Richiesta domicilio sanitario – versione dicembre 2016

DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA PER DOMICILIO SANITARIO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 46-47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________________________ il ____________________________
in possesso della cittadinanza ___________________________________________________________________
residente a ______________________________ in via ___________________________________ n ___________
recapito telefonico ________________________________ mail _______________________________________

ai sensi di quanto disposto dall'Accordo 08.05.2003 della Conferenza Permanente per i rapporti tra
lo Stato, Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano

CHIEDE

l'iscrizione temporanea nell'elenco degli assistiti della A.A.S. nr. 3 con scelta del Medico di Medicina
Generale e/o Pediatra di Libera Scelta
 per sé
 per i seguenti familiari:
Cognome Nome Luogo e data di nascita Grado di parentela

In quanto domiciliato nel Comune di __________________________ via ______________________________

n _________, per un periodo superiore a tre mesi dal ______________________ al _____________________

(N.B.: il domicilio sanitario ha una durata massima di 1 anno rinnovabile da parte dell'interessato presentando una nuova richiesta)

per motivi di  LAVORO  STUDIO  SALUTE (allegare certificazione medico-specialistica)

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali con perdita del beneficio conseguito nel caso di
dichiarazioni non veritiere ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA

- di essere alle dipendenze di __________________________________________________________________

con contratto a tempo  indeterminato  determinato con scadenza _____________________
con sede di lavoro a ________________________________________________________________________
- di essere lavoratore autonomo iscritto alla Camera di Commercio di ________________________
n. posizione _____________________________
- di essere studente regolarmente iscritto presso _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________

AZIENDA PER L’ASSISTENZA SANITARIA N. 3 “ALTO FRIULI - COLLINARE – MEDIO FRIULI” - C.F. e P.I. 02801560307
aas3.protgen@certsanita.fvg.it tel. 0432 9891 Sede legale: Piazzetta Portuzza, 2
www.aas3.sanita.fvg.it fax 0432 989407 33013 GEMONA DEL FRIULI (UD)
Richiesta domicilio sanitario – versione dicembre 2016

- che l’ASL di provenienza ha già provveduto alla revoca del Medico di Medicina Generale
e/o Pediatra di Libera Scelta come da allegata documentazione probatoria
- di aver provveduto alla revoca del Medico di Medicina Generale e/o Pediatra di Libera
scelta Dr./Dr.ssa ________________________________________________ in data ______________
presso l’ASL ____________________________________ Distretto di ___________________________
via __________________________ n ________ recapito telefonico _____________________________
indirizzo e-mail _________________________________________ n fax ___________________________

Dichiara, altresì, di essere informato/a, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Si allega copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.

______________________, li ________________
Il/La dichiarante

________________________________________

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