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DISORDINI EMORRAGICI

Difetti numerici e funzionali delle piastrine


VALUTAZIONE DI UN SOGGETTO CON MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE

1. ANAMNESI

1. Sanguinamenti spontanei “minori” (ecchimosi,petecchie,gengivorragie)


2. Sanguinamenti abnormi dopo eventi traumatici
• Tipo di trauma e dell’evento emorragico
• Tempo dopo il trauma
• Aspetto della riparazione delle ferite
3. Epistassi, menorragie
4. Emorragie nei tessuti molli periarticolari e nelle articolazioni
5. Emorragie mucose “maggiori” senza causa evidente (ematemesi,
melena, ematuria, emoftoe)
6. Anamnesi familiare
7. Stato di salute generale e malattie concomitanti
8. Assunzione di farmaci
9. Valutazione, per quanto possibile, della “attendibilità” di quanto viene
riferito
VALUTAZIONE DI UN SOGGETTO CON MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE

2. ESAME OBIETTIVO

1. Sede (cutanea, mucosa, articolare) e tipologia della


manifestazione emorragica

2. Epatosplenomegalia

3. Linfoadenomegalia

4. Foci infettivi

5. Neoplasie

6. Reperti suggestivi di altre patologie


3. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Conta piastrine • Piastrinopenia/ alterazioni


(counter e m.o.) morfologiche/ cell. Patologiche

• Test coagulazione • Esclusione difetto coagulazione/


CID
• Aspirato/BOM • Valutazione megacariociti/
fibrosi/ cell. patologiche
• Autoanticorpi • Patologia autoimmune
concomitante

• Sierologia (virus) • HIV, CMV, epatitici, rosolia,…

• Funzionalità epatica, • Esclusione di patologie


renale, endocrina concomitanti
3. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Funzionalita’ • Piastrinopatie congenite/


piastrinica acquisite
• Autoanticorpi anti- • ITP
piastrine
• Piastrine reticolate • Forme ipo/ iper-rigenerative
• Studi di cinetica
con piastrine • ITP, sedi di sequestro, milze
radiomarcate accessorie

• Altri test mirati • LAC, Test serotonina per Atc


anti-eparina,…
Ipotizzare un disordine emostatico in PRIMA istanza:

•Petecchie
•Epistassi bilaterale
•Gengivorragie “abnormi”
•Sanguinamento “abnorme” dopo estrazione dentaria
•Sanguinamento “abnorme” dopo traumi
•Emartri ed emorragie muscolari
•Ecchimosi “spontanee”
•Sanguinamenti dal sito di puntura venosa
•Mestruazioni “eccessive”

Ipotizzare un disordine emostatico in SECONDA istanza:

•Ecchimosi (purpura simplex)


•Emoftoe
•Ematemesi
•Ematochezia
•Melena

ricercare una lesione anatomica!


DISORDINI PIASTRINICI
PORPORE
“NON EMOSTATICHE”
PIASTRINE ENDOTELIO

FATTORI SOTTO-ENDOTELIO
PLASMATICI

DISORDINI DELL’EMOSTASI
PORPORA “NON EMOSTATICA”

DA DIFETTI NON EMOSTATICI


Porpora palpabile
Disprotidemie (amiloidosi, crioglobuline, criofibrinogeno)
Vasculiti sistemiche e paraneoplastiche
Porpora di Schonlein-Henoch

Porpora non palpabile


Da aumento della pressione transmurale
Acuta (Valsalva, pianto, tosse, vomito)
Cronica (stasi venosa)
Da ridotta integrità meccanica della parete e/o funzione di supporto dei
tessuti circostanti
Porpora senile
S. Cushing, abuso topico di corticosteroidi
S. Ehlers-Danlos
Purpura simplex (ormonale?)
Da traumi ai vasi
(fisici, UV, infettivi,embolici,allergici, infiammatori, da
farmaci, trombotici [CID, necrosi da coumadin, S. antifosfolipidi, deficit prot. C o S]
DISORDINI DELLE PIASTRINE
1. Numerici
• piastrinopenie
• piastrinosi
2. Funzionali (piastrinopatie)

Piastrinopenia= convenzionalmente con piastrine <100.000/µL

Soglia emorragipara
meccanismo TROMBOSI
fattori concomitanti
patogenetico della
p.penia
SOGLIA
EMORRAGIPARA
rapidità di insorgenza e funzione
durata dell’endotelio
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE

CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA’ CLINICA

• >50.000/µL Assente Assente


• 30-50.000 Sanguinamento con traumi Ecchimosi in sede
minori di trauma
• 10-30.000 Sanguinamento cutaneo Porpora generalizzata, più
spontaneo, menorragia evidente alle estremità
• <10.000 Sanguinamento cutaneo Porpora generalizzata,
spontaneo, delle mucose, Epistassi, GI, GU, SNC
rischio di emorragia del
SNC

•Coesistente piastrinopatia (farmaci!!)


•Febbre
Fattori aggiuntivi -------- •Splenomegalia
•Sepsi
•CID
PIASTRINOPENIE

• “Pseudopiastrinopenia”
• Prelievo errato
• Agglutinazione piastrinica da
agglutinine EDTA-dipendenti
• Crioagglutinine
• Satellitismo piastrinico
• Infezioni
• Antibiotici

• Piastrinopenie “vere”
PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE

FEGATO

TPO

MIDOLLO CIRCOLO MILZA


rate: 1009/die 8-11gg 1/3

da ridotta •da distruzione da alterata


produzione •da aumentato consumo distribuzione
Da Ipo- o Aplasia Megacariocitaria
Congenite
S. Fanconi, TAR, altre da ridotta
Neonatali produzione
Rosolia, e altre infez. materne
Diuretici tiazidici e altri farmaci
Assunzione materna alcool
Infiltrazione midollare (istiocitosi, LA, altre)
Acquisite
Porpora amegacariocitica; Piastrinopenia ciclica
Aplasia midollare
Sostituzione leucemica; Infiltrazione cell. neoplastiche
Infezioni; Farmaci; Radiazioni
Da piastrinopoiesi inefficace
Carenze vitaminiche
Sindromi mielodisplastiche
Forme ereditarie (S. May-Hegglin;S. Wiskott-Aldrich)
da distruzione
1. Meccanismo immunologico
• da autoanticorpi
iTP: porpora trombocitopenica immun
In corso di malattie autoimmuni
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
• da alloanticorpi
• da farmaci

2. Meccanismo non-immunologico
Infezioni batteriche, virali, protozoarie

3. HIV- correlata
PIASTRINOPENIE SU •ALLOIMMUNI
BASE IMMUNOLOGICA
•AUTOIMMUNI

– Piastrinopenia neonatale alloimmune


– Porpora post-trasfusionale
– Refrattarietà alle trasfusioni piastriniche
PIASTRINOPENIE SU •ALLOIMMUNI
BASE IMMUNOLOGICA
•AUTOIMMUNI

Primary Immune ThrombocytoPenia (Primary ITP)


(no longer Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)

• Primary = absence of any initiating/underlying disease

• Immune = immune-mediated pathogenesis(opposed to Idiopathic)

• Avoid Purpura: a minority only of patients present bleeding at the onset


of the disease

• ThrombocytoPenia: to save acronym ITP (utility in electronic database


search)
ITP: phases of the disease
OLD denomination

Acute ITP Chronic ITP

T0 6 months

NEW proposal

T0 3 months 12 months

Newly-diagnosed ITP Persistent ITP Chronic ITP


“acute” is a retrospective Spontaneous
diagnosis remission possible
Pathogenesis of
Immune Thrombocytopenic Purpura
Newly diagnosed ITP in CHILDREN

Diagnosis of ITP
• 1.1.A. We recommend: Bone marrow
examination is unnecessary in children and adolescents
with the typical features of ITP (grade 1B).
• Bone marrow examination is not necessary in children
who fail IVIg therapy (grade 1B).
• 1.1.B. We suggest: Bone marrow examination is
also not necessary in similar patients prior to initiation of
treatment with corticosteroids or before splenectomy (grade
2C).
• Testing for antinuclear antibodies is not
necessary in the evaluation of children and adolescents
with suspected ITP (grade 2C)
Newly diagnosed ITP in the ADULT

Initial diagnosis of ITP


• 4.1.A. We recommend: Testing patients for HCV
and HIV (grade 1B).
• 4.1.B. We suggest: Further investigations if there
are abnormalities in the blood count or smear (grade 2C).

• A bone marrow examination is not necessary


irrespective of age in patients presenting with typical ITP
(grade 2C).
Causes of secondary ITP

•Antiphospholipid syndrome
•Autoimmune thrombocytopenia (eg, Evans syndrome)
•Common variable immune deficiency
•Drug administration side effect
•Infection with cytomegalovirus, Helicobacter pylori, hepatitis C, human
immunodeficiency virus, varicella zoster
•Lymphoproliferative disorders
•Bone marrow transplantation side effect
•Vaccination side effect
•Systemic lupus erythematosus
Therapeutic goals

Phase of disease Aim of treatment

Initial treatment Obtain a safe platelet count


(rapidly) to reduce bleeding or
bleeding risk
Persistent disease Defer/avoid toxic
Immunosuppression or splenectomy

Chronic disease Curative aim ( ? )

Refractory patients Minimize the risk of bleeding; to


(after splenectomy) increase the PLT count is not the
main goal
ASPETTI CLINICI

• Bambini, età <10 anni; M=F


• Spesso preceduta da m. esantematiche
• S. emorragica cutaneo-mucosa
• Rischio di emorragia cerebrale 0.5-1/100 casi,
particolarmente se conta piastrinica <20.000
• Regredisce spontaneamente in >80% casi
• Persistendo oltre 6 mesi, evolve nella forma cronica
ASPETTI CLINICI

Incidenza:  10 casi anno/100.000 persone


Frequenza nell’ambito delle malattie emorragiche: 20-25%
Età: 20-50 aa, con F 70: 30 M
Riscontro casuale nel 40% circa, lieve s. emorragica
cutaneo-mucosa negli altri casi
Rara la remissione spontanea (<5%), frequenti le recidive
e le forme resistenti alla terapia
Decessi per emorragia: 4%, generalmente per emorragia
intracranica- spesso preceduta da emorragie retinica
e del cavo orale
A parità di conta piastrinica, l’incidenza di emorragie
aumenta con l’età
Evoluzione nel trattamento della ITP

1916
Splenectomia

1950 Corticosteroidi

1978 Immunoglobuline

1998 Helicobacter Pylori


1996: ASH guidelines
2000 Anticorpi Anti CD 20

2003: BSH guidelines


2006
TPO mimetici
2010 2009: IWG standardization
2010: IWG guidelines
FARMACI IN GRADO DI INDURRE PIASTRINOPENIA
CON MECCANISMO IMMUNE

• Siero antilinfocitario
• Anticorpi anti GP IIb/IIIa (abciximab)
• Analgesici (Aspirina,Indometacina)
• Antibiotici (Rifampicina, Sulfonamidici)
• Alcaloidi (chinina, chimidina)
• Anticonvulsionanti sedativi (Ac.valproico,
difenilidantoina)
• Diuretici (furosemide, clortalidone)
• Altri ( Cimetidina, ranitidina, digitossina, sali d’oro)
da consumo

•Coagulazione intravascolare disseminata (CID)

•Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche


•Sindrome di Moskowitz (TTP)
•Sindrome uremico-emolitica (HUS)
•Eclampsia
•Sindrome HELLP

•Piastrinopenia da eparina tipo II


Microangiopatie trombotiche

Caratterizzate dalla aggregazione di


piastrine nel circolo sistemico o renale
– Piastrinopenia, con elevato numero di
megacariociti
– Frammentazione meccanica degli eritrociti
– Elevati livelli di LDH (per la lisi eritrocitaria
intravascolare, ma soprattutto per il danno
ischemico/necrosi tissutale)

interessano esclusivamente il sistema arterioso


SINDROME PORPORA TROMBOTICA
UREMICO-EMOLITICA TROMBOCITOPENICA
(HUS) (TTP)

• Età generalmente < 3 • Età incidenza max 3 decennio


anni • F>M
• M=F • Segni prodromici: rari
• EZIOLOGIA:
• Segni prodromici
– ?? >> parte dei casi
(diarrea)
– Gravidanza
• EZIOLOGIA: – Neoplasie
– Fatti infettivi – M. autoimmuni
– Post-partum – Ticlopidina
– CSA, mitomicina C – Altri farmaci (CSA,
contraccettivi)
HUS TTP

– I.R. ACUTA – PIASTRINOPENIA


– ANEMIA EMOLITICA
– PIASTRINOPENIA MICROANGIOPATICA
(Coombs neg)
– ANEMIA – NON ALTRA evidente
EMOLITICA motivazione clinica
MICROANGIOPATIC
A Possono essere presenti
– Segni e sintomi da
– (SNC nei bambini) interessamento del SNC
– Segni e sintomi da
interessamento renale

90% : guarigione PROGNOSI 15-20% mortalità


3%: decesso
5% : IRC
TTP
PATOGENESI

• Forme acquisite
• Forme familiari
MULTIMERI DEL vWF

TTP Consumo
fase acuta di multimeri
AA 2008-9 Lezioni di Ematologia
prof. A.M. Vannucchi
• La diagnosi di TTP è
essenzialmente clinica, e richiede
un elevato indice di sospetto.

• Un ritardo nella diagnosi superiore


a 24-48 ore può risultare fatale
TTP: principi di terapia
Plasma-exchange e plasma fresco congelato

• Cortisonici
• Antipiastrine
• Vincristina
• Splenectomia

Rituximab

Trasfusioni piastriniche: solo in presenza di sanguinamento


clinicamente significativo: possono peggiorare
le manifestazioni neurologiche!
PIASTRINOPENIA DA EPARINA

• INCIDENZA:
 2.9% per la eparina BOVINA vs 1.1%
per la eparina PORCINA
• Meno frequente in corso di terapia con MINIDOSI
s.c., ma è stata descritta anche per l’uso nelle
soluzioni di lavaggio dei CVC
• Descritta anche con eparina LMW , ma con incidenza
ridotta

E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI PIASTRINOPENIA


GRAVE DA FARMACI
HIT TIPO I
PIASTRINOPENIA DA EPARINA HIT TIPO II

•piastrinopenia moderata, raramente <100.000

•si manifesta durante i primi giorni di terapia

•la conta piastrinica torna alla norma spontaneamente

•asintomatica

•dovuta ad un modesto effetto aggregante le piastrine


direttamente attribuibile al farmaco
HIT TIPO I
PIASTRINOPENIA DA EPARINA
HIT TIPO II

• 4-14 giorni dall’inizio terapia, ma anche più rapida in occasione


di successiva esposizione

• conte piastriniche <60.000, persistente se eparina non sospesa,


con ritorno alla normalità in 5-7 giorni o più

• ricompare per la riesposizione al farmaco

• eccezionali segni emorragici.

• Episodi trombotici arteriosi e venosi, con gangrene arti, IMA,


ictus, DVT, embolia polmonare. Incidenza di amputazioni arti 
20% e mortalità  10%
EPARINA

PF-4 PIASTRINA

Attivazione
piastrinica

F tiss.
Attivazione
coagulazione
Attivazione
macrofagi
ENDOTELIO F tiss.
alterata
distribuzione

•Sequestro splenico (ipersplenismo, splenomegalia)

•Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa

•Diluizione da trasfusioni massive

•Ipotermia
CAUSE DI TROMBOCITOPENIA IN GRAVIDANZA

SPECIFICHE NON SPECIFICHE


• Gestazionale (incidentale) • Immunologica (ITP)
• Pre-eclampsia • Porpora trombotica
• Sindrome HELLP trombocitopenica (TTP)
• Fegato grasso acuto • Sindrome emolitico uremico (HUS)
• Malattie immunologiche
(LES, sindrome da APA)
• Coagulazione intravascolare
disseminata
• Infezioni virali (CMV, HIV, EBV)
• Causa midollare primitiva
PIASTRINOPATIE

• Acquisite

• Congenite
COAGULOPATIE CONGENITE
AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
DIFETTI CONGENITI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE

Fattore carente Incidenza Cromosoma Trasmissione

F VIII 1:10.000 X Associata all’X


F IX 1:60.000 X Associata all’X
F VII 1.500.000 13 Autos. Recess.
FV 1:1 milione 1 Autos. Recess.
FX 1:1 milione 13 Autos. Recess.
F XI 1:1 milione 4 Autos. Recess.
F XIII 1:1 milione 6 (sub A) Autos. Recess.
1 (sub B)
FIBRINOGENO 1:1 milione 4 Autos. Recess.
PROTROMBINA 1:2 milione 11 Autos. Recess.

Fattore 1:1.000 (o +) 12 Autos. Domin o


vonWillebrand Recess.
“…se il figlio maschio di una donna viene
circonciso e muore, e così fa il secondo, il
terzo figlio non deve essere
circonciso…..e anche i figli della sorella di
quella donna non devono essere
circoncisi, mentre i figli del fratello di quella
stessa donna possono essere
circoncisi….”

•Circa il 30% dei casi si riscontra non in ambiti familiari e sono attribuibili a
mutazioni spontanee
• Sintetizzato dagli epatociti e cellule reticolendoteliali del fegato
• Sintetizzato come unica catena, ma per proteolisi limitata nel Golgi
si generano due eterodimeri: catena pesante e leggera
• Il fattore VIII non ha alcuna intrinseca attività enzimatica, funziona da
COFATTORE accelerando l’attivazione del fattore X da parte
del fattore IXa
•Bassi livelli plasmatici; è una proteina di fase acuta
AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
L’eterodimero del fattore VIII secreto nel plasma si associa strettamente, con legame
non covalente, alla regione NH2-terminale del fattore vonWillebrand

FATTORE VIII

FATTORE von WILLEBRAND

• I domains A e C del fattore VIII sono necessari per l’attività procoagulante,


mentre il ruolo del domain B è ignoto
• L’emivita del F VIII libero è di circa 0.5 hr, legato al FvW è di circa 12 hr
GENETICA DELLA EMOFILIA

• Possibilità mediante PCR di sequenziare tutti gli esoni del


gene del F VIII e IX
• Possibilità di identificare le mutazioni nell’ambito di una
famiglia con applicazioni alla diagnosi prenatale (villi coriali 9-
12a settimana, sangue cordone 18-21a settimana)
• Mutazioni missense, nonsensecodone stop, delezioni
minime o estese, inversioni dell’introne 22
• Correlazione tra tipo di mutazione e incidenza di sviluppo di
inibitori:
– 4-7% paz. con missense o piccole delezioni (CRM+)
– 34-38% paz. con inversione 22, delezioni estese
• In paz. con emofilia B ed inibitori, la presenza di questi è
sempre legata a larghe delezioni o mutazioni nonsenso
EMOFILIA: classificazione
• Lieve
• Livello del fattore : 6-30%
• Sanguinamenti dopo traumi o interventi
• Esordio adolescenza o anche adulto
• Moderata
• Livello del fattore : 1-5%
• Sanguinamenti dopo traumi o interventi, anche minori; possibili
spontanei
• Esordio adolescenza
• Grave
• Livello del fattore : <1%
• Sanguinamenti spontanei o eccessivi dopo traumi minimi (20-30
episodi/anno)
• Esordio già nel primo anno o manifestazioni alla nascita
Manifestazioni emorragiche

• Emartri
• Ematomi muscolari
• Ematomi sottocutanei, sottoperiostei
• Emorragie mucose
• Emorragie cerebrali (alla nascita e dopo)
• Emorragie post-interventi
DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL’EMOFILIA
DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL'EMOFILIA
(1985-2003, 60.000
(1985-2003, trattamenti)
60.000 trattamenti)

22%

73%

3%
2%

EMARTRI EMATOMI EMORR.GASTRO-INTEST. EMORR.VIE URINARIE


AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
DISTRIBUZIONE DELLA SEDE DEGLI EMATRI NELL’EMOFILIA
DISTRIBUZIONE DELLA SEDE DEGLI EMARTRI NELL'EMOFILIA (1985-
(1985-2003)
2003)

ANCA
2%
GINOCCHIO
MANO
28%
5%
POLSO
2%

GOMITO
29%
CAVIGLIA
21%

PIEDE
SPALLA
5%
8%
PATOGENESI del DANNO ARTICOLARE

RIPETUTI EMARTRI

Emorragie Attivazione Facilità ai Sinovite Ipertrofia


subcondriali della sanguinamenti cronica epifisaria da
plasmina iperemia

Ipertrofia
sinoviale

Distruzione
Accumulo di ferro Liberazione
“ammortizzatore PG
intracellulare enzimi lisosomiali
” biologico

Mantenimento
Fibrosi
flogosi

ARTROPATIA
CRONICA
EMARTRO ACUTO

Dolore, tumefazione, limitazione funzionale, atteggiamento


antalgico di flessione

La terapia va iniziata prontamente per:


ridurre il dolore
prevenire l’ulteriore sanguinamento
prevenire l’instaurarsi dell’artropatia

1. Terapia sostitutiva (home therapy/al bisogno/profilassi)


2. Immobilizzazione (bendaggio/doccia gessata di posizione)
3. Misure locali (ghiaccio)
4. Aspirazione dell’emartro + infiltrazione di cortisone
5. ANTIDOLORIFICI
6. Fisioterapia
Terapia
• Emoderivati plasma
– Inattivati al calore +/- detergenti/solventi
(Parvovirus B19; Creutzefeldt-Jakob)
• Prodotti ricombinanti
– Fattore VIII
– Fattore IX
• Terapia genica
– Iniezioni i.m. di vettore adenovirale
– Iniezione i.v. di vettore retrovirale
– Trapianto nel t. adiposo peritoneale di fibroblasti
autologi trasfettati con cDNA del gene FVIII
Complicanze della terapia

• Trasmissione agenti infettivi (HCV, B19,


HIV)
• Reazioni febbrili “trasfusionale”
• Comparsa di inibitori
1970s: concentrati plasmatici

Prevenzione artropatia, riduzione morbidità e mortalità


da emorragie maggiori

Pressochè “universale”:
Epatite B e C
1980s

60-70% pazienti:
infettati da HIV
1990s
Emoderivati “trattati”
2000s: ricombinanti

200?s: gene therapy


Fattore von Willebrand - I

• Sintetizzato da cellule endoteliali (corpi di Weibel-Palade) e


dai megacariociti (granuli alpha)

•Glicoproteina multimerica, essenziale per la normale emostasi,


la cui funzione emostatica è basata sulle proprie molteplici
capacità adesive

•Costituita da dimeri, fino a 40 subunità. I multimeri più efficaci


dal punto di vista emostatico sono quelli a più elevato PM
Due principali attività:
Stabilizza e prolunga l’emivita
plasmatica del Fattore VIII
Promuove l’adesione piastrinica al
subendotelio nelle sedi di danno endoteliale

AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
Fattore von Willebrand - II

• Ampio range dei livelli plasmatici


• I livelli sono in dipendenza del gruppo sanguigno: 25% inferiori
nei soggetti di gruppo 0
• E’ una proteina di fase acuta
• Livelli fisiologicamente elevati in gravidanza, sopratutto
nel III trimestre
• Gene localizzato sul cromosoma 12
• Emivita plasmatica 12 ore
CLASSIFICAZIONE MALATTIA DI vonWILLEBRAND

TIPO MECCANISMO GENETICA


%
1 70% Difetto QUANTITATIVO parziale Autos. DOM

2 20% Difetto QUALITATIVO

2A Difettosa funzionalità piastrinica per assenza


dei multimeri ad elevato PM
Autos. DOM
2B Esaltata funzionalità piastrinica per assenza dei
multimeri ad elevato PM (piastrinopenia)
2M Difettosa funzionalità piastrinica con difetto
strutturale dei multimeri anche ad elevato PM
2N Difettoso legame del F vonWillebrand al F VIII
3 raro Grave o completa assenza del F VW con deficit Autos. REC
moderato-severo del F VIII
Le due distinte attività biologiche del FvW rendono ragione
della coesistenza di sintomi tipici delle:

• COAGULOPATIE
– Sanguinamento protratto dopo traumi /
interventi chirurgici
– Post-estrazioni dentarie
– Rari comunque gli emartri
• PIASTRINOPATIE
– Sanguinamenti mucose (epistassi,
gengivorragie, menorragie, GI)
– Ecchimosi
Diagnosi
• Anamnesi accurata (alcuni sottostimano, altri
sovrastimano)
• Allungamento del tempo di sanguinamento (!emofilia A!)
• Allungamento dell’APTT
• Conta piastrinica nella norma (modica riduzione 2B)
• Test mirati
– Dosaggio antigenico F vW (vWF Ag)
– Dosaggio attività coagulante F VIII (VIII:C)
– Aggregazione piastrinica con ristocetina (RIPA) e RiCoF
– Analisi multimeri vWF
• Test della DDAVP
• Analisi genetica
TERAPIA della MALATTIA DI vonWILLEBRAND

TIPO 1a scelta alternativa

1 Desmopressina Concentrati F VIII-vW

2
2A Concentrati F VIII-vW Desmopressina

2B* ---------------------

2M Desmopressina

2N Desmopressina

3 senza alloAtc Concentrati F VIII-vW Concentrati piastrinici

3 senza alloAtc Fattore VIII ricomb. Fattore VII attivato ricomb.

*, controindicata la DDAVP; antifibrinolitici, estrogeni


vWD acquisito
• In corso di
• linfoma,
• m. autoimmuni,
• trombocitemia essenziale,
• neoplasie,
• valvulopatie cardiache

• Da accelerata clearance del fattore dal plasma per


adsorbimento alla membrana di cellule patologiche,
formazione di complessi con altre proteine plasmatiche,
aumentata proteolisi, autoanticorpi inibenti

• Rimozione della condizione, DDAVP, concentrati di


fattori, IvIg (immunoglobuline aspecifiche ev ad alte dosi)
PIASTRINOPATIE

• Acquisite

• Congenite
PIASTRINOPATIE ACQUISITE

• DA FARMACI
Aspirina e altri FANS
Ticlopidina, antagonisti recettore GPIIb/IIIa
β-lattamici
Farmaci che aumentano cAMP
Plasma expander
• IN CORSO DI PATOLOGIE SISTEMICHE
IRC
Bypass cardi-polmonare
• IN CORSO DI PATOLOGIE EMATOLOGICHE
Anticorpi antipiastrine (ATP)
Sindromi mieloproliferative croniche
Leucemie acute e Sindromi mielodisplatiche
Disprotidemie
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI

WISKOTT-ALDRICH CHEDIAK-HIGASHI
•Piastrinopenia •Deficit immunologici
•Plt piccole severi
•Immunodeficienza •Sviluppo di s. linfo-
•Eczemi proliferative
•Infezioni ricorrenti Corpi giganti nelle plt
e altre cell.
•X-recessivo
•Gene WASP •Autosomico recessivo
•Gene CHS, cr. 13
•Prodotto LYST

HERMANSKY-PUDLAK
•Diatesi emorragica
•Albinismo oculo-cutaneo
•Difettosa funzione lisosomiale con
fibrosi polmonare tardiva

•Autosomico recessivo
AA 2008-9 Lezioni di Ematologia
prof. A.M. Vannucchi