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LEPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE LA METODOLOGIA FONDAMENTALE DELLA

FILOSOFIA E DELLA DISCIPLINA IGIENISTICA:


LEPIDEMIOLOGIA CONSISTE NELLO STUDIO DELLE AGGREGAZIONI UMANE, IN
TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I PRINCIPI, I CRITERI E GLI
STRUMENTI PROPRI DELLA STATISTICA.
Lepidemiologia utilizza il metodo statistico per descrivere i dati di popolazione, per
impostare gli studi epidemiologici, per analizzare i dati, ecc.
La statistica offre allepidemiologia un supporto fondamentale grazie alla indiscutibilit
delle scienze matematiche
In mancanza della statistica, ogni considerazione sulle attivit e sulle interrelazioni di
fattori nocivi o protettivi per la salute a livello di collettivit sarebbe lasciato ad unassoluta
arbitrariet e allincertezza.
perci fondamentale il procedimento che parte dalla raccolta dei dati per arrivare alla
loro elaborazione statistica.

LA STATISTICA APPLICATA ALLEPIDEMIOLOGIA


La statistica una scienza che studia i fenomeni collettivi, in particolare, dati provenienti
dallosservazione di popolazioni
Studia inoltre la rappresentazione e lelaborazione di dati relativi a una popolazione
Tuttavia il significato che la statistica d al termine popolazione profondamente
differente da quella data da epidemiologi o demografi:
In statistica per popolazione si intende una qualunque aggregazione di elementi
che generano dati.
Si pu riferire, pertanto, in modo indifferente a una popolazione di soggetti come
allinsieme di automobili prodotte in un anno da uno stabilimento.
La statistica essendo una scienza esatta segue leggi matematiche; tuttavia, poich
basata in gran parte sullo studio di campioni di popolazione, essa da considerarsi una
scienza probabilistica.

CAMPIONAMENTO Indagini Campionarie


Esaminare ogni singolo individuo della popolazione significa effettuare un censimento;
esaminare gli individui di un campione significa effettuare una indagine (o inchiesta o
sondaggio, in inglese survey).
>>Non possibile studiare tutte le persone appartenenti ad una popolazione
>>Pertanto spesso si studia solo una parte della popolazione (campione), per poi
generalizzare i risultati (processo di inferenza).
Il principale obiettivo di raccogliere i dati relativi al campione che consentiranno di
generalizzare a tutta la popolazione i risultati ottenuti (INFERENZA).
Per far s che questo si verifichi, si utilizzano dei metodi di campionamento che
permettono di ridurre al minimo i problemi di validit del campione.
Il campione prescelto deve essere sufficientemente numeroso per fornire stime precise
(valutazioni approssimative).
La stima, per sua stessa natura, non pu essere esatta ma, se il campione stato
selezionato con una metodica corretta (randomizzazione), ne potremo stabilire la
variabilit, ossia i limiti probabili di oscillazione.

IL CAMPIONE deve essere


RAPPRESENTATIVO, altrimenti i risultati non possono essere generalizzabili a tutta la
popolazione
VALIDO: Scelto con metodo di campionamento che ne assicuri la validit
Sufficientemente NUMEROSO per fornire stime precise
Allo scopo di eseguire uno studio necessario identificare una popolazione sulla quale effettuare alcune
misure. Ad esempio possiamo pensare di eseguire uno studio sulla popolazione italiana, oppure su quella di
una regione o quella degli utenti di una ASL.
Abitualmente difficile (o perlomeno richiede notevoli risorse) raccogliere informazioni sullintera
popolazione. Per questo motivo pu essere una buona idea studiare solo un campione della popolazione in
studio. Il vantaggio in questo caso sar quello di lavorare con un numero pi ragionevole di osservazioni.

DIMENSIONI DEL CAMPIONE


(POTENZA STATISTICA DELLO STUDIO)
Per giungere a delle conclusioni significative, fondamentale calcolare accuratamente le
dimensioni del campione e stabilire la precisione della misura che si vuole ottenere.
Se il numero necessario non facilmente raggiungibile, possibile progettare STUDI
MULTICENTRICI in cui pi investigatori cooperano alla stessa ricerca.
In questi casi di particolare importanza che il protocollo di studio sia rigorosamente
definito e strettamente applicato.
Il calcolo delle dimensioni del campione deve prevedere i possibili abbandoni dello studio
da parte dei partecipanti e quindi necessario raccogliere sempre un campione
leggermente in eccesso rispetto alla dimensione progettata.
La validit del follow-up conservata solo se chi abbandona lo studio presenta lo stesso
rischio delle possibili conseguenze della sperimentazione di chi permane sotto
osservazione.
inoltre necessario stabilire in anticipo la fattibilit dello studio, magari attraverso uno
studio pilota.
intuitivo come la dimensione del campione aumenti man mano che si richieda una
precisione maggiore della stima. Estremizzando, se il nostro campione fosse uguale a
tutta la popolazione la stima sarebbe perfetta.

SIA ACCURATEZZA CHE PRECISIONE


La media corrisponde al valore reale. Tutti i valori sono vicini al valore reale.
SOLO ACCURATEZZA
La risposta corretta solo se si considera la media, ma i singoli valori sono troppo lontani
dal valore reale.
SOLO PRECISIONE
I dati sono precisi, ma distorti, pertanto potrebbero ingannare.
N ACCURATEZZA N PRECISIONE
Dati di nessun valore.

METODI DI CAMPIONAMENTO
1.Campionamento casuale semplice o randomizzazione semplice
2.Campionamento sistematico o randomizzazione sistematica
3.Campionamento stratificato o randomizzazione stratificata
4.Campionamento a grappolo o Cluster sampling
Per randomizzare un campione necessario avere a disposizione la lista individuale di tutte le osservazioni
presenti nella popolazione generale. Il passo successivo quello di scegliere in modo casuale le
osservazioni. Per fare ci si possono estrarre dei numeri come si fa con la tombola, oppure utilizzare una
tavola dei numeri casuali, oppure utilizzare un programma elettronico.
Nel caso del campionamento sistematico, si sceglie il passo di campionamento dividendo il numero di
individui della popolazione generale per il numero di persone definito nella dimensione del campione. Una
volta ottenuto il passo di campionamento si prende dalla lista generale lindividuo che capita a ogni numero
sequenziale pari al passo di campionamento e ai sui multipli.
Nel caso del campionamento proporzionale, si cerca di far s che gli individui del campione abbiano
esattamente la stessa struttura della popolazione generale. Un esempio classico quello della divisione per
gruppi di et. Nel campionamento proporzionale si fa in modo di assicurare, ad esempio, la stessa
proporzione di individui per gruppo di et che si trova nella popolazione generale.
RANDOMIZZAZIONE SEMPLICE

La popolazione considerata omogenea. Si effettua in tre passi successivi:


1. Fare lelenco di tutti i soggetti nella popolazione
2. Decidere la dimensione del campione
3. Estrarre i soggetti sorteggiandoli attraverso un metodo che garantisce la casualit delle
estrazioni:
a. Il classico sistema dell'estrazione di un numero (tombola) a partire da un elenco (detto
"lista di campionamento") in cui sono presenti tutti gli individui della popolazione.
b. Uso di un computer provvisto di apposito software
c. Le cosiddette tavole generatrici di numeri casuali.
VANTAGGIO:
1. nessuna possibilit di distorcere il campione
2. possibilit di stima della precisione
3. ogni individuo ha la stessa probabilit di essere scelto.
SVANTAGGIO:
preventiva numerazione di tutti i soggetti e successiva individuazione nella popolazione di quelli
corrispondenti ai numeri estratti; soprattutto quando si ha un vasto territorio.

RANDOMIZZAZIONE SISTEMATICA
Campionamento per randomizzazione sistematica (o campionamento sistematico) le unit del campione vengono
selezionate nella popolazione ad intervalli regolari; un metodo molto pratico, ma pu essere influenzato da variabili
esterne cicliche.
Passi da seguire:
1.Fare lelenco dei soggetti o unit campionarie
2.Definire la dimensione del campione
3.Calcolare il passo di campionamento K: rapporto soggetti nel campione/soggetti totali
4.Scegliere dal campione un soggetto ogni K partendo da un punto iniziale random
es. Se da una popolazione di 1000 persone voglio un campione di 100, prendo 1 individuo ogni 10
partendo da un numero a caso (5, 15, 25,) e stabilendo un PASSO DI CAMPIONAMENTO .
VANTAGGIO
1. pi pratico rispetto alla r. semplice con popolazioni di grandi dimensioni perch non prevede una
preliminare identificazione dei soggetti
2. assicura che le singole unit del campione siano distribuite uniformemente all'interno della
popolazione.
SVANTAGGIO
1. comunque necessaria una lista esaustiva della popolazione
2. selezione casuale molto pi limitata, inoltre ci pu essere qualche variabile esterna che agisce
con la stessa ciclicit del campionamento. (Es. tamponi per prove di sterilit eseguiti sempre il
giorno successivo alla pulizia dello strumento).
Su 100 individui il campionamento sistematico consente di ottenere soltanto 10 differenti campioni
mentre la r. semplice estrae oltre 1013 diversi gruppi di 10 soggetti ciascuno.

RANDOMIZZAZIONE STRATIFICATA

Campionamento per RANDOMIZZAZIONE STRATIFICATA (o campionamento stratificato) la popolazione viene divisa


in strati grazie ad un fattore che capace di influenzare il carattere in studio; allinterno di ciascuno strato si seleziona un
campione attraverso un metodo randomizzato (es. randomizzazione semplice).
UTILE SE
La popolazione composta di gruppi disomogenei tra loro, identificabili in sottogruppi. La
variabilit elevata tra i sottogruppi, mentre minore allinterno di ogni sottogruppo.
Es. Campagne di vaccinazione di massa (strati: fasce det).

La popolazione divisa in sottogruppi (et, zona di residenza, sesso) e per ogni sottogruppo
vogliamo una stima di copertura:
1. Identificare gli strati
2. Creare liste per ogni sottogruppo
3. Eseguire un campionamento indipendente in ogni strato

VANTAGGIO
1. Pi flessibile della randomizzazione semplice perch nei diversi strati pu essere scelta una
percentuale differente (es. 2% in uno strato, 5% in un altro); il campione rappresenta meglio la
popolazione di partenza
2. Riduzione della variabilit campionaria. Quindi aumenta la precisione della stima.
SVANTAGGIO
1. Lo stato di tutti gli individui, rispetto ai fattori su cui basata la stratificazione, deve essere noto
prima di scegliere il campione
2. Aumento delle dimensioni totali

CAMPIONAMENTO A GRAPPOLO o CLUSTER SAMPLING


La popolazione viene suddivisa in sottogruppi che diventano le unit su cui effettuare il campionamento; Pu comportare
errori di campionamento superiori rispetto agli altri metodi randomizzati .
1.La popolazione suddivisibile in sottogruppi (cluster)
2.In ogni cluster la variabilit rappresenta la variabilit generale
3.La variabilit tra i cluster minima
Non si procede alla selezione degli individui, bens di gruppi (grappoli o cluster) composti dagli
individui stessi e selezionati ad esempio su base geografica (Es. scuole di una provincia, caserme
di una nazione, comuni). Gli individui che compongono i cluster sono selezionati con metodo
casuale semplice.
VANTAGGIO
1. rapido ed economico facile da eseguire, non richiede una lista esaustiva dellintera popolazione
SVANTAGGIO
1.I risultati devono essere analizzati come dato aggregato e unico per essere rappresentativi della
popolazione generale. In pratica i risultati dellindagine sono riferibili allintera popolazione
campionata, non possono essere fatte inferenze sui singoli cluster.
2.Le dimensioni del campione sono maggiori rispetto ad un campionamento casuale semplice.

Campionamento per randomizzazione semplice: dopo aver assegnato un numero estraggo a caso dalla popolazione.
Campionamento per randomizzazione sistematica: seleziono un soggetto ogni tot.
Campionamento per randomizzazione stratificata: popolazione di soggetti diversi per etnia, stratifico per etnia e da
ciascun gruppo campiono con rand. semplice, stratificata
Campionamento a cluster: divido una zona in sezioni e campiono da ciascuna (avr diversi clusters).

ERRORE CAMPIONARIO
Lerrore campionario pu essere soggetto a:
VARIAZIONE CASUALE deriva da un fattore ineliminabile: IL CASO >> Si ottiene un buon
campione perch lerrore PU ESSERE STIMATO.
SELEZIONE VIZIATA
Fatta su una porzione non rappresentativa della popolazione. Campione DISTORTO >> Si ottiene
un cattivo campione perch lerrore NON PU ESSERE STIMATO.

La VARIAZIONE CASUALE dovuta al caso e fa s che una misura effettuata su un campione


non fornisca un valore identico alla misura effettuata sulla popolazione: ERRORE CAMPIONARIO.
L'errore campionario deriva semplicemente dal fatto che stiamo osservando soltanto una parte
della popolazione ed tanto pi grande quanto minore la numerosit del campione. La
SELEZIONE VIZIATA viene effettuata su un segmento non rappresentativo della popolazione e fa
s che all'errore campionario si sommi un altro tipo di errore non campionario
BIAS O DISTORSIONE: differenza, causata da un errore sistematico, tra la stima ottenuta da un
campione e la vera caratteristica della popolazione.
CAMPIONI DI GRANDI DIMENSIONI PERMETTONO STIME PI PRECISE
STUDI EPIDEMIOLOGICI
Rientrano in DUE grandi categorie:
1)STUDI DI EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA:
Riguardano lentit e la distribuzione delle malattie nellambito della popolazione in rapporto
a fattori personali, di spazio e di tempo
2)STUDI DI EPIDEMIOLOGIA ANALITICA:
Mirano a scoprire i fattori determinanti delle malattie o le ragioni dellalta o bassa frequenza
in determinati gruppi di soggetti
Lepidemiologia descrittiva attraverso lidentificazione di variazioni nella distribuzione delle malattie
permette allinvestigatore di formulare delle ipotesi eziologiche che dovranno poi essere verificate.

LA PERSONA
Le variabili individuali di maggior rilievo sono rappresentate da ET, SESSO, GRUPPO ETNICO,
STATO CIVILE, CLASSE SOCIALE, OCCUPAZIONE LAVORATIVA, FATTORI FAMILIARI.

ET
I tassi di morbosit e di mortalit sono sempre correlati a questa variabile.
In generale, le malattie croniche tendono ad aumentare con let, mentre le malattie infettive
presentano andamenti differenziati.
LET CORRELATA NON SOLO ALLA FREQUENZA, MA ANCHE ALLA GRAVIT DELLA
MALATTIA (es. Malattie da Pneumococco, Salmonella, frequenza di incidenti mortali tra i bambini).
I TASSI DI MORTALIT SPECIFICI PER ET mostrano UN ANDAMENTO cosidetto A J:
sono alti tra 1-4 anni, diminuiscono fino ad una soglia minima 5-15 anni, salgono e si stabilizzano 15-24 e 35-44 anni e
poi aumento progressivamente con let.
<TABULAZIONE DEI TASSI DI MALATTIA IN RELAZIONE ALLETA >
RAPPRESENTAZIONE SIMULTANEA O TRASVERSALE
I tassi di una malattia sono rilevati simultaneamente nei diversi gruppi di et (ciascun gruppo formato da
individui diversi)
<TABULAZIONE PER GRUPPI DI SOGGETTI DI ET SPECIFICA SEGUITI PER TUTTA LA DURATA DELLA VITA>
RAPPRESENTAZIONE PER COORTI
Coorte: gruppo di individui di et specifica reclutati in un determinato periodo di tempo e seguiti attraverso le
loro fasi successive di et, per una parte o per tutta la loro vita.

SESSO
I tassi di mortalit a tutte le et sono piu elevati tra i maschi rispetto alle femmine, mentre i tassi di
morbosit sono generalmente piu alti nel sesso femminile.
La spiegazione di tali differenze coinvolge diversi fattori:
- EREDIT
- ORMONI
- AMBIENTE
- ABITUDINI DI VITA
esempi:malattie respiratorie croniche;cardiopatia ischemica;tentato suicidio;suicidio; depressione.

GRUPPO ETNICO
E nozione comune che:
1) Molte malattie differiscono notevolmente per frequenza, severit (o entrambe) in gruppi etnici
diversi
2) Le statistiche suddivise per gruppi etnici sono utili per identificare problemi correlati alla salute.
NERI: TASSI PIU ELEVATI DI IPERTENSIONE, MALATTIE CEREBROVASCOLARI,
TUBERCOLOSI, SIFILIDE, OMICIDI, MORTE ACCIDENTALE, CANCRO UTERINO.
BIANCHI: TASSI PIU ELEVATI DI ARTERIOSCLEROSI CORONARICA, SUICIDI, LEUCEMIA,
CANCRO DELLA MAMMELLA

STATO CIVILE
Tassi di mortalit decrescenti per i seguenti tipi di stato civile:
DIVORZIATO, VEDOVO, CELIBE, SPOSATO.
Supporto fisico e psicologico fornito dallo stato maritale, ma anche diversit fisiche ed emozionali
tra gli sposati ed i singles
> CANCRO DELLA CERVICE UTERINA in donne sposatesi in giovane et (precoce inizio attivit sessuale)
> CANCRO DELLA MAMMELLA in donne nubili (effetto protettivo della gravidanza precoce)

CLASSE SOCIALE
Importanti differenze sono evidenti per la MORTALIT INFANTILE e per la MORTALIT NEI
MASCHI ADULTI in funzione della classe sociale.
Rilevanza dei fattori quali livello occupazionale, reddito, stato nutrizionale, affollamento, igiene
personale, ricorso a cure e prevenzione.
Relazione biunivoca tra stato socio economico e alcune patologie (Es. schizofrenia)
Possibili errori di valutazione se si effettuano studi sullutilizzo dei servizi diagnostici e terapeutici.
(Cardiopatie reumatiche, bronchite cronica, tubercolosi, ulcera gastrica, cancro dello stomaco,
malattie da carenze)

OCCUPAZIONE LAVORATIVA
Molte malattie sono correlate ad unESPOSIZIONE a fattori nocivi nellambiente di lavoro:
- SiO2 FIBROSI POLMONARE
- Asbesto MESOTELIOMA
- Anilina CANCRO DELLA VESCICA
Lavoratori di miniere, costruttori, agricoltori presentano tassi pi elevati di incidenti e morti per
trauma.
PROTEZIONE CONFERITA DA LAVORI CHE RICHIEDONO ESERCIZIO FISICO NEI
CONFRONTI DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA.
Fattore STRESS nellambiente di lavoro (Es. Ulcera duodenale e ipertensione nei controllori di
volo).

FATTORI FAMILIARI
Per quanto riguarda la famiglia di origine, sono importanti i seguenti fattori:
- NUMERO DI GENERAZIONI PRESENTI IN CASA
- PRESENZA DI ENTRAMBI I GENITORI
- NUMERO DI BAMBINI
- POSIZIONE DEL SOGGETTO NELLORDINE DEI FIGLI
- ET DEI GENITORI ALLA NASCITA DEL FIGLIO
- PRESENZA DI DIFFERENZE DI ET, CLASSE SOCIALE, RELIGIONE DEI GENITORI

ALTRE VARIABILI PERSONALI


GRUPPO SANGUIGNO, ESPOSIZIONI AMBIENTALI, CARATTERISTICHE DI PERSONALIT.

IL LUOGO
IL CONFRONTO FRA I TASSI DI UNA MALATTIA IN LUOGHI DIFFERENTI PU FORNIRE
CHIARE INDICAZIONI SULLEZIOLOGIA DELLA MALATTIA.
CONFRONTI FRA NAZIONI
I tassi di morbosit e di mortalit permettono di monitorare lo stato di salute di ciascuna nazione,
verificare i progressi nel controllo di una determinata patologia e fornire indicazioni sulle cause di
malattia.
ATTENZIONE alle differenze tra Paesi diversi nellaccuratezza della diagnosi, nella completezza
delle denunce e nella classificazione delle patologie. (Es. Differenze bronchite cronica-enfisema e
psicosi maniaco-depressiva-schizofrenia tra Gran Bretagna e Stati Uniti).
Se tuttavia le differenze tra nazione e nazione sono rilevanti, ci consente di formulare ipotesi
eziologiche che dovranno essere verificate. (Es. Tassi di mortalit specifici in Giappone).
In generale, comunque, i confini naturali sono pi utili di quelli politici per comprendere leziologia
delle malattie. I fattori ambientali e climatici da un lato e la possibilit che i confini fisici isolino
diverse etnie dallaltro, spiegano le diverse distribuzioni delle malattie. (Es. Malattie parassitarie,
gozzo endemico, melanoma, sclerosi multipla).
CONFRONTI FRA REGIONI DI UNO STESSO PAESE
Importanti soprattutto le diversit tra ambiente urbano e rurale. (Es. tumore del polmone, omicidi, malattie veneree da un
lato; incidenti, tumori della pelle, tetano dallaltro).
CONFRONTI FRA ZONE DIVERSE DI UNA STESSA CITTA
utile segnare i singoli casi che si verificano in un contesto urbano su una mappa della citt. Sar cos possibile
correlare la distribuzione ottenuta a fattori quali: la fornitura di acqua o di latte, i servizi di autobus, le condizioni delle
abitazioni nei singoli quartieri, ecc.
Esempio: Epidemia di colera a Londra del 1854. Mappa di John Snow: Numero di morti per colera in relazione alla
compagnia di distribuzione dellacqua. L'acqua Southwark & Vauxhall era una causa importante della malattia.

IMPORTANZA DEGLI STUDI SUGLI EMIGRANTI (INTERAZIONI TRA FATTORI GENETICI E


FATTORI AMBIENTALI).

IL TEMPO
Il verificarsi delle malattie solitamente espresso su base mensile o annuale.
Si possono identificare 3 tipi principali di cambiamento nellandamento delle malattie nel tempo.

ANDAMENTI A LUNGO TERMINE O SECOLARI


Alcune malattie possono mostrare cambiamenti nel corso di anni o decenni. Ad esempio, i tassi di
mortalit standardizzati per et per tumori nei maschi statunitensi sono cambiati negli ultimi 50
anni (1930-1980 da 1/100000 a 80/100000 tasso di mortalit specifico per il tumore del polmone
( colon-retto e prostata si sono mantenuti stabili nel tempo)
ATTENZIONE: importante stabilire fino a che punto le tendenze secolari riflettano cambiamenti
di incidenza o non siano piuttosto legate a cambiamenti nella sopravvivenza.
Bisogna inoltre considerare gli artefatti quali:
- cambiamenti negli orientamenti diagnostici dei medici
- miglioramenti nelle metodologie diagnostiche
- cambiamenti nelle regole di compilazione delle cause di morte

ANDAMENTI CICLICI O PERIODICI


ALCUNE MALATTIE SI PRESENTANO CON AUMENTI O DIMINUZIONI CHE RICORRONO
CON REGOLARIT.
I CICLI possono essere annuali (stagionali) o avere diversa periodicit.
Variazioni stagionali sono caratteristiche di alcune malattie infettive (Influenza)
Periodicit pi breve - incidenti automobilistici mortali con picchi venerd e sabato sera; valori pi
bassi di marted. Morti estive per annegamento; incidenti sciistici.

FLUTTUAZIONI A BREVE TERMINE


Diminuzioni o aumenti dellincidenza di una malattia che si possono osservare nellarco di ore,
giorni, settimane o mesi (bruschi cambiamenti climatici, improvviso aumento dellinquinamento
atmosferico).
EPIDEMIA: Numero di casi della stessa malattia significativamente pi elevato di quanto ci si
potrebbe attendere, sulla base dellesperienza passata, in quel luogo, in quel periodo e tra quella
popolazione.
PER LA RAPIDA DIFFUSIONE DI UNA MALATTIA INFETTIVA IMPORTANTE IL NUMERO DI
SOGGETTI SUSCETTIBILI
(HERD IMMUNITY).

> Schema dellandamento di unepidemia in una popolazione suscettibile (recettiva).


Via via che diminuisce la RECETTIVITA di popolazione nel tempo aumenta lIMMUNIZZAZIONE
di popolazione.

Il tasso di riproduzione di base R0


Numero medio di persone infettate direttamente da un individuo con infezione, durante
tutto il periodo in cui contagioso, quando viene a contatto con una popolazione
totalmente suscettibile.
R0 = CD
= probabilit di trasmissione per singolo contatto
C = numero medio di contatti per unit di tempo
D = durata del periodo di infettivit

Relazione tra R0 e circolazione delle malattie infettive


R0 = 1 endemia
R0 > 1 epidemia
R0 < 1 interruzione della trasmissione

MALATTIE ENDEMICHE ED EPIDEMICHE


Si definisce ENDEMIA la costante presenza di una malattia o di un agente infettivo in una data
area geografica, o la usuale prevalenza di una data malattia in tale area.
Il termine ENDEMIA usato in contrasto con quello di EPIDEMIA: il verificarsi in una comunit o
regione di un insieme di malattie di natura simile, in numero chiaramente eccedente rispetto alle
normali attese.

Lesame della definizione di EPIDEMIA indica come tale termine abbia un significato ampio:
1) Pu comprendere qualunque tipo di malattia (o incidente), incluse malattie non infettive
2) Non ci sono regole generali per quanto riguarda il numero dei casi necessari per considerare un
episodio come epidemico. Piuttosto, si ha unepidemia ogniqualvolta il numero dei casi eccede
quello atteso in base allesperienza del passato in quella popolazione.
3) Non c specificazione di ampiezza geografica: una epidemia pu colpire un quartiere o
unintera nazione, o addirittura avere una distribuzione mondiale (PANDEMIA). Ad esempio
pandemie di influenza.
4) Unepidemia pu estendersi per qualsiasi periodo di tempo: pu durare alcune ore
(intossicazione chimica, contaminazione batterica di un cibo), alcune settimane (influenza, epatite)
o diversi anni (tossicodipendenza, pandemie di colera).
Alcuni Paesi hanno avuto unepidemia di cancro del polmone negli ultimi 40 anni.
Unepidemia che rimanga epidemica per molti anni pu alla fine essere considerata endemica (ad
es. molte malattie croniche, come lipertensione, sono ampiamente diffuse nei Paesi industrializzati
senza mostrare variazioni di frequenza da un anno allaltro).

Malattia endemica : costantemente presente con prevalenza bassa (ipoendemica) o alta (iperendemica)
in una popolazione o area geografica.
Malattia epidemica : coinvolge un numero di individui (casi) nettamente superiore rispetto a quanto ci si
sarebbe atteso in quella zona ed in quel periodo di tempo.
Malattia sporadica : si presenta irregolarmente e imprevedibilmente nello spazio e nel tempo,
generalmente con bassa frequenza.

IMMUNITA DI GREGGE: la protezione conferita dai molti immuni ai pochi suscettibili


Limmunit di gregge stata definita da Fox (1970) come la resistenza di un gruppo allinvasione e
alla diffusione di un agente infettivo basata sullimmunit di unelevata proporzione di membri del
gruppo.
> La catena di trasmissione si blocca in corrispondenza di un soggetto immune
Limmunit di gregge un importante fattore nella dinamica delle malattie diffusive a carattere
epidemico e per spiegare la periodicit di malattie quali varicella e morbillo.
Durante unepidemia un certo numero di suscettibili si ammala, con conseguente moltiplicazione
delle sorgenti di infezione.
Quando i malati sviluppano immunit, la proporzione di non suscettibili nella popolazione aumenta,
e la probabilit di contatto tra infetti e suscettibili diminuisce (esaurimento dellepidemia).
- Con la nascita di nuovi bambini o limmigrazione di non immuni allinfezione, il numero di suscettibili
gradualmente aumenta abbastanza da sostenere una nuova ondata epidemica.
- Il picco nel numero dei suscettibili precede sempre il picco del numero dei casi.
- Unaltra importante conseguenza dellimmunit di gregge che, in generale, non necessario raggiungere
il 100% di immunit in una nuova popolazione per interrompere unepidemia o controllare una malattia.
- La densit della popolazione fondamentale nel determinare la percentuale di soggetti immuni necessaria
ad impedire la circolazione dellagente infettivo.
- Epidemie possono essere la conseguenza dellintroduzione di un agente infettivo in una popolazione
vergine, o dellintroduzione di grandi numeri di suscettibili in comunit chiuse (Es. episodi epidemici di
meningite e infezioni da adenovirus in comunit militari).

TASSI DI ATTACCO SECONDARI (Secondary attack rates)

Per le malattie che si diffondono attraverso il contagio, sono importanti i concetti di famiglia, casa o
altre comunit chiuse (Es. caserme) come unit epidemiologiche entro cui linfezione tende a
disseminarsi.
Il caso che porta una famiglia o un altro gruppo allattenzione del medico di Sanit Pubblica
chiamato CASO INDICE.
La diffusione della malattia entro un gruppo misurata attraverso il TASSO DATTACCO
SECONDARIO, definito come il numero di casi di malattia che si sviluppano durante un
determinato periodo di tempo tra i membri a rischio di un gruppo chiuso.
TASSO DATTACCO SECONDARIO =

N nuovi casi nel gruppo - caso iniziale / N di persone suscettibili nel gruppo - caso iniziale

Il caso indice va tolto sia dal numeratore che dal denominatore e cos pure i casi co-primari, cio
quei casi cos strettamente correlati nel tempo al caso indice da essere considerati appartenenti
alla stessa generazione di casi.
I tassi di attacco secondari consentono di calcolare il rischio relativo in una comunit chiusa
rispetto alla popolazione generale per una determinata infezione, e permettono di comprendere
che tipo di membro familiare pi facilmente introduce linfezione nellambito della casa (Es.
meningite da H. influenzae).

TIPI DI EPIDEMIE: DA SORGENTE COMUNE O PROPAGATE


Due principali tipi di epidemie possono essere distinti:
1) da sorgente comune
2) propagate o progressive
In generale, i due tipi possono essere distinti facendo il grafico della distribuzione dei casi in funzione del
tempo di comparsa (CAUSA EPIDEMICA).
LE EPIDEMIE DA SORGENTE COMUNE
Sono causate dalla esposizione di un gruppo di persone ad un fattore patogeno comune.
Quando lesposizione breve ed essenzialmente simultanea (EPIDEMIA A PUNTO O A SORGENTE
PUNTIFORME) i casi risultanti si sviluppano tutti nellarco di un periodo di incubazione.
La curva epidemica segue una distribuzione log-normale, cio, se la proporzione cumulativa di casi
disegnata in base al logaritmo del tempo di comparsa, si ottiene una linea retta.
Il TEMPO MEDIANO DI INCUBAZIONE pu essere determinato facilmente considerando il momento nel
quale si sono verificati nel grafico il 50% dei casi. Tale tempo pu aiutare ad identificare lagente eziologico,
dal momento che ciascuno ha un caratteristico periodo di incubazione.
Se la sorgente dellepidemia (cibo, acqua, aria) rimane contaminata, la situazione pi complessa:
ci sar un picco di casi meno distinto e lepidemia avr pi lunga durata.
Epidemie a sorgente puntiforme possono anche derivare da esposizione comune ad agenti non
infettivi, come sostanze chimiche ed aria inquinata (Es. grande nebbia di Londra, Dicembre 1952).

EPIDEMIE PROPAGATE O PROGRESSIVE


Le epidemie propagate o progressive risultano dalla trasmissione, diretta o indiretta, di un agente infettivo da
un ospite suscettibile ad un altro.
Ci pu avvenire attraverso contatto diretto da persona a persona o pu coinvolgere cicli pi
complessi in cui lagente deve passare attraverso un vettore per essere trasmesso da un soggetto allaltro
(Es. febbre gialla e malaria).
Le epidemie propagate si estendono per la durata di alcuni periodi di incubazione.
Landamento in crescita del numero dei casi alla comparsa di unepidemia propagata riflette
laumento progressivo della probabilit di venire a contatto con uno o pi soggetti infetti che, per un certo
tempo, sovrasta il declino del numero di suscettibili. Successivamente, il numero dei suscettibili cade al di
sotto di un livello critico e il numero di casi diminuisce.

I due tipi di epidemie, a sorgente comune e propagate, mostrano diverse curve temporali:
epidemie a sorgente comune Rapida salita e caduta nel volgere di un periodo di incubazione
epidemie propagate Continuo sviluppo di nuovi casi oltre il periodo di incubazione (talvolta
generazioni di casi)
Dalla sola curva epidemica tuttavia difficile identificare la natura di unepidemia.
La tipica curva da sorgente puntiforme pu essere influenzata dallo sviluppo di casi secondari, dalla continua
contaminazione della sorgente, o da un periodo di incubazione lungo e variabile.
Al contrario, la propagazione di una malattia come linfluenza, che ha un breve periodo di incubazione ed
altamente infettiva, pu creare un rapido innalzamento e una rapida caduta della curva epidemica, simile a
quella di una epidemia a sorgente puntiforme.
Comunque, la distribuzione geografica pu aiutare a differenziare i due tipi di epidemie: le epidemie
propagate tendono a mostrare una diffusione geografica con le successive generazioni di casi.

La catena di eventi in unepidemia a sorgente comune semplice: a seguito dellesposizione a una


sorgente comune, una proporzione degli esposti sviluppa malattia.
I tempi di comparsa dei casi variano nellambito del range di incubazione della patologia.
Le forze che determinano lestensione e il corso di una epidemia propagata sono pi complesse.
Il tasso di trasmissione dellinfezione da una persona allaltra dipende da una serie di fattori, specialmente la
proporzione di suscettibili ed immuni nella popolazione.
I vari tentativi di creare modelli matematici per spiegare il corso delle epidemie propagate rappresentano lo
sforzo per comprendere in termini sistematici fenomeni biologici complessi come la diffusione delle infezioni.

I prinicipali fattori che influenzano landamento di unepidemia sono:


- periodo di incubazione
- infettivit dellagente
- densit della popolazione
- proporzione di recettivi nella popolazione
Curva epidemica- diagramma a barre o curva che rappresenta landamento dellepidemia nel tempo. Si
ottiene riportando sullasse delle X il tempo, sullasse delle y nuovi casi.
Es. unepidemia a sorgente comune con breve periodo di esposizione (point source) come una tossinfezione
alimentare: tipicamente tutti i casi si verificano in un periodo di tempo corrispondente al periodo di
incubazione della malattia.
Es. unepidemia a propagazione nella popolazione mostra nel grafico pi di un picco e lintervallo tra i picchi
successivi riflette il periodo di incubazione della malattia.

OBIETTIVI dellindagine di unepidemia


Interrompere lepidemia - prevenire epidemie future aumentare le attivit di sorveglianza a livello locale
aumentare le conoscenze scientifiche di una malattia eseguire attivit di formazione
I PASSI dellindagine di unepidemia
Confermare la diagnosi di malattia e lesistenza di unepidemia decidere come identificare i casi di malattia
e scegliere una definizione di caso descrivere lepidemia formulare ipotesi sulla causa eseguire studi
analitici per confermare le ipotesi mettere in opera le opportune misure di controllo comunicare i risultati
dellindagine.

CINA CAMPANELLO DI ALLARME DI MOLTE EPIDEMIE: SI AMMALA UN MEDICO!


Nel febbraio 2003 un medico proveniente dalla provincia di Guangdong (CINA) si ammala in un albergo di
Hong Kong
12 altri ospiti dellalbergo sono ricoverati nella settimana seguente il primo caso
7 ne avevano condiviso lo stesso piano
Gli ospiti dellalbergo infetti esportano linfezione in: Vietnam, Irlanda, Singapore, Stati Uniti, Canada.
Il 5 luglio 2003 lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha ufficialmente annunciato che la trasmissione locale
della SARS stata interrotta anche a Taiwan, che era lultima zona affetta, essendo trascorso un periodo pari a due
volte quello massimo di incubazione senza nuovi casi di infezione.
Epidemia di SARS: distribuzione dei casi allhotel Amoy Gardens di Hong Kong. Marzo 2003

MISURE DEL RISCHIO


RISCHIO RELATIVO E RISCHIO ATTRIBUIBILE
Sono due diverse misure dellassociazione tra:
esposizione ad un particolare fattore e rischio di un certo danno.
RISCHIO RELATIVO =

TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI / TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI

RISCHIO RELATIVO
ESPRIME IL RISCHIO CHE CORRE UN GRUPPO DI PERSONE CON ESPOSIZIONE AD UN DATO
FATTORE DI RISCHIO (Es. Fumatori) RISPETTO AL RISCHIO CORSO DA UN GRUPPO DI
CONFRONTO PRIVO DI ESPOSIZIONE A QUEL FATTORE (Es. Non fumatori).
Il RISCHIO RELATIVO non un tasso ma semplicemente un RAPPORTO, non indica lincidenza. Dice al
clinico di quanto il rischio per il suo paziente sia aumentato.
Se il paziente a rischio, pu essere indicato uno screening per scoprire i primi segni di una malattia
asintomatica.
Il RISCHIO RELATIVO indica il beneficio che la rimozione del fattore di rischio potrebbe apportare al
paziente.
Tuttavia il RISCHIO RELATIVO non misura la probabilit di ammalare di un individuo che presenta il fattore
di rischio.
Es. Contraccettivi orali Elevato rischio relativo di adenoma epatico.
Per tale patologia talmente rara che il rischio assoluto di contrarla aumentato in modo insignificante.
La stima del rischio relativo per gli esposti pertanto un multiplo del tasso di incidenza (che potrebbe anche
essere sconosciuto) presentato dai non esposti.
RISCHIO ASSOLUTO sinonimo di INCIDENZA

RISCHIO ATTRIBUIBILE =

TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI - TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI

Il rischio attribuibile espresso talvolta come percentuale del tasso di incidenza negli esposti:

(TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI - TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI) x 100 / tasso di
incidenza negli esposti

Il RISCHIO ATTRIBUIBILE misura la quota del RISCHIO ASSOLUTO (INCIDENZA) che pu essere
attribuito ad un particolare fattore (Es. fumo).
calcolato sottraendo dal tasso di incidenza del gruppo esposto al fattore (fumatori) il tasso del gruppo
senza esposizione al fattore (non fumatori).
Perci il rischio attribuibile indica la quota di malattia dovuta al fattore di rischio nel sottogruppo di
popolazione che esposto al fattore stesso.
RISCHIO ATTRIBUIBILE NELLA POPOLAZIONE =
(incidenza nella popolazione totale - incidenza nei non esposti) x 100 / incidenza nella popolazione
totale
Corrisponde alla quota di persone che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso dalla
popolazione il fattore di rischio.
un indice importante in Sanit Pubblica per valutare il vantaggio potenziale ottenibile se si potesse ridurre
lesposizione dellintera popolazione.

Il Rischio Relativo: linterpretazione


RR=1 lesposizione non associata alla malattia, non influenza la malattia
RR>1 lesposizione associata a un maggior rischio di malattia - fattore di rischio
RR<1 lesposizione associata a un minor rischio di malattia - fattore protetivo

Il Rischio Attribuibile: linterpretazione


RA= 0Livello di esposizione al rischio uguale tra gli esposti e i non esposti
RA>0 Esposizione dannosa
RA<0 Esposizione protettiva

Esercizio
DAI DATI DELLA TABELLA CALCOLARE:a) IL RISCHIO RELATIVO DEI FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI
b) IL RISCHIO ATTRIBUIBILE PER I FUMATORI Spiegare poi le risposte a) e b) in forma discorsiva.
RISPOSTE 0.07 incidenza di carcinoma nei non fumatori 0.96 incidenza di carcinoma nei fumatori
a)(0,96 / 1000) /(0,07 / 1000) = 13,7
b)0,96 / 1000 - 0,07 / 1000 = 0,89 / 1000
a) I fumatori di sigaretta di 35 o pi anni det hanno una probabilit di morire di carcinoma del polmone 13,7 volte pi
alta dei non fumatori.
b) Del tasso generale di mortalit per carcinoma polmonare tra i fumatori di sigarette (0,96/1000), 0,89/1000 attribuibile
al fumo, ossia il rischio percentuale di carcinoma polmonare attribuibile al fumo 0,89 / 0,96 = 0.93 93%

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
1 - STUDI DESCRITTIVI - AGGREGAZIONE E ANALISI DEI DATI
2 - COSTRUZIONE DI MODELLI E FORMULAZIONE DI IPOTESI
3 - STUDI ANALITICI PER VERIFICARE LE IPOTESI
4 - LANALISI DEI RISULTATI SUGGERISCE ULTERIORI STUDI DESCRITTIVI E NUOVE IPOTESI
e dal punto 4 di nuovo all1
Negli studi sulleziologia delle malattie, si procede dallidentificazione di gruppi con tassi insoliti di malattia
per mezzo di studi descrittivi, allo studio dellassociazione tra un fattore di rischio sospettato e la malattia
nelle popolazioni, fino a studiare tale associazione in individui con specifiche caratteristiche.
ALCUNE IPOTESI POSSONO ESSERE SUGGERITE ANCHE DA UNATTENTA OSSERVAZIONE
CLINICA.

Le ipotesi sono verificate sequenzialmente per mezzo di STUDI RETROSPETTIVI (detti anche CASO-
CONTROLLO) e PROSPETTIVI (detti anche di COORTE).
Una volta identificati i fattori di rischio, pu essere progettato uno STUDIO SPERIMENTALE per verificare se
modificazioni di tali fattori sono seguite da riduzione dellincidenza della malattia.

DIFFERENZE TRA STUDI OSSERVAZIONALI E SPERIMENTALI


Approccio sperimentale alla verifica delle ipotesi:
studio dellimpatto della variazione di qualche fattore sotto il controllo dellinvestigatore.
Approccio osservazionale alla verifica delle ipotesi:
linvestigatore pu solo osservare il verificarsi della malattia in gruppi gi segregati sulla base di
alcune esperienze o esposizioni (Es. sposati e celibi; fumatori e non fumatori; ecc.). La distribuzione in
gruppi non sotto il controllo dellinvestigatore.
STUDI SPERIMENTALI possibilit di stabilire unassociazione causale in modo pi definitivo.
SVANTAGGIO: frequenti problemi etici.
STUDI OSSERVAZIONALI pi praticabili, forniscono la pi grande quantit di informazioni su molte
malattie.
SVANTAGGIO: i gruppi osservati possono differire in pi caratteristiche oltre al fattore in esame e
conseguentemente pu risultare difficile dimostrarne il ruolo causale. (Fattori di confondimento)

Metodo epidemiologico applicato allindividuazione delle cause di malattia



STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI
Lo studio spaziale e temporale di una malattia consente
di porre le prime ipotesi su uno o pi fattori causali possibili

STUDI EPIDEMIOLOGICI ANALITICI
Servono a verificare se i/il fattori supposti causali si presentano associati alla malattia in studio.
Se lassociazione provata in modo evidente e statisticamente significativo, si ricorre agli

STUDI SPERIMENTALI
Consentono di verificare se lassociazione di tipo causale oppure no

Lepidemiologia descrittiva, analitica e sperimentale


Lepidemiologia descrittiva
risponde alle domande
Chi? Dove? Quando?
Lepidemiologia analitica risponde alla domanda
Perch?
Lepidemiologia sperimentale risponde alla domanda
Funziona?
Le fasi di uno studio
Disegno di uno studio preparazione di uno strumento per la raccolta dei dati (questionario) verifica del
funzionamento raccolta dati verifica della qualit dei dati analisi descrittiva altri tipi di analisi
Tavola sinottica riassuntiva riguardante le fasi dellimpostazione di uno studio epidemiologico
Classificazione e caratteristiche dei diversi studi epidemiologici

Tipo di Studio detto anche Caratteristiche

Algoritmo per la caratterizzazione di uno studio epidemiologico


STUDI TRASVERSALI O DI PREVALENZA
(CROSS-SECTIONAL STUDIES)
GLI STUDI TRASVERSALI ESAMINANO LA SITUAZIONE ESISTENTE IN UN DATO TEMPO IN UN
GRUPPO O IN UNA POPOLAZIONE O IN UN INSIEME DI GRUPPI O DI POPOLAZIONI.
Queste indagini possono interessarsi:
- della PRESENZA DI CONDIZIONI PATOLOGICHE, come malattie, invalidit, sintomi;
- della SALUTE IN SENSO POSITIVO (es. benessere fisico);
- di PARAMETRI IMPORTANTI PER LA SALUTE come la pressione del sangue o la colesterolemia;
- dei FATTORI ASSOCIATI CON LA SALUTE O LA MALATTIA, come lesposizione a specifici fattori
ambientali, definiti attributi sociali e comportamentali, caratteristiche demografiche.
OBIETTIVI:
a) Descrivere in una comunit il peso di una condizione patologica
* per pianificare i servizi sanitari;
* per interventi preventivi a livello di singoli e di gruppi a rischio.
b) Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica
* per valutare i parametri di normalit.
c) Analizzare lassociazione, cio stimarne il grado e stabilirne il significato, tra un fattore (es. esposizione) e
una patologia.
Obiettivi a) e b) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
Obiettivo c) EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

LO STUDIO TRASVERSALE E UNO STUDIO IN CUI LA DIMENSIONE TEMPO E ASSENTE.


GLI STUDI TRASVERSALI POSSONO ESSERE CONSIDERATI COME UNA FOTOGRAFIA ISTANTANEA
DEL GRUPPO DI PERSONE ESAMINATE
VALUTAZIONE (PREVALENZA) DELLA PRESENZA DI UN FENOMENO NEL PRECISO ISTANTE IN
CUI SI E DECISO DI COMPIERE IL RILEVAMENTO.
VANTAGGI: RAPIDITA DI ESECUZIONE
COSTI RELATIVAMENTE BASSI
IMMEDIATEZZA DEI RISULTATI
TALVOLTA VENGONO EFFETTUATI AI FINI DI UNA VALUTAZIONE INIZIALE DEI FENOMENI SANITARI
PRIMA DI IMPOSTARE STUDI PIU IMPEGNATIVI, ONEROSI E DI MAGGIOR DURATA.

Obiettivi di uno STUDIO TRASVERSALE


stima della prevalenza
stima della distribuzione dei fattori di rischi nella popolazione
stima della distribuzione di caratteristiche biologiche della popolazione
studio, attraverso indagini ripetute, dellevoluzione di una caratteristica di salute o di una esposizione
ad un rischi nel tempo
studio della domanda e dellofferta di prestazioni per la pianificazione di servizi o interventi sanitari
generazione di ipotesi eziologiche nel rapporto casuale di malattie e fattori di rischio

SELEZIONE E DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE


Qual la popolazione in studio? definire
esempio:
tutti i bambini iscritti ad una scuola;
i bambini frequentanti la scuola;
i bambini presenti nella scuola.
Attenzione alle ASSENZE! Sono dovute alla malattia in studio?
Uno STUDIO TRASVERSALE pu essere eseguito in un gruppo o in una popolazione bersaglio oppure in
un campione rappresentativo utilizzando un campionamento casuale (random) o un campionamento
sistematico, stratificato, a cluster.
Attenzione: non confondere il campionamento probabilistico con il campionamento fattoa caso! (es. le
prime n persone che si presentano spontaneamente).
indispensabile avere un elenco nominativo dei soggetti.
Tale elenco deve essere:
ADEGUATO ai propositi dello studio
COMPLETO (contiene tutti i nominativi)
ACCURATO (non ha duplicazioni o mancanze)
FACILMENTE CONSULTABILE
Attenzione alle NON RISPOSTE E AI RIFIUTI!
Qualunque sia il metodo usato probabile che un certo numero di soggetti rifiuti di rispondere.
Nelle indagini campionarie i soggetti che non rispondono o che rifiutano possono essere sostituiti con altri
scelti casualmente.
Ma ci non rimedia alla potenziale distorsione dei non rispondenti!
I non rispondenti probabilmente differiscono dai rispondenti per vari aspetti compresi quelli rilevanti ai fini
dello studio. Si verifica unautoselezione.
SE LA NON RISPOSTA SUPERA IL 5% CERCARE DI OTTENERE LA COLLABORAZIONE DI UN
CAMPIONE CASUALE DI NON RISPONDENTI.
METODI DI RACCOLTA DI INFORMAZIONI
ESAMI CLINICI, TEST DI LABORATORIO, ESAMI RADIOLOGICI
INTERVISTE E QUESTIONARI
CARTELLE CLINICHE, SCHEDE NOSOLOGICHE,

Attenzione : Ogni metodo di raccolta pu essere fonte di possibili distorsioni (sottostima o sovrastima).

FASI NELLA REALIZZAZIONE (PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE) DI UNO STUDIO TRASVERSALE

DEFINIZIONE DI IPOTESI ED OBIETTIVI


RASSEGNA DEI DATI GI DISPONIBILI
SCELTA DELLE VARIABILI DA RILEVARE
SCELTA DELLA POPOLAZIONE
SCELTA DEL METODO DI CAMPIONAMENTO E DELLA SOSTITUZIONE O MENO DEI NON
RISPONDENTI
DETERMINAZIONE DELLORDINE DI GRANDEZZA DELLINDAGINE PER AVERE LA PROBABILIT
PRESCELTA DI METTERE IN EVIDENZA COME STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE, AL LIVELLO
PRESCELTO, LE DIFFERENZE DI PARTICOLARE INTERESSE
SCELTA DEI METODI DI RILEVAZIONE (QUESTIONARIO AUTO O ETERO-SOMMINISTRATO, ESAME
OBIETTIVO O NO)
VALUTAZIONE DEI METODI DI RILEVAZIONE ED IN PARTICOLARE DI DIAGNOSI, IN TERMINI DI:
riproducibilit o precisione: capacit di una certa misura di fornire lo stesso risultato con diverse
misurazioni
accuratezza o validit: capacit di una certa misura di essere corretta in media
costo in denaro ed impegno di risorse
effettuabilit
STUDIO PILOTA CON LOBIETTIVO DI STIMARE:
lentit di probabili differenze
i tassi di partecipazione
l accettabilit e leffettuabilit dei metodi di rilevazione
leventuale modifica delle conclusioni raggiunte nelle fasi precedenti
PRESA DI CONTATTO CON I RAPPRESENTANTI DELLA POPOLAZIONE ED ELABORAZIONE DI
MATERIALI DI INFORMAZIONE PER LA POPOLAZIONE
ASSUNZIONE E ADDESTRAMENTO DEI RILEVATORI:
messa a punto di un manuale che riporti istruzioni dettagliate sui metodi di diagnosi e/o su altri
procedimenti di rilevazione
messa a punto dei metodi di addestramento
addestramento con misura delle differenze tra osservatori
DISEGNO DEFINITIVO DEL QUESTIONARIO
VANTAGGI
Ampia scelta sia della popolazione che dei metodi di rilevazione.
Relativamente poco costoso e di breve durata se eseguito su campione e/o in due fasi (es. questionario
auto-compilato e visita dei soggetti che danno particolari risposte).
Se il campionamento corretto i risultati sono generalizzabili a tutta la popolazione.
SVANTAGGI
Non adatto per condizioni molto rare (occorre esaminare un campione molto ampio per trovare pochi casi) o
di breve durata (identificherebbe solo i casi con malattia in quello specifico momento)
Proporzione di non partecipazione talora elevata
Se si usa solo lintervista, i dati sulle diagnosi sono poco attendibili
Non fornisce indicazioni sullincidenza ma solo sulla prevalenza
Negli studi eziologici:
a)- Se la malattia di breve durata o porta allallontanamento del gruppo in esame o ha un lungo periodo di
latenza
- Se lesposizione recente pu dar luogo a conclusioni errate
b)Si pu stimare il rischio relativo solo se si pu assumere che la durata media della malattia sia la stessa
nei gruppi che si confrontano
c) possibile interpretare come causa della malattia un suo effetto, un altro effetto della esposizione

Infatti, poich si identifica la contemporanea presenza di esposizione ed effetto per ogni soggetto della
popolazione studiata, non possibile studiarne la sequenza temporale in termini di causa ed effetto
(ad eccezione di condizioni intrinseche del soggetto non modificabili nel tempo, ad esempio sesso o gruppo
sanguigno).
IDENTIFICAZIONE DEI VALORI NORMALI
IL CONCETTO DI NORMALIT DESCRIVE UNA CONDIZIONE IN CUI UN VALORE NON CORRELATO
AD UN RISCHIO AUMENTATO DI MALATTIA DAL PUNTO DI VISTA STATISTICO, SOLITAMENTE SI
UTILIZZA LA DISTRIBUZIONE NORMALE O GAUSSIANA DEI RISULTATI DEL TEST, CONSIDERANDO
NORMALI I VALORI IDENTIFICATI DALLA MEDIA 2 DEVIAZIONI STANDARD. IN TALE INTERVALLO
RICADE SOLITAMENTE IL 95% DELLA POPOLAZIONE.
Va inoltre considerato come i VALORI NORMALI siano variabili in funzione del sesso e dellet, tanto che
alcuni preferiscono usare percentili sesso-et specifici.
Per PERCENTILE o CENTILE si intende il livello di misura al di sotto del quale cade una determinata
percentuale della distribuzione
[La curva di distribuzione normale (o simmetrica o gaussiana) un modello che si adatta a fenomeni naturali. Ha aspetto
a campana ed simmetrica rispetto alla media.
In medicina comune assumere come LIMITI DI NORMALIT il 2,5 e il 97.5 percentile della distribuzione dei dati di
una popolazione sana. MEDIA +/- 2s]
Un esempio di studio trasversale
La quota di di persone che si sono ammalate di epatite G (ovvero il cui sangue risultato positivo agli anticorpi anti-
epatite G) assai pi elevata tra i tossicodipendenti (39,0%), piuttosto che tra gli immigrati (12,0%) o tra i donatori di
sangue (12,6%).
Le abitudini sessuali e i fattori di rischio per linfezione da HPV degli studenti toscani questionario a 2300 studenti -

STUDI OSSERVAZIONALI
STUDI RETROSPETTIVI
CASO-CONTROLLO malattia
STUDI PROSPETTIVI
COORTE fattore
SCOPO: PRODURRE UNA STIMA VALIDA DI UNA RELAZIONE CAUSA-EFFETTO TRA UN FATTORE DI
RISCHIO SOSPETTATO E UNA MALATTIA.
Negli STUDI RETROSPETTIVI persone cui stata diagnosticata una malattia (casi) sono paragonate con
persone che non hanno la malattia (controlli). Il fine quello di determinare se i due gruppi differiscano nella
proporzione di persone che erano state esposte a uno specifico fattore o a pi fattori NEL PASSATO.
Negli STUDI PROSPETTIVI un gruppo di persone (coorte) senza malattia ma che siano diverse fra loro per
esposizione ad un supposto fattore nocivo vengono SEGUITE NEL TEMPO FUTURO per determinare le
differenze nei tassi di comparsa della malattia in relazione allesposizione a quel fattore.
In pratica:
COSTRUZIONE DI TABELLE 2X2 IN CUI OGNI PERSONA CLASSIFICATA SEMPLICEMENTE
COME ESPOSTA O NON ESPOSTA
E COME MALATA O NON MALATA.

Nel presente SELEZIONARE CASI E CONTROLLI RICERCARE LE ESPOSIZIONI PASSATE AL


FATTORE NEI CASI E NEI CONTROLLI nel passato (studi retrospettivi)
Oppure nel presente SELEZIONARE UNA COORTE CLASSIFICARE IN BASE ALLESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO e nel futuro SEGUIRE NEL TEMPO PER OSSERVARE LA FREQUENZA DI
COMPARSA DELLA MALATTIA (studi prospettivi)

SE ESISTE UNASSOCIAZIONE POSITIVA TRA FATTORE DI RISCHIO E MALATTIA, IN ENTRAMBI I


TIPI DI STUDIO CI SAR UNA AGGREGAZIONE SPROPORZIONATA DI SOGGETTI NEI GRUPPI a
(esposti-malati) e d (non esposti-non malati) RISPETTO AI GRUPPI b e c.
PRIMA DI CONDURRE UNO STUDIO, NECESSARIO CALCOLARE LE DIMENSIONI DEL CAMPIONE
RICHIESTE PER RAGGIUNGERE RISULTATI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI.
STUDI RETROSPETTIVI
LANALISI IMPOSTATA CONFRONTANDO LE PROPORZIONI DI ESPOSIZIONE NEL GRUPPO DEI CASI E IN
QUELLO DEI CONTROLLI
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE TRA I CASI = a/(a+c)
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE TRA I CONTROLLI 0 b/ (b+d)

ESSENDO LO STUDIO RETROSPETTIVO BASATO SU CASI DI MALATTIA SELEZIONATI, NON POSSIBILE


DERIVARE LINCIDENZA DELLA MALATTIA TRA I FUMATORI.
(MANCA IL DENOMINATORE)

TUTTAVIA POSSIBILE STIMARE IL RISCHIO RELATIVO, AMMESSO CHE SIANO VALIDE DUE CONDIZIONI:
1) LA MALATTIA ABBIA UNA BASSA INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE;
2) IL GRUPPO DI CONTROLLO SIA RAPPRESENTATIVO DELLA POPOLAZIONE GENERALE PER QUANTO
CONCERNE LA FREQUENZA DELLA CARATTERISTICA STUDIATA.

IN TALI CONDIZIONI POSSIBILE UTILIZZARE UN INDICE STATISTICO DENOMINATO:


RAPPORTO INCROCIATO O ODDS RATIO (O.R.), CHE FORNISCE CON ELEVATA APPROSSIMAZIONE IL
VALORE DEL RISCHIO RELATIVO.
ODDS RATIO = ad/bc
O.R. = Rapporto di esposizione nei casi / rapporto di esposizione nei controlli
Indica quante pi volte approssimativamente il rischio negli esposti rispetto ai non esposti

STUDI RETROSPETTIVI
VANTAGGI
1)DI BREVE DURATA
2)RELATIVAMENTE ECONOMICI
3)ADATTI ALLE MALATTIE RARE
4)PROBLEMI ETICI MINIMI
5)SOGGETTI NON NECESSARIAMENTE VOLONTARI
6)POCHI SOGGETTI RICHIESTI
7)NESSUN PROBLEMA DI COESIONE DI GRUPPO
8)ADATTI ALLO STUDIO DI MALATTIE INDOTTE DA FARMACI
9)SI PU0 IDENTIFICARE PIU DI UN FATTORE DI RISCHIO
SVANTAGGI
1)POSSIBILIT DI ERRORI SISTEMATICI NELLA SELEZIONE DEL GRUPPO DI CONTROLLO
2)RICORDI VIZIATI
3)IMPOSSIBILE DETERMINARE INCIDENZA
4)RISCHIO RELATIVO APPROSSIMATO
PROBLEMA DELLAPPAIAMENTO PER OGNI MALATO SI SELEZIONA UNA PERSONA CHE ABBIA LE
STESSE CARATTERISTICHE (ETA SESSO, LUOGO DI NASCITA, CONDIZIONE SOCIALE, ) MA CHE NON SIA
MALATA.
I 2 GRUPPI (MALATI E SANI) DEVONO ESSERE CONFRONTABILI SOTTO OGNI ALTRO ASPETTO AD
ECCEZIONE DELLESPOSIZIONE AL FATTORE (O AI FATTORI) CHE STIAMO INVESTIGANDO.
I SOGGETTI VENGONO PERCI SPESSO APPAIATI AD ESEMPIO PER ET, STATO SOCIO ECONOMICO,
SESSO, RAZZA, ECC.
N.B.: QUANDO UNA VARIABILE IMPIEGATA PER LAPPAIAMENTO NON PU PI ESSERNE INDAGATO
IL RUOLO EZIOLOGICO.
INOLTRE I CONTROLLI DOVREBBERO ESSERE IL PI POSSIBILE RAPPRESENTATIVI DELLA POPOLAZIONE
GENERALE PER POTER ESTENDERE A QUESTA I RISULTATI DELLO STUDIO.
SE LAPPAIAMENTO MOLTO STRETTO, SAR DIFFICILE TROVARE CONTROLLI ADEGUATI, MA SONO
SUFFICIENTI NUMERI LIMITATI DI CASI E CONTROLLI.
SE NON VIENE FATTO APPAIAMENTO, UN CAMPIONE PI GRANDE DEVE ESSERE STUDIATO PER
ANALIZZARE LE ASSOCIAZIONI DIVERSE TRA CASI E CONTROLLI.

STUDI PROSPETTIVI
IN QUESTO TIPO DI STUDI IL GRUPPO STUDIATO VIENE SEGUITO NEL SUO DIVENIRE.
Sono detti anche:
STUDI DI COORTE IN RIFERIMENTO AL GRUPPO IN ESAME;
STUDI DI INCIDENZA PERCH CONSENTONO DI CALCOLARE LINCIDENZA O RISCHIO
ASSOLUTO;
STUDI LONGITUDINALI PERCH I PARTECIPANTI ALLO STUDIO, UNA VOLTA IDENTIFICATI,
SONO SEGUITI INDIVIDUALMENTE MAN MANO CHE QUESTO PROCEDE E FINO ALLA SUA
CONCLUSIONE.
COORTI DI SANI SONO ASSEMBLATE E SEGUITE NEL TEMPO PER VERIFICARE LEVENTUALE
COMPARSA DI MALATTIA.
UNA COORTE UN GRUPPO CHE HA IN COMUNE UNA DATA ESPERIENZA IN UN PERIODO DI
TEMPO DEFINITO (es. coorte di nati in un anno, coorte di sposati in un certo periodo di tempo, coorte di
occupati in un certo lavoro).
ESSENZIALE CHE GLI INDIVIDUI SIANO CORRETTAMENTE CLASSIFICATI PER QUANTO
RIGUARDA LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO IPOTIZZATO.

Limiti di uno studio di coorte


Nello studio si coorte si seleziona una popolazione sana e si valuta lincidenza di malattia in funzione
dellesposizione a un fattore di rischio.
Infatti:
-la durata dello studio spesso risulta eccessiva nel caso di fattori di rischio che inducono condizioni morbose
dopo lunghi periodi di latenza.
- in caso di malattie rare per poter osservare un numero sufficiente di casi (soprattutto nei non esposti)
potrebbe essere necessario arruolare una popolazione troppo estesa o prolungare troppo a lungo lo studio.
Per malattie che si presentano nella popolazione con una frequenza annuale di 10 casi ogni 100.000
abitanti, ad esempio, per poter osservare 10 casi dovremmo seguire per un anno un campione di 100.000
persone!

VIENE ASSUNTO CHE GLI INDIVIDUI ESPOSTI SIANO RAPPRESENTATIVI DI TUTTE LE PERSONE
ESPOSTE AL RISCHIO E CHE ANALOGAMENTE I NON ESPOSTI RAPPRESENTINO TUTTE LE
PERSONE NON ESPOSTE DELLA POPOLAZIONE.
LA SCELTA DEL GRUPPO DA STUDIARE PU ESSERE CONDIZIONATA DA:
LA SUA ACCESSIBILIT (es. volontari);
LA DISPONIBILIT DI INFORMAZIONI OMOGENEE SULLESPOSIZIONE (es. militari);
IL FATTO CHE IL GRUPPO STATO ESPOSTO PER MOTIVI OCCUPAZIONALI.
LA COORTE PU COS ESSERE ETEROGENEA O OMOGENEA PER QUANTO RIGUARDA
LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO.
SE OMOGENEA, DOVREMO INCLUDERE NELLO STUDIO O UNA SECONDA COORTE DIVERSA PER
ESPOSIZIONE O PARAGONARE I DATI OTTENUTI CON TASSI RICAVATI DA STATISTICHE
SANITARIE.
Es. : Eccesso di morti tra chi lavora con asbesto per cancro di polmone, stomaco, colon e mesotelioma
rispetto alla popolazione generale.
STUDI PROSPETTIVI
LANALISI IMPOSTATA CONFRONTANDO I TASSI DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI E NEI NON ESPOSTI
TASSO DI INCIDENZA TRA GLI ESPOSTI = a /(a+b)
TASSO DI INCIDENZA TRA I NON ESPOSTI = c / (c+d)
GLI STUDI DI COORTE (PROSPETTIVI) SONO MENO INFLUENZABILI DALLO STUDIOSO CHE LI
APPLICA RISPETTO A QUELLI CASO-CONTROLLO (RETROSPETTIVI), PERCH NON SI SA CHI
SVILUPPER LA MALATTIA E CHI NO.
INOLTRE POSSIBILE RILEVARE PI CONSEGUENZE DIVERSE DELLA ESPOSIZIONE ALLO
STESSO FATTORE DI RISCHIO.
Es. I fumatori hanno un tasso pi elevato di cancro del polmone ma anche di enfisema, malattie coronariche,
ulcera peptica, cancro della laringe, del cavo orale, dellesofago e della vescica.
PURTROPPO MOLTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SEGUITI NEL TEMPO, SPECIE SE LA MALATTIA
IN ESAME HA UNA BASSA INCIDENZA.

PROBLEMA DELLA PERDITA DI SOGGETTI (COESIONE):


SI PRESUME GENERALMENTE CHE I PARTECIPANTI PERDUTI ABBIANO LA STESSA INCIDENZA
E LO STESSO ESITO DI MALATTIA DI QUELLI CHE RIMANGONO IN OSSERVAZIONE.
TUTTAVIA CI PU NON ESSERE VERO (Es. Chi si ammala pu uscire dal gruppo per motivi di terapia o,
al contrario, lasciare il gruppo pi raramente di chi non ammala) SOTTOSTIMA O SOVRASTIMA DELLA
INCIDENZA DI MALATTIA.
TALE FATTO SPINGE SPESSO IL RICERCATORE A SCEGLIERE GRUPPI DI LAVORATORI
PIUTTOSTO CHE CAMPIONI DI POPOLAZIONE GENERALE PROBLEMA DELLA
GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI.
Cambio di status del soggetto rispetto la variabile studiata:
cambio di residenza
cambio di occupazione
cambio di abitudini al fumo
Cambio di criteri diagnostici per la classificazione di individui malati e non.

UTILIZZO DEGLI ANNI-UOMO SE I PARTECIPANTI ALLO STUDIO SONO PERDUTI IN PARTE AD
EPOCHE DIVERSE DEL FOLLOW-UP SI POSSONO UTILIZZARE COME DENOMINATORE DEL
TASSO DI INCIDENZA GLI ANNI-UOMO.
IN TALE CASO OGNI SOGGETTO CONTRIBUISCE ALLA POPOLAZIONE A RISCHIO OSSERVATA
SOLO PER IL PERIODO DI TEMPO IN CUI STATO SOTTO OSSERVAZIONE.
PRESUPPOSTO IL RISCHIO DI MALATTIA RIMANE RELATIVAMENTE COSTANTE NEL PERIODO DI
TEMPO ESAMINATO.
N.B.: SE I SOGGETTI SONO SUDDIVISI, AD ESEMPIO, PER CLASSI DI ET, OGNI INDIVIDUO PU
CONTRIBUIRE CON ANNI/UOMO DI OSSERVAZIONE A PI DI UN SOTTOGRUPPO.

STUDI PROSPETTIVI
VANTAGGI
1)GRUPPO DI CONTROLLO MENO SUSCETTIBILE DI ESSERE VIZIATO PER ERRORE SISTEMATICO
2)RICORDI NON NECESSARI
3)INCIDENZA RILEVATA CON PRECISIONE
4)RISCHIO RELATIVO ACCURATO
5)RISCHIO ATTRIBUIBILE ACCURATO
6) OSSERVAZIONE DI MOLTI ESITI (MALATTIE)
SVANTAGGI
1)DI LUNGA DURATA
2)COSTOSI
3)RISERVATI A MALATTIE RELATIVAMENTE COMUNI
4)PROBLEMI ETICI POSSONO INFLUENZARE IL DISEGNO DELLINDAGINE
5)NECESSIT DI VOLONTARI -RISULTATI NON SEMPRE GENERALIZZABILI
6)NUMEROSI SOGGETTI
7)PROBLEMI DI COESIONE DEL GRUPPO
Rischio relativo=incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti
a/a+b diviso c/c+d

STUDIO CASO-CONTROLLO
ODDS RATIO = odds malati / odds non malati = a/c diviso b/d = ad/bc
STUDIO DI COORTE
RISCHIO RELATIVO = incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti = a/(a+b) diviso c/(c+d)

Vantaggi e limiti degli studi caso-controllo


I vantaggi sono il costo possibilit di valutare fattori di rischio, multipli per ununica patologia, possibilit di
studiare patologie rare; i limiti sono il maggiore intervento di bias inadeguatezza alo studio di fattori di
rischio rari - forniscono solo la stima del rischio della popolazione.
Vantaggi e limiti degli studi di coorte
I vantaggi sono misura diretta dellincidenza possibilit di valutare effetti multipli di un unoico fattore di
rischio possibilit di studiare fattori di rischio rari; i limiti sono costo e durata inadeguatezza allo studio di
patologie rare.

Studio caso-controllo e di coorte a confronto:


tempo necessario: breve lungo
spesa necessaria: limitata elevata
malattie considerate: rare frequenti
gruppo di controllo: difficile da scegliere la coorte non esposta
consenso allo studio: non necessario necessario (volontari)
attendibilit dei dati: dubbia (esperienze passate) buona (raccolti durante lo studio)
numero di soggetti necessari: piccolo - grande
persi allo studio: assenti - presenti
La valutazione della sequenza temporale esposizionemalattia elevata negli studi di coorte, media nei
caso-controllo, bassa in quelli trasversali
La possibilit di studiare gli effetti di esposizioni rare si ha solo negli studi di coorte, mentre la possibilit di
identificare fattori di rischio per malattie rare si ha solo negli studi caso-controllo
La perdita durante il follow-up tutta a carico dello studio di coorte

TABELLA 2x2

Studio caso controllo CASO CONTROLLO


ESPOSTI
NON ESPOSTI
TOTALE

Studio di coorte MALATI NON MALATI TOTALE


ESPOSTI
NON ESPOSTI

STUDI SPERIMENTALI
Gli studi sperimentali forniscono il mezzo pi valido per la verifica e la dimostrazione unipotesi eziologica,
ma sono spesso difficili da applicare per PROBLEMI DI ORDINE ETICO.
Ogni ESPERIMENTO deve iniziare con alcune IPOTESI chiaramente formulate alle quali deve seguire la
definizione delle STRATEGIE e dei MEZZI volti a:
1)MISURARE LESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO
2)EVIDENZIARE LE CONSEGUENZE DELLESPOSIZIONE
3)STABILIRE LE LORO RELAZIONI TEMPORALI
FONDAMENTALE STABILIRE UN PROTOCOLLO STANDARD DI STUDIO CHE DEFINISCA QUALI
SIANO LE DOMANDE CUI LO STUDIO INTENDE RISPONDERE E I DETTAGLI RIGUARDANTI LA
SELEZIONE DEI SOGGETTI, LE CARATTERISTICHE PERSONALI DA REGISTRARE E LE PROCEDURE
DI STUDIO DA ADOTTARE.
Il progetto della ricerca dovr inoltre prevedere specificazioni sul metodo con cui assegnare i partecipanti ai
diversi gruppi di trattamento e se i volontari debbano essere suddivisi (stratificati) ad esempio per fasce
det, la frequenza del follow-up, le circostanze in cui prevista la sospensione di un soggetto dallo studio e
lepoca in cui i dati dello studio saranno analizzati.

Negli studi epidemiologici sperimentali linvestigatore interviene manipolando le condizioni dello studio.
- Nei trial terapeutici si valuta lefficacia di un farmaco o di un intervento su un gruppo di pazienti affetti da
una determinata malattia. (outcome guarigione o riduzione dei sintomi (abbreviazione della malattia) o
riduzione della letalit)
- Nei trial preventivi la malattia assente al momento dellarruolamento e si valuta la capacit del farmaco
o dellintervento nel prevenire la malattia. (outcome riduzione dellincidenza di malattia)
Field trial o Community trial

Sperimentazione terapeutica: ha come oggetto il malato, larea di interesse la clinica


Es.protocolli di chemioterapia sul cancro
Sperimentazione preventiva: ha come oggetto il soggetto in fase preclinica, soggetto con fattori di rischio,
soggetto sano, larea di interesse la prevenzione secondaria e primaria
es. terapia anti ipertensiva per la prevenzione dellictus, vaccinazione
Fasi delle sperimentazioni cliniche

Schema generale di uno studio sperimentale


VACCINE GESTATION
pre-clinical : identificazione antigene, immunologia, adiuvanti, formulazione, tossicologia, teratogenicit,
stabilit, modelli animali (anno 0)
fase 1 : Profilo di sicurezza, profilo dose-risposta, immunogenicit (dati preliminari)
fase 2 : Immunogenicit, profilo di sicurezza, dose ranging
fase 3 : Efficacia, Profilo di sicurezza, Immunogenicit
approval : registrazione (anno 10)
implementation : Implementazione schedula vaccinale
evaluation : Post marketing surveillance (anno 15)
N.B.: LASSEGNAZIONE DEI PARTECIPANTI AL GRUPPO DEI TRATTATI O DEI NON TRATTATI DEVE
ESSERE FATTA DOPO CHE I VOLONTARI ABBIANO DATO IL LORO CONSENSO INFORMATO ALLO
STUDIO (FIRMA).
CONSENSO INFORMATO DEI PARTECIPANTI ALLO STUDIO randomizzazione misura (livello base)
misura (livello base) Intervento in sperimentazionemisura (effetto)
misura (livello base) Placebo o altro intervento non sperimentale misura (effetto)
I PREREQUISITI DI ETICIT DELLA SPERIMENTAZIONE SONO VERIFICATI DA UN COMITATO
ETICO DI ESPERTI NON INTERESSATI AI RISULTATI DELLA RICERCA CHE DEVONO
CONTROLLARE SIA NELLE FASI INIZIALI CHE DURANTE LO SVOLGERSSI DELLO STUDIO, CHE
SIANO VERIFICATI E RISPETTATI I CRITERI SPERIMENTALI INDICATI NEL PROTOCOLLO DI
PARTENZA.
EVENTUALI MODIFICHE DI OBIETTIVI NEL CORSO DELLA SPERIMENTAZIONE DEVONO ESSERE
ULTERIORMENTE SOTTOPOSTE ALLAPPROVAZIONE DEL COMITATO ETICO LOCALE (Es. Azienda
ospedaliera)
Il CONSENSO INFORMATO:
debbono essere chiaramente descritti tutti i dettagli dello studio- i pazienti non devono avere alcuna
preclusione trattamenti medici alternativi i pazienti possono uscire dal trial in qualsiasi momento i
pazienti devono essere informati sui risultati dello studio

RANDOMIZZAZIONE
Procedura per lassegnazione di un trattamento ai pazienti in modo che tutte le assegnazioni di trattamento
siano ugualmente probabili (entro i limiti del progetto di studio) per tutti i partecipanti alla sperimentazione.
La RANDOMIZZAZIONE fondamentale per:
1)ELIMINARE I VIZI (BIAS) DA PARTE DEI PARTECIPANTI E DELLINVESTIGATORE (Campione
rappresentativo);
2)CREARE GRUPPI PARAGONABILI IN TUTTI I FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA
PROGNOSI, SIANO ESSI NOTI O IGNOTI (Omogeneit dei gruppi);
3)CONFERIRE VALIDIT ALLELABORAZIONE STATISTICA DEI DATI (Comparabilit dei dati).
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
IN OGNI CASO, PRIMA DI ANALIZZARE I RISULTATI DELLA SPERIMENTAZIONE OPPORTUNO
VERIFICARE CHE I GRUPPI SCELTI A RANDOM SIANO FONDAMENTALMENTE SIMILI PER
COMPOSIZIONE.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
Sono considerati ideali per la valutazione di interventi terapeutici, poich sono ridotti al minimo gli errori
(bias) di informazione relativi ai pazienti. SOGGETTI MALATI
I pazienti una volta inclusi nello studio vengono assegnati in maniera casuale ai due gruppi (sperimentale e
di controllo)
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
Sono studi che presentano una metodologia simile a quella dei precedenti tranne per il fatto che mirano alla
valutazione di interventi preventivi piuttosto che terapeutici. SOGGETTI SANI MA A RISCHIO DI
CONTRARRE UNA DETERMINATA MALATTIA
I soggetti selezionati sono assegnati a random al gruppo che viene sottoposto alla misura preventiva
(vaccino o farmaco) o al gruppo che riceve un placebo (soluzione salina sterile o farmaco privo di effetto)
CIECO SINGOLO CIECO DOPPIO
STUDIO IN CIECO SINGOLO (SINGLE BLIND)
NEL CASO IN CUI IL RISULTATO DELLO STUDIO SIA DETERMINATO SOGGETTIVAMENTE
OPPORTUNO CHE IL PAZIENTE NON SAPPIA DI ESSERE STATO ASSEGNATO AL GRUPPO DEI
TRATTATI O DEI NON TRATTATI (PLACEBO).
(es: giudizio di miglioramento, stazionariet o peggioramento clinico)
STUDIO IN DOPPIO CIECO (DOUBLE BLIND) SE N IL PAZIENTE N LO SPERIMENTATORE
CONOSCONO LASSEGNAZIONE AL GRUPPO SPERIMENTALE O DI CONTROLLO
STUDI IN TRIPLO CIECO
QUANDO NECESSARIO CHE NEANCHE CHI ANALIZZA I DATI CONOSCA IL TRATTAMENTO CUI
SONO STATI SOTTOPOSTI I PARTECIPANTI

STUDIO IN CIECO SINGOLO conoscono il trattamento osservatore e analista dei dati (no il soggetto)
Fase sperimentale: assegnazione
Oggetto: soggetto trattato
STUDIO IN DOPPIO CIECO conosce solo lanalista dei dati
assegnazione +follow-up
soggetto trattato + osservatore
STUDI IN TRIPLO CIECO nessuno conosce
assegnazione +follow-up+analitica
soggetto trattato + osservatore + analista

ESPERIMENTI NATURALI
IN RARE OCCASIONI POSSIBILE CHE SI VERIFICHINO DEI COSIDDETTI ESPERIMENTI NATURALI QUANDO
2 GRUPPI DI SOGGETTI SONO SIMILI IN TUTTO TRANNE CHE PER UNA PARTICOLARE ESPOSIZIONE.
Es. lo studio effettuato nel 1855 da John Snow a Londra sul colera un esempio di esperimento naturale:
2 COMPAGNIE DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO che prendevano lacqua rispettivamente a monte e a valle del
Tamigi
Es. acque a diversa concentrazione di fluoro CARIE

Meccanismi di protezione immunologica a lunga durata: cellule della memoria immunologica a lunga vita
Experimentum naturae delle Isole Far Oer: nel 1781 gli abitanti vengono decimati da unepidemia di morbillo. 1846: dopo
65 anni nuova epidemia; Non contraggono linfezione solo coloro che hanno > 65 anni.
Si ammalano figli e nipoti: il virus non era pi comparso nelle isole dalla precedente epidemia. Il fatto che chi aveva
avuto la mal 65 aa prima non si ammala + significa che protez durata 65 aa. Per 65 aa rimane la memoria per
qualcosa che non ha pi rivisto! L non circolava!

Con questo modulo didattico si apre un nuovo capitolo della metodologia epidemiologica: la valutazione del rischio.
Finora abbiamo affrontato i principali problemi che si incontrano quando si chiamati a descrivere un evento sanitario.
Dalla descrizione degli eventi, comunque, spesso scaturiscono nuove ipotesi circa le cause che ne hanno potuto
provocare o facilitare linsorgenza.
Una volta formulata lipotesi per necessario possedere gli strumenti metodologici indispensabili per indagare le
relazioni causa-effetto eventualmente esistenti.
questo appunto il compito degli studi analitici, la cui trattazione sar oggetto di questo e dei prossimi moduli didattici.

LA RELAZIONE CAUSA-EFFETTO

Lepidemiologia analitica indaga le cause e i fattori che determinano linsorgere di una malattia o ne
influenzano la diffusione.
Indaga la relazione causa-effetto fra fattori di rischio e patologie.
Ad esempio la relazione esistente fra fumo di sigaretta e cancro ai polmoni: ormai data per scontata
lesistenza di un nesso causale fra i due eventi; eppure questa considerazione il frutto di numerose e
complesse indagini risalenti solo a pochi decenni fa, condotte in Gran Bretagna da Doll e Hill che, per tale
motivo, possono a ragione essere considerati i padri del metodo analitico.
Per indagare una relazione causa-effetto, bisogna innanzi tutto determinare se fra i due eventi (per esempio
fumare e contrarre un cancro) esiste una associazione statistica.
Dimostrando che tra due eventi esiste un certo livello di associazione, non facciamo altro che dimostrare che
il contemporaneo verificarsi dei due eventi non legato al caso, ma che invece esiste fra di essi un certo
grado di dipendenza.

PROBLEMI RISCONTRABILI NELLA RICERCA DI CAUSALIT DI UNA MALATTIA


ASSENZA DI UN AGENTE NOTO (malattie croniche e difficolt di diagnosi);
MULTIFATTORIALIT DELLEZIOLOGIA (fattori ambientali e/o costituzionali) FATTORI ADDITIVI
SINERGICI (moltiplicativi: Fumo + esposizione lavorativa e tumore polmone);
LUNGO PERIODO DI LATENZA (malattie croniche);
DIFFICILE DEFINIZIONE DELLEPOCA DI INIZIO DELLA MALATTIA;
DIVERSO EFFETTO DEI FATTORI DI RISCHIO SULLINCIDENZA E SULLEVOLUZIONE DELLA MALATTIA
(es. tumore della mammella e classe socio-economica della donna: rischio di malattia pi alto in donne di
classe economica elevata, ma migliore prognosi; es. pi forte associazione del fumo con la morte improvvisa da
attacco coronarico che con forme non fatali della malattia).

IL CONCETTO DI CAUSALIT: PASSI DA SEGUIRE PER STABILIRE UNA RELAZIONE CAUSALE

Gli studi epidemiologici spesso sono rivolti a stabilire l'esistenza di un'associazione statistica tra un presunto
determinante (o un'esposizione ad un certo fattore) ed una malattia. Lidentificazione delle relazioni causali attraverso
studi osservazionali molto difficile, ma di fondamentale importanza per cercare di interrompere la catena di eventi che
conduce alla malattia. Tuttavia, prima di accettare unassociazione come causale, devono essere considerate tutte le
spiegazioni alternative.

CATENA LOGICA PER STABILIRE IL NESSO DI CAUSALIT:


verificare innanzitutto se le differenze tra i gruppi studiati siano STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE
SE NOFARE STUDI ULTERIORI SU UN CAMPIONE PI AMPIO
SE SI ESISTE ASSOCIAZIONE STATISTICA (POSITIVA O NEGATIVA)
Successivamente valutare se esista qualche caratteristica (es. distribuzione per et) che possa influenzare i
diversi tassi riscontrati:
FATTORI DI CONFONDIMENTO, e cercare di neutralizzarli (ad esempio attraverso la standardizzazione).

L'ACCERTAMENTO DELL'ASSOCIAZIONE SOLTANTO IL PRIMO PASSO, CHE RICHIEDE POI


L'INTERPRETAZIONE DEL SIGNIFICATO DELL'ASSOCIAZIONE.
INFATTI, ASSOCIAZIONE NON SINONIMO DI CAUSALIT, DAL MOMENTO CHE ESISTONO ANCHE
ASSOCIAZIONI NON CAUSALI.
SUPPONENDO CHE UNASSOCIAZIONE STATISTICA TRA UN FATTORE ED UNA MALATTIA SIA STATA
DIMOSTRATA, SAR POSSIBILE CLASSIFICARE TALE ASSOCIAZIONE IN UNO DEI SEGUENTI 3 TIPI:
1)ASSOCIAZIONE SPURIA (O ARTEFATTA)
2)ASSOCIAZIONE INDIRETTA
3)ASSOCIAZIONE CAUSALE
SPURIA o NON CAUSALE: Falsa associazione; pu comparire per errori sistematici presenti nello studio (Errori di
campionamento)
INDIRETTA: La malattia causa lassociazione e non viceversa
pu verificarsi perch: La malattia e lesposizione possono entrambe essere associate ad un terzo fattore X (non noto).
Misurando lesposizione misuriamo indirettamente X.
CAUSALE: Il fattore effettivamente causa delleffetto studiato, cio lesposizione causa la malattia

1) ASSOCIAZIONE SPURIA
UNASSOCIAZIONE FALSA RISULTANTE O DA UN CASO O DALLA PRESENZA DI VIZI.
Le fluttuazioni casuali (random) possono talora dare luogo ad associazioni significative. La ripetizione dello studio
permetter di accorgersi della mancanza di consistenza (non riproducibilit).
Per quanto riguarda i VIZI DI METODO, essi possono essere:
- VIZI NELLA PROGETTAZIONE DELLO STUDIO (di difficile identificazione);
- VIZI NELLA RACCOLTA DEI DATI (es. influenza della conoscenza da parte dellinvestigatore del fatto che lintervistato
sia un caso o un controllo);
- VIZI NELLA SELEZIONE DEL GRUPPO DI STUDIO (es. la selezione dei controlli tra pazienti ospedalizzati per
patologie diverse da quella in esame pu non essere rappresentativa della popolazione generale).

2) ASSOCIAZIONE INDIRETTA
IL FATTORE E LA MALATTIA SONO ASSOCIATI SOLO PERCH ENTRAMBI SONO CORRELATI CON UNA TERZA
CONDIZIONE SOTTOSTANTE.
Esempio: Nel XIX secolo era stata notata lassociazione inversa tra altitudine sul mare e morti per colera apparente
conferma della teoria miasmatica che correlava la malattia alla cattiva aria delle zone basse.
In realt le zone con bassa altitudine sono anche quelle con acque di approvvigionamento meno pure.
Esempio: La povert non di per s causa di malattia o morte, ma in mancanza di adeguata nutrizione, alloggio sicuro
e cure mediche, essa pu provocare malattia ed unalta probabilit di morte prematura.

3)ASSOCIAZIONE CAUSALE
la probabilit che unassociazione sia causale verificata dalla rispondenza ai seguenti 6 criteri:
1. Consistenza - La stessa associazione dimostrata in pi studi
2. Forza - Maggiore il RR tanto pi probabile la relazione causa-effetto.
3. Specificit - Misura fino a che punto una specifica esposizione induce una specifica malattia
4. Temporalit - Lesposizione al fattore deve precedere la comparsa della malattia
5. Coerenza - Consiste nella plausibilit biologica, da stabilire con metodi diversi
6. Dose-effetto - Lassociazione aumenta se si dimostra un gradiente dose-effetto

NOTA BENE : LA SPECIFICIT NON indispensabile.


1. CONSISTENZA DELLASSOCIAZIONE
Si pu affermare che unassociazione sia consistente quando il risultato di uno studio viene confermato da studi
successivi; coincide cio con la consistenza dei risultati di studi condotti in tempi diversi o da gruppi di ricerca differenti.
Unassociazione rilevata in uno studio deve persistere in studi svolti con altri soggetti e in altre circostanze.

2. FORZA DELLASSOCIAZIONE
Pi elevato il rischio relativo per il fattore, maggiori sono le probabilit che esso sia un fattore causale per quella
malattia. La forza coincide con il valore della misura di associazione utilizzata nello studio. A valori elevati di rischio
relativo (RR) e odds ratio (OR) corrisponde unelevata forza dellassociazione

3. SPECIFICIT DELLASSOCIAZIONE
Idealmente un fattore dovrebbe essere necessario e sufficiente a causare la malattia.
(es. cloruro di vinile angiosarcoma epatico;
DES in gravidanza adenocarcinoma della vagina nelle figlie)
Tuttavia: un fattore pu talora causare pi malattie e, di converso, molte malattie sono multifattoriali.

4. RELAZIONE TEMPORALE DELLASSOCIAZIONE


Lesposizione al fattore di rischio sospettato deve essere antecedente alla malattia e consentire il tempo di latenza
necessario perch essa si manifesti. Se una causa non precede leffetto difficile affermare che lo abbia provocato.

5. COERENZA DELLASSOCIAZIONE CON LE CONOSCENZE CORRENTI (PLAUSIBILITA BIOLOGICA)


Il riscontro di unassociazione statistica fra un fattore di rischio e una malattia dovrebbe essere sempre preceduto (o al
massimo seguito) da una serie di indagini sperimentali che possano far ipotizzare un nesso di causalit. Lassociazione
fra lesposizione a una sostanza e linsorgenza di cancro, per esempio, deve sempre essere accompagnata da prove di
cancerogenicit in vitro.
Normalmente lipotesi di unassociazione causale maggiormente supportata se in linea con le conoscenze del
momento sul fattore e la malattia. Talora per stata la dimostrazione di unassociazione causale apparentemente
contraria alle opinioni del tempo a produrre grossi avanzamenti e rivoluzioni nelle conoscenze scientifiche.

6. RELAZIONE DOSE EFFETTO


La probabilit di una relazione causale rafforzata se si pu dimostrare che a un aumento del livello di esposizione
corrisponde un aumento del numero dei casi di malattia. La dimostrazione che allaumentare della dose di esposizione
aumenta anche la probabilit di malattia unulteriore prova che lassociazione sia causale.

FATTORI DI DISTURBO O DI CONFONDIMENTO

I fattori confondenti sono associati contemporaneamente sia allesposizione che vogliamo studiare sia alleffetto (la
malattia) e possono distorcere i risultati degli studi epidemiologici.
Un fattore confondente esso stesso un fattore di rischio o, meglio, un indicatore di rischio per la malattia. Non
influenzato, tuttavia, n dallesposizione n dalla malattia in studio.
I fattori confondenti possono distribuirsi in maniera sbilanciata tra i gruppi in studio che sono esposti e quelli che non lo
sono.
Ad esempio, se vogliamo studiare la relazione che esiste tra incidenti cardiovascolari ed esercizio fisico, dovremo
preoccuparci di considerare let come potenziale fattore confondente.
Infatti let contemporaneamente legata al livello di esercizio fisico (chi giovane fa maggiore attivit fisica), e
allincidenza di malattie cardiovascolari (i giovani hanno un rischio minore rispetto agli anziani).
Se la popolazione delle persone che fanno abitualmente esercizio fisico e di quelle che invece non lo fanno presenter
una diversa distribuzione dellet dei pazienti, leffetto dellet nella nostra popolazione in studio potr seriamente
compromettere la validit dei risultati.
Esiste una relazione tra esercizio fisico e malattie cardiovascolari, e le persone che fanno scarsa attivit fisica hanno un
rischio pi elevato di avere un infarto del miocardio rispetto a quelle che invece fanno spesso attivit fisica.
Ne deriva che si possa misurare correttamente lassociazione tra esercizio fisico e infarto del miocardio solo dopo
essersi assicurati che leffetto dellet venga controllato.

Come fare a identificare potenziali fattori confondenti?

Essendo i fattori confondenti degli indicatori di rischio per la malattia, indispensabile valutare con
attenzione tutto ci che noto riguardo al processo patogenetico di una determinata malattia.
In genere, prima della pianificazione di uno studio rivolto allidentificazione di determinanti di
malattia, buona norma fare una profonda revisione della bibliografia scientifica disponibile allo
scopo di non dimenticare alcun fattore potenzialmente coinvolto nel processo causa-effetto.
ET, SESSO, OCCUPAZIONE, SCOLARIT sono variabili confondenti per la maggior parte delle
malattie che conosciamo.
Raccogliere informazioni durante uno studio epidemiologico anche su queste caratteristiche,
quindi, indispensabile e consente di interpretare correttamente i risultati dello studio.
In letteratura numerosi studi hanno messo in evidenza associazioni statistiche poi risultate non eziologiche.

ASSOCIAZIONI NON CAUSALI E FATTORI DI CONFONDIMENTO

Un classico esempio di associazione non causale rappresentato dallinfarto al miocardio e due presunti
fattori causali legati ad abitudini molto diffuse: l'assunzione di caff ed il fumo di sigaretta.
In questo caso il reale fattore di rischio rappresentato dal fumo di sigaretta: il maggiore consumo di caff
riscontrato nel gruppo dei soggetti malati era in realt associato al maggior consumo di sigarette in questo
gruppo (la vera relazione era dunque quella esistente fra infarto e fumo).
POPOLAZIONE: individui di sesso maschile fra 39 e 59 anni (a rischio per la patologia considerata).
SCOPO dello studio: verificare se il consumo di caff pu essere ritenuto un determinante dell'infarto al
miocardio.
Per lo studio sono state reclutate 2600 persone, di cui 1300 erano forti bevitori di caff e 1300 invece non
consumavano questa bevanda. Definiamo i primi "C+" ed i secondi "C-". Tutte le persone sono state seguite
per 8 anni (periodo di "follow-up"), registrando i casi di infarto avvenuti nei due gruppi. Questa impostazione
di indagine tipica dei cosiddetti "studi prospettivi" o "studi di coorte".
I dati dimostrano che l'incidenza nei C+ nettamente superiore rispetto ai C-:
Incidenza nei C+ = 215/1300 = 0.165 = 16.5%
Incidenza nei C- = 80/1300 = 0.061 = 6.1%
RR= 0.165/0.061 = 2,7
DUBBIO: La differenza osservata dovuta al caff? Oppure a qualche altro elemento legato al consumo di
caff e non tenuto in considerazione nello studio?
Ad esempio, si pu supporre ragionevolmente che i C+ siano anche pi dediti al fumo di sigaretta. Il fumo di
sigaretta notoriamente un determinante di infarto e in questo studio esso potrebbe aver rappresentato
quello che viene detto un "FATTORE DI CONFONDIMENTO".
Riesaminiamo la stessa popolazione di 2600 individui e, attraverso le schede anamnestiche, risaliamo allo
stato di fumatore (F+) o non fumatore (F-) di ciascun individuo. Poi tabuliamo i dati delle due nuove
sottopopolazioni (F+ e F-) riguardo all'insorgenza di infarto.
Con un linguaggio pi propriamente epidemiologico potremmo dire: stratifichiamo la popolazione in base al
fattore fumo.
L'incidenza negli F+ molto superiore rispetto all'incidenza negli F- :
Incidenza negli F+ = 220/1100 = 0.20 = 20%
Incidenza negli F- = 75/1500 = 0.05 = 5%
RR= 0.20/0.05 = 4 A questo punto siamo di fronte ad un dilemma: l'aumentata incidenza di infarto dovuta
al caff, al fumo o a entrambi i fattori? Si pu osservare come Tenendo costante il fumo, l'effetto del
caff scompare!
Si ricorda che: con la locuzione INDICATORE DI RISCHIO si indica soltanto l'esistenza di una
associazione statistica, non necessariamente causale. Quindi, nell'esempio in questione, il caff un
indicatore di rischio.
La locuzione FATTORE DI RISCHIO riservata invece a quel fattore che si ritiene sia causale.
Nell'esempio, il fumo un fattore di rischio.

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE


Dal punto di vista eziologico le malattie infettive sono determinate da una causa microbica.
Molti microrganismi possono aggredire sia luomo che altre specie animali, si parla in questo caso di ampio
spettro dospite. Lo spettro dospite pu essere esteso a tutti i mammiferi e anche agli uccelli.
In base alla distribuzione geografica esistono diverse possibilit: alcuni agenti infettivi sono ubiquitari in tutti i
continenti (es. virus influenzali, virus del morbillo, meningococchi), altri hanno una localizzazione pi ristretta
e risultano endemici solo nei Paesi in cui esistono le condizioni ambientali o i vettori adatti alla loro
sopravivenza (es. virus della febbre gialla, plasmodio della malaria).
Non sempre la penetrazione di un organismo seguita dal suo impianto e dalla sua moltiplicazione
nellospite Il contatto che si instaura deve essere efficiente.

I fattori che determinano lefficienza del contatto sono: la durata del contatto, la stabilit dellagente, vie di
penetrazione nellospite, vie di escrezione, altri fattori (abitudini dellospite, fattori ambientali,)

Fin dal primo contatto con il microrganismo lospite oppone tutta una serie di difese.
La prima barriera rappresentata da cute e mucose, grazie allazione antimicrobica delle secrezioni prodotte
naturalmente (saliva, lacrime, urine ecc.)
La seconda rappresentata dalle cellule del sistema immunitario che producono una risposta specifica
attraverso una immunit cellulo-mediata e anticorpi protettivi nei confronti di una nuova infezione.
Si distingue una immunit attiva acquisita naturalmente (infezione asintomatica o malattia gi superata) o
artificialmente (vaccinazione) e una immunit passiva acquisita naturalmente (anticorpi materni trasmessi
per via placentare) o artificialmente (inoculazione di immunoglobuline).

Di seguito vengono riportate alcune definizioni che riguardano la trasmissione delle malattie infettive.

STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA INFETTIVA

Il ciclo-tipo di una malattia pu essere suddiviso in diverse fasi, alcune delle quali possono sovrapporsi:
1.ESPOSIZIONE: l'evento iniziale che d origine allinfezione;
2.PERIODO DI INCUBAZIONE: tempo che intercorre tra l'esposizione e la comparsa di sintomi clinici. Per le
malattie non trasmissibili esso detto periodo di latenza. Questo periodo varia ampiamente in rapporto al
tipo di agente, all'ospite ed a numerosi altri fattori;
3.PERIODO PRODROMICO: periodo di transizione tra lo stato di salute e quello di malattia, caratterizzato
dai primi sintomi (spesso non specifici della malattia);
4.MALATTIA CLINICA: in questo periodo i sintomi della malattia raggiungono la loro massima evidenza; se
la malattia grave, pu provocare la morte dell'ammalato;
5.REGRESSIONE: periodo in cui i sintomi si fanno meno intensi; spesso la regressione dovuta alla
reazione dell'ospite (es. produzione di anticorpi). Tuttavia, possibile che l'ospite non riesca a guarire
completamente, e quindi la malattia entra in una fase detta di cronicizzazione, cio acquisisce i caratteri
della malattia cronica;
6.CONVALESCENZA E GUARIGIONE: in questa fase si ha il ristabilimento completo delle funzioni
dell'organismo, che ritorna in stato di salute. Notare che alcune malattie provocano lesioni permanenti e
quindi inibiscono una guarigione perfetta;
7.STATO DI PORTATORE: in questa fase, che in molti casi NON si verifica, nellindividuo alberga l'agente
(ed capace di trasmetterlo ad individui recettivi), senza manifestare alcun segno di malattia. Il portatore
in stato di infezione subclinica o di infezione latente.

Tutte le persone infette, incluse quelle con solo colonizzazione, sono potenziali fonti di infezione per altri.
Un PORTATORE una persona infetta che non ha malattia conclamata ma che , ciononostante, una
potenziale fonte di infezione per altri.

Il termine PORTATORE include persone la cui infezione rimane inapparente (ASINTOMATICO) per tutta la
sua durata, come soggetti per i quali lo stato di portatore precede o segue la malattia conclamata
(PORTATORE IN INCUBAZIONE E CONVALESCENTE).

Si possono riconoscere diversi tipi di portatore, in rapporto allevento malattia:


1.PORTATORE ASINTOMATICO o INAPPARENTE: soggetto che si infetta ed elimina lagente patogeno
senza sviluppare la malattia; (Es. Virus polio, meningococco, virus epatici)
3.PORTATORE IN INCUBAZIONE: soggetto che si trova nel periodo di incubazione di una malattia e che
pu diffondere lagente patogeno anche prima del manifestarsi della malattia stessa; (Es. Virus della
varicella, morbillo e virus epatici)
4.PORTATORE CONVALESCENTE: soggetto che ha superato la malattia e che si trova nel periodo di
convalescenza e continua ad eliminare lagente patogeno dopo la guarigione clinica per un tempo variabile
in rapporto al tipo di agente ed allospite; (Es. C. diphteriae, virus dellepatite B, salmonelle)
5.PORTATORE CRONICO: soggetto che continua ad eliminare lagente patogeno dopo la guarigione clinica
per periodi molto lunghi o per tutta la vita (Es. S. typhi, virus dellepatite B)

NB: Un soggetto con infezione inapparente non necessariamente un portatore (Es. la maggior parte dei
tubercolino-positivi non dissemina attivamente bacilli tubercolari).

SORGENTI DI INFEZIONE O FONTI DI INFEZIONE

Lospite umano o animale di un microrganismo patogeno costituisce una sorgente di infezione quando il
microrganismo che ospita pu essere trasmesso ad altri soggetti recettivi della stessa specie o di specie
diversa.

Il SOGGETTO AMMALATO di una malattia infettiva rappresenta una sorgente di infezione quando elimina il
microrganismo o quando questo pu essere trasmesso con un vettore.
Il SOGGETTO PORTATORE unaltra importante sorgente di infezione.
Un ANIMALE INFETTO pu trasmettere lagente infettivo ad un altro animale o alluomo suscettibile.
Un ALIMENTO CONTAMINATO pu essere definito una sorgente di infezione nel caso di tossinfezioni
alimentari.
Le ACQUE CONTAMINATE possono essere sorgente di infezione di malattie a trasmissione fecale-orale.
Dalla sorgente di infezione il microrganismo patogeno pu essere eliminato attraverso varie modalit:
Nelle infezioni enteriche leliminazione avviene con le feci
Nelle infezioni del tratto urinario attraverso le urine
Nelle infezioni del tratto respiratorio attraverso le secrezioni nasali o con lespettorato (in base alla sede di
impianto del microrganismo)

In generale una fonte o sorgente di infezione rappresenta l'origine dell'infezione che consente la
trasmissione del microrganismo dal serbatoio di infezione ad un soggetto recettivo.
SERBATOI
I serbatoi possono essere definiti come gli organismi viventi o la materia inanimata (Es. il suolo) in cui un
agente infettivo normalmente vive e si moltiplica, in cui ha il suo habitat naturale e da cui pu essere
trasmesso ad ospiti recettivi.
Perci i serbatoi di infezione possono consistere in ESSERI UMANI, ANIMALI e SORGENTI AMBIENTALI.
Il serbatoio componente essenziale del ciclo per mezzo del quale un agente infettivo si mantiene e si
perpetua.

Nel ciclo pi semplice, il serbatoio umano e si pu schematizzare come segue:


UOMO UOMO UOMO
(Es. Malattie respiratorie batteriche e virali, infezioni stafilococciche e streptococciche, ecc.)
Altre malattie sono acquisite da diverse specie animali (Es. TBC bovina dalle mucche, brucellosi da mucche
e capre, ecc.).
Tali malattie sono conosciute come ZOONOSI = infezioni trasmissibili, in condizioni naturali, da animali
vertebrati alluomo.
In tali patologie luomo non elemento essenziale (serbatoio usuale) del ciclo vitale dellagente. Perci:
ANIMALE ANIMALE ANIMALE
UOMO
Alcune infezioni, poi, sono caratterizzate da cicli pi complessi come serbatoi multipli, diversi stadi di
sviluppo dellagente.
(Es. Infestazioni da vermi, schistosomiasi, malaria, ecc.)

Sorgente e serbatoio di infezione possono coincidere.

LUOMO COME SERBATOIO: CASI E PORTATORI

Quando un agente penetra e si stabilisce in un ospite, si possono verificare una serie di evenienze.
Ad un livello minimo, lagente pu essere presente sulla superficie del corpo e propagarsi ad un tasso
sufficiente a mantenere la sua numerosit senza produrre alcuna reazione nellospite.
Tale fenomeno viene definito COLONIZZAZIONE
(Es. Stafilococco aureo nella mucosa nasale).

Al livello successivo si ha INFEZIONE INAPPARENTE (INFEZIONE SUBCLINICA). In questo caso


lorganismo non solo si moltiplica nellospite, ma causa anche una reazione misurabile che, comunque, non
rinvenibile clinicamente.

Quando linfezione porta a una malattia clinica (apparente) con sintomi, segni fisici o entrambi, si parla di
MALATTIA INFETTIVA.

MECCANISMI DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI

La trasmissione di uninfezione implica luscita dellagente da una sorgente o da un serbatoio, il suo trasporto
ad un ospite suscettibile e lentrata in quellospite.
Si parla di TRASMISSIONE ORIZZONTALE se si verifica il passaggio dellagente eziologico da un ospite
allaltro (es. uomouomo), mentre si parla di TRASMISSIONE VERTICALE se il microrganismo capace di
attraversare la barriera placentare e trasmettersi dalla madre al feto.
La trasmissione delle infezioni pu essere inoltre DIRETTA O INDIRETTA.
1) TRASMISSIONE DIRETTA
Quando c' un contatto molto stretto tra la fonte di infezione ed il ricevente: si ha un immediato trasferimento
di un agente infettivo da un ospite infetto o da un serbatoio ad una appropriata porta di entrata (es.
trasmissione sessuale, attraverso goccioline (droplets), per contatto con il suolo).
La trasmissione diretta per CONTATTO propria delle:
infezioni veneree i cui agenti responsabili sono rapidamente inattivati nellambiente e il passaggio da un
soggetto allaltro avviene direttamente dalle mucose genitali del soggetto sano a l suscettibile
da persona a persona o da animale a persona (es. brucellosi trasmessa da un animale al veterinario che
interviene per un aborto)
per inoculazione in un soggetto recettivo da parte di un animale infetto (es. virus della rabbia trasmesso dal
morso o dal graffio di un animale rabido)

2) TRASMISSIONE INDIRETTA
La trasmissione indiretta pu avvenire per mezzo di veicoli, vettori e aria.
1.Attraverso VEICOLI: contatto con oggetti inanimati contaminati (lenzuola, giocattoli, ferri chirurgici) o con
mezzi inanimati quali suolo, alimenti, acqua e fluidi iniettabili, oggetti vari, tra cui siringhe e altri strumenti
sanitari
2.Attraverso VETTORI: lagente infettivo veicolato allospite da un mezzo animato, solitamente insetti o
altri animali, quali zanzare, mosche, zecche, roditori o altri animali.
Vettore PASSIVO Vettore ATTIVO
Trasporto meccanico dellagente Lagente si moltiplica nellartropode
senza sua moltiplicazione prima di essere trasmesso
( INCUBAZIONE ESTRINSECA)
3) Attraverso laria
POLVERI
(risospensione di particelle depositate su suolo o lenzuola, particelle sollevate dal suolo da parte del vento)
ROPLET NUCLEI
(piccole particelle costituite da residui di goccioline disseccati)
Possono rimanere sospesi a lungo in aria ed essere inalati e trasportati negli alveoli ( 1-2 m)

PRINCIPALI MODALIT DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI


1. Trasmissione fecale-orale: malattie causate de microrganismi acquisiti per via orale mediante acqua o
cibi contaminati con feci infette di soggetti ammalati o portatori; in questo modo la trasmissione delle
infezioni indiretta ed veicolata dall'acqua contaminata, oppure da alimenti quali verdure lavate con acque
contaminate e frutti di mare allevati in acque non adeguatamente depurate.
La trasmissione fecale-orale pu anche essere diretta, per contatto da uomo a uomo, soprattutto in comunit
a scarso tenore igienico o mediante l'utilizzo di toilette in comune, qualora non vengano osservate
scrupolose norme igieniche;

2. Trasmissione aerea: avviene tramite microscopiche goccioline di saliva che vengono emesse da un
soggetto ammalato o portatore tramite tosse e starnuti o anche tramite la fonazione (es. malattie
esantematiche come varicella o morbillo, influenza);

3. Trasmissione sessuale: avviene tramite la via genitale o urinaria da soggetti ammalati o portatori (es.
epatite B, papillomavirus umano);

4. Trasmissione parenterale: avviene per via transcutanea: il meccanismo di penetrazione del


microrganismo evidente. Il microrganismo penetra, infatti, attraverso punture con aghi infetti o strumenti
infetti o inoculazione di sangue o emoderivati infetti. (es. epatite B e C: ferite accidentali con aghi infetti, ferri
chirurgici non sterili).
Si definisce inoltre la via parenterale inapparente se la penetrazione di microrganismi provenienti da
materiali biologici infetti (es. sangue) avviene attraverso microlesioni difficilmente individuabili della cute o
delle mucose (orale, genitale, ecc.) La Via Parenterale Inapparente si realizza attraverso varie modalit, di
cui le pi frequenti sono:
* penetrazione del microrganismo attraverso microlesioni della mucosa oro-faringea;
* uso promiscuo di articoli da toilette (spazzolini da denti, forbici da unghie, spazzole da bagno);
* contatto sessuale o intimo contatto personale;
* graffi, morsi;
* insetti ematofagi;

VIE DI PENETRAZIONE
Rappresentano le vie attraverso le quali un microrganismo pu penetrare nell'organismo ospite:
Cute Ferite e lesioni anche microscopiche (tetano, gangrena gassosa, infezioni batteriche)

Punture di insetti (malaria) - Morsicature di animali (rabbia)

Iniezioni parenterali (virus epatitici, HIV)

Mucose Apparato digerente (malattie a trasmissione oro-fecale)

Apparato respiratorio (malattie a trasmissione aerea)

Mucose genitali (malattie a trasmissione sessuale)

Placenta Trasmissione verticale, che pu avvenire dalla madre al feto (infezioni congenite)
INFEZIONI INAPPARENTI E CONTROLLO DELLE MALATTIE

Molte infezioni inapparenti possono essere trasmesse e possono causare malattie in altri soggetti.
perci insufficiente indirizzare procedure di controllo ai soli casi apparenti.
Per tale motivo lattenzione, pi che alle procedure di isolamento (ancora valide per alcune malattie), oggi
indirizzata soprattutto alla diffusione dei microrganismi in una comunit (es. identificazione e trattamento dei
portatori asintomatici di N. gonorrheae).
Solo la frazione di infezioni che provoca una malattia evidente verr allosservazione medica, e solo le forme
pi gravi saranno registrate in ospedale.
Ci sar una sottostima del numero di infezioni e una sovrastima della gravit della malattia.
E pertanto importante, quando il rapporto tra infezioni e casi di malattia elevato, conoscere il criterio usato
per la diagnosi (molte pi infezioni saranno registrate se si utilizzano dati di laboratorio oltre al criterio
clinico).
INFEZIONI INAPPARENTI E STATISTICHE DI MALATTIA
Si considerano infezioni
inapparenti
miti
moderate
gravi
mortali
I casi probabilmente ospedalizzati, visti da un medico e registrati sono le infezioni gravi e mortali.

ASPETTI DELLA DIFFUSIONE DELLE INFEZIONI DA PERSONA


TEMPO DI GENERAZIONE (Generation time)
Quando la diffusione interpersonale, lintervallo tra i casi determinato dal tempo di generazione (=
periodo intercorrente tra lentrata nellospite dellagente infettivo e il momento di massima comunicabilit
dello stesso).
Periodo di incubazione (= intervallo tra lentrata dellagente infettivo e comparsa dei sintomi).

Tempo di generazione e periodo di incubazione possono non coincidere.

Mentre il periodo di incubazione pu riferirsi solo a infezioni che causano malattia, il tempo di generazione si
riferisce alla trasmissione dellinfezione, sia apparente che inapparente.

Il concetto di tempo di generazione essenziale negli studi


sulla dinamica della trasmissione delle infezioni.

MISURE DI PREVENZIONE SPECIFICHE DI MASSA E LIVELLO DI CONTROLLO


DELLE MALATTIE NELLA COMUNITA
Il livello di controllo comunitario che pu essere raggiunto per una qualsiasi malattia dipende principalmente
da:
1. lefficacia intrinseca della misura preventiva adottata;
2. il livello della sua applicazione allinterno della comunit o del gruppo posto come obiettivo;
3. la fase della storia naturale di predisposizione alla malattia in cui viene applicato il
provvedimento.

Lesempio pi classico di provvedimento di prevenzione specifico dato dallimmunizzazione.


Alcuni agenti immunizzanti sono intrinsecamente e biologicamente superiori ad altri nel grado e nella durata
della protezione che conferiscono ad una popolazione.
Associando limmunit acquisita in modo naturale a quella ottenuta artificialmente con le vaccinazioni, il
livello di protezione della comunit potrebbe superare la somma di tutti gli individui che posseggono qualche
protezione specifica contro la malattia.

In altre parole, per determinate infezioni, quando la percentuale degli immuni di una popolazione supera un
determinato livello, il microrganismo potrebbe non essere in grado di circolare e di sopravvivere
autonomamente e cesserebbe perci di essere in quella regione un problema di sanit pubblica. Tale
fenomeno conosciuto come IMMUNITA DI MASSA O DI GREGGE (HERD IMMUNITY).
Importante anche lo studio dellet alla quale un intervento di immunizzazione di massa ha la pi elevata
probabilit di successo.

Nel caso delle malattie infettive, lobiettivo dellIgiene Pubblica di eradicare possibilmente il microrganismo
prima a livello locale e successivamente a livello globale.
Con lERADICAZIONE si cerca di eliminare la causa della malattia, affinch essa non si ripresenti.
La speranza di realizzare questo obiettivo possibile per le malattie in cui lospite umano la sola riserva
del microrganismo.
Leradicazione incompleta viene a volte detta ELIMINAZIONE di una malattia, una condizione nella quale la
comparsa di nuovi casi resa rara da misure di prevenzione e di controllo a volte favorite da mutamenti
ecologici.

LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
La SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE definita come la regolare raccolta, riassunto e analisi
dei dati sui nuovi casi diagnosticati di malattie infettive allo scopo di identificare i gruppi ad elevato rischio
nella popolazione, comprendere le modalit di trasmissione della malattia e ridurre o eliminare tale
trasmissione.
Ogni caso dovrebbe essere riportato prontamente.
Le informazioni sul malato dovrebbero includere la diagnosi, la data di comparsa dei sintomi e dati
demografici quali nome, et, sesso, indirizzo, numero di telefono, fonte della denuncia (medico di famiglia,
medico scolastico, ospedale, ecc.).

Lanalisi regolare dei dati di malattia pu consentire di riconoscere tendenze stagionali e, a lungo termine,
aree geografiche di maggiore o minore diffusione, gruppi a rischio caratterizzati dallet, sesso, razza,
background religioso o socioeconomico, malattie occupazionali.

Esistono due categorie di sorveglianza: passiva e attiva.

La SORVEGLIANZA PASSIVA si riferisce a dati ottenuti senza sollecitazione, intervento o contatto da parte
dellistituzione sanitaria che opera la sorveglianza.
Per legge devono essere denunciate una lista di malattie infettive. Per la maggior parte delle malattie la
diagnosi laboratoristica incoraggiata ma non espressamente richiesta.

I dati di sorveglianza passiva forniscono le informazioni di base necessarie allo studio delle malattie infettive
in una data area, e permettono di riconoscere i problemi che necessitano di ulteriori indagini.

La SORVEGLIANZA ATTIVA la raccolta di dati (solitamente su una specifica malattia) per un tempo
relativamente limitato, ottenuta mediante regolari indagini da parte del personale dellistituzione sanitaria.
Personale medico si reca regolarmente (Es. 2 volte alla settimana, settimanalmente, mensilmente) a
raccogliere informazioni sulla presenza o assenza di nuovi casi di una particolare malattia e a registrare dati
demografici, date di comparsa ed altre informazioni rilevanti per quella malattia, come leffettuazione di
viaggi, le abitudini personali, il consumo di cibi, ecc.
Anche le informazioni negative (assenza di malattie o di determinati fattori) vengono riportate.
Questa modalit di raccolta dei dati pu essere utilizzata quando si scopre una nuova patologia, o si vuole
indagare su una nuova modalit di trasmissione; quando si identificano stagioni o anni ad alto rischio;
quando una malattia compare in una nuova area geografica o in un nuovo sottogruppo di popolazione;
quando una malattia precedentemente eradicata, o particolarmente grave, o con una incidenza pregressa
molto bassa improvvisamente ricompare ad un elevato livello di incidenza.

Per Bedo; te lo puoi stampare fronte-retro cos puoi sottolinearlo o rileggertelo prima di andare a dormire!!!