonalit
Tonalit bassa
Accentuazione in teletele-diastole (da contrazione
atriale) S2 S.O.
S1
S1

Chiusura semilunari

Apertura valvola A-V

30

Stenosi mitralica

SOFFIO
PROTODIASTOLICO

1.
2.
3.

INSUFFICIENZA AORTICA
INSUFFICIENZA POLMONARE
DILATAZIONE ANULUS VALVOLARE
Segue immediatamente S2 senza intervallo libero
Tonalit
Tonalit alta, aspirativo
Andamento in decrescendo

S1

S2

S1

31

Insufficienza aortica

ANAMNESI
OCCORRE INDAGARE:
PRECEDENTI MORBOSI (reum.art.acuto, tonsilliti)
ABITUDINI VOLUTTUARIE (tabacco, caff)
ABITUDINI DI VITA (lavoro,attivit fisica, sport)
ABITUDINI ALIMENTARI

PRECISE DOMANDE DEVONO ESSERE POSTE

CIRCA ALCUNI SINTOMI:
ASTENIA, DISTURBI RESPIRATORI
CIANOSI
DOLORE TORACICO
PALPITAZIONI (extrasistolie, fibrillazione, tach.parossistica, ansia
NICTURIA- EDEMI
SINCOPE

32

DOLORE CARDIACO
CONDIZIONI ALGOGENE
ISCHEMIA:
1. Insufficiente flusso coronarico
2. Insufficiente capacit di trasporto ossigeno
3. Aumentato consumo di ossigeno miocardico
DISTENSIONE CARDIACA

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Pu distinguersi in:

PROFONDO:

sede epigastrico-sternale o epigastrica, non ben localizzato, intensit e durata variabile,

associato a fenomeni vegetativi.

SUPERFICIALE: sede parasternale/paravertebrale sinistra, (D2-D4), ben localizzabile, iperalgesia

Muscolare/cutanea (pettorale), costrittivo/oppressivo, esteso ad arti, collo, faccia,
Mandibola, durata variabile.

SUPERFICIALE IRRADIATO: segmenti D8-C4 esteso a sx (braccio, avambraccio, mano, collo, mandib.).

ANGINA PECTORIS
TRANSITORIA INSUFFICIENZA CORONARICA

Dolore improvviso, di breve durata (15/20 min.)

Sensazione di morsa in sede retrosternale, precordiale
Irradiato spalla sx, lato ulnare arto superiore sx, talora anche interscapolare
II dorsale, lato sx del collo, mandibola, regione mastoidea
Tipica dipendenza dallo sforzo fisico
Fattori scatenanti: inspirazione di aria fredda e pasto
Intensit lieve / moderata
Sensazione di angoscia/singhiozzo/sbadiglio insistente/vertigini
Regredisce con la Nitroglicerina

33

INFARTO
INSUFFICIENZA CORONARICA ACUTA

Intensit forte , violento persistente(ore,giorni)

Non resistente alla nitroglicerina
Non sempre correlato allo sforzo
Dolore profondo scarsamente localizzato
Dolore di tipo oppressivo/costrittivo
Accompagnato a sensazione di morte imminente
A volte del tutto silente (diabetici, anziani)

SFREGAMENTI PERICARDICI
z
z
z
z
z
z
z

Rumore continuo sisto-diastolico generato da

contrazione e rilascio del cuore
Pi accentuati in sistole
Ruvidi, aspri, tonalit alta
Si ascoltano meglio al centrum cordis
Irradiazione assente o scarsa
Aumentano con torace anteroflesso e
espirazione forzata
Non scompaiono con apnea

34