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1. ANAMNESI
2. ESAME OBIETTIVO
2. Epatosplenomegalia
3. Linfoadenomegalia
4. Foci infettivi
5. Neoplasie
•Petecchie
•Epistassi bilaterale
•Gengivorragie “abnormi”
•Sanguinamento “abnorme” dopo estrazione dentaria
•Sanguinamento “abnorme” dopo traumi
•Emartri ed emorragie muscolari
•Ecchimosi “spontanee”
•Sanguinamenti dal sito di puntura venosa
•Mestruazioni “eccessive”
FATTORI SOTTO-ENDOTELIO
PLASMATICI
DISORDINI DELL’EMOSTASI
PORPORA “NON EMOSTATICA”
Soglia emorragipara
meccanismo TROMBOSI
fattori concomitanti
patogenetico della
p.penia
SOGLIA
EMORRAGIPARA
rapidità di insorgenza e funzione
durata dell’endotelio
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE
• “Pseudopiastrinopenia”
• Prelievo errato
• Agglutinazione piastrinica da
agglutinine EDTA-dipendenti
• Crioagglutinine
• Satellitismo piastrinico
• Infezioni
• Antibiotici
• Piastrinopenie “vere”
PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE
FEGATO
TPO
2. Meccanismo non-immunologico
Infezioni batteriche, virali, protozoarie
3. HIV- correlata
PIASTRINOPENIE SU •ALLOIMMUNI
BASE IMMUNOLOGICA
•AUTOIMMUNI
T0 6 months
NEW proposal
T0 3 months 12 months
Diagnosis of ITP
• 1.1.A. We recommend: Bone marrow
examination is unnecessary in children and adolescents
with the typical features of ITP (grade 1B).
• Bone marrow examination is not necessary in children
who fail IVIg therapy (grade 1B).
• 1.1.B. We suggest: Bone marrow examination is
also not necessary in similar patients prior to initiation of
treatment with corticosteroids or before splenectomy (grade
2C).
• Testing for antinuclear antibodies is not
necessary in the evaluation of children and adolescents
with suspected ITP (grade 2C)
Newly diagnosed ITP in the ADULT
•Antiphospholipid syndrome
•Autoimmune thrombocytopenia (eg, Evans syndrome)
•Common variable immune deficiency
•Drug administration side effect
•Infection with cytomegalovirus, Helicobacter pylori, hepatitis C, human
immunodeficiency virus, varicella zoster
•Lymphoproliferative disorders
•Bone marrow transplantation side effect
•Vaccination side effect
•Systemic lupus erythematosus
Therapeutic goals
1916
Splenectomia
1950 Corticosteroidi
1978 Immunoglobuline
• Siero antilinfocitario
• Anticorpi anti GP IIb/IIIa (abciximab)
• Analgesici (Aspirina,Indometacina)
• Antibiotici (Rifampicina, Sulfonamidici)
• Alcaloidi (chinina, chimidina)
• Anticonvulsionanti sedativi (Ac.valproico,
difenilidantoina)
• Diuretici (furosemide, clortalidone)
• Altri ( Cimetidina, ranitidina, digitossina, sali d’oro)
da consumo
• Forme acquisite
• Forme familiari
MULTIMERI DEL vWF
TTP Consumo
fase acuta di multimeri
AA 2008-9 Lezioni di Ematologia
prof. A.M. Vannucchi
• La diagnosi di TTP è
essenzialmente clinica, e richiede
un elevato indice di sospetto.
• Cortisonici
• Antipiastrine
• Vincristina
• Splenectomia
Rituximab
• INCIDENZA:
2.9% per la eparina BOVINA vs 1.1%
per la eparina PORCINA
• Meno frequente in corso di terapia con MINIDOSI
s.c., ma è stata descritta anche per l’uso nelle
soluzioni di lavaggio dei CVC
• Descritta anche con eparina LMW , ma con incidenza
ridotta
•asintomatica
PF-4 PIASTRINA
Attivazione
piastrinica
F tiss.
Attivazione
coagulazione
Attivazione
macrofagi
ENDOTELIO F tiss.
alterata
distribuzione
•Ipotermia
CAUSE DI TROMBOCITOPENIA IN GRAVIDANZA
• Acquisite
• Congenite
COAGULOPATIE CONGENITE
AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
DIFETTI CONGENITI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
•Circa il 30% dei casi si riscontra non in ambiti familiari e sono attribuibili a
mutazioni spontanee
• Sintetizzato dagli epatociti e cellule reticolendoteliali del fegato
• Sintetizzato come unica catena, ma per proteolisi limitata nel Golgi
si generano due eterodimeri: catena pesante e leggera
• Il fattore VIII non ha alcuna intrinseca attività enzimatica, funziona da
COFATTORE accelerando l’attivazione del fattore X da parte
del fattore IXa
•Bassi livelli plasmatici; è una proteina di fase acuta
AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
L’eterodimero del fattore VIII secreto nel plasma si associa strettamente, con legame
non covalente, alla regione NH2-terminale del fattore vonWillebrand
FATTORE VIII
• Emartri
• Ematomi muscolari
• Ematomi sottocutanei, sottoperiostei
• Emorragie mucose
• Emorragie cerebrali (alla nascita e dopo)
• Emorragie post-interventi
DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL’EMOFILIA
DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL'EMOFILIA
(1985-2003, 60.000
(1985-2003, trattamenti)
60.000 trattamenti)
22%
73%
3%
2%
ANCA
2%
GINOCCHIO
MANO
28%
5%
POLSO
2%
GOMITO
29%
CAVIGLIA
21%
PIEDE
SPALLA
5%
8%
PATOGENESI del DANNO ARTICOLARE
RIPETUTI EMARTRI
Ipertrofia
sinoviale
Distruzione
Accumulo di ferro Liberazione
“ammortizzatore PG
intracellulare enzimi lisosomiali
” biologico
Mantenimento
Fibrosi
flogosi
ARTROPATIA
CRONICA
EMARTRO ACUTO
Pressochè “universale”:
Epatite B e C
1980s
60-70% pazienti:
infettati da HIV
1990s
Emoderivati “trattati”
2000s: ricombinanti
AA 2008-09 Lezioni di
Ematologia prof. A.M. Vannucchi
Fattore von Willebrand - II
• COAGULOPATIE
– Sanguinamento protratto dopo traumi /
interventi chirurgici
– Post-estrazioni dentarie
– Rari comunque gli emartri
• PIASTRINOPATIE
– Sanguinamenti mucose (epistassi,
gengivorragie, menorragie, GI)
– Ecchimosi
Diagnosi
• Anamnesi accurata (alcuni sottostimano, altri
sovrastimano)
• Allungamento del tempo di sanguinamento (!emofilia A!)
• Allungamento dell’APTT
• Conta piastrinica nella norma (modica riduzione 2B)
• Test mirati
– Dosaggio antigenico F vW (vWF Ag)
– Dosaggio attività coagulante F VIII (VIII:C)
– Aggregazione piastrinica con ristocetina (RIPA) e RiCoF
– Analisi multimeri vWF
• Test della DDAVP
• Analisi genetica
TERAPIA della MALATTIA DI vonWILLEBRAND
2
2A Concentrati F VIII-vW Desmopressina
2B* ---------------------
2M Desmopressina
2N Desmopressina
• Acquisite
• Congenite
PIASTRINOPATIE ACQUISITE
• DA FARMACI
Aspirina e altri FANS
Ticlopidina, antagonisti recettore GPIIb/IIIa
β-lattamici
Farmaci che aumentano cAMP
Plasma expander
• IN CORSO DI PATOLOGIE SISTEMICHE
IRC
Bypass cardi-polmonare
• IN CORSO DI PATOLOGIE EMATOLOGICHE
Anticorpi antipiastrine (ATP)
Sindromi mieloproliferative croniche
Leucemie acute e Sindromi mielodisplatiche
Disprotidemie
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI
PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI
WISKOTT-ALDRICH CHEDIAK-HIGASHI
•Piastrinopenia •Deficit immunologici
•Plt piccole severi
•Immunodeficienza •Sviluppo di s. linfo-
•Eczemi proliferative
•Infezioni ricorrenti Corpi giganti nelle plt
e altre cell.
•X-recessivo
•Gene WASP •Autosomico recessivo
•Gene CHS, cr. 13
•Prodotto LYST
HERMANSKY-PUDLAK
•Diatesi emorragica
•Albinismo oculo-cutaneo
•Difettosa funzione lisosomiale con
fibrosi polmonare tardiva
•Autosomico recessivo
AA 2008-9 Lezioni di Ematologia
prof. A.M. Vannucchi