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METODI DI CAMPIONAMENTO
1.Campionamento casuale semplice o randomizzazione semplice
2.Campionamento sistematico o randomizzazione sistematica
3.Campionamento stratificato o randomizzazione stratificata
4.Campionamento a grappolo o Cluster sampling
Per randomizzare un campione necessario avere a disposizione la lista individuale di tutte le osservazioni
presenti nella popolazione generale. Il passo successivo quello di scegliere in modo casuale le
osservazioni. Per fare ci si possono estrarre dei numeri come si fa con la tombola, oppure utilizzare una
tavola dei numeri casuali, oppure utilizzare un programma elettronico.
Nel caso del campionamento sistematico, si sceglie il passo di campionamento dividendo il numero di
individui della popolazione generale per il numero di persone definito nella dimensione del campione. Una
volta ottenuto il passo di campionamento si prende dalla lista generale lindividuo che capita a ogni numero
sequenziale pari al passo di campionamento e ai sui multipli.
Nel caso del campionamento proporzionale, si cerca di far s che gli individui del campione abbiano
esattamente la stessa struttura della popolazione generale. Un esempio classico quello della divisione per
gruppi di et. Nel campionamento proporzionale si fa in modo di assicurare, ad esempio, la stessa
proporzione di individui per gruppo di et che si trova nella popolazione generale.
RANDOMIZZAZIONE SEMPLICE
RANDOMIZZAZIONE SISTEMATICA
Campionamento per randomizzazione sistematica (o campionamento sistematico) le unit del campione vengono
selezionate nella popolazione ad intervalli regolari; un metodo molto pratico, ma pu essere influenzato da variabili
esterne cicliche.
Passi da seguire:
1.Fare lelenco dei soggetti o unit campionarie
2.Definire la dimensione del campione
3.Calcolare il passo di campionamento K: rapporto soggetti nel campione/soggetti totali
4.Scegliere dal campione un soggetto ogni K partendo da un punto iniziale random
es. Se da una popolazione di 1000 persone voglio un campione di 100, prendo 1 individuo ogni 10
partendo da un numero a caso (5, 15, 25,) e stabilendo un PASSO DI CAMPIONAMENTO .
VANTAGGIO
1. pi pratico rispetto alla r. semplice con popolazioni di grandi dimensioni perch non prevede una
preliminare identificazione dei soggetti
2. assicura che le singole unit del campione siano distribuite uniformemente all'interno della
popolazione.
SVANTAGGIO
1. comunque necessaria una lista esaustiva della popolazione
2. selezione casuale molto pi limitata, inoltre ci pu essere qualche variabile esterna che agisce
con la stessa ciclicit del campionamento. (Es. tamponi per prove di sterilit eseguiti sempre il
giorno successivo alla pulizia dello strumento).
Su 100 individui il campionamento sistematico consente di ottenere soltanto 10 differenti campioni
mentre la r. semplice estrae oltre 1013 diversi gruppi di 10 soggetti ciascuno.
RANDOMIZZAZIONE STRATIFICATA
La popolazione divisa in sottogruppi (et, zona di residenza, sesso) e per ogni sottogruppo
vogliamo una stima di copertura:
1. Identificare gli strati
2. Creare liste per ogni sottogruppo
3. Eseguire un campionamento indipendente in ogni strato
VANTAGGIO
1. Pi flessibile della randomizzazione semplice perch nei diversi strati pu essere scelta una
percentuale differente (es. 2% in uno strato, 5% in un altro); il campione rappresenta meglio la
popolazione di partenza
2. Riduzione della variabilit campionaria. Quindi aumenta la precisione della stima.
SVANTAGGIO
1. Lo stato di tutti gli individui, rispetto ai fattori su cui basata la stratificazione, deve essere noto
prima di scegliere il campione
2. Aumento delle dimensioni totali
Campionamento per randomizzazione semplice: dopo aver assegnato un numero estraggo a caso dalla popolazione.
Campionamento per randomizzazione sistematica: seleziono un soggetto ogni tot.
Campionamento per randomizzazione stratificata: popolazione di soggetti diversi per etnia, stratifico per etnia e da
ciascun gruppo campiono con rand. semplice, stratificata
Campionamento a cluster: divido una zona in sezioni e campiono da ciascuna (avr diversi clusters).
ERRORE CAMPIONARIO
Lerrore campionario pu essere soggetto a:
VARIAZIONE CASUALE deriva da un fattore ineliminabile: IL CASO >> Si ottiene un buon
campione perch lerrore PU ESSERE STIMATO.
SELEZIONE VIZIATA
Fatta su una porzione non rappresentativa della popolazione. Campione DISTORTO >> Si ottiene
un cattivo campione perch lerrore NON PU ESSERE STIMATO.
LA PERSONA
Le variabili individuali di maggior rilievo sono rappresentate da ET, SESSO, GRUPPO ETNICO,
STATO CIVILE, CLASSE SOCIALE, OCCUPAZIONE LAVORATIVA, FATTORI FAMILIARI.
ET
I tassi di morbosit e di mortalit sono sempre correlati a questa variabile.
In generale, le malattie croniche tendono ad aumentare con let, mentre le malattie infettive
presentano andamenti differenziati.
LET CORRELATA NON SOLO ALLA FREQUENZA, MA ANCHE ALLA GRAVIT DELLA
MALATTIA (es. Malattie da Pneumococco, Salmonella, frequenza di incidenti mortali tra i bambini).
I TASSI DI MORTALIT SPECIFICI PER ET mostrano UN ANDAMENTO cosidetto A J:
sono alti tra 1-4 anni, diminuiscono fino ad una soglia minima 5-15 anni, salgono e si stabilizzano 15-24 e 35-44 anni e
poi aumento progressivamente con let.
<TABULAZIONE DEI TASSI DI MALATTIA IN RELAZIONE ALLETA >
RAPPRESENTAZIONE SIMULTANEA O TRASVERSALE
I tassi di una malattia sono rilevati simultaneamente nei diversi gruppi di et (ciascun gruppo formato da
individui diversi)
<TABULAZIONE PER GRUPPI DI SOGGETTI DI ET SPECIFICA SEGUITI PER TUTTA LA DURATA DELLA VITA>
RAPPRESENTAZIONE PER COORTI
Coorte: gruppo di individui di et specifica reclutati in un determinato periodo di tempo e seguiti attraverso le
loro fasi successive di et, per una parte o per tutta la loro vita.
SESSO
I tassi di mortalit a tutte le et sono piu elevati tra i maschi rispetto alle femmine, mentre i tassi di
morbosit sono generalmente piu alti nel sesso femminile.
La spiegazione di tali differenze coinvolge diversi fattori:
- EREDIT
- ORMONI
- AMBIENTE
- ABITUDINI DI VITA
esempi:malattie respiratorie croniche;cardiopatia ischemica;tentato suicidio;suicidio; depressione.
GRUPPO ETNICO
E nozione comune che:
1) Molte malattie differiscono notevolmente per frequenza, severit (o entrambe) in gruppi etnici
diversi
2) Le statistiche suddivise per gruppi etnici sono utili per identificare problemi correlati alla salute.
NERI: TASSI PIU ELEVATI DI IPERTENSIONE, MALATTIE CEREBROVASCOLARI,
TUBERCOLOSI, SIFILIDE, OMICIDI, MORTE ACCIDENTALE, CANCRO UTERINO.
BIANCHI: TASSI PIU ELEVATI DI ARTERIOSCLEROSI CORONARICA, SUICIDI, LEUCEMIA,
CANCRO DELLA MAMMELLA
STATO CIVILE
Tassi di mortalit decrescenti per i seguenti tipi di stato civile:
DIVORZIATO, VEDOVO, CELIBE, SPOSATO.
Supporto fisico e psicologico fornito dallo stato maritale, ma anche diversit fisiche ed emozionali
tra gli sposati ed i singles
> CANCRO DELLA CERVICE UTERINA in donne sposatesi in giovane et (precoce inizio attivit sessuale)
> CANCRO DELLA MAMMELLA in donne nubili (effetto protettivo della gravidanza precoce)
CLASSE SOCIALE
Importanti differenze sono evidenti per la MORTALIT INFANTILE e per la MORTALIT NEI
MASCHI ADULTI in funzione della classe sociale.
Rilevanza dei fattori quali livello occupazionale, reddito, stato nutrizionale, affollamento, igiene
personale, ricorso a cure e prevenzione.
Relazione biunivoca tra stato socio economico e alcune patologie (Es. schizofrenia)
Possibili errori di valutazione se si effettuano studi sullutilizzo dei servizi diagnostici e terapeutici.
(Cardiopatie reumatiche, bronchite cronica, tubercolosi, ulcera gastrica, cancro dello stomaco,
malattie da carenze)
OCCUPAZIONE LAVORATIVA
Molte malattie sono correlate ad unESPOSIZIONE a fattori nocivi nellambiente di lavoro:
- SiO2 FIBROSI POLMONARE
- Asbesto MESOTELIOMA
- Anilina CANCRO DELLA VESCICA
Lavoratori di miniere, costruttori, agricoltori presentano tassi pi elevati di incidenti e morti per
trauma.
PROTEZIONE CONFERITA DA LAVORI CHE RICHIEDONO ESERCIZIO FISICO NEI
CONFRONTI DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA.
Fattore STRESS nellambiente di lavoro (Es. Ulcera duodenale e ipertensione nei controllori di
volo).
FATTORI FAMILIARI
Per quanto riguarda la famiglia di origine, sono importanti i seguenti fattori:
- NUMERO DI GENERAZIONI PRESENTI IN CASA
- PRESENZA DI ENTRAMBI I GENITORI
- NUMERO DI BAMBINI
- POSIZIONE DEL SOGGETTO NELLORDINE DEI FIGLI
- ET DEI GENITORI ALLA NASCITA DEL FIGLIO
- PRESENZA DI DIFFERENZE DI ET, CLASSE SOCIALE, RELIGIONE DEI GENITORI
IL LUOGO
IL CONFRONTO FRA I TASSI DI UNA MALATTIA IN LUOGHI DIFFERENTI PU FORNIRE
CHIARE INDICAZIONI SULLEZIOLOGIA DELLA MALATTIA.
CONFRONTI FRA NAZIONI
I tassi di morbosit e di mortalit permettono di monitorare lo stato di salute di ciascuna nazione,
verificare i progressi nel controllo di una determinata patologia e fornire indicazioni sulle cause di
malattia.
ATTENZIONE alle differenze tra Paesi diversi nellaccuratezza della diagnosi, nella completezza
delle denunce e nella classificazione delle patologie. (Es. Differenze bronchite cronica-enfisema e
psicosi maniaco-depressiva-schizofrenia tra Gran Bretagna e Stati Uniti).
Se tuttavia le differenze tra nazione e nazione sono rilevanti, ci consente di formulare ipotesi
eziologiche che dovranno essere verificate. (Es. Tassi di mortalit specifici in Giappone).
In generale, comunque, i confini naturali sono pi utili di quelli politici per comprendere leziologia
delle malattie. I fattori ambientali e climatici da un lato e la possibilit che i confini fisici isolino
diverse etnie dallaltro, spiegano le diverse distribuzioni delle malattie. (Es. Malattie parassitarie,
gozzo endemico, melanoma, sclerosi multipla).
CONFRONTI FRA REGIONI DI UNO STESSO PAESE
Importanti soprattutto le diversit tra ambiente urbano e rurale. (Es. tumore del polmone, omicidi, malattie veneree da un
lato; incidenti, tumori della pelle, tetano dallaltro).
CONFRONTI FRA ZONE DIVERSE DI UNA STESSA CITTA
utile segnare i singoli casi che si verificano in un contesto urbano su una mappa della citt. Sar cos possibile
correlare la distribuzione ottenuta a fattori quali: la fornitura di acqua o di latte, i servizi di autobus, le condizioni delle
abitazioni nei singoli quartieri, ecc.
Esempio: Epidemia di colera a Londra del 1854. Mappa di John Snow: Numero di morti per colera in relazione alla
compagnia di distribuzione dellacqua. L'acqua Southwark & Vauxhall era una causa importante della malattia.
IL TEMPO
Il verificarsi delle malattie solitamente espresso su base mensile o annuale.
Si possono identificare 3 tipi principali di cambiamento nellandamento delle malattie nel tempo.
Lesame della definizione di EPIDEMIA indica come tale termine abbia un significato ampio:
1) Pu comprendere qualunque tipo di malattia (o incidente), incluse malattie non infettive
2) Non ci sono regole generali per quanto riguarda il numero dei casi necessari per considerare un
episodio come epidemico. Piuttosto, si ha unepidemia ogniqualvolta il numero dei casi eccede
quello atteso in base allesperienza del passato in quella popolazione.
3) Non c specificazione di ampiezza geografica: una epidemia pu colpire un quartiere o
unintera nazione, o addirittura avere una distribuzione mondiale (PANDEMIA). Ad esempio
pandemie di influenza.
4) Unepidemia pu estendersi per qualsiasi periodo di tempo: pu durare alcune ore
(intossicazione chimica, contaminazione batterica di un cibo), alcune settimane (influenza, epatite)
o diversi anni (tossicodipendenza, pandemie di colera).
Alcuni Paesi hanno avuto unepidemia di cancro del polmone negli ultimi 40 anni.
Unepidemia che rimanga epidemica per molti anni pu alla fine essere considerata endemica (ad
es. molte malattie croniche, come lipertensione, sono ampiamente diffuse nei Paesi industrializzati
senza mostrare variazioni di frequenza da un anno allaltro).
Malattia endemica : costantemente presente con prevalenza bassa (ipoendemica) o alta (iperendemica)
in una popolazione o area geografica.
Malattia epidemica : coinvolge un numero di individui (casi) nettamente superiore rispetto a quanto ci si
sarebbe atteso in quella zona ed in quel periodo di tempo.
Malattia sporadica : si presenta irregolarmente e imprevedibilmente nello spazio e nel tempo,
generalmente con bassa frequenza.
Per le malattie che si diffondono attraverso il contagio, sono importanti i concetti di famiglia, casa o
altre comunit chiuse (Es. caserme) come unit epidemiologiche entro cui linfezione tende a
disseminarsi.
Il caso che porta una famiglia o un altro gruppo allattenzione del medico di Sanit Pubblica
chiamato CASO INDICE.
La diffusione della malattia entro un gruppo misurata attraverso il TASSO DATTACCO
SECONDARIO, definito come il numero di casi di malattia che si sviluppano durante un
determinato periodo di tempo tra i membri a rischio di un gruppo chiuso.
TASSO DATTACCO SECONDARIO =
N nuovi casi nel gruppo - caso iniziale / N di persone suscettibili nel gruppo - caso iniziale
Il caso indice va tolto sia dal numeratore che dal denominatore e cos pure i casi co-primari, cio
quei casi cos strettamente correlati nel tempo al caso indice da essere considerati appartenenti
alla stessa generazione di casi.
I tassi di attacco secondari consentono di calcolare il rischio relativo in una comunit chiusa
rispetto alla popolazione generale per una determinata infezione, e permettono di comprendere
che tipo di membro familiare pi facilmente introduce linfezione nellambito della casa (Es.
meningite da H. influenzae).
I due tipi di epidemie, a sorgente comune e propagate, mostrano diverse curve temporali:
epidemie a sorgente comune Rapida salita e caduta nel volgere di un periodo di incubazione
epidemie propagate Continuo sviluppo di nuovi casi oltre il periodo di incubazione (talvolta
generazioni di casi)
Dalla sola curva epidemica tuttavia difficile identificare la natura di unepidemia.
La tipica curva da sorgente puntiforme pu essere influenzata dallo sviluppo di casi secondari, dalla continua
contaminazione della sorgente, o da un periodo di incubazione lungo e variabile.
Al contrario, la propagazione di una malattia come linfluenza, che ha un breve periodo di incubazione ed
altamente infettiva, pu creare un rapido innalzamento e una rapida caduta della curva epidemica, simile a
quella di una epidemia a sorgente puntiforme.
Comunque, la distribuzione geografica pu aiutare a differenziare i due tipi di epidemie: le epidemie
propagate tendono a mostrare una diffusione geografica con le successive generazioni di casi.
RISCHIO RELATIVO
ESPRIME IL RISCHIO CHE CORRE UN GRUPPO DI PERSONE CON ESPOSIZIONE AD UN DATO
FATTORE DI RISCHIO (Es. Fumatori) RISPETTO AL RISCHIO CORSO DA UN GRUPPO DI
CONFRONTO PRIVO DI ESPOSIZIONE A QUEL FATTORE (Es. Non fumatori).
Il RISCHIO RELATIVO non un tasso ma semplicemente un RAPPORTO, non indica lincidenza. Dice al
clinico di quanto il rischio per il suo paziente sia aumentato.
Se il paziente a rischio, pu essere indicato uno screening per scoprire i primi segni di una malattia
asintomatica.
Il RISCHIO RELATIVO indica il beneficio che la rimozione del fattore di rischio potrebbe apportare al
paziente.
Tuttavia il RISCHIO RELATIVO non misura la probabilit di ammalare di un individuo che presenta il fattore
di rischio.
Es. Contraccettivi orali Elevato rischio relativo di adenoma epatico.
Per tale patologia talmente rara che il rischio assoluto di contrarla aumentato in modo insignificante.
La stima del rischio relativo per gli esposti pertanto un multiplo del tasso di incidenza (che potrebbe anche
essere sconosciuto) presentato dai non esposti.
RISCHIO ASSOLUTO sinonimo di INCIDENZA
RISCHIO ATTRIBUIBILE =
Il rischio attribuibile espresso talvolta come percentuale del tasso di incidenza negli esposti:
(TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI - TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI) x 100 / tasso di
incidenza negli esposti
Il RISCHIO ATTRIBUIBILE misura la quota del RISCHIO ASSOLUTO (INCIDENZA) che pu essere
attribuito ad un particolare fattore (Es. fumo).
calcolato sottraendo dal tasso di incidenza del gruppo esposto al fattore (fumatori) il tasso del gruppo
senza esposizione al fattore (non fumatori).
Perci il rischio attribuibile indica la quota di malattia dovuta al fattore di rischio nel sottogruppo di
popolazione che esposto al fattore stesso.
RISCHIO ATTRIBUIBILE NELLA POPOLAZIONE =
(incidenza nella popolazione totale - incidenza nei non esposti) x 100 / incidenza nella popolazione
totale
Corrisponde alla quota di persone che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso dalla
popolazione il fattore di rischio.
un indice importante in Sanit Pubblica per valutare il vantaggio potenziale ottenibile se si potesse ridurre
lesposizione dellintera popolazione.
Esercizio
DAI DATI DELLA TABELLA CALCOLARE:a) IL RISCHIO RELATIVO DEI FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI
b) IL RISCHIO ATTRIBUIBILE PER I FUMATORI Spiegare poi le risposte a) e b) in forma discorsiva.
RISPOSTE 0.07 incidenza di carcinoma nei non fumatori 0.96 incidenza di carcinoma nei fumatori
a)(0,96 / 1000) /(0,07 / 1000) = 13,7
b)0,96 / 1000 - 0,07 / 1000 = 0,89 / 1000
a) I fumatori di sigaretta di 35 o pi anni det hanno una probabilit di morire di carcinoma del polmone 13,7 volte pi
alta dei non fumatori.
b) Del tasso generale di mortalit per carcinoma polmonare tra i fumatori di sigarette (0,96/1000), 0,89/1000 attribuibile
al fumo, ossia il rischio percentuale di carcinoma polmonare attribuibile al fumo 0,89 / 0,96 = 0.93 93%
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
1 - STUDI DESCRITTIVI - AGGREGAZIONE E ANALISI DEI DATI
2 - COSTRUZIONE DI MODELLI E FORMULAZIONE DI IPOTESI
3 - STUDI ANALITICI PER VERIFICARE LE IPOTESI
4 - LANALISI DEI RISULTATI SUGGERISCE ULTERIORI STUDI DESCRITTIVI E NUOVE IPOTESI
e dal punto 4 di nuovo all1
Negli studi sulleziologia delle malattie, si procede dallidentificazione di gruppi con tassi insoliti di malattia
per mezzo di studi descrittivi, allo studio dellassociazione tra un fattore di rischio sospettato e la malattia
nelle popolazioni, fino a studiare tale associazione in individui con specifiche caratteristiche.
ALCUNE IPOTESI POSSONO ESSERE SUGGERITE ANCHE DA UNATTENTA OSSERVAZIONE
CLINICA.
Le ipotesi sono verificate sequenzialmente per mezzo di STUDI RETROSPETTIVI (detti anche CASO-
CONTROLLO) e PROSPETTIVI (detti anche di COORTE).
Una volta identificati i fattori di rischio, pu essere progettato uno STUDIO SPERIMENTALE per verificare se
modificazioni di tali fattori sono seguite da riduzione dellincidenza della malattia.
Infatti, poich si identifica la contemporanea presenza di esposizione ed effetto per ogni soggetto della
popolazione studiata, non possibile studiarne la sequenza temporale in termini di causa ed effetto
(ad eccezione di condizioni intrinseche del soggetto non modificabili nel tempo, ad esempio sesso o gruppo
sanguigno).
IDENTIFICAZIONE DEI VALORI NORMALI
IL CONCETTO DI NORMALIT DESCRIVE UNA CONDIZIONE IN CUI UN VALORE NON CORRELATO
AD UN RISCHIO AUMENTATO DI MALATTIA DAL PUNTO DI VISTA STATISTICO, SOLITAMENTE SI
UTILIZZA LA DISTRIBUZIONE NORMALE O GAUSSIANA DEI RISULTATI DEL TEST, CONSIDERANDO
NORMALI I VALORI IDENTIFICATI DALLA MEDIA 2 DEVIAZIONI STANDARD. IN TALE INTERVALLO
RICADE SOLITAMENTE IL 95% DELLA POPOLAZIONE.
Va inoltre considerato come i VALORI NORMALI siano variabili in funzione del sesso e dellet, tanto che
alcuni preferiscono usare percentili sesso-et specifici.
Per PERCENTILE o CENTILE si intende il livello di misura al di sotto del quale cade una determinata
percentuale della distribuzione
[La curva di distribuzione normale (o simmetrica o gaussiana) un modello che si adatta a fenomeni naturali. Ha aspetto
a campana ed simmetrica rispetto alla media.
In medicina comune assumere come LIMITI DI NORMALIT il 2,5 e il 97.5 percentile della distribuzione dei dati di
una popolazione sana. MEDIA +/- 2s]
Un esempio di studio trasversale
La quota di di persone che si sono ammalate di epatite G (ovvero il cui sangue risultato positivo agli anticorpi anti-
epatite G) assai pi elevata tra i tossicodipendenti (39,0%), piuttosto che tra gli immigrati (12,0%) o tra i donatori di
sangue (12,6%).
Le abitudini sessuali e i fattori di rischio per linfezione da HPV degli studenti toscani questionario a 2300 studenti -
STUDI OSSERVAZIONALI
STUDI RETROSPETTIVI
CASO-CONTROLLO malattia
STUDI PROSPETTIVI
COORTE fattore
SCOPO: PRODURRE UNA STIMA VALIDA DI UNA RELAZIONE CAUSA-EFFETTO TRA UN FATTORE DI
RISCHIO SOSPETTATO E UNA MALATTIA.
Negli STUDI RETROSPETTIVI persone cui stata diagnosticata una malattia (casi) sono paragonate con
persone che non hanno la malattia (controlli). Il fine quello di determinare se i due gruppi differiscano nella
proporzione di persone che erano state esposte a uno specifico fattore o a pi fattori NEL PASSATO.
Negli STUDI PROSPETTIVI un gruppo di persone (coorte) senza malattia ma che siano diverse fra loro per
esposizione ad un supposto fattore nocivo vengono SEGUITE NEL TEMPO FUTURO per determinare le
differenze nei tassi di comparsa della malattia in relazione allesposizione a quel fattore.
In pratica:
COSTRUZIONE DI TABELLE 2X2 IN CUI OGNI PERSONA CLASSIFICATA SEMPLICEMENTE
COME ESPOSTA O NON ESPOSTA
E COME MALATA O NON MALATA.
TUTTAVIA POSSIBILE STIMARE IL RISCHIO RELATIVO, AMMESSO CHE SIANO VALIDE DUE CONDIZIONI:
1) LA MALATTIA ABBIA UNA BASSA INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE;
2) IL GRUPPO DI CONTROLLO SIA RAPPRESENTATIVO DELLA POPOLAZIONE GENERALE PER QUANTO
CONCERNE LA FREQUENZA DELLA CARATTERISTICA STUDIATA.
STUDI RETROSPETTIVI
VANTAGGI
1)DI BREVE DURATA
2)RELATIVAMENTE ECONOMICI
3)ADATTI ALLE MALATTIE RARE
4)PROBLEMI ETICI MINIMI
5)SOGGETTI NON NECESSARIAMENTE VOLONTARI
6)POCHI SOGGETTI RICHIESTI
7)NESSUN PROBLEMA DI COESIONE DI GRUPPO
8)ADATTI ALLO STUDIO DI MALATTIE INDOTTE DA FARMACI
9)SI PU0 IDENTIFICARE PIU DI UN FATTORE DI RISCHIO
SVANTAGGI
1)POSSIBILIT DI ERRORI SISTEMATICI NELLA SELEZIONE DEL GRUPPO DI CONTROLLO
2)RICORDI VIZIATI
3)IMPOSSIBILE DETERMINARE INCIDENZA
4)RISCHIO RELATIVO APPROSSIMATO
PROBLEMA DELLAPPAIAMENTO PER OGNI MALATO SI SELEZIONA UNA PERSONA CHE ABBIA LE
STESSE CARATTERISTICHE (ETA SESSO, LUOGO DI NASCITA, CONDIZIONE SOCIALE, ) MA CHE NON SIA
MALATA.
I 2 GRUPPI (MALATI E SANI) DEVONO ESSERE CONFRONTABILI SOTTO OGNI ALTRO ASPETTO AD
ECCEZIONE DELLESPOSIZIONE AL FATTORE (O AI FATTORI) CHE STIAMO INVESTIGANDO.
I SOGGETTI VENGONO PERCI SPESSO APPAIATI AD ESEMPIO PER ET, STATO SOCIO ECONOMICO,
SESSO, RAZZA, ECC.
N.B.: QUANDO UNA VARIABILE IMPIEGATA PER LAPPAIAMENTO NON PU PI ESSERNE INDAGATO
IL RUOLO EZIOLOGICO.
INOLTRE I CONTROLLI DOVREBBERO ESSERE IL PI POSSIBILE RAPPRESENTATIVI DELLA POPOLAZIONE
GENERALE PER POTER ESTENDERE A QUESTA I RISULTATI DELLO STUDIO.
SE LAPPAIAMENTO MOLTO STRETTO, SAR DIFFICILE TROVARE CONTROLLI ADEGUATI, MA SONO
SUFFICIENTI NUMERI LIMITATI DI CASI E CONTROLLI.
SE NON VIENE FATTO APPAIAMENTO, UN CAMPIONE PI GRANDE DEVE ESSERE STUDIATO PER
ANALIZZARE LE ASSOCIAZIONI DIVERSE TRA CASI E CONTROLLI.
STUDI PROSPETTIVI
IN QUESTO TIPO DI STUDI IL GRUPPO STUDIATO VIENE SEGUITO NEL SUO DIVENIRE.
Sono detti anche:
STUDI DI COORTE IN RIFERIMENTO AL GRUPPO IN ESAME;
STUDI DI INCIDENZA PERCH CONSENTONO DI CALCOLARE LINCIDENZA O RISCHIO
ASSOLUTO;
STUDI LONGITUDINALI PERCH I PARTECIPANTI ALLO STUDIO, UNA VOLTA IDENTIFICATI,
SONO SEGUITI INDIVIDUALMENTE MAN MANO CHE QUESTO PROCEDE E FINO ALLA SUA
CONCLUSIONE.
COORTI DI SANI SONO ASSEMBLATE E SEGUITE NEL TEMPO PER VERIFICARE LEVENTUALE
COMPARSA DI MALATTIA.
UNA COORTE UN GRUPPO CHE HA IN COMUNE UNA DATA ESPERIENZA IN UN PERIODO DI
TEMPO DEFINITO (es. coorte di nati in un anno, coorte di sposati in un certo periodo di tempo, coorte di
occupati in un certo lavoro).
ESSENZIALE CHE GLI INDIVIDUI SIANO CORRETTAMENTE CLASSIFICATI PER QUANTO
RIGUARDA LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO IPOTIZZATO.
VIENE ASSUNTO CHE GLI INDIVIDUI ESPOSTI SIANO RAPPRESENTATIVI DI TUTTE LE PERSONE
ESPOSTE AL RISCHIO E CHE ANALOGAMENTE I NON ESPOSTI RAPPRESENTINO TUTTE LE
PERSONE NON ESPOSTE DELLA POPOLAZIONE.
LA SCELTA DEL GRUPPO DA STUDIARE PU ESSERE CONDIZIONATA DA:
LA SUA ACCESSIBILIT (es. volontari);
LA DISPONIBILIT DI INFORMAZIONI OMOGENEE SULLESPOSIZIONE (es. militari);
IL FATTO CHE IL GRUPPO STATO ESPOSTO PER MOTIVI OCCUPAZIONALI.
LA COORTE PU COS ESSERE ETEROGENEA O OMOGENEA PER QUANTO RIGUARDA
LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO.
SE OMOGENEA, DOVREMO INCLUDERE NELLO STUDIO O UNA SECONDA COORTE DIVERSA PER
ESPOSIZIONE O PARAGONARE I DATI OTTENUTI CON TASSI RICAVATI DA STATISTICHE
SANITARIE.
Es. : Eccesso di morti tra chi lavora con asbesto per cancro di polmone, stomaco, colon e mesotelioma
rispetto alla popolazione generale.
STUDI PROSPETTIVI
LANALISI IMPOSTATA CONFRONTANDO I TASSI DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI E NEI NON ESPOSTI
TASSO DI INCIDENZA TRA GLI ESPOSTI = a /(a+b)
TASSO DI INCIDENZA TRA I NON ESPOSTI = c / (c+d)
GLI STUDI DI COORTE (PROSPETTIVI) SONO MENO INFLUENZABILI DALLO STUDIOSO CHE LI
APPLICA RISPETTO A QUELLI CASO-CONTROLLO (RETROSPETTIVI), PERCH NON SI SA CHI
SVILUPPER LA MALATTIA E CHI NO.
INOLTRE POSSIBILE RILEVARE PI CONSEGUENZE DIVERSE DELLA ESPOSIZIONE ALLO
STESSO FATTORE DI RISCHIO.
Es. I fumatori hanno un tasso pi elevato di cancro del polmone ma anche di enfisema, malattie coronariche,
ulcera peptica, cancro della laringe, del cavo orale, dellesofago e della vescica.
PURTROPPO MOLTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SEGUITI NEL TEMPO, SPECIE SE LA MALATTIA
IN ESAME HA UNA BASSA INCIDENZA.
STUDI PROSPETTIVI
VANTAGGI
1)GRUPPO DI CONTROLLO MENO SUSCETTIBILE DI ESSERE VIZIATO PER ERRORE SISTEMATICO
2)RICORDI NON NECESSARI
3)INCIDENZA RILEVATA CON PRECISIONE
4)RISCHIO RELATIVO ACCURATO
5)RISCHIO ATTRIBUIBILE ACCURATO
6) OSSERVAZIONE DI MOLTI ESITI (MALATTIE)
SVANTAGGI
1)DI LUNGA DURATA
2)COSTOSI
3)RISERVATI A MALATTIE RELATIVAMENTE COMUNI
4)PROBLEMI ETICI POSSONO INFLUENZARE IL DISEGNO DELLINDAGINE
5)NECESSIT DI VOLONTARI -RISULTATI NON SEMPRE GENERALIZZABILI
6)NUMEROSI SOGGETTI
7)PROBLEMI DI COESIONE DEL GRUPPO
Rischio relativo=incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti
a/a+b diviso c/c+d
STUDIO CASO-CONTROLLO
ODDS RATIO = odds malati / odds non malati = a/c diviso b/d = ad/bc
STUDIO DI COORTE
RISCHIO RELATIVO = incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti = a/(a+b) diviso c/(c+d)
TABELLA 2x2
STUDI SPERIMENTALI
Gli studi sperimentali forniscono il mezzo pi valido per la verifica e la dimostrazione unipotesi eziologica,
ma sono spesso difficili da applicare per PROBLEMI DI ORDINE ETICO.
Ogni ESPERIMENTO deve iniziare con alcune IPOTESI chiaramente formulate alle quali deve seguire la
definizione delle STRATEGIE e dei MEZZI volti a:
1)MISURARE LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO
2)EVIDENZIARE LE CONSEGUENZE DELLESPOSIZIONE
3)STABILIRE LE LORO RELAZIONI TEMPORALI
FONDAMENTALE STABILIRE UN PROTOCOLLO STANDARD DI STUDIO CHE DEFINISCA QUALI
SIANO LE DOMANDE CUI LO STUDIO INTENDE RISPONDERE E I DETTAGLI RIGUARDANTI LA
SELEZIONE DEI SOGGETTI, LE CARATTERISTICHE PERSONALI DA REGISTRARE E LE PROCEDURE
DI STUDIO DA ADOTTARE.
Il progetto della ricerca dovr inoltre prevedere specificazioni sul metodo con cui assegnare i partecipanti ai
diversi gruppi di trattamento e se i volontari debbano essere suddivisi (stratificati) ad esempio per fasce
det, la frequenza del follow-up, le circostanze in cui prevista la sospensione di un soggetto dallo studio e
lepoca in cui i dati dello studio saranno analizzati.
Negli studi epidemiologici sperimentali linvestigatore interviene manipolando le condizioni dello studio.
- Nei trial terapeutici si valuta lefficacia di un farmaco o di un intervento su un gruppo di pazienti affetti da
una determinata malattia. (outcome guarigione o riduzione dei sintomi (abbreviazione della malattia) o
riduzione della letalit)
- Nei trial preventivi la malattia assente al momento dellarruolamento e si valuta la capacit del farmaco
o dellintervento nel prevenire la malattia. (outcome riduzione dellincidenza di malattia)
Field trial o Community trial
RANDOMIZZAZIONE
Procedura per lassegnazione di un trattamento ai pazienti in modo che tutte le assegnazioni di trattamento
siano ugualmente probabili (entro i limiti del progetto di studio) per tutti i partecipanti alla sperimentazione.
La RANDOMIZZAZIONE fondamentale per:
1)ELIMINARE I VIZI (BIAS) DA PARTE DEI PARTECIPANTI E DELLINVESTIGATORE (Campione
rappresentativo);
2)CREARE GRUPPI PARAGONABILI IN TUTTI I FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA
PROGNOSI, SIANO ESSI NOTI O IGNOTI (Omogeneit dei gruppi);
3)CONFERIRE VALIDIT ALLELABORAZIONE STATISTICA DEI DATI (Comparabilit dei dati).
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
IN OGNI CASO, PRIMA DI ANALIZZARE I RISULTATI DELLA SPERIMENTAZIONE OPPORTUNO
VERIFICARE CHE I GRUPPI SCELTI A RANDOM SIANO FONDAMENTALMENTE SIMILI PER
COMPOSIZIONE.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
Sono considerati ideali per la valutazione di interventi terapeutici, poich sono ridotti al minimo gli errori
(bias) di informazione relativi ai pazienti. SOGGETTI MALATI
I pazienti una volta inclusi nello studio vengono assegnati in maniera casuale ai due gruppi (sperimentale e
di controllo)
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
Sono studi che presentano una metodologia simile a quella dei precedenti tranne per il fatto che mirano alla
valutazione di interventi preventivi piuttosto che terapeutici. SOGGETTI SANI MA A RISCHIO DI
CONTRARRE UNA DETERMINATA MALATTIA
I soggetti selezionati sono assegnati a random al gruppo che viene sottoposto alla misura preventiva
(vaccino o farmaco) o al gruppo che riceve un placebo (soluzione salina sterile o farmaco privo di effetto)
CIECO SINGOLO CIECO DOPPIO
STUDIO IN CIECO SINGOLO (SINGLE BLIND)
NEL CASO IN CUI IL RISULTATO DELLO STUDIO SIA DETERMINATO SOGGETTIVAMENTE
OPPORTUNO CHE IL PAZIENTE NON SAPPIA DI ESSERE STATO ASSEGNATO AL GRUPPO DEI
TRATTATI O DEI NON TRATTATI (PLACEBO).
(es: giudizio di miglioramento, stazionariet o peggioramento clinico)
STUDIO IN DOPPIO CIECO (DOUBLE BLIND) SE N IL PAZIENTE N LO SPERIMENTATORE
CONOSCONO LASSEGNAZIONE AL GRUPPO SPERIMENTALE O DI CONTROLLO
STUDI IN TRIPLO CIECO
QUANDO NECESSARIO CHE NEANCHE CHI ANALIZZA I DATI CONOSCA IL TRATTAMENTO CUI
SONO STATI SOTTOPOSTI I PARTECIPANTI
STUDIO IN CIECO SINGOLO conoscono il trattamento osservatore e analista dei dati (no il soggetto)
Fase sperimentale: assegnazione
Oggetto: soggetto trattato
STUDIO IN DOPPIO CIECO conosce solo lanalista dei dati
assegnazione +follow-up
soggetto trattato + osservatore
STUDI IN TRIPLO CIECO nessuno conosce
assegnazione +follow-up+analitica
soggetto trattato + osservatore + analista
ESPERIMENTI NATURALI
IN RARE OCCASIONI POSSIBILE CHE SI VERIFICHINO DEI COSIDDETTI ESPERIMENTI NATURALI QUANDO
2 GRUPPI DI SOGGETTI SONO SIMILI IN TUTTO TRANNE CHE PER UNA PARTICOLARE ESPOSIZIONE.
Es. lo studio effettuato nel 1855 da John Snow a Londra sul colera un esempio di esperimento naturale:
2 COMPAGNIE DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO che prendevano lacqua rispettivamente a monte e a valle del
Tamigi
Es. acque a diversa concentrazione di fluoro CARIE
Meccanismi di protezione immunologica a lunga durata: cellule della memoria immunologica a lunga vita
Experimentum naturae delle Isole Far Oer: nel 1781 gli abitanti vengono decimati da unepidemia di morbillo. 1846: dopo
65 anni nuova epidemia; Non contraggono linfezione solo coloro che hanno > 65 anni.
Si ammalano figli e nipoti: il virus non era pi comparso nelle isole dalla precedente epidemia. Il fatto che chi aveva
avuto la mal 65 aa prima non si ammala + significa che protez durata 65 aa. Per 65 aa rimane la memoria per
qualcosa che non ha pi rivisto! L non circolava!
Con questo modulo didattico si apre un nuovo capitolo della metodologia epidemiologica: la valutazione del rischio.
Finora abbiamo affrontato i principali problemi che si incontrano quando si chiamati a descrivere un evento sanitario.
Dalla descrizione degli eventi, comunque, spesso scaturiscono nuove ipotesi circa le cause che ne hanno potuto
provocare o facilitare linsorgenza.
Una volta formulata lipotesi per necessario possedere gli strumenti metodologici indispensabili per indagare le
relazioni causa-effetto eventualmente esistenti.
questo appunto il compito degli studi analitici, la cui trattazione sar oggetto di questo e dei prossimi moduli didattici.
LA RELAZIONE CAUSA-EFFETTO
Lepidemiologia analitica indaga le cause e i fattori che determinano linsorgere di una malattia o ne
influenzano la diffusione.
Indaga la relazione causa-effetto fra fattori di rischio e patologie.
Ad esempio la relazione esistente fra fumo di sigaretta e cancro ai polmoni: ormai data per scontata
lesistenza di un nesso causale fra i due eventi; eppure questa considerazione il frutto di numerose e
complesse indagini risalenti solo a pochi decenni fa, condotte in Gran Bretagna da Doll e Hill che, per tale
motivo, possono a ragione essere considerati i padri del metodo analitico.
Per indagare una relazione causa-effetto, bisogna innanzi tutto determinare se fra i due eventi (per esempio
fumare e contrarre un cancro) esiste una associazione statistica.
Dimostrando che tra due eventi esiste un certo livello di associazione, non facciamo altro che dimostrare che
il contemporaneo verificarsi dei due eventi non legato al caso, ma che invece esiste fra di essi un certo
grado di dipendenza.
Gli studi epidemiologici spesso sono rivolti a stabilire l'esistenza di un'associazione statistica tra un presunto
determinante (o un'esposizione ad un certo fattore) ed una malattia. Lidentificazione delle relazioni causali attraverso
studi osservazionali molto difficile, ma di fondamentale importanza per cercare di interrompere la catena di eventi che
conduce alla malattia. Tuttavia, prima di accettare unassociazione come causale, devono essere considerate tutte le
spiegazioni alternative.
1) ASSOCIAZIONE SPURIA
UNASSOCIAZIONE FALSA RISULTANTE O DA UN CASO O DALLA PRESENZA DI VIZI.
Le fluttuazioni casuali (random) possono talora dare luogo ad associazioni significative. La ripetizione dello studio
permetter di accorgersi della mancanza di consistenza (non riproducibilit).
Per quanto riguarda i VIZI DI METODO, essi possono essere:
- VIZI NELLA PROGETTAZIONE DELLO STUDIO (di difficile identificazione);
- VIZI NELLA RACCOLTA DEI DATI (es. influenza della conoscenza da parte dellinvestigatore del fatto che lintervistato
sia un caso o un controllo);
- VIZI NELLA SELEZIONE DEL GRUPPO DI STUDIO (es. la selezione dei controlli tra pazienti ospedalizzati per
patologie diverse da quella in esame pu non essere rappresentativa della popolazione generale).
2) ASSOCIAZIONE INDIRETTA
IL FATTORE E LA MALATTIA SONO ASSOCIATI SOLO PERCH ENTRAMBI SONO CORRELATI CON UNA TERZA
CONDIZIONE SOTTOSTANTE.
Esempio: Nel XIX secolo era stata notata lassociazione inversa tra altitudine sul mare e morti per colera apparente
conferma della teoria miasmatica che correlava la malattia alla cattiva aria delle zone basse.
In realt le zone con bassa altitudine sono anche quelle con acque di approvvigionamento meno pure.
Esempio: La povert non di per s causa di malattia o morte, ma in mancanza di adeguata nutrizione, alloggio sicuro
e cure mediche, essa pu provocare malattia ed unalta probabilit di morte prematura.
3)ASSOCIAZIONE CAUSALE
la probabilit che unassociazione sia causale verificata dalla rispondenza ai seguenti 6 criteri:
1. Consistenza - La stessa associazione dimostrata in pi studi
2. Forza - Maggiore il RR tanto pi probabile la relazione causa-effetto.
3. Specificit - Misura fino a che punto una specifica esposizione induce una specifica malattia
4. Temporalit - Lesposizione al fattore deve precedere la comparsa della malattia
5. Coerenza - Consiste nella plausibilit biologica, da stabilire con metodi diversi
6. Dose-effetto - Lassociazione aumenta se si dimostra un gradiente dose-effetto
2. FORZA DELLASSOCIAZIONE
Pi elevato il rischio relativo per il fattore, maggiori sono le probabilit che esso sia un fattore causale per quella
malattia. La forza coincide con il valore della misura di associazione utilizzata nello studio. A valori elevati di rischio
relativo (RR) e odds ratio (OR) corrisponde unelevata forza dellassociazione
3. SPECIFICIT DELLASSOCIAZIONE
Idealmente un fattore dovrebbe essere necessario e sufficiente a causare la malattia.
(es. cloruro di vinile angiosarcoma epatico;
DES in gravidanza adenocarcinoma della vagina nelle figlie)
Tuttavia: un fattore pu talora causare pi malattie e, di converso, molte malattie sono multifattoriali.
I fattori confondenti sono associati contemporaneamente sia allesposizione che vogliamo studiare sia alleffetto (la
malattia) e possono distorcere i risultati degli studi epidemiologici.
Un fattore confondente esso stesso un fattore di rischio o, meglio, un indicatore di rischio per la malattia. Non
influenzato, tuttavia, n dallesposizione n dalla malattia in studio.
I fattori confondenti possono distribuirsi in maniera sbilanciata tra i gruppi in studio che sono esposti e quelli che non lo
sono.
Ad esempio, se vogliamo studiare la relazione che esiste tra incidenti cardiovascolari ed esercizio fisico, dovremo
preoccuparci di considerare let come potenziale fattore confondente.
Infatti let contemporaneamente legata al livello di esercizio fisico (chi giovane fa maggiore attivit fisica), e
allincidenza di malattie cardiovascolari (i giovani hanno un rischio minore rispetto agli anziani).
Se la popolazione delle persone che fanno abitualmente esercizio fisico e di quelle che invece non lo fanno presenter
una diversa distribuzione dellet dei pazienti, leffetto dellet nella nostra popolazione in studio potr seriamente
compromettere la validit dei risultati.
Esiste una relazione tra esercizio fisico e malattie cardiovascolari, e le persone che fanno scarsa attivit fisica hanno un
rischio pi elevato di avere un infarto del miocardio rispetto a quelle che invece fanno spesso attivit fisica.
Ne deriva che si possa misurare correttamente lassociazione tra esercizio fisico e infarto del miocardio solo dopo
essersi assicurati che leffetto dellet venga controllato.
Essendo i fattori confondenti degli indicatori di rischio per la malattia, indispensabile valutare con
attenzione tutto ci che noto riguardo al processo patogenetico di una determinata malattia.
In genere, prima della pianificazione di uno studio rivolto allidentificazione di determinanti di
malattia, buona norma fare una profonda revisione della bibliografia scientifica disponibile allo
scopo di non dimenticare alcun fattore potenzialmente coinvolto nel processo causa-effetto.
ET, SESSO, OCCUPAZIONE, SCOLARIT sono variabili confondenti per la maggior parte delle
malattie che conosciamo.
Raccogliere informazioni durante uno studio epidemiologico anche su queste caratteristiche,
quindi, indispensabile e consente di interpretare correttamente i risultati dello studio.
In letteratura numerosi studi hanno messo in evidenza associazioni statistiche poi risultate non eziologiche.
Un classico esempio di associazione non causale rappresentato dallinfarto al miocardio e due presunti
fattori causali legati ad abitudini molto diffuse: l'assunzione di caff ed il fumo di sigaretta.
In questo caso il reale fattore di rischio rappresentato dal fumo di sigaretta: il maggiore consumo di caff
riscontrato nel gruppo dei soggetti malati era in realt associato al maggior consumo di sigarette in questo
gruppo (la vera relazione era dunque quella esistente fra infarto e fumo).
POPOLAZIONE: individui di sesso maschile fra 39 e 59 anni (a rischio per la patologia considerata).
SCOPO dello studio: verificare se il consumo di caff pu essere ritenuto un determinante dell'infarto al
miocardio.
Per lo studio sono state reclutate 2600 persone, di cui 1300 erano forti bevitori di caff e 1300 invece non
consumavano questa bevanda. Definiamo i primi "C+" ed i secondi "C-". Tutte le persone sono state seguite
per 8 anni (periodo di "follow-up"), registrando i casi di infarto avvenuti nei due gruppi. Questa impostazione
di indagine tipica dei cosiddetti "studi prospettivi" o "studi di coorte".
I dati dimostrano che l'incidenza nei C+ nettamente superiore rispetto ai C-:
Incidenza nei C+ = 215/1300 = 0.165 = 16.5%
Incidenza nei C- = 80/1300 = 0.061 = 6.1%
RR= 0.165/0.061 = 2,7
DUBBIO: La differenza osservata dovuta al caff? Oppure a qualche altro elemento legato al consumo di
caff e non tenuto in considerazione nello studio?
Ad esempio, si pu supporre ragionevolmente che i C+ siano anche pi dediti al fumo di sigaretta. Il fumo di
sigaretta notoriamente un determinante di infarto e in questo studio esso potrebbe aver rappresentato
quello che viene detto un "FATTORE DI CONFONDIMENTO".
Riesaminiamo la stessa popolazione di 2600 individui e, attraverso le schede anamnestiche, risaliamo allo
stato di fumatore (F+) o non fumatore (F-) di ciascun individuo. Poi tabuliamo i dati delle due nuove
sottopopolazioni (F+ e F-) riguardo all'insorgenza di infarto.
Con un linguaggio pi propriamente epidemiologico potremmo dire: stratifichiamo la popolazione in base al
fattore fumo.
L'incidenza negli F+ molto superiore rispetto all'incidenza negli F- :
Incidenza negli F+ = 220/1100 = 0.20 = 20%
Incidenza negli F- = 75/1500 = 0.05 = 5%
RR= 0.20/0.05 = 4 A questo punto siamo di fronte ad un dilemma: l'aumentata incidenza di infarto dovuta
al caff, al fumo o a entrambi i fattori? Si pu osservare come Tenendo costante il fumo, l'effetto del
caff scompare!
Si ricorda che: con la locuzione INDICATORE DI RISCHIO si indica soltanto l'esistenza di una
associazione statistica, non necessariamente causale. Quindi, nell'esempio in questione, il caff un
indicatore di rischio.
La locuzione FATTORE DI RISCHIO riservata invece a quel fattore che si ritiene sia causale.
Nell'esempio, il fumo un fattore di rischio.
I fattori che determinano lefficienza del contatto sono: la durata del contatto, la stabilit dellagente, vie di
penetrazione nellospite, vie di escrezione, altri fattori (abitudini dellospite, fattori ambientali,)
Fin dal primo contatto con il microrganismo lospite oppone tutta una serie di difese.
La prima barriera rappresentata da cute e mucose, grazie allazione antimicrobica delle secrezioni prodotte
naturalmente (saliva, lacrime, urine ecc.)
La seconda rappresentata dalle cellule del sistema immunitario che producono una risposta specifica
attraverso una immunit cellulo-mediata e anticorpi protettivi nei confronti di una nuova infezione.
Si distingue una immunit attiva acquisita naturalmente (infezione asintomatica o malattia gi superata) o
artificialmente (vaccinazione) e una immunit passiva acquisita naturalmente (anticorpi materni trasmessi
per via placentare) o artificialmente (inoculazione di immunoglobuline).
Di seguito vengono riportate alcune definizioni che riguardano la trasmissione delle malattie infettive.
Il ciclo-tipo di una malattia pu essere suddiviso in diverse fasi, alcune delle quali possono sovrapporsi:
1.ESPOSIZIONE: l'evento iniziale che d origine allinfezione;
2.PERIODO DI INCUBAZIONE: tempo che intercorre tra l'esposizione e la comparsa di sintomi clinici. Per le
malattie non trasmissibili esso detto periodo di latenza. Questo periodo varia ampiamente in rapporto al
tipo di agente, all'ospite ed a numerosi altri fattori;
3.PERIODO PRODROMICO: periodo di transizione tra lo stato di salute e quello di malattia, caratterizzato
dai primi sintomi (spesso non specifici della malattia);
4.MALATTIA CLINICA: in questo periodo i sintomi della malattia raggiungono la loro massima evidenza; se
la malattia grave, pu provocare la morte dell'ammalato;
5.REGRESSIONE: periodo in cui i sintomi si fanno meno intensi; spesso la regressione dovuta alla
reazione dell'ospite (es. produzione di anticorpi). Tuttavia, possibile che l'ospite non riesca a guarire
completamente, e quindi la malattia entra in una fase detta di cronicizzazione, cio acquisisce i caratteri
della malattia cronica;
6.CONVALESCENZA E GUARIGIONE: in questa fase si ha il ristabilimento completo delle funzioni
dell'organismo, che ritorna in stato di salute. Notare che alcune malattie provocano lesioni permanenti e
quindi inibiscono una guarigione perfetta;
7.STATO DI PORTATORE: in questa fase, che in molti casi NON si verifica, nellindividuo alberga l'agente
(ed capace di trasmetterlo ad individui recettivi), senza manifestare alcun segno di malattia. Il portatore
in stato di infezione subclinica o di infezione latente.
Tutte le persone infette, incluse quelle con solo colonizzazione, sono potenziali fonti di infezione per altri.
Un PORTATORE una persona infetta che non ha malattia conclamata ma che , ciononostante, una
potenziale fonte di infezione per altri.
Il termine PORTATORE include persone la cui infezione rimane inapparente (ASINTOMATICO) per tutta la
sua durata, come soggetti per i quali lo stato di portatore precede o segue la malattia conclamata
(PORTATORE IN INCUBAZIONE E CONVALESCENTE).
NB: Un soggetto con infezione inapparente non necessariamente un portatore (Es. la maggior parte dei
tubercolino-positivi non dissemina attivamente bacilli tubercolari).
Lospite umano o animale di un microrganismo patogeno costituisce una sorgente di infezione quando il
microrganismo che ospita pu essere trasmesso ad altri soggetti recettivi della stessa specie o di specie
diversa.
Il SOGGETTO AMMALATO di una malattia infettiva rappresenta una sorgente di infezione quando elimina il
microrganismo o quando questo pu essere trasmesso con un vettore.
Il SOGGETTO PORTATORE unaltra importante sorgente di infezione.
Un ANIMALE INFETTO pu trasmettere lagente infettivo ad un altro animale o alluomo suscettibile.
Un ALIMENTO CONTAMINATO pu essere definito una sorgente di infezione nel caso di tossinfezioni
alimentari.
Le ACQUE CONTAMINATE possono essere sorgente di infezione di malattie a trasmissione fecale-orale.
Dalla sorgente di infezione il microrganismo patogeno pu essere eliminato attraverso varie modalit:
Nelle infezioni enteriche leliminazione avviene con le feci
Nelle infezioni del tratto urinario attraverso le urine
Nelle infezioni del tratto respiratorio attraverso le secrezioni nasali o con lespettorato (in base alla sede di
impianto del microrganismo)
In generale una fonte o sorgente di infezione rappresenta l'origine dell'infezione che consente la
trasmissione del microrganismo dal serbatoio di infezione ad un soggetto recettivo.
SERBATOI
I serbatoi possono essere definiti come gli organismi viventi o la materia inanimata (Es. il suolo) in cui un
agente infettivo normalmente vive e si moltiplica, in cui ha il suo habitat naturale e da cui pu essere
trasmesso ad ospiti recettivi.
Perci i serbatoi di infezione possono consistere in ESSERI UMANI, ANIMALI e SORGENTI AMBIENTALI.
Il serbatoio componente essenziale del ciclo per mezzo del quale un agente infettivo si mantiene e si
perpetua.
Quando un agente penetra e si stabilisce in un ospite, si possono verificare una serie di evenienze.
Ad un livello minimo, lagente pu essere presente sulla superficie del corpo e propagarsi ad un tasso
sufficiente a mantenere la sua numerosit senza produrre alcuna reazione nellospite.
Tale fenomeno viene definito COLONIZZAZIONE
(Es. Stafilococco aureo nella mucosa nasale).
Quando linfezione porta a una malattia clinica (apparente) con sintomi, segni fisici o entrambi, si parla di
MALATTIA INFETTIVA.
La trasmissione di uninfezione implica luscita dellagente da una sorgente o da un serbatoio, il suo trasporto
ad un ospite suscettibile e lentrata in quellospite.
Si parla di TRASMISSIONE ORIZZONTALE se si verifica il passaggio dellagente eziologico da un ospite
allaltro (es. uomouomo), mentre si parla di TRASMISSIONE VERTICALE se il microrganismo capace di
attraversare la barriera placentare e trasmettersi dalla madre al feto.
La trasmissione delle infezioni pu essere inoltre DIRETTA O INDIRETTA.
1) TRASMISSIONE DIRETTA
Quando c' un contatto molto stretto tra la fonte di infezione ed il ricevente: si ha un immediato trasferimento
di un agente infettivo da un ospite infetto o da un serbatoio ad una appropriata porta di entrata (es.
trasmissione sessuale, attraverso goccioline (droplets), per contatto con il suolo).
La trasmissione diretta per CONTATTO propria delle:
infezioni veneree i cui agenti responsabili sono rapidamente inattivati nellambiente e il passaggio da un
soggetto allaltro avviene direttamente dalle mucose genitali del soggetto sano a l suscettibile
da persona a persona o da animale a persona (es. brucellosi trasmessa da un animale al veterinario che
interviene per un aborto)
per inoculazione in un soggetto recettivo da parte di un animale infetto (es. virus della rabbia trasmesso dal
morso o dal graffio di un animale rabido)
2) TRASMISSIONE INDIRETTA
La trasmissione indiretta pu avvenire per mezzo di veicoli, vettori e aria.
1.Attraverso VEICOLI: contatto con oggetti inanimati contaminati (lenzuola, giocattoli, ferri chirurgici) o con
mezzi inanimati quali suolo, alimenti, acqua e fluidi iniettabili, oggetti vari, tra cui siringhe e altri strumenti
sanitari
2.Attraverso VETTORI: lagente infettivo veicolato allospite da un mezzo animato, solitamente insetti o
altri animali, quali zanzare, mosche, zecche, roditori o altri animali.
Vettore PASSIVO Vettore ATTIVO
Trasporto meccanico dellagente Lagente si moltiplica nellartropode
senza sua moltiplicazione prima di essere trasmesso
( INCUBAZIONE ESTRINSECA)
3) Attraverso laria
POLVERI
(risospensione di particelle depositate su suolo o lenzuola, particelle sollevate dal suolo da parte del vento)
ROPLET NUCLEI
(piccole particelle costituite da residui di goccioline disseccati)
Possono rimanere sospesi a lungo in aria ed essere inalati e trasportati negli alveoli ( 1-2 m)
2. Trasmissione aerea: avviene tramite microscopiche goccioline di saliva che vengono emesse da un
soggetto ammalato o portatore tramite tosse e starnuti o anche tramite la fonazione (es. malattie
esantematiche come varicella o morbillo, influenza);
3. Trasmissione sessuale: avviene tramite la via genitale o urinaria da soggetti ammalati o portatori (es.
epatite B, papillomavirus umano);
VIE DI PENETRAZIONE
Rappresentano le vie attraverso le quali un microrganismo pu penetrare nell'organismo ospite:
Cute Ferite e lesioni anche microscopiche (tetano, gangrena gassosa, infezioni batteriche)
Placenta Trasmissione verticale, che pu avvenire dalla madre al feto (infezioni congenite)
INFEZIONI INAPPARENTI E CONTROLLO DELLE MALATTIE
Molte infezioni inapparenti possono essere trasmesse e possono causare malattie in altri soggetti.
perci insufficiente indirizzare procedure di controllo ai soli casi apparenti.
Per tale motivo lattenzione, pi che alle procedure di isolamento (ancora valide per alcune malattie), oggi
indirizzata soprattutto alla diffusione dei microrganismi in una comunit (es. identificazione e trattamento dei
portatori asintomatici di N. gonorrheae).
Solo la frazione di infezioni che provoca una malattia evidente verr allosservazione medica, e solo le forme
pi gravi saranno registrate in ospedale.
Ci sar una sottostima del numero di infezioni e una sovrastima della gravit della malattia.
E pertanto importante, quando il rapporto tra infezioni e casi di malattia elevato, conoscere il criterio usato
per la diagnosi (molte pi infezioni saranno registrate se si utilizzano dati di laboratorio oltre al criterio
clinico).
INFEZIONI INAPPARENTI E STATISTICHE DI MALATTIA
Si considerano infezioni
inapparenti
miti
moderate
gravi
mortali
I casi probabilmente ospedalizzati, visti da un medico e registrati sono le infezioni gravi e mortali.
Mentre il periodo di incubazione pu riferirsi solo a infezioni che causano malattia, il tempo di generazione si
riferisce alla trasmissione dellinfezione, sia apparente che inapparente.
In altre parole, per determinate infezioni, quando la percentuale degli immuni di una popolazione supera un
determinato livello, il microrganismo potrebbe non essere in grado di circolare e di sopravvivere
autonomamente e cesserebbe perci di essere in quella regione un problema di sanit pubblica. Tale
fenomeno conosciuto come IMMUNITA DI MASSA O DI GREGGE (HERD IMMUNITY).
Importante anche lo studio dellet alla quale un intervento di immunizzazione di massa ha la pi elevata
probabilit di successo.
Nel caso delle malattie infettive, lobiettivo dellIgiene Pubblica di eradicare possibilmente il microrganismo
prima a livello locale e successivamente a livello globale.
Con lERADICAZIONE si cerca di eliminare la causa della malattia, affinch essa non si ripresenti.
La speranza di realizzare questo obiettivo possibile per le malattie in cui lospite umano la sola riserva
del microrganismo.
Leradicazione incompleta viene a volte detta ELIMINAZIONE di una malattia, una condizione nella quale la
comparsa di nuovi casi resa rara da misure di prevenzione e di controllo a volte favorite da mutamenti
ecologici.
LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
La SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE definita come la regolare raccolta, riassunto e analisi
dei dati sui nuovi casi diagnosticati di malattie infettive allo scopo di identificare i gruppi ad elevato rischio
nella popolazione, comprendere le modalit di trasmissione della malattia e ridurre o eliminare tale
trasmissione.
Ogni caso dovrebbe essere riportato prontamente.
Le informazioni sul malato dovrebbero includere la diagnosi, la data di comparsa dei sintomi e dati
demografici quali nome, et, sesso, indirizzo, numero di telefono, fonte della denuncia (medico di famiglia,
medico scolastico, ospedale, ecc.).
Lanalisi regolare dei dati di malattia pu consentire di riconoscere tendenze stagionali e, a lungo termine,
aree geografiche di maggiore o minore diffusione, gruppi a rischio caratterizzati dallet, sesso, razza,
background religioso o socioeconomico, malattie occupazionali.
La SORVEGLIANZA PASSIVA si riferisce a dati ottenuti senza sollecitazione, intervento o contatto da parte
dellistituzione sanitaria che opera la sorveglianza.
Per legge devono essere denunciate una lista di malattie infettive. Per la maggior parte delle malattie la
diagnosi laboratoristica incoraggiata ma non espressamente richiesta.
I dati di sorveglianza passiva forniscono le informazioni di base necessarie allo studio delle malattie infettive
in una data area, e permettono di riconoscere i problemi che necessitano di ulteriori indagini.
La SORVEGLIANZA ATTIVA la raccolta di dati (solitamente su una specifica malattia) per un tempo
relativamente limitato, ottenuta mediante regolari indagini da parte del personale dellistituzione sanitaria.
Personale medico si reca regolarmente (Es. 2 volte alla settimana, settimanalmente, mensilmente) a
raccogliere informazioni sulla presenza o assenza di nuovi casi di una particolare malattia e a registrare dati
demografici, date di comparsa ed altre informazioni rilevanti per quella malattia, come leffettuazione di
viaggi, le abitudini personali, il consumo di cibi, ecc.
Anche le informazioni negative (assenza di malattie o di determinati fattori) vengono riportate.
Questa modalit di raccolta dei dati pu essere utilizzata quando si scopre una nuova patologia, o si vuole
indagare su una nuova modalit di trasmissione; quando si identificano stagioni o anni ad alto rischio;
quando una malattia compare in una nuova area geografica o in un nuovo sottogruppo di popolazione;
quando una malattia precedentemente eradicata, o particolarmente grave, o con una incidenza pregressa
molto bassa improvvisamente ricompare ad un elevato livello di incidenza.
Per Bedo; te lo puoi stampare fronte-retro cos puoi sottolinearlo o rileggertelo prima di andare a dormire!!!